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1 心血管网赠阅 2008年9月 本期36版 导读 导读 阜外心血管病医院 戴汝平 蒋世良 朱鲜阳 秦永文 孙 张智伟 孔祥清 张玉顺 赵世华 曾 宋治远 智 锟 于 波 陈良龙 韩 玲 高 伟 刘建平 饶 莉 李 奋 伍伟锋 马依彤 王 显 徐仲英 洪 浪 金 梅 姚建民 郑晓舟 李华泰 侯子山 欧知宏 黄连军 钱明阳 孙 勇 吴炳祥 王 震 方臻飞 刘文辉 易岂建 王建军 郭建军 满荣海 高永生 徐乃勋 顾 问: 戴汝平 蒋世良 主 编: 朱鲜阳 编 辑: 郭利锋 王 陈 立 喆 设 计:翁竹梅 邮 箱: 总机电话: 蒋世良 华益民 中华医学会心 血管病学分会决定 组 建 结 构 性心脏 病 学组 这对介入 心脏 病学的发展 意义重大 结 构性心脏 病 包括先天性心血 管 结 构 异 常 瓣 膜 病 心肌病 心包疾 患等等 其中既包括 先天性也包括获得 性 既有诊断也包括 治疗 特别是介入治 疗 学组的中心任务 是通过学术活动 全面开展学术交流 介绍国内 外有关结构性 心脏病学最新进展 推动我国心脏病学不断向前发展 我们要以 多种形式开展学术活动 包括各种类型学术会议 专题沙龙 专题 讲座 并借助电子媒体 报刊杂志等加强同行间学术交流 活跃 学术气氛 促进同行间友谊 随着社会前进 经济发展 疾病谱在变化 但是 我国幅 员辽阔 人口众多 各种心血管病都占有相当数量 需要我们 给予全面关注 半个世纪前风心病发病率很高 占住院心血管 病人约40%~50% 上世纪80年代开展的经皮二尖瓣球囊扩张术 BPMV 是姑息性治疗二尖瓣狭窄有效方法 国产球囊导管 的开发 对技术推广 受益人群增加 意义重大 根据陈纪言的 一组PBMV术后10年随访 无心脏事件存活率为74 二尖瓣再 狭窄率为32 少创 不用抗凝 完全可以和手术相媲美 但是 目前由于多种原因 该项技术在萎缩 事实是我国仍有约250万 风心病人 四川 山东 广西 湖南 江西等仍是高发区 特别是 下转第4版 农村 阜外心血管病医院 胡盛寿 戴汝平 自80年代初我国引进心血管病介入治疗技术 以来 随着介入器材的不断改进 新型器材的临 床应用 介入术者经验的积累及介入技术的逐步 提高 心血管病介入治疗已成为大的医疗中心常 规治疗方法 因我国地域辽阔 各地医疗条件及 水平不同 心血管病介入治疗发展也不平衡 部 分医疗机 构尚存在 介入诊疗 手段应用 不合理的 现象 部 分介入医 师未经严 格正规培 训及由于 介入适应 证掌握不 当 操作 不规范等 所带来的 潜在风险等已引起国家有关部门的高度重视 为 规范心血管疾病介入诊疗技术临床应用 保证医 疗质量和医疗安全 有效整合各种医疗资源 卫 生部于2007年7月13日颁布了 心血管疾病介入诊 疗技术管理规范 以下简称 管理规范 现结合先心病介入治疗的现状对 管理规范 的 理解作一简要阐述 管理规范 是一部政府对本行业技术规范 的法规 为医疗机构及其医师开展心血管疾病介 入诊疗技术的最低要求 因此 所有开展心血管 疾病介入诊疗技术的医疗机构及从业人员都应严 格遵照执行 管理规范 对医疗机构提出了最基本的 心血管疾病介入诊疗技术管理规范 解读 结构性心脏病 介入 治 疗 现 状 要 求 三级医院 有卫生行政部门核准登记的含 有心血管内科 心血管外科或胸外科诊疗科目的 医疗机构执业许可证 下转第6版 ASD合并PAH与左心功能不全的介入治疗对策 沈阳军区总医院 房间隔缺损 ASD 是较常见的 先心病 多数患者 青春期后才出现症 状 特别是35岁后 病情发展迅速 如 不及时治疗 就会 出现肺动脉高压 使右心室容量和压 力双重负荷过重 随着疾病的发展 会出现左心功能的 改变 进一步加重 病情 目前 经导 管应用封堵器治疗 ASD的疗效已经得 到肯定 但在ASD 合并重度肺动脉高压和左心功能不全时 的状况 是否决定进行封堵治疗时 必 朱鲜阳 须掌握好适应证否则会造成患者生存期 缩短或死亡 一 ASD与肺动 脉高压的关系 肺动脉正常收 缩压(sPAP) 舒张压 dpap 及平均 压 mpap 约为 mmHg 静息状态下sPAP dpap mpap 分 别 超 过 mmHg 或 运 动 过 程 mpap>30mmhg 均可诊断为肺动脉 高压 ASD并肺动脉高压的形成因素 是多方面的 肺血流量 肺血管反应 性 年龄 性别 种族 居住地海拔高 度等均有一定的关系 有研究表明 很 多先天性心脏病患者同时合并有原发性 肺动脉疾病 包括BMPRII基因突变的 携带者 虽然分流量不大 但会启动肺 血管重构的病理生理过程 肖燕燕等分 析了130例Ⅱ型ASD合并肺动脉高压的 患者 结果显示ASD的分流量大小不是 形成肺动脉高压的主要因素 ASD合并 肺动脉高压的发生率 文献报道不尽一 致 1961年Besterman报道发生率在16 左右 Cherian G等报道的发生率高达 43.3 肖燕燕等对1302例ASD分析 中 肺动脉收缩压大于30mmHg者占130 例 发生率约为10 所选对象的种 族各不相同 因此认为发生率的不同可 能与种族因素有一定的关系 ASD并肺动脉高压 下转第8版

2 第 2 版 先心病特刊 先心病治疗的一种新的趋势 一站式 复合技术阜外心血管病医院胡盛寿 先天性心脏病目前已经成为我国首 生理状态, 设计出最佳的治疗组合方案, 毕即刻清醒, 不需在重症监护室过渡, 术 术, 已为 49 例此类患儿实施手术, 获得很 位出生缺陷性疾病, 我国每年有 万 从而以最小的代价, 获得最佳的疗效 后 2~3 天即可出院 对于较大的边缘薄弱 好的手术效果, 与此前的分期手术相比, 新生儿患有先天性心脏病, 我国大约有 杂交 技术在先天性心脏病外科 的房间隔缺损, 也可以在胸骨下段小切口 手术并发症低, 术后恢复快 其中 1 例重 200 万先心病患者在等待手术治疗 绝大 治疗中应用已久, 但主要是作为一种分 或者腋下小切口在超声监视下实施封堵, 度法鲁氏四联症患儿在实施侧支封堵后 多数先天性心脏病需要通过 侵入 性的 期治疗的策略或术后的介入补救手段而 如果封堵效果不满意可以实施手术修 急性缺氧发作, 在 一站式 复合手术室 治疗手段 ( 介入或外科 ) 才能得到治疗 使用 与上述 杂交 式手术不同, 一站 补, 体现了复合技术的优势 中, 迅速开胸建立体外循环, 并实施根治 先心病外科手术一直占中国内地心脏外科手术的 45-60%, 是我国首位的心脏外科治疗的病种 介入治疗虽然已经成为先 式 复合手术需要具备一个可以同时进行影像学检查和常规心脏外科手术的复合手术室, 所以无须在影像学科室和手术 新生儿室间隔完整肺动脉闭锁和小婴儿严重肺动脉狭窄开胸扩张成行术对于此类患者, 实施经皮介入治疗 手术, 术后恢复良好, 可以想象, 如果按照以往的分期治疗方式, 该例患儿则可能无法及时抢救 心病另一个主要的治疗手段, 但由于技术的限制, 我国对于一些常见先心病 ( 如房间隔缺损等 ) 推荐的治疗年龄在 3 岁以 室之间多次转移患者, 而在同一手术室即可完成全部操作, 从而避免患者的多次麻醉和转运可能带来的风险 更为重要的 还存在较大的风险, 使用受很大的限制 而体外循环下的肺动脉切开术因为体外循环可能带来的并发症导致术后并发症 复杂心内畸形外科与介入结合的一期根治术在目前性心脏病外科治疗中, 对部 上 阜外心血管病医院 开展介 是, 在这样一个 一站式 手术室, 可以即 多, 死亡率高 阜外心血管病医院自 分复杂畸形如左心室发育不良 房室间隔 入封堵治疗房间隔缺损约 余例, 但 2 时对手术的疗效进行评价, 从而指导手术 年开始为室间隔完整肺动脉闭锁的新生 缺损合并主动脉或肺动脉及分支发育不 岁以下婴儿只占 2% 由于低龄低体重婴 实施 儿实施开胸下经心表肺动脉瓣穿刺球囊 良, 经典的一期外科根治手术时间长, 手 儿血管纤细, 难以实施经皮球囊扩张等 阜外心血管病医院自 2004 年开始开 扩张术, 获得很好的疗效, 无手术死亡, 术风险高, 并常不能达到完全根治或需重 操作, 目前国内对于此类患者的介入治疗 展这种新的治疗技术, 取得很好的治疗 远期随访显示大部分患儿的右室得到一 复治疗, 不仅费用增长, 且创伤大 近些 报道很少 但相当部分的小婴儿和新生儿 效果, 治疗适应证进一步拓宽 2007 年建 定程度的发育, 而此类患儿若在体外循环 年 一站式 杂交技术治疗此类患者取得 需要尽快得到治疗, 而常规外科手术的心 成投入使用的配备心血管造影系统的一 下手术时死亡率极高 该技术的使用得到 较多进展, 美国哥伦布儿童医院报告用动 脏切口和体外循环又不可避免地对此类 站式复合技术手术室, 使这一新技术的优 同行的认可并在 Journal of Thoracic 脉导管内支架置入加左右肺动脉环缩术 婴儿的未成熟心肌和肺脏带来不利的影 势进一步得到体现 以下结合阜外心血管 & Cardiovascular Surgery 发表论 替代经典的 Norwood 手术, 获得良好效 响 鉴于此, 阜外心血管病医院开展了一 病医院的临床实践对 一站式 复合技术 文 同期为 25 例严重肺动脉狭窄婴儿实 果, 阜外医院近年也实施了开胸下房间 系列 一站式 复合术式用于低龄先心病 的部分手术适应证做一简单介绍 施经心表肺动脉瓣球囊扩张术, 所有患 隔缺损封堵加肺静脉异位引流重建术, 患儿的治疗 一站式 复合技术是指在具备进行外科手术和介入治疗设备条件的特殊 婴儿胸壁小切口, 胸膜外房间隔缺损封堵术介入治疗用于治疗房间隔缺损的患 儿术后均恢复良好并顺利出院, 随访结果令人满意, 与阜外心血管病医院介入治疗和外科传统体外循环下手术的结果相 室间隔缺损直视修补加主动脉缩窄扩张支架置入术, 开胸下多发室间隔缺损封堵术等一系列复合术式, 明显减少了这 手术室或导管室里, 一次性进行外科手 儿已经有比较成熟的临床经验, 但是对于 比, 具有明显的优势 些复杂先天性畸形的治疗风险, 减少了 术或 / 并通过外科径路, 使用介入治疗的特殊器械, 如球囊 支架 封堵器等, 在 小于两岁以下的婴幼儿因为受患儿血管条件的限制, 仍存在较多问题 因此, 对 心内畸形矫治合并体肺侧支封堵术以往对于合并体肺侧支的紫绀型先 手术创伤 随着相关设备进一步改进, 技术经 心脏超声或 X 线的监视下, 对新生儿和小 于此类患儿, 在开胸的条件下通过右房 天性心脏病通常采用分期治疗, 即先实 验的进一步积累, 将来会有更多的先心 婴儿的先心病实施一期根治或者为二期 放置封堵伞封堵房间隔缺损, 则安全易 施介入治疗封堵体肺侧支, 再实施外科 病适合 一站式 复合技术的治疗, 并大 根治争取时间和准备条件的技术 一站 行 阜外心血管病医院自 年开始开展 手术治疗, 但是, 分期治疗可能导致患儿 大提高治疗成功率和疗效 式 复合技术充分发挥心血管介入治疗和外科手术的优势, 以治疗复杂的心血管疾病 一站式 复合技术治疗心血管疾病是当今心脏外科领域中一个全新的治疗 多种径路的房间隔缺损封堵术取得令人满意的结果 经胸骨旁小切口房间隔封堵术, 仅需要 3~4 c m 的切口, 因为可以通过胸膜外分离至心包, 可以在基础麻醉 缺氧的危险 采用 一站式 杂交技术, 即在术前行血管造影, 确定侧支的位置后先行栓堵, 而后马上实施手术根治 阜外心血管病医院自 2007 年 6 月开始此类手 详情请请登陆 : tabloid/2008/09/temp_24224.shtml 理念, 其意义在于 : 针对病人不同的病理 而不需要气管插管的情况下完成, 患儿术 阜外医院小儿心脏外科中心 阜外医院小儿心脏外科中心是领先水平, 某些复杂先心病的诊治目前全国最大的小儿先心病诊疗中水平达到国际先进水平 目前, 阜心, 收治年龄 5 周岁及以下的各种小外医院小儿心脏外科中心简单先天儿先天性心脏病, 年手术量 3000 多性心脏畸形的手术成功率 99.8% 以例 自 1957 年开展全国首例先天性上, 法洛四联症近年来手术死亡率心脏病手术以来, 经过了 40 多年的为 2.2% 左右, 大动脉转位的手术死发展历程, 阜外医院小儿心脏外科亡率在 2006 年以后更是降至 2.3% 迄今共完成各类先心病手术 4 万余近年来小体重及婴幼儿手术数量逐例 年增加, 小儿外科中心已成功完成 2003 年阜外医院进行科室调 1 岁以下患儿手术 3000 余例 小儿心整, 整合优势资源, 建立小儿心脏脏外科中心在国际上率先开创了双外科中心, 包括三个外科病房 两动脉根部调转术 改良 REV 手术, 个小儿重症监护病房, 小儿中心有极大地提高了复杂大动脉转位的救专用手术室, 现有床位 160 余张, 配治水平, 处于世界领先水平 备国际先进的诊疗设备 目前有医小儿心脏外科中心是集医 师和护士共 131 人, 其中工程院院教 研为一体的综合实体, 在临床士 1 人, 副教授以上职称 18 人 ; 具工作的基础上, 进行了大量与临床有博士学历 18 人, 硕士 10 人, 形成相关的基础研究, 同时小儿心脏外了老中青相结合的实力雄厚的技术科中心也是全国各兄弟医院培养队伍, 无论是简单先心病还是复杂心脏外科专业医疗和护理人才的基畸形, 从术前诊断 外科手术到术地, 为提高我国小儿心脏外科的整后处理我院小儿心脏中心都居国内体水平发挥了重要作用 复杂先天性心脏病外科治疗研讨会暨讲习班会议通知 日期 :2008 年 12 月 15 日 19 日 地点 : 中国医学科学院阜外心血管病医院 地址 : 北京市西城区北礼士路 167 号 网页 : 会议方式 : 特邀报告 专题报告 手术演示 热点辩论 问题答疑 餐饮住宿 : 住宿费差旅费自理, 阜外医院提供午餐及晚餐 培训费及资料费 : 通过心血管网报名免收注册费及资料费 学分 : 参会者可获国家 I 类教育学分 8 分 研讨会暨培训班联系方式 : 邮寄地址 : 复杂先心病研讨会暨讲习班秘书处李岩收阜外心血管病医院 6 病区北京市西城区北礼士路 167 号邮编 : 地址 :fuwai8359@126.com 电话 : 联系人 : 李岩

3 先心病特刊 第 3 版 胡盛寿教授 专家简介 主任医师 教授 博士生导师 现任中国医学科学院阜外心血管病医院院长 心血管病研究所所长, 中华医学会胸心血管外科分会主任委员, 卫生部心血管疾病防治研究中心主任, 卫生部心血管疾病再生医学重点实验室主任 先后获国家科技进步二等奖一项, 中华医学会科技进步一 二等奖各一项, 北京市科技进步一等奖一项 主编 冠状动脉外科治疗学 临床微创心脏外科技术 今日心脏血管外科学, 以及多部书籍和教材相关内容的编写 从事心血管外科专业二十余年来, 在冠心病外科 瓣膜外科和先心病外科有极高学术造诣, 是目前国内心血管外科新生代学术带头人之一 学术追踪 ( 部分 ) 专题讲座 ( 部分 ) 在 2007 北京国际心血管病论坛心内科三 : 发言难治性心力衰竭的非药物治疗 在 2007 北京国际心血管病论坛复杂先天性心脏病专题 -: 发言 93 例复杂大动脉转位的手术治疗及早期疗效 在 2007 北京国际心血管病论坛心脏外科学 - 冠心病外科治疗 : 发言 一站式 杂交技术进行冠状动脉再血管化 : 阜外的经验与思考 在 2007 北京国际心血管病论坛心脏外科学 - 主动脉根部病变的外科治疗 : 发言 Ross 手术的中期结果 : 单中心临床经验 在 2007 北京国际心血管病论坛全体大会一 : 发言正值复合的时机 :21 世纪心脏外科医生的思考 在第九届岭南会 - 心血管病临床国际论坛 : 主席 在第九届岭南会 - 心血管病临床国际论坛 : 发言微创心脏外科的新方向 在第八届南方国际心血管病学术会议 - 心血管病临床国际论坛 : 主席 在第八届南方国际心血管病学术会议 - 心血管病临床国际论坛 : 发言一站式复合心脏外科技术 微创心脏外科的新方向 在第 16 届长城国际心脏病学会议 - 心外科论坛 : 主持 2007 药物洗脱支架进展 来自真实世界的数据分析 学术重塑 : 心胸外科医师的培育和思考 冠心病外科学的技术发展趋势 冠心病外科学的技术 学术论文 ( 部分 ) AATS 第 88 届年会心血管外科部分内容简介 OCC2008:Hybrid 技术在心血管病中的应用 药物支架时代 冠状动脉旁路移植手术的角色和思考 影像技术指导内外科 同台献艺 杂交 多种心脏诊疗手段的 Hybrid 技术铸就新希望 创伤与获益之间的决择 药物支架时代 冠心病外科治疗回顾 药物支架时代 冠心病治疗的回顾与展望 正值 Hybrid 技术的时代 心血管外科的展望 学术重塑 心胸外科医师的培育和思考 美国胸外科协会第 87 届年会 中国与 AATS 详情请登陆心血管网个人专栏 :user/index.asp?u=hushengshou

4 第 4 版 ( 上接第 1 版 ) 我们应 结构性心脏病介入治疗现状 该认识到, 对二尖瓣狭窄,P B M V 应是首选治疗方法 近年来, 风心病年龄谱正在发生改变,5 0 岁以上中老年患者增加, 年轻患者在减少, 我们应该对 PBMV 的适应证有新的认识 先天性心脏病人目前我国有约 250 万, 每年新增 万 其中约 10 万患儿需要手术治疗 每年手术量只在 5 万例左右 20 年前开展的先心病介入治疗,21 世纪初开发了国产器械, 使技术推广飞速发展, 受益人群增加, 目前每年可以完成 2 万例 对 PS, A S D,P DA 等的介入治疗已经趋于成熟, 成功率达到 97% 而对 VSD 介入治疗尚处于临床试验阶段, 晚期随访曝露出的问题 : 严重心律失常 心脏扩大 心力衰竭 三尖瓣损伤等, 说明在封堵伞 操作技术都需要进一步改进, 应该谨慎开展 近年来, 心脏外科医生移植了该项技术, 发展了 镶嵌治疗 (Hybrid Technique), 扩大适应证, 提高了治疗效果, 是有希望的新课题 应该加强合作, 为病人造福 肥厚性 ( 梗阻型 ) 心肌病已成功开展介入治疗 肥厚性心肌病发病率约 0.2%, 估计我国有相当数量患者, 由于猝死发生率高, 而引起关注 介入治疗是 2008 年 2 月 18 日, 由中国红十字会和北京大学人民医院心脏中心共同发起组建的爱心国际先心病培训中心在北京大学人民医院正式成立 中国红十字会彭佩云会长 常务副会长江亦曼 副会长苏菊香, 卫生部副部长马晓伟 朱庆生, 北京大学医学部副主任, 医学部红十字会长李鹰, 北京大学人民医院院长王杉, 心脏中心主任胡大一教授及美国儿童医院心脏中心主任 John Patric Cheatham 等近百位国内外著名专家学者及相关领导共同出席了此次会议 救治先心患儿, 刻不容缓据了解, 先天性心脏病是严重威胁我国少年儿童身体健康的常见病 多发病, 已成为危害儿童健康的头号杀手 先心病患病率占出生婴儿的 7.1 4, 每年有 1 2~1 5 万先心病患儿出生 目前全国有先心病患者约 400 万, 每年仅可救治 5 至 7 万患儿 因此, 早发现, 早诊断, 早治疗是降低先心病自然死亡率及手术死亡率, 提高手术治疗效果的关键 在我国先心病的发病呈 先心病特刊 通过靶冠状动脉注入无水酒精消融肥厚心肌, 减少梗阻, 预防猝死发生 目前全世界已报告约 5000 例 我国约有 30 家医学中心开展约 例 根据李占全教授的报告 77% 患者取得满意的血流动力学效果, 是对有严重症状肥厚性心肌病的一种有效的治疗方法, 特别是手术高危的患者 但是, 消融治疗尚存在严重并发症, 如发生心律失常约占 5 0 %, 其中 5-11% 患者由于高度 - 完全性 AVB 需要安装永久起搏器 消融治疗操作可控性差, 效果不确定, 远期疗效有待进一步评价 方法与器械有待进一步改进 当前由于对结构性心脏病概念理解尚不一致, 需要在实践中不断加深认识 加以丰富 这是具有广泛拓展前途的领域, 值得我们关注 相信, 结构性心脏病 学组的建立, 将对介入心脏病学的发展起到推动作用 结构性心脏病 学组 2008 年开展以下几项工作 : 1. 制定我国先心病介入治疗指南 瓣膜病介入治疗指南 2. 支持国家 心血管介入 医师 单位准入制 3. 支持完成 十一五 课题 : 先心病 瓣膜病介入治疗规范化 病例登记与 中国红十字会爱心国际先心病培训中心成立 现地区聚集的趋势, 落后地区的发病率高于发达地区, 农村地区高于城市地区, 这使得先心病发展成为一个社会问题 从 2003 年起, 胡大一教授以一个医务工作者的责任心与爱心, 组织心脏病专家到贫困地区筛查 诊断先心病患者, 并减免贫困患者治疗费用, 至今已义诊病人 5000 人次, 其中先心病占 55%, 完成介入手术近千例, 外科手术数百例 为将胡教授四年公益活动的经验进一步发扬, 博爱精神进一步传播, 年 5 月 1 0 号, 中国红十字会和北京大学人民医院心脏中心共同发起组建 中国红十字会爱心工程 胡大一志愿服务队, 他们直接接触到基层百姓, 尤其是缺少临床知识的农村及社区百姓, 为当地民众送去知识与健康 ; 不仅救助了当地的贫困先心病儿童, 并且帮助培训了当地的基层医生早发现, 早治疗, 早预防的技术 为当地提高心血管疾病的防治起到了积极的作用 同时这也标志着爱心工程将在更高的平台上为全国, 乃至全世界贫困先心儿童 撑计划项目课题 常见先心病 瓣膜病介入治疗技术规范 远期疗效及新技术临床应用研究 启动及研讨会在广州正式召开 该课题由广东省人民医院联合广东省人民医院 阜外心血管病医院 安贞医院 沈阳军区总医院等国内 27 家大型的医疗中心共同承担 此次会议的召开充分体现了我国政府在先心 瓣膜病介入规范化诊疗方面给予的大力关注及高度重视 相关资料显示, 我国每年新出生先心病患儿达 万, 现有瓣膜病病人约 200 万, 中华儿科杂志 2004 年曾发表先心病介入治疗指南, 但缺乏多中心 大样本病例研究的支持, 而目前我国尚无瓣膜病介入治疗指南 近年来, 随着国内先心病及瓣膜病的介入治疗广泛开展, 复杂先心病及瓣膜病介入治疗新技术已成为国内外研究热点, 如何对其进行规范并建立病例登记系统已成为迫需解决的问题 此次国家 十一五 科技支撑计划项目课题 常见先心病 瓣膜病介入治疗技术规范 远期疗效及新技术临床应用研究 启动及研讨会于 6 月 29 日圆满结束, 该项目课题的研究, 为临床医生及提供了更有力数据支持与理论依据, 在一定程度上大大推动了我国介入治疗 长期随访评价 4. 组织好学术会议 : 先心 病沙龙 结构性心脏病诊断与介入治疗研讨会 5. 做好社会公益慈善事业, 积极支持 参与 爱心工程计划 详情请请登陆 : tabloid/2008/08/temp_23254.shtml 提供服务 构建和谐社会, 意义深远 关爱贫困儿童 提高先心治疗水平 共创健康和谐社会 爱心工程不仅是一个慈善活动, 同时也是一个科研项目 它率先在中国先成功开展射频消融根治快速心律失常技术, 并向印度 越南 日本等国予以推广, 这对提高医界先心病整体诊断和治疗水平, 造福人类健康具有重大而深远的意义 这也正是对党中央 三个代表及构建和谐社会 的充分体现 爱心国际先心病培训中心的成立, 将进一步推动我国心脏起搏与电生理和介入心脏病学的发展以及心血管疾病的预防和全民健康教育事业前进的步伐 我们相信, 在胡大一教授的带领下, 爱心国际先心病培训中心会逐渐成长壮大, 并在全国的先心病领域取得新的辉煌, 从而让更多的先心病儿童早日回归健康美好的生活 详情请登陆 : com/meeting/axgc_xxpx/ 诊疗规范的发展进程 立项背景我国每年新出生 先心病患儿达 万, 现有瓣膜病病人约 200 万, 中华儿科杂志 2004 年曾发表先心病介入治疗指南, 但缺乏多中心 大样本病例 研究的支持我国尚无瓣膜病介入治疗指南, 近年来, 随着国内先心平山及瓣膜病的介入治疗广泛开展, 迫切需要对其进行规范, 迫切需要建立病例登记系统, 复杂先心病及瓣膜病介入治疗新技术已成为国内外研究热点, 急需进行研究 课题目标 1 制定常见先心病及瓣膜病介入技术操作规范, 进行影响治疗疗效的多因素分析 2 提出疗效评估标准, 建立全国登记系统与长期随访机制, 设立全国登记中心 3 建立介入与手术联合治疗复杂先心病的优选方案 4 开展经导管瓣膜置入术及二尖瓣关 临床应用研究 课题介 常见先心病瓣膜病介入治疗技术规范远期疗效及新技术的6 月 27 日, 国家 十一五 科技支国家 十一五 科技支撑计划绍闭不全介入治疗临床前应用研究 研究内容 1 常见先心病及瓣膜病介入治疗适应证及技术操作规范的研究 (1) 初步建立规范 (2) 进一步完善规范 2 开展多中心常见先心病及瓣膜病介入治疗近 中期疗效评价及远期疗效的随访 3 建立常见先心病及瓣膜病介入治疗全国登记系统及长期随访模式 4 建立介入和外科手术联合治疗复杂先心病优选方案 5 经导管瓣膜置入术及二尖瓣关闭不全介入治疗的临床前实验研究 预期达到的目标 1 完成多中心大样本 ( 先心病 3200 例及瓣膜病 1500 例 ) 的介入治疗, 制定出常见先心病 瓣膜病介入治疗适应证及技术操作规范, 完成适应证及技术操作规范与疗效关系的评价 2 完成随访病例 3500 例, 建立全国登记系统及随访机制模式 3 建立 4-6 种复杂先心病的介入和外科手术联合治疗优选方案 4 完成经皮人工肺动脉瓣 主动脉瓣置入术及二尖瓣关闭不全介入治疗动物实验 5 发表论文 30 篇 tabloid/2008/07/temp_22624.shtml

5 先心病特刊 第 5 版 戴汝平教授 专家简介 主任医师, 教授, 博士生导师 获国家级有突出贡献专家称号 学历 : 年毕业于北京医科大学医疗系 美国 Loma Linda 大学医学院进修介入心脏病学 社会兼职 : 曾任中华放射学分会常委 中华放射学分会介入放射学组主委 中华放射学杂志副主编 介入放射学杂志副总编 现任中华呼吸学会肺栓塞学组委员 中国循环杂志常务副主编, 中华心血管病分会 结构性心脏病学组 组长等 论文与著作 : 发表论文约 余篇,S C I 论文 18 篇 ; 主编 5 部, 参编 10 部 获奖 : 主持 心血管病介入治疗临床研究 获国家级科技进步二等奖一项 ; 卫生部级科技进步奖五项 中华医学科技奖二等 三等奖 4 项 学术追踪 ( 部分 ) 在第二届东方心脏病学会议 - 心血管影像论坛 : 发言 MSCT 在先天性心脏病诊断中的应用 在第二届东方心脏病学会议 - 结构性心脏病论坛 : 发言中国 2007 先心病介入治疗汇总分析 在第二届东方心脏病学会议 - 结构性心脏病论坛 : 主持 在 2008 中国介入心脏病学大会 - 特邀讲座 4: 主持 在 2008 中国介入心脏病学大会 - 同步分会 - 结构性心脏病 : 主持 在 2008 结构性心脏病治疗新进展西安论坛 - 经验交流 - 专家面对面 : 评论 在 2008 结构性心脏病治疗新进展西安论坛 - 经验交流 - 专家面对面 : 主席 在 2008 结构性心脏病治疗新进展西安论坛 - 结构性心脏病合理化治疗论坛 : 演讲结构性心脏病合理化治疗现状与展望 在 2008 结构性心脏病治疗新进展西安论坛 - 结构性心脏病合理化治疗论坛 : 主持 在第十八届长城国际心脏病学会议 - 第二届长城国际先心病论坛 : 主持 专题讲座 ( 部分 ) 先心病介入治疗现状与共识 血管成形术回顾及展望 先心病介入治疗现状 问题 发展 学术论文 ( 部分 ) 结构性心脏病与介入治疗 结构性心脏病学与介入治疗 介入治疗先天性心脏病的发展趋势 结构性心脏病学组 及结构性心脏病介入治疗现状 结构性心脏病与介入治疗现状 介入治疗先心病的发展趋势 三种介入性方法治疗房间隔缺损的对照研究 先心病介入治疗当前形势及发展 复杂先心病介入治疗及 镶嵌 治疗 我国经皮二尖瓣球囊扩张术现况 详情请登陆心血管网个人专栏 : user/index.asp?u=dairuping

6 第 6 版 先心病特刊 先心病介入治疗的严重迟发并发症 阜外心血管病医院蒋世良 自从 Amplatzer 封堵器应用于临床 以来, 先天性心脏病 ( 先心病 ) 介入治疗在国内外广泛开展 随着治疗病例数量的增多及随访时间的延长, 某些介入治疗术后迟发的严重并发症逐渐显露出来 1 封堵器脱落 1.1 发生率及发生时间封堵器迟发脱落主要见于 ASD 封堵术后 1.2 发生原因常为封堵器选择过小 病变解剖部位特殊 缺损边缘条件欠佳等所致 1.3 主要表现封堵器最终栓塞部位视封堵缺损的位置及封堵器的大小而不同, 其患者的临床症状也各异 1.4 防治措施应选择适当的封堵器, 尤其对 ASD 近下腔静脉侧的边缘薄而短者应需格外谨慎 2 主动脉 - 左 / 右心房瘘 2.1 发生率及发生时间主动脉 - 左 ( 上接第 1 版 ) 医院还需设有心血管造影室和重症监护室 上述条件极大地保证了开展介入诊疗技术的安全性, 降低了发生严重并发症后所带来的潜在风险 管理规范 对相关科室也提出了具体要求 : 心血管内科开展临床诊疗工作 5 年以上, 床位 40 张以上 ; 心血管外科或胸外科开展临床诊疗工作 5 年以上, 床位 3 0 张以上 心血管造影室需配备有三证的 800mA,120KV 以上的心血管造影机, 其他具备心 肺 脑复苏的必要急救设备和药品等 充足的病源 较丰富的临床经验及优良的设备将进一步提高介入诊疗质量 管理规范 对相关从业人员的要求 : 至少有 2 名具备心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力的本院在职医师 ; 其基本要求如下 :1. 取得 医师执业证书, 执业范围为内科或外科专业 ;2. 有 3 年以上心血管内科 心脏大血管外科或胸外科临床诊疗工作经验, 具有主治医师以上专业技术职务任职资格 ;3. 经过卫生部认定的心血管疾病介入诊疗培训基地系统培训并考核合格 ;4. 经 2 名以上具有心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力 具有主任医师专业技术职务任职资格的医师推荐, 其中至少 1 名为外院医师 而对现有在岗的心血管介入医师若具备下列条件可以直接准入 1. 职业道德高尚, 同行专家评议专业技术水平较高, 并获得 2 名以上本专业主任医师的推荐, 其中至少 1 名为外院医师 ;2. 在三级医院连续从事心血管疾病介入诊疗临床工作 >10 年, 并有副主任医师以上专业技术职务任职资格 ;3. 近 5 年累积独立完成心血管疾病介入诊疗病例 >300 例, 且未发生二级以上与心血管疾病介入诊疗相关的医疗事故, 心血管造影并发症及心血管疾病介入诊疗相关死亡率 <0.5%; 除上述条件外, 拟从事先天性心脏病介入治疗的医师近 5 年累积独立完成先天性心脏病介入治疗 5 0 例以上 另外, 需有经过心血管疾病介入诊疗相关专业系统培训并考核合格取得大型 DSA 上岗证的放射线技师 严格 / 右心房瘘主要见于 ASD 封堵术 2.2 发生原因一般认为是由于 ASD 位于前上方 2.3 主要表现这类并发症的主要临床症状为患者持续性胸痛, 一般不剧烈 2.4 防治措施选择封堵器不宜过大 3 心包积液 心脏压塞 3.1 发生率及发生时间心包积液 心脏压塞常见于 ASD 封堵术后 3.2 发生原因迟发的病人多见于房间隔缺损边缘较短者, 封堵器的边缘磨蚀心房壁所致 3.3 主要表现一般为不明原因的突发胸闷 胸痛等症状 3.4 防治措施尽量避免选择过大直径的封堵器 4 房室传导阻滞 4.1 发生率及发生时间房室传导阻 心血管疾病介入诊疗技术管理规范 解读 的准入制使心血管疾病介入诊疗工作更加规范, 将会持续健康地发展 管理规范 对技术管理的基本要求 : 其中包括严格遵守心血管疾病介入诊疗技术操作规范和诊疗指南, 因病施治, 合理治疗, 严格掌握心血管疾病介入诊疗技术的适应症 ; 心血管疾病介入诊疗要由 2 名以上具有心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力的 具有副主任医师以上专业技术任职资格的本院在职医师决定及对术者等都提出了具体要求 介入术前向患者及其家属谈话 签署知情同意书 ; 术后严格随访 另外医疗机构每年完成心血管疾病诊疗例数不少于 200 例, 其中治疗性病例不少于 例 ; 无与心血管疾病介入诊疗相关的医疗事故, 心血管造影检查并发症及介入诊疗技术相关死亡率均低于 0.5% 具有心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力的医师作为术者每年完成心血管疾病介入诊疗病例不少于 50 例, 其中从事先天性心脏病介入治疗的医师作为术者每年完成先天性心脏病介入治疗不少于 2 0 例 上述规定对合理应用介入诊疗技术 提高成功率 降低并发症, 保护患者利益等将发挥重要作用 管理规范 对心血管疾病介入诊疗培训基地提出了更高的要求 :1. 三级甲等医院 ;2. 先天性心脏病介入诊疗培训基地每年完成各类心血管疾病介入诊疗不少于 1000 例, 其中先天性心脏病介入治疗病例不少于 7 0 例 ;3. 心血管内科和心脏大血管外科或胸外科床位总数不少于 150 张 ;4. 有至少 4 名具有心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力的指导医师, 其中至少 2 名为主任医师 ;5. 近 3 年在国内核心专业杂志或科学引文索引 (SCI) 期刊发表有关心血管疾病介入诊疗的学术论文不少于 15 篇或出版临床专著 ;6. 举办过全国性的专业学术会议或承担国家级继续医学教育项目 该规定有利于培养和造就合格的高素质的心血管疾病介入诊疗人才 先天性心脏病介入治疗是一项复 滞常见于 VSD 封堵术后 4.2 发生原因一般认为与封堵器压迫或缺损边缘靠近房室传导束有关 4.3 主要表现患者可有胸闷 心慌 头晕 视物模糊及晕厥等症状 4.4 防治措施封堵器直径选择不宜过大,VSD 封堵术后常规应用激素 3~5 天 5 溶血 5.1 发生率及发生时间溶血主要见于 PDA 封堵术及 VSD 封堵术后, 罕见于 ASD 封堵术后 5.2 发生原因封堵器发生移位造成残余分流, 高速血流撞击封堵器, 引起红细胞的机械性破坏而发生溶血 5.3 主要表现小便颜色呈洗肉水样, 严重者为酱油色样尿, 可伴发热 黄疸 血色素下降等 5.4 防治措施尽量避免高速血流 杂而精细的技术, 涉及到许多不同的心血管解剖畸形 因此介入医师不仅要熟练掌握心脏大血管解剖结构及由于先天畸形引起的心脏解剖和血液动力学变化, 还应熟悉 X 线 超声心动图等心血管影像学及相关治疗方法 要取得相应资质, 培训期间介入医师需要在上级医师指导下, 参与完成不少于 25 例诊断性心导管检查 心血管造影检查病例和不少于 15 例先天性心脏病介入治疗病例, 并经考核合格 之后作为术者每年要完成先天性心脏病介入治疗不少于 20 例 据统计, 目前全国所有省市 自治区 直辖市及两个特别行政区近 家医院开展了先天性心脏病介入治疗技术 来源于 2007 年全国介入心脏病学论坛的 18 家医院资料显示, 已完成 36,072 例先天性心脏病介入治疗 尽管先天性心脏病介入治疗的数量没有 PCI 多, 但并非每一位介入医师都能完成这类介入技术, 而是需要经过专门的培训及足够病例的临床实践并取得合格资质后, 方能胜任 同时, 医院需要建立心血管疾病介入诊疗评审委员会及制定相应的严格的标准和规定, 该委员会有权对介入医师的介入病例进行评估及对所发生的严重并发症或死亡病例进行鉴定, 并将其结果反馈给术者, 酌情要求术者限期内整改或暂停介入治疗等 其目的是保证介入治疗质量和医疗安全 对于刚开展先天性心脏病介入治疗或介入例数尚不多的医院, 介入医师应该通过参加专业学术会议或介入学习班等形式, 交流和分享兄弟单位的介入治疗技术及经验, 吸取别人的教训 并定期总结自己介入治疗的成功率 并发症发生率及失败的原因等, 以进一步提高介入治疗的安全性和有效性, 使其健康稳定地发展, 让更多的心血管病患者受益 详情请登陆 : tabloid/2008/08/temp_23852.shtm 的残余分流 6 细菌性心内膜炎 6.1 发生率及发生时间 6.2 发生原因一般认为体质差 抵抗力弱或术前近期有感染史的患者易发生 6.3 主要表现持续发热, 一般体温超过 38 C 6.4 防治措施若术前 1 个月内有呼吸道感染或其它感染史者, 不应急于行封堵术 7 二尖瓣损伤 7.1 发生率及发生时间二尖瓣损伤偶见于 ASD 封堵术后 7.2 发生原因主要为房间隔缺损的边缘距二尖瓣较近或选择封堵器的直径过大 7.3 主要表现超声心动图检查可显示二尖瓣返流及其程度, 并可明确有无二尖瓣穿孔等 7.4 防治措施释放封堵器前需经超声心动图仔细观察封堵器的边缘是否接触二尖瓣而影响了其功能 ; 术后应严格随访 8 三尖瓣损伤 8.1 发生率及发生时间三尖瓣损伤可见于 VSD 封堵术后 8.2 发生原因主要由于封堵器移位磨损三尖瓣所致 8.3 主要表现术后超声心动图可显示三尖瓣返流及其程度, 并可明确有无三尖瓣叶穿孔或腱索断裂等 8.4 防治措施对膜部瘤 瘤体 不牢固者, 切忌将封堵器植入 瘤体 内, 以防术后发生封堵器移位 9 进行性左心室扩大 / 室壁瘤形成伴心功能不全 9.1 发生率及发生时间该并发症主要见于 V S D 封堵术后, 小儿多见 9.2 发生原因可能与术后患心肌炎或左右心室收缩不同步有关 9.3 主要表现患者可有活动量受限 心慌 气短等症状 9.4 防治措施尽量选择腰部稍长的封堵器, 且封堵器直径不宜过大 ; 术后避免感冒 发热等 一般采用营养心肌的药物 10 头痛 10.1 发生率及发生时间头痛多见于 ASD 封堵术后 10.2 发生原因目前其确切原因尚不清楚 10.3 主要表现一般表现为间断性偏头痛, 有时伴呕吐 10.4 防治措施若除外颅内出血后, 可加强抗凝及对症治疗, 国内有报道尝试缓和脱水治疗有效 11 封堵器表面血栓形成 / 脑栓塞该并发症偶见于 ASD 封堵术后 12 猝死猝死偶见于 VSD 封堵术 ASD 封堵术及 PDA 封堵术后 tabloid/2008/08/temp_23850.shtml

7 先心病特刊 第 7 版 蒋世良教授 专家简介 主任医师 教授 博士生导师 现任中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院放射科主任, 放射影像学研究室主任, 介入治疗中心副主任 ; 专家咨询委员会副主任, 影像系统管理委员会副主任, 院所学术委员会常委 委员 项目及成果评审委员会影像专业组成员 ; 器材设备处处长 2001 年始享受政府津贴 担任 中华放射学杂志 中国医学影像技术杂志 中国介入心脏病学杂志 介入放射学杂志 临床放射学杂志 放射学实践 等 8 种杂志编委 ; 中华医学会放射学会北京分会委员, 中华医学会放射介入学组委员, 中华医学会北京分会放射专业委员会介入放射学组委员, 中国癌症研究基金会介入医学委员会委员, 中华医学会心血管介入治疗培训中心学术委员会委员, 北京医学会医疗事故技术鉴定专家库成员, 卫生部高级专业技术资格评审委员会委员 是心血管病研究所阜外心血管病医院跨世纪学科带头人 学术追踪 ( 部分 ) 在 2008 东北国际心血管病论坛 - 暨第十届沈阳复杂危重心血管病诊治进展研讨会 - 先心病介入治疗 : 主持 在 2008 东北国际心血管病论坛 - 暨第十届沈阳复杂危重心血管病诊治进展研讨会 - 先心病介入治疗 : 发言注重先天性心脏病介入治疗并发症及远期疗效 在第二届东方心脏病学会议 - 结构性心脏病论坛 : 发言先心病镶嵌治疗进展 在第二届东方心脏病学会议 - 结构性心脏病论坛 : 主持 在 2008 中国介入心脏病学大会 - 心血管影像研讨会 : 主持 在 2008 中国介入心脏病学大会 - 心脏影像解决方案午间卫星会 :Siemens 赞助 : 主持 在 2008 中国介入心脏病学大会 - 同步分会 - 结构性心脏病 : 发言经导管封堵动脉导管未闭外科及介入治疗术后的残余分流 在 2008 结构性心脏病治疗新进展西安论坛 - 经验交流 - 专家面对面 : 评论 在 2008 结构性心脏病治疗新进展西安论坛 - 经验交流 - 专家面对面 : 主席 在 2008 结构性心脏病治疗新进展西安论坛 - 结构性心脏病合理化治疗论坛 : 演讲从介入治疗并发症论结构性心脏病治疗抉择 专题讲座 ( 部分 ) 先天性心脏病介入指南初步意见 先心病介入治疗 : 问题与并发症 学术论文 ( 部分 ) 蒋世良教授谈 : 警惕先天性心脏病介入治疗的严重迟发并发症 客观评价先心病室间隔缺损封堵术 先天性心脏病介入治疗的并发症及其防治 规范先心病介入治疗重视其严重并发症的防治 - 记第四届先天性心脏病介入治疗学术沙龙 重视先心病介入治疗严重并发症的防治 房间隔缺损封堵术有关问题的探讨 介入技术和外科手术同期 复合 治疗先心病的临床研究 三种介入性方法治疗房间隔缺损的对照研究 以冠状动脉为主要供血来源的肺动脉闭锁的影像诊断 中老年继发孔型房间隔缺损经导管封堵术后左 右心功能变化 详情请登陆心血管网个人专栏 : user/index.asp?u=jiangshiliang

8 第8版 先心病特刊 ASD合并PAH与左心功能不全的介入治疗对策 沈阳军区总医院 上接第1版) 主要是肺血管组织发生 的病理改变 Yamaki等对16例ASD合 并肺动脉高压 收缩压 60mmHg 的 患者肺组织的病理检查 观察到肺小动 脉内 垫状 血栓形成和机化 血栓附 着于内膜是肺动脉高压产生的原因 分 子水平研究认为肺血流增加可上调血管 内皮生长因子的表达 刺激肺血管平滑 肌细胞和内皮细胞的增值和分化 引起 肿瘤样血管生成,可能导致肺血管丛样 病变 肺血流增加可导致肺血管内皮的 完整性受到破坏 使循环血液成分与内 皮下基质直接接触 血小板聚集 形成血 栓 单核细胞和淋巴细胞黏附到暴露的 基质 释放大量生长因子 刺激血管平滑 肌细胞增殖和基质蛋白合成 肺动脉高 压患者血循环存在某种有丝分裂原 可抑 止血管平滑肌细胞表面的电压门控K+通 2 道 使血管平滑肌细胞去机化 Ca +内 2 流 Ca +细胞内浓度升高 可致肺血管 收缩 最终导致肺动脉高压 二 ASD对左心形态及功能的影响 正常情况下 左右心室之间在功 能上相互匹配 相互依赖 在解剖上二 者位于共同的心包腔内 左 右心室被 可以移位的室间隔分开 因此一侧心室 压力和容量的变化必然会影响另一侧心 室的充盈和功能 在肺动脉压力正常 时 ASD大小是影响右室容量负荷的 最主要因素 ASD时 左心房压力通 常高于右心房 且右室壁薄 顺应性良 好 易于舒张 故常存在大量左向右分 流 使右心系统容量负荷增加 致右室 扩大 肺动脉压力增高 室间隔向左偏 移 左心室腔受压 从而引起左心室形 态改变及功能减退 张连仲等应用二维 超声心动图观察了28例ASD左室几何 形态和左室偏心指数 与40例正常人相 比 结果表明ASD患者左室的形态由正 常的椭圆形变为狭长的长椭圆形或不规 则形 左室形态趋于狭小 在严重病例 中甚至呈 裂隙样 改变 左室偏心指 数较正常人明显增大 左室几何形态变 化的机制亦与左右心室充盈失衡有关 ASD状态下左向右分流的存在减少了左 室舒张末期充盈量 增加了右室舒张末 期容积 使室间隔左移 左室腔变形 Popioka应用心室造影及超声心动图对 ASD与正常人对比 结果显示ASD患者 心指数及每搏指数降低 ASD左室功能 改变主要表现为左室舒张末压增高 区 域性射血分数降低 ASD患者与正常人 的左室射血分数 左室短轴缩短率 每 搏量 心排血量 主动脉瓣口血流速度 和速度时间积分相比 ASD患者结果明 显降低 左心室射血前期 LPEP 延 长, 射血时间 LVET 缩短 LPEP/ LVET比值增大 均说明左室收缩功能 减退 其形成原因可能为 ①ASD患者 左心室顺应性降低 舒张末容积减小 影响了心搏出量 ②ASD患者因右室容 量负荷过重致室间隔运动异常 左室几 何形态发生改变 干扰了左室收缩的协 调性 ③由于ASD患者长期的左室相 对充盈不足 心肌本身亦可能会缺乏锻 炼而存在一定程度的收缩性减弱 成人 ASD行介入治疗后 血流动力学发生逆 转 左室容量负荷增加 Marco 等对 70例介入治疗的ASD患者进行左室功能 研究 术后24h 1个月左室舒张末期 内径 LVEDD 左室舒张末期容积 LVEDV 左室射血分数 LVEF 均明显增大 左室收缩末期内径 LVESD 则未见明显改变 Giardini 等对32例ASD患者介入治疗后随访6个 月 亦发现LVEDD LVEF明显增加 LVESV无明显改变 以上研究说明ASD 封堵后患者左室形状发生改变 左室收 缩功能得到改善 因此 左室的形态和功 能应当作为ASD封堵术后长期随访的重 要指标之一 有助于判定ASD封堵术后的 疗效 评估患者的预后 合并重度肺动脉 高压和老年ASD患者 由于长期左室充盈 不充分 左室心肌缺乏锻炼 同时心肌自 身衰老 左心功能都会有损害 施行介入 治疗则要慎重 封堵ASD后 引起左室容 量负荷的急剧增加 左心室不能代偿 将 会出现胸闷 呼吸困难等左心功能不全 表现 甚至于致命性肺水肿 对 50岁的 老年患者应仔细体检 评估有无并发症 常规行冠状动脉造影 术中行左心房压检 测 评估封堵前后的血流动力学 尤其是 封堵后左房压上升幅度及左心室压 EF 值等 对估测可能发生的左心功能不全 有预测价值 一般认为左心房平均压上 升大于10mmHg 认为有潜在左心功能 不全 需用药预防 可静脉注射速尿 多 巴胺 米力农等 如封堵后左房压明显升 高 说明病人左室不能承受新的负荷量 有发生左心功能不全的危险 可使用带孔 的ASD封堵器进行封堵 封堵器留有一 小孔 可以传递左房压 不致使左房压大 幅度增加 同时适度地增加了左室容量 负荷 使左室心肌逐步得到训练 随访心 功能稳定后可考虑再次介入治疗 三 介入治疗策略 中老年ASD患者由于长期左向右分 流量的影响 引起右室扩张和肺血管的改 变 常有心功能减退及房性心律失常 介 入治疗ASD并肺动脉高压的禁忌症是不 可逆转的肺动脉高压 肺血管阻力显著增 加 肺循环血流量/体循环血流量<1.5 但肺血管阻力增加到何种程度成为禁忌 尚无确切答案 Steele等分析了25年中的 40例肺血管阻力明显增高的患者 发现肺 血管阻力高于15 Wood 外科手术不再有 任何益处 因此术前心导管检查进行血 流动力学判断患者肺动脉高压是阻力型 还是动力型甚为重要 明确肺动脉高压性 质后可采用不同治疗方法 对于重度肺动脉高压伴明显三尖瓣 返流 房水平双向分流以左向右为主者 如果肺动脉压力与主动脉压力比 0.8 先用球囊或直接用ASD封堵器进行堵闭 试验 若完全堵塞ASD后测量肺动脉压 力下降20 以上 主动脉压力不降或下降 不明显 血氧饱和度升高90 以上和三尖 瓣返流减轻 说明肺血管床有反应性 介 入治疗是安全和有效的 如果行封堵试 验肺动脉压力无变化或下降不明显 但 肺循环/体循环血流比值 1.5 可使用带 孔ASD封堵器进行封堵 沈阳军区总医 院对11例ASD合并重度肺动脉高压患者 使用带孔ASD封堵器治疗 近 中期随访 结果满意 但远期疗效有待进一步观察 对ASD合并极重度肺动脉高压患者 超 声显示右向左分流 股动脉血氧饱和度 在90 以下 伴有杵状指 趾 此类患 者不适宜手术治疗 药物治疗是最佳选 择 根据患者急性肺血管扩张试验阳性 或阴性 选 择 钙 离子 拮 抗剂或内皮素受 体拮 抗剂 前列环素及5 磷酸二酯酶 抑制剂 ASD患者由于长期处于心房水平上 的左向右分流 术前都存在不同程度的 心功能损害及肺血管的改变 ASD的介 入治疗安全性更高 因此早期治疗显得 尤为重要 对于影响ASD介入治疗的因 素要有充分的认识 根据循证医学的原 则要进行长期的随访观察 更好的总结 经验 提高治疗水平 使ASD治疗达到 更加满意的效果 详情请登陆 tabloid/2008/08/temp_23617.shtml 先心病网电子期刊 - -诚 - 邀您担任先心病电子期刊主编 先 心 病 网 电 子 期 刊 于 2006 年八月首发 每月邀请一位权威专家担 任主编 由其拟定 本期主题 并推荐主题范围疾病领域资深专家为电子 期 刊 撰 稿 至 今 先 心 病 电 子 期 刊 已 推 出 12 期 为使期刊更加权威 专业 系统 成为及时向会员传递学术前沿信息的有利途径 真诚邀请有志于先 心 事 业 的 广 大 专 家 学 者 担 任 下 一 期 期 刊 主 编 了 解 详 情 请 登 陆 先心病网 朱鲜阳

9 先心病特刊 第 9 版 朱鲜阳教授 专家简介 主任医师 医学博士 硕士生导师, 现任沈阳军区总医院先心病内科主任, 全军心血管内科专业委员会常委, 沈阳军区心血管内科专业委员会副主任委员, 中华医学会辽宁省心血管内科分会委员, 中华医学会心血管介入治疗培训中心 - 沈阳基地副主任, 心脏杂志 中国心血管病研究杂志 编委, 第四军医大学博士 硕士生导师 大连医科大学和辽宁医学院硕士生导师, 享受国务院政府特殊津贴 已发表学术论文 89 篇 ; 主参编专著 9 部 获军内外科技医疗二 三等奖 15 项, 荣立三等功 2 次 研究领域为经皮球囊扩张瓣膜成形术治疗心脏瓣膜狭窄和心导管介入栓塞术治疗动脉导管未闭 学术追踪 ( 部分 ) 在 2008 东北国际心血管病论坛 - 暨第十届沈阳复杂危重心血管病诊治进展研讨会 - 先心病影像学进展与小儿心血管病介入治疗 : 发言小儿先天性心脏病手术治疗的适应证选择 在 2008 东北国际心血管病论坛 - 暨第十届沈阳复杂危重心血管病诊治进展研讨会 - 先心病介入治疗精彩病例报告 : 主持 在第二届东方心脏病学会议 - 结构性心脏病论坛 : 发言心梗后室间隔穿孔的介入治疗与随访 在第二届东方心脏病学会议 - 结构性心脏病论坛 : 主持 在 2008 中国介入心脏病学大会 - 同步分会 - 结构性心脏病 : 发言先天性主动脉缩窄介入治疗现状 在 2008 中国介入心脏病学大会 - 同步分会 - 结构性心脏病 : 主持 在 2008 结构性心脏病治疗新进展西安论坛 - 经验交流 - 专家面对面?: 评论 在 2008 结构性心脏病治疗新进展西安论坛 - 卫星会 1: 肺动脉高压专场 : 主席 在 2008 结构性心脏病治疗新进展西安论坛 - 结构性心脏病合理化治疗论坛 : 演讲疑难少见先心病 ( 冠状动脉瘘 肺动脉瓣闭锁 主动脉窦瘤破裂 ) 介入治疗 在 2008 结构性心脏病治疗新进展西安论坛 - 结构性心脏病合理化治疗论坛 : 主持 专题讲座 ( 部分 ) 心脏瓣膜病介入治疗进展 膜部室间隔缺损介入治疗 先天性冠状动脉瘘介入治疗 主动脉缩窄的介入治疗 学术论文 ( 部分 ) ASD 合并肺动脉高压与左心功能不全的介入治疗对策 心肌梗死后室间隔穿孔介入治疗成功一例 先天性心脏病介入治疗的展望 我国结构性心脏病介入治疗现状与展望 动脉导管未闭介入治疗及评价 心肌梗死后室间隔穿孔的介入治疗与随访 2007 年中国先天性心脏病介入治疗现状与 2008 年展望 采用带孔房缺封堵器治疗房间隔缺损并重度肺动脉高压 超声导引下介入治疗继发孔型房间隔缺损合并心律失常的临床研究 超声导引下介入治疗房间隔缺损合并肺动脉瓣狭窄的临床体会 详情请登陆心血管网个人专栏 : user/index.asp?u=xyangz

10 先心病特刊 VSD介入治疗后Ⅲ AVB的国内文献分析 第 10 版 上海长海医院 室间隔缺损 VSD 的介入治疗最早 开始于1988年 2001年国产镍钛合金封 堵器和amplatzer封堵器问世后 膜周部 VSD的介入治疗方法在全球范围内迅速 推广和普及 目前 全国已经治疗了万余 例患者 疗效可靠 安全 但是 术后有不 少患者并发束支阻滞 严重者可发生完全 性房室传导阻滞 cavb 甚至需要安置 人工心脏起搏器 我们通过检索国内已 经发表的相关文献 分析VSD介入术后 发生Ⅲ AVB的特点和规律 1. 资料与方法 通 过中国生物医学文献 数 据库 CBMdisc 1978年至今 和清华同方医 学期刊数据库 中文期刊全文 1994至 今 文献检索系统 以 室间隔缺损 和 传导 为主题词进行检索 共检索出相 关文献54篇 经筛选后去除同一中心不同 时期的早期报告 来源于同一组病例的多 篇报告和统计数据不可靠的文献以及具 体资料不祥的文献 对其余入选的文献 进行统计分析 重点对患者年龄 VSD的 部位 发生cAVB的时间及恢复时间 是 否安置永久性起搏器及术后处理措施等 进行统计分析 2. 结果 2.1 文献中病例的一般资料统计 共纳入22篇相关文献 所有的病例 均为2002年1月至2007年6月间接受经导 管VSD封堵的先天性心脏病患者 总计 术中及术后发生Ⅲ AVB的患者为70例 年龄最小的患者为3.5岁 在70例患者中 女性多于男性 儿童多于成人 病例的报 道单位主要集中在西安 重庆 上海 北 京 沈阳和石家庄等国内先天性心脏病 介入治疗开展较早 手术量较多的单位 90%的文献发表于2005年之后 2.2 Ⅲ AVB的发生特点统计 除了术中即有Ⅲ AVB发生的病例 外 术后发生Ⅲ AVB的时间最早发生于 术后46h 88 的Ⅲ AVB发生于术后3 7天 在经过药物治疗可自行恢复 正常 心律的患者中 最早恢复的时间为出现 Ⅲ AVB后的4天 最晚为症状出现后的 22天 80 的病例均在症状出现后的7到 15天恢复窦律 随访期间1例在术后13个 月出现cAVB 封堵器植入并发加速性室 性自主心律较常见 心室颤动较少见 姚 浩洁等报道了l例VSD合并病态窦房结综 合征的患者在介入术后8天出现了心室颤 动 给予心肺复苏和临时起搏治疗后出 院 出院时仍有窦缓 交界区逸搏 Ⅰ度房 室传导阻滞 在70例发生传导阻滞的患者中 19 例患者植 入了临时起搏 器 最终有3例 患者植入了永久起搏器 在这些植入起 搏器的患者中 有5篇文献对发生病例的 VSD大小进行了描述 均为9mm 11mm 的较大缺损 有4篇文献报道所用封堵器 为Amplatzer封堵器 其余文献未对VSD 秦永文 白元 的大小和所选封堵器进行详细说明 所有纳入的文献中对 术后发 生 cavb的处理包括常规给予小剂量激素 减轻局部水肿 有利于预防和治疗传导 阻滞 但是否常规进行预防性使用激素 不同文献间仍存在争议 在治疗上 主 要以营养心肌 抗炎 减轻心肌水肿为原 则 出现Ⅲ度房室传导阻滞伴晕厥 抽 搐等危急情况的患者应及时安装临时起 搏器 经长时间观察及临床判断后认为 cavb不能恢复者可考虑植入永久性起 搏器 秦永文 教授 3. 讨论 VSD介入术后Ⅲ 房室传导阻滞的 发生率报道不一 Djer的文献中报道的6 例经导管治疗的室间隔缺损患者中有1例 出现Ⅲ 房室传导阻滞 其他的报道均在 1 3 之间 国内关于其发生率尚无可 靠的研究资料 本文中所纳入的文献多数 为病例报道或者经验总结 尚难以据此进 行国内发病率的估计 根据文献分析的结果 发生cAVB的 时间大多集中于术后3 7天 一般认为此 时正是术后心肌组织的水肿高峰期 水肿 组织和封堵器对传导束的影响也最严重 当水肿逐渐减轻后传导阻滞可逐渐恢复 所以术中应根据造影结果选择合适大小 的封堵器 尽可能地轻柔操作 避免对室 间隔缺损边缘的反复刺激 在保证封堵 效 果的前提下,尽量选择直径小的封堵 器 术后行心电监测至少1周 如果术后 已有传导系统损伤的心电图表现则应该 适当延长留院观察时间至2周左右 也有 学者建议延长至4周 本文所筛选的文献对发生传导阻滞 病例的VSD类型及大小的描述较少 但 根据有描述的5篇文献分析 发生传导阻 滞的VSD均为较大的缺损 这与以往的研 究相似 VSD较大时 心脏的血流动力学 改变明显 对心肌组织的影响较重 同时 大的缺损边缘更容易纤维化 伤及传导组 织 同时VSD越大 导致所选择封堵器的 偏大 进而使得缺损边缘压力较高 直接 压迫传导系统 或压迫导致缺损周围组织 水肿 影响传导功能 一般认为VSD直径 8mm 封堵器直径 10mm等均可能引 起传导异常 在 封 堵 器 的 选 择 方 面 4 篇 文 献 报道其发生cAVB的患者所用封堵器为 Amplatzer封堵器 其他文献未对封堵器 进行详细描述 但根据以往的研究结果 国外应用Amplatzer VSD封堵器并发房 室传导阻滞需要安置人工心脏起搏器的 为2 8% 永久性房室传导损伤的原因可 能是封堵器本身的结构和性能缺陷 国产 封堵器的种类及型号较多 更适合对患者 进行个体化治疗 此外 我们单位的经验 显示国产对称型封堵器较少引起传导系 统损伤 改进封堵器的的结构和性能可明 显减少术后传导损伤的并发症 总之 Ⅲ AVB是经导管封堵VSD 的严重并发症之一 也是限制这项技术进 一步发展的重要因素 从以上的文献分 析可以看出这些心律失常有其发生发展 的规律 绝大多数为一过性 经过积极药 物治疗后大多数可以恢复 相信通过不 断的临床研究 经验的积累和封堵器的 不断改进 有望使房室传导阻滞并发症 的发生率降至最低程度 详情请登陆 tabloid/2008/08/temp_23866.shtml 心血管网全新改版 新增音频在线栏目 2008年7月1日 心血管网全新改 版上线 页面更加美观和人性化 内容 更加丰富 尤其新增加新栏目 音频 在线 足不出户 便可听到各大心血 管会议上专家的精彩讲座 不能参加会 议 也能及时了解到国内最新的会议动 态和最新学术进展 无需积分 让您随 意倾听 目前心血管网已经搜集1000个以 上的专家讲座音频 平均日点击量超 中国专家 自己的共识(部分) 详情请登陆心血管网个人专栏 user/index.asp?u=qinyongwen PCI抗栓治疗的中国专家共识 烟酸类药物在调脂治疗中应用的中 国专家共识 中国晕厥诊断与治疗的中国专家共识 冠心病患者合并高血糖诊治的中国 专家共识 β-阻断剂在心血管疾病临床应用的 中国专家共识 急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的 中国专家共识 下肢动脉疾病诊疗的中国专家共识 过3000次 在推出栏目的短短一个月之 内 总点击量就已达到100501次 受到 心血管网会员的一致好评和欢迎 精彩 不容错过 敬请关注 音频在线 详情请登陆 html/ audiolist/audiolist.asp β受体阻滞剂在心血管疾病临床应用 的中国专家共识 急性冠脉综合征非血运重建患者的抗 血小板治疗的中国专家共识 新型固定复方制剂ARB/HCTZ共识 ACEI在心血管病中应用的专家共识 心脏标志物即时检测(POCT)专家共识 对比剂肾病中国专家共识 血脂康临床应用中国专家共识 BNP检测的中西方专家共识 中国心血管医生临床戒烟实践共识 苯磺酸氨氯地平临床应用中国专家建 议书 详情请登录

11 先心病特刊 第 11 版 小儿心血管病介入治疗准入制度和国家标准的解读 上海交通大学医学院附属新华医院孙锟冯其茂 先天性心血管疾病 ( 先心病 ) 是胎 儿时期心脏 大血管发育障碍所致的畸形 我国每年先心病患病率为 6.78%, 新出生的先心病患儿高达 万例 目前治疗方面包括传统的外科手术治疗 介入治疗以及近几年的内外科镶嵌治疗 介入治疗是指经皮穿刺, 将导管或装置插入到心血管腔, 达到对疾病治疗的目的 介入治疗的优点包括 : 不用开胸 创伤小 疗效好 住院时间短 并发症少 死亡率低等 1 我国小儿心血管疾病介入治疗现状及存在问题 1.1 我国小儿心血管疾病介入治疗现状 1966 年 Rushkind 和 Miller 首先应用球囊导管行房间隔造口术姑息治疗完全性大动脉转位, 开创了先心病介入治疗之先河 其后,Porstmann 于 1971 年开展了动脉导管未闭的介入治疗 20 世纪 90 年代,Amplatzer 开发了动脉导管封堵器 房间隔缺损封堵器及室间隔缺损封堵器, 使介入技术和器材日趋完善, 先天性心脏病介入治疗的种类和数量迅速增加, 使先心病的传统治疗方法发生了根本性的改变 我国小儿心血管疾病介入从 年代开始, 只有少数医院开展, 自 1998 年 Amplazter 封堵器在国内应用, 介入治疗在国内三级以上的医院陆续开展 ;2002 年以前, 介入治疗的器材需要从国外进口, 价格昂贵, 我国每年的先心病介入治疗数量不多 2003 年, 国产器材上市, 由于质量好 价格合理, 使介入治疗患者迅速增加 近几年已在国内广泛开展, 根据统计资料显示我国每年 10 余种先心病介入治疗近万例, 许多先心病均可通过介入方式顺利达到治愈的目的 目前小儿先心病介入治疗病种包括 : 房间隔缺损封堵术 动脉导管未闭封堵术 室间隔缺损封堵术 先天性异常血管封堵术 ( 有冠状动脉瘘 非动静脉瘘 体肺循环侧枝血管 主 - 肺动脉窗等 ) 经皮瓣膜成形术( 主动脉瓣 肺动脉瓣 ) 血管狭窄球囊扩张术 血管支架植入术 经皮主动脉瓣 肺动脉瓣置换术等 其中房间隔缺损封堵术 动脉导管未闭封堵术 室间隔缺损封堵术病例较多, 而经皮主动脉瓣 肺动脉瓣置换术国外有报道, 国内极少开展 随着介入治疗的广泛开展, 经验的积累, 介入治疗已由既往的探索阶段逐步走向成熟, 在三级医院成功率 96.4%, 死亡率 0.05%, 严重并发症发生率 2.6% 近几年小儿先心病镶嵌治疗在我国渐渐开展, 介入治疗与外科手术相结合, 使一些复杂的先心病得以更好的治疗 镶嵌治疗使患儿获得最佳的治疗方法, 减少多次开胸手术的痛苦和风险, 同时扩大先心病治疗范围, 使一些不能治或难治的疾病变为可治 1.2 我国小儿心血管疾病介入治疗存在问题 随着小儿心血管疾病介入治疗在国内发展迅速, 由于管理滞后带来了许多问题并急待加以解决 第一 : 非小儿心脏科医师从事小儿心血管疾病介入 这是非常普遍的现象和严重的问题, 由于没有法规约束, 目前许多综合性大医院既开展成人心血管疾病介入工作, 又开展小儿心血管疾病介入工作 非小儿心脏科医师没有小儿专业背景, 没有经严格小儿心脏科培训, 不熟悉小儿先心病诊断基础和技术, 不熟悉小儿内科药物治疗 外科手术及镶嵌治疗, 使患儿得不到最佳治疗 第二 : 没有足够专职小儿心脏科医师从事小儿心血管疾病介入 国外小儿心脏科医师是从事小儿先心病介入的主力军, 我国每年有 15 万先心病新生儿需要诊治, 无论从数量 质量上, 我国小儿心脏科医师与国外有较大差距 第三 : 从事小儿心血管疾病的介入医师缺乏规范的培养和管理 即使介入医师是小儿心脏科出生, 但缺乏严格系统规范的培训, 大都为 3-6 个月的短期学习后就仓促上阵, 同时培训基地对学员考核 是否合格没有统一的标准, 同时对从事介入医师没有定期的考核管理 第四 : 缺乏统一的小儿心血管疾病介入技术操作规范 我国幅源辽阔, 介入技术水平不齐, 缺乏规范统一的小儿先心病介入治疗指南和操作规范 第五 : 开展小儿心血管疾病介入的医院泛滥 医院开展新技术 新项目是应该鼓励, 但是许多医院没有规范的医疗条件设备, 合格的介入医师, 盲目的开展 甚至有的医院片面追求经济利益, 介入治疗指征把握不严 第六 : 缺乏严格的登记 随访制度, 对新技术 新材料的介入治疗及存在问题不能精确评价, 不能进一步交流 指导临床 第七 : 小儿心血管疾病介入治疗产品国产化 自主创新能力较低 尽管目前介入量逐年增加, 但介入材料大都需要进口, 自主创新少, 导致介入治疗费用贵 上述问题大都由于没有统一的管理标准 准入制度, 最终给小儿健康造成严重后果 2 没有准入制度是小儿心血管疾病介入治疗的灾难小儿心血管疾病有别于成人, 有特殊的病理生理血流动力学机制, 有的合并有多种先心病, 对于介入治疗在技术水平上比成人有更高要求, 不是普通医院, 普通介入医师能胜任的 我国小儿心血管疾病介入治疗存在许多的问题, 如没有准入制度进行管理规范, 那将对小儿心血管疾病介入治疗造成灾难 第一 : 各地医院为了片面追求经济利益或新技术, 将投入大量的巨资购买心血管介入设备, 造成国家财力 医疗资源的浪费, 低水平重复建设, 造成医院之间的无序竞争 第二 : 由于非小儿心脏科医师或小儿心脏科医师没有经过规范培训, 经验不足, 未能严格掌握介入适应症, 可以自然闭合的房间隔缺损 室间 隔缺损等给予封堵术, 给患者造成不必要的经济负担和心理负担, 造成封堵器的滥用 第三 : 由于医师缺乏经验, 操作不规范, 造成介入治疗治疗质量下降, 并发症增加, 如封堵器脱落 心包填塞 心律失常 瓣膜关闭不全 溶血, 以及常见的空气栓塞 穿刺部位的诸多并发症 同时有些医院没有开展胸外科, 使一些并发症没能及时手术, 甚至导致患儿死亡 第四 : 由于没有准入制度, 并发症增加, 医疗纠纷增多, 医患关系紧张 第五 : 是个医院都可进行小儿心血管疾病介入治疗, 遍地开花, 最终造成整个小儿心血管疾病介入诊治的混乱 鉴于其严重的后果, 对小儿心血管疾病介入治疗的准入制度势在必行 3 我国准入制度 准入条件的探讨为规范心血管疾病介入诊疗技术临床应用, 保证医疗质量和医疗安全, 卫生部于 2007 年 7 月 13 日制定了 心血管疾病介入诊疗技术管理规范, 其中有几点值得心血管介入医师认真关注 3.1 心血管疾病介入定义心血管疾病介入诊疗技术是指经血管穿刺径路进入心腔内或血管内实施诊断或者治疗 的技术, 不包括以抢救为目的的临时起搏术 床旁血流动力学监测 主动脉内球囊反搏术 3.2 医院的准入 医院的基本条件本地区处于领先地位的心血管内科 心脏大血管外科或者胸外科的三级医院, 有至少 2 名具备心血管疾病介入诊疗能力的医师 医院硬件的要求血管造影室 : 配备 800mA,120KV 以上的心血管造影机, 主动脉内球囊反搏器 能够进行心 肺 脑抢救复苏的急救设备和药品 有存放介入材料 药品的存放柜, 有专人负责登记保管 重症监护室 : 达到 III 级洁净辅助用房标准, 病床不少于 6 张, 每病床净使用面积不少于 15 平方米, 有空气层流设施 多功能监护仪和呼吸机, 有经过专业培训的 具备 5 年以上重症监护工作经验的专职医师和护士 3.3 医师的准入 1 心内科专业或者心外科的执业医师 ;2 有 3 年以上工作经验, 具有主治医师以上专业技术职务任职资格 ;3 经过卫生部认定的心血管疾病介入诊疗培训基地系统培训并考核合格 ;4 经 2 名 ( 下转第 14 版 ) 以上具有心血管疾病介入孙user/index.asp?u=64 锟教授详情请登陆心血管网个人专栏

12 第 12 版 先心病特刊 自 1966 年 Rashkind 和 Miller 应 用球囊导管行房间隔造口术治疗大动脉转位以来, 介入性导管术已成为先心病的重要治疗方法 经导管介入治疗具有创伤小 效果好 住院时间短 并发症少等优点 20 世纪 70~80 年代, 我国仅有少数医院可以开展先心病介入治疗 至 90 年代, 随着封堵材料研究的进展和新型封堵装置设计的日趋合理, 先天性心脏病介入治疗得到了飞速发展 2000 年, 国产封堵器开发成功并投入临床应用, 使我国小儿先心病的介入治疗进入了飞跃发展的阶段 但也应该看到, 先心病的介入治疗专业性强, 该项技术在我国发展时间还很短, 某些开展此种治疗的单位基本条件不具备, 一些从事此项工作的医生没有受过严格训练, 对先心病的基本概念不清 这些情况不仅严重影响介入治疗的疗效, 大大降低了介入手术治疗的成功率, 而且使并发症增加, 甚至出现一些严重并发症, 因此规范先心病的介入治疗非常重要 为此, 中华医学会 中华儿科杂志 和 中华医学杂志英文版 编委会在 2003 年 10 月召开了 中国首届先心病介入治疗研讨暨手术规范制定学术会议 会议根据国内外常见先心病介入治疗的现状, 结合我国的实际情况, 制定了 先天性心脏病经导管介入治疗指南, 规范了常见先心病介入治疗的手术适应证和禁忌证 导管技术的规范性操作 疗效的评价和术后处理, 并列出了主要的并 发症和处理方法 为我国先心病介入治疗的开展起了很大的规范和推动作用, 并且至今在规范我国的先心病介入治疗方面仍起着重要的作用 近年来, 随着治疗技术的发展 治疗病例的增加及对介入治疗病例的随诊观察, 先心病的介入治疗也取得了不小的进展 现综合这些进展, 对介入治疗先心病的规范化问题探讨如下 经皮球囊肺动脉瓣成形术一 适应症目前, 多数学者主张心输出量正常时经跨肺动脉瓣峰值压差 50mmHg 时方需要对病人进行治疗, 跨肺瓣压差峰值在 50mmHg 以下者, 可对病人进行随访 二 关于操作方法的规范在进行 PBPV 前, 首先行右心导管术及左侧位右室造影, 以确定跨肺动脉瓣压差及瓣膜狭窄类型, 并测量肺动脉瓣环直径作为选择球囊大小的依据 先建立经过肺动脉瓣膜的钢丝轨道, 将球囊导管沿钢丝经股静脉送入, 直至球囊中央位于肺动脉瓣处 先以少量对比剂扩张球囊以观察球囊是否恰跨在瓣环中央, 如果球囊已到位, 则用 1 3 稀释对比剂快速扩张球囊, 随球囊腔内压力的增加, 腰凹随之消失 球囊扩张时一旦球囊全部扩张, 腰凹消失, 即可吸瘪球囊 三 球囊的选择需要注意的是, 一些长期随访研究显示, 选择较大的球囊进行扩张患儿发生远期肺动脉瓣膜返流的几率较大 主动脉瓣狭窄的介入治疗 一 适应症在目前没有严格循证医学资料的情况下, 参考国际多数专家及中华医学会儿科分会心血管学组专家的意见, 在经导管测量跨主瓣峰压 50mmHg 时行介入治疗是可行的 二 操作方法先行诊断性心导管术, 分别升主动脉及左心室造影了解主动脉返流及瓣膜狭窄情况, 测量瓣环直径及射流口直径 球囊扩张术最常用的为逆行股动脉插管法, 一些特殊情况下也可采用颈动脉 ( 适用于小婴儿 ) 腋动脉插管法, 或经房间隔穿刺 ( 或开放卵圆孔 ) 行 PBAV 主动脉缩窄球囊扩张术一 适应症主动脉缩窄外科手术后再狭窄, 或原发的局限性 隔膜型主动脉缩窄, 经导管测压静态跨缩窄段收缩压差 >20 m m H g 峡部发育不良或长段型主动脉缩窄不适合进行球囊扩张治疗 二 操作方法先行常规心导管检查, 之后行升主动脉造影及升主动脉 - 降主动脉测压, 明确主动脉缩窄部位 程度 范围及主动脉弓发育情况, 测量主动脉缩窄段及邻近上 下部及主动脉横膈水平的直径 如果主动脉缩窄严重, 则导管放置时间宜短, 以免引起升主动脉射血受阻使缩窄段以上血压明显增高, 需撤去导管, 保留长导引钢丝于升主动脉或左心室内备用 动脉导管未闭的介入治疗一 适应症现在临床上应用最为广泛的是弹簧栓子法及蘑菇伞法 目前, 已经有关于应 内, 在透视及超声心动图监测下, 先打开封堵器的左房侧伞, 回撤至 ASD 的左房侧, 然后固定输送导丝, 继续回撤鞘管打开封堵器的右房侧伞 经透视及超声心动图下监测封堵器位置及形态达满意, 且无残余分流时, 可少许用力反复推拉输送鞘管, 重复超声及透视, 当封堵器固定不变, 可操纵旋转柄释放封堵器 撤出鞘管, 压迫止血 三 并发症及随访 : 近年来, 随着治疗病例的日趋增加, 文献上也先后报道了一些房缺堵闭后的并发症 因而术中应精确测量房缺大小, 选择合适大小封堵器, 避免选择过大的堵闭器压迫房室交界区导致房室传导阻滞 ; 术中注意操作细节 释放堵闭器时避免使患者出现深长吸气等以防止气栓的发生 术后应用抗凝药物并加强随诊密切观察有无并发症发生 室间隔缺损封堵术 1998 年以来, 蘑菇伞型对称及非对称封堵装置相继研制成功并逐渐 用蘑菇伞堵闭器堵闭 PDA 的大规模多中 得以推广应用 张智伟教授心研究, 其研究表明, 一年后超声随访 PDA 的完全关闭率在 %, 结果非 一 适应症中华医学会儿科分 常鼓舞人心 会心血管学组 中华儿科杂志 和 中 二 操作规范所用病例在堵闭前必须进行心导管 华医学杂志英文版 编委会 2003 年发表的指南中, 建议 VSD 介入治疗的年龄 3 检查, 测量肺动脉等部位压力, 合并有肺 岁 动脉高压的必须计算肺循环血流量 肺循环阻力等, 判断肺动脉高压的病变程 二 操作方法术前常规完善相关检查, 术前 1 天静 度及性质 脉注射抗生素一剂 术前 1 天口服阿司匹 1 蘑菇伞法 林 介入术前先进行左右心导管检查 常 2 弹簧栓子法 : 规给予肝素 100U/kg, 先行右心导管检 (1) 经股静脉顺行法 查, 测量压力及血氧, 检测肺动脉压力及 (2) 经股动脉逆行法 Qp/Qs 以猪尾巴导管经股动脉达主动 继发孔房间隔缺损的介入治疗 Amplatzer 房缺堵闭装置是目前唯 脉及左室测压, 左室长轴斜位造影, 测量 VSD 大小及其距主动脉瓣的距离, 随后作 一经过美国食品药品管理局批准在美国 升主动脉造影观察有无主动脉瓣脱垂及 应用的房缺介入封堵装置 目前我国也 返流 基本应用同一设计理念的房缺封堵产 目前最常用的为对称型或不对称型 品 下面, 我们以这种蘑菇伞型房缺封堵 VSD 封堵器, 多数本质上与 Amplatzer 器为例, 来讨论房缺的介入治疗 VSD 封堵器设计理念一致 近年国内开 一 适应症伴右心容量负荷增加,5mm 直径 发出了膜周部对称型 VSD 封堵器, 在临床应用中取得了良好效果 36mm 的继发孔型左向右分流 ASD 二 操作方法术前准备完善相关化验检查 : 经胸 三 术后注意事项及随诊由于室缺介入治疗后有发生完全性房室传导阻滞的可能, 术后 24 小时内 或 ( 和 ) 食道超声心动图检查, 心电图及 心电图监测及术后一周内动态心电图检 X 线胸片 术前 1 天口服阿司匹林, 小儿 查非常重要 术后随诊中注意复查心电 3~5mmg/(kg/d), 成人 3mg/(kg/d) 图 有报道显示, 完全性房室传导阻滞 局麻或全麻下穿刺股静脉, 肝素化, 行右 发生可以发生在介入术后第 20 个月 因 心导管检查, 合并肺动脉高压者必须计算 而长期随诊非常重要 肺循环阻力及肺循环血流量, 排除梗阻 性肺动脉高压 ; 应用测量球囊测量 ASD 详情请登陆心血管网个人专栏 user/index.asp?u=zhangzhw 的伸展直径 结合食道超声监测, 选择适宜的 ASD 封堵器经输送鞘管送至左房 tabloid/2008/05/temp_21477.shtml 介入治疗先心病的规范化问题探讨广东省人民医院张智伟

13 先心病特刊 第 13 版 先心病介入治疗的严重并发症分析及防治 南京医科大学第一附属医院孔祥清盛燕辉杨荣曹克将 先天性心脏病是小儿最常见的心 脏病, 在存活新生儿中的发病率约占 0.8%, 估计我国每年新出生的先天性心脏病患儿大约 15 万左右 因此, 及时诊断与治疗这些病儿, 是减少先天性心脏病的并发症与死亡率的关键 对先天性心脏病, 外科手术是传统的治疗方法, 但手术需要开胸和体外心肺转流, 创伤大, 并会带来手术并发症和遗留手术疤痕, 给患者带来长久的身体和心理上的创伤 从 20 世纪 50 年代开始, 介入治疗开始应用于先天性心脏病的治疗, 但直到 60 年代 Rashkind 的球囊房间隔造口和 Porstmann 的动脉导管未闭介入治疗的成功, 先天性心脏病的介入治疗才得以迅速的发展, 特别是 2001 年美国 FDA 正式批准 Amplatzer 房间隔缺损堵闭器的临床应用, 标志着先天性心脏病的介入治疗进入全盛时期 可应用介入治疗的先天性心脏病包括 : 继发孔房间隔缺损 (ASD) 室间隔缺损(VSD) 动脉导管未闭 (PDA 肺动脉瓣狭窄 冠状动脉瘘 ) 和主动脉缩窄等血管畸形 但介入治疗适应证选择不当或操作技术欠佳均可造成严重并发症甚至发生死亡 我院从 1998 年开始先天性心脏病介入治疗工作, 并发症主要发生在 1998 年 ~2004 年, 而 2005 年以后未出现介入术后严重并发症病人 现结合我科自 1998 年 ~2004 年共 759 例先天性心脏病患者, 介入治疗所发生的 13 例严重并发症及 1 例死亡患者的经验教训进行汇总分析, 以探讨防治并发症的有效措施和处理方法 1 材料和方法病例来源 : 自 1998 年 1 月至 2004 年 10 月, 我科共介入治疗先天性心脏病患者 759 例, 其中继发孔房间隔缺损封堵术 242 例, 为 ASO 组 ; 动脉导管未闭封堵术 236 例, 为 PDO 组 ; 室间隔缺损封堵术 132 例, 其中膜周部室间隔缺损 131 例, 肌部室间隔缺损 1 例, 为 VSO 组 ; 经皮肺动脉瓣狭窄成形术 (PBPV)145 例, 为 PBPV 组 ; 血管畸形封堵术组 4 例其中冠状动脉瘘 肺动静脉瘘 左冠窦破裂入右心室及主肺动脉窗各 1 例 全部患者共发生严重并发症 13 例, 男 5 例, 女 8 例 ; 年龄 4~56 岁 ( 平均 13.5 岁 因合并限制性心肌病死亡 1 例, 为男性 方法 : 所有患者穿刺股静脉和 ( 或 ) 股动脉, 穿刺动脉成功后给予肝素 50U/kg PBPV 采用 Inous 球囊或聚乙烯球囊, 用单球囊或双球囊法 ;PDA ASD 和 VSD 均采用蘑菇伞 (Amplatzer 公司生产或国产 ) 封堵, 介入封堵手术在 X 线透视和超声心动图引导下完成 ; 冠状动脉瘘 肺动静脉瘘 左冠窦破入右心室及主肺动脉窗均使用国产的 PDA 堵闭器进行封堵, 手术在 X 线透视和超声心动图监测下完成 急性心脏压塞均有症状 体征 X 线影像 超声心动图证实, 并成功心脏穿刺或心脏切开引流 ; 中度主动脉瓣和三尖瓣关闭不全经超声心动图诊断 ; 房室传 导阻滞经心电图 动态心电图或心电监护诊断 ; 溶血有尿颜色变化及有血 尿化验检查证实 ; 堵闭器回收脱落且卡在三尖瓣键索有超声心动图和外科开胸手术证实 2 结果并发症发生情况 : 全部患者中有 13 例出现严重并发症, 总发生率为 1.71% (13/759) ASO 组共 4 例出现严重并发症, 其中 2 例患者为术中出现急性心脏压塞,1 例患者在术后第一天出现二度 Ⅱ 型房室传导阻滞,1 例患者术后发生股动静脉瘘 ASO 治疗的并发症占总病例的 0.53%(4/759), 占了 ASO 组的 1.65%(4/242) PDO 组共 2 例出现严重并发症 :1 例患者术后 6 小时因残余分流发生溶血, 持续 5 天 ; 另 1 例患者术后无溶血, 但术后 1 个月随访发现有微量残余分流 PDO 治疗的并发症占总病例的 0.26%(2/759), 占了 PDO 组的 0.84% (2/236) VSO 组的并发症全发生在膜周部室间隔缺损的患者, 共 7 例出现严重并发症,1 例患者术后第三天出现三度房室传导阻滞,2 例患者在术后第 3 4 天出现二度 Ⅱ 型房室传导阻滞 1 例患者术后第二天出现一度房室传导阻滞合并完全性左束支传导阻滞,1 例术后出现中度三尖瓣关闭不全,1 例患者因输送鞘穿过三尖瓣键索, 回收使堵闭器时, 堵闭器脱落卡在三尖瓣键索,1 例患者术后 12 小时因残余漏而溶血, 持续 7 天 VSO 治疗的并发症占总病例的 0.92%(7/759), 占了 VSO 组的 5.30% (7/132) PBPV 组和血管畸形封堵组未见严重并发症 1 例继发孔房间隔缺损患者行介入封堵术后 4 个月死亡 ( 因合并有限制型心肌病 ), 全部患者死亡率为 0.13%(1/759) 并发症处理 :11 例患者经积极 有效的抢救和治疗均获得痊愈 ;2 例未予特殊处理, 仍在随访中 ASO 组 :1 例急性心脏压塞患者行紧急开胸手术修补左心耳和心包引流 ;1 例急性心脏压塞患者心包穿刺置管引流 ;1 例二度 Ⅱ 型房室传导阻滞患者应用糖皮质激素 3 天后恢复正常房室传导 ;1 例股动静脉瘘患者行瘘管结扎术 PDO 组 :1 例溶血患者应用糖皮质激素和碳酸氢钠后 3 天后恢复正常 ; 另 1 例术后 1 个月发现再通有微量分流的患者未予特殊处理, 目前在随访中 VSO 组 :1 例三度房室传导阻滞和 1 例一度合并完全性左束支传导阻滞患者经临时起博导管置入后 10 天和 7 天恢复正常房室传导 ;2 例二度 Ⅱ 型房室传导阻滞患者应用糖皮质激素 3 天, 分别于第 5 天和第 7 天后恢复正常房室传导 ;1 例溶血患者应用糖皮质激素 碳酸氢钠及输血治疗后 7 天溶血停止但仍有微量残余分流 ;1 例堵闭器卡在三尖瓣键索的患者行紧急外科开胸取出堵闭器并行室间隔缺损修补术 ;1 例中度三尖瓣关闭不全患者未予特殊处理在随访中 1 例继发孔房间隔缺损患者封堵术后 1 个月出现明显的右心衰竭症状与体征, 经积极的内科治疗无明显效果, 在 封堵后 4 个月行开胸手术, 术中发现堵闭器位置良好且与房间隔完全生长融合为一体, 探查发现患者有限制型心肌病, 患者在开胸手术后 3 小时死亡 3 讨论先天性心脏病的介入治疗, 大致可分为两大类 : 一类是用球囊扩张的方法解除血管和瓣膜的狭窄, 如肺动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄 主动脉缩窄等 ; 另一类是利用各种栓子来封堵不应有的心脏和血管的缺损与异常通道 随着先天性心脏病介入治疗所用的材料及工艺的不断发展, 特别是 Amplatzer 蘑菇伞封堵器技术用于治疗先天性心脏病 ASD PDA 和 VSD 以来, 先天性心脏病的介入治疗在我国取得了迅速的发展, 已经成为上述三种疾病的首选治疗方法 但手术前适应证选择不当 操作技术不熟练 介入治疗经验不足以及疾病的原因, 都可导致严重并发症的发生甚至死亡 急性心脏压塞心血管疾病的介入治疗过程中均可发生, 由于手术医生在介入操作过程中对 X 线影像不熟悉 操作不熟练及粗暴或者患者合并有胸廓畸形所致, 发现与抢救不及时可导致患者死亡 残余分流与溶血常见于 PDA 和 VSD 封堵术患者 主要由于堵闭器过小 移位或堵闭器内高分子填充材料在 体内损坏造成残余分流, 高压喷射的血流通过堵闭器时引起红细胞的机械性破坏所致 严重心律失常 ASD 与 VSD 患者封堵术后最常见的严重心律失常是房室传导阻滞 因为房室结和希氏束走行于房室瓣十字交叉和膜部室间隔,ASD 和 VSD 介入治疗后, 堵闭器的位置紧靠房室传导系统, 封堵后局部水肿, 造成房室传导系统受损 中度三尖瓣关闭不全和堵闭器卡在三尖瓣键索主要见于 VSD 封堵术 VSD 封堵时需建立经过室间隔缺损口的股动静脉间轨道, 在此过程中套篮导管易通过三尖瓣键索, 导致送入输送鞘至左心室时易损伤三尖瓣键索致三尖瓣关闭不全 ; 或回收堵闭器至输送鞘时堵闭器卡在三尖瓣键索无法回收, 过分用力导致堵闭器与操纵钢丝分开后卡在三尖瓣键索 股动静脉瘘发生在 ASD 封堵术患者 与患者低龄 穿刺点过低或股动脉与股静脉走行异常有关 股静脉穿刺时, 穿刺针先进入股动脉再穿入股静脉 ; 而 ASD 封堵时一般用较大的输送鞘 ( 直径 9F~12F), 鞘退出后容易形成股动静脉瘘 处理措施 : 股动静脉瘘瘘口小, 可采用手压或超声探头局部压迫法闭合瘘口, ( 下转第 26 版 ) 详情请登陆心血管网个人专栏 user/index.asp?u=kongxianqqing 孔祥清教授

14 先心病特刊论结构性心脏病 第 14 版 西安交通大学医学院第一附属医院张玉顺 结构性心脏病 (structural heart disease, SHD) 是一个经常被使用的不太明确的术语, 目前尚无准确的定义 统一的诊断标准和分类方法 1 广义的结构心脏性心脏病广义的结构性心脏病指任何心脏结构异常 因此, 任何与心脏和大血管结构有关的疾病, 都可以称为广义的结构性心脏病 可涉及多种心脏疾病, 包括先天性心脏病 心肌病 瓣膜病 ( 尤其是主动脉瓣和二尖瓣狭窄 ) 心肌炎 心包炎 冠心病 主动脉夹层 心脏填塞 心脏肿瘤 ( 粘液瘤 ) 等 有学者认为, 除原发性心电疾患 ( 在无明显心脏结构变化的情况下, 由于患者存在某些电生理异常而发生室速或室颤 ) 和循环疾病 ( 部分高血压 稳定型心绞痛 急性冠脉综合征 ) 以外, 绝大多数心脏疾病都可认为是广义的结构性心脏病 广义的结构性心脏病可以理解为超声心动图 核磁共振 运动负荷试验 心内膜活检等现有的客观检查及尸检能够发现的心脏结构异常 心脏结构异常既可以是先天性的, 也可以是疾病的并发症或后天获得的 例如室间隔缺损可以是先天胚胎发育异常, 也可以继发于心肌梗死 ; 瓣膜病的病因可以是先天性畸形, 也可以继发于风湿热 目前已知的先心病类型至少有 35 种, 先心病和瓣膜病是众所 准入制度和国家标准的解读张玉顺教授详情请登陆心血管网个人专栏 公认的结构性心脏病 1995 年世界卫生组织和国际心脏病学会 (WHO/ISFC) 将心肌病变定义为心肌病变伴左室功能障碍, 分为扩张型 肥厚型 限制型心肌病和致心律失常性右室心肌病, 仍保留未分类型心肌病 将伴发于特异性心脏病或全身疾病的称为特异性心肌病, 如缺血性 瓣膜性 高血压性 炎症性心肌病等 这些类型的心肌病应属于结构性心脏病的范畴 年美国心脏病学会心肌病定义和分类专家建议, 首次将引起致命心律失常的原发性心电异常纳入心肌病范畴, 这类疾病包括长 QT 综合征 短 QT 综合征 Brugada 综合征 儿茶酚胺源性多形性室速及 Lenegre 病等 这类疾病产生心律失常的分子水平机制局限在心肌, 基因突变引起心肌细胞膜离子通道界面和构型异常, 将其归为心肌病范畴有科学依据 但这类疾病无明显组织学异常, 应该不属于结构性心脏病的范畴 心肌炎可引起左心室舒张功能减退 节段性或弥漫性室壁运动幅度减弱 左心室增大或附壁血栓等, 因此心肌炎被列为广义的结构性心脏病 但部分超声心动显示心脏结构完全正常的心肌炎是否属于结构性心脏病还有争议 当然, 身体的任何一个脏器不可能完全没有瑕疵, 对于有些心脏疾病从定 user/index.asp?u=zhangyushun 义上说属于心脏结构异常, 但又不影响心室的结构和射血功能, 心脏没有明显的病理生理改变, 这些疾病是否属于结构性心脏病目前还有争议, 例如没有返流的二尖瓣脱垂 房室旁道和轻度二尖瓣狭窄等 2 与慢性心衰有关的主要结构性心 脏病 (M S H D) 什么是 MSHD?Shelton RJ 提出 MSHD 的定义包括 : 左室收缩功能不全 (left ventricu lar systol ic dysfunctuion,lvsd) 左室舒张功能不全 (left ventricu lar diastolic dysfunction,lvdd) 右心疾病 (right heart disease,rhd) 左室肥厚 (left ventricular hypertrophy, LVH) 左侧心腔扩张 (left chamber dilation, LCD) 和瓣膜病 (valvular abnormality, VA) 3 狭义的结构性心脏病狭义的结构性心脏病是指解剖异常引起心脏内结构的改变所造成的心脏病理 生理的变化, 包括先天性心脏病 ( 室间隔缺损 房间隔缺损及动脉导管未闭等 ); 瓣膜病 ( 主动脉瓣, 脉动脉瓣, 二尖瓣等 ); 心肌疾病 ( 肥厚型心肌病, 扩张型心肌病, 致心律失常型右心室心肌病等 ) 心肌梗死后疤痕心肌等 其显著特 ( 上接第 11 版 ) 能力的主任医师推荐, 其 中至少 1 名为外院医师 小儿心血管病介入治疗 直接获准的医师 :1 在三级医院连 续从事心血管疾病介入诊疗临床工作 10 年以上, 具有副主任医师以上专业技术职务任职资格 2 近 5 年累计独立完成介入病例 300 例以上, 且未发生二级以上介入医疗事故, 血管造影并发症发生率低于 0.5%, 死亡率低于 0.5% 3 道德高尚, 同行专家评议技术水平较高,2 名以上本专业主任医师的推荐, 其中至少 1 名为外院医师 4 除上述条件外, 拟从事先天性心脏病介入治疗的医师近 5 年累计独立完成先天性心脏病介入治疗病例 50 例以上 3.4 介入技术准入 1 严格遵守介入技术操作规范和诊疗指南, 严格掌握介入诊疗适应症 2 介入由 2 名以上副主任医师职称以上医师决定, 术者由具有介入能力的本院医师担任 3 建立健全随访制度, 按规定随访 记录 4 介入诊疗后 1 0 个工作日内, 由术者将有关信息报送至卫生部及省级卫生行政部门 5 医院每年介入病例不少于 200 例, 其中治疗性病例不少于 100 例 ; 无介入医疗事故, 血管造影并发症发生率低于 0.5%, 心血管疾病介入诊疗技术相关死亡率低于 0.5% 6 心血管疾病介入医师每年完成介入病例不少于 5 0 例, 其中从事先天性心脏病介入治疗的医师每年不少于 20 例 3.5 医师培训准入 1 拟从事心血管疾病介入医师接受至少 1 年的系统培训 2 拟从事先天性心脏病介入治疗的医师, 在上级医师指导下, 参与完成不少于 15 例先天性心脏病介入治疗病例, 并经考核合格 3 需参加对心血管疾病介入诊疗的全过程管理, 包括术前 术后 随访等 4 在境外接受心血管疾病介入培训 6 个月上, 有培训证明, 点是可以采用修补 塑型 替换的方法进行治疗的心脏病变 狭义的结构性心脏病有别于高血压 冠心病 大血管病等, 两者在病理和发病机制上不同, 主要的治疗手段也不一样 如冠心病治疗方法上有搭桥 支架植入 ; 而心内结构的异常采用的是另外的方法, 如先天性心脏病封堵器植入, 二尖瓣狭窄球囊扩张, 心肌病可采用部分左心室切除和心肌成形等 所以将心脏内结构的病变单独提出来叫结构性心脏病 近年来微创的以心导管为基础的介入治疗迅速发展, 使结构性心脏病成为一个新的亚专业, 它正在迅速提供一些在医学领域最令人兴奋的进展和治疗方法 为了迎合整个学科的发展, 现在各种心血管病学术会议上开始设结构性心脏病专场, 学术刊物上有结构性心脏病专栏, 中华医学会心血管病分会也专门成立了结构性心脏病学组, 这都说明了结构性心脏病在学术领域上有了一席之地 在 TCT2006 上, 结构性心脏病介入治疗被单独列为一个会场, 这对心脏病介入治疗的发展具有里程碑式的意义 详情请登陆 : tabloid/2008/07/temp_22748.shtml 并经培训基地考试 考核合格, 可以认定为达到规定的培训要求 3.6 医师培训基地的准入 1 卫生部指定的三甲医院 2 先天性心脏病介入诊疗培训基地每年完成各类心血管疾病介入诊疗病例不少于 1000 例, 其中先天性心脏病介入治疗病例不少于 70 例 3 心内科和心外科床位总数不少于 150 张 4 有至少 4 名具有心血管疾病介入能力的指导医师, 其中至少 2 名为主任医师 5 近 3 年在国内核心专业杂志或科学引文索引 (SCI) 期刊发表有关心血管疾病介入诊疗的学术论文不少于 15 篇或出版临床专著 6 举办过全国性的专业学术会议或承担国家级继续医学教育项目 4 展望随着国家心血管疾病介入治疗准入制度的实施, 将对我国进行小儿心血管疾病介入治疗医院起到规范作用, 对介入医师的培养考核 技术操作等有统一的指南, 通过不断加强队伍建设, 提高介入诊疗质量, 保证小儿心血管介入治疗持续 稳定 健康的发展 小儿心血管疾病介入治疗近几年已取得了巨大进展, 其创伤小, 疗效可靠, 并发症少, 对于部分疾病已经部分替代传统的外科开胸手术成为首选方法, 相信随着技术的进步会有更多的疾病首选介入治疗 随着镶嵌治疗的逐渐开展, 将进一步扩大介入治疗范围, 为复杂青紫型先心病提供更好的治疗策略 在我国先心病介入治疗进展飞快之时, 希望更多自主创新的介入材料开发, 如生物可降解材料的研发, 将更多地挽救患儿的生命, 降低介入费用, 造福于更多的患儿和家庭 详情请登陆 : tabloid/2008/07/temp_22748.shtml

15 血阜外心血管病医院管赵世华心影像学检查的合理应用阜外心血管病医院赵世华随着科学技术的进步, 医学影像学已经由过去单一的 X 线成像技术发展成为与计算机 电子学和医学生物工程技术等相结合的综合诊断体系 自 20 世纪八十年代以来, 随着心脏超声 CT 包括多排螺旋和电子束 CT 磁共振成像 数字减影血管造影 (DSA) X 线平片数字化包括计算机 X 线摄影 (CR) 和数字化 X 线摄影 (DR) 放射性核素成像包括单光子发射 CT (SPECT) 和正电子发射体层摄影 (PET) 等影像学新技术的开发和应用, 显著地改变了以 X 线平片和心血管造影为主体的普通心血管放射学的局面, 从而共同构成了现代心血管影像学 与之同时, 在心血管造影为主的基础上发展起来的介入治疗使放射学如虎添翼, 成为名副其实 诊断和治疗兼备的临床学科 然而, 各种检查方法都有其优缺点, 因此充分了解各种成像方法的特点并在实践中考虑到各种影像技术的效 / 价比 侵袭性和优势互补等至关重要 一 胸部 X 线传统的 X 线平片 ( 胸片 ) 仍然是心血管疾病最基本的检查方法,X 线平片的数字化如 CR 和 DR 则实现了医学影像的无胶片存贮 传播 查询和无纸化阅片 1 电子束 CT(EBCT) 是一种特殊类型的 CT, 与常规 CT 的主要区别在于 X 线源, 它以电子束的偏转运动代替了常规 CT 的扫描架机械运动 2 多排螺旋 CT( 简称 MDCT) 近年来 MDCT 的进展令人瞩目, 目前 64 层螺旋 CT 在我国迅速发展, 完成 1 次心脏扫描仅需 10 秒左右, 并且通过功能强大的后处理软件, 可以获得优良的冠状动脉 CT 图像和计算各种心功能参数 二 MRI MRI 扫描既具有类似超声的任意选择层面的特点, 又具有类似 CT 等计算机重建图像的能力, 加上其多样的成像序列 高度的软组织分辨力以及不断呈现的新方法 新技术, 可对心脏形态 功能 心肌灌注 血管造影 动脉斑块以及分子显像等进行 一站式 检查, 是目前唯一集超声 CT DSA 核医学等其它影像方法为一体的检查技术 概括说来, 其在心血管领域的应用及诊断价值包括如下几个方面 1. 心血管解剖结构 :MRI 自旋回波序列, 结合其大视野和任意层面扫描等特点能全面显示心脏房室大小 室壁 一 谨慎实施经导管封堵术治疗房 间隔缺损经导管封堵术治疗房间隔缺损 (ASD) 是一种较理想的微创介入技术, 但并不能完全替代外科手术治疗, 因此需严格把握适应证 否则不仅达不到治疗目的, 还可能引起严重并发症, 甚至可危及患者生命 同时, 这也会阻碍该技术的健康发展 一般来说, 中等大小 边缘条件良好的 II 孔型房间隔缺损应优先考虑封堵术 ; 缺损较大的 ASD 封堵术需要一定的技巧, 介入工作者也需要突破这个 瓶颈 但对那些直径大而且边缘条件不理想者或术者技术暂时达不到者不必过于苛求, 适时的终止 厚度 血管壁结构以及房室和大血管连接关系等 2. 心血管功能 :MRI 电影扫描技术能够动态的观察心脏收缩和舒张运动, 经计算机后处理, 还可计算心功能参数, 包括 EF 值 心输出量 (CO) 心室收缩和舒张末容积 室壁增厚率 心指数 (CI) 等, 因此能够定性和定量的评估心室整体和节段运动, 有助于冠心病和心肌病等功能评价 3.MR 血管造影 : 磁共振血管造影技术可对全身血管进行无创检查, 特别是结合对比剂能够全面而准确的反映大动脉及其主要分支的生理和病理状态, 包括形态结构和功能的判断, 几乎可与 DSA 相媲美 目前已作为一线检查用于主动脉夹层 主动脉瘤以及动脉狭窄和阻塞等诊断和随访 4. 心肌灌注与延迟增强 : 磁共振还具有类似核素心肌灌注扫描 (SPECT) 的特点, 而且可以动态追踪对比剂在心肌内的分布, 因此可用来评估心肌缺血, 结合药物负荷试验如腺苷或潘生丁可进一步提高诊断的敏感性 5. 冠状动脉显像 : 磁共振冠状动脉造影仍在发展和完善之中, 目前尚无法满足临床需要 6. 组织成分及斑块显像 :MRI 高度的软组织分辨力是 MR 区别其它影像学方法的一个突出的优点, 脂肪 纤维 液体 肌肉 血液在 MR 图像上有各自特点, 采用不同的序列成像能够将其一一分开 7.MR 频谱 (MRS): 目前主要对心肌缺血进行评价, 但仍处于实验研究阶段 总之, 在临床实际工作中, 我们应当根据患者诊治的需要, 充分考虑各种影像学方法的特点, 结合效 / 价比, 由简单到复杂, 由无创 少创到有创, 有针对性选择那些能够发挥最大效益的检查方法 tabloid/2008/01/temp_19630.shtml 先心病特刊 谈先心病介入治疗 治疗实际上也是术者成熟的标志 ASD 封堵术与室间隔缺损 (VSD) 和动脉导管未闭 (PDA) 不同 前者看似简单, 其实技术要求较高, 特别是对 X 线解剖知识和临床操作经验要求很高 实施 VSD 和 PDA 封堵术可参考造影, 而 ASD 封堵术则只能依赖超声心动图指导工作, 由于 ASD 周围组织薄, 结构复杂, 稍有不慎, 较硬的输送鞘和封堵伞就可能对心房和周围组织造成损伤, 直接导致致命性的心包填塞 因此在开展工作的单位必须要有外科保障, 对难度较大的患者不必强求 对封堵伞不慎脱落者, 在确保患者安全的情况下可考虑试行经鞘管取出, 但绝大部分需要外科手术处理 二 正确认识二尖瓣球囊扩张的临床价值经皮穿刺二尖瓣球囊成型术 (PBMV) 是我国上世纪八十年代开展较早且技术含金量很高的一项介入治疗技术 不仅开创了我国心血管病介入治疗的先河, 而且迄今在国际上仍处于领先地位 与外科换瓣术比较, 不仅痛苦小 恢复快, 更重要的在于其能最大限度地提高患者生活质量, 术后无须长期 第 15 版 服药, 不必担心突发心脏意外事件发生, 女性可生育 一般来说, 单纯性二尖瓣狭窄, 左房无血栓 二尖瓣无明显钙化, 年龄在 50 岁以下者, 应尽可能的优先实施球囊扩张术 ; 部分患者还可重复实施再扩张术 但我们必须客观的承认这种治疗方法仅仅是姑息性手术, 不能替代外科换瓣术 值得提出的是, 国内有些单位一味的强调技术成功率, 不考虑其实际效果和潜在并发症, 对诸如合并左房血栓 ( 陈旧性 ) 或二尖瓣严重钙化者, 仍无节制的实施, 应当加以限制 对再次重复扩张者, 也应酌情考虑, 权衡利弊 因此在临床实践中, 对老龄患者以及 PBMV 术后再狭窄患者, 应充分考虑到瓣膜条件差或钙化较严重等不利因素以及其它伴发疾患等, 不必强求实施 PBMV 术 对二尖瓣口面积大于 1.5cm 2, 无明显心功能不全且临床症状不十分突出者, 应尽可能行内科保守治疗 ; 反之则应实施外科换瓣术 详情请登陆 : tabloid/2008/08/temp_23823.shtml user/index.asp?u=zhaoshihua 赵世华教授详情请登陆心血管网个人专栏

16 第 16 版 先心病特刊 学科交叉与先心病诊治 四川大学华西医院 纵观我国的先心病诊治模式 除 少数医疗机构外 大多数医院内科与外 科之间是各自为政的 无论是学术观点 上 还是在对每个病人的具体处置上 内科医生和外科医生往往各自奉行不同 的标准 例如 对于条件良好的单纯动 脉导管未闭病人 外科医生劝导病人采 取创伤较大的开胸手术 而对于介入条 件勉强或不佳的病人 内科医生劝行封 堵治疗 而未使病人选择远期效果更理 想的外科手术 对复杂先心病人 内科 医生与外科医生之间的沟通欠缺 在超 声和导管诊断时 未能根据外科治疗的 需要充分明确病人的解剖和生理情况 造成外科医生手术中被动 术后死亡率 增加 内科介入手术发生了重大并发症 也常常不能及时的得到外科支持 从而 限制了内科介入的进一步发展 反观发达国家的情况 在先心病领 域 内 外科及其它相关部门之间的运 作则是围绕先心病人进行 齐心协力 互相支持 学术观点和各自的优势技术 充分融合 并随着技术和器材的发展 各种新技术 新术式不断涌现 结果是 病人获得了最理想的治疗 针对国内先心病诊治现状 笔者 认为除了在宏观大环境上通过医疗改革 建立更合理的医疗秩序以外 在具体到 一家医疗机构时则可借鉴发达国家的经 验 通过发展学科交叉来提高先心病诊 治的水平 学科交叉是从过去 单一疾 病 单一治疗 模式向多元化 多学科 参与的联合治疗模式转变 其发展点是 与其他学科交叉融合 也是当今一流医 疗机构的共识和特征 通过发展学科交 叉 使医师医疗行为突破个人有限知识 经验 在相互沟通中共享经验 共同提 高整体诊疗水平 并可减少反复的会 诊 转诊 节约人力 物力 财力 诊 疗效率也得以提高 先心病领域特别适合发展学科交 叉 内 外科医师在此领域有着天然的 联系 从面对的对象来说 内 外科医 师服务的是同一组病人 诊治的是同一 类疾病 从先心病诊治的发展史来看 最初是由内科医师诊断 外科治疗这种 模式 逐渐发展起来的先心病的超声 诊断和心导管检查更是为外科治疗服 务 在此基础上又促使了内科介入治疗 诞生 作为内科先心病介入治疗的起 点 1966年由Rashkind等首创的房间 隔造口术 目的正是为外科治疗创造条 件 随着内 外科先心病治疗技术的发 展 各自都获得长足的进步 彼此之间 相互需求越来越多 2002年 英国学者 Hjortdal等首先明确的提出了先心病镶 曾智 嵌(Hybrid)治疗的理念 注 Hybrid的 原意是杂交手术 最初是指在外科手术 中利用介入器材和手段 辅助外科 一 站式 完成先心病治疗 此后镶嵌治 疗的内涵和外延不断扩展 镶嵌治疗迅 速成为近年来国 内外先心病治疗的热 点 虽然镶嵌治疗的具体定义还存在争 议 但我们的观点是 镶嵌治疗策略为 内 外科联合治疗 由内 外科医师同 时或先后采用外科和介入手段来进行先 心病的前瞻性的和/或补救性治疗 其 本质是利用外科手术和介入治疗各自的 优势 共同完成先心病治疗 减少创伤 和并发症 最终提高总体疗效和成功 率 镶嵌治疗策略实际上是先心病学科 交叉发展的突出成果 2006年底我院成立了先心病学组 学组成员由外科 内科 超声 麻醉 放射 ICU等各专业医护人员组成 建 立了初级的多科联合的交叉协作平台 内 外科的先心病房设置在同一个病 区 在先心病诊治的各个阶段都可随时 讨论和协作 改变治疗策略也无需会 诊 转科等繁琐手续 这个学科交叉平 台的运行使得我院先心病诊治整体水平 明显提高 内 外科先心的手术量 手 术难度均有明显增长 特别是由于彼 此密切的沟通 交流和相互教育 各 专业的人员对先心病的认识水平明显提 高 以镶嵌治疗为例 在不到2年的时 间里 我院共完成30多例 类型涉及术 前 术中和术后的多种前瞻性及补救性 镶嵌治疗 包括肺少血复杂先心粗大体 肺侧枝外科术前栓堵 婴幼儿多发肌部 室缺经心室穿刺封堵 复杂先心外科预 留通道介入封堵 复杂先心外科术后狭 窄的球囊扩张 先心外科术后残余漏介 入封堵等 目前我院学组内先心病的诊 疗模式如图1 2 从我院发展先心病学科交叉的初步 经验来看 其效果是明显的 除了先心 病诊疗效率提高 医务人员专业能力提 高外 最关键的是先心病人成为最大获 益者 同时也是符合 以病人为中心 的医疗政策 国内的很多医疗机构在软 件和硬件上都具备发展学科交叉的条 件 我们提倡条件具备的医疗机构在先 心病领域优先发展学科交叉 我们期待 通过发展学科交叉使我国的先心病诊疗 整体水平提高到新的高度 详情请登陆 tabloid/2008/08/temp_23870.shtml 曾智 教授 图1.我院先心学组简单先心病诊疗模式图 详情请登陆心血管网个人专栏 user/index.asp?u=zengzhi 图2.我院先心学组复杂先心病诊疗模式图

17 先心病特刊 第 17 版 从心律失常的发生看 VSD 介入治疗与外科治疗的优劣 第三军医大学西南医院宋治远 室间隔缺损 (VSD) 是最常见的先 晚期所见的心脏传导阻滞, 多数为 VSD 型 : 封堵器过大时, 可引起缺损边缘张 律失常的发生率分别为 6.7% 与 56.0%, 天性心脏病, 既往外科开胸手术修补是 修补术中直接损伤心脏传导系统未被及 力过高, 直接导致缺损边缘组织水肿或 但外科术后随访 1 年时的心律失常类型 唯一有效的治疗手段, 近年来则较多采 时发现或未完全恢复而导致永久性损 间接地压迫传导束而引起传导阻滞 而 主要是右束支传导阻滞 用介入治疗方法进行根治 由于 VSD 与 害 常见类型有 CLBBB CRBBB 及 Ⅲ Amplatzer 膜部室缺封堵器系偏心型, 归纳总结不同中心 VSD 介入治疗与 心脏传导系统关系密切, 无论外科手术 度 AVB, 其中以 Ⅲ 度 AVB 最为严重, 下缘长度为 3~5.5mm, 若封堵器型号 外科手术治疗资料 ( 表 1 表 2 略 ), 并 或介入治疗均可发生心脏传导阻滞 预后难以预测, 而安置心脏起搏器是唯 较大则其下边缘很容易压迫希氏束等, 进行对比分析, 结果显示两组患者 Ⅱ 一 室间隔缺损外科修补术后常见 一有效的治疗手段 回顾分析近年国内 引起传导阻滞 (4) 操作技巧 : 因 Ⅲ 度 AVB 发生率相似, 分别为 1.5% 的心律失常 ( 一 ) 室间隔缺损外科修补术后早 有关 VSD 外科术后发生 Ⅱ Ⅲ 度 AVB 的文献报告 ( 见表 1) VSD 与心脏传导系统毗邻关系密切而复杂, 手术操作过程中易损伤传导束, 发 (36/2399) 与 1.54%(74/4799) 介入治疗组中 2 例 外科治疗组有 1 例安置 期常见的心律失常 1. 快速性心律失常 : 包括房性早搏 室性早搏 房性心动过速 交界性心动过速 室性心动过速等 其发生原因可能与 VSD 修补术致心肌机械性损伤 心肌收缩功能受损及水 电解质代谢异常等有关 对于 VSD 修补术后早期发生的快速性心律失常主要是查明原因并进行相应处理, 预后一般良好, 但也有术后反复发生室性心动过速等死亡的报告 (2) 心脏传导阻滞 : 包括完全性左束支传导阻滞 (CLBBB) 完全性右束支传导阻滞 (CRBBB) 及 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 度房室传导阻滞 (AVB) 等 其发生原因多为 VSD 修补术中不适当的钳夹 牵拉 缝针缝线直接损伤房室结 希氏束及左右束支, 而手术操作过程所造成 二 室间隔缺损介入治疗术后常见的心律失常 ( 一 ) 室间隔缺损介入术后常见的快速性心律失常 1. 窦性心动过速 : 多与精神紧张及术中应用阿托品类药物等有关, 一般不需要特殊处理, 寻找并祛除诱因即可, 必要时可适量应用 β- 受体阻滞剂 2. 房性早搏及房性心动过速 : 多与术中导丝或心导管刺激右心房壁有关, 常表现为频发房性早搏及短阵房性心动过速, 调整导管位置或终止操作即可消失, 不需特殊处理 3. 室性早搏及室性心动过速 : 可发生在术中或术后早期, 术中发生者多与导管 导丝等刺激心室壁有关, 调整导管位置或终止操作即消失 ; 对经上述处理仍不能消失的持续性室速, 应立即 生传导阻滞 如输送长鞘过粗和递送不当 牵拉动 静脉导丝轨道张力过高或过度牵拉等造成缺损口扩大及边缘组织撕裂而伤及传导束或分支 有时在左室侧用导管探寻 VSD 开口时对该部位反复刺激也可导致传导束损伤等 3. 室间隔缺损介入术后心脏传导阻滞的发生与转归 ( 见表 2 略 ) 三 室间隔缺损两种术式治疗后心律失常发生的对比研究沈阳军区总医院朱鲜阳教授曾就本中心 VSD 介入治疗与外科手术后早中期心律失常情况进行了对比研究, 其中介入治疗组 358 例, 外科手术组 50 例, 介入治疗组中 180 例及外科手术组 50 例分别随访 12 个月 介入治疗组与外科手术组术后早期心律失常的发生率分别为 37.7% 与 66.0%, 随访 12 个月时两组心 了永久性心脏起搏器, 而外科手术组有 3 例 ( 占 4.1%) 死亡 综上所述, 两种术式治疗 VSD 后严重心脏传导阻滞的发生率无明显差异 外科手术组虽有 3 例死亡, 但因接受外科手术治疗的患者病情轻重不一, 且婴幼儿较多, 即两组患者入选时的基本情况不具备可比性, 故不能以术后是否发生死亡来评价两种术式的优劣 但 VSD 介入治疗的最大特点是创伤小 安全 有效 不遗留手术疤痕 故建议凡具有介入治疗适应症的 VSD 患者均应进行介入治疗, 而对无介入治疗指征者应毫不犹豫地推荐外科手术修补, 从而使所有 VSD 患者都能接受最佳的治疗 tabloid/2008/08/temp_23619.shtml 的组织水肿也可影响传导系统, 导致心 行电复律或酌情给予抗心律失常药物治 脏传导阻滞发生 ; 前者多造成永久性损 疗 介入治疗术后发生的室性心律失常 害, 后者所导致的心脏传导阻滞绝大多数均可恢复 因有部分 Ⅲ 度 AVB 是由于修补 VSD 时缝线挤压希氏束所致, 及时松解缝线可避免导致永久性 Ⅲ 度 AVB 发生 因此, 对心脏复跳后即刻出现的 Ⅲ 度 AVB, 应立即拆除缝线 并重新进行缝合 多表现为频发室性早搏和 / 或加速性室性心动过速, 其发生可能与封堵器对心室壁的刺激 电解质紊乱及血流动力学改变等有关, 可寻找并祛除诱因 并严密观察, 必要时可给予抗心律失常药物治疗 宋治远教修补 ( 二 ) 室间隔缺损介入术后常见的 ( 二 ) 室间隔缺损外科修补术后晚 缓慢性心律失常 期常见的心律失常 1. 常见类型 : 包括窦性心动过 1. 快速性心律失常 : 常见类型有房 缓 CLBBB CRBBB 及 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 度 授详情请登陆心血管网个人专栏 性心动过速与室性心动过速, 其发生多 AVB 等, 其中以 Ⅲ 度 AVB 最严重 与心脏手术疤痕 心脏肥大及心肌纤维 2. 心脏传导阻滞的发生原因 化等有关 若采用右心房切口进行 VSD VSD 介入术后发生的心脏传导阻 修补, 术后常因切口处心房肌疤痕而致 滞可能与下列因素有关 :(1)VSD 的 心电不稳定性增加及折返环路形成, 进 解剖类型 : 因房室传导束与膜部偏小梁 而发生心房内折返性心动过速 ( 又称 部 VSD 和膜部偏流入道 VSD 关系最为 切口 折返性房性心动过速 ) 此类 密切, 其主干或分叉点距此两型 VSD 边 心律失常药物治疗效果不佳, 可行射频 缘仅 2~4mm, 故对此两型 VSD 进行介 消融术治疗 心室切口入路也可使切口 入治疗时易发生心脏传导阻滞 (2) 处心肌疤痕形成, 并与 VSD 修补术后发 VSD 的大小 : 较大的 VSD 心内分流量 生的室性心律失常有关, 但较少见 对 大, 血流动力学改变明显, 对心肌的损 于 VSD 修补术后晚期发生的有症状室性 害也较重, 心肌病理改变明显,VSD 心动过速患者可酌情服用 Ⅰ 类或 Ⅲ 类抗 边缘心内膜常常继发性纤维化, 瘢痕组 心律失常药物治疗 织形成更明显, 故行介入治疗时易发生 2. 心脏传导阻滞 :VSD 修补术后 心脏传导阻滞 (3) 封堵器大小与类 表 1 室间隔缺损外科术后 Ⅱ Ⅲ 度 AVB 发生率与转归 user/index.asp?u= 宋治远

18 第 18 版 先心病特刊 胎儿先心病介入治疗进展 四川大学华西第二医院华益民 既往治疗观点认为, 一旦胎儿患 有 HLHS 等严重心血管畸形, 结局就只能是出生后功能性单心室循环 心脏移植或中止妊娠 到目前为止, 开放性胎儿心脏外科技术尚不成熟, 而通过胎儿心脏介入治疗技术可以在很大程度上阻止因先天性心脏病引起的胎儿水肿 自发性流产或胎儿死亡, 促进发育不良的心室重新发育, 形成生后的双心室循环, 重塑右室流出道梗阻胎儿的肺血管床等, 提高了胎儿严重心血管畸形的预后 这些进步在很大程度上依赖于对胎儿先天性心脏病病理生理学特点的准确判断 正确衡量和定量评价胎儿先天性心脏病介入治疗的影响要求我们对这些疾病自然及非自然过程进一步深入了解 超声技术的发展以及其它评价手段的进步会促进目前还比较有限的胎儿先天性心脏病介入治疗进一步发展 随着先天性心脏病介入治疗手段和胎儿超声心动图技术的发展, 部分严重胎儿先天性心脏病的宫内诊治已成为可能 绝大多数先天性心血管畸形不妨碍胎儿宫内发育过程, 但对于左心发育不良综合征 (HLHS) 伴限制性房间通道的严重肺动脉瓣狭窄 (SPS) 伴限制性房间通道的室间隔完整型肺动脉闭锁 (PA/IVS) 等一些严重先天性心 华益民教授血管畸形, 如在胎儿时期未给予干预措施, 部分病例在出生前心脏及血管业已出现不可逆病变, 从而失去了进一步治疗的机会 目前开放性胎儿心脏外科技术尚不成熟 绝大多数胎儿心脏外科手术需要在体外循环条件下进行, 但体外循环直接导致的胎盘功能不良 胎儿发育迟滞以及胎儿早产 死亡等一系列问题至今没有可靠的解决办法 胎儿先天性心脏病介入治疗无须切开孕妇子宫及进行胎儿体外循环, 极大克服了目前胎儿心脏外科手术所面临的技术瓶颈 近年来, 胎儿先天性心脏病介入治疗基础理论和实验技术探索的不断深入完善, 通过介入治疗有效阻止一些严重先天性心血管畸形引起的胎儿水肿 自发性流产或胎儿死亡, 促进发育不良心室的重新发育 重塑右室流出道梗阻胎儿的肺血管床 建立生后双心室循环等, 明显改善了胎儿严重先天性心血管畸形的预后 现对近年来有关胎儿先天性心脏病介入治疗的研究进展综述如下 : 胎儿先天性心脏病介入治疗现状 1991 年 Maxwel 等首次报道了 2 例胎儿球囊主动脉瓣成形术, 但限于当时条件, 结果不理想, 却开创了胎儿先天性心脏病介入治疗的先河, 此后, 相继有 详情请登陆心血管网个人专栏 user/index.asp?u=huyimin 数家医学中心逐步涉足这一领域 胎儿先天性心脏病介入治疗的研究不仅局限于左心系统, 对于右心系统病变的研究即球囊肺动脉瓣成形术也取得了进展 此外,2004 年 Marshal 等报道了 7 例接受人工房隔造口 / 扩张的左右房交通受限的 HLHS 病例, 技术成功 6 例, 但人工房隔造口直径仅 2-2.5mm, 未能完全解决促进左心发育的血流要求 作者分析房隔造口较小的原因 :1 所用扩张球囊尺寸较小, 为 3mm, 如扩大球囊直径, 会增加胎儿胸壁和心肌的穿刺难度及穿刺损伤, 并可导致胎儿死亡 ;2 球囊异位, 这种胎儿常伴房间隔增厚, 不易为套管针所穿透而随其同向运动, 造成判断困难 3 球囊扩张术后增厚的房间隔组织再粘着生长, 使造瘘口直径缩小 胎儿先天性心脏病介入治疗研究方向尽管已有对孕 30W 早产, 产重 1.4 kg 的早产儿进行经导管介入治疗的报道, 但其周围血管损伤 过分早产导致机体发育不成熟等并发症发生率高且后果严重 胎儿主 肺动脉瓣成形术的目的是减轻心室射血梗阻, 阻止对心肌的进一步损伤, 增加心室血流, 促进心室发育, 逆转 阻止或延缓 HLHS 右心发育不良综合征 (HRHS) 的发生, 提高胎儿存活率, 延长孕期使心室得以继续发育, 满足负担生后体 肺循环的要求等 目前在胎儿先天性心脏病介入治疗中, 各国学者们正积极探索胎儿先天性心脏病介入治疗各方面影响因素, 以期不断提高治疗成功率 目前介入治疗成功率提高与治疗技术不断成熟有关, 更与日渐完善的患者筛选标准有关, 介入治疗排除标准包括 :1 多胎妊娠;2 除心脏畸形外还有其它严重畸形 ;3 子宫颈关闭不全 ;4 母亲有使用全麻或子宫收缩抑制剂的禁忌症 由此可以看出, 胎儿畸形的干预必须指征适宜, 不仅要对患胎进行诊断鉴别, 更要用恰当的标准进行患者筛选, 对决定进行介入治疗的患胎采取可行的操作手段 只有通过对先天性心脏病自然和非自然过程了解的不断深入, 才能对胎儿先天性心脏病介入治疗进行正确衡量 评价以及科学决策 目前, 已经逐渐形成了符合伦理学的胎儿先天性心脏病介入治疗原则 : 1 该类先天性心脏病生后治疗效果差, 生后治疗有很高的死亡率 2 准备进行的胎儿先天性心脏病干预措施能够纠正心脏缺陷, 或能够阻止 减轻缺陷发展, 并提高生后治疗效果 3 胎儿的心脏病变不能进展到经过胎内治疗也无法有效恢复的程度 4 必须有技术可行的宫内治疗方法 5 必须将接受胎儿心脏介入治疗母亲的安全 健康放在首要位置, 还必须考虑到母亲将来的生育能力 传统治疗观念中, 一旦胎儿患有 HLHS 等严重心血管畸形, 结局就只能是出生后功能性单心室循环 心脏移植或中止妊娠, 而随着胎儿心脏介入治疗的进展, 已经能够做到在孕中期对一些严重心血管畸形进行干预并改善其预后 现在普遍认为先天性心脏疾病在宫内会持续进展, 逐步出现与正常心脏结构迥然不同的发育特点, 出现与身体结构发育不相称的异常心脏结构尺寸 因此, 判断宫内心脏结构是否保持正常的生长趋势和特点非常重要, 如果胎儿心脏结构的发育平衡被打破, 或心脏腔室 流出道等结构与躯体相比生长显著落后, 也许就该进行干预 孕中后期是胎儿心室生长高峰期, 故在孕中期对胎儿心脏结构生长进行监测评价, 甚至采取干预措施非常必要, 并通过及时的介入治疗为胎儿宫内恢复赢得时间 胎儿先天性心脏病介入治疗的前沿动态 Kohl 等认为, 在过去 15 年中采用超声引导经皮穿刺技术介入治疗胎儿先天性心脏病似乎没有取得突破性进展, 所治疗胎儿的幸存率并不理想, 要增加出生以后功能性双心室修补术机会所面临的主要挑战是在妊娠更早期施行介入治疗 为达到这个目的, 采用超声引导经皮穿刺技术所能做到的就十分有限, 而通过胎儿镜技术进行治疗这一革新性技术手段显著增加了影像学清晰度, 在一定程度上克服了传统治疗方式的局限性, 将引领人类胎儿先天性心脏病介入治疗的发展方向, 而其所带来的比超声引导经皮穿刺方式略多的胎膜早破 胎儿早产等问题必将随操作经验增加和器械设备更新而克服 为了获取理想中的先天性心脏病介入治疗手段, 各国学者针对介入治疗方法改进进行了一系列实验研究 由于胎羊生理特性与人的胎儿相接近, 研究中多选用胎羊作为实验对象 总之, 随着胎儿先天性心脏病诊断数量不断增加, 对这些胎儿先天性心脏病的预后判断会影响胎儿期治疗策略的选择 像主动脉瓣狭窄在胎内可发展为左室肥厚性心肌病 并发心内膜弹力纤维增生症,PA/IVS 可引起 RVDCC 而陷于不可回逆的境地等等, 这都是宫内干预的理由 胎儿介入治疗进展中所取得的这些经验不仅来源于施术者, 而且得益于受术者, 更有助于对胎儿先天性心脏病病理生理学特点的准确把握和判断 随着超声技术发展 操作器械改进 患者筛选标准日趋合理 治疗方案不断完善 对胎儿心脏解剖和功能特点不断了解和其它评价手段不断完善, 胎儿先天性心脏病介入治疗必将取得不断发展 tabloid/2008/08/temp_23626.shtml