流感防治業務

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缨广
7 years ago
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1 衛生福利部疾病管制署 2016 年 4 月 17 日

2 引言整備與應變政策流感大流行季節性流感急診壅塞問題的浮現流行高峰期防治作為檢討 2

3 1918~1919 年西班牙流感 1956~1957 年亞洲流感 1968~1969 年香港流感 2009~2010 年 H1N1 新型流感防範禽流感疫情出現禽傳人疫情 A 型流感 (H1N1) A 型流感 (H2N2) A 型流感 (H3N2) A 型流感 (H1N1) 2-5 千萬人死亡逾 200 萬人死亡約 100 萬人死亡死亡人數餘 18,000 人全世界每隔數十年發生一次大流行近年來新型 A 型流感的浮現引發流行警訊 H5N1 禽流感 :2003 年至今共 846 例病例, 其中 449 例死亡 ( 至 2016/2/25) H7N9 禽流感 :2013 年迄今累計 758 例, 其中 286 例死亡 ( 至 2016/3/16) 3

4 每年併發重症人數約 300~500 萬人每年死亡人數約 25~50 萬人, 多數死亡者為 65 歲以上老年人流感年侵襲率在成人約 5~10%, 小孩約 20~30% 流行時侵襲率 : 資料來源 :1. WHO, Influenza (Seasonal), March. Available at: 2.Kavisha Jayasundara, et al.(2014), Natural attack rate of influenza in unvaccinated children and adults: a meta-regression 4 analysis.bmc Infectious Disease14:670.

5 流感季 - 每年 7 月 1 日至隔年 6 月 30 日為我國流感各項疫情資料之分析期間流行約自 10 月開始, 於 12 月至隔年 2 月進入高峰,3 月後逐漸下降肺炎及流感年發生率約 11% 利用數學模式估算年間流感導致的死亡率每 10 萬人 20.1( 全死因 ) 每 10 萬人 12.7( 因呼吸道及循環系統死亡 ) 每 10 萬人 2.7( 因肺炎及流感死亡 ) 台灣每年約有 11% 人口因肺炎或流感而就醫就醫病患中約 1% 需住院治療其中 0.1-1% 需住加護病房治療因流感導致死亡的個案中超過 80% 發生在 65 歲以上老人資料來源 :1. 健保資料庫 2. Chuang et al., MISMS Asia Meeting: Hanoi, Vietnam, Aug 13-15,

6 流感併發重症 (Severe Complicated Influenza) 第四類法定傳染病一週內完成通報人類感染各 A 型亞型禽流感 ( 如 H7N9 H5N1 等 ) 新型 A 流感第五類法定傳染病 24 小時內完成通報, 必要時, 得於指定隔離治療機構施行隔離治療 6

7 疾病管制署權責單位各區管制中心研檢中心疫情中心預防醫學辦公室整備組權責分工分工事項 1. 隨時掌控轄區個案及群聚事件通報情形, 並進行區域內疫情資料之彙整分析及資料回饋 2. 督導轄區內各縣市衛生局 ( 所 ) 之各項防治工作推動疫情處理等事宜, 必要時從事相關疫情調查及檢體採檢送驗等事宜 1. 進行社區流感病毒群聚事件及流感併發重症個案病毒株分型鑑定 2. 督導病毒合約實驗室及認可檢驗機構檢驗結果之判讀與登錄 3. 彙整全國各實驗室流感病毒分離數據, 進行資料庫維護與分析 1. 定期分析疫情資料, 必要時發布疫情警訊 2. 掌握及提供全國傳染病疫情趨勢及國際流感疫情資料, 提供防治政策參考, 並適時發布疫情相關之新聞稿 3. 彙整相關疫情資料, 透過每週發行之流感速訊刊物, 回饋給相關防疫及醫事人員 4. 傳染病個案通報系統整體功能規劃建置及評估 1. 由各區管制中心防疫醫師負責類流感群聚事件用藥之認可 2. 指派防疫醫師研判流感併發重症死亡病例之死因相關性 1. 流感及流感併發重症個案之控管, 整體防疫政策規劃 2. 推動各項流感防治政策, 並適時召開流感相關防治會議 3. 採購及調度疫苗及抗病毒藥劑等防疫物資 4. 參考流感相關疫情資訊及流行病學資料並掌握新型流感病毒資訊, 作為檢討修正防治政策及研定疫苗政策之依據 7

9 我國因應流感大流行準備計畫 ( 準備計畫 ) 奉行政院核定之最高指導綱領據以爭取經費支應各項準備因應流感大流行執行策略計畫 ( 策略計畫 ) 依準備計畫制定之執行策略可能採取之各項防治措施各機關制定因應實務之依據流感防治工作指引依策略計畫所制定之細部作業規劃提供各項實務執行防疫工作之細節不定時依最新狀況更新 9

10 四大策略疫情監視評估傳染阻絕手段流感抗病毒藥劑流感疫苗掌握病毒特性及流行變化趨勢邊境管制措施之強化加強人禽介面管理社區防治策略之實施醫療體系整備個人與家庭防護五道防線持續評估藥物儲備政策多元藥物儲備策略增加藥物之可取得性擴大使用對象每年辦理季節性流感疫苗接種計畫新型流感除 H5N1 以外, 暫無疫苗可用儲備 A/H5N1 大流行前疫苗建立疫苗預購協議機制訂定疫苗優先接種順序等相關策略境外阻絕邊境管制社區防疫醫療體系保全個人與家庭防護國際疫情搜集與警示強化病毒監視入境旅客之檢疫規範入境旅客之衛教篩檢與通報執行社區防疫之公衛措施病患隔離治療感染控制個人防護裝備之儲備與使用各項整備工作均已到位, 惟除 H5N1 以外, 尚無大流行疫苗可用衛生習慣之養成 10

11 建置與運用多元監視系統類流感監視即時疫情監測系統 (RODS) 流感病毒監視抗原分型及抗藥性鑑定法定傳染病監測系統流感併發重症通報新型 A 型流感通報肺炎及流感死亡監視學校傳染病監視通報系統人口密集機構傳染病監視系統實驗室監測系統國家流感中心 8 個病毒合約實驗室近 2 個流感季類流感門急診監測流感併發重症確定病例監視 11

12 個人及家庭層次個人衛生習慣病例隔離接觸者檢疫社區層次擴大社交距離 (Social Distancing) 區域檢疫加強感染控制 : 公共集會大眾交通運輸取消公共集會活動停課或關閉學校關閉公共場所快速圍堵庇護旅遊限制區域管制 12

13 儲備全人口 10-15% 之抗病毒藥物多元儲備 : Tamiflu, Relenza TM, Rapiacta 流感抗病毒藥劑介紹教學影片 ( 克流感瑞樂沙 Rapiacta) 藥物使用策略快速圍堵預防性使用支援臨床治療 13

14 藥物學名 Oseltamivir Zanamivir Peramivir 商品名 Tamiflu 克流感 Relenza 瑞樂沙 Rapiacta 包裝盒裝 (75 mg 膠囊 10 入盒裝 ( 碟型吸入器 1 枚及 4 孔泡囊 5 入 ) 點滴用注射袋 (300mg/ 袋 ) 使用方式口服吸入注射使用對象 1 歲以上 5 歲以上小兒與成人標準治療劑量小兒 / 腎功能不佳是否需調整劑量 75mg 每天 2 次, 共 5 天每天 2 次, 每次 2 孔, 共 5 天每日 300mg 是否是儲備量 (105/4/6) 萬盒 60.3 萬盒 548 袋備註可能出現輕微噁心及嘔吐, 未成年病患需注意神經精神症狀用於慢性呼吸系統病患時需特別注意支氣管痙攣及呼吸困難等症狀無我國藥品許可證, 使用需申請並經傳染病醫療網指揮官同意 14

15 流感疫苗是降低疾病嚴重度及死亡率的最有效方法季節性流感疫苗接種計畫全國性校園接種計畫 (Nationwide in-school Influenza vaccination program, NISIV) 儲備大流行及大流行前疫苗大流行疫苗緊急採購高危險族群 Fully immune(priming) 人用 A/H5N1 疫苗建立大流行期之疫苗接種優先順序 15

16 建立個人防護裝備儲備三級庫存中央衛生局所醫院皆達設定之安全存量儲備品項包括醫用面罩 N95 口罩及全身式防護衣等整合物資採購貯存維護更新及運送監測防疫物資市場供需有效且正確地配送物資 16

傳染病防治醫療網域別北域別應變醫院名稱衛福部桃園醫院 - 新屋分院 ( 可供 17 床負壓隔離病床 ) 應變醫院名稱域別臺北應變醫院名稱臺北市立聯合醫院 - 和平婦幼院區 ( 可供 29 床負壓隔離病床 ) 中央疾病管制署各區管制中心中域別南衛福部臺中醫院 ( 可供 20 床負壓隔離病床 ) 應變醫院名稱

17 傳染病防治醫療網域別北域別應變醫院名稱衛福部桃園醫院 - 新屋分院 ( 可供 17 床負壓隔離病床 ) 應變醫院名稱域別臺北應變醫院名稱臺北市立聯合醫院 - 和平婦幼院區 ( 可供 29 床負壓隔離病床 ) 中央疾病管制署各區管制中心中域別南衛福部臺中醫院 ( 可供 20 床負壓隔離病床 ) 應變醫院名稱衛福部臺南醫院 ( 可供 22 床負壓隔離病床 ) 域別東域別高屏應變醫院名稱衛福部花蓮醫院 ( 可供 7 床負壓隔離病床 ) 應變醫院名稱衛福部屏東醫院 ( 可供 9 床負壓隔離病床 ) 地方各縣市政府應變醫院隔離醫院指定隔離場所至 105 年全國共計分為 6 個網區, 指定 134 家隔離醫院 6 家應變醫院,6 家支援合作醫院 17

18 疫情監視衛教宣導病毒活動監視重症病例監視流行趨勢監視個人衛生人口密集機構疫苗接種高危險群高傳播族群抗病毒藥劑感併發症通報病例新型 A 型流感通報定義者符合公費流感抗病毒藥劑使用對象擴大用藥 : 出現發燒等症狀之類流感患者家人 / 同事 / 同班同學有類流感發病者公衛介入註 1: 參依公費流感抗病毒藥劑使用對象一覽表 ( 平時 / 擴大時 ) 自主健康管理 18

19 1. 多元化監測系統病毒活動監視病毒性合約實驗室監視通報系統病毒抗原及抗藥性分析病例監視法定傳染病監視通報系統 : 流感併發重症不明原因肺炎症狀監視通報系統 : 類流感群聚國際機場發燒旅客流行趨勢監視即時疫情監測及預警系統 (RODS) 因肺炎及流感死亡監視肺炎及流感死亡監視人口密集機構傳染病監視系統學校傳染病監視通報系統近 2 個流感季類流感門急診監測流感併發重症確定病例監視 19

20 2. 衛教溝通宣導宣導重點衛教社會大眾衛生保健, 提升自身抵抗力勤洗手注意呼吸道衛生及咳嗽禮節生病時, 不上班, 不上課等觀念擴大社交距離強化流感知識宣導, 使民眾釐清流感與一般感冒的不同分齡之多樣多元衛教宣導教材建立多元化宣導管道, 如報章雜誌網路社群網站廣播電視結合民間資源虛擬電台 LED 看板等疾管署全球資訊網 ( 提供最新疫情資訊防治策略致醫界通函及衛生教育宣導素材等資料, 供瀏覽及下載使用 20

21 97 年度流感疫苗接種計畫宣導 (30 秒國 2008 製 ) 21

22 3. 推動流感疫苗接種計畫流感疫苗源起 WHO 對於流感疫苗的使用建議流感疫苗是預防流感及嚴重併發症的最有效策略, 建議高危險族群及其同住者應接種疫苗季節性流感疫苗建議接種對象最高優先 : 孕婦優先對象 ( 無優先順序 ) Children aged 6-59 months Elderly Individuals with specific chronic medical conditions Health-care workers 22

23 流感疫苗不活化疫苗, 僅含抗原成分不含病毒殘餘的活性依世界衛生組織每年建議更新之病毒株組成, 以 northern hemisphere influenza season contain the following: an A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like virus; an A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2)-like virus; (3C.2a) a B/Brisbane/60/2008-like virus. 根據國外文獻, 流感疫苗之保護力因年齡或身體狀況不同而異, 平均約可達 30-80%, 對健康的成年人有 70-90% 的保護效果對老年人可減少 50~60% 罹患流感之嚴重性及其併發症, 並可減少 80% 之死亡率疫苗保護效果亦需視當年疫苗株與實際流行的病毒株型別是否相符, 保護力會隨病毒型別差異加大而降低保護效力於接種 6 個月後, 會逐漸下降, 由於流感病毒幾乎每年均會發生變異, 因此每年均須接種一次 23

24 流感疫苗接種計畫實施對象納入時程表 24

25 104 年流感疫苗接種計畫實施對象 : 65 歲以上老人安養養護機構等對象罕見疾病患者年滿 6 個月以上至國小六年級學童 104 學年度註冊為小一至小六學童醫事及衛生等單位之防疫相關人員禽畜養殖等相關行業工作人員動物園工作人員及動物防疫人員重大傷病患者健保 IC 卡具重大傷病註記或領有重大傷病證明紙卡歲具高風險慢性病患孕婦實施期間 : 每年 10 月 1 日起開始辦理接種, 另將視疫苗結餘狀況, 自隔年 1 月 1 日起與候補對象共同接種至疫苗用罄止候補對象 : 凡經醫師評估符合或具有曾因糖尿病慢性肝病 ( 含肝硬化 ) 心肺血管疾病 ( 不含單純高血壓 ) 腎臟及免疫低下 (HIV 感染者 ) 等疾病門住診記錄者 ( 疾病代碼同歲高風險慢性病患 ), 與計畫對象共同接種, 至疫苗用罄為止 25

26 4. 公費流感抗病毒藥劑政策緣起因應流感疫情防治需求, 依據衛生福利部傳染病防治諮詢委員會 - 流感防治組會議委員建議 100 年 1 月 25 日開始放寬公費用藥條件, 伴隨危險徵兆之類流感患者之危險徵兆增列高燒持續 48 小時另使用條件增列流感患者之共同居住成員有類流感症狀者 100 年 3 月 3 日放寬擴大使用條件, 修正為高燒持續 48 小時家人 / 同事 / 同班同學有類流感發病者依歷年流感疫情趨勢, 以每年 12 月 1 日至翌年 3 月 31 日為擴大用藥期間, 並依當年實際疫情監測狀況提前或延後結束公費用藥開立原則經醫師評估符合公費流感抗病毒藥劑使用對象, 無須進行快篩, 即可依醫師專業判斷開立公費藥劑 ( 克流感或瑞樂沙皆可 ) 26

27 100 年春節前釋出 7.7 萬人份克流感至 234 家有急診之合約醫療機構, 配置量由 2.6 萬人份提升至 9 萬人份 ; 適用期計釋出 35 萬人份 99 年底合約醫療機構由 595 家增至 1,308 家, 基層診所由 33% 增至 70.18%, 且逐年增加 105 年 4 月共計 3,289 家合約醫療機構, 占全國健保特約醫療院所 15.85% 流感季藥劑 99 年 100 年 101 年 102 年 103 年 104 年瑞樂沙 - 36,610 6, , , ,552 克流感 351, , , , , ,090 總計 351, , , , , ,642 27

28 符合流感併發重症通報病例孕婦經評估需及時用藥者具重大傷病免疫不全 ( 含使用免疫抑制劑者 ) 或流感高風險慢性疾病之類流感患者伴隨危險徵兆之類流感患者呼吸急促呼吸困難發紺血痰胸痛意識改變低血壓另兒童之危險徵兆尚包含呼吸急促或困難缺乏意識不容易喚醒及活動力低下過度肥胖之類流感患者 (BMI>=35) 經疾病管制署各區管制中心防疫醫師認可之類流感群聚事件事件符合新型 A 型流感通報定義者新型 A 型流感極可能 / 確定病例之密切接觸者動物流感發生場所撲殺清場工作人員出現發燒等症狀之類流感患者 ab 家人 / 同事 / 同班同學有類流感發病者 a a 104/12/1 起至 105/3/31 期間之擴大用藥對象 ( 延長至 105/4/30) b 105/3/11 起再擴大為出現發燒等症狀之類流感患者 28

29 目前儲備有全人口 12.39% 之流感抗病毒藥劑, 提供公費使用對象治療或預防用, 足敷現階段使用配送藥劑至全國 3 千多家公費藥劑合約醫療機構使用人份 70,000 60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 10,000 - 辦理藥劑調度年 / 週瑞樂沙克流感增加醫學中心 Rapiacta 配置數量, 爭取重症患者之用藥時效請衛生局妥善調撥公費藥劑再次發函提醒醫師可視病患狀況及其專業判斷開立藥劑如合約院所之醫令系統有限制醫師使用公費藥劑種類情事, 應予調整持續擴大公費流感抗病毒藥劑之使用依流感疫情高峰期疫情趨勢, 提報擴大公費流感抗病毒藥劑之適用期間延長需求, 經衛生福利部傳染病防治諮詢會流感防治組會議決議 29

31 2011 年流感疫情於一月底達到高峰急診類流感就診人次高峰期為每週 5.2 萬人農曆春節期間病患暴增達到巔峰, 許多醫學中心急診單日就診病人突破 1,000 人次, 為平日的 3 4 倍 31

32 32

33 33

34 醫事司及健保署推動多項措施包括納入醫院評鑑增列急診 48 小時置留率三年內必須歸零或低於醫學中心的指標提高急診相關支付標準及兒童急診診察費, 給予急診醫護鼓勵等流感疫情衍生醫療費用問題 2011 年函報行政院獲復屬健保總額協定範疇, 不宜由公務預算補助 2012 年醫院總額支付委員會第 101 年第 1 次會議就類流感病患遽增醫療費用無法以公務預算補助案決議 2012 年以後依費協會協定其他預期政策改變及調節非預期風險所需經費項目之適用範圍與動支程序之機制處理通盤檢討相關法規包括醫療法緊急醫療救護法傳染病防治法等研商得否在特定情形下, 執行強制轉診或急診拒收病患等規定及相關配套 34

36 流感疫情高峰期應變作戰計畫擴大公費流感抗病毒藥劑適用對象各縣市衛生局須有效掌握轄區藥劑之配置情形精確掌握轄區衛生局實際使用及庫存量, 必要時協助跨縣市調度強化與交通部觀光局機場公司航空公司等相關單位溝通協調, 加強旅行社導遊對赴陸旅行團, 以及入境陸客團之衛教溝通及健康異常通報加強醫界溝通, 不定期發布醫界通函, 加強與專業醫護人員溝多元管道, 加強民眾之衛教溝通, 適時發布新聞稿警訊, 以及旅遊建議擴大公費流感抗病毒藥劑適用對象及增設藥劑配置點加強風險溝通與衛教提升流感疫情監測效能加強國內流感流行趨勢 / 病毒活動監測強化入境旅客健康監測開設類流感特別門診落實急診壅塞紓緩措施及品質提升方案縣市衛生局督導轄區醫療機構開設類流感特別門診落實急診類流感病患分流與院內感控利用網路提供民眾轄區醫療機構特別門診開設情形及衛教等相關資訊醫事司責成縣市衛生局督導所轄各急救責任醫院急診及特別門診健保署推行全民健康保險急診品質提升方案, 提升急診病人處置效率 36

37 衛福部各區域緊急醫療應變中心 (REMOC) 與各縣市衛生局均全力支持醫院調整加護病床等相關裁量與調整措施, 亦請各醫院延後非緊急之手術與住院持續定時彙整監測各急救責任醫院 ICU 空床各醫院急診室收治狀況等緊急醫療資源相關訊息急診待床情形較為嚴重之院所, 由當地衛生局積極介入轉院協調等協助事宜衛教民眾, 如非必要請勿佔用, 如症狀較嚴重或需要轉診之民眾, 建議可先至全國 82 家中度級急救責任醫院及 36 家重度級急救責任醫院就診疫情高峰期間派員前往醫學中心實地掌握急診及類流感病患分流情形 37

39 年台灣流感病毒株流行趨勢 H1N1pdm09 39

40 A/H1N1pdm 年 12 月起成為主流亞型, 病毒屬於 clade 與 11.4, 除部分 clade 11.4 病毒外, 其餘抗原性與北半球疫苗株 (A/California/07/2009) 相似 A/H3N2 病毒屬於 clade 3C.2a, 抗原性與北半球疫苗株 (A/Switzerland/ /2013) 相似 B/Victoria, B/Yamagata 流行幅度低, 病毒以 Yamagata TW-02 clade 為主, 抗原性與北半球疫苗株 (B/Phuket/3073/2013) 相似 ; Victoria lineage 病毒的抗原性偏離 EGG-propagated B/Brisbane/60/2008 與 CELL cultured-propagated B/Brisbane/60/2008-like 相近本流感季無檢出抗藥性病毒 40

41 流感疫苗涵蓋率及高危險族群接種率尚不理想公費流感抗病毒藥劑因應策略行政院流感防疫專家諮詢會議目前抗病毒藥劑係由疾管署就符合使用對象及使用條件者以公費支應, 未來是否納入健保給付, 請衛福部納入後續研議 ( ) 預防醫學等防疫支出是否併入健保給付, 請衛福部持續研議辦理 ( ) 加強跨部會單位溝通協調及合作, 即時彈性應變策略疫情及醫療資源等資訊整合公共衛生介入措施時機專家學者諮詢與研究發展, 檢討防疫措施以為後續改善精進作為研訂年度執行期程, 落實各項介入措施 41

42 各國流感疫苗接種率台灣美國韓國加拿大英國荷蘭澳洲日本年度 2015/ / / / / / / /11 65 歲以上老人 40% 61% 77.4% 64% 73% 74% 73% 61% 學齡前兒童 33% 52% NA NA 33-41% (<5 歲 ) NA NA <1 歲 : 11% 1-6 歲 : 70% 國小學童 72% 41% NA NA NA NA NA 58% 高風險慢性病患 9% NA NA 44% 50% 55% NA NA 孕婦 6% 40% NA 16%* 44% NA 23-30% 51% 醫事人員 68% 67% NA 69% 45% 75% 22-70% 80% 衛生防疫人員 84% NA NA NA NA NA NA NA 禽畜業者 87% NA NA NA NA NA NA NA 全人口涵蓋率 13% 47% 43.6% NA NA NA NA NA NA: not available * 研究調查結果, 非官方公布數字 42

43 OECD 會員國 65 歲以上流感疫苗接種率 43

44 提升流感疫苗涵蓋率策略增加接種量提供醫事人員誘因提高接種可近性 / 方便性加強風險溝通導入新疫苗接種對象醫療團隊公衛團隊 44

45 建立醫療資源預警與調控機制, 進行疫情及醫療資源等資訊整合主要包含建置多元分析平台建構預警式監控系統先期規劃與強化緊急醫療管理系統 (EMS) 資訊系統面規劃以精進緊急醫療管理系統為核心整合醫事管理系統, 並針對流感疫情監測系統健保申報資料庫當日各醫院急診就醫總人次藥品暨醫療器材許可證查詢系統藥品醫材緊急責任醫院相關資訊全國藥品儲備量資訊全國醫材儲備量資訊等, 乃至於收容所開設及志工服務通報等資訊予以整合 45

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