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1 泰山护理职业学院教案 任课教师孙丽梅 学年第 2 学期教学时间节次 课程名称儿科护理学授课班级 13 高护 7 班 授课内容化脓性脑膜脑炎患儿的护理学时 2 教学目标知识目标 : 教学方法 重点 难点 护考重点 自学内容 相关学科知识使用教材 参考书及教具 1. 掌握化脓性脑膜炎的病因 临床表现 护理诊断及护理措施 2. 掌握急性颅内压增高的临床表现 护理措施 3. 熟悉化脓性脑膜炎的发病机制 治疗原则及不同病原体引起的脑膜炎脑脊液的鉴别 能力目标 : 1. 熟练掌握化脓性脑膜炎的护理措施 2. 学会观察化脓性脑膜炎的临床表现及化脓性脑膜炎的并发症 思想目标 : 树立崇高的职业道德, 全心全意为病儿服务, 爱业 敬业 乐业讲授 多媒体 重点 : 化脓性脑膜炎的常见病菌和颅内压增高的护理措施 难点 : 化脓性脑膜炎颅内压增高的护理措施 1. 化脓性脑膜炎的常见病菌 2. 颅内压增高的护理措施 小儿神经系统解剖生理特点 病理学 解剖学 生理学 儿科护理学 第三版, 主编 : 张玉兰, 人民卫生出版社 崔焱. 儿科护理学. 第四版. 北京 : 人民卫生出版社,2010 胡雁. Pediatric Nursing. 第一版. 北京 : 人民卫生出版社,2005 王平. 护考急救包. 第三版. 北京 : 人民军医出版社,2013 沈晓明. 儿科学. 第一版. 北京 : 人民卫生出版社,2009 史学. 实用儿科护理及技术. 第一版. 北京 : 科学出版社,2009 诸福棠. 实用儿科学. 第七版. 北京 : 人民卫生出版社,1998 讲授内容纲要 要求化脓性脑膜炎定义 : 病因 1. 病原菌 2. 机体免疫低下 3. 先天畸形 发病机制 临床表现 1. 感染中毒症状 2. 颅内压增高 3. 脑膜刺激征

2 4. 并发症 实验室检查 1. 脑脊液检查 2. 血常规 3. 血培养 治疗要点 护理评估 1. 健康史 2. 身体状况 3. 心理 - 社会状况 护理诊断 护理措施 健康指导 教学过程 : 1. 复习提问 二. 导入新课同学们听说过化脓性脑膜炎吗? 你所知道的有哪些? 有化脓性脑膜炎的孩子有何特点? 化脓性脑膜炎怎样形成的? 如何治疗? 能否治愈? 下面我们来学习有关内容. 三. 讲授新课化脓性脑膜炎定义 : 由各种化脓性细菌感染引起的急性脑膜炎症, 是小儿 尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病 临床以急性发热 惊厥 意识障碍 颅内压增高 脑膜刺激征和脑脊液脓性改变为特征 随着流感嗜血杆菌及脑膜炎球菌疫苗的接种和诊断 治疗水平的不断发展, 该病发病和病死率已明显下降, 但如不及时诊治, 往往遗留各种神经系统后遗症 病因 1. 病原菌多种细菌均可引起化脓性脑膜炎, 但 2/3 以上的患儿是由脑膜炎双球菌 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌三种细菌引起, 其中由脑膜炎双球菌引起的脑膜炎呈流行性 病原菌的种类与患儿的年龄有关, 新生儿和 2 个月以下的婴儿, 致病菌多为革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌, 而革兰氏阴性杆菌中最常见的是大肠杆菌, 其次是变形杆菌 绿脓杆菌等 ;3 个月 ~ 3 岁的婴幼儿, 致病菌以脑膜炎双球菌 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌多见 ; 年长儿以脑膜炎双球菌 肺炎链球菌为多见 2. 机体免疫低下在新生儿和婴幼儿时期, 由于机体免疫能力较低, 血脑屏障功能较差, 故细菌易侵入中枢神经系统而致病 当有先天性或获得性免疫低下时, 如营养不良 原发性免疫缺陷病, 长期使用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂等均可使机体免疫能力低下而致病 3. 先天畸形如有脑脊膜膨出, 枕部或腰部皮肤窦道与蛛网膜下腔相通等先天畸形时, 各种细菌易侵入脑膜而致病 发病机制 致病菌可通过多种途径侵入, 大多数由呼吸道侵入, 其次也可经皮肤粘膜或新生儿脐部侵入, 一般经血行传播透过血 - 脑屏障后到达脑膜而致病 少数也可由邻近组织器官感染如副 时间 分配 2 分 2 分 70 分

3 鼻窦炎 中耳炎 乳突炎 脑脊膜膨出感染等细菌扩散至脑膜或头颅骨外伤 骨折等细菌直接侵入蛛网膜下腔而致病 在细菌毒素和多种炎症相关因子作用下, 形成以蛛网膜 软脑膜和表层脑组织为主的炎症反应, 表现为广泛性血管充血 大量中性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出, 伴有弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿 在早期或轻型病例, 炎性渗出物主要在大脑顶部表面, 逐渐蔓延至大脑基底部和脊髓表面, 造成广泛的炎性粘连及脓液积聚, 可逐渐波及脑室内膜导致脑室管膜炎 ; 软脑膜下及脑室周围的脑实质可因细胞浸润 出血 坏死 变性而致脑实质损害 ; 广泛的炎性粘连 脓液粘稠使脑脊液循环受阻及再吸收障碍可导致脑积水, 而脑水肿 脑积水则逐渐引起颅内压增高 ; 炎症还可累及周围颅神经, 引起失明 面瘫 耳聋等相应的症状和体征 临床表现 一年四季均可发生化脓性脑膜炎, 但肺炎链球菌冬春季多见, 而脑膜炎双球菌和流感嗜血杆菌分别以春 秋季发病 患儿多为急性起病, 部分病前数日有上呼吸道或胃肠道感染病史 典型临床表现可概括为感染中毒症状 颅内压增高及脑膜刺激征 1. 感染中毒症状表现为发热 烦躁不安 易激惹 食欲不振或喂食困难等非特异性感染中毒症状和进行性加重的意识障碍, 患儿意识逐渐从精神萎靡 嗜睡 昏睡 昏迷到深度昏迷 30% 以上的患儿有反复的全身性或局限性惊厥发作 2. 颅内压增高表现为剧烈头痛, 喷射性呕吐, 但婴幼儿可不明显 婴儿可出现前囟饱满而紧张, 颅骨缝增宽, 头围增大 当患儿意识障碍突然加重, 双侧瞳孔不等大, 对光反应迟钝, 呼吸不规则, 甚至呼吸衰竭时为合并脑疝的征兆 3. 脑膜刺激征颈强直 克氏征 (Kering) 和布氏征 (Brudzninski) 阳性, 以颈强直最常见 新生儿和 3 个月以下的婴儿临床表现常不典型 表现为体温不稳定 可高可低或不发热, 甚至体温不升 ; 颅内压增高表现不明显, 可仅表现为少动 哭声弱或呈高调 拒食 吐奶 面色青灰 前囟饱满及张力增高, 头围增大或颅骨缝裂开 ; 惊厥表现多不典型 ; 脑膜刺激征不明显或出现较晚 4. 并发症硬脑膜下积液 脑室管膜炎 脑积水, 其中以合并硬脑膜下积液最常见 ; 合并脑性低钠血症时也可致患儿反复惊厥发作和意识障碍加重 ; 其他的并发症可有脑实质损害所致的继发性癫痫 肢体瘫痪 智力发育障碍等和周围颅神经损害所致的耳聋 失明 面瘫 实验室检查 1. 脑脊液检查是确诊本病的重要依据 典型病例表现为压力增高, 外观混浊似米汤样或呈脓性, 白细胞数增多可达 /L 以上, 分类以中性粒细胞为主, 糖含量显著降低或测不出, 蛋白质含量增多 脑脊液涂片检查和培养可进一步明确致病菌, 脑脊液中病原的特异性免疫学检查对涂片和培养呈阴性的患者诊断有参考价值 2. 血常规外周血白细胞数明显增高, 以中性粒细胞为主, 但在感染严重或不规则治疗时, 可出现白细胞总数的减少 3. 血培养对所有疑似化脓性脑膜炎的患儿均应做血培养, 有助于早期诊断及寻找致病菌 4. 其他皮肤瘀点 瘀斑找菌是发现脑膜炎双球菌重要而简便的方法 治疗要点 1. 抗生素治疗 2. 肾上腺皮质激素的应用 3. 并发症治疗 4. 对症及支持治疗退热 及时控制惊厥和降低颅内压等 ; 保证充足的热量和维持水 电解质 酸碱平衡 护理评估 1. 健康史评估患儿有无呼吸道 消化道及中耳炎 乳突炎等化脓性细菌感染的病史 ; 新生儿有无皮肤 脐部感染 ; 有无头颅外伤及先天性的神经系统或皮肤缺陷 ; 有无造成机体免疫

4 功能下降的因素等 2. 身体状况主要评估患儿有无发热 惊厥 意识障碍 颅内压增高等症状 ; 测量体温 脉搏 呼吸及血压, 观察面色及皮肤有无瘀点或瘀斑, 检查有无前囟隆起或紧张 颅缝增宽或裂开 脑膜刺激征阳性等体征 同时注意检查双侧瞳孔是否等大 对光反应是否灵敏等脑疝发生的征兆 分析血液 脑脊液检查的结果 3. 心理 - 社会状况评估家长对疾病的了解程度, 对治疗 护理措施和预后的认知程度, 患儿和家长是否有焦虑不安 沮丧或恐惧等心理状态 ; 评估家庭环境及经济状况, 患病后对家庭的影响, 有无社会支持等 护理诊断 1. 体温过高与颅内细菌感染有关 2. 营养失调低于机体需要量与摄入不足 机体消耗增多有关 3. 有受伤的危险与惊厥有关 4. 颅内适应能力下降与颅内感染致颅内压增高有关 5. 潜在并发症脑疝 6. 焦虑与疾病预后不良和家长缺乏疾病知识有关 护理措施 1. 维持体温正常 2. 保证足够营养供给 3. 协助降低颅内压给予患儿舒适体位, 侧卧位并将床头轻轻抬高 15 ~30, 以减轻头部疼痛 治疗和护理以及微小声音 光线刺激均可加重颅内压增高, 故最好集中进行各种治疗 护理操作和尽量保持病室安静和避免光线刺激 遵医嘱应用甘露醇 速尿等降低颅内压 4. 观察病情变化, 预防并发症密切监测生命体征 惊厥及意识障碍程度等症状 检查瞳孔大小及对光反应, 详细记录以便及早发现, 给予急救处理 若呼吸节律不规则 瞳孔忽大忽小或两侧不等大 对光反应消失 血压升高及呼吸衰竭, 应注意出现脑疝 出现以上情况变化时, 均应立即报告医生, 并做好各种急救药品和器械准备, 协助医生进行救治 5. 心理护理与家长及患儿沟通时注意态度和蔼可亲, 给予安慰 关心和爱护, 及时解除患儿不适, 取得患儿及家长的信任, 使其主动配合, 树立战胜疾病的信心 从事各项护理操作时要求技术娴熟, 尽可能减轻患儿痛苦和对治疗的恐惧感 健康指导 1. 教会家长协助患儿洗漱 进食 大小便及个人卫生等生活护理 ; 讲解并示范如何清除呼吸道分泌物 呕吐物, 避免吸入窒息 ; 讲解并示范保持皮肤清洁干燥及翻身的方法, 预防压疮的发生 2. 讲解疾病知识 介绍病情并指导家长观察生命体征和神志等情况 对行腰椎穿刺的患儿, 在穿刺前说明检查脑脊液的目的, 穿刺后嘱家长让患儿去枕平卧 4~6 小时以防止头痛 3. 对恢复期和有神经系统后遗症的患儿, 应与家属一起根据患儿具体情况制定系统且行之有效的功能训练方法, 促进康复 定期随访 四. 能力检测题 1. 患儿腰椎穿刺术后, 去枕平卧 6 小时的目的是防止出现 ( ) A 休克 B 脑疝 C 头痛 D 惊厥 E 呕吐 2. 婴幼儿化脓性脑膜炎最常见的细菌是 ( ) A 肺炎链球菌

5 B 大肠杆菌 C 葡萄球菌 D 溶血性链球菌 E 绿脓杆菌 3. 化脓性脑膜炎的脑脊液与结核性脑膜炎的脑脊液最主要不同点是 ( ) A 细胞数增高 B 蛋白增高 C 糖含量增高 D 外观混浊甚至脓样 E 可以检出细菌 4. 小儿出生时存在, 以后永不消失的神经反射是 ( ) A 觅食反射 B 吸吮反射 C 拥抱反射 D 吞咽反射 E 持握反射 5. 化脓性脑膜炎的最常见并发症是 ( ) A 脑积水 B 脑脓肿 C 硬脑膜下积液 D 偏瘫 E 亚急性硬化性全脑炎 6. 化脓性脑膜炎细菌入侵的部位主要是 ( ) A 呼吸道 B 皮肤 C 新生儿脑部创口 D 黏膜 E 消化道 7. 确诊化脓性脑膜炎的主要依据是 ( ) A 病史 B 临床表现 C 脑积液病原学检查 D 脑超声波检查 E 头部 CT 8. 化脓性脑膜炎的护理应除外 ( ) A 平卧头侧位 B 控制输液速度 C 昏迷时应保护角膜 D 按医嘱予甘露醇降颅压 E 及早发现脑水肿, 预防脑疝 9.1 岁半足月顺产儿,1 岁会走路, 会叫爸爸 妈妈, 现可独走, 体重为 10kg, 身长 78cm, 头围 48cm, 精神运动正常 下属哪个反射阳性没有临床病理意义 ( ) A 拥抱反射 B 巴宾斯基征 C 觅食反射 10 分

6 D 布氏征 E 握持反射 10. 患儿男,9 个月, 引发热惊厥 2 天入院, 入院后确诊为 化脓性脑膜炎 下面哪项处理不当 ( ) A 及早选用有效的抗生素进行治疗 B 每日要保证足够的热量及液体量 C 及时处理高热及惊厥 D 必要时抽放脑脊液以降颅压 E 保持安静, 避免刺激 11. 患儿,1 岁 患化脓性脑膜炎, 脑脊液细菌培养为肺炎链球菌 首选治疗药物为 ( ) A 红霉素 B 氯霉素 C 青霉素 D 庆大霉素 E 克林霉素参考答案 1-5C A D D C6-11A C A BD C 五. 教学小结化脓性脑膜炎是神经系统常见感染病, 本节课要重点掌握化脓性脑膜炎的临床表现及护理措施 六. 评价与反馈通过讲述使学生对神经系统疾病有了大体的了解 讲述中运用举例 讨论 提问等教学方法, 即活跃了教学气氛, 又能接受新知识寓教与乐, 浅显易懂七. 课后评析本节课是儿科护理的比较难掌握的一节课, 通过本节课的学习, 学生初步对化脓性脑膜炎患儿的护理有了了解, 有利于以后临床的实习 5 分

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硕士论文正文 大连文史资料第四辑 - 1 - ...5...13...17...30...32...34...37...43...48...54...56...60...62 ...64...68...72...79...81 16 24cm, 3 12cm 5 12 8 1884 13 24-35cm 3 12-25cm 6 8cm 4 8 24cm 2 15-35cm 2 8cm 4 6 15cm

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cm 50.5cm

cm 50.5cm 101 45.5cm 38.0cm 2007 19222007 19121996 1894 1943 48 49 50 51 72.5cm 50.5cm 2006 60 1980 1958 30 53.0cm 45.5cm 2008 21 19 101 33.0cm 24.0cm 2007 33.0cm 24.0cm 2008 41.0cm 31.5cm 2008 52 53 53.0cm 33.0cm

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