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柬遂巢
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1 中航三星人寿保险有限公司中航三星附加 B 款住院津贴医疗保险条款 (2012 年 7 月 ) 中航三星人寿 [2012] 医疗保险 011 号请扫描以查询验证条款在阅读条款正文之前, 浏览一下条款目录有助于对条款结构有一个大致了解条款目录第一章附加保险合同订立第一条附加保险合同订立第二章保险责任及责任免除第二条保险责任第三条责任免除第三章住院津贴日额及保险费第四条住院津贴日额第五条保险费第六条保险费率调整第四章保险合同成立与生效合同终止第七条保险合同成立与生效第八条保险期间和续保第九条投保人解除合同的手续及风险第十条附加合同终止第五章保险金申请第十一条保险事故通知第十二条保险金申请第十三条保险金给付第十四条诉讼时效第六章一般条款第十五条明确说明与如实告知第七章第十六条本公司合同解除权的限制第十七条年龄错误第十八条受益人释义第十九条释义一本公司二意外伤害三医院四住院五实际住院日数六醉酒七斗殴八毒品九酒后驾驶十无合法有效驾驶证驾驶十一无有效行驶证十二潜水十三攀岩运动十四探险活动十五特技十六周岁中航三星附加 B 款住院津贴医疗保险条款第 1 页, 共 10 页

2 条款正文条款是保险合同的重要组成部分, 请投保人被保险人受益人仔细阅读第一章第一条附加保险合同订立附加保险合同中航三星附加 B 款住院津贴医疗保险合同 ( 以下简称本附加合订立同 ), 依主保险合同 ( 以下简称主合同 ) 投保人的申请, 经本公司 ( 见释义一 ) 同意而订立本附加合同须附加于主合同, 主合同的条款也适用于本附加合同, 若主合同与本附加合同条款不一致, 则以本附加合同的条款为准第二章保险责任及责任免除第二条保险责任一住院津贴保险金在本附加合同有效期内, 被保险人因本附加合同生效日起 60 日 ( 这 60 日的时间称为等待期 ) 后发生的疾病 ( 续保不受等待期的限制 ) 或因遭受意外伤害 ( 见释义二 ), 经医院 ( 见释义三 ) 诊断须在医院内住院 ( 见释义四 ) 治疗的, 本公司从被保险人每次住院的第四日开始按住院日数给付住院津贴保险金, 即 : 住院津贴给付日数 = 实际住院日数 ( 见释义五 )-3 日每日给付的住院津贴保险金金额等于住院津贴日额乘以投保份数每一保险期间内, 本公司累计给付的住院津贴给付日数以 180 日为限二重症监护室津贴保险金在本附加合同有效期内, 被保险人因本附加合同生效日起 60 日后发生的疾病 ( 续保不受等待期的限制 ) 或因遭受意外伤害, 经医院诊断须入住重症监护室治疗的, 本公司从被保险人入住重症监护室的第一日开始按入住重症监护室日数给付重症监护室津贴保险金, 即 : 重症监护室津贴给付日数 = 实际入住重症监护室日数每日给付的重症监护室津贴保险金金额等于重症监护室津贴日额乘以投保份数重症监护室津贴日额等于住院津贴日额的 2 倍每一保险期间内, 本公司累计给付的重症监护室津贴给付日数以 90 日为限本公司在给付重症监护室津贴保险金时, 不同时给付住院津贴保险金对于等待期后, 本附加合同到期日前发生的且延续到本附加合同到期日后 30 日内的住院, 本公司仍然承担给付住院津贴保险金或重症监护室津贴保险金的责任中航三星附加 B 款住院津贴医疗保险条款第 2 页, 共 10 页

3 对延续至本附加合同到期日后的住院, 其津贴给付日数应累计到该住院开始日所在的保险期间第三条责任免除因下列情形之一被保险人住院治疗的, 本公司不承担保险责任 : 一投保人对被保险人的故意杀害故意伤害 ; 二被保险人故意自伤故意犯罪醉酒 ( 见释义六 ) 斗殴( 见释义七 ), 或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; 三被保险人自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; 四被保险人主动吸食或注射毒品 ( 见释义八 ); 五被保险人酒后驾驶 ( 见释义九 ), 无合法有效驾驶证驾驶 ( 见释义十 ), 或驾驶无有效行驶证 ( 见释义十一 ) 的机动车 ; 六战争军事冲突暴乱或武装叛乱从事或参与恐怖主义活动邪教组织活动 ; 七核爆炸核辐射或核污染 ; 八被保险人因精神疾病 ( 以世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准) 导致意外 ; 九不孕症治疗人工受孕怀孕产前产后检查分娩 ( 含难产 ) 流产引产避孕绝育手术以及由以上原因引起之并发症 ; 十先天性疾病先天性畸形变形或染色体异常 ( 以世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准 ); 十一被保险人进行美容手术外科整形牙齿修复牙齿整形视力矫正治疗 ; 十二被保险人进行健康检查疗养特别护理康复性治疗或心理治疗 ; 十三被保险人的腰椎间盘突出症 ; 十四被保险人未遵医嘱, 私自服用涂用注射药物 ; 十五被保险人进行潜水 ( 见释义十二 ) 滑水滑翔翼蹦极跳跳伞攀岩运动 ( 见释义十三 ) 探险活动( 见释义十四 ); 被保险人进行特技 ( 见释义十五 ) 表演或摔跤柔道空手道跆拳道马术拳击等运动 ; 被保险人参加赛马各种车辆表演车辆竞赛或练习驾驶卡丁车等高风险活动第三章住院津贴日额及保险费第四条住院津贴日额本附加合同的住院津贴日额每份每日人民币 50 元, 重症监护室津贴日额每份每日人民币 100 元, 投保份数由投保人与本公司约定并于保险单上载明中航三星附加 B 款住院津贴医疗保险条款第 3 页, 共 10 页

4 第五条保险费本附加合同的保险费按照投保人与本公司约定的投保份数及费率标准确定本附加合同的保险费交付方式交费日期与主合同一致, 本附加合同的保险费应与主合同一并交付第六条保险费率调整在本附加合同有效期内, 若本附加合同费率厘定所用的定价假设与实际情况相比有实质性的改变, 本公司保留调整保险费率的权利若本公司决定调整保险费率, 须向保险监管机关备案保险费率的调整适用于本产品项下的所有被保险人或同一投保年龄和性别的所有被保险人如有保险费率调整, 本公司将以书面形式通知投保人, 自保险费率调整之日起, 投保人按调整后保险费率交纳续期保险费第四章第七条保险合同成立与生效合同终止保险合同成立投保人于签订主合同同时申请签订本附加合同, 本公司与投保人就承与生效保条件达成一致, 本附加合同成立, 合同成立日期载明于保险单上若投保人于签订主合同同时申请签订本附加合同, 在本附加合同成立且投保人交付保险费后, 本附加合同自生效日零时开始生效本公司签发保险单作为同意承保的凭证本附加合同的生效日载明于保险单上第八条保险期间和续保本附加合同的保险期间为一年, 保险期间自本附加合同生效时起算自主合同生效日起, 每五个保险期间为一个保证续保期间在保证续保期间内, 若投保人于每个保险期间届满前未提出不再续保的要求, 且向本公司继续交付续保保险费, 则本附加合同将自动续保一年但若于保证续保期间内每一保险期间届满前发生下列情形之一, 本附加合同自动不再接受续保 : 一被保险人年满 65 周岁 ( 见释义十六 ); 二主合同交费期满或主合同已办理减额交清 ; 三主合同效力终止或中止 ; 四本附加合同效力终止在每个保证续保期间届满之前, 本公司保留重新审核被保险人是否符合续保条件的权利, 若本公司同意续保, 投保人应于每个保证续保期间届满时, 向本公司交付续保保险费, 则本附加合同开始下一个保证续保期间若本公司不同意续保, 则在保险期间届满前 30 日内, 以书面形式通知投保人, 保险期间届满, 本附加合同终止中航三星附加 B 款住院津贴医疗保险条款第 4 页, 共 10 页

5 续保时将根据续保生效当时被保险人的年龄健康状况和费率表重新计算保险费第九条投保人解除合同的手续及风险在本附加合同保险期间内, 若未发生保险金给付, 投保人申请解除本附加合同, 应填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料 : 一保险合同 ; 二投保人的有效身份证件自本公司收到解除合同申请书及上述文件时起, 本附加合同终止本公司于收到上述文件之日起 30 日内按保险费退还比例表向投保人比例退还本附加合同最近一期已交保险费投保人解除合同会遭受一定损失第十条附加合同终止发生下列情形之一时, 本附加合同终止 : 一主合同交费期满终止效力中止或变更为减额交清保险 ; 二主合同或本附加合同约定的其他终止情形第五章保险金申请第十一条保险事故通知投保人或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知本公司如果投保人和受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 本公司对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质原因损失程度的除外第十二条保险金申请一住院津贴保险金在申请住院津贴保险金时, 住院津贴保险金受益人须填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : 1. 保险合同 ; 2. 住院津贴保险金受益人的有效身份证件 ; 3. 医院出具的诊断证明书住院证明医疗费用原始单据及出院小结原始件门 ( 急 ) 诊病历资料 ; 4. 住院津贴保险金受益人所能提供的与确认保险事故的时间性质原因损失程度等相关的其他证明和资料二重症监护室津贴保险金在申请重症监护室津贴保险金时, 重症监护室津贴保险金受益人须填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : 1. 保险合同 ; 中航三星附加 B 款住院津贴医疗保险条款第 5 页, 共 10 页

6 2. 重症监护室津贴保险金受益人的有效身份证件 ; 3. 医院出具的诊断证明书医疗费用原始单据及出院小结原始件门 ( 急 ) 诊病历资料 ; 4. 重症监护室津贴保险金受益人所能提供的与确认保险事故的时间性质原因损失程度等相关的其他证明和资料以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料第十三条保险金给付本公司在收到保险金给付申请书及本附加合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定对属于保险责任的, 本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务本公司未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由本公司在收到有关证明和资料之日起 60 日内, 对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付, 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额第十四条诉讼时效被保险人或受益人向本公司请求住院津贴保险金和重症监护室津贴保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算第六章第十五条一般条款明确说明与如实告知订立本附加合同时, 本公司应向投保人说明本附加合同的内容对保险条款中免除本公司责任的条款, 本公司在订立本附加合同时应当在投保单保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问, 投保人应当如实告知如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本附加合同如果投保人故意不履行如实告知义务, 对于本附加合同解除前发生的中航三星附加 B 款住院津贴医疗保险条款第 6 页, 共 10 页

7 保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费如果投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本附加合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 但会无息退还本合同保险期间内的已交保险费本公司在本附加合同订立时已经知道投保人未如实告知情况的, 本公司不得解除本附加合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任第十六条本公司合同解除权的限制前条规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭第十七条年龄错误投保人在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明, 如果发生错误按照下列方式办理 : 一投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费多于应付保险费的, 本公司会将多收的保险费无息退还给投保人二投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费少于应付保险费的, 本公司有权更正并要求投保人补交保险费若已经发生保险事故, 在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付三投保人申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本公司规定的投保年龄限制的, 本公司有权解除本附加合同本公司行使合同解除权适用本公司合同解除权的限制的规定对于解除本附加合同的, 本公司向投保人无息退还本合同保险期间内的已交保险费 ; 对于不得解除本附加合同的, 按第一二项处理第十八条受益人投保人或者被保险人可以指定一人或多人为受益人除另有约定外, 住院津贴保险金和重症监护室津贴保险金的受益人为被保险人本人受益人为多人时, 可以确定受益顺序和受益份额 ; 如果没有确定份额, 各受益人按照相等份额享有受益权被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的, 可以由其监护人指定受益人投保人或者被保险人可以变更受益人并书面通知本公司本公司收到变更受益人的书面通知后, 在保险单或其他保险凭证上批注或者附贴批单投保人指定和变更受益人时须经被保险人同意受益人故意造成被保险人身故伤残疾病的, 或者故意杀害被保险人未遂的, 该受益人丧失受益权中航三星附加 B 款住院津贴医疗保险条款第 7 页, 共 10 页

8 第七章释义第十九条释义一本公司指中航三星人寿保险有限公司二意外伤害指外来的突然的非本意的非疾病的使身体受到伤害的客观事件三医院指在本附加合同中列明的医院本附加合同未列明的, 则指国家卫生行政部门评定的二级或二级以上社保定点医院, 但不包括康复护理疗养戒酒戒毒或类似性质的医疗机构四住院是指被保险人经医院诊断须入住医院治疗, 并办理了正式的出入院手续者但住院不包括入住急诊室急诊观察室其他非正式病房或联合病房五实际住院日数以出院证出院小结其它住院病史资料上所记载的住院日数或入 / 出院日期为依据进行计算所得住院日数为准, 但不包括病史资料上记录有外出不在或请假等情况的日数六醉酒即酒精中毒, 指被保险人体内酒精含量达到或超过车辆驾驶人员血液呼气酒精含量阈值与检验国家标准中定义的醉酒水平, 或以公安交通管理部门本附加合同指定医疗机构的相关记录诊断认定七斗殴指因被保险人挑衅或故意行为而使身体受到暴力攻击八毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品九酒后驾驶指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶中航三星附加 B 款住院津贴医疗保险条款第 8 页, 共 10 页

9 十无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一 : 1. 没有取得驾驶资格 ; 2. 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; 3. 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; 4. 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间路线学习驾车十一无有效驾驶证指下列情形之一 : 1. 机动车被依法注销登记的 ; 2. 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验十二潜水指以辅助呼吸器材在江河湖海水库运河等水域进行的水下运动十三攀岩运动指攀登悬崖楼宇外墙人造悬崖冰崖冰山等运动十四探险活动指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其中的行为如江河漂流徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动十五特技指马术杂技驯兽等特殊技能的表演十六周岁按照公历的年月日计算, 从周岁生日的第二天起, 为年满周岁中航三星附加 B 款住院津贴医疗保险条款第 9 页, 共 10 页

10 附表保险费退还比例表本附加合同最近一期已不同交费方式下退还保险费的比例交保险费未到期的月数月交季交半年交年交满 10 个月 60% 满 9 个月但不满 10 个月 50% 满 8 个月但不满 9 个月 40% 满 7 个月但不满 8 个月 30% 满 6 个月但不满 7 个月 25% 满 5 个月但不满 6 个月 50% 0 满 4 个月但不满 5 个月 40% 0 满 3 个月但不满 4 个月 25% 0 满 2 个月但不满 3 个月 30% 0 0 不满 2 个月中航三星附加 B 款住院津贴医疗保险条款第 10 页, 共 10 页

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