目錄 序一張琪 II 序二黃春林 IV 自序 VII 第一部慢性腎病的診斷與治療 一 認識慢性腎病 慢性腎病的新概念 慢性腎病的病變階段. 005 慢性腎病的分類. 005 慢性腎病的臨床

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1 3430_腎病治療與中醫調養_cover_outline.pdf 1 23/4/15 下午2:43

2 目錄 序一張琪 II 序二黃春林 IV 自序 VII 第一部慢性腎病的診斷與治療 一 認識慢性腎病 慢性腎病的新概念 慢性腎病的病變階段. 005 慢性腎病的分類. 005 慢性腎病的臨床特點. 006 慢性腎病的發病原因. 007 慢性腎病加重與進展的危險因素 慢性腎病的高危人羣. 010 老年人易患上的慢性腎病 011 中西醫的腎概念異同. 012 二 診斷慢性腎病 中西醫診斷法 慢性腎病的臨床表現. 020 慢性腎病的常見檢查. 026

3 XII 三 治療慢性腎病的整體方案與藥物. 043 慢性腎病的治療原則. 043 中醫能否治療腎病?. 044 甚麼情況下可進行中醫治療? 常見的中藥劑型. 046 常見的中醫療法. 047 常用西藥及治療法 第二部常見慢性腎病的治療與中醫調養 一 慢性腎炎 二 原發性腎病綜合症 三 IgA 腎病 088 四 慢性間質性腎炎. 098 五 多囊腎 六 高血壓腎病. 110 七 狼瘡性腎炎. 119 八 尿酸性腎病. 128 九 糖尿病腎病. 136 十 乙型肝炎病毒相關性腎炎 149 十一 過敏性紫癜性腎炎 157

4 目錄 XIII 十二 尿路感染. 163 十三 尿路結石. 174 十四 梗阻性腎病 十五 藥物性腎損害. 196 甚麼是藥物性腎損害?196 可導致腎損害的特點.197 中藥腎毒性 200 注意藥物的過敏反應.206 第三部慢性腎功能衰竭 一 診斷與中西治療. 210 慢性腎衰的基本概念. 210 慢性腎衰的診斷. 218 慢性腎衰的治療. 219 中醫治療方案 辨證治療 辨病治療 綜合療法 對症治療 西醫治療方案 基礎治療 替代治療 整體排毒療法...253

5 XIV 第四部慢性腎病的預防與調養 一 慢性腎病的預防. 258 慢性腎病的三級預防與中醫治未病原則 預防慢性腎病併發感染 慎防心臟病 二 慢性腎病的調養. 265 飲水原則 265 合理限鹽 267 攝取合理的蛋白量 避免血鉀升高 低磷飲食 283 中藥湯水與食療舉例. 289 飲食宜忌 292 保持大便通暢 保暖防寒 296 精神調養與睡眠. 297 不吸煙 體重管理 300 運動調養 302 慢性腎病的隨診. 304 後記. 309

6 第一部 慢性腎病的 診斷與治療

7 002 第一部 A 慢性腎病的診斷與治療 一 認識慢性腎病 國際腎病學會和國際腎臟基金聯合會都提出一個倡議 把每 年 3 月份的第二個星期四定為世界腎臟日 World Kidney Day 2006 年 3 月 9 日被定為第一個世界腎臟日 以此提醒人們對腎 臟保健的關注 腎臟位於腰背部脊柱兩側 左右各一 兩側腎臟形狀似蠶 豆 每個腎臟厚 3 ~ 4 厘米 寬 5 ~ 6 厘米 長 10 ~ 12 厘米 腎臟 重 100 ~ 150 克 腎上端達第 胸椎水平 下端與第 3 腰 椎齊平 由於右側有肝臟的關係 右腎比左腎略低 圖 1.1 人體泌尿系統 腎病治療與中醫調養.indb 2 15/4/21 上午11:23

8 認識慢性腎病 003 腎臟為實質器官, 其內部結構大體上可分為腎實質和腎盂兩部分 腎單位是腎臟結構和功能的基本單位, 每個腎臟有 100 萬個腎單位, 每個腎單位都由一個腎小體和一條與其相連通的腎小管組成 腎小體由腎小球和腎小囊組成 腎小球為血液篩檢結構, 腎小球毛細血管壁構成過濾膜, 從內到外有三層結構 : 內層為內皮細胞層, 為附着在腎小球基底膜內的扁平細胞, 上有無數孔徑大小不等的小孔, 小孔有一層極薄的隔膜 ; 中層為腎小球基膜, 電鏡下從內到外分為三層, 即內疏鬆層 緻密層及外疏鬆層, 為控制濾過分子大小的主要部分 ; 外層為上皮細胞層, 上皮細胞又稱足細胞, 其不規則突起稱足突, 其間有許多狹小間隙, 血液經濾膜過濾後, 濾液入腎小球囊 在正常情況下, 血液中絕大部分蛋白質不能濾過而保留於血液中, 僅小分子物質如尿素 葡萄糖 電解質及某些小分子蛋白能濾過 腎小管與腎小囊壁層相連的一條細長上皮性小管, 具有重吸收和排泌作用 腎小管的主要生理功能是回吸收原尿中的水 電解質及營養物質, 如葡萄糖 氨基酸等 ; 其次是分泌 H + K + 及有機物質 排泄廢物, 如尿素及有機酸等 此外, 尿的濃縮和稀釋也是腎小管的重要生理功能

9 004 第一部 A 慢性腎病的診斷與治療 圖 1.2 腎結構示意圖 慢性腎病的新概念 1 慢性腎病的新定義為腎臟損傷或腎小球濾過率 GFR 小於 2 60ml/min/1.73m 並持續 3 個月以上 即為慢性腎病 以下兩個 狀況都可定義為慢性腎病 1. 腎臟損傷 包括腎臟結構或功能異常超過 3 個月或以上 可以有或無 GFR 下降 可表現為下列異常 病理學檢查異常 腎損傷的指標呈陽性 包括血 尿成分異常或影像學檢查異常 2 2. GFR 小於 60ml/min/1.73m 超過 3 個月或以上 有或無腎 臟損傷證據 腎病治療與中醫調養.indb 4 15/4/21 上午11:23

10 認識慢性腎病 005 慢性腎病的病變階段 慢性腎病根據腎小球濾過率下降程度, 可分為以下五期 圖 1.3 慢性腎病分期 第一期 第二期 第三期 第四期 第五期 腎臟受損腎濾過功能正常 腎臟受損輕度腎濾過功能受損 中度腎濾過功能受損 重度腎濾過功能受損 腎臟衰竭需要替代治療 GFR 說明 : 1. GFR( 腎小球濾過率 ): 單位為 ml/min/1.73m 2, 正常 GFR 為 80~ 120ml/min/1.73m 2 2. 上述分期均比較主觀, 僅僅以腎小球濾過率作為唯一標準, 而不同的原發病即使是同樣的腎小球濾過率, 其臨床表現也可能不同 慢性腎病的分類 慢性腎病的分類方法多種多樣, 有的按照病因分類, 如分成免疫性腎病 感染性腎病 代謝性腎病 梗阻性腎病等 有的按照病變部位分類, 如分成腎小球疾病 腎小管間質疾病 腎血管病變等 最為常見的則按原發性與繼發性來分類

11 006 第一部 A 慢性腎病的診斷與治療 表 1.1 原發性和繼發性腎病 原發性腎病 : 原發性腎病綜合症 原發性腎小球腎炎 先天性腎或輸尿管發育不良及遺傳性疾病, 如先天性多囊腎 遺傳性腎炎等繼發性腎病 : 高血壓病腎病 糖尿病腎病 高尿酸血症 ( 痛風 ) 性腎病 過敏性紫癜性腎炎 過敏等因素導致的間質性腎炎 狼瘡性腎炎 其他器官惡性腫瘤性腎損害 乙型肝炎病毒相關性腎炎 腎結石 泌尿系統感染 前列腺增生 腫瘤引起的各種梗阻性腎病 藥物性腎損害 其他, 如血管病變導致的缺血性腎病等 慢性腎病的臨床特點 為何病人會不知道得了腎病? 這主要是因為慢性腎病在臨 床上有兩個顯著的特點 : 1. 症狀隱蔽性 很多時患者得了腎病一點徵兆都沒有, 主要由於腎臟有很強

12 認識慢性腎病 007 的代償功能 正常情況下, 每個腎臟有 100 萬個以上的腎單位, 當慢性腎病發展到一定階段, 出現部分腎功能散失的時候, 其餘健全的腎單位會增強其功能以排除體內毒素, 這種現象稱為腎臟的代償功能 此時臨床上可無症狀, 血肌酐等指數也可不升高, 如不進行尿常規等必要的檢查, 則容易造成漏診 2. 缺乏特異性腎病的症狀常常不是腎病本身所特有的, 如病人出現倦怠 乏力 食慾減退等均缺乏特異性, 不易引起人們的關注及警覺, 臨床容易被忽視 如果無此意識 不作尿化驗等檢查, 容易造成誤診 慢性腎病的發病原因 1. 中醫的認識人體疾病的發生, 關係到正氣和邪氣兩方面的因素 正氣, 是指人體的機能活動 ( 包括臟腑 經絡 氣血等功能 ) 和抗病 康復能力 ; 邪氣, 則指各種致病因素

13 008 第一部 A 慢性腎病的診斷與治療 表 1.2 慢性腎病的中醫病因病機與特點 病因病機外感六淫疫癘內傷七情飲食失宜勞逸過度瘀血 結石藥物性腎損害其他 特點包括風 寒 暑 濕 燥 火 細菌 病毒導致腎損害, 或誘發腎炎或加重腎損害 過度的陽光照射則可誘發狼瘡包括一些傳染性疾病, 可直接造成腎損害包括持久的喜 怒 悲 思 憂 恐 驚, 均可能影響血壓波動, 而加重腎病變包括飢飽失常 飲食不潔 飲食偏嗜等 尤其是對已有腎病者, 不當飲食可明顯加重腎損害勞即勞動, 包括各種勞作和運動 ; 逸指休息和靜養 如果過勞或過逸都可能誘發或加重疾病瘀血如腎靜脈血栓形成 ; 結石則可造成梗阻性腎病藥物過敏及一些藥物的腎毒性作用如工業物質損害, 不當的食品添加劑損害及外傷等 2. 西醫的認識原發性腎病發病原因不盡明確, 常與免疫因素有關, 有的與遺傳因素有關 繼發性腎病是由於原發疾病的影響導致腎損害, 如糖尿病 高血壓 痛風 系統性紅斑狼瘡等

14 認識慢性腎病 009 慢性腎病加重與進展的危險因素 慢性腎病患者隨着時間的流逝, 病情難免會進一步發展 有 的患者雖有腎病, 但能長期穩定 ; 有的患者卻進展很快, 甚至短 時間內進入腎衰竭狀態 表 1.3 慢性腎病加重與進展的危險因素 危險因素原發病加重因素飲食不節 特點引起腎臟損傷的基礎疾病, 如糖尿病 系統性紅斑狼瘡等未獲得很好控制 腎病本身治療不佳, 如慢性腎炎蛋白尿長期未獲得良好控制, 則腎小球硬化會隨時間進行性惡化 急性感染 敗血症 手術 創傷或大出血, 脫水 血容量不足 尿路梗阻 血壓控制不佳 吸煙 肥胖 高脂血症 代謝綜合症 高尿酸血症 妊娠 血黏度升高 勞累, 休息 睡眠不好及精神緊張 高蛋白 高磷及高鈉飲食等

15 010 第一部 A 慢性腎病的診斷與治療 用藥不當 其他因素 不恰當用藥或停藥, 使用腎毒性藥物, 尤其是止痛藥 造影劑等 腎臟局部血液供應急劇減少, 如腎動脈狹窄患者應用血管緊張素轉換酶抑制劑 (ACEI) 血管緊張素受體阻滯劑 (ARB) 或非甾體類消炎藥 (NSAIDS) 年齡 貧血 嚴重營養不良 水電解質紊亂 酸中毒 高磷血症及甲狀旁腺功能亢進 ; 其他器官功能衰竭, 如嚴重心功能衰竭 嚴重肝功能衰竭等 參考資料 : 1. 張曉光 汪年松 : 慢性腎病危險因素的研究進展, 實用醫學雜誌, 2007 年, 23(23), 頁 3641~ 鄭法雷 : 早中期慢性腎病進展的防治對策, 中華臨床醫師雜誌 ( 電子版 ), 2009 年, 3(6), 頁 11~13 慢性腎病的高危人羣 慢性腎病的發病常由多種因素共同造成的, 其發病機制也頗為複雜, 但具有以下危險因素的人羣, 其發病率明顯增高, 應高度警惕 : 有腎病家族史者 忽視可導致腎病的一些疾病, 如高血壓 糖尿病 痛風或高尿酸血症等病的治療人士 患有代謝性疾病, 如肥胖 高血脂等 自身免疫性疾病, 如系統性紅斑狼瘡等 各種傳染性疾病, 如肝炎 結核病等, 可能導致免疫介導的原發或繼發性腎病

16 認識慢性腎病 011 濫用藥物或不規範用藥, 可致藥物性腎損害, 如抗生素 止痛劑等 慢性泌尿道感染 尿路梗阻者 血液高凝狀態者 不良的生活習慣會造成腎臟的直接或間接損害, 如吸煙 過度飲酒, 高脂 高鹽飲食, 過少飲水, 不注意尿路衛生及經常憋尿, 精神高度緊張以及過度疲勞 過晚睡覺等 出生體重輕 年齡 40 歲以上 不重視治療上呼吸道感染, 尤其是長期咽炎 扁桃體發炎者 老年人易患上的慢性腎病 一般來說, 40 歲以上, 即可能開始出現腎小球硬化, 腎小管在老年期變化更大, 如腎小管上皮細胞萎縮 脂肪樣變性 腎小管基膜增厚 遠曲小管及集合管有許多憩室及小囊腫形成 老年人腎血管普遍硬化, 有的嚴重硬化, 血管內膜增厚, 發生透明樣改變 ; 有的小動脈萎縮閉塞, 呈纖維化病變 這些結構改變必然會引起腎功能改變, 使腎血流量減少, 腎小球濾過率下降, 腎小管功能降低, 最後導致腎功能減退 老年人的腎功能儲備下降, 多種原因常促使腎功能急劇惡

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