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倍钭
7 years ago
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1 类风湿关节炎寒热证候在腕关节超声中的表现特点徐愿陶庆文王琬茹邬巧玲王艳阎小萍摘要目的探讨类风湿关节炎 1 1 寒热证候在腕关节超声中的表现特点方法 *' 例患者按寒热证候辨证分为寒湿痹阻证寒证组 % 例和湿热痹阻证热证组 * 例观察两组患者的腕关节超声的灰阶滑膜炎滑膜炎能量多普勒 ( 2 ((" 3- 信号腱鞘炎及骨侵蚀等参数分析腕关节超声表现在寒热证候中的不同特点结果寒证组患者关节超声的滑膜炎 3- 腱鞘炎及骨侵蚀阳性率分别为 '/4 *&4 '/4 /%4 热证组分别为 %/ 4 %*/4 /'4 *&%4 与寒证组比较热证组滑膜炎 3- 及骨侵蚀阳性率均增高差异有统计学意义 ' 两组腱鞘炎阳性率差异无统计学意义 3 6 ' 与寒证组比较热证组滑膜炎 3- 及骨侵蚀在评分构成比方面比较差异均有统计学意义 ' 两组腱鞘炎评分构成比差异无统计学意义 3 6 '. 曲线结果显示双腕关节滑膜炎计分 6 ' 分判断热证的敏感性为 &*4 特异性为 *4 双腕 3- 计分 6 ' 分时判断热证的敏感性为 &4 特异性为 %4 结论腕关节超声滑膜炎 3- 及骨侵蚀阳性率热证明显高于寒证患者尤其是严重者多见于热证患者双腕关节滑膜炎或 3- 积分 6' 分是热证的特征性表现关键词类风湿关节炎辨证论治关节超声腕关节 " : ) :" ;:. $ )2 : $ " ) ; ( ) - ( 7 1 " ) 1 ( 1 ( 9 ( " ) % 1 8., (", ( 7, " 1 ) 2 " # 1 "" *' ( 2 (, " %,, " ( ", ) 1 *, (1, #, " ( 2 ((" 3- ) " 2 ) 2 " # -, 7 7, " 1 2 " < ) 2 " # " ( 7, " 1 ( '/4 *&4 '/4 /%4 (, " 21 " 1 2 %/4 %*/4 /'4 *&%4 (, " ( 7 1 # ( 2 1 ( 7, " 1 ( 7 3-, ( '# 1 2, " 77, 1 ( ) ( 3 6 '# ( 2 1 1, " ) ( 1 2, " 77, 1, ) ( ' 2 1, " 77, 1, 7 3 6'# " 7 1., &*4 1 (, 7, 2 *4 ) ) ", ' 1 2 &4 1 (, 7, 2 %4 ) ) ", '#," 基金项目中日友好医院院级青年基金课题资助项目 # $ 作者单位中日友好医院中医风湿病科北京 % 通讯作者阎小萍 " &'& " ( )*&&+*#, -. /**0 %

2 中国中西医结合杂志年月第卷第期! "# ) 7, " 1 )1 ( , " # (, "" ( 7 1 # 1 ", )1 1 ' 2,1,, ) 2 " # = , " 77 " 2 类风湿关节炎 1 1 是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病在大陆地区发病率为 4 >4 是最为常见的风湿病之一本病主要临床表现为对称性持续性关节肿胀和疼痛严重影响患者生活及工作质量中晚期患者可导致关节畸形和功能丧失给家庭和社会带来沉重负担关节超声是一项新兴技术能够全面地显示手腕膝足等关节病变清晰显示关节腔关节滑膜滑囊关节软骨厚度及形态等关节组织内血流的分布反映滑膜增生的情况对有血流的实性成分和无血流的囊性成分进行鉴别对实性成分的血流状况进行评价关节超声对于中医证候要素的研究以及辨治客观化研究特别是宏观辨证与微观辨证的结合可能具有一定作用本研究拟探索腕关节超声在寒热证候中的表现差异为的中医客观化辨证提供依据资料与方法诊断标准符合 %&/ 年美国风湿病学会, "" ) 7 1 " ) 的分类标准或 % 年 0 :? (? ) ) 1 :? 分类标准中医辨证分型诊断标准参照中药新药临床研究指导原则结合文献拟定寒湿痹阻证简称寒证主要症状关节冷痛沉重次要症状关节持续疼痛夜间加重关节疼痛受凉天气变化加重得温则减舌胖舌质淡暗苔白腻或白滑脉弦缓或沉紧湿热痹阻证简称热证主要症状关节红肿热痛触之发热或灼热感次要症状发热口渴不欲饮烦闷不安小便黄活动困难舌红苔黄腻脉滑数纳入标准符合诊断标准及中医辨证分型标准年龄 * > / 岁所有患者均签署知情同意书排除标准合并精神疾病合并重度营养不良或伴有心脑肾造血系统严重损害同时合并有其他风湿病晚期严重关节畸形功能残疾 ' 一般资料 *' 例均为年月中日友好医院中医风湿病科门诊及住院的患者寒证组 % 例其中男性 / 例女性例平均年龄 ' %/% 岁平均病程 % &%& 年热证组 * 例其中男性 % 例女性 / 例平均年龄 '' 岁平均病程 &/ *&/ 年两组性别年龄病程一般资料比较差异无统计学意义 3 6 ' 此研究方案经本院伦理委员会批准 * 观察指标与方法腕关节超声检查采用的方法采用日本 "(1 彩色多普勒超声检测仪检测高频线阵探头型号 ' 探头中心频率 ' 9< 彩色多普勒选用低速血流增益调至最大而不产生噪音信号检查方法参照肌肉骨关节超声检查规范 ' 进行受检者取坐位手平放于检查台掌面向上进行双侧腕关节扫查所有检查均由一名正高级职称的超声医生完成分别评估腕关节掌面和背面 * 滑膜炎评分分别观察双腕关节滑膜炎滑膜炎分级标准及计分方法参照文献 * 分为 > 级级为阴性 > 级为阳性级无滑膜高回声计分级关节积液未达到关节连线上缘计分级关节积液达到关节连线上缘计分级关节积液超过关节连线上缘计分灰阶滑膜炎评分是左腕及右腕计分之和最小分最大 * 分 * 能量多普勒 ( 2 ((" 3- 评分分别观察双腕关节 3- 血流信号 3- 分级标准参照文献 * 分为 > 级级为阴性 > 级为阳性级无 0 极少量血管分布计分级个点状血流信号计分级 6 个点状血流或血流融合成片但 '4 滑膜面积计分级血流信号分布 6 '4 滑膜区域计分 3- 评分是左腕及右腕计分之和最小分最大 * 分 * 腱鞘炎评分分别观察双腕关节掌侧指屈肌腱和背侧指伸肌腱腱鞘炎分级标准参照文献 * 分为和级级为阴性级为阳性级无腱鞘炎计分级有腱鞘炎即肌腱周围低无回

3 声厚度超过计分腱鞘炎评分是左腕及右腕计分之和最小分最大分 * 骨侵蚀评分分别观察双腕关节掌侧和背侧骨面骨侵蚀分级标准参照文献 * 分为和级级为阴性级为阳性级无骨侵蚀计分级有骨侵蚀计分骨侵蚀评分是左腕及右腕计分之和最小分最大分 / 统计学方法运用 8388 / 统计软件进行统计分析计量资料采用检验秩和检验等方法计数资料采用 3 检验或校正检验等级资料采用秩和检验 3 5 ' 为差异有统计学意义采用. 曲线分析关节超声在寒热证候中的特征性表现结果两组滑膜炎阳性率及评分构成比比较表寒证组滑膜炎阴性者即评分为分下同例热证组灰阶滑膜炎阴性者例寒证组与热证组滑阳性率评分 6 下同分别为 '/4 '0 % 和 %/ 4'0* 两组滑膜炎阳性率比较差异有统计学意义 3 5 两组滑膜炎评分构成比比较 A % 3 5 两组 3- 阳性率及评分构成比比较表寒证组 3- 阴性者例热证组阴性者例寒证组与热证组 3- 阳性率分别为 *&4 *0 % 和 %*/4 0* 两组 3- 阳性率比较差异有统计学意义 3 5 两组 3- 评分构成比比较 A '% 3 5 两组骨侵蚀阳性率及评分构成比比较表寒证组骨侵蚀阴性者 & 例热证组阴性者例寒证组与热证组骨侵蚀阳性率分别为 /%4 0% 和 *&%4 0* 两组骨侵蚀阳性率比较差异有统计学意义 3 5 ' 两组骨侵蚀评分构成比比较 A 3 5' 表两组骨侵蚀评分构成比比较例 4 骨侵蚀评分组别值 3 值分分分寒证 % &*/ '/ **% 热证 * * ***/ // 两组腱鞘炎阳性率及评分构成比比较表寒证组腱鞘炎阴性者例热证组阴性者 % 例寒证组与热证组腱鞘炎阳性率分别为 '/4 '0% 和 /'4/0* 两组腱鞘炎阳性率比较差异无统计学意义 3 6' 两组腱鞘炎评分构成比比较 A % 3 6' 表两组腱鞘炎评分构成比比较例 4 腱鞘炎评分组别值 3 值分分分寒证 % && **% % % '* 热证 * %' %' &' ' 寒热证候的关节超声表现. 曲线分析表 ' 图采用. 曲线方法分析在热证患者中关节超声滑膜炎和 3- 的曲线下面积 6 & 用于判断热证有统计学意义 3 5 滑膜炎计分 6 ' 时判断热证的敏感性为 &*4 特异性为 *4 3- 计分 6' 时判断热证的敏感性为 &4 特异性为 %4 腱鞘炎和骨侵蚀曲线下面积 5 / 用于判断热证无统计学意义 3 6' 在寒证中关节超声的关节滑膜炎 3- 腱鞘炎及骨侵蚀项参数. 5' 表两组滑膜炎评分构成比比较例 4 组别例数滑膜炎评分分分分分值 3 值寒证 % && /% &/'% % 5 热证 * /& * '&% //& 表两组 3- 评分构成比比较例 4 组别例数 3- 评分分分分分值 3 值寒证 % /% /% ' ' '% 5 热证 * & '* //& &

4 中国中西医结合杂志年月第卷第期! "# 表 ' 寒热证患者关节超声的. 曲线比较项目寒证组 % 例滑膜炎 3- 腱鞘炎骨侵蚀热证组 * 例滑膜炎 3- 腱鞘炎骨侵蚀面积 % % / ' & % * *' 3 值 5 5 /' ' 5 5 /' ' %'4 可信区间 && * ' & /% &%% %// '/% 临床诊断值无无无无 ' ' ' ' 敏感度 4 &* &* /' *% 特异性 4 * % & * 注为热证. 曲线为寒证. 曲线图寒热证候的腕关节超声. 曲线图讨论关节超声是近年兴起的一项新技术在中得到了广泛的运用关节超声用于检测病变有许多优势研究表明关节超声能够发现的早期病变对滑膜炎及早期骨破坏的诊断优于 ; 线敏感性和特异性接近 / & 关节超声评估与常用的病情活动度评估有很好的一致性能够反映病情的严重程度 % 运用临床标准 % 0 :? 的诊断标准敏感性和特异性为 '&'4 和 /%4 当以超声滑膜炎灰阶分作为滑膜炎标准时敏感性和特异性为 /&4 和 /%4 当以超声滑膜炎灰阶分或 3- 作为滑膜炎标准时为 '*4 和 %/4 关节超声能提高诊断的敏感性和特异性能够较临床评估更准确判断病情是否处于缓解期指导下一步治疗方案制定的中医辨证方法有多种阎小萍教授提倡以寒热为纲统领的辨证可提纲挈领执简驭繁有利于科研和临床的发展促进学术交流通过寒热为纲辨证指导治疗确有临床疗效近年有诸多学者探讨寒热证候的内在机制以及理化指标的特点研究表明的寒热证候与基因的异常表达有关 ' & 关节疾病活动指数 &, -, 8, - 8& 血沉白细胞反应蛋白血小板白蛋白球蛋白等理化指标以及关节痛关节冷口干渴关节肿畏风寒四肢怕凉等临床表现可作为湿热痹阻型和寒湿痹阻型的客观化分型参考指标 * 研究表明关节超声的滑膜炎和 3- 信号与炎症的严重程度成正比滑膜炎和 3- 评分越高患者炎症越重 % 本研究组成员认为关节超声所见是中医四诊的延伸能发现的微观病变关节超声有助于整体辨证和局部辨证的统一因此关节超声表现在寒热证中的表现可能有所差异对于预测证候特点可能具有一定的作用本研究表明腕关节超声表现在寒热证候中确实有较大差异具体表现在以下几个方面关节超声的滑膜炎体现关节积液量及滑膜增生程度 3- 显示关节内血管翳的血流程度热证患者滑膜炎 3- 及骨侵蚀的阳性率及构成比与寒证者比较有显著差异不仅说明热证患者滑膜炎 3- 和骨侵蚀的阳性率要高于寒证还说明热证患者关节积液量滑膜增生程度血管翳的血流程度较寒证更为严重. 曲线分析方法显示当双腕关节滑膜炎评分 6 ' 分或双腕 3- 评分 6 ' 分对判断热证具有一定的价值这说明滑膜炎和 0 或 3- 评分为分者多出现在热证患者而在寒证中较少表现腱鞘炎 0 肌腱炎是的

5 常见表现反映患者肌腱和 0 或鞘膜受累关节超声能清楚显示其病变寒证和热证两组患者腱鞘炎表现比较无明显差异提示腱鞘炎可能与患者病程长短腕部肌腱受力情况病情严重程度等有关而与的寒热证候关系较小累及多关节仅评估腕关节不能为辨证提供充足的客观依据但部分患者腕关节超声确实能反映疾病特点本研究 *' 例患者均行关节超声检查其中滑膜炎达分者有例热证者为例占 /&4 3- 达分者有例热证者有 & 例占 %4 患者腕关节滑膜炎与 3- 评分为分时绝大部分仅表现于热证患者这能为辨证提供一定依据当然仅评估腕关节尚远远不够而应进一步研究涵盖常见受累关节的适用于所有患者的综合评估方法本研究还存在诸多不足之处包括研究样本量小超声检测受检测者主观因素影响较大仅研究了腕关节表现应当进一步通过规范操作多大样本量采用随机方法严格质量措施研究涵盖膝踝掌指关节近端指间关节足趾关节等常见受累关节的适用于所有患者的综合评估方法参考文献中华医学会风湿病学分会 # 类风湿关节炎诊断及治疗指南中华风湿病学杂志 *' / 徐愿陶庆文王建明等 # 肌肉骨骼超声在类风湿关节炎中医辨治中的作用北京中医药大学学报 *' '/ * 郑筱萸主编 # 中药新药临床研究指导原则试行北京中国医药科技出版社 ' ) ) "#? ), ) " 7 (1, " ( ( ) ( (, 1, 1 ) && '/' '& ' 傅先水编译刘吉斌编译王金锐编译等 # 肌肉骨关节超声检查规范草案美国超声医学会 : 美国放射学会制订中华医学超声杂志电子版 / ' *9 9 " = ) 3 1! "# 7 " " " ) (1, 7, " 7, ) 7 ( / %%' %%& /81 3. "# ) " (1 " ) " " 7" 1, % */ & &8< " =" " "# :" ) (1 7 1, ( (1 " ) " ( " (1 " ) " 1 1, ( 2 1 ),, ) ), " ) (1,", " 1 1 * & ' % "" ) = (3 8 "? "# :", " - ((" )" 7, ( B 7,, " 1 " ). 7 % & ' '/ ) - =. "# :", ( 1,,, 7 1, "" ) 7 1 " ) 0 (? ) ) 1," 7,, (, 1 C *' &% &%& -? 82 "# " 7 " ) (1 ) ) " B, " 1 1 ' 阎小萍 # 类风湿关节炎中医证候频数统计分析中华中医药杂志 % '* '/ 王建明陶庆文张英泽等 # 补肾祛寒治汤联合甲氨喋呤治疗类风湿关节炎肾虚寒盛证的疗效与安全性评价中国中西医结合杂志 ' * *& 肖诚吕诚赵林华等 # 活动期和稳定期类风湿性关节炎寒热证候患者外周血 - 淋巴细胞基因表达谱探索中国中医药信息杂志 * * '? ; 1 "# " 1 ( " 1,, ", " ) 7, ( ( 7 " -(, "" 1 " * *&# * 王志中方勇飞罗彦等 # 例湿热痹阻型及寒湿痹阻型类风湿关节炎中医证型的客观化研究中国中西医结合杂志 ** / 收稿 ' 修回 /

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