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1 第五章贫困与受艾滋病影响的妇女 165 第五章贫困与受艾滋病影响的妇女郭瑞香引言 2009 年联合国艾滋病规划署全球艾滋病疫情报告显示, 截至 2008 年底, 全球约有 3340 万艾滋病病毒感染者, 其中 1570 万为女性 ( 联合国艾滋病规划署, 2009a: 6) 仅 2008 年一年就新增 270 万感染病例, 每天新增约 7400 名感染者, 其中超过 97% 生活在中低收入国家, 在约 6200 名 15 岁以上新发感染者中, 48% 为女性, 40% 为 15 ~ 24 岁的青少年 1 在撒哈拉沙漠以南非洲地区 60% 的艾滋病病毒感染者是女性 ( 联合国艾滋病规划署, 2009a: 22) 自 1985 年以来, 女性在全球成年感染者中所占的比例从 35% 增加到 48% ( 联合国, 2004) 根据亚洲艾滋病委员会 2008 年重新审视亚洲艾滋病: 运筹有效对策报告, 截至 2007 年底, 亚洲有接近 500 万艾滋病病毒感染者, 女性占感染者总数的比例由 2000 年的 19% 上升到 2007 年 1 联合国艾滋病规划署 : http: / / data unaids org / pub / EPISlides / 2009 / 2009 _ epiupdate_ core_ en ppt#274, 10, Slide 10, 2009

2 166 社会性别与妇女反贫困的 24% ( 亚洲艾滋病委员会, 2008) 2010 年 4 月中国政府提交的 UNGASS 艾滋病承诺宣言实施情况进展报告指出, 2009 年中国艾滋病疫情估计结果显示 : 截至 2009 年底, 中国现存艾滋病病毒感染者 74 万人, 女性所占比例从 1998 年的 15 3% 上升到 2009 年的 30 5% 2009 年估计的 74 万艾滋病病毒感染者中经性传播感染的比例达到了 59 0%, 其中异性传播为 44 3%, 同性传播为 14 7% 2009 年当年新发艾滋病病毒感染者 4 8 万人, 性传播成为重要途径, 其中异性传播占 42 2%, 同性传播占 32 5% 累计报告艾滋病病毒感染者数排在前 6 位的省份报告感染者人数占全国总数的 70% ~ 80%, 其中的 5 个省份是我国经济欠发达的省份 ( 卫生部, 2010) 据估计, 80% 的感染者生活在农村 ( 胡玉坤, 2009) 艾滋病已存在近 30 年, 艾滋病问题已经成为我们这个时代最严峻的挑战之一它的传播既有生物和病理的原因, 也有政治经济和社会文化方面的因素它不再仅仅是一种单纯的传染病和纯粹的医疗问题, 而且还是一个极为复杂的社会问题尽管没有充足的相关数据和研究成果, 大量事实仍可以证明, 世界艾滋病传播状况反映了全球社会经济发展的不平衡状况, 艾滋病在我国的蔓延也同样反映出了城乡和贫富之间的差别虽然贫困人口与富裕人群感染艾滋病在传染病病理机制上完全一样, 但感染者大多居住于落后国家和地区, 他们中的绝大多数属于社会边缘和底层的弱势人群在全球, 感染艾滋病的女性比例不断攀升, 年轻女性的比例可能是年轻男性的 2 6 倍, 77% 的女性感染者生活在贫困的撒哈拉沙漠以南的非洲地区 ( 联合国, 2004) 因此, 有效地遏制艾滋病的传播和危害, 不仅需要采取医学防治措施, 而且需要在艾滋病防治工作中引入社会发展视角, 特别是社会性别视角本文期待通过现有文献的回顾, 从社会经济发展不平衡导致的贫困及男女两性因社会经济文化等的影响而形成的社会差异和不平等的权力关系等方面, 分析女性在艾滋病病毒感染

3 第五章贫困与受艾滋病影响的妇女 167 者中所占比例快速增加的原因和艾滋病给妇女带来的影响, 希望找到切实可行的战略关注受艾滋病影响的妇女, 切断贫困和性别不平等这两个助长艾滋病传播的纽带第一节社会经济发展的不平衡是艾滋病蔓延的深层次原因从医学的角度来说, 只要有交换体液的行为, 任何人都有可能感染艾滋病但事实上, 艾滋病传播具有不同地区传播严重程度不同不同地区主要传播方式不同不同社会群体受害程度不同的显著特征, 其中弱势地区 ( 贫困地区社会不稳定地区社会经济变迁或转型地区等 ) 和弱势人群 ( 农村人口农民工社会边缘人群少数民族贫困人口妇女和儿童等 ), 往往受艾滋病危害最为惨重许多研究显示, 由于缺乏生存教育医疗信息等各种基本资源, 弱势人群更有可能采取导致艾滋病病毒感染的高风险行为 ; 弱势地区则因生活着更多的弱势人群和严重缺乏公共资源而难以抗拒艾滋病的肆虐 ( 翁乃群, 2006) 一艾滋病传播高度集中于欠发达地区全球化时代引发了前所未有的社会变迁和人口大流动, 艾滋病在过去近 30 年时间里出现并迅速泛滥并非偶然面对艾滋病这一全球性的危机, 发展中国家被卷入市场经济大潮的人们, 特别是从农村流入城市的贫困农民成为了艾滋病传播最主要的受害者通常, 由于较低的受教育程度生计的艰辛公共服务的匮乏原有文化道德规范的丧失, 导致一些由农村流入城市的人们有可能出现引发艾滋病病毒感染的高危行为他们在城乡间的流动, 为艾滋病的蔓延提供了温床像许多国家一样, 伴随着全球化的大潮, 艾滋病在我国被传入传播和蔓延发生在 20 世纪 80 年代, 与急速的市场经济浪潮社会转型过程相伴随

4 168 社会性别与妇女反贫困我国 1985 年发现首例输入型艾滋病病例, 1989 年疫情进入扩散期, 集中在西南边陲局部地区的吸毒人群间爆发, 并在个别地区的性工作者男男同性恋者性病患者中逐渐扩散 1994 年后在中部和东部有偿献血的农民中发现大量感染者, 艾滋病传播进入快速增长期, 疫情现已遍及全国 1995 年发现首例母婴传播, 之后母婴传播数量亦逐渐增多同时, 经性接触感染的比例明显增加, 并逐步成为了主要传播途径, 病毒从高危人群向普通人群扩散, 艾滋病受影响人群增多 2009 年中国艾滋病疫情估计工作报告显示, 五个疫情高发省份依次为云南广西河南四川和新疆经血液传播 ( 主要为既往有偿采供血 ) 的艾滋病感染者中, 河南安徽湖北和山西四省估计占全国该人群估计数的 91 4% 哨点监测结果显示, 吸毒人群感染水平较高的哨点, 艾滋病病毒抗体阳性检出率均超过 50%, 例如云南省临沧市大理白族自治州德宏傣族景颇族州文山壮族苗族自治州和四川达州市等贫困地区性工作者中感染者最主要集中在云南新疆广西四川和贵州五省自治区河南云南广西新疆和安徽五省自治区的母婴传播累计报告占全国的 78 1% ( 卫生部, 2010) 这些数据明确反映出了艾滋病传播高度集中于经济欠发达地区, 它的蔓延与贫困密不可分二弱势人群受艾滋病的伤害最大艾滋病是英语 AIDS 的中文名称, AIDS 是获得性免疫缺陷 (Acquired Immune Deficiency Syndrome) 的英文缩写然而, 也有人戏称 AIDS 为获得性收入缺乏综合征 (Acquired Income Deficiency Syndrome), 艾滋病成为一种由贫困失业以及穷人通常采用的生存策略带来的疾病 ( 韩嘉玲等, 2006) 贫困人群, 特别是来自农村的贫困人口, 由于没有接受过良好的教育, 缺乏技能缺乏资金缺少自然和社会资源, 在巨大的生存压力之下, 常常被迫以非正常的方式谋生, 如从事性服务工作卖血等

5 第五章贫困与受艾滋病影响的妇女 169 生活在云南广西等毒品非法流通通道上的城镇无业人员农村流动人口少数民族青少年常常是毒品的主要受害者贫困和弱势又会迫使他们采取更危险的行为, 如为节省开支而共用针具注射吸毒, 有些则以性养吸等农村贫困引发大量的人口流动, 大量农村剩余劳动力背井离乡涌入城市据估计, 目前我国流动人口数量大约有 2 亿人, 且大部分人员集中于交通运输建筑矿山及服务业, 他们中的绝大多数处于青壮年性行为活跃期他们要么未婚, 要么已婚但配偶及子女仍留在农村由于从农村涌入城市, 失去原有的农村社会支持和家庭控制网络, 艾滋病相关知识的匮乏, 多性伴和婚前性行为等不安全的性行为就可能使艾滋病在他们中间传播贫困妇女在艾滋病传播面前更加脆弱在以男性为中心的社会性别制度下, 妇女特别是贫困妇女在政治经济和文化的各个方面均处于从属地位, 这种弱势地位加剧了感染艾滋病病毒的脆弱性作为本文的重点, 有关贫困社会性别和艾滋病的分析详见下文第二节社会性别不平等加剧了女性在艾滋病蔓延过程中的风险和影响起初, 艾滋病被认为主要是在男同性恋人群间传播在各国艾滋病流行之初, 感染者中男性远多于女性, 这主要是因为与感染有关的主要危险行为, 如静脉注射吸毒不安全性行为等男性的发生率远高于女性但随着该病毒的扩散, 越来越多的妇女被卷入其中一社会性别不平等是导致女性感染者攀升的原因在艾滋病出现后的十几年时间中, 决策者们更多地将艾滋病的流行视为公共卫生问题, 仅仅从医学的角度与高危行为人群三种艾滋病病毒的传播渠道相联系, 极少关注艾滋病与弱势群体权力

6 170 社会性别与妇女反贫困结构之间的深层联系直到 20 世纪 90 年代后期, 国际社会才开始注意到, 艾滋病不仅是公共卫生问题, 而且是一个社会问题, 一个社会性别问题, 并且和弱势群体特别是妇女缺乏权力与艾滋病泛滥之间存在着直接的联系 1997 年世界银行政策研究报告正视艾滋病 : 战胜这场全球流行病的公共政策重点在艾滋病与发展一节中指出, 艾滋病传播的原因之一是贫困和男女不平等 ( 靳薇, 2009) 国务院制定的中国妇女发展纲要 (2001 ~ 2010 年 ) 中, 将妇女作为发展的主体, 确定了多项妇女参与经济政治教育健康法律和环境方面的目标, 并在许多方面取得了丰硕成果然而, 在社会生活的方方面面, 男女平等仍然面临诸多挑战 ( 一 ) 不同的性别规范强化了男女对艾滋病病毒不同的易感性女性的生物学流行病学和社会因素方面的特点, 决定了她们比男性更容易感染艾滋病病毒由于女性的生理特点, 在性交中会暴露出较多的黏膜表面, 而男性精液中的艾滋病含量高于阴道分泌物, 病毒在阴道和肛门黏膜中较在阴茎中容易存活, 男性精液在女性生殖器官中停留的时间较长, 这些因素使男性将艾滋病传给女性的几率更高性交时的撕裂和出血, 粗暴的性行为, 强奸, 分娩和流产时输血, 都会增加女性感染艾滋病的危险年轻女性阴道黏膜表面尚未发育完善, 绝经后的妇女阴道分泌物减少, 没有保护的性行为将增加她们的生物易感性生殖道感染和患有性病成为感染艾滋病的温床另外, 艾滋病病毒阳性妇女也有可能在婴儿出生前出生过程中及出生后母乳喂养时将病毒传给新生儿, 在没有任何阻断的情况下, 母婴传播的几率约为 30% 生物方面的脆弱性可以通过各种途径降低妇女的易感性来避免然而, 妇女所处的不利的社会文化环境和较低的社会地位依然使她们比男性更易于遭遇艾滋病侵袭由于传统的性别规范, 男女被期待具有不同的言行举止, 他 / 她们从小学习如何扮演具有男子汉气概和女人味儿的角色, 遵守各种关于男人应该怎样, 女人应该

7 第五章贫困与受艾滋病影响的妇女 171 如何的规范在性行为被高度道德化的社会里, 女性对性的无知被当作纯洁的象征, 被要求对性有关的事知识保持沉默, 她们通常对与性相关的知识和信息了解不多这不仅让她们在性关系中处于被动和易受侵害的劣势地位, 而且削弱了掌握基本的性病艾滋病防治知识的能力许多妇女是在妊娠分娩过程中或已成为艾滋病患者后才被发现感染 ( 韩嘉玲等, 2009) 有调查者在与广东的流动女工的座谈中发现, 她们谈性便脸红, 说从没有接受过生殖健康教育问她们 : 如果你遇到性暴力侵害时怎么办? 6 位年轻女工中的 5 位说要用生命来捍卫自己的贞操, 因为她们认为贞操比生命重要 ( 龙秋霞, 2003) 男性与女性在对安全套的认知水平方面也存在较大差异一项对农村育龄妇女进行的安全套使用和认知情况的调查显示, 女性对安全套相关知识的知晓率最高为 61 26%, 最低仅为 4 37% ( 张红杰, 2007) 围绕道德生育和性行为沿袭下来的传统价值观形成了对男女不同的规范在许多社会里, 人们鼓励宽容男性的多性伴关系社会性别期望男性比女性更了解性知识, 赋予他们何时何地以何种方式决定性行为的权力许多男性常常把多性伴不安全性行为视为男子汉的象征特权和自由广东研究者对男性吸毒人群访谈时, 他们说男人不嫖不赌是痴汉, 一些人认为有钱便有性权利 ( 龙秋霞, 2003) 由于无知和婚外不安全性行为, 他们感染了性病或艾滋病, 但由于缺乏相关知识又不愿面对, 使自己和性伴都处于感染艾滋病的危险中 ( 二 ) 较高的妇科病和性传播疾病的发生率加大了女性感染艾滋病病毒的风险我国女性生殖道感染, 在农村地区尤其是贫困地区非常普遍, 有生殖道感染症状而未经治疗的女性高达 60% ~ 80% 女性生殖道感染和性传播疾病不仅容易导致盆腔炎宫颈癌和不孕症等疾病, 而且会大大增加感染艾滋病的几率性伴中的任何一方患有性

8 172 社会性别与妇女反贫困病, 都会使艾滋病传播危险扩大 10 倍 ( 方菁等, 2002: 52) 缺水缺医少药贫困等进一步恶化了这种状况当女性面临生殖健康方面的问题时, 性道德压力所形成的沉默的文化阻止了她们及时主动地寻医求药, 这些都可能大大增加艾滋病在女性中流行的可能性男女两性在被歧视和污名化的程度上也有明显差异, 社会对男性更加宽容, 而女性却常常被指责由于性乱而感染或传播性病艾滋病病毒 ( 三 ) 婚内性关系的知情权与决策权的缺失加大了配偶间的传播风险传统社会性别要求女性在婚前保持贞节, 婚后对丈夫忠诚通常, 女性无论是在婚前还是婚后, 性伴数量都少于男性能否满足丈夫的性需求以及是否有生育能力, 是判断已婚女性价值的重要标准因此, 婚内性对妻子而言是一种责任, 女性很难拒绝丈夫的各种性需求, 男性意愿占据主导传统的男主女从男外女内的性别观念要求妇女在性关系中保持沉默被动和顺从调查显示, 从未拒绝过对方性要求的城镇妇女占 52 2%, 农村妇女占 54 8% 这表明在夫妻性活动中, 丈夫的意愿和需求是占主导位置的, 妇女对性行为的方式和时间无法控制, 也控制不了感染艾滋病病毒的危险 ( 蒋永萍, 2006) 在广东进行的一项小组访谈发现, 虽然女性认为男性普遍花心, 但大多数女性倾向于认为自己的丈夫或男友是专一的除非避孕, 她们不愿要求丈夫或男友使用安全套, 以免玷污了彼此的感情 ( 龙秋霞, 2003) 丈夫在外务工的农村妇女, 面对艾滋病传播的危险时尤为脆弱孩子 18 岁了, 老婆也已结扎, ( 性生活 ) 就不带套婚外时 10 次有 3 次带套吧, 花了钱还带套? 划不来, 广东的一位外来务工性病患者如是说 ( 龙秋霞, 2003) 我不敢告诉她, 也没有用套, 另一位艾滋病患者在个别访谈时承认 ( 龙秋霞, 2003) 四川省的一项调查表明, 几乎所有的艾滋病病毒感染者与妻子的性行为中都没有采取安全措施一位在外地

9 第五章贫困与受艾滋病影响的妇女 173 打工的感染者说 : 回到家后与老婆有频繁性行为, 从不用套另一位艾滋病病毒感染者的妻子表示, 他 ( 染上艾滋病 ) 还不是为了这个家卖血赚钱又不是出去找女人得了的, 不可能不同他睡 ( 指性生活 ) ( 杜洁, 2003) 由于不了解母婴传播的信息, 缺乏相关的医疗服务, 许多感染艾滋病病毒的妇女一旦怀孕, 几乎不知道她们所能采取的母婴阻断措施事实上, 性活动中大男子主义的意愿和需求占据主导, 对性行为方式缺乏控制权也意味着妇女无法控制感染的危险不安全或强制性的性活动, 对性问题的沉默以及对自己的身体性健康以及艾滋病的无知很可能使许多农村妇女毫无防范地面临从城镇归返的丈夫 / 男友带回的风险由于暂无症状而且低估丈夫有婚外性伙伴的危险, 已婚妇女面临着非保护性性行为的最大风险 2010 年中国政府 UNGASS 艾滋病承诺宣言实施情况进展报告数据显示, 在异性性传播中, 约 1 / 3 为配偶间性传播 ( 卫生部, 2010: 9) 二贫困使妇女面临着更严峻的来自艾滋病的威胁 1949 年中华人民共和国成立后, 特别是自改革开放以来, 我国经济取得了举世瞩目的发展我国农村绝对贫困人口从 1978 年的 2 5 亿, 持续下降到 2004 年的 2600 万左右快速的经济发展并不代表妇女地位的自然提高, 和世界上的许多国家一样, 我国也面临区域发展不平衡经济发展与男女平等和发展不同步等诸多问题和挑战中国法律上的男女平等在现实生活中仍然存在较为广泛的性别不平等现象, 一些严重侵犯妇女儿童合法权益的现象也浮出水面例如, 除了艾滋病女性感染者所占比例不断攀升的现实以外, 目前男女两性的收入差距比 1990 年扩大了 7 4%, 工资报酬的社会性别差距呈扩大趋势 15 岁以上的农村成年女性识字率 (78% ) 还是比农村成年男性识字率 (92% ) 低很多各省之间的性别差距也很大, 成年男女的识字率差距达 4 ~ 27 个百分点妇女约占中国成人文盲人口的 70% ( 全国妇联妇女研究所, 2008) 妇女所处

10 174 社会性别与妇女反贫困的不利的文化环境和偏低的社会经济地位等种种因素导致妇女更容易受到艾滋病的侵袭农村特别是西部农村妇女享有的健康服务水平仍和城市妇女有较大差距, 男女间的收入差距受教育差距, 青壮年男性外出打工导致农业劳动女性化, 同时她们还肩负着沉重的家务劳动负担深嵌于贫困与艾滋病蔓延的紧密关系之中, 贫困的女性成为受艾滋病影响的脆弱人群十几年前, 妇女似乎还处在艾滋病传播流行的边缘, 而今天她们已经成为关注的焦点 ( 联合国, 2000) ( 一 ) 贫困导致部分妇女卖血或从事商业性工作在社会和家庭两个层面, 妇女都没有平等的控制资源和决策的权力, 这使她们在获取包括医疗健康在内的各种服务方面处于被动和依附的状态在男尊女卑男主外女主内的性别文化中, 男女两性在家庭和社会分工上存在很大的差异基于传统的社会性别分工, 导致了男女之间地位不平等不同的获得资源的机会和控制资源的权力不利的文化环境偏低的社会经济地位相对缺乏的资源和权力是艾滋病在妇女中蔓延的重要原因男性通常被视为一家之主家庭的顶梁柱而受到保护, 女性作为从属者, 更容易成为家庭利益的牺牲者或受害者 20 世纪 90 年代中原地区因卖血而感染的村民中, 女性多于男性, 因为据说男人失血更伤身体 / 元气 ( 韩嘉玲, 2006) 据估计, 我国 80% 的感染者出自农村, 尤为明显的是, 非法采供血传播感染的几乎 100% 是农村人, 而且多半生活在农村地区 ( 胡玉坤, 2009) 由于农村贫困的女性化, 导致既往卖血主要地点的 85% 以上的女性感染者是因为卖血而感染在丈夫外出务工或成为家庭顶梁柱的时候, 农村女性通过卖血赚取现金, 以补充家庭收入的不足 ( 卜卫, 2010) 截至目前, 我国艾滋病男性感染者人数居高不下, 病毒还在肆虐蔓延, 男性感染者比例仍高于女性男性拥有更多的财富和社会资源, 男性容易利用拥有的资源进行性消费和成瘾药物的消费女

11 第五章贫困与受艾滋病影响的妇女 175 性感染者中, 非常少的人是通过注射吸毒感染的, 一些人提供性服务时被感染, 而大部分女性则是与由于购买性服务或注射吸毒感染艾滋病病毒的丈夫或男朋友发生性行为时被感染女性在经济上的依赖性决定了她们无法与男性性伴协商安全套的使用, 更无法要求后者对自己忠诚 ( 胡玉坤, 2009) 处于弱势地位的妇女容易成为拐卖和性暴力的侵害对象, 也很难主导选择安全的性行为方式从事性服务工作的妇女绝大多数来自农村或城市贫困家庭据学者保守估计, 全国从事商业性服务的妇女人数百万, 她们大部分为青少年, 只有小学和初中文化水平广东 2010 年的一项全省艾滋病数据分析显示, 女性商业性工作者约 27 4 万 ~ 50 5 万 ( 中国性病艾滋病预防控制中心联合国艾滋病规划署, 2010) 妇女可能因为被拐卖遭受暴力和歧视, 无法保护自身远离艾滋病的伤害 2009 年 1 月, 湖北省孝感市孝南区公安分局陆续接到群众报警求助, 有 21 名 14 ~ 17 岁的未成年少女失踪其后查明, 一犯罪团伙将受害少女骗至旅馆或武汉市内, 采取拍裸照殴打强奸签打工合同等暴力手段, 迫使少女顺从, 将受害少女以 1000 ~ 2000 元 / 人的价格卖至武汉市某地歌厅歌厅老板没收她们的通信工具, 限制其人身自由, 逼迫少女在歌厅坐台接客 ( 联合国反拐项目中国办公室, 2009) 由于女性的社会经济地位明显低于男性, 缺少必要的性教育机会, 即使她们对艾滋病防治的知识有所了解, 也没有条件和能力要求花钱买性者使用安全套性暴力性剥削和不安全性行为增加了她们对艾滋病的易感性在性交易市场, 性工作者和购买性服务者是两个贫富悬殊的社会群体购买性服务的男性大多拥有比较优越的社会地位和经济收入, 买性方的存在和需求是性交易市场的主导因素, 买性者利用金钱地位支配着卖性者的身体和意愿李慧英的一项调查显示, 买性男人中, 年收入在 1 万 ~ 5 万元的占 38% ; 5 万 ~ 10 万元的占 16% ; 10 万 ~ 20 万元的占 14% ; 小于 1 万元的仅占 0 9% 职业

12 176 社会性别与妇女反贫困分布显示, 商人退休干部村干部公务员医生外资企业员工乡镇企业干部推销员司机等 9 个人群占了 80 6% 提供性服务的女性中, 来自农村的女性占 76%, 24% 来自偏远地区的中小城市 ; 家境贫困的女性占 74 5%, 女性下岗工人占 19%, 离婚后生活艰难而卖淫的女性占 17% ( 李慧英, 2006) 从事性服务工作的妇女多为贫困群体, 文化水平低, 下岗或离婚, 家庭经济负担重潘绥铭等将全国成年人口随机抽样调查的 2006 年数据与 2000 年数据进行了对照研究, 结果显示出以下变化 : 第一, 更多低收入者开始成为男客, 包括流动人群, 这些新的男客只能选择比较低阶层的性工作者, 而她们通常因为各种脆弱性更容易感染和传播艾滋病, 这也就加剧了低收入男客感染艾滋病的风险 ; 第二, 三成富人有过商业性行为, 富人由于占有的社会资本和经济资本比较多, 更容易发生商业性行为, 同时, 他们的性关系网络也可能更加复杂, 因为一旦感染艾滋病, 传播的范围会更加广泛很多男客为已婚男性, 他们感染艾滋病后还可能将病毒传染给自己的妻子或者其他性伴侣, 因此, 男客作为桥梁人群有很强的潜在可能性来传播艾滋病 ( 潘绥铭杜鹃, 2009) ( 二 ) 贫困使妇女推迟看病时间或更难得到卫生保健服务在我国农村妇女中存在着很高的生殖健康方面的疾病, 生殖道感染加剧了艾滋病病毒的传播由于无力支付昂贵的医疗开支, 患上生殖系统疾病的妇女通常得不到及时治疗, 这就为艾滋病在农村地区的传播提供了条件第二次全国妇女地位抽样调查结果显示, 农村地区分别有 60 9% 的女性和 21 8% 的男性推迟看病时间究其原因, 农村妇女主要是因为付不起药费家务脱不开身和去医院不方便即使艾滋病的治疗费用是免费的, 额外的花费包括交通请人照顾子女或医疗人员的态度也会妨碍妇女寻求治疗 ( 胡玉坤, 2009) 直到 20 世纪 90 年代初, 妇女感染艾滋病的问题仍没有得到足

13 第五章贫困与受艾滋病影响的妇女 177 够重视, 结果使得很多女性被感染后没能及时发现并获得必要的治疗 ( 翁乃群, 2004) 社会对吸毒和性行为的高度道德化以及对艾滋病病毒感染者的歧视, 使女性感染者与男性相比遭到的歧视更加严重, 这也对妇女获得必要的医疗卫生服务产生了一定影响另外, 我国医疗卫生资源过多地集中于城市地区, 大量生活在农村的妇女很难获得必要的健康信息和服务, 尤其是与性和生殖健康有关的信息和服务这些都增加了她们感染艾滋病的风险以及感染艾滋病后的治疗一项近期的研究显示, 在感染者家庭, 女性到当地村诊所中寻求治疗的比例大大高于男性, 而男性更多的是去高一级的医疗条件比较好的医疗场所就医, 因而就医花费高于女性, 这也反映出家庭更倾向于在医疗方面为男性花费更多的资源 (UNDP, 2009) 第三节艾滋病的蔓延加剧了女性的贫困, 艾滋病给妇女带来多重不利影响无论对个人家庭社区还是对国家来说, 艾滋病都有很大危害, 研究已从多方面证实艾滋病带来的经济上的贫困和社会歧视但从社会性别的视角分析艾滋病对男性和女性带来的影响还不够充分, 主要表现在缺乏分性别统计数据和相关的资料一艾滋病带来严重的歧视问题虽然男女艾滋病病毒感染者的经历或处境并不一样, 但相对而言, 女性感染者比男性更容易被家庭及社区谴责或排斥, 哪怕病是丈夫传染给她的例如, 在中国农村地区, 丈夫感染艾滋病后, 女性往往默默地承担起家庭的重任, 承担起照料感染者以及支持家庭等工作而如果是妻子成为艾滋病病毒感染者 / 患者, 丈夫或者婆家可能会指责妻子, 剥夺她抚养孩子的权利, 甚至提出离婚这种双重标准使妇女作为母亲女儿照顾者和艾滋病病毒感染者都要付

14 178 社会性别与妇女反贫困出巨大的代价, 由艾滋病导致的歧视和羞辱更加剧了性别不平等男女艾滋病病毒感染者同样遭受社会歧视联合国艾滋病规划署 2009 年开展的一项中国艾滋病病毒感染者歧视状况调查报告显示, 女性感染者比男性感染者遭受更多的歧视和羞辱, 面对着更大的精神压力女性感染者的家属, 遭受的歧视和侮辱也更为突出女性作为艾滋病病毒感染者家属, 即使没有感染, 同样受到邻里社区的歧视 ( 联合国艾滋病规划署, 2009) 在因艾滋病致贫的家庭中, 由于交不起学费或需要劳动力, 加之社会的歧视, 女童辍学和医疗卫生问题也显得更加突出 ( 联合国开发计划署, 2010) 二艾滋病给家庭结构带来的变化由于传统的社会性别分工, 承担了照顾儿童和家里的病人角色的妇女一如既往地负担起照顾艾滋病患者濒临死亡者以及遗属的责任全球 90% 的病人是由妇女和女孩在家中护理的 ( 联合国开发计划署, 2010) 女性承担的这种无酬护理工作需要付出大量的时间精力和资源, 大大加重了她们原本沉重的生产和生活负担, 造成了深远的社会和经济影响艾滋病所导致的经济和社会负担大部分由一般民众来承担, 尤其是妇女与儿童女童辍学妇女获得的就业机会越来越少, 更多的女性, 特别是年龄较大的女性, 承担了照顾失去双亲的孤儿的责任艾滋病病毒带来的疾病与死亡给受影响的贫困家庭带来了相对更加沉重和无法承受的负担妇女地位低下, 就业权利受到限制, 财产权和遗产继承权被剥夺, 给妇女特别是感染了艾滋病的妇女带来了相当大的不安全感妇女作为艾滋病病毒感染者家属, 由于沉重的医疗费用和家庭经济支出, 她既要承担照顾病人的责任, 同时还要承担起以前通常由男人分担的生产劳动, 还要兼顾家务劳动多重角色令她们身心疲惫不堪重负由于家庭主要劳动力的丧失, 艾滋病使大多数女

15 第五章贫困与受艾滋病影响的妇女 179 性及其家庭陷入贫困对比分析显示, 与感染前的工作时间相比, 男性感染者的工作时间减少了 42%, 而女性感染者的工作时间仅减少了 28% 从总的劳动时间来看, 女性感染者的劳动时间比男性感染者多 2 2 小时这些数据反映出女性感染者不能像男性感染者那样由于健康原因而较大幅度减轻工作压力, 她们比男性感染者承担了更多的照顾家庭和生产劳动的责任, 而男性感染者则能够得到更多的休息感染者家庭中男孩的就学率为 92 3%, 而女孩的就学率仅为 86 2% 她们的教育受到了更严重的影响, 迫使她们过早地参与生产劳动以减轻家庭经济负担无论是感染者还是生活在感染者家庭中的 60 岁以上老年女性的劳动负担明显加重 (UNDP, 2009: 121) 龙秋霞在广东调研时的一个女性被调查者, 生孩子时发现感染了艾滋病, 其丈夫毫不犹豫地离开了她 ( 龙秋霞, 2003: 173) 笔者也曾遇到一位被丈夫感染的年轻妇女, 她说周围有许多姐妹与她有相似的经历, 但她们没有提出要与丈夫离婚这可能与中国女性从夫, 嫁鸡随鸡嫁狗随狗的传统文化有关艾滋病的肆虐, 造成了女性户主家庭的增多大家庭, 即几代人共同生活的扩大家庭部分替代了病人以前的核心家庭结构, 年老的父母 ( 特别是母亲 ) 亲戚也不得不加入到对病人的护理和照顾艾滋病致孤儿童的行列三男男同性恋者的困惑目前社会上绝大多数人对同性恋还是采取排斥和憎恨的态度, 迫使这一群体不敢公开自己的真实身份, 不能及时获得安全性行为的信息来降低自身的易感性有研究表明, 迫于社会压力和传统的社会性别观念, 许多男性同性恋者也结婚娶妻或有女性性伴在印度的研究发现, 90% 的男妓的男性性伴为已婚者 ( 联合国, 2000) 在我国, 学界认为, 90% 以上的同性恋者结婚是不可避免的 ( 张北川, 2007), 他们或早或迟会与女性结婚因而, 艾

16 180 社会性别与妇女反贫困滋病有可能通过男男同性恋者这个桥梁传染给妻子 1990 年初期, 北京就发现了男男同性恋者把艾滋病传染给妻子的事例 ( 中国疾病预防控制中心中英性病艾滋病项目, 2005) 第四节社会性别视角分析艾滋病相关政策在我国, 政府重视男女平等问题, 并已形成以中华人民共和国宪法为基础, 以中华人民共和国妇女权益保障法为主体的保护妇女权益和促进性别平等的法律法规然而, 众多的法律政策和项目则是中立性的, 对男女一视同仁, 却往往忽视了由于男女不同社会性别角色导致的不同需求, 忽视这些法律政策和项目对男女两性的不同影响因此, 用社会性别视角审视我国已初成体系的艾滋病防治政策法规, 可以发现存在的社会性别盲点, 甚至一定的性别歧视, 其中在异性性传播的防控上显得尤其突出 ( 王金玲, 2006) 一国家艾滋病监测中分性别数据 / 信息不足我国艾滋病监测工作始于 1986 年, 艾滋病监测主要包括血清学监测行为学监测病例报告和专题调查等截至 2006 年底, 国家级艾滋病综合监测点由 2004 年的 42 个发展到 159 个, 分布于 27 个省市自治区, 覆盖女性性工作者吸毒者性病门诊就诊者男男性行为者男性长途运输司乘人员和青年学生 6 类人群 ( 国务院防治艾滋病工作委员会办公室联合国艾滋病中国专题组, 2007) 我国的艾滋病监测统计, 在方法内容和指标方面都在不断完善根据国家有关规定, 疫情监测一般分为地方和国家两个层面地方监测统计按国家统一要求进行, 都有具体的性别年龄婚姻状况感染途径等统计但性别监测指标在由微观走向国家宏观政策规划层面时, 只是笼统地提艾滋病病毒感染者感染途径分类等, 缺乏基本的分性别数据资料

17 第五章贫困与受艾滋病影响的妇女 181 流动人口状况也缺乏分性别的统计, 在艾滋病行为学监测指标中, 强调高危行为核心指标, 却缺乏分性别经济状况等指标如对吸毒人群的行为监测, 没有分性别的统计, 只有注射毒品和共用注射器的比例指标吸毒人群中的卖淫女性, 一般作为吸毒人群进行监测统计, 但对注射吸毒感染与性途径传播感染的并行流行, 没有给予关注和分别统计对女性性工作者的监测, 虽然有场所和社区之分, 但没有从社会分层年龄民族等角度进行监测统计大量的实证研究证实, 女性性工作者中流动经营的站街女年龄偏大的少数民族女性, 感染艾滋病的风险往往大于固定场所内比较年轻的汉族女性与妇女同性恋人群密切相关的艾滋病患者的临床治疗与社会关怀状况调查安全套使用与营销状况的社会调查等艾滋病监测专题调查中, 也没有对分性别的跨性别人群的关注二统角色艾滋病防治政策和措施关注女性, 但仍立足于其传在中国预防和控制艾滋病中长期规划 (1998 ~ 2010 年 ) 等政策文件中, 妇女被作为防治工作和受政策影响的重点人群将妇女列为重点人群并采取一些政策措施是十分必要的, 但仍有下列几个问题值得引起我们注意 ( 一 ) 忽略妇女的主体性将妇女与艾滋病议题相联系时, 通常是将孕产妇或女性性工作者等作为艾滋病的载体, 作为传播者和防控的重点人群, 而不考虑她们同时也是艾滋病的受害者, 并且应该是相关政策措施的制定者和参与者 ( 二 ) 忽视一部分女性现行政策更多地是从女性的生物特点传统性别角色如母亲生育者和家庭照顾者等工具性角度出发, 这样就有可能将一部分不做母亲不组建家庭不生育的女性群体遗

18 182 社会性别与妇女反贫困漏, 如丁克家庭非婚同居青春期绝经后的女性群体女同性恋人群等, 认为这些妇女感染艾滋病的危险低, 而实际情况并非如此 ( 三 ) 对女性权利重视不够政策规划中, 对妇女权利的保护大多是放在母婴传播中来谈的控制母婴传播的政策, 其福利取向与保护主体更多地针对儿童, 这里并不是指责应保护儿童, 而是提请注意妇女权利的无意识间丧失将女性只看作母亲而不是女性个体本身, 这与我国文化更多是从生育繁衍的角度定位女性功能有关 ( 四 ) 对流动女性缺乏关注现行关怀救助政策与城乡户籍制接轨 1 的特点, 使大部分流动女性感染者缺乏政策的可及性由于受到艾滋病与性别的双重歧视, 一些女性吸毒感染者往往被排斥在家庭和户籍制之外, 流动女性也不可能在流入地获得关怀救助, 享受与城乡户籍制接轨的四免一关怀和其他的社会保障服务 ( 五 ) 对女性有较明显的歧视无论良家妇女还是非良家妇女都容易被忽略艾滋病防控的法规往往从价值判断将女性划分为良家妇女与非良家妇女非良家妇女通常指女性性工作者, 在法律规定与实际操作中被定位为高危人群, 被重点监测与干预卫生部在关于加强艾滋病预防和控制工作的意见中要求, 对服务娱乐场所的管理人员与服务人员进行定期宣传教育和检查, 防止这些场所利用色情服务传播艾滋病性病这一规定忽视了女性在性交易活动中的弱势地位, 把预防控制的重负放在她们身上而且, 由于被定位为高危传播人群非良家妇女, 女性性工作者不受尊重, 从而经受更多的性暴力而良家妇女多指普通妇女, 她们常被定位为低危人群, 对其开展的宣传教育和干预较少这样, 1 中国遏制与防治艾滋病行动计划 (2006 ~ 2010 年 )

19 第五章贫困与受艾滋病影响的妇女 183 由于明确划定了高危行为与高危人群, 已婚妇女认为自己不属于高危人群, 不会有感染艾滋病的可能而现实是, 女性感染者中绝大部分人是被丈夫或固定性伴侣传播的第五节面对危机, 建议采取具有社会性别敏感性的应对措施联合国强烈呼吁世界各国政府采取积极措施解决男女不平等贫困和艾滋病问题, 并期待通过同时解决这三个问题, 有效地减少艾滋病的传播并消除其严重后果国家应该确保卫生服务的可及性, 保证患者获得高质量的卫生保健服务, 如在妇女可接受的和支付得起的卫生服务方面采取措施, 维护妇女的知情权和尊严, 使她们获得保密的满足她们需求的普遍可及的服务一确保艾滋病服务的可及性 ( 一 ) 确保女童接受教育, 掌握艾滋病知识和预防方法教育是应对艾滋病的关键研究表明, 受过教育的女性更了解如何预防艾滋病, 如何延迟首次性行为以及如何采取措施保护自己教育还能够促进年轻男性的行为改变, 让他们更容易接受预防知识因此, 普及小学教育和初中教育是抑制艾滋病蔓延不可或缺的手段学校能够成为艾滋病防治信息的主要来源教育的最大好处是学生可以获得有关艾滋病的正确知识, 包括协商能力生存技巧正确思考的能力以及在做事情前首先考虑后果的能力女孩和妇女以知识赢得自尊与没有受过教育的女性相比, 她们能够更好地工作更好地保护家庭成员的健康, 不易在分娩过程中死亡, 通常结婚也会比较晚而受教育较少的女孩通常会在 18 岁以前结婚, 早婚将导致感染艾滋病的高风险 ( 联合国, 2004) ( 二 ) 确保获得预防手段预防女性感染艾滋病不仅要求提供能够切断艾滋病传播途径的

20 184 社会性别与妇女反贫困工具, 而且要提供足够的信息把性健康和生殖健康服务同自愿咨询检测相结合, 减少羞辱与歧视, 促进其他健康服务设施的利用, 对被艾滋病病毒感染的孕产妇提供抗反转录病毒药物治疗, 提高预防母婴传播的覆盖率除男用安全套外, 还需大范围开发和提供女性可控制的预防方法, 如女用安全套和杀菌剂 ( 三 ) 确保治疗的可及性全球妇女与艾滋病联盟呼吁, 通过 2005 年 300 万计划, 即到 2005 年底为全球 300 万感染者提供艾滋病治疗, 实现 50% 接受抗反转录病毒药物治疗者为女性的目标 ( 联合国, 2004) 然而, 女性艾滋病患者由于针对妇女的歧视性别偏见在家庭中所承担的责任以及相对拥有资源的有限性, 一般较难获得医疗保健服务所以, 很多女性艾滋病病毒感染者是在孕检时才发现被感染的社会歧视以及普遍认为感染艾滋病是行为不检点的观点, 使女性比男性更难寻求治疗在面对歧视和贫困时, 她们也经常没有办法坚持治疗目前, 我国抗反转录病毒药物治疗工作已全面展开, 联合国艾滋病规划署正在与中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心合作, 在六个示范省份开展现有艾滋病相关数据库的社会性别分析, 以期获得省级分性别的防治统计数据并尽快制定社会性别敏感的战略护理二认可并支持家庭成员对艾滋病人和艾滋致孤儿童的在有限的卫生资源和沉重的医疗成本之下, 当家庭成员感染艾滋病后, 通常是由妇女和女孩来负责照顾病人 2009 年 3 月在联合国妇女地位委员会第 53 届年会开幕式上, 联合国艾滋病规划署执行主任西迪贝 ( Michel Sidibé) 在针对艾滋病和金融危机越来越严重地影响和羁绊社区应对能力时说 : 90% 的照料活动都发生在家里和社区里, 而妇女则承担了绝大部分的照料工作

21 第五章贫困与受艾滋病影响的妇女 185 促进男女更为平等地分担责任具有现实的必要性, 而且也关系到权利和公正目前, 照料责任的重新分配显然还不够妇女和女孩还需要立法和司法行动政策和社区项目的支持这些对于保障妇女获得经济资源社会保护和安全, 以及获得教育技能培训和就业都是非常重要的 1 持政府应承诺提供相应服务与资金支三宣传和保护妇女和女童的人权只有保护妇女和女孩的人权, 才能够保护她们免受艾滋病侵害在最近几十年, 没有其他任何一种疾病像艾滋病那样揭示了导致女孩和妇女更容易感染艾滋病的社会不平等现实为了保护自己, 女性需要更多的权利, 她们需要知道自己有按照自己的意愿做事从而免受伤害的权利, 包括安全的性行为受艾滋病病毒感染的女性有得到社区和政府支持的权利, 有参与到艾滋病防控应对措施的设计和执行的权利各级政府和组织应大力宣传和保护妇女和女童的人权, 解决人权侵犯和两性不平等带来的艾滋病蔓延问题遵循男女平等的基本国策, 履行我国政府对千年发展目标和 2001 年联合国大会艾滋病特别会议通过的艾滋病承诺宣言, 关注贫困与艾滋病的紧密关系, 特别是面对女性感染者不断攀升的现状, 探讨我国在艾滋病预防治疗关爱和救助政策与干预措施的设计实施和评估中引入社会性别视角, 针对妇女感染的原因后果及有效的应对机制制定敏感的和符合妇女需要的防控干预措施, 包括消除贫困提高妇女地位进一步完善农村地区医疗保健服务, 推动妇女感染者组织的建立和发展, 使女性有畅通的渠道传达她们的声音和需求 1 联合国艾滋病规划署执行主任 : 在妇女地位委员会 ( CSW) 第 53 届年会开幕式上的讲话, 2009 年 3 月 2 日

22 186 社会性别与妇女反贫困参考文献卜卫 : 社会性别与艾滋病政策研究报告, 2010 方菁等 : 生殖道感染全球现状及研究动态, 人民卫生出版社, 2002 杜洁 : 社会性别与艾滋病, 艾滋病防治: 人文社会科学研究, 清华大学 AIDS 与 SARS 国际论坛, 2003 国务院防治艾滋病工作委员会办公室联合国艾滋病中国专题组 : 中国艾滋病防治联合评估报告, 2007 韩嘉玲等 : 社会发展与艾滋病防治读本, 北京社科院社会发展资源中心, 2006 韩嘉玲等 : 中国艾滋病配偶间传播综述研究, 北京社科院社会发展资源中心, 2009 胡玉坤 : 社会性别对艾滋病的影响数据分析, http: / / www lunwenxf com/ writing_summary / html, 2009 蒋永萍 : 艾滋病防治的社会性别视角, http: / / www pubchn com/ articles. php? article_id =31090, 2006 靳薇主编艾滋病政策倡导党校教师手册, 2009 李慧英 : 我国艾滋病政策法规的社会性别分析报告, http: / / news. xinhuanet com / theory / / 13 / content_ htm, 2006 联合国 : 社会性别艾滋病和人权培训手册, 2000 联合国 : 妇女与艾滋病: 面对危机, 2004 联合国艾滋病规划署 : 2009 AIDS Epidemic Update, 2009a 联合国艾滋病规划署 : 中国艾滋病病毒感染者歧视状况调查报告, 2009b 联合国艾滋病规划署 : http: / / data unaids org / pub / EPISlides / 2009 / 2009_ epiupdatecore_en ppt#274, 10, Slide 10, 2009 联合国反拐项目中国办公室 : 2009 年 5 月 22 日反拐新闻文摘联合国开发计划署 : 艾滋病社会经济分析, 2010 联合国开发计划署 : 从个人和家庭层面分析艾滋病对我国社会经济的影响, 2010 龙秋霞 : 红丝带的思索, 广东科技出版社, 2003 潘绥铭杜鹃 : 多性伴人群与艾滋病传播, 载艾滋病政策倡导党校教师手册社会性别视角, 2009

23 第五章贫困与受艾滋病影响的妇女 187 全国妇联妇女研究所 : 提高社会性别主流化能力培训手册, 2008 UNDP: 从个人和家庭层面分析艾滋病对我国社会经济的影响, 2009 王金玲 : 论艾滋病预防与控制中的性别歧视以异性性交传播的防控为例, 妇女研究论丛 2006 年第 6 期卫生部 : 中国 2010 年 UNGASS 艾滋病承诺宣言实施情况进展报告, 2010 卫生部联合国 : 2009 年中国艾滋病疫情估计工作报告, 2010 翁乃群 : 艾滋病的传播是一个社会问题, 载靳薇主编中国面对艾滋战略与决策, 2004 翁乃群 : 艾滋病是一个社会问题, 载中国中央党校社会发展研究所美国爱心基金会编著中国面对艾滋战略与决策, 国际中国文化出版社, 2006 亚洲艾滋病委员会 : 重新审视亚洲艾滋病: 运筹有效对策, 2008 张北川 : 男性性接触者与公共卫生, http: / / www medste gd cn / Html / pubmed / Class1345 / Class1352 / Class1417 / _P3 html, 2007 张红杰 : 农村育龄妇女避孕套的使用和认知情况调查, 中国妇幼保健 2007 年第 15 期中国疾病预防控制中心中英性病艾滋病项目 : 艾滋病防治工具书 MSM 人群干预, 人民卫生出版社, 2005 中国性病艾滋病预防控制中心联合国艾滋病规划署 : 广东省艾滋病社会性别分析报告, 2010

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2009 2009 1. 1 2. 2 3. 5 3. 1 5 3.2 6 3.3 6 3.4 6 4. 8 4.1 8 4.2 8 5. 10 6. 11 6.1 11 6.2 11 6.3 12 6.4 13 6.5 15 7. 16 1 2000 / IPPF GNP+ ICW / NGO MDGs CDC 25 2000 2 / 1 2096 67.8% 31.9% 0-14 10 1.5 7 0.5