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岳闻石
7 years ago
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1 前言高血压病人的麻醉吉林大学第二医院麻醉科潘振祥高血压对于手术和麻醉的风险, 一方面来自高血压对机体导致的损害, 另一方面, 在麻醉过程中, 可能会发生各种并发症对病人的生命安全构成直接威胁麻醉应根据病情和手术要求, 选择对循环影响最小, 而病人又感到无痛无心理负担的麻醉为主, 一期高血压病人与一般病人无分明差别, 二期尤其是三期高血压病人, 往往伴随另外脏器的病变, 麻醉应慎重定义定义 o ( 一 ) 诊断标准和分期 1 诊断标准: n (1) 正常成人血压 : 收缩压 18.7kPa(140mmHg), 舒张压 12kPa(90mmHg) n (2) 高血压 ( 成人 ): 收缩压 21.3kPa(160mmHg), 及 ( 或 ) 舒张压 12.7kPa(95mmHg) n (3) 临界性高血压 : 血压值在正常和高血压之间 o 分期标准 : 根据 WHO 分期方法, 高血压可分为三期 : (1) 一期 : 无心脑肾等器官的器质性损害 (2) 二期 : 高血压合并下列三项之一者 :1ECG 有左室肥厚或劳损或 X 线超声心动图有左室扩大征象 2 视网膜动脉普遍或局限性狭窄 3 蛋白尿或血清肌酐浓度轻度增高 (3) 三期 : 高血压合并下列四项之一者 :1 左心衰竭 2 肾功能衰竭 ( 伴有代谢性酸中毒 ) 3 颅内出血 4 视网膜出血渗出合并或不合并视神经乳头水肿高血压病的病理生理麻醉前的病情估计 o 高血压病的发病机理未完全阐明, 一般认为是在一定的遗传基础上由于环境及多种后天因素相互作用使正常血压调节机制受损所致的一种全身性疾病, 共同作用点是血管紧张性发生改变周围小动脉收缩阻力增加血压升高 o 高血压患者进行手术前应对其病情作出客观评估, 1999 年世界卫生组织制定的高血压联盟高血压治疗指南中认为高血压病的危险除与血压水平有关外, 还与心血管危险因素有关主要的危险因素有吸烟高血脂糖尿病年龄大于 60 岁男性或绝经期女性有心血管病家属史靶器官损害如左心室肥厚心绞痛心衰及有冠状动脉重建术史脑血管意外肾病周围血管病和视网膜病等

2 麻醉前的病情估计 o ( 一 ) 一般估计 n 1 收缩压持续高于 24kPa(180mmHg) 者, 围手术期间脑溢血的发生率比血压正常者高 3.4 倍 n 2 收缩压低于 24kPa(180mmHg) 或 ( 和 ) 舒张压低于 14.7kPa(110mmHg) 者, 不应成为手术麻醉的禁忌证舒张压高于 14.7kPa(110mmHg) 者, 应经系统治疗后手术 ( 一 ) 一般估计 o 3 合并器官功能损伤者: (1) 有充血性心衰史或体征者, 术中易发生心衰或急性肺水肿 (2) 有冠心病或 ECG 显示心肌缺血者, 围术期间有发生心肌梗塞的危险 ; 有心肌梗塞史者,6 个月内不宜行择期手术 (3) 近期内 (3 个月 ) 有脑血管意外者, 应避免择期手术 ( 二 ) 根据高血压的发病阶段来估计 o 根据高血压的发病阶段, 指南中将病人分为三组 o (1) 低危组 n 男性年龄低于 55 岁, 女性低于 65 岁的 I 期高血压病人,10 年内发生心血管疾病的可能性小于 15%, 如为临界高血压者危险性更低该组病人对麻醉和手术的耐受程度与非高血压病人无明显区别 ( 二 ) 根据高血压的发病阶段来估计 o (2) 中危组 n 包括有不同水平的高血压和危险因素, 一些病人血压水平不高但有多种危险因素, 另一些病人相反血压水平很高而无或有少量危险因素,10 年内发生心血管等并发症的比率为 10%~15% 该期麻醉手术的风险与靶器官的损害程度有关, 舒张压高于 15.3kPa 时麻醉风险更大, 有心肌梗塞史择期手术应推迟 6 个月, 有心脑血管损害的病人术中有可能发生脑血管意外和急性心律失常或心力衰竭 ( 二 ) 根据高血压的发病阶段来估计 o (3) 高危组 o 存在有 3 个危险因素的 I II 期高血压病人或不伴有其它危险因素的 III 期高血压病人,10 年内发生心血管并发症的比率为 20%~30% 麻醉风险较大, 所以在麻醉前应详细了解病情, 做好充分准备, 加强麻醉中的管理, 减少麻醉中和术后的心血管并发症 ( 二 ) 根据高血压的发病阶段来估计 o (4) 极高危组 n 三期高血压并有 2~3 项危险因素, 预计 10 年心血管并发症的发生比率超过 30%, 一般不宜作手术, 否则术中术后的死亡率高

3 麻醉前检查和准备麻醉前检查和准备 o ( 一 ) 检查 n 1 血压: 入院后每天测血压至少 2 次, 掌握基础血压水平, 以便及时调整药物治疗 n 2 检查 ECG 以了解心肌供血及心律情况 n 3 对二期高血压者, 应检查超声心动图, 以了解心脏结构大小及 EF 值 n 4 肾功能检查应包括尿常规 BUN 和血肌酐清除率 n 5 有心脑肾合并症者应请相应科室专家会诊, 协助判断病情和治疗 o ( 二 ) 一般准备 n 1 镇静: 消除对住院和手术治疗的恐惧感, 创造安静环境, 避免过度疲劳 n 2 纠正电解质紊乱, 防治低血钾及低血钠 n 3 判断和纠正低血容量麻醉前检查和准备 o ( 三 ) 术前高血压的处理 n 1 一期高血压者, 术前适当应用镇静剂 n 2 二期以上者应经过内科系统治疗, 控制血压在稳定满意水平, 保证重要器官的氧供需平衡 n 3 血压控制标准: 应参与病人对血压变化时的反应来确定一般认为收缩压低于 24kPa(180mmHg) 舒张压低于 14.7kPa(110mmHg) 较为安全术前用药 o 即使术前血压控制较好, 也难免对手术存在恐惧和焦虑, 所以高血压病人术前一定要给于充分镇静, 保证充足的睡眠, 术前晚加用镇静催眠药如咪唑安定 5mg~10mg 口服术前半小时肌注东茛菪碱 0.3mg 或阿托品 0.5mg 和哌替啶 50mg, 症状性高血压或过于紧张所谓白大衣高血压病人在进入手术室后再应作进一步的处理力求病人进入手术室时处于安静合作血压适当的良好状态手术室高血压 o 有些患者明明没有高血压史, 也不存在心血管疾病等因素, 可一进手术室, 接上心电监护, 患者的血压立刻就往上蹿, 使得手术准备不得不临时终止 ; 可一送回病房, 血压又回到正常水平这种怪象在手术室里不时发生, 被称为手术室高血压 o 有文献报道指出, 这种情况的发生和家族史有一定的关系, 此外, 和吸烟性别受教育水平体重指数均有一定的关系另有研究发现, 手术室高血压患者交感神经兴奋性仅次于有高血压史的患者, 若不及时控制, 同样会引起患者靶器官的损害, 严重的甚至会发生心脑血管意外当然, 这类高血压的危险性要比持续高血压患者低, 但比正常人高

4 手术室高血压对策 o 麻醉医生在术前访视时要主动介绍麻醉术中监护和术后镇痛的情况, 消除其对术中风险和术后疼痛的害怕和担忧进入手术室后, 患者有何不适应要马上跟医护人员反映, 尽量通过充分的沟通来增强信心, 使情绪进一步得到放松趋向稳定 o 而一旦发现患者出现手术室高血压, 应给予适当的镇静药物或者降压药物, 待其血压基本回复正常后才开始麻醉和手术但如果患者血压始终居高不下, 则应延缓手术期, 查明病因并作有针对性的控压稳压治疗后, 再重新择期手术抗高血压药与麻醉 o 利尿药 o 肾上腺能抑制药 o 钙通道阻断剂 o β- 肾上腺能受体阻断剂 o 中枢性交感神经抑制药常用的抗高血压药 ( 一 ) 利尿药种类利尿剂代表药速尿氢氯噻嗪螺内酯 o 包括以氢氯噻嗪 ( 双氢克尿噻 ) 为代表的噻嗪类, 以速尿为代表的强效利尿剂和以螺内酯 ( 安体舒通 ) 为代表的保钾利尿剂 β 受体阻滞剂阿普洛尔普萘洛尔美托洛尔 1 药理作用 : Ca++ 离子拮抗剂肾上腺能抑制药血管紧张素转换酶抑制剂 α 受体阻滞剂硝苯地平维拉帕米地尔硫卓利血平卡托普利依那普利可乐定 (1) 抑制远端肾小管的近侧端对钠氯钾 ( 安体舒通除外 ) 的重吸收, 增加钠水的排出 (2) 通过减少小动脉壁内的钠含量, 使血管平滑肌松弛 (3) 降低血管平滑肌对儿荷酚胺的敏感性 ( 一 ) 利尿药 ( 二 ) 肾上腺能抑制药 (1) 长期服用者可引起低血钾症低血钠症和血容量减少 (2) 低血钾症可使非法去极化肌松药的作用增强, 呼吸抑制延长 ; 易引起心律失常 ; 增强洋地黄的毒性 (3) 低血钠症和低血容量可降低病人对失血的代偿能力, 麻醉期间易发生低血压 o 代表药物为利血平和胍乙啶 o 1 药理作用: n (1) 抑制去甲肾上腺素的合成 n (2) 抑制囊泡膜的转运机制, 阻止神经递质的再摄取, 减少递质的储存 n (3) 排空和耗竭交感神经末梢囊泡中储存的神经递质, 并有中枢镇静作用

5 ( 二 ) 肾上腺能抑制药 ( 三 ) 钙通道阻断剂 n (1) 长期服用者可引起中枢神经抑制, 可加重全麻药对心肌抑制和血管扩张作用, 用药量应酌减 n (2) 因麻醉失血或体位改变, 容易发生低血压和心动过缓 n (3) 发生低血压时, 对间接交感胺类药物的反应不佳, 有时需静点去甲肾上腺素 o 常用药包括硝苯地平 ( 心痛定,Nifedipine) 维拉帕米( 异搏定,Verapamil) 和地尔硫卓 ( 硫氮卓酮,Diltiazam) 等 o 1 药理作用: n (1) 阻滞钙离子向细胞内转运, 及从细胞内储存库中释放 ; 降低血浆肾素的活性 n (2) 抑制血管平滑肌的收缩, 降低外周血管阻力, 使血压降低对冠脉有扩张作用, 但对静脉的作用较弱 ( 三 ) 钙通道阻断剂 ( 四 )β- 肾上腺能受体阻断剂 n (3) 对心脏有不同程度的负性肌力作用, 使心肌耗氧量减少对窦房结的自律性和房室传导有抑制作用, 使心率减慢 n (1) 长期服用者, 与全麻药对心肌抑制和血管扩张作用有协同作用 n (2) 有增强局麻药对房室传导的阻滞作用 n (3) 可增强芬太尼的心动过缓作用 o 常用药有阿替洛尔 ( 氨酰心安,Atenolol) 普萘洛尔( 心得安, Propranolol) 美托洛尔( 倍他乐克,Metoprolol) 等 o 1 药理作用: n (1) 主要阻滞 β 1 - 受体, 使心率减慢, 心肌收缩力降低, 使 CO 降低 n (2) 作用于肾脏, 阻滞肾脏 β 受体使肾素分泌减少 n (3) 作用于突触前膜使去甲肾上腺素释放减少, 降低血管阻力 n (4) 阻滞中枢 β- 受体, 抑制中枢兴奋性神经元, 而使外周交感神经的兴奋减弱 ( 四 )β- 肾上腺能受体阻断剂 n (1) 长期服用者, 对麻醉创伤失血和缺氧的耐受能力降低, 麻醉期间易发生顽固性低血压和心动过缓 n (2) 与麻醉药的负性心肌力作用有协同效果 n (3) 发生低血压时应首先减浅麻醉, 若对间接作用的药物无效时, 应选用异丙肾上腺素 ( 五 ) 中枢性交感神经抑制药 o 代表药物为可乐定 ( 可乐宁,Clonidine) 和甲基多巴 (Methydopa) o 1 药理作用: n (1) 直接激动下丘脑和延髓的中枢突触后 α 2 受体, 使抑制性神经元活动占优势, 导致外周交感神经受抑制, 引起心率减慢,CO 下降和血压降低 n (2) 在外周可激活突触前膜的 α 受体, 减少递质的释放

6 ( 五 ) 中枢性交感神经抑制药 n (1) 因为可乐定具有明显的镇静镇痛作用, 长期服用者对全麻药的耐最降低, 可增强其对呼吸和循环的抑制作用 n (2) 可乐定的半衰期较短, 术前突然停药可引起停药综合征, 表现为血压迅速升高心率增快出汗等, 因此应持续服用到手术当天术前抗高血压药的应用 o 1 选择合适的药物和剂量, 充分注意麻醉用药与抗高血压药之间的相互作用 o 2 尽量避免选用中枢性降压药或酶抑制剂 o 3 抗高血压药可持续用药到手术当天, 以免发生血压过度波动 o 4 正确认识抗高血压药的药理作用及可能发生的副作用术前降压药是否停用? o 长期应用降压药病人术前是否停药? o 术前体验发现血压异常升高者是否加用降压药? 不能一概而论 o 利血平作用缓慢, 维持时间长, 通过交感神经递质耗竭来降低血压, 麻醉中可出现严重低血压, 所以术前应停用 ; o 可乐定不消耗肾上腺能介质, 如突然停用术中可诱发高血压危象 ; o 氢氯噻嗪等排钾性利尿剂长期服用如不及时补充钾离子致低钾血症麻醉中可诱发心律失常直至心跳骤停 ; 术前降压药是否停用? o 普萘洛尔等 β 阻滞剂降低心肌氧耗量抑制传导和心率, 可与全身麻醉诱导药发生协同作用, 术前只要血压稳定可适当减量 ; o 血管紧张素抑制药作用缓和安全, 能改善心功能, 手术前不必停药 o 在我国有一定比率的高血压病人是不知晓的, 往往在手术前体检中发现, 只要血压稳定, 不必强调降至正常血压才能手术, 适当配用镇静剂即可麻醉处理 o ( 一 ) 一般原则 n 1 选择对循环影响小, 可控性强的麻醉方法和麻醉药物 n 2 提供完善的麻醉镇痛效果 n 3 适度镇静以减少各种应激反应 n 4 维持术中血压稳定, 保证组织器官的血流灌注, 避免血压剧烈波动 n 5 加强麻醉期间的监测

7 ( 二 ) 麻醉方法的选择 o 椎管内麻醉 : n (1) 高血压病人常合并相对血容量不足, 阻滞范围过广可引起大幅度血压降低, 应加强监测和管理 n (2) 腰麻适用于低位阻滞, 控制麻醉平面在胸 10 以下 ( 二 ) 麻醉方法的选择 o 连续硬膜外阻滞 : 1 可控性强, 分次给药可达到满意阻滞范围而对循环的影响较缓和, 镇痛和肌松效果好, 并可用于术后镇痛, 适用于下肢和腹部中小手术 2 对腹部手术的牵引痛尚难完全消除, 应适当应用辅助药 3 对于较复杂手术可选用硬膜外阻滞加浅全身麻醉, 镇痛和肌松效果好, 减少全麻药用量, 对阻断手术的应激反应有利, 术后镇痛可减少术后并发病 4 应避免术中发生血压突然降低, 有主张用持续硬膜外注药方法, 术中血压波动较小 ( 二 ) 麻醉方法的选择 o 全身麻醉 n 具有良好的镇静镇痛和肌松作用, 气管插管便于呼吸道管理充分供氧和防止二氧化碳蓄积全身麻醉的诱导期需在短时间内注入多种麻醉药, 这些药本身可抑制心肌收缩力, 减少心输出量, 使血压降低, 加上与手术前降压药的协同血液动力学的改变更剧烈, 尽管如此, 掌握得当, 全身麻醉仍是高血压病人手术时的最好选择 ( 三 ) 麻醉管理 o 麻醉管理比麻醉选择更为重要, 原则是尽量保持术中的血压稳定, 防止血压剧烈波动造成的心律失常, 心力衰竭或脑血管意外的发生, 保证心脑肾等重要脏器的血液灌注, 关健在麻醉诱导期气管插管切皮等手术强剌激期及麻醉苏醒期和气管拔管期麻醉药选择 1. 麻醉药选择 o 局部阻滞及椎管内阻滞时, 局麻药中不宜加入肾上腺素等血管收缩药, 以免血压波动 o 全身麻醉常选用全静脉或静吸复合麻醉 o 咪唑安定对血液动力学影响较小 ; o 异丙酚有心肌抑制和外周血管扩张作用常引起血压下降和心率减慢 ; o 依托咪酯是对心血管影响最小的静脉麻醉药, 适宜于高血压等心血管手术中的麻醉诱导 ; o 氯胺酮有较强的交感神经兴奋作用, 麻醉诱导时常引起一过性的血压升高心率加快, 心肌的氧耗也增加, 在高血压病人中不宜应用 ; o 肌松药中潘库溴铵可剌激交感神经兴奋心率加快, 维库溴铵和罗库溴铵对血液动力学的影响最轻, 高血压病人的应用并无禁忌, 阿库溴铵等异喹啉类肌松药应用时应注意组胺释放致血压突然下降 ; o 氟烷和安氟醚有较强的心肌抑制和血管扩张作用, 并与 β 阻滞剂, 钙离子拮抗剂等有一定的协同作用, 联合应用时一定要减量 o 异氟醚地氟醚和七氟醚具用较低的血气分配系数, 麻醉诱导快苏醒快对心血管的抑制轻, 在高血压病中应用比较理想

8 2. 麻醉中管理 2. 麻醉中管理 o (1) 麻醉诱导期 o 防止诱导中的低血压和气管插管时和血压骤升, 咪唑安定与异丙酚联合诱导 (co-induction) 可保持前者血液动力学稳定和后者诱导速度快维持时间短的优点, 并可减少各自的用量, 不会延长苏醒时间, 使整个诱导期平稳, 血压波动小, 是目前推荐的快速诱导方法麻醉用药应注意与术前用药特别是降压药的协同作用, 应适当减少麻醉诱导药, 但又应保持一定的深度以减少气管插管时的应激反应, 必要时在诱导期应用少量利多卡因 1~2mg/kg, 气管插管动作要轻柔切忌粗暴造成损伤和长时期插管对血液动力学的影响 o (2) 麻醉维持期 n 应保持一定的麻醉深度, 根据手术操作不同如切皮开胸剥离骨膜或内脏牵拉等调节给药的浓度和速度, 避免因麻醉深度不稳定造成的血压波动, 为此, 强调术中麻醉药血药浓度的恒定, 微量注射泵持续输给能保持恒定的血药浓度麻醉中管理 o (3) 加强麻醉中监测 n 除常规的血压心率心电图监测外, 应强调麻醉深度, 血氧饱和度呼气末二氧化碳的监测, 手术中体液的损失对血液动力学有一定的影响, 术中应注意尿量出血量和水电解质的平衡, 必要时应监则中心静压或肺动脉压以保持血液动力学的稳定麻醉过程中高血压出现的原因有哪些? 该如何处理? 比原血压水平升高 30mmHg 以上者均称为手术期高血压, 血压过高可增加心肌作功和氧耗, 并可诱发心律失常和心力衰竭直至心跳骤停术中最严重的血压骤升为高血压危象, 死亡率高, 应及时处理常见的术中血压升高的原因 o 1 精神紧张, 镇痛不全, 麻醉过浅 o 2 缺氧或 CO 2 蓄积 o 3 药物的影响, 因阻力血管的舒缩功能受损, 对具有交感兴奋的药物非常敏感 o 4 输液速度过快或量过大术中高血压的防治 o 防止高血压病人对麻醉药耐药性下降而过分减少用药致麻醉过浅, 血压升高心率加快, 同时加强呼吸道管理, 排除缺氧和二氧化碳蓄积后, 当血压急剧升高时可用降压药, 如乌拉地尔 0.3~0.5mg/kg, 钙离子拮抗剂尼卡地平 1mg~2mg 缓慢静注,0.01%~0.02% 硝酸甘油或 0.05% 硝普钠静脉滴注

9 预防麻醉过程中的低血压 o (1) 血压降低不超过基础血压的 1/4-1/3 o (2) 血压过低易导致心肌缺血脑血栓形成及肾脏灌注不足 o (3) 引起血压降低的原因 : 1 相对血容量不足或失血 2 麻醉过深或麻醉范围过宽 3 降压药与麻醉药的相互作用 4 手术的影响, 如内脏牵引压迫大血管等 o (4) 低血压的处理 : 1 针对原因治疗 2 一旦发现低血压发生要及时处理, 在补充血容量同时可适量应用作用缓和的血管活性药如麻黄素 10mg~15mg 静注, 必要时可小剂量应用多巴胺 10mg~20mg/250ml~500ml 静滴高血压病人的术中输液 o 除一般输液原则外应注意 : n (1) 在麻醉初期, 原来处于紧缩状态的阻力及容量血管开始舒张, 引起血容量相对不足, 根据心功能情况补给适量的晶体液, 保证足够的血容量, 以防血压大幅度降低 n (2) 麻醉恢复期, 应避免输液过多而引起的容量超负荷 2. 麻醉中管理 o (4) 麻醉恢复期 n 手术结束, 麻醉减浅病人疼痛苏醒均能产生血压升高心率加快等血液动力学的变化, 应及时处理, 可应用肌松剂拮抗药恢复自主呼吸, 及早拔除气管导管, 拔管前可经气管内或静脉内注入少量心血管功能抑制药如利多卡因艾司洛尔尼卡地平等防止心血管应激反应和血液动力学的急骤改变病人进入麻醉后监护室 (PACU) 后应加强气道管理, 防止呼吸道梗阻或呼吸抑制对循环功能的影响

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麻海春.ppt 高血压病人麻醉管理的相关问题吉林大学第一医院麻醉科麻海春高血压低血压高血压病与麻醉围手术期高血压的标准 l 高血压病标准 l 麻醉及围手术期高血压的标准正常人体血压随年龄增长而升高正常人群收缩压与年龄的关系 l Age + 110 = 正常上限 l Age + 130 = 明显升高 1 年龄相关的血压变化正常血压与高血压病的分级 Mackenzie I et al. QJM 2002;95:67-74