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伤六解
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1 中国人民健康保险股份有限公司守护专家住院医疗团体医疗保险条款 1 保险责任及责任免除 1.1 保障计划本合同包含特惠住院医疗保险金境内紧急救援和健康管理服务等三项责任投保时, 由投保人与本公司共同约定被保险人的保障范围以及保险责任对应的免赔额给付比例和保险金额等, 并在保险单中载明, 从而形成该被保险人的保障计划保障计划一旦确定, 保险期间内不得变更 1.2 保险责任本合同保险期间为一年保险期间内, 本公司承担下列保险责任 : 等待期设置首次投保本保险或非连续投保本保险时, 由投保人与本公司共同约定保险责任的等待期续保时, 保险责任无等待期如果被保险人在等待期内发生保险事故, 无论是否延续至等待期后, 保险人均不承担给付保险金的责任特惠住院医疗保险金被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗, 对其住院期间发生的下列合理且必需的医疗费用, 本公司在扣除约定的免赔额后, 按约定的比例给付特惠住院医疗保险金, 但各项医疗费用累计给付不得超过该被保险人的特惠住院医疗保险金保险金额如果个别项目单独设定了给付限制, 该项目的给付亦应服从此限制膳食费及床位费用本公司承担被保险人住院期间的膳食费和床位费用但膳食费限于由医院提供的合理膳食, 床位费用报销以平均每日 2000 元人民币为限未成年人住院期间监护人的陪床费用未满 18 周岁的被保险人住院期间, 如医生要求监护人陪伴, 本公司承担其监护人 ( 仅限一人 ) 的陪床费用药品费用本公司承担被保险人在住院期间的西药中药和中成药费用药品须由医生开具处方并在住院期间使用

2 护理费用本公司承担被保险人住院期间发生的护理费用, 护理等级须与医嘱相符医生费用本公司承担被保险人住院期间发生的经治医生的诊疗费用和会诊医生的会诊费用治疗费用本公司承担被保险人住院期间发生的治疗费材料费输血费和输氧费各种放射治疗化学治疗物理治疗费用也属于给付范围检查化验费用本公司承担被保险人住院期间发生的以诊断疾病为目的的各种检查化验费, 如病理检查费实验室化验费放射检查费和 B 超检查费等手术费用被保险人在住院期间进行手术治疗时, 本公司承担与手术治疗相关的医疗费用, 如手术费麻醉费手术设备和器械使用费以及卫生材料费用等急救车费用如被保险人遭受意外伤害或突发急性病, 本公司承担医院或专业的急救机构用急救车将被保险人从事故发生地点转送到医院或在医院之间进行转送的费用, 包括急救车费以及在急救车上发生的用于抢救的医疗费用意外事故门急诊费用如被保险人因遭受意外伤害事故接受门急诊治疗, 本公司承担门急诊治疗期间产生的医疗费用但意外牙科治疗仅限于意外伤害事故直接导致的牙科处理和原牙修复费用, 不包括常规牙科医疗每个保单年度, 本公司对每一被保险人承担的意外事故门急诊费用累计以元人民币为限, 其中意外事故牙科费用以元人民币为限

3 住院前后的门急诊费用如被保险人住院接受治疗, 本公司承担被保险人在住院前后一段时间内发生的与本次住院治疗有直接关系的门急诊费用住院前门急诊费用限 30 天以内 ( 如因意外伤害事故住院, 其住院前门急诊费用亦应服从意外事故门急诊费用限制 ), 住院后门急诊费用限 60 天以内精神疾病住院治疗费用如被保险人在精神病专科医院或综合医院的精神病科室住院治疗, 本公司承担被保险人在住院期间发生的医疗费用保险期间内, 本公司对每一被保险人承担的精神疾病住院治疗费用给付累计以元人民币为限妊娠分娩和新生儿护理费用如被保险人因妊娠并发症分娩或流产住院, 本公司承担被保险人住院期间产生的医疗费用及新生儿护理费用, 但不承担胎儿和新生儿的疾病筛查费用被保险人选择门诊进行分娩或流产的, 本公司亦承担责任因非医学原因而由被保险人主动要求的堕胎不在保障范围内新生儿医疗保障本公司承担婴儿出生后 14 日内的医疗保险责任, 保障范围免赔额给付比例等与被保险人相同, 但对每位婴儿承担的各项医疗费用给付累计以元人民币为限如该婴儿出生后即成为本合同的被保险人, 则不受前述限制婴儿疫苗接种本公司承担婴儿出生后 12 个月内接受国家免疫规划疫苗接种的费用辅助医疗器具如被保险人在住院期间使用了替代身体某项机能的辅助医疗器具 ( 如心脏起搏器假肢或义眼等 ), 本公司承担这些医疗器具的使用和维修费用但这些医疗器具必须在住院期间进行调试并置留体内假牙或植牙助听器轮椅费用不在保障范围内中医治疗本公司承担被保险人住院期间由专业医生提供的针灸正骨推拿脊柱指压等费用

4 责任延续如被保险人住院接受治疗, 在保险期间结束时仍未出院, 本公司按以上规定承担本次住院自保险期间结束之日起 30 天内的住院医疗费用境内紧急救援保险期间内, 被保险人在中国境内旅行期间 ( 以下简称旅行期间 ) 遭受意外伤害或突发急性病, 需要紧急救援时, 本公司通过授权的救援机构 ( 以下简称救援机构 ) 承担以下责任及其费用 : 未经救援机构事先同意, 被保险人及其家属或旅伴不得向第三方就本项责任的费用支付作出任何承诺 ; 如救援机构同意并代替被保险人先行垫付了不属于本合同责任范围内的任何费用, 被保险人应在救援机构提出偿还要求之日起 30 日内偿还代付款中英文援助热线电话被保险人在旅行期间因遭受意外伤害或突发急性病需要救助时, 本公司通过救援机构提供 24 小时中英文援助热线电话服务紧急救援被保险人在旅行期间遭受意外伤害或突发急性病, 需要紧急救援的, 应及时拨打本公司提供的 24 小时援助热线电话通知救援机构, 救援机构的授权医生 ( 以下简称授权医生 ) 将根据其专业知识向被保险人提供医疗咨询, 如授权医生确认被保险人需要医疗援助时, 本公司将通过救援机构承担下列保险责任 : 1) 将被保险人转移到距事发地最近的合适的医院 ; 2) 授权医生认为当地医院的医疗条件不能保证被保险人得到及时充分的医疗救助时, 被保险人将被转移到医疗条件适合的其他邻近医院 ; 3) 若授权医生认为病情需要, 救援机构将派遣医护人员在转移过程中护送被保险人并承担由此产生的费用 ; 4) 对被保险人的紧急医疗运送手段, 以在事发当地能够提供的合适手段为准 ; 5) 被保险人接受上述救助均须在授权医生的同意下进行转送回常住地如被保险人在旅行期间遭受意外伤害或突发急性病, 在对被保险人的救护措施结束后, 或者当授权医生认为被保险人的病情或者伤势已经稳定可以旅行时, 本公司将通过救援机构安排被保险人以其认可的交

5 通方式返回其常住地, 但须由被保险人自行承担回程票的费用若授权医生认为有必要, 本公司将通过救援机构为被保险人安排医疗护送并承担相关费用若授权医生认为被保险人在抵达其常住地后仍需住院治疗, 本公司将通过救援机构转送被保险人至其指定的医院, 若被保险人未能指定医院, 本公司将通过救援机构转送被保险人至授权医生指定的医院, 该次救援责任终止安排子女回常住地被保险人在旅行期间遭受意外伤害或突发急性病, 其随行的未成年子女无人照料时, 本公司通过救援机构安排, 以被保险人认可的交通方式送其子女返回其常住地, 但回程票费用由被保险人自行承担遗体处理 1) 亲属处理后事若被保险人在旅行期间遭受意外伤害或突发急性病身故, 本公司将通过救援机构安排其一位直系亲属以最适宜的交通方式前往处理后事并安排该亲属入住附近酒店本公司承担该亲属往返交通费及其在酒店的住宿费, 但每晚住宿费不得超过 500 元人民币, 且累计入住以 5 日为限若该亲属为非中国国籍人士, 本公司不负责帮助其获得中国的签证 2) 遗体转送回国和安葬若被保险人在旅行期间遭受意外伤害或突发急性病身故, 本公司将通过救援机构按照被保险人的遗愿或其家属的愿望, 将被保险人的遗体或骨灰按下列两种方式之一处理并承担相关费用 : a) 遗体转运回国籍所在国或常住地 : 在相关法律许可的前提下, 本公司通过救援机构安排把被保险人的遗体从事发地运至被保险人国籍所在国或常住地, 并承担灵柩和灵柩运送费用, 其中灵柩费用以 3000 元人民币为限 ; b) 火葬 : 若被保险人遗愿或其家属选择在事发地火葬, 本公司通过救援机构支付火葬费骨灰盒以及将骨灰盒运回国籍所在国或常住地的费用, 其中骨灰盒费用以 2000 元人民币为限, 火葬费用遵照事发地普通丧葬标准法律援助如被保险人在旅行期间需要法律方面的帮助, 本公司通过救援机构提供必要协助, 但所产生的费用均由被保险人自行承担

6 行政援助 1) 旅行前的咨询服务被保险人出行前, 可通过本公司提供的 24 小时援助热线电话咨询目的地的天气状况空气质量旅馆等资料 2) 翻译服务根据被保险人的要求, 本公司可通过救援机构安排专人为被保险人提供翻译服务, 但所产生的费用由被保险人自行承担 3) 证件行李丢失援助若被保险人在旅行期间不慎丢失所带证件或行李, 本公司将通过救援机构协助重办或重置, 但所产生的费用由被保险人自行承担特别提示 1) 本合同提供的境内紧急救援服务在实施过程中因非救援机构原因造成的延误或损失, 本公司和救援机构不承担相应责任 2) 如果被保险人不能严格遵守救援机构所规定的援助程序, 本公司将不承担本合同所规定的一切境内紧急救援责任, 并立即停止所有的救援服务, 不支付任何由于不遵守救援机构的意见和没有征得救援机构同意而产生的费用若被保险人拒绝救援机构所建议的救护程序, 本公司将不承担因此而带来的任何后果 3) 由于本公司无法控制的原因, 直接或间接造成无法履行救援责任或延误履行救援责任的, 本公司不承担相应责任本公司无法控制的原因包括但不限于自然灾害罢工航班条件当地政府或国际组织的行为健康管理服务保险期间内, 本公司向被保险人提供下列健康管理服务严重疾病提供第二诊疗意见被保险人及其配偶或未满 18 周岁的子女初次罹患本合同约定的严重疾病的 ( 见附表一 ), 可通过本公司联系全球相关领域的医学专家咨询疾病诊断及治疗意见体检安排根据被保险人的申请, 为被保险人在指定医疗机构安排体检服务, 但体检所产生的费用由被保险人自行承担个人健康评估服务被保险人提供个人的健康体检资料, 并配合填写健康评估问卷后, 本公司为被保险人提供个人健康评估, 全面评估被保险人的健康状况,

7 并出具健康评估报告保险期间内, 本公司为被保险人提供的健康评估服务限 1 次短信提醒服务在被保险人向本公司提出申请, 说明所需的提醒内容提醒频次以及适宜的提醒时间后, 本公司将为被保险人提供有助于其身体健康的短信提醒服务绿色通道服务根据被保险人的申请, 为被保险人在指定医疗机构提供就诊和住院预约服务 1.3 责任免除被保险人因下列情况导致的医疗费用支出, 本公司不承担给付保险金的责任 : 1) 患先天性畸形变形和染色体异常 ( 以世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准) 以及其他遗传性疾病 ; 2) 患未告知的既往症及保险单中特别约定的除外疾病 ; 3) 进行不孕不育治疗人工生殖计划生育手术性功能障碍治疗非医学原因而由被保险人主动要求的堕胎变性手术以及由以上原因引起的并发症 ; 4) 接受预防性手术 ( 如预防性阑尾切除 ) 矫形视力矫正手术美容减肥免疫接种 ( 合同约定承担的婴儿疫苗接种除外 ) 健康体检非意外伤害事故所致的牙科治疗配镜疗养康复治疗实验性治疗以及非意外伤害事故所致的整形整容手术 ; 5) 进行任何活细胞冷冻储藏培植和再培植费用 ; 6) 犯罪拒捕自杀自伤斗殴醉酒, 以及吸食服用或注射毒品国家管制的精神药品或者麻醉药品 ; 7) 无驾驶证驾驶, 驾驶无有效行驶证的机动交通工具, 酒后驾驶, 患有妨碍安全驾驶的疾病仍继续驾驶, 疲劳驾驶 ; 8) 从事潜水滑水漂流跳伞攀岩蹦极驾驶滑翔机探险摔跤比赛拳击比赛武术比赛特技表演赛马赛车等高风险活动 ; 9) 战争军事行动内乱或武装叛乱及核爆炸核辐射或核污染 2 合同效力 2.1 合同生效本合同于本公司同意承保并签发保险单时成立投保人按照约定交纳保险费后, 本合同自载明于保险单上的生效日零时起生效合同生效后, 本公司根据合同的约定承担相应的保险责任

8 2.2 保险期间本合同的有效期间以保险单中载明的期间为准 2.3 犹豫期自投保人签收保险单之日起有 10 天的犹豫期如果投保人在此期间内向本公司书面申请撤销合同, 本合同不产生效力, 本公司将不承担任何保险责任投保人犹豫期内撤销合同, 本公司将无息退还投保人所交的全部保险费 2.4 合同解除保险期间内, 如被保险人未发生本合同责任范围内的保险事故, 投保人可以书面申请解除本合同自本公司接到申请书之日起, 本合同效力终止本公司在收到申请书 30 天内, 扣除手续费后退还未满期净保费如被保险人已发生本合同责任范围内的保险事故, 本公司将不接受合同解除申请 2.5 被保险人变动因人员变动需要增加被保险人时, 投保人应书面通知本公司经审核同意并收取相应保险费后, 本公司按约定的日期开始承担该被保险人的保险责任如因离职, 投保人需要为部分被保险人办理退保时, 应书面通知本公司, 相关被保险人资格自通知到达之日起丧失如投保人要求的退保日期在通知到达日之后, 则相关被保险人资格自该退保日零时起丧失, 本公司在扣除手续费后退还相关被保险人的未满期净保费如果被保险人已发生本合同责任范围内的保险事故, 投保人不得为其办理退保本合同的被保险人总数小于五人, 或低于有参加保险资格人数的百分之七十五时, 本公司有权解除本合同, 并在扣除手续费后退还未满期净保费 3 保险费 3.1 保险费保险费将根据投保人与本公司约定的保障内容及被保险人的年龄性别和风险状况进行确定, 投保人应一次性向本公司缴清保险费 4 保险金的申请及给付 4.1 预授权被保险人在本公司部分签约医院 ( 在医院列表中注明 ) 住院时, 对本公司承担保险责任的医疗费用部分, 可以享受免现金结算服务但投保人或被保险人应在其住院前通过服务热线通知本公司并得到本公司同意

9 4.2 保险事故通知除 4.1 预授权中规定的情况外, 投保人或被保险人应在知道保险事故发生之日起 5 天内通知本公司, 否则, 应承担由于通知延迟而导致本公司增加的调查检验等费用 ; 因未及时通知而导致保险事故的性质原因损失程度等无法确认的, 对无法认定的全部或部分责任, 本公司不承担保险金的给付责任, 但因不可抗力导致的延迟除外 4.3 受益人除合同另有约定外, 各项保险金受益人为被保险人本人 4.4 保险金申请资料申请人应提供下列资料, 本公司有权保留申请资料的原件或复印件 : 1) 受益人的身份证明 ; 2) 被保险人住院治疗的, 须提供医院出具的诊断证明书入出院证明和出院小结 ; 3) 被保险人接受门急诊治疗的, 须提供医疗机构出具的诊断证明书处方和病历 ; 4) 医疗费用收据原件和费用清单 ; 5) 与确认保险事故性质原因等相关的其他证明和资料被保险人在本公司提供免现金结算服务的医院住院治疗的, 可直接与该医疗机构进行免现金结算, 无须向本公司申请理赔境内救援和健康管理服务由本公司与救援机构和服务提供方直接结算, 本公司不直接向被保险人给付保险金若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用可通过其他途径得到部分补偿, 本公司仅对剩余部分按照本条款的约定进行给付申请人需提供已注明给付比例或给付金额的医疗费用收据原件或复印件, 收据原件或复印件上应同时加盖给付单位的印章 4.5 保险金的给付本公司在收到申请人的保险金给付申请书以及相关证明和资料后, 经审核对申请材料齐全属于保险责任且不需要调查的案件, 本公司在 10 个工作日内做出理赔决定并向申请人反馈, 对 10 个工作日内不能确定结果的案件, 本公司会在第 10 个工作日之前将进展情况通知申请人, 并说明可能需要的时间对确定属于保险责任的, 本公司在做出理赔决定后 10 天内向受益人履行给付保险金的责任 ; 对确定不属于保险责任的, 本公司会及时通知申请人 4.6 索赔时效受益人对本公司请求给付保险金的权利, 自其知道保险事故发生之日起 2 年不行使而消灭

10 5 其他事项 5.1 如实告知订立本合同时, 本公司会向投保人说明本合同的条款内容, 也可以就投保人或被保险人的有关情况提出询问, 投保人或被保险人应当如实告知投保人或被保险人故意隐瞒事实, 不履行如实告知义务的, 或者因过失未履行如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本合同投保人或被保险人故意不履行如实告知义务的, 本公司对于本合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费投保人或被保险人因过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 本公司对于本合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任, 但可以扣除手续费后退还保险费 5.2 年龄确定与错误处理被保险人的年龄按周岁计算在投保本保险时, 投保人应将被保险人的真实年龄在投保单上填明, 如果发生错误, 本公司将按照下列规则处理 : 如果投保人申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的, 本公司可以解除合同并对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任解除本合同的, 本公司将在扣除手续费后向投保人退还保险费如果投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使实交的保险费少于应交保险费的, 本公司有权更正并要求投保人补交保险费如果投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使实交保险费多于应交保险费的, 本公司会将多收的保险费无息退还给投保人 5.3 合同内容变更保险期间内, 经投保人与本公司协商一致, 可以变更本合同的有关内容变更本合同的, 将由本公司以批注或批单形式确认, 也可以由投保人与本公司订立书面的变更协议 5.4 地址变更保险期间内, 投保人的住址或通讯地址发生变更时, 应及时通知本公司如果未通知本公司, 本公司将按本合同注明的最后住址或通讯地址发送有关通知, 并视为已送达投保人 5.5 争议处理合同争议解决方式由当事人在合同约定从下列两种方式中选择一种 : 1) 因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 提交仲裁委员会仲裁 ;

11 2) 因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 依法向人民法院起诉 5.6 适用范围本保险的保险责任仅适用于中国大陆 ( 不含香港澳门和台湾地区 )

12 条款释义 1 意外伤害因遭受外来的突发的非本意的非疾病的客观事件而使身体受到伤害 2 医院指本公司指定的依法设立的医疗机构, 详见列表本公司保留变更指定医疗机构的权利 3 住院指被保险人以治疗疾病为目的, 正式办理入住院手续进行治疗的行为, 不包括入住门急诊观察室家庭病床及不合理住院 4 周岁以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算 5 突发急性病指被保险人在事发前未曾患有 ( 包括曾患有但已治愈 ) 但突然发生的急性病症, 或事发前已患有的慢性疾病急性发作或恶化, 必须立即在医院接受治疗以避免身体健康受到损害 6 旅行指被保险人以公务观光游览等为目的离开常住地的行为旅行自被保险人离开常住地始, 至返回常住地止 7 常住地指中国大陆境内的, 被保险人日常居住并注明于投保单上的城市 8 既往症指投保前已患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状 9 无驾驶证驾驶指下列情况之一 : 1) 未依法取得驾驶证驾驶 ; 2) 驾驶证被依法扣留期间驾驶 ; 3) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; 4) 持未经审验或者超过有效期限的驾驶证驾驶 ; 公安交通管理部门认定的其他无有效驾驶证驾驶的情况 10 手续费指每张保险单平均承担的营业费用及佣金之和, 手续费占所交保费的 25% 11 未满期净保费未满期净保费的计算公式 : 年交保险费 (1-25%) ( 当日至保费到期日的剩余天数 /365) 12 不可抗力指不能预见不能避免并不能克服的客观情况

13 附表一可提供第二诊疗意见的疾病 1. 恶性肿瘤 16. 阿尔茨海默病 2. 急性心肌梗塞 17. 帕金森病 3. 脑中风 18. 严重烧伤 4. 肾脏肝脏心脏肺脏或造血干细胞移植 19. 原发性肺动脉高压 5. 冠状动脉搭桥术 20. 运动神经元病 6. 尿毒症 21. 语言能力丧失 7. 急性或亚急性重症肝炎 22. 再生障碍性贫血 8. 良性脑肿瘤 23. 主动脉手术 9. 慢性肝功能衰竭 24. 慢性呼吸功能衰竭 10. 脑炎或脑膜炎 25. 系统性红斑狼疮 11. 严重脑损伤或深度昏迷 26. 多发性硬化症 12. 失聪 27. 肌营养不良症 13. 失明 28. 急性出血坏死性胰腺炎 14. 瘫痪 29. 克隆病 15. 心脏瓣膜手术

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Microsoft Word - 产品条款.doc 中国人民健康保险股份有限公司守护专家综合医疗团体医疗保险条款 1 保险责任及责任免除 1.1 保障计划本合同包含住院医疗保险金门急诊医疗保险金牙科医疗保险金配镜保险金境内紧急救援和健康管理服务等六项责任投保时, 由投保人与本公司共同约定被保险人的保障范围以及各项责任对应的免赔额给付比例和保险金额等, 并在保险单中载明, 从而形成该被保险人的保障计划保障计划一旦确定, 保险期间内不得变更