血壓為續發性高血壓 因此 當確定病人 的 預防感染及避免不必要的藥物可減少 患有高血壓後 臨床上若觀察到以下情 其發生的機會 況 應適時的作續發性高血壓的篩 慢性腎病一旦惡化為末期腎臟病 除 檢 (1)小於30歲 非肥胖 無高血壓 了洗腎外 也可能併發多重組織器官損 族史的高血壓病人 (2)突發性的

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1 個案報告與討論 腎實質性高血壓 楊欣瑜1 黃孝先2 劉丕華3 個案報告 mg/dl 病患隨即被轉至腎臟科門診 診 斷為慢性腎衰竭第五期合併貧血及高血 葉先生 30歲 身高180公分 體重 77公斤 從事印刷 為B型肝炎帶原 者 曾服用中草藥治療 已停藥三年 有 高血壓的族史 過去一年血壓偏高 但 鉀 當日立即住院治療及進一步評估 病人住院後立即接受降血鉀藥物治 療 另外因貧血合併頭暈疲倦之症狀也接 受輸血 血液檢查i-PTH 269 pg/ml 磷 未服用降血壓藥物 患者於2012年2月至 離子7.5 mg/dl 24小時尿蛋白4.69g 腎 本院科門診求診 主訴三天前因頭痛 臟超音波顯示兩側腎臟回音增加 右腎 且血壓高達200毫米汞柱而至診所就 97.7mm 左腎93mm 腎臟切片檢查結果 現 診所師開立降血壓藥物予以治 腎炎 出院開予降血壓 降血脂 降血鉀 當時心電圖及胸部X光無異常發 療 近日血壓約控制在150/90毫米汞 為慢性腎絲球腎炎合併活動性腎小管間質 藥物 磷螯合劑及類固醇(每日 柱 但仍感到頭痛 噁心想吐 理學檢查 p r e d n i s o l o n e 20m g)治療 目前病況穩 發現結膜顏色稍微蒼白 此外無頸靜脈怒 定 定期在腎臟科門診追蹤 張 無頸動脈雜音 心跳規則無雜音 無 腹部血管雜音 無下肢水腫 實驗室檢 查 尿液蛋白(urine protein)3+ 血色素 10.8 g/dl 肌酐酸(creatinine)10.9 mg/ 前言 近年來經濟快速發展 生活型態及 dl GFR 5.92 ml/min/1.73m 2 (MDRD公 疾病的樣式也隨之改變 慢性病已成為威 L 鉀離子6.2 meq/l 鈣離子8.3 meq/ 署統計 臺灣高血壓的盛行率逐年增 式) 尿素氮99 mg/dl 鈉離子140 meq/ 脅國人健康的重要疾病 根據行政院衛生 L 總膽固醇443 mg/dl 三酸甘油酯313 高 而罹病年齡層則有降低趨勢 百分之 1 台中榮民總院學科住院師 2 台中榮民總院精神科住院師 3 台中榮民總院學科主任 關鍵詞 Secondary hypertension, severe hypertension, renal parenchymal disease, chronic kidney disease. 九十的高血壓病患被診斷為原發性高血 壓 無特定致病原因 大多具有遺傳傾 向 與環境因素(如飲食 運動 心理社 會因素)相關 然而仍有5~10 %左右的高 305

2 血壓為續發性高血壓 因此 當確定病人 的 預防感染及避免不必要的藥物可減少 患有高血壓後 臨床上若觀察到以下情 其發生的機會 況 應適時的作續發性高血壓的篩 慢性腎病一旦惡化為末期腎臟病 除 檢 (1)小於30歲 非肥胖 無高血壓 了洗腎外 也可能併發多重組織器官損 族史的高血壓病人 (2)突發性的高血 害 深深影響病患個人及其的身心健 壓 (3)頑固性高血壓(使用三種以上適當 康 對國療支出也是沉重的負擔 劑量的降血壓藥仍無法控制) (4)惡性或 加速性高血壓(標的器官受到嚴重傷害 病理生理學 ) 續發性高血壓中 慢性腎實質病變為 腎臟具有自我調控腎絲球壓力的機 最常見的病因 轉 也是調節血壓的重要器官 腎臟損傷 會影響排除鹽分及過多水分的能力 更進 腎實質疾病 一步造成體內血管收縮調控系統如腎素 腎實質疾病約佔所有高血壓2~5%的 病例 腎絲球疾病 腎小管間質疾病 糖 尿病 高血壓 年紀 肥胖 不當用藥皆 血管收縮素-醛固酮系統(Renin angiotensin-aldosterone system)及交感神 經系統(A d r e n e rg i c s y m p a t h e t i c n e r v e 為腎臟病的危險因子 慢性腎臟病的定義 traffic) 不正常的活化 使血壓升高 腎 是指超過三個月的腎臟功能受損(如腎絲 實質疾病藉由增加血管收縮因子如內皮 球過濾率小於60mL/min/1.73m2)或腎臟傷 素 血管加壓素等 以及損害血管擴張因 害(如持續性蛋白尿每日超過300毫克 ) 根據美國腎臟病資料庫系統(U n i t e d 子如一氧化氮 心房利尿素等兩種主要機 轉增加周邊血管阻力(表一) 這些腎絲球 States Renal Data System, USRDS)近年對 傷害所產生的荷爾蒙效應不但會加強血管 全球進行的調查結果指出 臺灣慢性腎臟 收縮造成高血壓 更藉由活化發炎性細胞 病盛行率及發生率皆冠於全球 依台灣腎 激素而持續惡化腎臟損傷(圖一) 另一方 臟學會的統計發現 導致慢性腎衰竭的 面 高血壓本身亦會加速腎臟傷害進展至 原發病因以糖尿病為首 佔38.7 % 慢性 腎臟衰竭 形成惡性循環 長期下來 心 腎絲球腎炎次之 佔31.2 % 高血壓第 三 佔6.3 % 其中慢性腎絲球腎炎的成 血管傷害便成為慢性腎臟病最主要的併發 症及死亡原因 因分為原發性及次發性 次發性病因包含 自體免疫疾病 藥物 腫瘤 感染 基因 臨床症狀及診斷 異常等 腎絲球腎炎目前被認為是腎絲球 受到傷害後一連串的免疫發炎反應所造成 306 腎臟疾病的臨床表現非常多變 可

3 表一 腎實質疾病造成週邊血管阻力增加的主要機轉 增加血管收縮因子 損害血管擴張因子 腎素 -血管收縮素系統 一氧化氮 (代償受損 ) 內皮素 (Endothelin) 血管擴張性前列腺素 (Vasodilator prostaglandins: prostacyclin 2) 前列腺素 (Prostanoids: thromboxane) 血管加壓素 (Arginine vasopressin) 心房利尿素 (Atrial natriuretic peptide) 內生性毛地黃類似物 哇巴因 (Endogenous digitalis-like substance: ouabain) 激肽釋放酶 -激肽系統 (Kallikrein-kinin system) 資料來源 參考資料2 圖一 腎絲球傷害造成高血壓及腎衰竭的機轉 腎實質疾病 降低入球及出 球小動脈阻力 增加血管 收縮因子 增加細胞激素 及生長因子 損害腎絲球 自我調控機轉 全身性高血壓 細胞增生 腎絲球壓力增加 腎絲球體積增加 腎絲球壓力增加 資料來源 參考資料2 以是跟腎臟傷害直接相關 如蛋白尿 血 壓 水腫 尿毒症等 仔細詢問特定的徵 尿 後腰疼痛 多尿 頻尿或尿量減少 候及病程可以幫助我們鑑別診斷腎臟疾病 等 也可以是全身性的症狀 如高血 的病因 例如 突發性迅速惡化的高血 307

4 壓 應強烈懷疑腎血管性高血壓 出現多 不二法則 理想血壓應控制在130/80毫 尿 夜尿 肌肉無力的症狀 應考慮是否 米汞柱以下 尤其以收縮壓的控制較為 有新陳代謝的異常如原發性醛固酮分泌過 重要 大多數慢性腎病的高血壓病患需 多造成低血鉀所致 然而 大部分罹患慢 要三種以上的降壓藥物治療 而血管張 性腎臟病的病人並無症狀 而是經由常規 力素轉化酶抑制劑(ACE inhibitors)或血 尿液檢查或血液肌酸酐檢查異常而意外發 管張力素受體拮抗劑(ARB)可降低腎絲球 現腎臟功能受損 內壓力及蛋白尿 為此類病患降壓藥物 由於腎臟傷害與高血壓的關係密 的首選用藥 但需注意在使用初期可能 切 臨床上面對高血壓病人我們應該提高 因為使腎絲球出球小動脈擴張而造成短 警覺以鑑別診斷出腎實質高血壓 病史上 暫腎功能惡化現象 長期使用則幫助維 需小心詢問腎臟疾病相關症狀 包括解尿 護腎功能 而病患因腎臟損傷 常導致 是否有血尿 泡泡尿 詢問尿量及頻 體內過多水分滯留 可合併使用利尿劑 率 是否有水腫 下背痛 腎絞痛或腎臟 來加強降壓效果 Dihydropyridine類的 外傷 甚至有無貧血 噁心嘔吐 食慾不 鈣離子阻斷劑會使入球小動脈相對擴 振 衰弱無力等末期腎衰竭的全身性表 張 進而增加腎絲球內壓力及進一步造 徵 理學檢查方面除高血壓外 應注意眼 成腎絲球傷害 應避免單獨使用 結膜是否蒼白 是否有背部敲痛及下肢水 一般人40歲之後 隨著年紀增 腫等腎臟傷害之異常徵候 實驗室檢查初 加 腎絲球過濾率約每年下降 步可安排尿液常規檢查來看是否有不正常 ml/min/1.73m 2 而慢性腎病患者腎絲球 之蛋白質 紅血球 變形紅血球 紅血球 過 濾 率 可 每 年 降 低 超 過 4 m L / 細胞圓柱體等 另外可抽血檢查肌酸酐並 min/1.73m2 因此 療上應注意避免腎 計算腎絲球過濾率來評估腎功能 若有異 毒性藥物 顯影劑 非類固醇止痛 常可進一步作24小時尿液分析 腎臟超 藥 含磷之浣腸藥的使用 避免過多的 音波 甚至腎臟切片來確診腎實質高血 水分給予 藥物依腎功能調整劑量給 壓 以及早針對病因治療 減緩病程進 予 可保護病患避免腎臟功能進一步惡 展 化及產生不必要的併發症 若進展至尿 毒症時 針對因腎衰竭產生的各種症 狀 需及時評估及治療 例如 使用磷 治療 螯合劑 維他命D矯正副甲狀腺功能亢 腎實質性高血壓除了針對原發性腎 進 使用紅血球生成素治療貧血 使用 臟疾病對症下藥以外 嚴格的血壓控制更 Desmopressin治療因血小板功能異常所造 是延緩腎功能惡化及預防心血管併發症的 成的出血傾向 308

5 生活型態改善上 飲食部分要注意 參考資料 鹽分 水分及蛋白質的控制 避免菸 酒 保持理想體重 適度運動 避免過度 依賴止痛藥 濫用抗生素或服用偏方 以 免腎臟再度受到傷害 結語 高血壓是科門診最常見的慢性 病之一 而慢性腎臟疾病為台灣目前低自 覺性 高盛行率的疾病 根據台灣國衛 生研究院近年統計 台灣罹患慢性腎臟性 疾病的患者推估高達12% 全國約有兩百 多萬患者 但是知道自己罹患慢性腎臟病 的人只有3.5% 腎臟疾病可以是高血壓 的成因或併發症 臨床師面對高血壓病 患除了應仔細詢問病史 觀察臨床表 徵 詳細的身體理學檢查外 也應評估病 患的腎功能 一方面可篩檢出續發性高血 壓 治療潛在病因 另一方面亦可以早期 防治慢性腎病 延緩病人進入末期腎臟病 及透析治療 改善國人目前慢性腎臟病的 現況 1. M c C u l l o u g h PA: I n t e r f a c e b e t w e e n R e n a l Disease and Cardiovascular Illness. Bonow RO, et al, eds. Philadelphia: Bonow: Braunwald's Heart Disease - A Textbook of Cardiovascular Medicine. 9th ed. Elsevier Saunders, 2011: Textor AC: Renal Parenchymal Disease and Hypertension. Wilcox CS ed. Atlas of disease of the Kidney. Volume Three. United States of America: Blackwell Science. 2000; 2: Blumenfeld JD, Liu F, Laragh JH: Primary and Secondary Hypertension. Taal MW et al, eds. Brenner and Rector's The Kidney. 9th ed. United States of America: Elsevier Saunders. 2011; Levey AS, Coresh J: Chronic kidney disease. Lancet 2012;14: Williams B, Poulter NR, Brown MJ et al: British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV): summary. BMJ 2004;328: Te x t o r S : W h o s h o u l d b e e v a l u a t e d f o r renovascular or other causes of secondary hypertension? UpTodate Mann JFE: Overview of hypertension in acute and chronic kidney disease. UpTodate Post TW: Diagnostic approach to the patient with acute or chronic kidney disease. UpTodate 林明彥 黃尚志 台灣慢性腎臟病 末期腎臟 病流行病學過去 現在與未來 腎臟與透析

慢性腎病兒童第7 章兒童慢性腎病的主要臨床癥狀,包括食慾下降 疲勞 生長發育遲緩 高血壓 多尿及腎性骨病等 第 7 章 慢性腎病兒童 * 腎延敏行 積極面對慢性腎病60 醫療上的問題 * 慢性腎病兒童61 腎延敏行 積極面對慢性腎病62 5 6 慢性腎病兒童的身心發展需要 慢性腎病兒童63 腎延敏行 積極面對慢性腎病64 慢性腎病 : : : : : (1) (maltodextrin) (2)

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