2013——2014学年短程心理咨询督导

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霏羡崔
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1 14 岁男孩转换障碍美国执业精神科医生张道龙编辑 : 李渤主治医生案例简介男孩,14 岁, 一月前考试后成绩不理想, 情绪低落, 不上学, 对学校恐惧, 进入学校心慌, 不能上学, 近十天, 易怒, 多疑, 一天多次抽搐, 持续时间不等, 挥霍无度, 仇视父母, 有时好转, 有时神情诡异孩子平时学习很好, 年级 11 名, 这次考了年级 100 多, 老师批评了一次就这样了, 而且拒绝治疗求道龙老师督导道龙老师督导转换障碍对于这样的病人, 适当的检查如脑电图当然是必要的, 但更重要的是我们会在一个有

2 摄像头的检查室里面跟病人访谈, 如果能看到他抽搐, 就离开一下, 通过监视器继续观察 : 如果是真性癫痫, 会继续抽搐 ; 如果是假性的, 你跟他讲五分钟以后回来, 你离开以后抽搐就停止, 敲门的时候病人抽搐又开始了, 这些都会被记录下来假性癫痫, 也是转化障碍的一部分真性癫痫多次发作, 脑电图一般会留下阳性改变, 病人会有嘴唇咬伤或者是尿失禁等表现, 有时检测体内的激素水平也会有变化从这些病人的发病史来看, 大多数没有器质性病变, 很明显是转换障碍心理的压力, 如考试, 和父母的关系, 等等, 转化成具体的症状, 这就是转换障碍的由来辅助检查如 EEG 应该是阴性的在有摄像头的检查室里面观察病人, 你会发现他们描绘的抽搐明显跟生气发怒等有关, 当医生父母在场的时候加重, 没有旁人的时候消失, 有了这些证据, 诊断就很明确了既然起因是心因性的, 治疗也只能是心理治疗

3 这个病人是因为成绩下降被老师批评, 才有了后面的症状这就是为什么要诊断转换障碍, 这些躯体症状后面的都是转换, 是心理疾病躯体化, 即使是因为脑肿瘤学习成绩下降, 生物学疾病后边的症状仍然可以诊断转换障碍病人如果有其他疾病, 需要进行鉴别诊断在鉴别诊断中看看前因后果, 分析为什么学习成绩下降, 但学习成绩下降不是心理疾病即便是有脑肿瘤癫痫也不是心理疾病, 这些躯体疾病都不影响后面的诊断, 但是鉴别诊断要把因果关系和其他共病得理清楚心理疾病要有诊断与鉴别诊断适当的做一些检查是对的, 如果病人只有单纯的转换障碍, 所有的检查都应该是阴性的, 但是如果病人有脑肿瘤, 依然可以诊断转换障碍, 同时还有脑肿瘤脑肿瘤不是心理疾病, 但是可能引起学习成绩下降, 成绩下降受到了批评跟父母冲撞以后, 引起转换障碍鉴别诊断要做好, 防止漏掉严重的躯体疾病, 这是一个好的医生都必须要做的, 这是临床思维的顺序

4 大家看到 DSM-5 有诊断标准的大书 ( 大 5) 和口袋书 ( 小 5), 同时还有鉴别诊断这本书, 用来帮助理清临床思路和临床思维, 这两个都是做医生的基本功, 如果病人有两个病不能够只诊断一个, 并且要分清楚因果关系和前后次序在我看来这个儿童大部分的症状都能用转换障碍来解释至于是否还合并其他疾病, 那要等其他的检查结果出来以后才能诊断所以 DSM-5 是先进的, 逻辑很好第一, 按照病因学归类 : 把相同和相近的病因归在一块, 有利于诊断和鉴别诊断第二, 强调一元论 : 能用一个疾病解释的不用两个像这个小孩, 假如他没有任何器质性病变, 转换障碍诊断成立 ; 即使有了肿瘤, 肿瘤只能解释成绩下降或者抽搐, 但是老师批评以后心理压力转化成躯体的现象依然存在所以有了诊断和鉴别诊断, 对于治疗的优先顺序和临床思考非常好最后的结局很大可能只是转换障碍, 小部分可能是真正的癫痫, 那就专科治疗就好诊断和鉴别诊断的逻辑对医生来说非常重要, 如果只强调等级, 就会把很多疾病排除在外, 因为等级

5 的意思不是一元论, 而是诊断优先级别的先后在 DSM-5 里面也有等级概念的意思, 比如说诊断反社会人格障碍, 就不要再诊断品行障碍, 但是这是在一元论和在病因学谱系障碍基础上的等级 ICD 系统有时会拿抑郁症和人格障碍去区分等级, 这样会搞乱, 所以 ICD 系统在很多方面是落后的,CCMD 系统就更加落后了 DSM-5 整合了病因学一元论这些因素, 还加入了等级观念, 也有症状的描述, 等等再加上有些已经确证有效的实验室检查, 这样就使得 DSM-5 诊断系统更加完善年轻的医生经过这样的系统训练, 四年之后都能成为合格的医生而不像我们用其他的系统训练, 往往只有老大夫才有一些经验, 这样就很麻烦在美国精神科医生都是用 DSM 系统训练出来的学习 DSM 系统, 年轻的医生容易上手, 是因为该想的问题, 可能的问题基本都想到了虽然 DSM-5 系统还很不完善, 病因学还有很多搞不清的地方, 那是未来要解决的, 至少现阶段是相对最先进的诊疗系统, 所以既要看诊断, 也要看鉴别诊断

6 学员提问 Q1: 不同的书上说法不同, 有的说是分离性抽搐, 有的说是转换性抽搐,( 我同意转换症状 ) CCMD-3 描述是癔症性精神障碍 ( 分离 ), 癔症性躯体障碍 ( 转换 ), 还有混合形式, 到底怎么理解分离和转换呢? Daolong:CCMD-3 早已过时分离障碍一般都有创伤史 Q2: 不能单纯地考虑精神障碍是分离, 躯体障碍是转换, 是么? Daolong: 是的是心理疾病躯体化 Q3: 都是根据症状判断吧? Daolong: 是根据发病过程

7 Q4: 为什么不可能是诱因呢? Daolong: 一般不谈诱因很多心理压力如学习下降, 老师批评, 父母责备, 同学关系的压力等等, 这些都是他的病的成因, 或者是原因, 也叫病因, 不叫诱因小孩确实学习不好, 成绩排到最后了, 往往会下意识转换成躯体症状, 大家就不谈学习成绩, 都谈小孩的病, 如会诊找医生看等等但这是下意识的, 如果是有意伪造这些症状, 就叫做作性障碍这个病例很明显是下意识, 是心理压力转化成躯体的表现所以这些因素都是病因 Q5: 老师和家长批评怎么会是病因呢? Daolong: 因为造成心理压力这个人在学校里的心理压力, 是造成转换障碍的直接原因, 所以叫病因 Q6: 老师批评其他孩子, 人家没犯病, 只有这个孩子犯病, 这种情况如何解释?

8 Daolong: 一般都是防御机制有问题在地震的时候, 即使造成了残疾, 绝大部分人不得 PTSD 同样面对批评和心理压力, 也不是很多人都有躯体的症状, 这跟心理防御机制心理韧性有关, 不是性格性格不是心理防御机制, 词汇不能乱用专业词汇来讲, 心理防御机制心理素质心理韧性应对技能, 等等, 这些有问题还有父母不知道怎么引导小孩, 价值取向, 等等, 这些都是潜在的问题发病的总是少数, 全体的心理疾病加起来也就是百分之二十左右所以这是非常好解释的现象, 地震的时候不是每人都得 PTSD, 压力大的时候不是每个人都崩溃, 有了心理疾病也不见得都躯体化, 使用毒品的人也不是都成瘾这些都跟人的内在有关, 从生物心理社会角度来说, 和生物学的遗传, 心理学的应对机制, 也跟在社会上的易得性有关系在这个案例中, 如果老师都和风细雨, 开导学生, 而不是强调只有读书高高分论, 当然就不会发病所以是生物心理社会因素协同作用的结

9 果这就是为什么强调从生物心理社会综合评估, 而不能只强调其中一个原因 Q7: 临床经常遇到因纠纷导致的转换障碍, 如何处置? Daolong: 遇到有纠纷的, 往往是诈病的多, 转换障碍的少有意做出或者夸大一些症状, 用来诈赔等等诈病并不是心理疾病, 真正的转换障碍一般都跟纠纷没有关系, 因为是下意识的 Q8: 老师有些观点显得有点,1 诊断推理不符合职业规范,14 岁患者发作时医者选择离开去看监控, 一旦真实癫痫发作, 缺乏对患者的保护性施治, 会对其造成伤害 2 对于 ICD~CCMD3 与 DSM5 的观点不敢苟同, 每个标准的制定和实施都有其存在的意义和价值以及时限性和发展性, 这样才有了序号的变化, 怎么能说前二就落后更落后, 而唯后者就更好更完善了呢?3 该患以前成绩优良, 这次下降明显, 又受到老师批评, 其心理上由原来的优越感到受伤害, 落差太大, 也易引

10 起自我加压和自责伤感, 出现易怒多疑挥霍仇视等, 抽搐只是其中一个症状而已, 诊断转换障碍也许是需鉴别诊断的一个该患对学校恐惧, 进入学校就心慌, 我的观点 PTSD" 应该更妥个人拙见, 不当之处, 见谅包涵 Daolong:1 患者的癫痫发作假如已经确认不是真正的癫痫, 高度怀疑是假性癫痫, 所以才离开而且在美国, 监控中心都是在护士站, 护士随时都在通过监视器盯着患者, 当然就没有问题很少有癫痫能死人, 除非是大发作真的癫痫, 并出现尿失禁咬破嘴唇窒息等,90% 的患者癫痫抽搐都没有生命危险, 试想如果在这里如此短暂的时间都是不安全的, 那患者到护士站之前的 N 次发作, 要有多少次生命危险了呢? 这根本不存在对是否规范的质疑, 这是最正规的职业规范情况下, 区别假性癫痫与真性癫痫的方法所以没有这方面的伦理问题, 不这样做代表着非专业化的做法 2 我们讲哪个系统的落后, 是因为在这个群里学习的医生和咨询师并不都了解哪一个系统是哪一

11 个时代的产物, 当然就更不知道 DSM-4 与 DSM-5 的区别这也是我们为什么要在此讲解与培训的原因记住学习案例主要是学习临床诊断思维, 而不是纠结这些语言, 这不是文学讨论更不是哲学式的讨论, 积极提问与基于科学的质疑, 是正确的和值得鼓励的行为我们这里不是讨论老师你为什么说这几个落后怎么不是那个落后?20 年以后 DSM-5 不是也一样落后了? 我们是教你如何正确诊断和鉴别诊断疾病, 这是一个专业的督导群 3 如果有轻微的创伤就诊断 PTSD, 相比那些生命受到威胁腿被打断了反复受到虐待等还有一定差距, 就等于降低了 PTSD 的诊断标准, 那样人群中可以诊断 PTSD 的人就太多了, 比如经常在学校打架或在家里被体罚的学生所以尽量不要首先诊断最严重的精神障碍, 这个孩子首先要考虑心理疾病躯体化, 转化为障碍, 按这个诊断治疗, 如果病情没有缓解反而继续加重, 那么再诊断 PTSD 不迟而不是打上严重的精神障碍的标签如精神分裂症, 双相障碍, 自闭症,PTSD 这些都是重性精神疾病, 诊断标准把握一定要严格

12 参考书 : 在线精神健康大学网站 : 精神障碍诊断与统计手册 ( DSM-5) 主译 : 张道龙这本书是精神障碍诊断的 " 金标准 ", 在美国, 精神科医生, 心理咨询师, 社工, 人手一本, 内科医生, 教师,HR 从业者, 家长, 也在学习这是美国 1500 名科学家 14 年的研究成果, 未来年都是用它看病, 这本书与明年才出版的 ICD % 以上保持一致, 反正早晚得学, 学会了你未来工作中 20 年一劳永逸, 能做一个真正会治病助人的好医生!

13 DSM-5 鉴别诊断手册主译 : 张小梅张道龙这是国际最具权威的精神障碍鉴别诊断手册, 精神科医生临床心理医生和内科医生通过学习这本鉴别, 事半功倍, 能更熟练掌握精神障碍诊断与统计手册 (DSM-5) 的内容, 以达到更准确诊断各种精神障碍的目的理解 DSM-5 精神障碍指南主译 : 夏雅俐张道龙零起点的看过来! 这本理解, 采用深入浅出通俗易懂的语言, 帮助未接受过系统训练的非精神医学专业的人, 在阅读与学习精神障碍诊断与统计手册 (DSM-5) 时更容易理解

14 和掌握, 是内科医生心理咨询师临床社工精神障碍患者家属及心理学爱好者, 学习精神障碍相关知识的好助手更多督导案例及视频课件下载请登录网站 : 在线精神健康大学

15 欢迎参加免费督导课或进微信学习群 : 邮箱 :zaixiandaxue@126.com 联系电话 :

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