Practice and Communication Chin J Evid-based Med 2013, 13(4): 于高质量研究证据, 科学决策, 有效提高甘肃省农村基层医师培训水平本研究在查阅实地及的

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1 甘肃省农村基层医师培训模式的循证研究李红敏 1,2 拜争刚 1 曹晓源 3 丁国武 2 解芝洞 2 王娟红 4 杨克虎 1* 1. 兰州大学循证医学中心 ( 兰州 );2. 兰州大学公共卫生学院 ( 兰州 ); 3. 甘肃省卫生厅科教处 ( 兰州 );4. 兰州大学基础医学院 ( 兰州 ) 摘要目的了解甘肃省农村基层医师培训中的问题, 探索适合甘肃省的培训模式方法采用文献分析实地与相结合的方式对甘肃省基层医师培训模式进行综合分析计算机检索 CNKI VIP 和 CBM 数据库, 检索时限均从建库至 2011 年 11 月, 并追溯纳入文献的参考文献, 采用自拟质量评价标准评价纳入文献的方法学质量后, 进行定性分析另外, 按照地理位置及经济发展水平对甘肃省农村基层医院分层, 随机整群抽取 10 个乡镇卫生院, 现场近 3 年参加过各类培训的临床医生护士卫生技术人员和卫生管理人员, 对基层医师培训时间地点内容形式和效果进行现状和结果甘肃省现有培训模式存在层次参差不齐, 内容针对性不强, 轻视技能训练忽视过程管理, 培训过程及效果缺少质量评价等问题结论基层医师培训要有明确的计划和方案, 应统一组织工作, 有效整合教育资源, 合理安排实施过程, 创新培训内容和方式, 并充分发挥综合性医院及高等院校的作用, 以做好控制和反馈工作, 促进培训模式整体化完善化关键词基层医师 ; 培训模式 ; 二次研究 ; ; Evidence-Based Research on Rural Primary Physicians Training Modes in Gansu Province LI Hong-min 1,2, BAI Zheng-gang 1, CAO Xiao-yuan 3, DING Guo-wu 2, XIE Zhi-dong 2, WANG Juan-hong 4, YANG Ke-hu 1* 1. Evidence-Based Medicine Center, School of Basic Medical Sciences, Lanzhou , China; 2. School of Public Health, Lanzhou University, Lanzhou , China; 3. Science and Technology Department, Gansu Provincial Bureau of Health, Lanzhou , China; 4. School of Basic Medicine, Lanzhou University, Lanzhou , China Abstract Objective To get known the existing problems in rural primary physicians training in Gansu province, so as to explore an appropriate training mode for Gansu province. Methods This study conducted a comprehensive analysis by combining literature analysis, on-site survey and interview. Such databases as CNKI, VIP and CBM were searched to include literature published before November 2011, and the references of the included literature were also retrieved. The qualitative analysis was performed after assessing the methodological quality of the included literature according to self-designed criteria. Additionally, the rural primary hospitals in Gansu province were classified according to their geographical position and economic development level, total 10 township hospitals were randomly selected by cluster sampling, and the following stuffs participated various trainings in past 3 years were on-site-investigated: clinical doctors, nurses, medical technicians, and medical administrators, in aspects of training time, place, contents, modes, and effects. Results The existing problems in primary physicians training modes in Gansu were as follows: uneven training levels, lack of targeted contents, neglect of skill training and process management, and absence of quality assessment of training processes and effects. Conclusion The training modes require that: a) specific plans and schemes; b) unified organization to integrate educational resources effectively; c) reasonable arrangement of implementation process, and d) innovation of training methods and contents to fully play the role of general hospitals and universities; and well control and feedback to promote the integration and perfection of training modes. Key words Primary physician; Training mode; Secondary research; Survey; Interview DOI: / 基金项目 : 卫生部科教司基层卫生人员教育培训的模式建立与推广研究 (2011-6) 项目作者介绍 : 李红敏, 女 (1989 年 ~), 研究生在读, 以社会医学与循证医学为主要研究方向 lihm11@lzu.edu.cn * 通讯作者, yangkh2006@163.com 近年来, 科学研究证据在政策分析和制定中的应用, 即循证决策模式越来越受到重视循证决策最重要的环节就是获得系统全面和可靠的研究证据 [1], 将现有研究证据与实际问题相结合, 做出基于证据的此前最优化决策在此背景下, 有必要基 489

兰州大学基础医学院 ( 兰州 730000) 摘要目的了解甘肃省农村基层医师培训中的问题, 探索适合甘肃省的培训模式方法采用文献分析实地与相结合的方式对甘肃省基层医师培训模式进行综合分析计算机检索 CNKI VIP 和 CBM 数据

2 Practice and Communication Chin J Evid-based Med 2013, 13(4): 于高质量研究证据, 科学决策, 有效提高甘肃省农村基层医师培训水平本研究在查阅实地及的基础上, 系统分析现有模式的特点, 基于国内其他地区农村基层医师培训经验, 探索建立适合甘肃省的农村基层医师培训模式 1 资料与方法本次研究采用文献分析实地与相结合的方式 1.1 二次文献研究文献纳入与排除标准明确提及甘肃省农村基层医师培训现况的横断面, 文种限中文排除具体技术的推广, 培训某方面要求建议或设想, 具体的教学方式传播等文献检索策略计算机检索 CNKI VIP 和 CBM 数据库, 检索时限均从建库至 2011 年 11 月, 并在 2012 年 12 月进行了文献更新, 同时追溯纳入文献的参考文献, 查找灰色文献以扩大检索范围检索策略采用 ( 教育 OR 培养 OR 培训 ) AND ( 医生 OR 医师 OR 卫生人员 OR 医务人员 ) AND ( 基层 OR 农村 OR 城乡 OR 社区 OR 乡村 ) 质量评价内容抽样方法的代表性问卷质量员培训情况及其素质数据录入的准确性审核评估的程序等 1.2 实地与进行乡村一级调研, 按照地理位置及经济发展水平分层, 随机整群抽取 10 个乡镇卫生院, 现场调查近 3 年参加过各类培训的临床医生护士卫生技术人员卫生管理人员, 对培训时间地点内容形式效果进行现状专题, 包括对卫生行政部门科研单位具体的内容包括政府机构学校等其他科研单位对卫生人员培训的形式内容目的意义效果优势局限性及未来规划的信息与资料 2 结果 2.1 二次研究文献检索结果初检出文献篇, 其中 CNKI 889 篇,VIP 590 篇,CBM 537 篇, 去重后对余下的 931 篇通过阅读文题和摘要初筛, 纳入 72 篇, 进一步阅读全文复筛, 最终纳入甘肃省农村基层医师培训模式研究 4 篇 [2-5], 文献筛选流程及结果见图 1 4 篇均来自 2010 年甘肃省乡村医师现况, 范围涉及除嘉峪关外的十三个市 ( 州 ) 辖区下的 86 个县 ( 区 ) 的名乡村医生质量评价基于以上 4 个纳入研究的定性结果, 我们对该次进行了质量评价, 结果见表定性分析纳入研究较全面地反映了甘肃省乡村医生的各方面基本状况, 有助于对现有培训通过数据库检索获得相关文献 (n=2 016) CNKI(n=889) VIP(n=590) CBM(n=537) 剔重 (n=1 085) 剔重后获得文献 (n=931) 阅读文题和摘要初筛排除 (n=859) 阅读全文复筛 (n=72) 排除 (n=68) 具体知识技术推广 (n=21) 现况报告 (n=6) 培训某方面建议 (n=15) 培训模式总结 (n=2) 重复文献 (n=3) 其他地区 (n=21) 最终纳入 4 篇文献图 1 文献筛选流程及结果表 1 甘肃省 2010 年乡村医师现况的方法学评价评价条目内容评价抽样方法的代表性甘肃省除嘉峪关市之外的其他十三个市 ( 州 ) 根据地理位置经济发展等情况, 采用分层随机整群抽样的方法, 较好每市 / 州随机抽取 3 个区 / 县 ( 经济较好中等较差的区 / 县各一个 ), 每区 / 县随机抽取 10 个以上乡镇, 共抽取 465 个乡镇, 每个乡镇采用整群抽样的方法问卷质量问卷内容涉及乡村医生的基本情况受教育程度培训情况收入情况面临的问题和对培训的需求等方面共较好发出问卷份, 有效问卷份, 应答率为 99.2% 员培训情况在前确保员进行了相关培训 ; 员每日记录情况较好数据录入的准确性所有问卷均使用 EpiData 3.12 软件录入数据库, 所有问卷进行双录入, 并逻辑检错, 提高录入数据的准确性较好审核评估程序不同来源的信息纳入同一数据库之后进行数据清理, 去除重复资料, 对逻辑不合理的数据通过电话网络等进一步核实较好 Editorial Board of Chin J Evid-based Med

资料与方法本次研究采用文献分析实地与相结合的方式 1.1 二次文献研究 1.1.1 文献纳入与排除标准明确提及甘肃省农村基层医师培训现况的横断面, 文种限中文排除具体技术的推广, 培训某方面要求建议或设想, 具体的教学方式传播等文献 1.

3 模式及培训需求进行全面了解, 并发现甘肃省现有基层医师培训模式在管理各个环节中存在的问题 2.2 问卷与结果因 4 个纳入研究对于甘肃省农村基层医师参与培训与培训需求方面的内容报告较全面, 因此开展具体与更多的倾向于乡镇卫生院基层卫生人员的情况在所选取乡镇卫生院中, 共发放 98 份问卷, 收回有效问卷 96 份结果显示 :1 乡镇卫生院卫生人员有明显的年轻化趋势 : 其中 40 岁以上 8 人, 占被者总数的 8.33%;30 ~ 39 岁 14 人, 占 14.58%;20 ~ 29 岁 74 人, 占 77.08% 2 大部分被对象在近一年内接受过培训, 绝大部分接受培训 1 ~ 2 次 3 被者接受培训时间 ( 平均一年 ) 在 0 ~ 50 天不等, 大部分 (87.50%) 培训时间在 10 天以下这与被者对于培训时间的期望有很大反差, 认为培训时间应该在 10 天以下仅占 16.66% 在对于培训效果的看法上, 只有 22.91% 的被者表示培训之后水平有明显或极大提升, 64.58% 的被者认为培训有一定效果专题对象共 10 人, 来自卫生行政机构及科研机构各 5 人具体的内容围绕农村基层卫生人员培训的计划实施与监控等方面, 被者从其自身的理论与实践角度, 回答了甘肃省农村基层医师培训现有模式中存在的问题与改善途径被者提到了很多改善当前培训模式的途径, 包括 : 创新培训模式, 提升培训组织机构层次, 增加临床进修及培训次数, 增加培训人员以及相应的培训设备, 建立上级与基层的互助模式, 增加行政部门参与组织等 2.3 现有模式存在的问题通过对甘肃省农村基层医师的实地专题, 结合文献分析资料显示, 甘肃省现行农村基层医师培训模式一定程度上提高了农村基层医师的业务素质与卫生服务能力, 但也存在许多问题和不足 ( 见表 2) 首先, 计划工作虽有明确的目标, 但未真正了解农村基层医师的需求结果显示, 培训内容与医师希望参加的培训有较大偏差 [3], 现行的培训模式存在培训内容交叉重叠但针对性不强培训计划只注重形式忽视过程管理等问题, 降低了医师对于培训的积极性其次, 在组织方面, 各级各类部门参与职责不清, 造成了培训资源的浪费 ; 培训层次以乡镇卫生机构为主 [13], 占 44.5%, 培训机构层次和水平参差不齐, 师资力量与硬件设备欠缺, 不能保证培训效果第三, 执行过程中, 培训内容针对性不强轻视技能训练, 培训形式化授课方式单一化以及缺少控制环节, 使得培训效果较差, 培训后业务水平较大与明显提高仅占 32.06%, 具有脱产性质的学校培训与进修累计仅占培训总量的 26.20% [3] 最后, 培训模式缺少过程管理, 培训过程与效果缺少监控, 培训过于形式化实施不到位, 缺乏监控也使农村基层医师缺乏积极性, 培训效果不理想 3 讨论过去几年, 甘肃省农村基层医师培训工作取得了一定成绩, 但也存在诸多问题因此, 以甘肃省现行模式存在的问题为出发点, 以模式建立与实施的管理全过程为标准, 借鉴其他地区农村基层医师培训模式的经验构建以下甘肃省农村基层医师培训新模式十分必要 ( 图 2) 3.1 计划工作计划工作是培训模式建立的前提和基础通过表 2 甘肃省现行农村基层医师培训模式存在的问题管理环节存在的问题资料来源计划工作培训计划忽视过程管理 ; 培训内容交叉重叠但针对性不强 ; 累计脱产学习时间短 ( 不足 1 年占 98.83%) 次数少 ( 最多 1 次, 不足 1 次者占 29%) 组织工作培训机构层次以乡镇卫生机构为主, 占 44.5%, 县级 39.6%, 省级 10.7%, 其他 5.2%; 师资力量与硬件设备欠缺, 不能保证培训效果执行过程培训内容主要为预防保健业务培训 32.55%, 护理技术用药知识明显不足, 分别占 9.80% 25.96%; 培训方式上级医生现场指导占 20.22%, 远程教育占 15.31%, 会议讲座占 20.01%, 自学或水平考试占 14.14%, 具有脱产性质的学校培训与进修累计仅占培训总比例的 26.2%; 培训形式化授课方式单一化 ; 缺少执行的控制环节控制工作培训过程缺少监控 ; 培训过于形式化, 实施不到位 ; 培训效果差, 培训后业务水平较大与明显提高比例较低评估与反馈培训效果缺乏监控与反馈 ; 农村基层卫生人员缺乏积极性 491

显示 :1 乡镇卫生院卫生人员有明显的年轻化趋势 : 其中 40 岁以上 8 人, 占被者总数的 8.33%;30 ~ 39 岁 14 人, 占 14.58%;20 ~ 29 岁 74 人, 占 77.

4 Practice and Communication 查阅与专家, 我们认为, 在培训中计划应注重以下方面 : 首先, 计划的前提是充分了解当前农村基层医生的培训需求 [6], 农村基层医生在实践过程中深入了解农村基层医疗状况与居民的健康状况, 不断产生新的培训需求, 对其充分了解是构建培训模式的必要条件 ; 制定明确的培养目标是培训教学计划和课程设置的基础 [7,8], 不论是培养目标还是制定教学计划, 基本原则是适应农村基层医师自身的特点和工作环境, 基本满足农村卫生服务需求 [10], 课程体系的构建要突出农村基层医疗特点, 注重理论学习的实用性 ; 培训过程要实行制度化规范化管理, 成立专门的领导小组 [10] 制定并严格执行一系列的规划计划以及质量评价标准, 重视培训的过程管理和质量考核 [7] 政府的卫生行政部门在计划的过程中应充分发挥其作用, 在充分了解农村基层医师培训现况的基础上, 根据农村基层医生的培训需求以及农村基层群众的健康需求, 制定明确的培训目标与教学计划, 完善并监督实施培训过程管理的评价标准规划政策计划等 3.2 组织工作计划制定之后, 需要合理调配各种资源以保证计划顺利实施政府及有关部门的支持政策保障措施的落实, 是农村基层医师培训的关键 [9] 建立适合甘肃省的农村基层医师培训模式, 要以政府为中心做好组织分工合作, 协调各级各类资源, 充分发挥医学高校以及各级医院的作用, 打破不同部门各自为营的局面明确县乡村三级医疗卫生服务网络的建设目标及职能定位, 明确各级医疗卫生人员的职责 [11] ; 充分发挥各级机构的作用, 将工作任务真正落实到位 ; 组织医院以及高校专家学者, 建立与农村基层医师高效互动的交流平台 ; 组织国内省内知名专家组成不同疾病防治指导团, 制定各行业相关规范, 建立服务联络平台, 利用各地区医疗资源形成区域性医疗合力与周边区域进行实时快速高效的交流与互动 [12] 通过以上举措组 Chin J Evid-based Med 2013, 13(4): 织协调各种资源可为培训工作创造良好的条件, 可供构建甘肃省农村基层医师培训新模式所借鉴 3.3 执行工作执行在整个管理过程中有着举足轻重的作用执行工作的实施需要政府卫生行政部门协调医学高等院校各级医院的资源, 为农村基层医师培训提供良好的教学与实践条件农村基层医师培养的具体执行应该有一定的原则注重教学内容中基本理论连贯性基本知识层次性 ; 技能培养中临床技能通科化社区技能社会化拓展实习机构等 [13] 在具体实施方面, 农村基层医生工作的特殊性要求培训工作执行过程中要采取灵活的管理方式, 集中学习时间安排在农闲时节 [9] 甘肃省农村基层医师培训可以在理论知识创新的基础上结合全科医师培训模式, 主要方式有医院轮转社区医疗长期穿插性社区实习等在培训过程中利用远程视频教学会议讲座杂志订阅集体探讨技能比赛专家现场指导等学习方式, 利用不同的方式与资源, 最大限度地发挥农村基层医师参与培训的积极性培训内容方面, 根据甘肃省农村基层居民的医疗需求, 倾向于居民常见病多发病的预防和保健, 有针对性地向居民提供六位一体的农村基层卫生服务 ; 针对农村基层卫生人员的培训需求, 在教学培训内容中加入医德医风教育各项医疗卫生相关的法律法规医患关系全科医学等知识 ; 增加健康管理知识的培训, 提高农村基层医师对居民健康影响因素的管理水平, 通过调动个人与集体的积极性, 有效利用有限的资源来达到最大的健康效果 [14] 另外, 在实践与理论相结合的环节中, 借鉴三位一体的乡村医师培训工作思路 [15], 突出以大型综合医院为核心, 建立区域医院合作网络, 将医院的实践基地作用在培训过程中充分发挥 3.4 控制工作控制是确保工作实施符合既定目标, 纠正实施偏差的主要手段目标管理是控制工作实现的重实施主体计划工作组织工作执行工作控制工作评估与反馈卫生行政部门卫生行政部门医院高等院校卫生行政部门卫生行政部门实施要点了解农村基层医师需求, 明确培训目标 ; 科学课程体系构建 ; 注重过程管理政府与政策支持 ; 明确各参与主体职责 ; 师资力量的保证与合理利用综合发挥高校与医院的教学作用 ; 教学内容与教学方式的具体执行目标管理方式的应用 ; 建立有效的内在激励和制约机制建立教学效果信息反馈点, 及时反馈信息 ; 建立评价认证体系图 2 甘肃省全过程管理农村基层医师培训模式 Editorial Board of Chin J Evid-based Med

卫生服务需求 [10], 课程体系的构建要突出农村基层医疗特点, 注重理论学习的实用性 ; 培训过程要实行制度化规范化管理, 成立专门的领导小组 [10] 制定并严格执行一系列的规划计划以及质量评价标准, 重视培训的过程管理和质

5 要举措, 将目标管理的理念与方法运用到培训过程中, 建立培训实施的科学合理可行的目标管理体系, 根据目标实现情况加强对农村基层医师培训全过程的控制 [7] 在目标管理实施的同时, 工作实施效 [8] 果也应当注重强化学生的自我管理理念制定一定的控制规范 [12] 控制的过程应由独立于农村基层医师培训实施的卫生行政部门具体实施, 在农村基层医师培训过程中, 首先根据农村基层医师培训模式的目标与计划, 制定过程管理与质量控制标准, 在培训实施过程中, 采用目标管理自我管理等多种方式进行评估与控制, 还要调动教与学双方的积极性, 建立相应有效的内在激励和制约机制 3.5 评估和反馈培训模式需要科学的质量评价体系来保证培训的整体效果农村基层医师培训的行政管理部门要在每个培训单位设立效果信息反馈点, 及时反馈教学评价等信息, 建立农村基层医生继续教育信息反馈机制 [7], 全面了解培训过程, 并及时反馈给卫生行政部门, 以便及时调整教学内容教学方式和手段 ; 对培训模式不断地评价与反馈, 也能促进培训模式不断地完善与发展另外, 建立健全评价认证体系 [16], 及时评价农村基层卫生人员培训效果, 确保培训教育可持续发展综上所述, 在适合甘肃省农村基层医师模式构建和实施的管理过程中, 每个环节都要充分发挥作用, 并应建立健全全过程培训管理模式计划阶段要制定适宜的目标和方案, 注重质量评价和考核标准的制定 ; 组织工作的开展首先要有政府的领导, 有效地配置教育资源, 同时也要注重将组织管理工作落到实处 ; 执行阶段是最为关键的环节, 要不断创新教育教学方式合理利用现有资源, 充分发挥大型综合性医院和高等医学院校在培训中的作用 ; 控制阶段可实行目标管理的模式, 同时也要注重激发教育机构和被培训人员的积极性 ; 评估和反馈对培训模式的不断完善和发展有重要作用, 只有在实践过程中不断地发现问题改进问题才能真正发展成为不断适应人民群众医疗保健需求的最佳模式参考文献 1 袁蓓蓓, 孟庆跃, 贾莉英. 系统综述在卫生政策分析中的应用. 中国卫生政策研究, 2011, 4(8): 李若冰, 余小龙, 王玉, 等. 甘肃省乡村医生队伍现况分析. 中国社会医学杂志, 2011, 283(12): 李若冰, 余小龙, 王玉, 等. 甘肃省乡村医生培训工作的与思考. 开发研究, 2011, (2): 余小龙, 李若冰, 邓丽丽, 等. 甘肃省乡村医生现况与分析. 中国卫生事业管理, 2011, 6(2): 李若冰, 余小龙, 王玉, 等. 关于甘肃省乡村医生培训工作的与思考. 社科纵横, 2011, 12(3): 陈琦, 梁万年, 孟群. 我国中部地区乡村医生培训现状及存在问题分析. 中国农村卫生事业管理, 2004, 24(1): 张美林, 潘先蓉. 我国西部乡村医生培训模式探讨. 四川省卫生管理干部学院学报, 2007, 26(4): 任丽平, 王柳行, 金连海, 等. 乡村医生教育现况及培养模式探讨. 社会医学杂志, 2009, 7(22): 沈志坤, 钱金方, 叶明泉, 等. 定向农村社区医生培养模式的探索. 社区医学杂志, 2009, 7(1): 王新建, 肖楠. 农村基层卫生人员培训模式. 中国卫生人才, 2008, 7(11): 尹岭. 建立新型农村医师教育培训模式的探索与实践. 中国医学教育技术, 2008, 22(3): 王健生, 叶尔买克, 张明鑫, 等. 单病种协作医疗模式在培养农村全科医生中的作用探讨. 现代医院管理, 2010, 4(5): 廖伟华, 李璐琳, 黄军军. 社区卫生服务机构以胜任为基础的在岗医生培训模式研究. 中国全科医学, 2010, 13(19): 卜保鹏, 黎采青, 顾庆焕, 等. 社区健康管理模式探索. 中国全科医学, 2011, 14(7): 孙虹, 田勇泉, 曹泽民, 等. 论三位一体的中国乡村和社区医生培训模式. 中国卫生政策研究, 2009, 2(7): 高越明, 陈增良, 邹立人, 等. 发展高等医学院校职能培养高素质乡村医生乡村医生连续统一体培养模式的研究与实践. 中国高等医学教育, 2004, 6(2): 收稿日期 : 修回日期 : 本文编辑 : 蔡羽嘉 493

过程中, 采用目标管理自我管理等多种方式进行评估与控制, 还要调动教与学双方的积极性, 建立相应有效的内在激励和制约机制 3.

说明为了反映教运行的基本状态, 为校和院制定相关政策和进行教建设与改革提供据依据, 校从程资源 ( 开类别开量规模 ) 教师结构程考核等维度, 对 2015 年春季期教运行基

说明为了反映教运行的基本状态, 为校和院制定相关政策和进行教建设与改革提供据依据, 校从程资源 ( 开类别开量规模 ) 教师结构程考核等维度, 对 2015 年春季期教运行基内部资料东北师范大教运行基本状态据报告 2015 年春季期教务处 2015 年 10 月 27 日说明为了反映教运行的基本状态, 为校和院制定相关政策和进行教建设与改革提供据依据, 校从程资源 ( 开类别开量规模 ) 教师结构程考核等维度,

Practice and Communication Chin J Evid-based Med 2013, 13(4): 于 高 质 量 研 究 证 据, 科 学 决 策, 有 效 提 高 甘 肃 省 农 村 基 层 医 师 培 训 水 平 本 研 究 在 查 阅 实 地 及 的

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