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1 晕 的 临 床 诊 断 与 治 疗 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 学 院 北 京 协 和 医 院 神 经 科 李 晓 光 2014 年 4 月 14 日 北 京 药 师 协 会

2 讲 解 晕 是 一 个 非 常 非 常 艰 巨 的 任 务

3 内 容 晕 的 流 行 病 学 晕 的 定 义 晕 的 类 型 晕 的 诊 断 晕 的 诊 断 途 径 晕 的 解 剖 生 理 晕 的 鉴 别 诊 断 BPPV 恐 惧 性 位 置 性 眩 晕 前 庭 阵 发 症 前 庭 性 偏 头 痛 PCI

4 背 景 欧 洲 报 道 约 30% 普 通 人 群 中 有 中 重 度 晕, 其 中 25% 为 眩 晕 人 群 眩 晕 患 病 率 为 5-10%; 年 患 病 率 为 5.2%, 年 发 病 率 为 1.5% 我 国 的 研 究 报 道 10 岁 以 上 人 群 的 眩 晕 总 体 患 病 率 为 4.1% 65 岁 以 上 人 群 就 医 的 首 位 原 因,18% 因 头 晕 而 活 动 减 少 神 经 科 门 诊 病 人 数 量 在 头 痛 之 后 涉 及 科 室 多 ( 神 经 科, 耳 鼻 喉 科, 骨 科 及 内 科 ), 认 识 不 一 病 因 诊 断 和 治 疗 混 乱, 有 时 较 困 难 其 病 因 复 杂, 可 由 多 学 科 和 多 系 统 疾 病 所 引 起 神 经 系 统 解 剖 生 理 熟 悉 程 度 不 同 A Patient Complaint That Can Make the Doctor s Head Spin

5 病 人 主 诉 的 各 种 症 状 旋 转 感 摇 摆 感 黑 蒙 感 ( 眼 前 发 黑 ) 下 落 感

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7 头 晕 ( 百 度 百 科 ) 头 晕 英 文 是 dizziness, 是 一 种 常 见 的 脑 部 功 能 性 障 碍, 也 是 临 床 常 见 的 症 状 之 一 为 头 昏 头 胀 头 重 脚 轻 脑 内 摇 晃 眼 花 等 的 感 觉 头 晕 可 由 多 种 原 因 引 起, 最 常 见 于 发 热 性 疾 病 高 血 压 病 脑 动 脉 硬 化 颅 脑 外 伤 综 合 症 神 经 症 等 此 外, 还 见 于 贫 血 心 律 失 常 心 力 衰 竭 低 血 压 药 物 中 毒 尿 毒 症 哮 喘 等 抑 郁 症 早 期 也 常 有 头 晕 头 晕 可 单 独 出 现, 但 常 与 头 痛 并 发 头 晕 伴 有 平 衡 觉 障 碍 或 空 间 觉 定 向 障 碍 时, 患 者 感 到 外 周 环 境 或 自 身 在 旋 转 移 动 或 摇 晃, 称 为 头 晕

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9 dizziness =( 头 ) 晕 Dizziness refers to an impairment in spatial perception and stability. The term is somewhat imprecise. It can be used to mean vertigo, presyncope, disequilibrium, or a non-specific feeling such as giddiness or foolishness. ---Wikipedia encyclopedia Dizziness is used to describe everything from feeling faint or lightheaded to feeling weak or unsteady,loss of balance, or vertigo mayo clinic Dizziness is a symptom of a balance disorder.

10 晕 DIZZINESS 眩 晕 VERTIGO 晕 的 类 型 头 昏 woozy, giddy 平 衡 失 调 DYSEQUILIBRIUM 共 济 失 调 ATAXIA 晕 厥 或 浅 晕 厥 SYNCOPE or Presnycopal 1. 眩 晕 (Vertigo) 旋 转 感 空 间 定 位 觉 障 碍, 一 种 运 动 幻 觉, 自 身 转 动 ( 自 动 性 ) 或 环 境 转 动 ( 他 动 性 ) 2. 头 昏 (woozy,giddy) 迷 糊, 不 清 晰, 飘 忽 ( 非 特 异 性 头 晕 ) 3. 晕 厥 前 驱 ( 浅 晕 厥 )(Presyncopal)- 眼 花, 眼 前 发 黑 4. 平 衡 失 调 (Dysequilibrium)- 不 平 衡, 平 衡 障 碍 5. 无 法 分 类 的 头 晕

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12 根 据 四 种 亚 型 分 类 的 发 病 率 ( 全 科 门 诊 ) Subtype (%) Vertigo 38 Disequilibrium 10 Presyncope 10 Atypical 17 No diagnosis 12 Multicausal 13 Vertigo Disequilibrium Presyncope Atypical No diagnosis Multicausal

13 内 容 晕 的 流 行 病 学 晕 的 定 义 晕 的 类 型 晕 的 诊 断 晕 的 诊 断 途 径 晕 的 解 剖 生 理 晕 的 鉴 别 诊 断 BPPV 恐 惧 性 位 置 性 眩 晕 前 庭 阵 发 症 前 庭 性 偏 头 痛 PCI

14 诊 断 : 病 史 要 点 患 者 晕 到 底 是 什 么 感 觉 或 异 常, 是 眩 晕 吗 发 病 形 式 ( 急, 慢, 和 头 位 关 系 ) 病 程 ( 时 间 ) 伴 随 症 状 与 体 征 ( 耳 鸣 听 力 下 降 头 痛 复 视 麻 木 吞 咽 困 难 等 ) 促 发 加 重 缓 解 因 素 如 果 为 发 作 性 : 事 件 顺 序 发 病 时 活 动 情 况 先 兆 严 重 程 度 等 个 人 史 ( 疾 病 药 物 外 伤 )

15 正 确 引 导 和 问 询 症 状 你 觉 得 好 像 就 要 晕 倒 吗? 晕 厥 前 你 觉 得 行 走 或 坐 时 有 不 稳 吗? 平 衡 障 碍 你 觉 得 紧 张 或 有 不 好 的 事 情 要 发 生 吗? 精 神 性 你 觉 得 周 围 在 转 吗? 眩 晕

16 晕 / 眩 晕 诊 断 : 体 检 和 辅 助 检 查 检 查 要 点 注 意 生 命 体 征 脑 神 经 ( 眼 震 ) 听 力 共 济 运 动 ( 步 态 ) 眩 晕 者 常 规 查 Dix-Hallpike 前 庭 功 能 神 经 影 像 必 须 有 针 对 性 无 选 择 性 的 诊 断 阳 性 率 低 (1%), 不 推 荐 作 为 常 规 ; 要 了 解 检 查 的 局 限 性 (CT 对 后 颅 窝 ) 和 非 特 异 性 ( 腔 隙 梗 死 颈 椎 骨 质 增 生 )

17 内 容 晕 的 流 行 病 学 晕 的 定 义 晕 的 类 型 晕 的 诊 断 晕 的 诊 断 途 径 晕 的 解 剖 生 理 晕 的 鉴 别 诊 断 BPPV 恐 惧 性 位 置 性 眩 晕 前 庭 阵 发 症 前 庭 性 偏 头 痛 PCI

18 晕 的 诊 断 途 径 眩 晕 ( 天 旋 地 转 ) 晕 厥 前 ( 头 昏 眼 花 ) 前 庭 功 能 损 害 脑 灌 注 减 少 中 枢 周 围 心 脏 非 心 源 性 脑 干 小 脑 梗 死 脑 干 脑 炎 多 发 性 硬 化 前 庭 性 偏 头 痛 BPPV 前 庭 神 经 元 炎 迷 路 炎 Meniere s 病 外 伤 后 眩 晕 心 律 不 齐 主 动 脉 狭 窄 血 管 神 经 性 直 立 性 低 血 压 我 晕 平 衡 失 调 ( 步 态 不 稳 ) 神 经 科 疾 病 周 围 神 经 病 酒 精 糖 尿 病 营 养 缺 乏 中 枢 小 脑 变 性 病 椎 体 外 系 疾 病 头 昏, 脑 胀 心 因 性, 情 感 障 碍 抑 郁 焦 虑 惊 恐 发 作

19 眩 晕 阵 发 性 位 置 性 阵 发 性 非 位 置 性 非 阵 发 性 非 位 置 性 突 然 突 然 特 殊 场 景 逐 渐 进 展 突 发 突 发 淋 巴 周 围 瘘 秒 缓 解 数 秒 数 分 突 发 突 止 不 定 持 续 数 小 时 数 分 钟 持 续 数 小 时 数 分 钟 持 续 数 小 时 数 天 Meniere 病 前 庭 神 经 元 炎 迷 路 炎 BPPV 前 庭 阵 发 症 姿 位 恐 惧 性 听 神 经 瘤 后 循 环 缺 血 前 庭 性 偏 头 痛 脑 梗 死, 脑 出 血

20 眩 晕 的 时 程 眩 晕 持 续 1 天 或 1 天 以 上 前 庭 神 经 元 炎 迷 路 炎 脑 干 及 临 近 结 构 受 损 症 状 小 脑 梗 死 ( 位 置 性 不 平 衡 ) 眩 晕 持 续 数 小 时 或 数 分 钟 Menierer 病 椎 基 底 动 脉 供 血 不 足 VBI(PCI ) 癫 痫 部 分 发 作 前 庭 性 偏 头 痛 眩 晕 持 续 数 分 钟 或 数 秒 前 庭 阵 发 症 眩 晕 持 续 数 秒 良 性 发 作 性 位 置 性 眩 晕

21 10212 名 神 经 科 ( 头 ) 晕 门 诊 患 者 病 因 诊 断 频 率 % 1. 良 性 阵 发 性 位 置 性 眩 晕 (BPPV) 2. 恐 惧 性 位 置 性 眩 晕 (PPV) 3. 中 枢 前 庭 眩 晕 / 头 晕 4. (CVV/CVD) 前 庭 偏 头 痛 (MV) 5. 梅 尼 埃 病 (MD) 6. 前 庭 神 经 元 炎 (VN) 7. 双 侧 前 庭 疾 病 (BVP) 8. 前 庭 阵 发 症 (VP) 9. 精 神 性 头 晕 (PD) 淋 巴 周 围 瘘 (PLF) 未 知 眩 晕 症 状 312 其 它

22 内 容 晕 的 流 行 病 学 晕 的 定 义 晕 的 类 型 晕 的 诊 断 晕 的 诊 断 途 径 晕 的 解 剖 生 理 晕 的 鉴 别 诊 断 BPPV 恐 惧 性 位 置 性 眩 晕 前 庭 阵 发 症 前 庭 性 偏 头 痛 PCI

23 平 衡 三 联 --- 解 剖 生 理 平 衡 的 神 经 调 节 有 赖 于 平 衡 三 联 和 皮 质 - 皮 质 下 的 整 合 作 用 平 衡 三 联 (equilibrium triad) 迷 路 前 庭 系 统 --- 耳 视 觉 系 统 --- 眼 本 体 觉 系 统 --- 颈

24 平 衡 三 联 迷 路 前 庭 系 统, 维 持 平 衡 和 感 知 与 外 界 环 境 间 相 互 关 系 把 头 的 直 线 和 角 运 动 力 转 换 成 反 射 性 地 控 制 体 位 和 运 动 的 神 经 冲 动 自 内 耳 迷 路, 经 前 庭 神 经 前 庭 神 经 核 脑 干 内 有 关 纤 维, 交 叉 到 对 侧 丘 脑 腹 后 外 侧 核, 直 到 大 脑 皮 质 前 庭 代 表 区 ( 颞 上 回 后 上 半 部, 颞 顶 交 界 处, 岛 叶 的 上 部 ) 的 整 个 神 经 通 路 视 觉 --- 来 自 视 网 膜 与 协 调 眼 球 活 动 有 关 的 冲 动, 为 机 体 提 供 躯 体 的 位 置 运 动 及 与 周 围 环 境 间 关 系 的 信 息, 利 于 维 持 平 衡 本 体 觉 --- 由 体 位 反 射 和 随 意 运 动 引 起, 来 自 关 节 和 肌 肉 的 本 体 觉 冲 动, 维 持 平 衡 ( 颈 部 来 的 冲 动, 对 维 持 头 和 身 体 其 他 部 位 相 对 位 置 的 平 衡 尤 其 重 要 )

25 内 耳 迷 路 由 5 个 感 觉 器 官 组 成 两 个 球 状 囊 和 椭 圆 囊 斑 感 受 头 部 直 线 运 动 耳 石 是 埋 于 胶 质 中 的 钙 质, 由 斑 支 持, 静 止 和 直 线 运 动 时, 由 重 力 作 用 改 变 位 置 三 个 半 规 管 感 受 头 部 的 角 加 速 运 动 附 于 半 规 管 壁 的 嵴 为 半 规 管 的 感 觉 受 体, 管 内 液 体 的 流 动 使 这 些 受 体 活 化

26 耳 石 和 嵴 通 过 感 觉 膜 的 毛 细 胞 变 形 而 致 神 经 冲 动 经 位 于 内 听 道 的 前 庭 神 经 节 细 胞 和 前 庭 神 经, 达 脑 干 的 前 庭 神 经 核 通 过 前 庭 脊 髓 束 网 状 脊 髓 束 和 内 侧 纵 束, 依 次 与 脊 髓 运 动 神 经 细 胞 小 脑 和 动 眼 神 经 核 相 连 系

27 发 病 机 理 正 常 情 况 下 人 不 知 不 觉 中 下 意 识 反 射 地 进 行 空 间 定 向 当 正 常 刺 激 作 用 于 功 能 不 良 的 或 过 强 刺 激 作 用 于 功 能 正 常 的 平 衡 三 联, 引 起 过 强 的 异 常 冲 动 进 入 意 识 水 平 而 产 生 不 平 稳 感 当 异 常 兴 奋 的 空 间 关 系 感 觉 冲 动 传 入 脑 干 时, 能 活 化 邻 近 的 神 经 结 构, 影 响 到 迷 走 神 经 运 动 背 核 和 孤 束 核 时, 可 致 恶 心 呕 吐 出 汗 苍 白 心 动 过 缓 血 压 下 降

28 发 病 机 理 视 觉 平 衡 三 联 : 前 庭 系 统 视 觉 本 体 觉, 三 种 之 一 受 损, 均 可 引 起 旋 晕 视 觉 本 体 觉 传 送 平 衡 信 息, 且 与 前 庭 系 统 联 系 密 切 前 两 者 引 起 头 晕 的 程 度 轻 时 间 短 常 被 其 他 症 状 掩 盖 前 庭 本 体 觉

29 一 根 据 病 变 器 官 分 类 DeWeese 分 类 法 Edward 分 类 法 前 庭 系 统 性 眩 晕 或 称 系 统 性 眩 晕 非 前 庭 系 统 性 眩 晕 或 称 非 系 统 性 眩 晕 颅 内 病 变 所 致 眩 晕 : 包 括 颅 内 占 位 性 病 变 癫 痫 脑 缺 血 颅 脑 外 伤 等 颅 外 病 变 所 致 眩 晕 : 中 耳 急 慢 性 炎 症 及 癌 美 尼 埃 病 迟 发 性 膜 迷 路 积 水 颞 骨 骨 折 根 据 病 变 器 官 分 类 耳 原 性 眩 晕 : 包 括 中 耳 和 内 耳 疾 病 血 管 性 眩 晕 中 枢 性 眩 晕 颈 性 眩 晕 视 性 眩 晕 癔 症 性 眩 晕 或 精 神 性 眩 晕

30 二 按 眩 晕 性 质 分 类 真 性 眩 晕 : 以 外 界 或 自 身 旋 转 感 为 主 的, 多 见 于 迷 路 前 庭 系 统 尤 其 是 周 围 性 病 变 假 性 眩 晕 : 不 具 明 确 旋 转 感, 多 见 于 迷 路 前 庭 系 统 中 枢 的 或 迷 路 前 庭 系 统 以 外 的 病 变

31 三 按 神 经 解 剖 部 位 可 分 两 类 自 内 耳 迷 路 到 前 庭 神 经 核 前 ( 不 包 括 前 庭 神 经 核 ) 病 变 所 致 周 围 性 眩 晕 由 前 庭 神 经 核 到 前 庭 皮 质 代 表 区 间 病 变 所 致 中 枢 性 眩 晕

32 区 别 中 枢 性 或 周 围 性 :SPINNED 周 围 性 中 枢 性 Sudden ( 起 病 ) 是 慢, 逐 渐 Positional 是 无 Intensity 严 重 不 定 Nausea/Diaphoresis 频 繁 少 见 Nystagmus 旋 转 / 水 平 垂 直 Ear (hearing loss) 可 有 无 Duration 发 作 性 持 续 性 CNS signs 无 多 有 Carvalho et al. CTU, Oct, 2004

33 周 围 性 眩 晕 一. 前 庭 及 耳 蜗 均 有 障 碍 : 1 迷 路 内 : 梅 尼 耳 氏 病, 病 毒 感 染, 迷 路 卒 中, 药 物 中 毒, 内 耳 损 伤, 肿 瘤 2 迷 路 外 : 小 脑 桥 脑 角 肿 瘤 或 蛛 网 膜 炎 二 只 有 前 庭 障 碍 1 迷 路 内 : 良 性 阵 发 性 位 置 性 眩 晕 2 迷 路 外 : 前 庭 神 经 元 炎

34 中 枢 性 眩 晕 1. 脑 血 管 病 性 眩 晕 :PCI, 锁 骨 下 动 脉 盗 血, 小 脑 梗 塞 或 出 血 2. 肿 瘤 性 眩 晕 : 脑 干, 小 脑, 第 四 脑 室, 颞 枕 叶 肿 瘤 3. 颅 内 感 染 性 眩 晕 : 颅 后 凹 蛛 网 膜 炎, 脑 干 脑 炎, 小 脑 脓 肿 4. 头 颈 外 伤 性 眩 晕 5. 脱 髓 鞘 病 性 眩 晕 : 多 发 性 硬 化 6. 变 性 疾 病 性 眩 晕 : 遗 传 性 共 济 失 调, 延 髓 空 洞 症 7. 癫 痫 性 眩 晕 8. 颅 内 压 增 高

35 非 系 统 性 眩 晕 是 由 前 庭 系 统 以 外 的 全 身 系 统 疾 病 引 起, 其 特 点 是 头 晕 眼 花 或 轻 度 站 立 不 稳, 无 眩 晕 感, 很 少 伴 有 恶 心 呕 吐, 亦 无 眼 震 全 身 疾 病 性 眩 晕 1. 心 血 管 疾 病 : 高 血 压 低 血 压 体 位 性 低 血 压 颈 动 脉 窦 综 合 征 病 态 窦 房 结 综 合 征 心 肌 缺 血 及 心 瓣 膜 病 2. 血 液 病 : 贫 血, 真 性 红 细 胞 增 多 症 3. 内 分 泌 及 代 谢 疾 病 4. 感 染 及 中 毒 性 疾 病

36 视 性 眩 晕 注 意 不 是 视 觉 眩 晕 (Visual vertigo) 视 觉 系 统 病 变 ( 屈 光 不 正 眼 肌 麻 痹 等 ) 引 起 的 眩 晕 无 旋 转 及 听 力 障 碍, 可 出 现 假 性 眼 震, 即 眼 球 水 平 来 回 摆 动 节 律 不 整 持 续 时 间 长, 遮 盖 病 眼 可 使 眩 晕 消 失

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38 内 容 晕 的 流 行 病 学 晕 的 定 义 晕 的 类 型 晕 的 诊 断 晕 的 诊 断 途 径 晕 的 解 剖 生 理 晕 的 鉴 别 诊 断 BPPV 恐 惧 性 位 置 性 眩 晕 前 庭 阵 发 症 前 庭 性 偏 头 痛 PCI

39 Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) 良 性 阵 发 性 位 置 性 眩 晕 内 耳 疾 病 造 成 短 暂, 但 严 重 的 旋 转 性 眩 晕 Benign( 良 性 ): 并 非 严 重 或 进 展 性 Paroxysmal( 阵 发 性 ): 突 然 及 发 作 不 可 预 料 Positional( 位 置 性 ): 因 头 位 变 化 发 生 Vertigo( 眩 晕 ): 造 成 晕 的 感 觉

40 良 性 阵 发 性 位 置 性 (BPPV) Barany 1921 年 首 先 描 述 Dix-Hallpike 1952 年 系 统 研 究, 眼 震 特 点 发 病 率 :10-64/100000, 占 所 有 头 晕 20% 性 别 : 女 性 占 64% 年 龄 : 老 年 ( 岁 ), 年 轻 人 多 低 于 35 岁 头 部 外 伤 临 床 特 点 : 短 时 - 复 发 ; 中 重 度 ; 与 头 位 有 关 有 潜 伏 期 或 数 秒 延 迟 发 作, 眩 晕 发 作 数 秒 - 不 适 持 续 数 小 时 1-2 个 月 逐 渐 缓 解 无 听 力 损 害 BPPV 的 诊 断 :Dix-Hallpike 试 验, 诱 发 眩 晕, 眼 震 试 验 完 成 到 眩 晕 及 眼 震 开 始 之 前 有 一 个 潜 伏 期 ( 一 般 1-2 秒 )

41 The Dix- Hallpike Test

42 BPPV 的 治 疗 Epley s Sermont s

43 Epley 运 动 改 良 Epley 运 动 病 人 平 卧, 头 转 向 患 ( 耳 ) 侧 45,30 秒 医 生 转 动 患 者 头 部 90, 使 患 耳 向 上 30 秒 病 人 转 向 一 侧, 头 看 地 板,30 秒 病 人 坐 起 重 复, 直 至 不 再 出 现 眼 震

44 头 晕 评 估 路 径 完 成 病 史 采 集 和 体 检 (I) 其 他 头 晕 脱 水 低 血 容 量 心 律 失 常 感 染 高 血 压 Y 精 神 疾 患 甲 状 腺 异 常 生 命 体 征 N 胸 痛, 胸 闷, 起 博 器, 高 血 压 等 N N 站 立 头 晕 用 N 药 神 经 功 能 缺 陷 头 晕 的 诊 断 流 程 建 议 中 华 内 科 杂 志 2009 N Y Y Y Y EKG(III) 体 位 性 低 血 压 氧 饱 和 度 妊 娠 试 验 药 物 血 浓 度 CT/MRI (III)

45 非 药 物 治 疗 急 性 期 卧 床 休 息 患 者 教 育 体 位 疗 法 病 因 治 疗 缓 解 期 改 善 生 活 方 式 前 庭 康 复 训 练 手 术

46 乙 酰 唑 胺 4- 氨 基 吡 啶 巴 氯 芬 倍 他 司 汀 3,4- 二 氨 基 吡 啶 卡 巴 西 平 丙 戊 酸 茶 苯 海 明 托 吡 酯 加 巴 喷 丁 甲 基 泼 尼 松 龙 东 莨 菪 碱 五 朵 金 花 美 托 洛 尔 美 金 刚 万 古 霉 素

47 药 物 对 症 治 疗 镇 静 剂 : 氯 硝 西 泮, 地 西 泮, 艾 司 唑 仑, 阿 普 唑 仑, 利 多 卡 因 抗 抑 郁 剂 :SSRI,SNRI 抗 胆 碱 能 制 剂 : 东 莨 菪 碱 (0.3mg, g6h), 山 莨 菪 碱 (5mg,im) 镇 静 及 抗 胆 碱 能 制 剂 : 苯 海 拉 明 (25mg,g6h), 非 那 根 扩 血 管 药 物, 改 善 脑 及 前 庭 循 环 : 西 比 灵 ( 钙 离 子 通 道 阻 滞 剂 ) 敏 使 朗 ( 组 胺 衍 生 物 ) 碳 酸 氢 钠 眩 晕 宁 利 尿 剂 : 乙 酰 唑 胺, 双 氢 克 尿 噻

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50 小 结 ( 头 ) 晕 是 一 个 常 见 的 症 状 临 床 病 史 非 常 重 要, 可 直 接 确 定 类 型 及 诊 断 贵 重 的 检 查 只 对 少 数 患 者 有 帮 助 大 多 数 患 者 预 后 良 好 周 围 性 眩 晕 占 所 有 眩 晕 的 85%, 其 中 50% 是 良 性 位 置 性 眩 晕, 而 VBI 少 见, 需 要 鉴 别 在 无 明 确 神 经 系 统 或 耳 科 症 状 和 体 征 的 ( 头 ) 晕 中, 精 神 性 病 因 占 50%, 其 次 为 全 身 情 况

51 谢 谢! 关 注 肌 萎 缩 侧 索 硬 化 及 其 他 运 动 神 经 元 疾 病 神 经 遗 传 及 退 行 性 疾 病 及 线 粒 体 疾 病 头 晕, 头 痛, 疼 痛, 抑 郁

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