大 綱 案 例 登 革 熱 及 屈 公 病 常 見 嗎? 登 革 熱 流 行 及 趨 勢 屈 公 病 流 行 及 趨 勢 疾 病 介 紹 ( 病 原 傳 播 常 見 症 狀 診 斷 鑑 別 診 斷 重 症 風 險 因 子 治 療 ) 登 革 熱 屈 公 病 預 防 個 人 預 防 社 區 預 防 通

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1 登 革 熱 及 屈 公 病 診 療 (Dengue and Chikungunya fever) 2013/3/30 1

2 大 綱 案 例 登 革 熱 及 屈 公 病 常 見 嗎? 登 革 熱 流 行 及 趨 勢 屈 公 病 流 行 及 趨 勢 疾 病 介 紹 ( 病 原 傳 播 常 見 症 狀 診 斷 鑑 別 診 斷 重 症 風 險 因 子 治 療 ) 登 革 熱 屈 公 病 預 防 個 人 預 防 社 區 預 防 通 報 有 助 於 防 治 從 發 病 到 通 報 的 時 距 如 何 通 報? 2

3 案 例 3

4 Case 1 A 15 y/o girl, no significant past medical history Chief complaint: fever and general malaise for 4 days Present Illness She went to Cambodia on (20XX) 8/10~8/17 with her church group for a mission trip (8/17= D1) After coming back (8/17), she started to have mild fever (37.5~38.0 ºC); accompanied by rhinorrhea and a mild cough with sputum modified from: 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 4

5 Case 1_ER Initial Evaluation, 8/21 Hct: 38.8% Hb: 13.1 g/dl, WBC: 1,300 /mcl ANC: 728 /mcl PLT: /mcl CRP: 0.57 mg/dl Influenza rapid test: negative Modified form: 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 5

6 Case 1_8/23 CBC/DC, BCS Hct: 43.3% ( 11%) Hb: 14.7 g/dl, Reticulocyte: 1/1000 RBCs WBC: 1,300 /mcl, ANC: 507 /mcl DC: (Atypical-Lym: 3%) PLT: /mcl BCS AST(GOT): 200 U/L ALT(GPT): 59 U/L LDH: 501 IU/L modified from: 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 6

7 Case 1_8/25 病 人 手 腳 出 現 皮 疹, 並 且 有 關 節 痛 背 痛 的 症 狀 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 7

8 Case 1_8/27 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 8

9 Case 2 A 60 y/o male visit ER (called 119) at 08:30, 2011/8/31 because of SOB, nasal and anal bleeding this morning He had fever for 4 days, s/p LMD Tx. Lived in 高 雄 苓 雅 區 ; His wife and daughter had dengue recently. PHx: DM, HCVD Hx At ER T/P/R=37.8/138/30, BP=116/76 mmhg, E4V5M6 08:35-- profuse bleeding in mouth Lab : WBC= 9.2 K/mcL, N/L=77/19 %, Hb= 17.8 g/dl, Hct= 51.5%, PLT= 20 K/mcL, Cre= 1.6 mg/dl, AST/ALT=176/73 U/L, sugar= 330 mg/dl, HbA1c= 10.3%, 08:47-- CPR Transfer to ICU, repeated CPR, AAD at 11:50 modified from: 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 9

10 Case 3 A 70 y/o male, visit ER at 19:00, 2011/11/5 fever for 3 days, with anorexia and tarry stool Lived in 高 雄 鳳 山 PHx: HTN, DM At ER (D3) T/P/R, 36.9 ºC/103/20, BP= 161/103 mmhg, Lab : WBC= 5.61 K/mcL, Hb= 16.6 g/dl, Hct= 49.4%, PLT= 44 K/mcL, BUN/Cre= 25/1.1 mg/dl, ALT= 115 U/L Dx: fever, cause unknown; r/o UGIB, thrombocytopenia MBD at 23:00 modified from: 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 10

11 Case 3_Revisit ER Revisit ER at 19:00 next day (D4) because of general weakness At ER (11/6) T/P/R=36.8 ºC/137/20, BP= 92/65 mmhg, consciousness clear Lab: WBC= 6.14 K/mcL, Hb= 14.4 g/dl, Hct= 43.4%, PLT= 16 K/mcL, ALT/AST= 242/353 U/L, Bun/Cre= 36/1.3 mg/dl, Glu= 418 mg/dl, CRP= 1.7 mg/dl s/p PLT B/T, arrange PES modified from: 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 11

12 Case 3_At ER (11/7, D5) 05:00-- BT= 38 ºC, with tarry stool, BP= 93/63 mmhg 06:00-- WBC= 7.67 K/mcL, Hb= 10.7 g/dl, Hct= 32.2%, PLT= 17 K/mcL s/p PRBC, PLT, FFP B/T 12:00-- SBP= 40 mmhg, s/p endo intubation, r/o UGIB related 16:00-- skin rash seen, notify dengue 21:00-- AAD modified from: 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 12

13 A 48 y/o female Case 4 visited ER (call 119) at 19:00, 2011/12/8 (D2) because of general malaise, fever for 2 days Lived in 高 雄 三 民 區 PHx: DM, HTN, CAD, ESRD under H/D At ER T/P/R= 37.8/88/16, BP= 166/89 mmhg, Lab: WBC= 4.9 K/mcL, Hct= 34.7%, PLT= 97 K/mcL, AST/ALT=454/256 U/L Notify dengue on 12/11 (D5), and stayed at ER till 12/13 (D7) modified from: 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 13

14 Case 4_D9~D11 12/15 (D9): T/P/R=37.1/80/20, BP= 80/55 mmhg At night, tarry stool (+), consciousness disturbed Lab: WBC= 11.3 K/mcL, Hct= 31.3%, PLT=158 K/mcL, AST/ALT= 51/42 12/16 (D10): WBC= 22.1 K/mcL, Hct= 40.5% ( 29.4%), PLT= 256 K/mcL sudden collapse, s/p CPR At ICU: added tazocin, profound shock (+) died on 12/17 (D11) modified from: 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 14

15 Lesson learned Reducing dengue mortality requires an organized process that guarantees early recognition of the disease, and its management and referral when necessary When major bleeding does occur, it is always associated with Thrombocytopenia Profound shock Hypoxia and acidosis Multiple organ failure Disseminated intravascular coagulation modified from: 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 15

16 Severe dengue should be considered Patient from an area of dengue risk with fever of 2~7 days plus any of the following features: Evidence of plasma leakage, such as: high or progressively rising haematocrit (Hct); pleural effusions or ascites; circulatory compromise or shock, e.g., Altered level of consciousness Severe organ impairment Significant bleeding e.g., Severe gastrointestinal bleeding modified from: 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 16

17 Criteria for transfer early presentation with shock (on days 2 or 3 of illness) severe plasma leakage and/or shock undetectable pulse and blood pressure severe bleeding fluid overload organ impairment e.g., hepatic damage, cardiomyopathy, encephalopathy, encephalitis and other unusual complications c 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 17

18 (2009) Case 5 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會.

19 Case 5 A 40 y/o woman, visited Malaysia during 1/22~1/30, 2009 Symptoms 1/30 (D1): fever with chills; Cough, sore throat, headache, neck soreness Bilateral arthralgia over knees, wrists & ankles, difficulty in walking Skin rash over back Bilateral conjunctivitis Lab Hb: 13 g/dl, WBC: 4,070 /ul (seg: 85.5%), PLT: 139 K/mcL PT: 10.9/10.8 sec; PTT: 31.7/28.3 sec AST/ALT: 20/12 U/L Chikungunya: CHIKV PCR (+); the paired serum IgM & IgG (+) Follow up WBC: 1,380 /mcl, PLT: 111 K/mcL Mild bilateral ankle pain persisted for 30+ days Kaohsiung J Med Sci 2010;26(5): modified from: 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 19

20 同 時 感 染 登 革 熱 及 屈 公 病 個 案 11 歲 男 性 2009/4/17~4/20 前 往 新 加 坡 旅 行 4/22 發 病, 發 燒 紅 疹 頭 痛 醫 院 通 報 登 革 熱 檢 驗 結 果 : 登 革 病 毒 RT-PCR 陽 性 屈 公 病 毒 RT-PCR 陽 性 20

21 登 革 熱 及 屈 公 病 常 見 嗎? 流 行 概 況 21

22 登 革 熱 流 行 及 趨 勢 22

23 全 球 登 革 熱 流 行 分 布 圖 全 世 界 25 億 人 生 活 在 疫 區, 估 計 每 年 5,000 萬 ~1 億 人 感 染,(1%) 50 萬 人 發 展 成 登 革 出 血 熱, 22,000~25,000 人 因 而 死 亡 23

24 1955~2007, 全 球 之 ( 每 10) 年 發 生 數 不 斷 增 高, 波 及 的 國 家 數 也 不 斷 攀 升 24

25 2000~2012 年 台 灣 登 革 熱 確 定 病 例 趨 勢 圖 疾 病 管 制 局. 2013/3/8. 登 革 熱 防 治 工 作 檢 討 會. 25

26 登 革 熱 本 土 及 境 外 移 入 確 定 病 例, 2011 與 境 外 確 定 本 土 確 定 病 例 數 確 定 病 例 1702 本 土 1545 境 外 157 DHF/DSS 22 死 亡 5 * * * 確 定 病 例 1478 本 土 1271 境 外 207 DHF/DSS 36** 死 亡 7 * * * * 50 * * * * 0 11/ / * 死 亡 病 例 之 發 病 週 ** 1 例 境 外 移 入 疾 病 管 制 局. 2013/3/8. 登 革 熱 防 治 工 作 檢 討 會. 發 病 年 週 26

27 2006~2011, 登 革 熱 陽 性 個 案 分 布 全 部 個 案 本 土 個 案 : 南 部 縣 市 為 主 境 外 移 入 : 大 家 都 有 機 會 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 27

28 登 革 熱 本 土 確 定 病 例 分 布 圖, 2011 與 疾 病 管 制 局. 2013/3/8. 登 革 熱 防 治 工 作 檢 討 會. 28

29 登 革 熱 本 土 確 定 病 例 趨 勢 圖, 2011 與 2012 台 南 市 高 雄 市 屏 東 縣 澎 湖 縣 疾 病 管 制 局. 2013/3/8. 登 革 熱 防 治 工 作 檢 討 會. 29

30 登 革 熱 本 土 確 定 病 例 病 毒 型 別 分 布 圖, 2011 與 DN-I DN-II DN-III DN-IV Untype 疾 病 管 制 局. 2013/3/8. 登 革 熱 防 治 工 作 檢 討 會. 30

31 台 灣 登 革 熱 境 外 移 入 確 定 病 例 趨 勢 圖 感 染 國 家 菲 律 賓 74 (36%) 34 (22%) 印 尼 45 (22%) 25 (16%) 越 南 30 (15%) 34 (22%) 泰 國 20 (10%) 21 (13%) 馬 來 西 亞 14 (7%) 13 (8%) 疾 病 管 制 局. 2013/3/8. 登 革 熱 防 治 工 作 檢 討 會. 31

32 台 灣 及 東 南 亞 地 區 登 革 熱 流 行 趨 勢 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 32

33 2010 年 東 南 亞 國 登 革 熱 疫 情 概 況 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 33

34 Trends in reported number of dengue cases and CFR reported from countries of the SEA region, WHO: comprehensive guidelines for prevention & control of dengue & DHF, 2011 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 34

35 2010 年 東 南 亞 國 登 革 熱 疫 情 概 況 印 度 例 104 死 亡 泰 國 例 141 死 亡 寮 國 例 45 死 亡 柬 埔 寨 例 37 死 亡 越 南 例 84 死 亡 馬 爾 地 夫 737 例 1 死 亡 斯 里 蘭 卡 例 241 死 亡 馬 來 西 亞 例 134 死 亡 新 加 坡 5364 例 0 死 亡 印 尼 例 >511 死 亡 菲 律 賓 例 788 死 亡 35

36 登 革 熱 疫 情 浮 現 的 原 因 全 球 氣 候 暖 化, 病 媒 蚊 分 布 區 域 擴 大 人 類 生 活 習 性 改 變, 導 致 環 境 變 化 病 媒 蚊 習 性 改 變 與 抗 藥 性 蟲 株 產 生 國 際 旅 遊 及 交 流 活 動 頻 繁, 病 毒 傳 播 迅 速 36

37 屈 公 病 流 行 及 趨 勢 37

38 CDC, USA Chikungunya fever: Geographic distribution of Chikungunya Virus. 38

39 Endemic areas of Chikungunya fever in parts of West Africa in a cycle involving humans, Aedes mosquitoes, primates and perhaps other animals Serosurveys: Ab to chikungunya virus in 35~50 % of the population in the absence of recognized outbreaks 39

40 Chikungunya fever in Taiwan ( 全 屬 境 外 移 入 ) 40

41 全 國 屈 公 病 病 例 分 布 (2010/1/3~2013/3/24) ( 全 部 皆 為 境 外 移 入 ) 41

42 疾 病 介 紹 42

43 Arboviruses ( 蟲 媒 病 毒 及 所 致 病 ) Disease Vector Host Distribution Disease Alphaviruses Chikungunya Aedes Humans, monkeys Eastern equine encephalitis Western equine encephalitis Venezuelan equine encephalitis Flaviviruses Aedes, Culiseta Culex, Culiseta Aedes, Culex Birds Africa, Asia North and South America, Caribbean Fever, arthralgia, arthritis Mild systemic ; encephalitis Birds North and South America Mild systemic ; encephalitis Rodents, Horses Dengue Aedes Humans, monkeys Yellow fever Aedes Humans, monkeys Japanese encephalitis Culex Pigs, birds North, South, Central America Mild systemic ; severe encephalitis World-wide, especially tropics Africa, South America Asia West Nile encephalitis Culex Birds Africa, Europe, central Asia, North America Mild systemic; breakbone fever, DHF, DSS Hepatitis, hemorrhagic fever Encephalitis Fever, encephalitis, hepatitis St. Louis encephalitis Culex Birds North America Encephalitis 43

44 Arboviruses in Taiwan 法 定 傳 染 病 類 別 通 報 期 限 登 革 熱 及 登 革 出 血 熱 等 第 二 類 24 小 時 內 屈 公 病 第 二 類 24 小 時 內 西 尼 羅 熱 ( 西 尼 羅 腦 炎 ) 第 二 類 24 小 時 內 日 本 腦 炎 第 三 類 1 週 內 黃 熱 病 第 五 類 24 小 時 內 台 灣 皆 有 可 以 傳 播 之 病 媒 蚊 若 境 外 移 入 有 潛 力 造 成 本 土 性 傳 播 44

45 登 革 熱 45

46 登 革 熱 ( 天 狗 熱 斷 骨 熱 ) 經 由 病 媒 蚊 叮 咬 而 感 染 的 急 性 病 毒 性 傳 染 病 常 見 症 狀 : 發 燒 (90%) 發 疹 (~50%) 劇 痛 (63~78%) 頭 部 後 眼 窩 肌 肉 骨 頭 關 節 UpToDate,

47 皮 疹 約 於 第 3 ~6 病 日 出 現 皮 疹 -- 有 些 病 患 呈 非 典 型 發 疹, 也 有 不 發 疹 的 先 從 手 腳 開 始, 進 而 擴 散 至 軀 幹 有 的 發 疹 會 引 起 搔 癢 病 人 手 掌 腳 掌 出 現 紅 斑 輕 度 腫 脹, 手 掌 緊 蹦 感, 掌 心 搔 癢 ; 其 刺 痛 亦 是 一 重 要 特 徵 一 般 在 皮 疹 開 始 出 現 時, 血 小 板 白 血 球 數 目 約 下 降 至 最 低 點, 而 後 回 升 登 革 熱 病 患 手 腳 出 疹 ( 相 片 由 韓 明 榮 局 長 提 供 ) 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 47

48 其 他 症 狀 Gastrointestinal symptoms-- nausea or vomiting (> 50%) and diarrhea (30%) Respiratory tract symptoms-- cough, sore throat, and nasal congestion (each observed in approximately 1/3 of patients) UpToDate,

49 登 革 出 血 熱 - 臨 床 症 狀 出 血 傾 向 : 符 合 以 下 一 項 以 上 : 血 壓 帶 試 驗 陽 性 點 狀 出 血 瘀 斑 紫 斑 黏 膜 腸 胃 道 注 射 點 滴 處 或 其 他 地 方 出 血 血 便 吐 血 e.g., 女 性 可 能 以 經 血 過 多 來 表 現 血 漿 滲 漏 ( 血 管 通 透 性 的 急 速 增 加 ): 符 合 以 下 一 項 以 上 : 血 比 容 上 升 20% ( 依 據 不 同 年 紀 標 準 ) 輸 液 治 療 後 : 血 比 容 下 降 20% 肋 膜 積 水 或 腹 水 或 低 血 清 蛋 白 ( 3 gm/dl) 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 49

50 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會.

51 肋 膜 積 水 Day 6 Day 9 Hct: 39, PLT 22K, WBC 6400/uL, GOT 329, GPT 256 Hct: 35.5, PLT 35K, WBC 4600/uL, plasma reabsorption 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 51

52 single-stranded positive-sense RNA virus /dengue.html after 3~14 days (IP) 52

53 登 革 熱 經 由 埃 及 斑 蚊 (Aedes aegypti) 或 白 線 斑 蚊 (Aedes albopictus) 所 傳 播 登 革 病 毒 由 黃 病 毒 科 (Flaviviridae) 黃 病 毒 屬 (Flavivirus) 的 登 革 病 毒 亞 屬 所 引 起 單 股 RNA 病 毒, 共 有 四 種 登 革 病 毒, 依 抗 原 性 分 別 稱 為 第 1~4 型 ; 均 具 有 感 染 致 病 的 能 力 造 成 登 革 熱 (DF)/ 登 革 出 血 熱 (DHF)/ 登 革 休 克 症 候 群 (DSS) 再 次 感 染 不 同 型 別 登 革 病 毒, 可 能 發 生 較 嚴 重 的 登 革 出 血 熱 53

54 病 媒 蚊 : 斑 蚊 腳 上 都 有 黑 白 相 間 的 斑 紋 ; 亦 叫 花 腳 蚊 白 線 斑 蚊 Aedes albopictus 埃 及 斑 蚊 Aedes aegypti 胸 部 背 面 有 一 條 白 線 吸 到 飽 戶 外 活 動 胸 部 背 側 有 一 對 彎 曲 白 線 條 紋 及 中 間 2 條 縱 線 吸 血 多 次 戶 內 活 動 54

55 55

56 感 染 過 程 傳 染 方 式 經 由 病 媒 蚊 ( 斑 蚊 ) 叮 咬 傳 播 潛 伏 期 3~8 天 ( 最 長 可 達 14 天 ) 可 傳 染 期 病 人 發 病 前 1 天 至 發 病 後 5 天, 為 病 毒 血 症 期 病 毒 在 蚊 體 內 經 8~12 天 的 增 殖, 使 蚊 子 具 有 感 染 力 感 染 性 及 抵 抗 力 於 性 別 及 年 齡 無 顯 著 差 異 感 染 某 一 型 登 革 病 毒 患 者, 對 該 型 病 毒 具 有 終 身 免 疫, 對 其 他 型 別 僅 具 有 短 暫 的 免 疫 力 56

57 白 線 斑 蚊 台 灣 地 區 斑 蚊 之 分 布 分 布 於 全 島 平 地 及 海 拔 <1500 m 山 區 棲 息 場 所 多 在 室 外 埃 及 斑 蚊 分 布 於 嘉 義 布 袋 以 南 各 縣 市 喜 歡 棲 息 在 室 內 57

58 2009 調 查 登 革 熱 病 媒 蚊 分 布 白 線 斑 蚊 分 布 埃 及 斑 蚊 分 布 58

59 登 革 熱 病 媒 蚊 生 活 史 卵 幼 蟲 蛹 孵 化 ( 約 3-4 天 ) ( 約 5-8 天 ) 羽 化 ( 約 1-3 天 ) 雌 蚊 ( 雌 蚊 具 絲 狀 觸 角 平 均 壽 命 約 30 天 ) 雄 蚊 具 羽 毛 狀 觸 角 59

60 登 革 熱 傳 染 時 程 圖 (index case 發 病 後 的 7 日 內, 為 防 治 關 鍵 之 一!) 1. 可 傳 染 期 發 病 前 1 日 ~ 後 5 日 (Day -1~+5) 2. 病 毒 在 蚊 蟲 體 內 繁 殖 8~12 日 後 可 再 傳 染 給 健 康 的 人 ( 病 例 發 病 日 起 第 7~17 天, 斑 蚊 開 始 具 有 傳 染 力 ; Day 7~17) 日 數 指 標 病 例 發 病 日 (Day 0) 登 革 熱 流 行 預 防 關 鍵 期 (Day 0~7) 次 一 波 病 例 平 均 發 病 日 ( 最 短 潛 伏 期 3 天 ) ( 最 長 潛 伏 期 14 天 ) 4. 次 一 波 病 例 發 病 日 ( 潛 伏 期 3~14 日 ) ( 第 2 波 之 始 : Day 10~31) 60

61 登 革 熱 陽 性 病 例 醫 療 院 所 通 報 時 效 發 病 年 份 發 病 月 份 總 計 總 計

62 登 革 熱 可 怕 嗎? 典 型 登 革 熱 : 致 死 率 低 於 1% 登 革 出 血 熱 或 登 革 休 克 症 候 群 交 叉 感 染 不 同 型 別 的 登 革 熱 病 毒, 將 可 能 罹 患 高 死 亡 率 之 登 革 出 血 熱 若 無 適 當 治 療, 死 亡 率 20~50% 早 期 診 斷 並 適 當 治 療, 死 亡 率 可 < 1% 62

63 Research/BasicResearch/pages/howdengue matures.aspx 63

64 Pathogenesis of Dengue fever Virus enters blood-reticuloendothelial system (RES) and bone marrow-blood Incubation period 3~14 days Viremia for about 7 days after the entry (Day -1~+5) Immune response ONLY for the infecting serotype 64

65 Pathogenesis of Dengue Fever Breakbone symptoms due to adventitial and dendridic cell involvement of the marrow Cytopenias due to direct marrow involvement 65

66 Antibody (Ab) Structure 66

67 Pathogenesis of DHF Role of cross reactive DV antibodies Cross reactive antibody (Ab) binds to the infecting virus Form v-ab complexes. v-ab complexes attach to cells bearing receptors for the Fc portion of the Ab Facilitates entry of the virus into these cells and the viral replication. Therefore, more cells are infected Increased immune response & release of cytokines 67

68 Pathogenesis of DHF Role of cross reactive T cells Cross reactive T cells reacts with dengue virus of subsequent infection. Causes activation of these T cells Activated cross reacting T cells 1. Are less effective in eliminating the secondary infecting DV 2. T cell activation contribute to disease pathogenesis 68

69 Cytokines secreted from infected macrophages and endothelial cells Pathogenesis of Leak Cytokines secreted from activated T cells Exaggerated Cytokine response DV specific antibody interact with the endothelium Endothelial dysfunction DV infects endothelium and kills cells

70 General Mechanism of Dengue Pathogenesis (Field, Virology, 4th ed., 2002) 70

71 The course of dengue illness Febrile phase Dehydration; high fever may cause neurological disturbances and febrile seizures in young children Critical phase Shock from plasma leakage; severe hemorrhage; organ impairment Recovery phase Hypervolemia (only if intravenous fluid therapy has been excessive and/or has extended into this period) and acute pulmonary oedema WHO Handbook for Clinical Management of Dengue. 71

72 72

73 Suggested dengue case classification and levels of severity, WHO, 2012 WHO Handbook for Clinical Management of Dengue. 73

74 Warning signs* Abdominal pain or tenderness Persistent vomiting Clinical fluid accumulation Mucosal bleed Lethargy; restlessness Liver enlargement >2 cm Laboratory: Increase in HCT concurrent with rapid decrease in platelet count * Requiring strict observation and medical intervention WHO Handbook for Clinical Management of Dengue. 74

75 登 革 休 克 症 候 群 (DSS) - 臨 床 症 狀 低 血 容 性 的 休 克 : 當 血 漿 滲 出 量 過 多 時 發 生, 稱 之 為 DSS 病 人 手 腳 冰 涼 皮 膚 濕 冷 嘴 唇 發 紫 坐 立 不 安 脈 搏 加 快 血 壓 下 降 脈 搏 壓 變 窄 ( 20 mmhg) 通 常 發 生 於 發 燒 快 要 退 或 退 了 以 後 1 2 天 內 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 75

76 DHF: 即 使 燒 退 後, 仍 要 多 觀 察 兩 天, 因 此 時 是 最 易 出 現 shock 及 出 血 Shock 時 : 輸 液 補 充 要 及 時 並 頻 繁 監 測 D5 or D6 之 後 : 由 於 可 能 fluid re-absorption, 輸 液 之 停 止 補 充 也 要 及 時, 以 防 fluid overload, 造 成 心 肺 衰 竭 Modified from: 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會.

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78 台 灣 登 革 出 血 熱 危 險 因 子 本 土 登 革 熱 疫 情 流 行 模 式 : 夏 初 境 外 移 入 登 革 病 毒 秋 天 登 革 病 毒 散 佈 冬 天 病 毒 活 躍 度 降 低 疫 情 平 息 本 土 登 革 出 血 熱 發 病 率 低 但 致 死 率 高 : - 登 革 出 血 熱 病 例 佔 登 革 熱 病 例 約 1%; 平 均 致 死 率 約 17.2%; 重 複 感 染 者, 高 達 25% - 東 南 亞 及 南 美 洲 國 家 致 死 率 約 介 於 1% 至 5% 可 能 因 素 : - 病 例 為 有 較 高 重 複 感 染 風 險 之 老 年 人 居 多 ( 免 疫 功 能 差 及 多 重 慢 病 ) - 登 革 出 血 熱 確 定 病 例 偏 低, 易 造 成 整 體 致 死 率 偏 高 賴 淑 寬. 2013/3/8. 登 革 出 血 熱 危 險 因 子 分 析. 登 革 熱 檢 討 暨 學 術 研 討 會. 78

79 台 灣 登 革 出 血 熱 危 險 因 子 確 知 曾 重 複 感 染 重 複 感 染 第 二 型 發 生 率 較 高 TypeⅠ+Ⅱ> Ⅲ+Ⅱ> Ⅳ+Ⅱ 增 加 發 病 風 險, 但 未 增 加 死 亡 率 無 論 重 複 感 染 時 距 長 短, 風 險 相 同 年 齡 因 素 60 歲 以 上 之 老 年 人 死 亡 病 例 (66 歲 ) > 存 活 病 例 (53 歲 ) 疾 病 因 素 慢 性 病 如 高 血 壓 糖 尿 病 心 臟 疾 病 賴 淑 寬. 2013/3/8. 登 革 出 血 熱 危 險 因 子 分 析. 登 革 熱 檢 討 暨 學 術 研 討 會. 79

80 登 革 熱 診 斷 80

81 登 革 熱 評 估 表 ( 甲 ) 沒 有 抽 血 數 據 時 檢 查 項 目 預 估 值 I. 流 行 病 學 : 一 週 內 剛 從 東 南 亞 回 來, 或 和 國 內 流 行 區 有 地 緣 關 係 4 II. 發 燒 2 疼 痛 症 狀 : 頭 痛 全 身 痠 痛 1 腸 胃 道 症 狀 : 食 慾 不 振 腹 痛 噁 心 下 痢 1 沒 有 咳 嗽 流 鼻 水 1 出 疹 ( 手 腳 或 身 體 ) 3 出 血 3 III. 鑑 別 診 斷 發 燒 天 數 大 於 一 星 期 -8 有 明 顯 其 他 病 原 菌 感 染 例 如 恙 蟲 病 Q 熱 上 呼 吸 道 感 染 -10 合 計 分 數 Chang K et al JFMA Vol 108. No 11 p 韓 明 榮 醫 師

82 登 革 熱 評 估 表 ( 乙 ) 有 抽 血 數 據 時 檢 查 項 目 預 估 值 I. 流 行 病 學 : 一 週 內 剛 從 東 南 亞 回 來, 或 和 國 內 流 行 區 有 地 緣 關 係 3 II. 發 燒 1 疼 痛 症 狀 : 頭 痛 全 身 痠 痛 1 腸 胃 道 症 狀 : 食 慾 不 振 腹 痛 噁 心 下 痢 1 沒 有 咳 嗽 流 鼻 水 1 出 疹 ( 手 腳 或 身 體 ) 2 出 血 1 III. 抽 血 檢 查 白 血 球 血 小 板 有 下 降 趨 勢 AST, ALT 輕 度 上 升 1 aptt 延 長 2 III. 鑑 別 診 斷 發 燒 天 數 大 於 1 星 期 有 明 顯 其 他 病 原 感 染 ; 如 : 恙 蟲 病 Q 熱 上 呼 吸 道 感 染 -10 合 計 分 數 -- 韓 明 榮 醫 師 2-8

83 登 革 熱 指 數 分 級 表 分 級 分 數 得 病 可 能 性 防 治 五 級 非 常 可 能 大 規 模 防 治 四 級 6-9 很 有 可 能 小 規 模 防 治 三 級 4-5 五 分 五 追 當 事 人 二 級 2-3 可 能 性 低 暫 不 噴 藥 一 級 0-1 可 能 性 非 常 低 暫 不 噴 藥 -- 韓 明 榮 醫 師

84 DDx Dengue fever and Rickettsial diseases Fever with headache without obvious focus Relative bradycardia No Yes 1. 來 自 疫 區 如 : 東 南 亞 高 雄 小 港 旗 津 區 2. 頭 痛 肌 肉 關 節 酸 痛 眼 窩 痛 背 痛 紅 疹 等 症 狀 3. 實 驗 室 檢 驗 結 果 : (1) WBC<5000 /mcl 或 正 常 (2) PLT<10 萬 /mcl (3) AST, ALT 上 升 且 AST> ALT (4) aptt 延 長 PT 正 常 前 3 天 Segment elevation 後 3 天 monocytosis 少 數 符 合 但 仍 無 法 排 除 考 慮 收 住 院 ; 進 行 登 革 熱 主 動 疫 情 監 視 / 通 報 疫 區 + 2 項 以 上 臨 床 症 狀 + 實 驗 室 檢 驗 結 果 多 數 符 合 考 慮 收 住 院 ; 通 報 登 革 熱 爬 山, 離 島 花 東 旅 遊 史, 柴 山, 壽 山, 大 坪 頂 考 慮 scrub typhus Yes Eschar (1) WBC< 5000/mcL 或 正 常, (2) PLT 稍 低, (3) AST, ALT 上 升 且 AST < ALT (4) aptt 延 長 PT 正 常 ; 動 物 接 觸 史 ; Anticardiolipin Ab elevation 考 慮 Q fever No (1) WBC<5000 /mcl 或 正 常 (2) PLT 稍 低 (3) AST, ALT 上 升 且 AST > ALT (4) aptt 延 長 PT 可 能 不 正 常 OX 19 (+) 考 慮 Murine typhus 84

85 登 革 熱 病 人 之 血 液 學 變 化 登 革 病 毒 : 以 造 血 及 內 網 間 皮 細 胞 系 統 之 細 胞 為 中 心 而 行 其 複 製 之 生 活 史, 感 染 可 造 成 造 血 及 內 皮 組 織 之 傷 害 白 血 球 : 在 發 燒 期, 絶 大 多 數 病 人 呈 現 白 血 球 減 少, 白 血 球 以 減 少 中 性 球 (PMN) 為 主 第 三 天 以 後, 抽 血 檢 查 CBC 最 適 當, 看 有 否 白 血 球 下 降 或 血 小 板 下 降 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 85

86 登 革 熱 出 血 熱 (DHF) 診 斷 若 發 現 有 出 血 現 象 血 小 板 10 萬 以 下 血 比 容 上 升 20%, 或 年 齡 18 歲 以 下, 血 比 容 42%; 女 性 成 人 血 比 容 45% 男 性 成 人 血 比 容 50% 血 中 白 蛋 白 明 顯 下 降 或 可 見 腹 水 肋 膜 腔 積 水 臨 床 上 即 可 診 斷 為 登 革 出 血 熱, 應 立 即 住 院 治 療, 並 繼 續 觀 察 病 情 之 變 化 modified from: 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 86

87 血 壓 帶 試 驗 (tourniquet test) 方 法 : 以 收 縮 壓 及 舒 張 壓 兩 者 平 均 值 的 壓 力, 用 血 壓 帶 綁 上 臂 5 分 鐘 後, 觀 察 前 臂 邊 長 為 一 英 吋 ( 即 ~2.54 公 分 ) 的 正 方 形 內 的 petechiae 數 目 陽 性 結 果 : 若 每 平 方 英 吋 (2.5x2.5= 6.25 平 方 公 分 ) 出 現 20 個 petechiae, 即 為 陽 性 反 應 modified from: 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 87

88 登 革 出 血 熱 - 實 驗 室 檢 查 CBC/DC WBC: 下 降 或 正 常 ; 第 3 天 後 白 血 球 才 明 顯 下 降, 約 在 第 5 天 降 至 谷 底 RBC: 正 常 或 下 降 PLT: 下 降 到 <10 萬 /mcl HCT: 上 升, 比 平 常 值 20% BCS GOT(AST) 和 GPT(ALT): 輕 中 度 上 升, 通 常 GOT>GPT A/G: 血 中 白 蛋 白 下 降, 白 蛋 白 和 球 蛋 白 的 比 率 <1 APTT 多 延 長 PT 多 正 常 ABG: 休 克 時, 可 能 會 發 生 代 謝 性 酸 血 症 CXR: 右 邊 肋 膜 腔 常 見 積 水 腹 部 超 音 波 : 可 見 膽 囊 增 厚 或 腹 部 積 水 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 88

89 DHF 白 血 球 與 血 小 板 的 變 化 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 89

90 Interpretation of Dengue Dx Tests 90

91 HI 2560 IgG primary 91

92 採 驗 內 容 發 病 日 需 正 確 填 寫, 以 利 檢 驗 方 法 選 擇 及 結 果 研 判 PCR 檢 驗 : 發 病 日 1~7 日 內 NS1 抗 原 檢 驗 : 發 病 日 1~10 日 內 ELISA: 全 部 檢 體 TCDC 南 區 實 驗 室 92

93 臨 床 症 狀 懷 疑 登 革 熱 抽 血 做 血 清 學 抗 原 檢 查 + 病 毒 分 離 做 血 壓 帶 試 驗 驗 白 血 球 血 小 板 血 比 容 Hct 正 常 或 微 升 PLT >10 萬 經 口 攝 取 或 靜 脈 點 滴, 每 天 門 診 追 蹤, 量 血 壓 脈 搏, 驗 血 比 容 及 血 小 板 Hct PLT 10 萬 * 有 血 漿 滲 出 典 型 登 革 熱 併 發 異 常 出 血 休 克 或 有 嚴 重 慢 性 病 血 壓 帶 試 驗 陽 性 或 自 發 性 出 血 血 壓 降 低 休 克 或 量 不 到 血 壓 DHF 第 一 級 或 第 二 級 住 院 DHF 第 三 級 或 第 四 級 住 院 普 通 病 房 住 院 加 護 病 房 好 轉 惡 化 出 院 DHF 第 三 級 或 第 四 級 * 血 漿 滲 出 : 如 發 現 有 腹 水 肋 膜 腔 積 水 血 中 白 蛋 白 下 降 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 93

94 高 風 險 病 患 以 下 族 群 較 易 有 併 發 症 產 生 : infants and the elderly obesity pregnant women peptic ulcer disease women who have menstruation or abnormal vaginal bleeding hemolytic diseases, e.g. G-6PD deficiency thalassemia and other hemoglobinopathies congenital heart disease chronic diseases such as DM, HTN, asthma, ischemic heart d z chronic renal failure, liver cirrhosis patients on steroid or NSAID treatment WHO: comprehensive guidelines for prevention & control of dengue & DHF, 2011 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 94

95 2011 年 DHF 死 亡 個 案 Case Age Onset Report as DHF Expire Underlying disease DHF symptom /27 8/31 8/31 DM HTN LGI bleeding /24 10/24 10/24 DM HTN UGI & LGI bleeding shock /3 11/8 11/7 DM HTN cirrhosis UGI & LGI bleeding shock /16 10/24 10/23 HTN ESRD gout /6 12/17 12/17 DM HTN ESRD hyperlipidemia CAD UGI & LGI bleeding shock UGI & LGI bleeding shock AMI 4 例 於 住 院 前 皆 有 大 量 GI bleeding 3 例 到 院 前 已 出 現 shock, 其 中 1 例 OHCA 住 院 前 皆 曾 至 診 所 就 醫, 但 皆 未 被 通 報 為 登 革 熱, 因 此 出 現 DHF 相 關 症 狀 時 未 立 即 就 醫 獲 得 適 當 處 置 95 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會.

96 治 療 登 革 熱 96

97 治 療 沒 有 抗 病 毒 藥 物, 採 行 支 持 性 療 法 登 革 出 血 熱 當 病 患 進 展 至 登 革 出 血 熱 時, 可 依 WHO 的 標 準 先 作 分 級, 再 配 合 不 同 分 級 治 療 準 則 加 以 處 理 若 持 續 發 燒, 可 以 開 立 解 熱 劑 ( 避 免 aspirin NSAID), 同 時 給 予 水 分 或 果 汁 酸 痛 又 疑 似 dengue 不 要 打 aspegic (Stin), 避 免 出 血 儘 量 不 做 侵 襲 性 檢 查 治 療 或 開 刀 預 後 主 要 決 定 於 休 克 的 早 期 發 現 與 治 療, 而 小 心 監 視 與 即 時 處 理 方 能 早 期 發 現 與 治 療 休 克 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 97

98 Warning signs 98

99 Group A patients who may be sent home Able to tolerate adequate volumes of oral fluids and pass urine, no warning signs Management Encourage oral intake Give paracetamol for high fever instead of acetylsalicylic acid (aspirin), Ibuprofen or other NSAIDs Instruct the care-givers of warning signs monitored daily 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 99

100 Warning signs Persistent vomiting, not drinking. Severe abdominal pain. Lethargy and/or restlessness, sudden behavioral changes. Bleeding: Epistaxis, black stool, hematemesis, excessive menstrual bleeding, dark coloured urine (hemoglobinuria) or hematuria. Giddiness. Pale, cold and clammy hands and feet. Less/no urine output for 4 6 hours. 100

101 Group B patients who should be referred for in-hospital management Criteria Warning signs Co-existing conditions such as pregnancy, infancy, old age, obesity, diabetes mellitus, renal failure, chronic hemolytic diseases certain social circumstances (such as living alone, or living far from a health facility without reliable means of transport) 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 101

102 休 克 - 血 漿 容 積 的 流 失 休 克 發 生 之 危 險 時 期 : 通 常 是 在 退 燒 的 當 天 或 隔 天 多 在 發 病 後 的 第 3-4 天 注 意 症 狀 惡 化 或 休 克 的 警 訊 焦 躁 不 安 嗜 睡 臉 色 蒼 白 腹 痛 四 肢 冰 冷 心 跳 過 速 周 邊 脈 搏 不 明 顯 脈 搏 壓 變 窄 寡 尿 血 比 容 的 偵 測 : 可 直 接 反 映 血 漿 流 失 的 程 度 和 血 管 內 液 體 的 需 要 血 比 容 上 升 通 常 在 血 壓 和 脈 搏 有 變 化 之 前 即 發 生 從 發 病 的 第 3 天 起 至 病 人 的 發 燒 已 經 平 穩 了 2 天, 血 比 容 應 該 每 天 檢 查 血 小 板 持 續 + 血 比 容 : 休 克 開 始 發 生 的 重 要 指 標 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 102

103 休 克 病 人 的 監 控 血 漿 流 失 : 監 測 血 比 容 生 命 徵 象 和 尿 液 量 的 變 化 生 命 徵 象 : 脈 搏 血 壓 和 呼 吸 : 至 少 每 30 分 鐘 紀 錄 一 次, 直 到 改 善 血 比 容 : 在 前 6 小 時, 血 比 容 及 血 紅 素 應 每 2 小 時 偵 測 一 次 ; 之 後 每 4 小 時 監 測 一 次, 直 到 病 情 穩 定 尿 液 量 : 紀 錄 尿 液 排 出 量 及 頻 率 體 液 應 保 持 平 衡 : 逐 次 記 錄 輸 液 的 種 類 速 率 及 容 積, 以 評 估 液 體 置 換 的 適 當 性 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 103

104 休 克 時 - 用 以 進 行 快 速 容 積 擴 張 的 液 體 生 理 食 鹽 水 乳 酸 林 格 氏 液 (Ringer s lactate) 或 醋 酸 林 格 氏 液 (Ringer s acetate) 酸 中 毒 時 勿 使 用 5% 葡 萄 糖 溶 液 以 1:2 或 1:1 稀 釋 到 生 理 性 食 鹽 水 中 血 漿 血 漿 替 代 物 ( 如 葡 萄 聚 糖 40;dextran 40) 或 白 蛋 白 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 104

105 休 克 時 之 治 療 快 速 (<20 分 鐘 ) 而 大 量 (10-20 ml/kg) 給 予 靜 脈 內 輸 液 若 有 必 要, 可 再 大 量 輸 注 一 次 (20-30 毫 升 / 公 斤 ) 肥 胖 患 者 : 以 ideal body weight 計 算 若 休 克 持 續 應 該 給 予 氧 氣 並 評 估 血 比 容 若 血 比 容 上 升 血 漿 血 漿 替 代 物 或 5% 白 蛋 白 (10-20 毫 升 / 公 斤 ) 快 速 而 大 量 的 靜 脈 給 予 一 次, 如 果 需 要 的 話, 重 複 此 步 驟 以 達 晶 體 溶 液 的 總 劑 量 為 毫 升 / 公 斤 若 休 克 持 續 存 在 應 再 次 檢 測 血 比 容 適 當 的 液 體 輸 注 後, 若 血 比 容 下 降 考 慮 內 出 血 的 可 能 性 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 105

106 休 克 時 之 治 療 一 般 在 休 克 終 止 48 小 時 後, 就 不 再 需 要 IV fluid 外 滲 血 漿 再 吸 收 時, 若 給 予 過 多 的 液 體 恐 怕 會 導 致 體 液 過 多 肺 水 腫 或 心 臟 衰 竭 的 發 生 外 滲 血 漿 再 吸 收 時 的 表 現 : 停 止 靜 脈 內 輸 液 後, 血 比 容 仍 持 續 地 下 降 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 106

107 輸 血 的 原 則 為 何? 小 量 出 血 不 需 要 輸 血, 大 量 出 血 時 則 以 輸 全 血 為 原 則 輸 全 血 後 仍 流 血 不 止, 應 考 慮 血 小 板 減 少 或 發 生 瀰 漫 性 血 管 內 凝 固 症 (DIC), 應 加 輸 血 小 板 和 新 鮮 冷 凍 血 漿 輸 血 小 板 的 原 則 : 血 小 板 低 下 但 仍 20,000/ul : 通 常 不 需 要 輸 血 小 板 血 小 板 < 20,000/ul 且 無 明 顯 全 身 性 出 血 時, 可 以 考 量 給 予 預 防 性 血 小 板 之 輸 注 若 病 人 有 較 嚴 重 的 全 身 性 出 血 或 發 生 DIC 時, 雖 然 病 人 血 小 板 20,000/ul, 可 給 與 血 小 板 之 輸 注 當 病 程 進 入 恢 復 期, 病 人 也 沒 有 出 血 現 象,APTT 轉 好, 雖 然 血 小 板 < 20,000/ul, 可 考 慮 不 輸 血 小 板, 繼 續 追 蹤 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 107

108 電 解 質 和 代 謝 障 礙 的 矯 正 電 解 質 及 血 中 氣 體 的 分 析 應 每 隔 一 段 時 間 就 評 估 是 否 有 下 列 情 形 : 低 血 鈉 症 酸 中 毒 : 即 時 以 重 碳 酸 鈉 矯 正 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 108

109 病 人 出 院 的 標 準 未 使 用 退 燒 藥 物, 24 小 時 未 曾 出 現 發 燒 食 慾 恢 復 明 顯 可 見 的 臨 床 症 狀 改 善 良 好 的 尿 量 從 休 克 狀 態 恢 復 至 少 已 經 2 天 沒 有 因 肋 膜 積 水 或 腹 水 而 引 起 的 呼 吸 窘 迫 血 小 板 數 > 50,000/ul 若 未 達 此 項 : 建 議 病 人 最 近 1-2 週 內 避 免 traumatic activities 多 數 無 併 發 症 的 病 人 : 血 小 板 數 在 3-5 日 內 恢 復 正 常 WHO: comprehensive guidelines for prevention & control of dengue & DHF, 2011 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 109

110 Tx of Group B O btain reference Hct before fluid therapy Give isotonic solutions such as 0,9% saline, Ringer lactate, start with 5-7 ml/kg/hr for 1-2 hours, then reduce to 3-5 ml/kg/hr for 2-4 hr, and then reduce to 2-3 ml/kg/hr or less according to clinical response 110

111 Tx of Group B Reassess clinical status and repeat Hct If Hct remains the same or rises only minimally -> continue with 2-3 ml/kg/hr for another 2-4 hours If worsening of vital signs and rapidly rising Hct -> increase rate to 5-10 ml/kg/hr for 1-2 hours 111

112 Tx of Group B Reassess clinical status, repeat Hct and review fluid infusion rates accordingly Reduce intravenous fluids gradually when the rate of plasma leakage decreases towards the end of the critical phase This is indicated by: Adequate urine output and/or fluid intake Hct decreases below the baseline value in a stable patient 112

113 屈 公 病 113

114 奇 摩 新 聞 2006/02/05 整 起 疫 情 : >15 萬 人 遭 受 感 染, 約 200 人 死 亡 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 114

115 屈 公 病 疾 病 概 述 最 早 在 1952 年 坦 尚 尼 亞 一 位 發 燒 病 人 血 清 中 分 離 出 來 Chikungunya 為 坦 尚 尼 亞 土 語, 原 意 為 身 體 彎 曲 形 同 摺 疊 狀, 係 因 嚴 重 的 關 節 痛 所 引 起 的 流 行 地 區 & 病 媒 蚊 : 與 登 革 熱 相 同 潛 伏 期 : 潛 伏 期 2~12 天, 平 均 3~7 天 可 傳 染 期 : 病 人 發 病 前 2 天 及 發 病 後 5 天 為 病 毒 血 症 期 感 染 性 及 抵 抗 力 : 於 性 別 及 年 齡 無 顯 著 差 異 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 115

116 屈 公 病 傳 染 方 式 經 由 病 媒 蚊 叮 咬 傳 播 Source: Guerrant et al., Tropical infectious diseases. 2ed 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 116

117 屈 公 病 流 行 區 域 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會

118 Chikungunya (CHIKV) 病 毒 型 別 近 年 來 印 度 & 馬 來 西 亞 爆 發 大 規 模 疫 情 : Central/East African type 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 118

119 過 去 台 灣 的 血 清 免 疫 力 調 查 High prevalence rate (90%) for CHIKV among people aged > 40 y/o in Taiwan 40 years ago Low prevalence rate (<5%) among people < 40 y/o at that time Suggest a positive effect associated with mosquito control as part of malaria eradication Trop Geogr Med 1967;19: 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 119

120 2009 年 境 外 移 入 個 案 參 加 旅 行 團 至 新 加 坡 旅 遊 : 4/17-4/20 12 y/o 哥 哥 4/22: fever up to C, vomiting, headache 4/23: arthralgia, skin rash 4/24: fever subsided Lab: PCR: CHIKV (+), Dengue-2 (+) Dengue IgM & IgG 二 採 陽 轉 ; CHIKV IgM & IgG 二 採 陽 轉 10 y/o 弟 弟 4/24: fever 4/25: headache, muscle pain, abdominal pain 4/27: fever subsided Lab: PCR: dengue-2 (+); Dengue IgM & IgG 二 採 陽 轉 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 120

121 境 外 移 入 警 訊 屈 公 病 再 添 3 例 自 由 時 報 2010/3/17 衛 生 署 疾 管 局 昨 日 新 發 佈 3 例 屈 公 病 新 增 病 例 當 中 比 較 特 別 的 是, 有 一 對 兄 妹 到 馬 來 西 亞 旅 遊, 返 國 後 哥 哥 得 到 登 革 熱 妹 妹 得 到 屈 公 病 登 革 熱 & 屈 公 病 : 流 行 地 區 相 似 傳 播 病 媒 蚊 相 同 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 121

122 年 屈 公 病 陽 性 病 例 感 染 國 家 感 染 國 家 發 病 年 份 總 計 印 尼 越 南 0 菲 律 賓 1 1 泰 國 2 2 馬 來 西 亞 詢 問 旅 遊 史! 緬 甸 0 印 度 1 1 新 加 坡 1 1 孟 加 拉 1 1 未 知 1 1 總 計 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 122

123 年 屈 公 病 陽 性 病 例 發 病 年 齡 年 齡 層 發 病 年 份 總 計 >70 0 總 計 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 123

124 屈 公 病 症 狀 Most: asymptomatic Fever: Varies from low grade to high grade Lasting for hours Death: rare, most in patients with underlying disease 50% ( 多 2 days) 25% 15% 20% 5% WHO: Guidelines on clinical management of chikungunya fever, 2008 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 124

125 Joint pain Worse in the morning, relieved by mild exercise, exacerbated by aggressive movements May remit for 2-3 days, then reappear in a saddle back pattern 70% : migratory polyarthritis with effusion, resolves in the majority Most affected: ankles, wrists, small joints of hands Lower limb & back involvement classical bending phenomenon 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. WHO: Guidelines on clinical management of chikungunya fever, 2008

126 Lancet 2006; 368: 258 J Gen Virol 2007;88: 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會.

127 Symptoms Ocular manifestation Not common Uveitis, conjunctivitis, optic neuritis, retrobulbar neuritis Generally recover with good vision Sequelae Arthralgia: 88% complete resolve (12%: chronic arthralgia 3 years) 3.7% episodic stiffness & pain 2.8% persistent stiffness without pain 5.6% persistent painful restriction of joint movements 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 127

128 Abnormalities Lab Leukopenia, lymphopenia Anemia Thrombocytopenia GOT, GPT Diagnosis Real Time RT-PCR ELISA (Capture IgM/IgG) Virus Isolation 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 128

129 Differential diagnosis Dengue fever Purpura or active bleeding Leptospirosis Myalgia localized to calf muscles Conjunctival congestion/subconjunctival hemorrhage Oliguria Jaundice History of contact to contaminated water Rheumatic fever 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. WHO: Guidelines on clinical management of chikungunya fever,

130 Differential diagnosis CHIKV: Lab 影 響 較 不 明 顯 Kaohsiung J Med Sci 2010;26(5): 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 130

131 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. WHO: comprehensive guidelines for prevention & control of dengue & DHF, 2011

132 Symptomatic relief Treatment Paracetamol: drug of choice for pain relief If not relief NSAID Avoid aspirin Mild forms of exercise + physiotherapy All suspected case should be kept under mosquito nets during the febrile period Viremia: 2 days before onset ~ 5 days after onset 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 132

133 預 防 133

134 個 人 預 防 134

135 防 蚊 孳 生 源 清 除 蚊 帳 紗 窗 紗 門 蚊 蟲 忌 避 劑 ; e.g., DEET ( 待 乙 妥 ) 135

136 對 病 人 應 做 的 衛 教 工 作? 若 診 斷 為 疑 似 登 革 熱 病 例, 則 向 病 例 衛 教 : 避 免 再 被 斑 蚊 叮 咬 清 除 住 家 附 近 孳 生 源 預 告 衛 生 環 保 單 位 會 到 住 處 做 疫 調 和 消 毒 的 工 作 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 136

137 社 區 預 防 137

138 預 防 方 法 社 區 動 員 清 除 孳 生 源 避 免 被 病 媒 蚊 叮 咬 住 家 加 裝 紗 窗 紗 門 出 入 高 風 險 地 區 宜 穿 著 淺 色 長 袖 衣 褲, 身 體 裸 露 部 位 塗 抹 衛 生 署 核 可 防 蚊 膏 ( 液 ) 138

139 ( 必 要 時 才 噴 藥 ) 防 蚊 叮 咬 清 除 孳 生 源 及 早 發 現 衛 教 139

140 通 報 有 助 於 防 治 140

141 登 革 熱 流 行 的 演 變 趨 勢 單 一 病 毒 之 典 型 登 革 熱 偶 發 流 行 多 型 登 革 熱 病 毒 侵 入 之 典 型 登 革 熱 流 行, 且 流 行 頻 率 增 高 多 型 登 革 熱 病 毒 存 在 之 地 方 性 典 型 登 革 熱, 但 偶 有 登 革 出 血 熱 病 例 之 發 現 臺 灣, ~ 迄 今 新 加 坡 登 革 出 血 熱 之 流 行 泰 國 印 尼 登 革 出 血 熱 成 為 地 方 性 傳 染 病 141

142 登 革 熱 傳 染 時 程 圖 (index case 發 病 後 的 7 日 內, 為 防 治 關 鍵 之 一!) 1. 可 傳 染 期 發 病 前 1 日 ~ 後 5 日 (Day -1~+5) 2. 病 毒 在 蚊 蟲 體 內 繁 殖 8~12 日 後 可 再 傳 染 給 健 康 的 人 ( 病 例 發 病 日 起 第 7~17 天, 斑 蚊 開 始 具 有 傳 染 力 ; Day 7~17) 日 數 指 標 病 例 發 病 日 (Day 0) 登 革 熱 流 行 預 防 關 鍵 期 (Day 0~7) 次 一 波 病 例 平 均 發 病 日 ( 最 短 潛 伏 期 3 天 ) ( 最 長 潛 伏 期 14 天 ) 4. 次 一 波 病 例 發 病 日 ( 潛 伏 期 3~14 日 ) ( 第 2 波 之 始 : Day 10~31) 142

143 屈 公 病 病 人 接 觸 者 及 周 遭 環 境 之 處 理 病 例 通 報 : 第 二 類 傳 染 病, 應 於 24 小 時 內 通 報 隔 離 : 病 人 在 燒 退 之 前 應 預 防 被 病 媒 蚊 叮 咬 住 處 加 裝 紗 窗 紗 門 病 人 應 睡 在 蚊 帳 內, 如 離 開 蚊 帳 時 應 噴 灑 防 蚊 液 滅 蚊 : 病 人 住 地 及 工 作 地 或 停 留 地 ( 1 小 時 ) 進 行 殺 蟲 劑 噴 灑, 以 殺 死 帶 病 毒 成 蚊, 並 執 行 孳 生 源 清 除 工 作 檢 疫 : 自 屈 公 病 流 行 國 家 入 境 旅 客, 經 國 際 機 場 體 溫 篩 檢 異 常 者, 應 接 受 採 血 檢 驗 接 觸 者 處 理 : 視 疫 情 調 查 結 果 針 對 個 案 密 切 接 觸 者 或 近 期 曾 出 現 疑 似 症 狀 者 採 血 檢 驗 接 觸 者 及 感 染 源 的 調 查 : 調 查 發 病 前 2 週 及 發 病 後 1 週 的 停 留 地 點, 並 調 查 是 否 還 有 其 他 疑 似 病 例 143

144 屈 公 病 境 外 移 入 傳 染 病 防 制 加 強 機 場 檢 疫 & 宣 導 入 境 發 燒 篩 檢 送 驗 之 民 眾 予 以 發 送 蚊 帳 & 衛 教 旅 行 業 者 如 發 現 團 員 有 健 康 狀 況 應 於 入 境 時 通 報 機 場 檢 疫 單 位 返 國 後 2 週 內 如 有 不 適 盡 速 就 醫, 於 就 醫 時 告 知 醫 師 旅 遊 史 144

145 台 南 市 病 例 分 布 圖 安 南 區 312 北 區 146 中 西 區 103 南 區 102 疾 管 局 四 分 局. 2013/1/ 年 南 區 本 土 登 革 熱 防 治 工 作 報 告. 145

146 2012 年 疫 情 及 台 南 市 防 治 作 為 9/22 起 2 日 內 安 南 區 進 行 疫 情 區 四 里 強 制 大 孳 清 共 2600 餘 戶 9/6 顏 副 市 長 召 開 台 南 市 登 革 熱 疫 情 指 揮 中 心 會 議 9/6 起 進 行 各 區 消 除 孳 生 源 暨 一 里 一 日 清 計 畫, 並 進 行 滅 孓 專 案, 加 強 稽 查 執 行 公 權 力 9/26 市 長 召 開 台 南 市 跨 局 處 登 革 熱 防 治 工 作 會 報 9/26 開 始 執 行 登 革 熱 熱 區 孳 生 源 清 除 稽 查 計 畫, 衛 生 環 保 聯 合 普 查 稽 核 10/4 市 長 依 傳 染 病 防 治 法 成 立 台 南 市 登 革 熱 流 行 疫 情 指 揮 中 心 北 區 加 強 進 行 夜 間 查 核 及 不 在 戶 強 制 開 鎖 工 作 10 月 北 區 空 地 空 屋 市 場 問 題 8 月 安 南 區 安 富 里 90 餘 間 空 屋 問 題, 幸 福 里 市 場 問 題 9 月 安 南 區 國 安 里 大 型 工 地 問 題 疾 管 局 四 分 局. 2013/1/ 年 南 區 本 土 登 革 熱 防 治 工 作 報 告. 146

147 第 70 條 傳 染 病 防 治 法 有 下 列 情 事 之 一 者, 處 新 臺 幣 三 千 元 以 上 一 萬 五 千 元 以 下 罰 鍰 ; 必 要 時, 並 得 限 期 令 其 改 善, 屆 期 未 改 善 者, 按 次 處 罰 之 : 一 違 反 第 二 十 五 條 第 二 項 規 定 二 拒 絕 規 避 或 妨 礙 主 管 機 關 依 第 三 十 六 條 規 定 所 定 檢 查 治 療 或 其 他 防 疫 檢 疫 措 施 三 拒 絕 規 避 或 妨 礙 各 級 政 府 機 關 依 第 三 十 七 條 第 一 項 第 六 款 規 定 所 定 之 防 疫 措 施 四 違 反 第 四 十 六 條 第 二 項 檢 體 及 其 檢 出 病 原 體 之 保 存 規 定 者 147

148 民 眾 若 民 眾 居 家 內 外 有 病 媒 蚊 孳 生 源, 經 政 府 通 知 或 公 告 應 清 除 而 未 配 合 清 除, 經 查 核 發 現 者, 可 依 傳 染 病 防 治 法 第 七 十 條 規 定, 處 新 臺 幣 三 千 元 以 上 一 萬 五 千 元 以 下 罰 鍰 148

149 傳 染 病 防 治 法 第 39 條 醫 師 診 治 病 人 或 醫 師 法 醫 師 檢 驗 屍 體, 發 現 傳 染 病 或 疑 似 傳 染 病 時, 應 立 即 採 行 必 要 之 感 染 控 制 措 施, 並 報 告 當 地 主 管 機 關 前 項 病 例 之 報 告, 第 一 類 第 二 類 傳 染 病, 應 於 二 十 四 小 時 內 完 成 ; 第 三 類 傳 染 病 應 於 一 週 內 完 成, 必 要 時, 中 央 主 管 機 關 得 調 整 之 ; 第 四 類 第 五 類 傳 染 病 之 報 告, 依 中 央 主 管 機 關 公 告 之 期 限 及 規 定 方 式 為 之 醫 師 對 外 說 明 相 關 個 案 病 情 時, 應 先 向 當 地 主 管 機 關 報 告 並 獲 證 實, 始 得 為 之 醫 事 機 構 醫 師 或 法 醫 師 應 依 主 管 機 關 之 要 求, 提 供 傳 染 病 病 人 後 續 之 相 關 檢 驗 結 果 及 治 療 情 形, 不 得 拒 絕 規 避 或 妨 礙 第 一 項 及 前 項 報 告 或 提 供 之 資 料 不 全 者, 主 管 機 關 得 限 期 令 其 補 正 149

150 醫 師 醫 師 如 違 反 第 三 十 九 條 相 關 規 定, 可 依 本 法 第 六 十 四 條 之 規 定, 處 新 臺 幣 九 萬 元 以 上 四 十 五 萬 元 以 下 罰 鍰 ; 其 所 屬 之 醫 療 機 構, 可 依 本 法 第 六 十 五 條 之 規 定, 處 新 臺 幣 三 十 萬 元 以 上 一 百 五 十 萬 元 以 下 罰 鍰 150

151 傳 染 病 防 治 獎 勵 辦 法 第 5 條 第 1 項 第 2 款 (98/7/24 修 正 發 布 ) 醫 事 人 員 發 現 當 年 度 流 行 季 本 土 病 例 之 首 例 登 革 熱 屈 公 病 西 尼 羅 熱 病 例, 主 動 通 報 ( 知 ) 並 經 主 管 機 關 證 實 者, 發 給 通 報 獎 金 新 臺 幣 4,000 元 第 5 條 第 1 項 第 3 款 醫 事 人 員 發 現 登 革 熱 屈 公 病 境 外 移 入 病 例, 主 動 通 報 ( 知 ) 並 經 主 管 機 關 證 實 者, 發 給 通 報 獎 金 新 臺 幣 2,500 元 第 6 條 第 1 款 民 眾 主 動 至 主 管 機 關 接 受 登 革 熱 或 屈 公 病 檢 體 篩 檢, 並 經 主 管 機 關 證 實 為 境 外 移 入 病 例 或 本 土 病 例 者, 每 例 得 發 給 通 報 獎 金 新 臺 幣 2500 元 151

152 從 發 病 到 通 報 的 時 距 152

153 101 年 台 南 市 入 夏 後 本 土 登 革 熱 疫 情 年 ( 民 國 ) 台 南 市 DF 入 夏 後 本 土 個 案 台 南 市 DHF 入 夏 後 本 土 個 案 DHF/DF 比 率 0.60% 10.00% 0.00% 2.24% 0.00% 0.67% 疾 管 局 四 分 局. 2013/1/ 年 南 區 本 土 登 革 熱 防 治 工 作 報 告. 153

154 如 何 通 報? 154

155 通 報 定 義 \ 臨 床 條 件 登 革 熱 : 突 發 發 燒 ( 38 ) 並 伴 隨 下 列 二 ( 含 ) 種 以 上 症 狀 頭 痛 後 眼 窩 痛 肌 肉 痛 關 節 痛 出 疹 出 血 性 癥 候 (hemorrhagic manifestations) 白 血 球 減 少 (leucopenia) 155

156 登 革 出 血 熱 ( 下 列 四 項 皆 需 具 備 ) 發 燒 出 血 傾 向 通 報 定 義 \ 臨 床 條 件 血 小 板 下 降 (<10 萬 /mcl) 血 漿 滲 漏 (plasma leakage) 登 革 休 克 症 候 群 具 備 登 革 熱 及 登 革 出 血 熱 疾 病 症 狀, 且 皮 膚 濕 冷 四 肢 冰 涼 坐 立 不 安 及 低 血 壓 ( 收 縮 壓 100 mmhg), 或 脈 搏 微 弱 至 幾 乎 測 不 到 ( 脈 搏 壓 20 mmhg) 156

157 疾 病 分 類 第 二 類 傳 染 病 通 報 期 限 應 24 小 時 內 通 報 當 地 衛 生 主 管 機 關 通 報 溝 通 保 護 親 友 傳 染 病 防 治 法 規 範 157

158 登 革 熱 檢 體 採 集 檢 驗 項 目 檢 體 種 類 採 檢 目 的 採 檢 時 機 採 檢 規 定 運 送 條 件 登 革 熱 血 清 病 原 體 檢 測 ( 分 離 Real 發 病 7 天 內 Time RT-PCR NS1 抗 原 ) 抗 體 檢 測 (ELISA) 急 性 期 ( 立 即 採 檢 ); 恢 復 期 ( 發 病 天 之 間 ) 以 無 菌 試 管 收 集 3 ml 血 清 以 無 菌 試 管 收 集 3 ml 血 清 低 溫 1. 再 採 檢 日, 請 依 本 局 實 驗 室 檢 驗 需 要 進 行 通 知 2. 相 關 規 定 請 參 閱 防 疫 檢 體 採 檢 手 冊 158

159 發 燒 : 注 意 疫 情 資 訊 總 結 e.g., xx 區 xx 里 考 慮 有 無 登 革 熱 登 革 熱 指 數 分 級 表 : 輔 助 角 色, 可 運 用 之 國 內 / 國 外 旅 遊 史 : 漏 接 比 率 降 至 最 低 無 法 判 定 --- 可 先 住 院 以 利 鑑 別 診 斷 Tourniquet test: 可 多 做, 特 別 是 難 抽 血 者 不 易 / 不 願 抽 血 者 在 醫 院 可 多 抽 血, 以 利 鑑 別 診 斷 血 小 板 ---- 除 非 出 血 否 則 盡 量 不 輸 Modified from: 紀 鑫. 2012/5/26. 登 革 熱 及 屈 公 病 之 臨 床 處 置 及 實 例 探 討. 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會. 159

160 謝 謝 大 家 160