2018 EmblemHealth VIP Essential HMO, VIP Gold HMO, Gold Plus HMO Summary of Benefits Chinese

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1 保險受益一覽表 2018 EmblemHealth VIP Essential (HMO) EmblemHealth VIP Gold (HMO) 與 EmblemHealth VIP Gold Plus (HMO) Bronx Kings Nassau New York Orange Queens Richmond Rockland Suffolk 和 Westchester 郡 2018 年 1 月 1 日 2018 年 12 月 31 日 H3330_126764c 09/13/2017 接受

2 實用資訊 重要電話號碼 : 若想深入瞭解 EmblemHealth 計劃並登記參加 : 服務時間為每周七天, 上午 8 點至下午 8 點, 電話號碼為 聽障專線 (TTY): 請致電 711 EmblemHealth Customer Service 上午 8 點至下午 8 點, 每周七天服務, 電話號碼為 聽障專線 (TTY): 請致電 711 EmblemHealth 24 小時護士專線每周七天, 每天 24 小時服務, 電話號碼為 聽障專線 (TTY): 請致電 711 DentaQuest 上午 8 點至下午 8 點, 週一至週五服務, 電話號碼為 聽障專線 (TTY): 請致電 711 EyeMed 上午七點半至下午 11 點, 週一至週六服務週日, 上午 11 點至下午 8 點... 電話號碼為 聽障專線 (TTY): 請致電 711 Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage (EPIC) Program 上午 8 點半至下午 5 點, 週一至週五服務,... 電話號碼為 聽障專線 (TTY): Express Scripts (ESI) 藥物郵購計劃 (Drug Home Delivery Program) 每週七天, 每天 24 小時服務, 電話號碼為 聽障專線 (TTY): 聯邦醫療保險 (Medicare) 每周七天, 每天 24 小時服務, 電話號碼為 聽障專線 (TTY): 我們的網站 : 若想瞭解以下資訊, 請造訪 emblemhealth.com/medicare, 服務時間為週每周七天, 每天 24 小時 : EmblemHealth 藥典 ( 承保藥物清單 )-emblemhealth.com/medicare-formulary 尋找藥房 ( 首選與非首選 )-emblemhealth.com/medicare-pharmacy 尋找醫生 -emblemhealth.com/medicare-provider 處方藥郵購計劃 (Prescription Drug Home Delivery Program) emblemhealth.com/medicare-homedelivery

3 保險受益一覽表 2018 年 1 月 1 日 年 12 月 31 日 感謝您關注 EmblemHealth 當涉及到聯邦醫療保險 (Medicare) 承保, 您有許多選擇 您可透過原有聯邦醫療保險 (Original Medicare) 獲得您的聯邦醫療保險 (Medicare) 保險受益 ( 按服務收費的聯邦醫療保險 (Medicare)) 原有聯邦醫療保險 (Original Medicare) 直接由聯邦政府經營 或者, 您可以選擇參加由 EmblemHealth 等私人企業經營的 Medicare Advantage 聯邦醫療保險計劃, 以獲得聯邦醫療保險 (Medicare) 保險受益 Medicare Advantage 聯邦醫療保險計劃提供全部原有聯邦醫療保險 (Original Medicare) 還有更多的保險受益 比較您的聯邦醫療保險 (Medicare) 選擇的訣竅本手冊摘要提供 EmblemHealth VIP Essential (HMO),EmblemHealth VIP Gold (HMO) 與 EmblemHealth VIP Gold Plus (HMO) 聯邦醫療保險 (Medicare) 計劃的保險受益一覽表 其將說明您需為各承保服務支付的費用 本一覽表並未列出我們承保的所有服務或未承保的所有服務 要獲取我們承保服務的完整列表, 請致電我們索取 承保證明 (EOC) 您也可以到 emblemhealth.com/medicare 在線上查看 EOC 若您想知道更多原有聯邦醫療保險 (Original Medicare) 保險受益, 服務與費用的相關內容, 請參閱最新版的 聯邦醫療保險與您 (Medicare & You) 手冊 您可以到 medicare.gov 在線上查看或撥打 MEDICARE ( ) 索取副本 ; 每週 7 天, 每天 24 小時 如果您使用 TTY, 請致電 若您想以我們的計劃與其他我們提供的 Medicare Advantage 聯邦醫療保險計劃做比較, 可以造訪我們的網站 emblemhealth.com/medicare 我們的承保範圍為何? 與所有聯邦醫療保險 (Medicare) 健康計劃一樣, 我們承保原有聯邦醫療保險 (Original Medicare) 的所有範圍還有更多 本計劃的會員享有全部原有聯邦醫療保險 (Original Medicare) 承保的保險受益 除了原有聯邦醫療保險 (Original Medicare) 保險受益之外, 本計劃的會員也可獲取綜合性牙科, 助聽器, 預防性醫療服務, 保健計劃等 承保服務一覽表請參閱第 3 至 13 頁 所有的 EmblemHealth VIP 聯邦醫療保險 (Medicare) HMO 計劃均承保 D 部分藥物 我們亦承保 B 部分藥物如化療及若干由您醫生給予的藥物 誰能參加? 欲加入這些 HMO 計劃, 您必須符合聯邦醫療保險 (Medicare) A 部分資格, 登記加入聯邦醫療保險 (Medicare) B 部分, 並居住於我們的服務地區內 我們的服務地區包含下列紐約之行政區 :Bronx,Kings,Nassau,New York,Orange,Queens, Richmond,Rockland,Suffolk,Westchester 郡 我可以使用哪些醫生, 醫院和藥房? EmblemHealth 的網絡可向會員提供承保產品和服務 所謂網絡是指一群與 EmblemHealth 簽訂了合約的健康專業人員或設施 您使用本醫療網時, 一般可支付較少費用 這包括醫生, 醫院, 藥房和其他健康專業人員 EmblemHealth VIP Essential (HMO) 由 Medicare Essential 醫療網內的健康專業人員和設施提供醫療網內服務 EmblemHealth VIP Gold (HMO) 與 EmblemHealth VIP Gold Plus (HMO) 能讓您享有我們廣泛 VIP Prime 醫療網內任何一位醫生的服務 1

4 我如何判斷我的藥物費用? 本計劃將各藥物分類為五 級 ( 層級 ) 中之其中一級 您將需要使用藥典( 首選與非首選 ) 來找到您用藥的層級 您所支付的金額係依據藥物的層級而定 其也會依據您達到的保險受益階段而定 我們將在第 10 頁說明四個 D 部分保險受益階段 : 自付額 ( 您在計劃開始支付之前所支付的金額 ) 初始承保 ( 您與您的健保計劃分攤承保藥物的部份費用 ) 非承保階段和, 又稱 甜甜圈洞 ( 在您對藥物的支付方面會有短暫的改變 ) 巨災承保 ( 您僅支付藥物費用的一小部份, 您的計劃支付其餘部份 ) 符合額外幫助, 低收入補貼 (LIS) 的資格若您的聯邦醫療保險 (Medicare) 處方藥計劃費用符合額外幫助資格, 您每個月支付的保險金額和在藥房支付的費用將較低 您身為本計劃會員每月支付的保險費, 係依據額外幫助, 低收入補貼 (LIS) 的金額等級而定 如欲更瞭解關於現有聯邦醫療保險 (Medicare) D 部分補貼 ( 政府協助支付 D 部分藥物的金額 ) 的其他資訊, 請致電 : EmblemHealth, 電話號碼為 (TTY: 711), 服務時間為每周七天, 上午 8 點至下午 8 點 社會安全局, 電話號碼為 (TTY: ), 每週一至週五, 上午七點至下午七點 或造訪 ssa.gov 社會安全局也可向您提供申請表 2

5 每月計劃保費 ( 您每月為保險支付的金額 ) 郡 EmblemHealth VIP EmblemHealth VIP EmblemHealth VIP Essential (HMO) Gold (HMO) Gold Plus (HMO) Bronx,Kings,New York,Queens 0 美元 78 美元 Nassau,Richmond 46 美元 109 美元 Suffolk 124 美元 245 美元 Orange,Rockland,Westchester 59 美元 237 美元 此外, 您必須繼續支付聯邦醫療保險 (Medicare) B 部分保費 根據您的低收入補貼 (LIS) 等級, 您也許符合減少保費的資格 請參閱第 14 頁 297 美元 保險受益 VIP ESSENTIAL (HMO) VIP GOLD (HMO) VIP GOLD PLUS (HMO) 自付額 本計劃的承保醫療 本計劃的承保醫療 本計劃的承保醫療 ( 您在計劃開始支付之 服務並無自付額 服務並無自付額 服務並無自付額 前所支付的金額 ) 所負責的自付費 有 跟所有老人醫療 有 跟所有老人醫療 有 跟所有老人醫療 用最高限額 保險 (Medicare) 健康 保險 (Medicare) 健康 保險 (Medicare) 健康 保險計劃一樣, 我們 保險計劃一樣, 我們 保險計劃一樣, 我們 ( 在一個計劃年度中的計劃為保護您在 的計劃為保護您在 的計劃為保護您在 為承保服務所支付的最醫療及住院治療自付 醫療及住院治療自付 醫療及住院治療自付 高額 您在付完自付額費用上設有年度上限 費用上設有年度上限 費用上設有年度上限 的這一金額以及您的 分攤費用 ( 自付款, 您從醫療網內健康專業 您從醫療網內健康專業 您從醫療網內健康專業 共同保險金 ) 後, 您 人員和設施處取得的 人員和設施處取得的 人員和設施處取得的 的健保計劃會支付承 服務每年為 6,700 美元 服務每年為 6,700 美元 服務每年為 6,700 美元 保福利的全部費用 若您已達自付費用之 若您已達自付費用之 若您已達自付費用之 這不包括您的保費或 上限, 您仍能繼續享有 上限, 您仍能繼續享有 上限, 您仍能繼續享有 處方藥費用 ) 醫院與醫療服務承保, 醫院與醫療服務承保, 醫院與醫療服務承保, 而且我們會負擔您今年 而且我們會負擔您今年 而且我們會負擔您今年 剩餘時間的全額費用 剩餘時間的全額費用 剩餘時間的全額費用 本計劃對某些醫療 本計劃對某些醫療 本計劃對某些醫療 網內保險受益設有 網內保險受益設有 網內保險受益設有 每年承保限額 請 每年承保限額 請 每年承保限額 請 來電洽詢適用的服務 來電洽詢適用的服務 來電洽詢適用的服務 3

6 保險受益 VIP ESSENTIAL (HMO) VIP GOLD (HMO) VIP GOLD PLUS (HMO) 住院承保 本計劃承保的住院期 本計劃承保的住院期 本計劃承保的住院期 ( 可能需要核准 ) 不限制病患住院天數 不限制病患住院天數 不限制病患住院天數 第 1 至第 7 天您 第 1 至第 10 天您 第 1 至第 10 天您 每天支付 275 美元 每天支付 195 美元 每天支付 195 美元 第 8 至第 90 天 第 11 至第 90 天 第 11 至第 90 天 您每天支付 0 美元 您每天支付 0 美元 您每天支付 0 美元 在第 91 天以後 在第 91 天以後 在第 91 天以後 您每天支付 0 美元 您每天支付 0 美元 您每天支付 0 美元 門診醫院承保 ( 可能需要核准 ) 門診手術中心 : 您支付 200 美元 您支付 200 美元 您支付 200 美元 門診醫院 : 您支付 295 美元您支付 295 美元您支付 295 美元 醫生門診 主治醫生您支付 10 美元 您支付 0 美元 您支付 0 美元 專科醫生您支付 40 美元 您支付 25 美元 您支付 0 美元 ( 可能需要您的 主治醫生核准 ) 預防性醫療服務 您支付 0 美元 您支付 0 美元 您支付 0 美元 ( 幫助您維持健康 的服務 ) 本計劃承保許多預 腹部主動脈瘤檢查 腹部主動脈瘤檢查 腹部主動脈瘤檢查 防性服務, 包括 : 酒精濫用諮詢 酒精濫用諮詢 酒精濫用諮詢 骨質測量 骨質測量 骨質測量 乳癌檢查 乳癌檢查 乳癌檢查 ( 乳房 X 光照片 ) ( 乳房 X 光照片 ) ( 乳房 X 光照片 ) 心血管疾病 心血管疾病 心血管疾病 ( 行為療法 ) ( 行為療法 ) ( 行為療法 ) 心血管檢查 心血管檢查 心血管檢查 子宮頸癌及陰道癌檢查 子宮頸癌及陰道癌檢查 子宮頸癌及陰道癌檢查 4

7 保險受益 VIP ESSENTIAL (HMO) VIP GOLD (HMO) VIP GOLD PLUS (HMO) 預防性醫療服務 ( 續 ) 結腸直腸癌檢查 結腸直腸癌檢查 結腸直腸癌檢查 ( 結腸鏡檢查, 大便 ( 結腸鏡檢查, 大便 ( 結腸鏡檢查, 大便潛 潛血測試, 軟性 潛血測試, 軟性 血測試, 軟性 乙狀結腸鏡檢查 ) 乙狀結腸鏡檢查 ) 乙狀結腸鏡檢查 ) 抑鬱症檢查 抑鬱症檢查 抑鬱症檢查 糖尿病檢查 糖尿病檢查 糖尿病檢查 HIV 檢查 HIV 檢查 HIV 檢查 醫療營養治療服務 醫療營養治療服務 醫療營養治療服務 肥胖症檢查與諮詢 肥胖症檢查與諮詢 肥胖症檢查與諮詢 前列腺癌檢查 (PSA) 前列腺癌檢查 (PSA) 前列腺癌檢查 (PSA) 性傳染病檢查與諮詢 性傳染病檢查與諮詢 性傳染病檢查與諮詢 戒菸諮詢 ( 諮詢對象無 戒菸諮詢 ( 諮詢 戒菸諮詢 ( 諮詢 抽菸相關疾病的跡象 ) 對象無抽菸相關 對象無抽菸相關 疾病跡象 ) 疾病的跡象 ) 疫苗注射, 包括 疫苗注射, 包括 疫苗注射, 包括 流感,B 型肝炎, 流感,B 型肝炎, 流感,B 型肝炎, 肺炎球菌 肺炎球菌 肺炎球菌 歡迎加入聯邦醫療 歡迎加入聯邦醫療 歡迎加入聯邦醫療 保險 (Medicare) 預 保險 (Medicare) 預 保險 (Medicare) 預 防性門診 ( 一次性 ) 防性門診 ( 一次性 ) 防性門診 ( 一次性 ) 年度 身心健康 門診 年度 身心健康 門診 年度 身心健康 門診 任何聯邦醫療保險 任何聯邦醫療保險 任何聯邦醫療保險 (Medicare) 於合約年 (Medicare) 於合約年 (Medicare) 於合約年 度核准之額外預防性 度核准之額外預防性 度核准之額外預防性 服務屬承保範圍 服務屬承保範圍 服務屬承保範圍 急症醫療服務 您支付 75 美元 您支付 75 美元 您支付 75 美元 若您在接受急症治療 若您在接受急症治療 若您在接受急症治療 一天内住院, 您無須 一天内住院, 您無須 一天内住院, 您無須 支付急症醫療服務 支付急症醫療服務 支付急症醫療服務 之費用分攤 其他 之費用分攤 其他 之費用分攤 其他 費用請參閱本冊之 費用請參閱本冊之 費用請參閱本冊之 住院治療 一節 住院治療 一節 住院治療 一節 5

8 保險受益 VIP ESSENTIAL (HMO) VIP GOLD (HMO) VIP GOLD PLUS (HMO) 急需醫療服務您支付 50 美元您支付 35 美元您支付 0 美元 診斷服務 / 化驗 / 造影 ( 如在醫生診所或獨立 設施進行, 費用較低 可能需要核准 ) 診斷放射服務 ( 如 MRI,CT 掃描 ): 您支付費用的 20% 您支付費用的 20% 您支付費用的 20% 您無須支付費用或 您無須支付費用或 您無須支付費用或 化驗服務 : 支付費用的 20% 支付費用的 20% 支付費用的 20% 您無須支付費用或 您無須支付費用或 您無須支付費用或 診斷測試和程序 : 支付費用的 20% 支付費用的 20% 支付費用的 20% 您支付 40 美元或 您支付 25 美元或 您無須支付費用或 門診 X 光 : 費用的 20% 費用的 20% 支付費用的 20% 放射治療服務 ( 如 癌症放射治療 ): 您支付費用的 20% 您支付費用的 20% 您支付費用的 20% 聽力服務 ( 可能需要您的醫生核准 ) 檢查以診斷並治療聽力與平衡問題 : 您支付 40 美元 您支付 25 美元 您支付 0 美元 常規聽力檢查 ( 每年限 1 次 ): 您支付 10 美元 您支付 0 美元 您支付 0 美元 助聽器驗配 / 評估 ( 每年限 1 次 ): 您支付 10 美元 您支付 0 美元 您支付 0 美元 助聽器 : 您支付 0 美元 您支付 0 美元 您支付 0 美元 本計劃為助聽器費用 本計劃為助聽器費用 本計劃為助聽器費用 每 3 年支付最多 每 3 年支付最多 每 3 年支付最多 1800 美元 2400 美元 3000 美元 6

9 保險受益 牙科服務有限的牙科服務 ( 不含有關牙齒護理, 治療, 填補, 拔除或更換的服務 ): VIP ESSENTIAL (HMO) VIP GOLD (HMO) VIP GOLD PLUS (HMO) 您支付 0 美元您支付 0 美元您支付 0 美元 DentaQuest 提供的承保預防性牙科服務 : 洗牙 ( 每六個月限 1 次 ): 您支付 0 美元 您支付 0 美元 您支付 0 美元 牙科 X 光 ( 每六個月 限 1 次 ): 您支付 0 美元 您支付 0 美元 您支付 0 美元 氟化物治療 ( 每六個月限 1 次 ): 您支付 0 美元 您支付 0 美元 您支付 0 美元 口腔檢查 ( 每六個月限 1 次 ): 您支付 0 美元 您支付 0 美元 您支付 0 美元 綜合性牙醫服務 : 其他資訊請參閱預防性 其他資訊請參閱預防性 其他資訊請參閱預防性 與綜合牙科承保手冊 與綜合牙科承保手冊 與綜合牙科承保手冊 眼科服務 檢查以診斷並治療 眼睛之疾病與狀況 ( 含青光眼年度檢查 ) ( 可能需要核准 ): 您支付 40 美元 您支付 25 美元 您支付 0 美元 常規眼科檢查 ( 每年限 1 次 ): 您支付 10 美元 您支付 0 美元 您支付 0 美元 日常眼鏡用品 : 眼鏡 ( 鏡框和 鏡片 ) 或隱形眼鏡 您支付 0 美元 您支付 0 美元 您支付 0 美元 每年一副, 每年計劃 限額為 300 美元 ; 每年一副, 每年計劃 Suffolk,Orange, 限額為 240 美元 ; Rockland 和 Suffolk 郡計劃限額 Westchester 郡計劃 每年一副, 每年計劃 為 150 美元 限額為 150 美元 限額為 150 美元 白內障手術後的眼鏡 ( 鏡框和鏡片 ) 或隱形眼鏡 : 您支付 40 美元 您支付 25 美元 您支付 0 美元 眼鏡或隱形眼鏡 眼鏡或隱形眼鏡 眼鏡或隱形眼鏡 選擇有限 選擇有限 選擇有限 7

10 保險受益 VIP ESSENTIAL (HMO) VIP GOLD (HMO) VIP GOLD PLUS (HMO) 精神健康服務 ( 可能需要核准 ) 您支付 0 美元 您支付 0 美元 您支付 0 美元 住院就醫 : 本計劃為精神健康 本計劃為精神健康 本計劃為精神健康 護理的精神病院住院 護理的精神病院住院 護理的精神病院住院 承保終身最多 190 天 承保終身最多 190 天 承保終身最多 190 天 住院治療的限制不適 住院治療的限制不適用 住院治療的限制不適用 用於全科醫院提供之 於全科醫院提供之精神 於全科醫院提供之精神 精神治療住院服務 治療住院服務 治療住院服務 本計劃承保 90 天 本計劃承保 90 天 本計劃承保 90 天 住院期 住院期 住院期 本計劃也承保 60 天 本計劃也承保 60 天 本計劃也承保 60 天 終身保留日 這些 終身保留日 這些 終身保留日 這些 是我們 額外 承保的 是我們 額外 承保的 是我們 額外 承保的 天數 若您住院超過 天數 若您住院超過 天數 若您住院超過 90 天, 即可利用這些 90 天, 即可利用這些 90 天, 即可利用這些 額外的天數 不過一旦 額外的天數 不過一旦 額外的天數 不過一旦 用完這額外的 60 天, 用完這額外的 60 天, 用完這額外的 60 天, 您的住院承保上限 您的住院承保上限 您的住院承保上限 將會是 90 天 將會是 90 天 將會是 90 天 團體治療門診 : 您支付 40 美元您支付 25 美元您支付 0 美元 個人治療門診 : 您支付 40 美元您支付 25 美元您支付 0 美元 技能性護理 本計劃承保的技能性 本計劃承保的技能性 本計劃承保的技能性 院 (SNF) 護理院 (SNF) 住院 護理院 (SNF) 住院 護理院 (SNF) 住院 最多為 100 天 最多為 100 天 最多為 100 天 ( 可能需要核准 ) 第 1 至第 20 天您每天 第 1 至第 20 天您每天 第 1 至第 20 天您每天 無需支付任何費用 無需支付任何費用 無需支付任何費用 第 21 至第 100 天您 第 21 至第 100 天您 第 21 至第 100 天您 每天支付 164 美元 每天支付 164 美元 每天支付 164 美元 8

11 物理治療 保險受益 VIP ESSENTIAL (HMO) VIP GOLD (HMO) VIP GOLD PLUS (HMO) ( 可能需要您的醫生核准和 / 或允許 ) 心臟病康復服務 ( 每日最多 2 次一小時療程, 最多 36 次 療程, 最多 36 週 ): 您支付 30 美元 您支付 25 美元 您支付 0 美元 職能治療門診 : 您支付 40 美元您支付 25 美元您支付 0 美元 物理治療及語言 治療門診 : 您支付 40 美元 您支付 25 美元 您支付 0 美元 救護車 ( 可能需要核准 ) 您支付 125 美元您支付 100 美元您支付 75 美元 交通不予承保不予承保不予承保 聯邦醫療保險 (Medicare) B 部分藥物 ( 可能需要核准 ) 化療藥物 : 您支付費用的 20% 您支付費用的 20% 您支付費用的 20% 其他 B 部分藥物 : 您支付費用的 20% 您支付費用的 20% 您支付費用的 20% 9

12 HMO 計劃之處方藥物資訊 下方所示為 2018 年 Bronx,Kings,Nassau,New York,Orange,Queens,Richmond,Rockland, Suffolk 及 Westchester 郡的 EmblemHealth VIP Essential (HMO),EmblemHealth VIP Gold (HMO) 和 EmblemHealth VIP Gold Plus (HMO) 計劃之處方藥物資訊 五個處方藥物層級本計劃將各藥物分類為五 級 ( 層級 ) 中之其中一級 您將需要使用藥典( 首選與非首選 ) 來找到您用藥的層級 五個藥物層級如下 : 第 1 級 : 首選非品牌藥 第 2 級 : 非品牌藥 第 3 級 : 首選品牌藥 第 4 級 : 非首選藥物 第 5 級 : 專科級 四個藥物承保階段自付額自付額是您在計劃開始支付之前所支付的金額 EmblemHealth VIP Essential (HMO),EmblemHealth VIP Gold (HMO) 和 EmblemHealth VIP Gold Plus (HMO) 中, 第 1 級 ( 首選非品牌藥 ) 與第 2 級 ( 非品牌藥 ) 之藥物皆無自付額 此部分適用於零售和郵購 EmblemHealth VIP Essential (HMO) 中, 第 3 級 ( 首選品牌藥 ), 第 4 級 ( 非首選藥物 ) 與第 5 級 ( 專科級 ) 之藥物, 須負擔 250 美元自付額 此自付額適用於零售和郵購 EmblemHealth VIP Gold (HMO) 和 EmblemHealth VIP Gold Plus (HMO) 中, 第 3 級 ( 首選品牌藥 ), 第 4 級 ( 非首選藥物 ) 與第 5 級 ( 專科級 ) 之藥物, 須負擔 200 美元自付額 此自付額適用於零售和郵購 初始承保在您達到自付額後, 您將進入初始承保階段 在此階段中, 您和計劃將分攤部分承保藥物的費用 關於零售與郵購費用分攤, 請參閱第 11 頁 您將為 EmblemHealth VIP Essential (HMO) 支付費用分攤部分, 直到藥品總金額達到 3,595 美元 您在 EmblemHealth VIP Gold (HMO) 和 EmblemHealth Gold Plus (HMO) 計劃中將支付費用分攤部分, 直到您的藥品總金額達到 3,545 美元 總年度藥費是由您及本 D 部分計劃雙方共同支付的藥物費用總額 您可在醫療網內零售藥房及郵購藥房獲取您的藥物 非承保階段多數聯邦醫療保險 (Medicare) 藥物計劃存在一個非承保階段 ( 又叫 甜甜圈洞 ) 意思是您支付的藥物費用暫時會有變 EmblemHealth VIP Essential (HMO) 的非承保階段自總年度藥費 ( 本計劃已支付和您已支付的部分合計 ) 達到 3,595 美元後開始 EmblemHealth VIP Gold (HMO) 和 EmblemHealth Gold Plus (HMO) 的非承保階段自總年度藥費達到 3,545 美元後開始 10

13 您進入非承保階段以後, 為承保的品牌藥您支付計劃費用的 35%, 為承保的非品牌藥您支付計劃費用的 44%, 直到您的總藥費達到 5,000 美元 此美元金額即非承保階段之終止 並非每個人都會進入非承保階段 巨災承保您的年度藥物自付費用金額 ( 包含購自您的零售藥房和郵購的藥物 ) 達 5,000 美元以後, 您支付以下較高費用 : 非品牌藥費用的 5% 或 3.35 美元 ( 包括被視為非品牌藥的品牌藥 ) 所有其他藥物為 8.35 美元 如果您有疑問, 請來電與我們聯絡並索取 承保證明 (EOC) 您也可以到 emblemhealth.com/medicare 在線上查看 EOC 標準零售費用分攤 EmblemHealth VIP Essential (HMO) 級 ( 層級 ) 初始承保非承保階段巨災承保階段自付額 0 至 3,595 美元 /30 天供應超過 3,595 美元超過 5,000 美元 您支付 首選 標準 您支付 您支付 第 1 級 : 首選非品牌藥 0 美元 0 美元 4 美元 費用的 44% 費用的 5% 第 2 級 : 非品牌藥 0 美元 16 美元 20 美元 費用的 44% 費用的 5% 第 3 級 : 首選品牌藥 250 美元 42 美元 47 美元 費用的 35% 費用的 5% 第 4 級 : 非首選藥物 250 美元 95 美元 100 美元 費用的 44%/35% 費用的 5% 第 5 級 : 專科級 250 美元 費用的 28% 費用的 28% 費用的 44%/35% 費用的 5% EmblemHealth VIP Gold (HMO) 與 EmblemHealth VIP Gold Plus (HMO) 級 ( 層級 ) 初始承保非承保階段巨災承保階段自付額 0 至 3,545 美元 /30 天供應超過 3,545 美元超過 5,000 美元 您支付 首選 標準 您支付 您支付 第 1 級 : 首選非品牌藥 0 美元 0 美元 3 美元 費用的 44% 費用的 5% 第 2 級 : 非品牌藥 0 美元 10 美元 20 美元 費用的 44% 費用的 5% 第 3 級 : 首選品牌藥 200 美元 40 美元 47 美元 費用的 35% 費用的 5% 第 4 級 : 非首選藥物 200 美元 95 美元 100 美元 費用的 44%/35% 費用的 5% 第 5 級 : 專科級 200 美元 費用的 29% 費用的 29% 費用的 44%/35% 費用的 5% 標準郵購費用分攤 級 ( 層級 ) EmblemHealth VIP Gold (HMO) 與 EmblemHealth VIP Essential (HMO) EmblemHealth VIP Gold Plus (HMO) 每月供應 30 天供應 90 天供應 30 天供應 90 天供應 第 1 級 : 首選非品牌藥 0 美元 0 美元 0 美元 0 美元 第 2 級 : 非品牌藥 16 美元 48 美元 10 美元 30 美元 第 3 級 : 首選品牌藥 42 美元 126 美元 40 美元 120 美元 第 4 級 : 非首選藥物 95 美元 285 美元 95 美元 285 美元 第 5 級 : 專科級 費用的 28% 費用的 28% 費用的 29% 費用的 29% 若您住在長期護理機構, 您支付的費用與付給零售藥房的一樣 您通常必須到醫療網內藥房拿所承保的 D 部分處方藥 部分我們的醫療網內藥房提供首選費用分攤 如果您使用這些首選藥房, 也許可以支付較少的費用 11

14 額外的保險受益 保險受益 捏脊治療 ( 可能需要核准 ) VIP ESSENTIAL (HMO) VIP GOLD (HMO) VIP GOLD PLUS (HMO) 不全脫位矯正脊柱 推拿 ( 當 1 或多節 脊柱骨位移 ): 您支付 0 美元 您支付 20 美元 您支付 0 美元 足部護理 ( 足科服務可能需要您的醫生允許 ) 若您罹患糖尿病有關的神經受損及 / 或符合某些條件的足部檢查及治療 : 您支付 40 美元 您支付 25 美元 您支付 0 美元 常規足部護理 ( 每年限就醫 4 次 ): 您支付 40 美元 您支付 25 美元 您支付 0 美元 足部護理包括去除 足部護理包括去除 足部護理包括去除 老繭, 雞眼及 老繭, 雞眼及 老繭, 雞眼及 修剪趾甲 修剪趾甲 修剪趾甲 家健護理 ( 可能需要核准 ) 您支付 0 美元您支付 0 美元您支付 0 美元 臨終病室 您無須支付老人醫療 您無須支付老人醫療 您無須支付老人醫療 保險 (Medicare) 認證的 保險 (Medicare) 認證的 保險 (Medicare) 認證的 臨終病室護理任何 臨終病室護理任何 臨終病室護理任何 費用 您可能須支付 費用 您可能須支付 費用 您可能須支付 藥物及替換護理的部分 藥物及替換護理的部分 藥物及替換護理的部分 費用 本計劃不承保 費用 本計劃不承保 費用 本計劃不承保 臨終病室 欲瞭解更多 臨終病室 欲瞭解更多 臨終病室 欲瞭解更多 詳情, 請來電洽詢 詳情, 請來電洽詢 詳情, 請來電洽詢 醫療設備用品 耐用醫療設備 ( 輪椅, 氧氣等可能 需要核准 ): 您支付費用的 20% 您支付費用的 20% 您支付費用的 20% 12

15 額外的保險受益 保險受益 醫療設備用品 ( 續 ) VIP ESSENTIAL (HMO) VIP GOLD (HMO) VIP GOLD PLUS (HMO) 義肢設備 ( 支承器具, 義肢等可能需要核准 ) 義肢設備 : 您支付費用的 20% 您支付費用的 20% 您支付費用的 20% 相關醫療用品 : 您支付費用的 20% 您支付費用的 20% 您支付費用的 20% 糖尿病用品與服務 糖尿病監測用品 : 您支付 0 美元您支付 0 美元您支付 0 美元 糖尿病自我管理訓練 : 您支付 0 美元您支付 0 美元您支付 0 美元 治療鞋 或治療性鞋墊 : 您支付 0 美元 您支付 0 美元 您支付 0 美元 腎透析您支付費用的 20% 您支付費用的 20% 您支付費用的 20% 保健計劃 ( 如健身 ) SilverSneakers 健身計劃 SilverSneakers 健身計劃 SilverSneakers 健身計劃 門診藥物濫用治療 ( 可能需要核准 ) 團體治療門診 : 您支付 40 美元您支付 25 美元您支付 0 美元 個人治療門診 : 您支付 40 美元您支付 25 美元您支付 0 美元 全球急救急需醫療承保您支付 75 美元您支付 75 美元您支付 75 美元 若一天內住院治療 則為 0 美元 若一天內住院治療 則為 0 美元 若一天內住院治療 則為 0 美元 13

16 適用於接受聯邦醫療保險 (Medicare) 額外幫助者的 EmblemHealth 聯邦醫療保險 (Medicare) HMO 每月計劃保費, 可幫助支付處方藥費用 若您由聯邦醫療保險 (Medicare) 額外幫助計劃協助支付聯邦醫療保險 (Medicare) 的處方藥物計劃費用, 您的每月計劃保費將會較您未自聯邦醫療保險 (Medicare) 取得額外幫助來得低 您身為本計劃會員每月需支付的計劃保費總額, 將視您接受的額外幫助額度而定 此表說明若您獲得額外幫助時的每月計劃保費金額 您的額外幫助層級 VIP Essential (HMO) 每月保費 Bronx,Kings, New York 及 Queens* VIP Essential (HMO) 每月保費 Richmond 及 Nassau* VIP Essential (HMO) 每月保費 Orange,Rockland 及 Westchester* VIP Essential (HMO) 每月保費 Suffolk* 100% 0.00 美元 9.30 美元 美元 美元 75% 0.00 美元 美元 美元 美元 50% 0.00 美元 美元 美元 美元 25% 0.00 美元 美元 美元 美元 您的額外幫助層級 VIP Gold (HMO) 每月保費 Bronx,Kings, New York 及 Queens* VIP Gold (HMO) 每月保費 Richmond 及 Nassau* VIP Gold (HMO) 每月保費 Orange,Rockland 及 Westchester* VIP Gold (HMO) 每月保費 Suffolk* 100% 美元 美元 美元 美元 75% 美元 美元 美元 美元 50% 美元 美元 美元 美元 25% 美元 美元 美元 美元 您的額外幫助層級 VIP Gold Plus (HMO) 每月保費 Bronx,Kings,Nassau,New York, Orange,Queens,Richmond,Rockland, Suffolk 和 Westchester* 100% 美元 75% 美元 50% 美元 25% 美元 * 不包括您可能需要支付的任何聯邦醫療保險 (Medicare) B 部分保費 14

17 ATTENTION: If you speak other languages, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY/TDD: 711). Español (Spanish) ATENCIÓN: Si usted habla español, tiene a su disposición, gratis, servicios de ayuda para idiomas. Llame al (TTY/TDD: 711). 中文 (Traditional Chinese) 注意 : 如果您講中文, 我們免費為您提供相關的語言協助服務 請致電 (TTY/TDD: 711) Pусский (Russian) ВНИМАНИЕ! Если Вы говорите на русском языке, Вам доступны бесплатные услуги переводчика. Звоните по тел (служба текстового телефона, TTY/TDD: 711). Kreyòl Ayisyen (Haitian Creole) ATANSYON: Si ou pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd nan lang gratis ki disponib pou ou. Rele nimewo (TTY/TDD: 711). 한국어 (Korean) 주의 : 귀하가한국어를사용하는경우, 귀하에게언어지원서비스가무료로제공됩니다 (TTY/TDD: 711) 로전화하십시오. Italiano (Italian) ATTENZIONE: Se parli italiano, sono disponibili servizi gratuiti di assistenza linguistica. Chiama il numero (TTY/TDD: 711). (Yiddish) אידיש אכטונג אױב איר רעדט אידיש, ש פראך הילף סערװיסעס, אהן קײן פרײז, זײנען דא צו באקומען פאר אײך. רופט.)TTY/TDD: 711( ব ল (Bengali) দষ ট আকর ণ: আপষ ট যষ টদ ব ল ভ র ভ র হ, ত হলল আপ র জ য ভ র সহ য়ত পষ টরলর ব গ ষ টল, ষ টব ম ললয, উপলব ধ আল (TTY/TDD: 711) ম বলর ফ কর Polski (Polish) UWAGA: Dla osób mówiących po polsku dostępna jest bezpłatna pomoc językowa. Proszę zadzwonić pod numer (TTY/TDD: 711). (Arabic) العربية يرجى االنتباه: إذا كنت تتكلم اللغة العربية تتوفر لك خدمات المساعدة اللغوية مجانا. اتصل بالرقم )TTY/TDD: 711( Y0026_ Accepted 8/29/16 Group Health Incorporated (GHI) HIP Health Plan of New York (HIP) HIP Insurance Company of New York 和 EmblemHealth Services Company, LLC 都是安保健康保險 (EmblemHealth) 旗下公司 EmblemHealth Services Company, LLC 向各安保健康保險 (EmblemHealth) 旗下公司提供行政管理服務 /18

18 Français (French) ATTENTION : si vous parlez français, une assistance d interprétation gratuite est à votre disposition. Veuillez composer le (Sourds et malentendants : 711). (Urdu) اردو توجہ دیں: اگر آپ اردو بولتے ہیں تو آپ کے لیے ز بان سے متعلق مدد کی خدمات مفت دستیاب ہیں )ٹی ٹی وائی/ٹی ڈی ڈی: 711 ) پر کال کر یں Tagalog (Tagalog) NANANAWAGAN NG PANSIN: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, mayroon kang magagamit na mga serbisyo para sa tulong sa wika nang walang bayad. Tawagan ang (TTY/TDD: 711). Ελληνικά (Greek) ΠΡΟΣΟΧΗ: Εάν μιλάτε Ελληνικά, διατίθενται για σας υπηρεσίες γλωσσικής βοήθειας, δωρεάν. Καλέστε (για άτομα με προβλήματα ακοής/tty/tdd: 711). Shqip (Albanian) VINI RE: Nëse flisni Shqip, shërbimi i asistencës për përkthim do të jetë në dispozicionin tuaj, pa pagesë. Telefononi në (TTY/TDD: 711). 非歧視政策聲明 安保健康保險 (EmblemHealth) 遵守適用的聯邦民權法律規定, 不因種族 膚色 原國籍 年齡 殘障或性別而歧視任何人 安保健康保險 (EmblemHealth) 不因種族 膚色 原國籍 年齡 殘障或性別而排斥任何人或以不同的方式對待他們 安保健康保險 (EmblemHealth): 向殘障人士免費提供各種援助和服務, 以幫助他們與我們進行有效溝通, 如 : 合格的手語翻譯員 以其他格式提供的書面資訊 ( 大號字體, 音訊, 無障礙電子格式, 其他格式 ) 向母語非英語的人員免費提供各種語言服務, 如 : 合格的翻譯員 以其他語言書寫的資訊 如果您需要此類服務, 請聯絡 如果您認為安保健康保險 (EmblemHealth) 未能提供此類服務或者因種族 膚色 原國籍 年齡 殘障或性別而透過其他方式歧視您, 您可以向安保健康保險 (EmblemHealth) Grievance and Appeals Department 提交申訴, 郵寄地址為 PO Box 2844, New York, NY 10116, 電話號碼為 , (TTY/TDD 服務請撥打 711) 您可以親自提起申訴, 或者以郵寄或電話方式提交申訴 如果您在提交申訴方面需要幫助, 安保健康保險 (EmblemHealth) Grievance and Appeals Department 可以幫助您 您還可以向 U.S. Department of Health and Human Services( 美國衛生及公共服務部 ) 的 Office of Civil Rights ( 民權辦公室 ) 提交民權投訴, 透過 Office of Civil Rights Complaint Portal 以電子方式投訴 : ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, 或者透過郵寄或電話的方式投訴 :U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, D.C ; (TTY 服務請撥打 ) 登入 hhs.gov/ocr/office/file/index.html 可獲得投訴表格 Y0026_126477c NM

19 備註 17

20 55 Water Street, New York, New York emblemhealth.com/medicare 此資訊並非完整的保險受益敘述 欲瞭解更多資訊, 請與本計劃聯絡 您必須繼續支付您的聯邦醫療保險 (Medicare) B 部分保費 限制, 自付款和約束規定可能適用 保險受益, 保費及 / 或自付款 / 共同保險金可能於每年的 1 月 1 日變更 藥典, 藥房網絡及 / 或醫生網絡可能隨時變更 必要時您將會收到通知 請注意 : 如果您講其他語言, 我們可提供免費的語言協助服務 請致電 (TTY:711) ATENCIÓN: Si usted habla español, tiene a su disposición, gratis, servicios de ayuda para idiomas. Llame al (TTY: 711). 與您討論計劃選項之人係受雇於 EmblemHealth 聯邦醫療保險 (Medicare) HMO 或受其約聘 該人士可能藉您登記參與計劃獲取報酬 SilverSneakers 健身計劃係由獨立公司 Tivity Health, Inc. 提供 2017 保留一切權利 HIP Health Plan of New York (HIP) 是與聯邦醫療保險 (Medicare) 簽有合約的 HMO 計劃 登記參加 HIP 取決於合同的續約 HIP 是 EmblemHealth 旗下的一家公司 欲瞭解更多資訊, 請洽詢本計劃 H3330_126764c 09/13/2017 接受 /17

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