平安人寿 [2018] 医疗保险 046 号 阅读指引 请扫描以查询验证条款 平安保宝康少儿门急诊医疗保险产品提供门 ( 急 ) 诊医疗保障 为了帮助您更好地了解产品, 我们先介绍几个保险条款中常用的术语 被保险人就是受保险合同保障的人 投保人就是购买保险并交纳保险费的人 受益人就是发生保险事故后领

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1 平安人寿 [2018] 医疗保险 046 号 阅读指引 请扫描以查询验证条款 平安保宝康少儿门急诊医疗保险产品提供门 ( 急 ) 诊医疗保障 为了帮助您更好地了解产品, 我们先介绍几个保险条款中常用的术语 被保险人就是受保险合同保障的人 投保人就是购买保险并交纳保险费的人 受益人就是发生保险事故后领取保险金的人 保险人就是保险公司 下面我们举例说明本产品提供哪些保障 例子 : 王先生为儿子小王 (10 周岁 ) 投保了平安保宝康少儿门急诊医疗保险 ( 简称保宝康 ) 小王享有社会医疗保险, 在保险期间内小王因疾病在医院进行了一次门诊治疗, 共花费符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的 合理且必要的门诊医疗费 3000 元, 其中社会医疗保险报销 900 元 本例中王先生为投保人 小王为被保险人及门 ( 急 ) 诊医疗保险金受益人, 平安人寿为保险人 保险金领取人给付金额领取条件 门 ( 急 ) 诊医疗保险金 小王 ( ( 免赔额 )) 80% =1600 元 小王享有社会医疗保险, 在保险期间内因疾病并经医院诊断须进行必要的门 ( 急 ) 诊治疗 以上举例仅供您更好地理解产品之用, 您所购买产品的具体保险利益以保险合同中载明的为准 条款目录 1. 我们保什么 保多久 1.1 保险金额 1.2 保险责任 1.3 保险期间和续保 2. 我们不保什么 2.1 责任免除 2.2 其他免责条款 3. 如何支付保险费 3.1 保险费的支付 3.2 宽限期 3.3 保险费率调整 4. 如何领取保险金 4.1 受益人 4.2 保险事故通知 4.3 保险金申请 4.4 保险金的给付 5. 如何退保 5.1 犹豫期 5.2 您解除合同的手续及风险 6. 需关注的其他内容 6.1 合同构成 6.2 合同成立与生效 6.3 投保年龄 6.4 年龄错误 6.5 明确说明与如实告知 6.6 合同内容变更 6.7 被保险人状态变更 6.8 争议处理附表 险种简称 : 保宝康 险种代码 :1041

2 平安保宝康少儿门急诊医疗保险条款 在本条款中, 您 指投保人, 我们 本公司 均指中国平安人寿保险股份有限公司 我们保什么 保多久 这部分讲的是我们提供的保障以及我们提供保障的期间 1.1 保险金额 保险期间内本主险合同保险金给付次数及给付金额上限 单次免赔额及给付比例见 附表 1.2 保险责任在本主险合同保险期间内, 我们承担如下保险责任 : 等待期 门 ( 急 ) 诊医疗保险金 您首次投保或非连续投保本保险时, 被保险人在本主险合同生效之日起 30 日内 1 发生疾病, 由此而导致门 ( 急 ) 诊治疗的, 无论治疗时间与生效之日是否间隔超过 30 日, 我们都不承担给付保险金的责任 这 30 日的时间称为等待期 2 自动续保或者因意外伤害发生上述情形的, 无等待期 如果在等待期后发生保险事故, 我们按照下列方式承担保险责任 : 3 被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断须进行必要的门 ( 急 ) 诊治疗的, 我们 4 就其每次实际支出的 符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的 合理且必要的门 ( 急 ) 诊 ( 不包括急诊留院观察期 ) 医疗费用 ( 以下简称 门 ( 急 ) 诊医疗费用 ), 在扣除被保险人按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得的医疗费用补偿及单次免赔额后, 按其余额的 80% 并适用补偿原则后给付门 ( 急 ) 诊医疗保险金 若被保险人投保时享有社会医疗保险或公费医疗保障但就诊时未使用的, 我们就其实际支出的 符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的 合理且必要的门 ( 急 ) 诊医疗费用扣除单次免赔额后的余额的 40% 并适用补偿原则后给付门 ( 急 ) 诊医疗保险金 本主险合同保险期间内, 当我们累计给付的门 ( 急 ) 诊医疗保险金给付次数或给付金额达到附表所列上限时, 我们对被保险人的该项保险责任终止 门 ( 急 ) 诊治疗指被保险人确因临床需要, 正式办理挂号手续, 并确实在医疗机构的门诊或急诊部接受治疗的行为过程 意外伤害指遭受外来的 突发的 非本意的 非疾病的使身体受到伤害的客观事件 医院指在本险合同中列明的定点医院 我们保留变更定点医院的权利 定点医院发生变更时, 我们会通知您, 您也可以通过我们的服务电话或网站查询 社会医疗保险 : 本主合同所称的社会医疗保险包括城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目

3 免赔额 补偿原则 本主险合同单次免赔额为 100 元 即对被保险人发生的单次 5 门 ( 急 ) 诊医疗费 用, 我们均需扣除单次免赔额后再计算应给付的门 ( 急 ) 诊医疗保险金, 当单次 门 ( 急 ) 诊医疗费用低于单次免赔额时, 我们对该次门 ( 急 ) 诊不承担给付门 ( 急 ) 诊医疗保险金的责任 被保险人从社会医疗保险 公费医疗 工作单位 商业保 险等其他途径报销部分不计入免赔额, 个人自付部分计入免赔额 若被保险人已从其他途径 ( 包括社会医疗保险 公费医疗 工作单位 本公司在 内的任何商业保险机构等 ) 取得补偿, 我们在最高给付金额范围内对剩余部分按 本主险合同的约定承担相应的保险责任 1.3 保险期间和续保 本主险合同的保险期间为 1 年 若您在投保时选择了自动续保方式, 每一保险期间届满之前, 若我们审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后本主险合同将延续有效 新续保的合同自期满日次日零时起生效, 保险期间为 1 年 若发生下列情形之一, 本主险合同不再接受续保 : (1) 保险期间届满时本主险产品已停止销售 ; (2) 保险期间届满时被保险人已年满 17 周岁 若因本主险产品停止销售使我们不再接受续保的, 我们会在本主险合同保险期间届满之前通知您 6 我们不保什么 这部分讲的是我们不承担保险责任的情况 2.1 责任免除 因下列情形之一导致被保险人门 ( 急 ) 诊治疗的, 我们不承担给付保险金的责任 : (1) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (2) 被保险人故意自伤 故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (3) 被保险人主动吸食或注射毒品 ; 8 (4) 被保险人酒后驾驶机动车 ; 10 (5) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间因疾病导致的 ; (6) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; (7) 核爆炸 核辐射或核污染 ; (8) 先天性畸形 变形或染色体异常 ; 单次指被保险人同一天在同一医院同一科室所进行的门 ( 急 ) 诊治疗 周岁指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁, 每经过一年增加一岁, 不足一年的不计 毒品指 中华人民共和国刑法 规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 酒后驾驶指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 中华人民共和国道路交通安全法 的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 机动车指以动力装置驱动或者牵引, 上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆 感染艾滋病病毒或患艾滋病 : 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性 免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时 出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 先天性畸形 变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和染色体异常依 照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定

4 (9) 保险单中特别约定的除外疾病 ; (10) 既往症 12 ; (11) 不孕不育治疗 人工受精 怀孕 分娩 ( 含难产 ) 流产 堕胎 节育 ( 含 绝育 ) 产前产后检查以及由以上原因引起的并发症 ; (12) 精神和行为障碍 ( 依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分 类 ( ICD-10) 确定 ); (13) 预防性 康复性 保健性 美容整形等医疗费用 ; (14) 眼镜 义齿 义眼 义肢 助听器等康复性器具 ; (15) 牙科治疗医疗费用 ; (16) 被保险人从事潜水 摔跤 武术比赛 跳伞 攀岩 蹦极 驾驶滑翔机或滑翔伞 探险 特技表演 赛马 赛车等高风险运动 2.2 其他免责条款除 2.1 责任免除 外, 本主险合同中还有一些免除保险人责任的条款, 详见 1.2 保险责任 4.2 保险事故通知 5.1 犹豫期 6.4 年龄错误 及 附表 中背景突出显示的内容 如何支付保险费 这部分讲的是您应当按时交纳保险费 3.1 保险费的支付本主险合同的保险费需要您在投保时一次交清 3.2 宽限期 本主险合同保险期间届满时, 若您已选择自动续保且我们同意续保, 但您未按时支付保险费的, 则自期满日的次日零时起 60 日为宽限期 宽限期内发生的保险事故, 我们仍会承担保险责任, 但在给付保险金时会扣减您欠交的保险费 如果您宽限期结束之后仍未支付保险费, 则我们自宽限期满的次日零时起不再承担保险责任, 本主险合同终止 3.3 保险费率调整 我们每年都会检视费率, 使其反映我们的整体理赔经验和医疗通胀等在内的一系列因素 我们将根据本主险合同计算费率所用的计算基础与实际情况的偏差程度, 决定保险费率是否调整及调整幅度 本保险的费率调整针对所有被保险人, 或同一投保年龄 同一投保区域等某一类人群的被保险人 我们进行保险费率调整后, 您须按调整后续保当时的保险费率支付续期保险费, 保险费率调整前您已经支付的保险费不受影响 如果您不同意费率调整的, 我们将不再为您续保本保险 既往症指被保险人在本主险合同生效日之前已患的已知或应该知道的有关疾病或症状 潜水指使用辅助呼吸器材在江 河 湖 海 水库 运河等水域进行的水下运动 攀岩指攀登悬崖 楼宇外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等运动 探险指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身于其中的行为, 如 : 江河漂流 登山 徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动 武术比赛指两人或两人以上对抗性柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛 特技表演指进行马术 杂技 飞车 驯兽等表演

5 如何领取保险金 这部分讲的是发生保险事故后受益人如何领取保险金 4.1 受益人除另有指定外, 门 ( 急 ) 诊医疗保险金受益人为被保险人本人 4.2 保险事故通知 请您或受益人在知道保险事故发生后 10 日内通知我们 如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质 原因 损失程度的除外 4.3 保险金申请在申请保险金时, 请按照下列方式办理 : 门 ( 急 ) 诊医疗保险金申请 由门 ( 急 ) 诊医疗保险金受益人填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : (1) 保险合同 ; (2) 门急诊挂号证明 ; (3) 医院出具的疾病诊断证明书及门诊发生费用的原始凭证 门 ( 急 ) 诊病历 ; (4) 受益人的有效身份证件 18 ; (5) 与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 以上证明和资料不完整的, 我们将一次性通知受益人补充提供有关证明和资料 4.4 保险金的给付 我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 对属于保险责任的, 我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 ; 若我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后第 30 日仍未作出核定, 除支付保险金外, 我们将从第 31 日起按超过天数赔偿受益人因此受到的利息损失 利息按照我们公示的利率按单利计算, 且保证该利率不低于中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率 若我们要求投保人 被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的, 则上述的 30 日不包括补充提供有关证明和资料的期间 对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 我们最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 如何退保 这部分讲的是您可以随时申请退保, 在犹豫期内退保没有损失, 犹豫期后退保会有损失 5.1 犹豫期 自您签收本主险合同次日起, 有 20 日的犹豫期 在此期间请您认真审视本主险 合同, 如果您认为本主险合同与您的需求不相符, 您可以在此期间提出解除本主 18 有效身份证件指政府有权机关颁发的能够证明其合法真实身份的证件或文件等, 如居民身份证 按规定可使用的有效护照 营业执照等

6 险合同, 我们将无息退还您所支付的全部保险费 解除本主险合同时, 您需要填写申请书, 并提供您的保险合同及有效身份证件 自我们收到您解除合同的书面申请时起, 本主险合同即被解除, 合同解除前发生的保险事故我们不承担保险责任 5.2 您解除合同的手 续及风险 您可以申请解除本主险合同, 请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料 : (1) 保险合同 ; (2) 您的有效身份证件 自我们收到解除合同申请书时起, 本主险合同终止 我们自收到解除合同申请书 之日起 30 日内向您退还本主险合同的未满期净保险费您解除合同会遭受一定损失 解除合同后, 您会失去原有的保障 19 需关注的其他内容 这部分讲的是您应当注意的其他事项 6.1 合同构成 本保险条款 保险单或其他保险凭证 投保书 与保险合同有关的投保文件 合 法有效的声明 批注 批单 附加险合同 其他书面协议都是您与我们之间订立 的保险合同的构成部分 6.2 合同成立与生效 您提出保险申请 我们同意承保, 本主险合同成立 本主险合同自我们同意承保 收取保险费并签发保险单开始生效, 具体生效日以 保险单所载的日期为准 6.3 投保年龄 指投保时被保险人的年龄, 投保年龄以周岁计算 本主险合同接受的投保年龄为 0 周岁至 17 周岁, 投保时被保险人为 0 周岁的, 应当为出生满 28 日且已健康出 院的婴儿 6.4 年龄错误 您在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保书上填明, 如果发生错误按照下列方式办理 : (1) 您申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本主险合同约定投保年龄限制的, 我们有权解除合同, 并向您退还本主险合同的未满期净保险费 我们行使合同解除权适用 6.5 明确说明与如实告知 中合同解除权限制的规定 ; (2) 您申报的被保险人年龄不真实, 致使您实付保险费少于应付保险费的, 我们有权更正并要求您补交保险费 若已经发生保险事故, 在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付 ; (3) 您申报的被保险人年龄不真实, 致使您实付保险费多于应付保险费的, 我们会将多收的保险费退还给您 6.5 明确说明与如实告知 订立本主险合同时, 我们会向您说明本主险合同的内容 对本主险合同中免除我们责任的条款, 我们在订立合同时会在投保书 保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示, 并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明, 19 净保险费指不包含公司营业费用 佣金等其他费用的保险费 其计算公式为 保险费 (1-30%) 未满期净保险费 = 保险费 [1-( 保险单已经过天数 保险期间天数 )] (1-30%) 经过天数不足一天的按一天计算

7 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 我们就您和被保险人的有关情况提出询问, 您应当如实告知 如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的, 我们有权解除本主险合同 如果您故意不履行如实告知义务, 对于本主险合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 如果您因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本主险合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 但会退还保险费 我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的, 我们不得解除合同 ; 发生保险事故的, 我们承担给付保险金的责任 6.6 合同内容变更 在本主险合同保险期间内, 经您与我们协商一致, 可以变更本主险合同的有关内容 为了保障您的合法权益, 您的住所 通讯地址或电话等联系方式变更时, 请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们 若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们, 我们按本主险合同载明的最后住所或通讯地址所发送的有关通知, 均视为已送达给您 6.7 被保险人状态变更 在本主险合同保险期间内, 若被保险人的社会医疗保险或公费医疗状态发生变更时, 被保险人须及时通知我们, 我们将根据被保险人最新状态进行相关补退费处理 我们也将根据被保险人最新状态承担相应的保险责任 6.8 争议处理 本主险合同履行过程中, 双方发生争议不能协商解决的, 可以达成仲裁协议通过 仲裁解决, 也可依法直接向法院提起诉讼

8 附表 : 平安保宝康少儿门急诊医疗保险计划表 保障项目 年度门 ( 急 ) 诊医疗保险金给付上限 单次免赔额 给付金额 给付次数 10 万元 10 次 100 元 给付比例 80%* * 如被保险人投保时享有社会医疗保险或公费医疗但就诊时未使用, 则该给付比例为 40% ( 完 )