財團法人長庚紀念醫院

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1 長庚醫療財團法人 林口長庚紀念醫院 內 科 部 心 臟 內 科 系 實 習醫學生 U G Y 教 學 訓 練 計 畫 林口長庚紀念醫院心臟血管內科編印 中華民國一 O 二年九月

2 目錄 壹 心臟內科實習醫學生 UGY 訓練計畫內容一 訓練目標 二 教學師資 三 教學資源 四 課程內容及教學方式 五 訓練督導分級 六 考核標準暨雙向回饋 貳 附件一 評核表 二 學術活動表

3 壹 心臟內科實習醫學生 UGY 訓練計畫內容 1. 教學訓練目標 : 根據六大核心能力及健康照護矩陣的醫療品質執行理念設計課程, 教導學員醫學知識 (MK) 如何照顧病人(PC) 人際關係及溝通技巧 (CS) 培養其專業素養(P) 訓練以實際操作為基礎的學習及教導如何持續進步 (PLI), 最後指導其具有系統性執行醫療業務的能力 (SBP) 最終使得實習醫學生對於一般心臟疾病的病史問探及理學檢查有基本學習和正確的診斷與治療能力, 並提供專業臨床技術訓練 2. 師資 : 1. 心臟內科專任主治醫師 40 名及住院總醫師 6 名皆參與見習醫師的訓練, 其中教授 5 位 副教授 11 位 助理教授 7 位 講師 8 位和一般級主治醫師 9 位 吳德朗教授 許子秀教授 郭啟泰教授 林芬瓊副教授 葉森洲教授 陳銘賢助理教授 王俊傑助理教授 溫明賢副教授 陳偉踐副教授 柯毓賢副教授 謝宜璋副教授 張其任副教授 褚柏顯教授 洪國竣副教授 許隆安副教授 賀萬靖助理教授 周宗川副教授 王俊力副教授 陳俊卲講師 葉勇信副教授 王朝永助理教授 張尚宏助理教授 謝明哲助理教授 林佳濱講師 吳家棟講師 張伯丞講師 李振宏助理教授 巫龍昇講師 陳天心講師 林彥辰講師 沃宏達醫師 吳健嘉醫師 詹益欣講師 周星賢醫師 楊嘉浤醫師 陳東藝醫師 李信賦醫師 蔡明龍醫師 董穎璋醫師 劉冠良醫師 2

4 2. 心臟科總醫師 李廣祚醫師, 綦芳醫師, 盧政諱醫師, 何明昀醫師, 葉日凱醫師, 李汶 真醫師 3. 教學資源 : A. 心臟內科 7A 和 7B 教學病房共 94 床, 心臟內科加護病房 14 床, 心導管室 5 間 B. 7A 7B 病房會議室 C. 長庚紀念醫院林口醫教總會編撰之一般醫學訓綀核心課程學習手冊 ( 自編教材第三版 ) D. 長庚紀念醫院林口醫學中心內科部心臟科系編撰之心臟科學習手冊 ( 自編教材第二版 ) E. 長庚紀念醫院林口醫學中心內科部教育網站長庚紀念醫院 F. 林口圖書館內科相關期刊及圖書和其專屬網站, 連外重要 EBM, UpToDate, Medline, MD consult 等教學資源網站超音波 G. 超音波室 週邊血流檢查室 運動心電圖室 心導管室之各式設備 4. 課程內容及教學方式課程內容 : A. 心臟疾病的主要臨床表徵 : a. 胸痛 b. 喘, 呼吸困難 c. 高血壓 d. 心悸 B. 心臟疾病與治療 : a. 心絞痛 不穩定型心絞痛 急性心肌梗塞 b. 心衰竭 c. 高血壓 d. 瓣膜性心臟病 e. 心肌病變心臟病 f. 陣發上心室頻脈 C. 相關檢驗檢查之結果判讀 a. 心電圖 b. CXR c. 血液 生化 心臟酵素及生物標記 e. 昏厥 f. 下肢腫 g. 雜音 h. 發紺 g. 心房纖維顫動 h. 心室頻脈 i. 心博過慢 j. 心因性休克 k. 下肢靜脈栓塞 l. 心包膜水 m. 主動脈疾病 d. 運動心電圖 e. 心臟超音波 f. 核子醫學掃瞄 g. 冠狀動脈攝影 3

5 課程核心項目 學習目標及與 ACGME 六大核心能力之對應 : UGY 之核心課程 知識 1. 心臟衰竭的常見致病原因 (MK) 2. 心衰竭分期系統 (MK) 學習目標 3. New York Heart Association Functional Class(MK) 4. 心臟收縮及舒張異常的類型 (MK) 5. 左心 vs. 右心心衰竭症狀和跡象差別 (MK) 6. 心衰竭內在代償機制 neurohormonal 系統活化作用 (MK) 7. 導致心衰竭症狀惡化的因素 (MK) 心臟衰竭 技能 1. 透過病史詢問 身體檢查 血液 心電圖 X- 光片 心臟超音波等檢查診斷心臟衰竭 (MK,PC,CS) 2. 瞭解心臟衰竭之常見原因, 透過病史詢問 身體檢查 血液 心電圖 X- 光片 心臟超音波等檢查鑑別病因, 並辨認導致心衰竭症狀惡化因素 (MK,PC,CS) 3. 檢查判讀技能 : 能獨立地解釋心電圖及胸部 X 光片檢查結果, 並應能清楚為何進行心臟超音波 運動心電圖 心臟核子醫學掃瞄 心臟核磁共振 心導管等檢查, 及嘗試判讀檢查結果 (MK,PC,CS) 4. 表達能力 : 能對病患及家屬解釋心衰竭診斷依據 預後 及治療計畫, 並衛教病患有關心血管疾病的危險因子 (MK,PC,CS) 5. 處置技能 : 瞭解心臟衰竭的非藥物治療 ( 限鹽 限水 運動復健 ) 藥物治療 其他治療 ( 心臟同步節律器 缺血性心肌病變之心導管治療 ) (MK,PC,CS) 態度與專業素養 1. 應用實證醫學知識於治療病人的心臟衰竭 (PLI) 2. 提供最具成本效益之治療方式 (PLI,SBP) 3. 與病人 家屬或醫療團隊其他成員溝通時, 展現專業素養 (P) 4. 與醫療團隊成員溝通, 瞭解病患治療計畫 (CS,P,SBP) UGY 之核心課程 缺血性心臟病 學習目標 知識 1. 能定義和描述穩定心絞痛 不穩定心絞痛 非 ST 上升心肌梗塞以及 ST 上升心肌梗塞發病原理 臨床症狀 治療選擇和併發病 (MK) 2. 瞭解會增加或惡化心肌缺血或胸痛的因素 ( 增加心肌耗氧量, 如心搏過速 高血壓 甲狀腺機能亢進 ; 減少心肌氧氣供應, 如貧血 缺氧 ) (MK) 3. 瞭解缺血性心臟病的危險因子 (MK) 4. 瞭解缺血性心臟病的原發和續發預防, 藉由減少缺血性心臟病的危險因子 ( 即, 控制高血壓和高血脂, 戒煙, 和使用阿斯匹靈預防 ) (MK) 技能 1. 學生應該能得到, 紀錄, 和口頭呈現缺血心臟病症狀診斷的病史, 包括 (MK,PC,CS) 4

6 2. 理學檢查技巧 : 學生應該能執行缺血性心臟病相關的理學檢查 (MK, PC) 3. 學生應該能列舉依可能性大小排列的鑑別診斷, 區分心因性胸痛和非心因性胸痛, 列出支持或排除缺血性心臟病診斷的病史和理學檢查結果 (MK,PC) 4. 檢查判讀技能 : 能獨立地解釋心電圖 胸部 X 光片 心肌壞死的 biomarkers(ck isoenzymes troponins myoglobin LDH) 的檢查結果, 並應能清楚為何進行心臟超音波 運動心電圖 心臟核子醫學掃瞄 心臟核磁共振 心導管等檢查, 及嘗試判讀檢查結果 (MK,PC,CS) 5. 表達能力 : 能對病患及家屬解釋缺血性心臟病診斷依據 預後 及治療計畫, 並衛教病患有關心血管疾病的危險因子 (MK,PC,CS) 6. 處置技能 : 能擬定缺血性心臟病初步治療計畫, 包括心臟非藥物治療 ( 限鹽 限水 休息 心臟復健 ) 藥物治療 其他治療 ( 心導管治療 ) (MK, PC,CS) 態度與專業素養 1. 應用實證醫學知識於治療病人的缺血性心臟病 (PLI) 2. 提供最具成本效益之治療方式 (PLI,SBP) 3. 與病人 家屬或醫療團隊其他成員溝通時, 展現專業素養 (P) 4. 與醫療團隊成員溝通, 瞭解病患治療計畫 (CS,P,SBP) UGY 之核心課程 學習目標 知識 1. 辨認原發性及續發性高血壓的原因和流行率 (MK) 2. 高血壓危急和緊急狀態 (MK) 3. 由高血壓所造成的目標器官的傷害 (MK) 4. 描述對急性和慢性高血壓的藥物治療方法 (MK) 5. 描述如何預防及降低血壓 ( 包括生活方式改變譬如低鈉飲食 體重控制 和運動 ) 並且解釋生理學上的依據 (MK) 6. 描述如何治療高血壓急症 (MK) 高血壓 技能 1. 病史詢問技巧 : 學生應該能得到, 紀錄, 和口頭呈現高血壓診斷的病史, 包括血壓升高的期間和程度 既往病史 症狀建議續發性要高血壓 家族史 可能引起血壓升高的心理社會和環境因素 飲食評估 先前使用降壓藥的副作用 (MK,PC,CS) 2. 理學檢查技巧 : 學生應該能執行高血壓相關的理學檢查 (MK,PC) 3. 學生應該能列舉依可能性大小排列的鑑別診斷和相關的支持或排除診斷高血壓的病史和理學檢查結果 (MK,PC) 4. 檢查判讀技巧 : 學生應該能判讀, 和獨立地解釋以下診斷檢查的結果 : 尿分析 血球計數 血液糖份 鉀 肌酸酐 尿酸 膽固醇 HDL LDL 和三酸甘油酯 心電圖 (MK,PC,CS) 5. 表達能力 : 學生應該能對病患及家屬解釋高血壓診斷依據 預後及治療計畫, 並能衛教病患有關高血壓疾病的危險因子 (MK,PC,CS) 6. 管理技巧 : 學生應該能擬定一個適當的高血壓治療計劃 (MK,PC,SBP) 5

7 態度與專業素養 1. 應用實證醫學知識於治療病人的高血壓 (PLI) 2. 提供最具成本效益之治療方式 (PLI,SBP) 3. 與病人 家屬或醫療團隊其他成員溝通時, 展現專業素養 (P) 4. 與醫療團隊成員溝通, 瞭解病患治療計畫 (CS,P,SBP) 教學方式 : A. 職前訓練 : 內容包含病人安全 醫療品質 醫事法規 感染管制 實證醫學及病歷寫作等課程, 由內科部及教學部統一辦理 每月第一日之晨會為專科 orientation 時間 B. 一般醫學課程訓練 : 內容包括全人醫療 病人安全 醫療品質 醫病溝通 醫學倫理 醫事法規 感染管制 實證醫學及病歷寫作等 由內科部統一安排課程 C. 受訓應有之項目 : 地點項目說明 晨會 學習病例報告討論, 全院性, 內科系, 心臟內科學術活動 一般病房 * 7A 7B 病房 + 接新病人 心電圖之操作 病房巡診 醫囑處理 急救處理 注射處理 與住院醫師一同前往詢問病史 瞭解心電圖之原理與判讀 參與查房巡診及臨床教學 協助住院醫師開立檢查單與藥單 學習如何正確處理病危病人 學習如何設置點滴及中心靜脈導管 動脈血氧檢學習動脈血之抽取與判讀查鼻胃管置放學習鼻胃管之置放術及適應症術導尿管置放學習導尿管之置放術及適應症術 醫學講座 總醫師介紹科內一般醫學知識及醫病關係及醫學倫理討論 加護病房 病例討論會個案病例討論 接送病人檢查 巡診 學習接送病人需注意事項 瞭解重症病人之處理要點 特殊心導管室 瞭解心導管室之檢查及操作 6

8 檢查區 值班 超音波室 運動心電圖室 瞭解心臟超音波影像及方位 瞭解運動心電圖室檢查之步驟及適應症 血流檢查區瞭解動靜血流之測試方法 處理病人問題 協助住院醫師處理病人狀況 D. 訓練所需之義務及責任 甲 一般病房 ( 日間 ): a. 照護所分配之主治醫師的病患, 負責處理病人的病情變化, 親自照 護 3 位病人 b. 協同指導醫學生 ( 醫四 醫五年級 ) 乙 夜間值班 : a. 病房處理病患狀況, 需堅守崗位, 和住院醫師共同從事醫療行為 值班時接新住院病人數限最多 2 位, 最多值一個病房 b. 值班數每月六班 ( 六年制實習醫學生值班原則 : 星期六 星期日及 假日不安排值班 [ 將安排臨床技能訓練課程 ], 平常上班日以安排 六個值班為原則, 隔日上班不接新病人不連續上班 32 小時 ) 丙 住院跟診 : 每日需跟主治醫師查房, 事前需了解病患的病情變化並 與主治醫師討論 丁 心臟科教學門診學習 E. 醫療及疾病所需注意事項 : 甲 要瞭解心臟科疾病的自然病程 發病原因與合併症 乙 除了心臟科專有的疾病外, 對於其他在一般病房所見得到的內科疾 病的基本處理原則也需瞭解 丙 維持良好醫病與醫護關係 丁 若有自己無法掌控或沒有把握的狀況時, 應馬上聯絡上級醫師協助 處理 5. 訓練督導分級 ( 一 ) 學員教育訓練層級為 : UGY 實習醫學生 (UGY medical student) ( 二 ) 學員的勝任能力分五級 : 學員有基礎的科學 / 臨床醫學知識, 能夠在小組討 1 論 講堂或醫院中展現 ( 說 寫 或做 ) 這些基礎的能力 學員有夠將科學 / 臨床醫學知識融入臨床議題以及應 2 用在 各式各樣的臨床情境中 在小組討論 講堂或 能瞭解知識能展現能 7

9 3 4 5 醫院中能展現 ( 說 寫 或做 ) 上述能力 學員能夠在 目標清楚的模擬臨床訓練環境中 " ( 例如 :OSCE,Mini-CEX), 展現其執行能力 學員能夠在 幾近 / 或臨床實境中, 展現其執行能力 ( 在臨床實境中學生被直接督導, 所以不是獨立的執行醫療行為 ) 執行任務前, 教師會給予明確指導, 整個過程都需要充分提供監督與指導 學員能夠在 臨床實境中, 展現其執行能力 這是幾近獨立執行業務, 能夠與教師同時並行的執行業務, 教師在附近支援, 在需要時教師及時協助, 並在學生完成任務後給予回饋 力能模擬執行 督導下能做 支援下能做 ( 三 ) 學員的對應的督導分級可分為下列三級 : 見習模擬隨著督導層級醫師觀摩病人的照護, 或是在 1 Observation and simulation 各式模型上進行侵入性操作的練習師長督導執行醫療行為前給予明確指導, 整個過程都 2 Direct supervision 需要督導層級醫師在場提供監督與指導師長支援執行醫療行為前給予明確指導, 能夠與教師 3 Supervisor available 同時並行的執行業務, 教師能隨時支援 ( 四 ) 指標性授權項目的督導分級 勝任能力要求及督導層級表列如下 : 勝任能力訓練層級督導分級授權項目要求 病歷書寫 督導層級 主治醫師 身體診察 UGY 實習醫學生 師長支援 12 導極心電圖檢查 侵入性作業 ( 動脈穿刺 靜脈注射管路 導尿管 及插鼻胃管 ) 5 住院醫師 師長督導 開立處方 協助基本急救 4 見習模擬氣管內管的插入 3 6. 考評機制暨雙向回饋 : A. 由病房總醫師與所跟的主治醫師和住院醫師於實習期滿時負責考核評 8

10 分 B. 考核評分標準根據內科部所訂定之評分表為之, 內容包括對疾病瞭解的程度 照護病人的態度 醫護關係的維繫 科內教學活動的參與狀況 學習態度是否積極 病歷寫作是否完整等 C. 內科實習三個月結束前由長庚紀念醫院林口醫學中心內科部舉辦筆試及 OSCE 各一次 D. 由長庚紀念醫院林口醫教總會發放問卷予受訓住院醫師, 徵詢主治醫師之教學能力 醫病關係及照護床數, 以供醫教會改善之參考, 並回饋該主治醫師 E. 對實習醫學生之雙向回饋機制為於科會 ( 學術晨會 ) 教學門診 床邊教學 學習護照的填寫 每日的巡房及教學作雙向回饋 實習醫學生於夜間值班, 亦隨時可以與總醫師及輪值查房主治醫師溝通及雙向回饋 F. 由長庚紀念醫院林口醫學中心內科部發放問卷予受訓實習醫師, 徵詢主治醫師 病房總醫師 以及指導住院醫師之教學能力 醫病關係及照護床數, 以供內科部和該主治醫師 病房總醫師 以及指導住院醫師改良之參考 9

11 貳 附件一 評核表 主治醫師對實習醫學生訓練評核表 實習醫學生姓名 實 習科別 照片 訓練期間自年月日至年月日 評分 ( 勾選 ) 評核項目 傑出尚可待改進無法 評量 醫 務 核 心 能 力 工作態度 病歷品質 能夠了解核心課程相關內容能夠執行核心課程相關技巧參與相關教學活動臨床病例報告及討論能力 PBL-EBM 能力責任感 積極性與學習態度的表現與病患及家屬溝通能力與醫療團隊互動能力即時記載重要處置每日記載病歷且無複製情形病歷紀錄品質 本項請翻至背頁評分 綜合評語 ( 請以具體事蹟敘述, 避免抽象字句 ) 指導主治醫師 評分說明 : 以 6 分為評分基準點, 再依實際表現予以加減分數 評核流程 : 本表雙線以上欄位由六年級實習醫學生填寫後, 實習第一天交由指導主治醫師評核 若未貼照片請退回補件, 實習結束 1 週內請將本表交回科內彙總後寄回林口醫教會邱小姐 ( 分機 ) 評核項目評分標準參考請見背頁

12 評核項目評分標準參考 : 評核項目說明 能夠了解核心課程 能夠執行核心課程 參與相關教學活動 臨床病例報告及討論能力 PBL-EBM 能力 責任感 積極性 學習態度 與病患及家屬溝通能力與醫療團隊互動能力 即時記載重要處置 每日記載病歷且無複製情形 病歷紀錄品質 ( 請至下表評分 ) 病歷紀錄品質 評分標準 ( 勾選 ) 依各科之六年級實習醫學生訓練計畫書中所規劃之核心課程項目, 包括基本臨床技能 全人照護 一般醫學課程之認知與了解程度予以評分 依各科之六年級實習醫學生訓練計畫書中所規劃之核心課程所要求之臨床技巧及診療能力, 能夠執行與技巧熟練度予以評分 床邊教學 晨會 臨床討論會 雜誌討論會 臨床病理討論會或外科組織病理討論會 併發症及死亡病例討論會等等科內各項教學活動之參與頻率 參與上述教學活動或臨床工作時, 其臨床病例報告及討論表達技巧 若報告時融入醫學倫理或法律層面, 酌予加分 PBL-EBM 能力包括能夠主動積極地自我學習 ( 發現問題及解決問題 ), 並能融入證據醫學 醫學倫理及醫療品質的精神與方法照顧病人, 且能於教學活動中表達出來, 或記錄於病歷中 認同臨床工作, 能夠主動積極地自我學習, 並能於臨床工作中表現出來 與病患及家屬有效溝通 展現同理心 維護隱私 尊重醫護同僚的專業知識與技能 合作順暢 有禮貌 於上班或值班時所開立之重要處置, 是否即時將病情及相關資訊記載於病歷上 每日皆有記載病歷且無複製情形給予 9 分, 缺一者類推扣分 1 病人基本資料避免僅以符號勾選, 對於住院中之異常發現皆有加註文字說明 2 入院病歷 ( 摘要 ) 醫囑單 病程記錄 出院病歷 ( 摘要 ), 不可皆為複製前次內容, 完全未針對病程變化加以修改 3 住院中病歷 : 每日有前後連貫性之病情記錄 幾乎不曾發生 (-2) 偶爾如此 (-1) 幾乎通常都做到 (0) 過敏 旅遊史完整, 職業記載完整 TPR 表上特殊檢查紀錄 抗生素紀錄 影像診斷完整 Progress Note 不重複 Assessment 非診斷而是評估 治療計劃引用 EBM 文獻參考 總分 ( 由 9 分向下扣減, 最低 1 分 ) 11

13 住院醫師對實習醫學生訓練評核表 實習醫學生姓名 實 習科別 照片 訓練期間自年月日至年月日 評分 ( 勾選 ) 評核項目 傑出尚可待改進無法 評量 醫 務 核 心 能 力 工作態度 病歷品質 能夠了解核心課程相關內容能夠執行核心課程相關技巧參與相關教學活動臨床病例報告及討論能力 PBL-EBM 能力責任感 積極性與學習態度的表現與病患及家屬溝通能力與醫療團隊互動能力即時記載重要處置每日記載病歷且無複製情形病歷紀錄品質 本項請翻至背頁評分 綜合評語 ( 請以具體事蹟敘述, 避免抽象字句 ) 指導住院醫師 評分說明 : 以 6 分為評分基準點, 再依實際表現予以加減分數 評核流程 : 本表雙線以上欄位由六年級實習醫學生填寫後, 實習第一天交由指導主治醫師評核 若未貼照片請退回補件, 實習結束 1 週內請將本表交回科內彙總後寄回林口醫教會邱小姐 ( 分機 ) 評核項目評分標準參考請見背頁 12

14 評核項目評分標準參考 : 評核項目說明 能夠了解核心課程 能夠執行核心課程 參與相關教學活動 臨床病例報告及討論能力 PBL-EBM 能力 責任感 積極性 學習態度 與病患及家屬溝通能力與醫療團隊互動能力 即時記載重要處置 每日記載病歷且無複製情形 病歷紀錄品質 ( 請至下表評分 ) 病歷紀錄品質 評分標準 ( 勾選 ) 依各科之六年級實習醫學生訓練計畫書中所規劃之核心課程項目, 包括基本臨床技能 全人照護 一般醫學課程之認知與了解程度予以評分 依各科之六年級實習醫學生訓練計畫書中所規劃之核心課程所要求之臨床技巧及診療能力, 能夠執行與技巧熟練度予以評分 床邊教學 晨會 臨床討論會 雜誌討論會 臨床病理討論會或外科組織病理討論會 併發症及死亡病例討論會等等科內各項教學活動之參與頻率 參與上述教學活動或臨床工作時, 其臨床病例報告及討論表達技巧 若報告時融入醫學倫理或法律層面, 酌予加分 PBL-EBM 能力包括能夠主動積極地自我學習 ( 發現問題及解決問題 ), 並能融入證據醫學 醫學倫理及醫療品質的精神與方法照顧病人, 且能於教學活動中表達出來, 或記錄於病歷中 認同臨床工作, 能夠主動積極地自我學習, 並能於臨床工作中表現出來 與病患及家屬有效溝通 展現同理心 維護隱私 尊重醫護同僚的專業知識與技能 合作順暢 有禮貌 於上班或值班時所開立之重要處置, 是否即時將病情及相關資訊記載於病歷上 每日皆有記載病歷且無複製情形給予 9 分, 缺一者類推扣分 1 病人基本資料避免僅以符號勾選, 對於住院中之異常發現皆有加註文字說明 2 入院病歷 ( 摘要 ) 醫囑單 病程記錄 出院病歷 ( 摘要 ), 不可皆為複製前次內容, 完全未針對病程變化加以修改 3 住院中病歷 : 每日有前後連貫性之病情記錄 幾乎不曾發生 (-2) 偶爾如此 (-1) 幾乎通常都做到 (0) 過敏 旅遊史完整, 職業記載完整 TPR 表上特殊檢查紀錄 抗生素紀錄 影像診斷完整 Progress Note 不重複 Assessment 非診斷而是評估 治療計劃引用 EBM 文獻參考 總分 ( 由 9 分向下扣減, 最低 1 分 ) 13

15 二 教學活動表 心臟內科學術活動表 時間 學術活動 W1-W5 07:30-08:30 晨會 Morning Meeting( 內科部無教學活動之日期 ) W1-W5 16:00-17:00 Chart Round W1 13:30-16:30 7B 教學門診 W2 07:20-08:30 心臟內科 外科和影像醫學科聯合討論會 / 科務會議 W2 15:00-16:00 Chart Round W3 15:00-16:00 醫學倫理與醫病關係討論會 ( 每月最後一週 ) W4 10:30-11:30 EKG Teaching Round W4 15:00-16:00 Teaching Round/Case Discussion W5 09:00-12:00 7A 教學門診 14

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