2018-1彩色

Size: px

Start display at page:

Download "2018-1彩色"

掌房
5 years ago
Views:

1 2018 年, 第 33 卷, 第 1 期特约稿神经重症康复中国专家共识 ( 上 ) 广东三九脑科医院神经康复科广东省人民医院重症医学科首都医科大学宣武医院康复医学科解放军南京总医院重症医学中心 ( 以下按姓氏拼音顺序排列 ) 中山大学附属第八医院神经外科南昌大学附属第一医院康复医学科广东省人民医院广东省心血管病研究所中山大学附属孙逸仙纪念医院重症医学科广州军区总医院神经康复二科中山大学附属第三医院康复医学科中山大学附属第六医院重症医学科陆军军医大学西南医院康复医学科汕头大学医学院附属粤北人民医院康复医学科江苏省人民医院康复医学中心南方医科大学南方医院神经外科首都医科大学附属北京天坛医院重症医学科天津医科大学天津总医院康复医学科中山大学附属第六医院康复医学科中山大学附属第三医院康复医学科复旦大学附属华山医院康复医学科清华大学附属北京清华长庚医院重症医学科南方医科大学第三附属医院重症医学科广东省人民医院广东省心血管病研究所心血管外科南方医科大学南方医院康复医学科倪莹莹王首红宋为群李百强陈建良冯珍郭兰何志捷黄怀姜丽寇秋野刘宏亮刘惠宇陆晓邱炳辉石广志万春晓王于领卫小梅吴军发许媛杨翃曾嵘周君桂前言随着危重症抢救成功率的提高, 重症康复开始成为关注的热点如何界定重症康复的内涵其工作模式是什么? 目前尚无统一认识在此背景下, 我们启动了中国神经重症康复专家共识的编写旨在明确基本思路, 为规范神经重症康复医疗行为提供参照本共识由国内康复重症等领域资深专家共同讨论, 以循证医学研究为证据 ; 历时 10 个月, 经过多次分组座谈讨论和互审修改, 最终完稿本共识围绕重症患者功能及相关临床问题, 将神经重症患者作为一个整体去认识, 以实现重症救治并发症处置及康复有机融合, 从而提高幸存者的远期生活质量本共识将分为 3 期发表本期发表 : 概述神经重症康复管理 ; 后两期发表 : 影响神经重症康复的临床常见问题及处理原则第一部分概述 1 概念神经重症康复是一个超早期介入的综合康复治疗体系是在早期康复理念基础上, 进一步突出神经重症康复特点, 在充分评估患者病情, 有效控制原发病及并发症, 保证医疗安全前提下, 尽早选用适宜的康复技术进行康复治疗, 从而达到减少并发症, 激发康复潜能, 促进快速康复的目的 2 目标加快神经重症患者功能恢复进程, 降低病残率, 缩短住院时间, 减少医疗费用, 促进患者尽早回归家庭和社会 3 原则 3.1 加强监护, 保障康复技术操作的标准化和安全性 3.2 具备条件者, 尽早离床, 避免长期卧床导致的一系列并发症 3.3 在评定基础上, 确定阶段性康复目标 [1] 3.4 确定超早期标准化 ABCDE 组合康复程序 A 唤醒,B 呼吸训练,C 适度镇静,D 谵妄的监控,E 早期移动和 \ 或运动练习 3.5 可以选用针对性物理因子治疗及中医药辩证施治 3.6 营养支持, 循序渐进恢复患者耐力 DOI: /j.issn

2 Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Jan.2018, Vol. 33, No 强调多学科合作, 关注整体康复 3.8 对患者及家属的心理支持宣教应列入康复计划 4 介入及暂停时机 4.1 康复介入时机血流动力学及呼吸功能稳定后, 立即开始入 ICU/NICU 24 48h 后, 符合以下标准 : 心率 P>40 次 / 分或 P<120 次 / 分 ; 收缩压 (SBP) 90 或 180mmHg, 或 / 和舒张压 (DBP) 110mmHg, 平均动脉压 (MBP) 65mmHg 或 110mmHg; 呼吸频率 35 次 / 分 ; 血氧饱和度 90%, 机械通气吸入氧浓度 (FIO 2) 60%, 呼气末正压 (PEEP) 10cmH 2O; 在延续生命支持阶段, 小剂量血管活性药支持, 多巴胺 10μg/kg/min 或去甲肾上腺素 / 肾上腺素 0.1μg/kg/min [2], 即可实施康复介入特殊体质患者, 可根据病人的具体情况实施生命体征稳定的患者, 即使带有引流管 ( 应有严格防止脱落措施 ), 也可逐渐过渡到每天选择适当时间作离床坐位站位躯干控制移动活动耐力训练及适宜的物理治疗等 4.2 康复暂停时机生命体征明显波动, 有可能进一步恶化危及生命时宜暂停康复治疗具体指标见表 1 [3] 存在其他预后险恶的因素 ; 或有明显胸闷痛气急眩晕显著乏力等不适症状 ; 或有未经处理的不稳定性骨折等, 表 1 暂停康复治疗的生命体征参数心率血压呼吸频率和症状的改变机械通气 70% 年龄的最大心率的预计值 <40 次 / 分或 >130 次 / 分新发的恶性心律失常新启动了抗心律失常的药物治疗或合并心电或心肌酶谱证实的新发的心肌梗死 SBP>180mmHg 或 DBP> 110mmHg MAP<65mmHg; 新启动的血管升压药或者增加血管升压药的剂量 <5 次 / 分 ; 或 >40 次 / 分不能耐受的呼吸困难氧饱和度 <88% FiO PEEP 10cmH2O 人机不同步机械通气改变为辅助或压力支持模式人工气道难以固定维持亦应暂时中止康复技术操作 5 组织结构和工作模式 5.1 有条件的医院宜安排重症康复小组进驻 ICU/NICU, 或请康复专家会诊患者入住 24 48h 内进行功能评估提出问题确定目标, 制定康复计划并确定是否适宜实施 ;72h 内配合主管医生完成医护技等联合查房, 制定危重症期的多学科联合诊治和康复方案具体流程图 1 可做参考 5.2 具备条件的医院可以建立神经重症康复病房或称之为 [4] 神经重症康复过渡病房, 制定严格的质量安全制度及康复流程, 并持续改进收治对象 : 发病急性期 GCS 8 分, 经重症监护救治后生命体征稳定, 符合转出 ICU 标准, 但神经系统主要病理生理过程尚未完全终止, 有多种并发症, 需在临床监护及处置基础上, 积极继续康复的患者第二部分神经重症康复管理 1 运动管理运动管理是指对神经重症患者常见的运动功能减退评定方法及改善技术的管理在进行运动功能评定前需进行 Richmond 躁动镇静评分 (Richmond agitation sedation scale,rass) [5] 或标准化 5 问题问卷 (Standardized Five Questions,S5Q) [6] 测评, 了解患者的意识状态和配合程度, 并按康复介入及暂时中止时机的标准判断是否允许运动康复的介入 1.1 运动功能评定神经重症患者运动功能评估是判断患者适合开展哪种运动功能干预的前提常见功能问题的评定包括肌张力肌力关节活动度和活动能力运动模式协调性和平衡等其中肌张力和关节活动度无论患者清醒与否均可评定, 其他评估则须在意识清醒条件下实施评定量表推荐采用常用的标准量表量表的测定要考虑重症病人的意识使用药物诊疗措施等多种因素的影响肌张力评定 : 推荐采用改良 Ashworth 量表 (modified Ashworth scale, MAS) 肌力评定 : 推荐徒手肌力测试 (medical research council,mrc) [7] 关节活动度评定 : 推荐采用关节活动测量仪进行主动和 / 或被动关节活动度评定活动能力评定 : 包括转移行走和体力活动消耗水平转移和行走能力评定推荐采用 DE Morton 活动指数 [8] (DE Morton mobility index, DEMMI) 评定体力活动消耗水平 : 推荐采用自觉疲劳程度量表 (rating perceived of exertion, RPE) 运动功能恢复评定 : 对于脑损伤患者推荐采用 Brunnstrom 运动功能恢复六阶段分级评定 ; 对于脊髓损伤患者, 采用美国脊髓损伤学会 (American spinal cord injury association, ASCIA) 制定的标准评定对于存在意识障碍严重认知障碍严重情感障碍或生命体征不稳定等情况的患者 8

3 2018 年, 第 33 卷, 第 1 期图 1 神经重症监护病房 (NICU) 康复流程图神经重症监护病房主管医师请康复医学科会诊, 康复医师接会诊指导护理宣教及评估 :ADL 进食评估尿便功能评估跌倒风险压疮风险深静脉血栓风险留置管道评估 ( 胃管气管套管尿管等 ) 密切观察病情, 重症监护, 专科护理, 各种留置管道护理, 良肢位摆放, 饮食指导, 生活及心理护理 24 48h 内康复医师完成康复评估治疗计划康复医师评估 : 查阅病史及辅助检查, 行康复专科查体及康复评定, 提出康复问题, 评估预后及时与主管医师沟通, 完善相关检查, 制定综合康复方案, 书写会诊意见及康复治疗单及时医患沟通, 交代病情及注意事项, 签署知情同意书常驻康复团队 ( 包括康复医师和治疗师 ) 配合主管医师, 入院 72h 内完成医护技一体化查房 : 根据病情及检查结果调整治疗方案初期康复评定制定近期及远期康复目标制定康复治疗计划治疗师康复功能评定 : 意识障碍评定认知语言功能评定运动功能评定感觉功能评定吞咽功能评定二便功能评定 ADL 心理评估促醒及认知功能训练, 运动疗法, 吞咽治疗, 物理因子治疗, 针灸, 心肺功能康复, 膀胱功能训练每 2 星期进行 1 次康复评定, 评定患者神经功能状态及康复训练进展, 根据病情调整治疗方案病情平稳转普通病房转康复医学科转下级医院病情恶化不适用 1.2 运动功能改善技术在神经重症患者运动功能康复训练治疗前及全程中, 要观察分析运动功能改善技术可能给患者带来的潜在危险和益处, 选用适宜的康复治疗技术, 严格控制康复训练的强度对于神经重症无反应或不能主动配合的患者 (RASS<-2;S5Q<3) 早期运动参考方案 : 包括良肢位摆放, 床上被动体位转换, 全时段 ; 关节肌肉被动牵伸 ; 被动四肢及躯干关节活动度维持 ; 床上被动坐位, 不同角度体位适应性训练 ; 电动斜床站立 ; 神经肌肉电刺激对于反应良好或可以主动配合的患者运动治疗 : 包括床上转移床上被动或主动坐位适应性训练 ; 床边坐位床椅转移等 ; 每次自觉疲劳程度 BORG11-13 可安排 :ADL 相关练习, 运动控制及平衡能力训练, 生活活动能力前期训练等 1.3 肌肉骨关节康复管理参见下文 2 循环管理康复过程中的循环管理是在对神经重症患者意识配合度及肢体运动功能等综合评估基础上, 制定并实施相应的物 [9] 理治疗, 改善心脏和全身功能低下的状态, 预防治疗过程中心血管事件的发生 9

4 Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Jan.2018, Vol. 33, No.1 [10] 2.1 心脏康复禁忌证在参照概述中提及的康复介入及暂时中止时机基础上, 心脏康复治疗还应关注禁忌证 :2h 内体重变化 ±1.8kg 以上 ; 不稳定性心绞痛发作时 ; 导致血流动力学不稳定的恶性心律失常 ; 确诊或疑似动脉夹层手术前 ; 重度主动脉瓣狭窄手术前 ; 心衰急性期 [11] 2.2 心脏运动康复程序通过基本安全性评估, 根据患者 S5Q 评估分级, 确定不同层级心脏康复介入内容涉及体力耐力行为能力及心脏负荷训练 0 级 : 不能配合 S5Q=0 2h 翻身 1 次 ; 良姿位置放 ; 被动关节活动 2 3 次 / 天 ; 神经肌肉电刺激 1 级 : 少量配合 S5Q<3 2h 翻身 1 次 ; 良姿位置放 ; 支具运用 ;Fowler 体位 ( 即抬高床头 30 50cm); 被动关节活动 3 次 / 天 ; 床边被动单车训练 ; 神经肌肉电刺激, 气压治疗 ( 排除深部静脉栓塞 ) 2 3 级 : 中度配合 S5Q=3 每隔 2h 翻身 1 次 ; 良姿位置放 ; 支具运用 ; 床上直立坐位 20min/ 次,3 次 / 天 ; 被动床椅转移 ; 被动 / 主动关节活动及肢体训练 3 次 / 天 ; 被动 / 主动床边下肢单车训练 ; 神经肌肉电刺激 4 5 级 : 完全配合 S5Q=5 MRC 评分 =48 + ;BBS 坐位 = 2 3;BBS 坐到站 = ;BBS 站立 = 主动进行床椅转移 ; 床边坐 20min,3 次 / 天 ; 被动 / 主动关节活动 3 次 / 天 ; 上下肢主动及抗阻训练 ; 主动床边或坐位上下肢单车训练 ;1 人辅助下站立自主站立步行 ( 辅助 ); 日常生活活动训练 ; 神经肌肉电刺激 2.3 心律失常和心功能不全心律失常和心功能不全会不同程度地影响血液动力学, 预防和处理是循环管理的重要内容, 应予以高度重视 ( 参见下文 ) 2.4 深部静脉血栓深部静脉血栓是长期卧床制动患者常见问题, 预防处理 ( 参见下文 ) 3 呼吸管理神经重症患者肺通气和 / 或换气功能下降, 动脉血氧分压低于正常范围, 伴或不伴二氧化碳分压升高, 提示存在呼吸功能障碍, 是死亡率增高及住院时间延长的重要原因 [12], 必须及时介入呼吸管理呼吸康复是呼吸管理的重要环节有意识障碍 ; 呼吸困难 ; 咳排痰能力下降 ; 机械通气 ;ICU 滞留预期较长 ; 存在 ICU 获得性肌病等神经重症患者, 均是呼吸障碍的高危人群, 应列为重点关注对象, 予尽早评定, 介入呼吸康复 3.1 呼吸功能评定 1 一般评定 : 呼吸频率及节律呼吸运动模式胸廓活动度对称性呼吸肌等评估 ; 咳嗽及咯痰能力的评估 ; 肺部听诊 2 实验室评定 : 血液生化血气分析血氧饱和度监测 3 影像学及超声评定 : 胸部 X 线 CT 超声等 4 量表评定呼吸功能评定 : 如潮气量肺活量及气道阻力等 ; 生活 [13] 质量评定吞咽能力评定等心肺运动负荷试验是对意识改善已逐渐下床活动的患者评估呼吸功能的重要手段 5 机械通气相关指标 : 对于机械通气患者的评估至关重要 3.2 呼吸康复技术体位训练 : 调整体位在呼吸康复中非常重要患者处于特殊训练体位, 可增高呼吸气流流速促进痰液清除改善氧合和患者的血流动力学状态, 但可能引起心血管变化, 尤其对危重患者应严密监测气道廓清技术 : 气道廓清技术可以在短期内有效地清除气道分泌物, 改善呼吸功能研究表明, 呼气正压仪主动循环呼吸技术 ( 包括呼吸控制胸廓扩张运动和用力呼吸技术 ) 体位引流高频胸壁震荡等气道廓清技术均能获得较好 [4] 疗效呼吸训练 : 有一定认知功能且情绪稳定的重症患者在胸廓放松基础上, 可以通过各种呼吸运动和治疗技术来重建正常的呼吸模式包括腹式呼吸训练抗阻呼吸训练深呼吸训练呼吸肌训练等多种方法和技术咳嗽训练 : 对神志清晰, 依从性好, 咳痰能力下降的患者, 应训练正确的咳嗽排痰方法, 常用的咳嗽训练有手法协助咳嗽物理刺激诱发咳嗽法等运动训练 : 在严密监测的基础上, 建议对没有禁忌证的危重患者尽早进行运动训练, 包括主动运动和被动运动对于气管切开机械通气的患者进行颈部屈伸抬举训练对撤离呼吸机有辅助作用物理治疗 : 膈肌电刺激和超声等物理治疗可以作为呼吸康复治疗的辅助手段临床常用的超短波肺部抗炎治疗应该谨慎, 因为有引起肺纤维化的可能中医传统疗法 : 合理的运用中医传统疗法作为综合治疗方案的一部分, 穴位按压针灸推拿等, 都可以发挥有效的作用 3.3 其他呼吸管理呼吸康复技术应严格把握介入及暂时终止时机, 除概述提及的内容外, 还应排除伴急性肺栓塞未经处理的气胸和咯血等气道管理主要侧重于护理, 已列入康复护理章节气管切开及机械通气患者脱机拔管困难是呼吸康复要面对的问题之一 ( 参见下文 ) 4 吞咽管理 10

5 2018 年, 第 33 卷, 第 1 期吞咽管理包括对神经重症患者吞咽障碍的评定康复技术的运用和误吸 / 隐性误吸的防范 4.1 吞咽障碍评定对于神经重症患者, 机械通气时间 >24h 神经肌肉病变气道或食管损伤等 ( 如外伤肿瘤放疗 ), 无论有无意识障 [14 15] 碍, 都建议进行吞咽功能评估临床评定 : 意识障碍患者, 可以通过吞咽器官或咽反射等检查间接了解吞咽功能状态对于清醒患者, 还需要进一步评估进食与吞咽能力洼田饮水测试 : 意识水平下降, 不能听从指令的重症患者饮水测试不适用量表法 : 推荐采用改良曼恩吞咽能力评估量表 (modified Mann assessment of swallowing ability, MMA- SA) [16] ; 染料测试 : 主要用于意识障碍有气管切开患者的误吸风险评定摄食评估 : 经口喂半流质食物, 观察评估口腔控制情况进食前后咽部声音变化吞咽动作的协调性等其他临床检查 : 反复唾液吞咽试验分级饮水试验等仪器评定 : 吞咽 X 线造影录像内窥镜食管动力学检查等常被选择性采用软管内窥镜吞咽功能检查 (flexible endoscopic evaluation of swallowing,fees) 是吞咽功能评估的首选仪器检查方法有助于判断重症患者是否可以拔除气管套管 FEES 可以直接观察吞咽动作及有无误吸和残留, 了解咽喉部感觉功能和结构有无异常, 可明确异常的吞咽模式, 评估吞咽动作的有效性和安全性国外也推荐采用标准化 FEES 吞咽功能检查流程, 有助于判断重症患者是否 [17] 可以拔除气管套管 4.2 吞咽障碍改善技术推荐采用吞咽肌低频电刺激口腔感觉运动训练 ( 包括舌肌被动训练冰酸刺激气脉冲感觉刺激 K 点刺激口面 [18] 部震动刺激 ) 等推荐使用通气说话瓣膜, 有助于促进吞 [19] 咽及生理气道功能恢复, 减少肺炎发生对于气管切开患者, 多数建议先拔除气管套管, 再考虑经口进食 4.3 隐性误吸的筛查及预防神经重症患者吞咽障碍所致的误吸中 10% 20% 为隐性误吸 (silent aspiration) 或微量误吸 (microaspiration) [20] 除食物外更为常见的是口咽部分泌物的误吸建议存在口咽部分泌物增多持续留置鼻饲管胃食管反流不明原因发热反复支气管炎或肺炎嗓音改变等情况的患者均应行进一步的吞咽功能评估保持良好的口腔卫生半卧位人工气道导管气囊的有效管理等是神经重症患者预防隐性误吸的关键 5 膀胱管理神经重症患者的膀胱问题大部分都是由于神经源性膀胱引起的尿储留和 / 或尿失禁神经源性膀胱是神经系统病变导致膀胱和 / 或尿道功能障碍 ( 储尿和 / 或排尿功能 ), 进而产生一系列下尿路症状及并发症的总称, 不同病因导致的神经源性膀胱发病率从 4% 84% 不等 [21 22], 不及时处理, 特别是尿潴留患者, 将会发生膀胱过度膨胀伴充溢性尿失禁尿路感染, 严重的可威胁上尿路安全, 导致肾功能障碍 5.1 神经源性膀胱评定临床评定 : 了解病史, 进行针对性的感觉运动及球海绵体反射检查, 可以进行排尿日记记录并分析临床实验评定 : 乌拉胆碱超敏实验冰水实验等 [22] 辅助检查评定 : 膀胱尿道造影尿路超声磁共振水成像等尿动力学检查 : 影像尿动力学是诊断评估 NB 尿路功能的金标准 5.2 神经源性膀胱的分类神经系统病变不同部位水平病变的不同时期均表现出不同的下尿路病理生理变化通常表现为尿失禁尿储留, 或尿失禁与尿储留并存建议按 Madersbacher 分类法, 将神经源性膀胱分为 :1 逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃 ; 2 逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足 ;3 逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足 ;4 逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃 [22 24] 5.3 康复管理及处理流程治疗目标首要目标 : 保护上尿路功能 ( 肾脏功能 ), 确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内 ( 膀胱内压力长时间高于 40cmH 2O, 将造成上尿路引流不畅, 损害肾功能 ) 次要目标 : 恢复部分恢复下尿路功能, 提高控尿排尿能力, 减少残余尿量 ( 残余尿量 <100ml), 预防泌尿系感染, 提高患者生活质量治疗管理神经重症患者早期留置导尿管, 预防膀胱过度储尿 ; 保持引流通路的密闭性, 以免细菌逆行感染 ; 采用间歇导尿协助膀胱排空, 导尿频率 4 6 次 / 天, 导尿时膀胱容量小于 400ml( 有条件可采用 B 超监测膀胱容量 ) 积极创造条件尽早拔除经尿道留置的导尿管需较长时间留置尿管的患者可选择经耻骨上膀胱造瘘 6 肌骨管理肌肉骨关节康复管理主要包括肌痉挛肌腱挛缩骨关节僵直畸形及骨化性肌炎的评估和防治 6.1 肌痉挛 11

6 Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Jan.2018, Vol. 33, No 肌痉挛评定 : 主要包括对肢体痉挛程度 (MAS 量表 ) 评估, 另外, 还包括痉挛累及关节的主被动活动度 (ROM) 评估痉挛肢体疼痛程度 (VAS) 评估痉挛肢体功能状态评估 (FMA) 预防和康复技术对尚未发生肌痉挛的患者, 要注重瘫痪肢体良姿位摆放体位姿势不良小便潴留感染及压疮等并发症及不适均会诱发或加重痉挛, 积极防治并发症有助减轻肌痉挛药物治疗 : 英国国家卫生与临床优化研究所 (national institute for health and clinical excellence,nice) 推荐巴 [25] 氯芬 (Baclofen) 为一线用药替扎尼定(Tizanidine) 和丹曲林 (dantrolene) 为二线用药苯二氮卓类 (Benzodiazepines) 有显著嗜睡等副作用需严格把握其适应证和用法用量肉毒毒素局部注射 : 肉毒毒素 (Botulinum toxin) 注射是治疗局灶性痉挛的首选方法物理因子治疗 : 可选的抗痉挛治疗包括体外冲击波经皮电刺激经颅磁刺激经颅直流电刺激治疗等站立训练有利于减轻肌痉挛程度辅具治疗 : 佩戴支具可有效缓解或预防肌痉挛手术治疗 : 药物治疗无效的严重痉挛和肌腱挛缩, 可采用外科手术方法进行治疗, 手术方法包括肌腱延长术肌腱转移术和肌腱切断术 6.2 关节僵直关节僵直评定 : 除受累关节的主被动活动度测量, 疼痛程度 VAS 评估还应完善日常生活能力评估等预防和康复技术 : 对于患者不能保持正常主动活动的关节, 避免将其长时间保持同一位置, 应按一定时间间隔加强肢体被动活动加强对瘫痪肢体的监护, 发现关节活动受限时应积极处理, 避免僵直加重受累关节主被动活动, 以不明显加重患者疼痛为度, 避免过度暴力牵伸关节导致软组织损伤物理因子如蜡疗磁热疗法超声波及低频电疗等可改善软组织延展性 6.3 骨化性肌炎骨化性肌炎评定 : 包括对骨化性肌炎状况的评估, 局部疼痛评估和骨化性肌炎对肢体活动影响的评估骨化性肌炎评估应包括 X 线检查评估了解肌炎范围及成熟程度预防和康复技术 : 骨化性肌炎常出现于严重的继发性创伤, 创伤后血肿的肢体部位应积极抽吸并加压包扎, 以预防和减少骨化性肌炎的发生 ; 对于创伤部位不要盲目进行推拿按摩一旦发生骨化性肌炎应积极应对, 当患者伴随明显疼痛症状时可适当制动受累肢体, 加用 NSAIDs 类消炎镇痛药物或 / 和活血通络化瘀散结中药外敷原则上应避免早期对骨化性肌炎部位进行温热治疗, 可轻柔被动活动受累肢体, 受累肢体摆放要求尽量减少对骨化性肌炎处的刺激其他物理治疗手段包括超短波超声波等保守治疗无效可考虑手术治疗 7 人工气道管理人工气道管理, 目的是保持气道通畅, 预防和纠正低氧血症, 充分痰液引流及预防误吸 7.1 气道评定人工气道建立并辅以呼吸支持后, 应定期评估患者呼吸及氧合情况, 判断缺氧是否得到缓解 ; 气道是否通畅若呼吸时听到哨鸣音或呼吸困难或吸痰时吸痰管进入不畅, 均应进一步检查确定气道内状况 ; 定期评定痰液黏稠度 : 过黏或有痰痂提示气道湿化不足 ; 痰液清稀, 量多, 需不停吸引, 提示湿化过度 7.2 气道分泌物管理规范气道分泌物吸引操作, 有利于提高气道廓清术的效果吸痰指征和时机 : 呼吸频率骤变血氧饱和度下降呼吸机显示锯齿状流速和 / 或波形等, 听诊可闻及较多湿罗音 [26] 或局部痰音甚至寂寞肺征不宜定时吸痰, 应按需吸痰 [27] 吸痰管和负压的选择 : 推荐采用有侧孔的吸痰管 ; 当吸痰管的管径超过人工气道内径的 50% 时, 将显著增加气 [27] 道阻力和呼气末肺容积 ; 文献报道, 吸痰时成人负压应控 [28] 制在 MPa, 痰液粘稠者可适当增加负压吸痰前后患者给氧 : 在吸痰操作前后短时给患者吸入高浓度的氧, 可减少吸痰过程中氧合降低以及由低氧导致的 [28] 相关并发症 ; 联合肺开放可使低氧风险降低 55% [28], 肺开放操作可通过简易呼吸器或呼吸机实现封闭式吸痰及时间 : 封闭式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度, 降低吸痰所致心律失常的发生率封闭式吸痰可缩 [29] 短机械通气时间, 但对呼吸机相关肺炎的发生率无影响吸痰时间越长, 吸痰导致的肺塌陷和低氧也越严重吸痰时 [30] 间宜限制在 15s 以内口鼻腔吸引 : 持续口腔吸引可减少呼吸机相关性肺炎 (ventilator- associated pneumonia,vap) 的发生率延迟 VAP 的发生时间在翻身前给予口腔吸引, 亦可减少 VAP 的发生率经鼻吸引困难时或出血风险较大的患者, 可建立并通过口咽通气道行气管内吸痰声门下吸引 : 声门下吸引可有效地清除积聚在气囊上 [29] 方的分泌物, 降低 VAP 的发生率缩短机械通气时间气管镜吸痰 : 使用气管镜在可视的条件下吸痰, 能较好地避免气道损伤, 且能在气道检查的同时进行气道内分泌物吸引, 尤其是对常规吸痰不畅的患者临床效果更好吸痰时应尽可能减少对气道的刺激, 减轻对血压和颅 12

7 2018 年, 第 33 卷, 第 1 期内压的影响, 操作过程中要监测生命体征的变化 7.3 气囊管理应定期监测人工气道的气囊压力过低会出现漏气和误吸 ; 过高则可导致气管壁受压, 严重时发生缺血穿孔, 也可诱发气道痉挛一般气囊压力应控制在 25 30cmH 2O (1cmH 2O=0.098kPa) [31] 7.4 预防肺部感染的护理干预措施防止误吸 : 使用带有气囊上吸引功能的导管, 及时吸引声门下分泌物及返流物, 可以更有效避免误吸对吞咽障碍, 食道反流频繁呕吐有明显误吸风险的患者, 建议短期留置鼻肠管保持口鼻清洁 : 采用带冲洗及吸引功能的专用牙刷做好口腔护理, 每天 2 4 次及时吸引口鼻腔分泌物落实隔离措施 : 根据院感管理制度, 所有治疗及康复的仪器注意单人单用, 或前后消毒 8 皮肤管理营养不良, 被动或被迫卧位特别消瘦或肥胖的患者, 常会发生骨隆突处皮肤深层组织损伤水泡或溃疡 ; 会阴部潮湿严重低蛋白水肿 ; 大便失禁和腹泻等情况都需要加强皮肤护理 8.1 神经重症患者皮肤护理策略及时评定压疮风险并去除风险因素关注营养状况对预防压疮有积极作用 ; 避免皮肤长时间受压, 骨突处予以减压保护 ; 对大小便失禁受累皮肤, 落实 ABCDE 五大护理重点 : Air( 保持皮肤通风 ) Barriers( 使用保护隔离产品防止皮肤受损 ) Cleaning( 规范化皮肤清洁 ) Diaper( 适时更换污染的尿布, 使用防回渗的尿布 ) Education( 患者及照顾者教育 ); 预防医源性损伤 8.2 压疮的处理对压疮进行危险因素分析 ; 采用压疮国际分级法分级根据评定结果换药, 换药原则是先清创, 根据创面分泌物微生物培养选用抗菌敷料, 或同时使用敷料促进局部新鲜肉芽组织及上皮生长参考文献 [1] McFetridge B. Critical care rehabilitation early and ongoing interventions in promoting recovery during and after critical illness [J]. Intensive and Critical care Nursing, 2011, 27: [2] Parker A, Tehranchi KM, Needham DM. Critical care rehabilitation trials: the importance of usual care [J]. Critical Care, 2013, 17: 183. [3] McWilliams D, Weblin J, Atkins G, et al. Enhancing rehabilitation of mechanically ventilated patients in the intensive care unit: a quality improvement project [J]. J Crit Care, 2015, 30(1): [4] Connolly B, O'Neill B, Salisbury L, et al. Physical rehabilitation interventions for adult patients during critical illness: an overview of systematic reviews [J]. Thorax, 2016, 71 (10): [5] Ely EW, Truman B, Shintani A, et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation- Sedation Scale (RASS) [J]. JAMA, 2003, 289(22): [6] Sommers J, Engelbert RH, Dettling- Ihnenfeldt D, et al. Physiotherapy in the intensive care unit: an evidence- based, expert driven, practical statement and rehabilitation recommendations [J]. Clin Rehabil, 2015, 29(11): [7] Patsaki I, Gerovasili V, Sidiras G, et al. Effect of neuromuscular stimulation and individualized rehabilitation on muscle strength in Intensive Care Unit survivors: A randomized trial [J]. J Crit Care, 2017, 40: [8] Sommers J, Vredeveld T, Lindeboom R,et al. The de morton mobility index is feasible, reliable, and valid in patients with critical illness[j]. Phys Ther, 2016, 96(10): [9] Dalal HM,Doherty P,Taylor RS. Cardiac rehabilitation [J]. BMJ, 2015,351:h5000. [10] 郭兰, 王磊, 刘遂心. 心脏运动康复 [M]. 南京 : 东南大学出版社, [11] Gosselink R, Clerckx B,Robbeets C, et al, Physiotherapy in the Intensive Care Unit [J]. Netherlands Journal of Critical Care, 2011, 15(2)1 10. [12] Bolton CE, Bevan-Smith EF, Blakey JD, et al. British Thoracic Society guideline on pulmonary rehabilitation in adults [J]. Thorax, 2013, 68 (9): [13] Robinson KA, Davis WE, Dinglas VD, et al. A systematic review finds limited data on measurement properties of instruments measuring outcomes in adult intensive care unit survivors [J]. J Clin Epidemiol, 2017, 82: [14] Macht M, Wimbish T, Bodine C et al. ICU-acquired swallowing disorders [J]. Crit Care Med, 2013, 41(10): [15] See KC, Peng SY, Phua J, et al. Nurse-performed screening for postextubation dysphagia: a retrospective cohort study in critically ill medical patients [J]. Crit Care, 2016, 20 (1): 326. [16] 张新颜, 闫福岭, 何逸康, 等. 伴有吞咽障碍的急性卒中患者发生肺炎的早期危险因素 : 前瞻性病例系列研究 [J]. 国际脑血管病杂志, 2012, 20(6): [17] Warnecke T, Suntrup S, Teismann IK, et al. Standardized endoscopic swallowing evaluation for tracheostomy decannulation in critically ill neurologic patients [J]. Crit Care 13

8 Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Jan.2018, Vol. 33, No.1 Med, 2013,41 (7): [18] 窦祖林, 兰月, 万桂芳, 等. 吞咽障碍评估与治疗 [M]. 第 1 版北京 : 人民卫生出版社, [19] 中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组. 中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识 (2013 年版 )[J]. 中华物理医学与康复杂志, 2013, 35(12): [20] Pitts, T, Rose, MJ, Mortensen, AN,et al. Coordination of cough and swallow: A meta- behavioral response to aspiration [J]. Respiratory Physiology and Neurobiology, 2013, 189(3), [21] European Association of Urology. Guidelines on neurogenic low urinary tract dysfunction (2008). Website: org [22] 廖利民. 神经源性膀胱诊断治疗指南. 见 : 那彦群, 叶章群, 孙颖浩. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 [M]. 第 1 版. 北京 : 人民卫生出版社,2013: [23] Sanford MT,Suskind AM. Neuromodulation in neurogenic bladder [J]. Transl Androl Urol,2016,5: [24] Carolee J. Winstein, PhD, PT. Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke,2016, 47(6):e98. [25] Zhong YJ, Feng Z, Wang L, et al. Wake-promoting actions of median nerve stimulation in TBI- induced coma: An investigation of orexin-a and orexin receptor 1 in the hypothalamic region [J]. Mol Med Rep, 2015,12(3): [26] Lucchini A, Zanella A,Bellani G, et al. Tracheal secretion management in the mechanically ventilated patient; comparison of standard assessment and an acoustic secretion detector[j].respir Care, 2011,56: [27] JubranA, Tobin MJ. Use of flow- volume curves in detecting secretions in ventilator- dependent patients [J].Am J Respir Crit Care Med, 1994,150: [28] Shah S, Fung K, Brim S, et al. An in vitro evaluation of the effectiveness of endotracheal suction catheters [J]. Chest, 2005, 128: [29] Pedersen CM, Rosendahl-Nielsen M, Hjermind J, et al. Endotracheal suctioning of the adult intubated patient- what is the evidence? [J].Intensive Crit Care Nurs, 2009,25: [30] 董亮, 于涛, 杨毅, 等. 封闭式和开放式吸痰系统临床效果与安全性评价的 meta 分析 [J]. 中华内科杂志,2012, 51: [31] BChow MC,Kwok SM, Luk HW, et al. Effect of continuous oral suctioning on the development of ventilator-associated pneumonia;a pilot randomized controlled trial [J]. Int J Nurs Stud, 2012, 49: 主审专家 : 励建安 ( 南京医科大学附属第一医院康复医学中心 ) 凌锋 ( 首都医科大学宣武医院神经外科 ) 燕铁斌 ( 中山大学附属孙逸仙纪念医院康复医学科 ) 覃铁和 ( 广东省人民医院广东省老年医学研究所 ) 审稿专家 :( 以下按姓氏拼音顺序排列 ) 窦祖林 ( 中山大学附属第三医院康复医学科 ) 范建中 ( 南方医科大学南方医院康复医学科 ) 何江弘 ( 陆军总医院八一脑科医院神经外科 ) 黄勤 ( 广东三九脑科医院神经外科 ) 李维勤 ( 解放军南京总医院重症医学中心 ) 黎毅敏 ( 广州医科大学附属第一医院广州呼吸疾病研究所重症医学科 ) 鲁明 ( 广东三九脑科医院神经外科 ) 马朋林 ( 解放军第三 O 九医院重症医学科 ) 邵伟波 ( 南京医科大学附属脑科医院康复医学科 ) 吴毅 ( 复旦大学附属华山医院康复医学科 ) 席修明 ( 首都医科大学附属复兴医院重症医学科 ) 许百男 ( 中国人民解放军总医院神经外科 ) 喻鹏铭 ( 华西医科大学华西医院康复医学科 ) 杨艺 ( 陆军总医院八一脑科医院神经外科 ) 朱丹 ( 广东三九脑科医院神经外科 ) 诸杜明 ( 复旦大学附属中山医院重症医学科 ) 赵红梅 ( 中日友好医院呼吸中心呼吸与危重症医学科国家呼吸疾病临床研究中心 ) 致谢 : 广东三九脑科医院赵春梅章良翔邓丽霞 ; 中山大学第八附属医院翟志浩, 南方医科大学附属南方医院康复医学科尹瑞雪, 广东省人民医院广东省心血管病研究所陈贤元, 在共识编撰过程中做了很多辅助性工作 ; 在组织编撰过程中, 受到广东三九脑科医院大力支持, 一并致谢! 14

大连医科大学 2018 年临床医学口腔医学专业学位硕士研究生代码大连市友谊医院 1 大连大学附属中山医院 1 13 青岛市市立医院神经病学 00 不区分神经内科大连医科大学附属第二医院 5 大连市中心医院 4 大连市第三人民医院 3 辽宁省人民医院 3 38 泰州市人民

大连医科大学 2018 年临床医学口腔医学专业学位硕士研究生代码大连市友谊医院 1 大连大学附属中山医院 1 13 青岛市市立医院神经病学 00 不区分神经内科大连医科大学附属第二医院 5 大连市中心医院 4 大连市第三人民医院 3 辽宁省人民医院 3 38 泰州市人民大连医科大学 2018 年临床医学口腔医学专业学位硕士研究生代码 1 中国人民解放军第 210 医院 3 大连市友谊医院 2 大连大学附属中山医院 3 50 青岛市市立医院 11 泰州市人民医院 10 105101 内科学 00 不区分内科 2 大连市中心医院 8 大连市第三人民医院 6 辽宁省人民医院 3 沈阳军区总医院 4 82 泰州市人民医院 8 江苏省苏北人民医院 31 青岛市市立医院