台北市私立復興實驗高級中學 2018 暑期海外遊學團 - 丹麥哈農私立中學夏令營報名表 年班學生願意參加 2018 暑期海外遊學團 - 丹麥哈農 私立中學夏令營, 並保證接受隨團老師指導, 願遵守相關規定 學生個人資料 : 護照英文姓名 姓 (Last Name) 名 (First Name) 別名
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- 煎 龚
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1 台北市私立復興實驗高級中學 2018 暑期海外遊學團 一 時 間 :107 年 06 月 30 日至 07 月 22 日 ( 共 23 天 ) 二 地 點 : 丹麥哈農私立中學 ( 位於丹麥奧爾堡 ) 三 對 象 : 本校升八 ~ 十年級學生 ( 含雙語部 ) 四 名 額 : 最多 20 人, 額滿為止 週次 日期 星期 行程 / 課程 6/30 ( 六 ) 復興中學集合 - 桃園機場搭機 ( 荷蘭阿姆斯特丹轉機 ) 7/1 ( 日 ) 抵達丹麥奧爾堡機場 前兩週 ( 夏令營 ) 第三週 ( 夏令營及哥本哈根遊覽 ) 7/2~14 週間 7/2~14 週末 ( 一 ) ( 五 ) ( 六 ) ( 日 ) 英文課 丹麥語課 科學課及興趣選修課 ( 航海 立槳衝浪板 音樂 舞蹈 烹飪 及設計等 ) 晚間活動 ( 校園沙灘排球 足球 籃球 自行車等 ) 城市遊覽 晚間活動 ( 校園沙灘排球 足球 籃球 自行車等 ) 7/16 ( 一 ) 英文課 丹麥語課 科學課及興趣選修課 ( 航海 立槳衝浪板 音樂 舞蹈 烹飪 7/17 ( 二 ) 及設計等 ) 晚間活動 ( 校園沙灘排球 足球 籃球 自行車等 ) 7/18 ( 三 ) 前往哥本哈根, 預訂參觀景點 : 自由城克里斯蒂安哥本哈根行程 - 預訂參觀景點 : 水上遊艇, 由水路看哥本哈根 小美人魚雕像 阿 7/19 ( 四 ) 美琳堡宮 丹麥古運河港口 哥本哈根圓塔 斯楚格街 7/20 ( 五 ) 哥本哈根行程 - 預訂參觀景點 : 卡隆堡宮 巴肯遊樂園 ( 世界上最古老的遊樂園 ) 7/21 ( 六 ) 啟程返回台灣 7/22 ( 日 ) 抵達台灣 六 報名時間 : 即日起至 2 月 23 日 ( 星期五 ) 截止 七 報名方式 : 1. 請填妥報名表連同護照繳交至中學雙語部 ( 護照影本可後補, 持台灣護照入境丹麥免簽證 ) 2. 請將費用匯入本校中學家長會帳戶 3. 報名後依訂金匯款順序錄取 20 名 八 收費標準 : 每人新台幣 138,000 元整 1. 訂金 38,000 元, 請於 3 月 15 日前匯入中學家長會帳戶 ( 匯款人請寫學生姓名 ) 2. 尾款 100,000 元, 請於 5 月 25 日前匯入中學家長會帳戶 ( 匯款人請寫學生姓名 ) 九 團費包含 : 1. 國際線來回經濟艙機票 兩地機場稅 燃油附加稅 ( 行李 :1 件手提行李 +1 件附帶物品, 總計 12 公斤內 ;1 件託運行李, 總重 23 公斤內, 超重者請自行付費 ) 2. 旅遊責任險新台幣 500 萬元外加意外醫療險 20 萬元 ( 15 歲以下學員依保險法令規定最高投保金額為 200 萬元 ) 建議家長及同學可自行加保平安險及醫療險, 相關保險請依保險法之規定辦理 3. 課程之學費 師資 戶外教學活動 遊覽行程 4. 活動期間每日三餐 宵夜, 住宿 交通 門票費 5. 學校至桃園機場來回接送 十 團費不包含 : 1. 護照新辦費用 ( 效期需至 2019 年 3 月 31 日以後, 不足者需自行重辦 ) 2. 行程上未註明的任何消費及純屬個人消費, 例如 : 行李超重費 洗衣費 ( 採投幣式洗衣 / 烘衣, 一次約 USD$1.5~2 元 ) 電話費 零食 飲料及個人購物及自由活動期間個人花費等等 十一 如因天災 罷工 交通狀況等不可抗拒之偶發事件, 校方保留更動權 十二 報名後因個人因素取消參加遊學團退款辦法 : 1. 出發前 30 天前提出取消者, 將扣除團費之 30% 2. 出發前 天前提出取消者, 將扣除團費之 50% 3. 出發前 天前提出取消者, 將扣除團費之 70% 4. 出發前 1-14 天內提出取消者, 將視同參加扣除團費全部 5. 取消參加活動者, 無法退還已發生之費用 已發生之費用 : 如機票訂位金 機票取消手續費 ( 依航空公司規定, 通常為機票票價 20-30%) 十三 如因個人原因或不明因素, 遭簽證國拒絕或拖延者, 將退回申請報名 十四 聯絡人 : 私立復興實驗高中中學雙語部 吳雨寰小姐 TEL:(02) # 513
2 台北市私立復興實驗高級中學 2018 暑期海外遊學團 - 丹麥哈農私立中學夏令營報名表 年班學生願意參加 2018 暑期海外遊學團 - 丹麥哈農 私立中學夏令營, 並保證接受隨團老師指導, 願遵守相關規定 學生個人資料 : 護照英文姓名 姓 (Last Name) 名 (First Name) 別名 國籍性別 男 女血型 : 身分證字號聯絡 / 住宅地址聯絡電話 / / 出生日期 ( 年月日 ) ( 住家 ) ( 家長公司 ) ( 家長行動 ) 緊急聯絡人 緊急聯 絡電話 電話 : 手機 : 護照資料 : 中華民國護照 有 需辦理 持其他國護照 護照號碼 : 有效日期 : / / ( 年月日 ) 健康狀況 : 餐食要求 是否吃素? 是 否 不吃 牛 羊 豬 海鮮 皮膚過敏 氣喘 心臟疾病 其它任何身體不適之處, 需要我們多加注 意?( 請務必詳實填寫 ) 需特別注意事項 身體狀況 * 在參與暑期海外遊學團期間, 如有以上狀況發生, 當需要緊急醫療急救, 同意採取適當的措施 學生簽名 : 父母或監護人簽名 :
3 First Name Last Name Address Country Zip Code Gender Birthday Telephone Person to contact in case of emergency Name Address Zip Code Telephone Remarks Date (dd/mm/yyyy) Signiture of the Student Signiture of the Parent T: E: CVR
4 What is your English level? (please tick the relevant box) Beginner Good Fluent /native speaker Which subject do you want to participate besides English? (please tick the relevant box) What are your top three extra-curricular subjects? ( write 1, 2, 3 under the subject) Danish Sailing Dance SUP boarding Science Music Gastronomy Design What is the size of your clothes? (please tick the relevant box) XS (155/80A) L (170/92A) S (160/84A) XL (175/96A) M (165/88A) XXL (180/100A) Do you have any allergies? T: E: info@ranumefterskole.dk CVR
5 PARENTAL CONSENT FOR MEDICAL TREATMENT, TRAVELING AND PARTICIPATION IN ACTIVITIES Name: Date of Birth: By signing this form, I give my consent that my child, may participate in all Ranum Efterskole College Summer school s activities. In my absence, I designate the following person(s): 1. To travel with my child within the borders of Denmark. 2. To make any medical decisions or to participate in the treatment of my child. Information about my child may be disclosed to the following person(s) to the extent of that person s involvement with my child s care or payment of care: 1. Niels Kjær: Summer school director 2. Rie Hegelund Drejer: Summer school administrator 3. Xu Ning: Summer school teacher and coordinator for the Chinese-speaking areas I furthermore authorize the medical staff to carry out any medical procedures and treatment that are deemed appropriate. This consent will stay in effect from the date signed until the parent/guardian revokes the consent in writing. Parent/Guardian information Parent/Guardian Name: Phone number (day): address: Phone number (evening): Parent/Guardian Signature Date T: E: info@ranumefterskole.dk CVR
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