曹占国, 等. Nissen 胃底折叠术与前 180 度胃底折叠术的疗效比较 2595 年生活质量评分食管炎及 24 h ph 监测无显著差异. 结论 : 两种折叠术式对改善大多数胃食管反流病患者生活质量, 控制反流的效果相当, 但前 180 度折叠较 Nissen 折叠对胃肠功能影响更小. 关键

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傍葛
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1 世界华人消化杂志 2010 年 8 月 28 日 ; 18(24): ISSN CN /R 临床经验 CLINICAL PRACTICE Nissen 胃底折叠术与前 180 度胃底折叠术的疗效比较曹占国, 秦鸣放, 王庆, 赵宏志背景资料欧美国家度 Nissen 胃底折叠术是目前应用最广泛的手术方式, 但其术后吞咽困难腹胀等胃肠功能障碍症状发生率较高. 近年来外科医生正在寻求一种效果良好而对胃肠功能影响更小的手术方式, 因此产生了各种部分胃底折叠术. 同行评议者何裕隆, 教授, 中山大学附属第一医院胃肠胰腺外科曹占国, 天津医科大学研究生院天津市秦鸣放, 王庆, 赵宏志, 天津南开医院天津市作者贡献分布 : 本论文写作由曹占国完成 ; 秦鸣放指导 ; 本文部分资料由王庆与赵宏志提供. 通讯作者 : 曹占国, , 天津市南开区南开三纬路 122 号, 天津南开医院微创外科中心. czhg2008@yahoo.cn 收稿日期 : 修回日期 : 接受日期 : 在线出版日期 : Efficacy of laparoscopic Nissen fundoplication versus anterior 180º fundoplication in the treatment of gastroesophageal reflux disease Zhan-Guo Cao, Ming-Fang Qin, Qing Wang, Hong-Zhi Zhao Zhan-Guo Cao, Graduate School, Tianjin Medical University, Tianjin , China Ming-Fang Qin, Qing Wang, Hong-Zhi Zhao, Tianjin Nankai Hospital, Tianjin , China Correspondence to: Zhan-Guo Cao, Department of Miniinvasive Surgery, Tianjin Nankai Hospital, 122 Sanwei Road, Nankai District, TianJin , China. czhg2008@yahoo.cn Received: Revised: Accepted: Published online: Abstract AIM: To compare the efficacy and safety of laparoscopic Nissen fundoplication versus anterior 180 º fundoplication in patients with gastroesophageal reflux disease (GERD). METHODS: A total of 409 patients with severe GERD who underwent laparoscopic Nissen fundoplication (group N, n = 253) or anterior 180 º fundoplication (group A, n = 156) from June 2004 to May 2008 were included in the study. The pre- and post-operative gastrointestinal quality of life index (GIALI) was assessed in all the patients. RESULTS: Approximately 76.1% (311/409) of patients had a lower esophageal sphincter (LES) pressure less than 15 mmhg. The mean operation time was significantly longer in group N than in group A (116 min ± 8 min vs 96 min ± 5 min, P < 0.05). The mean duration of postoperative hospitalization was 3.6 d in group N and 3.4 d in group A. Postoperative complications occurred in 3 patients in group N and in 2 patients in group A, and no death occurred. There were 33 patients with postoperative abdominal bloating and 24 patients with postoperative dysphagia in group N, and the corresponding figures in group A were 16 and 14, respectively. The mean duration of follow-up was 46.3 mo ± 6.5 mo (57.2 mo ± 7.3 mo in group N vs 27.6 mo ± 4.2 mo in group A). No statistical differences were noted in life quality score and the results of esophageal manometry and ambulatory 24-h ph monitoring at 2 years of follow-up between the two groups. CONCLUSION: Both laparoscopic Nissen fundoplication and anterior 180 º fundoplication are effective for GERD. Anterior 180 º fundoplication is associated with less postoperative adverse effects compared with Nissen fundoplication. Key Words: Gastroesophageal reflux disease; Laparoscopic Nissen fundoplication; Anterior 180 º fundoplication Cao ZG, Qin MF, Wang Q, Zhao HZ. Efficacy of laparoscopic Nissen fundoplication versus anterior 180º fundoplication in the treatment of gastroesophageal reflux disease. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2010; 18(24): 摘要目的 : 比较前 180 度折叠术与 360 度 Nissen 胃底折叠术的两年临床效果及术后并发症发生率. 方法 : / 共 409 例重度胃食管反流疾病患者接受了腹腔镜前 180 度或 Nissen 胃底折叠术. 对两组患者两年随访结果进行比较分析. 结果 : 共 253 例患者接受了 Nissen 胃底折叠术 (N 组 ), 156 例患者接受了 180 度前折叠术 (A 组 ). N 组和 A 组各有 83 例患者 (47 例腹胀和 36 例吞咽困难 ) 和 26 例患者 (16 例腹胀和 10 例吞咽困难 ) 出现术后胃肠功能障碍 (P <0.05). 术后平均随访 46.3±6.5(24-92) mo. 两组病例在术后两

2 曹占国, 等. Nissen 胃底折叠术与前 180 度胃底折叠术的疗效比较 2595 年生活质量评分食管炎及 24 h ph 监测无显著差异. 结论 : 两种折叠术式对改善大多数胃食管反流病患者生活质量, 控制反流的效果相当, 但前 180 度折叠较 Nissen 折叠对胃肠功能影响更小. 关键词 : 胃食管反流病 ; 腹腔镜 Nissen 胃底折叠术 ; 前 180 度胃底折叠术表 1 患者术前临床症状 n (%) 临床症状总例数 N 组 A 组 (n = 409) (n = 253) (n = 156) 烧心 344(84.1) 211(83.4) 133(85.3) 反流 287(70.2) 180(71.4) 107(68.6) 胸骨后疼痛 47(11.5) 26(10.3) 21(13.5) 吞咽困难 20(4.9) 14(5.5) 6(3.8) 哮喘 11(2.7) 5(1.8) 6(3.8) 相关报道 Wong 等经大宗随机对照研究结果证实前 180 度胃底折叠术抗酸反流效果较为理想, 与 Nissen 胃底折术短期控制酸反流效果相同. 曹占国, 秦鸣放, 王庆, 赵宏志. Nissen 胃底折叠术与前 180 度胃底折叠术的疗效比较. 世界华人消化杂志 2010; 18(24): 引言随着腹腔镜胃底折叠术逐步被推广应用, 外科治疗胃食管反流疾病越来越重要. 腹腔镜 360 度 Nissen 胃底折叠术是被国内外多数学者所推崇的手术方式, 但其术后吞咽困难及腹胀的发生率相对较高. 因此, 近年来出现了各种部分胃底折叠术, 临床报道证实前 180 度折叠术具有与 360 度 Nissen 胃底折叠术类似的临床效果并且术后吞咽困难及腹胀的发生率较小. 本文研究比较两种术式的两年临床效果及两者对术后胃肠功能的影响. 1 材料和方法 1.1 材料 / 在天津南开医院接受了腹腔镜前 180 度或 360 度 Nissen 胃底折叠术的重度胃食管反流疾病患者共 409 例之前 214 例患者均接受了 Nissen 胃底折叠术之后共 156 例患者接受了 180 度前折叠术, 39 例患者接受了 Nissen 胃底折叠术 (DeMeester 评分 >200 且年龄 <50 岁 ). 其中男 178 例, 女 231 例, 年龄 21-74( 平均年龄 45.5±1.6) 岁. 腹腔镜前 180 度组 (A 组 ) 的平均年龄为 44.3±2.1(21-65) 岁, 360 度 Nissen 胃底折叠术组 (N 组 ) 的平均年龄为 46.1± 1.3(32-74) 岁. 多数患者以胸骨后烧灼感伴疼痛为主要症状, 其他症状有反流消化不良吞咽困难及呼吸道症状. 患者从出现反流性食管炎症状到行外科手术的平均时长为 76 mo±6.4 mo, 所有患者在接受手术治疗之前均至少口服质子泵抑制剂 6( 平均时长为 41±8.7) mo. 所有患者术前均进行了胃镜食管测压及 24 h ph 监测等检查, 且所有患者均具有明确的手术适应证 [1,2] : 长期服药治疗无效者 ; 因药物依赖影响生活质量或出现药物不良反应者 ; 无法耐受终生服药者 ; 规律服药但出现反流相关并发症者 ( 食管炎食管狭窄及 Barrett's 食管 ) 及伴有食管裂孔疝者. 1.2 方法临床症状 : 所有患者在术前均进行了生活质量评价 (gastrointestinal quality of life index GIQLI) [3] 见表 1. [4] 胃镜检查 : 按照 Savary-Miller 指南对所有患者食管炎情况进行胃镜下分级, 其中 0 级 66 例 (16.1%), 1 级 150 例 (36.7%), 2 级 99 例 (24.2%), 3 级 51 例 (12.5%), 4 级 23 例 (5.6%), Barrett's 食管 20 例 (4.9%). 236 例 (57.7%) 患者伴有食管裂孔疝, 其中 47 例 (11.5%) 患者伴有巨大裂孔疝食管测压 : 所有患者在行食管测压前禁食 12 h, 并停服质子泵抑制剂 5 d 以上. 其中 311 例 (76.1%) 患者术前食管下括约肌压力 <15 mmhg, 94 例 (23.0%) 患者食管下端蠕动压 <35 mmhg h ph 监测 : 所有患者在行食管测压前禁食 12 h, 并停服质子泵抑制剂 5-7( 平均 6.6) d. 349 例 (85.3%) 患者术前 DeMeester 评分 >15( 平均 56.7±13.8), 其中 N 组 221 例 (87.4%) 患者术前 DeMeester 评分 >15( 平均 58.4±11.7) 及 A 组 128 例 (82.1%) 患者术前 DeMeester 评分 >15( 平均 53.9± 15.8, 表 2). 统计学处理数值表达方式为 mean±sd, 所有数据采用 t -test 及卡方检验, P <0.05 为有统计学差异. 2 结果两组病例术前在年龄性别患者病程内科治疗临床症状 ( 表 1) 食管测压及 24 h ph 监测上无统计学差异. 术前所有患者均接受过至少 6 mo 正规内科治疗且既往未接受过抗反流手术. 术前胃镜证实 N 组和 A 组病例分别有 200 例 (79.1%) 和 123 例 (78.8%) 患者具有食管炎, 有 8 例 (3.2%) 和 12 例 (7.7%) 具有 Barrett's 食管. 患者术前平均食管下括约肌压力为 11.4(0-41) mmhg 及术

3 2596 ISSN CN /R 世界华人消化杂志 2010 年 8 月 28 日第 18 卷第 24 期创新盘点在我国, 目前大多数医院多选用 360 度 Nissen 胃底折叠术, 很少有部分胃底折叠术的报道, 更缺乏部分胃底折叠术与 360 度 Nissen 胃底折叠术的对比研究. 本文研究比较两种术式的两年临床效果及两者对术后胃肠功能的影响. 表 2 患者术前食管炎分级食管测压及 24 h ph 监测 n (%) 总例数 N 组 A 组 (n = 409) (n = 253) (n = 156) 食管炎分级 0 级 66(16.1) 45(17.8) 21(13.5) 1 级 150(36.7) 77(30.4) 53(34.0) 2 级 99(24.2) 64(25.3) 45(28.8) 3 级 51(12.5) 46(18.2) 15(9.6) 4 级 23(5.6) 13(5.1) 10(6.4) Barrett's 20(4.9) 8(3.2) 12(7.7) 食管下括约肌压正常 98(23.9) 52(20.6) 46(29.5) 降低 311(76.1) 201(79.4) 110(70.5) 食管蠕动压正常 315(77.0) 203(80.3) 112(71.8) 降低 94(23.0) 50(19.8) 44(28.2) DeMeester 评分正常 60(14.7) 33(13.0) 27(17.3) >15 349(85.3) 221(87.4) 128(82.1) 食管裂孔疝有 236(57.7) 143(56.5) 93(59.6) 无 362(88.5) 233(92.1) 129(82.7) 前平均食管下括约肌长度为 1.2(0-4) cm. N 组 221 例 (87.4%) 及 A 组 128 例 (82.1%) 患者术前 24 h ph 监测 >15. N 组和 A 组的平均手术时间分别为 116 min±8 min 和 96 min±5 min(p <0.05), N 组和 A 组术后平均住院时间分别为 3.6 d 和 3.4(2-21) d. N 组及 A 组术后分别有 3 例 (1 例食管后壁穿孔 1 例胃壁穿孔和 1 例胃短血管出血 ) 和 2 例患者出现手术相关并发症 (2 例食管后壁穿孔 ), 无死亡及术中中转开腹病例. N 组出现术后早期腹胀及吞咽困难的病例分别为 47 例 (18.6%) 和 34 例 (13.4%), A 组出现术后早期腹胀及吞咽困难的病例分别为 16 例 (10.3%) 和 10 例 (6.4%), 其中 N 组有 4 例患者因严重吞咽困难进行了胃镜扩张治疗, 1 例因经胃镜扩张后仍存在吞咽困难而进行了再次腹腔镜手术将 360 度 Nissen 胃底折叠术改为前 180 度折叠术, 术后未在出现吞咽困难 ( 表 3). 术后平均随访时间为 24-92(46.3±6.5) mo, N 组平均随访 25-92(57.2±7.3) mo, A 组平均随访 24-41(27.6±4.2) mo. N 组中共有 218 例 (86.2%) 患者及 A 组共有 140 例 (89.7%) 患者完成两年及以上随访. 在所有完成两年随访的患者均进行了生活质量评估, 其中 N 组中 194 例 (89.1%) 患者及 A 组中 119 例 (85.0%) 患者烧心及反酸症状消失, 两组中有每周小于 1 次反酸和 / 或烧心症状者为 18 例 (8.3%) 及 15 例 (10.7%). 术后仍口服质子泵表 3 术后两组患者发生腹胀及吞咽困难的比较 n (%) N 组 (n = 253) A 组 (n = 156) P 值吞咽困难 34(13.4) 10(6.4) 术后腹胀 47(18.6) 16(10.3) 抑制剂的患者两组均为 22 例 (10.1%, 15.7%), 其中 N 组中有 2 例术后间断反酸患者因症状较轻未服用质子泵抑制剂, A 组中 1 例患者术后虽然无反流及烧心症状, 仍间断服用药物. 在所有完成 2 年随访的患者中, N 组中有 175 例 (80.3%) 和 182 例 (83.5%) 患者分别进行了胃镜检查及 24 h ph 监测, A 组中有 112 例 (80%) 和 123 例 (87.9%) 患者分别进行了胃镜检查及 24 h ph 监测, 其中 N 组术前 DeMeester 评分从平均为 58.4±11.7 下降为 12.3±6.2, A 组从术前 53.9±15.8 下降为 14.6± 5.8(P >0.05). 食管炎表现有不同程度减轻 ( 表 4). 3 讨论在欧美等发达国家反流性食管炎的发病率约为 10% [5,6], 在我国发病率大约为 6% [7,8] 并呈逐年上升趋势, 因此反流性食管炎的治疗也越来越为我国的医疗工作者所重视. 近年来随着腹腔镜技术的发展, 外科手术已成为治疗中重度反流性食管炎的首选治疗方式. 在欧美国家 360 度 Nissen 胃底折叠术是目前应用最广泛的手术方式, 但其术后吞咽困难腹胀等胃肠功能障碍症状发生率较高. 近年来外科医生正在寻求一种效果良好而对胃肠功能影响更小的手术方式, 因此产生了各种部分胃底折叠术. 在我国, 该手术发展较晚, 目前大多数医院多选用 360 度 Nissen 胃底折叠术, 很少有部分胃底折叠术的报道, 更缺乏部分胃底折叠术与 360 度 Nissen 胃底折叠术的对比研究. Nissen 胃底折叠术对 90% 以上的患者中远期效果良好 [9,10], 目前已被临床广泛应用, 但术后吞咽困难腹胀嗳气困难等胃肠功能障碍症状却是困扰着临床医生和患者的一道难题, 也成为影响术后患者生活质量, 降低患者对手术满意度的主要原因. 天津南开医院微创外科中心已开展 Nissen 胃底折叠术 6 年, 其 5 年有效率可达 85% 以上, 术后早期吞咽困难腹胀的发生率达 15% 左右. 为解决上述问题, 国外一些医学 [11,12] 中心已开展了部分胃底折叠术, 其中远期临床效果与 Nissen 胃底折叠术相似, 而术后吞咽困 [13] 难腹胀等发生率较低. Wong 等经大宗随机

4 曹占国, 等. Nissen 胃底折叠术与前 180 度胃底折叠术的疗效比较 2597 表 4 两组患者术前术后两年胃镜检查比较 n (%) 食管炎术前术后 1 级 2 级 Barrett's 1 级 2 级 Barrett's N 组 (n = 175) 77(44.0) 93(53.1) 5(2.9) 142(81.1) 31(17.8) 2(1.1) A 组 (n = 112) 46(41.1) 56(50.0) 10(8.9) 83(74.1) 24(21.4) 5(4.5) P 值同行评价本文创新性较强, 具有一定的临床指导价值. 对照研究结果证实前 180 度胃底折叠术抗酸反流效果较为理想, 与 Nissen 胃底折术短期控制酸反流效果相同. 天津南开医院微创外科中心于 2006 年底开展前 180 度折叠术. 在我们完成两年及以上随访的患者中, 其有效率达 85% 左右, 而术后早期吞咽困难腹胀的发生率较前者降低. 本研究术者体会腹腔镜前 180 度胃底折叠手术操作相对简单易于掌握手术时间短, 术中折叠胃可于直视下完成, 通常不需分离胃短血管折叠胃无张力, 避免了胃食管及脾损伤, 上述因素可能对减少术后吞咽困难腹胀的发生具有一定意义. 腹腔镜前 180 度胃底折叠术属于新术式, 目前虽有一些否定的研究结论, 但已有较多的研究肯定了他的长期抗酸反流效果和患者满意度, 受到一定程度的关注 [14]. 相对于 Nissen 胃底折叠术, 前 180 度胃底折叠术对伴有食管运动功能紊乱的患者术后改善率更高, 因此, 术前评估患者食管和食管下端括约肌功能食管运动功能, 有助于选择不同的术式 [15,16]. 我们认为不能为了选择某种术式而以牺牲长期抗酸反流效果为代价, 即使一些医生在抗反流手术中长期首选该术式, 但也不能盲目不加选择的对所有患者实施同一种术式, 而应当针对每例患者的具体特点量体裁衣选择最好的术式. 在我们的研究中, 为保证长期有效的抗反流效果, 39 例年轻严重反流患者接受了 Nissen 胃底折叠术 (DeMeester 评分 >200 且年龄 <50 岁 ). 前 180 度折叠术在改善患者反流症状上可达到或接近与 360 度 Nissen 胃底折叠术相近的效果, 而术后早期胃肠功能紊乱症状较后者减少. 但在我们的研究中, 前 180 度折叠术后随访时间较短, 其远期效果还有待于进一步的随访证实. 4 参考文献 1 Klaus A, Gadenstaetter M, Mühlmann G, Kirchmayr W, Profanter C, Achem SR, Wetscher GJ. Selection of patients with gastroesophageal reflux disease for antireflux surgery based on esophageal manometry. Dig Dis Sci 2003; 48: Lund RJ, Wetcher GJ, Raiser F, Glaser K, Perdikis G, Gadenstätter M, Katada N, Filipi CJ, Hinder RA. Laparoscopic Toupet fundoplication for gastroesophageal reflux disease with poor esophageal body motility. J Gastrointest Surg 1997; 1: ; discussion Wetscher GJ, Glaser K, Wieschemeyer T, Gadenstaetter M, Prommegger R, Profanter C. Tailored antireflux surgery for gastroesophageal reflux disease: effectiveness and risk of postoperative dysphagia. World J Surg 1997; 21: Jobe BA, Wallace J, Hansen PD, Swanstrom LL. Evaluation of laparoscopic Toupet fundoplication as a primary repair for all patients with medically resistant gastroesophageal reflux. Surg Endosc 1997; 11: Dent J, El-Serag HB, Wallander MA, Johansson S. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut 2005; 54: Moraes-Filho JP. Gastroesophageal reflux disease: prevalence and management in Brazil. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004; 18 Suppl: Chen M, Xiong L, Chen H, Xu A, He L, Hu P. Prevalence, risk factors and impact of gastroeso-phageal reflux disease symptoms: a population-based study in South China. Scand J Gastroenterol 2005; 40: Fock KM, Poh CH. Gastroesophageal reflux disease. J Gastroenterol 2010 Jun 29. [Epub ahead of print] 9 Robertson AG, Dunn LJ, Shenfine J, Karat D, Griffin SM. Randomized clinical trial of laparoscopic total (Nissen) versus posterior partial (Toupet) fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease based on preoperative oesophageal manometry (Br J Surg 2008; 95: 57-63). Br J Surg 2008; 95: 799; author reply Mark LA, Okrainec A, Ferri LE, Feldman LS, Mayrand S, Fried GM. Comparison of patient-centered outcomes after laparoscopic Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease or paraesophageal hernia. Surg Endosc 2008; 22: Rice S, Watson DI, Lally CJ, Devitt PG, Game PA, Jamieson GG. Laparoscopic anterior 180 degrees partial fundoplication: five-year results and beyond. Arch Surg 2006; 141: Zügel N, Jung C, Bruer C, Sommer P, Breitschaft K. A comparison of laparoscopic Toupet versus Nissen fundoplication in gastroesophageal reflux disease. Langenbecks Arch Surg 2002; 386: Wong AS, Myers JC, Jamieson GG. Esophageal ph profile following laparoscopic total fundoplication compared to anterior fundoplication. J Gastrointest Surg 2008; 12: Jamieson GG. [Results of laparoscopic antireflux surgery at five years and beyond] Bull Acad Natl Med 2005; 189: ; discussion el-sherif AE, Adusumilli PS, Pettiford BL, d'amato

5 2598 ISSN CN /R 世界华人消化杂志 2010 年 8 月 28 日第 18 卷第 24 期 TA, Schuchert MJ, Clark A, DiRenzo C, Landreneau JP, Luketich JD, Landreneau RJ. Laparoscopic clam shell partial fundoplication achieves effective reflux control with reduced postoperative dysphagia and gas bloating. Ann Thorac Surg 2007; 84: Böttger T, Terzic A, Müller M. [Laparoscopic Dorhemifundoplication for therapy of gastroesophageal reflux disease] Zentralbl Chir 2006; 131: 编辑曹丽鸥电编何基才 ISSN CN /R 2010 年版权归世界华人消化杂志 2008 年内科学类期刊总被引频次和影响因子排序消息代码期刊名称总被引频次影响因子数值学科排名离均差率数值学科排名离均差率 1170 JOURNAL OF GERIATRIC CARDIOLOGY G275 WORLD JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY G803 肝脏 G938 国际呼吸杂志 G415 国际内分泌代谢杂志 G501 临床肝胆病杂志 G658 临床荟萃 G257 临床内科杂志 G855 临床消化病杂志 G261 临床心血管病杂志 G293 临床血液学杂志 G491 岭南心血管病杂志 G662 内科急危重症杂志 G523 内科理论与实践 G746 实用肝脏病杂志 G190 世界华人消化杂志 G800 胃肠病学 G326 胃肠病学和肝病学杂志 G083 心肺血管病杂志 G419 心血管病学进展 G260 心脏杂志 G610 胰腺病学 G234 中国动脉硬化杂志 G267 中国实用内科杂志 G211 中国糖尿病杂志 G380 中国心血管杂志 G203 中国心脏起搏与心电生理杂志 G633 中国血液净化 G119 中国循环杂志 G231 中华肝脏病杂志 G235 中华高血压杂志 G639 中华老年多器官疾病杂志 G876 中华老年心脑血管病杂志 G155 中华内分泌代谢杂志 G156 中华内科杂志 G161 中华肾脏病杂志 G285 中华消化内镜杂志 G168 中华消化杂志 G892 中华心率失常学杂志 G170 中华心血管病杂志 G172 中华血液学杂志平均值以上数据摘自 2009 年版中国科技期刊引证报告 ( 核心版 ). 科学技术文献出版社,

研发前沿, 相关报道, Key Words: Laparoscopy; Early enteral nutrition; Colorectal cancer surgery Niu WB, Li ZY, Zhou CX, Wang GY, Yu YM. Clinical effects

研发前沿, 相关报道, Key Words: Laparoscopy; Early enteral nutrition; Colorectal cancer surgery Niu WB, Li ZY, Zhou CX, Wang GY, Yu YM. Clinical effects : http://www.baishideng.com/wcjd/ch/index.aspx : http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx DOI: 10.11569/wcjd.v23.i5.857 2015 2 18 ; 23(5): 857-861 ISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 (online) 2015. CLINICAL