中国临床医学 2018 年 12 月第 25 卷第 6 期 ChineseJournalofClinicalMedicine,2018,Vol.25,No hydromaandcsdhaftersurgicalclippingofrupturedintracranialaneurysms

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1 924 DOI: /j.issn 短篇论著 颅内破裂动脉瘤夹闭术后硬膜下积液及继发慢性硬膜下血肿发生的危险因素分析 刘创宏, 孔刚, 徐宏 苏州大学附属常熟医院, 常熟市第一人民医院神经外科, 常熟 [ 摘要 ] 目的 : 探讨颅内破裂动脉瘤开颅夹闭手术后硬膜下积液或慢性硬膜下血肿发生的高危因素 方法 : 回顾性分析 2010 年 1 月至 2018 年 7 月本中心收治的 57 例经开颅夹闭手术治疗的颅内破裂动脉瘤患者的临床资料 术后进行动态头颅 CT 影像学评估, 使用影像学软件对硬膜下积液或血肿的量进行测量 计算硬膜下并发症的发生率, 对其演变情况进行随访, 并进行单因素及多因素分析, 探讨硬膜下并发症发生的危险因素 结果 : 颅内破裂动脉瘤开颅夹闭术后硬膜下积液及继发慢性硬膜下血肿的发生率分别为 21.1%(12/57) 12.3%(7/57) 随访期内[ 平均 (61.1±30.3) 个月 ],7 例硬膜下积液自行吸收, 5 例演变为慢性硬膜下血肿 ; 前者积液量平均值显著少于后者 [(26.4±14.6)mL 狏狊 (80.0±52.3)mL, 犘 =0.002)] 单因素分析表明 : 男性 高龄 (>60 岁 ) 动脉瘤部位 ( 大脑中动脉瘤 多发动脉瘤 ) 脑萎缩程度及腰大池引流史是颅内破裂动脉瘤夹闭术后硬膜下积液发生的潜在危险因素 ( 犘 <0.05) 多因素回归分析表明: 男性 高龄 (>60 岁 ) 动脉瘤部位 ( 大脑中动脉瘤 多发动脉瘤 ) 是动脉瘤开颅夹闭术后硬膜下积液发生的独立危险因素 ( 犘 <0.05); 其中, 男性 高龄为硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿的独立危险因素 ( 犘 <0.05) 结论: 高龄 (>60 岁 ) 男性 大脑中动脉瘤 大脑中动脉瘤合并前交通动脉瘤与颅内破裂动脉瘤术后硬膜下并发症发生密切相关 [ 关键词 ] 硬膜下积液 ; 慢性硬膜下血肿 ; 颅内动脉瘤 ; 术后并发症 ; 危险因素 [ 中图分类号 ] R [ 文献标志码 ] A 犃狀犪犾狔狊犻狊狅犳狉犻狊犽犳犪犮狋狅狉狊犳狅狉狊狌犫犱狌狉犪犾犺狔犱狉狅犿犪犪狀犱犮犺狉狅狀犻犮狊狌犫犱狌狉犪犾犺犲犿犪狋狅犿犪犪犳狋犲狉狊狌狉犵犻犮犪犾犮犾犻狆狆犻狀犵狅犳狉狌狆狋狌狉犲犱犻狀狋狉犪犮狉犪狀犻犪犾犪狀犲狌狉狔狊犿狊 LIUChuang hong,konggang,xu Hong DepartmentofNeurosurgery,theFirstPeople shospitalofchangshuafiliatedtosoochow University,Changshu215500, Jiangsu,China [ 犃犫狊狋狉犪犮狋 ] 犗犫犼犲犮狋犻狏犲 :Toinvestigatetheriskfactorsforthepostoperativeoccurenceofsubduralcomplications,such asasubduralhydromaandresultantchronicsubduralhematoma(csdh),folowingsurgicalclippingofrupturedaneurysms. 犕犲狋犺狅犱狊 :Thedataof57consecutivepatientswhounderwentaneurysmclippingforrupturedaneurysmsintheanteriorcerebral circulationbetweenjanuary,2010andjuly,2018 werereviewedretrospectively.thesubduralhydromasandcsdh were identifiedbasedondynamicctscansaftersurgery,andtheirvolumewasmeasuredusingimagingsoftware.theincidenceof thepostoperativesubduralcomplications werecalculated.thefolow upresultsofthesubduralcomplications werealso investigated.uni andmultivariatelogisticregressionanalysiswereperformedtoevaluatetheriskfactorsforthepostoperative subduralcomplications. 犚犲狊狌犾狋狊 :TheincidenceofsubduralhydromaandresultantCSDH was21.1% (12/57)and12.3% (7/57),respectively.Subduralhydromaresolvedspontaneouslyin5casesandconvertedtoaCSDHin7casesduringthemean folow upperiodof61.1±30.3months.theformerwassignificantlylessinvolumethanthelater([26.4±14.6]ml 狏狊 [80.0±52.3]mL, 犘 =0.002).Theresultsofunivariateanalysisshowedthatmalesex,advancedage(>60yearsold), aneurysmdistribution(middlecerebralarteryaneurysmandmultipleconcomitantaneurysms),thedegreeofbrainatrophy,and historyoflumbarcisterndrainagewerealsignificantriskfactorsforthepostoperativesubduralhydroma.a multivariate analysisindicatedthatmalesex,advancedage(>60yearsold),middlecerebralarteryaneurysmandmultipleconcomitant aneurysmswereindependentriskfactorsforthepostoperativesubduralhydroma,andthemalesexandadvancedagewere independentriskfactorsforsubduralhydromathatdevelopsintocsdh. 犆狅狀犮犾狌狊犻狅狀狊 :Advancedage(>60years),malesex, middlecerebralarteryaneurysmandmultipleconcomitantaneurysmsmightbetheindependentriskfactorsforthesubdural [ 收稿日期 ] [ 接受日期 ] [ 作者简介 ] 刘创宏, 硕士, 主治医师.E mail: @qq.com 通信作者 (Corespondingauthor).Tel: ;E mail:xuhong780830@sina.com

2 中国临床医学 2018 年 12 月第 25 卷第 6 期 ChineseJournalofClinicalMedicine,2018,Vol.25,No hydromaandcsdhaftersurgicalclippingofrupturedintracranialaneurysms. [ 犓犲狔犠狅狉犱狊 ] subduralhydroma ;chronicsubduralhematoma;intracranialaneurysms;postoperativecomplications; riskfactors 近年来, 随着手术技术的提高, 颅内破裂动脉 瘤开颅夹闭术后并发症的发生率逐步降低, 直径 10~15mm 的未破裂动脉瘤术后严重并发症发生率已控制在 1% 内 [1 2], 但颅内破裂 未破裂动脉瘤 开颅夹闭术后硬膜下积液和慢性硬膜下血肿发生 率仍为 2.1%~5.1% [3 5] 术后硬膜下积液在多数 患者中可自行吸收, 但在部分患者中可持续存在, 并引起慢性硬膜下血肿, 此时需要进一步行钻孔引 流手术治疗 [4 6] 在伴心脑血管疾病需要抗血小板 或抗凝治疗的患者中, 术后持续硬膜下积液的处理 比较棘手 因此, 本研究就颅内动脉瘤开颅夹闭术 后硬膜下积液和慢性硬膜下血肿等硬膜下并发症的发生率和相关危险因素进行分析, 为临床诊治提供参考 1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析本中心 2010 年 1 月至 2018 年 7 月收治的接受开颅夹闭手术治疗的颅内破裂动脉瘤患者的临床资料 蛛网膜下腔出血经头颅 CT 证实, 颅内动脉瘤均经 CT 动脉造影 (CTA) 和 ( 或 ) 数字减影血管造影 (DSA) 证实 本研究经医院伦理委员会审核批准, 患者知情同意并签署知情同意书 入组标准 :(1) 年龄 18 岁 ;(2) 经头颅 CTA 或 DSA 确诊为颅内动脉瘤 排除标准 :(1) 拒绝接受开颅夹闭手术, 包括选择血管内介入手术治疗或拒绝进一步手术治疗 ;(2) 等待手术期间动脉瘤再次破裂出血 ;(3) 发病时头颅 CT 表现为蛛网膜下腔出血合并急性硬膜下血肿或颅内血肿合并急性硬膜下血肿 ;(4) 术后继发急性硬膜下血肿 ;(5) 缺少术后随访资料 1.2 手术治疗对于既可行开颅夹闭手术又可行血管内介入手术者, 优先推荐血管内介入治疗 ; 对于大脑中动脉瘤患者, 首先推荐开颅夹闭 ; 对于后循环动脉瘤患者, 均推荐血管内介入治疗 根据推荐治疗方式, 结合患者及其家属意愿, 决定最终手术治疗方式 排除血管内介入治疗及保守治疗病例后, 共纳入 57 例前循环颅内动脉瘤破裂患者 其中,55 例 (96.5%) 在发病 72h 内接受手术干预,2 例 (3.5%) 在发病 72h 后接受手术干预 ( 分别于发病后第 天入院 ) 所有患者均在全麻下, 通过翼点入路或眶上外侧入路进行开颅动脉瘤夹闭术 52 例患者术后骨瓣复位,5 例患者因合并脑水肿行去骨瓣减压术 1.3 影像学评估时机及标准所有患者均在术前经头颅 CT 平扫证实为蛛网膜下腔出血 脑室出血和 ( 或 ) 颅内血肿, 且经头颅 CTA 或 DSA 确诊为颅内动脉瘤 所有患者术后即刻 第 1 天 第 1 周 第 2 周 ( 出院前 ) 常规行头颅 CT 平扫 对于出现硬膜下并发症的患者, 每 3~4 周进行 1 次头颅 CT 随访检查, 至积液自行吸收或演变为慢性硬膜下血肿需行钻孔引流手术治疗时 根据术前 CT 影像结果, 患者的脑萎缩程度分 [7] 级如下 :Ⅰ 级为无脑萎缩发生, 大脑皮质沟 < 1mm;Ⅱ 级为轻度脑萎缩,1mm 大脑皮质沟 < 3mm;Ⅲ 级为中度脑萎缩, 大脑皮质沟扩张 3mm 伴侧裂增宽 ;Ⅳ 级为重度脑萎缩, 在 Ⅲ 级脑萎缩特征的基础上合并硬膜下腔扩张 对于术后 CT 提示出现新发硬膜下积液的患者, 采用 PACS 系统自带 [5] 工具计算积液或血肿量, 分级标准如下 : 少量硬膜下积液, 即总量 <30mL; 中等硬膜下血肿或积液, 即 30mL 总量 60mL; 大量硬膜下积液, 即总量 >60mL 慢性硬膜下血肿依据硬膜下积液区出现等 稍高或两者混合密度信号诊断 1.4 术后治疗硬膜下积液患者早期治疗以观察随访为主, 对于去骨瓣减压者观察期间骨窗适当加压包扎 ;2017 年初开始对发生硬膜下积液患者常规予阿托伐他汀 ( 立普妥 )20mg/d 治疗 慢性硬膜下血肿厚度 <1.5cm 者以随访观察为主, 血肿厚度大于 1.5cm 伴颅高压或神经根功能障碍者行钻孔引流术治疗 1.5 统计学处理采用 SPSS23.0 统计软件进行分析, 对可能的危险因素进行单因素及多因素分析 计数资料进行 χ 2 检验, 符合正态分布的计量资料采用珔狓 ± 狊表示, 两组间比较采用狋检验 检验水准 (α) 为 结果 2.1 入组患者基线资料结果 ( 表 1) 表明 :57 例前

3 926 循环颅内动脉瘤破裂患者 32~81 岁, 平均年龄为 (58.3±11.3) 岁, 女性居多 (59.90%), 动脉瘤部位 以大脑中动脉及前交通动脉为主 (64.9%) 术前 Fisher 分级以 2 级 3 级者为主 (89.5%) 术前 CT 提示存在脑萎缩者较多, 以轻至中度脑萎缩为主 (94.7%) 2.2 手术及术后硬膜下并发症发生情况所有患者均顺利完成手术, 其中 37 例 (64.9%) 经翼点入路 手术,20 例 (35.1%) 患者经眶上外侧入路手术 所 有患者术式均为瘤颈夹闭, 无患者须辅助血管搭桥 或无法夹闭 随访 4~99 个月, 平均 (61.1±30.3) 个月 随访期内,12 例 (21.1%) 患者出现硬膜下积液, 硬膜下积液量平均 (57.7±48.3)mL(12~167 ml) 其中,5 例为少量硬膜下积液 [(17±4.7) ml],4 例为中等量硬膜下积液 [(47.8±7.9)mL], 3 例为大量硬膜下积液 [(128.3±40.1)mL] 表 1 颅内破裂动脉瘤患者的人口统计学特征 指标狀 (%) 性别狀 (%) 男性 23(40.1) 女性 34(59.9) 年龄 / 岁 58.3±11.3 术前 Fisher 分级狀 (%) 2 38(66.7) 3 13(22.8) 4 6(10.5) 术前脑萎缩分级狀 (%) Ⅰ 15(26.3) Ⅱ 24(42.1) Ⅲ 17(29.8) Ⅳ 1(1.75) 动脉瘤部位狀 (%) 颈内动脉瘤 12(21.1) 大脑中动脉瘤 19(33.3) 大脑前动脉瘤 1(1.8) 前交通动脉瘤 18(31.6) 多发动脉瘤 7(12.3) 双侧颈内动脉瘤 2(3.5) 颈内动脉 + 大脑中动脉动脉瘤 2(3.5) 大脑中动脉 + 前交通动脉动脉瘤 2(3.5) 双侧颈内动脉 + 前交通动脉动脉瘤 1(1.8) 5 例硬膜下积液自行吸收,7 例演变为慢性硬膜下血肿 ; 前者的积液量少于后者 [(26.4±14.6)mL 狏狊 (80.0±52.3)mL, 犘 =0.002] 演变为慢性硬膜下 血肿的 7 例患者中,5 例因血肿厚度 >1.5cm 出现颅 高压或神经功能障碍而进一步行钻孔引流术 ; 钻孔手 术平均于夹闭术后 (9.1±3.8) 个月 (4~20 个月 ) 进 行 进一步分析发现, 硬膜下积液量越大, 其演变为 慢性硬膜下血肿的比例越高, 慢性硬膜下血肿后须行 钻孔引流手术治疗的比例也越高 ( 表 2) 2.3 术后硬膜下并发症影响因素分析单因素分析结果 ( 表 3) 表明 : 男性 高龄 动脉瘤部位 Fisher 分 级 脑萎缩程度及术后腰大池引流是破裂动脉瘤夹闭 术后硬膜下并发症发生的潜在危险因素 ( 犘 <0.05) 积 表 2 液 不同程度硬膜下积液量患者演变为慢性硬膜下 血肿及须钻孔引流治疗情况比较 硬膜下积液狀 演变为 CSDH 狀 (%) CSDH 须钻孔引流狀 (%) 少量 4 1(25) 0(0) 中等量 5 3(60) 2(66.7) 大量 3 3(100) 3(100) CSDH: 慢性硬膜下血肿 表 3 因素犖 影响颅内破裂动脉瘤开颅夹闭术后硬膜下 并发症发生的单因素分析 硬膜下积液 犘值 CSDH 须行钻孔手术 犘值 性别 男性 23 7(30.4) 3(13.0) 女性 34 5(14.7) 2(5.9) 年龄 岁 24 10(41.7) 4(16.7) <60 岁 33 2(6.1) 1(3.0) 动脉瘤部位 < 颈内动脉瘤 12 1(8.3) 0(0.0) 大脑中动脉瘤 19 6(31.6) 3(15.8) 大脑前动脉瘤 1 0(0.0) 0(0.0) 前交通动脉瘤 18 2(11.1) 1(5.6) 多发动脉瘤 7 3(42.9) 1(14.3) Fisher 分级 Ⅰ~Ⅱ 级 29 6(20.7) 2(6.9) Ⅲ~Ⅳ 级 28 6(21.4) 3(10.7) 脑萎缩 Ⅰ~Ⅱ 级 37 5(13.5) 2(5.4) Ⅲ 级 20 7(35) 3(1.5) 手术入路 翼点入路 37 8(21.6) 3(8.1) 眶上外侧入路 20 4(20.0) 2(10.0) 术后腰大池引流 有 37 8(21.6) 3(8.1) 无 20 4(20.0) 2(10.0) CSDH: 慢性硬膜下血肿

4 中国临床医学 2018 年 12 月第 25 卷第 6 期 ChineseJournalofClinicalMedicine,2018,Vol.25,No 多因素回归分析结果 ( 表 4) 表明 : 男性 高龄 动脉瘤部位 ( 大脑中动脉瘤 多发动脉瘤 ) 是动脉瘤 开颅夹闭术后硬膜下并发症发生的独立危险因素 ( 犘 <0.05) 表 4 影响颅内破裂动脉瘤开颅夹闭术后硬膜下 积液发生的多因素分析 因 素 OR 95% CI 犘值 性别 ( 男性狏狊女性 ) ~6.433 <0.001 年龄 ( 60 岁狏狊 <60 岁 ) ~4.627 <0.001 动脉瘤部位 ( 狏狊颈内动脉瘤 ) 大脑中动脉瘤 ~ 大脑前动脉瘤 ~ 前交通动脉瘤 ~ 多发动脉瘤 ~ <0.001 Fisher 分级 (Ⅲ~Ⅳ 级狏狊 Ⅰ~Ⅱ 级 ) ~ 脑萎缩 ( Ⅲ 级狏狊 Ⅰ~Ⅱ 级 ) ~ 手术入路 ( 眶上外侧狏狊翼点 ) ~ 术后腰大池引流 ( 无狏狊有 ) ~ 讨 论 颅内动脉瘤开颅夹闭术后发生硬膜下并发症 较为常见, 发生率为 1%~5.1%, 且男性 年龄 颅 内动脉瘤部位 脑萎缩及抗血小板药物的使用是动 脉瘤开颅夹闭术后硬膜下积液或血肿发生的危险 [5 9] 因素 本研究结果表明, 男性 高龄 动脉瘤部位 ( 大脑中动脉瘤 多发动脉瘤 ) 是动脉瘤开颅夹闭术 后硬膜下积液发生的独立危险因素 ( 犘 <0.05); 硬 膜下积液演变为慢性硬膜下血肿则与男性 高龄相 关 ( 犘 <0.05) 本研究结果还表明, 硬膜下积液量 越大, 其演变为慢性硬膜下血肿的比例越高, 演变 为慢性硬膜下血肿后须行钻孔引流手术治疗的比 例也越高 男性 高龄 动脉瘤部位是动脉瘤夹闭术后硬 膜下积液发生的高危险因素可能与以下因素有关 : (1) 男性患者有更多的社会活动 ( 驾驶 体力劳动甚 [10 11] 至打架 ), 导致头部晃动或轻微外伤增加 ; 男性 患者因前列腺增生引起排尿困难, 长时间用力排尿 使颅内压增高 (2) 高龄患者血管脆性增加, 且常 因老年性便秘有用力排便导致腹压 颅内压增高的 情况 (3) 动脉瘤部位作为开颅夹闭术后硬膜下并 发症发生的独立危险因素与蛛网膜下腔的开放相 关 蛛网膜下腔尤其是脑池结构是动脉瘤手术的 解剖基础 经解剖蛛网膜下腔及脑池后处理颅内 动脉瘤, 并避免对脑组织造成损伤, 是动脉瘤开颅治疗史上里程碑式的进步 然而, 随后的临床实践 [12 13] 及研究表明, 过多的蛛网膜分离 蛛网膜术后愈合过程中形成粘连甚至单向活瓣是导致开颅夹闭术后硬膜下并发症发生的原因 本研究结果表明, 动脉瘤部位, 尤其是大脑中动脉瘤及多发动脉瘤, 是动脉瘤开颅夹闭术后硬膜下积液发生的独立危险因素 这两种动脉瘤术中需要更多地解剖蛛网膜 目前已有学者提出, 动脉瘤夹闭完成后对解剖的蛛网膜进行修复能降低术后硬膜下并发症发 [14 15] 生率, 但其必要性及有效性仍须进一步研究证实 渗透压梯度 理论是目前慢性硬膜下血肿发 [16] 生的主流病理学机制之一 慢性硬膜下血肿发生 发展过程中, 血肿壁起半透膜的作用 血肿内血液分解使其渗透压增高, 血肿壁内外渗透压差增大, 导致血肿增大 颅内破裂动脉瘤患者由于颅内压较生理状态时高, 血肿内外的渗透压差较小, 使其术后硬膜下并发症发生率低于未破裂颅内动脉瘤开颅夹闭术后 本研究中单因素分析表明, 术后腰大池引流是颅内破裂动脉瘤开颅夹闭术后硬膜下积液发生的潜在危险因素, 则可能与腰大池引流增加了渗透压压力差相关 ; 但多因素分析未发现腰大池引流是颅内破裂动脉瘤开颅夹闭术后硬膜下并发症发生的独立危险因素 脑萎缩或伴蛛网膜囊肿的患者开颅术后更易发生硬膜下积液或血 [17 19] 肿, 与这两种情况均会使硬膜下空间增加, 导致积液或血液外渗至硬膜下腔有关 然而, 本研究中, 脑萎缩严重程度是颅内破裂动脉瘤开颅夹闭术后硬膜下并发症发生的潜在危险因素, 但未发现其是硬膜下并发症发生的独立危险因素, 有待进一步证实 本研究的不足之处主要有 :(1) 本研究为单中心资料的回顾性研究 ;(2) 病例数相对较少 ;(3) 病例为经翼点入路或眶上外侧入路, 且无微侵袭手术 ( 如锁孔手术 改良小型翼点或内镜下手术 ) 数据, 无法说明蛛网膜解剖范围大小对术后硬膜下并发症发生的影响 参考文献 [1] MOROIJ,HADEISHIH,SUZUKIA,etal.Morbidityand mortalityfrom surgicaltreatment of unruptured cerebral aneurysmsatresearchinstituteforbrainandbloodvessels Akita[J].Neurosurgery,2005,56(2):

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