/ 国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期!" # $ %&% $ '!"! 和双性性接触 经血液及血制品 包括共用针具静脉注射毒品 不安全规范的介入性医疗操作 文身等 经母婴传播 包括宫内感染 分娩时和哺乳传播 高风险人群 主要有男男同性性行为者 静脉注射毒品者 与 ()%* 者有性接触者

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1 国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期!" # $ %&% $ '!"! * 标准与指南 中国艾滋病诊疗指南 版 中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组中国疾病预防控制中心通信作者 李太生 "" &()* 王福生 "#&+,*) * $! 高福 ",!#) $ $ %- *. /$ 0 &&.* 1 关键词 获得性免疫缺陷综合征 诊断 治疗 指南基金项目 十二五 国家科技重大专项 * 十三五 国家科技重大专项.!"#$%& '! "# $ % $ # & ' $! $ ' ' & '! ' # ()!! *+,-. / 0# ()! 1 +*,.$) " 0# ()! * ).$.$ () % &! '"$ ( " (!'" 2( 3 ( # &!!# (, " & #! (,!&&!# % + & #! " '4 ( % 5!# &&! " 6!!#!$ 4!# # $! & %& & &!# 2( & 7 $ " &&!$! +($( + & & $ 8 "4 9(!!# (, " & & 8&! ( ' &&!#! " $"$ " $ $ ( " & & $( & " & 9( + & $(!, &&!! & $ # $!& &&!$ $ $!8 " ( 4!& :!&! (4" :& 8!!#! (! $(" & &&! + & (&, " (! :!&! (4" :& &! $ #! ( # & 9( #!!# +(!" $! &,!# # $! & #! + (!+!! +(!" $! &,!# # $! & " (& 8 &!!#, " & 9(&, " +"" ', " "4 $$!,! ( " & $"$ " 8 $ *+, $;! #$ $4 &4! %,!&& 9 6 " -.! " 4 9 $(!"!, & % 5!,!# 2(, ( ( 8 4 5" 5! *! " 4 9 $(!"!, & % 5!,!# 2(, ( * ( 8 4 5" 5!. 艾滋病 即获得性免疫缺陷综合征 $;! #$ $4 &4! % 其病原体为人类免疫缺陷病毒! #$ $4 8 & 亦称艾滋病病毒 目前 艾滋病已成为严重威胁我国公众健康的重要公共卫生问题 中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组牵头 于 年制订了我国 艾滋病诊疗指南 以下简称 指南 第 一版 年和 年分别进行了更新 本版 指南 是在 年第三版 指南 的基础上 参照国内外最新研究成果和国内临床实践修订而成 本指南将根据最新的临床医学证据进行定期的修改和更新 流行病学 流行现况 据联合国艾滋病规划署 < % 估计 截止. 年底 全球现存活 = % 者 * 1 万 当年新发 感染者 万 有. 万人正在接受高效联合抗反转录病毒治疗,("4 $ 8!8 " ( 4 9 俗称 鸡尾酒疗法 在继续推行综合 强化的干预措施基础上 > - 提出 111 策略 即 存活的 = % 者 1? 被检测出 诊断的 / % 者 1? 接受规范的 9 治疗的 / % 者 1? 达到病毒被抑制 并规划到 年 将 * 年新发感染人数控制在 万以下 截至. 年底 我国报告的现存活 / % 患者. 人 当年新发现 / % 者 * 人 其中 1? 以上都是通过性途径感染 当 年报告死亡 *. 例 3 传染源 是被 感染的人 包括 感染者和艾滋病患者 主要存在于传染源的血液 精液 阴道分泌物 胸腹水 脑脊液 羊水和乳汁等体液中 *3 感染和传播途径 经性接触 包括不安全的同性 异性

2 / 国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期!" # $ %&% $ '!"! 和双性性接触 经血液及血制品 包括共用针具静脉注射毒品 不安全规范的介入性医疗操作 文身等 经母婴传播 包括宫内感染 分娩时和哺乳传播 高风险人群 主要有男男同性性行为者 静脉注射毒品者 与 ()%* 者有性接触者 多性伴人群 性传播感染 *+ 者 疫情报告 推行艾滋病自愿咨询和检测 对发现的,)%* 应遵照 中华人民共和国传染病防治法 及时向所在地疾病预防控制中心报告疫情 并采取相应的措施 医学管理 遵循隐私保密原则 加强对,)%* 者的随访 及时给予规范的综合治疗 包括抗病毒治疗和对症支持治疗 提供必要的医学和心理咨询 包括预防,)%* 者继续传播 的知识与措施 等全程管理措施 预防措施 正确使用安全套 采取安全的性行为 不吸毒 不共用针具 推行无偿献血 对献血人群进行 筛查 加强医院管理 严格执行消毒制度 控制医院交叉感染 预防职业暴露与感染 控制母婴传播 对,)%* 患者的配偶和性伴 与,)%* 患者共用注射器的静脉药物依赖者 以及,)%* 患者所生的子女 进行医学检查和 检测 为其提供相应的咨询服务 病原学特征 属于病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组 为直径 球形颗粒 由核心和包膜两部分组成 核心由衣壳蛋白 -) 所组成 衣壳内包括两条完全一样的病毒单股正链. ) 核壳蛋白 - 和病毒复制所必需的酶类 含有反转录酶.+, 整合酶 / 和蛋白酶 0. 病毒的最外层为包膜 来源于宿主细胞膜的膜质结构 其中嵌有外膜糖蛋白 1 和跨膜糖蛋白 1 包膜结构之下的是基质蛋白 ) 形成一个病毒内壳 基因组全长约 ' 含有 和 / 个结构基因 个调节基因 反式激活因子和 毒粒蛋白表达调节因子 和 个辅助基因 负调控因子 病毒蛋白 病毒蛋白 和 病毒感染因子 是一种变异性很强的病毒 各基因的变异程度不同 基因变异率最高 发生变异的主要原因包括反转录酶无校正功能导致的随机变异 病毒在体内高频率复制 宿主的免疫选择压力 病毒 % ) 与宿主 % ) 之间的基因重组 以及药物选择压力 其中不规范的 )).+ 以及患者依从性差是导致耐药性的重要原因 我国以 为主要流行株 已发现的有 ) 欧美 泰国 -% 2 和 3 个亚型 还有不同流行重组型 目前流行的 主要亚型是 ) 重组型 年起在我国部分地区发现有少量 型感染者 需借助易感细胞表面的受体进入细胞 包括第一受体 -% 主要受体 和第二受体 --. 或 -4-. 等辅助受体 根据 对辅助受体利用的特性将 分为 4 和. 毒株. 型病毒通常只利用 --. 受体 而 4 型病毒常常同时利用 和 --./ 受体 值得注意的是 在疾病的早期阶段 常利用 --. 作为辅助受体 而在疾病进程晚期时病毒常利用 -4-. 作为辅助受体 在人体细胞内的感染过程包括 吸附 膜融合及穿入 感染人体后 选择性地吸附于靶细胞的 -% 受体上 在辅助受体的帮助下进入宿主细胞 反转录 入核及整合 胞质中病毒. ) 在反转录酶作用下 形成互补 % ) $% ) 在 % ) 聚合酶作用下病毒双链线性 % ) 在胞质完成合成 进入细胞核内 在整合酶的作用下整合到宿主细胞的染色体 % ) 中 这种整合到宿主 % ) 后的病毒 % ) 即被称为 前病毒 / 转录及翻译 前病毒被活化而进行自身转录时 在细胞. ) 聚合酶的催化下 病毒 % ) 转录形成. ) 一些. ) 经加帽加尾成为病毒的子代基因组. ) 另一些. ) 经拼接而成为病毒. ) 在细胞核蛋白体上转译成病毒的结构蛋白 !" 和 6 前体蛋白 和各种非结构蛋白 合成的病毒蛋白在内质网核糖体进行糖化和加工 在蛋白酶作用下裂解 产生子代病毒的蛋白和酶类 装配 成熟及出芽 351 和 3510!" 前体蛋白与病毒子代基因组. ) 在细胞膜的内面进行包装 1 和 1 转运到细胞膜的表面 与正在出芽的 351 和基质蛋白 ) 相结合 通过芽生从细胞膜上获得病毒体的包膜 形成独立的病毒颗粒 在出芽的中期或晚期 病毒颗粒中的 351 和 3510!" 前体蛋白在病毒自身的蛋白酶作用下裂解成更小的病毒蛋白 包括 351 中的 以及 0!" 中的逆转录酶 整合酶和蛋白酶 这些病毒蛋白与子代基因组. ) 再进一步地组合 最后形成具有传染性的 成熟的病毒颗粒 在外界环境中的生存能力较弱 对物理因素和化学因素的抵抗力较低 一般对乙型肝炎病毒 有效的消毒剂 如碘酊 过氧乙酸 戊二醛 次氯酸钠等对 也都有良好的灭活作用 因此 对 有效的消毒和灭活方法均适用于 除此之外 7 的酒精也可灭活 但紫外线或 射线不能灭活 对热很敏感 对低温耐受性强于高温 处理 / 可使 在体外对人的 + 淋巴细胞失去感染性 但不能完全灭活血清中的 处理 可将 完全灭活 89 实验室检查,)%* 的实验室检测主要包括 抗体检测 核酸定性和定量检测 -% : + 淋巴细胞计数 耐药检测等 ( 抗体检测是 感染诊断的金标准 核酸检测 定性和定量 也用于 感染诊断 核酸定量 病毒载量 和 -% : + 淋巴细胞计数是判断疾病进展 临床用药 疗效和预后的两项重要指标 耐药检测可为 )).+ 方案的选择和更换提供指导, 抗体检测 包括筛查试验和补充试验, 抗体筛查方法包括酶联免疫吸附试验 *) 化学发光或

3 国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期!" # $ %&% $ '!"! 11 免疫荧光试验 快速试验 斑点 () 和斑点免疫胶体金或胶体硒 免疫层析等 简单试验 明胶颗粒凝集试验 等 抗体补充试验方法包括抗体确证试验 免疫印迹法 条带 * 线性免疫试验和快速试验 筛查试验呈阴性反应可出具 +, 抗体阴性报告 见于未被 + 感染的个体 但窗口期感染者筛查试验也可呈阴性反应 若呈阳性反应 用原有试剂双份 快速, 双孔 化学发光试验或酶联免疫试验 或两种试剂进行重复检测 如均呈阴性反应 则报告为 + 抗体阴性 如一阴一阳或均呈阳性反应 需进行补充试验 补充试验 抗体确证试验无 + 特异性条带产生 报告 +, 抗体阴性 出现条带但不满足诊断条件的报告不确定 可进行核酸检测或 周后随访 根据核酸检测或随访结果进行判断 补充试验 +, 抗体阳性者 出具 +, 抗体阳性确证报告 -%. / 淋巴细胞检测 -%. / 淋巴细胞是 + 感染最主要的靶细胞 + 感染人体后 出现 -%. / 淋巴细胞进行性减少 -%. *-%. / 淋巴细胞比值倒置 细胞免疫功能受损 目前常用的 -%. / 淋巴细胞亚群检测方法为流式细胞术 可以直接获得 -%. / 淋巴细胞数绝对值 或通过白细胞分类计数后换算为 -%. / 淋巴细胞绝对数 -%. / 淋巴细胞计数的临床意义 了解机体免疫状态和病程进展 确定疾病分期 判断治疗效果和 + 感染者的临床并发症 -%. / 淋巴细胞检测频率 需根据患者的具体情况由临床医师决定 一般建议 对于 -%. / 淋巴细胞计数 0 1 个 * 的 无症状 + 感染者 每 个月应检测 次 对于已接受 +)) / 患者在治疗的第一年内每 1 个月检测 次 治疗一年以上且病情稳定的患者可改为每 个月检测 次 对于 +)) / 后患者体内病毒被充分抑制 -%. / 淋巴细胞计数长期处于稳定水平的患者 -%. / 淋巴细胞计数在 1 个 * 的患者建议每 个月检测 次 个 * 的患者可选择性进行 -%. / 淋巴细胞检测 对于发生病毒学突破患者 出现艾滋病相关临床症状的患者 接受可能降低 -%. / 淋巴细胞治疗的患者则需再次进行定期 -%. / 淋巴细胞检测 -%. *-%. / 淋巴细胞比值倒置可在长期 +)) / 后出现不同程度的改善 与患者起始治疗的时机和基础 -%. / 淋巴细胞计数密切相关 其变化提示患者的治疗效果和免疫功 能重建状态 1 + 核酸检测 感染 + 以后 病毒在体内快速复制 血浆中可检测出病毒 ) 病毒载量 一般用血浆中每毫升 + ) 的拷贝数或每毫升国际单位 * 来表示 病毒载量检测结果低于检测下限 表示本次试验没有检测出病毒载量 见于未感染 + 的个体 +)) / 成功的患者或自身可有效抑制病毒复制的部分 + 感染者 病毒载量检测结果高于检测下限 表示本次试验检测出病毒载量 可结合流行病 学史 临床症状及 + 抗体初筛结果做出判断 测定病毒载量的常用方法有逆转录 - / - 核酸序列依赖性扩增 )(2) 技术和实时荧光定量 - 扩增技术 3" - 病毒载量测定的临床意义为预测疾病进程 评估治疗效果 指导治疗方案调整 也可作为 + 感染诊断的补充试验 用于急性期 * 窗口期诊断 晚期患者诊断 + 感染诊断和小于 月龄的婴幼儿 + 感染诊断 核酸检测 定性和定量 属于 + 检测中的核酸补充实验 核酸定性检测结果阳性报告 + 核酸阳性 结果阴性报告 + 核酸阴性 病毒载量检测结果低于检测线报告低于检测线 0 拷贝 * 报告检测值 检测线以上但 拷贝 * 建议重新采样检测 临床医生可结合流行病学史 -% 4 -%. / 淋巴细胞计数或 + 抗体随访检测结果等进行诊断或排除诊断 病毒载量检测频率 如条件允许 建议未治疗的无症状 + 感染者每年检测 次 +)) / 初始治疗或调整治疗方案前 初治或调整治疗方案初期每 周检测 次 以便尽早发现病毒学失败 +)) / 后患者病毒载量低于检测下限后 每 1 个月检测 次 对于依从性好 病毒持续抑制达 1 年以上 临床和免疫学状态平稳的患者可每 个月检测 次 但如出现 + 相关临床症状或使用糖皮质激素或抗肿瘤化疗药物则建议每 1 个月检测 次 + 载量 5 + 基因型耐药检测 + 耐药检测结果可为艾滋病治疗方案的制订和调整提供重要参考 出现 + 耐药 表示该感染者体内病毒可能耐药 同时需要密切结合临床情况 充分考虑 + 感染者的依从性 对药物的耐受性及药物的代谢吸收等因素进行综合评判 改变抗病毒治疗方案需要在有经验的医师指导下才能进行 + 耐药结果阴性 表示该份样品未检出耐药性 但不能确定该感染者不存在耐药情况 耐药检测方法包括基因型和表型检测 目前国内外多以基因型检测为主 在以下情况进行 + 基因型耐药检测 +)) / 后病毒载量下降不理想或抗病毒治疗失败需要改变治疗方案时 进行 +)) / 前 如条件允许 对于抗病毒治疗失败者 耐药检测在病毒载量 0 拷贝, 且未停用抗病毒药物时进行 如已停药需在停药 周内进行基因型耐药检测 发病机制 + 主要侵犯人体的免疫系统 包括 -%. / 淋巴细胞 单核巨噬细胞和树突状细胞等 主要表现为 -%. / 淋巴细胞数量不断减少 最终导致人体细胞免疫功能缺陷 引起各种机会性感染和肿瘤的发生 + 进入人体后 在 6 到达局部淋巴结 左右在外周血中可以检测到病毒成分 继而产生病毒血症 导致急性感染 以 -%. / 淋巴细胞数量短期内一过性迅速减少为特点 大多数感染者未经特殊治疗 -%. / 淋巴细胞数可自

4 , 国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期!" # $ %&% $ '!"! 行恢复至正常水平或接近正常水平 由于机体免疫系统不能完全清除病毒 形成慢性感染 包括无症状感染期和有症状感染期 无症状感染期持续时间变化较大 数月至数十年不等 平均约 年 表现为 % ( ) 淋巴细胞数量持续缓慢减少 多为 个 *+ 至, 个 *+ 进入有症状期后 % ( ) 淋巴细胞再次快速地减少 多数感染者 % ( ) 淋巴细胞计数在, 个 *+ 以下 部分晚期患者甚至降至 个 *+ 以下 并快速减少 - 感染导致 % ( ) 淋巴细胞下降的主要原因包括 病毒引起的 % ( ) 淋巴细胞凋亡或细胞焦亡 病毒复制所造成的直接杀伤作用 包括病毒出芽时引起细胞膜完整性的改变等, 病毒复制所造成的间接杀伤作用 包括炎症因子的释放或免疫系统的杀伤作用 病毒感染导致胸腺组织的萎缩和胸腺细胞的死亡等 - 引起的免疫异常除了 % ( ) 淋巴细胞数量的减少 还包括 % ( ) 淋巴细胞. 淋巴细胞 单核巨噬细胞 / 细胞和树突状细胞的功能障碍和异常免疫激活 在临床上可表现为典型进展 快速进展和长期缓慢进展三种转归 影响 - 感染临床转归的主要因素有病毒 宿主免疫和遗传背景等 需要注意的是 我国男男性行为感染 01 - 者病情进展较快 感染后多数在 年进展到艾滋病期 人体通过固有免疫和适应性免疫应答对抗 - 的感染 黏膜是 - 侵入机体的主要门户 又是 - 增殖的场所 是 - 通过性途径传播的重要通道 女性宫颈 阴道和男性包皮上皮组织中有大量的朗格汉斯细胞 + 它们表达 - 识别的细胞表面受体 % 和不同模式识别受体 & 朗格汉斯细胞通过模式识别受体捕获 - 传递给 ) 淋巴细胞 发挥 特洛伊木马 的作用 - 也能通过破损的黏膜组织进入人体 随即局部固有免疫细胞 如单核巨噬细胞 树突状细胞 / 细胞和 ) 细胞等进行识别 内吞并杀伤处理后将病毒抗原提呈给适应性免疫系统 之后 周 人体即产生针对 - 蛋白的各种特异性抗体 其中 广谱 中和抗体和 $ 受体介导的非中和抑制性抗体在控制病毒复 0 制方面具有重要作用 特异性细胞免疫主要有 - 特异性 % ( ) 淋巴细胞免疫反应和特异性细胞毒性 ) 淋巴细胞反应 )+ 绝大多数患者经 - ) 后 - 所引起的免疫异常改变能恢复至正常或接近正常水平 即免疫功能重建 包括 % ( ) 淋巴细胞数量和免疫功能的恢复 临床表现与分期从初始感染 - 到终末期是一个较为漫长复杂的过程 在这一过程的不同阶段 与 - 相关的临床表现也是多种多样的 根据感染后临床表现及症状 体征 - 感染的全过程可分为急性期 无症状期和艾滋病期 但因为影响 - 感染临床转归的主要因素有病毒 宿主免疫和遗传背景等 所以在临床上可表现为典型进展 快速进展和长期缓慢进展三种转归 出现的临床表现也不同 急性期 通常发生在初次感染 - 后 周 部分感染者出现 - 病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床表现 大多数患者临床症状轻微 持续, 周后缓解 临床表现以发热最为常见 可伴有咽痛 盗汗 恶心 呕吐 腹泻 皮疹 关节疼痛 淋巴结肿大及神经系统症状 此期在血液中可检出 - 和 抗原 而 - 抗体则在感染后 周左右出现 % ( ) 淋巴细胞计数一过性减少 % ( * % ( ) 淋巴细胞比值亦可倒置 部分患者可有轻度白细胞和血小板减少或肝功能异常 快速进展者在此期可能出现严重感染或者中枢神经系统症状体征及疾病 无症状期 可从急性期进入此期 或无明显的急性期症状而直接进入此期 此期持续时间一般为 年 其时间长短与感染病毒的数量和型别 感染途径 机体免疫状况的个体差异 营养条件及生活习惯等因素有关 在无症状期 由于 - 在感染者体内不断复制 免疫系统受损 % ( ) 淋巴细胞计数逐渐下降 可出现淋巴结肿大等症状或体征 但一般不易引起重视, 艾滋病期 为感染 - 后的终末阶段 患者 % ( ) 淋巴细胞计数多 个 *+ 血浆病毒载量明显升高 此期主要临床表现为 - 相关症状 体征及各种机会性感染和肿瘤 - 感染后相关症状及体征 主要表现为持续 个月以上的发热 盗汗 腹泻 体重减轻 2 以上 部分患者表现为神经精神症状 如记忆力减退 精神淡漠 性格改变 头痛 癫痫及痴呆等 另外 还可出现持续性全身性淋巴结肿大 其特点为 除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大 淋巴结直径 $ 无压痛 无粘连, 持续, 个月以上 诊断标准诊断原则 - * %3 的诊断需结合流行病学史 包括不安全性生活史 静脉注射毒品史 输入未经抗 - 抗体检测的血液或血液制品 - 抗体阳性者所生子女或职业暴露史等 临床表现和实验室检查等进行综合分析 慎重做出诊断 成人 青少年及 个月龄以上儿童 符合下列一项者即可诊断 - 感染 - 抗体筛查试验阳性和 - 补充试验阳性 抗体补充试验阳性或核酸定性检测阳性或核酸定量大于 拷贝 * + - 分离试验阳性 个月龄及以下儿童 符合下列一项者即可诊断 - 感染 为 - 感染母亲所生和 - 分离试验结果阳性 为 - 感染母亲所生和两次 - 核酸检测均为阳性 第 次检测需在出生 周后进行, 有医源性暴露史 - 分离试验结果阳性或 次 - 核酸检测均为阳性 急性期的诊断标准 患者近期内有流行病学史或急性 - 感染综合征 - 抗体筛查试验阳性和 - 补充试验阳性 补充试验的核酸检测需两次核酸检测阳性结果 无症状期的诊断标准 有流行病学史 结合 - 抗体阳性即可诊断 对无明确流行病学史但符合实验室诊断标准

5 国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期!" # $ %&% $ '!"! 的即可诊断 艾滋病期的诊断标准 成人及 岁 含 岁 以上青少年 ( 感染加下述各项中的任何一项 即可诊为艾滋病 或者 ( 感染 而 )% * + 淋巴细胞数, 个 -. 也可诊断为艾滋病 不明原因的持续不规则发热 以上 个月 腹泻 大便次数多于 次 - 个月 个月之内体重下降 以上 反复发作的口腔真菌感染 反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染 肺孢子菌肺炎 /)/ 0 反复发生的细菌性肺炎 活动性结核或非结核分枝杆菌病 1 深部真菌感染 中枢神经系统占位性病变 中青年人出现痴呆 活动性巨细胞病毒感染 弓形虫脑病 马尔尼菲篮状菌病 反复发生的败血症 皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤 淋巴瘤 岁以下儿童 符合下列一项者即可诊断 ( 感染和 )% * + 淋巴细胞百分比,, 月龄 或, 月龄 或, 0 月龄 或 )% * + 淋巴细胞计数, 个 -. 岁 ( 感染和伴有至少一种儿童艾滋病指征性疾病 机会性感染 1 一 /)/ 诊断 亚急性起病 呼吸困难逐渐加重 伴有发热 干咳 胸闷 症状逐渐加重 严重者发生呼吸窘迫 肺部阳性体征少 或可闻及少量散在的干湿 音 体征与疾病症状 的严重程度往往不成比例 胸部 线检查可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润 肺部 )+ 显示双肺 毛玻璃状改变 的患者同时合并细菌或分枝杆菌感染 肺部影像学可有相应表现 血气分析示低氧血症 严重病例动脉血氧分压 / 明显降低 常在 (2 (23 4/ 以下 血乳酸脱氢酶常 确诊依靠病原学检查如痰液或支气管肺泡灌洗 - 肺组织活 检等发现肺孢子菌的包囊或滋养体 治疗 对症治疗 卧床休息 给予吸氧 注意水和电解质平衡 病原治疗 首选复方磺胺甲 唑 678+7/ 轻 中度患者口服甲氧苄胺嘧啶 +7/ 2 42 磺胺甲 唑 分 次用 疗程 必要时可延长疗程 重症患者给予静脉用药 剂量同口服 678+7/ 过敏者可试行脱敏疗法 替代治疗 克林霉素 1 2 静脉滴注 每 小时 次 或 2 口服 每 小时 次 联合应用伯氨喹 2 口服 次 - 疗程 氨苯砜 2 口服 次 - 联合应用 +7/ 2 口服 次 - 疗程 或喷他脒 2-42 次 - 缓慢静脉滴注 以上 疗程 激素治疗 中重度患者 / 0 (2 或肺泡 动脉血氧分压差 (2 早期 0 9 内 可应用激素治疗 泼尼松 2 次 - 口服 之后改为 2 次 - 2 次 - 至疗程结束 静脉用甲泼尼龙剂量为上述泼尼松的 0 辅助通气 如患者进行性呼吸困难明显 可给予辅助通气 (::;+ 尽早进行 (::;+ 通常在抗 /)/ 治疗的 周内进行 预防 预防指征 )% * + 淋巴细胞计数, 个 -. 的成人和青少年 包括孕妇及接受 (::;+ 治疗者 药物选择 首选 678+7/ 一级预防为 片 - 片固定剂量为 2 二级预防 片 - 若患者对该药不能耐受或者过敏 替代药品有氨苯砜 /)/ 患者经 (::;+ 治疗使 )% * + 淋巴细胞增加到 5 个 -. 并持续 个月时 可停止预防用药 如果 )% * + 淋巴细胞计数又降低到, 个 -. 时 应重新开始预防用药 二 结核病 诊断 结核病可发生在任何 )% * + 淋巴细胞计数水平的艾滋病患者 艾滋病合并结核病的诊断需要结合临床表现 辅助检查 病理学检查以及影像学检查结果来进行综合判断 尤其要注意发生于 ( 感染者的结核病在临床表现以及诊断方面有其自身特点 不能将一般结核病的诊断方法简单地套用于艾滋病合并结核病的诊断中 在进行诊断时应注意患者的免疫功能状态 )% * + 淋巴细胞计数较高患者的表现与普通结核病患者类似 而 )% * + 淋巴细胞计数低的患者常表现为肺外结核病 抗酸染色涂片和培养仍是确诊结核病的主要方法 治疗 艾滋病患者结核病的治疗原则与非艾滋病患者相同 但抗结核药物使用时应注意与抗病毒药物之间的相互作用及配伍禁忌 治疗药物 异烟肼 ( 利福平 ; 利福布汀. 乙胺丁醇 吡嗪酰胺 8 根据情况也可选用对氨基水杨酸钠 /:6 阿米卡星 : 喹诺酮类抗菌药物及链霉素 6 等 药物剂量及主要不良反应见表 如果结核分枝杆菌对一线抗结核药物敏感 则使用异烟肼 利福平 或利福布汀 乙胺丁醇 吡嗪酰胺进行 个月的强化期治疗 然后使用异烟肼 利福平 或利福布汀 进行 个月的巩固期治疗 对抗结核治疗的反应延迟 即在抗结核治疗 个月后仍有结核病相关临床表现或者结核分枝杆菌培养仍为阳性 骨和关节结核病患者 抗结核治疗疗程应延长至 1 个月 中枢神经系统结核患者 疗程应延长到 1 个月 所有合并结核病的 ( 感染者无论 )% * + 淋巴细胞计数水平如何均应接受 (::;+ 鉴于免疫炎性反应重建综合征 ;6 即便出现也很少导致死亡 目前主张尽早 (::;+ 1

6 国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期!" # $ %&% $ '!"! 对于艾滋病合并结核病患者均建议先给予抗结核治疗 之后再启动 (()* 对于 +%, * 淋巴细胞 - 个./ 的严重免疫缺陷患者 建议在抗结核 周内开始 (()* 对于 +%, * 淋巴细胞 个./ 的患者 建议在 周内尽快启动 (()* 感染孕妇合并活动性结核病 为了母亲健康和阻断 母婴传播 (()* 也应尽早进行 如合并耐药结核病 0 包括耐多药结核病 1%)* 或广泛耐药结核病 %)* 在使用二线抗结核药物后 周内开始 (()* 对于合并活动性结核病的儿童无论 +%, * 淋巴细胞水平多少均建议在抗结核后 周内尽早启动 (()* 对于中枢神经系统结核病患者 早期启动 (()* 发生 ) 的风险较高 需注意严密观察 这类患者启动 (()* 的最佳时机尚未明确 对于合并结核病的患者 需密切监测药物不良反应并注意药物间相互作用 必要时调整抗病毒或抗结核药物的剂量 必要时进行血药浓度监测 0 预防 如患者结核潜伏感染相关检测结果为阳性 可用以下方案进行干预 优选方案 异烟肼 2 次. 口服 共 个月 或异烟肼 次. 周 每次 2 口服 共用 个月 联合使用维生素 可减少周围神经炎发生 2. 口服 用至预防用药疗程结束 替代方案 利福平 2 次. 口服 连用 个月 或口服利福布汀 连用 个月 剂量依据 (()* 用药不同而具体调整 在进行预防性化疗之前应注意排除活动性结核病的可能 三 非结核分枝杆菌感染艾滋病患者可并发非结核分枝杆菌感染 其中主要为鸟分枝杆菌 1(+ 感染 诊断 1(+ 感染的临床症状同活动性结核病相似 但全身播散性病变更为常见 可累及多脏器 表现为贫血 肝脾肿大及全身淋巴结肿大 确诊有赖于从血液 淋巴结 骨髓以及其他无菌组织或体液中培养出非结核分枝杆菌 并通过 % ( 探针 高效液相色谱或生化反应进行菌种鉴定 胶体金法可用于临床非结核分枝杆菌的初步鉴定 采用 3+) 加基因测序的方法可对临床分离的常见分枝杆菌进行鉴定 粪便或活检组织的抗酸染色涂片与培养以及影像学检查等可协助诊断 治疗 1(+ 感染治疗的首选方案 克拉霉素 2. 次 或阿奇毒素 2. 次., 乙胺丁醇 242 同 时联合应用利福布汀 2. 严重感染及严重免疫抑制 +%, * 淋巴细胞计数 - 个./ 患者可加用阿米卡星 2 42 肌肉注射 次. 或喹诺酮类抗菌药物如左氧氟沙星或莫西沙星 疗程至少 个月 其他分枝杆菌感染的治疗需根据具体鉴定的菌种以及药敏检测结果采取相应的治疗措施 在抗 1(+ 治疗开始 周后尽快启动 (()* 预防 +%, * 淋巴细胞计数 个./ 的艾滋病患者需要给予预防性治疗 方案是克拉霉素 2. 次 次. 或阿奇霉素 2. 周 如果患者不能耐受克拉霉素和阿奇霉素 可以选择利福布汀进行预防治疗 常规剂量为 2 次. 如患者经 (()* 使 +%, * 淋巴细胞数增加到 个./ 并持续 个月时 可停止预防用药 一旦患者 +%, * 淋巴细胞数./ 就应再次给予预防性治疗 播散性 1(+ 感染者在完成治疗 个月以上 后 需要长期维持治疗 治疗方案与初始治疗方案一致 直至患者 +%, * 淋巴细胞数增加到 个./ 并持续 个月时为止 四 巨细胞病毒 +1 感染 +1 感染是艾滋病患者最常见的疱疹病毒感染 可分为 +1 血症和器官受累的 +1 病 +1 可侵犯患者多个器官系统 包括眼睛 肺 消化系统 中枢神经系统等 其中 +1 视网膜脉络膜炎是艾滋病患者最常见的 +1 感染 +1 视网膜脉络膜炎的诊断和治疗 典型的症状包括飞蚊症 漂浮物 盲点或外周视野缺损 患者常表现为快速视力下降 眼底检查表现为 番茄炒鸡蛋样 改变 沿血管分布的浓厚的黄白色视网膜损伤 伴或不伴视网膜内出血 确诊有赖于眼底镜检查 治疗 更昔洛韦 静脉滴注 每 小时 次 然后 242 序贯维持治疗 也可使用膦甲酸钠 2 42 分 次用 静脉应用需水化 周后改为 242 静脉滴注 次. 病情危重或单一药物治疗无效时可二者联用 +1 视网膜脉络膜炎可球后注射更昔洛韦 其他部位 +1 感染的诊断和治疗 +1 肺炎临床表现为发热 咳嗽 呼吸困难 胸片表现为间质性改变 +1 肺炎的诊断较为困难 主要依靠临床症状 影像学改变及病理结果 肺组织或细胞中见 +1 包涵体 同时需排除其他常见肺炎有关的病原体 治疗建议静脉使用更昔洛韦 膦甲酸 表 抗结核药物剂量及主要不良反应 药名 成人剂量 2 体重 - 42 体重 42 儿童剂量 2.42 主要不良反应 异烟肼 6 肝毒性 末梢神经炎 链霉素 听力障碍 肾功能障碍 过敏反应 利福平 6 肝毒性 胃肠道反应 过敏反应 乙胺丁醇 5 视力障碍 视野改变 对氨基水杨酸钠 6 肝毒性 胃肠道反应 过敏反应 吡嗪酰胺 6 肝毒性 胃肠道反应 痛风 利福布汀 皮疹 胃肠道反应 中性粒细胞减少 注 不推荐用于 岁以下儿童

7 国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期!" # $ %&% $ '!"! )4 钠或联合治疗 疗程尚不明确 ( 食道炎或者肠炎 临床表现为发热 吞咽困难或者吞咽疼痛 腹泻 水样便或者血水样便 伴有腹痛 胃镜或者肠镜可见到黏膜溃疡 组织病理学可以见到 ( 的包涵体 治疗药物同上 疗程 ) 周或症状体征消失后维持用药 ( 脑炎 临床表现为神经精神改变 昏睡 精神错乱 意识模糊 迟钝 失语 视力障碍 无力 癫痫发作 面瘫等 诊断依赖于脑脊液或者脑组织 * + 进行 ( %, 的检测 敏感性为 - 特异性为.- 治疗上采用更昔洛韦联合膦甲酸钠治疗 ) 周 剂量同上 后维持治疗直至脑脊液 ( 定量转阴 具体应个体化治疗 ) /,,+0 在抗 ( 治疗开始 周内尽快启动 /,,+0 预防 ( 感染不主张进行一级预防 对于 % 1 0 淋巴细胞计数 个 的患者 可定期检查眼底 一旦出现 ( 病 应积极治疗 在 ( 视网膜脉络膜炎疾病控制之后需序贯用药以预防复发 通常采用更昔洛韦 ) 次 口服 进行预防 在经 /,,+0 后 % 0 淋巴细胞计数 个 且持续 )2 个月可以考虑停止预防给药 而 ( 肠炎 ( 肺炎 ( 神经病变不主张二级预防 五 单纯疱疹和水痘带状疱疹病毒感染 诊断 依据临床表现常可明确诊断 治疗 主要治疗药物包括阿昔洛韦 泛昔洛韦 伐昔洛韦和膦甲酸钠 不同部位和类型的感染 治疗疗程不同 口唇单纯疱疹 阿昔洛韦 ) 次 口服 或泛昔洛韦 次 口服 疗程 生殖器单纯疱疹 阿昔洛韦 ) 次 口服 或泛昔洛韦 次 口服 疗程 ) 重型黏膜单纯疱疹 阿昔洛韦 3 每 小时 次 静脉滴注 待黏膜损伤开始愈合后改阿昔洛韦 ) 次 口服 伤口完全愈合后停药 阿昔洛韦耐药的单纯疱疹 膦甲酸钠 3 治疗 分 ) 次给药 直到治愈 局部皮肤带状疱疹 泛昔洛韦 ) 次 口服或伐昔洛韦 ) 次 口服 疗程 4 严重的皮肤黏膜病变 阿昔洛韦 3 每 小时 次 静脉滴注 病情稳定后伐昔洛韦 ) 次 口服 直到所有病变消失 4 急性视网膜坏死 阿昔洛韦 3 每 小时 次 静脉滴注 病情稳定后伐昔洛韦 ) 次 口服 六 弓形虫脑病 诊断 临床表现为发热伴局灶或弥漫性中枢神经系统损害 头颅 0 呈单个或多个低密度病灶 增强扫描呈环状或结节样增强 周围一般有水肿带 磁共振成像 (+ 表现为颅内多发长 0 和长 0 信号 正电子发射扫描 * 0 检测有助于临床诊断 确诊依赖脑组织活检 治疗 病原治疗 首选乙胺嘧啶 负荷量 口服 次 此后 24 维持 磺胺嘧啶 2 口服 次 替代治疗 5(60(*) 片 ) 次 口服 联合克林霉素 次 静脉给药 每 小时给药 次 或阿奇霉素 疗程至少 周 ) 对症治疗 降颅压 抗惊厥 抗癫痫等 ) 预防 对无弓形虫脑病病史但 % 0 淋巴细胞数 个 且弓形虫抗体 7 阳性者应给予预防用药 一般采用 5(60(* 片 次 次 对既往患过弓形虫脑病者要长期用乙胺嘧啶 联合磺胺嘧啶 预防 直至 % 0 淋巴细胞增加到 个 并持续 个月 一旦 % 0 淋巴细胞数下降到 个 需重新开始预防用药 七 真菌感染 诊断 临床上常见的是假丝酵母菌感染和新型隐球菌感染 除此之外在南方或潮湿多雨地区马尔尼菲篮状菌也较常见 诊断依靠临床表现或感染部位培养或病理发现病原体 血或脑脊液隐球菌乳胶凝胶实验可辅助诊断新型隐球菌感染 隐球菌脑膜炎临床主要表现包括发热 渐进性头痛 精神和神经症状 颅内压增高往往比较常见 头痛 恶心呕吐较激烈 马尔尼菲篮状菌病主要发生于 % 0 淋巴细胞计数 个 表现为发热 贫血 咳嗽 皮疹 全身淋巴结肿大及肝脾肿大 脐凹样皮疹具有辅助诊断意义 确诊依靠血液 骨髓及其他无菌体液中培养出马尔尼菲篮状菌 治疗 89 念珠菌感染 口腔念珠菌感染首选制霉菌素局部涂抹加碳酸氢钠漱口水漱口 疗效欠佳时选用口服氟康唑 共 4 对于食道念珠菌感染选用氟康唑 口服 不能耐受口服者静脉注射氟康唑 进行治疗 疗程为 或者伊曲康唑 次 或伏立康唑 次 口服 共 对于合并口腔真菌感染的患者应尽快进行 /,,+0 可在抗真菌感染的同时进行 /,,+0 新型隐球菌感染 8 )9 隐球菌脑膜炎病原治疗原则 分诱导期 巩固期 维持期三个阶段进行治疗 参考 隐球菌性脑膜炎诊治专家共识 89 表 诱导期治疗经典方案为两性霉素 : 氟胞嘧啶 两性霉素 : 从 3 开始 逐渐增加剂量至 4 3 两性霉素 : 不良反应较多 需严密观察 诱导治疗期至少 周 在脑脊液培养转阴后改为氟康唑 2 进行巩固期治疗 巩固治疗期至少 周 而后改为氟康唑 进行维持治疗 维持期至少 年 持续至患者通过抗病毒治疗后 % 0 淋巴细胞计数 个 并持续至少 个月时可停药 诱导期替代方案 氟康唑 次 联合 氟胞嘧啶 3 每天分 次服

8 / 国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期!" # $ %&% $ '!"! 表 隐球菌性脑膜炎抗真菌药物治疗方案 病程 首选 抗真菌药物 次选 疗程 诱导期 两性霉素 ( ) *+*, 氟胞嘧啶 *+* 两性霉素 ( ) *+*, 氟康唑 *- 两性霉素 ( ) *+* 氟康唑 ( *- 氟胞嘧啶 *+* 伊曲康唑注射液 第 ( 负荷剂量 *. 次 第 / 天始 * 次 - 周 氟胞嘧啶 *+* 伏立康唑 第 天负荷剂量 *-+*. 次 第 天始 *-+*. 次 氟 胞嘧啶 *+* 巩固期 氟康唑 ( *- 氟胞嘧啶 伊曲康唑口服液 *. 次 氟胞嘧啶 *+* 周 *+* 两性霉素 ( ) *+* 伏立康唑片 *. 次 氟胞嘧啶 *+* 氟胞嘧啶 *+* 维持期 氟康唑 *- 伊曲康唑 *- 年 降颅压治疗 颅内压增高者需要积极降压治疗 常用降颅内压方法有药物降压 腰穿引流 腰大池置管引流 侧脑室外引流 脑室 腹腔分流术 留置 囊 贮液囊 等 置管持续外引流降颅压需严格无菌操作 加强护理 防止继发感染 肺隐球菌感染 推荐使用氟康唑 *- 口服或静脉滴注 疗程 个月 如抗病毒治疗后 %, 淋巴细胞计数 个 - 在治疗 年后停止氟康唑维持治疗 隐球菌感染的抗病毒治疗 艾滋病合并隐球菌肺炎的患者应在抗隐球菌治疗 周内尽早进行 223 对于合并隐球菌脑膜炎的患者过早进行 223 可能会增加病死率 故 223 应考虑适当延迟 一般以正规抗隐球菌治疗后 ( 45 6 周启动 223 为宜 / 马尔尼菲篮状菌病抗真菌治疗 两性霉素 脂质体 / *+* 或两性霉素 ) *+* 静脉滴注 周 需严密观察不良反应 然后改为伊曲康唑 * 次 - 口服 周 轻型感染的治疗为伊曲康唑 * 次 - 口服 周 伊曲康唑 * 次 - 口服至 %, 淋巴细胞计数 个 - 且持续 个月 替代方案 诱导期伏立康唑 *+* 每 小时 次 静脉滴注 然后改为 *+* 每 小时 次 静脉滴注至少 / 巩固期伊曲康唑 * 次 - 口服不超过 周 伏立康唑 * 每 小时 次 然后改为 * 每 小时 次 口服 周 预防 二级预防口服伊曲康唑 * 次 - 持续至患者通过抗病毒治疗后 %, 淋巴细胞计数 个 - 并持续至少 个月可停药 一旦 %, 淋巴细胞计数 7 个 - 需要再次给予预防性治疗 一 治疗目标降低 感染的发病率和病死率 减少非艾滋病相关疾病的发病率和病死率 使患者获得正常的期望寿命 提高生 活质量 最大程度地抑制病毒复制使病毒载量降低至检测下限并减少病毒变异 重建或者改善免疫功能 减少异常的免疫激活 减少 的传播 预防母婴传播 二 国内现有抗反转录病毒药物介绍目前国际上共有六大类 / 多种药物 包括复合制剂 分别为核苷类反转录酶抑制剂 3 & 非核苷类反转录酶抑制剂 3 & 蛋白酶抑制剂 8& 整合酶抑制剂 9 & 融合抑制剂 :& 及 3 抑制剂 国内的抗反转录病毒治疗 23 药物有 3 & 3 &8& 9 & 以及 :& 五大类 包含复合制剂 见表 / 4 6 三 成人及青少年抗病毒治疗时机与方案 成人及青少年开始抗反转录病毒治疗的时机 一旦确诊 感染 无论 %, 淋巴细胞水平高低 均建议立即开始治疗 出现下列情况者需加快启动治疗 妊娠 诊断为艾滋病 急性机会性感染 %, 淋巴细胞 7 个 - 相关肾脏疾病 急性期感染 合并活动性 或 感染 在开始 223 前 一定要取得患者的配合和同意 教育患者保持良好的服药依从性 如患者存在严重的机会性感染和既往慢性疾病急性发作期 应参考前述机会性感染控制病情稳定后开始治疗 启动 223 后 需终身治疗 成人及青少年初始抗反转录病毒治疗方案 初治患者推荐方案为 种 3 & 类骨干药物联合第三类药物治疗 第三类药物可以为 3 & 或者增强型 8& 含利托那韦或考比司他 或者 9 & 有条件的患者可以选用复方单片制剂 9 3 基于我国可获得的抗病毒药物 对于未接受过 223 的患者推荐及替代方案见表 四 特殊人群抗病毒治疗 4 6 一 儿童 感染儿童应尽早开始 223 如果没有及时 223 艾滋病相关病死率在出生后第 年达到 ;/; 第 年可以超过 ;

9 国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期!" # $ %&% $ '!"! / 药物名称类别用法与用量主要不良反应 齐多夫定 ) *!+, -. (.& 表 国内现有主要抗反转录病毒 ( 药物介绍 成人 / 01 次 次 新生儿 婴幼儿 0 0 次 儿童 0 体表面积 / 次 骨髓抑制 严重的贫血或中性粒细胞减少症 胃肠道不适 恶心 呕吐 腹泻等 / 磷酸肌酸激酶 和. 升高 乳酸酸中毒和 或肝脂肪变性 ( 药物间相互作用和注意事项 不能与司他夫定. 合用 拉米夫定 ) ") + /. 阿巴卡韦 ) )')$)+ 2 替诺福韦 )!#!+ &!!7"8.%9 齐多夫定 拉米夫定 ) -. /. 恩曲他滨替诺福韦片 ' 9..%9 恩曲他滨丙酚替诺福韦片 ' 拉米夫定 替诺福韦片 $ /..%9 奈韦拉平 $ + ) (.& (.& 成人 0 次 次 或 / 0 次 次 新生儿 0 0 次 儿童 0 0 次 成人 / 0 次 次 新生儿 婴幼儿 不建议用本药儿童 0 0 次 最大剂量 / 0 次 不良反应少 且较轻微 偶有头痛 恶心 腹泻等不适 3 高敏反应 一旦出现高敏反应应终身停用本药 恶心 呕吐 腹泻等 (.& 成人 / 0 次 次 与食物同服 3 肾脏毒性 3 轻至中度消化道不适 如恶心 呕吐 腹泻等 /3 代谢如低磷酸盐血症 脂肪分布异常 3 可能引起酸中毒和 或肝脂肪变性 (.& 成人 片 次 次 见 -. 与 /. 见 -. (.& (.& (.& (.& 次 片 次 口服 随食物或单独服用均可成人和 岁及以上且体重至少 / 0 的青少年患者 次 片 次 0 0 和含有激动剂的 联用 0 0 和 (.& 或 ;.& 联用 次 片 次 口服 成人 0 次 次 新生儿 婴幼儿 0 0 次 儿童 岁 0 0 次 岁 次 注意 奈韦拉平有导入期 即在开始治疗的最初 需先从治疗量的一半开始 次 如果无严重的不良反应才可以增加到足量 次 见 9. 与.%9 3 腹泻 3 恶心 /3 头痛 见 /. 与.%9 3 皮疹 出现严重的或可致命性的皮疹后应终身停用本药 3 肝损害 出现重症肝炎或肝功能不全时 应终身停用本药 有条件时应在使用前查 如阳性不推荐使用 利福平 利福布汀会降低丙酚替诺福韦的吸收 导致丙酚替诺福韦的血浆浓度下降 不建议合用 引起 类药物血浓度下降 与茚地那韦 % 合用时 % 剂量调整至 0 / 次 奈韦拉平 齐多夫定 拉米夫定 $ -. /. (.&: (.& 片 次 次 推荐用于 0 次 两周导入期后耐受良好患者 见 -./. 依非韦伦 ) #)+ * 9 (.& 成人 体重 0 0 次 次 体重 0 0 次 次 儿童 体重 0 / 0 次 0/ 0 次 0 0 次 睡前服用 3 中枢神经系统毒性 如头晕 头痛 失眠 抑郁 非正常思维等 可产生长期神经精神作用 可能与自杀意向相关 3 皮疹 /3 肝损害 3 高脂血症和高甘油三酯血症 利匹韦林 ' " + ( (.& 0 次 次 随进餐服用 主要为抑郁 失眠 头痛和皮疹 妊娠安全分类中被列为 2 类 与其余 ( 药物无明显相互作用 不应与其他 (. 类合用

10 /3 国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期!" # $ %&% $ '!"! 续表 国内现有主要抗反转录病毒 ( 药物介绍 药物名称 类别 用法与用量 主要不良反应 ( 药物间相互作用和 注意事项 洛匹那韦, 利托那韦 ' "! 9,! 9, & 成人 片, 次 次, 每粒含量 : : 儿童 3 ;: :,;: 和 / :,;: 次, ;: :,;: 和 :,;: 次, 主要为腹泻 恶心 血脂异常 也可出现头痛和转氨酶升高 达芦那韦, 考比司他 ' 9,$!'$& %,$ & 成人 每次 : 达芦那韦, : 考比司他 片 次, 口服 随餐服用 整片吞服 不可掰碎或压碎 腹泻 恶心和皮疹 尚未在妊娠期女性中开展充分 良好对照的研究 拉替拉韦 ' " : 9 ( & 成人 :, 次 次, 常见的有腹泻 恶心 头痛 发热 等 少见的有腹痛 乏力 肝肾损 害等 多替拉韦 '!" : 9 % - & 成人和 岁以上儿童 :, 次 次, 服药与进食无关 常见的有失眠 头痛 头晕 异常做梦 抑郁等精神和神经系统症状 和恶心 腹泻 呕吐 皮疹 瘙痒 疲乏等 少见的有超敏反应 包括皮疹 全身症状及器官功能损伤 包括肝损伤 降低肾小管分泌肌酐 当与 ) 联用时 按 次, 给药 阿巴卡韦, 拉米夫定, 多替拉韦 ' (.+,/ +,% - 1 & 见 (.+% - 和 / + 如果条件允许 建议对即将使用包含 (.+ 治疗方案的 感染者在治疗前进行 (.23 的筛查 (.23 阳性的 感染者不应使用含有 (.+ 的方案 丙酚替诺福韦, 恩曲他滨, 艾维雷韦, 考比司他 ' (),) +, -,$ & 1 & 成人及年龄为 岁及以上且体重至少为 / ;: 的青少年 片, 次 次, 随食物服用 每片含 : 艾维雷韦 : 考比司他 : 恩曲他滨和 : 丙酚替诺福韦 腹泻 恶心 / 头痛 不建议和利福平 利福布汀合用 艾博韦泰 $ "' 9 长效 )& :, 针 周静脉滴 次 次 针 / : 由于不经细胞色素 酶代谢 与其他药物相互作用小 注 进口和国产药 ' 进口药 $ 国产药 无相关数据 & 核苷类反转录酶抑制剂 & 非核苷类反转录酶抑制剂 & 蛋白酶抑制剂 & 整合酶抑制剂 )& 融合抑制剂 服用方法中 次, 每 小时服药 次 / 次, 每 小时服药 次 方案 表 种 & %)(.+ 1/ +) + ()1) + 单片制剂方案 ()*) +, -,$ ' (.+,/ +,% - ' 替代方案 (0 1/ + 推荐成人及青少年初治患者抗病毒治疗方案推荐方案 第三类药物 1 ) 或 1 * % *$ 或 1 % - ( 1 ) 或 $ 或 或 1 * 注 %) 替诺福韦 (.+ 阿巴卡韦 / + 拉米夫定 ) + 恩曲他滨 () 丙酚替诺福韦 (0 齐多夫定 非核苷类反转录酶抑制剂 ) 依非韦伦 蛋白酶抑制剂 整合酶抑制剂, 洛匹那韦, 利托那韦 %,$ 达芦那韦, 考比司他 % - 多替拉韦 - 艾维雷韦 ( 拉替拉韦 奈韦拉平 利匹韦林 用于 (.23 阴性者 ' 单片复方制剂 $ 对于基线 +% 1 淋巴细胞 4 个 * 的患者要尽量避免使用含 的治疗方案 合并 + 感染的避免使用含 的方案 仅用于病毒载量 拷贝 * 和 +% 1 淋巴细胞 4 个 * 的患者 年龄 岁 表 儿童及青少年开始抗反转录病毒治疗的时机 推荐意见 所有患者不论 5 6 临床分期及 +% 1 淋巴细胞计数水平均应进行 (( 对于 5 6 / 和 期患者或 +% 1 淋巴细胞 7/ 个 * 应优先尽快启动 (( 所有患者不论 5 6 临床分期及 +% 1 淋巴细胞计数水平均应进行 (( 对于以下情况应优先尽快启动 (( 岁的儿童 7 岁的儿童 临床分期为 5 6 / 和 期或 +% 1 淋巴细胞 3 个 * 或 +% 1 淋巴细胞百分比 78 岁的儿童 临床分期为 5 6 / 和 期或 +% 1 淋巴细胞 / 个, 感染儿童抗病毒治疗时机与方案 见表 和表 感染儿童的抗病毒治疗效果监测 病毒载量是衡量 (( 效果的首要检测指标 治疗 个月后 每年或怀疑治疗失败时检测 +% 1 淋巴细胞可作为监测 (( 效果的另一项有益的指标 每 / 个月检测 次 但

11 国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期!" # $ %&% $ '!"! 3 表 儿童抗病毒治疗方案 年龄 岁 推荐方案 备选方案 说明 ()* 或 (+, -,*-./ 0 ()*-,*- / (+,-,*- / 由于年龄非常小的婴幼儿体内药物代谢很快 且由于免疫系统功能尚未发育完全 使感染不易被控制 体内病毒载量含量很高 因此婴幼儿治疗需要非常强有力的方案 (+, 或 ()* 作为一个 1, 使用 首选 ()* 曾暴露于 1, 药物的婴幼儿选择./ 0,% 不能用于该年龄段儿童 ()*-,*- (+,0,% -,*- /0 0./ 0,% -,*- ()*0(+,-,*- /0 0./ 0 美国已批准,% 使用于 岁以上儿童 注 ()* 阿巴卡韦 (+, 齐多夫定,* 拉米夫定./ 0 洛匹那韦 0 利托那韦 依非韦伦 / 奈韦拉平,% 替诺福韦 1,& 核苷类反转录酶抑制剂 1, 非核苷类反转录酶抑制剂 其本身不能确定治疗成功或失败 临床监测是儿童监测的必要部分 每次随访都应进行身高 体重 生长发育标志检测及依从性监测 儿童初治失败的处理 初治 1, 方案失败 换用多替拉韦 %, 或含激动剂的 /- 1,& 含激动剂的 / 首选./ 0 初治./ 0 方案失败 换用 %, - 1,& %, 不可及时 则换成拉替拉韦 1(.- 1,& 如果 %, 和 1(. 均不可及 岁以下儿童则维持原方案并进行依从性指导 岁以上儿童可改为,1-1,&,1 首选依非韦伦 治疗失败后 1,& 的替换 阿巴卡韦 ()* 或替诺福韦,% 更换为齐多夫定 (+,(+, 更换为,% 或 ()* 二 孕妇参见 母婴垂直传播阻断及单阳家庭生育 部分 三 哺乳期妇女母乳喂养具有传播 的风险 感染 的母亲应尽可能避免母乳喂养 如果坚持要母乳喂养 则整个哺乳期都应继续 ((1, 治疗方案与怀孕期间抗病毒方案一致 且新生儿在 月龄之后立即停止母乳喂养 四 合并结核分枝杆菌感染者有关抗病毒治疗的时机参见 机会性感染 中 结核病 中相关内容 艾滋病合并结核病患者推荐的一线抗病毒治疗方案是,% (+,- 拉米夫定,* 恩曲他滨,* - 也可选择含,& 的 ((1, 方案 正在接受 %, 或 1(. 治疗的 合并结核感染患者 如果合并使用利福平 则需要增加 %, 剂量 2 次 0 使用 1(. 合并使用利福平的 可考虑增加 1(. 剂量 2 次 0 或维持原剂量 2 次 0 3 利福布汀对肝酶的诱导作用较弱 使用 %, 或 1(. 治疗的 合并结核感染患者可以考虑使用利福布汀替代利福平 无需调整剂量 如果患者使用利福布汀抗结核治疗 也可选择含 /& 的 ((1, 方案 五 美沙酮维持静脉药物依赖者美沙酮维持静脉药物依赖者开始 ((1, 的时机与普通患者相同 但应注意毒品成瘾性会影响患者的服药依从性 故在开始抗病毒治疗前应充分向患者说明依从性对治疗成败的重要性 并尽量采用简单的治疗方案 固定剂量联合方 案 有条件者可考虑首选含 1(. 或 %, 的 ((1, 方案 持续监督药物分发可有效提高依从性 另外 应注意抗病毒药物与美沙酮之间的相互作用 六 合并 ) 感染者 治疗和检测 不论 *% -, 淋巴细胞水平如何 只要无抗 暂缓治疗的指征 均建议尽早启动 ((1, 0 ) 合并感染者应同时治疗两种病毒感染 包括两种抗 ) 活性的药物 ((1, 方案核苷类药物选择推荐,% 或丙酚替诺福韦,( -,* 或,* 其中,% -,* 及,( -,* 有合剂剂型 治疗过程中需对 ) 相关指标 如 ) % ( 肝生化 肝脏影像学等进行监测 对于 0 ) 合并感染者不建议选择仅含有 种对 ) 有活性的核苷类药物,%,* 恩替卡韦 替比夫定 阿德福韦 的方案治疗乙型肝炎 以避免诱导 对核苷类药物耐药性的产生 3 需要注意 肾功能不全患者 如肌酐清除率小于.0 不能选择,% 或调整,% 剂量 肌酐清除率小于.0 而大于.0 可考虑选择包含,( -,* 0,* 的方案,( 尚未批准应用于肾小球滤过率的估算值 患者 不能使用,% 0,( 时 在 ((1, 方案的基础上应加用恩替卡韦 妊娠期妇女 如 0 ) 合并感染者为妊娠期妇女 建议使用包含,*,*-,% 在内的用药方案,( 尚未批准用于妊娠期妇女 对于 感染者接种乙型肝炎疫苗建议如下 在 )&(2 抗 )& 阴性的 感染人群 无论抗 )$ 情况 需尽早接种乙型肝炎疫苗 *% -, 淋巴细胞 4 个 0. 的人群疫苗接种的成功率低于 阴性人群及 *%, 淋巴细胞更高的 感染者 但仍建议注射疫苗 疫苗注射建议 个月 次法或 个月 次法 针对单独抗 )$ 阳性 而抗 )& )&(2 阴性人群 建议在注射 剂次乙型肝炎疫苗 月后复查如抗 )& 如抗 )& 滴度小于 50. 则需按照 个月 次方法接种乙型肝炎疫苗 如在全程疫苗注射后 6 月 复查抗 )& 仍阴性 则

12 4 国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期!" # $ %&% $ '!"! 属于无应答情况 可进行如下处理 按 个月 次法重新注射乙型肝炎疫苗 待 (()* 后 +%, * 淋巴细胞提升后再给予重新注射疫苗 重新注射疫苗时 剂量应加倍 七 合并 + 感染者 - + 合并感染患者 (()* 的治疗方案可参考单纯 感染者 但需注意以下几点 (()* 药物宜选择肝脏毒性较小的药物 有条件者可考虑首选含有.*& /)(0 或 %*1 或艾维雷韦 - 考比司他 1-$ 的 (()* 方案 合并 + 感染均建议抗 + 治疗 如确已开始抗 治疗基础上需要抗 + 治疗 药物选择方面需考虑两种治疗方案药物毒副作用的累加以及药物代谢的相互影响 建议根据丙型肝炎治疗药物更换无药物相互作用的 (()* 方案 可考虑短期更换.*&)(0 或 %*1 或 1-$ +%, * 淋巴细胞数 个 -0 推荐先启动 (()* 待免疫功能得到一定程度恢复后再适时开始抗 + 治疗 如因为各种原因暂时不能抗 + 也需要尽早启动 (()* 抗 + 治疗方案和疗程与单纯 + 感染者治疗方案相同 总体治疗效果相当 推荐使用直接抗病毒药物 %((& 方案 应根据选择 %((& 的不同 注意与 (()* 药物间的相互作用 和 0 - 因与一些 %((& 药物存在药物相互作用 应用 %((& 前需详细评估药物相互作用对 %((& 治疗的影响 如 %((& 药物需与 (()* 药物同时使用 建议查询相关药物相互作用以合理选择用药 需要注意 三重感染患者 在 %((& 药物治疗过程中有诱发 活动进而导致肝功能衰竭的报道 故 三重感染患者必须在包含抗 活性的 (()* 稳定后再开始丙型肝炎的 %((& 治疗 + - 合并感染者应用 %((& 治疗前应进行常规乙型肝炎标志物筛查 五 抗病毒治疗监测在 (()* 过程中要定期进行临床评估和实验室检测 以评价治疗的效果 及时发现抗病毒药物的不良反应 以及是否产生病毒耐药性等 必要时更换药物以保证抗病毒治疗的成功 疗效评估 (()* 的有效性主要通过病毒学指标 免疫学指标和临床症状进行评估 其中病毒学指标是最重要的指标 病毒学指标 大多数患者抗病毒治疗后血浆病毒载量 周内应下降 个 "!2 以上 在治疗后的 个月病毒载量应达到检测不到的水平 免疫学指标 在 (()* 后一年 +%, * 淋巴细胞数与治疗前相比增加了 3 或 +%, * 淋巴细胞数增长 个 -0 提示治疗有效 临床症状 反映抗病毒治疗效果的最敏感的一个指标是体重增加 对于儿童可观察身高 营养及发育改善情况 机会性感染的发病率和艾滋病的病死率可以大大降低 在开始 (()* 后最初 个月出现的机会性感染应与 ). 相鉴别 病毒耐药性检测 病毒耐药是导致抗病毒治疗失败的主要原因之一 对抗病毒疗效不佳或失败者可行耐药检测 药物不良反应观察 抗病毒药物的不良反应及耐受性影响患者的服药依从性 进而影响抗病毒治疗的成败 所以适时监测并及时处理药物的不良反应对于提高治疗效果至关重要 表 4 药物浓度检测 特殊人群如儿童 妊娠妇女及肾功能不全患者等用药在条件允许情况下可进行治疗药物浓度监测 *%5 / 六 换药标准和治疗失败患者的抗病毒治疗病毒学失败的定义 在持续进行 (()* 的患者中 开始治疗 启动或调整 周后血浆 ) ( 持续 6 拷贝 - 0 或病毒学反弹 在达到病毒学完全抑制后又出现 ) ( 拷贝 - 0 的情况 出现病毒学失败时应首先评估患者的治疗依从性 药物 药物或药物 食物相互作用 尤其依从性是治疗成败的决定因素 治疗失败患者方案的选择原则是更换至少 种 最好 种具有抗病毒活性的药物 可以是之前使用的药物种类中具有抗病毒活性的药物 任何治疗方案都应包括至少一个具有完全抗病毒活性的增强 & 加用一种未曾使用过的药物 如.*& & 七 药物相互作用常见抗病毒治疗药物因为其药物代谢途径 毒副作用等特点 与很多其他种类药物产生药物相互作用 临床中要密切关注患者合并用药情况 并参考其他相关指南或药物说明书及时调整药物方案或调整药物剂量 诊断 ). 是指艾滋病患者在 (()* 后免疫功能恢复过程中出现的一组临床综合征 主要表现为发热 潜伏感染的出现或原有感染的加重或恶化 多种潜伏或活动的机会性感染在 (()* 后均可发生 ). 如结核病及非结核分枝杆菌感染 + +5 感染 水痘 带状疱疹病毒感染 弓形虫病 新型隐球菌感染等 在合并 及 + 感染时 ). 可表现为病毒性肝炎的活动或加重 ). 多出现在抗病毒治疗后 个月内 需与原发或新发的机会性感染相鉴别 除了机会性感染 其他疾病如结节病和卡波西肉瘤也可出现 ). /7 ). 诊断的参考标准 艾滋病患者接受抗病毒治疗后 结核病或隐球菌脑膜炎等机会感染的临床症状出现恶化 在患者对抗病毒治疗产生应答的同时 伴随着过度炎性反应 结核病病情加重及病灶扩大或新出现病灶 隐球菌脑膜炎患者出现头痛加重 颅内压升高等 这种临床症状加重与新的机会性感染 相关肿瘤 药物不良反应 耐药或治疗失败无关 (()* 后 载量下降和 或 +%, * 淋巴细胞计数增加 /7 治疗 ). 出现后应继续进行抗病毒治疗 表现为原

13 国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期!" # $ %&% $ '!"! 表 抗反转录病毒药物常见不良反应及处理措施 () 药物常见的不良反应危险因素建议处理措施 *) 贫血 中性粒细胞减少乳酸酸中毒或肝脂肪变性引起的肝大脂肪萎缩脂肪代谢障碍肌病 +%, ) 淋巴细胞计数低于 个 -. /0 1 - 或体重 1 长期使用核苷类药物 用 )% 或 /+ 替代 使用低剂量的 *) 用 )% 或 /+ 替代 )% 慢性肾损害急性肾损害 范可尼综合征 潜在肾脏疾病 /0 1 - 或低体重 1 女性明显未治疗的糖尿病及高血压合并使用其他肾损害药物或蛋白酶抑制剂 用 /+ 或 ) 或 *) 替代 ) 避免用于肾小球滤过率估计值.- 的患者 骨密度减少 成人软骨病 儿童佝偻病或骨折病史存在骨质疏松或骨密度减少的高危因素维生素 % 缺乏 肝脂肪变引起的肝大 长期暴露于核苷类药物 肥胖 肝脏疾病 /+ 超敏反应. / 阳性 避免用于. / 阳性的患者 用 *) 或 )% 替代 )+ 不良反应小 但在合并 / 感染患者中 停用 )+ 可致急性肝衰竭 中枢神经系统毒性 头晕 失眠 多梦等 或精神症状 焦虑 抑郁或精神错乱 具有抑郁症或精神疾病病史者 晚上服药 减少剂量为 - 如减少剂量无效 可用.2 - 替代有经济条件患者可以选择 3)& 肝毒性 潜在肝脏疾病 合并使用其他肝毒性药物 考虑.2 - 经济条件允许 患者可以选择 3)& 皮疹或超敏反应 不详 男性乳房发育 不详 考虑.2 - 有经济条件患者可以选 择 3)& 2 肝毒性皮疹及超敏反应 包括 3 4 &!5&! 综合征 合并 + 感染 合并使用其他肝毒性药物基线 +% 计数 个 -. 者 如出现轻度肝损伤可选用 替代 包括 岁以上儿童 如重度肝损伤或超敏反应 或 岁以下儿童 选用其他种类药物 整合酶或蛋白酶抑制剂.2 - 心电图异常 2( 和 6(3 间期延长 尖端扭转型室性心动过速 既往存在心脏传导系统疾病者 同时使用其他引起长 2( 或 6(3 间期的药物 先天性长 6) 间期综合征 低钾血症 存在上述高危因素者应谨慎使用.2 - 胰腺炎 艾滋病进展期 酗酒 血脂异常 心血管危险因素 如肥胖及糖尿病等 考虑降脂治疗 或者更换为其他 2& 具体参考相关疾病指南 腹泻 (. 横纹肌溶解 肌病或肌痛 合并使用其他具有增加横纹肌溶解或肌 病风险的药物 包括他汀类药物 考虑止泻的治疗 或者更换为其他 2& 具体参考相关疾病指南 使用其他类别抗 药物替代 如 2& 肝炎 肝衰竭 不详 皮疹及超敏反应 %)7 肝毒性 超敏反应 中枢神经系统毒副作用 合并 / 或 + 感染 其他肝脏疾病妊娠早期和未采取有效避孕的育龄期女性应避免使用包含 %)7 的方案 改用其他 3) 或 2& 注 *) 齐多夫定 )% 替诺福韦 /+ 阿巴卡韦 )+ 拉米夫定 依非韦伦 2 奈韦拉平.2 - 洛匹那韦 - 利托那韦 (. 拉替拉韦 %)7 多替拉韦 ) 丙酚替诺福韦 /0 体重指数 / 乙型肝炎病毒 + 丙型肝炎病毒 2 蛋白酶抑制剂 3) 整合酶抑制剂 (2 利匹韦林

14 +3 国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期!" # $ %&% $ '!"! 有感染恶化的 ( 通常为自限性 不用特殊处理而自愈 而表现为潜伏感染出现的 ( 需要进行针对性的抗病原治疗 严重者可短期应用激素或非甾体类抗炎药控制 激素避免用于卡波西肉瘤患者以及不确定的结核病 ( 患者 即不能排除治疗无效的情况 )* 感染患者慎用激素 如需要使用 应当采取短程口服治疗 + 发生的危险因素 首次进行,--. 基线病毒载量高及基线 )% / 01. 淋巴细胞数较低者为 ( 发生的危险因素 此类患者在抗病毒治疗后应警惕 ( 的发生 有效控制急性期机会性感染后再进行,--. 或,--. 前积极发现潜在的机会性感染可降低 ( 的发生率 艾滋病相关肿瘤 艾滋病相关肿瘤主要有非霍奇金淋巴瘤和卡波西肉瘤 也需关注非, 定义性肿瘤如肝癌 肺癌 肛周肿瘤等的筛查 诊治和处理 肿瘤的确诊依赖病理活检 治疗需根据病情给予个体化综合治疗 包括手术 化疗 介入和放疗 具体请参考相关指南 所有的艾滋病合并肿瘤的患者均建议尽早启动,--. 需要注意抗病毒药物和抗肿瘤药物之间的相互作用 尽量选用骨髓抑制作用和药物间药物相互作用小的,--. 方案如含 (.& 的方案 肿瘤的诊治不应因感染, 而降低要求 应提倡多学科合作诊治 *%. 模式的应用 应与肿瘤科 介入科 外科等专家一同制定诊治方案 治疗中注意预防各种并发症尤其是感染的发生 母婴垂直传播阻断及单阳家庭生育预防艾滋病母婴传播应该综合考虑 + 个原则 降低, 母婴传播率 提高婴儿健康水平和婴儿存活率 + 关注母亲及所生儿童的健康 预防艾滋病母婴传播的有效措施为尽早服用抗反转录病毒药物干预 / 安全助产 / 产后喂养指导 一 抗反转录病毒药物干预所有感染, 的孕妇不论其 )% /. 淋巴细胞计数多少或临床分期如何 均应终生接受,--. 首选方案.%.) 或.% /+.) 或 - ) +.) 或 - ) / +.)/ 或 - 在使用 - ) 前应检测, ) 只能用于, - 23 阴性者 使用时应密切观察 - ) 的超敏反应 在肌酐清除率小于 时应避免使用.% 对于合并乙型肝炎的患者 应使用含有.% /+.) 或.) 的方案 临床用药经验多 但消化道反应可能比较明显 - 的孕妇临床使用经验相对较少 但疗效显著 可快速降低病毒载量 替代方案.%.) 或.% /+.) 或 - ) +.) 或 - ) / +.) 或 ) 或 -4./+.) / 或 %.5 或利匹韦林 或奈韦拉平 早先的动物研究和个案报道中发现早孕期妇女暴露于 引起神经管畸形的风险升高 但后来的研究中并未发现 这个问题 所以目前认为 可以应用于妊娠各个阶段 由于有研究发现早孕期妇女暴露于 %.5 引起神经管畸形的风险升高 目前不推荐在妊娠 周内使用 %.5 所以对那些有怀孕意愿的或者不采取避孕措施的妇女 应选用不含 %.5 的其他抗病毒治疗方案 不良反应较多 而且只可以用于 )% /. 淋巴细胞 6 个 的女性 不能用于, 病毒载量 7 拷贝 和 )% /. 淋巴细胞计数 6 个 的患者, 感染母亲所生儿童应在出生后尽早 8 内 服用抗病毒药物 对于母亲已接受,--. 依从性较好 且达到长期病毒学抑制者 可给予 周 -4. 或 进行预防 对于孕期抗病毒治疗没有达到长期病毒学抑制 治疗不满 周或产时发现, 感染的孕产妇所生儿童应使用 -4. 或 周 具体详见 预防艾滋病 梅毒和乙型肝炎母婴传播工作实施方案 年版 01, 阳性孕产妇急产的新生儿 国内外共识是应用 + 药治疗 但是一定要配备相关的感染科和儿科医生 承担儿童并发症的诊疗 或者可以选择 -4. 周外加 + 剂 分别于 和 3 8 使用 如果条件不许 01 可的情况下 以国家妇幼中心指南为主 为了预防 ) 所有, 感染母亲所生的婴儿在完成 周, 预防治疗后应进行 ) 预防 除非已排除, 感染 二 安全助产对于已确定, 感染的孕妇 主动提供预防艾滋病母婴传播咨询与评估 由孕产妇及其家人在知情同意的基础上做出终止妊娠或继续妊娠的决定 对于选择终止妊娠的, 感染孕妇 应给予安全的人工终止妊娠服务 应尽早手术 以减少并发症的发生 对于选择继续妊娠的孕妇 应给予优质的孕期保健 产后母乳喂养等问题的咨询 并采取相应的干预措施 应当为, 感染孕妇及其家人提供充分的咨询 告知住院分娩对保护母婴安全和实施预防, 母婴传播措施的重要作用 帮助其及早确定分娩医院 尽早到医院待产 医疗保健机构应当为, 感染孕产妇提供安全的助产服务 尽量避免可能增加, 母婴传播危险的会阴侧切 人工破膜 使用胎头吸引器或产钳助产 宫内胎儿头皮监测等损伤性操作 减少在分娩过程中, 传播的概率 三 产后喂养指导应当对, 感染孕产妇所生儿童提倡人工喂养 避免母乳喂养 杜绝混合喂养 医务人员应当与, 感染孕产妇及其家人就人工喂养的接受性 知识和技能 负担的费用 是否能持续获得足量 营养和安全的代乳品 及时接受医务人员综合指导和支持等条件进行评估 对于具备人工喂养条件者尽量提供人工喂养 并给予指导和支持 对于因不具备人工喂养条件而选择母乳喂养的感染产妇及其家人 要做好充分的咨询 指导其坚持正确的纯母乳喂养 且在整个哺乳期间必须坚持抗病毒治疗 喂养时间最好不超过 个月 同时 应

15 国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期!" # $ %&% $ '!"! (2 为 感染孕产妇所生儿童提供常规保健 生长发育监测 感染状况监测 预防营养不良指导 免疫接种 艾滋病检测服务 包括抗体检测和早期核酸检测 等服务 四 阳性孕妇所生儿童的随访应在出生后 周以及 ( 个月进行 核酸检测 进行 感染早期诊断 抗体检测在出生后 个月和 个月进行 核酸检测阴性而 个月时抗体阳性的 暴露儿童需在出生后 个月再进行一次 抗体检测 为了检测服用预防感染药物的安全性 出生后需进行血常规及肝功能检查作为基线评估的依据 之后监测的时间间隔取决于基线时肝功能和血常规的数值 孕龄 新生儿的临床状况 )*+ 或, 的剂量 以及其他药物的使用情况 五 单阳家庭的生育选择在男阴女阳家庭 在女方接受 ))-+ 且病毒载量已经控制的情况下可选择体外授精 在男阳女阴家庭选择捐赠精子人工授精可以完全避免 传播的风险 如果不接受捐赠精子 也可以在男方进行 ))-+ 达到持续病毒抑制后 可考虑在排卵期进行自然受孕 这种情况下夫妻间传染的概率极.( / 低 阳性的男方未达到病毒抑制而试图自然受孕时 阴性的女方应在排卵期无套性交前 后各服用 +%010+ 或者 +%0 (+ 一个月进行暴露前和暴露后预防 阳性一方接受 ))-+ 且病毒载量达到持续抑制是 单阳家庭备孕的关键 另外 为了提高受孕成功率 准确计算排卵期非常重要 可以寻求妇产科医生的帮助 如果病毒载量检测受限或不可及的情况下 建议进行 ))-+ 半年以上再进行受孕 这种情况下 建议寻求专家建议.((/ 暴露处理与预防阻断 暴露分为职业暴露和非职业暴露 一 职业暴露 职业暴露是指卫生保健人员或人民警察在职业工作中与 感染者的血液 组织或其他体液等接触而具有感.(((/ 染 的危险 暴露源及其危险度 确定具有传染性的暴露源包括血液 体液 精液和阴道分泌物 脑脊液 关节液 胸水 腹水 心包积液 羊水也具有传染性 但其引起感染的危险程度尚不明确 粪便 鼻分泌物 唾液 痰液 汗液 泪液 尿液及呕吐物通常认为不具有传染性 暴露源危险度的分级 低传染性 病毒载量水平低 无症状或高 % + 淋巴细胞水平 高传染性 病毒载量水平高 艾滋病晚期 原发 感染 低 % + 淋巴细胞水平 ( 暴露源情况不明 暴露源所处的病程阶段不明 暴露源是否为 感染 以及污染的器械或物品所带的病毒载量不明 职业暴露途径及其危险度 发生职业暴露的途径包括暴露源损伤皮肤 刺伤或割伤等 和暴露源沾染不完整皮肤或黏膜 如暴露源为 感染者的血液 那么经皮肤损伤暴 露感染 的危险性为 ( 经黏膜暴露为 经不完整皮肤暴露的危险度尚不明确 一般认为比黏膜暴露低 高危险度暴露因素包括 暴露量大 污染器械直接刺破血管 组织损伤深 ( 职业暴露后局部处理原则 用肥皂液和流动的清水清洗被污染局部 污染眼部等黏膜时 应用大量等渗氯化钠溶液反复对黏膜进行冲洗 ( 存在伤口时 应轻柔由近心端向远心端挤压伤处 尽可能挤出损伤处的血液 再用肥皂液和流动的清水冲洗伤口 用 2 的酒精或 碘伏对伤口局部进行消毒 包扎处理 职业暴露后预防性用药原则 治疗用药方案 首选推荐方案为 +%030+ -)4 或其他 5+& 根据当地资源 如果 5+& 不可及 可以使用,& 如 4, 3 和 %- 3 对合并肾脏功能下降者 可以使用 )*+3(+ 开始治疗用药的时间及疗程 在发生 暴露后尽可能在最短的时间内 尽可能在 6 内 进行预防性用药 最好不超过 6 但即使超过 6 也建议实施预防性用药 用药方案的疗程为连续服用 职业暴露后的监测 发生 职业暴露后立即 周 周 周和 个月后检测 抗体 一般不推荐进行 抗原和 - ) 测定 对合并 7 感染的暴露者 注意停药后对 7 相关指标进行监测 预防职业暴露的措施 进行可能接触患者血液 体液的诊疗和护理工作时 必须佩戴手套 在进行有可能发生血液 体液飞溅的诊疗和护理操作过程中 医务人员除需佩戴手套和口罩外 还应带防护眼镜 当有可能发生血液 体液大面积飞溅 有污染操作者身体的可能时 还应穿上具有防渗透性能的隔离服 ( 医务人员在进行接触患者血液 体液的诊疗和护理操作时 若手部皮肤存在破损时 必须戴双层手套 使用后的锐器应当直接放入不能刺穿的利器盒内进行安全处置 抽血时建议使用真空采血器 并应用蝶型采血针 禁止对使用后的一次性针头复帽 禁止用手直接接触使用过的针头 刀片等锐器 公安人员在工作中注意做好自身防护避免被暴露 二 非 职业暴露指除职业暴露外其他个人行为发生的 暴露 暴露评估及处理原则尤其是阻断用药与职业暴露相似 尤其注意评估后阻断用药是自愿的原则及规范随访 以尽早发现感染者 三 暴露前预防, 8!&9,! 6:";8&,,,, 的定义 当人面临很高的 感染风险时 每天服用药物以降低被感染概率的措施行为,, 可降低高危人群感染 的风险 成人中 对于不持续使用安全套 可能感染 的高危人群应进行暴露前预防 感染的全程管理抗病毒治疗的出现和应用将艾滋病变为一种可以治疗但目前尚难以彻底治愈的慢性疾病 ))-+ 导致 相关

16 /9 国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期!" # $ %&% $ '!"! 机会性感染和相关性肿瘤大大减少 随着艾滋病患者生存期的延长 各种非 定义性疾病!(%) #* & +& & (% 如代谢综合征 心脑血管疾病 慢性肝肾与骨骼疾病以及非艾滋病定义性肿瘤的发病率呈上升趋势 这些疾病已经成为后 ((,- 时代影响 感染者生存质量和预后的主.//0 要原因 ((,- 带来疾病谱的变化也相应改变着 感染者的诊治和关怀模式 感染的全程管理是指 感染者在确诊后多学科合作团队为其提供的一种全程综合诊治和服务关怀管理模式 全程管理的关注环节主要包括 感染的预防和早期诊断 机会性感染的诊治和预防 / 个体化抗病毒治疗的启动和随访 服药的依从性教育和监督 (% 的筛查与处理 社会心理综合关怀 全程管理的诊治模式是一种以感染科医生参与的多学科协作诊治模式 一 感染的预防和早期诊断为高危人群提供预防 感染的咨询服务 包括安全性性行为指导 1 1 和 暴露后预防的应用 为 感染者早期启动 ((,- 等 推荐早期检测 提供包括核酸检测在内的检测咨询服务 二 机会性感染的诊治和预防见 机会性感染 部分 三 个体化抗病毒治疗的启动和随访服药依从性是决定抗病毒治疗成功的最关键因素 所以 任何情况下 均要先做好依从性教育再启动 ((,- 感染者无论 % - 淋巴细胞计数水平的高低均推荐接受 ((,- 目前国内外指南尽管对 ((,- 的应用进行了规范 但在临床实践中部分 感染者抗病毒治疗后并未能取得预期效果 随着科学技术的发展 人们逐渐提出了个体化抗病毒治疗的概念 研究发现同一抗病毒药物在不同个体内血药浓度差异很大 有研究表明 每日 * 的剂量情况下 有 的患者的血药浓度仍不在治疗窗之内 这些患./ 0 者出现抗病毒治疗失败或不良反应的风险升高 有研究认为中国艾滋病人群尤其是体重低于 * 的患者服用.0 * 就可达到治疗效果 近年来 越来越多的降低抗病毒药物常用剂量的研究显示降低剂量的抗病毒治疗方案在. 0 保留抗病毒疗效的同时降低了不良反应的发生率 2 3 抗病毒指南把 / * -% / * /- * 作为. 0 ((,- 选择方案之一 尽管目前国外抗病毒治疗指南并没有强力推荐临床实践中需要进行个体化 ((,- 但是越来越多的研究显示其临床应用的价值和必要性 临床实践中应根据患者的病情 有无合并感染和肿瘤 基础疾病状况 药物之间相互作用 患者依从性 病毒耐药特点 尤其是当地人群中 耐药状况 药物可及性 药物耐药屏障及不良反应尤其是长期的不良反应等情况综合考虑后来制定 ((,- 方案 目前临床常用的实施方法就是进行 -%4 根据血药浓度来调整药物剂量 尽管目前并不推荐临床实践常规进行 -%4 对于存在以下情况的患者 建议进行 -%4. 0 存在明显药物之间相互作用的治疗方案 存在明显的肝肾功能损害的患者 存在剂量相关性不良反应 药物剂量进行了调整的患者 依从性良好而抗病毒疗效差的患者 ((,- 风险高的孕妇 如有条件 可进行药物代谢相关基因检测 如 代谢相关基因 根据基因型来相应调整药物剂量 在治疗随访过程中 要注意观察药物的长期不良反应并根据情况来调整 ((,- 方案或采取相应处理措施 全新作用靶点的 )-& 因其高效低毒 自上市后引起人们的广泛关注 其在临床广泛应用后表现出了良好的疗效和安全性 已成为国际艾滋病治疗指南中的首选推荐 在抗病毒治疗中将发挥重要作用 有助于减少长期并发症如骨骼并发症 肝肾损害 代谢综合征等的发生 对于部分患者 可根据病情采用简化治疗 一般而言 如果患者在当前的抗病毒方案上达到病毒学抑制 不建议随意进行治疗方案的调整 在某些特定情况下可考虑进行方案调整 如 通过减少药片数量和给药频率 简化治疗方案 改善耐受性 减少短期或长期的毒性 / 预防或减轻药物相互作用 在妊娠期或者在可能发生妊娠的患者中 对 ((,- 进行优化 降低治疗费用 转换治疗应当以维持病毒抑制为基础 并且不对未来的药物选择构成威胁 多个研究支持将以,-& 或 1& 为基础的治疗方案转换至以 )-& 如 %-5,(6 或 57$ 为基础的方案时可以继续维持抗病毒疗效 两药简化治疗目前数据尚不充分 不推荐常规采用 国际指南目前仍推荐三药治疗为标准治疗方案 仅用于一些少见的临床情况 如对于病毒学成功抑制 无法耐受药物毒副作用的情况下 如存在 -% 肝肾毒性 (8 超敏反应或者心血管风险等的患者 可以考虑选择含有 )-& 的两药方案 但应密切加强监测 目前有一定研究数据或临床. 0 经验支持的含 )-& 和 1& 的简化方案有 %-5,1 %-5 /- / %, 7,(6 1& ( %, 7 /- 四 (% 的筛查与处理 ((,- 的应用把艾滋病变成一种慢性病 应该按照慢性管理模式来进行随访和管理 随访中应注意评估和筛查 (% 并根据评估结果给予相应预防或治疗措施 随着患者生存期的延长 随访中应特别注意评估患者心血管疾病的风险并给予相应的预防措施 患者中各种慢性疾病如高血压 糖尿病 血脂紊乱 冠心病 脑血管疾病 非 相关肿瘤 尤其是肝癌 肺癌 乳腺癌 前列腺癌 结肠直肠癌等 慢性阻塞性肺疾病 31% 非酒精性脂肪肝 骨骼疾病等均需按照 阴性者一样建立慢病管理档案并按照相关指南进行. 9 /0 筛查和预防处理 随着 患者生存期的延长 年龄对 患者关怀的影响需要特别关注 应把对老年综合征的评.0 估纳入 综合关怀之中 在每次随访中 应该对患者是否存在老年综合征进行评估 尤其应该对其心理精神状况 肾功能 心功能 骨骼 社会适应能等进行综合评估 应根据

17 国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期!" # $ %&% $ '!"! +(( 这些慢性疾病特点和分级诊疗要求来进行诊治 鼓励患者在综合医院相应专科门诊接受诊治 五 社会心理综合关怀 () 为患者提供综合的关怀和服务 心理健康筛查 健康生活方式指导 如戒烟 生育指导 疫苗接种指导 * 相关的神经认知功能障碍的筛查 旅行健康指导 舒缓医疗服务 均应按照相关指南或规范来进行 参考文献 ) 中华医学会感染病学分会艾滋病学组 艾滋病诊疗指南第三版 版 ) 中华临床感染病杂志 + %, +(-$. / && (+0( ) 1! " *.",..! 1*, *. "!'." $.! && &$.".!"$. 2-,3)4 0+) ! ) 1! " *.",..! 8"!'." &$ #$ ". & 9 "! &. &!.$ :5,3) 0+) &! 5 5 &! $ &5 &&$ 5#. &! &5 5/ " 5 (;000. ) 吴尊友 我国艾滋病经性传播新特征与防治面临的挑战 ) 中华流行病学杂志 +0(((0 %, +(5$. / && ) 全国艾滋病检测技术规范 年修订版 ) 中国病毒病杂志 ( ) 荆凡辉 吕玮 李太生 * 感染者免疫功能重建新视角 %5 % 比值 ) 中国艾滋病性病 + () 3 *.." : ; & ' &.&&!$. 6! &. #.& *! &&! &. & # $! & 9.".& &&! )4 % + 4 %, 4 0(5< %4 4 ) 2 =!! 4 1 $. '! # $!&.!. #!. * 7.$$ > )4!!" 04 %, 4++05# )?. "!,! & $ # $!& * # $ " &.!" &$ &4 8 " & #! 7!..!#!! & $ # $!& * # $. " &..!" &$ & $!.!& #! & #! %&.&!!".? 7!.!." & &!# *.". * = $ &&!$.!!# # $! & %&.& &!$!# $. 5,3)4 )4 55.&#!4 4!75$! #" &5"7 " &5. " ;!4 #4 ) 卢洪洲 4 艾滋病及其相关疾病临床路径 =)4 版 4 上海 上海科学技术出版社 4 ) "6??. %.."4 "$." $! &!#!. '.$."!.. ' $ "!&& * # $. & )4 % ) *."!."$ =. "."4 $$.$!# & & ' 6!..!?!$ & & $.!. %. & )4 :.!" + + (0 4 %, 4 (5& ) :!?=. '!&? " &?."4? && $!#.# ## $ 7.!#!. &! ".! ". &! & 77.".!. & # $ 6.! #$ $ 7 & )4 " # $ %& ).# "& %= '."4!. &!!# & #!.!# "!!.!.. & 6 % 4! '" '".!."!#!."! & "#.!9.!". &!!. $". $.A 8! )4 = 00 0(0 4 ) 中华医学会感染病学分会艾滋病学组 中华医学会热带病与寄 生虫学分会艾滋病学组 4 * 合并结核分枝杆菌感染诊治专家共识 )4 中华临床感染病杂志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刘正印 王贵强 朱利平 等 4 隐球菌性脑膜炎诊治专家共识 )4 中华内科杂志 ( +(++4 %, 4+( 5$.4/4&&4 ( ) 1! " *.",..!4 8 " & #!.!&& 7!...!# $!$!$$." &.& * # $. " &.!" &$ &. $ " 5,3)4 )4 55. &4 6!4 5 &5' &. 5." (0 (( 4 # /& &&! C % % > & A $ C4

18 国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期!" # $ %&% $ '!"! ( )!*"+, %-. /, %).*0!!, 1,"!#,!,", /,#,!&&!# $ /!$!$$," & ( ". 2 %3 4.!, ( 中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心 国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册.( 版 北京 人民卫生出版社 ( 5* " & #!,,,,$ 6 &,&,,,!!#,!,", /.( 5,7! " 6," 3,0,! ( 李航 张福杰 卢洪洲 等 6 感染合并慢性肾脏病患者管理专家共识 ( 中国艾滋病性病 ( 张仁芳 沈杨 卢洪洲 等 8%9 相关性淋巴瘤诊治专家共识 ( 中国艾滋病性病 2( 国家卫生和计划生育委员会办公厅 国家卫生计生委办公厅关于全面开展预防艾滋病 梅毒和乙肝母婴传播工作的通知 )43:( ( # $! $4#/&4& 4 4# #,2,,#,,,, & " ( ;, "!,!# 6 # $ ;, 7!, ;!!# ;,,",& &&! - $!,!& #! *&!#,!," * &, 6 # $ +! #!,,",",!&! *$,," 6,& &&! 9, 943:( ( 44,&#!! 4$! #" &4" * " &4;,,"5: # ( 7! " 6," 3,0,!, $!,!&! # & ", & $!",!," &,!&!&*! / ", &, $!,!&!, "/ #,,!&&!# 6 *,$ 943:( ( 44, & +! 4 &4' &, 4," %96 # *, ( 9 ;*'"$ 6," 9 $ 7! 5!*, 9 ;*'"$ 6," 9 $ * " & #!,,!#!$$*,!,"!&* &! 6, $!,!& #!!&!&*! /", & )43:( ( &44+++ $$! "4 2, ( 国家卫生和计划生育委员会办公厅 国家卫生计生委办公厅关于印发职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定的通知 )43:( ( # $! $4 4& 4 42 $, ',,$, ' # & " ( 国家卫生和计划生育委员会 人力资源社会保障部 安全监管总局 等 国家卫生计生委等 部门关于印发 职业病分类和目录 的通知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撰写组成员 以姓氏笔画为序 马 萍 王 敏 王 辉 王福祥 石 荔 卢洪洲 叶寒辉 白 浪 吕 玮 朱 彪 刘水青 刘燕芬 江建宁 孙永涛 孙丽君 李 勇 李太生 李惠琴 吴 昊 何 云 何 艳 何盛华 汪 宁 沈银忠 宋玉霞 张 彤 张福杰 陈谐捷 陈雅红 陈耀凯 林 锋 赵红心 赵清霞 徐 哲 徐小元 郭 威 唐小平 蒋 岩 蒋卫民 喻剑华 谢敬东 蔡卫平 魏洪霞秘书 吕 玮 何 云 沈银忠 陈谐捷 收稿日期