附件1：财产保险公司保险条款和保险费率备案表

Size: px

Start display at page:

Download "附件1：财产保险公司保险条款和保险费率备案表"

村房
5 years ago
Views:

1 鼎和财产保险股份有限公司住院定额团体人身医疗保险条款总则第一条本保险合同由保险条款投保单保险单保险凭证以及批单等组成凡涉及本保险合同的约定, 均应采用书面形式第二条被保险人应为 16 周岁至 65 周岁, 身体健康能正常工作或正常劳动的投保单位在职人员第三条投保人应为被保险人所在的机关团体企事业单位, 投保时必须经被保险人书面同意, 投保的人数必须占约定承保团体人员的 75% 以上, 且投保人数不低于 5 人第四条医疗保险金的受益人为被保险人本人, 保险人不受理其他指定与变更保险责任第五条在保险期间内, 首次投保本保险, 因疾病发生医疗费用的保险责任等待期为 90 天 ; 续保或意外事故发生医疗费用, 保险责任无等待期 (1) 一般住院日额保险金 : 被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗, 本公司从被保险人每次住院第四天开始给付一般住院日额保险金即 : 一般住院日额保险金给付天数 = 实际住院天数 3 天 (2) 重症监护病房日额保险金 : 被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗, 且必须入住重症监护病房的, 本公司按被保险人实际入住重症监护病房天数给付重症监护病房日额保险金 (3) 手术定额保险金 : 被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗, 且在住院期间施行手术治疗的, 本公司按手术定额保险金给付表 ( 见附表 ) 及手术等级分类表 ( 见附表 ) 的规定给付手术定额保险金如被保险人所施行的手术不在附表所列范围内, 则本公司不承担保险责任保险期间内, 被保险人一般住院日额保险金重症监护病房日额保险金手术定额保险金可累计给付责任免除第六条因下列情形之一, 造成被保险人医疗费用支出的, 本公司不负给付保险金责任 : 一被保险人未如实告知的既往症 ; 二鼠疫霍乱淋病梅毒及人类免疫缺陷病毒病 ; 三被保险人故意犯罪或拒捕自杀或故意自伤殴斗醉酒, 服用吸食或注射毒品 ; 四被保险人酒后驾驶无有效驾驶证照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具 ; 五被保险人流产分娩不孕不育治疗计划生育手术妊娠产前产后检查人工生殖变性手术人体实验及由以上原因引起的并发症 ;

2 六被保险人美容矫形安装假肢视力矫正疗养康复治疗心理治疗预防性手术等非意外事故所导致的整容手术 ; 七被保险人未遵医嘱, 私自服用涂用注射药物 ; 八被保险人从事潜水跳伞攀岩运动探险活动武术比赛摔跤比赛特技表演赛马赛车等高风险运动 ; 九被保险人患艾滋病 (AIDS) 或感染艾滋病病毒 (HIV 呈阳性 ) 期间 ; 十战争军事行动暴乱或武装叛乱 ; 十一核爆炸核辐射或核污染若由于本保险合同中责任免除的情形导致的被保险人死亡, 保险人将退还未满期净保费保险金额和保险费第七条本合同的保险金额由投保人和本公司约定并于投保单上载明本合同的保险费按表对应的费率计收投保人按照本合同约定向本公司支付保险费保险期间第八条签本合同保险期间以保险人和投保人协商确定, 以保险单载明的起讫时间为准保险人义务第九条本订立保险合同时, 采用保险人提供的格式条款的, 保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款, 保险人应当向投保人说明保险合同的内容对保险合同中免除保险人责任的条款, 保险人在订立合同时应当在投保单保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明 ; 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力第十条本保险合同成立后, 保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证第十一条保险人依据第 16 条 ( 投保人被保险人义务中 [ 如实告知义务 ] 条款 ) 所取得的保险合同解除权, 自保险人知道有解除事由之日起, 超过三十日不行使而消灭自保险合同成立之日起超过二年的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人承担给付保险金责任保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人应当承担给付保险金责任第十二条保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的, 应当及时一次性通知投保人被保险人补充提供第十三条保险人收到被保险人的给付保险金的请求后, 应当及时作出是否属于保险责任的核定 ; 情形复杂的, 应当在三十日内作出核定, 但保险合同另有约定的除外保险人应当将核定结果通知被保险人 ; 对属于保险责任的, 在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内, 履行赔偿保险金义务保险合同对给付保险金的期限有约定的, 保险人应当按照约定履行给付保险金的义务保险人依照前款约定作出核定后, 对不属于保险责任的, 应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由第十四条保险人自收到给付保险金的请求和有关证明资料之日起六十日内, 对其给付的数额不能确定的, 应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 保险人最终确定给付的数额后, 应当支付相应的差额投保人被保险人义务第十五条除另有约定外, 投保人应在保险合同成立时交清保险费保险事故发生时, 投保人未缴纳

3 保险费的, 保险人不承担赔偿责任 ; 投保人未按约定缴纳足额保险费的, 保险人按照已缴保险费与保险合同约定应缴纳的保险费的比例承担赔偿责任第十六条订立保险合同, 保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的, 投保人应当如实告知投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务, 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的, 保险人有权解除本合同投保人故意不履行如实告知义务的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 并不退还保险费投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 但应当退还保险费第十七条被保险人变更职业或工种时, 投保人或被保险人应在 10 日内以书面形式通知保险人被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的, 保险人在接到通知后有权解除本保险合同并按照接到通知之日退还原职业或工种所对应的未满期净保费被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类仍可承保的或在拒保范围内但保险人认定可以继续承保的, 保险人按照接到通知之日计算并退还原职业或工种所对应的未满期净保费, 投保人补交按照保险人接到通知之日计算的新职业或工种所对应的未满期净保费被保险人所变更的职业或工种, 依照保险人职业分类其危险性增加, 且未依本条约定通知保险人而发生保险事故的, 保险人按其原交保险费比新职业或工种所对应的保险费率计算并给付保险金被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内, 保险人不承担给付保险金的责任第十八条投保人住所或通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知保险人投保人未通知的, 保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已发送给投保人第十九条在保险期间内, 投保人因其人员变动, 需增加减少被保险人时, 应以书面形式向保险人提出申请保险人同意后出具批单, 并在本保险合同中批注被保险人人数增加时, 保险人在审核同意后, 于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任, 并按约定增收未满期净保费被保险人人数减少时, 保险人在审核同意后, 于收到申请之日的次日零时起, 对减少的被保险人终止保险责任 ( 如减少的被保险人属于已离职的, 保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止 ), 并按约定退还未满期净保费, 但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的, 保险人不退还未满期净保费减少后的被保险人人数不足其在职人员 75% 或人数低于 5 人时, 保险人有权解除本保险合同, 并按约定退还未满期净保费第二十条投保人被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后, 应当及时通知保险人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担给付保险金责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外上述约定, 不包括因不可抗力而导致的迟延保险金申请与给付第二十一条保险金申请人向保险人申请给付保险金时, 应提交以下材料保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的, 应提供其他合法有效的材料保险金申请人未能提供有关材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性的, 保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任 1 保险单及投保单位证明 ; 2 受益人户籍证明及身份证明 ; 3 本合同约定的医院出具的附有必要病理检查化验检查血液检验及其它科学诊断报告的医疗诊断证明病历和手术证明 ;

4 4 其他与确认保险事故的性质原因等有关的证明和资料 5 若保险金申请人委托他人申请的, 还应提供授权委托书原件委托人和受托人的身份证明等相关证明文件第二十二条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算争议处理和法律适用第二十三条因履行本保险合同发生的争议, 由当事人协商解决协商不成的, 提交保险单载明的仲裁机构仲裁 ; 保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的, 依法向人民法院起诉第二十四条与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律 ( 不包括港澳台地区法律 ) 其他事项第二十五条在本保险合同成立后, 投保人可以书面形式通知保险人解除合同, 但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外投保人解除本保险合同时, 应提供下列证明文件和资料 : (1) 保险合同解除申请书 ; (2) 保险单原件 ; (3) 保险费交付凭证 ; (4) 投保人身份证明投保人要求解除本保险合同, 自保险人接到保险合同解除申请书之时起, 本保险合同的效力终止保险人收到上述证明文件和资料之日起 30 日内退还保险单的未满期净保费 1 保险人指鼎和财产保险股份有限公司 2 投保人指投保单位释义 3 被保险人指本合同所附被保险人名册中所载人员 4 团体指中国境内具有 8 人以上且非因购买保险而组织的合法团体包括国家机关院校企事业单位行业组织职业工会等 5 医院指本公司指定医院或中华人民共和国境内合法经营的区 ( 县 ) 级以上公立医院, 但不包括主要作为诊所康复护理休养静养戒酒戒毒等或类似的医疗机构该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备, 且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务 6 潜水指以辅助呼吸器材在江河湖海水库运河等水域进行的水下运动 7 攀岩运动指以攀登悬崖楼宇外墙人造悬崖冰崖冰山等运动 8 武术比赛指两人或两人以上对抗性柔道空手道跆拳道散打拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛 9 探险活动指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其中的行为如江河漂流徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动 10 特技指从事马术杂技驯兽等特殊技能

5 11 艾滋病指后天性免疫力缺乏综合症 ; 12 艾滋病病毒指后天性免疫力缺乏综合症病毒后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准, 如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体, 则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒 13 无有效驾驶证被保险人存在下列情形之一者 : (1) 无驾驶证或驾驶证有效期已届满 ; (2) 驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符 ; (3) 实习期内驾驶公共汽车营运客车或者载有爆炸物品易燃易爆化学物品剧毒或者放射性等危险物品的机动车, 实习期内驾驶的机动车牵引挂车 ; (4) 持未按规定审验的驾驶证, 以及在暂扣扣留吊销注销驾驶证期间驾驶机动车 ; (5) 使用各种专用机械车特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证, 驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书 ; (6) 依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车 14 无有效行驶证指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 无公安机关交通管理部门核发的行驶证号牌, 或临时号牌或临时移动证的机动交通工具 ; (3) 未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 15 未满期净保费未满期保险费计算公式为 : 未满期净保费 = 保险费 [1-( 保险单已经过天数 / 保险期间天数 )] (1-20%) 经过天数不足一天的按一天计算附表一 : 住院定额团体医疗保险保障表保障内容一档二档三档一般住院日额保险金 ( 元 / 日 ) 重症监护病房日额保险金 ( 元 / 日 ) 手术定额保险金 ( 元 / 日 ) 附表二 : 手术定额保险金给付表档次一类手术二类手术三类手术四类手术

6 一档二档三档备注 :1 本公司仅对手术等级分类表所列的手术项目进行给付, 对于该表未列出的手术项目不予给付 2 被保险人在同一次住院期间发生手术等级分类表中所列的多个手术项目时, 仅按各手术项目中最高等级的标准给付一次手术定额保险金, 不可累计给付附表三 : 手术等级分类表科别手术名称类别手术名称类别颅内肿瘤切除术二类脑脓肿摘除术二类脑干肿瘤切除术一类颅内血管畸形切除术一类神经外科桥小脑角肿瘤切除术一类脑脊液漏修补术二类颅骨骨瘤切除术三类颅神经手术三类脊髓内肿瘤切除术一类脊髓和神经跟粘连松解术三类颅内动脉瘤切除术一类脑血管搭桥手术一类颅内血肿清除术二类颅骨修补术三类癫痫病灶切除术二类开放性颅脑损伤清除术二类食管癌切除术一类心包剥脱术三类心胸外科贲门癌切除术一类心脏异常传导束切断术三类纵隔肿物切除术三类心肺移植手术一类心脏肿瘤切除术二类肺切除手术三类室壁瘤切除术一类心脏主动脉创伤探查修补手术三类主动脉瘤切除术一类食管裂孔疝修补手术三类冠状动脉搭桥手术一类膈肌修补手术三类心脏瓣膜置换手术二类开胸探查手术四类心脏瓣膜成型术三类胃癌扩大根治手术一类全胰腺切除手术一类胃癌根治手术三类胰体尾切除手术二类全胃切除手术一类胰腺十二指肠切除手术一类胃大部切除手术二类胰腺移植手术一类胃迷走神经切断手术三类胰岛细胞移植手术一类胃肠穿孔修补手术四类胰腺囊肿切开引流手术三类肠瘘切除手术三类门体静脉分流手术二类普通外科肠切除手术三类门体静脉断流手术二类阑尾切除手术四类脾切除手术四类大肠癌切除手术二类甲状腺全切除手术三类肝移植手术一类甲状腺部分切除手术四类肝叶切除手术二类甲状腺癌根治手术三类肝部分切除手术三类甲状旁腺切除手术二类肝损伤清创修补手术三类单纯乳房切除手术四类胆囊切除手术四类乳腺癌根治手术三类胆囊肠吻合手术三类腹膜后肿瘤切除术三类胆总管探查 T 管引流手术三类腹壁肿瘤切除手术三类

7 ODDI,S 括约肌切开三类剖腹探查手术四类高位胆管癌根治手术二类血人工血管转流手术移植搭桥手术一类脾肾动脉吻合手术三类管布加氏综合症根治手术一类大隐静脉高位结扎 + 剥脱手术三类外动脉内膜剥脱手术二类肢体动静脉切开取栓术三类科大网膜游离移植手术二类肾移植手术一类肾上腺恶性肿瘤切除手术一类泌尿外科肾切除手术三类肾上腺切除手术二类肾破裂修补手术三类前列腺癌根治手术四类肾膀胱输尿管切开取石手术四类前列腺切除手术三类膀胱切除手术四类尿道直肠瘘修补手术三类阴茎全切手术三类睾丸切除手术骨恶性肿瘤切除手术二类颈椎骨折脱位手术复位植骨融合内固定手术二类椎体恶性肿瘤切除手术一类四肢截肢手术三类人工膝关节髋关节置换手术二类截指手术 ( 限 2 指以上 ) 四类骨科人工股骨头置换手术二类断肢再植手术二类颈椎间盘切除手术二类断指再植手术 ( 仅限 2 指 ) 三类腰椎间盘摘除手术三类断指再植手术 ( 限 3 指以上 ) 二类膝髋肩肘踝关节骨折或脱位切开复位内固定手术三类四肢长骨骨折切开复位内固定手术三类关节融合手术三类胸腰椎骨骨折切开复位内固定手术二类脊髓炎病灶清除手术三类妇产外科耳鼻喉口腔眼科卵巢癌根治手术一类广泛性子宫切除 + 盆腹腔淋巴结清除手术一类卵巢切除手术三类输卵管切除手术四类卵巢囊肿剔除手术四类外阴广泛切除 + 淋巴结清除手术二类子宫肌瘤剔除切除手术四类单纯性外阴切除手术四类子宫全切除手术四类膀胱阴道瘘修补手术三类全子宫切除手术三类耳颞部恶性肿瘤切除术二类喉咽部恶性肿瘤切除术二类鼓膜修补术四类口腔癌切除术四类经鼻侧鼻腔鼻窦肿瘤切除术三类颌骨切除术四类喉切除术三类唾液腺切除术四类喉功能重建术二类眶内肿物切除术三类白内障摘除手术四类眼球摘除术四类人工晶体植入手术四类角膜移植手术三类泪囊摘除手术四类视网膜脱离手术三类经颅视神经管减压术三类玻璃体切除手术四类

( 六 ) 被保险人妊娠流产分娩疾病药物过敏中暑 ; ( 七 ) 被保险人接受整容手术及其他内外科手术 ; ( 八 ) 被保险人未遵医嘱, 私自服用涂用注射药物 ; ( 九 ) 核爆炸核辐射或核污染 ; ( 十 ) 被保险人犯罪或拒捕 ; ( 十一 ) 被保险人从事高风险运动或参加

( 六 ) 被保险人妊娠流产分娩疾病药物过敏中暑 ; ( 七 ) 被保险人接受整容手术及其他内外科手术 ; ( 八 ) 被保险人未遵医嘱, 私自服用涂用注射药物 ; ( 九 ) 核爆炸核辐射或核污染 ; ( 十 ) 被保险人犯罪或拒捕 ; ( 十一 ) 被保险人从事高风险运动或参加中国平安财产保险股份有限公司平安个人猝死保险条款总则第一条本保险合同由保险条款投保单保险单保险凭证以及批单等组成凡涉及本保险合同的约定, 均应采用书面形式第二条本保险合同的被保险人应为六十五周岁 ( 不含 ) 以下身体健康能正常工作或正常生活的自然人第三条本保险合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人对被保险人有保险利益的其他自然人 ( 不包括个人合伙农村承包经营户

附件1： 财产保险公司保险条款和保险费率备案表

附件1：财产保险公司保险条款和保险费率备案表