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1 中国人民健康保险股份有限公司短期团体医疗保险基本条款 (2009 年 9 月向中国保险监督管理委员会备案 ) 1 短期医疗保险的保障 1.1 医疗保险的保障范围当被保险人因疾病或意外伤害导致医学上合理且必须的治疗时, 医疗保险将对因此而引起的费用损失提供相应的保障 具体医疗保险产品的保障范围以责任条款中约定的保险责任及责任免除为准 1.2 医疗保险的等待期从保险合同生效之日起, 保险人将对一段时间内发生的保险事故不承担给付保险金的责任, 这段时间称为等待期 如果被保险人在等待期内发生责任条款所约定的保险事故, 无论是否延续至等待期后, 保险人均不承担给付保险金的责任 具体医疗保险产品的等待期以责任条款中的约定为准 1.3 医疗保险的给付原则根据医疗保险金的给付方式, 医疗保险分为费用型医疗保险和定额型医疗保险 保险人对被保险人发生的医疗费用按合同约定的比例进行给付的, 属于费用型医疗保险 对于费用型医疗保险, 如果被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过其他商业保险公司等途径获得部分补偿, 保险人仅对扣除已获补偿后的剩余部分, 按照责任条款的约定给付保险金 保险人的保险金给付与被保险人发生的医疗费用没有直接关联, 而是按合同事先约定的额度进行给付的, 属于定额型医疗保险 对于定额型医疗保险, 无论被保险人是否已从其他途径获得医疗费用补偿, 保险人均按照责任条款的约定给付保险金 2 合同效力 2.1 合同成立与生效投保人提出保险申请, 本公司同意承保, 本合同成立, 合同成立日期于保险单上载明 除另有约定外, 自本合同成立, 本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效, 本公司自载明于保险单上的生效日开始承担本合同约定的保险责任 2.2 犹豫期自投保人签收保险单之日起有 10 天的犹豫期 如果投保人在此期间内向本公司书面申请撤销合同, 本合同不产生效力, 本公司将不承担任何保险责任 投保人犹豫期内撤销合同, 本公司将无息退还投保人所交的全部保险费 2.3 保险期间本合同的保险期间以保险单中载明的期间为准 2.4 解除合同的手续及风险投保人犹豫期后可以书面申请解除本合同 自本公司接到申请书之日起, 本合同效力终止 本公司自收到解除合同申请书之日起 30 日内向投保人退还本合同的现金价值 投保人犹豫期后解除合同会遭受一定损失

2 如果被保险人已发生本合同责任范围内的保险事故, 本公司将不接受解除合同申请 3 保险费 3.1 保险费保险费将根据投保人与本公司约定的保障内容及被保险人的年龄 性别和风险状况进行确定, 投保人应一次性向本公司缴清保险费 4 保险金的申请及给付 4.1 保险事故通知投保人 被保险人或受益人知道保险事故发生后应当在 10 日内通知本公司 如果投保人 被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 本公司对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质 原因 损失程度的除外 4.2 受益人除合同另有约定外, 医疗保险各项保险金的受益人为被保险人本人 4.3 保险金的申请申请保险金时, 由申请人按照责任条款的要求提交必需的证明和资料 4.4 保险金的给付本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将及时作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 对属于保险责任的, 本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 本公司未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失 对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 4.5 诉讼时效受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 5 其他事项 5.1 明确说明与如实告知订立本合同时, 本公司应向投保人说明本合同的内容 本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问, 投保人应当如实告知 如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本合同或取消相关被保险人资格 如果投保人故意不履行如实告知义务, 对于本合同解除或取消相关被保险人资格前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 如果投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本合同解除或取消相关被保险人资格前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费 本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 本公司不得解除合同或取消相关被保险人资格 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任 5.2 本公司合同解除权的限制前条规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30

3 日不行使而消灭 5.3 合同内容变更投保人和本公司可以协商变更合同内容 变更本合同的, 由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单, 或者由投保人和本公司订立变更的书面协议 5.4 地址变更本合同有效期内, 投保人的住址或通讯地址发生变更时, 应及时通知本公司 如果未通知本公司, 本公司将按本合同注明的最后住址或通讯地址发送有关通知, 并视为已送达投保人 5.5 年龄确定与错误处理被保险人的年龄按周岁计算, 其中投保年龄以本合同生效日时的周岁为准 如果发生错误, 本公司将按照下列规则处理 : 1) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的, 本公司有权解除合同或取消该被保险人资格, 并对合同解除或取消该被保险人资格前发生的保险事故不承担给付保险金的责任 解除本合同或取消该被保险人资格的, 本公司向投保人退还本合同或该被保险人的现金价值 本公司行使合同解除权适用本条款第 5.2 条 本公司合同解除权的限制 的规定 2) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费少于应付保险费的, 本公司有权更正并要求投保人补交保险费 若已经发生保险事故, 在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付 3) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费多于应付保险费的, 本公司会将多收的保险费无息退还给投保人 5.6 争议处理合同争议解决方式由当事人在合同约定从下列两种方式中选择一种 : 1) 因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 提交 仲裁委员会仲裁 ; 2) 因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 依法向人民法院起诉 5.7 特别提示当基本条款与责任条款内容不一致时, 以责任条款中的规定为准

4 中国人民健康保险股份有限公司高新技术企业高管人员和关键研发人员住院定额团体医疗保险责任条款 ( 本责任条款与短期团体医疗保险基本条款共同构成保险合同的保险条款部分 ) (2010 年 10 月向中国保险监督管理委员会备案 ) 1 保险责任及责任免除 1.1 保障档次本保险的保障分为三档 ( 见附表一 ) 由投保人与本公司共同约定被保险人的保障档次, 并在保险单中载明 1.2 保险责任本保险的保险责任分为基本部分和可选部分 ( 见附表一 ) 基本部分包括一般住院日额保险金一项责任, 可选部分包括重症监护病房日额保险金和手术定额保险金两项责任 投保人可只投保基本部分, 也可在投保基本部分的同时投保任意组合的可选部分 本合同保险期间为一年 本合同有效期内, 本公司承担下列保险责任 : 等待期设置首次投保本保险或非连续投保本保险时, 因附表二所列特定疾病引起的住院, 保险责任等待期为 180 天 ; 因其它疾病引起的住院, 保险责任等待期为 90 天 ; 因意外伤害引起的住院, 保险责任无等待期 续保时, 因疾病或意外伤害引起的住院, 保险责任均无等待期 基本部分一般住院日额保险金被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗, 本公司从被保险人每次入住医院第四天开始给付一般住院日额保险金 即 : 一般住院日额保险金给付天数 = 实际住院天数 -3 天 可选部分重症监护病房日额保险金被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗, 且在入住医院期间内必须入住重症监护病房的, 本公司按被保险人实际入住重症监护病房的天数给付重症监护病房日额保险金 即 : 重症监护病房日额保险金给付天数 = 实际入住重症监护病房天数 手术定额保险金被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗, 且在入住医院期间施行手术治疗的, 本公司按手术定额保险金给付表 ( 见附表三 ) 及手术等级分类表 ( 见附表四 ) 的规定给付手术定额保险金 如被保险人所施行的手术不在附表四所列范围内, 则本公司不承担给付责任 第 1 页共 8 页

5 保险期间内, 被保险人一般住院日额保险金 重症监护病房日额保险金 手术定额保险金可累计给付 责任延续对保险期间内发生且延续至合同到期日后 30 天内的住院治疗, 本公司承担给付保险金的责任 1.3 责任免除因下列情形之一引起的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任 : 1) 未告知的既往症 ; 2) 先天性畸形 变形及染色体异常以及其他遗传性疾病 ; 3) 不孕不育治疗 计划生育手术 妊娠 产前产后检查 流产 堕胎 分娩 人工生殖 变性手术 人体试验以及由以上原因引起的并发症 ; 4) 预防性手术 ( 如预防性阑尾切除 ) 疗养 康复治疗 心理治疗 牙病治疗 美容 矫形 安装假肢 视力矫正手术及非意外事故所致整容手术 ; 5) 被保险人从事潜水 滑水 漂流 跳伞 攀岩 蹦极 驾驶滑翔机 探险 摔跤比赛 拳击比赛 武术比赛 特技表演 赛马 赛车等高风险职业活动 ; 6) 被保险人故意自伤 自杀 ( 被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ) 故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; 7) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱及核爆炸 核辐射或核污染 被保险人在下列期间内发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任 : 1) 醉酒 主动吸食或注射毒品 ; 2) 酒后驾驶 无合法有效驾驶证驾驶, 或驾驶无有效行驶证的机动车 ; 3) 精神和行为障碍 ; 4) 鼠疫 霍乱 淋病 梅毒 人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染及人类免疫缺陷病毒病 以上责任免除中所指的先天性畸形 变形及染色体异常 人类免疫缺陷病毒病 精神和行为障碍以世界卫生组织颁布的 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准 2 其他事项 2.1 被保险人变动如因人员变动需要增加被保险人时, 投保人应书面通知本公司 经审核同意并收取相应保险费后, 本公司按约定的日期开始承担该被保险人的保险责任 如因离职或其他原因需要减少被保险人时, 投保人应书面通知本公司, 相关被保险人资格自通知到达之日起丧失 ; 如投保人要求的相关被保险人资格取消之日在通知到达日之后, 则相关被保险人资格自投保人要求取消之日零时起丧失 如果该被保险人未发生本合同责任范围内的保险事故, 本公司向投保人退还该被保险人的现金价值 本合同的被保险人总数小于 5 人, 或低于有参加保险资格人数的 75% 时, 本公司有权解除本合同, 并向投保人退还本合同的现金价值 2.2 保险金申请资料申请人应提供下列资料, 本公司有权保留申请资料的原件或复印件 : 第 2 页共 8 页

6 1) 受益人的有效身份证件 ; 2) 医院出具的入出院证明 ; 3) 医院出具的诊断证明书 ; 4) 申请重症监护病房日额保险金时应提供医院出具的入住重症监护病房期间的病历 ; 5) 申请手术定额保险金时应提供医院出具的手术证明书 ; 6) 所能提供的与确认保险事故性质 原因等相关的其他证明和资料 以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 2.3 适用范围本保险的保险责任仅适用于中国大陆 ( 不含香港 澳门和台湾地区 ) 名词释义 1 意外伤害因遭受外来的 突发的 非本意的 非疾病的客观事件而使身体受到伤害 2 现金价值指保险单所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由本公司退还的那部分金额 现金价值金额 = 年交保险费 (1-25%) (1- 保单经过天数 /365) 3 周岁以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算 4 住院指被保险人以治疗疾病为目的, 正式办理入住院手续进行治疗的行为, 不包括入住门急诊观察室 家庭病床 挂床住院等不合理住院, 以及休养 疗养 身体检查和健康护理等非治疗性行为 5 医院指投保时约定的医疗机构 6 每次住院指被保险人自入院日起至出院日止的住院治疗期间 ; 如果因同一原因再次住院, 且前次出院与下次入院间隔未超过 30 天, 视为同一次住院 7 既往症指投保前已患的 被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状 8 毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 9 酒后驾驶指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 10 无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一 : 1) 未依法取得驾驶证驾驶 ; 2) 驾驶证被依法扣留期间驾驶 ; 3) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; 4) 持未经审验或者超过有效期限的驾驶证驾驶 ; 5) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 ; 6) 公安交通管理部门认定的其他无有效驾驶证驾驶的情况 11 无有效行驶证 第 3 页共 8 页

7 指下列情形之一 : 1) 机动车被依法注销登记的 ; 2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 第 4 页共 8 页

8 附表一 高新技术企业高管人员和关键研发人员住院定额团体医疗保险 保障表 一档二档三档 基本部分可选部分 一般住院日额保险金 ( 元 / 日 ) 重症监护病房日额保险金 ( 元 / 日 ) 手术定额保险金 ( 元 / 次 ) , , ,000 附表二特定疾病列表 序号 疾病名称 1 各类疝 2 胆道结石 慢性胆囊炎 3 胃十二指肠溃疡 4 肝硬化 5 各类息肉 痔疮 肛瘘 6 良性肿瘤 增生 囊肿 7 各类结核 8 扁桃体疾病 9 慢性鼻窦炎 ; 鼻腔 鼻中隔 鼻甲骨畸形 10 甲状腺功能异常 甲状腺炎 甲状腺肿 11 白内障 12 癫痫 13 肾脏 膀胱 输尿管结石 14 高血压 糖尿病 15 慢性阻塞性肺病 16 拇外翻 椎间盘突出 17 下肢静脉曲张 18 前列腺增生 精索静脉曲张 睾丸鞘膜积液 19 子宫肌瘤 子宫内膜异位 第 5 页共 8 页

9 附表三 手术定额保险金给付表 一类手术 二类手术 三类手术 四类手术 一档 二档 三档 注 :1. 本公司仅对 手术等级分类表 所列的手术项目进行给付, 对于该表未列出的手术项目不予给 付 ; 2. 被保险人在同一次住院期间发生 手术等级分类表 中所列的多个手术项目时, 仅按各手术项 目中最高等级的标准给付一次手术定额保险金, 不可累计给付 附表四 手术等级分类表 手术名称 类别 手术名称 类别 颅内肿瘤切除术 二类 脑脓肿摘除术 二类 脑干肿瘤切除术 一类 颅内血管畸形切除术 一类 神 桥小脑角肿瘤切除术 一类 脑脊液漏修补术 二类 经 颅骨骨瘤切除术 三类 颅神经手术 三类 外 脊髓内肿瘤切除术 一类 脊髓和神经根粘连松解术 三类 科 颅内动脉瘤夹闭术 一类 脑血管搭桥手术 一类 颅内血肿清除术 二类 颅骨修补术 三类 癫痫病灶切除术 二类 开放性颅脑损伤清除术 二类 食管癌切除术 一类 心包剥脱术 三类 贲门癌切除术 一类 心脏异常传导束切断术 三类 纵隔肿物切除术三类心 肺移植术一类心心脏肿瘤切除术二类肺切除术三类胸室壁瘤切除术一类心脏 主动脉创伤探查修补术三类外主动脉瘤切除术一类食管裂孔疝修补术三类科冠状动脉搭桥手术一类膈肌修补术三类 心脏瓣膜置换术 二类 开胸探查术 四类 心脏瓣膜成形术 三类 胃癌扩大根治术 一类 全胰腺切除术 一类 普 胃癌根治术 三类 胰体尾切除术 二类 通 全胃切除术 一类 胰十二指肠切除术 (Whipple 手术 ) 一类 外 胃大部切除术 二类 胰腺移植术 一类 科 胃迷走神经切断术 三类 胰岛细胞移植术 一类 第 6 页共 8 页

10 胃肠穿孔修补术 四类 胰腺囊肿切开引流术 三类 肠瘘切除术 三类 门体静脉分流术 二类 肠切除术 三类 门体静脉断流术 二类 阑尾切除术 四类 脾切除术 四类 大肠癌切除术 二类 甲状腺全切术 三类 普 肝移植术 一类 甲状腺部分切除术 四类 通 肝叶切除术 二类 甲状腺癌根治术 三类 外 肝部分切除术 三类 甲状旁腺切除术 二类 科 肝损伤清创修补术 三类 单纯乳房切除术 四类 胆囊切除术 四类 乳腺癌根治术 三类 胆囊肠吻合术 三类 腹膜后肿瘤切除术 三类 胆总管探查 T 管引流术 三类 腹壁肿瘤切除术 三类 ODDI'S 括约肌切开 三类 剖腹探查术 四类 高位胆管癌根治术 二类 血 人工血管转流术 移植术 架桥术 一类 脾肾动脉吻合术 三类 管 布加氏综合症根治术 一类 大隐静脉高位结扎 + 剥脱术 三类 外 动脉内膜剥脱术 二类 肢体动静脉切开取栓术 三类 科 大网膜游离移植术 二类 肾移植术 一类 肾上腺恶性肿瘤切除术 一类 泌 肾切除术 三类 肾上腺切除术 二类 尿 肾破裂修补术 三类 前列腺癌根治术 二类 外 肾 膀胱 输尿管切开取石术 四类 前列腺切除术 四类 科 膀胱切除术 四类 尿道直肠瘘修补术 三类 阴茎全切术 三类 睾丸切除术 三类 骨恶性肿瘤切除术 二类 颈椎骨折脱位手术复位植骨融合内固定术 二类 椎体恶性肿瘤切除术 一类 四肢截肢术 三类 人工膝关节 髋关节置换术 二类 截指术 ( 仅限 2 支或以上 ) 四类 人工股骨头置换术二类断肢再植术二类骨颈椎间盘切除术二类断指再植术 ( 仅限 3 支或以上 ) 二类科腰椎间盘摘除术三类断指再植术 ( 仅限 2 支 ) 三类 膝髋肩肘踝关节内骨折或脱位切开复位内固定术 三类 关节融合术 三类 四肢长骨骨折切开复位内固定术 三类 骨髓炎病灶清除术 三类 胸腰椎骨折切开复位内固定术 二类 卵巢癌根治术 一类 广泛性子宫切除 + 盆腹腔淋巴结清除术 一类 卵巢切除术三类输卵管切除术四类妇卵巢囊肿剔除术四类外阴广泛切除 + 淋巴结清除术二类产子宫肌瘤剔除 切除术四类单纯性外阴切除术四类科子宫次全切除术四类膀胱阴道瘘修补术三类 全子宫切除术 三类 第 7 页共 8 页

11 耳耳颞部恶性肿瘤切除术二类喉 咽部恶性肿瘤切除术二类鼻鼓膜修补术四类口腔癌切除术三类喉经鼻鼻侧鼻腔鼻窦肿瘤切除术三类颌骨切除术三类口腔喉切除术三类唾液腺切除术四类科喉功能重建术二类 眼科 眶内肿物摘除术三类白内障摘除术四类 眼球摘除术四类人工晶体植入术四类 角膜移植术三类泪囊摘除术四类 视网膜脱离手术 三类 经颅视神经管减压术 三类 玻璃体切除术 四类 第 8 页共 8 页