二十四小時攜帶型租金 150 燙傷架 200 產前準備 120 洗頭 50 陪病證 200 居家護理往返車費 150 ICU 家屬休息室清潔費 50 傷口穿刺 112 屍体護理 150 術後疼痛治療續用 - 超 3 天 ( 每日 ) 1,300 病人自控注射器技術費 ( 次 ) P.C.A #550

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1 佛教慈濟醫療財團法人台北慈濟醫院 ( ) 自費項目價目表 ( 健保不給付 ) 項目名稱 肺炎黴漿菌抗原檢測 500 胸腔鏡手術前 3 維電腦斷層導引之肺臟細針定位術 22,000 3D 微創複雜手術治療費 50,000 取卵麻醉費 7,500 四維腫瘤影像定位 10,000 血液基因檢查 ( 大 ) 10,000 血液基因檢查 ( 中 ) 6,000 血液基因檢查 ( 小 ) 2,500 美賓矯正用鞋墊 5,000 銦 -111 體抑素受體閃爍斷層攝影 90,000 牙科自費舒眠麻醉 - 第 1 小時內 7,500 牙科自費舒眠麻醉 - 於第 1 小時後, 每 30 分鐘 2,500 肺癌篩檢 ( 低劑量 ) 電腦斷層檢查 6,000 抗穆勒氏管荷爾蒙 800 胚胎著床前基因診斷 PGD- 創源 (1-5 顆 ) 130,000 胚胎著床前基因診斷 PGD- 創源 (6 顆以上, 每增加 1 顆之單價 ) 25,000 胚胎著床前基因診斷 PGD- 慧智 - 探針設計 100,000 胚胎著床前基因診斷 PGD- 慧智 - 全基因放大術 100,000 胚胎著床前基因診斷 PGD- 慧智 - 基因檢測 30,000 胚胎著床前染色體篩檢 PGS- 創源 (1-3 顆 ) 每顆單價 16,700 胚胎著床前染色體篩檢 PGS- 創源 (4-10 顆 ) 每顆單價 15,000 胚胎著床前染色體篩檢 PGS- 創源 (11-20 顆 ) 每顆單價 15,000 胚胎著床前染色體篩檢 PGS- 創源 (21 顆以上 ) 每顆單價 14,000 胚胎著床前染色體篩檢 PGS- 慧智 (1 顆 ) 20,000 胚胎著床前染色體篩檢 PGS- 慧智 (2 顆 ) 37,000 胚胎著床前染色體篩檢 PGS- 慧智 (3 顆 ) 50,000 胚胎著床前染色體篩檢 PGS- 慧智 (4 顆 ) 65,000 胚胎著床前染色體篩檢 PGS- 慧智 (5 顆 ) 80,000 胚胎著床前染色體篩檢 PGS- 慧智 (6 顆 ) 95,000 胚胎著床前染色體篩檢 PGS- 慧智 (7 顆 ) 110,000 胚胎著床前染色體篩檢 PGS- 慧智 (8 顆 ) 125,000 胚胎著床前染色體篩檢 PGS- 慧智 (9 顆 ) 140,000 胚胎著床前染色體篩檢 PGS- 慧智 (10 顆 ) 155,000 NIPT123- 檢驗費 - 訊聯 14,000 NIPT123- 檢驗費 - 慧智 24,000 海綿體前列腺素注射 250 按摩沐浴 125 美足護理 91 體外心律調節 900 肢體循環器 109 PRMONITOR 200 骨科脂肪墊 50 搭骨科架 400 高度泡棉床 200 橡皮坐墊使用費 50 胸腔壓力連續抽吸 200

2 二十四小時攜帶型租金 150 燙傷架 200 產前準備 120 洗頭 50 陪病證 200 居家護理往返車費 150 ICU 家屬休息室清潔費 50 傷口穿刺 112 屍体護理 150 術後疼痛治療續用 - 超 3 天 ( 每日 ) 1,300 病人自控注射器技術費 ( 次 ) P.C.A # 病人自控注射押金 P.C.A #550 10,000 血脈通健康儀 30 兒科攜帶型注射筒押金 ( 地中海型貧血兒童用 ) 10,000 顱內壓力監視器使用費 2,940 外送檢體郵寄費 110 手術後疼痛治療 (3 天 / 次 )#550 3,500 各項造口護理 ( 居家護理 ) 32 病人自控注射器技術費 ( 次 ) # 病人自控注射器押金 ( 台 ) # ,000 手術後疼痛治療 (3 小時 / 次 ) 500 VAC 傷口癒合輔助器 ( 儀器使用費 ) 100 糖尿病衛教治療 90 營養評估衛教 150 愛滋病道義救濟金 2 愛滋病道義救濟金 3 愛滋病道義救濟金 4 愛滋病道義救劑金 5 愛滋病道義救濟金 5 愛滋病道義救濟金 6 愛滋病道義救濟金 9 愛滋病道義救濟金 13 愛滋病道義救濟金 42 愛滋病道義救濟金 62 愛滋道義救濟金 1% 92 會診費 ( 限健檢 ) 300 健檢會診費 - 泌尿科 300 健檢會診費 - 耳鼻喉科 300 健檢會診費 - 眼科 300 健檢會診費 - 牙科 300 海外醫療個案醫師會診費 (VIP) 3,000 特別服務費 5,000 健檢服 550 迎賓點心 585 尊爵餐 200 尊爵生活用品組 1,800 海外醫療個案醫師會診費 ( 一般 ) 1,800 會診費 _ 限婦產科健檢 350 Digital subtraction angiography 心導管 4,500

3 Catheter ablation 7,500 PTCR 10,000 胃腸粘膜抽吸術 1,000 內視鏡照像 200 單側尺神經檢查 140 雙側尺神經檢查 280 橈神經檢查 140 腓神經檢查 140 脛神經檢查 140 跟神經檢查 140 淺腓神經檢查 140 單肢神經檢查 140 雙肢神經檢查 280 全身神經檢查 560 神經刺激慢期反應 140 球狀海棉體反射 200 皮質功能檢查 300 撞擊檢查 280 神經不反應期檢查 200 腦死判定費 2,000 內視鏡腹股溝疝氣修補術單側 ( 含材料 ) 12,000 內視鏡腹股溝疝氣修補術雙側 ( 含材料 ) 22,000 胃內水球置放術手術費 ( 含內視鏡 ) 43,200 胃內水球移除術手術費 ( 含內視鏡 ) 23,370 單孔膽囊腹腔鏡手術特材費 18,500 單孔闌尾腹腔鏡手術特材費 13,000 達文西手術 - 甲狀腺腫瘤切除 ( 單純性 ) 手術材料費 110,000 達文西手術 - 甲狀腺腫瘤切除 ( 複雜性 ) 手術材料費 139,000 達文西手術 - 一般手術材料費 137,000 達文西手術 - 肝臟切除術手術材料費 233,000 達文西手術 - 胃切除術手術材料費 260,000 達文西手術 - 胰臟切除術手術材料費 225,000 達文西手術 - 胰臟切除 WHIPPLE 手術材料費 298,000 達文西手術 - 單孔膽囊切除手術材料費 80,000 達文西手術 - 單孔總膽管結石切除手術材料費 170,000 內視鏡腰椎間盤手術特殊材料費 23,000 內視鏡腰椎間盤手術技術費 40,000 高頻熱療法 10,000 硬脊膜上神經阻斷術 6,000 美容小手術 1,000 磨皮 ( 中 ) 10,000 全鼻膺復重整術 12,000 雙眼皮成形術 15,000 顎裂修補 - 前部 6,000 顎裂修補 - 後部 7,000 隆乳 120,000 並指症分離術 -1 指間 7,500 磨皮 ( 大 ) 20,000 磨皮 ( 小 ) 7,000

4 隆鼻 30,000 眼瞼成形術 ( 上 ) 25,000 眼瞼成形術 ( 下 ) 25,000 夾膜切除術 30,000 抽脂術 ( 中 ) 60,000 抽脂術 ( 小 ) 40,000 乳房縮小術 120,000 下巴復位術 30,000 乳頭縮小 20,000 觀骨整形 80,000 臉部拉皮 120,000 前額拉皮傳統式 80,000 疤痕整形術 ( 大 ) 40,000 疤痕整形術 ( 中 ) 16,000 疤痕整形術 ( 小 ) 6,000 矽質瘤塊切除術 ( 乳房 ) 120,000 矽質瘤塊切除術 ( 頰 ) 80,000 矽質瘤塊切除術 ( 頦 ) 60,000 矽質瘤塊切除術 ( 前額 ) 60,000 矽質瘤塊切除術 ( 鼻 ) 40,000 皮膚雷射治療 - 第 1 平方公分 ( 含開機費 ) 2,000 皮膚雷射治療 - 第 1 平方公分 ( 含開機費 )- 一般民眾 1,600 皮膚雷射治療 - 第 1 平方公分 ( 含開機費 ) 1,700 皮膚雷射治療 - 每 1 平方公分 1,200 皮膚雷射治療 - 每 1 平方公分 - 一般民眾 960 皮膚雷射治療 - 每 1 平方公分 1,020 豐頰 40,000 隆下巴 50,000 寬臉整形 80,000 狐臭 25,000 莢膜攣縮重作 40,000 乳房固定術 40,000 乳頭凹陷矯正 30,000 男性女乳症 20,000 傳統式腹部拉皮 120,000 超音波導入美白 1,000 美容處置 ( 小 ) 1,000 美容處置 ( 中 ) 2,000 美容處置 ( 大 ) 3,000 肉毒桿菌除皺術 - 魚尾笑紋 12,000 肉毒桿菌除皺術 - 眉間紋 8,000 肉毒桿菌除皺術 - 抬頭紋 10,000 雷射除毛 - 鬍子 10,000 雷射除毛 - 鬍子 8,500 雷射除毛 - 腋下 ( 雙側 ) 12,000 雷射除毛 - 腋下 ( 雙側 ) 10,200 雷射除毛 - 手臂 ( 雙側 25,000 雷射除毛 - 手臂 ( 雙側 21,250 雷射除毛 - 小腿 ( 雙側 ) 30,000

5 雷射除毛 - 小腿 ( 雙側 ) 25,500 雷射磨皮 ( 除痘疤 )- 兩頰大 20,000 雷射磨皮 ( 除痘疤 )- 兩頰大 17,000 雷射磨皮 ( 除痘疤 )- 兩頰小 10,000 雷射磨皮 ( 除痘疤 )- 兩頰小 8,500 雷射除皺 - 兩頰 8,000 雷射除皺 - 兩頰 6,800 雷射除皺 - 整臉 10,000 雷射除皺 - 整臉 8,500 光美顏治療 - 每次 10,000 光美顏治療 - 每次 10,000 雷射洗眉 - 眼線大 8,000 雷射洗眉 - 眼線大 6,800 雷射洗眉 - 眼線小 6,000 雷射洗眉 - 眼線小 5,100 雷射點痣 ( 含開機費 )- 五顆以內內 2,000 雷射點痣 ( 含開機費 )- 五顆以內內 1,700 雷射點痣 - 五顆以上 ( 每顆加收 ) 400 雷射點痣 - 五顆以上 ( 每顆加收 ) 340 痣切除 ( 大 ) 5,000 痣切除 ( 中 ) 3,000 痣切除 ( 小 ) 1,000 腹部拉皮 100,000 下顎角削骨術 80,000 雷射回春 6,000 雷射毛孔縮小 7,500 果酸換膚 ( 全臉 ) 1,200 果酸換膚 ( 局部 ) 800 果酸換膚 ( 療程 5+1) 6,000 果酸換膚 ( 療程 10+2) 10,000 雷射後美白導入 800 雷射後美白導入 ( 療程 5+1) 3,500 IPL( 全臉 ) 6,000 IPL( 全臉 )- 一般民眾 4,800 IPL( 全臉療程 5+1) 30,000 IPL( 全臉療程共 4 次 )- 一般民眾 18,000 晶鑽磨皮 1,200 晶鑽磨皮 + 保濕 2,000 肉毒桿菌除皺術 ( 小 ) 4,000 肉毒桿菌除皺術 ( 中 ) 6,000 肉毒桿菌除皺術 - 魚紋笑紋 - 每一單位 300 肉毒桿菌除皺術 - 眉間紋 - 每一單位 300 肉毒桿菌除皺術 - 抬頭紋 - 每一單位 300 肉毒桿菌除皺術 - 國字臉 - 每一單位 300 肉毒桿菌除皺術 - 小腿 - 每一單位 300 柔膚雷射 6,000 遠紅外線治療儀 150 肉毒桿菌除皺術 - 八折 - 每單位 240 全臉電波拉皮 20,000

6 上半臉電波拉皮 10,000 下半臉電波拉皮 15,000 亞歷山大雷射除毛 - 小腿或大腿 10,000 亞歷山大雷射除毛 - 小腿或大腿 ( 四次療程 ) 35,000 亞歷山大雷射除毛 - 腋下 6,000 亞歷山大雷射除毛 - 腋下 ( 四次療程 ) 18,000 亞歷山大雷射除毛 - 手 8,000 亞歷山大雷射除毛 - 手 ( 四次療程 ) 25,000 亞歷山大雷射除毛 - 局部 1,000 臉部皺紋皮下植入治療費 7,530 性交後試驗 250 子宮內避孕器取出術 400 避孕器裝置 ( 一般 ) 700 胎兒臍血採檢分析 6,000 腹部穿刺羊水 PG 檢查 2,800 陰道羊水超音波檢查 2,000 人工授精 300 人工授精及精蟲洗滌 1,300 單一精蟲顥微注射費 16,000 子宮托置入教導術 1,500 經由陰道卵母細胞取出 6,000 輸卵管結紮手術 ( 技術費 ) 5,000 WASHING SPERM 1,800 ARTIFICIAL INSEMINATION 2,500 OOCYTE RECOVERY 7,550 EMBRYO CULTURE(<4EGGS) 8,000 EMBRYO TRANSFER 4,000 GIFT 4,000 GIFT CULTURE 4,500 EMBRYO CULTURE(>5EGGS) 10,000 SPA 3,000 SEMEN STORAGE 1/1 M 500 SEMEN STORAGE 3/6 M 1,500 SEMEN STORAGE 6/1 Y 3,000 SPERM MAR TEST 500 FOLLICULO METRY 800 HYSTEROSCOPY 2,500 螢光棒抹片檢查費 622 Embryo cryopreservation 4,900 Embryo Thawing 2,000 Embryo Co culture 12,000 FISH test 15,000 Semen Analysis(+Ab) 2,000 ICSI 14,500 Assisted Hatching 11,000 Blestocyst Culture 5,000 Blestocyst Transfer 3,000 產婦自行要求剖腹產差額 26,000 早期唐氏症母血篩檢 - 技術費 200

7 人類乳突病毒 (HPV) 篩檢 1,600 4D 立體超音波檢查 2,500 自費產前超音波檢查 Echo for OBS/GYN 520 高層次產前超音波檢查 3,800 子宮頸薄層抹片檢查 ( 自費 ) 2,000 子宮內避孕器取出術 ( 複雜 ) 1,000 腹腔鏡輸卵管結紮手術 16,000 醫師諮詢照護費 150 唐氏症頸部透明帶超音波 500 唐氏症頸部透明帶遺傳諮詢費 500 3D 立體超音波檢查 1,000 人工授精綜合服務費 7,500 愛快定羊膜破水快速檢驗 1,000 愛快定早產評估快速檢驗 1,000 羊水染色體晶片檢驗 (ACGH) 20,000 非侵入性胎兒染色體檢測 - 諮詢費 1,000 ffn 胎兒纖維黏連蛋白風險檢測 1,800 5A 病房門禁卡 200 濾泡測量與超音波追蹤 500 取卵手術費 7,000 取卵材料費 18,000 精蟲冷凍費 4,500 精蟲冷凍保存費 / 月 700 精蟲冷凍保存費 / 年 8,400 生殖醫學中心精液分析 1,000 精液洗滌費 5,000 生殖醫學中心精子型態分析 2,200 生殖醫學中心抗精蟲抗體檢查 1,800 ICSI 精蟲顯微注射 1-5 顆 7,500 ICSI 精蟲顯微注射 6-10 顆 10,000 ICSI 精蟲顯微注射 11 顆以上 12,000 體外受精 + 胚胎培養費 1-10 顆 15,000 體外受精 + 胚胎培養費 顆 20,000 體外受精 + 胚胎培養費 21 顆以上 25,000 囊胚期培養 1-5 顆 6,000 囊胚期培養 6-10 顆 9,000 囊胚期培養 11 顆以上 12,000 胚胎孵化 (AH)1-10 顆 6,000 胚胎孵化 (AH)11 顆以上 9,000 胚胎植入費 12,500 恢復室使用費 (1 小時 ) 500 快速冷凍胚胎或卵子費一組 6,500 冷凍胚胎保存費 / 月 700 精 卵及胚胎解凍培養 7,500 諮詢衛教費 500 生殖醫學中心精液綜合分析 3,000 子宮頸肌瘤切除系統 10,000 胚胎切片 5 顆 9,000 達文西手術 - 子宮頸癌全子宮根除術手術材料費 220,000

8 達文西手術 - 腹腔鏡式婦癌分期手術材料費 220,000 達文西手術 - 骨盆腔淋巴腺切除術手術材料費 220,000 達文西手術 - 腹腔鏡全子宮切除術手術材料費 200,000 達文西手術 - 次全子宮切除術手術材料費 200,000 達文西手術 - 腹腔鏡子宮肌瘤切除術手術材料費 200,000 達文西手術 - 腹腔鏡子宮附屬器部分或全部切除術手術材料費 200,000 達文西手術 - 陰道至薦骨懸吊術手術材料費 200,000 達文西手術 - 輸卵管重建手術手術材料費 200,000 保溫燈 100 保溫箱 200 新生兒篩檢 500 新生兒掛號費 80 肺炎雙球菌抗原測定 1,200 新生兒篩檢 - 符合補助 300 智力測驗 500 小兒多形圖 1,600 小兒多頻道肌電圖 800 正中神精檢查 560 尺神精檢查 560 橈神精檢查 560 腓神精檢查 560 脛神精檢查 560 跟神精檢查 560 淺腓神精檢查 560 單肢神精檢查 560 雙肢神精檢查 800 全身神精檢查 1,600 面神精檢查 800 強直刺激神精檢查 400 肌肉切片 1,200 新生兒神精學檢查 300 嬰幼兒神精學檢查 600 兒童及青少年神精學檢查 600 神精誘發治療法 ( 簡單 ) 250 智能評估 ( 篩檢 ) 300 智能評估 ( 魏氏或比西 ) 500 智能評估 ( 三歲以下 ) 600 智能評估 ( 語障 ) 600 腦波平譜圖 600 神精誘發治療法 ( 複雜 ) 500 腹部超音波 - 兒童健康篩檢 1,100 腎臟超音波 - 兒童健康篩檢 700 心臟超音波 - 兒童健康篩檢 1,500 頭部超音波 - 兒童健康篩檢 900 聽力篩檢 - 新生兒健康篩檢 600 小兒腦波檢查報告 ( 光碟 ) 200 新生兒篩檢 - 龐貝氏症 ( 自費 ) 200 新生兒篩檢 -T 細胞淋巴球數目低下症 ( 自費 ) 200 髖關節超音波 - 兒童健康篩檢 1,000

9 新生兒自費篩檢 - 高雪氏症 典型法布瑞氏症 黏多醣第一型 生物 700 新生兒自費篩檢 - 腎上腺腦白質失養症 (ALD) 170 戰勝肥胖學員手冊 50 老人健檢 - 憂鬱症篩檢及認知功能評估 20 臨時托護 ( 未滿 4 小時以 4 小時計之, 未滿 15 天以日托, 滿 15 天以月托 100 老人健檢 - 營養評估問卷 (MNA) 50 老人健檢 - 衰弱症肌耐力評估前測 50 老人健檢 - 運動處方 200 設施使用費 200 脂肪百分比測定 50 健檢特等病房費 ( 含護理費 醫師費 5,000 婚後孕前健檢 - 問卷及一般檢查 70 新住民健檢 - 問卷及一般檢查 70 老人健檢 - 眼部檢查 200 老人健檢 - 口腔檢查 50 老人健檢 - 固齒塗氟 ( 具自然齒者 ) 250 膝關節韌帶穩定測試 500 PRP 抽血技術費 50 彈性衣頸圈 - 製作費 286 彈性衣袖套 - 製作費 456 彈性衣手套 - 製作費 730 彈性衣頭套 - 製作費 728 彈性衣上衣 - 製作費 866 彈性衣褲子 - 製作費 810 彈性衣腳套 ( 含腳趾 )- 製作費 756 彈性衣腳套 ( 不含腳趾 )- 製作費 365 彈性衣修改 - 製作費 160 特製鞋墊 ( 軟式. 半硬式 ) 一隻 - 製作費 1,200 特製鞋墊 ( 硬式 ) 一隻 - 製作費 1,200 包覆式足踝副木一隻 - 製作費 1,900 兒童固定式足踝副木一隻 - 製作費 3,200 兒童關節式足踝副木一隻 - 製作費 3,200 成人固定式足踝副木一隻 - 製作費 3,300 成人可動式足踝副木一隻 - 製作費 3,500 地面作用式足踝副木一隻 - 製作費 3,450 內外八矯正帶 - 製作費 1,050 視知覺訓練 ( 個人班 ) 1,200 視知覺訓練 ( 團體班 ) 700 藝術治療 ( 個人班 ) 1,200 藝術治療 ( 團體班 ) 700 音樂治療 ( 個人班 ) 1,200 音樂治療 ( 團體班 ) 700 心理評估 450 心理輔導 150 等速儀肌力檢查 540 神經變性反應檢查 360 腦性麻痺評估 450 南加州感覺統合測驗 1,500 手功能評估 450

10 膀胱溫度感覺檢查 180 物理治療評估 450 職前評估 1,500 末梢脈波檢查 300 肌力訓練 150 減痙孿活動 150 活動治療 150 感覺統合治療 300 體外震波治療 - 單次 4,500 體外震波治療 - 第三次 3,000 輔具評估表 A 500 輔具評估表 B 250 輔具評估表 C 100 簡單鞋具改裝技術費 150 簡單鞋具改裝材料費 50 中度鞋具改裝技術費 250 中度鞋具改裝材料費 100 複雜鞋具改裝技術費 350 複雜鞋具改裝材料費 150 足部評估取模技術費 300 足部評估取模材料費 200 特製鞋墊修改 500 特製嫌墊墊片 ICB 特製鞋墊 6,000 特製鞋墊墊片 足底壓力測試 500 PRK 單眼雷射角膜屈光手術 18,000 PRK 雙眼雷射角膜屈光手術 36,000 LASIK 單眼層狀切割雷射刀膜塑型術 20,000 LASIK 雙眼層狀切割雷射刀膜塑型術 40,000 檢眼費 100 眼肌注射 1,000 PTK 單眼表層手術 10,000 PTK 雙眼表層手術 20,000 單眼 WaveFront 8,000 驗光配鏡處方簽檢查 200 角膜移植採取術 1,800 檢眼費 100 白內障手術自費 35,000 眼翼手術自費 5,000 玻璃體內注射 AVASTIN 8,000 淚小管栓塞術 500 眼科報告 200 雙眼皮手術 ( 割 )- 單眼 10,000 雙眼皮手術 ( 縫 )- 單眼 4,000 眼袋手術 ( 從結膜 )- 單眼 10,000 眼袋手術 ( 從眼皮 )- 單眼 12,500 學童護眼補助 ( 台北市 ) 400 學童護眼補助 ( 新北市 ) 410

11 學童護眼補助 ( 連江縣 ) 410 眼皮鬆弛矯正手術 10,000 進口眼角膜組織費 58,000 頭頸部手術 ( 單純性 ) 1,800 頭頸部手術 ( 覆雜性 ) 3,133 發聲機 Xylocaine 試驗 200 過敏性鼻炎手術特殊材料費 12,000 經蝶竇神經切除術特殊材料費 24,000 自費耳聲傳射聽力檢查 1,000 軟顎植入微創手術 40,000 雙側聲帶麻痺手術特殊材料費 36,000 單側聲帶麻痺手術特殊材料費 26,000 鼻竇內視鏡沖洗管 1,500 導航精密手術 4,000 導航精密手術 ( 複雜 ) 8,000 杓狀軟骨釋放術加聲帶外移術之特殊材料費 56,000 頭頸部精密手術特材費 ( 單純性 ) 6,000 頭頸部精密手術特材費 ( 複雜性 ) 12,000 頭頸部精密手術特材費 ( 高度複雜 ) 24,000 達文西手術 - 頸部良性腫瘤切除手術 ( 單純性 ) 手術材料費 74,000 達文西手術 - 頸部良性腫瘤切除手術 ( 複雜性 ) 手術材料費 110,000 達文西手術 - 頸部惡性腫瘤切除手術 ( 單純性 ) 手術材料費 119,000 達文西手術 - 頸部惡性腫瘤切除手術 ( 複雜性 ) 手術材料費 184,000 達文西手術 - 頸部腫瘤與淋巴廓清手術 ( 單純性 ) 手術材料費 139,000 達文西手術 - 頸部腫瘤與淋巴廓清手術 ( 複雜性 ) 手術材料費 155,000 達文西手術 - 下頷腺腫瘤切除手術材料費 110,000 達文西手術 - 甲狀腺腫瘤切除手術 ( 單純性 ) 手術材料費 110,000 達文西手術 - 甲狀腺腫瘤切除手術 ( 複雜性 ) 手術材料費 139,000 達文西手術 - 口咽喉部腫瘤切除手術 ( 單純性 ) 手術材料費 97,000 達文西手術 - 口咽喉部腫瘤切除手術 ( 複雜性 ) 手術材料費 149,000 達文西手術 - 腮腺腫瘤切除手術 ( 單純性 ) 手術材料費 113,000 達文西手術 - 腮腺腫瘤切除手術 ( 複雜性 ) 手術材料費 149,000 達文西手術 - 顎咽成型術手術材料費 110,000 達文西手術 - 睡眠呼吸中止症手術材料費 168,000 局部一般治療 ( 塗葯, 冠橋, 沖洗, 固定 ) 200 全口塗氟 500 牙齦修形手術 ( 顆 ) 250 齒顎矯正手術 -{OGS} 小 20,000 牙周瓣翻開手術材料 1,500 齒顎矯正手術 -{OGS} 中 30,000 牙周瓣翻開手術材料 2,000 齒顎矯正手術 -{OGS} 大 40,000 牙周瓣根向移術 ( 局部 ) 3,000 牙周瓣根向移術 (1/3 顆 ) 4,000 牙齦移植手術 ( 局部 ) 4,000 牙齦移植手術 (1/3 顆 ) 6,000 口腔前庭加深手術 2,000 牙周病初期治療 2,500 牙周病初期治療材料 2,500

12 牙周病回檢查 500 牙周病回檢查材料 250 牙菌斑控制檢查 200 牙菌斑控制檢查材料 100 牙周組織再生膜 4,500 印模材料 250 根管加強釘 1,000 根管加強釘 500 一般金屬鑄造冠 2,000 代用金屬鑄造冠 4,500 代用金屬鑄造冠 2,000 金冠 7,500 金冠材料 4,000 一般金屬瓷冠 6,000 一般金屬瓷冠材料 3,500 貴金屬瓷冠 7,500 貴金屬瓷冠材料 4,500 高貴金屬瓷冠 10,500 高貴金屬瓷冠材料 6,000 單側彎線義齒 3,000 單側彎線義齒 1,500 雙側彎線義齒 6,000 雙側彎線義齒材料 3,000 單側鈷鉻金屬鑄造義齒 15,000 單側鈷鉻金屬鑄造義齒材料 3,000 雙側鈷鉻金屬鑄造義齒 4,000 雙側鈷鉻金屬鑄造義齒材料 6,000 單顎全義齒 20,000 單顎全義齒材料 9,000 雙側全義齒 30,000 雙側全義齒材料 12,000 單顎臨時義齒 10,000 單顎臨時義齒材料 5,000 雙顎臨時義齒 20,000 雙顎臨時義齒材料 10,000 馬利蘭牙橋 4,000 馬利蘭牙橋材料 6,000 嵌入式活動義齒 10,000 嵌入式活動義齒材料 10,000 覆蓋義齒 ( 含球形連接體 ) 15,000 義齒修復 600 義齒修復材料 250 義床組織處理 500 義床組織處理材料 250 樹脂暫時冠 1,000 樹脂暫時冠材料 250 乳牙不銹鋼冠 1,500 乳牙不鋼冠材料 500 恆牙不銹鋼冠 1,800

13 恆牙不鋼冠材料 600 防蛀封劑 200 防蛀封劑 200 單側空隙維持器 2,000 單側空隙維持器材料 1,000 兩側空隙維持器 4,000 兩側空隙維持器材料 1,500 兒童部份義齒 4,000 兒童部份義齒材料 1,500 斜面板 4,000 斜面板材料 1,500 活動矯正裝置 3,000 活動矯正裝置材料 3,000 重做矯正裝置 1,500 重做矯正裝置材料 1,500 兩顎全帶環裝置 80,000 兩顎全帶環裝置材料 27,500 單顎全帶環裝置 50,000 單顎全帶環裝置材料 15,000 頭部固定裝置及顏面弓 9,000 頭部固定裝置及顏面弓材料 4,500 頦部牽引裝置 9,000 頦部牽引裝置材料 4,500 矯正常規檢查及診斷 4,000 矯正常規檢查及診斷材料 1,000 功能性顎矯正器 20,000 功能性顎矯正器材料 7,500 顎面擴大術 9,000 顎面擴大術材料 4,500 局部矯正用單帶環或單附支物 1,500 局部矯正用單帶環或單附支物材料 750 裝置調整 1,000 裝置調整材料 200 第期矯正費用 10,000 第期矯正費材料 2,500 固定板 1,500 固定板材料 1,500 筵石去除術 ( 複合型 ) 材料 600 口內急縫縫合材料 50 裂齒環套 800 齒牙環套 250 玻璃離子充填材料 200 含金冠 6,000 含金冠材料 2,500 義齒襯底 3,000 義齒襯底材料 1,000 重裝脫落支附物 500 重裝脫落材料 150 埋伏齒露出術 (B) 材料 1,000

14 人工牙根 30,000 人工牙根材料 15,000 牙齒再植術材料 250 氟托 ( 單顎 ) 500 專用器械消毒費 50 口腔衛教 200 牙齒漂白術 2,000 牙根整平術 ( 局部 ) 400 牙根整平術 ( 全口 ) 1,500 牙齒表面染色去除 ( 單顎 ) 500 牙周病特別檢查 1,000 全口牙齒磨光 400 根管加強釘 1,500 貴金屬鑄造牙冠 B 9,500 半貴金屬瓷冠 B 9,000 人工牙根膺復 A 15,000 人工牙根膺復 B 20,000 單顎鈦金屬鑄造義齒 20,000 義齒製作特別處理 10,000 義齒製作難症處理 5,000 顳顎關節特別診查費 500 咬合調整 ( 每次 ) 500 咬合調整 ( 第二次以後 ) 300 瓷牙斷裂修復 1,000 義齒暫時性襯底 1,000 義齒襯底 B 6,000 臨時閉塞器 6,000 閉塞器 25,000 兒童行為處理費 200 舌側固定板 3,000 骨質再生膜 ( 大 ) 8,000 骨質再生膜 ( 中 ) 6,000 骨質再生膜 ( 小 ) 4,500 再生膜固定釘 1,500 鼻竇黏膜提高術 3,000 冷凍脫鈣骨 /0.5CC 2,000 人造骨粉 (HA) 2,000 前庭成形術小於 1/2arch 2,000 前庭成形術大於 1/2arch 5,000 齒槽骨增高術 2,000 可吸收 HA 骨粉 M-OG75 2,205 可吸收 HA 骨粉 M-DO15 3,465 牙齒美白 ( 全口 ) 18,000 瓷面鑲片 7,500 迷你骨釘 - 單只 3,000 迷你骨釘 - 二只以上 2,500 自體骨移植術 - 單顆牙 5,000 自體骨移植術 - 兩顆以上同一部位 10,000 Adult topical fluorde 950

15 Plaque control & patient education 1,000 Adult Autotransplantation (simple) 10,000 Adult Autotransplantation (complex) 15,000 Supportive periodontal therapy (simple) 1,500 Supportive periodontal therapy (complex) 3,000 Periodontal prophylaxis (simple) 1,500 Periodontal prophylaxis (complex) 3,000 Miniplate (simple) 5,000 Miniplate (complex) 10,000 Miniscrew (simple) 3,000 Miniscrew (complex) 5,000 Flap debridement ( simple) 10,000 Flap debridement (moderate) 15,000 Flap debridement (advanced) 25,000 Gingival augmentation (simple) 10,000 Gingival augmentation ( moderate) 15,000 Gingival augmentation (advanced) 25,000 Esthetic crown lengthening (simple) 10,000 Esthetic crown lengthening (moderate) 15,000 Esthetic crown lengthening (advanced) 25,000 Esthetic surgical exposure (simple) 5,000 Esthetic surgical exposure (moderate) 10,000 Esthetic surgical exposure (advanced) 15,000 Periodontal plastic surgery (simple) 15,000 Periodontal plastic surgery (moderate) 20,000 Periodontal plastic surgery (advanced) 25,000 Periodontal regeneration (simple) 9,000 Periodontal regeneration (moderate) 15,000 Periodontal regeneration (advanced) 25,000 Implant stage 1 (simple) 30,000 Implant stage 1 (moderate) 50,000 Implant stage 1 (advanced) 70,000 Implant stage 2 (simple) 10,000 Implant stage 2 (moderate) 20,000 Implant stage 2 (advanced) 30,000 Sinus grafting (simple) 10,000 Sinus grafting (moderate) 30,000 Sinus grafting (advanced) 50,000 Special treatment (simple) 5,000 Special treatment (moderate) 15,000 Special treatment (advanced) 25,000 Special material (simple) 5,000 Special material (moderate) 10,000 Special material (advanced) 25,000 Consultation (photo,model,...) (simple) 3,000 Consultation (photo,model,...) (complex) 5,000 Local drug delivery 3,000 Ridge augmentation (simple) 10,000 Ridge augmentation (moderate) 15,000

16 Ridge augmentation (advanced) 25,000 Regeneration barrier (large) 10,000 Regeneration barrier (small) 6,000 Regeneration barrier (medium) 8,000 Regeneration barrier ( additional) 12,000 Bone graft (large) 7,000 Bone graft (small) 3,000 Bone graft (medium) 5,000 Bone graft (additional) 10,000 Occlusal adjustment (simple) 1,000 Occlusal adjustment (moderate) 2,000 Occlusal adjustment (advanced) 3,000 Diagnosis, models analysis, treatment plan 診斷, 模型分析, 治 2,000 口腔衛教 200 防蛀封劑, 每顆 600 牙齒表面塗氟, 全口 950 單側空隙維持器, 固定式 ( 簡單 ) 3,500 單側空隙維持器, 固定式 ( 複雜 ) 7,000 兩側空隙維持器, 固定式 ( 簡單 ) 6,500 兩側空隙維持器, 固定式 ( 複雜 ) 13,000 單側空隙維持器, 活動式 ( 簡單 ) 3,600 單側空隙維持器, 活動式 ( 複雜 ) 7,200 兩側空隙維持器, 活動式 ( 簡單 ) 6,000 兩側空隙維持器, 活動式 ( 複雜 ) 12,000 Re-cementation of space maintainer 465 斜面板 3,600 前牙 - 根管顯微鏡治療 -simple 5,000 小臼齒 - 根管顯微鏡檢查 -moderate 7,000 臼齒 - 根管顯微鏡檢查 -advanced 9,000 顯微根管手術檢查 -simple 10,000 顯微根管手術檢查 -moderate 12,000 顯微根管手術檢查 -advanced 15,000 Inlay/onlay-one surface 嵌體 I 10,000 Inlay/onlay-two surfaces 嵌體 II 12,000 Inlay/onlay-three or more surfaces 嵌體 III 14,000 bleaching Internal 4,500 Maryland Bridge resin tooth 馬利蘭牙橋樹脂牙 4,500 Crown Full ceramic level II (Procera) 全瓷冠 25,000 Crown Jalenko-O 77% Gold 高貴金屬假牙冠 22,000 Crown Jelstar 半貴金屬假牙冠 12,500 Crown Cameo 貴金屬假牙冠 16,000 Crown Base-metal 基底金屬假牙冠 8,500 Crown Ti alloy 鈦合金假牙冠 10,000 Provisional crown/ retainer/ pontic 3,000 乳牙不銹鋼冠或環套 Prefabricated stainless steel crown- prim 2,200 恆牙不銹鋼冠或環套 Prefabricated stainless steel crown- perm 3,000 Implant Provisional crown/ retainer/ pontic 4,500 樹脂 ( 暫時 ) 冠 Prefabricated resin crown 2,000 Additional fee to construct new crown under new partial dent 1,000

17 Additional fee to construct new crown under new existing pa 1,000 瓷面鑲片, 技工製造 Porcelain laminate veneer- laboratory 12,000 樹脂面鑲片, 技工製造 Resin laminate veneer- laboratory 5,120 樹脂面鑲片, 臨床製造 Resin laminate veneer- chairside 3,100 Attachment retainer/per tooth level I 連復體 / 每單位 15,000 Additional fee for difficult case level I 高難度贗復 / 每單位 1,000 Re-cementation fixed prosthesis/unit 固定贗復物重黏著 / 每單位 550 Post and core, casting level I 鑄造式根管加強釘 1,500 預造式根管加強釘 Prefabricated post and core in addition to 2,500 Porcelain repair with resin/unit 陶瓷破裂樹脂修理 1,200 Complete denture level I 40,000 Complete denture level II 45,000 Complete denture level III 50,000 Interim partial denture level I 5,000 Interim partial denture level II 7,500 Interim partial denture level III 10,000 Interim complete denture 20,000 Sand blasting 噴沙潔牙 ( 重度 ) 4,130 Removable partial denture Level I 35,000 Removable partial denture Level II 40,000 Removable partial denture Level III 45,000 Repair denture level II 3,000 Repair denture level I 1,000 Repair denture level III 5,000 Repair or replace broken clasp of partial denture 2,500 Tissue conditioning, per visit 1,000 Reline denture perarch-chairside 2,750 Reline denture, laboratory 8,000 Rebase denture level I 5,000 Prefabricated abutment- includes placement 11,000 Custom abutment- includes placement 19,000 Crown lengthening, per tooth 3,000 氟托 ( 單顎 ) Fluoride carrier, per arch 2,500 Night guard/occlusal bite splint 硬式咬合板 8,000 Night guard- month guard,soft 2,900 Occlusal adjustment, per visit 咬合調整 450 行為處理費 Behavior management 500 Sand blasting 噴沙潔牙 ( 重度 ) 3,000 自費口內全口 X 光照相 1,400 牙科拷貝 X 光片 200 Diagnostic wax-up,per tooth 診斷蠟型一顆牙 350 bleaching Internal 3,000 bleaching home 居家美白 (Opalescence) 13,000 冷光美白 ( 上 下前牙, 輕中度 ) 20,000 冷光美白 ( 上 下前牙, 重度 ) 30,000 冷光加居家美白 ( 上 下顎, 輕中度 ) 25,000 冷光加居家美白 ( 上 下顎, 重度 ) 35,000 Implant prosthesis level I 40,000 Implant prosthesis level II 50,000

18 Implant prosthesis level III 60,000 Loctator 39,500 Pana Crown 50,500 Dental implant stage I-simple 30,000 Dental implant stage I-moderate 40,000 Dental implant stage I-advanced 50,000 Dental implant stage II-simple 10,000 Dental implant stage II-moderate 20,000 Dental implant stage II-advanced 30,000 Reconstruction of jaw (with allograft)-simple 10,000 Reconstruction of jaw (with allograft)-moderate 15,000 Reconstruction of jaw (with allograft)-advanced 20,000 Reconstruction of jaw (with autograft)-simple 20,000 Reconstruction of jaw (with autograft)-moderate 25,000 Reconstruction of jaw (with autograft)-advanced 30,000 Soft tissue management (without graft) 7,500 Soft tissue management (with mucosa graft) 10,000 Soft tissue management (with F.T.S.G) 15,000 Soft tissue management (with S.T.S.G) 20,000 Orthognathic surgery-bsso-simple 80,000 Orthognathic surgery-bsso-moderate 100,000 Orthognathic surgery-bsso-advanced 120,000 Orthognathic surgery-bvo-simple 50,000 Orthognathic surgery-bvo-moderate 70,000 Orthognathic surgery-bvo-advanced 90,000 Orthognathic surgery-genioplasty-simple 20,000 Orthognathic surgery-genioplasty-moderate 30,000 Orthognathic surgery-genioplasty-advanced 40,000 Orthognathic surgery-lefort I-simple 70,000 Orthognathic surgery-lefort I-moderate 90,000 Orthognathic surgery-lefort I-advanced 110,000 Orthognathic surgery-ant osteotomy (upper)-simple 30,000 Orthognathic surgery-ant osteotomy (upper)-moderate 40,000 Orthognathic surgery-ant osteotomy (upper)-advanced 50,000 Orthognathic surgery-ant osteotomy (lower)-simple 20,000 Orthognathic surgery-ant osteotomy (lower)-moderate 30,000 Orthognathic surgery-ant osteotomy (lower)-advanced 35,000 Orthognathic surgery-single tooth 10,000 Removal of implant-simple 2,500 Removal of implant-advanced 5,000 Surgical stent-simple 1,500 Surgical stent-moderate 2,000 Surgical stent-advanced 3,000 Oral & Maxillofac special treatment-simple 3,500 Oral & Maxillofac special treatment-moderate 4,500 Oral & Maxillofac special treatment-advanced 5,500 Autotransplantation-simple 3,000 Autotransplantation-moderate 4,000 Autotransplantation-advanced 5,000

19 Distraction osteogenesis-simple 10,000 Distraction osteogenesis-moderate 15,000 Distraction osteogenesis-advanced 20,000 Surgical obturator-simple 2,500 Surgical obturator-moderate 3,500 Surgical obturator-advanced 4,500 Sand blasting 噴沙潔牙 ( 輕 - 中度 ) 1,800 噴沙潔牙 ( 重度 ) 3,000 顯微鏡 - 裂齒檢查 - simple 1,000 顯微鏡 - 裂齒檢查 - advanced 3,000 單一牙釘移除 - 根管顯微鏡檢查 2,000 斷裂器械移除 - 根管顯微鏡檢查 3,000 根管穿孔處理 - 根管顯微鏡檢查 2,000 MTA 使用 - 根管顯微鏡檢查 3,000 根尖成形術 - 根管顯微鏡檢查 5,000 乳牙不銹鋼成型牙冠或環套 ( 簡單 ) 2,500 乳牙不銹鋼成型牙冠或環套 ( 複雜 ) 5,000 恆牙不銹鋼成型牙冠或環套 ( 簡單 ) 3,000 恆牙不銹鋼成型牙冠或環套 ( 複雜 ) 6,000 乳門牙透明成型牙套 strip crown( 簡單 ) 2,500 乳門牙透明成型牙套 strip crown( 複雜 ) 5,000 切削及去敏感 stripping( 簡單 ) 250 切削及去敏感 stripping( 複雜 ) 500 兒童義齒 - 單顆 ( 簡單 ) 5,000 兒童義齒 - 單顆 ( 複雜 ) 10,000 兒童義齒 - 兩顆 ( 簡單 ) 6,000 兒童義齒 - 兩顆 ( 複雜 ) 12,000 兒童義齒 - 三顆 ( 簡單 ) 7,000 兒童義齒 - 三顆 ( 複雜 ) 14,000 兒童義齒 - 四顆 ( 簡單 ) 8,000 兒童義齒 - 四顆 ( 複雜 ) 16,000 兒童義齒修補 ( 簡單 ) 1,000 兒童義齒修補 ( 複雜 ) 2,000 全身麻醉整體治療評估 3,000 Pedo treatment Pedo treatment Pedo treatment Pedo treatment Pedo treatment ,000 矯正檢查費 3,000 矯正資料分析費 2,000 矯正施行費 - 局部 -simple 20,000 矯正施行費 - 局部 -moderate 25,000 矯正施行費 - 局部 -severe 30,000 矯正施行費 - 全口及成長調節 -simple 40,000 矯正施行費 - 全口及成長調節 -moderate 50,000 矯正施行費 - 全口及成長調節 -severe 60,000 矯正施行費 - 全口 -simple 100,000 矯正施行費 - 全口 -moderate 120,000

20 矯正施行費 - 全口 -severe 150,000 矯正施行費 -special treatment-simple 5,000 矯正施行費 -special treatment-moderate 10,000 矯正施行費 -special treatment-severe 20,000 矯正施行費 - 調整費 1 1,000 矯正施行費 - 調整費 2 2,000 矯正施行費 - 調整費 3 3,000 維持器調整費 5,000 代收 3D 影像植體分析費 1,600 bleaching refill 居家美白藥劑補充包 (Opalescence) 8,500 Noble Biocare 牙科植體 ( 瑞典 )- 技術治療費 3,000 Crown provisonal Level I 3,000 Crown provisonal Level II 5,000 Crown Full ceramic level I (E-max,cercon) 全瓷冠 20,000 Crown Full ceramic level III (Lava) 全瓷冠 30,000 Crown Cameo H19 20% 金合金假牙冠 14,000 Crown Jalenko-O 77% Gold 高貴金屬假牙冠 (S) 19,000 Crown Jelstar 半貴金屬假牙冠 (S) 9,500 Crown Cameo 貴金屬假牙冠 (S) 13,000 Crown Base-metal 基底金屬假牙冠 (S) 5,500 Crown Ti alloy 鈦合金假牙冠 (S) 7,000 Crown Cameo H19 20% 金合金假牙冠 (S) 11,000 Attachment retainer/per tooth level II 連復體 / 每單位 20,000 Post and core, casting level II 鑄造式根管加強釘 2,500 Post and core, carbon/glass fiber 碳 / 玻璃纖維根管加強釘 4,000 Post and core, Zirconia 氧化鋯根管加強釘 4,500 All on four fixture insertion 300,000 All on four temporal restoration 100,000 All on four metal structure 100,000 All on four definitive restoration 100,000 All on six fixture insertion 380,000 All on six temporal restoration 120,000 All on six metal structure 200,000 All on six definitive restoration 100,000 All on four additional fee 50,000 Interim partial denture level IV 15,000 Rebase denture level II 8,000 Additional fee for difficult case level II 高難度贗復 / 每單位 2,000 光動力治療 - 簡單 10,000 光動力治療 - 複雜 20,000 牙科電腦斷層 4,900 Dental CT / partial 3,000 牙科雷射 ( 輕度 ) 3,000 牙科雷射 ( 中度 ) 6,000 牙科雷射 ( 重度 ) 9,000 自體血液生長因子手術 5,000 美白離子導入治療 ( 一次 ) 1,000 美白離子導入治療 ( 三次 ) 2,000 TAA 一個 <1cm 100

21 TAA 一個 <1cm( 每增一個 ) 50 指甲整型術 390 果酸換膚 1,500 果酸換膚 - 美麗久久久專案 1,500 皮膚癌螢光檢測 1,000 脈衝光 ( 小局部 ) 1,000 Nd-YAG 雷射 ( 局部 ) 1,000 Er-YAG 雷射 ( 局部 ) 1,000 Dye 雷射 ( 局部 ) 1,000 自費痣切除 2,000 飛梭雷射 - 全臉 6,000 飛梭雷射 - 局部雙頰 3,000 飛梭雷射 - 小局部 1,600 包皮垢去除術 300 Urecholine Test 540 Rapid CMG 540 腹壓測定 540 電刺激治療 300 性功能鑑定 1,000 骨盆底肌肉訓練 (PFE) 1,800 PFE+ 生理迴饋 2,400 PFE+ 功能性電刺激 ( 公共探頭 ) 6,000 PFE+ 功能性電刺激 ( 專屬探頭 ) 9,000 間歇性自行導尿訓練 800 輸精管結紮 ( 含材料 ) 6,000 包皮環切術 ( 含材料 ) 8,000 夜間陰莖膨脹及硬度檢查 5,000 陰莖海綿體藥物注射技術費 800 動態灌注式陰莖海綿體功能檢查 3,500 護墊測漏試驗 200 雷射耗材費 (1) 1,000 雷射輸尿管 / 尿道切開術 3,000 陰莖靜脈截除手術 ( 含材料 ) 300,000 勃起功能障礙檢查 10,000 Penis Implant 200,000 Penis Nesbits procedure 100,000 Penis Venous patch 200,000 Color Doppler of penis 3,000 Rigidscan 10,000 軟式輸尿管鏡治療費用 20,000 軟式輸尿管鏡檢查費用 10,000 軟式輸尿管鏡檢查費用 10,000 綠光雷射攝護腺汽化術 35,558 錄影尿動力檢查 -- 動態影像光碟工本費 500 陰莖靜脈截除手術 Penile venetomy( 含材料 ) 300,000 二極體雷射攝護腺挖除術手術技術費 51,000 二極體雷射攝護腺挖除術特殊材料費 99,000 銩雷射前列腺切除術手術技術費 51,000 銩雷射前列腺切除術特殊材料費 99,000

22 雷射耗材費 (2) 3,000 多波光雷射前列腺切除術手術技術費 51,000 多波光雷射前列腺切除術特殊材料費 99,000 鈥雷射前列腺切除術手術技術費 51,000 鈥雷射前列腺切除術特殊材料費 99,000 達文西手術 - 膀胱 ( 攝護腺 ) 根除術合併尿路重建手術 - 膀胱癌手術材料 220,000 達文西手術 - 根除性攝護腺切除手術 - 含膀胱尿道吻合手術材料費 198,000 達文西手術 - 膀胱 ( 攝護腺 ) 及腎臟全切除手術 (K.U.B) 手術材料費 220,000 達文西手術 - 膀胱部份切除或膀胱憩室切除手術材料費 230,000 達文西手術 - 腎臟部份切除手術材料費 165,000 達文西手術 - 腎臟切除手術材料費 197,000 達文西手術 - 腹腔鏡腎臟輸尿管切除手術材料費 197,000 達文西手術 - 輸尿管腎盂成形手術材料費 197,000 達文西手術 - 腎臟囊腫除頂手術材料費 197,000 達文西手術 - 腎上腺切除手術材料費 197,000 達文西手術 - 輸尿管抗迴流手術材料費 197,000 達文西手術 - 睪丸切除手術材料費 197,000 達文西手術 - 骨盆腔器官脫垂修補手術材料費 197, ,000 達文西手術 - 腎盂或輸尿管取石手術材料費 197,000 達文西手術 - 疝氣手術材料費 100,000 腫瘤登記與跟查 200 特殊照射治療計劃及劑量術加收 1,000 直線加速器 X 射線契形濾片治療 1,298 直線加速器 X 射線其它特殊治療 1,298 直線加速器手術中放射治療 ( 簡單 ) 15,000 直線加速器手術中放射治療 ( 複雜 ) 20,000 特殊營養照顧 250 治療室無菌消毒 400 無菌技術及材料 1,000 拍立得照相 ( 彩色 ) 250 陰道棒 300 沖洗器之使用 250 擴張器之使用 200 張口器 200 分次放射手術刀治療 30,000 分次放射術刀材料 3,000 治療輔助器材 2,000 近接治療導管材料 3,000 銳速刀影像導引放射治療 55,000 分次立體定位影像導引放射治療 50,000 放射治療前影像導引確認 - 二維影像導引 1,000 放射治療前影像導引確認 - 三維影像導引 2,000 個別諮適 Individuial counseling 600 個別支持性治療 Individual supportive psychotherapy 1,000 標準肺功能 ( 男女 ) 176 精神鑑定費 22,000 心理衛生諮詢 ( 衛生署補助 ) 250 醫事執行 _ 心理衛生諮詢 ( 衛生署補助 ) 250

23 個案訪視費 - 性侵害犯罪加害人 1,200 醫事執行 _ 個案訪視費 - 性侵害犯罪加害人 1,200 專案計畫管理費 - 性侵害犯罪加害人 6,000 醫事執行 _ 專案計畫管理費 - 性侵害犯罪加害人 6,000 個案心理治療費 - 性侵害犯罪加害人 1,200 醫事執行 _ 個案心理治療費 - 性侵害犯罪加害人 1,200 團體心理治療費 - 性侵害犯罪加害人 2,000 醫事執行 _ 團體心理治療費 - 性侵害犯罪加害人 2,000 心理衡鑑費 - 性侵害犯罪加害人 1,200 醫事執行 _ 心理衡鑑費 - 性侵害犯罪加害人 1,200 輔導教育課程 - 性侵害犯罪加害人 1,600 醫事執行 _ 輔導教育課程 - 性侵害犯罪加害人 1,600 精神分析取向治療 2,500 醫事執行 _ 精神分析取向治療 2,500 精神分析導向兒童心理治療 (50 分鐘 ) 3,000 心靈探索 (45 分鐘 ) 2,800 潛能開發評估 (2.5 小時 ) 6,000 兒童行為塑造工作坊 (50 分鐘 ) 6,000 壓力與情緒管理 (50 分鐘 ) 2,000 心理諮詢 1,000 精神科門診診察費 ( 非海洛因戒治計畫 ) 257 一般評估 ( 非海洛因戒治計畫 ) 500 特殊心理治療 - 成人 ( 非海洛因戒治計畫 ) 344 特殊心理治療 - 成人 - 醫事 ( 非海洛因戒治計畫 ) 344 特殊心理治療 歲 ( 非海洛因戒治計畫 ) 430 特殊心理治療 歲 - 醫事 ( 非海洛因戒治計畫 ) 430 支持性心理治療 ( 非海洛因戒治計畫 ) 97 一般諮詢及處遇 ( 非海洛因戒治計畫 ) 700 精神科社會生活功能評估 ( 非海洛因戒治計畫 ) 344 個人複雜諮詢與處遇 ( 非海洛因戒治計畫 ) 1,200 神經心理測驗檢查 ( 非海洛因戒治計畫 ) 968 自律神經功能檢查 ( 非海洛因戒治計畫 ) 1,120 初診身體健康檢查 - 飲酒減量醫療戒治服務計畫 1,892 複診 / 結案治療生化檢查 - 飲酒減量醫療戒治服務計畫 490 個別心理輔導 ( 醫師執行 ) 1,200 個別心理輔導 ( 醫事執行 ) 1,200 團體心理認知教育輔導 ( 醫師執行 ) 413 團體心理認知教育輔導 ( 醫事執行 ) 413 夫妻或家族輔導 ( 醫師執行 ) 800 夫妻或家族輔導 ( 醫事執行 ) 800 胃電圖 600 非侵襲性持續性心輸出量監視器 2,405 自費麻醉 _ 止痛 2,500 手術中自費闌尾切除 _ 輸卵管結紮 _ 包皮切除 2,000 ESWL( 震波碎石 ) 自費麻醉費 1,500 泛消化道內試鏡暨大腸纖維靜麻醉 3,000 限健檢 ( 一日 )- 泛消化道內試鏡暨大腸纖維靜麻醉 3,000 減痛分娩技術費 8,000 續術後止痛 _ 減痛分娩後剖腹生產 3,000

24 星狀神經節阻斷術 500 神經阻斷止痛 1,300 術後止痛 - 靜脈式病患自控止痛 (ivpca) 7,000 術後止痛 - 硬脊膜外止痛 (PCEA) 8,500 自費超音波導引注射 300 畢式腦波麻醉深度監測 1,400 全身充氣式溫毯體溫維持術 1,100 Enrac therapy 遠絡療法 1,500 腦部血氧濃度監測術 3,000 高頻熱凝療法 - 單純或周邊神經 ( 不含針 ) 5,000 高頻熱凝療法 - 中度或腰薦椎神經 ( 不含針 ) 7,500 高頻熱凝療法 - 複雜性較高 ( 不含針 ) 10,000 神經肌肉介入 2,500 肝腫瘤高頻熱凝燒灼術鎮靜麻醉 5,000 單次性上聲門通氣術 980 最佳肌肉張力輔助處置 6,500 兒科腹部超音波 975 睡眠檢查 - 陰莖勃起 3,500 螢光支鏡藥品負擔 2,000 非侵襲性血行動力學監測 800 經支氣管鏡保護鞘微生物抹片術 2,000 診斷性保護性肺泡灌洗術 2,000 胸腔復原運動 _ 自費 400 牙隨切除術材料 250 心導管報告 - 光碟片工本費 500 地中海型貧血檢查 3,600 遺傳諮詢費 90 無侵害性血壓監視器 - 天註 : 限非 ICU. 燙傷中心病人申報 2,000 無痛胃鏡 2,700 無痛內視鏡麻醉 - 兩項 5,000 無痛大腸鏡 3,000 無痛支氣管鏡 3,000 X 光底下執行內視鏡攝影無痛麻醉費 5,000 聲輻射力脈波超音波纖維測量 800 脈衝式波動肺功能儀 (IOS) 含中央大呼吸道阻抗. 週邊小呼吸道阻抗等 1,400 病房設施使用費 - 呼吸器 500 肺功能檢測 2,965 轉介服務費 150 自控式疼痛控制 6,000 三伏天穴位敷貼處置 300 三伏天穴位敷貼診察費 300 三九天穴位敷貼療法 300 脂肪百分比測定 50 基礎代謝率檢驗 600 全身體脂肪百分比測定 1,000 精密型身體組成分析檢測 300 單孔腹腔鏡技術費 37,000 經缸門直腸微創技術費 (Gelport) 62,000 經缸門直腸微創技術費 (SILSport) 47,000

25 單孔腹腔鏡技術費 ( 奈利斯 ) 39,000 達文西手術 - 大腸直腸切除術手術材料費 200,000 達文西手術 - 結腸部分切除術手術材料費 200,000 達文西手術 - 低位直腸切除術手術材料費 200,000 達文西手術 - 經腹腔鏡右側 / 左側大腸切除術加吻合術手術材料費 200,000 達文西手術 - 經腹腔鏡結腸右側切除術手術材料費 200,000 達文西手術 - 經肛門微創手術材料費 200,000 達文西手術 - 直腸癌手術材料費 200,000 Hemorrhoidectomy 特殊材料費 8,000 達文西手術 - 乙狀結腸切除術手術材料費 200,000 身體立體定位放射治療 ( 國際醫療 ) 277,761 控制體重 - 講師講義費 2,750 減脂之旅 -1 人 1,332 減脂之旅 -2 人同行 1,120 減脂之旅 -3 人或 3 人以上同行 1,020 減脂之旅 -5 人或 5 人以上同行 920 基礎代謝率檢驗 600 C 型肝炎病毒基因定量 (Real time PCR HCV) 3,300 乳癌基因篩選 BRCA 熱點 1,000 大腸癌基因篩選 APC( 熱點 ) 1,000 乳癌基因篩選 BRCA1( 全長 ) 20,000 阿茲海默病基因篩選 (Apo E4) 2,000 大腸癌癌基因篩選 APC( 全長 ) 20,000 親子鑑定 8,500 子宮頸抹片篩選 HPV 基因表現 1,200 巴金森氏基因篩選 (Park II) 20,000 DNA 定序 300 全身正子造影檢查 43,800 特殊局部正子造影檢查 31,800 委檢 B 及型肝炎檢查 - 吉安衛生所 150 達文西手術 - 縱膈腔腫瘤切除手術材料費 150,000 達文西手術 - 胸腔鏡肺切除術材料費 190,000 達文西手術 - 食道切除手術材料費 220,000 門診處置醫令 - 以一單位 ( 心外 ) 500 住院處置醫令 - 以一單位 ( 心外 ) 2,000 術中冠狀動脈血管流量檢測 15,000 經內視鏡取大隱靜脈 75,000 自費淺層靜脈曲張治療 3,000 達文西手術 - 冠狀動脈繞道手術一條血管手術材料費 246,000 達文西手術 - 內乳動脈截取術 (LIMA) 材料費 208,000 達文西手術 - 二尖瓣修補術材料費 218,000 高壓氧治療 - 多人 (30 呎 *90 分 ) 1,500 高壓氧治療 - 多人 (50 呎 *120 分 ) 2,000 二階乳癌篩檢 - 行政費 100 一般理學檢查 - 限健檢 600 綜合報告彙整 - 限健檢 600 醫師總評及建議 - 限健檢 286 綜合報告彙整 - 限健檢 671 綜合報告彙整 - 限健檢 2

26 醫師總評及建議 - 限心腦健檢 1,000 心腦健檢 - 中文報告製作 _CT_MRI 500 醫師總評及建議 - 限團檢 300 醫師總評及建議 - 限健檢 ( 一日 ) 286 醫師總評及建議 - 限健檢 ( 半日 ) 286 關節鏡手術 (Arthroscopy-ACRFT)( 單側 ) 200,000 關節鏡手術 (Arthroscopy-ACRFT)( 雙側 ) 300,000 非高耐磨 _UK( 部分關節置換 ) 或 TKA( 全膝關節置換手術 )( 單側 ) 300,000 非高耐磨 _ 部分關節置換或全膝關節置換( 單 ) + 關節鏡 ( 單 ) 400,000 高耐磨 _UK( 部分關節置換 ) 或 TKA( 全膝關節置換手術 )( 單側 ) 400,000 高耐磨 _ 部分關節置換或全膝關節置換( 單 ) + 關節鏡 ( 單 ) 500,000 Uni-knee,bilat.( 雙膝部分膝關節置換手術 ) 500,000 因病人要求延長住院需求者, 第八天起, 每天增加一萬元 10,000 達文西手術 - 頸部良性腫瘤切除手術 ( 單純性 ) 手術材料費 100,000 達文西手術 - 頸部良性腫瘤切除手術 ( 複雜性 ) 手術材料費 140,000 達文西手術 - 頸部惡性腫瘤切除手術 ( 單純性 ) 手術材料費 100,000 達文西手術 - 頸部惡性腫瘤切除手術 ( 複雜性 ) 手術材料費 140,000 達文西手術 - 頸部腫瘤與淋巴廓清手術 ( 單純性 ) 手術材料費 100,000 達文西手術 - 頸部腫瘤與淋巴廓清手術 ( 複雜性 ) 手術材料費 140,000 達文西手術 - 下頷腺腫瘤切除手術材料費 100,000 達文西手術 - 口咽喉部腫瘤切除手術 ( 單純性 ) 手術材料費 100,000 達文西手術 - 口咽喉部腫瘤切除手術 ( 複雜性 ) 手術材料費 120,000 達文西手術 - 腮腺腫瘤切除手術 ( 單純性 ) 手術材料費 100,000 達文西手術 - 腮腺腫瘤切除手術 ( 複雜性 ) 手術材料費 140,000 達文西手術 - 睡眠呼吸中止症手術材料費 100,000 腸套疊水壓還原術 5,330 子宮內膜電燒切除術 ( 含有其他手術 ) 5,000 牙齦切除術材料 1,500 齒槽骨成形術 (1/3 顎以上 ) 材料 500 局不塗氟材料 O 100 硬脊膜外止痛 - 自費 4,125 脊錐麻醉要求全身麻醉費差額 2,350 樂得兒病房費 3,600 產前一般超音波檢查 500 產前遺傳疾病超音波檢查 1,000 生殖腺採樣 2,000 羊膜穿刺 2,000 絨毛採樣 2,500 羊膜細胞染色體檢查 ( 符合補助 ) 含胎兒蛋白檢查 2,000 骨髓細胞染色體檢查 3,500 骨髓細胞染色體檢查 ( 自費 ) 3,500 生殖細胞染色體檢查 5,000 皮膚細胞染色體檢查 3,700 癌症細胞染色體檢查 3,700 易斷性染色體檢查 3,700 羊膜細胞染色體檢查 ( 不符合補助 ) 含胎兒蛋白檢查 7,000 羊水細胞染色體檢查 ( 台大 ) 5,000 不符合羊水 羊膜檢查 - 自費 5,600 優生健康檢查補助 ( 血液染色體 ) 1,500

27 優生健康檢查補助 ( 血液染色體 )- 限優氏 1,500 血液細胞染色體檢查差額 4,000 自費血液細胞染色體檢查 5,500 臍帶血細胞染色體檢查 2,000 絨毛膜細胞染色體檢查 6,500 流產物鑑定 3,700 外來檢體手續費 - 補助 100 外送檢體手續費 - 自費 200 甲種胎兒蛋白檢查 600 一般代謝篩檢 250 MPS 篩檢 500 氨基酸定性分析 600 脂肪代謝物定性分析 1,500 羊膜腔穿刺 ( 符合補助. 補不足自費部份 ) 100 產前遺傳診斷補助 ( 羊水分析 ) 2,000 產前遺傳診斷補助 ( 羊水分析 )- 限優氏 2,000 羊膜穿刺採樣技術費 ( 補助 ) 3,500 遺傳諮詢衛教 90 地中海型貧血檢驗血液及胎兒羊水 ( 不符合補助 ) 3,000 地中海型貧血檢驗血液符合補助自費 2,000 地中海型貧血檢驗血液符合補助優免 1,500 地中海型貧血檢驗胎兒羊水自費 ( 符合補肋 ) 1,500 地中海型貧血檢驗胎兒羊水優免 ( 符合補助 ) 2,000 杜顯氏肌肉萎縮症檢驗 - 符合補助 - 記帳 1,500 杜顯氏肌肉萎縮症檢驗 - 符合補助院外記帳 1,500 杜顯氏肌肉萎縮症檢驗 - 符合補助 - 自費 1,200 杜顯氏肌肉萎縮症檢驗 - 符合補助院外自費記帳 1,200 杜顯氏肌肉萎縮症檢驗 - 自費 2,500 杜顯氏肌肉萎縮症檢驗 - 院外自費記帳 2,500 符合組織 ( 流產物鑑定 ) 染色體檢查 ( 限已在本院做過羊水染色體檢 1,000 遺傳諮詢衛教 ( 個人 ) 500 自費組織染色體檢查 6,500 X 染色體脆折症篩檢 4,000 健兒門診注射費 20 一般檢查 ( 身高. 體重. 血壓. 脈搏 ) 200 役男複檢專業鑑定費 3,500 急診會診費 ( 自費病人批價用 ) 150 代領藥手續費 200 中醫飲片調劑費 3 24HR SET 租金 150 一般體檢 120 外籍勞工健檢 2,200 外勞健檢 ( 女 ) 2,200 婦女防癌門診 2,000 整合式篩檢 _ 資料建置費 20 體位管理醫師診察費 A 250 體位管理醫師診察費 B 500 體位管理營養師診察費 300 體位管理 _ 營養團體衛教 8 次 1,800

28 體位管理 _ 運動課程 11 次 2,420 體位管理 _ 耳池珠 100 小兒遺傳病檢查 250 一般家庭臨床遺傳資詢 250 婚前遺傳諮詢 250 產前遺傳諮詢 250 細胞遺傳臨床諮詢 250 生化遺傳臨床諮詢 250 優生保初診 500 初診掛號費 150 門急診掛號費 210 掛號費 100 補證費 10 急診掛號費 220 複製病歷行政費 100 掛號費 ( 夜間. 假日. 特別門診 ) 20 特約診掛號費 150 中醫掛號費 50 健兒門診診查費 220 自費施打狂犬病疫苗診察費 350 居家護理護理人員訪視費 500 新生兒自費護理費 ( 住院 ) 300 定額診察費 220 國際醫療掛號費 150 國際醫療診察費 1,000 國際醫療管理費 750 一般家庭臨床遺傳諮詢初診 500 新生兒篩檢初診 500 婚前遺傳諮詢初診 500 產前遺傳諮詢初診 500 細胞遺傳臨床諮詢初診 500 生化遺傳臨床諮詢初診 500 新生兒自費護理費 ( 住院 ) 300 海外醫療個案護理費 (VIP) 2,000 海外醫療個案護理費 ( 一般 ) 1,200 普通飲食 (N) 130 軟質飲食 (S) 130 清流飲食 130 全流飲食 160 半流飲食 160 糖尿病飲食 1800 卡 160 糖尿病飲食 1800 卡 160 糖尿病全流飲食 1800 卡 160 糖尿病全流飲食 1800 卡 160 糖尿病半流飲食 1800 卡 160 糖尿病半流飲食 1800 卡 160 溫和飲食 (NO1) 160 溫和飲食 (NO2) 130 溫和飲食 (NO3) 130

29 胃切除飲食 (NO1) 160 胃切除飲食 (NO2) 160 胃切除飲食 (NO3) 160 胃切除飲食 (NO4) 160 高蛋白飲食 160 高蛋白全流飲食 160 高蛋白半流飲食 160 肝病變限蛋白飲食 160 腎衰竭限蛋白飲食 160 清涼飲食 160 低油飲食 160 乾飯 10 稀飯 8 饅頭 10 麵食 20 米湯 5 普通飲食 ( 每餐 ) 60 普通飲食 ( 每餐 )- 家屬餐 60 治療飲食 ( 每餐 ) 75 坐月子餐 - 早餐 150 坐月子餐 - 午餐 200 坐月子餐 - 晚餐 200 和氣活力餐 100 和氣活力餐 - 家屬餐 100 老人健檢早餐費 30 整合式篩檢早餐費 30 低收餐費醫院補助 5 組織庫 - 骨骼 韌帶 4,000 羊膜冷藏費 3,000 角膜剩餘組織冷藏費 5,000 鞏膜冷藏費 5,000 AMBU BAG 押金 2,500 AMBU BAG 租金 50 O2 MASK 押金 300 小氧氣筒押金 300 枴杖押金 500 O2 流量表押金 700 O2 流量表租金 50 氧氣筒推車押金 2,500 氧氣筒推車租金 50 擔架押金 2,500 擔架租金 50 輪椅押金 3,000 輪椅租金 ( 逾三個月以上 ) 250 骨科輪椅押金 5,800 助行器押金 3,800 助行器租金 50 床單押金 250 床單清洗費 30

30 衣服押金 500 衣服清洗費 40 毛毯押金 800 毛毯清洗費 50 抽痰機押金 2,500 抽痰機租金 50 圓型骨外固定器押金 60,000 一般型骨外固定器 30, 小時攜帶點滴套押金 小時攜帶型點滴注射器押金 10, 小時攜帶型點滴注射器租金 50 活動式點滴架押金 650 點滴架押金 700 HALIFAX CIAMP 操作工具租金 4,200 止血鉗 ( 押金 ) 1,200 止血鉗 ( 租金 ) 100 頭顱固定器押金 60,000 頭顱固定器租金 200 頸胸椎固定架租金 ( 一個月 / 次 ) 28,000 三角固定器押金 45,000 手骨外固定器押金 30,000 手部骨外固定器 COLLE`S ESF ( 聯合 ) 押金 16,000 手肘骨外固定器押金 48,000 監測嬰兒呼吸器押金 25,250 氧氣罩押金 300 監測嬰兒呼吸器及氧氣罩租金 100 新生兒監視器押金 ( 興華 ) 11,000 新生兒監視器租金 ( 興華 ) 50 經鼻正壓呼吸器押金 5,000 經鼻正壓呼吸器租金 50 氧氣製造 ( 氧氣濃縮 ) 機押金 22,000 氧氣製造 ( 氧氣濃縮 ) 機租金 50 馬蹄鐵牽引器押金 2,500 馬蹄鐵牽引器租金 50 秤錘押金 300 超音波噴霧器押金 37,000 超音波噴霧器租金 100 氣墊床押金 3,700 氣墊床租金 50 一般病床押金 7,000 一般病床租金 50 電動病床押金 23,500 電動病床租金 85 隔離病房家屬棉被租金 150 針筒注射 PUMP 押金 49,000 針筒注射 PUMP 租金 40 IV PUMP( 亞培幫浦 ) 20,000 IV PUMP( 亞培幫浦 ) 租金 55 骨科萬用牽引架. 掛鉤 (*1). 秤錘 (2KG*2+1KG*1) 押金 500

31 顱骨牽引架押金 10,000 顱骨牽引架租金 50 ICU 家屬休息室押金 1,000 Cine X 片押金 5,000 小大腿手臂骨折押金 - 不拉長 - 杏捷 - 傑克斯 50,000 小大腿手臂骨折押金 - 拉長 - 杏捷 - 傑克斯 60,000 腳踝關節固定押金 - 不拉長 - 杏捷 - 傑克斯 72,500 腳踝關節固定押金 - 拉長 - 杏捷 - 傑克斯 82,500 小大腿手臂骨折租金 - 不拉長 - 杏捷 - 傑克斯 180 小大腿手臂骨折租金 - 拉長 - 杏捷 - 傑克斯 145 腳踝關節固定租金 - 不拉長 - 杏捷 - 傑克斯 175 腳踝關節固定租金 - 拉長 - 杏捷 - 傑克斯 STANDARD LRS KIT 30CMLONG WITH 3 CLAMPS Orthofix/ 押金 51, LONG LRS KIT 40CM LONG WITH 3CLAMPS ORTHOFIX/ITALY 押金 53, SHORT LRS KIT 23CM LONG WITH 2CLAMPS ORTHOFIX/ITALY 押金 31, T-CLAMP FOR FOR LRS ORTHOFIX/ITALY 押金 19, STRAIGHT CLAMP ORTHOFIX/ITALY 押金 10, T-CLAMP ORTHOFIX/ITAL 押金 11, BALL -JOINT COUPLING ORTHOFIX/ITALY 押金 16, BOTOM TRAY ONLY ORTHOFIX/ITALY 押 14, SWIEVELING CLAMP ORTHOFIX/ITALY 押 18,200 骨盆外固定器押金 (ORTHOFIX)( 昌偉 ) 60,000 PRIMARY LINK ORTHOFIX 骨盆外固定器押金 6, CONNECYOR UNIT ORTHOFIX 骨盆外固定系列押金 13, CAM ORTHOFIX 骨盆外固定系列押金 1, BUSH ORTHOFIX 骨盆外固定器押金 1, T-CLAMP ORTHOFIX 骨盆外固定器押金 18, SUPPLEMENTARY LINK ORTHOFIX 骨盆外固定器押金 5, STRAIGHT CLAMP ORTHOFIX 骨盆外固定器押金 18, BALL JOINTED ORTHOFIX 骨盆外固定器押金 26, SCREW CLAMPS ORTHOFIX 骨盆外固定器押金 9,170 上肢外固定器押金 #37.000(ORTHOFIX) 63, Orthofix 腳踝外固定器押金 50, Orthofix 腳踝外固定器押金 21, Orthofix 腳踝外固定器押金 11,900 骨盆腔骨外固定器押金 211,720 腳踝骨外固定器押金 51,000 腳部骨外固定器押金 35,000 手部骨外固定器押金 30,000 手腕骨外固定器押金金 48,000 MANDIBULAR DISTRACTION DEVICE, 35MM 口外牽引器押金 102,000 MANDIBULAR DISTRACTION DEVICE, 35MM 口外牽引器租金 145 眼球保護蓋押金 4,000 助聽器使用費 6,048 癌症中心假髮清潔費 300 癌症中心假髮租借押金 1,000 肢體延長外固定器押金 3,000 脈刻腕式心電圖記錄器押金 2,000 國際病人接送服務費 - 救護車 2,400

32 國際病人接送服務費 - 一般車 1,500 生理回饋訓練儀 ( 居家治療 ) 租金 6,000 電刺激治療儀 ( 居家治療 ) 租金 6,000 訓練儀, 電刺激治療儀租借押金 20,000 中醫處置費 50 中醫治療換藥 ( 大 ) 含材料 250 中醫治療換藥 ( 中 ) 含材料 200 中醫治療換藥 ( 小 ) 含材料 150 中醫材料費 100 中醫體脂檢測分析 1,000 中醫 HRV 分析 1,200 中醫雷射針灸治療一次 1,000 中醫雷射針灸減肥療程十次 20,000 中醫自費水藥處方費一張 300 中葯煎葯費 ( 代病人煎葯 ) 70 中葯磨粉費 ( 八十錢為一單位 ) 100 中醫住院更改處方費 110 中藥薰洗治療 50 Intravenous glucose tolerance test 2,200 β- 天門冬氨酸 700 新生兒臍帶血 IgE 500 HIV 篩檢 240 自 -HBV DNA-PCR( 定量 ) 2,600 自 -HCV RNA-PCR( 定量 ) 2,860 Free beta-hcg 500 PAPP-A 500 榖醯酸脫梭酉每抗體 800 QuantiFERON- 自費 3,600 HLA-B ,940 AQP4 autoantibody 2,000 陰道滴蟲檢驗 1,300 諾羅病毒檢驗 600 流感病毒 A+B 型抗原快速篩檢 390 Sensitivity test for Fungi 300 K 它命 Screen test( 定性 ) 600 K 它命 Confirm test( 定量 ) 2,500 Toxicologic Screening 3,600 非海洛因醫療戒治套組 ( 含 5 項 ) 1,350 尿液毒物篩檢 - 嗎啡 300 尿液毒物篩檢 - 安非他命 300 尿液毒物篩檢 - 搖頭丸 250 尿液毒物篩檢 -K 他命 250 尿液毒物篩檢 - 大麻 250 陰道羊水 PG 檢查 1,300 CAP Specific Allergen Test(Panel 1)inhalant+food(24 種 ) 5,000 Specific Allergen Test(Panel 2)food+SEA,SEB(19 種 ) 4,000 panel 1 Taiwan 綜合性過敏原 ( 自費 ) 1,500 panel 2 吸入性過敏原 ( 自費 ) 1,500 panel 3 食入性過敏原 ( 自費 ) 1,500

33 panel 4 幼兒專用過敏原 ( 自費 ) 1,500 Angiostrongyliasis (C S F) 330 Vitamin D 550 Neuron Specific Enolase 1,000 Pregnacny Associated Plasma Protein A 400 Dihydrotestosterone 800 DHT(pre-test) 800 DHT(post-test) 800 Procollagen type 1 amino-terminal propeptide(p1np) 1,000 Insulin growth factor binding protein-3(igfbp-3) 1,500 ACE(Angiotension Converting Enzyme) 875 人類性荷爾蒙結合球蛋白, 計算游離睪固酮 1,200 CMV viral load assay 3,200 SERUM ERYTHROPOIEFIN 1,000 尼古丁 1,200 Anti A & B titer 300 EGFR gene mutation assay-az 100 EGFR gene mutation assay-roche 100 plasma EGFR 基因突變檢測 11,000 ALK FISH 23,000 DSA/Single Antigen Class I + II 35,000 PD-L1 檢驗 1,700 二磷酸腺 - 4,400 花生四烯酸 4,400 膠原蛋白 4,400 瑞斯托菌素 4,400 凝血? 受體活化胜? 4,400 P2Y12 專一性血小板凝集測試 4,500 鍶 -89 骨轉移病灶疼痛治療 75,000 腦部多巴胺神經元造影 12,030 全身正子造影 ( 健檢套餐 - 加作 ) 32,900 複製核醫平面影像 200 複製核醫影像光碟 300 複製核醫文字報告 200 氟多巴正子造影 32,000 非小細胞肺癌檢測 CyFra 21-1 RIA 1,000 產檢 : 唐氏症 四指標 篩檢 2,250 脊髓性肌肉萎縮症基因帶原檢測 2,200 DNA analysis 700 外院病理切片覆閱費 600 被服清潔暨行政管理費 1,000 新生兒自費病房費 200 新生兒自費病房費 200 國際病人病房費 ( 單人套房 ) 5,000 國際病人病房費 (VIP 單人套房 ) 8,000 特別病房費 (VIP 單人套房 ) 8,800 陰莖海綿體攝影 2,500 乳房攝影 ( 自費 ) 1,800 脊椎骨質密度檢查 ( 自費 ) 750

34 髖關節骨質密度檢查 ( 自費 ) 750 限健檢 ( 一日 )- 髖關節骨質密度檢查 ( 自費 ) 750 硬脊膜外止痛治療 5,500 植牙電腦斷層檢查 4,940 虛擬大腸鏡電腦斷層檢查 6,000 心臟電腦斷層血管造影檢查 20,000 心臟冠狀動脈 ( 心, 肺, 肝 ) 電腦斷層檢查 20,000 冠狀動脈鈣化評估電腦斷層檢查 5,000 電腦斷層肝臟血管攝影檢查 8,000 電腦斷層肝臟門脈血管攝影檢查 8,000 電腦斷層肝臟與門脈血管攝影檢查 15,000 自費 MRI Brain for NM Study 5,000 腦血管疾病評估磁振造影檢查 25,000 腦血管疾病評估磁振造影檢查 (For 健檢專案 ) 16,000 腦血管疾病評估磁振造影檢查 ( 一般 ) 8,450 MRI 腫瘤篩檢 - 頭, 頸 18,000 MRI 腫瘤篩檢 - 上腹部 12,000 MRI 腫瘤篩檢 - 頸 ( 一般 ) 8,450 MRI 腫瘤篩檢 - 上腹部 ( 一般 ) 8,450 MRI 腫瘤篩檢 - 骨盆 12,000 MRI 腫瘤篩檢 - 骨盆 ( 一般 ) 8,450 全脊椎磁振造影檢查 24,000 全脊椎磁振造影 (T2) 檢查 _ 健檢專案用 8,000 頸椎磁振造影檢查 8,000 胸椎磁振造影檢查 8,000 腰椎磁振造影檢查 8,000 雙側膝蓋 45 度檢查 260 拷貝 200 乙種診斷書 ( 每份 ) 100 出院診斷書 100 其他類診斷書 ( 每份 ) 100 乙種診斷書 ( 第二份起每份 ) 20 勞保傷病診斷書 ( 每份 ) 150 出生證明書 ( 第一份 ) 100 出生證明書 ( 第二份起每份 ) 20 死亡證明書 ( 第一份 ) 100 死亡證明書 ( 第二份起每份 ) 20 就醫證明書 20 殘廢証明書 300 公勞保殘廢診斷書 ( 每份 ) 300 兵役診斷書 1,000 乙種診斷書 ( 英文 ) 200 死亡證明書 ( 英文 )( 第一份 ) 200 出生證明書 ( 英文 )( 第一份 ) 200 大陸來台診斷書 (1-2 份 ) 150 體格檢查證明書 30 預防注射證明書 40 影印報告 ( 每頁 ) 5 病歷影印 5

35 影印收據 ( 每張 ) 10 死亡證明書 (( 英文 )( 第二份起每份 ) 20 出生證明書 ( 英文 )( 第二份起每份 ) 20 殘障鑑定費 -500 元 500 殘障鑑定費 -400 元 400 新北市醫師出訪費 元 1,200 新北市複檢費 -300 元 300 殘障鑑定醫師出訪費 元 1,000 新北市巴氏量表到宅鑑定出診費 2,000 巴氏量表或 CDR 量表 500 流 ( 死 ) 產診斷書 100 殘障二次鑑定費 ( 自費 ) 200 殘障鑑定 (ENT 鑑定 ) 500 殘障二次鑑定 (ENT 鑑定 ) 200 殘障鑑定費 -300 元 300 驗傷診斷書 300 驗傷診斷書 ( 第二份起每份 ) 20 病歷摘要診斷書 100 重大傷病申請書 80 病情說明書 ( 每份 ) 1,000 外籍看護工診斷書費用 (1 份 ) 500 病患索引費 20 ENT 聽力鑑定費 2,000 年度費用明細 100 代辦診斷書費 500 英文收據 20 輔具評估報告書 200 特殊檢查 COPY 報告 ( 光碟 ) 200 新生兒相片 ( 光碟 ) 100 醫療費用明細表 50 跨院區病歷作業處理費 300 國民年金評量表 500 中文病歷摘要 400 職業傷病診斷書 2,000 電子病歷釋出光碟片 ( 每片 ) 200 報告行政費 ( 自取 ) 300 報告行政費 ( 一般 ) 350 報告行政費 ( 國際 ) 500 國際預防接種證明書 - 新核發 200 國際預防接種證明書 - 加簽 150 國際預防接種證明書 - 補發 200 國際預防接種證明書 - 不適合施打 200 整份病歷影印 ( 每頁 ) 10