自費品項 xls

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1 報告行政費 ( 國際 ) 500 報告行政費 ( 一般 ) 350 報告行政費 ( 自取 ) 300 電子病歷釋出光碟片 ( 每片 ) 200 職業傷病診斷書 2000 中文病歷摘要 400 國民年金評量表 500 跨院區病歷作業處理費 300 醫療費用明細表 50 新生兒相片 ( 光碟 ) 100 特殊檢查 COPY 報告 ( 光碟 ) 200 輔具評估報告書 200 英文收據 20 代辦診斷書費 500 年度費用明細 100 ENT 聽力鑑定費 2000 外籍看護工診斷書費用 (1 份 ) 500 病情說明書 ( 每份 ) 1000 病歷摘要診斷書 100 驗傷診斷書 ( 第二份起每份 ) 20 驗傷診斷書 300 殘障鑑定費 -300 元 300 殘障二次鑑定 (ENT 鑑定 ) 200 殘障鑑定 (ENT 鑑定 ) 500 殘障二次鑑定費 ( 自費 ) 200 流 ( 死 ) 產診斷書 100 殘障鑑定醫師出訪費 元 1000 新北市複檢費 -300 元 300 新北市醫師出訪費 元 1200 殘障鑑定費 -400 元 400 殘障鑑定費 -500 元 500 出生證明書 ( 英文 )( 第二份起每份 ) 20 死亡證明書 (( 英文 )( 第二份起每份 ) 20 影印收據 ( 每張 ) 10 病歷影印 5 影印報告 ( 每頁 ) 5 預防注射證明書 40 體格檢查證明書 30 出生證明書 ( 英文 )( 第一份 ) 200 死亡證明書 ( 英文 )( 第一份 ) 200 乙種診斷書 ( 英文 ) 200 兵役診斷書 1000 公勞保殘廢診斷書 ( 每份 ) 300 殘廢証明書 300 就醫證明書 20 死亡證明書 ( 第二份起每份 ) 20 死亡證明書 ( 第一份 ) 100 出生證明書 ( 第二份起每份 ) 20 出生證明書 ( 第一份 ) 100 勞保傷病診斷書 ( 每份 ) 150 乙種診斷書 ( 第二份起每份 ) 20 其他類診斷書 ( 每份 ) 100 出院診斷書 100 乙種診斷書 ( 每份 ) 100 雙側膝蓋 45 度檢查 260 腰椎磁振造影檢查 8000 胸椎磁振造影檢查 8000 頸椎磁振造影檢查 8000 全脊椎磁振造影檢查 MRI 腫瘤篩檢 - 骨盆 ( 一般 ) 8450 MRI 腫瘤篩檢 - 骨盆 MRI 腫瘤篩檢 - 上腹部 ( 一般 ) 8450 MRI 腫瘤篩檢 - 頸 ( 一般 ) 8450 MRI 腫瘤篩檢 - 上腹部 12000

2 MRI 腫瘤篩檢 - 頭, 頸 腦血管疾病評估磁振造影檢查 ( 一般 ) 8450 腦血管疾病評估磁振造影檢查 電腦斷層肝臟與門脈血管攝影檢查 電腦斷層肝臟門脈血管攝影檢查 8000 電腦斷層肝臟血管攝影檢查 8000 冠狀動脈鈣化評估電腦斷層檢查 5000 心臟冠狀動脈 ( 心, 肺, 肝 ) 電腦斷層檢查 肺癌篩檢 ( 低劑量 ) 電腦斷層檢查 5000 心臟電腦斷層血管造影檢查 虛擬大腸鏡電腦斷層檢查 6000 植牙電腦斷層檢查 4940 硬脊膜外止痛治療 5500 髖關節骨質密度檢查 ( 自費 ) 750 脊椎骨質密度檢查 ( 自費 ) 750 乳房攝影 ( 自費 ) 1800 陰莖海綿體攝影 2500 新生兒自費病房費 200 加護病房費差額 5080 新生兒自費病房費 200 被服清潔暨行政管理費 1000 外院病理切片覆閱費 600 脊髓性肌肉萎縮症基因帶原檢測 2200 產檢 : 唐氏症 四指標 篩檢 2250 非小細胞肺癌檢測 CyFra 21-1 RIA 1000 氟多巴正子造影 銦 -111 體抑素受體閃爍斷層攝影 複製核醫文字報告 200 複製核醫影像光碟 300 複製核醫平面影像 200 腦部多巴胺神經元造影 鍶 -89 骨轉移病灶疼痛治療 乳癌卵巢癌家族一人單點基因確診 3000 乳癌子宮頸癌 ( 基因數 23) BRCA+BRCA2_ 基因數 BRCA1+BRCA2_ 基因數 ALK FISH 4000 EGFR gene mutation assay-roche 100 EGFR gene mutation assay-az 100 Anti A & B titer 300 SERUM ERYTHROPOIEFIN 1000 CMV viral load assay 3200 人類性荷爾蒙結合球蛋白, 計算游離睪固酮 1200 Leptospiral IgG+IgM 300 DHT(post-test) 800 DHT(pre-test) 800 Dihydrotestosterone 800 Pregnacny Associated Plasma Protein A 400 Neuron Specific Enolase 1000 Vitamin D 550 Angiostrongyliasis (C S F) 330 panel 4 幼兒專用過敏原 ( 自費 ) 1500 panel 3 食入性過敏原 ( 自費 ) 1500 panel 2 吸入性過敏原 ( 自費 ) 1500 panel 1 Taiwan 綜合性過敏原 ( 自費 ) 1500 Specific Allergen Test(Panel 2)food+SEA,SEB(19 種 ) 4000 CAP Specific Allergen Test(Panel 1)inhalant+food( 陰道羊水 PG 檢查 1300 procollagen I N-terminal 1600 尿液毒物篩檢 - 大麻 250 尿液毒物篩檢 -K 他命 250 尿液毒物篩檢 - 搖頭丸 250 尿液毒物篩檢 - 安非他命 300 尿液毒物篩檢 - 嗎啡 300

3 非海洛因醫療戒治套組 ( 含 5 項 ) 1350 Toxicologic Screening 3600 K 它命 Confirm test( 定量 ) 2500 K 它命 Screen test( 定性 ) 600 Sensitivity test for Fungi 300 流感病毒 A+B 型抗原快速篩檢 390 諾羅病毒檢驗 600 陰道滴蟲檢驗 1300 尿液重金屬篩檢 (12 項 ) AQP4 autoantibody 2000 HLA-B QuantiFERON- 自費 3600 抗穆勒氏管荷爾蒙 1600 榖醯酸脫梭酉每抗體 800 PAPP-A 500 Free beta-hcg 500 自 -HCV RNA-PCR( 定量 ) 2860 自 -HBV DNA-PCR( 定量 ) 2600 HIV 篩檢 240 新生兒臍帶血 IgE 500 IgG4 800 β- 天門冬氨酸 700 Intravenous glucose tolerance test 2200 中藥薰洗治療 50 中葯磨粉費 ( 八十錢為一單位 ) 100 中葯煎葯費 ( 代病人煎葯 ) 70 中醫自費水藥處方費一張 300 中醫雷射針灸減肥療程十次 中醫雷射針灸治療一次 1000 中醫 HRV 分析 1200 中醫體脂檢測分析 1000 中醫材料費 100 中醫治療換藥 ( 小 ) 含材料 150 中醫治療換藥 ( 中 ) 含材料 200 中醫治療換藥 ( 大 ) 含材料 250 中醫處置費 50 訓練儀, 電刺激治療儀租借押金 電刺激治療儀 ( 居家治療 ) 租金 6000 生理回饋訓練儀 ( 居家治療 ) 租金 6000 癌症中心假髮租借押金 1000 癌症中心假髮清潔費 300 助聽器使用費 6048 眼球保護蓋押金 4000 MANDIBULAR DISTRACTION DEVICE, 35MM 口外牽引 145 MANDIBULAR DISTRACTION DEVICE, 35MM 口外牽引 手腕骨外固定器押金金 手部骨外固定器押金 腳部骨外固定器押金 腳踝骨外固定器押金 骨盆腔骨外固定器押金 Orthofix 腳踝外固定器押金 Orthofix 腳踝外固定器押金 Orthofix 腳踝外固定器押金 上肢外固定器押金 #37.000(ORTHOFIX) SCREW CLAMPS ORTHOFIX 骨盆外固定器押金 BALL JOINTED ORTHOFIX 骨盆外固定器押金 STRAIGHT CLAMP ORTHOFIX 骨盆外固定器押金 SUPPLEMENTARY LINK ORTHOFIX 骨盆外固定 T-CLAMP ORTHOFIX 骨盆外固定器押金 BUSH ORTHOFIX 骨盆外固定器押金 CAM ORTHOFIX 骨盆外固定系列押金 CONNECYOR UNIT ORTHOFIX 骨盆外固定系列 PRIMARY LINK ORTHOFIX 骨盆外固定器押金 6345 骨盆外固定器押金 (ORTHOFIX)( 昌偉 ) 60000

4 50.100SWIEVELING CLAMP ORTHOFIX/ITALY 押 BOTOM TRAY ONLY ORTHOFIX/ITALY 押 BALL -JOINT COUPLING ORTHOFIX/ITALY 押金 T-CLAMP ORTHOFIX/ITAL 押金 STRAIGHT CLAMP ORTHOFIX/ITALY 押金 T-CLAMP FOR FOR LRS ORTHOFIX/ITALY 押金 SHORT LRS KIT 23CM LONG WITH 2CLAMPS LONG LRS KIT 40CM LONG WITH 3CLAMPS STANDARD LRS KIT 30CMLONG WITH 腳踝關節固定租金 - 拉長 - 杏捷 - 傑克斯 195 腳踝關節固定租金 - 不拉長 - 杏捷 - 傑克斯 175 小大腿手臂骨折租金 - 拉長 - 杏捷 - 傑克斯 145 小大腿手臂骨折租金 - 不拉長 - 杏捷 - 傑克斯 180 腳踝關節固定押金 - 拉長 - 杏捷 - 傑克斯 腳踝關節固定押金 - 不拉長 - 杏捷 - 傑克斯 小大腿手臂骨折押金 - 拉長 - 杏捷 - 傑克斯 小大腿手臂骨折押金 - 不拉長 - 杏捷 - 傑克斯 救護車轉送費 ( 台北慈院 )( 氧氣使用費 ) 500 救護車轉送費 ( 台北慈院 )( 隨行護理人員 ) 1800 救護車轉送費 ( 台北慈院 )( 救護車 / 技術員 ) 1500 Cine X 片押金 5000 ICU 家屬休息室押金 1000 顱骨牽引架租金 50 顱骨牽引架押金 骨科萬用牽引架. 掛鉤 (*1). 秤錘 (2KG*2+1KG*1) 押金 500 IV PUMP( 亞培幫浦 ) 租金 55 IV PUMP( 亞培幫浦 ) 針筒注射 PUMP 租金 40 針筒注射 PUMP 押金 電動病床租金 85 電動病床押金 一般病床租金 50 一般病床押金 7000 氣墊床租金 50 氣墊床押金 3700 超音波噴霧器租金 100 超音波噴霧器押金 秤錘押金 300 馬蹄鐵牽引器租金 50 馬蹄鐵牽引器押金 2500 氧氣製造 ( 氧氣濃縮 ) 機租金 50 氧氣製造 ( 氧氣濃縮 ) 機押金 經鼻正壓呼吸器租金 50 經鼻正壓呼吸器押金 5000 新生兒監視器租金 ( 興華 ) 50 新生兒監視器押金 ( 興華 ) 監測嬰兒呼吸器及氧氣罩租金 100 氧氣罩押金 300 監測嬰兒呼吸器押金 手肘骨外固定器押金 手部骨外固定器 COLLE`S ESF ( 聯合 ) 押金 手骨外固定器押金 三角固定器押金 頸胸椎固定架租金 ( 一個月 / 次 ) 頭顱固定器租金 200 頭顱固定器押金 止血鉗 ( 租金 ) 100 止血鉗 ( 押金 ) 1200 HALIFAX CIAMP 操作工具租金 4200 點滴架押金 700 活動式點滴架押金 小時攜帶型點滴注射器租金 小時攜帶型點滴注射器押金 小時攜帶點滴套押金 300

5 一般型骨外固定器 圓型骨外固定器押金 抽痰機租金 50 抽痰機押金 2500 毛毯清洗費 50 毛毯押金 800 衣服清洗費 40 衣服押金 500 床單清洗費 30 床單押金 250 助行器租金 50 助行器押金 3800 骨科輪椅押金 5800 輪椅租金 ( 逾三個月以上 ) 250 輪椅押金 3000 擔架租金 50 擔架押金 2500 氧氣筒推車租金 50 氧氣筒推車押金 2500 O2 流量表租金 50 O2 流量表押金 700 枴杖押金 500 小氧氣筒押金 300 O2 MASK 押金 300 AMBU BAG 租金 50 AMBU BAG 押金 2500 組織庫 - 眼角膜 8000 組織庫 - 羊膜 3000 組織庫 - 骨骼 韌帶 4000 整合式篩檢早餐費 30 老人健檢早餐費 30 和氣活力餐 - 家屬餐 100 和氣活力餐 100 坐月子餐 - 晚餐 200 坐月子餐 - 午餐 200 坐月子餐 - 早餐 150 治療飲食 ( 每餐 ) 75 普通飲食 ( 每餐 )- 家屬餐 60 普通飲食 ( 每餐 ) 60 B 餐 (3 餐 ) 差額 170 B 餐 (2 餐 ) 差額 70 A 餐 (3 餐 ) 差額 50 米湯 5 麵食 20 饅頭 10 稀飯 8 乾飯 10 低油飲食 160 清涼飲食 160 腎衰竭限蛋白飲食 160 肝病變限蛋白飲食 160 高蛋白半流飲食 160 高蛋白全流飲食 160 高蛋白飲食 160 胃切除飲食 (NO4) 160 胃切除飲食 (NO3) 160 胃切除飲食 (NO2) 160 胃切除飲食 (NO1) 160 溫和飲食 (NO3) 130 溫和飲食 (NO2) 130 溫和飲食 (NO1) 160 糖尿病半流飲食 1800 卡 160 糖尿病半流飲食 1800 卡 160 糖尿病全流飲食 1800 卡 160

6 糖尿病全流飲食 1800 卡 160 糖尿病飲食 1800 卡 160 糖尿病飲食 1800 卡 160 半流飲食 160 全流飲食 160 清流飲食 130 軟質飲食 (S) 130 普通飲食 (N) 130 生化遺傳臨床諮詢初診 500 細胞遺傳臨床諮詢初診 500 產前遺傳諮詢初診 500 婚前遺傳諮詢初診 500 定額診察費 220 新生兒自費護理費 ( 住院 ) 300 居家護理護理人員訪視費 500 健兒門診診查費 220 中醫掛號費 50 特約診掛號費 150 複製病歷行政費 100 急診掛號費 220 掛號費 100 初診掛號費 150 生化遺傳臨床諮詢 250 細胞遺傳臨床諮詢 250 產前遺傳諮詢 250 婚前遺傳諮詢 250 新生兒篩檢複診 250 一般家庭臨床遺傳資詢 250 小兒遺傳病檢查 250 體位管理 _ 耳池珠 100 體位管理 _ 運動課程 11 次 2420 體位管理 _ 營養團體衛教 8 次 HR SET 租金 150 中醫飲片調劑費 3 代領藥手續費 200 磨粉費 ( 每包 ) 1 急診會診費 ( 自費病人批價用 ) 150 一般檢查 ( 身高. 體重. 血壓. 脈搏 ) 200 非侵入性胎兒染色體檢測 - 檢驗費 X 染色體脆折症篩檢 4000 血液基因檢查 ( 大 ) 血液基因檢查 ( 小 ) 2000 自費組織染色體檢查 6500 遺傳諮詢衛教 ( 個人 ) 500 杜顯氏肌肉萎縮症檢驗 - 院外自費記帳 2500 杜顯氏肌肉萎縮症檢驗 - 自費 2500 杜顯氏肌肉萎縮症檢驗 - 符合補助院外自費記帳 1200 杜顯氏肌肉萎縮症檢驗 - 符合補助 - 自費 1200 杜顯氏肌肉萎縮症檢驗 - 符合補助院外記帳 1500 杜顯氏肌肉萎縮症檢驗 - 符合補助 - 記帳 1500 地中海型貧血檢驗胎兒羊水優免 ( 符合補助 ) 2000 地中海型貧血檢驗胎兒羊水自費 ( 符合補肋 ) 1500 地中海型貧血檢驗血液符合補助優免 1500 地中海型貧血檢驗血液符合補助自費 2000 地中海型貧血檢驗血液及胎兒羊水 ( 不符合補助 ) 3000 遺傳諮詢衛教 90 羊膜穿刺採樣技術費 ( 補助 ) 3500 產前遺傳診斷補助 ( 羊水分析 )- 限優氏 2000 產前遺傳診斷補助 ( 羊水分析 ) 2000 羊膜腔穿刺 ( 符合補助. 補不足自費部份 ) 100 脂肪代謝物定性分析 1500 氨基酸定性分析 600 MPS 篩檢 500 一般代謝篩檢 250

7 甲種胎兒蛋白檢查 600 外送檢體手續費 - 自費 200 外來檢體手續費 - 補助 100 流產物鑑定 3700 絨毛膜細胞染色體檢查 6500 臍帶血細胞染色體檢查 2000 自費血液細胞染色體檢查 5500 血液細胞染色體檢查差額 4000 優生健康檢查補助 ( 血液染色體 )- 限優氏 1500 優生健康檢查補助 ( 血液染色體 ) 1500 不符合羊水 羊膜檢查 - 自費 5600 羊水細胞染色體檢查 ( 台大 ) 5000 羊膜細胞染色體檢查 ( 不符合補助 ) 含胎兒蛋白檢查 7000 易斷性染色體檢查 3700 癌症細胞染色體檢查 3700 皮膚細胞染色體檢查 3700 生殖細胞染色體檢查 5000 骨髓細胞染色體檢查 ( 自費 ) 3500 骨髓細胞染色體檢查 3500 羊膜細胞染色體檢查 ( 符合補助 ) 含胎兒蛋白檢查 ( 限簽約門 2300 羊膜細胞染色體檢查 ( 符合補助 ) 含胎兒蛋白檢查 2000 絨毛採樣 2500 羊膜穿刺 2000 生殖腺採樣 2000 產前遺傳疾病超音波檢查 1000 產前一般超音波檢查 500 樂得兒病房費 3600 脊錐麻醉要求全身麻醉費差額 2350 脊錐麻醉要求全身麻醉材料 1175 硬脊膜外止痛 - 自費 4125 子宮內膜電燒切除術 ( 含有其他手術 ) 5000 腸套疊水壓還原術 5330 醫師總評及建議 - 限團檢 300 心腦健檢 - 中文報告製作 _CT_MRI 500 醫師總評及建議 - 限心腦健檢 1000 綜合報告彙整 - 限健檢 2 綜合報告彙整 - 限健檢 671 醫師總評及建議 - 限健檢 286 高壓氧治療 - 多人 (50 呎 *120 分 ) 2000 高壓氧治療 - 多人 (30 呎 *90 分 ) 1500 自費淺層靜脈曲張治療 3000 經內視鏡取大隱靜脈 術中冠狀動脈血管流量檢測 特殊局部正子造影檢查 全身正子造影檢查 精密型身體組成分析檢測 800 全身體脂肪百分比測定 1000 基礎代謝率檢驗 600 脂肪百分比測定 50 自費 - 非離子性顯影劑 50C.C. 750 自費 - 非離子性顯影劑 100C.C 三九天穴位敷貼療法 300 三伏天穴位敷貼診察費 300 三伏天穴位敷貼處置 300 自控式疼痛控制 6000 轉介服務費 150 肺功能檢測 2965 病房設施使用費 - 呼吸器 500 脈衝式波動肺功能儀 (IOS) 含中央大呼吸道阻抗. 週邊小呼 1400 X 光底下執行內視鏡攝影無痛麻醉費 5000 無痛支氣管鏡 3000 無痛大腸鏡 3000 無痛內視鏡麻醉 - 兩項 5000 無痛胃鏡 2700

8 碳 13 呼氣試驗 1500 無侵害性血壓監視器 - 天註 : 限非 ICU. 燙傷中心病人申報 2000 遺傳諮詢費 90 地中海型貧血檢查 3600 心導管報告 - 光碟片工本費 500 牙隨切除術材料 250 診斷性保護性肺泡灌洗術 2000 經支氣管鏡保護鞘微生物抹片術 2000 非侵襲性血行動力學監測 800 發聲閥裝置與評估 350 螢光支鏡藥品負擔 2000 睡眠檢查 - 陰莖勃起 3500 腹部超音波 ( 限山地鄉病病篩檢 )( 含腎. 肝. 膽曩. 胰. 脾. 下腔靜 1200 兒科腹部超音波 975 神經肌肉介入 2500 高頻熱凝療法 - 複雜性較高 ( 不含針 ) 高頻熱凝療法 - 中度或腰薦椎神經 ( 不含針 ) 7500 高頻熱凝療法 - 單純或周邊神經 ( 不含針 ) 5000 腦部血氧濃度監測術 3000 Enrac therapy 遠絡療法 1500 全身充氣式溫毯體溫維持術 1100 畢式腦波麻醉深度監測 1400 自費超音波導引注射 300 術後止痛 - 硬脊膜外止痛 (PCEA) 8500 術後止痛 - 靜脈式病患自控止痛 (ivpca) 7000 神經阻斷止痛 1300 星狀神經節阻斷術 500 續術後止痛 _ 減痛分娩後剖腹生產 3000 減痛分娩技術費 8000 泛消化道內試鏡暨大腸纖維靜麻醉 3000 ESWL( 震波碎石 ) 自費麻醉費 1500 手術中自費闌尾切除 _ 輸卵管結紮 _ 包皮切除 2000 自費麻醉 _ 止痛 2500 非侵襲性持續性心輸出量監視器 2405 胃電圖 600 家屬支持性輔導團體 ( 醫事執行 ) 300 家屬支持性輔導團體 ( 醫師執行 ) 300 夫妻或家族輔導 ( 醫事執行 ) 800 夫妻或家族輔導 ( 醫師執行 ) 800 團體心理認知教育輔導 ( 醫事執行 ) 300 團體心理認知教育輔導 ( 醫師執行 ) 300 個別心理輔導 ( 醫事執行 ) 600 個別心理輔導 ( 醫師執行 ) 600 結案治療生化檢查 - 飲酒減量醫療戒治服務計畫 490 初診身體健康檢查 - 飲酒減量醫療戒治服務計畫 1372 自律神經功能檢查 ( 非海洛因戒治計畫 ) 1120 神經心理測驗檢查 ( 非海洛因戒治計畫 ) 968 個人複雜諮詢與處遇 ( 非海洛因戒治計畫 ) 1200 精神科社會生活功能評估 ( 非海洛因戒治計畫 ) 344 一般諮詢及處遇 ( 非海洛因戒治計畫 ) 700 支持性心理治療 ( 非海洛因戒治計畫 ) 97 特殊心理治療 歲 - 醫事 ( 非海洛因戒治計畫 ) 430 特殊心理治療 歲 ( 非海洛因戒治計畫 ) 430 特殊心理治療 - 成人 - 醫事 ( 非海洛因戒治計畫 ) 344 特殊心理治療 - 成人 ( 非海洛因戒治計畫 ) 344 一般評估 ( 非海洛因戒治計畫 ) 500 電腦化注意力訓練課程 1200 心理諮詢 1000 壓力與情緒管理 (50 分鐘 ) 2000 兒童行為塑造工作坊 (50 分鐘 ) 6000 潛能開發評估 (2.5 小時 ) 6000 心靈探索 (45 分鐘 ) 2800 精神分析導向兒童心理治療 (50 分鐘 ) 3000 精神分析取向治療 2500

9 輔導教育課程 - 性侵害犯罪加害人 1600 心理衡鑑費 - 性侵害犯罪加害人 1200 團體心理治療費 - 性侵害犯罪加害人 2000 個案心理治療費 - 性侵害犯罪加害人 1200 專案計畫管理費 - 性侵害犯罪加害人 6000 個案訪視費 - 性侵害犯罪加害人 1200 交通費 ( 限精神科日間照護 ) 300 伙食費 ( 限精神科日間照護 ) 180 精神鑑定費 標準肺功能 ( 男女 ) 176 個別支持性治療 Individual supportive psychotherapy 1000 個別諮適 Individuial counseling 600 放射治療前影像導引確認 - 三維影像導引 2000 放射治療前影像導引確認 - 二維影像導引 1000 分次立體定位影像導引放射治療 銳速刀影像導引放射治療 近接治療導管材料 3000 治療輔助器材 2000 分次放射術刀材料 3000 分次放射手術刀治療 張口器 200 擴張器之使用 200 沖洗器之使用 250 陰道棒 300 拍立得照相 ( 彩色 ) 250 無菌技術及材料 1000 治療室無菌消毒 400 特殊營養照顧 250 直線加速器手術中放射治療 ( 複雜 ) 直線加速器手術中放射治療 ( 簡單 ) 直線加速器 X 射線其它特殊治療 1298 直線加速器 X 射線契形濾片治療 1298 特殊照射治療計劃及劑量術加收 1000 腫瘤登記與跟查 200 陰莖靜脈截除手術 Penile venetomy( 含材料 ) 錄影尿動力檢查 -- 動態影像光碟工本費 500 泌尿科手術材料費 (E) 綠光雷射攝護腺汽化術 軟式輸尿管鏡檢查費用 軟式輸尿管鏡檢查費用 軟式輸尿管鏡治療費用 Rigidscan Color Doppler of penis 3000 Penis Venous patch Penis Nesbits procedure Penis Implant 勃起功能障礙檢查 陰莖靜脈截除手術 ( 含材料 ) 雷射輸尿管 / 尿道切開術 3000 泌尿科手術材料費 (D) 1000 泌尿科手術材料費 (C) 8000 泌尿科手術材料費 (B) 泌尿科手術材料費 (A) 護墊測漏試驗 200 動態灌注式陰莖海綿體功能檢查 3500 陰莖海綿體藥物注射技術費 800 夜間陰莖膨脹及硬度檢查 5000 包皮環切術 ( 含材料 ) 8000 輸精管結紮 ( 含材料 ) 6000 間歇性自行導尿訓練 800 PFE+ 功能性電刺激 ( 專屬探頭 ) 9000 PFE+ 功能性電刺激 ( 公共探頭 ) 6000 PFE+ 生理迴饋 2400 骨盆底肌肉訓練 (PFE) 1800

10 性功能鑑定 1000 電刺激治療 300 腹壓測定 540 Rapid CMG 540 Urecholine Test 540 包皮垢去除術 300 飛梭雷射 - 小局部 1600 飛梭雷射 - 局部雙頰 3000 飛梭雷射 - 全臉 6000 自費痣切除 2000 Dye 雷射 ( 局部 ) 1000 Er-YAG 雷射 ( 局部 ) 1000 Nd-YAG 雷射 ( 局部 ) 1000 脈衝光 ( 小局部 ) 1000 皮膚癌螢光檢測 1000 果酸換膚 1500 痤瘡治療 (B) 200 指甲整型術 390 TAA 一個 <1cm( 每增一個 ) 50 TAA 一個 <1cm 100 美白離子導入治療 ( 三次 ) 2000 美白離子導入治療 ( 一次 ) 1000 痤瘡治療 (A) 100 Dental CT / partial 3000 牙科電腦斷層 4900 光動力治療 - 複雜 光動力治療 - 簡單 Additional fee for difficult case level II 高難度贗復 / 每單 2000 Rebase denture level II 8000 Interim partial denture level IV All on four additional fee All on six definitive restoration All on six metal structure All on six temporal restoration All on six fixture insertion All on four definitive restoration All on four metal structure All on four temporal restoration All on four fixture insertion Post and core, Zirconia 氧化鋯根管加強釘 4500 Post and core, carbon/glass fiber 碳 / 玻璃纖維根管加強 4000 Post and core, casting level II 鑄造式根管加強釘 2500 Attachment retainer/per tooth level II 連復體 / 每單位 Crown Cameo H19 20% 金合金假牙冠 (S) Crown Ti alloy 鈦合金假牙冠 (S) 7000 Crown Base-metal 基底金屬假牙冠 (S) 5500 Crown Cameo 貴金屬假牙冠 (S) Crown Jelstar 半貴金屬假牙冠 (S) 9500 Crown Jalenko-O 77% Gold 高貴金屬假牙冠 (S) Crown Cameo H19 20% 金合金假牙冠 Crown Full ceramic level III (Lava) 全瓷冠 Crown Full ceramic level I (E-max,cercon) 全瓷冠 Crown provisonal Level II 5000 Crown provisonal Level I 3000 Noble Biocare 牙科植體 ( 瑞典 )- 技術治療費 3000 bleaching refill 居家美白藥劑補充包 (Opalescence) 8500 代收 3D 影像植體分析費 1600 維持器調整費 5000 矯正施行費 - 調整費 矯正施行費 - 調整費 矯正施行費 - 調整費 矯正施行費 -special treatment-severe 矯正施行費 -special treatment-moderate 矯正施行費 -special treatment-simple 5000

11 矯正施行費 - 全口 -severe 矯正施行費 - 全口 -moderate 矯正施行費 - 全口 -simple 矯正施行費 - 全口及成長調節 -severe 矯正施行費 - 全口及成長調節 -moderate 矯正施行費 - 全口及成長調節 -simple 矯正施行費 - 局部 -severe 矯正施行費 - 局部 -moderate 矯正施行費 - 局部 -simple 矯正資料分析費 2000 矯正檢查費 3000 Pedo treatment Pedo treatment Pedo treatment Pedo treatment Pedo treatment 全身麻醉整體治療評估 3000 兒童義齒修補 ( 複雜 ) 2000 兒童義齒修補 ( 簡單 ) 1000 兒童義齒 - 四顆 ( 複雜 ) 兒童義齒 - 四顆 ( 簡單 ) 8000 兒童義齒 - 三顆 ( 複雜 ) 兒童義齒 - 三顆 ( 簡單 ) 7000 兒童義齒 - 兩顆 ( 複雜 ) 兒童義齒 - 兩顆 ( 簡單 ) 6000 兒童義齒 - 單顆 ( 複雜 ) 兒童義齒 - 單顆 ( 簡單 ) 5000 切削及去敏感 stripping( 複雜 ) 500 切削及去敏感 stripping( 簡單 ) 250 乳門牙透明成型牙套 strip crown( 複雜 ) 5000 乳門牙透明成型牙套 strip crown( 簡單 ) 2500 恆牙不銹鋼成型牙冠或環套 ( 複雜 ) 6000 恆牙不銹鋼成型牙冠或環套 ( 簡單 ) 3000 乳牙不銹鋼成型牙冠或環套 ( 複雜 ) 5000 乳牙不銹鋼成型牙冠或環套 ( 簡單 ) 2500 根尖成形術 - 根管顯微鏡檢查 5000 MTA 使用 - 根管顯微鏡檢查 3000 根管穿孔處理 - 根管顯微鏡檢查 2000 斷裂器械移除 - 根管顯微鏡檢查 3000 單一牙釘移除 - 根管顯微鏡檢查 2000 顯微鏡 - 裂齒檢查 - advanced 3000 顯微鏡 - 裂齒檢查 - simple 1000 噴沙潔牙 ( 重度 ) 3000 Sand blasting 噴沙潔牙 ( 輕 - 中度 ) 1800 Surgical obturator-advanced 4500 Surgical obturator-moderate 3500 Surgical obturator-simple 2500 Distraction osteogenesis-advanced Distraction osteogenesis-moderate Distraction osteogenesis-simple Autotransplantation-advanced 5000 Autotransplantation-moderate 4000 Autotransplantation-simple 3000 Oral & Maxillofac special treatment-advanced 5500 Oral & Maxillofac special treatment-moderate 4500 Oral & Maxillofac special treatment-simple 3500 Surgical stent-advanced 3000 Surgical stent-moderate 2000 Surgical stent-simple 1500 Removal of implant-advanced 5000 Removal of implant-simple 2500 Orthognathic surgery-single tooth Orthognathic surgery-ant osteotomy (lower) Orthognathic surgery-ant osteotomy (lower)

12 Orthognathic surgery-ant osteotomy (lower)-simple Orthognathic surgery-ant osteotomy (upper) Orthognathic surgery-ant osteotomy (upper) Orthognathic surgery-ant osteotomy (upper)-simple Orthognathic surgery-lefort I-advanced Orthognathic surgery-lefort I-moderate Orthognathic surgery-lefort I-simple Orthognathic surgery-genioplasty-advanced Orthognathic surgery-genioplasty-moderate Orthognathic surgery-genioplasty-simple Orthognathic surgery-bvo-advanced Orthognathic surgery-bvo-moderate Orthognathic surgery-bvo-simple Orthognathic surgery-bsso-advanced Orthognathic surgery-bsso-moderate Orthognathic surgery-bsso-simple Soft tissue management (with S.T.S.G) Soft tissue management (with F.T.S.G) Soft tissue management (with mucosa graft) Soft tissue management (without graft) 7500 Reconstruction of jaw (with autograft)-advanced Reconstruction of jaw (with autograft)-moderate Reconstruction of jaw (with autograft)-simple Reconstruction of jaw (with allograft)-advanced Reconstruction of jaw (with allograft)-moderate Reconstruction of jaw (with allograft)-simple Dental implant stage II-advanced Dental implant stage II-moderate Dental implant stage II-simple Dental implant stage I-advanced Dental implant stage I-moderate Dental implant stage I-simple Pana Crown Loctator Implant prosthesis level III Implant prosthesis level II Implant prosthesis level I 冷光加居家美白 ( 上 下顎, 重度 ) 冷光加居家美白 ( 上 下顎, 輕中度 ) 冷光美白 ( 上 下前牙, 重度 ) 冷光美白 ( 上 下前牙, 輕中度 ) bleaching home 居家美白 (Opalescence) bleaching Internal 3000 Diagnostic wax-up,per tooth 診斷蠟型一顆牙 350 牙科拷貝 X 光片 200 自費口內全口 X 光照相 1400 Sand blasting 噴沙潔牙 ( 重度 ) 3000 行為處理費 Behavior management 500 Occlusal adjustment, per visit 咬合調整 450 Night guard- month guard,soft 2900 Night guard/occlusal bite splint 硬式咬合板 8000 氟托 ( 單顎 ) Fluoride carrier, per arch 2500 Crown lengthening, per tooth 3000 Custom abutment- includes placement Prefabricated abutment- includes placement Rebase denture level I 5000 Reline denture, laboratory 8000 Reline denture perarch-chairside 2750 Tissue conditioning, per visit 1000 Repair or replace broken clasp of partial denture 2500 Repair denture level III 5000 Repair denture level I 1000 Repair denture level II 3000 Removable partial denture Level III 45000

13 Removable partial denture Level II Removable partial denture Level I Sand blasting 噴沙潔牙 ( 重度 ) 4130 Interim complete denture Interim partial denture level III Interim partial denture level II 7500 Interim partial denture level I 5000 Complete denture level III Complete denture level II Complete denture level I Porcelain repair with resin/unit 陶瓷破裂樹脂修理 1200 預造式根管加強釘 Prefabricated post and core in 2500 Post and core, casting level I 鑄造式根管加強釘 1500 Re-cementation fixed prosthesis/unit 固定贗復物重黏著 550 Additional fee for difficult case level I 高難度贗復 / 每單 1000 Attachment retainer/per tooth level I 連復體 / 每單位 樹脂面鑲片, 臨床製造 Resin laminate veneer- chairside 3100 樹脂面鑲片, 技工製造 Resin laminate veneer 瓷面鑲片, 技工製造 Porcelain laminate veneer Additional fee to construct new crown under new 1000 Additional fee to construct new crown under new 1000 樹脂 ( 暫時 ) 冠 Prefabricated resin crown 2000 Implant Provisional crown/ retainer/ pontic 4500 恆牙不銹鋼冠或環套 Prefabricated stainless steel 3000 乳牙不銹鋼冠或環套 Prefabricated stainless steel 2200 Provisional crown/ retainer/ pontic 3000 Crown Ti alloy 鈦合金假牙冠 Crown Base-metal 基底金屬假牙冠 8500 Crown Cameo 貴金屬假牙冠 Crown Jelstar 半貴金屬假牙冠 Crown Jalenko-O 77% Gold 高貴金屬假牙冠 Crown Full ceramic level II (Procera) 全瓷冠 Maryland Bridge resin tooth 馬利蘭牙橋樹脂牙 4500 bleaching Internal 4500 Inlay/onlay-three or more surfaces 嵌體 III Inlay/onlay-two surfaces 嵌體 II Inlay/onlay-one surface 嵌體 I 顯微根管手術檢查 -advanced 顯微根管手術檢查 -moderate 顯微根管手術檢查 -simple 臼齒 - 根管顯微鏡檢查 -advanced 9000 小臼齒 - 根管顯微鏡檢查 -moderate 7000 前牙 - 根管顯微鏡治療 -simple 5000 斜面板 3600 Re-cementation of space maintainer 465 兩側空隙維持器, 活動式 ( 複雜 ) 兩側空隙維持器, 活動式 ( 簡單 ) 6000 單側空隙維持器, 活動式 ( 複雜 ) 7200 單側空隙維持器, 活動式 ( 簡單 ) 3600 兩側空隙維持器, 固定式 ( 複雜 ) 兩側空隙維持器, 固定式 ( 簡單 ) 6500 單側空隙維持器, 固定式 ( 複雜 ) 7000 單側空隙維持器, 固定式 ( 簡單 ) 3500 牙齒表面塗氟, 全口 950 防蛀封劑, 每顆 600 口腔衛教 200 Diagnosis, models analysis, treatment plan 診斷, 模型分 2000 Occlusal adjustment (advanced) 3000 Occlusal adjustment (moderate) 2000 Occlusal adjustment (simple) 1000 Bone graft (additional) Bone graft (medium) 5000 Bone graft (small) 3000 Bone graft (large) 7000

14 Regeneration barrier ( additional) Regeneration barrier (medium) 8000 Regeneration barrier (small) 6000 Regeneration barrier (large) Ridge augmentation (advanced) Ridge augmentation (moderate) Ridge augmentation (simple) Local drug delivery 3000 Consultation (photo,model,...) (complex) 5000 Consultation (photo,model,...) (simple) 3000 Special material (advanced) Special material (moderate) Special material (simple) 5000 Special treatment (advanced) Special treatment (moderate) Special treatment (simple) 5000 Sinus grafting (advanced) Sinus grafting (moderate) Sinus grafting (simple) Implant stage 2 (advanced) Implant stage 2 (moderate) Implant stage 2 (simple) Implant stage 1 (advanced) Implant stage 1 (moderate) Implant stage 1 (simple) Periodontal regeneration (advanced) Periodontal regeneration (moderate) Periodontal regeneration (simple) 9000 Periodontal plastic surgery (advanced) Periodontal plastic surgery (moderate) Periodontal plastic surgery (simple) Esthetic surgical exposure (advanced) Esthetic surgical exposure (moderate) Esthetic surgical exposure (simple) 5000 Esthetic crown lengthening (advanced) Esthetic crown lengthening (moderate) Esthetic crown lengthening (simple) Gingival augmentation (advanced) Gingival augmentation ( moderate) Gingival augmentation (simple) Flap debridement (advanced) Flap debridement (moderate) Flap debridement ( simple) Miniscrew (complex) 5000 Miniscrew (simple) 3000 Miniplate (complex) Miniplate (simple) 5000 Periodontal prophylaxis (complex) 3000 Periodontal prophylaxis (simple) 1500 Supportive periodontal therapy (complex) 3000 Supportive periodontal therapy (simple) 1500 Adult Autotransplantation (complex) Adult Autotransplantation (simple) Plaque control & patient education 1000 Adult topical fluorde 950 自體骨移植術 - 兩顆以上同一部位 自體骨移植術 - 單顆牙 5000 迷你骨釘 - 二只以上 2500 迷你骨釘 - 單只 3000 瓷面鑲片 7500 牙齒美白 ( 全口 ) 可吸收 HA 骨粉 M-DO 可吸收 HA 骨粉 M-OG 齒槽骨增高術 2000

15 前庭成形術大於 1/2arch 5000 前庭成形術小於 1/2arch 2000 人造骨粉 (HA) 2000 冷凍脫鈣骨 /0.5CC 2000 鼻竇黏膜提高術 3000 再生膜固定釘 1500 骨質再生膜 ( 小 ) 4500 骨質再生膜 ( 中 ) 6000 骨質再生膜 ( 大 ) 8000 舌側固定板 3000 兒童行為處理費 200 閉塞器 臨時閉塞器 6000 義齒襯底 B 6000 義齒暫時性襯底 1000 瓷牙斷裂修復 1000 咬合調整 ( 第二次以後 ) 300 咬合調整 ( 每次 ) 500 顳顎關節特別診查費 500 義齒製作難症處理 5000 義齒製作特別處理 單顎鈦金屬鑄造義齒 人工牙根膺復 B 人工牙根膺復 A 半貴金屬瓷冠 B 9000 貴金屬鑄造牙冠 B 9500 根管加強釘 1500 全口牙齒磨光 400 牙周病特別檢查 1000 牙齒表面染色去除 ( 單顎 ) 500 牙根整平術 ( 全口 ) 1500 牙根整平術 ( 局部 ) 400 牙齒漂白術 2000 口腔衛教 200 專用器械消毒費 50 氟托 ( 單顎 ) 500 牙齒再植術材料 250 人工牙根材料 人工牙根 埋伏齒露出術 (B) 材料 1000 重裝脫落材料 150 重裝脫落支附物 500 義齒襯底材料 1000 義齒襯底 3000 含金冠材料 2500 含金冠 6000 玻璃離子充填材料 200 齒牙環套 250 裂齒環套 800 口內急縫縫合材料 50 筵石去除術 ( 複合型 ) 材料 600 固定板材料 1500 固定板 1500 第期矯正費材料 2500 第期矯正費用 裝置調整材料 200 裝置調整 1000 局部矯正用單帶環或單附支物材料 750 局部矯正用單帶環或單附支物 1500 顎面擴大術材料 4500 顎面擴大術 9000 功能性顎矯正器材料 7500 功能性顎矯正器 矯正常規檢查及診斷材料 1000

16 矯正常規檢查及診斷 4000 頦部牽引裝置材料 4500 頦部牽引裝置 9000 頭部固定裝置及顏面弓材料 4500 頭部固定裝置及顏面弓 9000 單顎全帶環裝置材料 單顎全帶環裝置 兩顎全帶環裝置材料 兩顎全帶環裝置 重做矯正裝置材料 1500 重做矯正裝置 1500 活動矯正裝置材料 3000 活動矯正裝置 3000 斜面板材料 1500 斜面板 4000 兒童部份義齒材料 1500 兒童部份義齒 4000 兩側空隙維持器材料 1500 兩側空隙維持器 4000 單側空隙維持器材料 1000 單側空隙維持器 2000 防蛀封劑 200 防蛀封劑 200 恆牙不鋼冠材料 600 恆牙不銹鋼冠 1800 乳牙不鋼冠材料 500 乳牙不銹鋼冠 1500 樹脂暫時冠材料 250 樹脂暫時冠 1000 義床組織處理材料 250 義床組織處理 500 義齒修復材料 250 義齒修復 600 覆蓋義齒 ( 含球形連接體 ) 嵌入式活動義齒材料 嵌入式活動義齒 馬利蘭牙橋材料 6000 馬利蘭牙橋 4000 雙顎臨時義齒材料 雙顎臨時義齒 單顎臨時義齒材料 5000 單顎臨時義齒 雙側全義齒材料 雙側全義齒 單顎全義齒材料 9000 單顎全義齒 雙側鈷鉻金屬鑄造義齒材料 6000 雙側鈷鉻金屬鑄造義齒 4000 單側鈷鉻金屬鑄造義齒材料 3000 單側鈷鉻金屬鑄造義齒 雙側彎線義齒材料 3000 雙側彎線義齒 6000 單側彎線義齒 1500 單側彎線義齒 3000 高貴金屬瓷冠材料 6000 高貴金屬瓷冠 貴金屬瓷冠材料 4500 貴金屬瓷冠 7500 一般金屬瓷冠材料 3500 一般金屬瓷冠 6000 金冠材料 4000 金冠 7500 代用金屬鑄造冠 2000 代用金屬鑄造冠 4500

17 一般金屬鑄造冠 2000 根管加強釘 500 根管加強釘 1000 印模材料 250 印模 500 合成骨移植材 1500 牙周組織再生膜 4500 牙菌斑控制檢查材料 100 牙菌斑控制檢查 200 牙周病回檢查材料 250 牙周病回檢查 500 牙周病初期治療材料 2500 牙周病初期治療 2500 口腔前庭加深手術 2000 牙齦移植手術 (1/3 顆 ) 6000 牙齦移植手術 ( 局部 ) 4000 牙周瓣根向移術 (1/3 顆 ) 4000 牙周瓣根向移術 ( 局部 ) 3000 齒顎矯正手術 -{OGS} 大 牙周瓣翻開手術材料 2000 齒顎矯正手術 -{OGS} 中 牙周瓣翻開手術材料 1500 齒顎矯正手術 -{OGS} 小 牙齦修形手術 ( 顆 ) 250 全口塗氟 500 局部一般治療 ( 塗葯, 冠橋, 沖洗, 固定 ) 200 頭頸部精密手術碼 ( 複雜性 ) 頭頸部精密手術碼 ( 單純性 ) 6000 導航精密手術 ( 複雜 ) 8000 導航精密手術 4000 鼻竇內視鏡沖洗管 1500 雙側聲帶麻痺手術費 - 簡單 雙側聲帶麻痺手術費 - 複雜 無線射頻 - 舌根體積縮減術 6000 無線射頻 - 扁桃腺縮減手術 5000 無線射頻 - 顎懸雍垂成形術 5000 軟顎植入微創手術 自費耳聲傳射聽力檢查 1000 過敏性鼻炎精密手術碼 ( 複雜性 ) 過敏性鼻炎精密手術碼 ( 單純性 ) 6000 發聲機 Xylocaine 試驗 200 頭頸部手術 ( 覆雜性 ) 3133 頭頸部手術 ( 單純性 ) 1800 眼袋手術 ( 從眼皮 )- 單眼 眼袋手術 ( 從結膜 )- 單眼 雙眼皮手術 ( 縫 )- 單眼 4000 雙眼皮手術 ( 割 )- 單眼 眼科報告 200 淚小管栓塞術 500 玻璃體內注射 AVASTIN 8000 眼翼手術自費 5000 白內障手術自費 檢眼費 100 驗光矯正檢查 80 角膜移植採取術 1800 驗光配鏡處方簽檢查 200 單眼 WaveFront 8000 PTK 雙眼表層手術 PTK 單眼表層手術 眼肌注射 1000 檢眼費 100 LASIK 雙眼層狀切割雷射刀膜塑型術 LASIK 單眼層狀切割雷射刀膜塑型術 PRK 雙眼雷射角膜屈光手術 36000

18 PRK 單眼雷射角膜屈光手術 特製鞋墊墊片 ICB 特製鞋墊 6000 特製嫌墊墊片 特製鞋墊修改 500 足部評估取模材料費 200 足部評估取模技術費 300 複雜鞋具改裝材料費 150 複雜鞋具改裝技術費 350 中度鞋具改裝材料費 100 中度鞋具改裝技術費 250 簡單鞋具改裝材料費 50 簡單鞋具改裝技術費 150 輔具評估表 C 100 輔具評估表 B 250 輔具評估表 A 500 體外震波治療 - 第三次 3000 體外震波治療 - 單次 4500 感覺統合治療 300 活動治療 150 減痙孿活動 150 肌力訓練 150 末梢脈波檢查 300 職前評估 1500 物理治療評估 450 膀胱溫度感覺檢查 180 手功能評估 450 南加州感覺統合測驗 1500 腦性麻痺評估 450 神經變性反應檢查 360 等速儀肌力檢查 540 心理輔導 150 心理評估 450 音樂治療 ( 團體班 ) 700 音樂治療 ( 個人班 ) 1200 藝術治療 ( 團體班 ) 700 藝術治療 ( 個人班 ) 1200 視知覺訓練 ( 團體班 ) 700 視知覺訓練 ( 個人班 ) 1200 內外八矯正帶 - 製作費 1050 地面作用式足踝副木一隻 - 製作費 3450 成人可動式足踝副木一隻 - 製作費 3500 成人固定式足踝副木一隻 - 製作費 3300 兒童關節式足踝副木一隻 - 製作費 3200 兒童固定式足踝副木一隻 - 製作費 3200 包覆式足踝副木一隻 - 製作費 1900 特製鞋墊 ( 硬式 ) 一隻 - 製作費 1200 特製鞋墊 ( 軟式. 半硬式 ) 一隻 - 製作費 1200 彈性衣修改 - 製作費 160 彈性衣腳套 ( 不含腳趾 )- 製作費 365 彈性衣腳套 ( 含腳趾 )- 製作費 756 彈性衣褲子 - 製作費 810 彈性衣上衣 - 製作費 866 彈性衣頭套 - 製作費 728 彈性衣手套 - 製作費 730 彈性衣袖套 - 製作費 456 彈性衣頸圈 - 製作費 286 膝關節韌帶穩定測試 500 新住民健檢 - 問卷及一般檢查 70 婚後孕前健檢 - 問卷及一般檢查 70 健檢特等病房費 ( 含護理費 醫師費 5000 老人健檢 - 憂鬱症篩檢及認知功能評估 20 髖關節超音波 - 兒童健康篩檢 1000 新生兒篩檢 -T 細胞淋巴球數目低下症 ( 自費 ) 200

19 新生兒篩檢 - 龐貝氏症 ( 自費 ) 200 小兒腦波檢查報告 ( 光碟 ) 200 聽力篩檢 - 新生兒健康篩檢 600 頭部超音波 - 兒童健康篩檢 900 心臟超音波 - 兒童健康篩檢 1500 腎臟超音波 - 兒童健康篩檢 700 腹部超音波 - 兒童健康篩檢 1100 神精誘發治療法 ( 複雜 ) 500 奶水費 ( 公保住院逾 30 日自費 ) 80 腦波平譜圖 600 智能評估 ( 語障 ) 600 智能評估 ( 三歲以下 ) 600 智能評估 ( 魏氏或比西 ) 500 智能評估 ( 篩檢 ) 300 神精誘發治療法 ( 簡單 ) 250 兒童及青少年神精學檢查 600 嬰幼兒神精學檢查 600 新生兒神精學檢查 300 肌肉切片 1200 強直刺激神精檢查 400 面神精檢查 800 全身神精檢查 1600 雙肢神精檢查 800 單肢神精檢查 560 淺腓神精檢查 560 跟神精檢查 560 脛神精檢查 560 腓神精檢查 560 橈神精檢查 560 尺神精檢查 560 正中神精檢查 560 小兒多頻道肌電圖 800 小兒多形圖 1600 智力測驗 500 新生兒篩檢 - 符合補助 300 肺炎雙球菌抗原測定 1200 新生兒篩檢 500 保溫箱 200 保溫燈 100 生殖醫學中心精液綜合分析 3000 諮詢衛教費 350 精 卵及胚胎解凍培養 8000 冷凍胚胎保存費 / 月 700 快速冷凍胚胎費 1 組 /0-8 個胚胎或卵子 6500 恢復室使用費 (1 小時 ) 500 胚胎植入費 胚胎孵化 (AH)11 顆以上 9000 胚胎孵化 (AH)1-10 顆 6000 囊胚期培養 11 顆以上 囊胚期培養 6-10 顆 9000 囊胚期培養 1-5 顆 6000 體外受精 + 胚胎培養費 21 顆以上 體外受精 + 胚胎培養費 顆 體外受精 + 胚胎培養費 1-10 顆 ICSI 精蟲顯微注射 11 顆以上 ICSI 精蟲顯微注射 6-10 顆 ICSI 精蟲顯微注射 1-5 顆 7500 生殖醫學中心抗精蟲抗體檢查 1800 生殖醫學中心精子型態分析 2200 精液洗滌費 5000 生殖醫學中心精液分析 1000 精蟲冷凍保存費 / 年 8400 精蟲冷凍保存費 / 月 700 精蟲冷凍費 6000

20 取卵材料費 取卵麻醉費 5000 取卵手術費 7000 濾泡測量與超音波追蹤 500 5A 病房門禁卡 200 ffn 胎兒纖維黏連蛋白風險檢測 1800 非侵入性胎兒染色體檢測 - 諮詢費 1000 羊水染色體晶片檢驗 (ACGH) 愛快定早產評估快速檢驗 1000 愛快定羊膜破水快速檢驗 1000 人工授精綜合服務費 D 立體超音波檢查 1000 唐氏症頸部透明帶遺傳諮詢費 500 唐氏症頸部透明帶超音波 500 指定時間剖腹產生產費 - 白班 5000 醫師諮詢照護費 150 指定時間剖腹產生產費 - 大夜 / 假日 指定時間剖腹生產費 ( 小夜 ) 8500 腹腔鏡輸卵管結紮手術 子宮內避孕器取出術 ( 複雜 ) 1000 子宮頸薄層抹片檢查 ( 自費 ) 2000 高層次產前超音波檢查 2500 自費產前超音波檢查 Echo for OBS/GYN 520 4D 立體超音波檢查 2500 人類乳突病毒 (HPV) 篩檢 1600 早期唐氏症母血篩檢 - 技術費 200 產婦自行要求剖腹產差額 Blestocyst Transfer 3000 Blestocyst Culture 5000 Assisted Hatching ICSI Semen Analysis(+Ab) 2000 FISH test Embryo Co culture Embryo Thawing 2000 Embryo cryopreservation 4900 螢光棒抹片檢查費 622 HYSTEROSCOPY 2500 FOLLICULO METRY 800 SPERM MAR TEST 500 SEMEN STORAGE 6/1 Y 3000 SEMEN STORAGE 3/6 M 1500 SEMEN STORAGE 1/1 M 500 SPA 3000 EMBRYO CULTURE(>5EGGS) GIFT CULTURE 4500 GIFT 4000 EMBRYO TRANSFER 4000 EMBRYO CULTURE(<4EGGS) 8000 OOCYTE RECOVERY 7550 ARTIFICIAL INSEMINATION 2500 WASHING SPERM 1800 輸卵管結紮手術 ( 技術費 ) 5000 經由陰道卵母細胞取出 6000 子宮托置入教導術 1500 單一精蟲顥微注射費 人工授精及精蟲洗滌 1300 人工授精 300 陰道羊水超音波檢查 2000 腹部穿刺羊水 PG 檢查 2800 胎兒臍血採檢分析 6000 避孕器裝置 ( 一般 ) 700 子宮內避孕器取出術 400 性交後試驗 250

21 臉部皺紋皮下植入治療費 7530 亞歷山大雷射 - 手腳包套優惠 亞歷山大雷射除毛 - 局部 1000 亞歷山大雷射除毛 - 手 8000 亞歷山大雷射除毛 - 腋下 6000 亞歷山大雷射除毛 - 小腿或大腿 下半臉電波拉皮 上半臉電波拉皮 全臉電波拉皮 遠紅外線治療儀 150 柔膚雷射 6000 肉毒桿菌除皺術 - 小腿 - 每一單位 300 肉毒桿菌除皺術 - 國字臉 - 每一單位 300 肉毒桿菌除皺術 - 抬頭紋 - 每一單位 300 肉毒桿菌除皺術 - 眉間紋 - 每一單位 300 肉毒桿菌除皺術 - 魚紋笑紋 - 每一單位 300 肉毒桿菌除皺術 ( 中 ) 6000 肉毒桿菌除皺術 ( 小 ) 4000 晶鑽磨皮 + 保濕 2000 晶鑽磨皮 1200 IPL( 全臉療程 5+1) IPL( 全臉 ) 6000 雷射後美白導入 ( 療程 5+1) 3500 雷射後美白導入 800 果酸換膚 ( 療程 10+2) 果酸換膚 ( 療程 5+1) 6000 果酸換膚 ( 局部 ) 800 果酸換膚 ( 全臉 ) 1200 雷射毛孔縮小 7500 雷射回春 6000 下顎角削骨術 腹部拉皮 痣切除 ( 小 ) 1000 痣切除 ( 中 ) 3000 痣切除 ( 大 ) 5000 雷射點痣 - 五顆以上 ( 每顆加收 ) 400 雷射點痣 ( 含開機費 )- 五顆以內內 1700 雷射點痣 ( 含開機費 )- 五顆以內內 2000 雷射洗眉 - 眼線小 6000 雷射洗眉 - 眼線大 8000 光美顏治療 - 每次 雷射除皺 - 整臉 雷射除皺 - 兩頰 8000 雷射磨皮 ( 除痘疤 )- 兩頰小 雷射磨皮 ( 除痘疤 )- 兩頰大 雷射除毛 - 小腿 ( 雙側 ) 雷射除毛 - 手臂 ( 雙側 雷射除毛 - 腋下 ( 雙側 ) 雷射除毛 - 鬍子 肉毒桿菌除皺術 - 抬頭紋 肉毒桿菌除皺術 - 眉間紋 8000 肉毒桿菌除皺術 - 魚尾笑紋 美容處置 ( 大 ) 3000 美容處置 ( 中 ) 2000 美容處置 ( 小 ) 1000 超音波導入美白 1000 傳統式腹部拉皮 男性女乳症 乳頭凹陷矯正 乳房固定術 莢膜攣縮重作 狐臭 寬臉整形 隆下巴 50000

22 豐頰 皮膚雷射治療 - 每 1 平方公分 1020 皮膚雷射治療 - 第 1 平方公分 ( 含開機費 ) 1700 皮膚雷射治療 - 第 1 平方公分 ( 含開機費 ) 2000 矽質瘤塊切除術 ( 鼻 ) 矽質瘤塊切除術 ( 前額 ) 矽質瘤塊切除術 ( 頦 ) 矽質瘤塊切除術 ( 頰 ) 矽質瘤塊切除術 ( 乳房 ) 疤痕整形術 ( 小 ) 6000 疤痕整形術 ( 中 ) 疤痕整形術 ( 大 ) 前額拉皮傳統式 臉部拉皮 觀骨整形 乳頭縮小 下巴復位術 乳房縮小術 抽脂術 ( 小 ) 抽脂術 ( 中 ) 抽脂術 ( 大 ) 夾膜切除術 眼瞼成形術 ( 下 ) 眼瞼成形術 ( 上 ) 隆鼻 磨皮 ( 小 ) 7000 磨皮 ( 大 ) 並指症分離術 -1 指間 7500 隆乳 顎裂修補 - 後部 7000 顎裂修補 - 前部 6000 雙眼皮成形術 全鼻膺復重整術 磨皮 ( 中 ) 美容小手術 1000 愛滋病道義救濟金 5 高頻熱療法 環胸式高頻震盪拍痰治療 400 內視鏡腹股溝疝氣修補術雙側 ( 含材料 ) 內視鏡腹股溝疝氣修補術單側 ( 含材料 ) 腦死判定費 2000 神經不反應期檢查 200 撞擊檢查 280 皮質功能檢查 300 球狀海棉體反射 200 神經刺激慢期反應 140 全身神經檢查 560 雙肢神經檢查 280 單肢神經檢查 140 淺腓神經檢查 140 跟神經檢查 140 脛神經檢查 140 腓神經檢查 140 橈神經檢查 140 雙側尺神經檢查 280 單側尺神經檢查 140 內視鏡照像 200 PTCR Catheter ablation 7500 Digital subtraction angiography 心導管 4500 會診費 _ 限婦產科健檢 350 健檢會診費 - 牙科 300 健檢會診費 - 眼科 300 健檢會診費 - 耳鼻喉科 300

23 健檢會診費 - 泌尿科 300 會診費 ( 限健檢 ) 300 長照計畫 - 居家護理師訪視交通費 200 長照計畫 - 醫師出診費 1000 長照計畫 - 居家護理師訪視服務費 ( 台北市 ) 910 長照計畫 - 居家護理師訪視服務費 1300 營養評估衛教 150 糖尿病衛教治療 90 VAC 傷口癒合輔助器 ( 儀器使用費 ) 100 病人自控注射器押金 ( 台 ) # 各項造口護理 ( 居家護理 ) 32 外送檢體郵寄費 110 顱內壓力監視器使用費 2940 兒科攜帶型注射筒押金 ( 地中海型貧血兒童用 ) 血脈通健康儀 30 病人自控注射押金 P.C.A # 術後疼痛治療續用 - 超 3 天 ( 每日 ) 1300 屍体護理 150 傷口穿刺 112 ICU 家屬休息室清潔費 50 居家護理往返車費 150 電話費 1 洗頭 50 產前準備 120 燙傷架 200 二十四小時攜帶型租金 150 胸腔壓力連續抽吸 200 橡皮坐墊使用費 50 高度泡棉床 200 搭骨科架 400 骨科脂肪墊 50 PRMONITOR 200 肢體循環器 109 體外心律調節 900 海綿體前列腺素注射 250