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奥鸠伍
5 years ago
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1 抗凝血藥物的衛教及使用評估嘉義長庚藥劑科林佩姿 Pei-Tzu Lin 1

2 大綱抗凝血藥物的衛教及使用評估抗凝血門診工作坊心得分享胃幽門螺旋桿菌治療最新高血壓治療指引 Pei-Tzu Lin 2

3 Q 那種病人對 Warfarin 較敏感 (INR 增加 ) A. 老年人 B. 肝腎功能不好 C. 營養缺乏 D. 低白蛋白 E. 甲狀腺低下 Pei-Tzu Lin 3

4 Warfarin Absorption: Oral: Rapid, complete Protein binding: 99% Onset : hours INR increase in hours Full therapeutic effect: 5-7 days Duration: 2-5 days Half-life: hours(40 hours) Pei-Tzu Lin 4 Pharmacotherapy 9 th

5 Warfarin 的適應症 Duration INR AF Lifelong 2-3 VET (DVT, PE) > 3 月 2-3 Cancer Lifelong 2-3 Valve replacement 2-3 Bioprosthetic ~3 月 2-3 Mechanical Lifelong Aortic Lifelong 2-3 Mitral Lifelong Pei-Tzu Lin 5

6 Atrial fibrillation CHADS2 CHA2DS2-VASc 0 ASA (Applied) No OAC or ASA 1 ASA (Applied) or OAC OAC or ASA 2 OAC OAC 2010 ESC: CHADS2 1, 用 CHA2DS2-VASc 再評估 Pei-Tzu Lin 6

7 Warfarin 劑量 Initial dosage 1~5 mg qd Warfarin sensitivity Maintenance Subsequent dosing is based on INR Applied 10 th Adjustment range: 5~20% Pei-Tzu Lin 7

8 劑量調整 Applied 10 th Pei-Tzu Lin 8

9 劑量調整 Applied 10 th Pei-Tzu Lin 9

10 惱人的交互作用 Q 對 INR 影響最小的是. A. Moxifloxacin B. Fluconazole C. Acetaminophen D. Azithromycin E. Benzbromarone F. Atorvastatin G. Fenofibrate Pei-Tzu Lin 10

11 增加 INR CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e44S e88s Pei-Tzu Lin 11

12 降低 INR CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e44S e88s Pei-Tzu Lin 12

13 惱人的交互作用 Q 深綠色蔬菜會造成 INR 上升或下降 Q 那幾種蔬菜會影響 INR A. 青花椰菜 B. 白色花椰菜 C. 菠菜 D. 芥藍 Pei-Tzu Lin 13

14 抗凝血藥品用藥教育手冊第一版台大醫院藥劑部製作 Pei-Tzu Lin 14

15 抗凝血藥品用藥教育手冊第一版台大醫院藥劑部製作 Pei-Tzu Lin 15

16 INR 過高處置 Applied 10 th Pei-Tzu Lin 16

17 監測頻率 Initiation Therapy Inpatient initiation After hospital discharge First month of therapy Maintenance Therapy Routine follow-up in medically stable and reliable patients Routine follow-up in medically unstable or unreliable patients Dosage change today Applied 10 th Frequency Daily If stable, within 3 5 days; If unstable, within 1 3 days Every 1 4 days until therapeutic, then weekly Every 4 6 weeks Every 1 2 weeks Within 1 2 weeks Pei-Tzu Lin 17

18 使用 Warfarin 的評估與監測初次評估前的準備患者基本資料使用 warfarin 的適應症及合理性預期的 INR 值及預期療程之前使用的抗凝血藥品種類劑量期間及 INR 產生血栓的危險因子出血的危險因子其他疾病手術紀錄過敏史用藥紀錄 ( 包含外院中西藥 ) 健康食品 Pei-Tzu Lin 18

19 使用 Warfarin 的評估與監測初次即再次評估目前疾病狀態抗凝血藥品療程完成日期日常飲食及生活習慣 ( 菸酒運動 ) 喜愛的食物飲食以定量為原則, 以每週總分數計算訊問是否有顯著改變 ex: 文旦減肥或便祕大量蔬菜攝取服藥依順性及原因並評估是否能改善門診急診住院就醫次數及原因 ( 本院及外院 ) 是否有出血瘀血或有血栓形成的表徵 Pei-Tzu Lin 19

20 哇!!! INR 太高了實際服藥是否正確是否有開始停止或改變任何藥品 ( 中西草藥 ) 核對用藥紀錄詢問病人疾病狀態改變, 詢問就醫紀錄檢測前一周飲食是否有改變或嘔吐腹瀉增加或減少酒精檳榔的攝取檢測正確性評估出血風險及處置現在正在出血或過去出血病史 Pei-Tzu Lin 20

21 咦!!! INR 怎麼這麼低實際服藥是否正確漏服? 幾次? 多久之前是否有開始停止或改變任何藥品 ( 中西草藥 ) 核對用藥紀錄詢問病人疾病狀態改變, 詢問就醫紀錄檢測前一周飲食是否有改變 ( 多吃深綠色蔬菜 ) 增加或減少酒精檳榔的攝取檢測正確性評估出血栓風險及是否考慮 bridge 正在治療或再發性的 VET High risk AF (CHADS2>3) INR 目標值較高 (>2.5) 低於目標值過久或預期會更久 Pei-Tzu Lin 21

22 衛教基本技巧了解病人的基本資料年齡語言教育程度主要照護者同住者病史藥歷整合避免用專業詞彙使用開放式問題搭配衛教工具 ( 手冊單張圖片 ) 利用衛教清單確認衛教完成度 (check list) 衛教成果評估及衛教紀錄 Pei-Tzu Lin 22

23 初次 Warfarin 的用藥衛教 1. Warfarin 的基本介紹 2. Warfarin 的不良反應出血及其處置 3. 發生栓塞的症狀 4. 手術及就醫時的注意事項 5. 懷孕的注意事項 6. 日常生活的注意事項 7. 影響作用的藥品飲食保健食品 OTC 藥品, 其他醫療院所 8. 聯絡方式 9. 定期規律就醫 Pei-Tzu Lin 24

24 1. Warfarin 的基本介紹藥品名稱中英文商品名學名藥品外觀及規格 1mg, 5mg 適應症告知患者為何需要服用此藥及重要性作用機轉治療目標強調重要性療程目標值 (INR) Pei-Tzu Lin 25

25 1. Warfarin 的基本介紹監測方式 INR 的意義監測方式監測頻率服藥方式服藥劑量每日劑量單張固定時間服用忘記服藥如何處理紀錄忘記服藥的時間藥量調整時注意事項使用藥盒避免漏服 Pei-Tzu Lin 26

26 6. 日常生活的注意事項避免易引起挫傷或扭傷的活動了解患者的運動習慣避免跌倒小心使用危險工具剪刀菜刀刀片刮鬍刀牙刷 Pei-Tzu Lin 27

27 再次 Warfarin 的用藥衛教針對病人的狀況加強衛教目前使用劑量 ( 詢問病人 ) 是否有忘記服用情況, 如何改善最近是否有任何藥品及飲食改變是否有不良反應及栓塞症狀鼓勵病人正向語言 Pei-Tzu Lin 28

28 New is better???? NOAC vs WARFARIN Pei-Tzu Lin 29

29 NOAC vs WARFARIN Pei-Tzu Lin 30

30 NOAC Europace (2013) 15, Pei-Tzu Lin 31

31 NOAC 內科學誌 2012:23:77-97 Pei-Tzu Lin 32

32 內科學誌 2012:23:77-97 Pei-Tzu Lin 33

33 內科學誌 2012:23:77-97 Pei-Tzu Lin 34

34 NOAC 內科學誌 2012:23:77-97 Pei-Tzu Lin 36

35 Dabigatran and Rivaroxaban 健保規範 1. 限用於非瓣膜性心房纖維顫動病患, 且須符合下列條件之一 : 1. 曾發生中風或全身性栓塞 2. 左心室射出分率小於 40% 3. 有症狀之心臟衰竭 : 收案前依紐約心臟協會衰竭功能分級為第二級或以上 4. 年齡 75 歲 ( 含 ) 以上 5. 年齡介於 65 歲至 74 歲且合併有糖尿病高血壓或冠狀動脈疾病 2. 排除標準 : 1. 病人曾有嚴重心臟瓣膜疾病天內發生中風 3. 收案前的 6 個月內發生嚴重中風 4. 有增加出血風險的情況 5. 肌酸酐清除率小於 30 ml/min 6. 活動性肝病和懷孕 Pei-Tzu Lin 37

36 胃幽門螺旋桿菌治療 Q 最常使用標準三合一治療為.. Q Metronidazole 使用於 HP 治療的劑量為 A. 250mg qd B. 500mg bid C. 250mg bid Pei-Tzu Lin 38

37 Pei-Tzu Lin 39

First-line therapy 健保規範 : clarithromycin 500mg: 以 14 顆為限者 Standard triple therapy (3) Penicillin allergy Concomitant therapy (4) Sequential therapy (2+3) Hybrid therapy (2+4) REVERSE A PPI (standard

i.d.), amoxicillin (1 g, b.i.d.)+metronidazole (500 mg, b.i.d.) for 7-10 d 5-d dual therapy: PPI (standard dose, b.i.d.) + amoxicillin (1 g, b.i.d.) 5-d triple therapy:ppi (standard dose, b.i.d.), clarithromycin (500 mg, b.

38 First-line therapy 健保規範 : clarithromycin 500mg: 以 14 顆為限者 Standard triple therapy (3) Penicillin allergy Concomitant therapy (4) Sequential therapy (2+3) Hybrid therapy (2+4) REVERSE A PPI (standard dose, b.i.d.)+clarithromycin (500 mg, b.i.d.)+amoxicillin (1 g, b.i.d.) for 7-14 d A PPI (standard dose, b.i.d.)+clarithromycin (500 mg, b.i.d.)+metronidazole (500 mg, b.i.d.) for 7-14 d A PPI (standard dose, b.i.d.) +clarithromycin (500 mg, b.i.d.), amoxicillin (1 g, b.i.d.)+metronidazole (500 mg, b.i.d.) for 7-10 d 5-d dual therapy: PPI (standard dose, b.i.d.) + amoxicillin (1 g, b.i.d.) 5-d triple therapy:ppi (standard dose, b.i.d.), clarithromycin (500 mg, b.i.d.) + metronidazole (500 mg, b.i.d.) 7-d dual therapy:ppi (standard dose, b.i.d.) + amoxicillin (1 g, b.i.d) 7-d quadruple therapy:ppi (standard dose, b.i.d.), amoxicillin (1 g, b.i.d.) +Clarithromycin Pei-Tzu Lin (500 mg, b.i.d.) 40 + metronidazole (500 mg, b.i.d.)

39 最新高血壓治療指引 Q 最新高血壓治療指引為.. A. JNC7 B. JNC8 C. JNC9 Q DM 病人 ( 無腎病變 ) 血壓目標為.. A. 130/85 mmhg B. 140/90 mmhg C. 125/80 mmhg Pei-Tzu Lin 41

40 60 y/o: <150/90 mmhg GRADE A <60 y/o: DBP < 90mmHg y/o GRADE A y/o GRADE E <60 y/o: SBP < 140 mmhg GRADE E 18 y/o CKD: <140/90 mmhg GRADE E 18 y/o DM: <140/90 mmhg GRADE E Pei-Tzu Lin 42

41 Nonblack population Thiazide, CCB, ACEI, ARB GRADE B Nonblack population Thiazide, CCB GRADE B 18 y/o CKD ACEI, ARB GRADE B Pei-Tzu Lin 43

42 Recommendation 1~8 Pei-Tzu Lin 44

43 Reach goal within 1 month Use Strategy A,B,C to reach goal Avoid combination ACEI with ARB β-blockers were not as first-line therapy α-blockers were not as first-line therapy Referral to a hypertension specialist Pei-Tzu Lin 45

44 SBP>160 mm Hg and/or DBP>100 mm Hg SBP >20 mm Hg and/or DBP>10 mm Hg above goal Pei-Tzu Lin 46

45 Pei-Tzu Lin 47

46 Pei-Tzu Lin 48

47 ??Q?? Pei-Tzu Lin 49

48 Pei-Tzu Lin 50

49 星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期日 1mg 可化凝錠 mg 可邁丁錠 Pei-Tzu Lin 51

二診斷評估與治療流程 1. 基本檢查 A. History taking (Especially family history), physical exams B. Check lipid profile (Total cholesterol, LDL-C, HDL-C, Triglyceri

二診斷評估與治療流程 1. 基本檢查 A. History taking (Especially family history), physical exams B. Check lipid profile (Total cholesterol, LDL-C, HDL-C, Triglyceri 一血脂異常之分類與定義中華民國血脂異常分類之建議美國國家膽固醇教育計畫血脂小組血脂肪異常分級歐洲動脈硬化學會對血脂異常之治療性分類二診斷評估與治療流程 1. 基本檢查 A. History taking (Especially family history), physical exams B. Check lipid profile (Total cholesterol, LDL-C,