258 中南大学学报 ( 医学版 ),2008,33(3) 生物瓣膜置换是治疗心脏瓣膜疾病的有效手段在上世纪 90 年代, 生物瓣因诸多问题在我国进入低谷期, 但随着近年来异种生物瓣膜的制备保存技术以及防钙化措施的全面改进和完善, 人工生物瓣膜的临床应用和研究再次受到人们的关注 [1] 我科于

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化乔
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1 中南大学学报 ( 医学版 ) JCentSouthUniv(MedSci) 2008,33(3) 例人工生物瓣膜临床应用分析李峰 1,2, 胡建国 1,2, 尹邦良 1,2, 杨进福 1,2, 唐滔 1,2 1,2, 高华 (1. 中南大学湘雅二医院胸心外科, 长沙 ;2. 湖南省心血管病研究所, 长沙 ) [ 摘要 ] 目的 : 总结分析异种心脏生物瓣膜置换的临床应用结果, 评价生物瓣膜在瓣膜外科中的应用效果及趋势方法 : 回顾性分析 2002 年 6 月 ~2006 年 6 月, 在我科接受异种生物瓣膜置换术的患者 52 例, 年龄 13~73(52.4±14.0) 岁, 手术置入生物瓣膜 53 枚, 合用机械瓣膜 8 枚 ; 同期行双向 Glenn 分流术 1 例,B 型预激旁路切除术 1 例, 冠脉搭桥术 5 例 ; 房 / 室间隔缺损修补 4 例结果 : 术后早期 (30d 内 ) 死于多器官功能衰竭 1 例平均随访 25 个月, 随访率 96% 随访病例生存良好, 心功能 Ⅰ 级 41 例 Ⅱ 级 9 例 Ⅲ 级 1 例心脏彩超示瓣膜功能良好, 无明显衰败迹象结论 : 人工生物瓣膜置换疗效确切, 并发症少, 在保证手术技术的情况下, 近期效果较好 [ 关键词 ] 瓣膜置换术 ; 生物瓣膜 ; 临床应用 [ 中图分类号 ] R654 [ 文献标识码 ] A [ 文章编号 ] (2008) Retrospectivestudyonclinicalapplicationofbiovalvesin52cases LIFeng 1,2,HUJian guo 1,2,YINBang liang 1,2,YANGJin fu 1,2,TANGTao 1,2,GAOHua 1,2 (1.DepartmentofCardiothoracicSurgery,SecondXiangyaHospital,CentralSouthUniversity,Changsha410011; 2.HunanCardiovascularInstitute,Changsha410011,China) Abstract: Objective Tosummarizetheclinicalapplicationofbioprotheticvalvereplacement. Methods Fiftytwopatients,aged13~73(52.4±14.0) years,underwentcardiacvalvere placementwithbiovalvesfrom June2002toJune2006inourhospital.Fiftythreetisuevalvere placementscombinedwith8mechanicalvalvereplacementswereperformed.otherprocedureswere alsocariedoutifappropriate,includingbidirectionalglennshuntin1patientwithdoubleoutletof rightventricleand pulmonaryarterystenosis; interuption ofaccesorypathwayin1 patientwith Wolf Parkinson Whitesyndrome; coronary artery bypasgraftin 5 with severe coronary artery disease;andatrialorventricularrepairin4withcongenitalseptum defects.results Onepatient diedinhospitalduetomultipleorganfailure.thehospitalmortalityratewas1.9%.themeanfol low upwas25months.twopatientslostfolow upandthefolow upratewas96%.fortyonepa tientsreturnedtonyhaclasⅠ,9toclasi,and1toclas I.Echocardiographyshowedtheim plantedbioprosthesisfunctionedwelwithoutstenosisorregurgitation.therewasnostructuraldeterio rationwithfreedom from thromboembolism andanticoagulanthemorhageinalpatients.conclusion Theeficacyofbiovalvesinheartvalvereplacementissatisfactory. Keywords: cardiacvalvereplacement; biovalve; clinicalapplication [JCentSouthUniv(MedSci),2008,33(3): ] 收稿日期 (Dateofreception) 作者简介 (Biography) 李峰 (1979 ), 男, 湖南长沙人, 博士, 主要从事小儿体外循环的心肺保护基因治疗缺血性心脏病的实验研究通讯作者 (Correspondingauthor) 胡建国,E mail:jianguohu@yahoo.cn 基金项目 (Foundationitem) 卫生部临床学科重点项目 ( ) ThisworkwassupportedbytheMinistryofHealthofP.R.China( ).

2 258 中南大学学报 ( 医学版 ),2008,33(3) 生物瓣膜置换是治疗心脏瓣膜疾病的有效手段在上世纪 90 年代, 生物瓣因诸多问题在我国进入低谷期, 但随着近年来异种生物瓣膜的制备保存技术以及防钙化措施的全面改进和完善, 人工生物瓣膜的临床应用和研究再次受到人们的关注 [1] 我科于 2002 年 6 月 ~2006 年 6 月期间, 施行人工心脏生物瓣膜置换术 52 例, 获得良好效果, 现报道如下 1 对象与方法 1.1 一般资料收集病例 52 例, 男 18 例, 女 34 例年龄 13~73(52.4±14.0) 岁,>50 岁者 42 例 (80.7%) 体质量 28~91(54.1±9.9)kg 单纯二尖瓣置换 (MVR)34 例, 主动脉瓣置换 (AVR)2 例, 三尖瓣置换 (TVR)10 例, 联合瓣膜置换 6 例所有患者均有活动后心悸气促, 症状出现至就诊时间为 1 个月 ~30 年胸片示心胸比率 0.54~0.85 多普勒彩色超声心动图示二尖瓣中重度狭窄并关闭不全 (MS+MI)24 例, 瓣口面积 0.40~2.78(1.28±0.64)cm 2 ; 退行性二尖瓣关闭不全 (MI)10 例 ; 感染性心内膜炎主动脉瓣关闭不全 (AI)2 例 ; 二尖瓣狭窄关闭不全并主动脉瓣狭窄 (AS)4 例 ; 严重三尖瓣狭窄和 / 或关闭不全 (TS/TI)7 例 ;Ebstein 畸形 7 例, 后瓣 / 隔瓣下移距离 30~43 mm; 右室双出口伴肺动脉狭窄 1 例 ; 左心射血分数 (EF)0.39~0.74 左房血栓 5 例, 右房血栓 1 例, 心电图示心房纤颤 26 例, 不完全性左 / 右束支传导阻滞 11 例, 预激综合征 1 例二尖瓣闭式扩张术后 3 例, 机械瓣置换术后 1 例术前已安置永久心脏起搏器者 1 例既往脑梗死病史 5 例, 急性左心衰史 2 例,10 年以上高血压史 5 例, 糖尿病患者 1 例年龄 45 岁以上者行冠状动脉造影, 发现冠心病 5 例术前心功能 (NYHA) I 级 2 例, I 级 44 例,IV 级 6 例 ; 心功能 IV 级者药物治疗 1~2 周 1.2 手术方法全组均在浅低温 (28 ~33 ) 体外循环心脏局部深低温 ( 心表敷冰泥 ) 下手术胸骨正中切口入胸主动脉根部插针或切开主动脉经左右冠口灌注冷晶或含血停搏液体外循环时间 36~185(83.6±37.5)min; 主动脉阻断时间 19~110(51.3±22.6)min,2 例未阻断主动脉, 在室颤下完成手术左心系统瓣膜置换 : 二尖瓣保留或部分保留瓣叶及瓣下腱索乳头肌等组织 ; 主动脉瓣均采用 Hancock I 型环上瓣,1 例行根部增宽 ; 常规探查三尖瓣,19 例伴 TI 或三尖瓣环在三横指以上者行 Devega 或 Kay 法成形 ; 巨大左心房行左房缝缩左心耳结扎右心系统瓣膜置换 : 三尖瓣 2 例保留三尖瓣前瓣 ;2 例先行成形术效果不佳, 改行瓣膜置换 7 例 Ebstein 畸形前瓣均严重发育不良或贴壁失败, 均切除病变瓣叶和腱索, 将生物瓣后缘缝至冠状静脉窦口开口上方扩大的右房壁上其他心脏畸形同期矫治 : 右室双出口伴肺动脉狭窄 1 例行双向 Glenn 分流术 ; 预激患者 1 例行 B 型预激旁路切除术 ; 先天性房 / 室间隔缺损 4 例予修补 ; 冠心病者 5 例行冠脉搭桥术 ; 清除心房内血栓 6 例总计实施手术 52 例 ( 表 1) 采用的生物瓣类型为 :StJude 生物瓣 40 枚, MedtronicHancock I 猪瓣膜 10 枚, 自制 CS 无支架带腱索牛心包生物瓣 3 枚 ; 合用进口机械瓣膜 8 枚 : 二尖瓣 StJude 瓣 4 枚, 主动脉瓣 Carbo 瓣 4 枚合并搭桥者共移植血管 9 支表 1 实施手术方案 Tab.1 Operativedata 分组手术方案例数瓣膜置换二尖瓣置换 34 三尖瓣置换 10 主动脉瓣置换 2 二尖瓣置换 + 三尖瓣置换 1 二尖瓣置换 + 主动脉瓣置换 1 三尖瓣置换 + 主动脉瓣置换 1 二尖瓣置换 + 主动脉瓣置换 + 三尖瓣置换合并手术三尖瓣成形术 (Devega/Kay 法 ) 19(4/15) 双向格林分流术 1 B 型预激旁路切除术 1 冠脉搭桥术 ( 移植血管数 ) 5(9) 房 / 室间隔缺损修补术 4 心房内血栓清除术 (LA/RA) 总计实施瓣膜置换手术 52 例 3 6(5/1) 1.3 抗凝与随访术后抗凝采用口服华法令 6 个月, 目标国际标准化比值 (INR) 控制范围为 1.6~2.2; 对于术前有系统栓塞史者术中发现有心房内血栓者伴有心房颤动心律紊乱者手术合用机械瓣膜者, 则长期抗凝随访采用门诊复查 ( 彩色超声心动图 ) 加电话询问的方式进行观察指标为心功能抗凝治疗及其并发症感染性心内膜炎等随访时间 4 月 ~3 年, 平均随访 25 个月

3 52 例人工生物瓣膜临床应用分析李峰, 等统计学处理所有数据采用均数 ± 标准差表示, 应用软件 SPSS13.0 进行统计学分析, 手术前后均数比较采用 t 检验,P<0.05 认为差异有统计学意义 2 结果 2.1 临床结果本组病例均顺利脱离体外循环,4 例病人留置心外膜临时起搏器术后 2 次开胸止血者 2 例 ; 发生其他心律紊乱者 3 例 :I 度房室传导阻滞 (AVB) 者 2 例, 阿斯综合征 1 例, 无 I 度 AVB; 低心排并肺部感染行气管切开者 1 例 8~22h 后拔除气管插管术后平均住院 (10.7± 3.4)d 治愈出院 51 例 ( 治愈率 98.1% ); 术后早期 ( 第 15 天 ) 死亡 1 例 ( 病死率 1.9% ), 系病情较重, 严重二尖瓣狭窄 ( 瓣口面积 40mm 2 ) 伴冠脉多支多处粥样硬化, 术后第 7 天出现无尿, 最终死亡原因为多器官功能衰竭 2.2 临床指标各生物瓣置换组术前及术后 10d 心脏彩超指标如表所示 ( 表 2,3) 二尖瓣置换组 : 根据术中所见分为二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全 (MS+MI 组 ) 和单纯二尖瓣关闭不全 (MI 组 ) 两组 MS+MI 组及单纯 MI 组左房内径 (LA) 左室舒张末期内径 (LVEDD) 术后均显著缩小 (P<0.05); 左室射血分数 (EF)MS+MI 组术后显著增高 (P <0.05), MI 组则略有下降 (P>0.05) 另外,MS+MI 组术后跨瓣压差 (PG) 较术前明显降低 (P<0.05) 主动脉瓣关闭不全 (AI) 组置换生物瓣者仅 3 例,LVEDD 较术前有所缩小, 无明显差异, 但 EF 术后明显增高 (P<0.05) 单纯三尖瓣关闭不全组 (TI 组 ) 术后右室内径 (RV) 缩小明显 (P<0.05);Ebstein 下移畸形组右房内径 (RA) 显著缩小 (P<0.05) 表 2 二尖瓣主动脉组术前及术后 (10d) 心脏彩超指标 Tab.2 Ultrasonicfindingsinpatientshavingmitraland/oraorticvalvereplacement 组别 LA LVEDD EF PG MS+MI 术前 59.6± ± ± ±7.6 术后 49.9± ± ± ±4.6 MI 术前 41.6± ± ± 术后 36.0± ± ± ±5.5 AI 术前 35.3± ± ± ±5.0 术后 29.3± ± ± ±1.7 与术前比较, P<0.05 EF: 射血分数 ;PG: 跨瓣压力阶差表 3 三尖瓣 Ebstein 组术前及术后 (10d) 心脏彩超指标 Tab.3 Ultrasonicfindingsinpatientshavingtricuspidvalvereplacement 组别 RA RV EF PG TI 术前 49.5± ± ±9.2 - 术后 38.1± ± ± ±2.4 Ebstein 术前 91.4± ± ±4.9 - 术后 47.6± ± ± ±2.87 与术前比较, P<0.05 PG: 跨瓣压力阶差 2.3 随访结果随访时间 4 月 ~3 年, 平均随访 25 个月随访病例 50 例, 失访 2 例, 随访率 96% 心功能改善为 Ⅰ ~Ⅱ 级者占 98.0% (50/ 51)( 表 4) Glenn 分流患者, 术后 3 个月双侧胸腔积液, 经放置双侧闭式引流, 并抗炎强心利尿等对症治疗后, 心功能好转余患者生存良好, 活动耐力能力显著增加除 1 例 Ebstein 三尖瓣置换患者术后 34 个月有轻度关闭不全, 余生物瓣膜固定良好, 开关活动无受限, 未见增厚钙化狭窄及返流, 无明显衰败迹象无感染性心内膜炎

4 260 中南大学学报 ( 医学版 ),2008,33(3) 表 4 术前及术后心功能指标 Tab.4 Heartfunctionoutcomes 心功能 NYHA Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 术前术后除去早期死亡的 1 例后共 51 例 3 讨论心脏瓣膜病变不可逆转, 严重时伴有心脏扩大心律失常心力衰竭, 一旦确诊为严重瓣膜病变伴上述症状时, 应尽快进行手术瓣膜置换术是目前治疗严重瓣膜病变的常用解决方案人工心脏瓣膜包括机械瓣和生物瓣两种前者有良好的耐用性, 但组织相容性较差需终生抗凝, 机械瓣膜置换术后,75% 的并发症与抗凝引起的出血和血栓形成相关生物瓣为中心血流型, 血流状态接近天然心脏瓣膜 ; 瓣叶有柔性挠性, 且表面相容性好, 往往只需做短期的抗凝治疗, 减少了药物因素带来的并发症 [2] 年龄大于 65 岁的病患常伴有糖尿病高血压高血脂等, 均为发生抗凝并发症的高危因素, 选用生物瓣则更为安全 [3] 生物瓣的缺点在于它的钙化衰败, 有一定的使用寿命 (15~20 年 ), 其结构衰败率为 3.4% 每人年, 并且随时间推移 2 次手术率相应增加 [4] 不过, 随着老年钙代谢的减慢, 生物瓣钙化衰坏会明显减轻 [5] 因此, 生物瓣适用于老年病患, 及有出血因素不能抗凝者需生育的女性病患, 为避免抗凝药物对胎儿造成不利影响 [6], 亦适宜用生物瓣此外, 右心系统压力较低血流速度较慢, 机械瓣发生血栓的可能性更大, 生物瓣则不易出 [7] 现损坏 Ohata 等报道, 无论是结构衰败率还是 2 次手术率, 三尖瓣区均明显优于二尖瓣区, 因此右心系统选择生物瓣膜比机械瓣更具优势本组 52 例患者术前均有活动后心悸气促, 诊断存在不同程度的心脏扩大心律失常, 其中年龄 >50 岁者 42 例 (80.7% ),>60 岁者 24 例 (46.2% ), 置入进口 STJude 及 MedtronicHankock Ⅱ 型生物瓣,2 例采用我院自制的 CS 无支架生物瓣术后各组射血分数提高或显著提高, 提示心功能较术前有所改善 MI 组术后射血分数略有下降, 可能是由于术前左室容量负荷过重心脏作功增加导致射血分数出现假高值 [8] 所有病患随访期内未出现出血及栓塞, 生活质量改善明显心脏彩超显示生物瓣膜无明显功能衰败迹象, 无穿孔及钙化, 说明近期效果令人满意, 尤其适用于老年病患总结本组 52 例手术经验有以下几点值得注意 (1) 生物瓣瓣脚较长, 置入时切忌顶住心室后壁, 否则可能发生心室破裂 ;(2) 生物瓣瓣叶较柔软, 置入过程应避免碰触瓣叶损伤瓣膜 ; 在瓣环缝合时应防止瓣膜扭曲, 避免牵拉产生张力, 使瓣膜承受应力 ;(3) 二尖瓣主动脉瓣在解剖位置上关系密切, 双生物瓣置换时需慎重选择型号, 若不匹配则相互挤压变形, 左室小者二尖瓣不应过大 ;(4) 国外瓣膜病多为退行性病变, 在缝合方式上多采用间断缝合, 但国内瓣膜病主要为风湿性病变, 术者可根据术中具体情况采用连续缝合, 简便且减少转流时间 ;(5) 严重三尖瓣病变, 或 Ebstein 畸形, 术中若估计成形效果不佳, 应果断采用置换术 ( 优先选择生物瓣 ), 既减少手术时间, 还可显著减少再返流的概率 [9] (6) 合并冠心病, 应一期行冠脉搭桥术, 顺序以尽量减少心脏搬动为原则, 生活质量高于机械瓣合并搭桥术者 [10] 本组随访最长 4 年, 未观察到生物瓣衰败的病例, 远期效果尚待进一步观察目前, 全世界生物瓣使用约占 31.2%, 美国约占 40.3%, 欧洲约占 28.5% [2], 我国在上世纪 80 年代初期曾广泛应用, 但因第 1 代瓣膜衰败早 2 次手术率高, 难以被患者接受, 在 90 年代一度停滞如今随着第 2 代第 3 代生物瓣的防衰抗钙处理的不断进展, 国外报道,60 岁以上病患生物瓣 15 年完好率达到 85% 左右,70 岁以上病患 15 年完好率更达到 97% 左右随着人们观念的改变和经济的发展, 人工心脏生物瓣膜将在我国得到更广泛的应用参考文献 : [1] 徐志云. 人造心脏瓣膜研究的现状和发展 [J]. 第二军医大学学报,2003,24(12): XU Zhi yun. Heartvalve prostheses:curentsituation and prospect[j].acadjsecmilmeduniv,2003,24(12): [2] 汪曾炜, 刘维勇, 张宝仁. 心脏外科学 [M].2 版. 北京 : 人民军医出版社,2003: WANG Zeng wei,liu Wei yong,zhang Bao ren.heart Surgery[M].2nd ed. Beijing:People smilitarymedical Publisher,2003:

5 52 例人工生物瓣膜临床应用分析李峰, 等 261 [3] ZielinskiT,BrowarekA,LeszekP,etal.Thefrequencyof riskfactorsofthromboembolicandhemorhagiccomplicationsin patientstreated with oralanticoagulantsafterheartvalvere placement[j].polmerkurlekarski,2005,18(107): [4] KhanSS,TrentoA,DeRobertisM,etal.Twenty yearcom parisonoftisueandmechanicalvalvereplacement[j].tho raccardiovascsurg,2001,122(2): [5] SchoenFJ,LevyRJ.Calcificationoftisueheartvalvesub stitutes:progrestowardunderstandingandprevention[j]. AnnThoracSurg,2005,79(3): [6] VitaleN,DeFeoM,DeSantoLS,etal.Dose dependent fetalcomplicationsofwarfarininpregnantwomenwithmechani calheartvalves[j].jam ColCardiol,1999,33(6): [7] OhataT,KigawaI,TohdaE,etal.Comparisonofdurability ofbioprosthesesintricuspidandmitralpositions[j]. Ann ThoracSurg,2001,71(5):S240 S243. [8] 柳克晔, 陈英淳, 尤斌, 等. 重症风湿性心脏病瓣膜关闭不全的围术期处理 [J]. 中华胸心血管外科杂志, 2003,19(1): LIUKe ye,chenying chun,youbing,etal.theperio perativetreatmentsofsevererheumaticheartdiseasewithvalve insuficiency[j].chinjthoraccardiovascsurg,2003,19 (1): [9] SinghSK,TangG H,MagantiM D,etal.Midterm out comesoftricuspidvalverepairversusreplacementfororganic tricuspiddisease[j]. Ann ThoracSurg,2006,82(5): [10] AkinsCW,HilgenbergAD,VlahakesG J,etal.Resultsof bioprostheticversusmechanicalaorticvalvereplacementper formedwithconcomitantcoronaryarterybypasgrafting[j]. AnnThoracSurg,2002,74(4): ( 本文编辑郭征 )

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