1992 第三军医大学学报,2018,40(21) htp://aammt.tmmu.edu.cn 62.60h,P=0.001)andlengthofICUstay(5.62±1.67vs8.05±3.27h,P<0.001).Inthecohort, therewere2casesdieddur

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璇纣江
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1 1991 DOI: /j 主动脉内球囊反搏在心脏瓣膜手术中应用时机选择的病例对照研究霍永凤, 王学锋, 陈林, 王咏, 肖颖彬重庆, 陆军军医大学 ( 第三军医大学 ) 第二附属医院全军心血管外科研究所 [ 摘要 ] 目的回顾性分析主动脉内球囊反搏 (intraaorticbaloonpump,iabp) 在心脏瓣膜手术患者围术期应用的情况, 以对 IABP 使用时机的选择进行进一步优化方法筛选年在我科行瓣膜置换术围手术期应用 IABP 患者的临床资料共 98 例, 其中死亡 20 例排除死亡病例后, 以 IABP 置入时机不同, 分为术中 IABP 预防性置入组 (n=34) 与 IABP 治疗性置入组 (n=44), 分析两组间术前一般资料和心脏功能术中情况以及乳酸 (Lac) 值平均动脉压 (MAP) 尿量 ph 值的差异, 评估不同 IABP 置入时机的疗效结果两组患者术前一般资料差异无统计学意义 ; 预防性置入组早期 Lac ph MAP 平稳 ; 与治疗性置入组比较 : 预防性置入组术前心功能较差 [ 血清 B 型尿钠肽 (brainnatriureticpeptide,bnp):( ± )vs(727.54±835.53)pg/dl,p=0.014], 有创呼吸机使用时间 [(727.54±835.53)vs(85.18±62.60)h,P=0.001] 及 ICU 住院时间 [(5.62± 1.67)vs(8.05±3.27)h,P<0.001] 相对较短本组病例术中死亡 2 例, 死亡 18 例 ( 其中恶性心律失常 7 例, 严重肺部感染 2 例, 多器官功能衰竭 4 例, 难治性低心排血量综合征 5 例 ) 结论主动脉内球囊反搏可有效防治瓣膜手术围手术期出现的低心排血量综合征 ; 对于合并巨大左室左室射血分数低的瓣膜疾病患者应预防性放置主动脉内球囊反搏, 减少并发症, 有利于患者早期心功能恢复 [ 关键词 ] 主动脉内球囊反搏 ; 心脏瓣膜病 ; 置入时机 [ 中图法分类号 ] R181.32;R619;R654.2 [ 文献标志码 ] A Timingofintraaorticbaloonpumpforvalvereplacementpatients:acasecontroltrial HUOYongfeng,WANGXuefeng,CHENLin,WANGYong,XIAOYingbin InstituteofCardiovascularSurgery, SecondAfiliatedHospital,ArmyMedicalUniversity(ThirdMilitaryMedicalUniversity),Chongqing,400037,China [Abstract] Objective Tooptimizethetimingofintraaorticbaloon pump (IABP) in its perioperativeapplicationforpatientsundergoingheartvalvesurgery.methods Clinicaldataof98patients whoundergoingiabpduringperioperativeperiodofvalvereplacementsurgeryinourdepartmentfromjanuary 2015toDecember2017werecolectedandretrospectivelyanalyzed.After20patientswereexcludeddueto death,theleftpatientswereasignedtopreventiveimplantationgroup(n=34)andpostoperativeimplantation group(n=44),accordingtothetimeofiabpimplantation.theirgeneraldata,heartfunction,intraand postoperativelacticacid(lac),meanarterialpresure(map),urinevolumeandphvaluewerecompared betweenthe2groupsfortheeficacyofiabptiming.results Therewerenostatisticaldiferencesingeneral databetweenthe2groupbeforesurgery.thepreventiveimplantationgrouphadstablelac,ph valueand MAPintheearlystageaftersurgery.Comparedwiththepostoperativeimplantationgroup,thepreventive implantationgrouphadpoorerheartfunction(serumbrainnatriureticpeptide, ± vs727.54± pg/dL,P=0.014),butshorterutilizationtimeofinvasiveventilator(727.54±835.53vs85.18± [ 基金项目 ] 军队临床高新技术重大项目 (2010gxjs069) [ 通信作者 ] 肖颖彬, xiaoby@vip.sina.com [ 网络首发 ] htp://kns.cnki.net/kcms/detail/ r html

2 1992 第三军医大学学报,2018,40(21) htp://aammt.tmmu.edu.cn 62.60h,P=0.001)andlengthofICUstay(5.62±1.67vs8.05±3.27h,P<0.001).Inthecohort, therewere2casesdiedduringoperationand18casesdiedafteroperation(including7casesofmalignant arhythmia,2casesofseverepulmonaryinfection,4casesofmultipleorganfailureand5casesofrefractory lowcardiacoutput).conclusion IABPefectivelypreventslowcardiacoutputsyndromeintheperioperative periodofvalve surgery. Preventive implantation ofiabp wilreduce the incidence ofpostoperative complicationsandimproveearlyheartfunctionrecoveryinthepatientswithgiantleftventricleandlowerleft ventricularejection. [Keywords] intraaorticbaloonpumpcounterpulsation;heartvalvedisease;implantationtime 心脏瓣膜病因其病史较长, 术中体外循环时间及主动脉阻断时间较单纯冠脉搭桥长, 心肌受损较重, 加之术前易合并房颤以及其他脏器功能不全, 是出现药物难以矫治的低心排血量综合征 (low cardiac outputsyndrome,lcos) 而致早期死亡的重要原因而主动脉内球囊反搏 (intraaorticbaloonpump, IABP) 是目前较为广泛应用的左心室辅助装置, 对 IABP 的远期效果目前仍存在争议, 而且国内外大部分的研究集中于冠心病相关的心脏疾病使用 IABP 的疗效, 对于瓣膜疾病相关的心功能不全时 IABP 的疗效尚未深入探讨 [1] 本研究采用回顾性病例对照研究, 分析 IABP 用于瓣膜置换术患者的置入时机心功能恢复并发症和病死率等, 探讨 IABP 对于瓣膜 LCOS 的临床疗效 1 资料与方法 1.1 一般资料本研究选取年陆军军医大学 ( 第三军医大学 ) 第二附属医院全军心血管外科研究所围手术期使用 IABP 的患者排除病史资料不齐先心病患者冠心病搭桥患者以及单纯主动脉夹层的患者, 纳入瓣膜置换术患者共 98 例, 其中行单纯二尖瓣置换 27 例, 单纯主动脉瓣置换 18 例, 行双瓣置换术 53 例死亡 20 例最终排除死亡患者后, 对 78 例患者资料进行统计分析 1.2 手术及麻醉方法所有患者均在气管插管全身麻醉下行胸部正中切口, 常规建立体外循环, 浅低温阻断主动脉心脏停搏下完成瓣膜置换手术, 均为常规的二尖瓣置换主动脉瓣置换或是双瓣置换术 1.3 主动脉内球囊反搏置入术前患者心功能差以及术中复跳后体外循环无法停机的患者术中置入 IABP 的 34 例, 早期因各种原因引起的药物难以纠正的 LCOS 而置入 IABP 的 44 例常规选择右侧股动脉经皮穿刺术根据患者身高选择合适的球囊导管 ( 身高 <158cm 选择 34 号双腔导管, 身高 >162cm 选择 40 号双腔导管 ), 以患者胸骨角经脐至穿刺点的距离来估算导管置入深度, 置入球囊导管后, 连接 IABP 装置预防性置入组术中食道超声评估确认球囊位置, 球囊尖端应位于降主动脉下锁骨远端开口以下 2cm, 术中及返回 ICU 途中使用压力触发, 回 ICU 后改为心电触发, 开始均按 1 1 反搏治疗性置入组 ICU 床旁置入 IABP 后选择心电触发, 按 1 1 反搏, 床旁胸片检查确认球囊位置常规给予每 30 分钟肝素盐水 (500U/500mL) 冲管直至停机 1.4 统计学分析首先将所选患者按照 IABP 置入时机不同分为预防性置入组与治疗性置入组预防性治疗组患者 IABP 于术中置入, 而治疗性置入组的 IABP 是于早期置入我们将死亡患者剔除后, 比较两组患者术前各项指标以及早期恢复情况采用 SPSS25.0 统计学软件, 对各组的数据采用单因素方差分析独立样本 t 检验以及 χ 2 检验进行分析, 检验水准 :α= 结果 2.1 两组患者术前一般情况比较结果两组患者术前一般情况差异无统计学意义 (P> 0.05, 表 1 2), 而治疗性置入组术前合并房颤者较多预防性置入组患者术前心功能较差, 术前血清 B 型尿钠肽 (brainnatriureticpeptide,bnp) 水平较高分析患者术中的情况, 发现预防性置入组的转流时间较长, 差异有统计学意义 (P=0.009, 表 3) 2.2 两组患者短期心功能相关指标分析统计患者 IABP 置入后 h 的乳酸 (Lac) ph 值平均动脉压 (MAP) 及尿量, 其中 0h 以

3 1993 置入 IABP 前的最后一个血气时间为准预防性置入 IABP 患者 Lac 值在 0 3h 较治疗性置入组明显较低, 差异具有统计学意义 (P<0.05, 图 1A); 预防性置入组 ph 值及 MAP 在置入时的 0h 较治疗性置入组明显较高, 并且 MAP 在预防性置入组第 48 小时较治疗性置入组明显较高 ( 图 1B C); 预防性置入组尿量在 0 3 6h 较治疗性置入组明显较高, 差异具有统计学意义 (P<0.05, 图 1D) 表 1 主动脉内球囊反搏置入时机两组患者基线水平一般资料 [ 例 (%), x±s] 珋组别 n 性别 ( 男 / 女 ) 年龄 / 岁体质量 /kg BMI/kg m -2 高血压糖尿病吸烟史手术史预防性置入组 34 24(70.59)/10(29.41) 50.65± ± ±3.55 6(17.65) 2(5.89) 13(38.24) 4(11.76) 治疗性置入组 44 20(45.45)/24(54.55) 53.68± ± ±4.53 5(11.36) 1(2.27) 12(27.27) 3(6.82) 表 2 主动脉内球囊反搏置入时机两组患者术前心脏相关指标组别 n 房颤 / 例 (%) 心脏超声 ( 珋 x±s) NYHA 心功能分级 / 例 LA/mm LV/mm LVFS/% LVEF/% Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 术前血清 BNP/pg ml -1 ( 珋 x±s) 预防性置入组 34 5(14.71) 47.63± ± ± ± ± 治理性置入组 44 23(52.27) 51.48± ± ± ± ± P 值 <0.001 < NYHA: 纽约心脏病协会表 3 主动脉内球囊反搏置入时机两组患者术中情况 [ 例 (%), x±s] 珋组别 n 转流时间 /min 阻断时间 /min 术中出血 /ml 电击复跳起搏器使用预防性置入组 ± ± ± (29.41) 18(52.94) 治疗性置入组 ± ± ± (15.91) 19(43.18) P 值 ! " ' $ &'! % #! a:p<0.05, 与治疗性置入组比较图 1 早期两组患者 Lac(A) ph(b) MAP(C) 及尿量 (D)48h 内的变化

4 1994 第三军医大学学报,2018,40(21) htp://aammt.tmmu.edu.cn 表 4 主动脉内球囊反搏置入时机两组患者早期恢复情况组别 n 有创呼吸机辅助时间 /h 无创呼吸机辅助时间 /h IABP 使用时间 /h 住院时间 /d ICU 时间 /d LA/mm LV/mm LVFS/% LVEF/% 预防性置入组 ± ± ± ± ± ± ± ± ±10.63 治疗性置入组 ± ± ± ± ± ± ± ± ±10.01 P 值 < 主动脉内球囊反搏置入时机两组患者早期恢复情况预防性置入组的有创呼吸机时间较治疗性置入组明显减少 (P=0.001),ICU 的住院时间明显缩短 (P< 0.001, 表 4) 2.4 两组死亡患者讨论分析预防性置入 IABP 的患者中死亡 7 例 (17.07%), 其中 3 例 (7.32%) 死于短期无法纠正的顽固性 LCOS,2 例 (4.88%) 死于恶性心律失常,2 例 (4.88%) 死于术中治疗性置入 IABP 的患者中死亡 13 例 (22.81%), 其中 2 例 (3.51%) 死于短期无法纠正的顽固性 LCOS,2 例 (3.51%) 严重肺部感染,4 例 (7.02%) 死于多器官功能衰竭,5 例 (8.77%) 死于恶性心律失常 78 例患者中 1 例出现短期下肢动脉血栓, 经治疗后痊愈出院 3 讨论 3.1 瓣膜手术围手术期低心输出量综合征多种原因可导致瓣膜疾病患者尤其是重症瓣膜疾病患者在行瓣膜置换围手术期内发生 LCOS [2-3], 如自身心功能受损较重心肌肥厚心脏严重扩大和术中体外循环损伤术中心肌保护不当排气不充分等因素而普通的强心利尿等药物治疗措施对于该情况的发生也收效甚微 IABP 作为目前临床上较常使用的左心系统循环辅助装置, 在心脏发生药物无法纠正的 LCOS 中起到了重要的作用 [4] IABP 的球囊位于降主动脉, 球囊在心脏舒张期充气膨胀而在心脏收缩期排气, 以减轻左室后负荷同时增加了冠脉供血不同患者基础心输出量不同,IABP 可增加左室近 40mL 的每搏量, 心输出量可增至 1L/min( 提高 15% ~ 30%) 但同时 IABP 的长期使用也会增加并发症的风险, 如肢体缺血血栓形成感染以及血小板破坏等 [1] 尽管治疗性置入组患者术前心功能明显较好, 但该组的死亡率明显较高且治疗性置入组患者多器官功能障碍及严重肺部感染较多, 这与 IABP 置入时机的选取是否也存在一定的关联, 如何在有效地辅助左心功能的同时, 减少并发症的发生率以及降低死亡率, 需要我们对 IABP 置入时机进一步进行深入探讨 3.2 早期应用主动脉内球囊反搏辅助支持可明显改善早期患者心功能的恢复瓣膜疾病尤其是联合瓣膜病变的病理生理发展过程十分复杂我们对于术前巨大左室心功能较差及术中发现左室功能较差手术时间长出现 LCOS 概率大的选择预防性置入 IABP, 尤其是严重主动脉瓣疾病的患者和较复杂的联合病变患者, 更应该预防性置入 IABP 从本组患者早期心功能的恢复中可以看出, 预防性置入组与治疗性置入组早期心功能无明显统计学差异, 而术前血清 BNP 及心功能检查结果提示预防性置入组明显较差, 说明预防性置入 IABP 可使术前心功能较差的患者心功能得到显著的提高 3.3 围手术期早期应用主动脉内球囊反搏辅助支持维持重症瓣膜病患者早期循环稳定早期的 Lac ph MAP 及尿量可综合反映患者早期心功能的水平 [5-6], 从本组患者数据中可以看出术中预防性置入 IABP 的患者早期的 Lac ph MAP 较为平稳, 且 48h 的 MAP 恢复较治疗性置入 IABP 组好 ; 预防性置入 IABP 患者早期未出现因心功能受损的尿量减少, 这些结果综合反映了预防性置入 IABP 可维持早期心功能的相对平稳, 并且可以维持一定的循环稳定从而减少肾功能损伤有创呼吸机使用时间 IABP 使用时间及 ICU 住院时间治疗性置入 IABP 组是明显增加的, 有创呼吸机时间延长会大大增加呼吸机相关肺炎的发生率, 也是 ICU 住院时间延长的重要因素 [7] 此外, IABP 使用时间的延长也增加了 IABP 并发症发生的可能由此可见, 对重症瓣膜病患者尽早 IABP 干预能有效地恢复患者早期心功能, 减少有创呼吸机使用时间及 IABP 使用时间, 可尽量减少其他系统并发症及 IABP 使用相关并发症的发生 3.4 主动脉内球囊反搏置入时机的思考本研究对术前心功能较差的患者在术中预防性置入 IABP, 以预防 LCOS 的发生同时发现置入 IABP 的患者术前左房较大以及有房颤病史的比例

5 1995 是明显增加的房颤作为临床上十分常见的心律失常, 对患者血流动力学及凝血系统都产生重要的影响 [8-9] 而心律失常可能导致的血流动力学不稳定也是 IABP 置入的一个重要的参考指征对于合并房颤的瓣膜疾病患者,IABP 置入的时机与指征是否应适当放宽, 我们将在后续的工作中进行进一步的研究综上所述,IABP 作为广泛应用的左心辅助装置, 不仅对冠脉疾病相关的 LCOS 疗效显著, 对于瓣膜疾病围手术期出现药物无法纠正的 LCOS 的预防和治疗也有显著的作用, 并且对于术前合并较大左室左心功能差术中手术难度大合并房颤的高危瓣膜病患者可考虑术中预防性置入 IABP, 以求达到满意的效果参考文献 : [1]WERDANK,GIELENS,EBELTH,etal.Mechanicalcircu latorysupportincardiogenicshock[j].eurheatj,2014, 35(3): DOI: /eurheartj/eht248. [2] 中国医师协会心脏重症专家委员会.LCOS 血量综合征中国专家共识 [J]. 解放军医学杂志,2017,42(11): ChineseMedicalDoctorAsociationCardiacCriticalExpert Commitee.TheChineseexpertconsensusonthelowcardiac outputsyndrome[j].medjchinpla,2017,42(11): [3] THIELEH,OHMAN EM,DESCH S,etal.Managementof cardiogenicshock[j].eurheatj,2015,36(20): doi: /eurheartj/ehv051. [4] 熊健宪, 李文通.28 例瓣膜置换顽固性 LCOS 应用 IABP 的临床分析 [J]. 赣南医学院学报,2014(2): XIONGJX,LIW T.Thetherapyoflow cardiacoutput syndrome(lcos)aftercardiacvalvereplacementwithappli cationoftheintraaorticbaloonpump(iabp)[j].jgannan MedUniv,2014(2): [5] ANDERSENLW,HOLMBERGM J,DOHERTYM,etal. Postoperativelactatelevelsandhospitallengthofstayafter cardiacsurgery[j].jcardiothoracvascanesth,2015,29 (6): [6]PARKSJ,KIMJB,JUNGSH,etal.Outcomesofextracorpo reallifesupportforlowcardiacoutputsyndromeaftermajor cardiacsurgery[j].jthoraccardiovsurg,2014,147(1): DOI: /j.jtcvs [7]DAMASP,FRIPPIATF,ANCIONA,etal.Preventionofvent ilatorasociatedpneumoniaandventilatorasociatedcondi tions:arandomizedcontroledtrialwithsubgloticsecretion suctioning[j].critcaremed,2015,43(1):22-30.doi: /CCM [8] STAERKL,SHERER JA,KO D,etal.Atrialfibrilation: epidemiology,pathophysiology,andclinicaloutcomes[j]. CircRes,2017,120(9): DOI: /CIR CRESAHA [9] HEIJMANJ,GUICHARDJB,DOBREVD,etal.Transla tionalchalengesinatrialfibrilation[j].circres,2018, 122(5): DOI: /CIRCRESAHA ( 收稿 : ; 修回 : ) ( 编辑栾嘉 )

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