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东弓
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1 2012;32(8) 南方医科大学学报 J South Med Univ 1143 临床研究氯胺酮相关性泌尿系统损害的影像学表现吴芃 1 赵洁 2 高利生 3 王一 3 郑晖 3 黄泽海 1 古迪 1 黄俊 1 郑少斌 1 南方医科大学 1 南方医院泌尿外科 2 药学院广东广州中华人民共和国公安部物证鉴定中心北京摘要目的总结氯胺酮相关性泌尿系统损害(KUD)患者的影像学特征为诊断 KUD 提供影像学参考依据方法回顾性分析 45 例 KUD 患者的影像资料包括超声 45 例 X 线 38 例 CT 28 例 MRI 10 例及 SPECT 25 例描述各类检查的特征性改变及影像特点并对其优缺点进行评价结果 KUD患者的影像学改变主要集中在泌尿系统和胆道系统基本的影像学特征包括 ①膀胱壁增厚呈炎性改变 ②膀胱挛缩容量减小 ③集合系统扩张多数双侧同时出现输尿管壁增厚输尿管狭窄 ④肾实质损害 ⑤胆道系统扩张 ⑥邻近脏器及淋巴结的炎性改变结论 KUD 的影像学改变具备典型的特征性对于具有严重LUTS症状的患者如果出现了相应的改变应该考虑KUD的可能性结合氯胺酮滥用史可明确KUD的诊断关键词氯胺酮泌尿系损害影像诊断下尿路症状中图分类号 R69 文献标志码文章编号 doi: /j.issn Imaging features of urinary dysfunction associated with ketamine abuse WU Peng1, ZHO Jie2, GO Lisheng3, WNG Yi3, ZHENG Hui3, HUNG Zehai1, GU Di1, HUNG Jun1, ZHENG Shaobin1 1 Department of Urology, Nanfang Hospital, 2School of Pharmaceutical Sciences, Southern Medical University, Guangzhou , China; 3Institute of Forensic Science of Ministry of Public Security of the People's Republic of China, Beijing , China bstract: Objective To summarize the imaging features of urinary dysfunction associated with ketamine abuse (KUD) for imaging diagnosis of KUD. Methods We analyzed the imaging findings in 45 patients with KUD, all having a history of ketamine abuse and presenting with severe lower urinary tract symptoms. The patients underwent imaging examinations with ultrasonography (n=45), X-ray (n=38), computed tomography (n=28), magnetic resonance imaging (n=10) or single photon emission computed tomography (n=25), and the results were classified and evaluated to identify the common imaging findings. Results The imaging changes of KUD were found primarily in the urinary and biliary system. The most common imaging characteristics included thickening of the bladder wall, contracture and decreased functional volume of the bladder, dilation of the ureter and hydronephrosis, stricture of the upper ureter, renal impairment, dilation of the biliary system, and inflammation or swelling of the adjacent organs and lymph nodes. Conclusion KUD presents with typical imaging changes. Radiologists should be aware of KUD if the typical imaging features are detected, especially in cases with a history of ketamine abuse. Key words: ketamine; urinary dysfunction; imaging diagnosis; lower urinary tract symptoms 作为新型毒品氯胺酮在青少年群体中的滥用现象 1-2 在近年非常显著氯胺酮相关性的泌尿系统损害 ketamine-associated urinary dysfunction, KUD 相关的病例报道数量急剧上升多数集中于中国大陆 3 香港台湾英国及加拿大等地区近年来病例数增多的原因除了考虑氯胺酮用量上升及暴露人群的数目 8 增多之外和医生诊断意识的加强漏诊及误诊率减少收稿日期基金项目国家自然科学基金广东省自然科学基金广东省医学科研基金项目 WSTJJ X 广东高校优秀青年创新人才培养计划 LYM10047 Supported by National Natural Science Foundation of China ( ). 作者简介吴芃博士讲师电话 doctorwupeng@gmail.com 密切相关通过近年对大量青少年患者的诊治我们总结了该疾病各类影像学的特点并对其优缺点及临床运用时机进行评价从而为诊断 KUD 提供影像学参考依据 1 资料与方法从KUD患者病例数据库中选择2008~2011年影像学资料完备的45例资料进行回顾性分析患者年龄 16~38岁平均24.6岁其中男性39例 86.7% 女性6 例 13.3% 滥用药物时间 0.5~10 年平均 3.78 年每次用量1~15 g 平均2.61 g 纳入标准 ①最终确诊为 KUD 有明确的氯胺酮滥用史生物检材中含氯胺酮成份或膀胱活检病理证实 ②至少包含 2 项或以上的影像学检查结果影像学检查包括超声 X 线包括平

1144 南方医科大学学报 J South Med Univ 第 32 卷片静脉尿路造影逆行造影排尿期膀胱造影 CT 包括普通扫描增强扫描三维重建 MRI 包括 MRCP MRU SPECT 排除标准 ①患者否认长期或频繁使用氯胺酮或无相关证据 ②影像学检查项目少于 2 项 ③缺少原始影像学资料无法重新阅读 ④就医前在其它机构进行过治疗人口统计资料包括患者的年龄性别

1%) 表现为膀胱容量缩小膀胱壁增厚不同程度的单侧或双侧集合系统扩张和输尿管全程或上段扩张可伴有肾乳头的水肿或坏死图1 图1 KUD患者肾脏B超影像男性, 30岁, 尿频尿痛排尿困难, 滥用氯胺酮5年, 用量约4 g/d, 双肾B超显示集合系统扩张, 双肾积液 Fig.

2 1144 南方医科大学学报 J South Med Univ 第 32 卷片静脉尿路造影逆行造影排尿期膀胱造影 CT 包括普通扫描增强扫描三维重建 MRI 包括 MRCP MRU SPECT 排除标准 ①患者否认长期或频繁使用氯胺酮或无相关证据 ②影像学检查项目少于 2 项 ③缺少原始影像学资料无法重新阅读 ④就医前在其它机构进行过治疗人口统计资料包括患者的年龄性别使用氯胺酮的时间及含量本研究中并未包括膀胱镜检病理结果及实验室其它检验结果数据 2 结果 2.1 B超结果本组所有的患者都进行了泌尿系 B 超检查 100% 其中阳性发现率为41例(91.1%) 表现为膀胱容量缩小膀胱壁增厚不同程度的单侧或双侧集合系统扩张和输尿管全程或上段扩张可伴有肾乳头的水肿或坏死图1 图1 KUD患者肾脏B超影像男性, 30岁, 尿频尿痛排尿困难, 滥用氯胺酮5年, 用量约4 g/d, 双肾B超显示集合系统扩张, 双肾积液 Fig.1 Renal ultrasound images of a 30-year-old male patient with KUD. 2.2 X线结果本组 38 例进行了 X 线检查 84.4% 其中 KUB+ IVU 37 例逆行造影 1 例排尿期膀胱造影 2 例 KUB 均无阳性发现 29 例 78.4% IVU 提示双肾盂肾盏积水扩张输尿管全程扩张可合并单侧或双侧输尿管末端返流膀胱呈小容量挛缩状态图2 排尿期膀胱造影的2例均见膀胱输尿管返流现象 1例逆行造影患者提示双侧输尿管上段梗阻该患者的肾功能受损严重 2.3 CT结果本组 28 例进行了 CT 扫描包括普通扫描增强扫描并对一些图像进行了三维重建图3 扫描位置包括腹部及盆腔有23例 82.3% 患者出现了阳性结果泌图2 KUD患者的静脉尿路造影患者同图1, IVU图像显示膀胱挛缩, 膀胱输尿管返流, 双肾积液 Fig.2 Intravenous urography of the same patient. 尿系统集中表现为双肾积水并输尿管扩张输尿管壁增厚膀胱壁增厚膀胱挛缩 2 例 8.6% 出现了肾乳头坏死及腹主动脉旁淋巴结增大 5例 21.7% 患者的肝脏及胆道系统出现改变表现为肝内胆管扩张明显胆总管扩张提示胆总管全程明显扩张动态增强扫描动脉期见沿肝内胆管及门脉走行分布的异常强化对其中18例患者随访时进行了CT复查在经入院治疗并戒除氯胺酮 1 个月后上尿路积水程度明显减轻但膀胱壁厚度无明显改变肝内胆管及胆总管扩张程度明显减轻动脉期胆道及门脉系统早期异常灌注征象消失 2.4 MRI结果本组 10 例进行了 MRI 检查其中 7 例行 MRU 检查 3例行MRU+MRCP检查均获得了阳性结果其中 7 例的 MRU 均显示双侧肾盂及双侧输尿管扩张与相应的B超结果一致 MRCP显示肝内胆管走行正常未见明显扩张胆总管及左右肝管显影良好管径增粗胆总管最宽约15 mm 内无明确充盈缺损胆总管下段呈渐进性变细周围未见明确占位性病变图4 2.5 SPECT结果本组 25 例行 SPECT 肾动态显像检查其中 Scr 正 99m 常者 15 例 Scr 升高者 10 例采用 Tc-DTP 显影观察血流相及功能相计算肾小球滤过率阅读肾图曲线并对结果进行分析 SPECT检查结果出现4种类型表1 3 讨论 KUD是一种以下尿路症状为主要临床表现的全尿路损害其损害机制是目前需要研究和阐明的关键严重的下尿路刺激症状 lower urinary tract symptom, LUTS 与膀胱粘膜坏死挛缩低顺应性密切相关但究

3D-CT重建提示输尿管扩张, 输尿管上段狭窄, 肾盂积液, 膀胱憩室; C: 膀胱壁增厚明显, 膀胱憩室; D: 精囊腺肿大, 提示炎性改变

B 图4 KUD患者泌尿及胆道系统的磁共振影像男性, 25岁, 尿频尿痛, 排尿困难, 右上腹部疼痛, 滥用氯胺酮3年余, 3 g/d, :

4 Magnetic resonance urography () and magnetic resonance

5(20%) 血流相双肾脏灌注曲线正常功能相肾图曲线形态正常 GFR 正常动态图双肾显影正常 Ⅱ型轻度损害 14(56%) 灌注曲线正常

3 1145 吴芃,等.氯胺酮相关性泌尿系统损害的影像学表现第8期 B C D 图3 KUD的CT各类影像 : 增强CT显示肾乳头坏死, 肾周淋巴结肿大; B: 3D-CT重建提示输尿管扩张, 输尿管上段狭窄, 肾盂积液, 膀胱憩室; C: 膀胱壁增厚明显, 膀胱憩室; D: 精囊腺肿大, 提示炎性改变 Fig.3 CT images demonstrating different changes in patients with KUD. B 图4 KUD患者泌尿及胆道系统的磁共振影像男性, 25岁, 尿频尿痛, 排尿困难, 右上腹部疼痛, 滥用氯胺酮3年余, 3 g/d, : MRU示输尿管扩张及双肾积液; B: MRCP示胆总管及左右肝管扩张, 下段渐进性变细, 考虑为炎症性病变所致 Fig.4 Magnetic resonance urography () and magnetic resonance cholangiopancreatography (B) of a 25-year-old male patient with KUD. 表1 KUD患者SPECT结果分类 Tab.1 Classification of SPECT findings in patients with KUD 分类 Ⅰ型完全正常 n % 5(20%) 血流相双肾脏灌注曲线正常功能相肾图曲线形态正常 GFR 正常动态图双肾显影正常 Ⅱ型轻度损害 14(56%) 灌注曲线正常灌注峰稍低肾图曲线形态正常 GFR 略低于双肾皮质显影略淡放射性分布正常大致均匀输尿管膀胱显影 Ⅲ型重度损害 4(16%) 灌注影淡曲线峰不明显肾显影淡肾盂扩张肾门区放肾图持续上升型或高水平延长射性聚集呈梗阻改变或皮质线型 GFR 严重降低影淡肾内多处放射稀缺影重度受损 Ⅳ型排出不良 2(8%) 灌注曲线正常肾门区增大且放射性分布稀疏肾图呈抛物线型排泄段呈阶梯随时间推移双侧肾盂内见放射样下降 GFR 基本正常性明显滞留呈痉挛性改变

4 1146 南方医科大学学报 (J South Med Univ) 第 32 卷竟是何种因素诱发了膀胱的病变还没有确切的证据动物实验发现, 氯胺酮通过上调 NMD 受体导致机体过度评价谷氨酸能系统, 且氯胺酮代谢产物具有二苯酚毒性从而产生作用 [9], 也有作者发现膀胱功能受损与膀胱嘌呤能受体失调相关 [10], 与中枢神经阿片样受体改变相关 [11] 近年的研究中, 由氯胺酮导致的上尿路损害或 [12] [13] 合并其它脏器的损伤对性行为及生殖功能的影响逐渐为临床工作者所重视, 而在以前, 患者严重的下尿路症状往往影响了医生对上尿路功能的评估和判断临床医生首先应该注意 :1 准确判断疾病的发生 ; 2 评估疾病对全身脏器造成的影响由于患者通常在就诊时 ( 尤其是初诊时 ) 会刻意隐瞒或淡化吸毒史, 且各类辅助检验均不具备显著的特异性, 影像学检查在诊断 KUD 过程中起到重要的作用 2008 年起, 我们在国内 [3] 最早发现并报告了由于滥用氯胺酮导致的泌尿系统 [7] 及消化系统损害, 并诊治了大量的青少年患者本研究中发现,KUD 患者的影像学改变主要集中在泌尿系统和胆道系统基本的影像学特征包括 :1 膀胱壁增厚, 呈炎性改变 ;2 膀胱挛缩, 容量减小 ;3 集合系统扩张, 多数双侧同时出现, 输尿管壁增厚, 输尿管狭窄 ;4 肾实质损害 ;5 胆道系统扩张 ;6 邻近脏器及淋巴结的炎性改变 ( 如精囊腺肾周淋巴结等 ) 作为无创性检查, 超声检查是最为简便廉价易于接受, 且阳性率高 ; 其缺点在于对膀胱的探测易受到干扰, 患者经常因严重的 LUTS 症状无法憋尿而无法完成经腹膀胱超声检查此外, 由于上尿路积水不具备典型的特征性改变, 需要除外其它的梗阻性因素 X 线的平片检查可以了解尿路有无阳性结石造成的梗阻, 结合 IVP 检查可除外泌尿系结核的特征性改变典型的 IVP 改变严重的 LUTS 症状及氯胺酮滥用史可以确定诊断在没有条件完成排除性检查时 ( 如泌尿系结核感染肿瘤 ), 我们推荐同时满足上述 3 个条件时可初步明确 KUD 的诊断在早期的诊治过程中, 我们对多数患者都进行了膀胱镜检及活检, 但强烈的疼痛及术后的严重血尿而使得膀胱镜检不作为首选项目推荐, 且膀胱组织的炎性改变并不具备特异性特征值得注意的是, 近年由于泌尿系结核患者的增多, 在 KUD 诊断时, 需排除膀胱结核造成的类似症状, 我们曾经诊断过 KUD 合并泌尿系结核的患者此外, 对于高度疑似病例, 如果患者否认毒品滥用史, 条件允许时应检测尿液或毛发中的氯胺酮水平增强 CT 检查可以直接观察泌尿生殖系统各脏器及肝脏胆道系统的形态, 尤其对于合并症的评价非常有效, 且比较不同时期的 CT 影像并且可以用于对疾病治疗效果的评价 CT 可以清晰显示输尿管壁及膀胱壁的改变, 由于长期使用氯胺酮有可能存在膀胱原位癌的风险 [6, 14],CT 可用于观察尿路上皮肿瘤的影像学改变, 对于长期并发有血尿的患者, 可行尿脱落细胞的 FISH 检测进行膀胱癌的筛查 ( 待发表数据 ) 由于长期排尿困难, 部分患者可观察到膀胱憩室肾脏实质的损害, 是由于尿液返流引发的间质性肾炎还是直接的药物肾功能损害尚需要进一步的证实我们发现在 KUD 患者出现了胆管系统扩张的现象 [7], 并且除外了因为结石肿瘤而致胆道梗阻的因素 KUD 患者普遍存在 γ-gt 的升高, 结合影像学特点, 推测是由于药物代谢损害了胆管上皮细胞, 引发了肝内外胆管进行性炎症阻塞和纤维化为特征的慢性胆汁淤积性肝病在随访中发现, 部分患者在氯胺酮戒断后临床症状的好转,CT 复查提示泌尿系及胆道梗阻及炎症征象减轻, 结合说明在脏器出现不可逆改变之前, 戒断氯胺酮是行之有效的治疗方法国内外对 KUD 患者的 CT 个案描述 [15-17], 均肯定了 CT 在诊断 KUD 患者时的价值尽管 KUD 患者主要因为 LUTS 症状就诊, 但我们建议应采取全腹 CT 扫描全面观察胆道系统上尿路及膀胱的病变 MRU 可以良好地显示集合系统的形态, 由于 KUD 患者由于疼痛等因素通常不能耐受常规的逆行造影, 因此可以通过 MRU 来了解上尿路积液程度及梗阻的位置, 但通常 CT 及薄层扫描三维重建也可以满足这方面的需要 MRCP 可以清晰且直接地显示胆道系统的形态结构, 且准确性要高于单纯的 CT 扫描, 对于滥用时间超过 1 年 γ-gt 明显升高具有明显上消化道症状或上腹疼痛的患者可以考虑行该检查本研究中采用了 SPECT 检查, 在目前的文献中还没有出现对这一检查手段的描述及评价进行 SPECT 检查不仅显示肾脏的形态影像, 而且可以提供有关肾血流灌注肾实质功能和尿液引流等多方面的信息, 是观察 KUD 病人泌尿系统形态学及功能学良好途径氯胺酮滥用者出现肌酐升高的比例约为 10% [8], 但我们推测实际肾功损害的病例要高于这个比例肾脏功能的评价指标中 GFR 要比血清肾功指标敏感, 部分患者即使血肌酐正常, 其肾小球亦有可能受到损害, 因而有可能掩盖了氯胺酮对肾脏实际损害的病例 SPECT 结果不仅可以反映肾功受损程度, 并且可以对受损原因进行分析 SPECT 图像中的肾功能动态显像的异常图线出现了持续上升型高水平延长线型抛物线型, 并在排泄段呈阶梯样下降, 提示 KUD 患者的肾功损害可分为 [4] 肾后性及肾性损害 Chu 等认为氯胺酮患者出现肾积 [17] 液的比例为 51%, 而在 Mason 等的研究中这一比例为 13%, 认为与患者就诊意识增强而有效避免了上尿路的并发症有关我们的研究显示, 患者出现肾功能损害时检查结果出现异常改变的先后顺序依次是 GFR 改变形态学改变和肌酐升高, 因此, 单纯依靠血清指标及形

5 第 8 期吴芃, 等. 氯胺酮相关性泌尿系统损害的影像学表现 1147 态学变化去判断 KUD 患者是否出现肾功损害并不准确 KUD 患者的上尿路损害的机制现在尚不明确, 我们推测并不仅由于长期膀胱容量的缩小而致的梗阻性 [17] 肾病, 还有氯胺酮的直接毒性作用 4 结论 KUD 的影像学改变具备典型的特征性, 主要集中在泌尿系统和胆道系统具有严重 LUTS 症状的患者如果出现了相应的影像学变化, 应该考虑 KUD 的可能性, 结合氯胺酮滥用史可明确 KUD 的诊断全腹增强 CT 扫描可以全面了解各脏器的损害状况并可用于判定治疗效果,SPECT 对上尿路的评估的敏感性最高, 可较早发现氯胺酮导致的肾脏损害参考文献 : [1] Chu PS, Kwok SC, Lam KM, et al. 'Street ketamine'-associated bladder dysfunction: a report of ten cases[j]. Hong Kong Med J, 2007, 13(4): [2] Shahani R, Streutker C, Dickson B, et al. Ketamine-associated ulcerative cystitis: a new clinical entity[j]. Urology, 2007, 69(5): [3] 吴芃, 朱秀群, 姚铭广, 等. 氯胺酮相关性泌尿系统损害 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2008, 29(7): [4] Chu PS, Ma WK, Wong SC, et al. The destruction of the lower urinary tract by ketamine abuse: a new syndrome[j]? BJU Int, 2008, 102(11): [5] Tsai TH, Cha TL, Lin CM, et al. Ketamine-associated bladder dysfunction[j]. Int J Urol, 2009, 16(10): [6] Oxley JD, Cottrell M, dams S, et al. Ketamine cystitis as a mimic of carcinoma in situ[j]. Histopathology, 2009, 55(6): [7] 吴芃, 陈烨, 成官迅, 等. 氯胺酮相关性胆管扩张症 [J]. 现代消化及介入诊疗, 2010, 15(4): [8] Chu P, Ma WK, Yu C, et al. Destruction of the urinary tract by ketamine abuse: Hong Kong local experience[j]. Surg Pract, 2010, 14(1): [9] Wai MS, Luan P, Jiang Y, et al. Long term ketamine and ketamine plus alcohol toxicity - what can we learn from animal models[j]? Mini Rev Med Chem, 2012 pr 17.[Epub ahead of print] [10]Meng E, Chang HY, Chang SY, et al. Involvement of purinergic neurotransmission in ketamine induced bladder dysfunction[j]. J Urol, 2011, 186(3): [11]Kekesi O, Tuboly G, Szucs M, et al. Long-lasting, distinct changes in central opioid receptor and urinary bladder functions in models of schizophrenia in rats[j]. Eur J Pharmacol, 2011, 661(1-3): [12] Jang MY, Long CY, Chuang SM, et al. Sexual dysfunction in women with ketamine cystitis: a case-control study[j]. BJU Int, 2011, doi: /j X x. [13]Tan S, Chan WM, Wai MS, et al. Ketamine effects on the urogenital system--changes in the urinary bladder and sperm motility[j]. Microsc Res Tech, 2011, 74(12): [14] Storr TM, Quibell R. Can ketamine prescribed for pain cause damage to the urinary tract[j]? Palliat Med, 2009, 23(7): [15] 喻汉华, 彭俊红. 氯胺酮相关性泌尿系统损害 MSCT 表现及文献复习 [J]. 放射学实践, 2009, 24(11): [16] 张克云, 汪立娟, 汪家骏, 等. 氯胺酮相关性肝胆泌尿系统损害的 CT 诊断 [J]. 影像诊断与介入放射学, 2011, 20(5): [17]Mason K, Cottrell M, Corrigan G, et al. Ketamine-associated lower urinary tract destruction: a new radiological challenge[j]. Clin Radiol, 2010, 65(10): ( 编辑 : 吴锦雅 )

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/ high power field (HPF) 26-45/ HPF > / H P F 16-25/HPF(aspartate aminotransferase(ast)31.6 IU/L, alanine aminotransferase( 100 [] 1 1 1 2 28 6 2013; 23: 100-105 ketamine, cystitis, pelvic inflammatory disease (ketamine) [1] 1990 [2] 19 6 [3] Kspecial K K [4] [5,6] [1] 2007Shahani (ketamineassociated ulcerative cystitis) [5]