管事件 ( 心肌梗塞和脑卒中 ) 发生率最高统计为 15% 左右降低 30% 发生率, 即降为 10.5% 亦就是 100 个 40 岁以上高血压者服用降压药物控制血压, 只有 4-5 个人受益... 另外的 90 几个高血压病人非但没有用, 还可能受到副作用 (

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贴伊
5 years ago
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1 高血压无需治疗吗? 和韩启德院士商榷 (1) 北京大学医学部生理和病理生理学系范少光 ( 退休 ) 近日在网上看到有人发表文章讨论韩启德院士颠覆性意见, 引起了我的注意查阅韩院士 2014 年的讲话, 很有感触发表一点看法, 凑凑热闹, 和韩院士商榷韩院士的讲话涉及很多内容, 在他讲话的开头部分, 提出了四个问题 : 1, 高血压是不是病?2, 高血压需要治疗吗?3, 如果你自己得了高血压, 你治疗吗? 4, 高血压诊断标准定位 140/90mmHg 合理吗? 这些问题涉及内容比较多, 我想分四次讨论, 本文是第一次和韩启德院士商榷 (1) 一高血压是不是病? 下面摘录一段韩院士的讲话 : 第一个问题, 高血压是疾病吗? 当时全场几乎人人都举起了手, 我说不是疾病是指人体在一定条件下, 由致病因素所引起的有一定表现的病理过程此时, 人体正常生理过程遭到破坏, 表现为对外界环境变化的适应能力降低劳动能力受到限制或丧失, 并出现一系列临床症状因为疾病不仅要有前面的条件, 必须要有劳动能力受到限制或者丧失, 并且出现了一系列临床症状而大多数高血压病人没有这些, 因此不是疾病, 是危险因素 ( 韩院士认为高血压不是病, 是危险因素高血压是不是病, 这是人们对动脉血压升高这种状况的认识, 或是对这种状况所取的名字由于对疾病的定义有不同的认识, 会有不同的看法, 不一定要统一但第二个问题 : 高血压要不要治疗? 是医生面对病人不能回避的医疗行为, 一定要给出是或不是的明确回答二高血压要不要治疗? 我没有找到韩院士的直接回答, 但意思是明确的韩院士通过分析和计算认为 : 通过大量的研究, 对高血压病人的降压治疗可以降低 25%-30% 的心脑血管事件的危险, 这个作用很显著当把降低 30% 心血管事件危险性的结论用到个体时, 是什么样的含义?... 拿我国 40 岁以上的高血压人群来看, 10 年心血 1

2 管事件 ( 心肌梗塞和脑卒中 ) 发生率最高统计为 15% 左右降低 30% 发生率, 即降为 10.5% 亦就是 100 个 40 岁以上高血压者服用降压药物控制血压, 只有 4-5 个人受益... 另外的 90 几个高血压病人非但没有用, 还可能受到副作用 ( 这样的看法对吗? 韩院士这段讲话中没有否认高血压治疗的普遍降压作用但认为治疗后减少 4-5 人并发症的发生是治疗的效果, 而普遍的降压作用是无用的因此认为另外的 90 几个高血压病人非但没有用, 还可能受到副作用我想, 这样的看法是错误的下面从实际效果和学术思想两方面作进一步讨论从实际效果看, 高血压病人经过治疗, 绝大多数病人血压都有不同程度的降低这种普遍降压作用, 可以明显降低病人产生心血管并发症的几率, 这就是疗效并发症几率, 例如 40%, 的含义是, 在今后的一个时段中 (5 年 10 年或余生中 ) 发生心血管并发症的机会是 40% 换句话讲,10 个和你有相同几率的人中, 在今后的一个时段中 (5 年 10 年或余生中 ), 有 4 人会产生心血管并发症这并不意味某人一定是这 4 人中的一人, 它只表示发生并发症的概率如果经过抗高血压的治疗后, 几率降为 20%, 这就意味上述 10 人中只有 2 人产生并发症这种并发症几率降低是全部受试群体, 经过抗高血压治疗后, 血压降低后的结果并发症几率的降低, 对病人, 表现为产生并发症的病人数量减少, 出现的时间推后这些并发症包括, 心力衰竭心肌梗死脑卒中肾功能衰竭等等由并发症导致的残废和死亡人数减少, 这些人生活质量提高, 寿命延长对社会, 并发症的减少可以降低急性期的医疗费用, 减少病人致残后的护理费用, 减少死亡给社会带来的劳动力丢失这就是疗效!( 文献 1,2) 我想, 正是看到了这种效益, 很多国家 ( 包括中国 -2013) 的高血压指南, 对高血压是否需要治疗的观点是一致的 : 需要治疗下面举出 1997 年 Manton 等人的一篇文章 ( 文献 3) 在美国, 由疾病而致残的病人,1994 年是 1700 万如果按照 1982 年的发病率统计,1994 年的致残人数应当是 2100 万两者之差是 400 万仅仅这 400 万人的护理费用, 在美国每年节约 173 亿美元这里没有计算急性期的治疗费用, 也不包括劳动力损失的 2

3 费用这一报告没有直接谈到高血压防治的效果但疾病致残的头号杀手是脑血管造成的脑卒中, 而脑卒中的主要危险因素是高血压 ( 文献 1) 因此, 高血压是致残的头号危险因素 ( 文献 4) 就在这一时段, 美国的高血压患者, 血压受到控制的比例明显上升 ; 脑卒中的发病率明显降低 (JNC-7) 我想, 这一报告从一个侧面说明治疗高血压的明显社会效益由于文章列举的是具体数据, 容易被读者接受不仅高血压病人需要治疗, 血压在 / mmhg 也要进行治疗美国的指南 (JNC-7) 称之为高血压前期, 中国称之为正常高值当然, 治疗不一定是药物治疗生活方式的变化饮食的变化其它危险因素的控制体育锻炼等等也是重要的治疗方法目前对这类轻度血压升高者的治疗还有争议, 但争议问题不在是否需要治疗, 而是讨论在什么情况下, 需要使用抗高血压药物 ( 文献 2) 从学术上看, 韩启德院士可能没有重视降压可以降低高血压产生并发症的几率这里涉及一个重要的理论问题 : 究竟血压升高对身体有没有直接伤害作用, 也就是高血压作为一个危险因素的独立性问题高血压这一危险因素的特点中, 有三个十分重要特点 : 连续性 (continuous) 递增性( graded) 和独立性 (independent)(jnc-7) 独立性是指人体动脉血压升高本身就能直接损害心藏和血管, 今天我们对高血压独立性的这种认识, 经历了一个漫长的过程上世纪 50 年代之前, 人们并没有充分认识这一点, 走了一个大弯路, 导致错定了动脉血压的正常范围在美国, 当时认为 ( 文献 5), 人的动脉血压随年龄增加而升高因此老年人血压升高是正常的没有看到动脉血压升高本身对身体就是一种损伤当时制定出一个十分复杂的表格, 计算正常人的血压范围有人将正常血压的计算简化为 : 年龄以一位 60 岁的人为例, 他的正常收缩压是 , 即收缩压在 160 mmhg 以下都在正常血压范围我记得我们上世纪 50 年代学生理学时, 还背过这一公式他们制定出新的正常血压范围后, 信心满满地指出 ( 文献 6), 现今新标准出台后, 将会减轻他们 ( 高血压患者 ) 的负担, 因为他们的血压有可能在正常范围, 对他们的正常生命不会造成影响此外, 对他们所使用的降压药物也将不再需要. 这些新标准将会在工矿企业军事医学人寿保 3

4 险业等行业产生广泛的影响一些所谓的高血压病人, 他们由于高血压而失去工作, 现在将有机会重新成为有收入的雇员. 这对个人是有利的, 对社会也是有利的在军事领域, 应用这一新标准, 将使一些过去不能入伍的人重新入伍, 这将改善我们的人力资源等等从学术上看, 韩院士的颠覆性意见是否与上述意见类似? 而这些意见曾经是当时的主流思想, 的确在上世纪曾经产生了颠覆作用, 而不是今天经过一个漫长的过程, 通过大量的临床和基础的研究, 逐渐改变了人们对动脉血压的认识我想,2003 年美国高血压学会的第 7 次报告 (JNC-7), 是对这一认识的总结这份报告列举了大量的研究结果, 下面我举出其中的一份研究结果和大家讨论 ( 见图 1) 这份研究报告是从流行病的角度, 证明血压升高这一危险因子的独立性质他们在固定了 5 种非血压的危险因素后, 观察收缩压由 120mmHg 上升到 1 80mmHg 时冠心病发生的几率固定这些因素就是排除这些非高血压因素的影响他们发现, 血压升高仍然可以提高冠心病并发症的发病几率说明血压升高在引发心血管并发症上的独立性质例如图中最左侧两根柱子, 病人的胆固醇水平为 180(mg/dl), 高密度血脂 (HDL) 为 50(mg/dl), 病人不抽烟, 没有糖尿病, 没有左心室肥厚在这些相同的条件下, 血压由 120mmHg( 空心柱 ) 上升至 180mmHg 时 ( 实心柱 ),10 年冠心病的发生几率明显升高说明冠心病发病率的升高与上述非高血压因素无关再看最右侧的两根柱子, 病人在其他 5 种危险因子都存在的条件下, 血压升高后冠心病发生率明显升高说明不同血压水平的高血压, 都具有独立损害身体的性质 4

5 图 1. 在其它危险因素相同条件下,10 年中心冠状血管疾病的发病率 (%) 与动脉血压之间的关系 SBP, 收缩压 ;HDL, 高密度脂蛋白 ;LVH, 左心室肥厚结果表明, 仅仅收缩压升高就能使心血管并发症的发生几率升高为什么作者要从流行病学的研究中证明高血压的独立损伤作用? 为什么不设计简单的对照试验直接证明? 这里有一个故事其实, 在上世纪 60 年代已经做过单纯的对照研究美国退伍军人管理委员会抗高血压药物治疗协作研究组 ( 简称 VA), 在 1967 年 ( 文献 7), 采用双盲法研究高血压患者共 143 位 ( 男性 ) 病人的舒张压在 mmhg 之间随机分成两组 : 主动治疗组和对照组主动治疗组使用药物降压, 对照组不予治疗, 仅仅使用安慰剂计划观察 3 年实验开始于 1964 年 4 月, 终止于 1966 年 12 月, 终止的时间比预定的时间提前了这是因为在观察期间, 不予治疗的对照组和治疗组相比, 病人的健康状况明显恶化对照组内有 27 人产生了严重的并发症, 包括视网膜疾病充血性心力衰竭脑出血心肌梗死以及严重的血压升高等而在主动治疗组, 出现上 5

6 述表现的只有两人对照组有 4 人死亡 ; 主动治疗组为零这样明显的治疗效果, 实验者相信抗高血压的治疗是积极有效的既然已经证明了治疗的效果, 对不予治疗的对照组病人继续放弃治疗, 将违背医疗道德因此观察了 2 年 8 个月后, 在对照组病人中也实行了治疗但对病人的观察还在继续, 直到 1967 年 5 月, 共三年他们后来对较轻的高血压病人做了类似的研究 ( 文献 8) 因为对于轻度高血压病人, 抗高血压治疗是否有效的问题, 在当时还没有完全解决他们选择了平均舒张压在 mmHg 之间的 380 名男性高血压患者, 随访时间为 5 年 1970 年报告了他们的研究结果, 结果与前者类似以上两份报告, 分别观察了不同程度高血压病人降压的效果这是第一次在双盲和严格对照的条件下, 采用干预的方法, 从病人的并发症和死亡率两方面进行的研究, 观察到了抗高血压治疗的明显效果他们观察的病例数并不大, 观察的时间也不长, 但治疗效果却很显著, 很有说服力他们的结果提示, 即使动脉血压升高不多, 也是有害的从此以后, 在设计人的试验中, 很难看到以不治疗 ( 不降压 ) 作为对照病人, 因为这有违医学道德还有一个受到关注的问题是, 为什么动脉血压升高会损伤心脏和血管? 即血压升高伤害机体的机理本文未作解释, 可能以后另写文章讨论现今中国和美国高血压协会发表的指南, 来自大量的研究报告, 有些临床试验的样本数达到几十万, 随访时间几十年, 这样的研究结果的可信度非常高我想仅仅通过逻辑推理和理论分析否定这些结果, 是不可能的分析上世纪 50 年代错定正常动脉血压范围的原因, 原因之一是由于当时的医疗水平不高, 没有有效的降压药, 还不能明确降压的效果今天, 我们已经有了效果非常好的降压药物我曾经听到一位内科医生夸口 : 没有降不下来的高血压这从一个侧面反映当前降压药物是非常有效的如果今天还认为对大多数高血压病人的治疗是无效的, 这将涉及我国 1.6 亿成年高血压病人和数量巨大的正常高值的人群, 不可小视这也是我想和韩院士商榷的重要原因之一三如果你自己得了高血压, 你治疗吗? 如果问题换成 : 如果你得了高血压, 经过治疗血压降低, 对心血管的伤害作用减小, 使你发生心血管并发症的几率明显降低, 你治疗吗? 我想, 大多数病人的回答会很明确 : 进行治疗 6

7 我想, 韩院士的初衷是好的, 想谈谈过渡医疗问题我国高血压的防治是否有这方面的问题, 我不了解, 没有发言权希望我的上述意见没有曲解韩院士的本意关于第四个问题 : 正常动脉血压 140/80mmHg 是如何制定出来的? 将在下面一篇文章中讨论文献 1 Gorelick, P B & Aiyagari, V, Curr Cardiol Rep 15:366, online Egan BM & Stevens-Fabry S, Nat Rev Cardiol. online Manton KG et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 1997; 94(6): Norm RC et al. Curr Opin Cardiol, 2014; 29: Master AM et al. J Am Med Assoc, 1950;143(17): , 6 Master AM et al. Bull N Y Acad Med. 1951; 27(7): Veterans, JAMA. 1967; 202: Veterans, JAMA,197O; 213:

2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注病理学与病理生理学病理学与病理生理学

2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注病理学与病理生理学病理学与病理生理学 2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注 103357000912484 病理学与病理生理学 72 72 242 0 386 103357000912003 病理学与病理生理学 71 72 242 0 385 103357000911503 病理学与病理生理学 77 73 234 0 384 103357000911098

管事件 ( 心肌梗塞和脑卒中 ) 发生率最高统计为 15% 左右 降低 30% 发生率, 即降为 10.5% 亦就是 100 个 40 岁以上高血压者服用降压药物控制血压, 只有 4-5 个人受益... 另外的 90 几个高血压病人非但没有用, 还可能受到副作用 (

管事件 ( 心肌梗塞和脑卒中 ) 发生率最高统计为 15% 左右降低 30% 发生率, 即降为 10.5% 亦就是 100 个 40 岁以上高血压者服用降压药物控制血压, 只有 4-5 个人受益... 另外的 90 几个高血压病人非但没有用, 还可能受到副作用 (