1782 WORLDCHINESEMEDICINE August2017,Vol.12,No.8 记载若渴而饮水不绝, 腿消瘦, 而小便有脂液者, 饮一溲二, 其小溲如膏油, 则膈消消中之传变上述描述与糖尿病肾病继发于糖尿病, 早期见尿白蛋白排泄率增加水肿不突出的临床症状极为相似 [3] 近年

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1 世界中医药年月第卷第期益气养阴活血方治疗气阴两虚血瘀型型糖尿病肾病早期的临床观察姜?? 赵文景指导老师夏军首都医科大学附属北京中医医院北京摘要目的观察益气养阴活血方治疗气阴两虚血瘀型型糖尿病肾病早期患者的临床疗效方法选取首都医科大学附属北京中医医院收治的型糖尿病肾病早期患者例随机分为观察组和对照组观察益气养阴活血方对气阴两虚血瘀型型糖尿病肾病早期患者血糖尿微量白蛋白ＭＡｍｍａｌｂ尿微量白蛋白尿肌酐ＭＡｍＵｍａｌｂＵ及临床症状的影响并与对照组进行对比研究结果治疗后组的ｍａｌｂｍａｌｂＵ较治疗前比较显著下降差异有统计学意义Ｐ且治疗后组的ｍａｌｂｍａｌｂＵ比较差异有统计学意义Ｐ益气养阴活血方治疗后血糖均有显著下降差异有统计学意义Ｐ临床症状有所改善结论益气养阴活血方可降低患者微量蛋白尿及尿微量白蛋白尿肌酐比值并可降低血糖改善临床症状对治疗型糖尿病肾病有积极意义关键词益气养阴活血方气阴两虚血瘀型糖尿病肾病早期微量白蛋白ＣＯＹＹＨＤＴｍＱＹＤＢＳＥＳＤＮＪＹＺＷＩＸＪＢＣＭＨＣＭＵＢＣＡＯＴＹＹＨＤｗＭＡｗｗｍｗｍＯＹＹＨｍａｌｂｍａｌｂＵｍｍｗＣｍｗｗｍＲＡｍｍａｌｂｍａｌｂＵｗｗＰｗｗｍｍａｌｂＵｍａｌｂＰｗｍＰＴＣｍｍｗｍＣＴＹＹＨｍｍａｌｂｍａｌｂＵｍｍｍＫＷＹＹＨＤＱＹＤＢＳＥＳＴＤＮｍａｌｂ中图分类号Ｒ文献标识码Ａ糖尿病肾病是糖尿病患者最主要的微血管病变同对象而异早期主要是控制血压控制血糖及降脂之一据美国日本及许多西欧国家统计资料表明治疗ＡＣＥＩ及ＡＲＢ类降压药能够控制血压的同时糖尿病肾病已经升为终末期肾脏病首位病因目减少蛋白尿延缓糖尿病肾病的进展但仍不能完全前在我国发病率亦呈上升趋势由于糖尿病肾病阻断病情的渐进发展有学者提出在糖尿病肾病患者存在极其复杂的代谢紊乱一旦发展到终末阶的早期运用中医治未病的理论用中药进行干预段往往比其他肾脏疾病治疗更加棘手糖尿病肾病早期起病比较隐匿常无明显的临床症状体征治疗能够延缓糖尿病肾病的进展糖尿病肾病在中医古代医籍中的相关论述有而一旦出现显性蛋白尿肾功能损害便渐进发展且肾消病消肾水肿等相当于现代中医学的消不可逆转因此在糖尿病肾病早期就进行干预治渴病肾病普济方卷一百七十屯消渴口消疗能够有效延缓甚至逆转糖尿病肾病的进展提高渴凡多饮数溲为消渴多食数溲为消中肌肉患者生命质量糖尿病肾病的治疗依不同病期不消瘦小便有脂液者为消肾刘河间三消论中作者简介姜?? 主治医师研究方向中医治疗慢性肾脏病ＥｍＬｍ

2 1782 WORLDCHINESEMEDICINE August2017,Vol.12,No.8 记载若渴而饮水不绝, 腿消瘦, 而小便有脂液者, 饮一溲二, 其小溲如膏油, 则膈消消中之传变上述描述与糖尿病肾病继发于糖尿病, 早期见尿白蛋白排泄率增加水肿不突出的临床症状极为相似 [3] 近年来, 随着中医学家对糖尿病肾病的认识逐渐深刻, 中医药疗法在本病治疗中的应用越来越广泛, 优势也逐渐显现出来中医整体性个体化的辨证论治对于改善患者临床症状降低蛋白尿保护肾功能延缓病情进展等都表现出了显著的临床疗效 [4] 夏军教授基于古人及现代医家的观点的基础上, 结合自己的临床经验, 指出糖尿病肾病早期病变多为气阴两虚, 瘀血阻络, 治疗予益气养阴活血法, 并自拟益气养阴活血方治疗糖尿病肾病早期患者, 取得了良好的临床疗效本研究通过观察益气养阴活血方对糖尿病肾病早期患者血糖 malb malb/ucr 及临床症状的影响, 观察其对糖尿病肾病早期的治疗效果, 探求糖尿病肾病早期的新的有效治疗途径 1 资料与方法 1 1 一般资料选取 2014 年 6 月至 2016 年 6 月我院肾病科门诊及病房收治的糖尿病肾病患者 60 例, 采用随机数字表法分为观察组和对照组, 每组 30 例观察组中, 男 15 例, 女 15 例, 年龄 42~85 岁, 平均年龄 (66 26±2 92) 岁, 对照组中, 男 14 例, 女 16 例, 年龄 44~82 岁, 平均年龄 (65 93±2 37) 岁,2 组患者性别, 年龄比较, 差异无统计学意义 (P >0 05) 1 2 诊断标准 1) 西医诊断标准 :2 型糖尿病肾病早期的诊断相当于 1 型糖尿病 Mongensen 分期诊断标准的 Ⅲ 期表现, 符合 2007 年美国国家肾脏病基金会 (NKF) 制定的 KDOQI 糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南和推荐中提出的糖尿病肾病微量白蛋白尿期, 以持续性微量蛋白尿为标志 (UAER20~200 μg/min 或 30~300mg/24h), 血肌酐和肾小球滤过率均属于正常范围同时排除可疑的非糖尿病性肾病 2) 中医诊断标准 : 参照 2002 年版中药新药治疗消渴病 ( 糖尿病 ) 的临床指导原则及 2006 年中华中医药学会内科分会消渴病专业委员会消渴病肾病的诊断标准辨气阴两虚血瘀证者症见 : 尿中泡沫, 神疲乏力, 口干口渴, 夜半咽干, 视物模糊次症 : 腰膝酸软, 肢体水肿, 五心烦热, 失眠健忘, 夜尿频多, 自汗盗汗舌脉 : 舌质紫暗少津苔薄, 舌体胖大或舌下络脉迂曲, 有瘀斑瘀点, 脉弦细或弱或涩凡具备上述主症 2 项或以上及次症 2 项或以上并参照舌脉证象即可纳入本证型诊断 1 3 纳入标准符合 2007 年 NKF 制定的 KDOQI 糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南和推荐中提出的糖尿病肾病微量白蛋白尿期的表现 (UAER20~ 200μg/min 或 30~300mg/24h); 符合气阴两虚血瘀型糖尿病肾病诊断标准 ; 年龄在 40~85 岁之间 ; 患者均无急慢性肾炎尿路感染酮症酸中毒高血压肾损害心力衰竭肺部感染及尿毒症, 近期亦未使用肾毒性药物 ; 患者的依从性好, 并签署知情同意书 1 4 排除标准 1) 有严重的高血压且难以控制者 ; 2) 患者进入临床蛋白尿期或出现肾功能损害, 给予终止剔除 ;3) 纳入后受试者依从性差, 或发生严重的并发症及因特殊生理变化不宜继续接受试验, 或自行退出者 1 5 治疗方法 1) 观察组 : 在常规治疗的基础上加用益气养阴活血方将益气养阴活血方 ( 组成 : 黄芪 30g 太子参 30g 玄参 30g 麦冬 15g 玉竹 12g 石斛 12g 丹参 30g 枸杞子 15g 佛手 12g 砂仁 6g 赤芍 15g 川芎 10g 桃仁 10g) 煎煮成 250mL 袋装剂,1 剂 /d, 分 2 次服方药由北京中医医院中药房统一煎熬, 治疗 4 周为 1 个疗程, 共 2 个疗程 2) 对照组 : 对照组仅采用基础疗法治疗, 患者均采用低盐低脂糖尿病饮食, 控制血压, 控制血糖, 调节血脂及对症支持治疗治疗过程中出现症状体征变化, 及时对症处理 1 6 观察指标 1) 实验室观察指标 : 观察治疗前后患者的血糖,mALB malb/ucr 的变化 2) 中医症候评分 : 症状 : 尿中泡沫多神疲乏力口干口渴夜半咽干视物模糊腰膝酸软以上 6 项症状按 0 分 : 阴性 (-) 2 分 : 轻度 (+) 4 分 : 中度 (++) 6 分 : 重度 (+++) 四种程度记分舌象 : 舌暗红或胖大计 2 分, 有瘀点或瘀斑计 2 分, 舌下络脉迂曲怒张计 2 分, 合计共 6 分 (+++) 脉象: 脉细数弦细或沉涩均可计 6 分 (+++) 1 7 疗效判定标准参照 2002 年版中药新药临床研究指导原则糖尿病及其并发症中西医诊治学 ( 第二版 ) 及中国中医药学会糖尿病分会修订的疗效判定标准, 对主要实验室指标临床症状积分及疾病综合疗效进行评价 1 8 统计学方法采用 SPSS17 0 统计软件进行统计学处理计量资料以 ( x±s) 珋表示, 采用 t 检验和秩和检验, 计数资料以例数和百分比表示, 计数资料的检验采用 χ 2 检验, 以 P<0 05 为差异有统计学

3 世界中医药 2017 年 8 月第 12 卷第 8 期 1783 意义 2 结果 2 1 中医临床症状疗效比较 2 组患者治疗后中医临床症状疗效比较, 结果表明 : 观察组的临床症状疗效总有效率为 90%, 优于对照组的 80% 见表 1 表 1 治疗后中医临床症状疗效比较组别显效 ( 例 ) 有效 ( 例 ) 无效 ( 例 ) 总有效率 (%) 观察组 (n=30) 对照组 (n=30) 注 : 经秩和检验,P<0 05,2 组比较疗效有差异组患者治疗前后中医临床症状总积分比较结果显示 : 治疗前 2 组之间临床症状总积分比较无明显差异, 具有可比性, 差异无统计学意义 (P> 0 05); 治疗后 2 组患者症状总积分较治疗前比较均有好转, 差异有统计学意义 (P<0 05), 且治疗后 2 组之间总积分比较, 差异有统计学意义 (P<0 01) 见表 2 表 2 治疗前后中医临床症状总积分比较 ( x±s) 珋组别治疗前治疗后观察组 (n=30) 33 23± ±1 83 对照组 (n=30) 34 82± ±2 57 注 : 治疗前后比较 : P<0 05; 组间比较 : P< 组患者治疗前后血糖测定结果比较 2 组患者治疗前血糖无明显差异, 具有可比性 (P>0 05), 治疗后 2 组 FBG 2hBG 较治疗前均有下降 (P< 0 05),2 组比较, 差异有统计学意义 (P<0 05) 见表 3 表 3 2 组治疗前后血糖测定结果比较 ( x±s) 珋组别 FBG 2hBG 观察组 (n=30) 治疗前 9 96± ±2 19 治疗后 5 59± ±2 23 对照组 (n=30) 治疗前 9 58± ±2 28 治疗后 6 87± ±2 37 注 : 与本组治疗前比较, P<0 05, 与对照组治疗后比较, P< 组患者治疗前后 malb malb/ucr 水平比较治疗前 2 组的 malb 及 malb/ucr 比较均无明显差异, 具有可比性, 差异无统计学意义 (P> 0 05); 治疗后 2 组的 malb 较治疗前均有所下降, 差异有统计学意义 (P<0 05), 且治疗后 2 组的 malb 比较差异有显著统计学意义 (P<0 01), 治疗后的 2 组 malb/ucr 较治疗前比较有所好转, 差异有统计学意义 (P<0 05), 且治疗后 2 组的 malb/ Ucr 比较有差异性, 差异有统计学意义 (P<0 05) 见表 4 表 4 2 组治疗前后 malb malb/ucr 水平比较 ( x±s) 珋组别 malb(mg/l) malb/ucr(mg/mmol) 观察组 (n=30) 治疗前 ± ±2 83 治疗后 98 89± ±2 62 对照组 (n=30) 治疗前 ± ±3 71 治疗后 ± ±4 02 注 : 治疗前后比较, P<0 05; 与对照组比较, P< 讨论糖尿病肾病早期是可逆的, 早发现并及时治疗, 尚可逆转糖尿病肾病的进展而一旦进入临床蛋白尿期, 肾功能将进行性恶化, 不可逆转, 最终发展为终末期肾脏病因此, 对于糖尿病肾病主张早诊断早治疗糖尿病的早期诊断中尿微量白蛋白非常重要研究表明糖尿病患者进入微量白蛋白尿阶段后, 每年尿蛋白增长速度为 10% ~20%,10~15 年后即进入显性肾病阶段 (2 型糖尿病肾病的这一阶段更短 ) [5] 尿微量白蛋白(mALB) 是一种带负电荷的大分子蛋白, 绝大多数尿微量白蛋白通常情况下是不能通过肾小球滤过膜的, 尿中也只有极少量的白蛋白, 当肾小球发生病变时, 尿中的尿微量白蛋白含量便会升高尿微量白蛋白是测定糖尿病肾病早期肾损害的一个敏感可靠指标 [6 7] 上世纪 80 年代末开始国外的许多研究表明点时间 ( 通常取晨尿 ) 尿微量白蛋白 / 尿肌酐比值亦可以用来监测尿蛋白排泄情况 [8] 尿微量白蛋白与尿肌酐比值的异常改变常发生在尿常规血肌酐尿素氮等相关反应肾脏损伤检测结果改变之前说明尿微量白蛋白与尿肌酐比值敏感性高于血肌酐尿素氮尿常规等常规检查, 并且与糖尿病肾病诊断的金指标尿微量白蛋白排泄率及尿微量白蛋白定量存在显著相关性, 故尿微量白蛋白与尿肌酐比值对糖尿病患者早期肾损伤亦具有重要的临床诊断价值 [9] 且尿微量白蛋白与尿肌酐比值相对恒定, 留取方法简单快捷, 易于操作因此本文临床观察将尿微量白蛋白及尿微量白蛋白与肌酐比值作为糖尿病肾病最早期的敏感观察指标, 以对糖尿病肾病做出早期诊断, 同时为疗效的监控预后的判断提供临床依据此次临床观察中发现益气养阴活血方能够明显的降低患者的尿微量白蛋白及尿微量白蛋白与肌酐的比值能够在糖尿病肾病早期发挥很好的防治作用, 延缓糖尿病肾病的进展

4 1784 WORLDCHINESEMEDICINE August2017,Vol.12,No.8 糖尿病肾病目前西医治疗主要包括控制血糖控制血压降脂治疗以及饮食治疗 [10 14], 其中控制血糖需要全面检查评估, 缜密的随访检测, 详尽专业的疾病宣教, 及时的胰岛素用量调整等, 就我国国情而言, 很难全面普及, 且 2 型糖尿病患者起病年龄较大, 合并高血压高血脂及大血管疾病较多, 容易胰岛素抵抗, 控制血糖完全达标存在一定的难度 [15] 糖尿病肾病早期患者血压即会出现升高, 血压升高会通过升高肾小球内压加重尿蛋白排出, 加速肾脏病变进展和促进肾功能恶化当患者发展至临床显性蛋白尿阶段, 循证医学上唯一获得认可的只有 ACEI 及 ARB 类降压药可以在控制血压的同时保护肾脏, 但其往往有干咳, 高钾肾功能减退等不良反应降脂治疗目前的循证医学证据尚不肯定, 而饮食控制可能会影响患者的生命质量因此糖尿病肾病在西医治疗方法有限, 预后又不容乐观的情况下, 中医治疗尤其是中医药在糖尿病肾病早期的防治方面体现出一定的优势其实糖尿病肾病早在中医古籍里就有了相关的论述, 素问病机气宜保命集记载 : 肾消者, 病在下焦, 初发为膏淋, 下如膏油之状, 至病成而面色黎黑, 形瘦而耳焦, 小便浊而有脂 [16] 赵估圣济总录曰 : 消渴病久, 肾气受伤, 肾主水, 肾气虚衰, 气化失常, 开阖不利, 能为水肿 [3] 金匮要略消渴小便不利淋病脉证并治中指出 : 小便不利者, 有水气, 其人苦渴, 瓜蒌瞿麦丸主之历代学者不但根据其发病机制及临床症状提出了水肿肾消消肾渴利膏琳腰痛关格肾劳肾衰等病名, 而且在治疗方面也已经有成熟的理法方药, 为后世诊治发展奠定了坚实的基础发展到近现代, 吕仁和王耀献南征等众多医家提出 2 型糖尿病肾病相当于中医学消渴病肾病范畴并提出多种病机学说, 如络病学说微型瘕学说玄府学说中医各家对其病因病机认识不同, 但普遍认为本病为消渴日久发展而来, 病位在肾, 病机总属本虚标实, 虚实夹杂本虚以气虚阴虚为主, 日久迁及阳虚 ; 标实以血瘀浊毒湿热为主 [17] 夏军教授通过多年临床经验及参阅大量文献, 并结合现代中医研究, 从久病必虚久病必瘀的中医理论入手, 指出糖尿病肾病早期基本病机为气阴两虚, 瘀血阻络夏军教授认为现代的消渴病肾病多由于生活水平提高, 嗜食肥甘厚味, 损伤脾胃, 脾胃运化失职, 积热内蕴, 内热伤阴耗气所致, 故早期本虚以气阴两虚为主, 日久气虚无力推动血运, 则血脉瘀滞 ; 阴虚火旺, 虚火内灼, 耗伤津液, 脉道不濡, 则血运不畅致瘀阻血脉在此基础上夏军教授确立了益气养阴, 活血化瘀的治疗原则, 拟定益气养阴活血方用于临床上糖尿病肾病早期的防治, 并取得了良好的疗效益气养阴活血方是在我们研制的院内制剂益气生津袋泡茶的组方基础上, 加用活血化瘀药物而成方中重用黄芪太子参益气健脾, 玄参麦冬石斛玉竹枸杞子养阴生津, 丹参桃仁川芎赤芍佛手砂仁理气活血化瘀 [18] 一些研究表明, 血瘀证可能是导致糖尿病肾病患者尿蛋白增多的原因 [19 20] 且我们的前期临床研究已经证实益气养阴活血方能够使糖尿病肾病患者内皮素水平明显下降, 其机制可能是通过减少内皮素的表达, 从而改善肾血流量, 改善肾脏血液灌注, 从而减少尿蛋白 [18] 本研究通过检测尿微量白蛋白及尿微量白蛋白与肌酐的比值的变化进一步证实该方能够减少尿微量白蛋白方中重用黄芪为君药, 经现代药理学研究证实, 黄芪能降低血小板的聚集, 改变血瘀时的血流, 缓解高凝状态, 疏通微循环 [21], 同时还佐以丹参川芎桃仁赤芍等活血化瘀药物, 从而减少患者的蛋白尿另外试验研究还表明黄芪还可以降低胰岛岛素抵抗作用, 达到控制血糖的效果 [22], 且能够通过抑制水通道蛋白 2(AQP 2) 表达, 改善肾脏超微结构, 缓解糖尿病大鼠的水钠潴留, 保护肾脏, 延缓糖尿病肾病的发展 [23] 太子参除了益气健脾, 还有生津润肺的作用, 适用于消渴病肾病气阴两虚者玄参麦冬石斛枸杞子等养阴润肺, 益胃生津, 清心除烦, 滋补肝肾, 佐以佛手砂仁行气以防养阴药滋腻碍胃益气生津散的前期动物实验表明它可抑制肾上腺素性大鼠高血糖在我们的临床观察中看到益气生津活血方对糖尿病肾病早期患者, 不管是空腹血糖还是餐后血糖, 均能发挥很好的降糖作用全方针对糖尿病肾病气阴两虚兼血瘀的主要病机, 益气养阴, 活血行气, 调节脏腑功能, 纠正阴阳失衡, 改善患者症状, 从而起到降糖减少蛋白尿保护肾功能的作用 [17] 总之, 夏军教授的益气养阴活血方可降低患者微量蛋白尿及尿微量白蛋白 / 尿肌酐比值, 并可降低血糖改善临床症状, 对治疗 2 型糖尿病肾病早期患者有积极临床意义参考文献 [1] 王海燕. 肾脏病学 [M].3 版. 北京 : 人民卫生出版社,2013:1414. [2] 刘新羽. 参芪解毒汤治疗气阴两虚型糖尿病肾病 Ⅲ 期的临床疗效

5 世界中医药年月第卷第期观察Ｄ济南山东中医药大学硕士毕业论文封然三黄益肾颗粒治疗早期糖尿病肾病的临床研究Ｄ北京北京中医药大学封然三黄益肾颗粒治疗早期糖尿病肾病的临床研究Ｄ北京北京中医药大学王海燕肾脏病临床概览Ｍ北京北京大学医学出版社朱建锋瞿亚红陈佳英尿微量白蛋白和血清胱抑素Ｃ检测对糖尿病肾病早期诊断的意义中国基层医药全浩平林云华斯一夫糖尿病患者白蛋白渗透压比值与微量白中国基层医药蛋白尿的关系蔡文娟李洋门岚等尿微量白蛋白与肌酐比值对糖尿病肾病中国试验诊断学早期诊断价值蔡文娟李洋门岚等尿微量白蛋白与肌酐比值对糖尿病肾病早期诊断价值中国试验诊断学ＷＧＲｚｅＤＳＲＷＥＲＯＥＡＥｍｍｋＫＩ王海燕肾脏病学Ｍ版北京人民卫生出版社王文静糖尿病肾病炎症因子的表达及黄芪甲苷的肾脏保护作用Ｄ广州广州中医药大学康国瑞刘尚建王鹏等 Ⅲ Ⅳ期型糖尿病肾病的中医证素分布研究中华中医药学刊王莒生赵文景夏军等益气养阴活血方对气阴两虚血瘀型糖中国中西医结尿病患者血浆内皮素与一氧化氮水平的影响合杂志林兰郭小舟李敏等早期糖尿病肾病尿蛋白排泄率相关因素及中医证型分析中国中西医结合杂志刘尚建刘变玲孙卫卫等例糖尿病肾病患者血瘀证与尿ｍｍＪＡｍＳＮ中国中西医结合肾病杂志蛋白的相关性研究ＪＮＰＫＲＤＣＪＤｗｍＱＪＭＰＨＨＤＰｍＫＩＮＲＴＧＲｗＪＡｍＳ朱昕尼莫地平黄芪治疗ＤＰＮ的疗效观察辽宁实用糖尿病志毛淑梅李承德李静静等黄芪多糖对糖尿病大鼠肾脏水通道蛋白表达的影响及对肾脏的保护作用中国老年学杂志刘洪凤宋铁军宋宇亮等ＡＰＳ对ＤＭ膜岛素抵抗大鼠ＰＰＡＲ中国食物与营养 γｒｎａ表达的影响收稿ＮＳＳ上接第页ＳＶＨＭＫＰＳＥＯｗｍｋｍｋＡＰ湛要五中西医结合治疗小儿喘息性支气管炎疗效观察湖北中医药大学学报孙光辉张季红多力坤木扎帕尔例婴幼儿喘息病因分新疆医科大学学报析及诊断策略袁艺曹玲于雪梅等儿科门诊儿童毛细支气管炎及喘息性支气管炎治疗现状中华实用儿科临床杂志张芳温肺化痰汤加减治疗慢性喘息型支气管炎急性发作期临床观察陕西中医责任编辑张文婷郭胜红柳林伟中西医结合治疗慢性喘息性支气管炎临床研究中医学报黎秋波谭少宏卢雄才等中药加维Ｄ联合护理干预防治婴幼儿喘息的效果分析贵州医药黄淑美林建军孟鲁司特联合布地奈德预防婴幼儿毛细支气管炎后喘息复发的作用中国药物与临床徐金生气泵雾化吸入布地奈德混悬液联合特布他林治疗喘息性支气管炎例疗效观察陕西医学杂志张亦群张皓清肺化痰方对哮喘性支气管炎婴幼儿肺功能的影响上海中医药杂志收稿责任编辑张文婷

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