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僚奏台
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1 體液電解質平衡

2 體液電解質平衡的改變基本概念體液容積不平衡電解質不平衡酸鹼平衡的改變酸鹼平衡的調節機轉代謝性酸鹼不平衡呼吸性酸鹼不平衡

3 第一節體液電解質平衡的改變 Alterations in Fluid, Electrolytes Balance 壹. 基本概念一. 體液人體體液 (Body Fluids) 的多寡, 主要與年齡性別及身體脂肪含量三因素有關年齡越長者, 身體含水量越少 ; 男性的身體含水量較女性為高 ; 而肥胖者身體總體液量所占的體重百分比較瘦弱者為少成年人的總體液量約占體重的 60%

4 2/3 的體液存在於細胞內, 稱為細胞內液 (Intracellular Fluid; ICF) 1/3 的體液則分布於細胞外, 稱為細胞外液 (Extracellular Fluid; ECF), 主要包括 : 組織間液血管內液 ( 指血漿 ) 腦脊髓液 (CSF) 眼球內液腸胃道的分泌液及第三空腔( 如腹腔肋膜腔心包膜腔等 ) 內的液體體液的功能在幫助消化維持血量調節體溫運送體內細胞所需的氧氣和養分及維持細胞功能必須的物質, 並排除細胞新陳代謝所產生的二氧化碳及廢物

5 二. 電解質體液中除了有水之外, 還含有電解質 (Electrolytes) 與非電解質的成分葡萄糖及尿素等物質, 在體液中不會分解為帶電的粒子, 為體液的非電解質成分電解質是一種化學物質, 在溶液中可以分解為帶電的粒子, 稱為離子 (Ions) 帶正電的離子稱為陽離子, 帶負電的離子稱為陰離子, 正負離子的數目應相當, 才能維持細胞膜電位的中性狀態不同體液其所含的各電解質濃度不同體內電解質濃度以毫當量 / 升 (meq/l) 來表示, 以代表其化學的活動性測定細胞內液電解質的濃度必須利用特殊的技術 ; 而細胞外液電解質的濃度, 則通常是以測定血漿中的為代表

6 表 3-1 體液中電解質的組成

7 三. 體液及電解質的運送機轉 ( 一 ) 擴散溶質粒子由高濃度區域經由細孔流向低濃度區域, 直到二區域的濃度相等, 此種現象稱之為擴散 (Diffusion)

8 ( 二 ) 濾過體內的水分及其溶解物質在體液腔室間, 利用液體靜力壓 (Hydrostatic Pressure; HP) 的移動稱為濾過 (Filtration) 所有的液體因為重力的關係均有其重量, 在一狹小的空間中就會產生壓力, 以對抗狹小空間的局限, 即所謂的液體靜力壓液體靜力壓即是推動水分的壓力, 可使得水分由高壓力的區域, 經由半透膜向低壓力的區域移動

9 ( 三 ) 滲透溶劑 ( 水分 ) 通過半透膜的過程就稱為滲透 (Osmosis), 如有滲透的現象發生時, 溶液中至少有一溶質無法通過半透膜當兩體液有濃度的差別時, 倘若此膜能通透所有的溶質, 溶質會由濃度高的地方擴散至濃度低的地方, 這就是前述的擴散作用 ; 倘若此膜對溶質無法通透時, 水分子就必須由低溶質濃度的區域移至高溶質濃度的區域, 直到達到新的平衡為止, 這就是滲透此時, 膜兩邊溶液的濃度是相同的, 但兩邊溶液中水分子及溶質的數量可能不同

10 溶液種類溶液一般可分為高張性 (Hypertonic) 低張性 (Hypotonic) 及等張性 (Isotonic) 三種血漿即是等張溶液的對比溶液, 而 0.9%N/S 5% 葡萄糖溶液 (D 5 W) 及林格氏液的滲透壓與正常血漿滲透壓相同, 故為等張溶液, 細胞浸泡其中, 細胞內外的水分不會發生任何移轉, 故細胞的形狀不會產生變化倘若細胞浸泡於 3%NaCl 或 10% 葡萄糖溶液 (D 10 W) 的高張溶液中, 水分就會由細胞內移至高張溶液中, 造成細胞萎縮反之, 細胞若置於 0.33%NaCl 的低張溶液中, 水分就會由細胞外移至細胞內, 造成細胞過度膨脹而破裂

11 ( 四 ) 主動運輸主動運輸 (Active Transport) 係指離子需由低濃度區域移向高濃度區域, 此種移動因違反擴散作用的原理, 故需要能量 (ATP) 及攜帶物質 (Carrier Substance) 的協助, 常用的攜帶物質為離子幫浦 (Ion Pump)

12 四. 體液及電解質的調節 ( 一 ) 液體的攝取與排除液體的攝取 (Fluid Intake) 主要是經由口渴來調節, 當體內血漿滲透莫耳濃度增加或血漿容量減少時, 就會產生口渴的感覺液體進入人體主要是由喝的液體吃的食物消化 ( 約為 800 c.c./ 天 ) 及體內細胞代謝產生的水分 ( 約有 300 c.c./ 天 ) 而來

13 液體的排除人體液體的流失有很多途徑, 其中由腎臟的液體流失 ( 尿 ) 是最重要且最敏感的, 其會依據液體的攝取及體內液體的需要量而調節排出量一般而言, 成人的尿量每日約 1~2 升, 平均每小時每公斤體重約 1 c.c. 其他正常水分流失的途徑還包括 : 皮膚肺臟及胃腸道 ; 此外, 亦可由出汗瘻管引流管等途徑流失水分由皮膚及肺臟的流失稱為無感覺的水分流失 (Insensible Water Loss)( 不包括出汗 ), 是純的水分流失, 不含電解質, 在健康的成年人, 每天每公斤約流失 15~20 c.c.; 在某些高代謝率的狀態下則水分流失會增加, 例如 : 甲狀腺危機創傷發燒 ( 體溫每增加 1, 無感覺的水分流失約增加 10%) 等 ; 此外, 當外界環境變為熱且乾燥時, 無感覺的水分流失亦會增加無感覺的水分流失過量會導致高張性的細胞外液, 倘若未能藉著攝取水分來保持平衡, 就會產生脫水的現象, 而導致高鈉血症汗液的流失量變異性很大, 熱運動交感神經系統受刺激及代謝速率增加等因素, 均會刺激出汗正常時, 水分經由糞便的流失量很少, 若為腹瀉或瘻管的引流量過多, 則流失量就會增加腹瀉同時有體液及電解質的流失

14 ( 二 ) 腎臟腎臟在調節體液及電解質的平衡上, 扮演十分重要的角色它控制體內體液與電解質的量, 可排泄不等量的水分及重吸收或釋放鈉離子鉀離子氫離子碳酸氫根離子, 以調節細胞內外的正常濃度腎臟可藉著增加尿量或利尿作用, 排除過多的體液 ; 換言之, 當體液有缺少的情形時, 腎臟可藉減少尿量或抗利尿作用, 以保持體內的水分腎臟不僅可以自主的調節, 同時也反應於其他特殊的調節機轉上, 以維持體液與電解質的平衡

15 ( 三 ) 抗利尿素由腦下垂體後葉所分泌的抗利尿素 (Antidiuretic Hormone; ADH), 可以保留體內的水分, 是維持體液平衡的一種荷爾蒙機轉抗利尿素主要作用於腎元的遠側腎小管以及收集管當體內體液減少時, 會使得下視丘刺激腦下垂體分泌抗利尿素, 使得腎臟對水分的再吸收增加, 以保留體液抗利尿素分泌不當症候群 (Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone; SIADH) 為身體不正常地分泌抗利尿素, 而使身體內存留體液過多, 造成低鈉血症 (Hyponatremia) ( 四 ) 中樞神經系統口渴中樞位於下視丘, 而滲透壓感受器 (Osmoreceptor) 則是位於大腦之前下視丘 (Anterior Hypothalamus) 附近的視上核 (Supraoptic Nuclei) 由於人體水分會由皮膚肺臟喪失, 腎臟也會持續的排出尿液, 當細胞外液體積減少時, 滲透壓感受器會興奮刺激視上核, 促使腦下腺後葉分泌抗利尿激素, 進而促進水分再吸收另外, 會引發口渴之感覺, 使人有喝水的慾望

16 ( 五 ) 壓力接受器反射壓力接受器 (Baroreceptor) 主要位於大血管上, 可反應細胞外液的容積情形當細胞外液減少時, 壓力接受器接受此訊息, 會使得腎元輸入動脈收縮腎血流減少腎絲球濾過率降低尿量減少, 以保留體液 ( 六 ) 容積接受器機轉容積接受器 (Volume Receptor) 位於左心房及右心房當血管內容積過多時, 就會刺激容積接受器, 傳遞神經衝動至中樞神經系統, 大腦會抑制交感神經傳至腎臟的信號, 使得腎元輸入動脈擴張腎血流增加腎絲球濾過率增加尿量增加, 以排除過多的體液

17 ( 七 ) 腎素 - 血管緊縮素 - 留鹽激素機轉腎素是由近腎絲球細胞 (Juxtaglomerular Cell; JG Cell) 所分泌的一種酶, 與血壓, 鈉鉀離子之調節有關當血壓下降及流經遠曲小管中鈉離子濃度減少時, 皆會刺激此結構分泌腎素, 而啟動腎素 - 血管緊縮素 - 留鹽激素機轉 (RAA 機轉 ) 血管緊縮素 Ⅱ 可刺激腎上腺皮質促素 (Adrenocorticotropic Hormone; ACTH) 分泌留鹽激素 (Aldosterone) 留鹽激素是一種礦物皮質酮 (Mineralocorticoid), 主要作用於腎小管的上皮細胞, 以重吸收濾過的鈉離子, 來交換排除鉀離子故此荷爾蒙的主要作用在調節鈉離子的平衡, 也間接調節水分的平衡

18 圖 3-5 腎素血管緊縮素留鹽激素機轉

19 貳. 體液容積不平衡一. 體液容積缺失當體內的水分與電解質, 以等張濃度的狀態流失時, 就稱為體液容積缺失 (Fluid Volume Deficit), 又可以稱為血容積不足 (Hypovolemia)

20 圖 3-6 體液容積缺失的病因及臨床表徵圖 3-6 體液容積缺失的病因及臨床表徵

21 Ⅱ. 體液容積缺失醫療處置 1. 當體液容積缺失並非很嚴重時, 可先考慮由口補充液體 ; 2. 當急性或嚴重的體液容積缺失時, 則需要以靜脈注射的方式補充

22 表 3-3 血液流失量與症狀之對應表 ( 以一位 70 公斤的男性為例 )

23 表 3-4 常見的靜脈輸液及其張度

24 表 3-4 常見的靜脈輸液及其張度 ( 續 )

25 圖 3-7 體液容積過量的病因及臨床表徵圖 3-7 體液容積過量的病因及臨床表徵

26 Ⅱ. 體液容積過量醫療處置治療體液容積過量時, 主要應針對其原發性疾病來治療症狀治療方面則包括 : 限制水分及鈉離子的攝取 ( 口服或靜脈注射 ) 及使用利尿劑, 心臟衰竭的病人當出現水腫嚴重時, 考慮給予毛地黃或其他增加心臟幫浦功能的藥物, 改善心臟功能使用利尿劑 (Diuretic Agents) 毛地黃(Digoxin), 以及飲食的限制 (Dietary Restriction), 可合稱為 3D 治療法倘若病情嚴重至威脅生命安全時, 則需採用透析 (Dialysis) 治療來強迫脫水

27 參. 電解質不平衡一. 鈉鈉 (Sodium) 是細胞外液最主要的陽離子, 在細胞外液的正常濃度為 135~ 145 meq/l 鈉主要功能在調節體液的分布決定細胞外液濃度維持正常的肌肉收縮與神經衝動的傳導及維持酸鹼平衡

28 ( 一 ) 低鈉血症 Ⅰ. 定義與病因血清鈉離子濃度小於 135 meq/l 就稱為低鈉血症 (Hyponatremia; Sodium Deficit) 其可能導因於大量的鈉離子流失或過多的水分滯留 1. 鈉離子流失 : 如 : 嘔吐腹瀉瘻管流失大量出汗利尿劑的使用及腎上腺功能不足導致留鹽激素分泌缺乏等 2. 過多水分滯留 : 原因有二, 即水分攝取過多及水分排除減少, 因而稀釋血清鈉離子的濃度 (1) 靜脈注射過多不含電解質的液體精神性多渴症病人強迫性地喝水, 均會造成水分攝取過多而引起低鈉血症 (2) 抗利尿素分泌不當症候群腎衰竭腎病症候群鬱血性心臟衰竭肝硬化等疾病, 均會造成水分排除減少而引起低鈉血症 3. 假性低血鈉 : 臨床上常見高血糖或高血脂病人可能會有假性低血鈉

29 Ⅱ. 低鈉血症臨床表徵與診斷檢查發生噁心嘔吐腹部絞痛的不適, 但大部分的臨床表徵均屬於神經學方面的症狀, 可能是因低鈉血症會伴隨細胞腫脹及腦部水腫所致當細胞外液鈉離子濃度降低, 而細胞內液鈉離子濃度相對的變高時, 會使得水分由細胞外進入細胞內, 造成細胞腫脹當血清鈉離子濃度低於 115 meq/l 時, 會出現腦壓上升的症狀, 如 : 嗜睡混淆不清軟弱無力肌肉痙攣抽搐半身偏癱甚至昏迷低鈉血症可由病人的臨床表徵及血清鈉離子濃度檢查的結果來判斷

30 圖 3-8 低鈉血症的病因及臨床表徵圖 3-8 低鈉血症的病因及臨床表徵

31 Ⅲ. 醫療處置低鈉血症主要的治療是小心的供給鈉離子, 可採由口進食鼻胃管灌食或靜脈注射的方式來供給能夠自行進食的病人, 在正常的飲食中就含有充足的鈉離子 ; 對於無法進食的病人, 可使用乳酸林格氏液或生理食鹽水靜脈注射一般成人如無不正常的鈉離子流失, 每日鈉離子的需要量約 100 meq/l 當低鈉血症病人的體液為正常血容積, 或血容積過多時, 則主要治療的選擇為必要時予限水, 此種措施比補充鈉離子更為安全且有效當病人已出現神經學方面的症狀時, 則需補充少量的高張性鈉離子溶液

32 護理措施 1. 早期發現及治療 : (1) 護理人員應隨時注意引起病人發生低鈉血症的危險因素, 並觀察其臨床表徵的變化 (2) 如果病人有不正常的鈉離子流失, 但可進食正常飲食時, 則應提供並鼓勵病人進食含高鈉的食物及飲料, 如發酵麵粉製品番茄汁肉汁起司火腿燻肉等 (3) 倘若有鈉離子不正常流失的病人在接受鋰鹽治療時, 應注意是否有鋰鹽的中毒 (4) 由於利尿劑會使鈉離子的排除增加, 所以接受鋰鹽治療的病人, 除非有必要且在嚴密的監測之下才考慮使用利尿劑 (5) 如果病人接受等張性或低張性的管灌食時, 則應避免供給過多的水分, 尤其是有不正常的鈉離子流失或不正常的水分滯留的病人 ; 真正的水分需要量應藉著評估攝取量排出量尿比重及血清鈉離子濃度來決定 2. 正常血容積或血容積過多的病人若補充鈉離子, 容易造成水分負荷過度同樣地, 心臟病病人若補充鈉離子, 亦應小心監測

33 ( 二 ) 高鈉血症 Ⅰ. 定義與病因血清鈉離子濃度大於 145 meq/l 就稱為高鈉血症 (Hypernatremia; Sodium Excess) 由於體內鈉離子的排除減少水分的排除增加鈉離子的攝取增加或水分的攝取減少所造成的 ; 而病人的體液狀態可為正常不足或過量的

34 圖 3-9 高鈉血症的病因及臨床表徵圖 3-9 高鈉血症的病因及臨床表徵

35 Ⅱ. 臨床表徵與診斷檢查主要為神經學方面的症狀, 由於細胞脫水所致高鈉血症時, 細胞外液相對地濃度較高, 使得水分由細胞內移至細胞外, 造成細胞脫水臨床上就會出現 : 嗜睡不安失去定向力肌肉震顫幻覺等症狀如果是極為嚴重的高鈉血症, 則會造成永久性的腦損傷口渴是高鈉血症的重要臨床表徵主要的實驗室檢查包括 : 血清鈉離子濃度大於 145 meq/l 血清滲透莫耳濃度大於 295 mosm/kg 以及尿比重大於 1.015( 當腎臟功能正常時 ) 尿比重增加是由於腎臟企圖去保留水分所造成的 Ⅲ. 醫療處置高鈉血症的治療, 主要是依據其致病原因及病情的嚴重度而定輕度高鈉血症可限制病人含鈉食物的攝取及由口補充低張含鈉溶液可利用靜脈注射低張含鈉溶液 ( 如 0.33% 食鹽水 ), 來逐漸降低血清鈉離子濃度

36 二. 鉀鉀 (Patassium) 離子是細胞內最主要的電解質, 體內 98% 的鉀離子都位於細胞內, 剩餘 2% 的鉀離子則位於細胞外受到鈉鉀幫浦的影響, 鉀離子就根據身體的需要情形進出細胞正常血清鉀離子濃度為 3.5~5.5 meq/l 維持鉀離子的平衡, 良好的腎功能是必須的, 因為每天體內排除的鉀離子, 80% 是經由腎臟排除, 其他 20% 則是經由腸道或汗腺排除細胞外的鉀離子參與了神經肌肉動作電位的傳導, 故會影響骨骼肌及心肌的活動, 例如 : 鉀離子濃度的改變, 會使得心肌的興奮性及節律性受到改變鉀離子在人體內的緩衝系統 (Buffer System) 中亦扮演一個重要的角色, 通常鉀離子濃度下降, 會伴隨鹼中毒的發生 ; 而鉀離子濃度上升, 會產生酸中毒

37 鉀離子在細胞內外之間, 依據氫離子濃度的變化, 與氫離子互相交換在酸中毒時, 身體為了保護自己, 會促使氫離子由細胞外液進入細胞內液, 而鉀離子則由細胞內移至細胞外, 使得血清鉀離子濃度上升, 此現象是一種假性上升, 因為體內鉀離子的總含量並沒有改變, 但是, 如果鉀離子濃度超過 5.5 meq/l 時, 亦會引起高血鉀的症狀胰島素 (Insulin) 及留鹽激素亦會影響體內鉀離子的分布, 而影響血清鉀離子的濃度胰島素可使葡萄糖進入細胞內, 而鉀離子可將葡萄糖帶入細胞內, 因此, 當體內胰島素的量增加時, 細胞內液的鉀離子亦會增加, 使得血清鉀離子濃度降低留鹽激素在腎小管會重吸收濾過的鈉離子, 交換排除鉀離子, 故其分泌的多寡, 亦會影響血清中鉀離子的濃度

38 ( 一 ) 低鉀血症 Ⅰ. 定義與病因定義低鉀血症 (Hypokalemia; Potassium Deficit) 是指血清鉀離子的濃度低於正常值 ( 即小於 3.5 meq/l

39 低鉀血症病因鉀離子由胃腸道流失可能是最常見的低鉀血症的病因嘔吐胃液抽吸腹瀉長期的腸道抽吸迴腸造瘻, 這是因為腸道的液體相對含有大量的鉀離子留鹽激素分泌過多可增加腎臟鉀離子的排除, 而導致重度的鉀離子不足某些排鉀的利尿劑亦會造成低鉀血症, 例如 :Furosemide 以及 Thiazides 長時間不能夠或不願意正常飲食者, 酗酒者神經性厭食症, 自我催吐或濫用瀉劑及利尿劑, 而造成低鉀血症酸鹼平衡的改變亦會影響鉀離子的平衡, 其機轉為鉀離子與氫離子在細胞內液與細胞外液間的相互交換低鉀血症可引起鹼中毒, 鹼中毒亦可引起低鉀血症胰島素可促進鉀離子進入細胞內, 因此, 持續胰島素過度分泌的病人亦會引起低鉀血症, 此種現象常見於病人接受高碳水化合物的靜脈注射時

40 圖 3-10 低鉀血症的病因及臨床表徵圖 3-10 低鉀血症的病因及臨床表徵

41 Ⅱ. 臨床表徵與診斷檢查重度的低鉀血症可因心跳停止及呼吸停止, 而導致死亡臨床上, 低鉀血症的症狀很少發生, 直至血清鉀離子濃度低至 3 meq/l 以下或鉀離子濃度降低的速度太快, 才會出現臨床症狀低鉀血症可由病人的臨床表徵及實驗室檢查的結果來判斷, 特別是血清鉀離子濃度此外, 病人心電圖的變化, 如 T 波變平或倒置 U 波變高 PT 間隔變長 QT 節延長, 亦有助於診斷是否有低鉀血症的發生低鉀血症的臨床表徵包括 : 倦怠冷漠感覺異常肌肉無力 ( 軟弱 ) 深部肌腱反射減弱厭食噁心嘔吐腸蠕動變差腹脹心律不整對毛地黃的敏感度增加

42 Ⅲ. 醫療處置 1. 每日鉀離子的流失量皆應補充富含鉀離子的食物包括葡萄乾香蕉橘子豆類馬鈴薯等 2. 若飲食中鉀離子來源不足, 則應使用鉀的製劑來補充 3. 病人嚴重的低鉀血症或無法由口進食時, 則應使用靜脈注射的方式來治療氯化鉀 KCL 為最常使用的溶液, 每日補充量應到達 80~120 meq 直到恢復至正常值

43 Ⅳ. 護理處置護理評估當病人發生倦怠感食慾不振腸蠕動減少感覺異常肌肉無力心律不整時, 應迅速為病人檢驗血清鉀離子濃度並作心電圖檢查病人接受毛地黃治療, 亦應監測病人是否有毛地黃中毒的症狀

44 護理措施 1. 預防發生低鉀血症 : 容易發生低鉀血症的高危險群病人, 應鼓勵其攝取富含鉀離子的食物 2. 減少鉀離子流失 : 對於已經有低鉀血症的病人, 應注意避免鉀離子進一步的流失或移入細胞例如糖尿病病人應注意胰島素的使用, 體溫過高所造成大量流汗的病人則應使體溫恢復正常

45 3. 當由靜脈補充鉀離子時, 必須特別小心照護 (1) 靜脈注射溶液的鉀離子濃度為 40 meq/l, 最大濃度為 80 meq/l, 鉀離子千萬不可未經稀釋就直接由靜脈注射 (2) 如果溶液的鉀離子濃度超過 60 meq/l, 容易造成靜脈疼痛及硬化, 故最好選擇大靜脈來注射 (3) 靜脈輸入的流速以不超過 10 meq/hr 為佳 ; 對於重度的低鉀血症, 通常建議的流速則不應超過 20~40 meq/hr, 同時需注意病人心電圖的變化, 並密切觀察其他的臨床症狀, 如肌肉強度的變化鉀離子的補充應在病人有足夠的尿液排出量時才施行如果病人尿量連續 2 小時少於 20 c.c./hr, 則應停止鉀離子的輸入由於鉀離子主要是經由腎臟排泄, 當病人發生無尿時, 如再持續輸入鉀離子, 則易使血清鉀離子濃度上升至危險的程度老年人補充鉀離子應特別小心, 年紀大, 腎臟功能較差, 而易造成鉀離子的滯留

46 ( 二 ) 高鉀血症 Ⅰ. 定義與病因定義血清鉀離子濃度大於 5.5 meq/l 就稱為高鉀血症 (Hyperkalemia; Potassium Excess) 如果病人的腎功能正常, 很少會發生高鉀血症, 其大多為醫源性所引起的高鉀血症是比較危險的情況, 因其常併發心跳停止及呼吸停止

47 圖 3-11 高鉀血症的病因及臨床表徵圖 3-11 高鉀血症的病因及臨床表徵

48 病因抽血時, 止血帶綁得太緊 ; 檢驗前, 標本有溶血的現象 ; 抽血的靜脈部位正在滴注鉀離子等, 皆可引起假性高鉀血症 1. 高鉀血症的主要病因為腎臟鉀離子的排出減少, 因此, 高鉀血症常見於沒有接受治療的腎衰竭病人 2. 腎上腺的功能不足時, 會促使鈉離子流失, 而鉀離子滯留, 因此, 留鹽激素分泌不足以及愛迪生氏病易合併高鉀血症 3. 60% 以上的高鉀血症則是由於藥物治療而引發的, 如 : 氯化鉀 Captopril 非類固醇抗發炎藥物滯留鉀離子的利尿劑等 4. 正常人攝取過多的鉀離子很少會發生高鉀血症, 不適當地使用鉀離子製劑的病人則易引起高鉀血症, 尤其是使用食鹽替代品 ( 鉀鹽 ) 的病人 5. 血庫中儲存太久的血液, 不可輸給腎功能障礙的病人, 因儲存愈久的血液, 由於紅血球的老化破壞, 會使得血液中鉀離子的濃度升高 6. 酸中毒時, 鉀離子由細胞內移至細胞外, 而氫離子則進入細胞內以緩衝細胞外液的 ph 值, 因而使得細胞外液的鉀離子濃度上升 7. 當體內組織受到重大的創傷時, 如 : 燒傷重度感染化學治療破壞癌細胞等, 皆會使得細胞被破壞, 細胞內的鉀離子釋出, 而造成血清鉀離子濃度上升

49 Ⅱ. 臨床表徵與診斷檢查血清鉀離子濃度上升會使得心臟的傳導受到干擾, 當血清的鉀離子濃度大於 6 meq/l 時, 心電圖會出現高而窄的 T 波, 且 QT 間隔變短如果血清鉀離子濃度持續升高, 則 PR 間隔變長, 接著 P 波消失, 最後 QRS 複合波變形且變寬在持續變化的過程中, 心律不整及心跳停止隨時皆可能發生重度高鉀血症會引起肌肉無力, 甚至癱瘓, 此與肌肉去極化被阻斷有關, 血清鉀離子濃度很高時, 則可能會造成四肢麻痺無力, 此外, 呼吸肌肉麻痺亦可能發生消化系統的症狀則包括 : 噁心嘔吐腸蠕動增加腸絞痛腹瀉等對泌尿系統的影響則會造成少尿甚至無尿高鉀血症可由病人的臨床表徵及實驗室檢查的結果來判斷, 特別是血清鉀離子濃度病人心電圖的變化亦是診斷高鉀血症的重要依據

50 Ⅲ. 醫療處置 1. 非緊急狀況 : 限制攝取含有鉀離子的食物及藥物 ; 使用離子交換樹脂 ( 例如 Kayexalate) 將鉀離子排出體外, 可預防發生嚴重的高鉀血症, 尤其對有腎功能障礙的病人更有此必要 2. 緊急處置 : (1) 可採部分暫時性措施, 暫時性的保護心肌 : 靜脈注射葡萄糖酸鈣鈣離子對心肌的保護作用是暫時的, 約可維持 30 分鐘注射葡萄糖酸鈣時, 需連續監測心電圖的變化, 如果出現心搏過慢時, 則需立即停止對於曾經使用毛地黃的病人, 則應更加注意, 因為鈣離子可誘發毛地黃中毒 (2) 靜脈注射碳酸氫鈉可使血清 ph 值增加, 使得鉀離子暫時移至細胞內, 同時鈉離子可拮抗鉀離子對心臟的作用此種方式約在注射後 30 分鐘發生效果, 持續數個小時, 但只是暫時性的作用 (3) 靜脈注射短效胰島素 (Regular Insulin) 及高張性葡萄糖溶液, 可使得鉀離子暫時的進入細胞內此種方式約在注射後 30 分鐘內發生作用, 並持續幾個小時

52 上述三種方法均是緊急的處置措施, 僅在暫時地保護處於高鉀血症狀態的病人倘若病人高鉀血症的狀態並非暫時性的, 則真正的將鉀離子排出體外才是根本且必須的, 此可藉著離子交換樹脂 ( 口服或直腸給予 ) 腹膜透析或血液透析等方式來完成心存血清鉀離子濃度高是否為錯誤的的懷疑, 是非常重要的抽血時, 止血帶不可綁得太久太緊 ; 抽血前, 病人的抽血部位不可運動 ; 抽血後, 血液標本迅速送至檢驗室等, 皆是避免發生假性高鉀血症應注意的事項含高鉀的食物應忌食, 如 : 咖啡可可茶菠菜楊桃乾燥水果全麥麵包牛奶蛋等

53 三. 鈣體內 99% 的鈣 (Calcium) 離子均集中於骨骼系統僅約 1% 的骨骼鈣離子可快速地與血中鈣離子相互交換, 這些少量的鈣離子循環於血液中, 正常血清鈣離子濃度為 8.5~10.5 mg/dl( 或 4.5~5.5 meq/l) 大約有 50% 的血清鈣離子是與血清蛋白質相結合 ( 尤其是白蛋白 ), 形成結合型態的鈣其餘的血清鈣離子則是以游離離子化的形式存在, 而真正具有生理功能的就是這些離子化的鈣離子鈣離子具有穩定神經細胞的作用, 在神經衝動的傳導上占有重要的地位 ; 可幫助調節骨骼肌平滑肌及心肌的收縮與鬆弛此外, 鈣離子對於體內化學反應中必須的酶具有活化作用, 尤其在凝血作用上扮演重要的角色

54 ( 一 ) 低鈣血症 Ⅰ. 定義與病因低鈣血症 (Hypocalcemia; Calcium Deficit) 是指血清鈣離子濃度低於 8.5 mg/dl 許多因素皆會引起低鈣血症 : 1. 原發性副甲狀腺機能不足 (Primary Hypoparathyroidism) 會導致低鈣血症 ; 同樣的, 甲狀腺及副甲狀腺的手術頸部的放射線治療與頸部受傷, 皆會造成副甲狀腺機能不足, 而導致低鈣血症 2. 注射含有大量檸檬酸的血液亦會引起暫時性的低鈣血症, 因為檸檬酸會與離子化的鈣離子相結合, 形成結合型態的鈣 3. 胰臟炎會促使蛋白分解酶及解脂酶釋放, 使得游離脂肪酸增加, 而與鈣離子結合, 故低鈣血症常發生於胰臟炎病人 ; 發炎的胰臟會大量分泌高血糖糖原質分解因子, 使得降鈣素 (Calcitonin) 分泌增加, 而減少血中的鈣離子 4. 高磷血症通常會互補性的使血清鈣離子濃度降低而腎衰竭的病人則通常會伴隨低鈣血症及血清磷酸鹽值上升

55 圖 3-12 低鈣血症的病因及臨床表徵圖 3-12 低鈣血症的病因及臨床表徵

56 低鈣血症臨床表徵最典型的臨床表徵為強直 (Tetany), 由於周邊感覺神經纖維及運動神經纖維自發性放電, 使得神經興奮性增加而引起的手指以及口唇周圍可能發生刺痛感或是麻木感, 四肢及臉部肌肉皆可能發生痙攣的現象, 因此病人會出現陽性特魯索氏徵象 (Trousseau s Sign) 以及沃斯特克氏徵象 (Chvostek s Sign) 如果低鈣血症引起中樞神經興奮性增加, 則可能引起癲癇發作 (Seizure) 其他伴隨低鈣血症的臨床表徵包括 : 心電圖 QT 間隔延長 ST 間隔延長意識改變腹瀉等如果小孩發生慢性低鈣血症, 則會造成生長遲滯智商降低

57 低鈣血症診斷檢查 1. 根據血清白蛋白值校正血清鈣離子濃度是很重要的若病人為低血清白蛋白的狀況時, 則血清白蛋白值每下降 1 g/dl, 則血清鈣離子濃度值必須向上修正約 0.8 mg/dl 2. 當動脈血 ph 值上升 ( 偏鹼 ) 時, 則會有較多的鈣離子與蛋白質相結合, 而導致離子化的鈣離子減少, 所以鹼中毒的病人可能會出現低鈣血症的臨床表徵 ; 當動脈血 ph 值下降 ( 偏酸 ) 時, 則與蛋白質結合的鈣離子減少, 使得離子化的鈣離子增多

58 Ⅲ. 低鈣血症醫療處置對於輕度的低鈣血症, 由口補充富含鈣離子及維生素 D 的食物或藥物即可急性或重度低鈣血症則為一急症, 需盡速經由靜脈補充含鈣的溶液靜脈注射的鈣鹽包括 : 葡萄糖酸鈣氯化鈣 Calcium Gluceptate 氯化鈣雖然能提供較多的離子化鈣離子, 但較易引起組織結痂, 因此不常使用倘若靜脈注射鈣離子的速度過快, 會引起心跳停止, 故應避免由於鈣離子對心臟的作用與毛地黃相似, 所以, 接受毛地黃治療的病人注射鈣離子是極危險的

59 Ⅳ. 護理處置護理評估易發生低鈣血症的高危險群, 護理人員應密切觀察其是否出現低鈣血症的症狀, 包括 : 肌肉強直抽搐感覺異常意識改變心律不整等 ; 並應定時測量血清鈣離子濃度及作心電圖檢查

60 低鈣血症護理措施 1. 對於容易罹患低鈣血症的高危險群病人, 應鼓勵其攝取富含鈣離子及維生素 D 的食物倘若低鈣血症已經發生, 則應密切觀察其臨床表徵與心電圖的變化 2. 當病人接受靜脈注射含鈣溶液的治療時, 護理人員必須要注意流速不可以太快, 且不可以由中心靜脈導管給予含鈣溶液 3. 倘若病人發生重度的低鈣血症, 則應準備癲癇緊急照護的必要措施 4. 大量的酒精及咖啡因會抑制鈣離子的吸收, 而吸菸會增加尿液中鈣離子的排除, 故皆應避免

61 ( 二 ) 高鈣血症 Ⅰ. 定義與病因血清鈣離子濃度大於 10.5 mg/dl, 就稱為高鈣血症 (Hypercalcemia; Calcium Excess) 最常見的病因為 : 1. 副甲狀腺機能亢進 (Hyperparathyroidism): 可使副甲狀腺荷爾蒙分泌增加, 因而使得骨骼中的鈣離子游離至血液中, 並增加小腸及腎臟對鈣離子的吸收 2. 惡性腫瘤 : 癌細胞可直接侵犯骨骼組織, 或可分泌類似副甲狀腺荷爾蒙的物質, 使得血清鈣離子濃度增加 3. 長期不動 : 骨骼中的礦物質會游離出來, 而增加血中總鈣離子量, 尤其是離子化的鈣離子 ; 此情形多發生於重度骨折或重度創傷的病人 4. Thiazide 類的利尿劑亦會使得血清鈣離子濃度上升, 因其可使副甲狀腺荷爾蒙作用於腎臟, 而減少尿液中鈣離子的排出 5. 消化性潰瘍病人長期服用鹼性制酸劑 ( 特別是含鈣的制酸劑 ) 及牛奶, 亦會引起高鈣血症, 即所謂的牛乳鹼症候群 (Milk-Alkali Syndrome) 6. 服用鋰鹽 (Lithium) 的病人 ( 如躁鬱症病人 ) 也會有高鈣血症的發生

62 圖 3-13 高鈣血症的病因及臨床表徵圖 3-13 高鈣血症的病因及臨床表徵

63 Ⅱ. 臨床表徵與診斷檢查高鈣血症會降低神經肌肉的興奮性, 故會出現肌肉無力共濟失調厭食便祕等症狀, 這些皆是因為骨骼肌及平滑肌的張力降低所致噁心嘔吐厭食便祕是高鈣血症最常見的臨床表徵高鈣血症也可能干擾腎小管的功能, 而造成多尿 ; 並會加劇毛地黃中毒的發生慢性高鈣血症的病人可能會出現類似消化性潰瘍的症狀, 因為高鈣血症會增加胃酸及胃蛋白酶的分泌高鈣血症危機 (Hypercalcemic Crisis) 是指血清鈣離子的濃度快速上升超過 13 ~15 mg/dl, 病人會出現劇渴多尿肌肉無力嚴重噁心腹脹腹部絞痛重度便祕或腹瀉消化性潰瘍骨骼痛意識模糊嗜睡昏迷等症狀高鈣血症是依據病人的血清鈣離子濃度臨床表徵及心電圖的變化來判斷, 此外, 血中副甲狀腺荷爾蒙值及 X 光發現骨質疏鬆症與泌尿道結石, 亦有助於診斷的確立

64 Ⅲ. 高鈣血症醫療處置 1. 補充含鈉鹽之液體, 以稀釋鈣離子濃度及促進腎臟鈣離子的排除, 並鼓勵病人活動一般並不需限制飲食中的鈣含量 2. 對於急性高鈣血症的治療, 沒有心臟腎臟疾病之病人, 通常給予 0.9% 的生理食鹽水靜脈注射, 初步先給 300~500 c.c./hr 後, 以 100 ~200 c.c./hr 補充, 目標是 24 小時內給至 3,000~4,000 c.c. 的液體除非有心衰竭的發生, 否則不一定需要給予 Furosemide(Lasix) 另外, 需小心監測電解質如鈉鉀和鎂 3. 雙磷酸鹽類藥物如 Pamidronate(Aredia) Zoledronic Acid (Zometa) 可以將鈣離子結合成磷酸鈣後從尿液排除, 也可抑制蝕骨細胞將骨中鈣離子釋放 4. 使用降鈣素 (Calcitonin) 可降低血清鈣離子濃度, 對於有心臟疾病或腎衰竭病人無法忍受大量食鹽水的輸入, 尤其是有助益的另一好處是對骨頭轉移之癌症病人可有止痛的效果 5. 在心臟嚴重衰竭或無法排尿的病人身上發生高鈣血症, 血液透析或腹膜透析是個有效的方法

65 6. 原發性副甲狀腺機能亢進之病人在有症狀發生的情況下, 可以考慮接受副甲狀腺切除術來達到長期血鈣控制 7. 因惡性腫瘤而引起高鈣血症的病人, 治療則應針對控制惡性腫瘤為主, 例如 : 手術化學治療放射線治療等 8. 無機磷酸鹽可經由口服鼻胃管灌食等方式給予, 以促進鈣離子的排除降低血清鈣離子的濃度 9. 由於鈣離子會加強毛地黃的中毒現象, 當病人發生高鈣血症時, 毛地黃的劑量必須減少, 直至血鈣過多的狀況有所改善為止

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