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焱燕
5 years ago
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1 醫檢新知低血鈉與其鑑別診斷試驗天主教聖保祿修女會醫院病理科黃淑美陳明宏前言低血鈉是從事臨床檢驗時經常發現的狀況, 其發生的原因很多, 治療方式也互異, 因此了解低血鈉形成的原因, 及後續要如何選擇鑑別診斷試驗與解釋其結果, 是醫檢師在從事生化檢查及遇到諮詢時必備的知識, 本文擬就低血鈉的原因, 相關檢驗方法流程及檢驗結果解釋, 作一簡略介紹, 期能供醫檢同業在執行檢驗及提供諮詢時參考檢驗時出現血鈉值過低的可能原因若血中測得鈉離子值低於 134mmol/L 時, 病人的生理狀況有以下幾種可能 [1] : 1. 水分無法正常排泄, 在體內貯積 ; 或鈉排泄增加 2. 水分排泄正常, 但攝取過量的水 3. 偽性低血鈉表一血中鈉離子值偏低的原因 ( 血清鈉離子低於 134mmol/L) 1. 水分排泄減少或鈉排泄增加 1.1 循環因素造成之腎臟灌流量下降鬱血性心衰竭低血容狀態 1.2 腎性因素腎衰竭使用作用於亨利氏環之利尿劑使用高滲透壓利尿劑腎性鹽分流失 1.3 腎外因素胃腸道流失 ( 嘔吐, 腹瀉 ) 第三空間的流失 ( 水腫腹水燒燙傷表面 ) 抗利尿激素分泌過量, 甲狀腺功能低下, 腎上腺功能低下 2. 水分排泄正常 2.1 水分攝取過量 2.2 滲透壓衡定點改變 3. 偽性低血鈉 3.1 高血脂 1

2 3.2 高蛋白血症血中鈉離子濃度降低鑑別診斷試驗當發現低血鈉時, 表二所列為鑑別診斷所需實施之檢驗 : 表二血中鈉離子濃度降低之鑑別診斷試驗 1. 基本檢驗 : 血清滲透壓尿液滲透壓尿中鈉離子及肌酸酐排泄比率血清鉀離子氯離子及碳酸鹽濃度血清葡萄糖三酸甘油脂總蛋白質肌酸酐尿素氮尿酸濃度血清促甲狀腺荷爾蒙及皮質醇濃度 2. 進一步檢驗 : 碳酸鹽濃度異常時做動脈血氣體檢查尿液中尿素氮及尿酸濃度及分率, 可以區別低血量或抗利尿激素分泌異常原因鑑別診斷流程低血鈉之鑑別診斷流程如下圖, 其檢驗項目概述於下 : 2

3 血中鈉離子降低之診斷流程鈉濃度低於 134mmol/L 測量血清滲透壓滲透壓低於 180mOsm/kg 真性低血鈉滲透壓高於或等於 180mOsm/kg 偽性低血鈉尿液滲透壓滲透壓低於 100 mosm/kg 水分排泄正常水分攝入過多滲透壓衡定改變滲透壓高於或等於 100mOsm/kg 水分排泄異常尿液鈉濃度低於 20mmol/L 低血容性 20-40mmol/L 間靜脈給予生理食鹽水 2 日再測量血清鈉濃度改變及鈉排出率高於 40mmol/L 抗利尿激素分泌過量或鹽分流失腎病變增加高於或等於 5mmol/L 鈉排出率增加小於 0.5% 增加低於 5mmol/L 鈉排出率增加大於 0.5% 補充鹽分限水再檢查鈉濃度及鈉排泄分率低血容性抗利尿激素分泌過量或滲透壓衡定改變鈉排泄分率下降血清尿酸濃度正常鈉排泄分率不變仍然低血鈉抗利尿激素分泌過量鹽分流失腎病變圖 1 血中鈉離子降低鑑別診斷流程血清滲透壓血清滲透壓決定細胞外液與細胞內液水分的流向當血清在高滲透壓狀態下時細胞內液的水分流向 [2] 細胞外液, 血清中鈉離子濃度會被稀釋依據 Katz 1973 年的報告血中葡萄糖濃度每增加 5.6mmol/L 鈉離子濃度下降 1.65mmol/L, 因此測量血清滲透壓可以排除是否為偽性低血鈉 [3] 尿液滲透壓如果血清沒有明顯滲透壓過高情形 ( 滲透壓小於 180mOsm/kg) 時可以排除偽性低血鈉, 此時進一步的檢查是測量尿液滲透壓, 當尿液滲透壓小於 100 mosm/kg 時或尿比重低於時, 表示腎臟水分排泄沒有問題, 病人可能是因為大量攝取水分超過腎臟所能排泄的量 ( 每天飲水超過公升 ), 或是滲透壓衡定狀態的閾值改變, 造成低血鈉 [4] 反之則代表水分排泄出問題, 造成低血鈉尿液中鈉離子濃度當真性低血鈉病人, 尿液滲透壓大於 100 mosm/kg 時, 表示病人是因為水分排泄異常, 造成水分 3

4 貯留所引起的低血鈉水分排泄異常最常見的原因是, 腎臟血液灌流不足 [5], 其次為抗利尿激素分泌過多 [6] 尿液中的鈉離子濃度可以提供一些腎臟血液灌流狀態的資訊 [7] 如果尿液中鈉離子及氯離子小於 20mmol/L 時即代表因腎臟血液灌流不足所形成之低血鈉但是在腎臟血液灌流正常的病人, 假使攝取的鹽分很少時也會出現尿液中鈉離子及氯離子小於 20mmol/L 的情形相反若尿液中鈉離子濃度大於 40mmol/L 時, 則表示腎臟血液灌流正常, 此時造成低血鈉的原因, 就是腎臟過度流失鹽分 ; 腎臟過度流失鹽分的原因如表三 : 表三腎臟鹽分過度流失的原因 1. 抗利尿激素分泌過多 2. 甲狀腺功能低下 3. 腎上腺功能不足 4. 嘔吐 5. 代謝性鹼中毒 6. 使用高滲透壓利尿劑 7. 使用 thiazide 利尿劑 8. 腎衰竭其中鹼中毒是較為特殊之狀況, 鹼中毒的病人可能有灌流正常及灌流不足兩種情形灌流不足本身即足以造成低血鈉毋庸再做說明灌流正常之鹼中毒病人, 因腎臟需要代償性排出重碳酸根, 這些重碳酸根和鈉離子結合以鹽類形式排出, 造成臨床上的低血鈉因尿液中代償性排出重碳酸鈉的影響, 鑑別鹼中毒的低血鈉患者是在灌流正常或低灌流狀態, 只能由尿液中氯離子濃度來判斷, 當尿液中氯離子濃度低於 20mmol/L 時即表示該患者是因低灌流引起, 反之則代表病人灌流正常至於尿液鈉離子濃度介於 20-40mmol/L 的患者要如何鑑別診斷, 此時可以做補充性給予患者鈉離子 ( 生理食鹽水 1-2 公升 / 每日, 連續給予 2 日 ), 再測量其鈉排泄率及血鈉增加程度, 如測驗結果血鈉的增加小於 5mmol/L, 鈉排泄率增加大於 0.5% 時表示是抗利尿激素分泌過多相反的血鈉的增加大於 5mmol/L, 鈉排泄率增加小於 0.5% 時表示是低灌流因素所引起血液酸鹼度及鉀離子通常抗利尿激素分泌過多並不會影響血液酸鹼值及鉀離子濃度, 因此血液酸鹼值及鉀離子濃度測量出現異常時, 可以排除抗利尿激素分泌過多狀況, 並提供一些診斷上的參考依據 [8] 當出現代謝性酸中毒及高血鉀即代表腎衰竭或腎上腺功能不足, 代謝性酸中毒及低血鉀則代表嚴重腹瀉, 代謝性鹼中毒及低血鉀代表過度嘔吐或利尿劑所引起的低血鈉尿素氮和尿酸血中尿素氮可以代表血容和灌流狀態, 當血中尿素氮與肌酸酐比率上升時即代表處於低血容低灌流狀態, 反之血中尿素氮下降則代表細胞外液的體積增加尿酸也有類似作用, 當血中尿酸濃度大於 0.3mmol/L 代表低血容狀態, 小於 0.24mmol/L 則可能和抗利尿激素分泌過多有關 [9] 4

5 內分泌功能篩檢除了抗利尿激素以外, 低血鈉也在許多內分泌異常的情況下出現, 如甲狀腺功能低下與腎上腺功能不足, 因此甲狀腺及腎上腺功能的篩檢也是基本鑑別檢驗之一其他引起低血鈉的疾病相關症候群滲透壓衡定點改變症候群此症候群發生在下列疾病或狀態下, 如懷孕營養不良四肢麻痺精神疾患肺結核病患腦炎患者惡性腫瘤等 [10], 其機轉是降低滲透壓感受器分泌抗利尿激素的滲透壓衡定點閾值, 此徵候群的病人通常表現為灌流正常, 腎臟腎上腺甲狀腺功能正常, 無心臟肝臟相關疾病, 水分排泄及尿液稀釋及濃縮功能正常病人血中鈉離子濃度雖低於正常值, 但維持在一穩定狀態顱內病變相關之鹽分消耗症候群此症候群最常出現在蜘蛛網膜下腔出血病人 [11], 這些病人通常有輕度脫水的現象, 但仍然顯出低血鈉, 可以推測其發生原因不是因為水分貯留, 而是鹽分過度消耗, 其機轉可能是腦內的鈉利尿激素蛋白釋出, 但尚未被證實, 類似的現象曾於阿茲海默症患者的報告發表過 [12] 結論低血鈉是臨床實驗室常見到的電解質異常, 約有 2 %的住院病人會出現低血鈉狀況他們的原因各不相同, 處理方式也不同, 所以如何去鑑別診斷低血鈉的原因是臨床工作者關心的事項, 也是醫檢師需具備的知識參考資料 1. Milionis, Haralampos J.; Liamis, George L.; Elisaf, Moses S The hyponatremic patient: a systemic approach to laboratory diagnosis. Can Med Assoc J. 166(8): Katz MA Hyperglycemia-induced hyponatremia: calculation of expected serum sodium depression. N Engl J Med. 289: Weisberg LS Pseudohyponatremia. A reappraisal. Am J Med. 89: Gillum DM, Linas SL Water intoxication in a psychotic patient with normal water excretion. Am J Med. 77: Chung HM, Kluge R, Schrier RW, Anderson RJ Clinical assessment of extracellular fluid volume in hyponatremia. Am J Med. 83: Beck LH Hypouricemia in the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone. N Engl J Med. 301: Sherman RA, Eisinger RP The use (and misuse) of urinary sodium and chloride measurements. JAMA. 247: Decaux G, Schlesser M, Coffernils M, Prospert F, Namias B, Brimioulle S, et al Uric acid, anion gap and urea concentration in the diagnostic approach to hyponatremia. Clin Nephrol. 42(2):

6 9. Maesaka JK An expanded view of SIADH, hyponatremia and hypouricemia. Clin Nephrol. 46: Elisaf MS, Konstantinides A, Siamopoulos KC Chronic hyponatremia due to reset osmostat in a patient with colon cancer. Am J Nephrol. 16: Palmer BF Hyponatraemia in a neurosurgical patient: syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion versus cerebral salt wasting. Nephrol Dial Transplant. 15: Maesaka JK, Wolf-Klein G, Piccione JM, Ma CM Hypouricemia, abnormal renal tubular urate transport, and plasma natriuretic factor(s) in patients with Alzheimer's disease. J Am Geriatr Soc. 41:

SIADH ( ) ( ) mannitol [Na] [H 2O] [Na] [H 2O] >20 mmol/l / <20 mmol/l (glucocorticoid deficiency) >20 mmol/l (mineralocorticoid deficiency) (cerebral

SIADH ( ) ( ) mannitol [Na] [H 2O] [Na] [H 2O] >20 mmol/l / <20 mmol/l (glucocorticoid deficiency) >20 mmol/l (mineralocorticoid deficiency) (cerebral 臨床藥物治療學 Therapeutics of Clinical Drugs 疑似藥品引起 SIADH 不良反應阮綜合醫院藥劑科藥師鍾雅筑商蕙如溫雅妃陳秀雅胡淑寶摘要 (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion SIADH) SIADH 2011 9 14 diuretics oxcarbazepine SIADH