肺動脈性高血壓之診斷和控制: ACCP 實證臨床操作導向

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1 肺動脈高壓的診斷和治療.. ACCP 臨床診治指引 本文譯自 :Chest: Volume 126/Number 1 Supplement/July, 2004 "Diagnosis and Management of Pulmonary Arterial Hypertension: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines" 台大醫院外科部賴玉玫護理師 台大醫院胸腔外科主治醫師徐紹勛 2007/11/1 前言 : 醫學不斷地在進步, 關於肺高壓疾病的知識亦是如此, 醫療團隊收集文獻及相關資料, 翻譯成中文, 內容包括肺動脈高壓的診斷和治療, 祈望能夠提升國內醫師對於肺高壓疾病之診治水準, 並喚起衛生主管機關對此疾病重視, 造福病人 肺循環是介於心臟與左 右肺臟間的循環系統, 具備維持心肺前氣体交換功能和氧氣供應的重要功能 由於它與心臟及肺臟兩器官息息相關, 因此因心臟或肺臟所引起之先天性或後天性的疾病, 皆會對肺循環造成一定的傷害 ; 久而久之, 也會對體循環造成影響 由此可知, 肺循環系統的疾病不是任何醫學專科的專有領域, 需由胸腔科 心臟科 風濕病學 傳染性疾病 血液學以及小兒科等各科專家共同提供治療意見 在所有肺血管疾病之中, 最嚴重且最具破壞性的急性疾病為肺高壓 (Pulmonary Hypertension, 以下簡稱 PH), 肺高壓是一種多重病因的血液流動性異常疾病, 長久以來讓醫師們在診斷和治療上都面臨很大的挑戰 所以此潘文章乃匯集及統整上述各學科專家們的意見, 希冀讓醫師們在治療肺高壓病患時, 能提供更廣泛的臨床實證操作指引 在超過一百年前, 肺動脈性高血壓最初被 Romberg 1 形容為 肺動脈之硬化 在過去的幾個世紀, 原發性肺動脈高壓 (Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension, 以下簡稱 IPAH) 曾經是熱門的研究對象, 並且在近幾年重新被定義 在 50 年前,Dresdale 等人定義原發性肺動脈高壓 (Primary Pulmonary Hypertension, 以下簡稱 PPH) 為存在於肺循環之中無法找出病因的異常高血壓 1

2 由於觀察到肺動脈高壓病人在接受靜脈注射乙醯膽素治療後, 血壓有下降的趨 勢, 於是 Wood 3 推論其病因為血管收縮因子過分作用所造成 ; 但是臨床上給予血 管擴張治療卻未能達到預期的結果, 著名的病理學專家 Wagenvooort 4 則認為肺 血管發生了大規模的血管傷害才是發病的根源 首次關於 IPAH 病因的研究是由一國際性研究團隊所發表 5, 這個團隊在 1973 年成立於日內瓦, 並獲得國際衛生組織的補助 這個專家隊伍所建立的疾病分 類, 主要是根據組織病理學說, 詳述 IPAH 不同於肺靜脈高壓以及肺血栓性栓塞 症之處 在隨後的 20 年間, 發生了一些具有發展性的事件, 其中包括了 aminorex 的使用所造成的肺高壓, 減肥藥在西歐國家出現 6, 利用各種血管擴張方法和心 7 肺移植手術來治療疾病等 學者也陸續發現一些潛在性的疾病也會引肺動脈高 壓, 如結締組織疾病, 肝疾病和肝門靜脈高壓,HIV 感染等 ; 雖說其臨床表徵上 與 PPH 相似且肺循環疾病有關聯, 但都被歸類為次發性肺動脈高壓, 與原發性肺 高壓是有區別的 覺察到臨床上對於 PPH 研究與日俱增, 美國胸腔科醫師學院 (ACCP) 成立了 專家團隊, 為 PPH 提供診斷和治療的導向 8 在過去的十年中,ACCP 成立了新 的工作小組, 也被賦予更具挑戰性的任務, 那就是建立更詳細, 廣泛的實證治療 導向, 以便更了解和治療肺動脈高壓 最近的研究具有驚人的結果, 其中包括遺 傳性肺動脈高壓中基因的認定和分子生物科技的應用, 以尋求其病因 其中的研 究結果造就了醫療過程的發展和廣泛化, 以及肺臟移植手術和肺血管栓塞移除手 術的改進 自從 1973 年在日內瓦第一次的工作小組會議, 在過去的 5 年之間, 兩次的 國際會議, 都有顯著的成果 第一次會議於 1998 年在法國的 Evian 舉行, 會議 中對於肺高壓 (PH) 的分類採用了 表一 的分類法, 這分類對於直接影響肺高壓 和間接影響肺循環的肺高壓, 如靜脈循環 呼吸系統構造 或功能衰退等, 做了 區分 於是,PPH 一辭便用來定義遺傳性或自發性的不確定性病因的所引起之 肺動脈高壓 在這次的會議中, 也強調對於罹患 PH 病患的功能評估, 以及修訂 2

3 紐約心臟協會所擬定的心臟功能評估分類表 ( 表二 ) 這些分類所帶來的最大影響可以在治療 PH 新藥物的核可上得到見證, 也證明了這些病患所擁有共同的徵兆 2003 年於威尼斯舉辦的第三次肺動脈高壓國際會議發表修正後的分類表 ( 表三 ), 其中主要的修正內容包括 : PPH 一詞已被 IPAH 取代, 若具有基因上的證據證明為遺傳性的肺動脈, 則以 FPAH 稱之 專家們相信這些名詞能更精準的形容醫學上目前的認知和臨床上的表現 ; 所以日後之文獻以 IPAH 和 FPAH 取代了 PPH 一詞, 並且採用新的分類表 肺高壓 (PH) 一詞被用來形容不同情況下血液流動狀態所引起之肺高壓 ; 肺動脈高壓則依據 National Institute of Health Registry 所擬定的規範 9 : 在肺微血管或者左心房壓小於 15mmHg 的情況下, 肺動脈平均血壓大於 25mmHg 時即定義為肺動脈高壓 自從這份文件發表後,PAH 的診斷和治療都有明顯的改進, 希望這些專家們的努力能夠造福 PAH 病患, 並且提高醫師們以及決策者的醒覺 在這份報告中, 專家們盡可能的提出以醫學或科學為依據的建議, 倘若所提出的證據不完整或著無法支持專家們的建議, 則為專家們的客觀意見 我對於我的同伴們為了這份文獻辛苦的工作, 以及大家的團隊合作深感謝意, 對於 ACCP 的認知和支持, 以及在 Sandra Lewis 領導下的 ACCP 團員的包容和配合, 我也由衷感謝 結語 : Dr. James Theodore 為史坦福大學的醫學教授, 也是 ACCP 的榮譽會員, 在這項計畫完成前離開了我們, 他是具有天份的醫師 教師以及以肺移植手術治療肺循環疾病和薄壁細胞疾病的先驅, 他的貢獻對我們的影響深遠, 我們將這份榮譽獻給 Dr. James Theodore. 3

4 表一 :Evian 肺高壓的命名和診斷分類 (1998 年 ) 1 肺動脈高壓(PAH) 1.1 原發性肺高壓 (PPH) a. 原發性肺動脈高壓 (IPAH) b. 家族性肺動脈高壓 (FPAH) 2 肺靜脈高壓 2.1 左心房或左心室疾病 2.2 左心瓣膜疾病 2.3 肺靜脈受到外來壓力 (a) 纖維化縱隔膜炎 (b) 淋巴腫大 / 腫瘤 2.4 肺靜脈閉塞疾病 2.5 其他 4 慢性血栓和/ 或栓塞疾病引起之 PH 4.1 近端肺動脈血栓阻塞 4.2 遠端肺動脈血栓阻塞 (a) 肺血管栓塞 ( 血栓 腫瘤 卵細胞和 / 或寄生蟲 異物 ) (b) 原位血栓形成 (c) 鐮狀紅血球疾病 1.2 有相關的 (a) 血管膠原疾病 (b) 先天性體循環與肺循環血液交通 (c) 肝門靜脈高壓 (d) HIV 感染 (e) 藥物 / 毒物 (1) 抗厭食症藥物 (2) 其他 (f) 新生兒持續性肺血管高血壓 (g) 其他 3 與呼吸系統異常和/ 或血氧過少有關的肺高壓 3.1 慢性肺部阻塞症 3.2 肺組織間質疾病 3.3 睡眠呼吸中止症 3.4 肺泡栓塞症 3.5 長期處於高海拔地區 3.6 新生兒肺部疾病 3.7 肺泡和微血管發育障礙 3.8 其他 5 直接影響導致肺血管系統失調的 PH 5.1 發炎 (a) 血吸蟲病 (b) 肉狀瘤病 (c) 其他 (d) 肺微血管瘤 表二 : 功能性評估 A. 紐約心臟協會功能性分級 第一級 第二級 第三級 一般的身體活動沒有症狀 一般的身體活動有症狀, 活動輕微受到限制 少量的一般身體活動有症狀, 活動明顯受到限制 4

5 第四級 任何的活動或休息時皆有症狀 B. 世界衛生組織的功能性分級 第一級第二級第三級第四級 PH 病患身體活動沒有限制, 一般的身體活動不會造成過度的呼吸困難 疲勞 胸痛或幾乎昏厥 PH 病患身體活動輕微受限制, 一般的身體活動將會導致過度的呼吸困難 疲勞 胸痛或幾乎昏厥, 休息時感到舒適 PH 病患身體活動明顯受限制, 少量的一般身體活動將會導致過度的呼吸困難 疲勞 胸痛或幾乎昏厥, 休息時感到舒適 PH 病患無法進行任何的身體活動, 這些病患有明顯的右心臟衰竭症狀, 休息時也感到呼吸困難和 / 或疲勞, 任何身體活動的增加是不舒服的 表三 : 更新之肺高壓命名和分類表 (2003 年 ) 1 肺動脈高壓(PAH) A 原發性肺動脈高壓(IPAH) B 家族性肺動脈高壓(FPAH) (a) 血管膠原疾病 (b) 先天性體循環與肺循環交通 ( 包含已修補或未修補過的分流 ) (c) 門靜脈高壓 (d) HIV 感染 (e) 藥物和毒物 (f) 其他 ( 肝醣貯積病,Gaucher 氏病, 遺傳性出血性毛細管擴張, 紅血球變異疾病, 骨髓增生性疾病, 脾切除手術 ) C 與重要的靜脈或微血管纏繞有關之 PAH (a) 肺靜脈阻塞性疾病 (b) 肺微血管瘤 2 肺靜脈性高血壓 A 左心房或心室疾病 B 左心瓣膜疾病 3 與血氧過少有關之 PH A 慢性阻塞性肺病 B 間質性肺疾 C 睡眠呼吸中止症 D 肺泡通氣不足 E 長期處在高海拔地區 5

6 4 因慢性血栓和/ 或栓塞疾病導致之 PH A 近端肺動脈血栓性栓塞 B 遠端肺動脈血栓性栓塞 C 肺栓塞 ( 因腫瘤 寄生蟲 異物所引起 ) 5 其他類肉瘤病 組織細胞增生症 X 淋巴管瘤 對肺血管的擠壓( 如淋巴腫大 腫瘤 纖維化縱隔膜炎 ) 參考資料 1 Romberg E: Ueber sklerose der lungen arterie. Dsch Arch Klin Med 1891; 48: Dresdale DT, Schultz M, Michtom RJ. Primary pulmonary hypertension: I. Clinical and hemodynamic study. Am J Med 1951; 11: Wood P. Pulmonary hypertension with special reference to the vasoconstrictive factor. Br Heart J 1958; 21: Wagenvoort CA, Wagenvoort H. Primary pulmonary hypertension: a pathologic study of the lung vessels in 156 classically diagnosed cases. Circulation 1970; 42: Hatano S, Strasser T, eds. Primary pulmonary hypertension. Geneva, Switzerland: World Health Organization, Gurtner HP. Pulmonary hypertension, plexogenic pulmonary arteriopathy and the appetite depressant drug aminorex: post or propter? Bull Eur Pathophysiol Respir 1979; 15: Rich S. Primary pulmonary hypertension. Prog Cardiovasc Dis 1988; 31: Rubin LJ, Barst RJ, Kaiser LR, et al. ACCP consensus statement: primary pulmonary hypertension. Chest 1993; 104: Rich S, Dantzker DR, Ayres SM, et al. Primary pulmonary hypertension: a national prospective study. Ann Intern Med 1987; 107: 補充說明 : ACCP = American College of Chest Physicians; IPAH = idiopathic pulmonary arterial hypertension; FPAH = familial pulmonary arterial hypertension; PAH =pulmonary arterial hypertension; PPH = primary pulmonary hypertension; PH = pulmonary hypertension 一些關鍵字與專業詞彙等, 會附加上原文單字 遇有轉譯困難, 則保留原文不變 若對這些字彙有適當譯詞的, 請不吝 指教 翻譯之內容若與原文有所出入, 應以原文為主 6

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