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1 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 2015 年河北省耐药监测网肠球菌属细菌耐药性监测 冯军花 1, 赵建宏 2, 时东彦 3, 李志荣 2, 闻海丰 4, 金亮 5, 苏维 6, 左江华 7 1, 张金艳 (1. 河北医科大学第四医院检验科, 河北石家庄 ;2. 河北省临床检验中心, 河北石家庄 ;3. 河北医科大学第二医院检验科, 河北石家庄 ;4. 河北医科大学第三医院检验科, 河北石家庄 ;5. 秦皇岛第一医院检验科, 河北秦皇岛 ;6. 河北大学附属医院检验科, 河北保定 ;7. 邢台市人民医院检验科, 河北邢台 ) 摘要 : 目的了解河北省肠球菌属细菌的分布及耐药性, 为医院感染控制提供可靠依据 方法收集 2015 年 1 月 1 日 -12 月 31 日河北省耐药监测网 51 所医院检出的肠球菌属细菌 ; 采用仪器法进行菌株鉴定,KirbȳBauer 纸片法或仪器法进行药敏试验 ; 采用 WHONET5.6 软件进行统计分析 结果河北省 51 所医院共分离肠球菌属细菌 4159 株, 其中屎肠球菌 2258 株占 54.3%, 粪肠球菌 1575 株占 37.9%, 鸟肠球菌 95 株占 2.3%, 鹑鸡肠球菌 86 株占 2.1%, 铅黄肠球菌 64 株占 1.5%, 鸽肠球菌 51 株占 1.2%, 其他菌 30 株占 0.7%; 粪肠球菌对万古霉素的耐药率最低为 0.9%, 对红霉素耐药率最高为 74.5%; 屎肠球菌对万古霉素的耐药率为 2.4%, 对红霉素耐药率为 87.7%; 此外, 分离自尿液标本和非尿液标本的肠球菌属耐药率有明显差异 结论临床肠球菌属感染以屎肠球菌和粪肠球菌为主, 耐药现状严重, 临床应结合具体药敏结果合理使用抗菌药物 关键词 : 肠球菌属 ; 细菌耐药性监测 ; 抗菌药物中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) AntimicrobialresistanceofEnterococcussppinHebeiantimicrobial resistancesurveilancenetin2015 FENGJun-hua *,ZHAOJian-hong,SHIDonḡyan,LIZhi-rong, WEN Hai-feng,JIN Liang,SU Wei,ZUOJianḡhua,ZHANGJinȳan (*Fourth Hospitalof HebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang,Hebei050000,China) Abstract:OBJECTIVETounderstandthedistributionanddrugresistanceofEnterococcusspp strainsin Hebei provincesoastoprovidereliablebasisforcontrolofnosocomialinfections.methods TheEnterococcusspp strainsthatwereisolatedfrom 51hospitalsunder Hebeiantimicrobialresistancesurveilancenetwerecolected formjan1,2015todec31,2015,thestrainswereidentifiedbyusinginstrumentmethod,thedrugsusceptibility testingwascarriedoutwiththeuseofkirbȳbauerdiskmethodorinstrumentmethod,andthestatisticalanalysis wasperformedbymeansofwhonet5.6software.resultsatotalof4159strainsofenterococcusspp were isolatedfromthe51 hospitalsin Hebeiprovince,of which2258 (54.3%)wereEnterococcusfaecium,1575 (37.9%)wereEnterococcusfaecalis,95 (2.3%)wereEnterococcusavium,86(2.1%)wereEnterococcusgalinarum,64 (1.5%)wereEnterococcuscaseliflavus,51 (1.2%)wereEnterococcuscolumbae,and30 (0.7%) wereotherspecies.thedrugresistancerateoftheeḟaecalisstrainstovancomycinwasthelowest(0.9%),and thedrugresistanceratetoerythromycin wasthehighest (74.5%);thedrugresistancerateoftheE ḟaecium strainstovancomycinwas2.4%,andthedrugresistanceratetoerythromycinwas87.7%;inaddition,therewas significantdiferenceinthedrugresistanceratebetweentheenterococcusstrainsisolatedfromurinespecimensand thestrainsisolatedfromnon-urinespecimens.conclusiontheeḟaecium andeḟaecalisarethepredominant speciesofenterococcuscausingtheclinicalinfectionsandarehighlyresistanttoantibiotics.itisnecessaryforthe 收稿日期 : ; 修回日期 : 基金项目 : 河北省卫生厅重点科技研究计划基金资助项目 ( ) 通信作者 : 张金艳, jinyanzhang66@163.com

2 2 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No hospitaltoreasonablyuseantibioticsbasedontheresultofthedrugsusceptibilitytesting. Keywords:Enterococcusspp;Surveilanceofantimicrobialresistance;Antibiotic 肠球菌属细菌是临床常见的一类条件致病菌, 可导致人体多部位的感染性疾病, 如尿路感染 菌血 [1-2] 症 腹膜炎 脑膜炎 心内膜炎 肺炎等 因肠球菌属细菌对多种抗菌药物天然耐药和获得性耐药, 而且耐药程度出现逐年递增的趋势, 因此对肠球菌属细菌进行长期动态的耐药性监测, 指导临床合理使用抗菌药物具有非常重要的意义 本研究对来源于 2015 年河北省耐药监测网 (HebeiAntibacterial ResistanceInvestigationNet,Hebarin)37 所三级医院和 14 所二级医院临床分离的 4159 株肠球菌属细菌的分布及耐药性进行了回顾性分析, 为肠球菌属细菌医院感染的预防和控制及抗菌药物合理使用提供参考 1 材料与方法 1.1 菌株来源收集 2015 年 1 月 1 日 -12 月 31 日 Hebarin37 所三级医院和 14 所二级医院临床分离的 4159 株肠球菌属细菌, 剔除重复菌株 质控菌株 : 大肠埃希菌 ATCC25922 铜绿假单胞菌 ATCC27853 金黄色葡萄球菌 ATCC , 粪肠球菌 ATCC 仪器与试剂检测仪器为法国生物梅里埃公司 VITEK-2Compact 全自动细菌鉴定 / 药敏分析系统 ; 检测纸片为英国 Oxoid 公司产品 1.3 细菌鉴定与药敏试验按 全国临床检验操作规程 进行细菌培养, 采用 VITEK-2Compact 全自动细菌鉴定系统进行鉴定,KirbȳBauer 纸片法或 VITEK-2Compact 全自动细菌药敏分析系统进行药敏试验 按照美国临床实验室标准化研究所 [3] (CLSI)2015 年制定的标准操作并判断药敏结果 1.4 统计分析采用 WHONET5.6 软件统计分析 2 结果 2.1 肠球菌属菌种分布河北省 51 所医院共分离肠球菌属细菌 4159 株, 其中 37 所三级医院收集肠球菌属细菌 3662 株,14 所二级医院收集肠球菌属细菌 497 株 各医院肠球菌属分布见表 标本来源分布临床感染肠球菌属患者标本来源部位以泌尿系统为主, 占 58.6%, 其次为血液系统占 9.7%, 见表 2 表 1 肠球菌属菌种分布及构成比 (%) Table 1 ConstituentratiosoftheEnterococcusspp strains (%) 菌 种 株数 构成比 屎肠球菌 粪肠球菌 鸟肠球菌 鹑鸡肠球菌 铅黄肠球菌 鸽肠球菌 其他 合计 表 2 肠球菌属标本来源分布及构成比 (%) Table 2 Constituentratiosofthespecimenssourceswhere theenterococcussppstrainswereisolated (%) 标 本 例数 构成比 泌尿系统 血液系统 皮肤软组织 其他体液 呼吸系统 腹腔 胆道系统 脑脊液 合计 肠球菌属细菌对各种抗菌药物的药敏试验结 果 在河北省耐药监测网 51 所医院分离到的肠球 菌属细菌中, 粪肠球菌对万古霉素耐药率最低为 0.9%, 对红霉素耐药率最高为 74.5% 屎肠球菌对 万古霉素耐药率为 2.4%, 对红霉素耐药率为 87.7%, 见表 分离自尿液和非尿液标本的肠球菌属细菌的 耐药性 分离自尿液标本和非尿液标本的肠球菌属 细菌耐药率有明显差异, 如尿标本分离的肠球菌属 与非尿液标本分离的肠球菌属相比, 对青霉素耐药 率明显较高, 分别为 63.4% 和 49.3%; 对氨苄西林 氟喹诺酮类药物 高浓度庆大霉素 利福平 红霉素 的耐药率也明显偏高 ; 非尿标本来源的肠球菌对磷 霉素的耐药率为 41.7%, 略高于尿标本来源的肠球 菌对磷霉素的耐药率 31.6%; 两者对呋喃妥因 利 奈唑胺和氯霉素耐药率比较相近, 见表 4 3 讨 论 肠球菌属细菌是医院感染重要的条件致病菌,

3 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 表 3 粪肠球菌 屎肠球菌对抗菌药物的耐药率 (%) Table 3 抗菌药物 DrugresistanceratesoftheE ḟaecalis ande. faecium strains(%) 粪肠球菌 (n=1575) 检测株数 耐药株数 耐药率 屎肠球菌 (n=2258) 检测株数 耐药株数 耐药率 青霉素 氨苄西林 高浓度庆大霉素 利福平 环丙沙星 左氧氟沙星 磷霉素 红霉素 呋喃妥因 利奈唑胺 万古霉素 替考拉宁 氯霉素 Table 4 抗菌药物 表 4 尿标本和非尿标本肠球菌属细菌 对抗菌药物的耐药率 (%) Drug resistancerates ofthe Enterococcusspp strainsisolated from the urine and non-urine specimens(%) 尿标本中肠球菌属 (n=2435) 耐药株数 耐药率 非尿标本中肠球菌属 (n=1724) 耐药株数 耐药率 红霉素 青霉素 氨苄西林 高浓度庆大霉素 利福平 环丙沙星 左氧氟沙星 磷霉素 呋喃妥因 利奈唑胺 万古霉素 替考拉宁 氯霉素 在医院感染病原菌统计中位居第 4 5 位, 阳性球菌 感染中占第 2 位, 主要引起泌尿系统感染 腹腔感 染 全身系统感染, 重者可导致败血症, 感染患者病 死率极高 [4] 以往报道表明肠球菌属细菌感染中粪 肠球菌最常见, 占 80.0% ~90.0%, 其次是屎肠球 菌, 占 5.0% ~10.0% [5] 然而 CHINET 中国肠球 菌属细菌耐药性监测数据显示, 粪肠球菌分离率从 2005 年的 52.7% 下降至 2014 年的 45.4%, 屎肠球 菌分离率从 2005 年的 41.5% 上升至 2014 年的 48.6%, 屎肠球菌比率已超过粪肠球菌 2015 年河 北省 51 所医院耐药检测结果表明, 肠球菌属所致感 染中占前两位的为屎肠球菌和粪肠球菌, 屎肠球菌 比率高于粪肠球菌, 其中,37 所三级医院收集肠球菌属细菌中占前二位分别为屎肠球菌 55.1%, 粪肠球菌 38.8%;14 所二级医院收集肠球菌属细菌中占前二位分别为屎肠球菌 48.5%, 粪肠球菌 30.8% 由此可见, 各级医院分离的肠球菌属均以粪肠球菌和屎肠球菌为主, 二 三级医院的比率接近, 均为屎肠球菌高于粪肠球菌, 这可能与屎肠球菌的高耐药性相关 粪肠球菌对氨苄西林和青霉素耐药率较低, 分别为 22.9% 20.9%, 屎肠球菌对两者耐药率较高, 分别为 79.4% 86.0% 根据肠球菌属细菌耐药理论, 应该得出屎肠球菌对青霉素耐药率高于对氨苄西林的耐药率, 而我们统计结果恰恰相反 究其原因发现, 在屎肠球菌和粪肠球菌耐药统计中青霉素出现较高 R? 的结果, 这部分 R? 的结果是无法判断耐药和敏感的 进一步分析表明出现这种结果与部分实验室应用美国 BD 公司 Phoenix100 有关, 其革兰氏阳性鉴定药敏复合板青霉素测量浓度范围 0.06~0.25μg/ml, 而 CLSI 给出肠球菌属细菌青霉素 MIC 解释标准是 8 为 S, 16 为 R, 该鉴定药敏复合板无法覆盖肠球菌属细菌对青霉素折点判读的浓度, 因此出现大量 R? 数据, 最终导致屎肠球菌对氨苄西林耐药率高于对青霉素耐药率 这就要求应用 BDPhoenix100 的实验室在判断肠球菌属细菌对青霉素的药敏结果时, 不能完全依赖该仪器结果, 要加用另外方法判断, 以免误导临床用药 万古霉素耐药肠球菌 (Vancimycin-resistant enterococcus,vre) 于 1988 年在英国和法国首次报 [6-7] 道, 逐渐成为了临床抗感染治疗的严重威胁, 美国每年因 VRE 感染导致治疗失败的病例超过 1300 例 目前国内 VRE 分离率仍处于较低水平,CHI- NET 中国肠球菌属细菌耐药性监测数据显示, 年粪肠球菌万古霉素耐药率均在 1% 以下, 而屎肠球菌万古霉素耐药率从 2005 年的 0.6% 上升至 2015 年的 2.9%, 其中北京市屎肠球菌万古霉素耐药率已达 11.2% 本研究监测结果可见, 粪肠球菌对万古霉素和替考拉宁的耐药率分别为 0.9% 1.0%, 粪肠球菌万古霉素耐药率略高于 2015 年全国 CHINET 统计结果 (0.8%); 屎肠球菌对万古霉素和替考拉宁耐药率分别为 2.4% 3.4%, 屎肠球菌万古霉素耐药率略低于 2015 年全国 CHINET 统计结果 (2.9%) 相对于美国 2013 年耐药菌报告 [8] 肠球菌属感染中 VRE 检出水平 (30.3%), 河北 VRE 分离率明显偏低 目前已通过分子流行病学证实, 引起人类感染的 VRE 中 CC17 克隆群屎肠球

4 4 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 菌居多, 其不仅对万古霉素耐药, 还对氨苄西林 高浓度氨基糖苷类和喹诺酮类抗菌药物耐药, 而且通 [9-10] 常携带有 esp 毒力基因 在统计中还发现屎肠球菌对替考拉宁耐药率 (3.4%) 高于万古霉素耐药率 (2.4%) 的现象, 随后逐个医院分析, 电话联系, 总结主要原因 : 部分医院应用纸片法做药敏, 替考拉宁纸片保存不合适或是纸片过期, 造成假阳性 ; 部分医院使用国产仪器, 替考拉宁假阳性率偏高, 没有进行验证直接报告结果等 此外, 肠球菌属对万古霉素耐药属于 Ⅲ 类错误, 对利奈唑胺耐药属于 Ⅱ 类错误, 部分医院没有对鉴定和药敏结果进行相应的确认和处理 所以, 建议微生物工作者提高责任心, 认真对待临床分离每株细菌和每一个药敏, 能够向临床医师提供一份准确全面药敏报告 河北省 51 所医院中分离自尿标本的屎肠球菌和粪肠球菌所占比率分别为 9.9% 和 6.4%, 位于第 2 位和第 4 位 ; 而非尿标本的细菌构成中屎肠球菌仅为 1.6%, 位于第 10 位, 由此可见, 分离自尿液标本和非尿液标本的肠球菌属细菌所占构成比相差很大 肠球菌属细菌感染标本以尿液为主, 占 58.5%, 可能与肠球菌通常定植于人体肠道和女性生殖系统中有关 分离自尿液标本和非尿标本的肠球菌耐药率有明显差异, 尿标本分离的肠球菌对常规用药, 如青霉素 氨苄西林 氟喹诺酮类药物 高浓度庆大霉素的耐药率在 63.4% ~79.3%, 明显高于非尿标本的肠球菌对相应抗菌药物的耐药率 (49.3% ~ 60.4%); 尿标本中肠球菌对红霉素耐药率最高为 85.9%, 对磷霉素和呋喃妥因的耐药率分别为 31.6% 37.4%, 对万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺耐药率 <3.3% 这说明氨苄西林和高浓度庆大霉素联合用药 氟喹诺酮类药物或红霉素已经不能作为 肠球菌引起尿路感染的经验用药 临床医师应重视肠球菌引起泌尿道感染问题, 加强抗菌药物的合理使用 参考文献 [1] 倪语星, 尚红. 临床微生物学检验 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2012: [2] ArshadiM,DouraghiM,ShokoohizadehL,etal.HighprevalenceofdiversevancomycinresistanceEnterococcusfaecium isolatesinclinicalandenvironmentalsourcesinicu wardsin southwestofiran[j].microbpathog,2017,111(9): [3] ClinicalLaboratoryStandardsInstitute.Performancestandardsfor antimicrobialsusceptibilitytesting[s].m100-s25.clsi,2015,35 (3): [4] KuoSF,HuangSP,LeeCH.Vancomycin-dependentEnterococcusfaecium caneasilybeobscured[j].jmicrobiolimmunolinfect,2016,1182(16): [5] 倪语星, 尚红. 临床微生物学检验 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2008: [6] LeclercqR,DerlotE,DuvalJ,etal.Plasmid-mediatedresistancetovancomycinandteicoplanininEnterococcusfaecium [J].NEnglJMed,1988,319(3): [7] UtleyAH,ColinsCH,NaidooJ,etal.Vancomycin-resistant Enterococci[J].Lancet,1988,1(8575-6): [8] CentersforDieaseControl.AntibioticresistancethreatsinUnitedStates,2013[R].USA,Atlanta,2014. [9] Kang M,XieY,HeC,etal.Molecularcharacteristicsofvancomycin-resistantEnterococcusfaecium from atertiarycare hospitalinchengdu,china[j].eurjclin MicrobiolInfect Dis,2014,33(6): [10] EmaneiniM,KhoramianB,JabalameliF,etal.Prevalenceof high-levelgentamicin-resistantenterococcusfaecalisandenterococcusfaecium inaniranian hospital[j].j Prev Med Hyg,2016,57(4):E 欢迎投稿欢迎订阅

5 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 产超广谱 β- 内酰胺酶和头孢菌素酶肺炎克雷伯菌的分布及耐药特征分析 王晓丽, 葛亮, 李兴华 ( 新疆医科大学第二附属医院检验科, 新疆乌鲁木齐 ) 摘要 : 目的了解医院产超广谱 β- 内酰胺酶 (ESBLs) 和头孢菌素 (AmpC) 酶肺炎克雷伯菌的分布及耐药性, 为临床合理使用抗菌药物提供依据 方法对医院 2011 年 1 月 年 12 月临床送检各类标本进行培养, 分析产 ESBLs 与 AmpC 酶肺炎克雷伯菌的检出率, 药敏试验采用 K-B 扩散法 ; 双纸片增效法检测 ESBLs; 头孢西丁三维实验法检测 AmpC 酶 ; 采用法国生物梅里埃公司 VITEK-2-compactGN 卡进行细菌鉴定 结果共分离肺炎克雷伯菌 2124 株, 主要来自下呼吸道及气管抽吸物, 占 60.64%; 六年间共检出 952 株产酶菌, 检出率为 44.82%, 其中单产 ESBLs750 株, 占 78.78%, 单产 AmpC 酶 123 株, 占 12.92%, 同产 ESBLs+AmpC 酶 79 株, 占 8.30%; 产酶株主要集中在 ICU 及康复科, 检出率分别为 56.07% 及 55.77%;>60 岁年龄组产酶检出率最高, 为 55.52%, 与其他年龄组比较, 差异有统计学意义 (χ 2 = ,P<0.01); 产酶株与非产酶株对相同抗菌药物的耐药率, 存在差异 (P<0.01); 产酶株中出现了对碳青霉烯类抗菌药物耐药菌 ; 除外头孢唑林 头孢呋辛 头孢吡肟 左氧氟沙星 环丙沙星 磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶及米诺环素等 7 种抗菌药物, 单产 AmpC 酶肺炎克雷伯菌对其余 15 种抗菌药物的耐药率相比于单产 ESBLs 要高 ; 除头孢唑林 头孢呋辛及阿莫西林 / 克拉维酸外, 同产 ESBLs +AmpC 酶的肺炎克雷伯菌对其余 19 种抗菌药物的耐药率相比于单产 AmpC 酶及单产 ESBLs 更高 结论 酶的肺炎克雷伯菌耐药严重, 临床应合理使用抗菌药物以降低耐药率 关键词 : 肺炎克雷伯菌 ;ESBLs;AmpC; 耐药性 产 中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) Distributionanddrugresistanceofextended-spectrumβ-lactamases-and cephalosporinases-producingklebsielapneumoniae WANG Xiao-li,GELiang,LIXinḡhua (TheSecond HospitalAfiliatedof Xinjiang MedicalUniversity,Urumqi,Xinjiang830028,China) Abstract:OBJECTIVEToinvestigatethedistributionanddrugresistanceofextended-spectrumβ-lactamases(ES- BLs)-andcephalosporinases(AmpC)-producingKlebsielapneumoniaesoastoprovideguidanceforreasonable clinicaluseofantibiotics.methodsthespecimensthatweresubmitedfromclinicaldepartmentsfromjan2011 todec2016werecultured,theisolationratesofesbls-andampc-producingk ṗneumoniae wereanalyzed,the drugsusceptibilitytestingwascarriedoutbyusingk-bmethod,theesblsweredetectedbymeansofdouble-disk synergistictest,theampcwasdetectedwiththeuseofcefoxitinthree-dimensionalexperiment,andthebacterial identificationwasperformedbyusing VITEK-2-compactGNcardofBioMérieux,France.RESULTS Atotalof 2124strainsofK ṗneumoniae wereisolated,ofwhich60.64% wereisolatedfromlowerrespiratorytractsecretionsandtrachealaspirates.totaly952strainsofenzymes-producingbacteriawereisolatedinthe6years,with theisolationrate44.82%,including750 (78.78%)strainsofESBLs-producingK ṗneumoniae,123 (12.92%) strainsofampc-producingk ṗneumoniaeand79(8.30%)strainsofesblsplusampc-producingk ṗneumoniae.theisolationrateoftheenzymes-producingstrainswas56.07%inicu,55.77%inrehabilitationdepartment. 收稿日期 : ; 修回日期 : 基金项目 : 新疆维吾尔自治区自然科学基金资助项目 (2016D01C195) 通信作者 : 李兴华, lixinghua2010@sina.cn

6 6 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No Theisolationrateoftheenzymes-producingstrainswasthehighest(55.52%)inthemorethan60ȳearoldgroup, ascomparedwithotheragegroups,therewassignificantdiference(χ 2 = ,P<0.01).Therewassignificant diferenceintheresistancetothesameantibioticbetweentheenzymes-producingstrainsandthenon-enzymes-producingstrains(p<0.01).thecarbapenems-resistantstrainshaveemergedamongtheenzymes-producingstrains. ThedrugresistancerateoftheAmpC-producingK ṗneumoniaestrainswashigherthanthatoftheesbls-producingstrainstothe15 kindsofantibioticsexceptfor7 kindsofantibioticsincludingcefazolin,cefuroxime, cefepime,levofloxacin,ciprofloxacin,sulfamethoxazole-trimethoprimandminocycline.thedrugresistancerateof theesblsplusampc-producingk ṗneumoniaestrainswashigherthanthatoftheampc-producingoresblsproducingstrainsto19 kindsofantibioticsexceptforcefazolin,cefuroximeand amoxicilin-clavulanicacid. CONCLUSIONTheenzymes-producingK ṗneumoniaestrainsarehighlydruḡresistant,anditisnecessaryforthe hospitaltoreasonablyuseantibioticssoastoreducethedrugresistancerate. Keywords:Klebsielapneumoniae ;ESBLs;AmpC;Drugresistance 肺炎克雷伯菌属于肠杆科细菌, 是引起医院感 染的重要的革兰阴性杆菌, 随着广谱 β- 内酰胺类及 其他类型的抗菌药物的广泛应用, 多药耐药的肺炎 克雷伯菌日益增多 多药耐药菌不仅给临床治疗带 来很大难度 [1], 也给抗菌药物的研制和应用带来很 大的挑战 [2-3] 产生 β- 内酰胺酶是肺炎克雷伯菌耐 药的重要机制, 而 ESBLs 和 AmpC 酶又是最常见 的两种 β- 内酰胺酶, 多由质粒介导, 常对三代头孢菌 素及 β- 内酰胺酶复合制剂耐药, 其可单产 ESBLs 或 单产 AmpC 酶, 也可同产这两种酶 本试验主要研 究这两种 β- 内酰胺酶在医院感染中的流行情况和对 常用抗菌药物的耐药趋势, 希望能给临床医师合理 应用抗菌药物提供理论依据 1 材料与方法 1.1 菌株来源自 2011 年 1 月 年 12 月临 床送检的标本中分离出肺炎克雷伯菌 2124 株, 剔 除同一患者相同部位的重复菌株 质控菌株 : 大肠 埃希菌 ATCC25922, 铜绿假单胞菌 ATCC27853, 产 ESBLs 肺炎克雷伯菌 ATCC700603, 产 AmpC 阴沟 肠杆菌 O29M 标准菌由广州迪景供货商惠赠 标 本按 全国临床检验操作规程 进行接种和培养 1.2 药敏纸片与培养基抗菌药物药敏纸片及 Mueler-Hinton(MH) 培养基均购自英国 Oxoid 公司 1.3 方法细菌鉴定采用法国生物梅里埃公司 VITEK-2-compactGN 鉴定卡 药敏试验采用美国 临床实验室标准化研究所 (CLSI) 推荐的纸片扩散 (KirtȳBauer) 法, 结果参照 CLSI 推荐的标准进行 判断 ESBLs 检测 : 采用双纸片增效法 (DDS) 试 验, 以标准菌株肺炎克雷伯菌 ATCC 为阳性 对照 AmpC 酶检测 : 先用头孢西丁药敏纸片进行 [4] AmpC 酶初筛, 再用改良的头孢西丁三维试验确 定 AmpC 酶, 以质控菌株阴沟肠杆菌 O29M 作为阳性对照 具体方法和结果判断均参照美国临床实验室标准化委员会 (NCCLS) 推荐指南 1.4 统计分析采用 Whonet5.6 SPSS13.0 软件进行统计分析 耐药率比较采用 χ 2 检验,P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 肺炎克雷伯菌标本来源六年间共培养出 2124 株肺炎克雷伯菌, 临床标本来源以下呼吸道及气管抽吸物为主, 占 60.64%, 见表 1 表 1 肺炎克雷伯菌标本来源分布及构成比 (%) Table 1 Constituentratiosofthespecimenssourceswhere thek ṗneumoniaestrainswereisolated (%) 标 本 株数 构成比 呼吸道及气管抽吸物 尿液 血液 分泌物 脓液 胸腹水 导管尖 胆汁 其他 合计 产 ESBLs 与 AmpC 酶肺炎克雷伯菌检出率六年间以 2016 年产酶检出率最高, 为 56.07% 共检出 952 株产酶菌, 检出率为 44.82%, 其中单产 ESBLs750 株, 占 78.78%, 单产 AmpC 酶 123 株, 占 12.92%, 同产 ESBLs+AmpC 酶 79 株, 占 8.30%, 见表 各科室间产 ESBLs 与 AmpC 酶肺炎克雷伯菌检出率产 ESBLs 及 AmpC 酶主要集中在 ICU 康复科 老年病科 综合外科及肾病科, 均以单产 ESBLs 为主, 见表 3

7 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 表 2 产 ESBLs 与 AmpC 酶肺炎克雷伯菌年均检出率 (%) 年份株数 Table 2 TheisolationratesoftheESBLs-andAmpC-producingK ṗneumoniaestrainsin (%) 单产单产 ESBLs AmpC 酶 产 ESBLs+ AmpC 酶 产酶株检出率 合计 表 3 各科室产 ESBLs 与 AmpC 酶肺炎克雷伯菌检出率 (%) Table 3 TheisolationratesoftheESBLs-andAmpC-producingK ṗneumoniaestrainsinthedepartments (%) 科室株数 单产单产 ESBLs AmpC 酶 产 ESBLs+ AmpC 酶 产酶株检出率 ICU 康复科 老年病科 综合外科 肾病科 神经科 呼吸科 心内科 儿科 其他科室 合计 各年龄组人群产酶肺炎克雷伯菌检出率 > 60 岁年龄组产酶检出率最高, 为 55.52%, 与其他年 龄组比较, 差异有统计学意义 (χ 2 = ,P < 0.01), 见表 4 表 4 各年龄组人群产酶肺炎克雷伯菌检出率 (%) Table 4 Theisolationratesoftheenzymes-producingK. pneumoniaestrainsintheagegroups(%) 年龄组株数产酶株检出率 0~30 岁 ~60 岁 >60 岁 产酶肺炎克雷伯菌对 22 种抗菌药物的耐药性 分析 产酶株与非产酶株对相同抗菌药物的耐药率 比较, 产酶株的耐药率均高于非产酶株 (P<0.01) 产酶株对头孢一 ~ 三代 氨曲南 阿莫西林 / 克拉维 酸 庆大霉素 磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶及米诺环素耐 药非常严重, 耐药率 >40%; 环丙沙星及妥布霉素 耐药严重, 耐药率 >30% 加酶抑制剂哌拉西林 / 他 唑巴坦的抗菌活性要优于头孢哌酮 / 舒巴坦 ; 产酶 株检出了对碳青霉烯类耐药的菌株 单产 AmpC 酶肺炎克雷伯菌耐药率相比于单产 ESBLs 要高 单产 ESBLs 肺炎克雷伯菌未检出对头孢西丁及美罗 培南完全耐药的菌株 同产 ESBLs+AmpC 酶的 肺炎克雷伯菌耐药率相比于单产 AmpC 酶及单产 ESBLs 更高 总耐药率数据显示, 对头孢唑林 头 孢呋辛 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮 氨曲南及磺 胺甲噁唑 / 甲氧苄啶, 耐药率在 34.00% ~52.00%, 因此上述药不易作为临床的经验用药, 见表 5 3 讨论 在抗菌药物选择压力下, 肺炎克雷伯菌耐药性 越来越强, 甚至出现了包括泛耐药肺炎克雷伯菌 (extensively druḡresistant Klebsiela pneumoniae,xdr-kpn) 在内的大量耐药菌株的迅速出现 [5], 随着产新德里金属 β- 内酰胺酶 (XDR-1) 菌株的报 道, 更使人们对 XDR-KPN 菌株给予高度关注 [6] [7] 2010 年, 新疆地区首次由李智伟分离出 XDR- KPN, 对所有临床常用抗菌药物耐药 实验研究表 明, 医院虽未分离出 XDR-KPN, 但广泛耐药的肺炎 克雷伯菌是存在的, 了解其临床分布及耐药特征对 抗感染治疗有非常现实的意义 分离出的 2124 株肺炎克雷伯菌, 以下呼吸道 痰及气管抽吸物为主 (60.64%) 老年病科分离率 最高, 其次是呼吸内科及 ICU, 而产酶检出率最高 的是 ICU, 这可能与应用或反复应用广谱抗菌药 物 患者免疫功能低下 手术 侵入性治疗等因素有 关等 [8] 研究数据证实, 产酶肺炎克雷伯菌分离株 随年龄的增高而增多,>60 岁年龄组的产酶率与其 他两年龄组相比, 存在差异 由确证试验得到 952 株产酶, 占 44.82%, 以单产 ESBLs 为主 (78.78%), 其次是单产 AmpC 酶, 同产 ESBLs+AmpC 酶最 [9-10] 低, 本组数据与国内其他文献报道不一致, 有明 显的地区差异, 这可能与各地医院在选择用药上不 同有很大关系 2015 年及 2016 年两年间肺炎克雷 伯菌的检出率及产酶检出率呈递增趋势, 这可能与 近两年老年患者居多有关 ESBLs 是由质粒介导, 主要包括 TEM SHV VEB PER GES TLA IBC CTX-M 和 OXA [11] 基 因型 本研究中, 产 ESBLs 的肺炎克雷伯菌对头孢 一 ~ 三代 氨曲南 阿莫西林 / 克拉维酸的耐药率极 高, 在 40% ~100% 碳青霉烯类抗菌药物出现耐 药, 耐药率分别为 0.67% 和 0.27% 三代头孢噻肟 耐药率高达 95.07%, 与我国以 CTX-M 型 ESBLs 最为流行的报道相一致 [12] 四代头孢吡肟的耐药

8 8 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 表 5 产酶株肺炎克雷伯菌对 22 种抗菌药物的耐药率 (%) Table 5 Drugresistanceratesoftheenzymes-producingK ṗneumoniaestrainstothe22kindsofantibiotics(%) 抗菌药物 单产 AmpC 酶 (n=123) 株数 耐药率 单产 ESBLs 酶 (n=750) 株数 耐药率 产 ESBLs+AmpC (n=79) 株数 耐药率 非产 SBLs+AmpC (n=1172) 株数 耐药率 总耐药率 (n=2124) 氨曲南 a 头孢西丁 头孢唑林 a 头孢呋辛 a 头孢噻肟 a 头孢他啶 a 头孢哌酮 a 头孢曲松 a 头孢吡肟 a 厄他培南 美罗培南 亚胺培南 阿莫西林 / 克拉维酸 a 头孢哌酮 / 舒巴坦 a 哌拉西林 / 他唑巴坦 左氧氟沙星 a 环丙沙星 a 妥布霉素 a 庆大霉素 a 阿米卡星 a 磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶 a 米诺环素 a 注 :a. 经 χ 2 检验产酶株与非产酶株对相同抗菌药物的耐药率差异有统计学意义 (P<0.01) 株数 耐药率 [13] 率为 45.07%, 与史宝玉等报道数据基本一致, 但 [14] 比梁丽霞等的研究数据要低, 地区差异明显 喹 诺酮类左氧氟沙星及环丙沙星 氨基糖苷类的妥布 霉素及庆大霉素 磺胺类的磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶 四环素类的米诺环素等抗菌药物耐药率较高, 耐药 率在 37.73%~61.87% 说明上述抗菌药物间存在 交叉耐药性, 这与质粒上携带多种耐药基因有关 含酶抑制剂的哌拉西林 / 他唑巴坦及头孢哌酮 / 舒巴 坦耐药率较低, 分别为 5.07% 及 11.07%, β - 内酰胺 酶抑制剂能够与 β- 内酰胺酶不可逆结合, 使酶失去 水解活性, 从而保护 β- 内酰胺类抗菌药物活性进而 增强抗感染治疗效果 因此, 含酶抑制剂的复合制 剂亦可优先作为肺炎克雷伯菌感染经验性治疗的抗 菌药物之一 [15] 单产 AmpC 酶的肺炎克雷伯菌, 对三代头孢菌 素 单酰胺类氨曲南及加酶抑制剂抗菌药物耐药率, 相比于单产 ESBLs 更高, 只有碳青霉烯类抗菌药物 显示出较高的抗菌活性 四代头孢吡肟 加酶抑制 剂的头孢哌酮 / 舒巴坦 哌拉西林 / 他唑巴坦及阿米 卡星耐药率较高, 分别为 30.89% 36.59% 29.27% 34.15% AmpC 酶多由质粒介导, 而质粒 介导型 AmpC 酶可同时携带多类抗菌药物耐药基 因, 易造成多药耐药, 并可通过接合等方式在同种和 不同种菌株间通过质粒传播其耐药性 [16], 可造成医 院内的广泛传播及流行 而单产 AmpC 酶对喹诺 酮类的左氧氟沙星及环丙沙星的耐药率分别为 21.14% 33.33%, 相比于单产 ESBLs 耐药率要低, 可能与质粒介导型 AmpC 酶对喹诺酮类抗菌药物 敏感有关 同产 ESBLs+AmpC 酶时又称之为超超广谱 [17] β- 内酰胺酶 (SSBLs) 张戡等报道, 这类耐药菌即获得了携带的 AmpC 酶的基因, 又可同时携带 ESBLs 基因, 并通过结合方式转移其耐药基因, 使 多类抗菌药物同时耐药 产 SSBLs 菌株对阿米卡 星的耐药率高达 35.44%; 哌拉西林 / 他唑巴坦及头 孢哌酮 / 舒巴坦严重耐药, 分别为 65.82% 及 49.37%; 其他 16 种抗菌药物的耐药率均在 %~100.00%, 表现为高度耐药 对碳青霉烯类 抗菌药物厄他培南 美罗培南及亚胺培南耐药率也 分别达到 26.58% 15.19% 及 22.78% 这些产 SS- BLs 的肺炎克雷伯菌可能产生了碳青霉烯酶或金属 酶, 对常用抗菌药物往往表现为多药耐药或广泛耐 药 国内报道 [18], 对耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌 (CRKP) 的主要机制是 KPC-2 酶合并外膜蛋白表

9 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 达异常为主要流行趋势, 这类菌引起的感染在治疗上更为棘手, 常用抗菌药物往往无效, 对其治疗的有效性仍需进一步研究 目前对碳青霉烯类抗菌药物耐药的肺炎克雷伯菌在医院只是偶发 应加强对这类菌的严密监控, 防止其在院内的流行 由于产酶肺炎克雷伯菌耐药严重, 临床应参照药敏报告合理选择抗菌药物, 以延缓耐药菌的产生 参考文献 [1] LiuY,WanLG,DengQ,etal.FirstdescriptionofNDM-1-, KPC-2-,VIM-2-andIMP-4-producingKlebsielapneumoniaestrainsinasingleChineseteachinghospital[J].Epidemiol Infect,2015,143(2): [2] LinJC,KohTH,LeeN,etal.GenotypesandvirulenceinserotypeK2KlebsielapneumoniaefromliverabscessandnoninfectiouscarriersinHongKong,SingaporeandTaiwan[J]. GutPathogens,2014,10(6):1-7. [3] ShonAS,BajwaRP,RussoTA.Hypervirulent(hypermucoviscous)Klebsielapneumoniae:anewanddangerousbreed[J]. Virulence,2013,4(12): [4] 王晓丽, 葛亮, 李兴华, 等. 新疆某院 5 年间大肠埃希菌产超广谱 β- 内酰胺酶和头孢菌素酶的分布及耐药特征分析 [J]. 国际检验医学杂志,2017,8(15): [5] CorreaL,Martino MD,SiqueiraI,etal.A hospital-based matchedcase-controlstudytoidentifyclinicaloutcomeand riskfactorsassociated withcarbapenem-resistantklebsiela pneumoniaeinfection[j].bmcinfectdis,2013,13:80. [6] Johnson AP,WoodfordN.Globalspreadofantibioticresistance: the example of New Delhi metalo-β-lactamase (NDM)-mediatedcarbapenemresistance[J].J Med Microbiol,2013,62(Pt4): [7] 李智伟, 朱玥洁, 马秀敏, 等. 新疆地区 2807 株肺炎克雷伯菌 耐药性变迁特点 [J]. 中国病原生物学杂志,2013,8(1): [8] VanDuinD,KayeKS,NeunerEA,etal.CarbapenemresistantEnterobacteriaceae:areview oftreatmentandoutcomes [J].Diagn MicrobiolInfectDis,2013,75(2): [9] 劳小斌, 刘小强, 邱春嫦, 等. 广州地区肠杆科细菌产超广谱 β- 内酰胺酶与 AmpC 酶的检测及耐药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2013,23(23): [10] 涂斐佩, 张新明, 吴海鸥. 瑞安地区肺炎克雷伯菌 ESBLs 及 AmpCβ- 内酰胺酶的基因分布与耐药特征的相关性研究 [J]. 中国抗生素杂志,2015,40(4): [11] 吴瑶瑶, 张湘燕. 超广谱 β- 内酰胺酶肺炎克雷伯菌研究进展 [J]. 贵州医药,2016,40(4): [12] 张小江, 张辉, 窦洪涛, 等.2012 年北京协和医院细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2014,14(2): [13] 史宝玉, 谭晓武, 姜艳. 产超广谱 β- 内酰胺酶大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药性调查分析 [J]. 中国实验诊断学,2015,19 (5): [14] 梁丽霞, 岑丽莲, 赖汉瑜, 等.311 株肺炎克雷伯菌感染分布及耐药分析 [J]. 实验与检验医学,2016,34(3): [15] KrishnanNP,NguyenNQ,Papp-WalaceKM,etal.Inhibition ofklebsielaβ-lactamases (SHV-1and KPC-2)byavibactam:a structuralstudy [J].PLoS One,2015,10 (9): e [16] 顾洪琴, 嵇金如, 沈萍. 多重耐药肺炎克雷伯菌质粒介导耐药性传播特性研究 [J]. 中华医院感染学杂志,2014,7(4): [17] 张戡, 邓敏, 谢新生, 等. 产 AmpC 酶肺炎克雷伯菌质粒介导的多药耐药性与基因型研究 [J]. 中华医院感染学杂志,2016,26 (1):7-9,51. [18] SunK,ChenX,LiC,etal.Clonaldisseminationofmultilocus sequencetype11klebsielapneumoniaecarbapenemase-producingk ṗneumoniaeinachineseteachinghospital[j].ap- MIS,2015,123(2):

10 10 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 封闭 PD-L1 对小鼠细菌脓毒血症免疫麻痹的研究 马瑜红 1, 梁婧洁 1, 刘润秋 2, 杨沐雨 3, 曲震理 1, 王卫娜 1, 王方 1 (1. 南阳医学高等专科学校基础医学部, 河南南阳 ;2. 四川农业大学农学院, 四川成都 ; 3. 河南中医药大学第一临床医学院, 河南郑州 ) 摘要 : 目的探讨脂多糖所致细菌脓毒血症小鼠树突状细胞 PD-L1 的表达和免疫反应的变化 方法以脂多糖刺激小鼠树突状细胞建立脓毒血症免疫麻痹体系, 利用显微拍照技术 流式细胞术 免疫荧光技术和 BrdU 细胞增殖反应试剂盒分别检测树突状细胞形态 PD-L1 表达及抗原特异性混合淋巴细胞增殖反应的变化 结果脂多糖刺激引起树突状细胞由未成熟转变为成熟, 且共抑制分子 PD-L1 阳性细胞平均荧光强度由 Control 组的 4.91±0.04 增加到 26.56±0.39(P <0.05); 抗原提呈 SINFEKL-H-2Kb 阳性百分比由 (19.08±0.86)% 升至 (87.54±1.36)%(P<0.05); 抗原特异性混合淋巴细胞反应 BrdU 掺入实验 OD 值由 0.767±0.026 减少为 ±0.030, 但封闭 PD-L1 后细胞增殖反应 OD 值由 0.358±0.030 增加到 0.590±0.018(P<0.05) 结论脂多糖所致脓毒血症小鼠树突状细胞高表达免疫共抑制分子 PD-L1 引起 T 细胞免疫反应低下, 封闭 PD-L1 改善小鼠细菌脓毒血症免疫麻痹 关键词 :PD-L1; 脂多糖 ; 细菌脓毒血症 ; 感染 ; 免疫麻痹中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) EffectofPD-L1blockingonimmuneparalysisofmicewithbacterialsepsis MA Yu-hong *,LIANGJinḡjie,LIU Run-qiu,YANG Muȳu,QUZhen-li, WANG Wei-na,WANGFang (*Nanyang MedicalColege,Nanyang,Henan473003,China) INFEKL-specificTcelproliferationinvitroweredetectedbymeansofmicroscopicimagingtechnique,flowcȳ tometry,immunofluorescenceandbrducelproliferationassaykit.resultstheimmaturedendriticcelsturned tobematureonesbythestimulationoflps,andtheaveragefluorescenceintensityofpositivepd-l1celwassiḡ Abstract:OBJECTIVEToexploretheexpressionofdendriticcelPD-L1andimmuneresponseofmicewithlipopolysaccharide(LPS)-inducedbacterialsepsis.METHODSThedendriticcelsofmicewerestimulatedbyLPSso astoestablishimmuneparalysissystemofsepsis.themorphologyofdendriticcels,expressionofpd-l1andsi- nificantlyincreasedfrom4.91±0.04incontrolgroupto26.56±0.39(p<0.05);thepercentageofpositivesin- FEKL-H-2Kbwassignificantlyincreasedfrom (19.08±0.86)% to (87.54±1.36)%(P<0.05).TheODvalueof BrdU-labeledSINFEKL-specificTcelproliferationwasdecreasedto0.358±0.030,however,theODvalueof celproliferationwassignificantlyincreasedfrom0.358±0.030to0.590±0.018afterthepd-l1blocking(p < 0.05).CONCLUSIONThehigh-expressionco-inhibitorymoleculePD-L1inthedendriticcelsmayleadtothelow immuneresponseoftcelsofthemicewithlps-inducedsepsis,however,thepd-l1blockingmayimprovethe immuneparalysisofthemicewithbacterialsepsis. Keywords:PD-L1;Lipopolysaccharide;Bacterialsepsis;Infection;Immuneparalysis 免疫系统树突状细胞 (dendriticcels,dcs) 是 收稿日期 : ; 修回日期 : 基金项目 : 河南省基础与前沿技术研究计划基金资助项目 ( ) 南阳市科技攻关计划基金资助项目 (2015KJGG18) 通信作者 : 王方, wangfangnyyz@126.com 已知目前功能最强大的抗原提呈细胞 (antigen presentingcel,apc) [1], 启动抗原特异性免疫应答反应 研究发现 DCs 介导的免疫功能改变与其表 面受体的表达情况和细胞分化阶段有关 [2] PD-L1 (programmeddeath-1-ligand1) 是程序性细胞死亡 -

11 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 受体 (programmedceldeath1,pd-1) 的配体, 是 重要的 B7/CD28 协同刺激分子超家族成员, 也被称 为 B7-H1 (B7-homolog1), 是 DCs 表面共抑制分 子 PD-L1/PD-1 免疫负调控信号是近几年肿瘤免 疫医药领域的研究热点 PD-L1 能与活化的 T 细 胞受体 PD-1 结合并抑制 T 细胞活化增殖反应和细 胞因子的分泌, 负性调控免疫应答, 表现为抑制的免 疫反应状态 - 也称 免疫麻痹 [3] 脓毒血症 (sepsis) 是由感染和创伤等原因引起 细菌等入侵诱发的全身炎性反应, 以及组织器官继 发性损伤的病理生理过程及临床症候群, 病死率较 高 [4], 是医院感染的严重疾病 研究表明, 细菌性成 分脂多糖 (lipopoiysaccharide,lps) 的全身性散布 易导致脓毒血症的发生 [5], 并且免疫麻痹可能是脓 毒血症致病过程的重要因素 但有关 PD-L1 在细 菌脓毒血症免疫麻痹中的作用及可能机制有待深度 探究 本研究以细菌 LPS 刺激小鼠 DCs 诱导脓毒 血症免疫麻痹, 探讨 LPS 对 DCs 形态分化成熟的影 响, 以及免疫共抑制分子 PD-L1 在 LPS 所致 DCs 免疫麻痹中的可能作用, 借此研究为临床细菌脓毒 血症尤其是革兰阴性菌感染所致免疫麻痹的治疗提 供理论依据及潜在分子靶点 1 资料与方法 1.1 主要试剂与动物动物 :4~6 周龄 C57BL/6 (H-2K b ) 近交系雌性小鼠若干 购自中国科学院 上海实验动物中心 试剂 : 重组小鼠 GM-CSF( 粒细 胞巨噬细胞集落刺激因子 ) 和重组小鼠 IL-4( 白介 素 4) 购自美国 Peprotech 公司 BrdU 细胞增殖检 测试剂盒购于美国 Roche 公司 PE 标记 PD-L1 抗 体 PE 标记 SINFEKL-H-2Kb 抗体及同型对照抗 体购自美国 ebioscience 公司 1.2 树突状细胞的体外诱导方法和实验分组根 [6] 据文献报道培养板调整小鼠骨髓来源单核细胞密 度约为 个 /ml, 用含胎牛血清的 1640 培养 基 rmgm-csf 和 rmil-4 于 5%CO2 37 培养箱 静置培养 4d 得到未成熟 DCs 实验分两组,LPS 组加入细菌 LPS10ng/ml 刺激 12h,Control 组不 加 LPS 1.3 树突状细胞显微成像和 PD-L1 流式细胞术检 测 Control 组按照上述方法常规诱导,4d 后换新 鲜培养液,LPS 组细菌 LPS 刺激 12h, 光学显微镜 观察两组 DCs 形态变化 收集细胞, 取 10μl 细胞 悬液一次性充满血球计数板小室, 待细胞沉降后显 微镜下计数 调整细胞浓度为 个 /ml, 取 100μl 细胞悬液加入 PE 标记 PD-L1 荧光单克隆抗体,4 避光孵育 30 min, 洗涤重悬细胞, 上流式细胞仪检测其在两组的表达情况 1.4 抗原特异性混合淋巴细胞反应 DCs 负载鸡卵白蛋白 (Ovalbumin,OVA) 主要组织相容性复合体 (majorhistocompatibilitycomplex,mhc)Ⅰ 限制性多肽抗原 SINFEKL OVA h, 计数调整细胞浓度为 个 /100μl 作为刺激细胞, 其中 PD-L1 封闭抗体 (10F.9G2) 以 0.5μg/100μl 于培养箱封闭约 30 min 无菌取 C57BL/6 小鼠脾脏, 研磨离心裂解红细胞, 计数调整细胞浓度为 个 /ml 作为效应细胞 以刺激细胞 效应细胞 = 1 10, 总体积 200μl 混合于 96 孔圆底板, 培养箱静置培养 4d 按照 BrdU 细胞增殖检测试剂盒说明书流程操作读取 OD 值 实验设计分为 3 组, 每组 6 个复孔, 重复 3 次 SINFEKL 负载组 DCs 仅负载抗原 SINFEKL 后与效应细胞反应,LPS 刺激 SINFEKL 负载组 DCs 先用 LPS 刺激后负载抗原 SINFEKL 再与效应细胞反应,LPS 刺激 SINFEKL 负载并封闭 PD-L1 组 DCs 先用 LPS 刺激后负载抗原 SINFEKL 再用 PD-L1 封闭抗体封闭最后与效应细胞反应 1.5 PD-L1 表达免疫荧光检测无菌玻片上培养的 DCs 弃去培养液, 预冷 PBS 洗两遍, 甲醇室温固定 0.5% Triton-100 破膜,PBS 洗 3 遍, 脱脂奶粉封闭,PE 标记 PD-L1 荧光抗体 4 避光孵育过夜, 洗去未结合抗体,DAPI 荧光染核封片, 激光共聚焦显微镜拍照 1.6 统计分析各组实验计量资料以均数 (mean)± 标准差 (SD) 表示 应用 GraphPadPrism5 进行数据统计分析, 组间均数采用 t 检验或单因素方差分析 Newman-Keuls 检验 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 脂多糖加速脓毒血症 DCs 分化成熟过程光学显微镜观察树突状细胞形态 :GM-CSF 和 IL-4 联合诱导 C57BL/6 骨髓源树突状前体细胞分化为集落式半悬浮状未成熟树突状细胞, 肉眼可见伪足和刺状突起 Control 组采用生理盐水刺激 12h 后, 前体细胞呈现集落式半悬浮状, 细胞圆润突起 ( 见图 1 左 );LPS 组采用 10ng/mlLPS 刺激 12h 后, 前体细胞分化为成熟树突状细胞, 细胞重新贴壁, 部分呈长梭形 条索状 ( 见图 1 右 ) 表明 LPS 促进树突状细胞的分化成熟

12 12 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 Ch i njno s o c omi o lvo l.28no 差异有统计学意义( P <0. 05) 以 上 数 据 表 明 LPS 上调 PD-L1 表达促进抗原提呈,却显著 抑 制 了 抗 原 特异性混合淋巴细胞增殖反应 3 讨 注:左. c on t r o l组;右. LPS 组 图 1 脂多糖加速脓毒血症树突状细胞分化成熟 F i r e 1 LPSa c c e l e r a t e st h ed i f f e r e n t i a t i ona ndma t u r a t i on gu o ft h ed e nd r i t i cc e l l so ft h emi c ew i t hs e s i s p 2. 2 脂多糖上 调 脓 毒 血 症 DCs 共 抑 制 分 子 PD-L1 的表达 流式细胞术结果显示,细菌成分 LPS 刺激 后, LPS 组 DCs 表 面 PD-L1 阳 性 细 胞 平 均 荧 光 强 度(MFI)为 ±0. 39,而 Con t r o l组 仅 为 4. 91± 0. 04,增加了 4. 4 倍,差 异 有 统 计 学 意 义( P <0. 05, t 检验, n=3,实验重复 3 次,见图 2A) 免疫荧光拍 照结 果 显 示, LPS 刺 激 后 DCs 共 抑 制 分 子 PD-L1 抗体特异性红色荧光主要分布于细胞表面和细胞胞 浆,且荧光 强 度 显 著 增 强 (见 图 2B) 以 上 结 果 表 明细菌成分 LPS 显著 上 调 DCs 共 抑 制 分 子 PD-L1 的表达水平,且 PD-L1 主要高表达在细胞表面 论 脓毒 血 症 是 指 感 染 引 起 宿 主 反 应 失 控,从 而 导 致危及生命的 器 官 功 能 障 碍 [7],全 球 范 围 内 每 年 数 百万人罹患脓毒血症, 1/4 以上 的 患 者 最 终 死 亡,严 重威胁人类生命 健 康 在 脓 毒 血 症 早 期,炎 症 反 应 容易导致单核吞噬 功 能 炎 症 因 子 释 放 和 抗 原 提 呈 能力下降,逐步形成免疫低下免疫麻痹 [8] 因此,机 体免疫麻痹状态的 有 效 改 善,是 阻 止 脓 毒 血 症 病 情 恶化的重要环节 LPS 是 医 院 细 菌 感 染 的 主 要 成 分,刺 激 IL 6 TNF α 等 多 种 炎 症 介 质 释 放,产 生 炎 症 发 热 等 病 理生理 改 变,甚 至 引 起 患 者 多 器 官 功 能 衰 竭 而 死 [] 亡 [7] 对细菌脓毒血症的研究中, Schwand t等 8 发 现细菌及 其 产 物 LPS 可 通 过 TLR4 -TRIF 信 号 麻 痹 DCs抑制 CTL 反 应,甚 至 出 现 严 重 的 继 发 感 染 和预后不良 本研究 发 现 LPS 抑 制 DCs 介 导 的 抗 原特异性 混 合 淋 巴 细 胞 反 应 因 此 控 制 医 院 细 菌 LPS 感染可有效降低脓毒血症的病死率 在细 菌 脓 毒 血 症 病 理 生 理 条 件 下, DCs 介 导 的 免疫增殖受到严 重 抑 制,表 现 免 疫 麻 痹 状 态 研 究 发现多种免疫负性调节细胞因子参与脓毒血症病理 过程 [9] 肿瘤 坏 死 因 子a 诱 导 蛋 白8 样 分 子2热 休克蛋白和锌指蛋白 A20 高表达于 炎 症 组 织 中,在 注: 流式细胞术检测 PD-L1 表达;B. 免疫荧光检测 PD-L1 表达 A. 图 2 脂多糖所致脓毒血症树突状细胞 PD-L1 蛋白表达 F i r e 2 Theexp r e s s i ono fpd-l1i nt heden t r i t i cc e l l s gu o ft hemi c ewi t hlps i nduc eds eps i s 2. 3 高表达 PD-L1 对 DCs介导的混合淋巴细胞增 殖反应的影响 流 式 细 胞 术 显 示:抗 原 S I INFEKL 负载后, Con t r o l组 和 LPS 组 细 胞 表 面 S I INFEKL( ) H2Kb 阳 性 率 分 别 为 ±0. 86 % 和 ( ± 1. 36)%,差异有统计学意义( P <0. 05) Br du 细胞 增殖 反 应 实 验 显 示, S I INFEKL 负 载 组 LPS 刺 激 S I INFEKL 负载组 和 LPS 刺 激 S I INFEKL 负 载 并 封闭 PD-L1 组均 能 显 著 诱 导 抗 原 特 异 性 混 合 淋 巴 细胞增殖反应, OD 值分别为 ± ± 而高表达 的 ± PD-L1 LPS 刺激 S I INFEKL 负 载 组 增 殖 反 应 水 平 低 于 S I INFEKL 负载组, LPS 刺激 S I INFEKL 负载并封闭 PD-L1 组 的增殖反应水平高于 LPS 刺激 S I INFEKL 负载组, 脓毒血症机体内能与多种配体结合发挥负调控作用 影响脓毒 血 症 小 鼠 的 生 存 脓 毒 血 症 时 STAT 通 路参与负反馈调节机体免疫应答过程维持机体的免 疫稳态 To l l样 受 体 介 导 的 信 号 转 导 通 路 通 过 多 水平调节 也 介 导 免 疫 负 调 控 功 能 [10] 临 床 上 任 何 血内或肠道 LPS 通 过 激 活 To l l样 受 体 介 导 的 信 号 通路诱发脓 毒 血 症 的 发 生 以 细 菌 LPS 刺 激 DCs 诱导脓毒血症免疫麻痹后,本试验结果显示 LPS 促 进未成熟 DCs分化为长梭状贴壁的 成 熟 状 态,并 且 表达高 水 平 的 PD-L1,促 进 抗 原 提 呈 但 高 表 达 PD-L1 的 DCs显 著 抑 制 混 合 淋 巴 细 胞 增 殖 反 应 水 平 特异性封闭抗体阻断 PD-L1 后,有 效 恢 复 混 合 淋巴细胞反应水平,改善免疫麻痹 B7 家族成员 PD-L1 是 免 疫 细 胞 共 抑 制 刺 激 分 子,是新近肿瘤免 疫 学 的 研 究 热 点,能 够 与 PD1特 异性结合 PD-L1/PD1是 重 要 的 肿 瘤 免 疫 新 型 免 疫检查点( immuneche ckpo i n t), PD-L1 抑 制 剂 At - e z o l i zumab 和 PD1 抑制剂 Ni vo l umab Pem-br o l i -

13 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No [11] zumab 已获美国 FDA 批准用于临床治疗 PD- L1/PD-1 信号途径在保护机体降低自身免疫损伤和维持免疫稳态过程发挥关键性作用, 并在慢性病毒 细菌感染 脓毒血症的发生发展过程中扮演重要 [10] 角色 PD-L1 及 PD-1 阻滞剂在恶性黑色素瘤 [12] 非小细胞肺癌的治疗中已取得显著成效 PD- L1 一旦与活化的 T 细胞受体 PD-1 结合后, 阻止细 [13] 胞周期诱导凋亡而抑制 T 细胞免疫反应 因此 PD-L1/PD-1 信号与 T 细胞增殖抑制 凋亡或失能密切相关 有研究表明免疫麻痹中 IFN-β 可上调 DCs 表面 PD-L1 表达, 并通过 PD-L1/PD-1 相互作 [3] 用抑制 T 细胞反应 本研究发现 LPS 上调 PD- L1 表达抑制 DCs 介导混合淋巴细胞反应, 呈现免疫麻痹, 特别是使用封闭抗体阻断 PD-L1 后, 显著提高低下的混合淋巴细胞反应水平 因此 PD-L1 可作为临床上细菌脓毒血症以及革兰阴性菌感染所致免疫麻痹的潜在分子靶点, 改善患者预后 但是我们也发现仅使用封闭抗体阻断 PD-L1, 并没有完全恢复 T 细胞反应水平, 提示可能还在其 [14] 他通路途经参与脂多糖所致免疫麻痹过程, 有待进一步探索 有研究报道 MEK 抑制剂 U0126 能 [15] 降低紫杉醇诱导的 PD-L1 表达,PI3K/Akt 信号 [16] 正向调控 PD-L1 的表达, 提示 MAPK 信号通路和 PI3K/Akt 信号通路可能参与 PD-L1 的表达调控 本研究结果 LPS 促进脓毒血症 DCs 表达高水平的 PD-L1, 但上调 PD-L1 表达的信号通路以及 T 细胞上 PD-L1/PD-1 信号下游通路尚未完全清楚认识, 是我们下一步研究的关注点 参考文献 [1] Lin ML,Zhan Y,ViladangosJA,etal.Thecelbiologyof cross-presentationandtheroleofdendriticcelsubsets[j]. ImmunolCelBiol,2008,86(4): [2] 刘星, 杨登科, 张克勤, 等. 阻断 PD-L1 通路对膀胱肿瘤患者外周血树突状细胞免疫功能的影响 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2013,34(2): [3] WangF,WangYY,LiJ,etal.Increasedantigenpresenta- tionbutimpairedtcelsprimingafterupregulationofinter- feron-betainducedbylipopolysaccharidesismediatedbyup- regulationofb7h1andgitrl[j].plos One,2014,9(8): e [4] HotchkissRS,CoopersmithCM,McDunnJE,etal.Thesepsisseesaw:tiltingtowardimmunosuppression[J].Nat Med, 2009,15(5): [5] BurasJA,HolzmannB,SitkovskyM.Animalmodelsofsepsis:setingthestage[J].NatRevDrugDiscov,2005,4(10): [6] Jin HJ,SuiHX,Wang YN,etal.Nicotineup-regulated4-1BBLexpressionbyactivating Mek-PI3Kpathwayaugments theeficacyofbonemarrow-deriveddendriticcelvaccination [J].JClinImmunol,2013,33(1): [7] 尹海燕, 王珊, 叶小玲. 脓毒症治疗的现状与展望 [J]. 国际医药卫生导报,2017,23(11): [8] SchwandtT,SchumakB,GielenGH,etal.Expressionoftype Iinterferonbysplenicmacrophagessuppressesadaptiveimmunityduringsepsis[J].EMBOJ,2012,31(1): [9] Chang K,SvabekC,Vazquez-GuilametC,etal.Targeting theprogrammedceldeath1:programmedceldeathligand1 pathwayreverses T celexhaustioninpatients withsepsis [J].CritCare,2014,18(1):R3. [10] 李文甜, 涂计, 杨闻.PD-L1/PD-1 信号通路在脓毒血症的免疫机制中的研究进展 [J]. 华中科技大学学报 ( 医学版 ),2017, 46(2): [11] 王先火, 傅凯, 潘嫱, 等.PD-1/PD-L1 轴与淋巴瘤 [J]. 中华微生物学和免疫学杂志,2017,37(5): [12] 张晓敏, 胡泓, 潘宏铭.PD-1/PD-L1 受体抑制剂与肾癌免疫治疗的研究进展 [J]. 临床肿瘤学杂志,2017,22(1): [13] OkazakiT,HonjoT.PD-1andPD-1ligands:fromdiscovery toclinicalapplication[j].intimmunol,2007,19(7): [14] 王方, 李旻, 曲震理, 等.GITRL 在脂多糖所致树突状细胞免疫麻痹中的作用 [J]. 中国热带医学杂志,2017,17(8): [15] Gong W,Song Q,LuX,etal.PaclitaxelinducedB7-H1expressionincancercelsviathe MAPK pathway[j].jchemother,2011,23(5): [16] JiangX,ZhouJ,Giobbie-HurderA,etal.Theactivationof MAPKin melanomacelsresistanttobrafinhibitionpromotespd-l1expressionthatisreversiblebymekandpi3k inhibition[j].clincancerres,2013,19(3):

14 14 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): IgA 肾病与乙型肝炎病毒感染的相关分析 夏敏, 吴复泉, 应光辉, 贺奇恩, 章鑫, 费霞佩 ( 宁波市北仑区人民医院肾内科, 浙江宁波 ) 摘要 : 目的探讨 IgA 肾病与乙型肝炎病毒感染的相关性 方法选择 2010 年 6 月 年 6 月在医院确诊的 IgA 肾病患者 103 例为 IgA 肾病组, 另选择同期在医院治疗的非 IgA 肾病患者 110 例为对照组 ; 检测患者血清及肾组织 HBV 携带率, 分析 IgA 肾病患者不同临床分级 不同病理类型 不同间质炎症分级中 HBV 携带情况 结果 IgA 肾病组血清及肾组织中 HBV 携带率均高于对照组 (P <0.05); 临床分级为 Ⅳ ~ Ⅴ 级的患者 HBV 携带率较高, 与 Ⅰ~Ⅲ 级比较, 差异有统计学意义 (P<0.05); 系膜增生性肾炎伴局灶节段性硬化组 HBV 携带率高, 与非系膜增生性肾炎伴局灶节段性硬化组比较差异有统计学意义 (P<0.05); 间质炎症分级为 (+ + ++) 的患者 HBAg 阳性率显著高于其他间质炎症分级 (P<0.05) 结论 IgA 肾病与乙型肝炎病毒感染具有一定的关系, 且临床分级高 系膜增生性肾炎伴局灶节段性硬化以及间质炎症分级高患者 HBV 携带率高 关键词 :IgA 肾病 ; 乙型肝炎病毒 ; 相关性 ; 系膜增生性肾炎伴局灶节段性硬化中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) CorrelationbetweenIgAnephropathyandhepatitisBvirusinfection XIA Min,WU Fu-quan,YING Guanḡhui,HE Qi-en,ZHANG Xin,FEIXia-pei (BeilunPeople'sHospital,Ningbo,Zhejiang315800,China) Abstract:OBJECTIVEToexplorethecorrelationbetweentheIgAnephropathyandthehepatitisBvirusinfection. METHODSTotaly103patientswhowerediagnosedwithIgAnephropathyinthehospitalfromJun2010toJun 2016wereassignedastheIgAnephropathygroup,meanwhile110non-IgAnephropathypatientswhoweretreated inthehospitalweresetasthecontrolgroup.thecarryingrateofhbvinserumandrenaltissueswasdetermined, andthecarryingratesofhbvinthepatientswithdiferentclinicalgrades,pathologictypesanddiferentgrades ofinterstitialinflammationofiganephropathypatientswereanalyzed.resultsthecarryingrateofhbvinthe serumandrenaltissueswassignificantlyhigherintheiganephropathygroupthaninthecontrolgroup(p<0.05). ThecarryingrateofHBV wassignificantlyhigherinthepatientswiththeclinicalclassificationrangingbetween grade Ⅳ andgradeⅤthaninthepatientswiththeclinicalclassificationrangingbetweengradeⅠ andthegradeⅢ (P<0.05).ThecarryingrateofHBV wassignificantlyhigherinthemesangialproliferativeglomerulonephritispatientscomplicated withfocalsegmentalsclerosisthaninthenon-mesangialproliferativeglomerulonephritispatientscomplicatedwithfocalsegmentalsclerosis(p<0.05).thepositiverateofhbagwassignificantlyhigherin thepatientswithgrade(+++ +)interstitialinflammationthaninthepatientswithothergradesofinterstitial inflammation(p<0.05).conclusionthereiscertaincorrelationbetweentheiganephropathyandthehepatitis Bvirusinfections,andthecarryingrateofHBVishighinthepatientswithhighclinicalgradeofmesangialproliferativeglomerulonephritiscomplicatedwithfocalsegmentalsclerosisaswelashighgradeofinterstitialinflammation. Keywords:IgAnephropathy;HepatitisBvirus;Correlation;Mesangialproliferativeglomerulonephritiscomplicatedwithfocalsegmentalsclerosis 乙型肝炎病毒感染具有泛嗜性, 除了感染肝脏外, 还可在肝外组织中复制, 导致相应器官的损害, 其中肾脏是重要的受累脏器之一 [1,2] 乙型肝炎病 毒与肾病的关系, 有学者认为有两种情况, 一种为乙 收稿日期 : ; 修回日期 : 型肝炎病毒相关性肾炎, 一种为乙型肝炎病毒性感

15 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No [3-5] 染合并肾脏疾病 无论是乙型肝炎相关肾炎还是乙型肝炎合并其他肾脏疾病, 治疗上都非常困难, 属于世界性难题 肾小球肾炎需要激素 免疫抑制剂治疗, 而这些药物却会促进乙型肝炎病毒的复制, 导致肝炎活动及病情加重, 而如果肾炎不能得到有效控制, 又会发展为尿毒症, 增加患者痛苦以及家庭及社会经济负担 研究显示,HBV 可导致膜性增生性肾小球肾炎, 膜性肾病, 但是否可导致 IgA 肾病, 目前学界观点并不一致 有学者研究显示,HBV 感 [6] 染率高的地区 IgA 肾病的发生率也高 免疫组化检测也显示肾组织中 HBsAg 阳性率高 IgA 肾病是临床上发病率较高的肾小球疾病, 而我国也是乙型肝炎病毒感染的高发区,IgA 肾病肾活检可见肾小球系膜区有明显的 IgA 沉积, 肾小球系膜细胞增生, 基质增加, 广泛 IgA 沉积 有研究显示, 肾组 [7] 织 HBsAg 的沉积区与 IgA 的沉积区一致 本研究对 IgA 肾病患者肾组织以及血清 HBV 抗原抗体进行检测, 分析 IgA 肾病与乙型肝炎病毒感染的相关性, 现将结果报道如下 1 资料与方法 1.1 一般资料选择 2010 年 6 月 年 6 月在医院确诊的 IgA 肾病患者 103 例为 IgA 肾病组, 另选择同期在医院治疗的非 IgA 肾病患者 110 例为对照组 1.2 纳入与排除标准纳入标准 :IgA 肾病组 : 经皮肾活检明确诊断为 IgA 肾病, 年龄 18 岁 ; 无黄疸 肝功能不全 ; 无输血史 对照组 : 经皮肾活检非 IgA 肾病, 年龄 18 岁 ; 无黄疸 肝功能不全 ; 无输血史 排除标准 : 紫癜性肾炎 狼疮性肾炎 肝硬化等患者 1.3 研究方法 HBV 感染分类根据 HBV 抗原抗体检测结果将 HBV 分为三类 :HBV 携带者 ( 单纯 HBsAg 阳性, 或者 HBsAg 阳性伴 HBeAg HBeAb HBcAb HBcAg 中的一项或者多项阳性 );HBV 有免疫力者 (HBsAb HBeAb HBcAb 中有一项或者多项阳性者 ); 无 HBV 感染, 对 HBV 也无免疫力 IgA 肾病患者分型及分级 (1) 临床病例分型 : 系膜增生性肾炎伴局灶节段性硬化和非系膜增生性肾炎伴局灶节段性硬化 (2) 病理分级 :Ⅰ 级 : 大多数肾小球正常, 少部分有轻度的系膜增生, 可伴有细胞增生, 轻微病变, 无小管与间质损害 ;Ⅱ 级 : <50% 的肾小球发生系膜增生, 硬化粘连以及小新月体少见 ;Ⅲ 级 : 局灶节段肾小球系膜增宽, 伴细胞 增生, 偶有粘连, 小新月体 ;Ⅳ 级 : 全部肾小球明显 弥漫性系膜增生及硬化, 伴有不规则分布 不同程度 细胞增生, 经常可见荒废小球,<50% 肾小球有粘连 及新月体 ;Ⅴ 级 : 较 Ⅳ 级更为严重,50% 以上的肾小 球有新月体, 节段或球性硬化 玻璃变 球囊粘连等 (3) 肾间质炎细胞浸润程度分级 : 无或者偶有个别炎 性细胞浸润为 (-); 少量炎性细胞为 (+); 炎性细 胞聚集为灶状, 数目 <3 个灶为 (+ +); 炎性细胞 浸润灶状 3 个为 (+++); 炎性细胞大量的弥漫 性的浸润为 (++++) 1.4 检查指标所有患者均行乙型肝炎五项检查, 采用贝克曼库尔特 AU680 全自动生化分析仪检 测, 试剂盒 ( 上海艾研生物科技有限公司 ), 所有操作 严格按照说明书进行 肾组织中 HBsAg 检测方 法 : 石蜡切片, 采用直接免疫荧光法检测 ;HBcAg 检测 : 石蜡切片,PAP 法检测 ;HBeAg 检测 : 石蜡切 片,ABC 法检测 抗体由 DuKo 公司提供 比较 IgA 肾病组与对照组 HBV 携带率, 分析 IgA 患者 不同临床分级间 HBV 感染分类, 分析 IgA 肾病不 同病理类型 HBV 感染分类, 分析不同间质炎症分 级中 HBsAg 的表达情况 1.5 统计分析采用 SPSS11.0 软件进行分析, 计 数资料采用 χ 2 检验, 计量资料采用均数 ± 标准差表 示, 采用 t 检验 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 两组患者临床资料比较两组患者年龄及病 程等一般临床资料比较差异无统计学意义, 见表 1 Table 1 表 1 两组患者临床资料比较 Comparisonoftheclinicaldatabetweenthetwo groupsofpatients 临床资料 IgA 肾病组对照组 t/χ 2 P 值 性别男 女 年龄 ( 岁 ) 31.3± ± 病程 ( 月 ) 22.8± ± 例 IgA 肾病患者临床分型及病理分级情 况 临床分型中非系膜增生性肾炎伴局灶节段性硬 化患者为 69 例占 66.99%; 病理分级 :Ⅰ~Ⅲ 级 56 例, 占 54.37%,Ⅳ~Ⅴ47 例, 占 45.63% 间质炎症 分级 : 主要以 (+) 和 (++) 为主, 见表 血清及肾组织携带率比较 IgA 肾病组血清 及肾组织中 HBV 携带率均高于对照组, 差异有统 计学意义 (P<0.05), 见表 3

16 16 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 表 例 IgA 肾病患者临床分型及病理分级构成比 (%) 表 5 不同病理分型患者 HBV 感染分类构成比 (%) 比较 Table 2 Constituentratiosoftheclinicalclassificationsand 临床分类例数构成比 临床分型系膜增生性肾炎伴局灶节段性硬化 非系膜增生性肾炎伴局灶节段性硬化 病理分级 Ⅰ~Ⅲ Ⅳ~Ⅴ 间质炎症 分级 表 3 IgA 肾病组与对照组血清及肾组织中 HBV 携带率 (%) 比较 Table 3 Comparisonofthecarryingrate (%)ofhbvin 项 目 pathologicalclassifications ofthe 103 IgA nephropathypatients(%) serumandrenaltissuesbetweentheiganephropathygroupandthecontrolgroup IgA 肾病组 (n=103) 例数 携带率 对照组 (n=110) 例数 携带率 χ 2 值 P 值 血清 肾组织 < 不同临床分级患者 HBV 感染分类比较临床 分级为 Ⅳ~ Ⅴ 级的患者 HBV 携带率较高, 与 Ⅰ ~ Ⅲ 级比较, 差异有统计学意义 (χ 2 =12.844,P = 0.002), 见表 4 表 4 不同临床分级患者 HBV 感染分类构成比 (%) Table 4 HBV 感染分类 ConstituentratiosofthetypesofHBVinfectionin thepatientswithdiferentclinicalclassifications(%) 例数 Ⅰ~Ⅲ 级 构成比 例数 Ⅳ~Ⅴ 级 构成比 HBV 携带 有免疫力 无感染无免疫力 合计 不同病理分型患者 HBV 感染分类比较系膜 增生性肾炎伴局灶节段性硬化患者 HBV 携带率 高, 与非系膜增生性肾炎伴局灶节段性硬化患者比 较差异有统计学意义 (χ 2 =10.848,P =0.004), 见表 不同间质炎症分级 HBAg 阳性情况间质炎 症分级为 (+++ +)HBAg 阳性率最高, 显著高于 其他间质炎症分级, 差异有统计学意义 (χ 2 = ,P<0.001), 见表 6 HBV 感染分类 Table 5 Constituentratios(%)ofthetypesofHBVinfectionsinthe patients with diferentpathological classifications 系膜增生性肾炎伴局灶节段性硬化 例数 构成比 非系膜增生性肾炎伴局灶节段性硬化 例数 构成比 HBV 携带 有免疫力 无感染无免疫力 合计 表 6 Table 6 不同间质炎症分级 HBAg 阳性率 (%) 比较 Thepositiverates (%)ofhbaginthepatients withdiferentgradesofinterstitialinflammation 间质炎症分级例数阳性例数阳性率 讨论 自乙型肝炎病毒感染可导致肾病首次被报道 后, 乙型肝炎病毒与肾炎的关系越来越受到重视 IgA 肾病属于原发性肾小球肾炎 目前学界对 HBV 感染与 IgA 肾病之间的关系还存在争议 HBV 感染具有广嗜性, 除了肝脏, 还能在其他多种 脏器中复制, 损害相应脏器, 而肾脏是最常受累的肝 外组织之一 1987 年首次有报道在 IgA 肾病患者 肾切片中发现 HBV 抗原, 主要定位在系膜区 随 后有学者针对这个观点调查了 IgA 肾病患者的 HBsAg 的携带率, 结果显示其并不显著高于普通人 群, 对 IgA 肾病患者血清抗 -HBc 活性进行检测均 为阴性 随后还用免疫组化方法检查 IgA 肾病患 者肾组织 HBV 抗原, 也呈阴性结果 但随着对 IgA 肾病的深入研究, 越来越多报道支持乙型肝炎 病毒与 IgA 肾病的发生具有一定的相关性 有学 者证实 IgA 肾病患者在血清中 肾组织中 HBsAg 的阳性率较高 [8] 有学者针对 HBAg 在肾组织中 的定位进行了研究, 结果发现在 IgA 肾病肾组织中 HBV 抗原呈阳性的患者中,HBAg 在肾小球内沉积 超过 50%, 而 HBcAg 除了沉积在肾小球, 在肾小管 上皮细胞以及肾间质中也有沉积 [9] 有学者研究显 示,IgA 肾病患者 HBsAg 主要在肾小球系膜区沉 积, 少数在毛细血管袢以及肾小球球囊壁, 表现为细 颗粒状 [10] 在肾小管则主要位于上皮细胞胞浆以 及胞膜,HBAg 在近曲小管常可局限于上皮细胞顶

17 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 端胞浆以及刷状缘 少数患者可见肾间质内有 HBAg 沉积, 灶状分布 [11] 既往的研究提示 HBAg 沉积的位置与病理改变密切相关 除了对肾组织中 HBAg 沉积的研究, 也有学者 采用 Southern 印记杂交的方法研究肾组织中 HBV DNA 的分布及定位情况, 结果显示肾组织内有游离 复制型以及整合型两种 HBV DNA 存在状态, 但这 个研究并不能排除来自血液 HBV 的干扰 有学者 证实 HBV DNA 在肾小管上皮中存在, 并研究发现 HBV DNA 阳性的肾小管上皮细胞中表达 HBcAg, 部分肾间质病变明显着浸润的炎症细胞也有 HBV DNA 定位 这些结果均提示 HBV DNA 在肾组织 中的定位与 HBAg 的定位一致 研究结果显示, IgA 肾病患者血清及肾组织中 HBV 感染率均显著 高于非 IgA 肾病的患者 这个结果提示 IgA 肾病 的发生与 HBV 的感染具有一定的关系, 与既往的 研究结果也一致 肾组织中的 HBV 可能来自于肝 脏, 经血液循环到达肾脏, 也可能是直接感染肾脏, 或者两者皆有 HBV DNA 能够直接侵犯 IgA 肾 病患者的肾组织 HBV 对 IgA 肾病发病的影响机 制有学者认为与 HBsAg 沉积导致 IgA 免疫复合物 损害肾组织有关 也有学者认为 HBAg 与循环中 相应抗体结合形成循环免疫复合物沉积在肾脏组织 而导致免疫损害 既往的研究显示,HBAg 阳性与 HBAg 阴性的 患者免疫组织化学变化并不相同, 阳性患者肾组织 中主要以 IgA IgG 以及 IgM 型为主, 而阴性者主要 以 IgA 以及 IgG 为主 随后又有学者研究显示, 对 于 HBAg 阳性的 IgA 肾病患者, 在肾小管上皮细胞 周围有较多的 CD43 阳性淋巴细胞, 尤其在退行性 病变肾小管周围更为多见, 甚至可见 T 淋巴细胞直 接侵入肾小管管壁 HBV 阳性患者 CD3 + 细胞以 及 CD8 + 细胞均高于 HBV 阴性的患者 这些结果 提示了与 HBV 感染相关的 IgA 肾病的肾脏组织损 害的免疫机制 在本研究中, 临床分级高的患者 HBV 携带率也相对较高, 系膜增生性肾炎伴局灶节 段性硬化患者 HBV 携带率较高, 间质炎症分级高 者,HBAg 阳性率也较高, 这提示患者 HBV 阳性者 病情也相对较严重 有学者对比 IgA 肾病患者 HBAg 阳性与 HBAg 阴性的临床表现, 结果显示阳 性组中肾功能衰竭以及继发高血压的比例要高于阴 性组, 阳性组中患者反复肉眼血尿的比例较高, 肌酐 清除率下降, 血红蛋白水平下降,24h 尿蛋白定量 增加, 说明阳性组患者病情更重 [12], 与本研究结果 相一致 不同的病理损害 HBV 携带率不同, 病例 损害越严重,HBV 携带率也越高 既往有学者比较 HBAg 阳性与阴性的 IgA 肾病患者的病例损害情况, 结果显示阳性组病理损害达 Ⅳ 级的患者要高于阴性组, 而阴性组病理损害以 Ⅱ 级为主, 阳性组肾小球硬化数 血管炎症 间质炎症均更为严重, 与本研究结果一致 HBV 阳性的 IgA 肾病患者治疗极为棘手 激素与免疫抑制剂是治疗 IgA 肾病的常用药, 但有学者认为, 对于合并 HBV 感染的患者, 激素抑制免疫功能, 导致抗体亲和力下降, 入侵的 HBAg 难以彻底清除, 导致免疫复合物在肾脏的沉积增加, 可加重肾脏损害 参考文献 [1] 王力芬, 叶智明, 徐丽霞, 等. 尿 HBV DNA 在乙型肝炎病毒相关性肾炎诊断中的价值 [J]. 南方医科大学学报,2014,34 (11): [2] LiaoMT,Chang MH,LinFG,etal.UniversalhepatitisBvaccinationreduceschildhoodhepatitisBvirus-associatedmembranous nephropathy[j].pediatrics,2011,128(3):e [3] AyodeleOE,SalakoBL,KadiriS,etal.HepatitisBvirusinfection:implicationsinchronickidneydisease,dialysisand transplantation[j].afrjmed MedSci,2006,35(2): [4] ElewaU,SandriAM,Kim WR,etal.Treatmentofhepatitis B virus-associated nephropathy[j].nephron Clin Pract, 2011,119(1):c [5] Chen L,Wu C,Fan X,etal.Replicationandinfectivityof hepatitisbvirusini-ibv-relatedglomerulonephritis[j].intj InfectDis,2009,13(3): [6] 殷奖悠, 曹永彤, 陈露, 等. 乙型肝炎病毒 (HBV) 感染与 IgA 肾病的相关性研究 [J]. 安徽医药,2014,18(1): [7] 张磊, 金晓明, 贺岩, 等. 血清 HBsAg 阳性 IgA 肾病肾组织 HBV 抗原蛋白及血清和肾组织 HBV-DNA 检测分析 [J]. 中华实验和临床病毒学杂志,2006,20(3): [8] IwataY,WadaT,Yoshimoto K,etal.Efectofinterferon therapyonhepatitisbvirusrelatedmembranousnephropathy associatedwithfocalsegmentalglomerulosclerosis[j].nihon JinzoGakkaiShi,2001,43(2): [9] Altiparmak MR,PamukON,PamukGE,etal.Prevalenceof serumantibodiestohepatitisbandcvirusesinpatientswith primaryglomerulonephritis[j].jnephrol,2001,14(5): [10] 熊子波, 梁伟, 郑爱萍, 等. 伴有与无肾组织乙肝病毒抗原沉积的 IgA 肾病患者临床和病理对比分析 [J]. 南昌大学学报 : 医学版,2012,52(5): [11] PanomsakS,LewsuwanS,Eiam-OngS,etal.Hepatitis-Bvirus-associatednephropathiesin adults:aclinicalstudyin Thailand[J].J Med AssocThai,2006,89(Suppl2):S [12] SunIO,HongYA,ParkHS,etal.Clinicalcharacteristicsand treatmentofpatientswithiga nephropathyandhepatitisb surfaceantigen[j].renfail,2013,35(4):

18 18 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 急诊重症患者医院感染病原菌分布及影响因素分析 邬弋 1, 张毅 1, 陆晓臻 1, 魏胤 1, 谢战杰 1, 胡素佩 2 (1. 宁波市第二医院急诊科 2. 院感科, 浙江宁波 ) 摘要 : 目的探讨急诊重症患者医院感染的影响因素及病原菌分布 方法选取医院于 2012 年 1 月 年 12 月收治的急诊重症患者 2700 例, 回顾性分析感染患者的临床资料, 采用单因素及多因素 Logistic 回归对重症患者医院感染相关影响因素进行分析, 采集感染患者临床标本进行细菌培养与鉴定 结果 2700 例急诊重症患者, 发生医院感染 287 例, 感染率 10.63%, 感染部位以下呼吸道感染为主 ; 多因素 Logistic 回归结果显示年龄 住院时间 侵入性操作 使用抗菌药物为急诊重症患者医院感染独立影响因素 ;287 例感染患者, 共分离出病原菌 400 株, 其中革兰阴性菌 240 株占 60.00%, 革兰阳性菌 120 株占 30.00%, 真菌 40 株占 10.00% 结论急诊重症患者医院感染病原菌以革兰阴性菌为主, 年龄 住院时间 侵入性操作 大量使用抗菌药物为急诊重症患者医院感染的独立影响因素 ; 必须提高急诊科预防医院感染与合理用药理念, 且减少侵入性操作, 合理使用抗菌药物, 从而降低急诊科医院感染率 关键词 : 急诊重症 ; 医院感染 ; 病原菌 ; 危险因素中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) Distributionofpathogenscausingnosocomialinfectionsinemergencycriticaly ilpatientsandinfluencingfactors WU Yi,ZHANG Yi,LU Xiao-zhen,WEIYin,XIEZhan-jie,HUSu-pei (NingboSecond Hospital,Ningbo,Zhejiang315000,China) treatedinthehospitalfromjan2012todec2016wereenroledinthestudy,theclinicaldataofthepatientswith infectionswereretrospectivelyanalyzed,theunivariateanalysisand multivariatelogisticregressionanalysiswere Abstract:OBJECTIVEToexploretheinfluencingfactorsfornosocomialinfectionsinemergencycriticalyilpatientsandobservethedistributionofpathogens.METHODSAtotalofemergencycriticalyilpatientswhowere performedfortherelatedinfluencingfactorsforthenosocomialinfections,theclinicalspecimensthatwereobtainedfromthepatientswithinfectionwerecultured,andtheisolatedpathogenswereidentified.resultsofthe 2700emergencycriticalyilpatients,287hadnosocomialinfections,withtheinfectionrate10.63%.Thelowerrespiratorytractwasthemajorinfectionsite.Theresultofthemultivariatelogisticregressionanalysisshowedthat theage,lengthofhospitalstay,invasiveoperationsanduseofantibioticsweretheindependentinfluencingfactors forthenosocomialinfectionsintheemergencycriticalyilpatients.totaly400strainsofpathogenswereisolated, ofwhich240(60.00%)weregram-negativebacteria,120(30.00%)weregram-positivebacteriaand40(10.00%) werefungi.conclusionthegram-negativebacteriaaredominantamongthepathogenscausingthenosocomial infectionsintheemergencycriticalyilpatients.theage,lengthofhospitalstay,invasiveoperationsandexcessive useofantibioticsaretheindependentinfluencingfactorsforthenosocomialinfectionsintheemergencycriticalyil patients.itisnecessarytoboosttheideaofpreventionofnosocomialinfectionsandreasonableuseofantibioticsin emergencydepartment,reducetheinvasiveoperationsandreasonablyuseantibioticssoastoreducetheincidence ofnosocomialinfectionsintheemergencydepartment. Keywords:Emergencycriticalyil;Nosocomialinfection;Pathogen;Riskfactor 收稿日期 : ; 修回日期 : 基金项目 : 浙江省医药卫生一般研究计划基金资助项目 (2015KYB343)

19 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 急诊重症科室是医院救治与诊断急诊患者的重要科室, 且为危重患者监护及治疗的特殊区域 接诊患者大多数为危重患者, 病情较为复杂, 涉及的疾 [1-2] 病范围也较为广泛, 且随着患者病情迅速变化, 使患者生命安全受到严重威胁 随着我国医疗水平的不断提升, 人们对医院救治效果引起高度重视, 尤其是急诊重症科室, 故而对急诊重症患者临床救治效果要求也不断提高, 采取及时有效的治疗, 可明显降低急诊重症患者病死率, 使患者健康生活质量得 [3-4] 以保障 急诊重症监护室患者常见于中老年人, 常伴一些严重基础疾病 ( 如高血压 糖尿病及心脑血管疾病等 ), 免疫功能下降者, 由于侵入性操作 ( 如引流管 造瘘管 尿管 气管插管及深静脉置管等 ) 住院时间长及预防性 经验性和大剂量 长期不合理应用抗菌药物, 使急症重症科室成为医院感染的高发区, 且调查显示,50% 以上的医院感染发生在急诊重症科 [5-6] 室 因此, 为了解医院急诊重症患者医院感染情况, 本研究特选取急诊重症患者 2700 例, 探讨医院感染情况, 旨在为临床提供参考, 现报道如下 1 资料与方法 1.1 一般资料选自医院 2012 年 1 月 年 12 月收治的急诊重症患者 2700 例, 其中男性 1638 例 女性 1062 例, 年龄 18~75 岁 平均 (45.32± 6.41) 岁 所有患者均签署知情同意书, 且获得医院伦理委员会批准 1.2 研究方法回顾性分析患者性别 年龄 住院时间 侵入性操作及抗菌药物使用情况, 采集患者痰液 咽拭子 血液 尿液 分泌物等标本, 分离培养细菌, 以法国生物梅里埃公司 VITEK 生物鉴定系统进行细菌鉴定 质控菌株 : 铜绿假单胞菌 ATCC27853 大肠埃希菌 ATCC25922 肺炎克雷伯菌 ATCC13883 金黄色葡萄球菌 ATCC29213, 均来源于国家菌种保藏中心 1.3 统计分析使用 SPSS22.0 软件进行统计分析, 计数资料以百分数 (%) 表示, 采用 χ 2 检验, 对各因素进行单因素分析及多因素 Logistic 回归分析, P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 医院感染情况与感染部位分布及构成比 2700 例急诊重症患者, 发生医院感染患者 287 例, 感染率为 10.63%, 感染部位以下呼吸道感染为主, 见表 1 表 1 医院感染情况与感染部位分布及构成比 (%) Table 1 Constituentratiosoftheinfectionsites(%) 感染部位例数构成比 下呼吸道 泌尿道 胃肠道 血液 其他 合计 单因素分析急诊重症患者医院感染影响因素 年龄 住院时间 侵入性操作 使用抗菌药物与医院 感染具有相关性 (P<0.05), 见表 2 表 2 Table 2 相关因素 单因素分析急诊重症患者医院感染影响因素 Univariateanalysisoftheinfluencingfactorsfor 调查例数 感染例数 感染率 χ 2 值 P 值 性别男性 女性 年龄 ( 岁 ) <0.001 < 住院时间 (d) <0.001 < 侵入性操作有 <0.001 无 大量使用有 <0.001 抗菌药物无 多因素回归分析急诊重症患者医院感染影响 因素 将上述具有统计学意义的影响因素纳入多因 素回归分析, 结果显示, 年龄 住院时间 侵入性操 作 大量使用抗菌药物为急诊重症患者医院感染独 立影响因素, 见表 3 表 3 Table 3 多因素回归分析急诊重症患者医院感染影响因素 Multivariateregressionanalysisoftheinfluencing thenosocomialinfectionsintheemergencycriticalyilpatients factorsforthenosocomialinfectionsintheemergencycriticalyilpatients 影响因素 β SE Wald P 值 OR 值 95%CI 年龄 ~4.207 住院时间 < ~ 侵入性操作 < ~ 大量使用抗菌药物 < ~ 医院感染病原菌分布 287 例医院感染患者 共分离培养病原菌 400 株, 其中革兰阴性菌 240 株 占 60.00%, 革兰阳性菌 120 株占 30.00%, 真菌 40

20 20 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 株占 10.00%, 见表 4 表 4 医院感染病原菌分布及构成比 (%) Table 4 Constituentratiosofthepathogenscausingthe nosocomialinfections(%) 病原菌 株数 构成比 革兰阴性菌 铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 产气肠杆菌 其他 革兰阳性菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌属 凝固酶阴性葡萄球菌 表皮葡萄球菌 其他 真菌 白假丝酵母 光滑假丝酵母 热带假丝酵母 合计 讨 论 急诊重症患者由于病情急重, 因此临床上为及 时对病情进行控制, 在对病原菌未明确情况下, 应用 广谱抗菌药物或者联合应用抗菌药物, 导致细菌产 [7-8] 生耐药性 不合理应用抗菌药物可能造成机体 内正常菌群失调, 从而提高了条件致病菌的感染概 率 此外, 急诊重症监护室患者由于长期卧床及侵 入性检查治疗等因素, 造成各种生理屏障功能受损, 免疫力低下, 极易合并获得性细菌感染, 且感染菌种 [9] 类多 感染率高 医院感染以下呼吸道感染为主, 认为其原因主要是由于急诊重症监护病房患者病情 危重, 多处于昏迷状态, 且使得咳嗽反射受到抑制, 以及口咽部定植菌误吸和气道分泌物排出困难等所 [10-12] 致 本研究表明, 医院急诊重症患者医院感染 主要为下呼吸道感染, 其次为泌尿道 近年来研究 报道显示, 急诊重症患者医院感染以革兰阴性菌为 主, 其次为革兰阳性菌和真菌, 金黄色葡萄球菌检出 率逐年减少, 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 大肠埃 [13-14] 希菌检出率逐渐增加 本研究表明, 医院感染 病原菌中, 主要为革兰阴性菌, 且铜绿假单胞菌最 多 铜绿假单胞菌仍为医院感染的一种主要病原 菌, 且为条件致病菌, 感染后容易在咽部定植 急诊尤其是重症患者在进行抢救与诊治中常需 通过医疗仪器和器械抢救, 如这些设备使用时操作 不规范或者未进行彻底的消毒均会引起医院感 [15] 染 气管插管和气管切开在进行操作时难免会损伤气道上皮, 从而引起气道炎症反应, 刺激气道分泌, 但因咳嗽 创伤及纤毛清除能力减弱, 容易导致 [16] 呼吸道感染 本研究结果表明, 年龄 50 岁为急诊重症患者医院感染独立影响因素, 主要是由于年龄较大, 其自身免疫力低下, 且多合并基础病, 及重症本身的存在, 故而为导致医院感染的一个重要因素 本研究结果表明, 住院时间 10d 为急诊重症患者医院感染独立影响因素, 主要是由于医院内各种患者众多, 需频繁接触大量检查和医疗设备, 提高了暴露在医院各种病原菌下的时间, 住院时间越长, 感染概率越大 侵入性操作为急诊重症患者医院感染独立影响因素, 主要是由于侵入性操作如气管插管 切开引流等会造成患者机体损伤, 且侵入性操作使得外界器械直接接触组织, 增加了医院感染的概率 大量使用抗菌药物为医院感染独立影响因素, 目前我国存在严重的抗菌药物滥用问题, 而临床上滥用抗菌药物则会导致耐药菌的产生, 且耐药菌的产生导致各种抗菌药物使用无效, 若出现医院感染, 则抗菌药物难以达到治疗目的 综上所述, 急诊重症患者医院感染病原菌以革兰阴性菌为主, 年龄 住院时间 侵入性操作 大量使用抗菌药物为急诊重症患者医院感染的独立影响因素 必须提高急诊科预防医院感染与合理用药理念, 且减少侵入性操作, 合理使用抗菌药物, 从而降低急诊科医院感染率 参考文献 [1] KeeganJ,WiraCR.Earlyidentificationand managementofpatientswithseveresepsisandsepticshockintheemergencydepartment[j].emergmedclinnortham,2014,32(4): [2] Detmer M,HolthausCV,FulerBM.Theimpactofserial lactatemonitoringonemergencydepartmentresuscitationinterventionsandclinicaloutcomesinseveresepsisandseptic shock:anobservationalcohortstudy[j].shock,2015,43(1): [3] 余柏来, 刘顺辉, 许蓝方, 等. 急诊危重患者侵入性操作消毒护理措施研究 [J]. 中医临床研究,2015,7(12): [4] Jiang Y,Zuo XX,Rheumatology DO,etal.Theclinical characteristicsandtreatmentofemergencyandseverecases ofcentralnervoussysteminconnectivetissuediseases[j]. PractJClin Med,2015,50(3): [5] IsbisterGK,CalverLA,DownesMA,etal.Ketamineasrescuetreatmentfordificult-to-sedatesevereacutebehavioral disturbanceintheemergency department[j].ann Emerg Med,2016,67(5): ( 下转第 36 页 )

21 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 抗菌药物降阶梯方案对重症下呼吸道感染患者肺部通气功能和血清炎性因子指标的影响 梁妍琨, 荣福, 林劲松, 吴颖宇 ( 南方医科大学顺德医院呼吸内科, 广东佛山 ) 摘要 : 目的探究抗菌药物降阶梯方案对重症下呼吸道感染患者肺通气功能和血清炎性因子指标的影响 方法收集 2016 年 1 月 年 1 月医院内科收治的重症下呼吸道感染患者 68 例, 根据数字表法分为对照组和试验组, 每组各 34 例, 试验组予以美罗培南 0.45g+100ml 生理盐水静脉滴注, 间隔 6~12h 给药 1 次, 连续治疗 4d 后, 根据患者痰细菌培养结果减少美罗培南用量 0.5~1g/d, 或予以敏感抗菌药物治疗, 共 4~12d; 对照组予以头孢曲松钠 2g+100ml 生理盐水静脉滴注, 每日 1 次, 共治疗 5~12d, 治疗结束后比较分析两组患者临床疗效 呼吸力学指标 血清炎性因子水平 肺功能指标水平及不良反应发生率 结果试验组临床总有效率 79.41%, 高于对照组的 55.88%(P<0.05); 治疗前两组患者呼吸力学指标 血清炎性因子水平 肺功能指标水平比较差异均无统计学意义, 治疗后两组呼吸力学指标 PIP Raw 以及 WOB 水平均降低,Cdyn 水平均升高, 且试验组患者 PIP Raw 以及 WOB 水平降低幅度,Cdyn 水平升高幅度均优于对照组 (P<0.05); 治疗后两组患者血清 BNP CRP IL-6 PCT 水平均降低, 试验组血清 BNP CRP IL-6 PCT 水平降低幅度优于对照组 (P <0.05); 治疗后两组 FEV1/FVC FEV1/ 预计值水平均升高, 与对照组相比, 试验组 FEV1/FVC FEV1/ 预计值水平升高明显 (P < 0.05); 两组患者不良反应发生率比较, 差异无统计学意义 结论抗菌药物降阶梯方案对重症下呼吸道感染患者的临床疗效显著, 改善血清炎性因子水平, 改善肺部通气功能, 药物安全性高, 适宜临床应用推广 关键词 : 抗菌药物降阶梯方案 ; 重症下呼吸道感染 ; 肺部通气功能 ; 炎性因子中图分类号 :R563.1 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) Effectofantibioticde-escalationregimenonpulmonaryventilationfunctionand seruminflammatorycytokinesofpatientswithseverelowerrespiratorytractinfections LIANG Yan-kun,RONGFu,LINJin-song,WU Yinḡyu (ShundeHospital,Southern MedicalUniversity,Foshan,Guangdong528300,China) Abstract:OBJECTIVEToobservetheefectofantibioticsde-escalationregimenonpulmonaryventilationfunction andseruminflammatorycytokinesofpatientswithseverelowerrespiratorytractinfections.methodsatotalof 68patientswithseverelowerrespiratorytractinfectionswhoweretreatedininternalmedicinedepartmentfrom Jan2016toJan2017wereenroledinthestudyandrandomlydividedintothecontrolgroupandtheexperimental group,with34casesineachgroup.theexperimentalgroupwasgivenintravenousdripof0.45gofmeropenem plus100mlnormalsaline,onceper6-12hours,afterthecontinuoustreatmentfor4days,thepatientsweretreatedwithmeropenembyreducingthedosageof0.5-1g/dorweretreatedwithsensitiveantibioticsfor4-12days. Thecontrolgroupwasgivenintravenousdripof2gceftriaxonesodiumplus100mlnormalsaline,oncedaily,with thetreatmentfor5-12daysintotal.theclinicaleficacy,respiratorymechanicsindexes,seruminflammatorycytokines,pulmonaryfunctionindexesandincidenceofadversereactionswereobservedandcomparedbetweenthetwo groupsofpatientsafterthetreatment.resultsthetotalefectiverateofclinicaltreatmentoftheexperimental groupwas79.41%,significantlyhigherthan55.88% ofthecontrolgroup (P <0.05).Therewasnosignificant diferenceintheclinicaleficacy,respiratory mechanicsindexes,seruminflammatorycytokinesorpulmonary 收稿日期 : ; 修回日期 : 基金项目 : 广东省医药卫生科技计划基金资助项目 (kj00323)

22 22 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No functionindexesbetweenthetwogroupsofpatientsbeforethetreatment.thelevelsofrespiratorymechanicsindexespip,rawand WOBofthetwogroupsofpatientswerereducedafterthetreatment,whiletheCdynlevelwas elevated,theamplitudesofreducedlevelsofpip,rawand WOBoftheexperimentalgroup weresignificantly greaterthanthoseofthecontrolgroup,andtheamplitudeofelevatedcdynleveloftheexperimentalgroupwas greaterthanthatofthecontrolgroup(p<0.05).thelevelsofserumbnp,crp,il-6andpctofthetwogroups ofpatientswerereducedafterthetreatment,whiletheamplitudesofreducedserumbnp,crp,il-6andpctof theexperimentalgroupweregreaterthanthoseofthecontrolgroup (P <0.05).TheFEV1/FVCandFEV1/expectedvalueofthetwogroupsofpatientsweresignificantlyincreasedafterthetreatment,whiletheFEV1/FVC andfev1/expectedvalueoftheexperimentalgroup wereincreased moreremarkablythanthoseofthecontrol group (P<0.05).Therewasnosignificantdiferenceintheincidenceofadversereactionsbetweenthetwogroups ofpatients.conclusion Theantibioticde-escalationregimen mayachieveremarkableclinicalefectonthepatientswithseverelowerrespiratorytractinfections,raisethelevelsofseruminflammatorycytokinesandimprove thepulmonaryventilationfunction,withthedrugsafetyhigh,anditisworthytobepromotedinthehospital. Keywords:Antibioticde-escalationregimen;Severelowerrespiratorytractinfection;Pulmonaryventilationfunction;Inflammatorycytokine 呼吸重症监护病房中, 重症下呼吸道感染 (SLAI) 属于 ICU 中较为危重的病症 [1], 治疗难度 较大, 易引发其他并发症 现代统计学研究显示, 我 国某医院感染发病率高达 37.30% [2], 其中重症下呼 吸道感染所占比例较大 当今医学界最新发现 降 [3] 阶梯治疗 方案逐渐成为治疗重症感染的常用方 案 本研究以重症下呼吸道感染患者 68 例为研究 对象, 探究抗菌药物降阶梯方案对重症下呼吸道感 染患者肺部通气功能和血清炎性因子指标的影响, 为临床提供理论依据 1 资料与方法 1.1 临床资料收集 2016 年 1 月 年 1 月医 院重症监护病房收治的重症下呼吸道感染患者 68 例, 采用数字分配法, 分为试验组与对照组, 每组各 34 例 本研究经医学伦理委员会批准 1.2 纳入及排除标准纳入标准 :(1) 诊断符合日 本传染病协会以及日本化疗学会制定的 2016 JAID/JSC 指南 : 呼吸道传染病的治疗 [4] 中重症下 呼吸道感染的诊断标准 (2) 患者年龄 >18 岁, 均 为自愿参与本试验, 并签署知情同意书 排除标准 : (1) 妊娠期 哺乳期妇女或正在备孕的夫妇 (2) 患 有中枢神经系统疾病 癫痫等神经系统疾病, 无法进 行正常的沟通交流, 凝血功能障碍, 合并恶性肿瘤 (3) 重症社区获得性肺炎等其他原因导致的感染, 患 有严重心 肝 肾等多脏器功能障碍或衰竭 ; 对本研 究中使用药物有过敏体质者 1.3 治疗方法两组患者均参考美国胸科协会重 症肺炎抗菌药物治疗方案, 试验组予以注射用美罗 培南 ( 日本 Dainippon Sumitomo Pharma Co., Ltd.)0.45g+100 ml 生理盐水静脉滴注, 间隔 6~ 12h 给药 1 次, 连续治疗 4d 后, 根据患者痰细菌培养结果减少美罗培南用量 0.5~1g, 或予以敏感抗菌药物治疗, 共 4~12d; 对照组予以注射用头孢曲松钠 ( 西安利君制药有限责任公司 )2g+100 ml 生理盐水静脉滴注, 每日 1 次, 共治疗共 5~12d 1.4 观察指标 疗效评定标准参照 抗菌药物临床应用指导原则 [5], 临床疗效评价分为痊愈 显效 有效 无效 痊愈 : 患者呼吸困难 咳嗽等临床症状全部消失, 细菌培养 生化指标恢复正常, 病原学检查阴性 ; 显效 : 治疗后患者呼吸困难 咳嗽等症状均完全消失, 肺部啰音等明显减轻, 细菌培养阳性, 生化指标恢复正常, 病原学检查基本呈阴性 ; 有效 : 患者呼吸困难 咳嗽等临床症状均减轻, 细菌培养阳性, 生化指标趋于正常, 肺部啰音等体征有所减轻, 病原学检查大部分呈阴性 ; 无效为临床症状和体征无改善或加重 总有效率 =[( 治愈例数 + 显效例数 + 有效例数 )/ 本组患者例数 ] 100% 呼吸力学检测采用上海千敏工贸有限公司提供的呼吸力学监测系统对两组患者治疗前后呼吸力学指标进行检测, 具体包括气道峰压 (PIP) 气道阻力 (Raw) 动态顺应性 (Cdyn) 及呼吸做功 (WOB) 血清炎性因子水平检测治疗前后, 每次检测采左肘静脉血 5ml, 采用免疫透射比浊法检测血清 C- 反应蛋白 (CRP) 白介素 -6(IL-6) 以及降钙素原 (PCT) 水平, 采用双抗体夹心法检测血清脑钠肽 (BNP) 水平 试剂盒由上海博谷生物科技有限公司供, 严格按照试剂盒说明书步骤操作

23 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 肺功能指标检测 采用斯立普 ( 上海 ) 医疗 设备有限公司提供的 spirolab-Ⅲ 肺功能检测仪检测 用力肺活量 (FVC) 一秒用力呼气容积 (FEV1), 并 计算 FEV1/FVC 以及 FEV1/ 预计值, 均由专业人 员按照使用说明书进行操作 安全性评价 两组不良反应评价参考 临床 药物不良反应大典 [6], 观察两组患者治疗期间出现 的恶心 呕吐 腹泻 失眠 嗜睡 心悸等不良反应的 发生率, 并进行记录 1.5 统计分析 采用 SPSS17.0 统计软件进行统计 分析, 计量资料采用均数 ± 标准差表示, 计数资料采 用 % 表示, 分别采用 t 检验与 χ 2 检验,P<0.05 为差 异有统计学意义 2 结 果 2.1 两组患者临床资料比较 两组患者平均年龄 性别比例以及病情等一般资料差异无统计学意义, 具有可比性, 见表 1 表 1 两组患者临床资料 Table 1 Theclinicaldataofthetwogroupsofpatients 临床资料 研究组 (n=34) 对照组 (n=4) 年龄 ( 岁 ) 57.39± ±6.44 性别 ( 例 ) 男 女 慢性阻塞性肺疾病并发感染患者 7 8 重症肺炎 6 6 支气管扩张并发症 3 2 支气管哮喘并发感染 1 1 鼻气管插管 8 9 气管切开 5 4 经口腔气管插管 4 4 表 2 两组患者呼吸力学指标水平比较 ( x±s ) 指 Table 2 Comparisonofthelevelsofrespiratorymechanicsindexesbetweenthetwogroupsofpatients( x±s ) 标 试验组 (n=34) 对照组 (n=34) t 值 P 值 PIP 治疗前 33.29± ± (cmh2o) 治疗后 17.29±1.91 ab 27.39±2.97 a <0.001 Raw 治疗前 16.10± ± [cmh2o/(l S)] 治疗后 8.11±0.93 ab 12.73±1.83 a <0.050 Cdyn 治疗前 20.39± ± (ml/cmh2o) 治疗后 35.69±4.02 ab 28.70±2.94 a 8.184<0.050 WOB 治疗前 0.85± ± (J/L) 治疗后 0.33±0.05 ab 0.55±0.07 a <0.050 注 :a. 与治疗前相比,P<0.05;b. 与对照组比较,P<0.05 表 3 两组患者血清炎性因子水平对比 ( x±s ) Table 3 Comparisonofthelevelsofseruminflammatorycȳ 指 tokinesbetweenthetwogroupsofpatients( x±s ) 标 试验组 (n=34) 对照组 (n=34) t 值 P 值 BNP( μgml ) 治疗前 24.30± ± 治疗后 7.75±0.91 ab 13.92±1.67 a <0.001 CRP(mg/L) 治疗前 75.29± ± 治疗后 39.82±4.53 ab 51.29±5.73 a 9.156<0.001 IL-6(pg/ml) 治疗前 ± ± 治疗后 ±13.82 ab ±16.09 a 7.348<0.001 PCT(ng/L) 治疗前 28.30± ± 治疗后 14.73±1.72 ab 19.82±2.84 a 8.939<0.001 注 :a. 与治疗前相比,P<0.05;b. 与对照组比较,P< 肺功能指标水平比较治疗前两组患者 FEV1/FVC FEV1/ 预计值水平比较差异无统计学 意义 治疗后两组 FEV1/FVC FEV1/ 预计值水平 均升高, 与对照组相比, 试验组 FEV1/FVC FEV1/ 预计值水平升高明显 (P<0.05), 见表 临床疗效比较治疗后试验组临床总有效率为 79.41%(27/34), 对照组临床总有效率为 55.88% (19/34), 两组比较差异有统计学意义 (Z=4.300,P <0.05) 2.3 呼吸力学指标水平比较治疗前两组患者 PIP Raw Cdyn 以及 WOB 水平比较差异无统计学意义 治疗后两组 PIP Raw 以及 WOB 水平均降低,Cdyn 水平均升高, 且试验组患者 PIP Raw 以及 WOB 水平降低幅度,Cdyn 水平升高幅度均优于对照组 (P<0.05), 见表 血清炎性因子水平比较治疗后两组患者血清 BNP CRP IL-6 PCT 水平均降低, 试验组血清 BNP CRP IL-6 PCT 水平降低幅度优于对照组 (P <0.05), 见表 3 表 4 两组患者肺功能指标水平对比 ( x±s ) 指 Table 4 Comparisonofthelevelsofpulmonaryfunctionindexesbetweenthetwogroupsofpatients( x±s ) 标 试验组 (n=34) 对照组 (n=34) t 值 P 值 FEV1/FVC 治疗前 50.73± ± (%) 治疗后 75.03±7.97 ab 61.93±6.89 a 7.250<0.001 FEV1/Expected 治疗前 40.38± ± value(%) 治疗后 87.30±8.96 ab 67.39±6.94 a <0.001 注 :a. 与治疗前相比,P<0.05;b. 与对照组比较,P< 安全性评价试验组出现 1 例轻微腹泻,1 例 恶心呕吐,1 例皮疹, 总不良反应发生率为 8.82% (3/34), 对照组出现 1 例头晕,2 例恶心呕吐,1 例皮 疹, 总不良反应发生率为 11.76% (4/34), 两组患 者不良反应发生率比较, 差异无统计学意义

24 24 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 讨论 随着现代生活水平的提高, 空气质量变差, 人类 患呼吸系统疾病的概率增高, 其中重症呼吸道感染 在临床上极为常见 [7], 尽早进行诊断治疗 有针对性 的使用抗菌药物对本病的临床疗效和预后尤为关 键 临床常会出现由于医师选药主观性大 患者耐 药性高等因素导致临床治疗效果不佳, 分泌物阻塞 支气管 [8], 并存在局部用药难以达到有效的药物浓 度 降阶梯治疗在患者尚未出现明显感染表现和细 菌学证据未获得的情况下, 根据患者所在地区药敏 资料和微生物流行学情况对患者予以抗菌药物治 疗 降阶梯治疗中一般选择广谱抗菌药物, 覆盖革 兰阴性菌以及革兰阳性菌等多种导致感染的致病菌 类型, 以达到控制感染一步到位的目的 对于病情 较重的重症下呼吸道感染患者, 无法获得细菌培养 以及药物过敏的结果, 抗菌药物降阶梯治疗就显得 尤为关键 本研究显示, 与对照组相比, 试验组临床 总有效率较高 提示降阶梯治疗能够显著提高重症 [9] 下呼吸道感染患者临床疗效 与陈凯等的实验研 究结果基本一致 重症下呼吸道感染患者病情危重, 常会出现全 身炎症反应, 炎性因子的检查尤为关键 脑利钠肽 (BNP) 是由心室分泌的一种多肽类心脏激素, 是肺 炎治疗和预后的独立预测因子 CRP 是由肝脏合 成的一种全身性炎症反应急性期的非特异性标志 物, 半衰期较短, 在感染时血浓度急剧升高, 下呼吸 道感染患者血清内 CRP 水平较高, 并与感染的发展 呈正比 PCT 是由甲状腺 C 细胞分泌的糖蛋白, 广 泛应用于细菌感染辅助诊断, 肺部感染早期诊断中 阳性检出率较高 [10] IL-6 能够刺激参与免疫反应 细胞的增值分化 临床上肺功能常以 FEV1/ 用力 肺活量 FVC 的比值 (FEV1%) 作为诊断依据, 正常 值为 83%, 是判定肺功能的常用指标 出现进行性 及持续性的呼吸受限, 呼吸困难,FEV1% 水平会显 著降低 本研究显示, 治疗后与对照组相比,PIP Raw 以及 WOB 水平降低,Cdyn 水平升高, 血清 BNP CRP IL-6 PCT 水平降低,FEV1/FVC FEV1/ 预计值水平升高 提示抗菌药物降阶梯方 案对重症下呼吸道感染患者呼吸功能改善效果更 佳, 能够提升机械通气效果, 缓解炎症状态, 降低炎 症介质对肺组织的损伤 本研究通过对医院内科收治的重症下呼吸道感染患者 68 例的临床疗效 呼吸力学 血清炎性因子水平 肺功能指标及不良反应进行研究, 证实了抗菌药物降阶梯方案对重症下呼吸道感染患者的临床疗效显著, 改善血清炎性因子水平, 改善肺部通气功能, 药物安全性高, 适宜临床应用推广 但是降阶梯治疗并不适用于所有的感染患者, 尤其不适用于未经过抗菌药物治疗, 社区获得性肺炎不宜使用此类治疗方式, 因此我们在下一步研究中, 将进行降阶梯治疗适应证方面的研究 参考文献 [1] HarrisAM,HicksLA,Qaseem A,etal.Appropriateantibioticuseforacuterespiratorytractinfectioninadults:advice forhigh-valuecarefromtheamericancolegeofphysicians andthecentersfordiseasecontrolandprevention[j].ann Intern Med,2016,164(6): [2] 雷旻, 周高枫, 王红梅, 等. 某儿童医院感染病房病原菌分布及耐药性分析 [J]. 国际检验医学杂志,2016,37(19): [3] 曾宗鼎, 邢崇浩. 降阶梯方案治疗呼吸科重症监护病房老年重症肺炎患者的临床疗效 [J]. 中国老年学,2014(8): [4 ] OhnishiK,Ainoda Y,Imamura A,etal.TheJAID/JSC guidelinestoclinicalmanagementofinfectiousdiseases (intestinalinfection)[j].kansenshogakuzasshi,2016,90(1): [5] 中华医学会. 抗菌药物临床应用指导原则 [J]. 中国实用眼科杂志,2008,12(6): [6] 张克义. 临床药物不良反应大典 [M]. 辽宁科学技术出版社, 2001: [7] IssarachaikulR,SuankratayC.AntibioticprescriptionforadultswithupperrespiratorytractinfectionandacutebronchitisatKingChulalongkorn MemorialHospital,Thailand[J]. AsianBiomed,2017,7(1): [8] MaginPJ,MorganS,TapleyA,etal.Changesinearlȳcareer familyphysicians'antibioticprescribingforupperrespiratory tractinfectionandacutebronchitis:amulticentrelongitudinal study[j].fam Pract,2016,33(4): [9] ChenYY,ChenYC,LinYH,etal.Controloftheantibiotic useinupperrespiratorytractinfectionoutpatient[j].j MicrobiolImmunolInfect,2015,48(2):S [10] HassaliMA,KamilTK,MdYusofFA,etal.Generalpractitioners'knowledge,atitudeandprescribingofantibioticsfor upperrespiratorytractinfectionsinselangor,malaysia:findingsandimplications[j].expertrevantiinfectther,2015, 13(4):

25 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 慢性阻塞性肺疾病患者肺部感染的影响因素分析及血清炎症因子水平变化分析 武红莉 1, 田瑞雪 1, 宁兰丁 2, 叶青 1, 宋育佳 1 (1. 北京市海淀医院呼吸科, 北京 ;2. 北京大学第三医院呼吸科, 北京 ) 摘要 : 目的探讨慢性阻塞性肺疾病患者 (COPD) 发生肺部感染的影响因素及血清炎症因子的变化 方法选取 2016 年 3 月 年 3 月于医院诊治的 COPD 患者 72 例作为研究对象, 对患者发生肺部感染的影响因素进行单因素及多因素 Logistic 回归分析, 同时检测患者血清白细胞介素 (IL-1β IL-4 IL-6 IL-8 IL-10) 肿瘤坏死因子 (TNF-α TNF-β ) 和干扰素 (IFN-α IFN-γ) 的水平变化 结果 72 例 COPD 患者中有 33 例患者发生肺部感染, 感染率为 45.83%; 多因素分析显示, 高龄 住院时间长 合并症种类多 滥用抗菌药物和机械性通气是 COPD 患者发生肺部感染的影响因素 ; 肺部感染患者的 IL-1β IL-4 IL-6 IL-8 IL-10 指标水平明显高于非感染患者 (P 均 < 0.05); 肺部感染患者的 TNF-α TNF-β IFN-α IFN-γ 水平变化与非感染患者存在差异 (P 均 <0.05) 结论导致 COPD 患者发生肺部感染的主要影响因素为高龄 较长的住院时间 合并症多于两种 抗菌药物的滥用和机械性通气 感染患者的白细胞介素 肿瘤坏死因子及干扰素水平发生明显变化, 对于具备高危因素的 COPD 患者在抗菌药物使用时应根据微生物监测和药敏试验结果而进行选择, 减少机械通气的时间和次数, 临床检测上述血清因子指标水平对肺部感染的诊断和治疗有一定的指导价值 关键词 : 慢性阻塞性肺疾病 ; 肺部感染 ; 影响因素 ; 血清因子中图分类号 :R563.1 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) Riskfactorsforpulmonaryinfectionsinpatientswithchronicobstructive pulmonarydiseasesandchangesoflevelsofseruminflammatoryfactors WU Honḡli *,TIAN Rui-xue,NINGLan-ding,YE Qing,SONG Yu-jia (*Beijing Haidian Hospital,Beijing100080,China) Abstract:OBJECTIVEToexploretheriskfactorsforpulmonaryinfectionsinpatientswithchronicobstructive pulmonarydiseases(copd)andinvestigatethechangesoflevelsofseruminflammatoryfactors.methodsatotalof72copdpatientswhoweretreatedinhospitalsfrom Mar2016toMar2017wererecruitedasthestudyobjects.Theunivariateanalysisand multivariatelogisticregressionanalysiswereperformedfortheriskfactorsfor thepulmonaryinfections;thechangesoflevelsofseruminterleukins (IL-1β, IL-4,IL-6,IL-8,IL-10),tumor advancedage,longlengthofhospitalstay,multipletypesofcomplications,abuseofantibioticsand mechanical 1β, IL-4,IL-6,IL-8andIL-10ofthepatientswithpulmonaryinfectionsweresignificantlyhigherthanthoseof necrosisfactors(tnf-α,tnf-β ) andinterferons(ifn-α,ifn-γ)wereobserved.resultsofthe72copdpatients,33hadpulmonaryinfections,withtheinfectionsrate45.83%.themultivariateanalysisindicatedthatthe ventilationweretheindependentriskfactorsforthepulmonaryinfectionsinthecopdpatients.thelevelsofil- thepatientswithoutpulmonaryinfections(p<0.05).therewassignificantdiferenceintheleveloftnf-α,tnfβ, IFN-αorIFN-γbetweenthepatientswithpulmonaryinfectionsandthepatientswithoutpulmonaryinfections (P<0.05).CONCLUSIONThemajorriskfactorsforthepulmonaryinfectionsintheCOPCpatientsincludethe advancedage,longlengthofhospitalstay,morethantwotypesofcomplications,abuseofantibioticsand mechanicalventilation.thereissignificantchangeinthelevelofinterleukins,tumornecrosisfactorsorinterferonsof 收稿日期 : ; 修回日期 :

26 26 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No thepatientswiththeinfection.itisofgreatsignificancetoreasonablyuseantibioticsforthecopdpatientswith thehigh-riskfactorsbasedontheresultsofmicrobiologicalsurveilanceanddrugsusceptibilitytesting,shorten themechanicalventilationdurationanddetectthelevelsofseruminflammatoryfactorssoastofacilitatethediaḡ nosisandtreatmentofthepatientswithpulmonaryinfections. Keywords:Chronicobstructivepulmonarydisease;Pulmonaryinfection;Riskfactor;Serumfactor 慢性阻塞性肺疾病 (Chronicobstructivepulmonarydisease,COPD), 简称为慢阻肺, 是一种常见的 可以预防和治疗的疾病, 以持续呼吸症状和气流受限为特征, 通常是由于明显暴露于有毒颗粒或 [1] 气体引起的气道或 / 和肺泡异常所导致 病情变化易发展为肺心病和呼吸衰竭, 严重危害人类生命健康 据卫生组织统计, 全球 40 岁以上患有 COPD 患者已近 10%, 具有较高的致残和病死风险, 目前 [2] COPD 在疾病死亡原因位于第四位 根据相关研究结果显示, 引起 COPD 的影响因素主要是个体因素和环境因素, 已知的个体遗传原因主要是 α1- 抗胰蛋白酶的缺乏, 能够引起患者出现肺气肿而导致 COPD, 支气管哮喘史患者长期呼吸气流受限, 气道呈高反应状态, 伴有吸入有害颗粒对慢性炎症反应的增加, 都是产生 COPD 的影响因素 随着环境问题的日益严峻, 引起肺部疾病的概率也大幅度增加, 吸烟 职业性粉尘和化学物质都对肺功能有不良影 [3] 响, 加重气道反应引发 COPD 根据文献报道, COPD 患者有 30%~50% 发生肺部感染, 感染不仅能够加重患者病情, 延长治疗时间, 并且增加致残率与致死率, 肺部感染的 COPD 患者病死率是非感染患者的 2 倍 近年来, 临床发现一些血清因子对 COPD 的发生和发展有密切的关联, 其中白细胞介素 肿瘤坏死因子及干扰素水平的变化对肺功能降低有着重要的影响, 同时这些指标水平异常表达也预示机体发生感染, 并且有利于评价感染的严重程度 国外专家认为,COPD 患者发生肺部感染是由于炎性细胞的大量产生与其分泌的细胞因子相互作用发生呼吸道受损, 与此同时多种趋势因子参与这一反应过程, 检测这些因子指标水平对 COPD 合并肺部感染的诊断和预后有重要的临床意义 目前国内针对此项研究较为少见, 关于血清细胞因子水平变化是否影响 COPD 患者发生肺部感染尚无定论 基于上述背景, 本研究设计了 COPD 发生肺部感染的影响因素与血清因子变化的相关性, 旨在为临床研究尽绵薄之力 1 资料与方法 1.1 研究对象选取 2016 年 3 月 年 3 月于 医院诊治的 COPD 患者 72 例作为研究对象, 根据是否发生肺部感染分为两组 入选病例根据 2017 GOLD 慢性阻塞性肺疾病指南 纳入标准 :(1) 出现渐进性呼吸困难 (2) 出现间歇性或慢性干咳 (3) 出现任何形式的慢性咳痰 (4) 有较长吸烟史 职业性粉尘和化学物质 (5) 肺功能检查吸入支气管扩张剂后 FEV1/FVC<70% (6) 安静时患者的 PaO2 分压 <7.00kPa,PaCO2 分压 >7.67kPa 排除标准 :(1) 患有呼吸系统以外的其他感染性疾病 (2) 支气管哮喘 肺结核等造成的肺损伤 (3) 近期使用过免疫抑制剂 (4) 肿瘤患者 肺部感染诊断标准 :(1) 白细胞计数 < /L 或者 > / L (2) 痰液微生物学检查均为阳性 (3) 肺部影像检查可见浸润性阴影 1.2 方法统计上述患者发生肺部感染情况, 并分析感染的影响因素, 同时将两组患者的血清因子水平白细胞介素 (IL-1β IL-4 IL-6 IL-8 IL-10) 肿瘤坏死因子 (TNF-α TNF-β ) 和干扰素 (IFN-α IFN-γ) 指标水平进行比较 1.3 血清因子检测抽取患者空腹外周静脉血 5 ml 于肝素抗凝管中, 置于 DTZ5-WS 型离心机 ( 长沙湘锐离心机有限公司 )5000r/min 离心 10 min, 将分离的血清于冷藏环境中保存 检测采用酶联免疫吸附测定法, 其中 ELISA 试剂盒由上海维奥公司提供, 将血清样本采用 DNM-9602G 型酶联免疫检测仪 ( 上海朗普有限公司 ) 进行指标测定, 记录并比较两组患者的指标水平 1.4 统计方法采用 SPSS20.0 统计软件进行数据统计分析, 其中血清因子水平等计量数据以 ( x±s ) 表达, 组间比较采用配对 t 检验 ; 肺部感染率等计数资料以 (%) 表达, 组间比较采用 χ 2 检验, 将单因素分析具有统计意义的因素采用 Logistic 多因素回归分析 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 患者发生肺部感染情况 72 例 COPD 患者中有 33 例患者发生肺部感染, 感染率为 45.83% 2.2 患者发生肺部感染单因素分析术后发生肺部感染的主要因素是高龄 住院时间长 合并症种类

27 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 多 机械性通气及滥用抗菌药物 (P<0.05), 见表 1 Table 1 表 1 患者发生肺部感染的影响因素及感染率 (%) Theriskfactorsforthepulmonaryinfectionsin thepatientsandtheinfectionrates(%) 相关因素 调查例数 感染例数 感染率 χ 2 值 P 值 性别男 女 年龄 ( 岁 ) < < 住院时间 < ( 月 ) 合并症种类 < <0.001 ( 种 ) 呼吸情况自主呼吸 机械性通气 滥用抗菌是 <0.001 药物否 吸烟史有 无 酗酒史有 无 COPD 分级 COLD1 级 COLD2 级 COLD3 级 COLD4 级 户籍本地 外地 患者发生肺部感染的多因素 Logistic 分析 将影响因素进行 Logistic 多因素回归分析, 结果显 示, 高龄 住院时间长 合并症种类多 滥用抗菌药物 及机械性通气是发生肺部感染的独立因素 (P < 0.05), 见表 2 表 2 Table 2 患者发生肺部感染的多因素 Logistic 分析 Multivariatelogisticanalysisoftheinfluencing factorsforthepulmonaryinfectionsinthepatients 影响因素 P 值 OR 值 95%CI 高龄 ~4.525 住院时间 ~ 合并症种类 ~3.330 滥用抗菌药物 ~1.856 机械性通气 ~ 患者的血清细胞因子水平变化将两组患者 的血清细胞因子检测结果进行比较, 感染组患者的 白细胞介素 (IL-1β IL-4 IL-6 IL-8 IL-10) 肿瘤坏 死因子 (TNF-α TNF-β ) 和干扰素 (IFN-α IFN-γ) 指 标水平均与非感染组患者存在差异, 两组比较有统 计学意义 (P 均 <0.05), 见表 3,4 Table 3 表 3 两组患者的白细胞介素水平比较 ( x±s ) 白细胞介素 Comparisonofthelevelsofinterleukinsbetween thetwogroupsofpatients( x±s ) 感染组 (n=33) 非感染组 (n=39) t 值 P 值 IL-1β ( μg/l) 38.13± ± IL-2(ng/L) ± ± IL-4(pg/ml) 85.42± ± IL-6(pg/ml) 66.39± ± IL-8(pg/ml) 4.52± ± IL-10(pg/L) 8.79± ± 表 4 两组患者的肿瘤坏死因子和干扰素水平比较 ( x±s ) Table 4 Comparisonofthelevelsoftumornecrosisfactors 指 andinterferonsbetweenthetwogroupsofpatients 标 ( x±s ) 感染组 (n=33) 非感染组 (n=39) t 值 P 值 TNF-α(ng/ml) 48.13± ± TNF-β ( ng/l) 95.28± ± IFN-α(pg/ml) 26.42± ± <0.001 IFN-γ(pg/L) 46.39± ± 讨论 COPD 是全球发病率和病死率最高的疾病之 一, 患者群体庞大, 尤其以年龄超过 40 岁的患者发 病风险较高, 病情随季节变化易反复发作, 对患者的 肺功能造成损害 [4] 世界卫生组织在 2004 年将慢 性阻塞性肺炎定义为能够预防和治疗的气道炎症慢 性呼吸系统疾病, 由于其病死率与艾滋病相当, 也被 预言成为全球第三大死亡疾病 [5] 目前, 我国约有 2500 万 COPD 患者, 每年死于该病人数高达 100 万, 致残人数更是接近 1000 万, 对人类的健康和生 命产生严重威胁 [6] COPD 患者即使在平躺的情况 也感觉明显压迫 呼吸不畅, 一旦罹患 COPD 不仅 减低患者的生活质量, 并且增加医疗经济负担 由 于 COPD 的病情发展缓慢, 病程时间长, 患者往往 伴有慢性器官损伤 机体免疫力和其他功能下降, 痰 液等分泌物长期聚集在气道内排出困难, 使气道阻 滞加重, 极易发生肺部感染 [7] 根据相关文献报 道 [8],COPD 患者最严重的并发症为肺部感染, 也是 导致患者死亡的主要因素, 如果在治疗过程中出现 滥用抗菌药物的情况, 会增加患者耐药细菌感染的 发生风险, 增加治疗难度 所以, 探讨 COPD 发生 肺部感染的影响因素, 尽早明确诊断和积极采取抗 感染治疗是极为必要的, 能够降低患者的致残率和 病死率 本研究中 72 例患者有 33 例发生肺部感染, 经

28 28 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 过 Logistic 多因素回归分析进一步明确高龄 住院时间长 合并症种类多 滥用抗菌药物及机械性通气是患者发生肺部感染的危险独立因素 高龄患者的各项功能降低, 长期住院增加院内获得性肺炎的感染风险 患者合并支气管哮喘或慢性支气管炎时会出现增加呼吸道黏膜的分泌能力, 气道阻塞严重 降低纤毛运动, 发生气道抵抗外界微生物入侵的能力 [9] 下降, 肺部发生感染的概率增加 患者合并糖尿病等代谢异常疾病时, 体内的免疫球蛋白含量减少, 免疫力下降, 容易发生感染 研究还提示, 滥用抗菌药物导致耐药率的上升, 机械性通气属于侵入性操 [10] 作, 能将病原菌带入到体内, 诱发肺部感染 临床对于高影响因素的患者应注意观察并进行相关检测, 尽早采取积极的治疗措施 本研究对 COPD 患者进行了血清因子检测, 结果发现患者的白细胞介素 (IL-1β IL-4 IL-6 IL-8 IL-10) 肿瘤坏死因子 (TNF-α TNF-β ) 和干扰素 (IFN-α IFN-γ) 指标水平均超出正常值范围, 其中发生肺部感染的患者血清因子水平变化比非感染患者明显, 可见这些血清因子对于判断 COPD 患者是否发生肺部感染以及感染程度有积极的临床意义 白细胞介素是由多种细胞产生并作用于多种细胞的 [11] 一类细胞因子, 近年来被广泛应用于临床评价感染性疾病中, 其中 IL-1β 是淋巴细胞的刺激因子, 主要靠调节 B 细胞的分泌和增值水平和抗体以及炎症介质的反应 ;IL-2 是 T 细胞的生长因子, 能够活化 T 细胞, 发挥免疫调节作用 ;IL-4 促进 T 细胞增值释放, 参与炎性反应 ;IL-6 是炎性趋化因子, 在多种反应中发挥杀死病原菌的作用 ;IL-8 主要通过刺激中性粒细胞发挥作用 ;IL-10 是一种多功能负性调节因子, 活化 B 细胞, 参与免疫细胞与炎性细胞 [12] 等生物反应, 而肿瘤坏死因子和干扰素的异常表达, 可能是因为机体免疫细胞在发生感染时出于保护功能而大量分泌产生, 这些指标的升高说明机体 [13] 发生感染, 水平升高越明显感染情况越严重 由于在机体发生感染时, 这些细胞因子发挥着不同的功能与作用, 对于疾病的甄别也具有特殊的临床意义, 它们的表达高低对于评价疾病的具体情况有着重要的作用 综上所述,COPD 患者在符合高龄 长时间住院 合并多种并发症 滥用抗菌药物及采用机械性通气等情况应当警示发生肺部感染的危险, 同时建议 对患者进行相关白细胞介素 肿瘤坏死因子及干扰素的水平检测, 为患者病情的评估和预后提供科学性参考依据 参考文献 [1] 李宏, 阳甜, 杨岚. 慢性阻塞性肺疾病患者肺部感染血清炎性因子变化研究 [J]. 中华医院感染学杂志,2014,24(1): [2] RohiniK,BhatS,SrikumarPS,etal.Serum PCTanditsrelationtobodyweightgaininpulmonarytuberculosis[J].lndian JClinBiochem,2015,30(3): [3] XuXY,YangJP,TianTY,etal.Theefectofnoninvasive positivepressureventilationontheexpressionofubiquitinproteasomeofskeletalmuscleinpatientswithaecopd[j]. ZhongguoYingYongShengLiXueZaZhi,2015,31(5): [4] Nelson MP,ChristmannBS,DunawayCW,etal.Experimentalpneumocystislunginfectionpromotes M2aalveolarmacrophage-derivedMMP12production[J].Am JPhysiolLung CelMolPhysiol,2012,303(5):L [5] 唐丹丹, 何家富. 降钙素原及炎症因子在 COPD 病情及预后评估中的作用 [J]. 临床肺科杂志,2013,18(11): [6] ZhangP,LiC,LiY,etal.Proteomicidentificationofdiferentialyexpressedproteinsinseacucumber ApostichopusjaponicuscoelomocytesafterVibriosplendidusinfection[J]. DevComplmmunol,2014,44(2): [7] 吴红红, 魏晓丽, 何英. 慢性阻塞性肺病患者的血清 IL-8 TNF-a 变化及其与肺功能的关系 [J]. 新疆医科大学学报, 2012,35(10): [8] 胡来明, 吴永红. 老年慢性阻塞性肺疾病患者血清炎性因子与 BODE 指数的相关性 [J]. 中国临床保健杂志,2015,33(2) [9] CeliBR,LocantoreN,YatesJ,etal.Inflammatorybiomarkersimproveclinicalpredictionofmortalityinchronicobstructivepulmonarydisease[J].AmJRespirCritCareMed,2012, 18(10): [10] 苗丽君, 郑富霞, 王静, 等. 炎性生物标志物与慢性阻塞性肺疾病患者生存关系的前瞻性研究 [J]. 中华老年医学杂志,2013, 32(4): [11] JiaZ,FengZ,TianR,etal.Thymosina1plusroutinetreatmentinhibitinflammatoryreactionandimprovethequalityof lifeinaecopdpatients[j].immunopharmacolimmunotoxico1,2015,37(4): [12] 易辉, 王树立, 崔江禹, 等.COPD 患者 C- 反应蛋白 TNF-a IL-8 IL-6 临床研究 [J]. 现代生物医学进展,2011,11(3): [13] 方芳, 林云才, 左强, 等. 血清炎性因子表达与慢性阻塞性肺疾病肺部感染 BODE 指数的关系 [J]. 中华医院感染学杂志, 2016,26(2):

29 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 住院重症患者气管切开后下呼吸道感染情况研究 冯兴林, 王舜尧, 黎萍 ( 衢州市人民医院重症医学科, 浙江衢州 ) 摘要 : 目的探究住院重症患者气管切开后下呼吸道感染情况以及感染病原菌的分布, 为临床预防控制医院感染提供参考 方法选取医院 2014 年 1 月 年 12 月期间行气管切开的 102 例住院重症患者作为研究对象, 比较不同疾病患者下呼吸道感染率, 对所有患者下呼吸道分泌物进行培养与鉴定 结果 102 例气管切开住院重症患者中 57 例发生下呼吸道感染, 感染率为 55.9%; 不同重症患者下呼吸道感染率比较发现, 神经外科 19 例患者发生感染占 33.3%, 呼吸科 24 例患者发生感染占 42.1%, 其他科室共 14 例患者发生感染占 24.6%;57 例感染患者下呼吸道分泌物标本中共检测出 84 株病原菌, 其中革兰阴性菌 46 株, 占 54.8%, 革兰阳性菌 31 株, 占 36.9%, 真菌 7 株, 占 8.3%, 其中革兰阴性菌以大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌及鲍氏不动杆菌为主, 革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌为主 结论重症患者气管切开后易发生下呼吸道感染, 病原菌以革兰阴性菌感染为主 关键词 : 住院重症患者 ; 切开气管 ; 下呼吸道感染 ; 耐药性中图分类号 :R563.1 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) Prevalenceoflowerrespiratorytractinfectionsincriticalyilhospitalized patientsaftertracheotomy FENG Xinḡlin,WANGShunȳao,LIPing (QuzhouPeople'sHospital,Quzhou,Zhejiang324000,China) Abstract:OBJECTIVEToexploretheprevalenceoflowerrespiratorytractinfectionsincriticalyilhospitalized patientsandobservethedistributionofpathogenscausingtheinfectionssoastoprovideguidanceforclinicalpreventionandcontrolofthenosocomialinfections.methodsatotalof102criticalyilhospitalizedpatientswho underwenttracheotomyfromjan2014todec2016wererecruitedasthestudyobjects,theincidenceoflowerre- distributionofpathogens wasobserved.results Ofthe102criticalyilhospitalizedpatients whounderwent tracheotomy,57hadlowerrespiratorytractinfections,withtheinfectionrate55.9%,ofwhom19(33.3%)were inneurosurgerydepartment,24(42.1%)wereinrespiratorymedicinedepartment,and14(24.6%)wereinother werethepredominantspeciesofgram-positivebacteria.conclusionthecriticalyilpatientstendtohavelower spiratorytractinfectionswascomparedamongthepatientswithdiferentdiseases,thelowerrespiratorytractse- cretionsthatwereobtainedformalofthepatientswerecultured,theisolatedpathogenswereidentified,andthe departments.totaly84strainsofpathogenswereisolatedfromthelowerrespiratorytractsecretionsofthe57patientswithinfections,including46 (54.8%)strainsofgram-negativebacteria,31 (36.9%)strainsofgram-positivebacteriaand7 (8.3%)strainsoffungi;Escherichiacoli,KlebsielapneumoniaeandAcinetobacterbaumanniweredominantamongthegram-negativebacteria;theStaphylococcusaureusandStaphylococcusepidermidis respiratorytractinfectionsafterthetracheotomy,andthegram-negativebacteriaaredominantamongthepathogenscausingtheinfections. Keywords:Criticalyilhospitalizedpatient;Tracheotomy;Lowerrespiratorytractinfection;Drugresistance 气管切开术是目前临床广泛应用于解决患者呼 收稿日期 : ; 修回日期 : 吸困难 呼吸技能失常以及短时间内气管插管脱机拔管困难患者的主要措施, 其能够有效改善患者通 [1] 气, 帮助患者实现有效呼吸 近年来各种重症患者的数量不断增加, 手术治疗已经成为治疗患者疾

30 30 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 病越来越重要的手段, 而在手术中不可避免的便是对患者进行麻醉操作, 而多数麻醉操作均需要切开患者气管以保证患者在麻醉过程中能够保证供氧充分, 因此随着麻醉技术应用的越来越广泛, 气管切开 [2-3] 术开始成为重要的临床操作 气管切开术虽然能够有效改善患者呼吸功能保证患者有效呼吸, 但近年来临床研究发现, 切开气管的患者治疗后往往 [4-5] 伴随感染的发生 而患者一旦发生感染不仅其手术效果受到影响, 其术后的恢复效果同样因感染而显著降低, 因此, 呼吸道感染对于患者的生命质量构成严重的威胁, 而降低行气管切开术患者的感 [6] 染率则对患者的治疗和康复具有重要意义 近年来有关重症患者切开气管后呼吸道感染的研究不断增加, 为进一步探讨重症患者气管切开后呼吸道感染情况, 本调查对 102 例住院重症患者气管切开后下呼吸道感染情况进行研究, 现报道如下 1 资料与方法 1.1 一般资料选取 2014 年 1 月 年 12 月医院行气管切开的 102 例住院重症患者为研究对象 纳入标准 :(1) 患者预期生存时间 8 个月 (2) 病情稳定, 能够完成实验项目 (3) 患者知情并同意参与研究 (4) 入院前未服用相关抗炎或抗菌药物 (5) 入院前未发生呼吸道感染 (6) 患者无精神疾病, 无沟通障碍 1.2 下呼吸道感染诊断标准参照 医院感染诊断标准 中有关下呼吸道感染的诊断标准 (1) 气管切开后 48h 胸部 X 线片显示出现增大的肺部阴影 (2) 出现发热 (3) 呼吸道分泌物增加, 有脓性痰出现 (4) 支气管分泌物培养结果呈阳性, 出现病原菌 (5) 白细胞计数大于 /L (6) 有明显的肺部实变特征或出现湿性啰音 1.3 病原菌鉴定将合格样本进行培养, 细菌提纯使用麦康凯平板 ( 江门凯琳贸易有限公司 ), 应用 VITEK-32 细菌鉴定仪 ( 法国生物梅里埃公司 ) 进行菌种鉴定 1.4 评价指标分析不同疾病患者下呼吸道感染率, 采集感染患者下呼吸道分泌物进行培养与鉴定, 统计病原菌分布 1.5 统计分析采用 SPSS19.0 软件对数据进行统计分析 2 结果 2.1 患者基本资料分布 102 例重症气管切开患者平均年龄 (48.42±5.57) 岁, 其中男性 67 例, 女性 35 例, 平均病程 (10.42±4.14) 月, 患者基本资料见 表 1 表 1 患者基本资料分布 Table 1 Distributionofthebaselinedataofthepatients 项 目 例数 构成比 性别 男性 女性 住 ICU 时间 (d) < 雾气吸入 有 无 气道开放时间 (d) > 手术时机 早期 主动 被动 不同疾病患者感染分布 102 例气管切开住 院重症患者中 57 例发生下呼吸道感染, 感染率为 55.9% 不同重症患者下呼吸道感染率比较发现, 神经外科 19 例患者发生感染占 33.3%, 呼吸科 24 例患者发生感染占 42.1%, 其他科室共 14 例患者发 生感染占 24.6%, 见表 2 表 2 不同疾病患者感染率 (%) Table 2 Theinfectionratesinthepatientswithdiferent diseases(%) 疾 病 感染人数 感染率 神经外科 脑外伤 脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血 呼吸科 慢性阻塞性肺疾病 肺癌 肺炎 急性支气管炎 其他科室 椎底动脉供血不足 胰腺炎 冠心病 其他疾病 合计 病原菌分布 57 例感染患者的送检标本中共 检测出 84 株病原菌, 其中革兰阴性菌 46 株, 占 54.8%, 革兰阳性菌 31 株, 占 36.9%, 真菌 7 株, 占 8.3%, 其中革兰阴性菌以大肠埃希菌 肺炎克雷伯 菌及鲍氏不动杆菌为主, 革兰阳性菌以金黄色葡萄 球菌和表皮葡萄球菌为主, 见表 3

31 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 表 3 感染患者病原菌分布及构成比 (%) Table 3 Constituentratiosofthepathogensisolatedfrom thepatientswithinfections(%) 病原菌株数构成比 革兰阴性菌 肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 鲍氏不动杆菌 铜绿假单胞菌 阴沟肠杆菌 其他 革兰阳性菌 金黄色葡萄菌 表皮葡萄糖球菌 人葡萄球菌亚种 其他 真菌 合计 讨论 气管切开术目前在临床的应用越来越普遍, 对 于 ICU 的患者气管切开术的应用则更为广泛, 已成 为重症患者治疗和恢复过程中重要的手术操作 目 前国内外都对于气管切开改善患者呼吸功能 协助 患者进行呼吸的效果予以肯定, 认为气管切开术是 对患者进行麻醉操作或手术操作时不可或缺的临床 操作 但是患者在切开气管后会面临呼吸道 气道 完全或部分暴露在外部环境的情况, 加之 ICU 内致 病菌较多, 患者在住院期间则极有可能发生感染, 不 同程度的感染不论是对患者的治疗还是对患者的恢 复都构成严重的威胁, 病原菌在患者体内的增殖生 长延长了患者的痊愈时间, 显著降低了患者的生命 [7] [8] 质量 张敏在其研究中指出 ICU 患者通常由 于病情危重 抵抗力差以及留置导管的使用, 往往比 普通病房的患者更容易发生医院感染, 而一旦患者 发生感染对其进行抢救的成功率便会显著降低, 严 重影响患者的生命质量 因此对于重症患者而言, 降低其住院期间的感染率便成为提高患者生存质量 [9] 的重要研究方向 夏静等学者的研究表明, 通过 留置导管 无菌操作等多种途径进行控制对于降低 气管切开患者的感染率具有重要意义 本研究在对不同疾病类型的患者感染率进行比 较时发现,42.1% 的感染患者为呼吸系统疾病, 其中 慢性阻塞性肺疾病 肺炎 肺癌以及急性支气管炎患 者下呼吸道感染率均处于中上水平, 而相较而言神 经外科患者以及其他疾病患者下呼吸道感染率则处 于较低水平 气管切开后的患者发生感染的主要原 因是 ICU 原本存在以及医护人员肢体携带的病原 [10] 菌入侵患者体内并进行增殖扩散导致, 对于 ICU 的患者而言, 外部环境中的病原菌差异不大, 而患者感染率的高低则主要依赖于病原菌的定植和转移, 呼吸系统疾病患者的呼吸道 肺部往往会有一定程度的损伤, 这就使患者在气管切开的条件下更容易受到病原菌的侵犯 而气管切开又是直接在呼吸道位置的有创操作, 会使患者呼吸道受损更为明显, 因此患者发生下呼吸道感染的概率则更大 研究结果显示, 住院重症患者气管切开后发生下呼吸道感染的主要病原菌为革兰阴性菌和革兰阳性菌, 这与以往的相关研究并无差异性 由于 ICU 患者一般病情较为严重, 在治疗或恢复的过程中已经发生感染的患者便成为病原菌传播的首要来源, 加之医护人员肢体携带的病原菌, 会使 ICU 内病原菌的数量显著增加, 如果未及时有效地进行灭菌活动, 则后期入住 ICU 的患者发生感染的概率将会显著增加 参考文献 [1] 闫栋, 杨晓明. 气管切开术治疗效果的研究进展 [J]. 医药前沿, 2015,5(12): [2] LiuX,WangHC,XingYW,etal.Theefectofearlyandlate tracheotomyonoutcomesin patients:asystematicreview andcumulative meta-analysis[j].otolaryngol Head Neck Surg,2014,151(6): [3] FioriniFR,SantoroR,DeganeloA,etal.Isopentracheotomyperformedbyresidentsinotorhinolaryngologyasafeprocedure? Aretrospectivecohortstudy[J].EurArchOtorhinolaryngol,2015,272(6): [4] NowakA,LangebachR,Klemm E,etal.Percutaneousdilationaltracheostomy(PDT)andpreventionofbloodaspiration withsuperimposedhigh-frequencyjetventilation(shfjv)usingthetracheotomȳendoscope(ted):resultsofnumerical andexperimentalsimulations[j].biomedtech (Berl),2012, 57(2): [5] 赵士静, 董立亭, 张秀云, 等. 重症监护室危重患者气管切开肺部感染的危险因素分析及护理对策 [J]. 中国实用护理杂志, 2012,28(6):9-11. [6] 孔庆芳, 李玲. 脑卒中昏迷患者气管切开后并发肺部感染的特点 [J]. 中国老年学杂志,2016,36(22): [7] ByrdJK,RanasingheVJ,DayKE,etal.Predictorsofclinical outcomeaftertracheotomyincriticalyilobesepatients[j]. Laryngoscope,2014,124(5): [8] 张敏. 我院重症监护室医院感染的统计分析 [J]. 中国卫生统计,2015,32(1): [9] 夏静, 夏晴, 许朝晖, 等. 气管切开患者术后感染目标性监测与分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2014,24(20): [10] OreadiD,Carlson ER.Morbidityand mortalityassociated withtracheotomyprocedureinauniversity medicalcentre [J].IntJOralMaxilofacSurg,2012,41(8):

32 32 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 矽肺病患者肺部局部感染后抗感染与支气管灌洗治疗对肺通气功能及疗效的分析 陈伟文 1, 郭伟峰 2, 徐萌 2, 沈冰寒 2, 李翠梅 2, 王志刚 3 (1. 福建医科大学附属泉州第一医院重症医学科 2. 呼吸内科, 福建泉州 ; 3. 泉州市医学专科高等学校附属人民医院呼吸内科, 福建泉州 ) 摘要 : 目的探讨抗感染联合支气管灌洗在治疗伴有肺部局部感染矽肺病患者的临床疗效及对其肺通气功能的影响 方法选取医院 2015 年 8 月 年 1 月收治的 105 例矽肺合并肺部局部感染患者纳入本研究, 按入院先后将上述患者分为试验组 57 例和对照组 48 例 ; 对照组患者给予持续低流量吸氧 平喘止咳 化痰等常规治疗, 并根据其痰液培养结果及药敏结果合理选用抗菌药物进行抗感染治疗, 试验组患者则在上述基础上采用纤维支气管镜进行肺泡灌洗治疗 ; 比较两组患者的临床疗效及肺通气功能 结果试验组患者的总有效率为 91.23%, 高于对照组的 77.08%(P<0.05); 治疗前, 两组患者的常规肺功能水平和脉冲振荡肺功能状况比较差异无统计学意义, 治疗后, 试验组的 X5 水平高于对照组, 而 R5 R20 及 Fres 水平则低于对照组 (P<0.05); 治疗前, 两组患者的血气分析结果及 6min 步行试验结果比较差异无统计学意义 ; 治疗后, 试验组患者的 SaO2 PaO2 水平和 PaCO2 水平分别为 (93.57±8.03)% (86.59±7.12)mmHg (48.86±4.04)mmHg, 同时其 6min 步行试验结果为 (338.59±21.09)m, 与对照组结果 [(86.28±8.46)% (81.85±6.57)mmHg (53.53±4.28)mmHg (316.78±20.32)m] 比较, 差异有统计学意义 (P<0.05); 试验组患者的胸闷 胸痛, 咳痰, 咳嗽喘息, 肺啰音以及紫绀等各临床症状消失均早于对照组 (P<0.05); 试验组患者的感染控制时间 白细胞恢复正常时间 中性粒细胞恢复正常时间以及肺部阴影消失时间均短于对照组 (P<0.05) 结论在治疗矽肺并发肺部局部感染上, 抗感染联合支气管灌洗治疗效果明显, 能够有效改善患者的肺部通气功能及其动脉血气状况, 临床症状快速改善, 使其临床疗效得到进一步提高 关键词 : 抗感染治疗 ; 支气管灌洗 ; 矽肺病 ; 肺部局部感染 ; 肺通气功能中图分类号 :R563.1 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) Clinicaleffectofanti-infectiontherapycombinedwithbronchiallavageon treatmentofsilicosispatientscomplicatedwithpulmonaryinfections onpulmonaryventilationfunction CHEN Wei-wen *,GUO Wei-feng,XU Meng,SHENBinḡhan,LICui-mei,WANGZhiḡang (*TheFirstAfiliated HospitalofFujian MedicalUniversity,Quanzhou,Fujian362000,China) Abstract:OBJECTIVEToexploretheclinicalefectofanti-infectiontherapycombined withbronchiallavageon treatmentofsilicosispatientscomplicatedwithpulmonaryinfectionsonpulmonaryventilationfunction.methods Atotalof105silicosispatientscomplicated withpulmonaryinfectionswho weretreatedinhospitalsfrom Aug 2015toJan2017wereenroledinthestudyanddividedintotheexperimentalgroupwith57casesandthecontrol groupwith48casesaccordingtotheorderofadmission.thecontrolgroupwasgiventheconventionaltherapies suchascontinuouslowflowoxygeninhalation,asthmaandcoughrelieving,andphlegmreducing,andthepa- tientsweretreatedwithantibioticsbasedontheresultsofsputumcultureanddrugsusceptibilitytesting;theex- perimentalgroupwasgivenadditionalbronchiallavagebyusingfiberopticbronchoscopyonbasisofthetreatment 收稿日期 : ; 修回日期 : 基金项目 : 福建医科大学非直属附属医院科研发展专项基金资助项目 (FZS13028Y)

33 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No ofthecontrolgroup.theclinicalcurativeefectandpulmonaryventilationfunctionwereobservedandcompared betweenthetwogroupsofpatients.resultsthetotalefectiverateoftheexperimentalgroup was91.23%, higherthan77.08% ofthecontrolgroup(p<0.05).therewasnosignificantdiferenceintheconventionalpulmonaryfunctionlevelorimpulseoscilationpulmonaryfunctionbetweenthetwogroupsofpatientsbeforethetreatment;thex5leveloftheexperimentalgroupwassignificantlyhigherthanthatofthecontrolgroupafterthetreatment,however,thelevelsofr5,r20andfresoftheexperimentalgroupweresignificantlylowerthanthostof thecontrolgroup (P <0.05).Therewasnosignificantdiferenceintheresultofbloodgasanalysisor6-minute walkingtestbetweenthetwogroupsofpatientsbeforethetreatment;thelevelsofsao2,pao2andpaco2 were respectively(93.57±8.03)%,(86.59±7.12)mmhgand (48.86±4.04)mmHgintheexperimentalgroupand wererespectively(86.28±8.46)%,(81.85±6.57)mmhgand (53.53±4.28)mmHginthecontrolgroup;theresultof6-minutewalkingtestoftheexperimentalgroup was (338.59±21.09)m,thecontrolgroup (316.78± 20.32)m,andthereweresignificantdiferences (P <0.05).Theclinicalsymptomssuchaschestdistress,chest pain,expectoration,coughandwheezing,pulmonaryralesandcyanosisdisappearedsignificantlyearlierintheexperimentalgroupthaninthecontrolgroup(p<0.05).thetimeofcontrolofinfections,timeofrecoveryofwhite bloodcels,timeofrecoveryofneutrophilsandtimeofdisappearanceoflungshadowsweresignificantlyshorterin theexperimentalgroupthaninthecontrolgroup (P<0.05).CONCLUSION Theanti-infectiontherapycombined withbronchiallavagecanachieveremarkableefectontreatmentofthesilicosispatientscomplicatedwithpulmonaryinfections,efectivelyimprovethepulmonaryventilationfunctionandarterialbloodgasstatus,facilitatethe rapidimprovementofclinicalsymptomsandfurtherboosttheclinicaltherapeuticefect. Keywords:Anti-infectiontherapy;Bronchiallavage;Silicosis;Pulmonaryinfection;Pulmonaryventilationfunction 矽肺主要是由于长时间吸入游离的二氧化硅粉尘导致肺部组织出现广泛结节性纤维化, 属于比较 [1] 常见且危害性较大的职业病之一, 多数矽肺病患者在临床上通常合并有肺部局部感染, 加之痰液引流不畅, 呼吸道容易被堵塞, 从而加重肺部感染, 随之并发肺不张 呼吸衰竭以及多脏器功能衰竭, 严重 [2] 时甚至会导致死亡 支气管灌洗通过应用灌洗液对肺叶进行机械冲洗, 使肺泡以及支气管腔内的二氧化硅粉尘和致纤维化因子进行有效清除, 从而有效阻止矽肺病及局部肺部感染病情的进一步发 [3,4] 展, 达到较好的临床治疗目的 本研究在常规抗感染治疗的基础上联合支气管灌洗对矽肺合并肺部局部感染患者进行治疗, 取得了较好的临床疗效, 现报道如下 1 资料与方法 1.1 一般资料选择医院 2015 年 8 月 年 1 月期间收治的 105 例矽肺合并肺部局部感染患者作为研究对象, 所有入选患者均符合 尘肺病诊断标准 (GBZ ) [5] 中的相关诊断标准, 且均符合肺部局部感染的相关诊断标准 排除标准 :(1) 伴有严重低氧血症者 (2) 有严重高碳酸血症者 (3) 有麻醉药物过敏史者 (4) 有明显出血倾向者 本研究获得医院伦理委员会审核批准, 由专职医护人员就整个研究的详细情况对入选患者进行详细告知, 所有患者在知情同意书上签字后开始本研究 按入院治疗的先后 顺序将患者分为试验组 57 例和对照组 48 例 1.2 方法对照组患者给予持续低流量吸氧治疗, 通过雾化吸入的方式给予沐舒坦对其进行平喘止咳和化痰治疗 试验组患者则在上述基础上采用纤维支气管镜进行肺泡灌洗治疗, 采用电子支气管镜 ( 日本奥林巴斯公司 ) 注入 200 ml0.9% 氯化钠溶液进行灌洗治疗, 灌洗液温度控制在 37 左右, 每次灌洗一个肺叶, 共灌洗 5 次, 每隔 2d 进行一次灌洗治疗, 以 3 次为一个疗程, 共灌洗治疗 3 个疗程 1.3 观察指标依据中华人民共和国卫生部药政局制定的 祛痰液 止咳药物临床研究指导原则 以及 抗菌药临床研究指导原则 [6,7] 中的相关内容, 从咳嗽 呼吸道感染控制方面入手对两组患者的临床症状及治疗效果进行对比评价 具体为 :(1) 治愈 : 咳嗽 咳痰等临床症状基本消失, 胸片检查结果显示肺部阴影完全消失, 痰液培养结果转为阴性, 各实验室检查及病原学检查结果均恢复正常 (2) 显效 : 咳嗽 咳痰症状转为轻度, 偶有咳嗽, 咳痰量明显减少, 胸部 X 线片检查发现大部分肺部阴影消失, 炎症基本吸收, 体温恢复正常, 痰液培养结果转为阴性 ; 各实验室检查及病原学检查结果均明显好转 (3) 有效 : 咳嗽 咳痰症状有所好转, 但咳嗽 咳痰症状仍比较明显, 胸片结果显示肺部阴影部分消失, 各实验室检查以及病原学检查均有所回归 (4) 无效 : 咳嗽 咳痰等临床症状未见好转或加重, 肺部阴影未见改变或扩大, 各实验室检查及病原学检查

34 34 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 结果未见好转 总有效 = 治愈 + 显效 + 有效 于治疗前后对两组患者的常规肺功能水平以及 脉冲振荡 (IOS) 肺功能进行对比性分析, 其中常规 肺功能指标包括第一秒用力呼气容积 (FEV1) 用 力肺活量容积 (FVC) 和第一秒用力呼气容积占用 力肺活量容积的比值 (FEV1/FVC) IOS 肺功能包 括 : 振荡频率为 5 Hz 时的电抗 (X5) 振荡频率为 5 Hz 时气道阻力 (R5) 振荡频率为 20 Hz 时气道阻 力 (R20) 共振频率 (Fres) 并对两组患者在治疗 前后的血气分析结果 ( 包括 SaO2 PaO2,PaCO2) 及 6min 步行试验结果进行比较 治疗期间, 对比两组患者的各项临床症状消失 时间 ( 临床症状包括胸闷 胸痛, 咳痰, 咳嗽喘息, 肺 啰音以及紫绀 ) 以及各项临床指征恢复情况 ( 包括感 染控制时间 白细胞恢复正常时间 中性粒细胞恢复 正常时间以及肺部阴影消失时间 ) 1.4 统计分析本研究中所涉及的数据均采用 SPSS21.0 统计软件进行分析处理, 数据类型包括计 量资料 计数资料和等级资料, 其中计量资料以均数 ± 标准差的形式进行表示, 而计数资料和等级资料 则分别采用百分数的形式进行表示 ; 计量资料采用 配对 t 检验, 计数资料采用 χ 2 检验, 而等级资料则 采用秩和检验进行,P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 两组患者的临床疗效比较试验组患者的总 有效率为 91.23%(52/57), 高于对照组 77.08%(37/ 48), 差异有统计学意义 (Z=4.036,P<0.05) 2.2 治疗期间两组患者的各项常规肺功能指标水 平 治疗前, 两组患者的 FEV1 FVC 以及 FEV1/ FVC 水平比较差异无统计学意义 ; 治疗后, 两组患 者的各项常规肺功能水平均有所提升, 试验组患者 的提升幅度大于对照组, 差异有统计学意义 (P < 0.05), 见表 1 表 1 治疗前后两组患者的各项常规肺功能水平对比 ( x±s ) Table 1 时间指标 Comparisonoftheroutinelungfunctionindexes betweenthetwogroupsofpatientsbeforeandafterthetreatment( x±s ) 试验组 (n=57) 对照组 (n=48) t 值 P 值 治疗前 FEV1(L) 1.51± ± FVC(L) 2.28± ± FEV1/FVC(%)63.72± ± 治疗后 FEV1(L) 2.18± ± FVC(L) 3.23± ± FEV1/FVC(%)85.06± ± 治疗前后两组患者的脉冲振荡肺功能状况 治疗前, 两组患者的脉冲振荡肺功能状况比较差异 不具有统计学意义 ; 治疗后, 试验组的 X5 水平高于 对照组, 而 R5 R20 以及 Fres 水平则低于对照组 (P <0.05), 见表 2 表 2 治疗前后两组患者的脉冲振荡肺功能水平比较 ( x±s ) Table 2 Comparisonofthelevelsofimpulseoscilation pulmonary function indexes between the two groupsofpatientsbeforeandafterthetreatment ( x±s ) 时间指标 试验组 (n=57) 对照组 (n=48) t 值 P 值 治疗前 X5(kPa/L s) -1.72± ± R5(kPa/L s) ± ± R20(kPa/L s) 95.41± ± Fres(Hz) 13.67± ± 治疗后 X5(kPa/L s) -1.23± ± R5(kPa/L s) ± ± R20(kPa/L s) 87.23± ± Fres(Hz) 9.61± ± 治疗前后两组患者的血气分析及 6 min 步行 试验结果 治疗前, 两组患者的血气分析结果及 6min 步行试验结果均未见显著差异, 治疗后, 试验 组患者的 SaO2 PaO2 水平高于治疗前,PaCO2 水 平低于治疗前, 同时其 6 min 步行试验结果较治疗 前有所增加, 差异有统计学意义 (P<0.05), 见表 3 表 3 Table 3 治疗前后两组患者的血气分析结果及 6min 步行试验结果比较 ( x±s ) Comparisonoftheresultsofbloodgasanalysis and 6 minute walking test between the two groupsofpatientsbeforeandafterthetreatment ( x±s ) 时间指标 试验组 (n=57) 对照组 (n=48) t 值 P 值 治疗前 SaO2(%) 81.93± ± PaO2(mmHg) 63.24± ± PaCO2(mmHg) 56.58± ± min 步行试验 (m)298.35± ± 治疗后 SaO2(%) 93.57± ± <0.001 PaO2(mmHg) 86.59± ± PaCO2(mmHg) 48.86± ± < min 步行试验 (m)338.59± ± < 治疗后两组患者的各项临床症状消失时间 治疗后, 试验组的各项临床症状消失均早于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05), 见表 两组患者的各项临床指征恢复情况试验组 患者的感染控制时间 白细胞恢复正常时间 中性粒

35 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 表 4 治疗后两组患者的各项临床症状消失时间比较 (d, x±s ) 临床症状 Table 4 Comparisonofthetimeofdisappearanceofclinicalsymptomsbetweenthetwogroupsofpatients afterthetreatment(d, x±s ) 试验组 (n=57) 对照组 (n=48) t 值 P 值 胸闷 胸痛 4.31± ± <0.001 咳痰 5.26± ± 咳嗽喘息 5.13± ± 肺啰音 5.08± ± <0.001 紫绀 4.52± ± <0.001 细胞恢复正常时间以及肺部阴影消失时间均低于对 照组, 差异有统计学意义 (P<0.05), 见表 5 表 5 两组患者的各项临床指征恢复时间比较 (d, x±s ) 临床症状恢复时间 Table 5 Comparisonofthetimeofrecoveryofclinicalindicatorsbetweenthetwogroupsofpatients(d, x±s ) 试验组 (n=57) 对照组 (n=48) t 值 P 值 感染得到控制 6.49± ± <0.001 白细胞恢复正常 1.89± ± <0.001 中性粒细胞恢复正常 5.53± ± 肺部阴影消失 4.36± ± 讨论 矽肺病患者由于长时间吸入大量二氧化硅粉 尘, 大量二氧化硅粉尘进入呼吸道及肺部后对各级 支气管浅层以及黏膜下层纤体造成侵犯, 肺部组织 出现广泛结节性纤维化形成矽结节, 矽肺结节造成 支气管狭窄 分泌物难以排出, 导致其气体弥散功能 明显下降, 对肺部通气功能造成严重影响 [8], 从而导 致缺氧和二氧化碳潴留等情况发生 大量粉尘存在 于肺泡及较细支气管周围, 形成不同程度的灶性气 肿, 给细菌及病原菌的滋生创造了良好条件, 极容易 并发肺部局部感染 加之矽肺病患者病程较长, 机 体免疫抵抗能力较差, 长时间患病导致其呼吸肌疲 劳, 心肺功能较差, 无力咳痰等因素痰液积聚难以咳 出, 致使呼吸道阻塞以及肺部感染情况加重, 形成恶 性循环, 最终引发低氧血症以及呼吸衰竭等病症的 出现 对于肺部感染, 临床上主要采用吸氧 雾化吸 入 全身使用抗菌药物等方式予以治疗 由于矽肺 病患者肺部以及呼吸道存在大量粉尘 炎性物质及 痰栓等 [9], 及时解除呼吸道阻塞 保持气道畅通是治 疗矽肺病并发肺部局部感染的关键 支气管灌洗治 疗通过采用电子支气管镜可直视其支气管内腔情 况, 利用 37 的生理盐水通过对肺部组织及呼吸道 进行机械灌洗, 能够有效清除肺部组织及支气管内 [10,11] 沉积的粉尘颗粒, 同时去除了肺泡内部的巨噬细胞, 减缓肺部组织的进一步纤维化, 达到缓解其临床症状, 减少相关并发症发生的目的 而在支气管灌洗治疗后, 矽肺病患者咳嗽 咳痰等症状在短时间 [12,13] 内会较治疗前有所加重, 促使呼吸道痰液 分泌物等物质迅速排出, 呼吸道阻塞得到明显改善, 呼吸道 肺部通气 换气功能明显改善, 这一结果在本研究中也得到充分证实 研究结果显示, 接受支气管灌洗治疗的患者, 在治疗后的 FEV1 FVC 以及 FEV1/FVC 水平的提升幅度明显大于仅接受常规治疗的患者 随着呼吸功能及肺通气功能得到显著改善, 动脉血气状况也随之得到显著改善, 炎症反应明显缓解, 各临床症状也随之快速缓解消失 从本研究结果中也可以看出, 行支气管灌洗治疗的患者, 在治疗后的血气分析结果及 6min 步行试验结果也明显优于行常规治疗方案的患者, 诸如胸闷 胸痛 咳痰 咳嗽喘息 肺啰音以及紫绀等临床症状的消失时间也明显缩短 肺功能检测对于评价矽肺病患者的肺部损伤程 [14] 度具有重要作用, 常规肺功能通过测定其 FEV1 FVC 以及 FEV1/FVC 水平, 能够比较基本客观地体现其肺功能变化情况 但在阻塞性通气功能障碍上, 常规肺功能不能区分中心阻力增加和外周阻力增加, 肺顺应指标不敏感, 不能全面体现矽肺 [15] 病患者的肺功能改善情况 脉冲振荡肺功能是一种基于强迫振荡技术发展起来的肺功能检测类型, 能够准确对患者的呼吸阻抗进行测定, 有利于对患者的肺功能进行评价 在脉冲振荡肺功能中,R5 代表总气道阻力,R20 则代表中心气道阻力,X5 则能够反映外周肺组织存储呼吸电容能力的能力, 代表外周肺组织弹性阻力, 从而间接体现周边气道阻塞情况, 而 Fres 指弹性阻力和惯性阻力因方向相反在相互抵消时产生的振荡频率, 也是反映呼吸道阻 [16] 塞的敏感指标之一 本研究通过对比两组患者的脉冲振荡肺功能发现, 行支气管灌洗的患者, 在治疗后的 X5 水平明显高于行常规治疗的患者, 而其 R5 R20 以及 Fres 水平则明显低于行常规治疗的患者 在抗感染治疗的基础上联合支气管灌洗治疗, 能够有效改善其气道阻塞, 使其肺通气功能得到显著提升 参考文献 [1] SiribaddanaAD,WickramasekeraK,PalipanaWM,etal.A studyonsilicosisamongemployeesofasilicaprocessingfac-

36 36 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No toryinthecentralprovinceofsrilanka[j].ceylon MedJ, 2016,61(1):6-10. [2] 唐友勇, 王正艳, 杨中卫, 等. 支气管肺泡灌洗联合无创正压通气对矽肺患者肺功能的影响 [J]. 内科急危重症杂志,2016,22 (3): [3] 胡莹. 支气管肺泡灌洗治疗矽肺合并肺内感染的护理干预研究 [J]. 护理研究,2016,30(28): [4] ZhangY,WangF,ZhouD,etal.Genome-wideanalysisof aberrantlyexpressed micrornasin bronchoalveolarlavage fluidfrompatientswithsilicosis[j].indhealth,2016,54(4): [5] 李颖, 唐细良, 肖雄斌, 等. 经支气管镜大容量肺泡灌洗术治疗尘肺的临床研究 [J]. 工业卫生与职业病,2014,40(5): [6] 黄德珍, 曾玉兰, 柳湘洁, 等. 老年矽肺患者下呼吸道医院感染多层螺旋 CT 的早期诊断 [J]. 中华医院感染学杂志,2016,26 (5): [7] SchleifPL,MazurekJM,Reily MJ,etal.Surveilancefor silicosis-michiganand NewJersey, [J].MMWR Morb MortalWklyRep,2016,63(55): [8] ZhangW,WangR,ZhangH,etal.Observationoftheinflammatoryfactorslevelandthecorrelationbetweeninducedsputumand wholelunglavagefluidforsilicosis[j].zhonghua LaoDong WeiShengZhiYeBingZaZhi,2015,33(3): [9] 张万义, 陈锋, 胡为民, 等. 煤工尘肺合并肺部感染的病原体分布及其耐药性的分析 [J]. 中国实用医药,2015,10(13): [10] 冯启慧. 矽肺的医学影像学研究进展 [J]. 吉林医学,2016,37 (4): [11] BlancPD,Seaton A.PneumoconiosisRedux.Coalworkers' pneumoconiosisandsilicosisarestilaproblem[j].amjrespircritcaremed[j].2016,193(6): [12] FiliosMS,MazurekJM,SchleifPL,etal.Summaryofnotifiablenoninfectiousconditionsanddiseaseoutbreaks:surveilanceforsilicosis-Michiganand New Jersey, [J].MMWR Morb MortalWklyRep,2015,62(54): [13] 王洁, 杨文兰. 脉冲振荡技术用于矽肺患者肺功能评价的临床应用价值 [J]. 中国工业医学杂志,2014,27(6): [14] 李航, 蔡金龙, 曲书强, 等. 脉冲振荡技术在支气管哮喘治疗效果评价中的临床应用 [J]. 临床肺科杂志,2016,21(1): ,176. [15] 徐玮涵, 王浩彦. 脉冲振荡肺功能检测在慢性阻塞性肺疾病中的应用 [J]. 国际呼吸杂志,2014,34(21): [16] 赵珊, 王浩彦. 脉冲振荡法测定呼吸阻抗指标在支气管哮喘诊断中的应用 [J]. 山东医药,2015,55(32):59-61,109. ( 上接第 20 页 ) [6] RamsamyY,MuckartDJ,BruceJL,etal.Empiricalantimicrobialtherapyforprobablev.directedtherapyforpossible ventilator-associatedpneumoniaincriticalyinjuredpatients [J].SAfrMedJ,2016,106(2): [7] DrumhelerBC,AgarwalA,Mikkelsen ME,etal.Riskfactorsformortalitydespiteearlyprotocolizedresuscitationfor severesepsisandsepticshockintheemergencydepartment [J].JCritCare,2016,31(1): [8] Strom C,MolerupTK,KrombergLS,etal.Hospitalisation inanemergencydepartmentshort-stayunitcomparedtoan internalmedicinedepartmentisassociatedwithfewercomplicationsinolderpatients-anobservationalstudy[j].scandj TraumaResuscEmerg Med,2017,25(1):80. [9] SommersteinR,JenniH,CarelT,etal.Cardiacsurgery,nosocomialinfection,andthebuiltenvironment[J].J HospInfect, 2016,93(3): [10] McCormackD,RudermanA,MengesW,etal.Usefulnessof themortalityinseveresepsisintheemergencydepartment scoreinanurbantertiarycarehospital[j].amjemergmed, 2016,34(6): [11] FuertesFerreG,LatibA,MaisanoF,etal.Transaorticvalve implantationwiththedirectflow medicalvalveinanemer- gencysituationofpost-valvuloplastysevereaorticregurgita- tion[j].cardiovascrevascmed,2015,16(5): [12] GuoZ.Analysisonriskfactorsofnosocomialinfectioninorthopedicpatientsandresearchonnursingstrategies[J].Infect Int,2016,5(1): [13] SchlagC,MenzelC,NennstielS,etal.EmergencyvideocapsuleendoscopyinpatientswithacutesevereGIbleedingand negativeupperendoscopyresults[j].gastrointest Endosc, 2015,81(4): [14] 佟会利, 武海英, 刘彩霞. 急诊科重症患者医院感染的病原学分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2014,24(6): [15] 田晓岚, 李宏, 姜金霞, 等. 急诊重症监护室患者医院感染目标性监测及预防 [J]. 中华现代护理杂志,2013,19(13): [16] ShiJM,SongCP,Chen QY,etal.Clinicalanalysisofsequentialorganfailureassessmentscoreinpredictionofproḡ nosisofpatientswithemergencysevereinfections[j].chinesejnosocomiol,2015,31(1): [17] DamkliangJ,ConsidineJ,KentB,etal.Nurses'perceptions ofusinganevidence-basedcarebundleforinitialemergency nursingmanagementofpatientswithseveretraumaticbrain injury:aqualitativestudy[j].intemergnurs,2015,23(4):

37 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 晚期非小细胞肺癌患者医院感染病原学特点及影响因素分析 谷牧人, 李骏白, 徐杰, 黄瑞燕, 潘峰 ( 温州市中心医院肿瘤内科, 浙江温州 ) 摘要 : 目的分析晚期非小细胞肺癌患者 (NSCLC) 医院感染病原菌分布特点及相关影响因素 方法选取医院 2012 年 12 月 年 12 月收治的晚期 NSCLC 患者 718 例, 采集患者痰液标本, 分离培养细菌及进行药敏试验, 分析医院感染病原菌分布特点及耐药性, 采用单因素及多因素 Logistic 回归对发生医院感染的各因素进行分析 结果 718 例患者中, 发生医院感染患者 124 例, 感染率为 17.27%;124 例医院感染患者中, 分离出病原菌 119 株, 以革兰阴性菌为主,75 株占 63.03%, 其次为革兰阳性菌,40 株占 33.61%, 真菌 4 株占 3.36%; 主要革兰阴性菌对庆大霉素 头孢曲松耐药率较高, 而对美罗培南 亚胺培南耐药率较低 ; 主要革兰阳性菌对青霉素 头孢唑林耐药率较高, 而对环丙沙星 万古霉素耐药率较低 ; 多因素 Logistic 回归分析表明, 年龄 侵入性操作 住院时间为晚期 NSCLC 患者医院感染独立相关因素 结论晚期 NSCLC 医院感染患者以革兰阴性菌为主, 年龄 侵入性操作 住院时间为晚期 NSCLC 患者医院感染独立相关因素, 需要引起医院工作者的重视 关键词 : 晚期非小细胞肺癌 ; 医院感染 ; 病原菌 ; 影响因素中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) Etiologicalcharacteristicsandriskfactorsfornosocomialinfectionsin patientswithadvancednon-smalcellungcancer GU Mu-ren,LIJun-bai,XUJie,HUANG Ruiȳan,PAN Feng (WenzhouCentralHospital,Wenzhou,Zhejiang325600,China) Abstract:OBJECTIVEToinvestigatethedistributionofpathogenscausingnosocomialinfectionsinpatientswith advancednon-smalcellungcancer(nsclc)andanalyzetherelatedinfluencingfactors.methodsatotalof718 patientswithadvancednsclcwhoweretreatedinthehospitalfrom Dec2012toDec2016wereenroledinthe study,thesputumspecimenswerecolectedfromthepatients,thebacterialculturewascarriedout,thedrugsus- therelatedfactorsforthenosocomialinfections.resultsofthe718patients,124hadnosocomialinfections,with theinfectionrate17.27%.totaly119strainsofpathogenswereisolatedfromthe124patientswithnosocomialinfections, ofwhich75 (63.03%)weregram-negativebacteria,40 (33.61%)weregram-positivebacteria,and4 (3.36%)were fungi.themaingram-negativebacteriawerehighlyresistanttogentamicinandceftriaxone,however,thedrugresistance ceptibilitytestingwasconducted,thedistributionanddrugresistanceofthepathogenscausingthenosocomialin- fectionswereobserved,andtheunivariateanalysisandmultivariatelogisticregressionanalysiswereperformedfor ratestomeropenemandimipenemwerelow.themaingram-positivebacteriawerehighlyresistanttopenicilinandcefazo- lin,however,thedrugresistanceratestociprofloxacinandvancomycinwerelow.themultivariatelogisticregressionanal- ysisindicatedthattheage,invasiveoperationsandlengthofhospitalstayweretheindependentriskfactorsforthenoso- comialinfectionsinthepatientswith NSCLC.CONCLUSION Thegram-negativebacteriaaredominantamongthe pathogensisolatedformtheadvancednsclcpatientswithnosocomialinfections.theage,invasiveoperationsand lengthofhospitalstayaretheindependentriskfactorsforthenosocomialinfectionsinthepatientswithadvanced NSCLC,towhichthehealthcareworkersshouldatachgreatimportance. 收稿日期 : ; 修回日期 : 基金项目 : 浙江省医药卫生一般研究计划基金资助项目 (2015KYB056)

38 38 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No Keywords:Advancednon-smalcellungcancer;Nosocomialinfection;Pathogen;Influencingfactor 肺癌是常见的一种恶性肿瘤, 占我国大城市癌 [1] 症发病率和病死率的首位 肺癌发病病因尚不十分明确, 认为体内和周围环境因素的共同作用致使肺癌发生, 与人群易感性 电离辐射 饮食 职业及吸 [2-3] 烟等因素相关 肺癌可分为小细胞肺癌(SCLC) 与非小细胞肺癌 (NSCLC), 其中 NSCLC 占发病人数的 80%~85% NSCLC 包括大细胞癌 腺癌 鳞癌等, 其中以鳞癌和腺癌最为常见 NSCLC 生物学特性复杂 化疗敏感性差 恶性程度高, 大部分肺癌患者早期无明显临床症状, 或仅少数有咳嗽等症状, 容易被忽视, 从而错过最佳治疗时间, 故而放化疗成 [4] 为其主要治疗方法 但放化疗引起的免疫细胞减少会使机体的免疫系统严重损害, 从而使肺癌患者医院感染率上升 而医院感染使患者病情加重延长住院时间, 使治疗效果和预后受到严重影响, 且成为 [5] NSCLC 最主要的院内并发症及死亡原因之一 因此, 本研究旨在探讨晚期 NSCLC 医院感染病原菌分布特点及相关影响因素, 现报道如下 1 资料与方法 1.1 一般资料选择 2012 年 12 月 年 12 月医院收治的晚期 NSCLC 患者 718 例 纳入标准 : (1) 均接受系统性化疗, 经细胞学或病理学确诊 (2) 至少完成 1 个疗程化疗 (3) 患者 KPS 评分 > 60 分, 且患者生存期预计超过 3 个月 (4) 且签署知情同意书 排除标准 :(1) 合并其他恶性肿瘤者 (2) 精神疾病者 (3) 严重肝肾功能不足者 718 例患者中, 男性患者 394 例 女性患者 324 例, 患者年龄 32~79 岁 平均 (58.37±5.61) 岁,TNM 分期 :Ⅲ 期 399 例 Ⅳ 期 319 例 1.2 医院感染诊断标准 (1) 分泌物细菌培养 痰培养或者血培养阳性 (2) 中性粒细胞 >80%, 外周血白细胞 /L (3) 体温 > 方法 细菌培养及药敏试验采集患者痰液标本, 进行病原菌分离培养, 应用法国生物梅里埃公司 VITEK 生物鉴定系统进行细菌鉴定, 其中革兰阳性菌药敏试验采用 GN201 法, 革兰阴性菌药敏试验采用 GP 法, 以纸片扩散法进行药敏试验 调查方法调查内容包括年龄 性别 TNM 分期 侵入性操作 化疗 放疗 住院时间等因素 1.4 统计分析采用 SPSS.19.0 统计学软件进行数据分析, 样本率的比较采用 χ 2 检验或 Fisher 确 切概率法 ; 单因素分析有统计学意义的纳入多因素 分析, 多因素分析采用 Logistic 回归模型,P <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 医院感染情况 718 例晚期 NSCLC 患者中, 发生医院感染患者 124 例, 感染率为 17.27% 2.2 病原菌分布及构成比 124 例医院感染患者 中, 分离出病原菌 119 株 以革兰阴性菌为主,75 株占 63.03%; 其次为革兰阳性菌,40 株占 33.61%; 真菌 4 株占 3.36%, 见表 1 表 1 病原菌分布及构成比 (%) Table 1 Constituentratiosofthepathogens(%) 病原菌株数构成比 革兰阴性菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 鲍氏不动杆菌 其他 革兰阳性菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌属 表皮葡萄球菌 其他 真菌 白假丝酵母 光滑假丝酵母 合计 主要革兰阴性菌的耐药率主要革兰阴性菌 对庆大霉素 头孢曲松耐药率较高, 而对美罗培南 亚胺培南耐药率较低, 见表 2 Table 2 抗菌药物 表 2 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率 (%) Drugresistanceratesofthe maingram-negative bacteria(%) 肺炎克雷伯菌 (n=25) 株数 耐药率 铜绿假单胞菌 (n=23) 株数 耐药率 大肠埃希菌 (n=16) 株数 耐药率 哌拉西林 庆大霉素 美罗培南 左氧氟沙星 环丙沙星 头孢曲松 亚胺培南 头孢噻肟 头孢他啶

39 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 主要革兰阳性菌的耐药率主要革兰阳性菌 对青霉素 头孢唑林耐药率较高, 而对环丙沙星 万 古霉素耐药率较低, 见表 3 Table 3 抗菌药物 表 3 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率 (%) Drugresistanceratesofthe maingram-positive bacteria(%) 金黄色葡萄球菌 (n=15) 株数 耐药率 肠球菌属 (n=14) 株数 耐药率 红霉素 青霉素 万古霉素 头孢唑林 克林霉素 环丙沙星 晚期 NSCLC 患者医院感染单因素分析单 因素分析表明, 年龄 侵入性操作及住院时间差异有 统计学意义 (P<0.05), 见表 4 表 4 晚期 NSCLC 患者医院感染单因素分析及感染率 (%) Table 4 Univariateanalysisofthenosocomialinfectionsin thepatientswithadvancednsclcandtheinfectionrates(%) 相关因素 调查例数 感染例数 感染率 χ 2 值 P 值 性别男性 女性 年龄 ( 岁 ) <0.001 < 临床分期 Ⅲ 期 Ⅳ 期 侵入性操作有 <0.001 无 住院时间 (d) <0.001 < 血红蛋白 > (g/l) 中性粒细胞 ( 10 9 /L) < 晚期 NSCLC 患者医院感染多因素 Logistic 回 归分析 年龄 侵入性操作 住院时间为晚期 NSCLC 患者医院感染独立相关因素, 见表 5 表 5 Table 5 晚期 NSCLC 患者医院感染多因素 Logistic 回归分析 Multivariatelogisticregression analysis ofthe nosocomialinfectionsin the patients with advancednsclc 危险因素 β Wardχ 2 P 值 OR 值 95%CI 年龄 < ~2.68 侵入性操作 < ~3.41 住院时间 < ~ 讨论肺癌临床表现较为多样化, 肺癌确诊时大部分患者达 Ⅲa 期以上, 故而已失去了最佳根治术切除 [6-8] 机会 但目前手术仍为肺癌治疗的一种多学科综合重要手段, 且为一种有效的治疗肺癌方法 对于早期肺癌 个别转移性晚期非小细胞肺癌以及局部完全肺癌均能经手术治疗偶尔得到治愈或者明显 [9-12] 延长生存时间 随着近年来微创技术和体外循环的不断发展, 外科手术经历了全肺切除 袖式肺叶切除等发展, 以及随着手术方式的不断进步, 主要以 [13-14] 尽量保留更多健全的肺叶组织为目的 针对临床 I~Ⅱ 期肺癌患者, 在条件许可下, 可通过全肺切除或者肺叶切除 而对于临床 Ⅱ~Ⅲ 期患者术前未放疗的患者需进行术后化疗 放疗及放化疗结合 而在适当情况下对于局部晚期肺癌患者可选择手术切除病灶 但临床报道研究表明, 晚期 NSCLL 患者医院感染率也在不断上升, 认为医院感染的发生主要与多种因素相关, 其中免疫状态下降是重要的因素之一, 容易造成患者发生感染, 不利于疾病的康 [15-16] 复 此外, 晚期 NSCLC 以放疗和化疗为其有效治疗手段, 但对患者免疫状态和机体有明显的影响, [17] 因此会使得医院感染率呈上升趋势 本研究晚期 NSCLC 患者同步放化疗医院感染以肺部感染为主, 且主要为革兰阴性菌, 其次为革兰阳性菌和真菌 近年来临床研究报道显示, 年龄 住院时间及侵入性操作为晚期 NSCLC 患者医院感染独立危险因素 (1) 年龄 : 随着年龄的不断增加, 患者免疫力不断下降, 放化疗过程中不良反应增加, 从而使得医院感染率不断增加 本研究结果表明, 年龄为晚期 NSCLC 医院感染独立危险因素 (2) 住院时间 : 住院时间越长, 患者长期卧床, 造成各种生理屏障功能受损, 从而使得免疫力下降, 且需频繁接触医疗设备和检查, 很难避免各种病原菌的存在, 从而增加了医院感染的概率 本研究结果表明, 住院时间为晚期 NSCLC 医院感染独立危险因素 (3) 侵入性操作 : 由于患者需进行气管插管 气管切开等侵入性操作, 难免损伤患者气道上皮, 引起气道炎症反应, 刺激气道分泌, 容易引起呼吸道感染, 增加医院感染概率 参考文献 [1] Santarpia M,GilN,RoselR.Strategiestoovercomeresistancetotyrosinekinaseinhibitorsinnon-smal-cellungcancer[J].ExpertRevClinPharmacol,2015,8(4):1-17. ( 下转第 50 页 )

40 40 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 肝硬化患者腹腔感染的病原菌分布与耐药性分析 崔宏 1,2, 高琴琴 3,4, 杨楠木 1,2, 贺涛 1,2, 万百顺 1,2, 王效谦 1,2, 黄涛 1,2, 张玲 1,2, 韩风 1,2 (1. 郑州大学附属肿瘤医院肝胆胰腺外科, 河南郑州 ;2. 河南省肿瘤医院肝胆胰腺外科, 河南郑州 ; 3. 郑州大学附属人民医院消毒供应室, 河南郑州 ;4. 河南省人民医院消毒供应室, 河南郑州 ) 摘要 : 目的 依据 方法 分析肝硬化患者失代偿期并发腹腔感染的病原菌分布及其耐药性, 为合理使用抗菌药物提供参考 选取 2014 年 10 月 年 2 月医院收治的肝硬化失代偿期并发腹腔感染患者 320 例为研究对 象, 腹腔穿刺术后留取患者腹水标本进行细菌鉴定和药敏试验 结果 320 例患者中病原菌培养阳性 83 例, 阳性率为 25.94%; 腹水培养阳性患者共检出病原菌 136 株, 其中革兰阴性菌 89 株占 65.44%; 革兰阳性菌 43 株占 31.62%; 真菌 4 株占 2.94%; 主要革兰阴性菌为大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌, 其中大肠埃希菌对碳青霉烯类抗菌药物 ( 亚胺培南 美罗培南等 ) 及半合成青霉素与 β- 内酰胺酶抑制剂合成制剂 ( 哌拉西林 / 他唑巴坦 ) 耐药率为 0, 肺炎克雷伯菌对 β- 内酰胺类抗菌药物普遍耐药, 尤其是阿莫西林, 其耐药率达 %, 而对碳青霉烯类抗菌药物 ( 亚胺培南等 ) 耐药率为 0, 铜绿假单胞菌对亚胺培南及阿米卡星耐药率为 0; 主要革兰阳性菌为表皮葡萄球菌与肺炎链球菌, 两者均对青霉素产生耐药, 耐药率达 %; 表皮葡萄球菌对万古霉素 替考 拉宁及阿米卡星耐药率为 0; 肺炎链球菌仅对万古霉素及替考拉宁耐药率为 0 结论 肝硬化患者腹腔感染病 原菌主要为革兰阴性菌, 且以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主, 并对亚胺培南 美罗培南均敏感, 可作为临床首选用药 ; 而对三 四代头孢菌素的耐药率有上升趋势, 临床应根据具体药敏结果进行治疗 关键词 : 肝硬化失代偿期 ; 腹腔感染 ; 病原菌分布 ; 耐药性中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) Distributionanddrugresistanceofpathogenscausingabdominalinfections inpatientswithlivercirrhosis CUIHong *,GAO Qin-qin,YANG Nan-mu,HETao,WANBai-shun,WANG Xiao-qian, HUANG Tao,ZHANG Ling,HAN Feng (*TheCancerHospitalAfiliatedofZhengzhouUniversity,Zhengzhou,Henan450052,China) Abstract:OBJECTIVEToinvestigatethedistributionanddrugresistanceofpathogenscausingabdominalinfectionsinpatientswithdecompensatedlivercirrhosissoastoprovideguidanceforreasonableuseofantibiotics. METHODSAtotalof320decompensatedlivercirrhosispatientscomplicatedwithabdominalinfectionswhowere treatedinhospitalsfrom Oct2014toFeb2017wererecruitedasthestudyobjects.Theascitesspecimenswerecol- lectedfromthepatientsafterabdominalparacentesis,theisolatedpathogenswereidentified,andthedrugsuscep- tibilitytestingwasperformed.resultsamongthe320patients,83werepositiveforcultureofpathogens,with thepositiverate25.94%.totaly136strainsofpathogenswereisolatedfromthepatientswhowerepositivefor cultureofascites,ofwhich89(65.44%)weregram-negativebacteria,43(31.62%)weregram-positivebacteria, and4(2.94%)werefungi;theescherichiacoli,klebsielapneumoniaeandpseudomonasaeruginosa weredom- inantamongthegram-negativebacteria,andthedrugresistanceratesofthee.colistrainstocarbapenems(imi- penem,meropenem)andsemi-syntheticpenicilinas welasβ-lactamaseinhibitorpreparations (piperacilintazobactam)were0;thek ṗneumoniaestrainsweregeneralyresistanttoβ-lactams,thedrugresistancerateto 收稿日期 : ; 修回日期 : 基金项目 : 河南省医学科技攻关计划基金资助项目 ( ) 通信作者 : 韩风, liujh2017@126.com

41 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No amoxacilinwasashighas100.00%,however,thedrugresistanceratetocarbapenems (imipenem)was0;the drugresistanceratesofthep.aeruginosastrainstoimipenemandamikacinwere0.thestaphylococcusepidermidisandstreptococcuspneumoniae werethepredominantspeciesofthegram-positivebacteria,thedrugresistance rateofthetwospeciestopenicilinwasashighas100.00%,thedrugresistanceratesofthes.epidermidisstrains tovancomycin,teicoplaninandamikacinwere0,andthedrugresistanceratesofthesṗneumoniaestrainstovancomycinandteicoplaninwere0.conclusionthegram-negativebacteriaaredominantamongthepathogenscausingtheabdominalinfectionsinthepatientswithlivercirrhosis,thee.coliandk ṗneumoniaearethepredominantspeciesandaresusceptibletoimipenemand meropenem,whichcanbeusedasthepreferredantibioticsfor clinicaltreatment,however,thedrugresistanceratestothethirdandfourthgenerationcephalosporinsshowupwardtrends,anditisnecessaryforthehospitaltotreatthepatientsbasedontheresultofthedrugsusceptibility testing. Keywords:Decompensatedlivercirrhosis;Abdominalinfection;Distributionofpathogen;Drugresistance 肝硬化是一种进行性慢性肝损害, 由单种或多 种原因导致, 其组织学特征为肝组织弥漫性纤维化 假小叶和再生结节形成, 肝硬化发展过程中发生一 系列病理变化, 主要为肝细胞坏死 再生 肝组织纤 维化 肝内血管增值及后期循环紊乱等 肝硬化早 期症状不明显, 发展至后期肝脏组织逐渐变形并硬 化, 肝小叶结构受到破坏进而形成假小叶, 肝脏动静 脉血液循环受累紊乱 [1] 临床上肝硬化分为代偿期 和失代偿期, 代偿期患者可无症状, 部分可有上腹部 不适感, 全身乏力, 食欲欠佳, 消化功能差, 甚至腹 泻等, 肝功有轻度异常 失代偿期患者症状较为明 显, 主要表现为门静脉高压及肝功能减退 患者肝 硬化失代偿期最致命的并发症有上消化道出血 胆 石症 腹腔感染或是肝癌等 [2] 其中腹腔感染也称 之为自发性细菌性腹膜炎 (Spontaneousbacterial peritonitis,sbp), 主要是因为肝硬化患者腹水的形成为细菌滋生提供良好的条件, 患者常出现低热 腹 痛 腹胀, 有明显腹部膨隆, 压痛 反跳痛 肌紧张等 腹膜刺激体征, 感染严重时会导致患者有肝性脑病 征 脓毒血症致休克等, 为患者后期治疗带来严峻挑 战, 威胁患者生命 [3] 据国外研究发现, 肝硬化住院 患者中有 10%~30% 患者可并发腹腔感染, 其病死 率达到 10%~50%, 平均为 30%, 而发现腹腔感染 患者在 1 年内病死率达 30% ~90%, 平均为 66% [4-5] 本研究选取医院收治的肝硬化失代偿期 并发腹腔感染患者 320 例作为研究对象, 对其病原 菌种类及相关耐药性进行分析, 现报道如下 1 资料及方法 1.1 临床资料选取医院 2014 年 10 月 年 2 月收治的肝硬化失代偿期并发腹腔感染患者 320 例作为研究对象, 纳入标准 :(1) 所有患者均符合 2000 年欧洲肝病年会专家共识关于肝硬化的诊断 [6] 标准 (2) 根据 2004 年美国肝病研究学会关于 [7] SBP 诊断标准 :1 有肝硬化基础疾病 ;2 临床症状 : 腹痛 腹胀伴有发热 ;3 体征 : 存在腹膜刺激征 ; 4 腹水生成快, 利尿效果差 ;5 腹水常规示白细胞 (++ ~ + + +), 多形核细胞数 250 个 /mm 3, 培养示细菌生长 (3) 年龄 >30 岁 排除标准 :(1) 合并有高血压 糖尿病等其他慢性疾病者 (2) 合并有严重血液系统 自身免疫系统 其他消化系统等疾病者 (3) 合并有严重心脑血管疾病 心律失常 心力衰竭等患者 (4) 合并有严重其他系统感染患者, 如呼吸道 泌尿道感染等 (5) 合并有严重精神疾病及行为异常患者 (6) 因酗酒 吸毒等众多因素导致依从性差, 不遵医嘱接受检查者 (7) 因存在临床资料不齐全等因素影响结果准确性者 其中男性 194 例, 女性 126 例, 年龄 30~75 岁, 平均 (64.7±6.7) 岁, 病程 3~8 年, 平均 (5.12±1.32) 年 所有患者及家属均在医师指导下了解此次研究方法及目的, 并签署知情同意书自愿参加本研究及同意本次治疗方法 本研究经医院伦理委员会通过批准 1.2 方法所有患者入院后均积极完善相关检查, 均在高年资医师指导下进行腹水穿刺, 其穿刺方法参照 诊断学 第 7 版中穿刺标准进行 病原菌检测方法 : 腹腔穿刺术后留取患者腹水 10 ml 置于无菌试管中立即送检 采用 VITEK-2 全自动微生物分析仪器 ( 广州千江实验技术有限公司 ) 进行细菌菌种鉴定 药敏试验方法 : 按美国临床实验室标准化研究所 (CLSI) 制定的方法进行药敏试验, 药敏纸片及培养基 ( 英国 Oxoid 公司 ), 质控菌株 : 金黄色葡萄球菌 ATCC27923 大肠埃希菌 ATCC25922 铜绿假单胞菌 ATCC27853( 卫生部临床检验中心 ) 1.3 统计分析本文结果采用描述式统计分析, 以 n(%) 的形式表述

42 42 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 结果 2.1 病原菌培养情况 320 例患者中腹水病原菌 培养阳性数为 83 例, 阳性率为 25.94% 2.2 病原菌分布及构成比腹水培养阳性患者共 检出病原菌 136 株, 其中革兰阴性菌 89 株, 占 65.44%; 革兰阳性菌 43 株, 占 31.62%; 真菌 4 株, 占 2.94%, 见表 1 表 1 病原菌分布及构成比 (%) Table 1 Constituentratiosofthepathogens(%) 病原菌株数构成比 革兰阴性菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 弗氏柠檬酸杆菌 产气肠杆菌 阴沟肠杆菌 革兰阳性菌 表皮葡萄球菌 肺炎链球菌 粪肠球菌 金黄色葡萄球菌 溶血性葡萄球菌 真菌 白假丝酵母 近平滑假丝酵母 光滑假丝酵母 合计 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率大肠 埃希菌 肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌, 其中大肠埃 希菌对碳青霉烯类抗菌药物 ( 亚胺培南 美罗培南 等 ) 及半合成青霉素与 β- 内酰胺酶抑制药合成制剂 ( 哌拉西林 / 他唑巴坦 ) 耐药率为 0; 肺炎克雷伯菌对 β- 内酰胺类抗菌药物普遍耐药, 尤其是阿莫西林, 其耐药率达 %, 而对碳青霉烯类抗菌药物 ( 亚胺 培南等 ) 耐药率为 0; 铜绿假单胞菌对亚胺培南及阿 米卡星耐药率为 0, 见表 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率表皮 葡萄球菌与肺炎链球菌均对青霉素产生耐药, 其耐 药率 100.0%; 表皮葡萄球菌对万古霉素 替考拉宁 及阿米卡星耐药率为 0; 肺炎链球菌仅对万古霉素 及替考拉宁耐药率为 0, 见表 3 3 结论 肝硬化失代偿期往往具有较多并发症, 而 SBP 是其中较为常见的并发症之一, 且复发率 病死率 高, 严重影响患者预后及生活质量, 威胁患者生命 表 2 主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率 (%) Table 2 Drugresistanceratesofthe maingram-negative bacteriatothecommonlyusedantibiotics(%) 抗菌药物 大肠埃希菌 (n=33) 株数耐药率 肺炎克雷伯菌 (n=22) 株数耐药率 铜绿假单胞菌 (n=17) 株数耐药率 头孢曲松 头孢噻肟 头孢吡肟 头孢他啶 头孢哌酮 / 舒巴坦 左氧氟沙星 加替沙星 亚胺培南 美罗培南 阿莫西林 阿米卡星 哌拉西林 / 他唑巴坦 Table 3 表 3 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率 (%) Drugresistanceratesofthe maingram-positive bacteria(%) 抗菌药物 表皮葡萄球菌 (n=17) 株数 耐药率 肺炎链球菌 (n=12) 株数 耐药率 青霉素 头孢唑林 头孢噻肟 头孢吡肟 左氧氟沙星 磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶 庆大霉素 阿米卡星 万古霉素 替考拉宁 自发性细菌性腹膜炎是指在无其他感染源情况下腹 腔及其邻近组织发生病原菌感染, 其感染病原菌多 为耐药菌, 临床选用抗菌药物抗感染治疗难度较 大 [8] SBP 不仅加重患者肝功能损害, 更是诱发其 肾功能衰竭, 引发肝肾综合征, 甚至出现肝性脑病及 急性食管胃底静脉曲张破裂出血, 导致肝硬化预后 效果差, 最终死亡 [9] 临床上正常人群其肠道黏膜 具有完整的屏障功能, 肠道微生态不容易发生菌群 [10] 失调, 打破原有平衡状态 汪鑫等通过采用分子 微生态学研究肝硬化自发性腹膜炎患者肠道菌群结 构, 结果发现肠杆菌科 单胞菌属为 SBP 患者主要 的有害菌群 国外研究显示,SBP 发病机制主要有 以下几个方面 [11] :(1) 肠道菌群失调 (2) 肠道黏膜 屏障功能受损, 膜通透性增加 (3) 肠道细菌发生易 [12] 位 (4) 机体免疫功能下降 而 SOMMER 等在 研究中提出, 肝硬化自发性腹膜炎患者早期诊疗可 增加患者肝硬化晚期存活率及预后

43 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 由于肝硬化失代偿期并发 SBP 患者其肠道菌 群多为耐药菌株, 为临床选用抗菌药物带来严峻挑 战, 而肝硬化作为进行性慢性消耗性疾病, 其临床并 发症多为反复复发, 住院频次较多, 且长期滥用抗菌 药物, 导致此类患者对常用抗菌药物耐药性日趋增 加, 其敏感度降低, 对于临床使用抗菌药物抗感染效 果极差 而腹水作为病原菌滋生的有力条件, 其病 原菌覆盖面广泛, 菌种繁杂, 选用抗菌药物困难 临床上通常抽取患者腹水送培养后选用敏感抗菌药 物, 但患者腹水培养阳性率较低, 不能完全依赖其结 [13] [14] 果选择抗菌药物 如李进等在 419 例肝硬化 患者腹腔感染的病原菌分布与耐药性分析中指出, 其腹水培养病原菌阳性率仅为 19.3%, 但 132 株病 原菌中革兰阴性菌占 67.4%, 主要以大肠埃希菌和 肺炎克雷伯菌为主, 而革兰阳性菌占 32.6%, 主要以 [15] 表皮葡萄球菌和肺炎链球菌为主 同时, 李伟等 通过分析肝硬化并发 SBP 腹水感染的细菌分布及 耐药性发现, 大肠埃希菌对亚胺培南 哌拉西林 / 他 唑巴坦敏感度很高, 可达 %, 而对头孢塞肟 氨苄西林产生耐药 ; 肺炎克雷伯菌 表皮葡萄球菌 肺炎链球菌对普通抗菌药物均有不同程度的耐药, 临床选择抗菌药物范围较窄 研究结果显示,320 例患者中腹水病原菌培养阳性率仍较低, 与伍艳玲 [16] 等研究结果高度相似 综上所述, 肝硬化患者腹腔感染病原菌主要分 布于革兰阴性菌, 且以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 为主, 并对亚胺培南 美罗培南均敏感, 可作为临床 首选用药 ; 而对三 四代头孢菌素的耐药率有上升 趋势, 临床应根据具体药敏结果进行治疗 参考文献 [1] SakaidaI,KawazoeS,KajimuraK,etal.Tolvaptanforim- provementofhepaticedema:aphase3,multicenter,random- ized,double-blind,placebo-controledtrial[j].hepatolres, 2014,44(1): [2] 龚环宇, 刘振国, 张浩晔, 等. 重型肝炎及肝硬化继发感染病原菌分布与抗菌药物使用分析 [J]. 中华医院感染学杂志, 2010,20(16): [3] 朱明利, 李超丹, 厉小玉, 等. 肝硬化患者腹水培养的病原菌分布与耐药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2010,20(8): [4] FernandezJ,GustotT.Managementofbacterialinfectionsin cirrhosis[j].jhepatol,2012,56(1):s1-s12. [5] Shalimar,AcharyaSK.Dificulttotreatspontaneousbacterial peritonitis[j].tropgastroenterol,2013,34(1):7-13. [6] 许建华, 许斌, 刘妮. 肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎的感染菌种及抗菌药物的分析 [J]. 中华消化杂志,2014,34(6): [7] 丁胜楠, 杜娜, 杨伟民, 等. 肝硬化失代偿期患者细菌感染及治疗现状 [J]. 中华肝脏病杂志,2014,22(11): [9] 韩亚芳, 陈佐云, 赵涛, 等. 肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的病原菌耐药性调查 [J]. 中华医院感染学杂志,2011,21 (15): [10] CheongHS,KangCI,LeeJA,etal.Clinicalsignificanceand outcomeofnosocomialacquisition ofspontaneousbacterial peritonitisinpatientswithlivercirrhosis[j].clininfectdis, 2009,48(9): [11] 汪鑫, 叶程军, 余红军, 等. 肝硬化自发性腹膜炎患者肠道优势菌群分析初探 [J]. 中国微生态学杂志,2013,25(3): [12] Zhang W,GuY,ChenY,etal.Intestinalfloraimbalanceresultsinalteredbacterialtranslocationandliverfunctionin ratswithexperimentalcirrhosis[j].eurjgastroenterolhepatol,2010,22(12): [13] Sommer MOA,DantasG,ChurchGM.Functionalcharacterizationoftheantibioticresistancereservoirinthehumanmicroflora[J].Science,2009,325(5944): [14] 卜昕, 张文瑾, 范振平, 等. 肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者腹水感染 161 例的细菌种类及耐药分析 [J]. 中华临床医师杂志,2012,6(13): [15] 李进, 胡振斌, 李月翠. 肝硬化患者自发性细菌性腹膜炎腹水感染的相关因素分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2014,24 (21): [16] 李伟. 肝硬化并自发性细菌性腹膜炎腹水感染的细菌分布及耐药性分析 [J]. 临床医药文献电子杂志,2015(16):

44 44 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 头孢呋辛与左氧氟沙星治疗泌尿系统感染疗效观察及对炎症因子的影响 曹译丹 1, 刘鑫 1, 王晓庆 2, 闫荟羽 3, 陶娌娜 4, 李雪松 1 (1. 吉林大学第一医院药学部急诊药房 2. 泌尿科 3. 药学部临床药学 4. 药学部实验室, 吉林长春 ) 摘要 : 目的观察应用头孢呋辛与左氧氟沙星治疗泌尿系统感染患者的临床综合疗效 方法选取 2015 年 12 月 年 12 月期间医院泌尿科收治的住院患者 288 例作为研究对象, 对其泌尿系统感染情况进行统计, 针对泌尿系统感染患者给予头孢呋辛与左氧氟沙星联合治疗, 观察患者治疗的综合疗效, 比较治疗前后血清和尿液白介素 (IL) 和组织因子 (TF) 指标水平 结果 288 例患者共发生泌尿系统感染 56 例, 感染率为 19.44%;56 例感染患者经治疗后, 治愈患者 38 例, 显效患者 10 例, 有效患者 7 例, 无效患者 1 例, 治疗总有效率为 98.21%; 全部患者均未见不良反应 ; 感染患者治疗后血清和尿液的 IL-4 IL-6 IL-8 IL-12 和 TF 等指标水平均明显降低 (P< 0.05) 结论头孢呋辛与左氧氟沙星联合治疗泌尿系统感染临床疗效显著, 治疗后患者血清和尿液白介素 组织因子水平得到显著改善 关键词 : 头孢呋辛 ; 左氧氟沙星 ; 泌尿系统感染 ; 白介素 ; 组织因子中图分类号 :R693.1 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) Effectofcefuroximecombinedwithlevofloxacinontreatmentofurinarytract infectionsandinfluenceoninflammatoryfactors CAO Yi-dan,LIU Xin,WANG Xiao-qing,YAN Huiȳu,TAO Li-na,LIXue-song (No.1HospitalofJilinUniversity,Changchun,Jilin130021,China) Abstract:OBJECTIVEToobservetheclinicalefectofcefuroximecombinedwithlevofloxacinontreatmentofpa- tientswithurinarytractinfections.methodsatotalof288patientswhowerehospitalizedtheurologydepart- mentfrom Dec2015toDec2016wererecruitedasthestudyobjects,theprevalenceofurinarytractinfectionswas treatment,10wereimproved,7 wereefective,1 wasinefective,andthetotalefectiverateoftreatmentwas 98.21%.Alofthepatientsdidnothaveadversereactions.ThelevelsofserumandurineIL-4,IL-6,IL-8,IL-12 statisticalyanalyzed,thepatientswithurinarytractinfectionsweretreatedwithcefuroximecombinedwithlevofloxacin,thecomprehensivetherapeuticefectwasobserved,andthelevelsofserumandurineinterleukins(il) andtissuefactors(tf)werecomparedbeforeandafterthetreatment.resultsofthe288patients,56hadurinarytractinfections,withtheinfectionrate19.44%.amongthe56patientswithinfection,38werecuredafterthe andtfofthepatientswithinfectionweresignificantlyreducedafterthetreatment(p<0.05).conclusionce- furoximecombinedwithlevofloxacincanachieveremarkableclinicalefectontreatmentofthepatientswithurina- rytractinfections.thelevelsofserumandurineinterleukinsandlevelsofinflammatoryfactorsaresignificantly improved. Keywords:Cefuroxime;Levofloxacin;Urinarytractinfection;Interleukin;Tissuefactor 近年来尿路感染的临床发病较为常见, 且呈现 [1] 出缓慢升高的趋势 患者一旦并发尿路感染, 在收稿日期 : ; 修回日期 : 通信作者 : 李雪松, @qq.com 一定程度上会降低其生活质量, 对于正常生活 工作带来不良影响 因此, 临床上针对于尿路感染的相关研究具有重要的实践意义 只有掌握尿路感染的临床特征和具体情况, 从而给予患者针对性的干预 [2] 治疗才能够有效提升临床治疗的综合效果 临床报道显示, 给予尿路感染针对性的抗菌药物治疗可

45 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 以取得一定的临床治疗效果 头孢呋辛与左氧氟沙星在临床治疗泌尿系统感染的过程中表现出了一定 [3] 的临床优势, 二者联用可以发挥更好的灭菌效果 同时, 二者联用可以显著改善患者的血清和尿液中的炎症因子等临床指标, 对于患者体内的相关应激反应状态进行有益的调节 本研究分析头孢呋辛与左氧氟沙星治疗泌尿系统感染患者的临床综合疗效, 现报道如下 1 资料与方法 1.1 临床资料选取 2015 年 12 月 年 12 月期间医院泌尿科收治的住院患者 288 例为研究对象, 男性 88 例, 女性 200 例, 年龄 19~66 岁, 平均 (44.39±14.33) 岁, 住院时间 4~14d, 平均住院时间 (7.89±1.44)d 纳入标准 :(1) 年龄大于 19 岁 (2) 无头孢菌素 喹诺酮类药物过敏史 (3) 患者或其家属均签署知情同意书 排除标准 :(1) 年龄大于 66 岁 (2) 精神系统疾病患者 (3) 肝肾功能严重不全患者 泌尿系统感染的诊断标准按卫生部 医院感染诊断标准 进行诊断 1.2 研究方法对 288 例住院患者的泌尿系统感染情况进行统计, 给予泌尿系统感染患者头孢呋辛与左氧氟沙星联合治疗, 对患者治疗后的综合疗效进行分析, 对患者治疗前后的血清和尿液白介素 (IL) 和组织因子 (TF) 指标进行观察和比较 1.3 疗效判定标准 (1) 治愈 : 症状 体征 尿检和细菌学检查结果均恢复正常 (2) 显效 : 患者症状体征基本消失, 尿检轻微异常, 细菌学阴性 (3) 有效 : 患者病情好转, 但仍有部分症状 (4) 无效 : 患者症状无改善或加剧 1.4 检测方法采用日本洛社多生物器械公司 PO-094 全自动生化分析仪检测患者的白介素 组织因子等指标 采用无菌操作的方法采集患者中段尿标本进行尿常规检查, 检查设备为济南格利特科技有限公司生产的 KU12 型尿常规检测仪, 离心后直接涂片革兰染色检查和尿培养 所用设备及配套试剂的操作均严格按照使用说明书进行操作 1.5 统计分析采用 SPSS19.0 统计软件进行统计分析, 计量资料采用均数 ± 标准差 ( x±s ) 表示, 采用 t 检验 ; 计数资料采用百分率 (%) 表示, 检验水准 α= 0.05, 检验标准为 P<0.05 差异有统计学意义 2 结果 2.1 住院患者泌尿系统感染情况 288 例住院患者中发生泌尿系统感染的患者共计 56 例, 泌尿系统 感染率为 19.44% 2.2 感染患者治疗后的临床疗效和不良反应 56 例感染患者经治疗后, 治愈患者 38 例, 显效患者 10 例, 有效患者 7 例, 无效患者 1 例, 治疗总有效率为 98.21% 全部患者均未见不良反应 2.3 感染患者治疗前后血清白介素 组织因子指标 比较 感染患者治疗后血清 IL-4 IL-6 IL-8 IL-12 和 TF 等指标均低于治疗前, 且差异有统计学意义 (P<0.05), 见表 1 表 1 感染患者治疗前后血清白细胞介素指标比较 ( x±s ) Table 1 Comparisonofthelevelsofseruminterleukinsamongthepatientswithinfectionbeforeandafter thetreatment( x±s ) 指 标 治疗前 治疗后 t 值 P 值 IL-4(ng/L) 96.19± ± <0.001 IL-6(ng/L) ± ± <0.001 IL-8(ng/L) 99.03± ± <0.001 IL-12(ng/L) ± ± <0.001 TF(U/L) 2.34± ± < 感染患者治疗前后尿液白介素 组织因子指标 比较 感染患者治疗后尿液 IL-4 IL-6 TabIL-8 IL-12 和 TF 等指标均低于治疗前, 且差异有统计学 意义, 见表 2 表 2 感染患者治疗前后尿液白细胞介素指标比较 ( x±s ) Table 2 Comparisonofthelevelsofurineinterleukinsamongthepatientswithinfectionbeforeandafter thetreatment( x±s ) 指 标 治疗前 治疗后 t 值 P 值 IL-4(ng/L) 33.19± ± <0.001 IL-6(ng/L) 19.96± ± <0.001 IL-8(ng/L) 48.03± ± <0.001 IL-12(ng/L) 88.13± ± <0.001 TF(U/L) 3.23± ± < 讨 论 泌尿系统感染是临床上最为常见的感染类疾病 [4] 之一, 住院患者人群发病率较高 患者发病后临 床症状以尿急 尿频 尿痛 小腹胀痛以及排尿不适 发热 腰痛等症状为主, 不仅降低患者生活质量, 同 时也会给患者心理健康带来一定的负面影响 住院 患者是泌尿系统感染的易发人群, 近年来住院患者 泌尿系统感染率一直居高不下 本研究选取的 288 例住院患者中发生泌尿系统感染共计 56 例, 泌尿系 统感染率为 19.44% 这一结果不仅证实了上述观 点, 同时也提示临床工作者要对住院患者的泌尿系

46 46 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 统感染给予高度重视, 并采取一系列的干预措施和方法以控制和降低感染率 目前针对于泌尿系统感染患者的临床治疗以抗 [5] 菌药物治疗为主 头孢呋辛与左氧氟沙星是临床 [6] 上常用的治疗泌尿系统感染药物 头孢呋辛是属于二代头孢菌素, 它通过与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白 (PBPs) 结合, 抑制细胞分裂和生长, 最后使细菌溶解和死亡 头孢呋辛具有广谱抗菌作用, 适应范围广, 可用于敏感菌所致的呼吸道感染 耳 鼻 喉科感染 泌尿道感染 皮肤和软组织感染 骨和 [7] 关节感染 淋病 包括败血症及脑膜等其他感染 左氧氟沙星是喹诺酮类药物中的一种, 具有广谱抗菌作用, 抗菌作用强, 对多数肠杆菌科细菌, 如大肠埃希菌 克雷伯菌属 变形菌属 沙门菌属 志贺菌属和流感嗜血菌 嗜肺军团菌 淋病奈瑟菌等革兰阴性菌有较强的抗菌活性 对金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌 酿脓链球菌等革兰阳性菌和肺炎支原体 肺炎衣原体也有抗菌作用, 但对厌氧菌和肠球菌的作用较差 二者联用可以发挥协调效用, 充分发挥药物中的有效成分, 显著提升和改善临床综合疗效 本研究中 56 例感染患者经头孢呋辛与左氧氟沙星联合治疗后, 治愈患者 38 例, 显效患者 10 例, 有效患者 7 例, 无效患者 1 例, 治疗总有效率为 98.21% 这一结果不仅证实了上述观点, 同时也与国内外类似报道结果相一致 泌尿系统感染患者发病后其血液和尿液中的 IL 和 TF 会发生一定程度的改变 IL-4 IL-6 IL-8 [8] 和 IL-12 是临床常见的白介素指标 针对患者 IL 指标的检测具有重要的临床研究意义 患者遭受泌尿系统感染后, 其体内的炎症状态被激活, 大量的 IL 因子会释放到血液中 IL 因子功能复杂, 成网络, 在免疫细胞的成熟 活化 增殖和免疫调节等一系列过程中均发挥重要作用, 此外它们还参与机体的多种生理及病理反应 免疫系统细胞的增殖 分化和功能受到一系列细胞因子的调节 因此,IL 因 [9] 子水平的变化可提升患者感染情况的进展程度 TF 属于跨膜前凝血糖蛋白和白细胞受体超家族成员之一 它能激活外源性凝血途径, 诱导纤维块的 形成 许多细胞都能合成 表达组织因子, 其中包括单核细胞 粒细胞 血小板和内皮细胞 病原菌的细胞表面成分 前炎性白细胞和活化的宿主细胞释放的膜微粒均可以诱导组织因子的表达 因此, 人体 [10] 在遭受感染时, 其组织因子会大量释放 本研究中患者给予治疗后血液和尿液中的 IL 和 TF 均显著降低, 这一方面提示头孢呋辛与左氧氟沙星联合治疗的有效性, 另一方面也证实了上述指标在患者感染病情进展中的作用 参考文献 [1] GouldD,GazeS,DreyN,etal.Implementingclinicalguidelinestopreventcatheter-associated urinarytractinfections andimprovecathetercareinnursinghomes:systematicreview[j].amjinfectcontrol,2017,45(5): [2] 罗湘蓉, 郑朋玉, 袁军, 等. 泌尿道结石患者尿道感染病原菌分布及耐药性分析 [J]. 中国医科大学学报,2015,44(11): [3] 陈吉林, 石玲, 谢华, 等. 泌尿系统解脲脲原体感染耐药性分析 [J]. 医药导报,2015,34(6): [4] 龚娅, 段德令, 何宗忠, 等 例泌尿生殖道感染患者支原体感染及药敏结果分析 [J]. 重庆医学,2015(25): [5] MoyaertH,MorrisseyI,deJongA,etal.Antimicrobialsusceptibilitymonitoringofbacterialpathogensisolatedfrom u- rinarytractinfectionsindogsandcatsacrosseurope:com- Pathresults[J].MicrobDrugResist,2017,23(3): [6] 王皓, 马序竹, 侯芳. 临床药师参与治疗泌尿道感染患者的病例分析 [J]. 中国临床药理学杂志,2016(4): [7] PinartM,KranzJ,JensenK,etal.Optimaldosageanddurationofpivmecilinamtreatmentforuncomplicatedlowerurinarytractinfections:asystematicreviewand meta-analysis [J].IntJInfectDis,2017,58: [8] Mendes-RodriguesC,PereiraEBS,SousaNetoRL,etal.Could legalrequirementsinnursingpracticetriggeractionsthatwould changetheratesofurinarytractinfections? AcasestudyinBrazil [J].AmJInfectControl,2017,45(5): [9] 李仕伟, 傅雷, 刘艳秋. 泌尿生殖道支原体感染及耐药性分析 [J]. 现代预防医学,2015,42(4): ,768. [10] BanerjeeT,AnupurbaS.Riskfactorsassociatedwithfluoroquinolone-resistantenterococcalurinarytractinfectionsina tertiarycareuniversityhospitalinnorthindia[j].indianj MedRes,2016,144(4):

47 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 肺炎衣原体感染对尿毒症患者心血管的影响 庄新鸿 1, 庄乙君 1, 杜永国 2, 王秋婷 3 (1. 海南医学院第二附属医院肾内科 2. 感染科 3. 呼吸科, 海南海口 ) 摘要 : 目的探究肺炎衣原体感染对尿毒症患者心血管的影响, 旨在为临床诊断和治疗提供依据 方法选取 2015 年 1 月 年 12 月于医院接受治疗的 106 例尿毒症患者为研究对象, 其中 53 例无肺炎衣原体感染的尿毒症患者为对照组, 发生肺炎衣原体感染的 53 例尿毒症患者作为感染组, 采用流式细胞仪比较两组患者辅助性 T 细胞 17(TH17) 和调节性 T 细胞 (Treg) 比例, 比较两组患者体内细胞因子 IL-17 IL-6 和 IL-10 的浓度, 通过心血管测定仪比较两组患者的心搏出量 (SV) 每分输出量 (CO) 心搏指数 (SI) 射血分数 (EF) 和总外周阻力 (TPR) 等心功能指标 结果感染组患者 TH17 和 Treg 细胞比例为 11.33±5.07, 对照组患者为 3.99±0.58, 感染组患者高于对照组 (P<0.05); 感染组患者细胞因子 IL-17 IL-6 和 IL-10 的浓度分别为 (61.07±11.72)pg/ml (52.61±10.19)pg/ml 和 (7.02±3.18)pg/ml, 对照组分别为 (15.33±5.71)pg/ml (14.29±3.67)pg/ml 和 (27.69± 5.43)pg/ml, 感染组患者细胞因子 IL-17 和 IL-6 的浓度高于对照组患者,IL-10 的浓度低于对照组患者 ( 均 P< 0.05); 感染组患者的心功能较对照组患者更差, 其 SV CO SI EF 均低于对照组患者,TPR 大于对照组患者 ( 均 P<0.05) 结论尿毒症患者发生肺炎衣原体感染时, 其体内 TH17 和 Treg 细胞比例失衡, 促炎因子 IL-17 和 IL-6 浓度上升, 抗炎因子 IL-10 浓度下降, 从而导致患者心血管功能发挥失常, 对患者的生活产生不利影响 关键词 : 肺炎衣原体感染 ; 尿毒症 ; 心血管中图分类号 :R374 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) InfluenceofChlamydiapneumoniaeinfectionsoncardiovascular systemofpatientswithuremia ZHUANG Xin-hong,ZHUANG Yi-jun,DU Yonḡguo,WANG Qiu-ting (Hainan MedicalUniversityTheSecondAfiliated Hospital,Haikou,Hainan570311,China) Abstract:OBJECTIVEToexploretheinfluenceofChlamydiapneumoniaeinfectionsoncardiovascularsystemof ofwhom53didnothavecṗneumoniaeinfectionwereassignedasthecontrolgroup,andthepatientswhohadc. pneumoniaeinfectionweresetastheinfectiongroup.theproportionofthetype17helpert (TH17)celsandreḡ volume(sv),outputperminute(co),strokeindex (SI),ejectionfraction (EF)andtotalperipheralresistance 0.58inthecontrolgroup(P <0.05).ThelevelsofcytokinesIL-17,IL-6andIL-10 wererespectively (61.07± 11.72)pg/ml,(52.61±10.19)pg/mland(7.02±3.18)pg/mlintheinfectiongroupandwererespectively(15.33± 5.71)pg/ml,(14.29±3.67)pg/mland(27.69±5.43)pg/mlinthecontrolgroup;thelevelsofcytokinesIL-17and patientswithuremiasoastoprovideguidanceforclinicaldiagnosisandtreatment.methodsatotalof106patientswithuremiawhoweretreatedinthehospitalfromjan2015todec2016wererecruitedasthestudyobjects, ulatorytcels(treg)wascomparedbetweenthetwogroupsofpatientswiththeuseofflowcytometry,thelevelsofcytokinesil-17,il-6andil-10werecomparedbetweenthetwogroupsofpatients,indexessuchasstroke (TPR)werecomparedbetweenthetwogroupsofpatientsbymeansofcardiovascularanalyzer.RESULTSTheproportionoftheTH17celsandTregcelswas11.33±5.07intheinfectiongroup,significantlyhigherthan3.99± IL-6oftheinfectiongroupweresignificantlyhigherthanthoseofthecontrolgroup,theIL-10leveloftheinfectiongroupwassignificantlylowerthanthatofthecontrolgroup(alP<0.05).Thecardiacfunctionoftheinfection 收稿日期 : ; 修回日期 : 基金项目 : 海南省自然科学基金资助项目 (814342)

48 48 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No groupwasworsethanthatofthecontrolgroup,thesv,co,siandefoftheinfectiongroupweresignificantly lessthanthoseofthecontrolgroup,thetproftheinfectiongroupwassignificantlygreaterthanthatofthecontrolgroup(alp<0.05).conclusion TheproportionoftheTH17celsandTregcelsisoutofbalanceinthe uremiapatientswhentheyhavecṗneumoniaeinfection,thelevelsofproinflammatoryfactorsil-17andil-6are elevated,theanti-inflammatorycytokineil-10levelisreduced,whichthereforeleadstothecardiovasculardysfunctionandhasadverseefectonthelifeofthepatients. Keywords:Chlamydiapneumoniaeinfection;Uremia;Cardiovascular 随着人们越来越重视感染性疾病病原诊断, 有 [1] 关肺炎衣原体感染的研究明显增加 大量研究表明, 肺炎衣原体感染会参加心血管疾病的发生及发展, 已经被列入脑血管病的可干预危险因素之 [2-3] 一 有研究指出, 尿毒症患者发生心血管疾病时, 其体内 TH17 和 Treg 细胞比例往往失衡, 但具体机制尚不明确, 另有研究指出,TH17 和 Treg 比 [4] 例的失衡往往会导致尿毒症患者的心功能降低 肺炎衣原体属于细胞内寄生微生物, 是近年来发现的重要的感染病原体, 且随着患者年龄的上升, 肺炎 [5-6] 衣原体感染的概率也呈现出上升的趋势 国外有文献指出, 当患者发生肺炎衣原体感染时, 其体内动脉内膜的粥样斑块发生不规则变化, 导致血管闭 [7] 塞, 对患者的生命产生威胁 肺炎衣原体感染已 [8] 成为目前临床上研究的重点 本研究是通过对有无肺炎衣原体感染的尿毒症患者细胞因子以及心功能进行比较, 目的是探究肺炎衣原体感染对尿毒症心血管的影响, 发现肺炎衣原体感染会对尿毒症患者的心血管功能造成障碍, 现报道如下 1 资料与方法 1.1 临床资料选取 2015 年 1 月 年 12 月于医院接受治疗的 53 例肺炎衣原体感染的尿毒症患者为感染组,53 例无肺炎衣原体感染的尿毒症患者为对照组, 其中感染组男 33 例, 女 20 例, 年龄 23 ~51 岁, 平均 (33.69±4.66) 岁, 对照组患者男 24 例, 女 29 例, 年龄 20~53 岁, 平均 (36.82±4.93) 岁 纳入标准 :(1) 患者维持血液透析时间超过 2 个月 (2) 所有患者每周接受透析时间相同 (3) 患者近一个月内没有感染情况发生 (4) 患者均无心血管病病史 (5) 所有患者均同意参与本研究并已通过伦理委员会批准 1.2 方法 细胞因子检测抽取患者空腹静脉血, 采用 ELISA 的方法检测患者细胞因子 IL-17 IL-6 IL-10 指标水平, 根据试剂盒 ( 深圳市赛尔生物技术有限公司 ) 的操作说明, 酶标仪 450nm 波长处测定各孔吸 光度的改变, 根据说明书判断结果 TH17 和 Treg 比例检测取 10 ml 空腹静脉血置于抗凝管中分离得到血浆, 在人 Ficol 淋巴细胞的作用下, 将患者外周血单核细胞进行梯度离心分离, 使用 500r/min 的 PBS 液进行 2 次时长 15 min 的离心操作, 以 1640 培养液为基础, 制成 个 /ml 浓度的细胞悬液, 使用流式细胞术对 TH17 和 Treg 的比例进行检测 心血管功能检测采用 BX-CFI-100( 上海康军电子科技有限公司 ) 心血管功能测定仪, 通过平面张力法对桡动脉搏波波形进行采集, 通过基于示波法测量的肱动脉血压标定后对脉搏波压力波进行获取, 以波形分析技术提取心血管系统的特征信息, 包括 SV CO SI 等十项指标, 实现对心血管功能的全面评估 1.3 评价指标采用流式细胞仪比较两组患者 TH17 和 Treg 细胞比例, 比较两组患者体内细胞因子 IL-17 IL-6 和 IL-10 的浓度, 通过心血管测定仪比较两组患者的心搏出量 (SV) 每分输出量 (CO) 心搏指数 (SI) 射血分数 (EF) 和总外周阻力 (TPR), 对发生肺炎衣原体感染的患者进行病原菌检测和鉴定, 分析病原菌的分布 1.4 统计分析采用 SPSS19.0 统计软件包进行数据分析 观测资料中的计量资料, 均通过正态性检验, 以 MEAN±SD 描述, 两组比较采用成组 t 检验 ( 常规 t 检验或校正 t 检验 ) 计数资料以例及率表示, 组间比较用 χ 2 检验 ( 常规 χ 2 检验或校正 χ 2 检验 ) P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 两组患者 TH17 和 Treg 细胞比例比较感染组患者的 TH17 和 Treg 细胞比例高于对照组患者, 差异有统计学意义 (t=2.498,p=0.018) 2.2 两组患者的炎症因子和抗炎因子比较感染组患者的细胞因子 IL-17 和 IL-6 的浓度高于对照组患者,IL-10 的浓度低于对照组患者, 差异有统计学意义 (P<0.05), 见表 1

49 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 表 1 两组患者的炎症因子和抗炎因子比较 Table 1 Comparisonoftheinflammatoryfactorsandantiinflammatoryfactorsbetweenthetwogroupsof patients 指 标 感染组 对照组 t 值 P 值 IL-17(pg/ml) 61.07± ± IL-6(pg/ml) 52.61± ± IL-10(pg/ml) 7.02± ± 两组患者的心功能比较 感染组患者的心搏 出量 每分输出量 心搏指数 射血分数均小于对照 组患者, 总外周阻力大于对照组患者, 差异均有统计 学意义 (P<0.05), 见表 2 表 2 两组患者的心功能指标比较 Table 2 Comparisonofthecardiacfunctionindexesbetweenthetwogroupsofpatients 指 标 感染组 对照组 t 值 P 值 SV(ml/ 次 ) 69.17± ± CO(L/min) 5.33± ± SI(ml/ 次 m 2 ) 36.69± ± EF(%) 51.95± ± TPR(kPa s/l) ± ± 讨 论 近年来国内外均有研究报道, 肺炎衣原体与动 [9] 脉粥样硬化 心肌梗死和冠心病等的发生有关 肺炎衣原体感染是造成尿毒症患者发生动脉粥样硬 化的危险因素, 但其发病机制尚没有一个完善的 [10] 描述 本研究的数据显示, 感染组患者的 TH17 和 Treg 细胞比例高于对照组患者, 说明伴有肺炎衣原 体感染的尿毒症患者体内 TH17 和 Treg 细胞比例 失衡 TH17 与 TH1 和 TH2 细胞不同,TH17 能 够特异性分泌 IL-17 细胞因子, 能够有效的防御外 [11] 源性病原菌感染和介导性炎症 有研究显示, IL-17 能够促进上皮细胞气道黏蛋白基本的表达, 对中性粒细胞有一定的调节作用, 能够介导炎症反 [12] 应的发生 与 TH17 不同的是,Treg 细胞有免 疫抑制功能, 其能够分泌抑炎因子 IL-10,IL-10 能 够对嗜酸性 嗜碱性粒细胞的致炎作用产生一定的 抑制作用,Treg 细胞本身也可通过下调免疫来延缓 [13] 炎症 当尿毒症患者体内 TH17 和 Treg 的比例 失衡时, 会导致患者体内代谢紊乱 大量研究显示, 当患者发生肺炎衣原体感染时, 其体内 TH17 和 Treg 细胞的平衡失衡, 从而导致 [14] 心脏病和急性冠脉综合征等疾病的发生 有学 者指出, 肺炎衣原体感染的尿毒症患者体内促炎因子 IL-6 和 IL-17 明显升高, 抑炎因子 IL-10 明显下 [15] 降, 体内促炎因子和抑炎因子的平衡被打破 本研究数据显示, 感染组患者的细胞因子 IL-17 和 IL-6 的浓度高于对照组患者,IL-10 的浓度低于对照组患者, 与有关报道的内容相符合 CPR 是尿毒症患者发生肺炎衣原体感染后反应敏感的蛋白之一, 在患者体内不断上升,1~2d 后达到最高峰 有研究表明,CRP 增加会导致动脉硬化性疾病的发生, IL-6 能够刺激 T 细胞和 B 细胞增殖, 促进免疫球蛋白的产生, 并且会参与血管的生成, 导致血管内皮增 [16] 厚, 对血管产生不利影响 在本研究的数据中, 感染组患者的心搏出量 每分输出量 心搏指数 射血分数均小于对照组患者, 总外周阻力大于对照组患者, 说明 TH17 细胞在动脉硬化斑块的形成过程中起到了促进作用,Treg 细胞数量减少, 从而对炎症的抑制作用下降, 使得炎症反应被激活, 形成动脉硬化斑块, 其体内水 电解质的平衡被打破, 内皮功能的发挥受到抑制, 从而导致 [18] 患者的心血管功能不能得到有效的发挥 参考文献 [1] ZhangJ,WangH,ZhangL,etal.Chlamydiapneumoniaeinfectioninducesvascularsmooth musclecel migration via Rac1activation[J].JMed Microbiol,2014,63(Pt2): [2] SchneditzD,SchilcherG,Ribitsch W,etal.On-linedialysate infusiontoestimateabsolutebloodvolumeindialysispatients [J].ASAIOJ,2014,60(4): [3] RizzoA,CarrateliCR,LosaccoA,etal.Antimicrobialefect of natural polyphenols with or without antibiotics on Chlamydiapneumoniaeinfectioninvitro[J].Microb Drug Resist,2014,20(1):1-10. [4] 徐琪毅, 房国祥, 戴少慧, 等. 新疆伊犁儿童肺炎衣原体 鹦鹉热衣原体及沙眼衣原体血清抗体调查 [J]. 中国人兽共患病学报,2015,31(12): [5] 曹磊光, 王涛. 肺炎衣原体和巨细胞病毒感染与颈动脉粥样硬化斑块及其稳定性的相关性 [J]. 国际脑血管病杂志,2014,22 (8): [6] MaL,ZhangL,WangB,etal.BerberineinhibitsChlamydia pneumoniae infection-induced vascularsmooth muscle cel migrationthrough downregulating MMP3 and MMP9 via PI3K[J].EurJPharmacol,2015,755: [7] ArmitageCW,O'MearaCP,BeagleyKW.Chlamydiapneumoniae andchlamydiatrachomatisinfectiondiferentialymodulateshumandendriticcelline(mutz)diferentiationandactivation[j]. ScandJImmunol,2015,82(1): [8] BanaeeT,DaneshvarKakhkiR,AbrishamiM,etal.Higher titersofanti-chlamydiapneumoniaeiggindiabeticretinopathy:across-sectionalstudy[j].diabetes Metab ResRev,

50 50 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No ,31(2): [9] 刘波, 程波, 朱磊, 等. 不稳定心绞痛患者肺炎衣原体抗体 IgG 和 IgM 表达状况及感染相关性分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2017,27(6): [10] 王爱虹, 王景刚, 宋永辉, 等. 哮喘患儿肺炎衣原体及肺炎支原体感染的临床特征分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2015,25 (2): [11] SorrentinoR,YilmazA,SchubertK,etal.Asingleinfection withchlamydiapneumoniaeissuficienttoexacerbateatherosclerosisinapoedeficientmice[j].celimmunol,2015, 294(1): [12] ChibaN,ShimadaK,ChenS,etal.MastcelsplayanimportantroleinChlamydiapneumoniaelunginfectionbyfacilitatingimmunecelrecruitmentintotheairway[J].JImmunol, 2015,194(8): [13] CabbageS,IeronimakisN,Preusch M,etal.Chlamydiapneumoniaeinfectionoflungsand macrophagesindirectlystimulates thephenotypicconversionofsmoothmusclecelsandmesenchȳ malstemcels:potentialrolesinvascularcalcificationandfibrosis [J].PathogDis,2014,72(1): [14] RizzoA,CarrateliCR,DeFilippisA,etal.TransformingactivitiesofChlamydiapneumoniaeinhumanmesothelialcels [J].IntMicrobiol,2014,17(4): [15] 刘志广, 齐海宇, 郑晓燕, 等. 发热门诊呼吸道感染患者中的肺炎衣原体感染调查 [J]. 中国人兽共患病学报,2015,31(5): ,431. [16] 李新玲, 吴振国, 朱颀峰, 等. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期血清白介素 -6 表达变化与肺炎衣原体感染的相关性 [J]. 中华医院感染学杂志,2015,25(2): [17] 胡文娟, 郭东星, 辛德莉, 等. 肺炎衣原体实验室诊断技术研究进展 [J]. 传染病信息,2016,29(1): ( 上接第 39 页 ) [2] LiuY,LiuY,FanZW,etal.Meta-analysisoftherisksofhȳ pertensionand QTcprolongationinpatients withadvanced non-smalcellungcancerwhowerereceivingvandetanib[j]. EurJClinPharmacol,2015,71(5): [4] ChengL,ZhangS,AlexanderR,etal.ThelandscapeofEG- FRpathwaysandpersonalized managementofnon-smal-cel lungcancer[j].futureoncol,2015,7(4): [5] 都瑾, 程相树, 张祎捷. 肺癌住院患者医院感染病原菌类型及耐药性分析 [J]. 中国病原生物学杂志,2015,19(9): [6] SoriaJC,Wu YL,NakagawaK,etal.Gefitinibpluschemotherapyversusplacebopluschemotherapyin EGFR-mutation-positivenon-smal-cellungcancerafterprogressionon first-linegefitinib(impress):aphase3randomisedtrial[j]. LancetOncol,2015,16(8): [7] ChetyC,RaoJS,LakkaSS.Matrix metaloproteinasepharmacogenomicsinnon-smal-cellungcarcinoma[j].pharmacogenomics,2016,12(4): [8] 谷振芳, 徐保彬, 张春梅, 等. 老年肺癌放疗患者医院感染因素与预防 [J]. 中华医院感染学杂志,2016,26(14): [9] RijavecE,GenovaC,AlamaA,etal.Roleofimmunotherapy inthetreatmentofadvancednon-smal-cellungcancer[j]. FutureOncol,2016,10(1): [10] 王炳平, 李方华, 朱增宽, 等. 非小细胞肺癌患者化疗期间医院感染的相关因素分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2016,26 (20): [12] MetroG,ChiariR,BaldiA,etal.Selumetinib:apromising pharmacologicapproach for KRAS-mutant advanced nonsmal-cellungcancer[j].futureoncol,2015,9(2): [13] 吴丽丽, 郭海飞, 蔡啸静, 等. 老年非小细胞肺癌放化疗患者医院感染病原菌耐药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2016, 26(13): [14] BarlesiF,MazieresJ,MerlioJP,etal.Routinemolecularprofilingofpatientswithadvancednon-smal-cellungcancer:resultsofa1ȳearnationwideprogrammeoftheFrenchCooperativeThoracicIntergroup(IFCT)[J].Lancet,2016,387 (10026): [15] 朱希燕, 李晓峰, 张荣泽, 等. 老年肺癌患者术后医院感染危险因素分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2016,26(19): [16] XieD,DeschampsC,ShenRK,etal.Bilobectomyversuslobectomyfornon-smalcellungcancer:acomparativestudy ofoutcomes,lonḡterm survival,andqualityoflife[j].ann ThoracSurg,2015,100(1): [17] 肖海励, 易善永, 韩飞, 等. 晚期肺癌化疗患者医院感染的病原学与危险因素分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2016,26(5):

51 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 糖尿病足患者下肢血管病变与细菌感染的关系研究 张朝光, 戴黎明, 杨夏 ( 三峡大学仁和医院手外科, 湖北宜昌 ) 摘要 : 目的分析糖尿病足下肢血管病变程度对细菌感染病原菌谱及其耐药性的影响, 为糖尿病足感染控制提供参考 方法选取 2016 年 1-12 月医院收治的糖尿病足伴细菌感染患者 139 例, 根据下肢血管病变程度分为 4 组,A 级组 32 例,B 级组 37 例,C 级组 40 例,D 级组 30 例, 对 4 组患者溃疡分泌物进行病原学检测及药敏试验, 并分析下肢血管病变分级与感染的关系 结果随着下肢血管病变加重, 深部感染比例增加, 差异有统计学意义 (P<0.01);139 例患者共检出病原菌 185 株, 革兰阳性菌占 40.54%, 革兰阴性菌占 56.22%, 真菌占 3.24%; C 级组 D 级组革兰阴性菌比例分别为 69.64% 72.73%, 高于 A 级组 B 级组的 33.33% 43.48%(P<0.05);139 例患者中单一感染占 61.15%, 混合感染占 38.85%, 随着下肢血管病变加重, 混合感染比例升高, 差异有统计学意义 (P<0.01); 革兰阳性菌对头孢唑林 氨苄西林 苯唑西林等耐药率高达 %, 而对万古霉素 利奈唑胺耐药率均为 0; 革兰阴性菌对氨苄西林 哌拉西林 头孢曲松钠的耐药率高达 %, 对美罗培南 亚胺培南耐药率均为 0;A~D 级组检出多药耐药菌株比例分别为 17.95% 26.09% 33.93% 36.36% 结论随着下肢血管病变的加重, 深部感染 混合感染及多药耐药菌株的比例提高, 临床应加大对糖尿病足合并下肢血管病变患者的感染监测, 以减少截肢率 关键词 : 糖尿病足 ; 感染 ; 下肢血管病变 ; 病原菌 / 耐药性中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) Relationshipbetweenlowerextremityvascularlesionsandbacterialinfection inpatientswithdiabeticfoot ZHANG Chaoḡuang,DAILi-ming,YANG Xia (AffiliatedRenheHospitalofSanxiaUniversity,Yichang,Hubei443000,China) Abstract:OBJECTIVE Toobservetheinfluenceofdegreeoflowerextremityvascularlesionsonspectrum of pathogenscausingbacterialinfectionsinpatientswithdiabeticfootandtheirdrugresistancesoastoprovideguidanceforcontrolofthediabeticfootinfections.methodsatotalof139diabeticfootpatientscomplicated with bacterialinfectionswhoweretreatedinthehospitalfromjan2016todec2016wereenroledinthestudyanddividedintothegradeagroupwith32cases,thegradebgroupwith37cases,thegradecgroupwith40casesand thegradedgroupwith30casesaccordingtothedegreeoflowerextremityvascularlesions.theetiologicaltest wascarriedoutforulcersecretionsthatwereobtainedfromthe4groupsofpatients,thedrugsusceptibilitytesting wasperformed,andthecorrelationbetweenthedegreeoflowerextremityvascularlesionsandtheinfectionswas observed.resultstheproportionofthepatientswithdeepinfectionswasincreasedwiththeaggravationoflower extremityvascularlesions,andtherewassignificantdiference(p<0.01).totaly185strainsofpathogenswereisolatedfromthe139patients,ofwhich40.54% weregram-positivebacteria,56.22% weregram-negativebacteria,and3.24% werefungi.thegram-negativebacteriaaccountedfor69.64%inthegradecgroup,72.73% inthe gradedgroup,significantlyhigherthan33.33% inthegradea groupand43.48% inthegradebgroup(p < 0.05).Ofthe139patients,61.15% hadsingleinfection,and38.85% hadmixedinfections;theproportionofthe patientswithmixedinfectionswasincreasedwiththeaggravationoflowerextremityvasscularlesions,andthere wassignificantdiference(p<0.01).thedrugresistanceratesofthegram-positivebacteriatocefazolin,ampicillinandoxacilinwereashighas100.00%,however,thedrugresistanceratestovancomycinandlinezolidwere0. 收稿日期 : ; 修回日期 :

52 52 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No Thedrugresistanceratesofthegram-negativebacteriatoampicilin,piperacilinandceftriaxonesodium wereas highas100.00%,andthedrugresistanceratestomeropenemandimipenem were0.theproportionoftheisolated multidruḡresistantstrainswas17.95%inthegradeagroup,26.09%inthegradebgroup,33.93%inthegrade Cgroup,36.36%inthegradeDgroup,andtherewasnosignificantdiference.CONCLUSIONTheproportionsof thepatientswithdeepinfections,thepatientswithmixedinfectionsandtheisolatedmultidruḡresistantstrainsare increasedwiththeaggravationofthelowerextremityvascularlesions.itisnecessaryforthehospitaltostrengthen themonitoringoftheinfectionsinthediabeticfootpatientscomplicatedwithlowerextremityvascularlesionssoas toreducetherateofamputation. Keywords:Diabeticfoot;Infection;Lowerextremityvascularlesion;Pathogen/drugresistance 感染是糖尿病足最常见的并发症, 感染率高达 [1] 50%~80% 等 糖尿病足患者一旦发生感染, 病情进展快, 处理不当容易导致截肢, 甚至是死亡 下肢血管病变是下肢血管发生闭塞性动脉粥样硬化改变, 临床多发生于血脂异常 高血压及糖尿病患 [2] 者 糖尿病足患者多伴有不同程度的下肢血管病变, 下肢血管病变所致的管腔变窄 管壁弹性减弱等可进一步加重糖尿病足 临床上糖尿病足同时伴有下肢血管病变及感染的患者较多 国外研究发现, 踝 - 肱指数 趾 - 肱指数下降, 白介素 -6 肿瘤坏死因子分泌增多是下肢血管病变和感染的共同危险因 [3] 素 有研究显示, 糖尿病足同时伴有感染及下肢 [4] 血管病变的患者截肢率 病死率高, 预后差 近年研究发现, 随着下肢血管病变程度的加重, 糖尿病足 [5] 感染率提高 但国内外有关糖尿病足患者下肢血管病变程度 类型与感染类型 病原菌的关系研究鲜有报道 下肢血管病变与感染同时作为影响糖尿病足预后的重要因素, 为探讨二者的关系, 本研究纳入 139 例糖尿病足伴感染且行血管造影证实下肢血管病变者作为研究对象, 根据泛大西洋学会联盟分级标准及下肢血管类型分组, 分析不同组别患者感染程度 感染类型及病原菌特点, 为糖尿病足的综合治疗提供参考, 降低截肢率及病死率, 现报道如下 1 资料与方法 1.1 临床资料选取 2016 年 1-12 月在医院治疗的糖尿病足伴细菌感染患者 139 例作为研究对象 纳入标准 :(1) 符合 中国 2 型糖尿病防治指南 (2013 [6] 年版 ) 中有关糖尿病足的相关诊断标准 (2) 符合 糖尿病足感染标准化规范化诊治 中感染的诊断 [7] 标准, 糖尿病足溃疡分泌物细菌培养阳性 (3) 行双下肢 CT 血管造影证实下肢血管病变 ; 且原发病均为 2 型糖尿病 (4)18~70 岁 排除标准 :(1) 原发病为 1 型糖尿病者 (2) 伴有肝 肾功能衰竭 恶性肿瘤及结核病等慢性消耗性疾病史者 (3) 糖尿病酮症酸中毒者 (4) 合并其他感染者 本研究已 经医院伦理委员会批准通过, 患者均签署知情同意书 根据泛大西洋学会联盟 (Tans-AtlanticInter- SocietyConsensus,TASC) 有关下肢血管病变分级 [8] 标准, 将 139 例患者分为 4 组,A 级组 32 例 ( 下肢血流量减少, 皮肤温度低 畏寒 易乏等 ),B 级组 37 例 ( 下肢血供不能满足行走耗氧需求, 小腿痉挛 疼痛 间歇性跛行 ),C 级组 40 例 ( 下肢血供已不能满足最低需要, 出现静息痛, 甚至彻夜难眠, 抱足而坐 ),D 级组 30 例 ( 严重缺血导致肢体组织坏死 ) 1.2 感染诊断标准参考美国传染病协会有关糖尿病足感染分级标准对感染程度进行分级 :(1)Ⅰ 级感染 : 化脓 红肿 疼痛 皮温升高, 蜂窝织炎直径或溃疡红肿 <2cm, 感染局限于皮肤和浅表皮下组织, 无其他局部或全身并发症 (2)Ⅱ 级感染 : 全身情况稳定, 蜂窝织炎直径 2cm, 淋巴管炎, 筋膜下感染扩散, 肌肉 肌腱 骨骼或关节等深部组织脓肿 坏疽 (3)Ⅲ 级感染 : 伴有发热 寒战 意识模糊等全身感染重度症状或代谢功能紊乱 Ⅰ 级感染为浅部感染,Ⅱ~Ⅲ 级感染为深部感染 1.3 细菌鉴定与药敏试验 139 例患者入院后均清除溃疡周围的胼胝和表面腐肉,0.9%NaCl 溶液清洗, 采用无菌器械从足溃疡深部正常与坏死组织的交界处采集分泌物, 置于灭菌加盖容器中,30 min 内送微生物实验室 将标本接种于血琼脂平板 ( 杭州微生物试剂有限公司 ), 置于 35 培养箱中培养 24h, 采用 Micro-ScanautoSCAN-4 型全自动微生物分析系统 ( 美国 DADE 公司 ) 进行细菌鉴定 药敏试验采用 K-B 法进行 ( 药敏纸片 : 英国 Oxoid 公司 ), 操作方法与试验结果根据 2009 年美国临床实验室标准化委员会 (NCCLS) 标准执行 质控菌株 : 肺炎克雷伯菌 (ATCC700603) 大肠埃希菌 (ATCC25922) 金黄色葡萄球菌 (ATCC25923) 铜绿假单胞菌 (ATCC27853) 菌株均为中国药品生物制品鉴定所提供 1.4 统计分析采用 SPSS19.0 统计软件对数据进行统计分析 观测数据主要为计数资料, 用例数及

53 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 率表示, 采用 χ 2 检验 检验水准 α=0.05 P < 0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 四组患者感染程度比较浅部感染患者下肢血管病变以轻微病变为主, 随着下肢血管病变加重, 深部感染比例增加, 整体差异有统计学意义 (χ 2 = 21.75,P<0.001), 见表 四组病原菌分布比较 139 例患者共检出病原菌 185 株, 革兰阳性菌 75 株, 占 40.54%, 革兰阴 表 1 4 组患者感染程度及构成比 (%) Table 1 Constituentratiosofthedegreeofinfectioninthe 4groupsofpatients(%) 组 别 浅部感染深部感染例数构成比例数构成比 A 级组 B 级组 C 级组 D 级组 性菌 104 株, 占 56.22%, 真菌 6 株, 占 3.24% C D 级组革兰阴性菌比例高于 A B 级组, 见表 2 表 2 4 组病原菌分布及构成比 (%) Table 2 Constituentratiosofthepathogensisolatedfromthe4groupsofpatients(%) 病原菌 A 级组 B 级组 C 级组 D 级组合计株数构成比株数构成比株数构成比株数构成比株数构成比 革兰阳性菌 表皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 粪肠球菌 链球菌 其他 革兰阴性菌 铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 变形杆菌 肺炎克雷伯菌 褪色沙雷菌 鲍氏不动杆菌 其他 真菌 合计 四组感染类型比较 139 例患者中单一感染 85 例, 占 61.15%, 混合感染 54 例, 占 38.85% 随着下肢血管病变的加重, 混合感染比例升高, 整体差异有统计学意义 (χ 2 =30.325,P<0.001), 见表 3 表 3 四组患者感染类型及构成比 (%) Table 3 Constituentratiosofthetypesofinfectionsinthe 4groupsofpatients(%) 组 别 单一感染混合感染例数构成比例数构成比 A 级组 B 级组 C 级组 D 级组 革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率革兰阳性菌对青霉素类和头孢菌素类抗菌药物表现出较强的耐药性, 而对氨基糖苷类抗菌药物保持良好的敏感性, 对万古霉素 利奈唑胺敏感率均为 %, 见表 4 Table 4 抗菌药物 表 4 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率 (%) Drugresistanceratesofthe maingram-positive bacteria(%) 株数 表皮葡萄球菌 (n=28) 耐药率 金黄色葡萄球菌 (n=25) 株数 耐药率 青霉素 红霉素 克林霉素 阿米卡星 头孢唑林 环丙沙星 头孢西丁 苯唑西林 氨苄西林 哌拉西林 替考拉宁 利福平 利奈唑胺 万古霉素

54 54 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率革兰 阴性菌对氨苄西林 哌拉西林 头孢曲松钠的耐药率 高达 %, 但对碳青霉烯类抗菌药物仍保持良 好的敏感性, 见表 5 Table 5 抗菌药物 表 5 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率 (%) Drugresistanceratesofthe maingram-negative bacteria(%) 铜绿假单胞菌 (n=37) 株数 耐药率 大肠埃希菌 (n=23) 株数 耐药率 庆大霉素 妥布霉素 哌拉西林 头孢他啶 头孢地嗪 头孢吡肟 呋喃妥因 头孢曲松钠 环丙沙星 阿米卡星 左氧氟沙星 氨苄西林 美罗培南 亚胺培南 多药耐药菌检出情况 A 级组 B 级组 C 级 组 D 级组各检出多药耐药菌 株, 随着 下肢血管病变的加重, 多药耐药菌株检出率提高, 但 差异无统计学意义 (χ 2 =2.442,P=0.486) 3 讨论 糖尿病足是下肢血管 神经病变所致的下肢感 染 溃疡 深部组织破坏 影响糖尿病足预后的因素 有很多, 其中下肢血管病变 感染的影响最大 [9] Fedorko 等研究报道, 合并下肢感染的糖尿病足患 [10] 者截肢危险性是未感染者的 倍 阎丽等 研究报道, 下肢血管内膜 - 中层厚度增加和内膜病变 使探针探到骨的风险增加 11 倍 下肢血管病变与 感染同为影响糖尿病足预后的重要因素, 二者的关 [11] 系却尚未明确 Laakso 等研究报道, 随着下肢 血管病变 TASC 分级的加重, 糖尿病足感染率提 [12] 高, 感染程度加重 Shetigar 等研究报道, 下肢 血管病变 TASC 分级与 Taxes 感染程度分级呈正 相关 本研究发现,C 级组 D 级组深部感染比例高 于 A 级组 B 级组, 这与上述文献报道基本相符, 提 示随着下肢血管病变 TASC 分级的加重, 糖尿病足 溃疡感染程度加重 国外研究发现, 糖尿病足伴下 肢血管病变者 C- 反应蛋白 中性粒细胞水平上 升 [13] 笔者认为, 下肢血管病变以动脉粥样硬化为 主要特征, 表现为血管腔狭窄, 使得局部组织缺血 缺氧, 进而使局部缺血性坏疽 下肢血管病变越严 重, 糖尿病足坏疽 溃疡越深, 深部感染的发生率也越 高 而感染促进中性粒细胞等的合成及释放, 中性粒 细胞为组织损伤的参与者和炎症的主导者, 其可被吸 引至下肢坏疽部位而加重炎症反应 因此, 对于合并 下肢血管病变的糖尿病足患者应加强感染监测及抗 感染治疗 [14] 郭婕等研究报道, 不同程度的糖尿病足感染 患者临床表现 病原菌及耐药性存在差异 Arme- [15] nio 等研究也得到相似结论, 糖尿病足浅部感染 以革兰阳性菌感染为主, 深部感染则以革兰阴性菌 为主 本研究中,C 级组 D 级组铜绿假单胞菌 肠 杆菌等革兰阴性菌比例高于 A 级组 B 级组 C 级 组 D 级组深部感染率较高, 而深部感染以革兰阴性 菌为主 进一步研究发现,C 级组 D 级组混合感染 比例高于 A 级组 B 级组, 提示下肢血管病变程度 严重者往往合并多种细菌感染, 导致糖尿病足病情 进一步恶化 从药敏试验结果来看, 革兰阳性菌对头孢菌素 类的头孢唑林 青霉素类的苯唑西林 氨苄西林表现 出较强的耐药率, 且表现出多药耐药性 本研究中, 表皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌对两种药物的耐药 率均高达 % 笔者认为, 可能与糖尿病足感 染患者长期广泛使用这两种药物而导致耐药菌株出 现有关 革兰阴性菌对头孢菌素类 喹诺酮类 青霉 素类抗菌药物体现出较强的耐药率 进一步研究发 现,A 级组 B 级组 C 级组 D 级组多药耐药菌株检 出率分别为 17.95% 26.09% 33.93% 36.36% 随 着下肢血管病变的加重, 多药耐药菌株检出率提高, 但差异无统计学意义 由此提示, 多药耐药菌株的 出现与下肢血管病变并无明显相关性, 对于下肢血管 病变较轻的患者, 也应加强多药耐药菌的感染监测 参考文献 [1] 周滇, 王雯, 虞俊杰, 等. 糖尿病足感染的病原菌及耐药性分 析 [J]. 临床荟萃,2015,30(3): [2] SabapathySR,Periasamy M.Healingulcersandpreventing theirrecurrencesinthediabeticfoot[j].indianjplastsurg, 2016,49(3): [3] HeibaSI,StemplerL,SulivanT,etal.Theidealdual-isotope imagingcombinationinevaluatingpatientswithsuspectedinfectionofpelvicpressureulcers[j].nucl Med Commun, 2017,38(2): [4] 张志华, 王肃生, 梁刚, 等. 老年糖尿病足患者下肢血管病变特 点及影响因素 [J]. 中国老年学杂志,2014,34(10): ( 下转第 61 页 )

55 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 动态监测血清 CRP 与 PCT 水平对预防急诊输液患者血流感染的意义 颜红 1, 王春英 2, 张蓓蕾 3, 顾庆香 4, 杨玉艳 5, 周春艳 1 (1. 宁波市第二医院输液室 2. 护理部 3. 血透室 4. 康复科, 浙江宁波 ;5. 宁波市妇女儿童医院输液室, 浙江宁波 ) 摘要 : 目的动态监测血清 C- 反应蛋白 (CRP) 降钙素原 (PCT) 水平对预防急诊输液患者并发血流感染的意义, 为临床降低急诊输液患者发生血流感染提供新思路 方法选择 2015 年 1 月 年 1 月医院收治的 124 例急诊输液患者作为研究对象, 根据就诊顺序编号, 分为对照组和试验组, 每组各 62 例 ; 对照组采用常规临床路径管理输液过程预防血流感染, 试验组患者在对照组基础上于入组后前 3d 每 24h 监测一次患者血清 CRP 和 PCT 指标水平, 随后每 3d 监测 1 次, 医师根据 CRP 和 PCT 动态监测结果调整血流感染预防方案 结果两组患者就诊时血清 CRP PCT 比较差异无统计学意义 ; 试验组患者入组一周内血清 CRP PCT 出现较大的变化, 以入组后 h 较高, 其中入组后 48h 达到最高, 其后逐渐下降 ; 试验组预防血流感染方案调整次数明显高于对照组 (P<0.05); 试验组患者 2 周内血流感染率低于对照组, 但组间比较差异无统计学意义 结论对急诊输液患者行动态血清 CRP 和 PCT 监测, 可早期发现血流感染并采取措施, 在感染病情不严重时予以对症治疗, 降低患者出现血流感染的概率, 提高患者治疗效率 关键词 : 急诊输液 ; 动态监测 ; 血清 C- 反应蛋白 ; 血清降钙素原 ; 血流感染中图分类号 :R181.3 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) Significanceofdynamicmonitoringofserum CRPandPCTlevelsonprevention ofbloodstreaminfectioninpatientsreceivingemergencyinfusion YAN Hong *,WANGChunȳing,ZHANGBei-lei,GU Qinḡxiang,YANG Yuȳan,ZHOU Chunȳan (*TheSecond Hospitalof Ningbo,Ningbo,Zhejiang315000,China) Abstract:OBJECTIVEToobservethesignificanceofdynamicmonitoringofserum C-reactiveprotein (CRP)and (procalcitonin)pctlevelsonpreventionofbloodstreaminfectioninpatientsreceivingemergencyinfusionsoasto providenewideasforreductionofincidenceofthebloodstreaminfection.methodsatotalof124patientswho receivedemergencyinfusioninhospitalsfromjan2015tojan2016wererecruitedasthestudyobjectsanddivided intothecontrolgroupandtheexperimentalgroupaccordingtotheserialnumberoftreatment,with62casesin eachgroup.thecontrolgroupwastreatedwithconventionalclinicalpathwayformanagementofinfusionprocess soastopreventthebloodstreaminfection,whiletheexperimentalgroup,onbasisofthetreatmentofthecontrol group,wasgiventhemonitoringofserum CRPandPCTonceevery24hoursinthefirst3daysafterenrolment, folowedbythe monitoringonceevery3days,andthedoctorsadjustedtheprogramsforpreventionofbloodstreaminfectionbasedontheresultsofdynamicmonitoringofthecrpandpct.resultstherewasnosignificantdiferenceintheserumcrporpctbetweenthetwogroupsofpatientsatthetimeoftreatment.thelevelsof serum CRPandPCToftheexperimentalgroupshowedgreatchangeswithinoneweekafterenrolment,turnedto berelativelyhighaftertheenrolmentfor24,48and72hours,reachedtothehighestaftertheenrolmentfor48 hoursandthengradualyreduced.thenumberoftimesofadjustingtheprogramsforpreventionofbloodstreaminfectionwassignificantlygreaterintheexperimentalgroupthaninthecontrolgroup(p<0.05).theincidencerate ofbloodstreaminfectionoftheexperimentalgroupwaslowerthanthatofthecontrolgroupwithin2weeks,how- 收稿日期 : ; 修回日期 : 通信作者 : 王春英, hlb @163.com

56 56 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No ever,therewasnosignificantbetweenḡroupdiference.conclusionthedynamicmonitoringofserumcrpand PCT mayfacilitatetheearlydiagnosisofbloodstreaminfectionsinthepatientsreceivingtheemergencyinfusionso astotakemeasures,conductthesymptomatictreatmentwhentheinfectionsisnotsevere,reducetheincidenceof bloodstreaminfectionandraisetheefectiverateoftreatment. Keywords:Emergencyinfusion;Dynamic monitoring;serum C-reactiveprotein;Serum procalcitonin;bloodstreaminfection 近年来, 随着创伤性诊疗技术的广泛开展以及广谱抗菌药物 激素的广泛应用, 血流感染的发病率呈逐年增高趋势 血流感染病死率高, 且延长住院时间, 增加住院费用, 危害严重 因此, 血流感染的 [1-2] 控制越来越受到人们的关注 血流感染诊断的金标准为血液病原菌培养阳性并出现相应的感染症状 但血流病原菌培养时间长, 对于临床诊断和治 [3] 疗方案的指导时间延后, 影响患者的及时治疗 血清 C- 反应蛋白 (CRP) 和降钙素原 (PCT) 是近年临床广泛应用的感染标志物, 当机体发生病原菌感染时, 由于身体的应激反应而出现 CRP 和 PCT 发生较大的变化, 通过监测上述两指标, 可以早期诊断感 [4-5] 染 本研究通过动态监测血清 CRP 和 PCT 水平, 以期早期发现急诊输液患者发生血流感染的征象, 采取措施提高临床对血流感染的预防控制效果 1 资料与方法 1.1 临床资料选择 2015 年 1 月 年 1 月医院收治的急诊输液患者 124 例作为研究对象, 根据就诊顺序对患者进行编号, 将其分为对照组和试验组, 每组各 62 例 纳入标准 :(1) 年龄 18~65 岁 (2) 符合急诊输液的临床指征 (3) 预估输液治疗时间 >2 周 (4) 就诊时无感染 (5) 患者和 ( 或 ) 家属了解参加此次研究详情, 并签署知情同意书, 愿意配合各项研究所需要的采样工作 排除标准 :(1) 不符合上述纳入标准者 (2) 未签署知情同意书者 1.2 研究方法两组患者均采用常规临床路径管理输液过程预防血流感染 具体内容 :(1) 行输液操作前, 对置管部位进行必要的清洁 消毒 (2) 确保所用输液系统为一次性 包装完好 在灭菌有效期限内 (3) 在相对密闭的环境对患者实施输液配制 输液系统连接操作, 或者采用无菌屏障实施上述操作 (4) 确保所用敷料 器械在灭菌有效期内 (5) 使用无菌纱布 透明或半透明聚氨酯敷料覆盖穿刺部位 (6) 输液期间聚氨酯敷料应根据是否出现潮湿积液 松动 或者破坏及时更换 (7) 输液期间严密观察患者穿刺点是否出现红肿 渗液 皮肤温度上升 患者出现寒颤 体温升高等现象, 若出现上述体征及症 状, 应及时报告医师, 协助医师进行相应的处理 1.3 观察指标采集两组患者入组前 试验组患者入 组后 h 6d 的外周静脉血, 采用免疫透射比浊 法测定血清 CRP, 采用电化学发光法检测血清 PCT 水 平, 医师根据 CRP 和 PCT 动态监测结果调整血流感染 预防方案 观察试验组患者 1 周内血清 CRP PCT 动 态变化情况, 比较两组患者入组前 入组 2 周内的血流 感染率及血流感染预防方案调整次数等指标 1.4 统计分析采用 SPSS.19.0 统计软件进行数 据分析 正态计量数据用 ( x±s ) 表示, 计数资料采 用例数或百分比表示, 两组独立 正态 方差齐资料 组间比较采用 t 检验 ; 样本率的比较采用 χ 2 检验 或 Fisher 确切概率法 ; 重复测量资料采用重复测量 资料方差分析,P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 两组患者临床资料比较两组患者年龄 性 别 体质量 体质量指数 (BMI) 原发疾病 输液时 间 输液药品种类 抗血流感染方案 就诊时血清 CRP PCT 比较差异无统计学意义, 见表 1 表 1 两组患者基线资料比较 Table 1 Comparisonofthebaselinedatabetweenthetwo 项 groupsofpatients 目 对照组 (n=62) 试验组 (n=62) χ2 P 值 年龄 ( 岁 ) 52.80± ± 体质量 (kg) 67.20± ± 预估输液时间 (d) 4.60± ± BMI 指数 (kg/m 2 ) 23.60± ± CRP(mg/L) 7.40± ± PCT(ng/ml) 0.06± ± 性别 ( 例 ) 男 女 急诊输液吞咽困难 指征 ( 例 ) 呕吐 严重腹泻 有机磷农药中毒休克 4 3 输液药品单纯治疗药品 4 3 种类 ( 例 ) 治疗 + 营养 + 抗菌药物 抗血流感染符合用药指征 方案 ( 例 ) 不符合用药指征

57 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 试验组患者一周内血清 CRP PCT 的变化 试验组患者在入组一周内血清 CRP PCT 出现较大 的变化, 以入组后 h 较高, 其中入组后 48h 达到最高, 随后逐渐下降, 见表 2 表 2 试验组患者入组后一周内血清 CRP PCT 变化情况 Table 2 Thechangesofserum CRPandPCToftheexperimentalgroupwithinoneweekaftertheenrolment 指 标 入组前 入组后 24h 入组后 48h 入组后 72h 入组后 6d F 值 P 值 CRP(mg/L) 7.50± ± ± ± ± PCT(ng/ml) 0.05± ± ± ± ± < 两组患者 2 周内血流感染率及预防方案调整 次数比较 试验组患者血流感染率低于对照组, 但 两组比较差异无统计学意义 ; 预防血流感染方案调 整次数多于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P <0.05), 见表 3 表 3 两组患者 2 周内血流感染率及预防方案调整次数比较 Table 3 Comparisonoftheincidenceofbloodstreaminfec- 项 tionsandnumberoftimesofadjustmentofpro- gramsbetweenthetwogroupsofpatientswithin 2weeks 目 试验组 (n=62) 对照组 (n=62) t /χ 2 值 P 值 血流感染率 (n,%) 2(3.23) 4(6.45) 预防方案调整次数 1.8± ± 讨论 大部分符合急诊输液的患者需要长时间输注治 疗药物 营养物质 血液等液体, 在血管内留置导管 是在抢救患者过程中的高频操作选择项 [6-7] 一次 置管多次使用, 降低了医护人员的工作量, 同时避免 患者多次经受穿刺之痛 虽然静脉置管的技术已经 比较成熟, 但患者置管后发生血流感染的危险性增 加 [8-9] 急诊输液患者由于病情紧急, 很多操作均在 紧急情况下完成, 使得对患者的很多治疗措施和护 理措施的实施不拘时间 地点 人员及所具备的软硬 件条件, 导致了无菌操作的保障性差, 血流感染的危 险性远高于正常输液患者 [10] CRP 和 PCT 是临床较为常用的炎症判断指 标 PCT 是降钙素前体物质, 机体在正常情况下, PCT 含量低于 0.05ng/ml, 但当发生细菌感染时, 尤 其是系统性全身感染时,PCT 可急剧升高至正常情 况下的上百倍, 可早期反应细菌感染,PCT 水平越 高, 说明感染越严重 [11-12] PCT 已成为临床公认的 能反应败血症的重要观察指标 CRP 是典型的急 性时相蛋白, 其可反应细菌 病毒早期感染 临床一 般认为, 细菌感染时,CRP 可高达 100 mg/l, 而病 毒感染通常 <50mg/L, 不同细菌感染时的 CRP 值也存在明显的差异 动态监测 PCT 和 CRP 可反应 [13] 患者早期发生血流感染 动态监测急诊输液患者的血清 CRP 和 PCT, 指导临床医师及时发现早期血流感染, 并采取针对性的措施预防控制血流感染, 可遏制病原菌感染进一步恶化 采用动态监测血清 CRP 和 PCT 的患者, 临床医师做出了更为频繁的血流感染预防控制措施反应, 且患者血流感染相关诊疗费用明显低于常规预防控制血流感染的患者 说明动态监测血清 CRP 和 PCT 对急诊输液患者预防控制血流感染更有利 综上所述, 对急诊输液患者行动态血清 CRP 和 PCT 监测, 可早期发现血流感染并采取措施, 在感染病情不严重时予以对症治疗, 降低患者出现血流感染的概率, 提高患者治疗效率, 具有较高的临床价值 参考文献 [1] Chen W,ZhaoL,NiuS,etal.Thediagnosticvalueofdiferent pro-inflammatoryfactorinearlydiagnosisofsepsisinpatients withbloodstreaminfection[j].zhonghua WeiZhongBingJi JiuYiXue,2014,26(3): [2] 赵磊, 盛博, 李丽娟, 等. 血流感染脓毒症患者炎症因子水平与疾病严重程度相关性研究 [J]. 中华医院感染学杂志,2015,25 (17): [3] OsthofM,SidlerJA,LakatosB,etal.Low-doseacetylsalicylicacid treatment andimpact on short-term mortalityin Staphylococcusaureus bloodstream infection:a propensity score-matchedcohortstudy[j].critcare Med,2016,44(4): [4] LiJJ,ZhangT.Diagnosticvalueofserum CRPandprocalcitoninlevelsinchildrenwithbloodstreaminfection-associated sepsisandsepticinfectionatothersites[j].zhongguodang DaiErKeZaZhi,2013,15(3): [5] Kim KE,HanJY.Evaluationoftheclinicalperformanceofan automatedprocalcitoninassayforthequantitativedetectionof bloodstreaminfection[j].koreanjlab Med,2010,30(2): ( 下转第 65 页 )

58 58 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 生理盐水冲管频率对无肝素 CRRT 治疗患者血流感染的影响分析 王丽君, 沈雪云, 褚志强, 姚霞, 李佳茵 ( 天津市第一中心医院移植血透科, 天津 ) 摘要 : 目的探讨生理盐水冲管频率对无肝素连续肾脏替代治疗 (CRRT) 患者血流感染的影响 方法选取 2015 年 1 月 年 12 月于医院进行 CRRT 治疗患者 384 例, 采用随机数字表法将患者分为试验组和对照组, 每组 192 例 ; 两组患者均接受无肝素 CRRT 治疗, 治疗过程中, 试验组和对照组采用生理盐水冲洗体外管路的频率分别为 100ml/6h 和 100ml/h, 记录两组患者滤器使用当日的凝血功能指标, 比较两组患者使用滤器平均治疗时间 平均滤器使用时间和平均管路使用时间, 记录两组患者血流感染的发生率 结果滤器使用当日, 两组患者纤维蛋白原降解产物 纤维蛋白原 凝血酶时间 凝血酶原时间 国际标准化比值和活化部分凝血酶时间比较差异均无统计学意义 ; 试验组和对照组分别完成连续性静脉 - 静脉血液滤过 (CVVH) 治疗 396 次和 404 次 ; 两组平均治疗时间 平均滤器使用时间和平均管路使用时间比较差异均无统计学意义 ; 试验组和对照组分别发生 2 例和 12 例血流感染病例, 感染率分别为 1.04% 和 6.25%, 两组感染率比较差异有统计学意义 (P<0.05) 结论高频率生理盐水冲洗可能无助于改善患者凝血功能, 而且可能会增加血流感染的风险, 其在临床应用中的必要性值得商榷 关键词 : 生理盐水 ; 无肝素 ; 连续肾脏替代治疗 ; 血流感染中图分类号 :R181.3 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) Influenceoffrequencyofflushingofinvitropipelineswithnormalsalineon bloodstreaminfectioninpatientsundergoingheparin-freecrrt WANG Li-jun,SHEN Xueȳun,CHU Zhi-qiang,YAO Xia,LIJiaȳin (TianjinFirstCenterHospital,Tianjin300192,China) Abstract:OBJECTIVEToexploretheinfluenceoffrequencyofflushingofinvitropipelineswithnormalsalineon bloodstream infectionsin patients undergoing heparin-free continuous renalreplacementtherapy (CRRT). METHODSAtotalof384patientswhoreceivedtheCRRTinthehospitalfromJan2015toDec2016wereenroled inthestudyandrandomlydividedintotheobservationgroupandthecontrolgroup,with192casesineachgroup. Bothgroupsofpatientsweretreatedwithheparin-freeCRRT;thefrequencyofflushingofinvitropipelineswith normalsalinewas100ml/6hintheobservationgroup,100ml/hinthecontrolgroup;thebloodcoagulationfunctionindexesofthetwogroupsofpatientswererecordedonthedayofuseoffilters;theaveragetimeofuseoffiltersfortreatment,averagetimeofuseoffiltersandaveragetimeofuseofpipelineswerecomparedbetweenthe twogroupsofpatients,andtheincidenceofbloodstreaminfectionsofthetwogroupsofpatientswasrecorded. RESULTSTherewasnosignificantdiferenceinthefibrinogendegradationproducts,fibrinogen,thrombintime, prothrombintime,internationalnormalizedratiooractivatedpartialthrombintimebetweenthetwogroupsofpatientsonthedaysofuseoffilters.thecontinuousveno-venoushemofiltration(cvvh)therapywascompletedfor 396timesintheobservationgroup,404timesinthecontrolgroup.Therewasnosignificantdiferenceintheaveragetreatmenttime,averagetimeofuseoffiltersoraveragetimeofuseofpipelinesbetweenthetwogroups.Totaly2patientshadbloodstreaminfectionsintheobservationgroup,12patientsinthecontrolgroup,theinfec- 收稿日期 : ; 修回日期 : 基金项目 : 天津市卫生局科技基金资助项目 (2013KZ024)

59 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No tionsratewas1.04%intheobservationgroup,6.25%inthecontrolgroup,andtherewassignificantdiferencein theinfectionratebetweenthetwogroups(p<0.05).conclusion Thehighfrequencyofflushingwithnormal salinemaynotimprovethebloodcoagulationfunctionbutleadtotheincreaseofriskofbloodstreaminfections, andthenecessityofitsclinicalapplicationisworthytobediscussed. Keywords:Normalsaline;Heparin-free;Continuousrenalreplacementtherapy;Bloodstreaminfection 连续肾脏替代治疗 (Continuousrenalreplacementtherapy,CRRT) 又被称为连续性血液净化 (continuousbloodpurification,cbp) 是一种连续性的体外血液净化疗法, 是指连续 24h 或接近 24h [1] 的一种连续性血液净化技术, 从而替代肾脏功能 除了具有脱水 超滤 清除置换体液的作用之外, CRRT 还有助于清除致病性介质 血液中的代谢废物, 清理体内过多的水分, 从而重建酸碱平衡 水电解质平衡和代谢平衡, 保持心血管功能和血流动力 [2] 学的稳定, 维护机体内环境稳态 为了保证 CRRT 治疗的连续性, 有效抗凝是关键所在 无肝素 CRRT 是指定时使用生理盐水冲洗滤器达到抗凝作用, 该技术适用于近期外科手术或存在高危有 [3] 出血风险的患者 我国卫生部 2010 年颁布的 血液净化标准操作规程 中明确规定血液净化过程中每 30~60min 给予 100~200 ml 生理盐水冲洗管路和滤器抗凝 然而, 临床实践中对使用生理盐水冲洗管路和滤器能否延长无肝素 CRRT 管路使用时间存在 [4] 争议 目前, 文献中对于无肝素 CRRT 中应用生理盐水冲洗滤器的适宜频率及其是否增加血流感染的概率仍未见报道 本研究通过对无肝素 CRRT 治疗的患者采用不同频率生理盐水冲洗, 观察其对血流感染的影响, 旨在提高对生理盐水使用的认识 1 资料与方法 1.1 临床资料选取 2015 年 1 月 年 12 月于医院进行无肝素 CRRT 治疗患者 384 例, 患者年龄 21~85 岁, 平均 (55.8±15.2) 岁 ; 男 256 例, 女 128 例 ; 病因 : 消化道出血 166 例, 脑出血合并肾功能不全 104 例, 术后急性肾功能不全 46 例, 肾移植术后移植肾功能恢复延迟 68 例 ; 颈内静脉非隧道型导管 348 例, 股静脉非隧道型导管 36 例 采用随机数字表法将患者随机分为试验组和对照组, 每组 192 例 1.2 纳入标准和排除标准纳入标准 : 年龄 18 岁 ; 符合 CRRT 治疗指征 ; 存在高出血风险不能应用肝素 ; 患者或家属签署知情同意书 本研究通过医院伦理委员会审批 排除标准 : 口服乙酰水杨酸或华法令等抗凝剂者 ; 合并血流感染和中心静脉导 管感染者 1.3 更换滤器与管路标准更换滤器标准 : 当滤器使用时长超过 96h, 目测滤器凝血范围超过纤维总数的 2/3 或滤器跨膜压大于 250 mmhg 时 更换管路标准 : 静脉压或滤器前压力 300 mmhg 或血凝块堵塞 1.4 治疗方法两组患者均采用金宝 Prismaflex 连续肾脏替代治疗机及配套管路 M100 进行治疗, 治疗模式设定为 CVVH 治疗前, 采用 40mg 肝素 / 1000ml 生理盐水溶液预冲滤器和管路 设定各种治疗参数, 血流量 180~200ml/min, 超滤率 0~300, 置换液 2000m1/h 治疗过程中由护士护理患者 在中心静脉留置导管动脉引血端连接三通管接生理盐水, 治疗过程中, 试验组和对照组采用生理盐水冲洗体外管路的频率分别为 100ml/6h 和 100ml/h 1.5 观察指标 (1) 记录每个滤器使用当日患者的凝血功能指标, 包括纤维蛋白原降解产物 纤维蛋白原 凝血酶时间 凝血酶原时间 国际标准化比值和活化部分凝血酶时间 (2) 记录两组平均治疗时间 平均滤器使用时间和平均管路使用时间 (3) 记录两组血流感染发生例数, 计算感染率 血流感染诊断标准参照经医疗情报标准化协议会 (EHLICS) 标准执行 1.6 统计分析采用 SPSS20.0 软件进行统计分析, 均符合正态分布, 计数资料以百分率表示, 采用 χ 2 检验, 计量资料采用 ( x±s ) 表示, 采用 t 检验 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 两组患者一般资料比较两组患者年龄 性别 置管部位及病因等临床资料比较差异无统计学意义, 具有可比性, 见表 两组患者凝血功能指标滤器使用当日, 两组患者纤维蛋白原降解产物 纤维蛋白原 凝血酶时间 凝血酶原时间 国际标准化比值和活化部分凝血酶时间比较差异均无统计学意义, 见表 滤器和管路使用时间试验组和对照组分别完成 CVVH 治疗 396 次和 404 次 平均治疗时间 平均滤器使用时间和平均管路使用时间比较差异均无统计学意义, 见表 3

60 60 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 表 1 两组患者一般资料 Table 1 Thebaselinedataofthetwogroupsofpatients 项 目 试验组 (n=192) 对照组 (n=192) t /χ 2 值 P 值 年龄 ( 岁 ) 55.6± ± 性别男 置管 女 颈内静脉非隧道型导管 股静脉非隧道型导管 病因消化道出血 脑出血合并肾功能不全 术后急性肾功能不全 肾移植术后移植肾功能恢复延迟 表 2 两组滤器使用当日患者凝血功能指标比较 ( x±s ) Table 2 Comparisonofthebloodcoagulationfunctionindexesbetweenthetwogroupsofpatientsonthe dayofuseoffilters( x±s ) 项目试验组对照组 t 值 P 值 纤维蛋白原降解产物 ( μg /ml) 39.50± ± 纤维蛋白原 (g/l) 3.85± ± 凝血酶时间 (s) 18.15± ± 凝血酶原时间 (s) 16.85± ± 国际标准化比值 1.35± ± 活化部分凝血酶时间 (s) 55.66± ± 表 3 两组滤器使用时间和管路使用时间比较 (h) Table 3 Comparisonofthetimeofuseoffiltersandtime ofuseofpipelinesbetweenthetwogroups(h) 项目试验组对照组 t 值 P 值 平均治疗时间 132.5± ± 平均滤器使用时间 110.5± ± 平均管路使用时间 101.2± ± 两组患者血流感染发生率试验组和对照组 分别发生 2 例和 12 例血流感染病例, 感染率分别为 1.04% 和 6.25%, 两组比较差异有统计学意义 (χ 2 =5.319,P<0.05) 3 讨论 3.1 生理盐水冲洗频率对无肝素 CRRT 治疗患者 凝血功能的影响 CRRT 治疗的原理是, 模拟肾小 球的滤过功能, 将血液中能透过滤器的溶质和水分 排出体外, 将置换的干净血液以肾小管重吸收的形 式运回体内, 从而达到血液净化的目的 [5] 相对普 通的血液透析治疗,CRRT 可显著提高治疗效率, 降 低机体血容量和溶质浓度变化给机体造成的伤 害 [6-7] 然而, 作为一种连续性体外循环治疗, CRRT 在治疗过程中血液回流到人体中的过程中会 导致凝血系统激活, 导致血液凝固阻塞管路和滤 器 [8-9] 因此, 抗凝成为 CRRT 治疗的限制性关键 对于存在高危出血风险的患者需要 CRRT 治疗时, 往往不能采用传统抗凝方式 生理盐水冲洗抗凝就 是随着无肝素 CRRT 治疗提出来的一种抗凝方式, 人们称这种方法为无肝素透析 在我国, 卫生部明 确规定生理盐水冲洗管路和滤器抗凝的重要性, 认 为是一种安全有效的抗凝方法 但目前并没有相关 文献报道生理盐水冲洗的意义, 甚至有学者认为生 理盐水冲洗可能并不能降低凝血的发生 本研究显示, 滤器使用当日, 两组纤维蛋白原降 解产物 纤维蛋白原 凝血酶时间 凝血酶原时间 国 际标准化比值和活化部分凝血酶时间比较差异均无 统计学意义, 表明高频率生理盐水冲洗可能无助于 改善患者凝血功能 理论上, 生理盐水冲洗可以将 管路或滤器中的沉淀物冲走, 干扰血栓的形成, 然而 高频率的生理盐水冲洗不但增加了护理的工作量, 甚至影响患者的容量平衡, 其实际使用效果可能不 佳 [10] 对比两组平均治疗时间 平均滤器使用时间 和平均管路使用时间发现, 两组平均治疗时间 平均 滤器使用时间和平均管路使用时间比较差异均无统 计学意义, 证明频率生理盐水冲洗并不能延长无肝 素 CRRT 滤器使用时间和管路使用时间 李丽珠 [4] 等报道称, 通过对比使用和不使用生理盐水冲洗 在无肝素 CRRT 治疗中的效果, 发现使用生理盐水 冲管不能延长无肝素 CRRT 管路使用时间, 认为静 [2] 脉壶血凝块是主要原因 王好等研究显示, 采用 高频率柠檬酸冲洗并不能延长无肝素 CRRT 抗凝 时体外循环的使用时间 因此, 有关生理盐水在无 肝素 CRRT 治疗过程中的必要性存在一定的争议, 需要作进一步分析 3.2 生理盐水冲洗频率对无肝素 CRRT 治疗患者 血流感染的影响 有学者认为, 高频率生理盐水冲 洗是导致无肝素 CRRT 治疗患者发生血流感染的 原因所在 [11] 研究结果显示, 试验组和对照组分别 发生 12 例和 2 例血流感染病例, 感染率分别为 6.25% 和 1.04%, 试验组感染率显著高于对照组, 提 示高频率生理盐水冲洗增加了患者血流感染的风 险 这主要是由于频繁的导管操作增加了感染的风 险 此外, 研究显示, 生理盐水冲洗频率对患者容 量平衡和血流稳定存在一定的影响, 高频冲洗导致 容量负荷过多, 可以引发皮肤 内脏水肿 组织缺血 缺氧, 增加了肠道中细菌 内毒素进入血液中的风 险 [12] 再者, 行无肝素 CRRT 治疗患者多病情较

61 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No [13] 重, 免疫力低下, 容易导致感染的发生 参考文献 [1] FerreiraJA,JohnsonDW.Theincidenceofthrombocytopenia associatedwithcontinuousrenalreplacementtherapyincriticalyilpatients[j].renalfailure,2015,37(7): [2] 王好, 樊蓉. 不同冲水频率对预防危重症患者连续性肾脏替代治疗体外循环凝血的影响 [J]. 东南国防医药,2016,18(1): [3] Liu HB,Zhang M,ZhangJX,etal.Applicationofbedside continuousbloodpurificationinpatientswith multipleorgan dysfunctionsyndromes[j].worldjemerg Med,2012,3(1): [4] 李丽珠, 洪琼君, 程本坤. 生理盐水冲管在无肝素 CRRT 治疗中的效果观察 [J]. 国际医药卫生导报,2014,20(21): [5] KuL,WeinbergL,SeevanayagamS,etal.Massiveairembolismfromcontinuousvenovenoushaemofiltrationcausingelectromechanicaldissociationinacardiacsurgicalpatient[J].Crit CareResusc,2012,14(2): [6] ZhangJ,YuanC,HuaG,etal.Earlygutbarrierdysfunction inpatientswithsevereacutepancreatitis:atenuatedbycontinuousbloodpurificationtreatment[j].intjartiforgans, 2010,33(10): [7] NieC,MaL,XiaY,etal.Novelheparin-mimickingpolymer brush graftedcarbon nanotube/pescomposite membranes forsafeandeficientbloodpurification[j].jmembsci,2015, 475(6): [8] HonorePM,JacobsR,Joannes-Boyau O,etal.Continuous renalreplacementtherapȳrelatedstrategiestoavoidcolistin toxicity:aclinicalyorientatedreview[j].bloodpurification, 2014,37(4): [9] 龚娜, 王静, 杨琼, 等. 无肝素法体外膜肺氧合联合连续肾脏替代疗法抢救脏器功能衰竭患者的护理 [J]. 护士进修杂志, 2015,30(10): [10] CuiHX,XuJY,LiMQ.Eficacyofcontinuousrenalreplacementtherapyinthetreatmentofsevereacutepancreatitisassociatedacuterespiratorydistresssyndrome[J].EurRevMed PharmacolSci,2014,18(17): [11] AkhoundiA,SinghB,Vela M,etal.Incidenceofadverseeventsduringcontinuousrenalreplacementtherapy[J].Blood purification,2015,39(4): [12] McCannCD,Moore MS,MayLS,etal.Evaluationofreal-time PCRandpyrosequencingforscreeningincubatingbloodculture botlesfromadultswithsuspectedbloodstreaminfection[j].diagnmicrobiolinfectdis,2015,81(3): [13] 成水芹, 许书添, 郭锦洲, 等. 肾脏科重症监护室患者中心静脉导管相关血流感染的临床特征与危险因素 [J]. 肾脏病与透析肾移植杂志,2016,25(5):1-6. ( 上接第 54 页 ) [5] 彭红侠. 糖尿病足患者细菌感染特征及其与下肢血管病变程度的关系 [J]. 中国现代药物应用,2016,10(19):8-11. [6] 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南 (2013 年版 )[J]. 中国糖尿病杂志,2014,22(8):2-42. [7] 徐俊, 王鹏华. 糖尿病足感染标准化规范化诊治 [J]. 中国实用内科杂志,2016,36(1):3-6. [8] Norgen L,Hiat WR,DormandyJA,etal.Inter-Society Consensusforthe ManagementofPeripheralArterialDisease(TASC I)[J].IntAngiol,2007,26(2): [9] FedorkoL,BowenJM,Jones W,etal.Hyperbaricoxygen therapydoesnotreduceindicationsforamputationin patients with diabetes with nonhealing ulcers ofthelower limb:aprospective,double-blind,randomizedcontroledclinicaltrial[j].diabetescare,2016,39(3): [10] 阎丽, 马翠红, 张建秀, 等. 糖尿病足感染患者截肢危险因素 Logistic 回归分析与干预措施研究 [J]. 中华医院感染学杂志, 2016,26(4): [11] Laakso M,Honkasalo M,KiskiJ,etal.Re-organizinginpatientcaresaveslegsinpatientswithdiabeticfootinfections [J].DiabetesResClinPract,2017,42(125): [12] ShetigarK,JainS,BhatDV,etal.Virulencedeterminantsin clinical Staphylococcus aureus from monomicrobial and polymicrobialinfectionsofdiabeticfootulcers[j].jmed Microbiol,2016,65(12): [13] Alexandrescu V,VincentG,AzdadK,etal.A reliableapproachto diabetic neuroischemicfoot wounds:below-thekneeangiosome-orientedangioplasty[j].jendovascther, 2013,18(3): [14] 郭婕, 王鹏华, 褚月颉, 等. 不同深度糖尿病足感染患者的临床表现 病原菌特点及耐药性研究 [J]. 中国全科医学,2012,15 (34): [15] ArmenioA,CutrigneliDA,NarduliML,etal.Bio-engineeringtissueandV.A.C.therapy:anew methodforthetreatmentofextensivenecrotizinginfectioninthediabeticfoot[j]. AnnItalChir,2016,32(12):87-93.

62 62 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 早期肠内营养与肠外营养对应激性溃疡患者 C- 反应蛋白水平及医院感染的影响研究 吕保良 1, 倪居 2, 潘玲 2, 张雪灵 2, 张瑞芳 3 (1. 郑州铁路职业技术学院医学技术系 2. 护理学院, 河南郑州 ; 3. 郑州大学第五附属医院营养科, 河南郑州 ) 摘要 : 目的探讨早期肠内营养与肠外营养对应激性溃疡 (SU) 患者 C- 反应蛋白 (CRP) 水平及医院感染率的影响 方法选取 2014 年 5 月 年 4 月医院收治的 98 例 SU 患者为研究对象, 随机分为肠内营养组与肠外营养组, 每组 49 例, 分别在常规治疗基础上给予早期肠内营养与肠外营养, 比较两组患者临床治疗有效率 血清 CRP 水平 胃液 ph 以及医院感染率 结果肠内营养组治疗有效率为 87.8%, 高于肠外营养组的 69.4%(P< 0.05); 两组患者治疗前 CRP 胃液 ph 值比较差异均无统计学意义, 经上述治疗后, 两组患者 CRP 均降低, 胃液 ph 值均增高, 且治疗后肠内营养组 CRP 降低与胃液 ph 值升高幅度均优于肠外营养组 (P<0.05); 肠内营养组医院感染率为 12.2%, 低于肠外营养组的 32.7%(P<0.05) 结论早期肠内营养能够提高 SU 治疗效果, 提高胃液 ph 值, 减轻炎症反应, 降低 CRP 水平, 降低医院感染率, 值得推广 关键词 : 肠内营养 ; 肠外营养 ; 应激性溃疡 ;C- 反应蛋白 ; 医院感染中图分类号 :R181.3 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) InfluenceofearlyenteralnutritionandparenteralnutritiononC-reactiveprotein levelandnosocomialinfectionsinpatientswithstressulcer LYU Bao-liang *,NIJu,PAN Ling,ZHANG Xue-ling,ZHANG Rui-fang (*ZhengzhouRailwayVocationalandTechnicalColege,Zhengzhou,Henan451460,China) Abstract:OBJECTIVE ToexploretheinfluenceofearlyenteralnutritionandparenteralnutritiononC-reactive protein (CRP)levelandincidenceofnosocomialinfectionsinpatientswithstressulcer(SU).METHODSAtotalof 98SUpatientswhoweretreatedinhospitalsfrom May2014toApr2016wererecruitedasthestudyobjectsand randomlydividedintotheenteralnutritiongroupandtheparenteralnutritiongroup,with49casesineachgroup, whichwererespectivelygivenearlyenteralnutritionandparenteralnutritiononbasisofconventionaltreatment. Theefectiverateofclinicaltreatment,serum CRPlevel,pH ofgastricjuiceandincidenceofnosocomialinfectionswereobservedandcomparedbetweenthetwogroupsofpatients.resultstheefectiverateoftreatmentof theenteralnutritiongroupwas87.8%,significantlyhigherthan69.4% oftheparenteralnutritiongroup (P < thephvalueofgastricjuiceofthetwogroupsofpatientswasincreased,theamplitudeofreducedcrplevelof theenteralnutritiongroupwassignificantlygreaterthanthatoftheparenteralnutritiongroup,andtheamplitude ofincreasedphvalueofgastricjuiceoftheenteralnutritiongroupwasgreaterthanthatoftheparenteralnutrition group(p<0.05).theincidencerateofnosocomialinfectionwas12.2%intheenteralnutritiongroup,remarkably significantlythan32.7% intheparenteralnutritiongroup (P <0.05).CONCLUSION Theearlyenteralnutrition mayimprovethecurativeefectofthesupatient,raisethephvalueofgastricjuice,aleviatetheinflammatory 0.05).TherewasnosignificantdiferenceintheCRPorpH valueofgastricjuicebetweenthetwogroupsofpatientsbeforethetreatment;afterthetreatment,thecrplevelofthetwogroupsofpatientswasreduced,while responseandreducethecrplevelaswelastheincidenceofnosocomialinfections,anditisworthytobepromo- 收稿日期 : ; 修回日期 : 通信作者 : 张雪灵, ztwxzxl@126.com

63 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No tedinthehospital. Keywords:Enteralnutrition;Parenteralnutrition;Stressulcer;C-reactiveprotein;Nosocomialinfection 应激性溃疡 (StressUlcer,SU) 是指因心理应激 严重创伤 大型外科手术或其他各种危重疾病导致的胃 食管或十二指肠等胃肠道黏膜的急性糜烂 溃疡等 该病发生后, 不仅给患者增加痛苦, 同时可 [1] 使原有病情进一步加重 最为常见的引发 SU 的疾病即为重型颅脑损伤 SU 的发生, 基本机制即为胃肠道黏膜缺血, 而氢离子向胃肠道黏膜内的反向弥散则为 SU 发生的一个必要条件 急性创伤发生后, 胃肠道黏膜缺血, 黏膜屏障功能受损, 胃肠道内的氢离子将顺其浓度差进入黏膜, 且持续聚集, 进而导致胃肠黏膜的自我消化性损伤, 从而形成局部 [2] 溃疡甚至出血 近年来的相关研究中发现, 胃肠道的相关功能在严重创伤导致的全身性炎症反应中也起着重要作用, 胃肠道不仅是严重创伤导致的炎症 [3] 反应的靶器官, 同时也是炎症反应的启动者 胃肠道黏膜的完整性与全身性的炎症反应及其病情严重程度互为因果, 相互影响 由此可见, 在因其他原因导致的 SU 中, 不能将 SU 作为一个单独的疾病来处理, 该病是整体与局部共同作用的结果 无论何种原因导致的 SU, 机体的诸多细胞因子 炎性因子等在 SU 的发生 发展以及愈合过程中均发挥了极其重要 [4] 的作用 相关统计资料表明, 重型颅脑损伤发生后的 4h 内即可出现急性胃黏膜病变, 且发生率极高, 而同时应激性溃疡出血 (SUB) 的发生率也较高,SUB [5] 发生后, 患者病死率也将随之明显增高 不少严重创伤 大手术后患者, 尤其是重型颅脑损伤患者, 由于伤后或手术后患者胃肠功能处于抑制状态, 故多主张伤后或术后早期营养支持应采取全肠外营养 (TPN) 的方式, 但 20 世纪 70 年代后期, 肠内营养 (EN) 因能够增加胃肠道黏膜血流量与能量储备及对胃黏膜的 [6] 细胞保护作用而受到临床医师的重视 为了探讨早期肠内营养与肠外营养在应激性溃疡患者中对 CRP 水平与医院感染的影响, 本研究对 98 例患者的临床资料进行回顾性分析, 现将结果报道如下 1 资料与方法 1.1 临床资料选取医院 2014 年 5 月 年 4 月收治的 SU 患者 98 例, 其中男性 64 例, 女性 34 例, 年龄 23~65 岁, 平均 (44.3±19.6) 岁 所有患者均于伤后或术后 1 周内出现呕血 黑便等消化道症状, 经胃镜检查示胃黏膜急性溃疡, 并经或组织病理学检查确诊为 SU 所有患者既往均无消化性溃 疡病史, 除外既往胃肠道疾病病史, 无上消化道出血病史, 无胃肠道手术史, 除外口鼻腔出血及肺出血, 均无高血压 心脑血管疾病, 无血液系统疾病病史, 无出凝血功能障碍性疾病, 无抗凝药物及解热镇痛药物使用史, 无严重肝肾功能障碍 所有患者对本研究均知情, 且签署知情同意书 本研究经过医院伦理委员会审批 将上述 98 例患者根据数字表法随机分为肠内营养组与肠外营养组, 每组各 49 例 1.2 研究方法两组患者均给予常规对症支持治疗, 在此基础上肠内营养组给予肠内营养支持, 经鼻置入肠管, 且保证肠管末端在空肠内, 并越过十二指肠乳头, 经肠管给予肠内营养混悬液 ( 纽迪希亚制药有限公司 ) 匀速滴注, 保证每日能量供应在 126KJ/ (kg d) 滴注速度: 第 1 天 70ml/h, 若无不适, 第 2 天给予 100ml/h 肠外营养组则在常规对症治疗基础上给予肠外营养支持 : 患者置深静脉导管, 将肠外营养液 ( 辽宁海思科制药有限公司 ) 匀速滴入, 静脉营养支持 1 周后改为肠内营养, 肠内营养与肠内营养组相同 1.3 观察指标 临床疗效 (1) 显效 : 上述治疗 72h 内原有腹痛 腹胀 呕血 黑便消失, 胃液潜血阴性, 生命体征平稳 (2) 有效 :72h 内原有腹痛 腹胀症状明显缓解, 出血停止, 呕血 黑便消失 (3) 无效 :72h 内患者原有临床症状无明显变化, 仍持续出血 总有效率 =( 显效 + 有效 )/ 总例数 100% 生化指标所有研究对象均于 SU 发生后 上述治疗 1 周后抽取空腹静脉血 2 ml, 采用日本 HITACH 型全自动生化分析仪, 试剂为日本和光纯药工业株式会社提供, 检测血清 CRP 水平, 并在两组之间进行比较分析 胃液 ph SU 发生后 上述治疗后清晨抽取空腹胃液, 采用 ph 测量仪检测胃液 ph 值, 并在两组间进行比较分析 医院感染医院感染的诊断严格按照 2003 年国家卫生部制定的 医院感染诊断标准 ( 试行 ) [9] 进行, 比较两组患者医院感染率 1.4 统计分析采用 SPSS.19.0 统计学软件进行数据分析, 正态计量数据用 Mean±SD 表示, 计数资料采用例数或百分比表示, 两组独立 正态 方差齐资料组间比较采用 t 检验 ; 等级资料组间比较采用秩和检验 ; 样本率的比较采用 χ 2 检验或 Fisher

64 64 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 确切概率法 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 患者临床资料比较两组患者性别 年龄 原 发疾病 伤后或术后 SU 发病时间 临床表现等方面 比较差异无统计学意义, 见表 1 表 1 患者临床资料比较 Table 1 Comparisonofthepatientsamongthepatients 临床资料 肠内营养组 (n=49) 肠外营养组 (n=49) t /χ 2 值 P 值 年龄 ( 岁 ) 44.3± ± 发病时间 (d) 3.2± ± 性别男 女 原发疾病颅脑损伤 严重创伤 重大手术 严重烧伤 4 6 临床表现呕血 黑便 腹痛 临床疗效比较应激性溃疡患者治疗 1 周后, 肠内营养组有效率为 87.8%, 显著高于肠外营养组 的 69.4%, 差异有统计学意义 (Z =4.9091,P = ), 见表 2 表 2 两组患者治疗有效率比较 (%) Table 2 Comparisonoftheefectiverateoftreatmentbetweenthetwogroupsofpatients(%) 肠内营养组 (n=49) 肠外营养组 (n=49) 疗效例数 % 例数 % 显效 有效 无效 总有效 两组患者 CRP 胃液 ph 值比较两组患者治 疗前 CRP 胃液 ph 值比较差异均无统计学意义, 经 上述治疗, 两组患者 CRP 均降低, 胃液 ph 值均增 高, 且治疗后肠内营养组 CRP 降低与胃液 ph 值升 高幅度均优于肠外营养组 (P<0.05), 见表 3 表 3 两组患者 CRP 胃液 ph 值比较 ( x±s ) Table 3 ComparisonoftheCRPlevelandpHvalueofgastric juicebetweenthetwogroupsofpatients( x±s ) 指标肠内营养组肠外营养组 t 值 P 值 CRP(mg/L) 治疗前 ± ± 治疗后 ± ± 胃液 ph 治疗前 2.34± ± 治疗后 4.21± ± 两组患者不同部位医院感染率比较肠内营养组医院感染率为 12.2%, 显著低于肠外营养组的 32.7%(χ 2 =5.8612,P=0.0155), 见表 4 表 4 两组患者不同部位医院感染率比较 (%) Table 4 Comparisonoftheincidenceratesofdiferentsites ofinfectionsbetweenthetwogroupsofpatients (%) 感染部位 肠内营养组 (n=49) 肠外营养组 (n=49) 例数 % 例数 % 呼吸系统 泌尿系统 切口感染 总感染 讨论 SU 的防治一直是临床和基础医学研究的一个重要课题, 也是各种重症患者抢救中不可忽视的重要环节 长期以来, 制酸 改善消化道黏膜微循环等治疗为该病的主要治疗方法, 但面临越来越多的质 [8-9] 疑和挑战 近年来对营养支持的研究出现较多, 虽然目前已有大量研究表明肠内营养能够对 SU 起到一定的预防作用, 对于药物难以预防 SU 的发生与复发或药物治疗不良反应难以避免者, 药物联合 [10-11] 肠内营养支持仍不失一个较好的方法 近年来随着国内外对该病研究的不断深入, 多种细胞因子的作用也越来越明了 SU 的发生发展过程中, 不同时期炎症反应的程度也不尽相同, 相关急性时相蛋白也将出现相应变化 SU 的发生与胃液 ph 值密切相关,pH 值较低时, 可导致胃黏膜的自身消化, 从而导致或加重 SU 的病情, 或延迟溃疡 [12-13] 愈合 细菌感染也是 SU 常见的并发症之一, 细菌感染不仅对 SU 的愈合不利, 还将加重原发疾 [14] 病病情, 甚至导致死亡 为了探讨早期肠内营养与肠外营养对 SU 患者 CRP 与医院感染的影响, 本研究将 98 例 SU 患者随机分组, 分别在常规治疗基础上给予肠内营养与肠外营养, 并对比两组相关指标 结果显示, 肠内营养组有效率显著高于肠外营养组, 治疗后两组 CRP 均显著降低且胃液 ph 值均显著增高, 治疗后肠内营养组 CRP 显著低于肠外营养组 胃液 ph 值显著高于肠外营养组 肠内营养组医院感染率显著低于肠外营养组 SU 为酸依赖性疾病, 且 SU 患者胃液 ph 值均明显低于正常人群 这一改变可能是因副交感受刺激或交感神经受抑制 [15] 从而导致自主神经调节失衡所致 另外, 导致 SU 发生的重要原因为黏膜的应激性缺血, 可导致胃酸分

65 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 泌过多, 内源性胃酸能够加重溃疡 糜烂的发展 另一方面,SU 患者因应激导致胃肠功能紊乱, 甚至胆汁反流, 而胆汁中的胆盐能够导致大量氢离子反流进入 [16] 黏膜, 降低黏膜 ph 值, 继发黏膜病变 有研究表明, 肠内营养能够有效提高胃液 ph 值, 减轻黏膜损伤, 预防或减轻 SU 利于 SU 愈合 SU 症状减轻 愈 [17] 合速度加快, 炎症反应减轻,CRP 将明显降低 由于采用了肠内营养, 消化系统功能正常发挥, 改善消化系统功能紊乱, 纠正肠道菌群失调, 利于病情恢复, 从而能够获得更好的临床疗效 另外, 肠内营养能够有效降低应激性激素水平, 增加胃肠道黏膜血液循环, 减少细菌及内毒素的移位, 可有效提高患者机体 [18] 免疫力, 从而降低医院感染率 参考文献 [1] 林金锋. 应激性溃疡预防性治疗的研究进展 [J]. 中国急救医学,2014,34(5): [2] 张杨杨, 邱啸臣, 周国勇, 等. 严重烧伤后应激性溃疡的发病机制及防治策略 [J]. 医学与哲学,2013,34(12): [3] BarletaJF,SclarDA.Useofprotonpumpinhibitorsforthe provisionofstressulcerprophylaxis:clinicalandeconomic consequences[j].pharmacoeconomics,2014,32(1):5-13. [4] 周金桥, 刘秋红, 孙剑瑞. 颅脑损伤并发应激性溃疡时血清表皮生长因子浓度和超氧化物岐化酶活力的变化及临床意义 [J]. 中国临床医学,2010,17(1): [5] 石剑峰. 应激性溃疡防治的研究进展 [J]. 现代预防医学,2013, 40(1): ,170. [6] DhandapaniS,DhandapaniM,AgarwalM,etal.Theproḡ nosticsignificanceofthetimingoftotalenteralfeedingin traumaticbraininjury[j].surgneurolint,2012,3(1): [7] 冯凌, 苟章洋, 王远传, 等. 脑外伤后应激性溃疡 35 例分析 [J]. 临床和实验医学杂志,2010,9(18): [8] Madsen KR,Lorentzen K,Clausen N,etal.Guidelinefor stressulcerprophylaxisintheintensivecareunit[j].dan MedJ,2014,61(3):C4811. [9] ChanFKL.Non-steroidalanti-inflammatorydrugsandproton-pumpinhibitorsvs.cyclo-oxygenase-2selectiveinhibitors inreducingtheriskofrecurrentulcerbleedinginpatients witharthritis[j].alimentpham AcolTlaer,2005,21(1):5-6. [10] 马良, 章文华, 沈哲. 含康复新液早期肠内营养在防治昏迷患者应激性溃疡出血中的临床应用 [J]. 中国医师杂志,2013,15 (9): [11] 杨正益, 周颖, 杨玲. 早期肠内营养与肠外营养对应激性溃疡出血患者医院感染影响的对比研究 [J]. 中华医院感染学杂志,2015,17(17): ,4002. [12] ShimizuK,OguraH,HamasakiT,etal.Alteredgutfloraare associatedwithsepticcomplicationsanddeathincriticalyil patientswithsystemicinflammatoryresponsesyndrome[j]. DigetDisSci,2011,56(4): [13] DhandapaniM,DhandapaniS,AgarwalM,etal.Pressure ulcerinpatientswithseveretraumaticbraininjury:significantfactorsandassociation withneurologicaloutcome[j].j ClinNurs,2014,23(7-8): [14] TasakaCL,BurgC,VanOsdolSJ,etal.Aninterprofessionalapproachtoreducingtheoverutilization ofstress ulcer prophylaxisinadultmedicalandsurgicalintensivecareunits [J].AnnPharmacother,2014,48(4): [15] Eom CS,JeonCY,LimJW,etal.Useofacid-suppressive drugsandriskofpneumonia:asystematicreviewandmetaanalysis[j].cmaj,2011,183(3): [16] 王亚林, 王万宏, 卢庆韬. 颅脑损伤并发应激性溃疡患者血清 SOD GAS 和胃液 ph 值的变化及临床意义 [J]. 中国实验诊断学,2014,15(11): [17] HurtRT,FrazierTH,McClaveSA,etal.Stressprophylaxisinintensivecareunitpatientsandtleroleofenteralnutrition[J].JPEN,2012,36(6): [18] MousaviM,Dashti-KhavidakiS,KhaliliH,etal.Impactof clinicalpharmacyservicesonstressulcerprophylaxisprescribingandrelatedcostinpatientswithrenalinsuficiency[j]. IntJPharm Pract,2013,21(4): ( 上接第 57 页 ) [6] 谢尹晶, 兰亚婷, 徐舒敏, 等. 降钙素原及 C- 反应蛋白与白细胞介素 -6 鉴别细菌血流感染的研究 [J]. 中华医院感染学杂志,2015,25(19): [7] StubljarD,SkvarcM.ExpressionofCD64onneutrophilscan beusedtopredicttheseverityofbloodstreaminfectionbefore broadrange16srrna PCR[J].Folia Microbiol (Praha), 2015,60(2): [8] Loonen AJ,deJagerCP,TosseramsJ,etal.Biomarkersand molecularanalysistoimprovebloodstreaminfectiondiagnosticsinanemergencycareunit[j].plos One,2014,9(1): e [9] 韩轶男. 降钙素原和 C 反应蛋白在儿童血流感染中血培养阳 性标本预测中应用 [J]. 中外医疗,2015(29): [10] 罗玮, 李莉, 孔繁荣, 等. 血清降钙素原和 C 反应蛋白在血流感染中的诊断价值 [J]. 中国实验诊断学,2016,20(5): [11] BritoCS,RibasRM,ResendeDS,etal.Genotypicstudydocumentsdivergenceinthepathogenesisofbloodstreaminfectionrelatedcentralvenouscathetersinneonates[J].BrazJInfectDis,2014,18(4): [12] 潘亚萍, 沈继录, 徐元宏, 等. 不同感染性指标在血流感染早期诊断中的应用价值 [J]. 中国感染与化疗杂志,2016,16(5): [13] O'HoroJC,MakiDG,KruppAE,etal.Arterialcathetersasa sourceofbloodstreaminfection:asystematicreviewandmeta-analysis[j].critcaremed,2014,42(6):

66 66 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 心脏术后患者发生纵膈感染的相关因素分析 杨平 1, 沈玉光 2, 苏家琼 3, 蒲亨萍 1, 付建红 1, 余小兰 1, 刘正清 1 (1. 遵义市第一人民医院护理部 2. 心胸外科 3. 急诊科, 贵州遵义 ) 摘要 : 目的探讨心脏外科术后患者发生纵隔感染的相关因素, 为防治感染提供临床依据 方法选取 2012 年 1 月 年 12 月期间医院接受心脏外科手术患者 233 例作为研究对象, 对患者术后发生纵膈感染情况及相关因素进行统计分析, 并分析纵膈感染患者病原菌分布特点 结果 233 例心脏外科术后患者有 11 例发生纵膈感染, 感染率为 4.72%; 多因素 Logistic 回归分析显示, 高龄 糖尿病 高血脂症 开放式换药 血运障碍与纵膈感染呈正相关性, 是纵膈感染的影响因素 ;11 例感染患者共分离出病原菌 18 株, 其中革兰阴性菌 8 株, 占 44.44%, 以铜绿假单胞菌为主, 革兰阳性菌 10 株, 占 55.56%, 以肠球菌为主 结论心脏外科手术患者术后发生纵膈感染情况较严重, 发生感染的相关因素较多, 针对相关因素进行早诊断 早治疗, 以降低术后纵膈感染的发生率 关键词 : 心脏外科术后 ; 纵膈感染 ; 危险因素中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) Relatedfactorsformediastinalinfectionsinpatientsaftercardiacsurgery YANGPing,SHEN Yuḡuang,SUJia-qiong,PU Henḡping,FUJian-hong, YU Xiao-lan,LIU Zhenḡqing (TheFirstPeople'sHospitalofZunyi,Zunyi,Guizhou563002,China) Abstract:OBJECTIVEToexploretherelatedfactorsformediastinalinfectionsinpatientsaftercardiacsurgeryso astoprovideguidanceforpreventionandtreatmentofinfections.methodsatotalof233patientswhoreceived cardiacsurgeryinthehospitalfromjan2012todec2016wererecruitedasthestudyobjects,theprevalenceof postoperativemediastinalinfectionswasinvestigated,therelatedfactorsfortheinfectionswerestatisticalyanalyzed,andthedistributionofpathogensisolatedfrom thepatients with mediastinalinfections wasobserved. RESULTSOfthe233patientswhoreceivedthecardiacsurgery,11hadpostoperativemediastinalinfections,with theinfectionsrate4.72%.themultivariatelogisticregressionanalysisindicatedthattheincidenceofmediastinal infectionswaspositivelycorrelatedwiththeadvancedage,diabetesmelitus,hyperlipidemia,opendrugdressing andbloodcirculationdisorder,whichweretheinfluencingfactorsforthemediastinalinfections.totaly18strains ofpathogenswereisolatedfromthe11patientwithinfections,ofwhich8(44.44%)weregram-negativebacteria, and10(55.56%)weregram-positivebacteria;pseudomonasaeruginosa wasthepredominantspeciesofthegramnegativebacteria;enterococcuswasdominantamongthegram-positivebacteria.conclusion Theprevalenceof thepostoperativemediastinalinfectionsishighamongthepatientsundergoingthecardiacsurgery,thereareavarietyofrelatedfactorsfortheinfections.itisnecessarytocarryouttheearlydiagnosisandtreatmentaccordingto therelatedfactorssoastoreducetheincidenceofpostoperativemediastinalinfections. Keywords:Aftercardiacsurgery;Mediastinalinfection;Riskfactor 心脏外科手术最常用的手术路径是胸骨正中切 [1] 开, 是多数心脏直视手术的首选标准切口 这种收稿日期 : ; 修回日期 : 通信作者 : 沈玉光, @qq.com 苏家琼, @qq.com 切口能够将心脏 近端大血管及前纵膈显露明显, 便于术者操作 手术视野广阔, 与标准胸部切口相比具有安全性高 疼痛低及愈合快的优势, 也正是由于手术过程中机体内部的充分暴露, 患者在术后容易出 [2] 现并发症, 其中以发生纵膈感染最为严重 根据 [3,4] 临床研究报道, 心脏外科手术后纵隔感染的发生率在 0.4%~10.0%, 病死率最高可达 50.0%, 是

67 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 严重影响患者预后甚至威胁生命的一种并发症 心脏手术患者在术后一旦被怀疑发生纵膈感染, 应对其切口的分泌物和血液进行细菌培养和药敏试验, 对于单凭切口改变难以判断感染的患者还可进行胸部 X 片或 CT 检查, 能够确定感染侵袭的具体区域 [5-6] 范围 通常治疗方式是进行抗菌药物静脉给药, 而后根据药敏试验结果选择针对病原菌敏感的抗菌 [7] [8] 药物进行治疗 病原学研究显示, 心脏术后纵膈感染患者的主要致病菌为葡萄球菌和肠杆菌, 包括白色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌, 其他致病菌多为革兰阴性菌的肠杆菌, 包括肠产气杆菌 产碱杆菌和变形杆菌, 另有荚膜杆菌和铜绿假单胞菌的检出报道 近年来由于常规采用广谱抗菌药物进行治疗, 金黄色葡萄球菌已少见, 脓液细菌培养常为阴性 在慢性感染病例中常找到霉菌, 如白假丝酵母 虽然研究对心脏术后纵膈感染患者的治疗较多, 但是关于如何预防感染的发生和控制感染因素的报道较少 近年来临床发现, 多数与术后患者自身基础疾病 术中污染和所处的院内环境相关 有研究对心脏术后患者发生纵膈感染的原因进行分 [9] 析, 但由于患者的自身情况和就医环境的差异, 引起纵膈感染的原因众说纷纭, 至今没有明确统一的结论 因此, 本研究探讨心脏外科术后患者发生纵隔感染的相关因素, 为临床防治感染提供参考依据 1 资料与方法 1.1 研究资料选择 2012 年 1 月 年 12 月收治的心脏外科手术患者 233 例为研究对象, 其中男性 128 例 女性 105 例, 年龄 27~74 岁, 平均 (49.63±5.27) 岁, 平均手术时间为 (9.64±2.13)h, 平均住院时间为 (15.22±3.84) 周, 患者患有高血压 糖尿病等基础性疾病较多 根据国家卫计委 医院感染诊断标准 [10] 进行判断, 有下列一项符合者即为纵膈感染 :(1) 从患者纵膈组织或胸腔液中培养分离出病原菌 (2) 术中发现患者存在纵膈炎 (3) 患者体温超过 38 且持续发热不降 胸部明显疼痛或胸骨裂开 排除标准 :(1) 精神病患者 (2) 肿瘤患者 (3)1 个月内死亡患者 患者均签署知情同意书, 并经过医院伦理委员会批准 1.2 研究方法统计上述心脏外科患者术后发生纵膈感染情况, 并对感染的影响因素进行多因素 Logistic 回归分析 1.3 细菌培养及鉴定采集出现感染体征患者的纵膈分泌物, 用细穿刺针穿刺至纵膈抽取脓液, 或从 裂开切口内直接采集分泌物, 将样本放置于密封的血培养瓶内送检, 经 AMS-30 全自动微生物鉴定仪 (VITEK 公司 ) 培养鉴定结果均为阳性, 即可明确为纵膈感染 1.4 统计分析采用 SPSS.20.0 软件对研究资料进行统计分析, 其中患者住院时间和住院费用等计量资料以 (x±s) 表达, 组间采用 t 检验 ; 感染率等计数资料以 (%) 表达, 组间采用 χ 2 检验, 以患者是否发生肺部感染作为因变量, 首先进行单因素分析, 再以单因素分析具有统计学意义的临床因素作为自变量, 进一步采用多因素 Logistis 回归分析,P < 0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 患者术后发生纵膈感染情况 233 例心脏外科术后患者中有 11 例患者发生纵膈感染, 感染率为 4.72% 2.2 纵膈感染单因素分析将 233 例心脏外科术后患者的临床资料进行单因素分析, 结果显示, 年龄 基础性疾病 血运障碍及换药方式与患者心脏外科术后纵膈感染的发生具有相关性 (P<0.05), 见表 纵膈感染多因素 Logistic 回归分析将差异有统计学意义的因素采用多因素 Logistic 回归分析显示, 高龄 糖尿病 高血脂症 开放式换药 血运障碍与纵膈感染呈正相关性, 是影响纵膈感染的独立因素 (P<0.05), 见表 纵膈感染的病原菌分布 11 例感染患者共分离出病原菌 18 株, 其中革兰阴性菌 8 株, 占 44.44%, 以铜绿假单胞菌为主 ; 革兰阳性菌 10 株, 占 55.56%, 以及肠球菌为主, 见表 3 3 讨论心脏外科手术本身风险性较高, 患者在术后一旦发生感染仅凭保守的抗感染治疗难以有效, 所以早期预防是极为必要的 通常纵膈感染发生在心脏手术后的两周内, 但不排除在术后更长时间发生感染, 患者主要的临床表现分为局部和全身感染, 全身感染的患者出现感染中毒样表现, 而局部感染患者出现切口红肿 疼痛, 切口发生开裂或有脓液渗 [11] 出 目前在临床广谱应用抗菌药物的环境下, 干扰患者的细菌培养结果, 许多患者出现细菌培养假阴性的结果, 对早期诊断造成困难, 所以诊断心脏外科手术患者应进行早期针对性预防, 对具有感染危 [12] 险因素的患者应重点观察和检测 国外研究报

68 68 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 表 1 患者纵膈感染单因素分析 表 3 感染病原菌分布及构成比 (%) Table 1 Univariateanalysisofthemediastinalinfectionsin thepatients Table 3 Constituentratiosofthepathogenscausingtheinfections(%) 相关因素 调查例数 感染例数 感染率 χ 2 值 P 值 性别男 女 年龄 ( 岁 ) < < 手术时间 < (h) 住院时间 < <0.001 ( 周 ) 手术类型心脏瓣膜手术 冠状动脉旁路移植术 心包剥离术 血管手术 基础疾病先天性心脏病 高血压 糖尿病 高血脂症 慢性肾功能不全 吸烟史有 无 酗酒史有 无 NYHA Ⅰ 级 分级 Ⅱ 级 Ⅲ 级 Ⅳ 级 换药方式开放式 <0.001 局部 血运状态正常 <0.001 障碍 户籍本地 Table 2 外地 表 2 Logistic 多因素回归分析 Multivariatelogisticregressionanalysis 影响因素 β Wald 值 P 值 OR 值 95%CI 高龄 ~3.527 糖尿病 ~4.621 高血脂症 ~3.627 开放式换药 ~2.462 血运障碍 ~1.874 道称 [13], 不同血型 不同发病时间的患者发生感染 的比例和情况各不相同, 同时患者的病原学分布特 征也存在差异, 其中纵膈感染发生较早的患者其主 要致病菌为肠球菌, 而在迟发感染的患者中以感染 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌居多 同时研究还发 现, 细菌的耐药性与患者发生纵膈感染的时间有密 切联系 本研究中共分离出病原菌 18 株, 其中革兰 阴性菌, 以铜绿假单胞菌为主 ; 革兰阳性菌以肠 病原菌 株数 构成比 革兰阴性菌 铜绿假单胞菌 产气肠杆菌 其他 革兰阳性菌 肠球菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 链球菌 金黄色葡萄球菌 合计 球菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌为主, 与文献报 [14] 道病原菌基本一致 根据多项临床研究, 心脏外科术后发生纵膈感染的早期防治是能够降低感染率的有效措施, 对于具备危险因素的心脏外科术后患者重点观察, 保持高度的敏锐度, 发现感染症状应及时进行相关检查, 必须做到早发现 早警示 早干预 早治疗, 尽可能降低感染率, 减轻患者痛苦避免再次手术的发生 临床研究显示, 纵膈感染与患者术前机体内潜在感染 营养状况 胸骨的固定状态 手术物品 手术室及病房环境有关, 针对可能引起感染的因素进行调查研究是保证患者术后治疗效果的前提 本研究对纵膈感染的危险因素进行了分析, 高龄 患有糖尿病和高血脂症的患者, 住院时间超过 8 周, 采用开放式换药 术后发生血运障碍者发生纵膈感染的风险极高, 这与高龄患者机体免疫功能逐渐减弱, 对于细菌入侵机体的抵御能力下降有关 ; 高血糖和高血脂的患者容易引起微血管病变, 产生微循环障碍, 能够影响切口组织缺氧而发生感染 ; 开放式换药可导致胸骨不稳 组织内脓液渗出增多, 引起其他并发症和感染 有报道称, 丰富的血运状态能够保证局部血液循环利于切口愈合, 而血液运行欠佳使营养成分和氧气不能及时输送到切口处, 导致愈合延迟, 增加 [15] 感染风险 通过对危险因素的分析, 采取针对性强的预防感染措施, 并及时诊断, 尽早治疗, 力求使感染率降至最低, 减少患者死亡风险 综上所述, 心脏外科手术患者发生纵膈感染的情况严重, 且发生率逐年增长, 其中高龄 糖尿病 高血脂症 开放式换药 血运障碍是发生纵膈感染的主要危险因素, 医护人员应对具有高危因素的手术患者进行早期防治, 合理的抗菌药物应用和干预措施能够减轻患者的痛苦和相关临床症状, 降低感染的 ( 下转第 80 页 )

69 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): EVAR 技术对 B 型动脉夹层合并感染患者的临床预后效果及主动脉重塑影响的研究 宋哲 1,2, 尹乐平 1,2, 张博维 2, 任力 2, 胡伟 2, 冯超 2 (1. 西南医科大学研究生院, 四川泸州 ;2. 四川省医学科学院四川省人民医院血管甲状腺外科, 四川成都 ) 摘要 : 目的探讨 B 型动脉夹层合并感染患者采用腔内修复术 (EVAR) 的临床预后效果及对主动脉重塑的影响研究, 为临床治疗提供参考依据 方法选取 2013 年 2 月 年 12 月医院诊治的 B 型动脉夹层合并感染患者 117 例, 根据治疗方式不同分为两组, 对照组 56 例患者采取单纯药物治疗, 研究组 61 例患者采取腔内修复术 (EVAR) 进行治疗, 术后 3 个月 ~2 年内进行随访, 比较两组患者并发症发生情况及病死率, 并且通过 CT 造影术对主动脉重塑情况进行分析 结果研究组患者并发症发生情况包括内漏发生率 8.20%(5/61) 炎性综合征发生率 16.39%(10/61) SG 位移发生率 1.64% (1/61) 肾功能不全发生率 13.11% (8/61) 及血栓发生率 3.28% (2/61), 均低于对照组发生率 ( 均 P<0.05); 研究组患者治疗后 3 个月死亡 0 例 1 年死亡 2 例 (3.28%) 2 年死亡 4 例 (6.5%), 均低于对照组患者 ( 均 P<0.05); 患者治疗后 3 个月 ~2 年内主动脉真假腔直径均发生改变, 与治疗前相比均真腔逐渐增大而假腔逐渐缩小, 且研究组变化范围优于对照组患者 ( 均 P<0.05) 结论 B 型动脉夹层合并感染患者采用 EVAR 技术, 具有安全有效的临床治疗特点, 并发症和病死率发生较低, 促进主动脉官腔的重塑, 对疾病的预后效果有积极的影响作用 关键词 :EVAR 技术 ;B 型动脉夹层 ; 合并感染 ; 预后效果 ; 主动脉重塑中图分类号 :R541 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) EfectofEVARonclinicalprognosisandaorticremodelingoftypeB aorticdisectionpatientscomplicatedwithinfections SONGZhe *,YIN Le-ping,ZHANGBo-wei,REN Li,HU Wei,FENGChao (*GraduateSchool,SouthwestMedicalUniversity,Luzhou,Sichuan646000,China) Abstract:OBJECTIVEToexploretheefectofendovascularaneurysmrepair (EVAR)onclinicalprognosisand aorticremodelingoftypebaorticdissectionpatientscomplicatedwithinfectionssoastoprovideguidanceforclinicaltreatment.methods Atotalof117typeBaorticdissectionpatientscomplicated withinfectionswho were treatedinhospitalsfromfeb2013todec2016wereenroledinthestudyanddividedintotwogroupsaccordingto treatmentapproach.thecontrolgroupwith56caseswasgivensingledrugtherapy,whilethestudygroupwith61 caseswastreatedwithevar,thefolow-upwasconductedafterthesurgeryfor3months-2years.theincidence ofcomplicationsandmortalityratewerecomparedbetweenthetwogroupsofpatients,andthestatusofaorticremodelingwasanalyzedbymeansofctangiography.resultstheincidenceratesofcomplicationssuchasendoleak, inflammatorysyndrome,sgdisplacement,renalinsuficiencyandthrombosisofthestudygroupwererespectively8.20% (5/61),16.39%(10/61),1.64%(1/61),13.11%(8/61)and3.28%(2/61),significantlylowerthanthoseofthecontrolgroup(alP<0.05).Themortalityrateofthestudygroupwas0(0case)afterthetreatmentfor3months,3.28% (2cases)afterthetreatmentfor1year,6.5% (4cases)afterthetreatmentfor2years,significantlylowerthanthatof thecontrolgroup(alp<0.05).thediametersofbothtrueandfalseaorticlumenshavechangedafterthetreatmentfor3 months-2years,thediametersoftrueaorticlumenswereincreasedafterthetreatment,whilethediametersoffalseaortic 收稿日期 : ; 修回日期 : 基金项目 : 国家自然科学基金资助项目 ( ) 通信作者 : 尹乐平, yinleping33@163.com

70 70 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No lumensweredecreasedafterthetreatment,andthestudygroupwassignificantlysuperiortothecontrolgroupinthe rangeofvariation(alp<0.05).conclusion TheEVARissafeandefectiveinclinicaltreatmentofthetypeB aorticdissectionpatientscomplicatedwithinfections,facilitatestheremodelingoftheaorticlumensandhaspositiveefectontheprognosisofthepatients,withtheincidenceofcomplicationsandmortalityratelow. Keywords:Endovascularaneurysmrepair;TypeBaorticdissection;Complicatedwithinfection;Prognosis;Aorticremodeling 主动脉夹层 (arterydissection,ad) 也称为主动脉夹层动脉瘤, 是由于各种原因造成的主动脉血管壁内膜发生破裂, 血液从内膜裂口处进入动脉壁层内形成血肿使血管壁分离, 发生剥离的内膜将主 [1] 动脉分隔成双腔状态 正常人体的动脉血管是由三层膜结构紧密贴合, 分别为内膜 中膜和外膜, 血液的流通主要依靠这三层膜组织共同承载, 当内膜发生局部撕裂, 动脉内血流对血管壁产生强烈冲击, 内膜逐渐发生剥离 扩展, 最终形成主动脉真腔和假 [2] [3] 腔并存 死亡是主动脉夹层最严重的风险 在 1970 年,Stanford 大学 Daily 教授等依据近端内膜裂口位置将主动脉夹层分为 A 型和 B 型, 其中 A 型是指不论起源所有累及升主动脉的夹层, 而 B 型则 [4] 是没有累及升主动脉的夹层 国内外研究发 [5] 现,B 型动脉夹层患者合并感染的情况十分频繁, 在春秋两季的 AD 高发期, 也是呼吸系统感染疾病的流行时期, 除季节变化影响血压改变外, 呼吸系统感染引起的咳嗽和喷嚏也是诱发 AD 的主要原因 随着医疗水平的不断提高, 血管腔内介入技术已经发展成熟, 具有创伤小 患者耐受性高, 利于恢复的临床特征, 同时可以避免外科手术可能造成的并发症, 尤其适用于没有导管禁忌证的 B 型动脉夹层患者 临床研究认为, 腔内修复术 (EVAR) 治疗 B 型动脉夹层合并感染患者的效果应高于其他治疗手段, 对患者的预后及主动脉重塑有重要的意义 1 资料与方法 1.1 研究资料选出在 2013 年 2 月 年 12 月期间于医院诊治的 B 型动脉夹层患者 117 例 病例参照中华医学会心血管学分会制定的 动脉夹层诊断治疗指南 [6] [7] 纳入标准 :(1) 患者经 CT 或 MRA 血管成像明确诊断为 B 型动脉夹层 (2) 患者具备血管腔内介入手术治疗体征 (3) 患者家 [8] 属同意并签署手术同意书 排除标准 :(1) 患者自身情况较差, 不能耐受手术 (2) 患者合并其他严重疾病, 预测生存期不足 2 年 (3) 患者动脉夹层位于升主动脉和主动脉弓或伴有严重的主动脉关闭不全 (4) 患者伴有凝血功能障碍或对造影剂过敏 (5) 手术路径处血管狭窄 扭曲 (6) 主动脉有动脉 粥样硬化或血栓 感染标准 [9] :(1) 患者体温升高不 降 出现咳嗽 咳痰等症状 (2) 患者血液检查白细 胞阳性结果 (3) 患者的经血液 尿液或痰液的微生 物检测结果呈阳性 1.2 研究方法在经过不同的治疗干预后, 比较两 组患者并发症发生情况, 包括内漏 炎性综合征 SG 位移 截瘫 肾功能不全和血栓发生情况, 并在随访 期内的 3 个月 ~2 年内将患者的真假腔直径进行测 量, 同时分析患者在此期间的病死率 1.3 治疗方法 药物治疗对照组患者采用药物治疗, 使用 β 受体阻滞剂 : 倍他乐克 ( 琥珀酸美托洛尔缓释片, 阿斯利康制药有限公司 ; 国药准字 J ; 规 格 :47.5 mg/ 片 ), 每日清晨口服 1 片 ; 扩血管剂缬 沙坦胶囊 ( 北京诺华制药有限公司 ; 国药准字 H ; 规格 :80mg/ 粒 ), 每日空腹口服 1 次, 每次 80mg 治疗期间要求患者严格遵医嘱服药, 及时复诊 EVAR 技术治疗研究组患者在药物治疗 基础上采取 EVAR 介入技术治疗 [10-11], 根据患者的 影像学资料确定病变的部位和范围, 测量夹层的直 径 扭曲度及裂口和分支的情况 患者全身麻醉后, 以股动脉作为穿刺入径, 将支架输送器沿导丝送入 管内, 选择适宜的人工血管支架进入指定的血管夹 层释放区, 在支架膜前缘与释放区吻合时对患者进 行血压和心率监测, 在收缩压小于 90 mmhg 时将 支架释放, 以支架与降主动脉紧密贴合为准, 观察有 无内漏和支架扭曲出现, 同时监测血供改变情况 1.4 评价标准治疗有效为患者主动脉近端第一 个破裂口由人工支架完全覆盖, 假腔内血流不向前 方流通 ; 未出现内漏 ; 没有介入治疗中中转手术或 术中死亡 ;(1) 临床评价 [12] :EVAR 介入手术成功 后, 在围手术期没有出现夹层破裂, 支架扭曲或移 位 ; 未发现支架内源性感染情况和形成血栓 (2) 主动脉重塑情况标准 [13] : 在治疗后 3 个月 ~2 年的 随访期, 定期复诊进行全主动脉造影检查, 测量真假 腔直径距离, 与术前相比是否假腔缩小或消失

71 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 统计分析采用 SPSS19.0 统计软件对数据进 行统计分析, 其中真假腔直径等计量数据以 ( x±s ) 表达, 组间采用 t 检验 ; 患者并发症发生率等计数 数据以率 (%) 表达,fisher 精确检验, 其中患者真假 腔变化采用重复测量方差分析,P <0.05 为差异有 统计学意义 2 结果 2.1 两组患者基础临床数据比较两组患者年龄 性别 合并症等临床资料比较差异无统计学意义, 见 表 1 Table 1 表 1 两组患者的临床资料比较 (%) Comparisonoftheclinicaldatabetweenthetwo groupsofpatients(%) 临床资料 对照组 (n=56) 例数构成比 研究组 (n=61) χ 2 值 P 值 例数构成比 性别男 女 年龄 ( 岁 )< 合并症高血压 高脂血症 冠心病 脑血管疾病 糖尿病 慢性阻塞性肺炎 发作类型急性 慢性 裂口类型单一夹层裂口 多裂口 第一裂口左锁骨小动脉 位置胸主动脉 吸烟是 否 酗酒是 否 户口本地 外地 两组患者治疗期间并发症发生率比较选择 腔内介入技术治疗的研究组患者的并发症发生率明 显低于药物治疗的对照组患者 ( 均 P<0.05), 见表 两组患者随访期病死率比较患者在治疗后 的 3 个月 ~2 年随访期间, 研究组患者在各时间段 的病死率明显低于对照组 ( 均 P<0.05), 见表 两组患者主动脉重塑情况在 3 个月 ~2 年随 访期间, 患者经影像学检查测量真腔和假腔的直径距 离, 研究组患者的真腔逐渐增大 假腔逐渐缩小, 变化 范围明显优于对照组患者 ( 均 P<0.05), 见表 4,5 表 2 两组患者的并发症发生率 (%) 比较 Table 2 Comparisonoftheincidencerates(%)ofcomplicationsbetweenthetwogroupsofpatients 并发症类型 对照组 (n=56) 研究组 (n=61) 例数发生率例数发生率 P 值 内漏 炎性综合征 SG 位移 截瘫 肾功能不全 血栓 表 3 两组患者的病死率 (%) 比较 Table 3 Comparisonsofthemortalityrates (%)between thetwogroupsofpatients 时 间 对照组 (n=56) 研究组 (n=61) 死亡例数病死率死亡例数病死率 P 值 3 个月 年 年 表 4 两组患者的主动脉重塑情况 ( x±s ) Table 4 Thestatusofaorticremodelingofthetwogroups ofpatients( x±s ) 时 间 对照组 (n=56) 研究组 (n=61) 真腔假腔真腔假腔 3 个月 1.36± ± ± ± 年 1.92± ± ± ± 年 2.49± ± ± ±0.06 表 5 重复测量方差分析结果 Table 5 Analysisofvarianceofrepeatedmeasurement 变异来源 SS v MS F 值 P 值 处理组间 处理时间 个体误差 重复测量误差 讨 论 主动脉夹层 (AD) 病势发展迅猛, 病情严重, 临 床病死率很高, 被医学界视为最凶险的心血管疾病 之一 根据世界卫生组织统计, 全球每年 10 万人当 中约有 100 人罹患主动脉夹层, 随着生活节奏的加 快, 主动脉夹层的发病率也逐年升高 根据相关临 床研究显示,50~70 岁是 AD 的发病高峰期, 其中 [14] 男性患者略多于女性患者 AD 的发病原因至今 尚未明确, 近年来发现, 血压过高不能够引起主动脉 夹层分裂, 而血压的波动幅度引起的分裂 AD 患 者的基本病理改变是由于囊性中层坏死, 动脉中层 的弹性纤维发生局部坏死或断裂, 夹层的分裂多发

72 72 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 生于升动脉, 此处的血流量最大, 将主动脉壁分成两层, 其间积充满血液和血块, 如果不能采取及时有效的治疗, 病变能从主动脉根部向远处蔓延, 累及动脉各个分支血管, 血流的强烈冲击造成血管开裂, 血液进入心包内, 发生心包腔内积血, 发生死亡的危险性 [18] 极高 随着介入手术技术的飞速发展, 临床许多需要手术的疾病已经通过介入治疗达到理想的疗效, EVAR 技术是血管腔内介入修复术, 具有手术创伤小 操作简单 适应证广 病死率低的临床治疗优势, 在治疗 B 型动脉夹层患者备受青睐, 尤其是比较适用于慢性 B 型中脉夹层患者的治疗, 有十分良好的 [15] 预后效果 本研究中的 117 例 B 型动脉夹层合并感染患者, 分别单纯使用药物治疗和符合介入指证的患者应用 EVAR 技术治疗, 结果发现采用 EVAR 介入术治疗的研究组患者发生不良并发症的比例明显低于药物治疗的对照组, 并且在 3 个月 ~2 年的随访期中, 研究组患者的病死率也低于对照组, 经过影像学检查发现其真腔逐渐扩大, 假腔逐渐缩小, 证明介入治疗有效 EVAR 技术是在动脉血管内植入支架, 使假腔破口封闭, 阻断真假腔的血流交通, 开放真腔和重要的分支血管, 重建动脉血运, 改善缺血器官的低血量状态, 降低假腔压力, 防 [16-17] 止夹层继续延伸扩大 根据临床相关研究, 在国内 EVAR 技术已经成功治疗动脉夹层患者数百例, 并且与其他治疗方式相比患者的生存期较长 与传统手术相比也具有降低并发症和术中病死率的优势,EVAR 技术已经有替代传统手术治疗 B 型动脉夹层的趋势, 并得到了大部分专家和广大患者的 [18] 认可 综上所述,B 型动脉夹层合并感染患者采用 EVAR 介入技术治疗能够明显降低患者的并发症发生率和病死率, 对患者的预后和主动脉重塑效果显著, 该术式具有手术创伤小 患者恢复快 术中失血量少的临床优势, 对于不适宜手术和药物治疗效果不理想的患者都可得到有效的治疗, 其适应证范围也在不断扩增, 这需要临床医师不仅对基本技术的熟练掌握, 同时也要求重视如何应对复杂的病情和感染的控制, 方可真正达到理想的治疗目的 参考文献 [1] 邴学华. 覆膜支架血管腔内修复治疗 StanfordB 型主动脉夹层动脉瘤的体会 [J]. 山东医药,2013,53(12): [2] PatersonBO,CobbRJ,Karthikesalingam A,etal.Asystematicreviewofaorticremodelingafterendovascularrepair oftypebaorticdissection:methodsandoutcomes[j].ann ThoracSurg,2014,97(2): [3] 李国杰, 张尧鑫. 西宁地区腔内隔绝术治疗 StanfordB 型主动脉夹层动脉瘤 45 例分析 [J]. 青海医药杂志,2013,43(1):4-6. [4] 孙恕, 邱丽红, 幸雅薇, 等. 腔内隔绝术治疗 StanfordB 型主动脉夹层的临床应用 [J]. 江西医药,2015,5(10): [5] YangCP,HsuCP,Chen WY,etal.Aorticremodelingafter endovascularrepairwithstainlesssteel-basedstentgraftinacuteandchronictypebaorticdissection[j].j VascSurg, 2012,55(6): [6] 刘建平, 何元军, 张永恒, 等. 覆膜支架腔内隔绝术治疗 StanfordB 型主动脉夹层的临床分析 [J]. 中国医药指南,2013,21 (5): [7] ManiK,CloughRE,LyonsOT,etal.Predictorsofoutcome afterendovascularrepairforchronictypebdissection[j].eur JVascEndovascSurg,2012,43(4): [8] 赵龙, 刘志平, 王坚, 等. 腔内隔绝术治疗 StanfordB 型主动脉夹层的临床价值 [J]. 中国循证心血管医学杂志,2016,8(12): [9] TwineCP,BoyleJR.RenaldysfunctionafterEVAR:timefor astandarddefinition[j].jendovascther,2013,20(3): [10] 庞毅, 恒朱继, 金桂春. 腔内修复与单纯药物治疗稳定 StanfordB 型主动脉夹层近中期死亡率 Meta 分析 [J]. 中华临床医师电子杂志,2014,8(14): [11] 苟小军, 李强. 腔内隔绝术治疗 StanfordB 型主动脉夹层疗效观察 [J]. 中国医学创新,2014,3(11): [12] LombardiJV,CambriaRP,NienaberCA,etal.AorticremodelingafterendovasculartreatmentofcomplicatedtypeB aorticdissectionwiththeuseofacompositedevicedesign[j]. JVascSurg,2014,59(6): [13] 罗宇东, 朱杰昌, 张益伟. 体外开窗 EVAR 技术治疗短瘤颈腹主动脉瘤的初步经验 [J]. 血管与腔内血管外科杂志,2016,2 (5): [14] 白斗, 蒋岚杉, 刘启榆, 等. 急性 StandfordB 型主动脉夹层并胸腔积液患者的治疗探讨 [J]. 介人放射学杂志,2013,22(10): [15] 王晓天, 胡何节, 邓福生, 等. 腔内隔绝术在胸主动脉夹层及动脉瘤中的应用 [J]. 安徽医科大学学报,2013,48(9): [16] HongL,ChangS,Xin L,etal.Endovascularaorticrepair combinedwithchimneytechniqueinthetreatmentofstanfordtypebaorticdissectioninvolvingaorticarch[j].zhong HuaYiXueZaZhi,2012,92(47): [17] OderichGS,CorreaMP,MendesBC.TechnicalaspectsofrepairofjuxtarenalabdominalaorticaneurysmsusingtheZenithfenestratedendovascularstentgraft[J].JVascSurg,2014, 59(5): [18] MendesBC,OderichGS,ChaS,etal.Anatomicalfeasibility ofof-the-shelffenestratedstmtḡraftstotreatjuxtarenaland pararenalabdominalaorticaneurysms[j].juascsurg,2014, 60(4):

73 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 食管癌术后患者肺部感染病原菌分布及对肺功能的影响 张克, 路遥, 李德冰, 梁少杰, 王晓东 ( 河南科技大学第一附属医院胸外科, 河南洛阳 ) 摘要 : 目的分析食管癌术后患者肺部感染病原菌分布特点及对肺功能的影响 方法选取 2015 年 1 月 年 1 月在医院接受治疗的食管癌术后肺部感染患者 41 例为感染组, 食管癌术后未发生肺部感染患者 50 例为未感染组, 另纳入 60 名健康体检者为对照组 ; 采集感染组患者痰液标本进行细菌培养与鉴定 ; 比较感染组与未感染组患者术后住院时间及病死率 ; 比较各组受试者肺功能及血清细胞因子水平 结果感染组患者术后住院时间 (18.9±3.1)d, 显著长于未感染组患者 (P<0.05); 感染组患者住院期间病死率显著高于未感染组患者 (P <0.05);41 例感染组患者共分离致病菌 60 株, 革兰阴性菌 35 株占 58.33%, 革兰阳性菌 22 株占 36.67%, 真菌 3 株占 5.00%; 感染组患者肺功能指标 FVC FEV1 FEV1% 及 FEV1/FVC 均显著低于未感染组患者及对照组, 组间比较差异均有统计学意义 (P<0.05); 感染组患者外周血 CRP TNF-α IL-6 及 IL-1β 水平显著高于未感染组及对照组 (P<0.05) 结论食管癌患者术后肺部感染的病原菌以革兰阴性菌为主, 感染导致术后住院日及病死率增高, 并恶化肺功能及系统性炎症反应 关键词 : 食管癌 ; 肺部感染 ; 病原菌分析 ; 肺功能中图分类号 :R563.1 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) Distributionofpathogenscausingpostoperativepulmonaryinfectioninpatients withesophaguscancerandinfluenceonlungfunction ZHANG Ke,LU Yao,LIDe-bing,LIANGShao-jie,WANG Xiao-dong (TheFirstAfiliated Hospitalof HenanUniversityofScienceandTechnology,Luoyang, Henan471003,China) Abstract:OBJECTIVEToinvestigatethedistributionofpathogenscausingpostoperativepulmonaryinfectionsin patientswithesophaguscancerandanalyzetheinfluenceonlungfunction. METHODS Atotalof41esophagus cancerpatientswithpostoperativepulmonaryinfectionswhoweretreatedinthehospitalfromjan2015tojan2017 thecontrolgrouṗ Thesputumspecimensthatwereobtainedfromthepatientswiththeinfectionswerecultured, werechosenastheinfectiongroup,50esophaguscancerpatientswhodidnothavepostoperativepulmonaryinfectionswerechosenasthenon-infectiongroup,and60healthypeoplewhoreceivedphysicalexaminationweresetas andtheisolatedpathogenswereidentified.thepostoperativelengthofhospitalstayandmortalityratewerecomparedbetweentheinfectiongroupandthenon-infectiongroup,andthelungfunctionandlevelsofserumcytokines wereobservedandcomparedamongthethreegroupsofparticipants.resultsthepostoperativelengthofhospitalstayoftheinfectiongroupwas(18.9±3.1)days,significantlylongerthanthenon-infectiongroup(p <0.01). Themortalityrateoftheinfectiongroupwassignificantlyhigherthanthatofthenon-infectiongroupduringthe hospitalstay(p<0.05). Totaly60strainsofpathogenicbacteriawereisolatedfromthe41patientswithinfections,ofwhich35 (58.33%)weregram-negativebacteria,22 (36.67%)weregram-positivebacteria,and3 (5.00%)werefungi.ThelungfunctionindexesFVC,FEV1,FEV1% andfev1/fvcweresignificantlylowerin theinfectiongroupthaninthenon-infectiongroupandthecontrolgroup(p<0.05).thelevelsofperipheralblood 收稿日期 : ; 修回日期 : 基金项目 : 河南省卫生厅基金资助项目 (LW-2010B-028)

74 74 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No CRP,TNF-α,IL-6andIL-1βoftheinfectiongroupwereremarkablyhigherthanthatofthenon-infectiongroup andthecontrolgroup(p<0.05).conclusion Thegram-negativebacteriaaredominantamongthepathogens causingthepostoperativepulmonaryinfectionsinthepatientswithesophaguscancer,theinfectionsmayextend thelengthofhospitalstay,leadtotheincreaseofmortalityrateandresultinthedeteriorationoflungfunctionas welassystemicinflammatoryreactions. Keywords:Esophaguscancer;Pulmonaryinfection;Etiologicalanalysis;Lungfunction 食管癌 (Esophaguscancer) 是发生于食管黏膜上皮的恶性肿瘤, 是常见的消化道肿瘤 全世界每年约有 30 万人死于食管癌, 我国是食管癌的高发区 [1] 之一 食管癌早期症状不明显, 容易被人们忽视, 错过最佳诊疗时期 当患者出现吞咽困难时就诊已 [2] 是中晚期 食管癌常用的检查方法有钡餐造影 胸部 CT 食管镜等, 根据病史以及典型症状, 易于诊断 食管癌的治疗以手术为中心的综合治疗是食管癌的首选方案, 手术切除包括肿瘤 肿瘤上下端足 [3] 够长度的食道 受累组织器官等 但术后并发症往往会严重影响患者预后, 降低治疗效果 肺部感染是食管癌围手术期常见的并发症, 是导致食管癌 [4] 患者术后死亡的主要原因之一 由于食管癌患者多伴有不同程度的营养不良以及免疫功能的低下, 手术后进一步下调患者的免疫功能, 使患者术后出现肺部感染的概率增大 患者一旦出现肺部感染, 则会增加患者身体和精神上的负担, 延长住院时间, 加重家庭的经济负担 因此, 判断食管癌患者术后是否并发肺部感染十分重要 病原菌检测可以有效判断患者是否并发肺部感染, 并且能够对临床抗感 [5] 染治疗提供指导意义 本研究通过对食管癌术后出现肺部感染患者进行病原菌分析, 并探讨患者术后出现感染后肺功能的变化, 以及体内相关炎症性因子的改变, 为临床治疗提供参考 1 资料与方法 1.1 临床资料选取 2015 年 1 月 年 1 月在医院接受治疗的食管癌术后肺部感染患者 41 例为感染组 食管癌术后未并发肺部感染的患者 50 例为未感染组 另纳入 60 名同期在医院接受健康体检人员作为对照组 1.2 纳入与排除标准及肺部感染诊断标准纳入标准 : 依据病史及病理检查明确诊断为食管癌 ; 均接受手术治疗 ; 患者同意参加研究并履行知情同意 排除标准 : 合并其他组织起源的恶性肿瘤 ; 合并严重肝肾功能障碍 ; 合并严重代谢性疾病 ; 既往接受过食管手术治疗 肺部感染诊断标准 : 患者有咳嗽 咳痰及发热等典型临床表现, 并经胸部 X 片 证实肺部感染灶存在 1.3 检测方法采集感染组患者呼吸道分泌物, 采 用全自动微生物鉴定系统 VITEK-Compact( 法国 生物梅里埃公司 ) 进行病原菌鉴定 质控菌株 : 铜绿 假单胞菌 ATCC27853 金黄色葡萄球菌 ATCC25923 及大肠埃希菌 ATCC25922, 菌株购买于卫生部临床 检验中心 难以鉴定的病原菌采用 16S 高通量测序 法鉴定 ; 抽取各组受试者外周静脉血, 采用酶联免疫 吸附法检测如下指标 :C- 反应蛋白 (CRP) 白介素 -1β (IL-1β ) 白介素 -6(IL-6) 及肿瘤坏死因子 -α(tnf-α), 试剂盒购置于美国 R&D 公司 1.4 观察指标比较感染组与未感染组患者术后 住院时间及住院期间病死率 ; 比较各组受试者肺功 能相关指标, 包括 : 用力肺活量 (FVC) 用力呼气容 积 (FEV1) FEV1/FVC 及 FEV1%; 及外周血细胞 因子水平, 包括 :CRP IL-1β IL-6 及 TNF-α 1.5 统计分析采用 SPSS21.0 软件进行统计分 析, 计量资料以 x±s 表示, 两组间比较采用 t 检验, 三组间比较采用单因素方差分析, 计数资料采用 χ 2 检验,P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 各组受试者一般资料比较各组受试者年龄 性别等临床资料比较差异均无统计学意义, 见表 1 表 1 各组受试者一般资料比较 Table 1 Comparisonofgeneralclinicaldatabetweenthree 项 目 groups 感染组 (n=41) 未感染组 (n=50) 对照组 (n=60) F /χ 2 P 值 性别男 女 年龄 ( 岁 ) 67.2± ± ± 体质量指数 (kg/m 2 ) 22.7± ± ± 吸烟史是 否 饮酒史是 否 感染组与未感染组患者预后比较感染组患 者术后住院时间显著长于未感染组患者 (18.9±3.1

75 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No vs9.7±2.2)d, 差异有统计学意义 (t=19.19,p < 0.001) 未感染组患者术后无死亡病例, 感染组患 者术后死亡 4 例, 感染组患者住院期间病死率显著 高于未感染组患者, 组间比较差异有统计学意义 (χ 2 =5.608,P=0.018) 2.3 感染组患者病原菌分布 41 例感染组患者共 分离致病菌 60 株, 其中革兰阴性菌 35 株占 58.33%, 革兰阳性菌 22 株占 36.67%, 真菌 3 株占 5.00%, 见表 2 表 2 感染组患者病原菌分布及构成比 (%) Table 2 Constituentratiosofthepathogensisolatedfrom thepatientswithinfections(%) 病原菌 株数 构成比 革兰阴性菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 鲍氏不动杆菌 脑膜炎奈瑟菌 大肠埃希菌 其他 革兰阳性菌 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 溶血性链球菌 其他 真菌 白色假丝酵母 热带假丝酵母 合 计 各组受试者肺功能指标比较 感染组患者肺 功能指标 FVC FEV1 FEV1% 及 FEV1/FVC 均显 著低于未感染组患者及对照组, 组间比较差异均有 统计学意义 (P<0.05), 见表 3 表 3 三组肺功能指标的比较 Table 3 Comparisonofthelungfunctionindexesamong thethreegroups 项 目 感染组 (n=41) 未感染组 (n=50) 对照组 (n=60) FEV1 1.59±0.21 bc 2.13±0.15 a 2.25±0.08 FVC 2.01±0.15 bc 2.53±0.13 a 3.36±0.09 FEV1/FVC 48.18±7.65 bc 53.76±6.23 a 66.18±5.22 FEV1% 56.59±8.29 bc 65.78±8.12 a 73.29±7.87 注 :a. 未感染组与对照组相比,P <0.05,t 值依次为 (5.353, ,11.380,4.912);b. 感染组与对照组相比,P<0.05, t 值依次为 (22.150,56.470,10.850,10.250);c. 感染组与未 感染组相比,P <0.05,t 值依次为 (14.280,17.710,3.386, 5.321) 2.5 各组受试者外周血细胞因子水平比较 感染 组患者外周血 CRP TNF-α IL-6 及 IL-1β 水平显著 高于未感染组及对照组, 组间比较差异均有统计学 意义 (P<0.05), 见表 4 表 4 各组受试者外周血细胞因子水平比较 项 Table 4 Comparisonofthelevelsofperipheralbloodcytokinesamongthethreegroupsofparticipants 目 感染组 (n=41) 未感染组 (n=50) 对照组 (n=60) IL-6(ng/L) 16.75±5.18 bc 12.63±4.15 a 8.17±3.26 TNF-α(ng/L) 21.87±5.05 bc 13.16±2.78 a 10.13±2.87 CRP(mg/L) 31.09±5.91 bc 11.76±3.26 a 1.67±0.21 IL-1β ( ng/l) 25.98±7.16 bc 19.49±6.32 a 16.12±4.17 注 :a. 未感染组与对照组相比,P <0.05,t 值依次为 (6.311, 5.592,23.940,3.380);b. 感染组与对照组相比,P <0.05,t 值依次为 (10.220,14.850,38.610,8.729);c. 感染组与未感 染组相比,P <0.05,t 值依次为 (4.213,10.430,19.760, 4.590) 3 讨论 食管癌主要以手术为中心的综合治疗作为食管 癌的首选治疗方案, 但是术后并发症往往会严重影 响患者的预后 肺部感染是食管癌患者术后常见并 发症 [6] 本研究资料显示, 感染组患者术后住院时 间长于对照组患者, 且感染组患者术后出现 4 例死 亡病例, 病死率 9.76% 说明食管癌患者术后出现 肺部感染可显著影响患者的预后, 增加患者住院时 间并威胁患者的生命健康 病原菌分析显示, 食管癌术后并发肺部感染的 主要病原菌以革兰阴性菌为主, 占 58.33%; 其次是 革兰阳性菌, 占 36.67%; 真菌感染占有一定比例 排名前 5 位的病原菌依次为肺炎克雷伯菌 铜绿假 单胞菌 鲍氏不动杆菌 肺炎链球菌 金黄色葡萄球 菌 呼吸道是肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞最容易侵 入的部位 由于患者自身伴有营养不良以及免疫力 低下, 容易受到病原菌侵袭, 引发感染 [7-8] 食管癌 患者术后出现肺部感染应该及时给予抗菌药物, 根 据病原菌结果及时调整抗菌药物的使用, 使抗菌药 物的应用更加合理, 提高肺部感染的治愈率 研究结果显示, 食管癌术后患者的肺功能指标 FVC FEV1 FEV1% 及 FEV1/FVC 均低于正常对 照组, 且术后患者出现肺部感染, 肺功能指标降低更 明显 说明食管癌患者手术后肺部功能受到不同程 度的影响, 且患者出现肺部感染后进一步加重了肺 部功能降低的风险 炎症介质在炎症反应中起到重要作用, 当超过 机体的代偿能力时, 则会出现过度的炎症反应, 引起 广泛的组织细胞损伤 [9] 食管癌切除手术可促使一

76 76 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 些炎症介质的释放, 如 IL-6 TNF-α CRP 及 IL-1β 等介质水平 [10-11] IL-6 在机体抗肿瘤反应中起到 重要的调控作用, 可以直接或间接增强自然杀伤细 胞及毒性 T 细胞的杀瘤活性 [12] ; 同时也是机体细 胞免疫功能的重要因子, 是机体复杂的细胞网络重 要成员 ; 也是急性时相反应中的关键因子, 可诱导 肝细胞合成急性时相反应蛋白, 其含量水平的异常 与多种疾病的发生 发展有关 TNF-α 是由巨噬细 胞对细菌感染或者内毒素反应自然产生的细胞因 子, 是一类能直接造成肿瘤细胞死亡的细胞因子, TNF-α 能够借助机体免疫功能, 对同一种产生直接 和间接的双重活性抗癌效应, 并使营养血管出血坏 死 ; 同时 TNF-α 也能产生强大的抗炎作用 [13] 与 多种疾病例如肿瘤 自身免疫性疾病 感染 发热等 有关, 通常 TNF-α 水平越高, 疾病越严重 TNF-α 具有双重性, 正常水平是机体的免疫防御的重要介 质, 但是其大量释放就会破坏机体免疫平衡, 并且与 其他细胞因子共同发挥病理损伤 [14] CRP 是机体 受到感染或者组织损伤时, 由肝细胞合成的非特异 性急性时相反应蛋白 CRP 可以激活补体和加强 吞噬细胞的吞噬起到调理作用, 可清除入侵机体的 病原菌以及受损伤 坏死 凋亡的组织细胞, 在机体 的天然免疫过程中发挥重要的保护作用 有研究证 实, 恶性肿瘤与 CRP 升高有密切的关系, 当机体出 现肿瘤时, 体内可生成非特异性炎症反应, 能够刺激 机体产生 TNF-α IL-6 等多种炎症因子, 这些因子 可诱导肝细胞产生大量的 CRP, 使血清 CRP 水平 升高 [15] 当组织出现炎症或者感染后, 血清中 CRP 含量会进一步升高, 其水平与疾病活动程度呈良好的 相关性, 可作为感染常用的血液学指标 IL-1β 是由 单核细胞 内皮细胞等其他类型细胞在应答感染时产 生的细胞因子, 在免疫应答和组织修复中起重要作 用 它本身不仅能够引起炎症反应, 而且还能诱导 IL-6 等其他炎症因子的表达, 共同发挥炎症反应 ; 同 时还具有免疫调节作用, 协同刺激 T 细胞, 并诱导产 生其他淋巴因子 本研究显示, 食管癌患者血清中 CRP TNF-α IL-6 及 IL-1β 水平显著高于对照组, 且 患者术后出现肺部感染后, 其相关炎症因子水平高于 未感染患者 说明手术创伤诱发了体内的炎症反应, 且肺部出现感染后, 加重了患者炎症反应 参考文献 [1] SohdaM,KuwanoH.Currentstatusandfutureprospectsfor esophagealcancertreatment[j].ann Thorac Cardiovasc [2] DankersF,Wijsman R,TroostEG,etal. Esophagealwal dose-surfacemapsdonotimprovethepredictiveperformance ofamultivariablentcp modelforacuteesophagealtoxicity inadvancedstage NSCLC patientstreated withintensitȳ modulated(chemo-)radiotherapy[j].physmedbiol,2017,62 (9): [3] LiQW,Zhu YJ,Zhang WW,etal. Chemoradiotherapyfor synchronousmultipleprimarycancerswithesophagealsquamouscelcarcinoma:acase-controlstudy[j].jcancer,2017, 8(4): [4] VranaD,MatzenauerM,AujeskyR,etal. Potentialpredictiveroleof micrornasintheneoadjuvanttreatmentofesophagealcancer[j]. AnticancerRes,2017,37(2): [5] BookaE,TakeuchiH,NishiT,etal. Theimpactofpostoperativecomplicationsonsurvivalsafteresophagectomyforesophagealcancer[J]. Medicine(Baltimore),2015,94(33): [6] 马春平, 陆亚东, 丁浩, 等. 食管癌患者术后肺部感染影响因素分析 [J]. 山东医药,2013,53(44): [7] SogaardKK,FarkasDK,PedersenL,etal. Pneumoniaand theincidenceofcancer:adanishnationwidecohortstudy[j]. JIntern Med,2015,277(4): [8] SakamotoK,OkaM,YoshinoS,etal. Relationshipbetween cytokinegenepolymorphismsandriskofpostoperativepneumoniawithesophagealcancer[j].jgastrointestsurg,2014, 18(7): [9] KovesiT. Lonḡtermrespiratorycomplicationsofcongenital esophagealatresiawithorwithouttracheoesophagealfistula: anupdate[j]. DisEsophagus,2013,26(4): [10] ChenX,WangL,Wang W,etal. B7-H4facilitatesproliferationofesophagealsquamouscelcarcinomacelsthroughpromotinginterleukin-6/signaltransducerandactivatoroftranscription3pathwayactivation[J]. CancerSci,2016,107(7): [11] WalshSM,CaseyS,KennedyR,etal.DoesthemodifiedGlasgow PrognosticScore(mGPS)haveaprognosticroleinesophageal cancer? [J].JSurgOncol,2016,113(7): [12] WangHB,GuoQ,LiYH,etal.Efectsofminimalyinvasive esophagectomyandopenesophagectomyoncirculatingtumor cellevelinelderlypatientswithesophagealcancer[j]. World JSurg,2016,40(7): [13] RakusK,Ronsmans M,Forlenza M,etal. Conservedfever pathwaysacrossvertebrates:aherpesvirusexpresseddecoy TNF-αreceptordelaysbehavioralfeverinfish[J]. CelHost Microbe,2017,21(2): [14] BenevidesBJ,MarquesFM,FigueiraMM,etal.Potentialanti-inflammatory,antioxidantand antimicrobialactivities of Sambucusaustralis[J]. Pharm Biol,2017,55(1): [15] 张香花, 左学荣, 李玉权, 等. 血清 C- 反应蛋白在肺癌 TNM 分期中的临床意义及其与纤维蛋白原及 D- 二聚体联合检测评估化疗效果的应用价值 [J]. 中国老年学杂志,2015,35 (21): Surg,2017,23(1):1-11.

77 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 肺癌术后并发肺部感染的病原学分析及影响因素分析 张化芝, 郭晓烨, 李晓双, 徐丽丽, 黎晓鹃 ( 济南市第三人民医院肿瘤科, 山东济南 ) 摘要 : 目的分析肺癌患者术后并发肺部感染的病原学特点, 探究其影响因素, 为临床的预防及治疗提供依据 方法回顾性分析 2013 年 1 月 年 1 月医院收治并实施手术的 350 例肺癌患者的临床资料, 统计患者的术后感染率 病原菌分布, 运用单因素及多因素 Logistic 回归分析方法分析术后发生感染的影响因素 结果 350 例肺癌患者术后发生肺部感染 34 例, 感染率 9.71%, 其中轻度感染 5 例, 中度感染 18 例, 重度感染 11 例 ;34 例肺部感染患者共分离出病原菌 64 株, 其中革兰阴性菌 42 株, 占 65.63%, 革兰阳性菌 17 株, 占 26.56%, 真菌 5 株, 占 7.81%; 单因素分析结果表明, 高龄 合并糖尿病 侵入性操作 合并慢性阻塞性肺疾病 术后切口疼痛 手术时间长的患者更易发生医院感染 (P<0.05), 将差异有统计学意义的变量引入 Logistic 回归模型进行多因素分析, 结果表明, 高龄 糖尿病 慢性阻塞性肺疾病 切口疼痛明显是肺癌患者术后发生肺部感染的独立影响因素 (P < 0.05) 结论肺癌患者术后感染的主要病原菌为革兰阴性菌, 术后肺部感染可能与高龄 糖尿病 慢性阻塞性肺疾病 切口疼痛明显相关 ; 针对感染常见病原菌, 临床在预防性使用抗菌药物时应加用对革兰阴性菌敏感的抗菌药物, 针对上述影响因素, 在临床工作中应采取有效的预防措施, 降低术后肺部感染的发生率 关键词 : 肺癌术后 ; 肺部感染 ; 病原学 ; 危险因素中图分类号 :R563.1 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) Etiologicalcharacteristicsofpostoperativepulmonaryinfectionsin lungcancerpatientsandinfluencingfactors ZHANG Hua-zhi,GUO Xiaoȳe,LIXiao-shuang,XU Li-li,LIXiao-juan (JinanThirdPeople'sHospital,Jinan,Shandong250132,China) Abstract:OBJECTIVEToinvestigatetheetiologicalcharacteristicsofpostoperativepulmonaryinfectionsinlung cancerpatientsandexploretheriskfactorssoasto provideguidanceforclinicalpreventionandtreatment. METHODSTheclinicaldataof350lungcancerpatientswhoreceivedsurgicalproceduresinthehospitalfromJan 2013toJan2017wereretrospectivelyanalyzed.Theincidenceofpostoperativeinfectionsanddistributionofpathogenswerestatisticalyanalyzed,andtheunivariateanalysisandmultivariatelogisticregressionanalysiswereperformedfortheinfluencingfactorsforthepostoperativeinfections.RESULTSOfthe350lungcancerpatients,34 hadpostoperativepulmonaryinfections,withtheinfectionrate9.71%,ofwhom 5had mildinfections,18had moderateinfection,and11hadsevereinfections.atotalof64strainsofpathogenswereisolatedfromthe34patientswithpulmonaryinfections,ofwhich42 (65.63%)weregram-negativebacteria,17 (26.56%)weregrampositivebacteria,and5(7.81%)werefungi.Theresultoftheunivariateanalysisshowedthatthepatientswithadvancedage,diabetesmelitus,invasiveoperations,chronicobstructivepulmonarydisease,postoperativepainsof incisionandlongoperationdurationweremorelikelytohavenosocomialinfections(p<0.05).thevariableswith statisticalsignificancewereintroducedintologisticregressionmodelformultivariateanalysis,theresultofwhich indicatedthattheadvancedage,diabetesmelitus,chronicobstructivepulmonarydiseaseandpainofincisionwere theindependentinfluencingfactorsforthepostoperativepulmonaryinfections(p<0.05).conclusionklebsiel- 收稿日期 : ; 修回日期 : 基金项目 : 山东省卫生厅医药科技计划 ( )

78 78 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No lapneumoniaeisthepredominantspeciesofpathogencausingthepostoperativeinfectionsinthelungcancerpatients,thepostoperativepulmonaryinfectionsmayberemarkablyassociatedwiththeadvancedage,diabetesmellitus,chronicobstructivepulmonarydiseaseandpainofincision.itisnecessaryforthehospitaltoaddsensitiveantibioticsfortreatmentofk ṗneumoniaeinfectionsduringtheprophylacticuseofantibioticsandtakeefectivepreventionmeasuresaimingattheriskfactorssoastoreducetheincidenceofpostoperativepulmonaryinfections. Keywords:Afterlungcancersurgery;Pulmonaryinfection;Etiology;Riskfactor 肺癌又称为支气管肺癌, 是目前发病率最高的 [1] 肿瘤, 据 WHO 报道, 全世界每年有超过 100 万人死于肺癌 随着人口老龄化的加重, 工业化进程的加快, 我国肺癌的发病率及病死率逐年增加 过去肺癌多见于男性, 病理类型多为与吸烟有关的鳞癌, [2] 近年来女性肺癌及腺癌的比例不断上升 由于肺癌的发病具有隐匿性, 早期症状无特异性, 因此常常被人们忽视, 确诊时多已进展为晚期肺癌, 甚至发生远处转移, 治疗效果差, 预后不良 手术治疗仍然是肺癌最重要和最有效的治疗手段, 以彻底切除原发病灶 清除局部转移的淋巴结 尽可能的保留健康肺组织为目的 但肺癌患者多为中老年人, 器官功能衰退, 合并各种基础疾病, 抵抗力低下, 且需要长时间住院并接受多种侵入性操作, 因此术后感染的风 [3] 险较大 术后感染直接导致患者病情恶化, 增加患者死亡风险, 影响预后, 且进一步延长患者住院时间, 增加住院费用, 加重患者的经济负担, 因此肺癌患者术后感染的控制极为关键 目前对于肺癌术后感染的研究主要集中在发病规律及治疗效果上, 但对于该病的病原学分布特点及影响因素的研究相对 [4] 缺乏, 分析切入角度较为局限, 缺乏综合性分析, 本研究采用回顾性分析的方法调查了 350 例肺癌患者的临床资料, 对患者发生术后感染的影响因素及病原分布特点进行了综合分析, 希望能为肺癌术后感染患者的临床预防及治疗提供一定的理论依据 1 资料与方法 1.1 临床资料收集 2013 年 1 月 年 1 月医院收治并实施手术的 350 例肺癌患者的临床资料, 其中男性 211 例, 女性 139 例, 年龄 38~76 岁, 平均 (55. 9±12.8) 岁, 根据临床分期分类 : 非小细胞肺癌 344 例, 小细胞肺癌 6 例 根据解剖学占位分类 : 中央型肺癌 32 例, 周围型肺癌 318 例 术后肺部感染的诊断标准 :(1) 有肺部感染的症状和体征 (2) 影像学结果显示肺部浸润性阴影, 符合肺部感染征象 纳入标准 ( 符合以下三项条件 ):(1) 患者符合肺癌的诊断标准, 有明确的病理结果支持诊断 (2) 入院时不存在感染也不处于感染潜伏期, 入院 48h 以后出现感染 症状 (3) 患者的病例资料完整, 且对本研究知情, 并签署知情同意书 排除标准 ( 符合以下任意一项 ): (1) 入院前 1 周内使用过抗菌药物治疗 (2) 入院时间少于 72h, 包括好转出院的及病死患者 (3) 长期机械通气治疗易继发感染的患者 所有患者均对本研究知情并同意, 本研究通过医院伦理委员会审批 1.2 研究方法患者入院后, 采集并记录患者的基本资料 既往史 住院情况及临床治疗情况等信息 采用回顾性分析的方法对资料归纳整理, 先进行单因素统计分析, 具有统计学意义的变量再进行 Logistic 回归分析, 确定感染的影响因素 标本采集及病原学分析 : 患者清晨用生理盐水漱口 2~3 次, 采用严格的无菌操作收集患者深咳出的痰液标本送检, 痰培养采用血琼脂培养基, 采用德利卡生物技术有限公司全自动病原菌鉴定仪 ARIS2X 对标本的病原菌分布进行分析鉴定, 采用大肠埃希菌 ATCC25922 金黄色葡萄球菌 ATCC25923 肺炎链球菌 ATCC96919 铜绿假单胞菌 ATCC27853 进行质量控制 病原学培养及鉴定均由医院检验科根据相关操作规范完成 1.3 统计分析采用 SPSS19.0 统计软件进行分析, 计数资料以例数或百分比表示, 采用 χ 2 检验, 单因素分析有统计学意义的则纳入多因素分析, 多因素分析采用 Logistic 回归模型 2 结果 2.1 术后肺部感染情况 350 例肺癌患者, 术后肺部感染 34 例, 感染率 9.71%, 其中轻度感染 5 例, 中度感染 18 例, 重度感染 11 例 2.2 肺癌患者术后肺部感染的病原菌分析 34 例术后肺部感染的患者经血 尿液 便 痰等各种标本的培养与鉴定, 共分离培养出病原菌 64 株, 其中革兰阴性菌 42 株, 革兰阳性菌 17 株, 真菌 5 株, 见表 肺癌术后并发肺部感染相关因素的单因素分析收集整理 350 例肺癌术后患者的临床病例资料, 分析其与患者发生肺部感染的关系, 结果表明高龄 合并糖尿病 侵入性操作 合并慢性阻塞性肺疾病 术后切口疼痛 手术时间长的患者相对而言更容易发生医院感染, 差异有统计学意义 (P<0.05), 见表 2

79 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 表 1 病原菌分布及构成比 (%) Table 1 Constituentratiosofthepathogens(%) 病原菌例数构成比 革兰阴性菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 鲍氏不动杆菌 革兰阳性菌 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 溶血链球菌 真菌 白假丝酵母 其他真菌 合计 表 2 肺癌患者术后感染率 (%) 及单因素分析 Table 2 Theincidenceratesofpostoperativeinfectionsinthe lungcancerpatientsandtheunivariateanalysis 相关因素 调查例数 感染例数 感染率 χ 2 值 P 值 性别男 女 年龄 ( 岁 ) < 糖尿病有 无 侵入性操作有 无 预防使用合理 抗菌药物不合理 慢性阻塞性有 肺疾病无 切口明显疼痛有 无 手术时间 (h) < 肺癌患者术后发生肺部感染的多因素 Logistic 回归分析 高龄 糖尿病 慢性阻塞性肺疾病 切口 疼痛明显是肺癌患者发生术后肺部感染的独立影响 因素 (P<0.05), 见表 3 表 3 Table 3 肺癌患者发生术后肺部感染的多因素 logistic 回归分析 Multivariatelogisticregression analysis ofthe postoperative pulmonaryinfectionsinthelung cancerpatients 相关因素 OR 值 95%CI P 值 高龄 ~ 切口疼痛明显 ~ 慢性阻塞性肺疾病 ~ 合并糖尿病 ~ 讨论 肺癌患者多为中老年人, 器官功能开始衰退, 机 体免疫力低下, 容易并发术后感染, 严重者可出现败 [5-6] 血症 张苏等认为, 纤支镜的检查能直接增加肺 部感染概率, 长时间留置胃管会损伤食管及胃黏膜, 引起胃肠道菌群移位, 进而增加术后肺炎的发生率 [7] 刘俪玭等的研究显示, 侵入性操作会破坏人体正 常菌群分布, 导致微生物环境失衡 Cavalheri [8-9] 等研究表明, 术后肺部感染与基因表达有关 本 研究旨在了解肺癌术后发生肺部感染的影响因素, 分析肺部感染的常见病原菌 研究结果显示,350 例肺癌患者发生术后肺部 [10-12] 感染 34 例, 感染率为 9.71%, 有学者报道肺部 手术围手术期并发症的发生率为 26.00%, 其中肺部 感染的发生率为 10.40%, 本研究结果与报道接近 病原菌培养结果显示, 肺癌术后发生肺部感染的主 要病原菌为革兰阴性菌, 共有 42 株, 其中最常见的 是肺炎克雷伯菌, 占 57.81% 分析其原因, 肺炎克 雷伯菌是人体上呼吸道和肠道的正常菌群, 属于条 件性感染菌株, 当机体抵抗力下降时容易引发肺部 感染 多因素 Logistic 回归分析结果表明 : 高龄 糖尿 病 慢性阻塞性肺疾病 切口疼痛明显是肺癌患者发 生术后肺部感染的独立影响因素 年龄超过 60 岁 的肺癌患者更易并发术后肺部感染, 老年人各组织 器官出现退行性变化, 支气管黏膜防御功能降低, 防 御外界病原菌感染的能力差 高龄患者应高度关注 感染状况, 加强营养, 适度锻炼, 增加自身免疫 力 [13] 糖尿病患者高血糖代谢会降低患者的免疫 功能, 影响机体对病原菌的吞噬能力, 此外高血糖环 境有利于病原菌的生存繁殖 [14], 从而增加糖尿病患 者术后并发肺部感染的概率 有研究表明, 糖尿病 患者多数存在微循环和神经系统障碍, 进而影响机 体对炎症的反应及创伤的愈合速度 术前应针对患 者的血糖水平采取预防措施, 积极控制血糖并维持 在轻度升高的状态, 有利于最大限度地降低术后感 染率 研究结果显示, 慢性阻塞性肺疾病患者术后 肺部感染率较高, 慢性阻塞性肺炎患者存在气道慢 性炎症 支气管狭窄等特点, 术后易发生气道内分泌 物滞留从而引起感染, 切口疼痛明显的患者往往害 怕咳嗽, 潮气量较低, 以致呼吸道分泌物不能排出, 导致患者出现肺不张, 增加了肺部感染的发生率 综上所述, 肺癌患者术后感染的主要病原菌为 肺炎克雷伯菌, 术后肺部感染可能与高龄 糖尿病

80 80 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 慢性阻塞性肺疾病 切口疼痛明显相关, 受限于样本量有限, 结果仍需进一步研究证实 针对感染常见病原菌, 临床在预防性使用抗菌药物时应加用对肺炎克雷伯菌敏感的抗菌药物, 针对上述影响因素, 在临床工作中应采取有效的预防措施, 降低术后肺部感染的发生率 参考文献 [1] 贾磊, 马燮峰, 蔡莹, 等. 肺癌患者术后感染的危险因素分析 [J]. 中国消毒学杂志,2015,32(2): [2] 朱启刚. 重症脑出血患者 ICU 院内肺部感染原因分析与治疗体会 [J]. 转化医学电子杂志,2015(3): [3] GowingSD,Chow SC,Cools-LartigueJJ,etal.Gram-positivepneumoniaaugmentsnon-smalcellungcancermetastasisviahosttol-likereceptor2activation[J].IntJCancer, 2017,141(3): [4] SimonsenDF,Sogaard M,BoziI,etal.Riskfactorsforpostoperativepneumoniaafterlungcancersurgeryandimpactof pneumoniaonsurvival[j].respirmed,2015,109(10): [5] 张苏, 李鹏, 张鹏, 等. 高龄肺癌患者真菌性肺炎的临床调查研究 [J]. 中华医院感染学杂志,2015,25(12): [6] 汪丛丛, 刘洪星, 庄静, 等. 中医药联合同步放化疗治疗晚期非小细胞肺癌疗效及安全性的 Meta 分析 [J]. 中国全科医 学,2015(12): [7] 刘俪玭, 王小震, 吉喆, 等. 局部晚期非小细胞肺癌同步放化疗的治疗结果 [J]. 中华肿瘤杂志,2015,37(11): [8] CavalheriV,HilK.LetertotheEditor:"Riskfactorsfor postoperativepneumoniaafterlungcancersurgeryandimpact ofpneumoniaonsurvival"[j].respir Med,2016,109(10): [9] ShepshelovichD,GoldvaserH,EdelY,etal.Highlungcancer incidencein heavysmokersfolowinghospitalizationdueto pneumonia.[j].amjmed,2016,129(3): [10] 谢芬. 手术后早期非小细胞肺癌临床护理相关性因素分析 [J]. 科技通报,2017,33(3): [11] 钱磊, 季爱华, 张文剑. 早期肠内营养在预防肺癌患者术后肺部感染中的作用研究 [J]. 中华医院感染学杂志,2015,25(2): [12] Sperandeo M,ReaG,GrimaldiMA,etal.Contrast-enhanced ultrasound does not discriminate between communitȳacquiredpneumoniaandlungcancer[j].thorax,2017,72(2): [13] 王鹏飞, 张晖, 曹伟, 等. 头孢他啶在肺癌术后感染患者中的应用效果及对炎性应激状态的影响研究 [J]. 中华医院感染学杂志,2016,26(18): [14] 骆松梅, 纪建松, 朱超, 等. 肺癌患者肺部感染病原菌分布与耐药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2015,14(5): ( 上接第 68 页 ) 发生率, 同时避免术后发生严重的并发症 参考文献 [1] 叶家欣, 孔懿, 麻明. 集束化预防治疗策略在心脏术后纵隔感染中应用体会 [J]. 中国临床研究,2016,29(7): [2] SachetiA,RechV,DiasAS,etal.Adherencetotheitemsin abundleforthepreventionofventilator-associatedpneumonia [J].RevBrasTerIntensiva,2014,26(4): [3] 林野, 熊辉, 王小啓, 等. 心脏外科术后累及胸骨的深部切口感染的外科治疗 [J]. 中华外科杂志,2014,52(8): [4] 杨美惠, 叶青扬, 林清华. 心脏手术后深部胸骨切口感染 45 例原因分析及护理对策 [J]. 福建医药杂志,2016,38(5): [5] 高洪媛, 屈峰, 董伟, 等. 早期集束化治疗对感染性休克患者预后的影响 [J]. 中华危重病急救医学,2015,27(1): [6] Chan M,YusufE,GiulieriS,etal.Aretrospectivestudyof deepsternal woundinfections:clinicaland microbiological characteristics,treatment,andriskfactorsforcomplications [J].Diagn MicrobiolInfectDis,2016,84(3): [7] 刘冬, 王文璋, 蔡爱兵, 等. 心脏手术后深部胸骨切口感染修复与重建 189 例临床分析 [J]. 中华外科杂志,2015,53(3): [8] LeGR,LoiezC,Loobuyck V,etal.A newcaseofmycoplasmahominis mediastinitisandsternalosteitisaftercardiac surgery[j].intjinfectdis,2015,31(2): [9] LawrenceP,FulbrookP.Theventilatorcarebundleandits impactonventilator-associatedpneumonia:areview ofthe evidence[j].nurscritcare,2011,16(5): [10] 中华人民共和国卫生部. 医院感染诊断标准 [J]. 中华医学杂志,2001,81(5): [11] 毛土英, 孙夏君, 杨岚岚. 高龄患者心脏术后医院感染的危险因素分析与对策 [J]. 中医药管理杂志,2015,23(4): [12] CotogniP,BarberoC,RinaldiM.Deepsternalwoundinfectionaftercardiacsurgery:evidencesandcontroversies[J]. WorldJCritCareMed,2015,4(4): [13] 张国, 贾连海, 李兴华, 等. 手术患者切口感染的病原菌分布及药物敏感性研究 [J]. 中华医院感染学杂志,2013,23(23): [14] Peterson MD,BorgerMA,RaoV,etal.Skeletonizationofbilateralinternalthoracicarterygraftslowerstheriskofsternal infectioninpatients withdiabetes[j].j ThoracCardiovasc Surg,2003,126(5): [15] ZhaoWH,Hao M.Pelvicinflammatorydisease:aretrospectiveclinicalanalysisof1,922casesinNorthChina[J].GynecolObstetInvest,2014,77(3):

81 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 腺样体肥大患者围手术期医院感染病原学特点及影响因素分析 吕梦颖, 卢大松, 冯勇军, 周燕苓, 罗桂英 ( 海南医学院第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科, 海南海口 ) 摘要 : 目的分析腺样体肥大患者围手术期医院感染的发病特点及引起感染的危险因素 方法选择 2016 年 6-12 月于医院进行手术的 182 例腺样体肥大患者为研究对象, 分析患者发生医院感染及病原菌检出情况和导致医院感染的影响因素 结果 182 例患者围手术期共发生医院感染 41 例次, 例次感染率为 22.53%; 主要感染部位为呼吸道和手术部位感染 ; 临床送检标本共分离病原菌 41 株, 其中革兰阴性菌 15 株占 36.59%, 革兰阳性菌 16 株占 39.02%, 真菌 10 株占 24.39%; 单因素分析结果显示, 病程 手术时间 住院时间 SAS 评分及合并 Ⅳ 度阻塞 哮喘史 糖尿病史 留置尿管与发生感染相关 (P<0.05); 多因素结果显示, 病程 手术时间 住院时间 SAS 评分及合并 Ⅳ 度阻塞 哮喘史 糖尿病史 留置尿管是发生感染的独立影响因素 (P<0.05) 结论腺样体肥大患者围手术期医院感染的发生率较高, 较长病程 手术时间 住院时间 高 SAS 评分及合并 Ⅳ 度阻塞 糖尿病史 哮喘史 留置尿管是发生医院感染的影响因素, 应加以重视和预防 关键词 : 腺样体肥大 ; 围手术期 ; 医院感染 ; 影响因素中图分类号 :R181.3 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) Etiologicalcharacteristicsandinfluencingfactorsforperioperativenosocomial infectionsinpatientswithadenoidalhypertrophy LYU Menḡying,LU Da-song,FENG Yonḡjun,ZHOU Yan-ling,LUO Guiȳing (TheSecondAfiliated Hospitalof Hainan MedicalUniversity,Haikou,Hainan570311,China) patientswithadenoidalhypertrophywhoreceivedsurgicalproceduresinthehospitalfromjun2016todec2016 wererecruitedasthestudyobjects.theincidenceofnosocomialinfections,distributionofisolatedpathogensand Abstract:OBJECTIVE Toinvestigatetheetiologicalcharacteristicsofperioperativenosocomialinfectionsinpatientswithadenoidalhypertrophyandanalyzetheinfluencingfactorsfortheinfections.METHODSAtotalof182 influencingfactorsfornosocomialinfectionswereobserved.resultsamongthe182patients,41case-timesofpatientshadnosocomialinfectionsduringperioperativeperiod,withthecase-timeinfectionrate22.53%.therespiratory tractandsurgicalsitewerethemajorinfectionsites.totaly41strainsofpathogenswereisolatedfromsubmitedclinical specimens,ofwhich15 (36.59%)weregram-negativebacteria,16 (39.02%)weregram-positivebacteria,and10 (24.39%)werefungi.Theresultofunivariateanalysisshowedthattheincidenceoftheinfectionswasassociatedwiththe diseasecourse,operationduration,lengthofhospitalstay,sasscore,complicationwithgradeⅣ obstruction,asthma score,complicationwithgradeⅣ obstruction,asthmahistory,diabetesmelitushistoryandcatheterindweling (P< 0.05).CONCLUSIONTheincidencerateofperioperativenosocomialinfectionsishighinthepatientswithadenoidal history,diabetesmelitushistoryandcatheterindweling (P<0.05).Themultivariateanalysisindicatedthattheindependentinfluencingfactorsfortheinfectionsincludedthediseasecourse,operationduration,lengthofhospitalstay,SAS hypertrophy.theinfluencingfactorsforthenosocomialinfectionsincludethelongdiseasecourse,operationduration,lengthofhospitalstay,highsasscore,complicationwithgrade Ⅳ obstruction,asthmahistory,diabetes melitushistoryandcatheterindweling,anditisnecessarytopayatentiontotheprevention. 收稿日期 : ; 修回日期 :

82 82 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No Keywords:Adenoidalhypertrophy;Perioperativeperiod;Nosocomialinfection;Riskfactor 医院感染在各级医疗机构均有较高的发生率, 造成了较高的抗菌药物使用率, 且呈逐年升高趋 [1] 势 围手术期的医院感染率可达 5% ~37%, 不 [2,3] 同手术类型间存在一定的医院感染率差异 腺样体 (adenoids) 也被称为咽扁桃体或是增殖体, 是在鼻咽顶 后壁的一群淋巴组织, 常于儿童 2 岁时开始显著增生, 至 10 岁以后逐渐萎缩, 到成年时大多消失 如果在多种因素的影响下, 腺样体出现异常增生, 并引起诸如鼻塞及流涕, 打鼾或呼吸困难, 中耳炎甚至听力下降等症状时称为腺样体肥大 (adenoidhypertrophy) 腺样体肥大是常见的儿童咽部疾病, 有较高的发病率, 常见的治疗方式有口服药物 雾化吸入 经鼻内镜治疗和手术治疗等 手术切除肥大的腺样体是治疗腺样体肥大引起的严重睡眠呼吸暂停综合征 (ObstructiveSleep ApneaSyndrome,OSA) [4], 长期张口呼吸导致的颌面部骨骼 [5] 发育异常 牙列不齐等最有效的治疗方式 然而, 腺样体切除术存在较高的围手术期医院感染率, 严重影响了手术成功率和患者的预后 ; 为了探究腺样体肥大患者在围手术期发生医院感染的特点以及相关的影响因素, 本研究对 182 例腺样体肥大患者临床资料进行回顾性分析, 现报道如下 1 材料与方法 1.1 一般资料选择 2016 年 6-12 月于医院进行手术的 182 例腺样体肥大患者 纳入标准 :(1) 所有患者均经鼻内窥镜检查, 明确为 Ⅲ 度以上腺样体肥大, 且其他症状较为严重, 符合手术指征 (2) 患者一般状况良好, 可接受手术治疗 (3) 签署知情同意书, 并经过医院伦理委员会的批准 排除标准 :(1) 严重心肺疾病 ( 如先天性心脏病 肺部感染 ) 肝肾等其他脏器疾患的患者 (2) 合并恶性疾病 出血性疾病等 1.2 围手术期医院感染的诊断标准根据卫生部 2001 年颁布的 医院感染诊断标准 [6], 选择入住医院 48h 后和出院后 48h 内发生的感染, 并根据患者临床体征 体格检查 血常规 影像学检查以及细菌培养等结果综合判断 1.3 观察指标采用回顾性调查方法, 分析患者的临床资料以及发生术后医院感染各种细菌培养和药物敏感性结果, 并记录可能的影响因素, 包括年龄 性别 病程 哮喘史 糖尿病史 身体质量指数 手术时间 住院时间 是否留置尿管 呼吸道阻塞程度 应 用糖皮质激素和焦虑状态 (SAS 评分 ) 等 1.4 统计分析采用 SPSS22.0 软件进行统计分析, 计量资料以均数 ± 标准差的形式表示, 组间比较采用 t 检验 ; 计数资料采用 χ 2 检验 所有检验均为双侧假设检验, 检验水准 α=0.05,p <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 围手术期医院感染率及感染部位构成比 182 例腺样体肥大患者共发生围手术期医院感染 41 例次, 例次感染率 22.53%, 主要感染部位为呼吸道和手术部位感染, 见表 1 表 1 感染部位构成比 (%) Table 1 Constituentratiosoftheinfectionsites(%) 感染部位 例次 构成比 下呼吸道 上呼吸道 手术部位 尿路感染 消化道感染 合 计 病原菌分布 182 例腺样体肥大患者临床标本共分离出病原菌 41 株, 其中革兰阴性菌 15 株占 36.59%, 革兰阳性菌 16 株占 39.02%, 真菌 10 株占 24.39%, 见表 2 表 2 病原菌分布及构成比 (%) Table 2 Constituentratiosofthepathogens(%) 病原菌 株数 构成比 革兰阴性菌 肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 志贺氏菌 铜绿假单胞菌 革兰阳性菌 肺炎双球菌 溶血性链球菌 表皮葡萄球菌 真菌 酵母菌 白假丝酵母 合计 腺样体肥大患者围手术期医院感染的单因素分析单因素分析结果显示, 患者的病程 手术时间 住院时间 SAS 评分及合并 Ⅳ 度阻塞 哮喘史 糖尿病史 留置尿管是发生感染影响因素 (P <

83 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No ), 见表 3 表 3 Table 3 腺样体肥大患者围手术期医院感染的单因素分析 相关因素 及感染率 (%) Univariateanalysisoftheperioperativenosocomial 调查例数 感染例数 感染率 χ 2 值 P 值 年龄 ( 岁 ) > 性别男 女 病程 ( 年 ) <0.001 > 体质量指数 > (kg/m 2 ) 手术时间 > (min) 住院时间 > (d) SAS 评分 > ( 分 ) Ⅳ 度阻塞是 <0.001 否 哮喘史是 否 糖尿病史是 否 留置尿管是 否 糖皮质激素是 应用否 腺样体肥大患者围手术期医院感染的多因素 分析 多因素分析结果显示, 病程 手术时间 住院 时间 SAS 评分及合并 Ⅳ 度阻塞 糖尿病史 哮喘 史 留置尿管是发生感染的独立影响因素 (P < 0.05), 见表 4 表 4 Table 4 腺样体肥大患者围手术期医院感染的多因素分析结果 infectionsinthepatientswithadenoidalhypertrophyandtheinfectionrates(%) Multivariateanalysisoftheperioperativenosocomialinfectionsinthepatientswithadenoidalhȳ pertrophy 相关因素 P 值 OR 值 95%CI 病程 ~ 手术时间 ~ 住院时间 ~ SAS 评分 ~ Ⅳ 度阻塞 ~ 哮喘史 ~ 糖尿病史 ~ 留置尿管 ~ 讨论腺样体肥大是儿科常见病 多发病, 肥大的腺样体不仅可以潜伏多种病原体, 还可以对气道造成阻塞, 增加患者罹患呼吸道感染的概率 研究结果显示,182 例腺样体肥大患者共发生围手术期医院感染 41 例次, 感染率为 22.53%, 高于文献报道的全国 [7] 横断面调查的医院感染率 进一步分析腺样体肥大患者围手术期医院感染的发病特点, 从感染部位来看, 主要集中在呼吸道, 以下呼吸道为主, 其次为上呼吸道和手术部位 ; 发生上呼吸道的医院感染病原菌以革兰阳性菌为主, 发生下呼吸道的医院感染病原菌以革兰阴性菌为主 应用抗菌药物是目前防治围手术期医院感染的主要手段 然而, 近年来针对医院感染的非药物性 [8] 干预措施越来越受到重视 通过分析医院感染的影响因素, 采取针对性的非药物性干预措施, 可以显著降低医院感染的发生率和抗菌药物的应用率以及 [9] 使用量, 有效提高手术的成功率 肥大腺样体长期阻塞鼻腔和咽鼓管, 可以引起 [10] 鼻炎 鼻窦炎和分泌型中耳炎的迁延不愈, 导致鼻黏膜 鼻窦和咽鼓管等部位存在长期的炎症反应 ; 此外, 大量的分泌物还可以沿咽后壁流至喉部和气管, 引起慢性咽喉炎和支气管炎 手术切除后, 上述部位的感染灶并未被有效清除 ; 在围手术期, 局部呼吸道黏膜受到器械的直接或间接损伤, 更易出现感染 较长的手术时间增加了术中创面的暴露时间和手术器械损伤呼吸道黏膜的概率, 进而增加了术中 [11] 和术后医院感染的风险 医疗机构中存在较高的患者交叉感染率, 住院时间较长的患者更容易通过空气 医疗操作以及公用物品等发生获得性感染 糖尿病患者, 特别是血糖控制不佳的患者, 医院感染 [12] [13] 的比例较高 研究显示, 血糖超标和肥胖的患者, 其呼吸道阻塞程度较重, 且多存在咽后壁淋巴滤泡增生等现象, 可能是感染率高的原因 此外, 还存在铜绿假单胞菌和表皮葡萄球菌感染病例, 考虑与器械 材料消毒有关 ; 尿路感染的发生与长时间留置尿管密切相关 此外, 研究结果还显示,SAS 评分与 Ⅳ 度阻塞也是患者发生感染的独立影响因素, 分析原因为患者不良情绪的发生会影响患者抵抗力 免疫力的下降, 进而导致感染的发生, 而 Ⅳ 度阻塞由于阻塞影响污物排出, 也会加大感染发生的概率 ( 下转第 87 页 )

84 84 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 胆道结石术后医院感染病原菌及相关影响因素分析 丁孟德, 陈中朝, 王林俊, 胡琦嵘, 高东升 ( 永康市第一人民医院外一科, 浙江永康 ) 摘要 : 目的分析胆道结石术后患者医院感染病原菌分布特点及相关影响因素, 旨在为临床用药提供一定参考 方法选取医院 2012 年 12 月 年 12 月接受胆道结石手术患者 950 例, 分析术后医院感染情况, 感染病原菌特点及耐药性, 对影响医院感染的相关因素进行单因素及多因素非条件 Logistic 回归分析 结果 950 例胆道结石患者术后发生医院感染 48 例, 感染率为 5.05%;48 例医院感染患者, 共分离出病原菌 46 株, 其中革兰阴性菌 29 株占 63.04%; 革兰阳性菌 15 株占 32.61%, 真菌 2 株占 4.35%; 革兰阴性菌中大肠埃希菌对环丙沙星和左氧氟沙星耐药率较高, 分别为 91.67% 和 83.33%; 肺炎克雷伯菌对环丙沙星和庆大霉素耐药率较高, 分别为 90.91% 和 81.82%; 金黄色葡萄球菌对红霉素 青霉素 G 和氨苄西林耐药率较高, 分别为 % 85.71% 85.71%; 溶血性葡萄球菌对青霉素 G 红霉素和氨苄西林耐药率较高, 分别为 % 83.33% 83.33%; 非条件 Logistic 回归分析结果表明, 年龄 吸烟 饮酒 住院时间为胆道结石患者术后医院感染的独立影响因素 结论胆道结石患者术后医院感染病原菌以革兰阴性菌为主, 年龄 吸烟 饮酒 住院时间为胆道结石患者术后医院感染的影响因素, 临床应根据上述特征进行针对性干预治疗 关键词 : 胆道结石 ; 医院感染 ; 病原菌 ; 影响因素中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) Distributionofpathogenscausingpostoperativenosocomialinfectionsinpatients withcholelithiasisandrelatedinfluencingfactors DING Menḡde,CHENZhonḡchao,WANG Lin-jun,HU Qi-rong,GAO Donḡsheng (TheFirstPeople'sHospitalofYongkang,Yongkang,Zhejiang321300,China) Abstract:OBJECTIVEToinvestigatethedistributionofpathogenscausingpostoperativenosocomialinfectionsin patientswithcholelithiasisandanalyzetherelatedinfluencingfactorssoastoprovideguidanceforclinicaluseof antibiotics.methodsatotalof950patientswhoreceivedbiliarystonessurgeryinthehospitalfrom Dec2012to Dec2016wereenroledinthestudy,theprevalenceofpostoperativenosocomialinfectionswasanalyzed,thedistributionanddrugresistanceofpathogenscausingtheinfectionswereobserved,andtheunivariateanalysisand non-conditionalmultivariatelogisticregressionanalysiswereperformedfortheinfluencingfactorsforthenosocomialinfections.resultsofthe950patientswithcholelithiasis,48hadpostoperativenosocomialinfections,with theinfectionrate5.05%.totaly46strainsofpathogenswereisolatedfromthe48patientswithnosocomialinfections,ofwhich29 (63.04%)weregram-negativebacteria,15 (32.61%)weregram-positivebacteria,and2 (45.35%)werefungi.Amongthegram-negativebacteria,thedrugresistanceratesofEscherichiacolistrainsto ciprofloxacinandlevofloxacinwere91.67% and83.33%,respectively;thedrugresistanceofklebsielapneumoniaestraisntociprofloxacinandgentamicin were90.91% and81.82%,respectively.thedrugresistanceratesof Staphylococcusaureusstrainstoerythromycin,penicilinGandampiclinwere100.00%,85.71% and85.71%, respectively;thedrugresistanceratesofstaphylococcushaemolyticusstrainstopenicling,erythromycinand ampiclinwere100.00%,83.33% and83.33%,respectively.thenon-conditionallogisticregressionanalysisindi- catedthattheage,smoking,drinkingandlengthofhospitalstayweretheindependentriskfactorsforthepostop- 收稿日期 : ; 修回日期 : 基金项目 : 浙江省医药卫生一般研究计划基金资助项目 (2014KYB297)

85 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No erativenosocomialinfectionsinthepatientswithcholelithiasis.conclusionthegram-negativebacteriaaredominantamongthepathogenscausingthepostoperativenosocomialinfectionsinthepatientswithcholelithiasis.the age,smoking,drinkingandlengthofhospitalstayaretheindependentriskfactorsforthepostoperativenosocomialinfectionsinthepatientswithcholelithiasis.itisnecessaryforthehospitaltotaketargetedinterventionmeasures accordingtotheabovecharacteristics. Keywords:Cholelithiasis;Nosocomialinfection;Pathogen;Influencingfactor 胆道结石是一种常见疾病, 可伴随剧烈的放射性疼痛, 在世界范围内已成为常见病和多发病 流行病学调查显示, 胆道结石发病率呈不断上升趋势, 且随着年龄的增加, 胆道结石的发病率也呈逐年上 [1-2] 升趋势, 严重影响人们的生活质量和身心健康 胆道结石多与人体胆道发生的各种感染 ( 如寄生虫感染等 ) 关系紧密, 主要包括胆总管结石 肝内胆管结石以及胆囊结石 胆道结石形成机制较为复杂, 可能与生活习惯 代谢及遗传等多方面因素相 [3-4] 关 目前, 临床上检查胆道结石方法主要包括超声 CT 磁共振成像及内镜逆行胰胆管造影等, 普遍应用超声和 MRI, 由于胆道结石自身解剖结构的特殊性, 造成患者较大痛苦, 对于胆道结石患者首选胆总管切开取石术治疗, 由于胆管系统与消化道相毗 [5-6] 邻, 通常在结石的同时伴不同程度感染 胆道结石虽从病情程度角度分析为良性疾病, 但仍能够诱发患者出现慢性胆道炎症 胆源性胰腺炎及重症胆道感染, 严重者会致使胆道恶性肿瘤的发生, 从而给家庭和社会造成巨大的经济负担 目前, 手术仍为胆道结石主要治疗手段 临床调查结果显示, 胆道结石术后医院感染的发生率呈不断上升趋势 因此, 本研究选取 950 例胆道结石手术患者, 分析胆道结石术后医院感染的病原菌特点及相关影响因素, 旨在为临床诊断 治疗及预防术后医院感染提供一定参考, 现报道如下 1 资料与方法 1.1 临床资料选取医院 2012 年 12 月 年 12 月接受胆道结石手术患者 950 例, 其中男性 510 例 女性 440 例, 患者年龄 24~80 岁, 平均 (58.73± 4.51) 岁, 其中开腹胆总管切开取石 478 例 腹腔镜胆总管切开取石 472 例 本研究所有患者签署知情同意书, 并获得医院伦理委员会批准 1.2 医院感染诊断标准根据卫生部 2001 年颁布的 医院感染诊断标准 [7] 进行判断 标准如下 :(1) 分泌物细菌培养 痰培养或者血培养阳性 (2) 中性粒细胞 >80%, 外周血白细胞 /L (3) 体温 > 方法 细菌培养及药敏试验采集患者临床标本, 标本采集后立即送检 将采集的标本在巧克力平板 中培养,5%CO2 37 培养箱中培养 48h 采用法 国生物梅里埃公司 VITEK 生物鉴定系统进行细菌 鉴定, 其中革兰阳性菌药敏试验采用 GN201 法, 革 兰阴性菌药敏试验采用 GP 法, 以纸片扩散法进行 药敏试验 质控菌株 : 大肠埃希菌 ATCC25922 金 黄色葡萄球菌 ATCC 调查内容包括年龄 性别 吸烟 饮酒 住 院时间 手术方式 手术次数 切口长度 血清白蛋白 水平和预防性使用抗菌药物等 1.4 统计分析使用 SPSS22.0 统计软件进行统计 分析, 结合临床及流行病学资料纳入性别 年龄 吸 烟 住院时间 手术方式 手术次数及白蛋白水平等 作为自变量, 以研究对象是否发生感染作为因变量, 进行单因素及多因素非 Logistic 回归分析,P<0.05 表示差异有统计学意义 2 结果 2.1 医院感染率 950 例胆道结石患者术后发生医院感染患者 48 例, 感染率为 5.05% 2.2 病原菌分布及构成比 48 例医院感染患者中 共检出病原菌 46 株, 其中革兰阴性菌 29 株占 63.04%; 革兰阳性菌 15 株占 32.61%; 真菌 2 株占 4.35%, 见表 1 表 1 病原菌分布及构成比 (%) Table 1 Constituentratiosofthepathogens(%) 病原菌株数构成比 革兰阴性菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 其他 革兰阳性菌 金黄色葡萄球菌 溶血性葡萄球菌 表皮葡萄球菌 真菌 合计

86 86 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率 大肠 埃希菌对环丙沙星和左氧氟沙星耐药率较高, 分别为 91.67% 和 83.33%; 肺炎克雷伯菌对环丙沙星和庆大 霉素耐药率较高, 分别为 90.91% 和 81.82%, 见表 2 表 2 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率 (%) Table 2 Drugresistanceratesofthe maingram-negative bacteria(%) 抗菌药物 大肠埃希菌 (n=12) 肺炎克雷伯菌 (n=11) 株数耐药率株数耐药率 左氧氟沙星 环丙沙星 美罗培南 亚胺培南 庆大霉素 阿米卡星 头孢曲松 头孢吡肟 主要革兰阳性菌对抗菌药物耐药性 金黄色 葡萄球菌对红霉素 青霉素 G 和氨苄西林耐药率较 高, 分别为 % 85.71% 85.71%; 溶血性葡萄 球菌对青霉素 G 红霉素和氨苄西林耐药率较高, 分 别为 % 83.33% 83.33%, 见表 3 表 3 主要革兰阳性菌对抗菌药物耐药性 (%) Table 3 Drugresistanceratesofthe maingram-positive bacteria(%) 抗菌药物 金黄色葡萄球菌 (n=7) 溶血性葡萄球菌 (n=6) 株数耐药率株数耐药率 红霉素 青霉素 G 庆大霉素 环丙沙星 左氧氟沙星 氨苄西林 头孢曲松 头孢吡肟 术后医院感染影响因素的单因素分析单因素分析结果表明, 年龄 吸烟 饮酒 住院时间与术后医院感染的发生具有相关性 (P<0.05), 见表 术后医院感染影响因素的多因素 Logistic 回归分析多因素分析结果表明, 年龄 吸烟 饮酒 住院时间为胆道结石术后医院感染的独立影响因素, 见表 5 3 讨论我国胆道结石发病率高达 8% ~10%, 当结石造成胆道感染或者胆道梗阻时, 胆总管有明显的水肿 扩张, 管壁增厚, 出现弥漫性的散在溃疡, 从而 表 4 术后医院感染影响因素的单因素分析及感染率 (%) Table 4 相关因素 Univariateanalysisoftheriskfactorsforthepostoperativenosocomialinfection andtheinfection rates(%) 调查例数 感染例数 感染率 χ 2 值 P 值 性别男性 女性 年龄 ( 岁 ) <0.001 < 吸烟是 否 饮酒是 否 住院时间 <0.001 (d) < 手术方式开腹 腹腔镜 手术次数 ( 次 ) > 切口长度 < (cm) 白蛋白 (g/l) > 预防性使用是 抗菌药物否 Table 5 表 5 术后医院感染影响因素的多因素分析 Multivariateanalysisoftheriskfactorsforthe postoperativenosocomialinfections 影响因素 β Wardχ 2 P 值 OR 值 95%CI 年龄 ~2.17 吸烟 < ~1.98 饮酒 < ~2.05 住院时间 < ~3.17 影响胆汁外排 随着胆道压力的不断上升, 毒素和 细菌经破溃的小胆管进入血液循环, 可能发生严重 的中毒性休克和脓毒血症, 炎症危及患者生命 故 而对于胆道结石术后感染进行早期诊断具有重要意 义 目前, 临床上用于胆道结石检测方法主要包括 腹部 X 线平片 B 超检查 CT 检查及磁共振胰胆管 造影等, 治疗选择主要取决于胆道结石的性质 大 小 部分 有无临床症状以及全身症状等 [8-10] 目 前, 手术是治疗胆道结石的主要手段, 由于胆道结石 好发于老年人, 具有以下几方面特点 :(1) 患病时间 较长, 临床症状 体征不明显, 胆道周围粘连较重, 且 反复并伴有急性炎症发作 (2) 机体组织修复功能 差 (3) 自身抵抗力差, 应激能力下降 (4) 伴发疾 病多, 手术复杂性和风险大 (5) 多为胆囊结石合并 胆总管结石 由于胆囊切除后切口可能被含细菌的 胆汁或者结石污染, 容易引起感染, 从而造成术后住

87 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No [11] 院时间延长及恢复时间延长, 因此, 如何降低术后医院感染的发生率, 值得医务工作者进行深入研究 本研究对胆道结石术后发生医院感染的 48 例患者进行细菌分离发现, 病原菌以革兰阴性菌为主, 其次为革兰阳性菌, 其中革兰阴性菌中以大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌为主, 革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌 溶血葡萄球菌为主 主要革兰阴性菌对环丙沙星 左氧氟沙星 庆大霉素耐药率较高, 而对美罗培南 亚胺培南耐药率较低 ; 主要革兰阳性菌对红霉素 青霉素 G 氨苄西林耐药率较高, 而对头孢曲松 头孢吡肟耐药率较低 研究结果显示, 年龄为胆道结石术后医院感染的独立影响因素之一, 故而对老年人进行手术需注意以下几方面 :(1) 由于老年人机体免疫功能下降, 部分脏器功能衰减, 故而于术前需结合常规检查了解结石的数量 大小及部位, 从而制定详细的手术方法 (2) 老年人一般由于胆囊化脓或者坏疽后才入院, 故而于胆道结石确诊后需及早采取手术 本研究结果表明, 住院时间长为胆道结石术后医院感染独立影响因素, 由于住院时间延长, 创面暴露于空气时间较长, 加之患者免疫能力下降, 出血量增加, 使 [12] 得感染概率增大, 故而尽可能缩短住院时间 此外本研究结果表明, 吸烟和饮酒也为胆道结石患者术后医院感染的独立影响因素 参考文献 [1] CalhounSK,PiechowiakRL.Recurrentcholecystitisandcholelithiasisinagalbladderremnant14yearsafteraconverted cholecystectomy[j].radiolcaserep,2015,5(1):332. [2] Jorge AM,KeswaniRN,Veerappan A,etal.Non-operative managementofsymptomaticcholelithiasisinpregnancyisassociated with frequent hospitalizations[j].j Gastrointest Surg,2015,19(4): [3] ConaMM,LiuY,YinT,etal.Ratmodelofcholelithiasiswith human galstonesimplanted in cholestasis-induced virtual galbladder[j].worldjmethodol,2016,6(2): [4] KwonYH,ChoCM,JungMK,etal.Riskfactorsofopenconvertedcholecystectomyforcholelithiasisafterendoscopicremovalof choledocholithiasis[j].digdissci,2015,60(2): [5] 杨吉荣. 腹腔镜手术治疗胆结石的临床效果观察 [J]. 中国卫生标准管理,2015(28): [6] 廖全辉, 沈绍信. 腹腔镜手术治疗老年胆结石的临床体会 [J]. 中国现代医生,2016,54(27): [7] 中华人民共和国卫生部. 医院感染诊断标准 [J]. 中华医学杂志,2001,81(5): [8] BaloyiannisI,TzovarasG.Currentstatusoflaparoendoscopic rendezvousinthetreatmentofcholelithiasiswithconcomitant choledocholithiasis[j].worldjgastrointestendosc,2015,7 (7): [9] ObeidNR,Kurian MS,Ren-FieldingCJ,etal.Safetyoflaparoscopicadjustablegastricbandingwithconcurrentcholecystectomyfor symptomatic cholelithiasis[j].surg Endosc, 2015,29(5): [10] 刘新文. 腹腔镜与小切口手术切除胆囊治疗胆结石临床观察 [J]. 深圳中西医结合杂志,2016,26(1): [11] 林旭升, 吴胜伟, 张雄如. 腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石疗效和安全性研究 [J]. 吉林医学,2015,36(7): [12] 王敏, 仝麟龙, 张俊杰, 等. 胆结石患者术后医院感染的影响因素分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2013,23(16): ( 上接第 83 页 ) 参考文献 [1] 薛菊兰, 万正东, 王向荣, 等. 某三甲医院医院感染现患率与抗菌药物应用横断面调查 [J]. 中华医院感染学杂志,2016,26 (3): [2] 赵进良, 张小莉, 吴良娟, 等. 综合医院骨科手术患者医院感染监测分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2015,25(13): [3] 陈树环, 李秀华, 秦晔. 手术切口感染病原菌分类与感染相关因素分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2015,25(14): [4] TsubomatsuC,ShintaniT,AbeA,etal.Diagnosisandtreatment ofobstructivesleepapneasyndromeinchildren[j].advotorhinolaryngol,2016,77: [5] TapiaIE,MarcusCL,McDonoughJM,etal.Airwayresistanceinchildren withobstructivesleepapneasyndrome[j]. Sleep,2016,39(4): [6] 中华人民共和国卫生部. 医院感染诊断标准 [J]. 中华医学杂 志,2001,81(5): [7] 任南, 细毛, 吴安华.2014 年全国医院感染横断面调查报告 [J]. 中国感染控制杂志,2016,15(2): [8] 陈利红, 来金君, 王晶晶. 手术患者医院感染与手术室护理管理的相关性分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2015,25(3): [9] 杨琛, 刘志. 急诊 ICU 医院感染病原菌分布与预防对策研究 [J]. 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ),2015,7(6): [10] 谭君武, 彭洪, 陈始明.EB 病毒感染与儿童急性腺样体炎相关性分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2015,25(22): [11] 郑彩凤. 普外科手术切口感染的因素分析及护理对策 [J]. 转化医学电子杂志,2015,2(7): [12] DonnelyJP,NairS,GrifinR,etal.Associationofdiabetes andinsulintherapy withriskofhospitalizationforinfection and28-day mortalityrisk[j].clininfectdis,2017,64(4): [13] AmaddeoA,deSanctisL,OlmoAJ,etal.Obesityandobstructive sleepapneainchildren[j].archpediatr,2017,24(suppl1):s34- S38.

88 88 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 急性梗阻性化脓性胆管炎合并感染性休克患者的临床特征及治疗后相关指标变化 周渠新, 朱剑南, 金凯, 杨晓峰, 谢雪峰 ( 永嘉县人民医院外科, 浙江温州 ) 摘要 : 目的探究急性梗阻性化脓性胆管炎合并感染性休克患者的临床特征和治疗后转归 方法选取 2015 年 3 月 年 10 月期间医院收治的 63 例急性梗阻性化脓性胆管炎患者作为本研究试验对象, 给予抗感染抗休克等对症治疗后, 实施手术, 观察并记录患者手术情况, 术后并发症情况, 分析比较治疗前后心功能 肝肾功能相关指标变化情况 结果 63 例患者中, 术后发生切口感染 2 例, 感染率 3.17%, 胆总管结石残留患者 1 例, 残留率 1.59%,2 例合并多器官衰竭, 占 3.17%;2 例出现胆瘘, 占 3.17%, 死亡 3 例, 病死率 4.76%; 总并发症发生率为 15.87% 患者治疗后平均动脉压较治疗前显著升高, 而心率较治疗前显著降低, 治疗前后差异有统计学意义 (P<0.05); 患者治疗后肝功能指标丙氨酸氨基转移酶 天冬氨酸转氨酶和直接胆红素较治疗前明显降低, 而胆碱酯酶和白蛋白含量较治疗前显著上升, 治疗前后差异有统计学意义 (P<0.05); 肾功能指标血清尿素氮和血肌酐均较治疗前有明显下降 (P<0.05) 结论急性梗阻性化脓性胆管炎合并感染性休克患者均伴有发热 腹痛 意识模糊 心率加快 血压降低 尿量减少 炎症反应加重等多器官受损症状 ; 给予抗感染 抗休克 补充血容量, 补充水电解质, 纠正酸中毒以及手术治疗后, 感染症状得到有效控制, 肝肾器官受损现象也得到改善, 疗效较好, 并发症较少, 有利于预后 关键词 : 急性梗阻性化脓性胆管炎 ; 感染性休克 ; 临床特征 ; 治疗中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) Clinicalcharacteristicsofacuteobstructivesuppurativecholangitispatients complicatedwithsepticshockandtreatmentoutcomes ZHOU Qu-xin,ZHUJian-nan,JIN Kai,YANG Xiao-feng,XIEXue-feng (ThePeople'sHospitalofYongjia,Wenzhou,Zhejiang325100,China) Abstract:OBJECTIVEToexploretheclinicalcharacteristicsofacuteobstructivesuppurativecholangitispatients complicatedwithsepticshockandinvestigatethetreatmentoutcomes.methodsatotalof63patientswithacute obstructivesuppurativecholangitiswhoweretreatedinthehospitalfrom Mar2015toOct2016wererecruitedas thestudyobjectsandgivensymptomatictherapiessuchasanti-infectionandantishocktherapiesandthenreceived surgicalprocedures.thestatusofoperationandincidenceofpostoperativecomplicationswereobserved,andthe cardiacfunction,liverfunctionandrenalfunctionindexeswerecomparedbeforeandafterthetreatment.results Ofthe63patients,2hadpostoperativeincisioninfections,withtheinfectionrate3.17%;therewere1 (1.59%) caseofresidualcommonbileductstones,2 (3.17%)casesofcomplication with multipleorganfailureand2 (3.17%)casesofbiliaryfistula,and3patientsdied,withthemortalityrate4.76%.Thetotalincidencerateof complicationswas15.87%.the meanarterialpressureofthepatientswasincreased moresignificantlyafterthe treatmentthanbeforethetreatment,whiletheheartrateofthepatientswasdecreasedmoresignificantlyafterthe treatmentthanbeforethetreatment(p<0.05).thelevelsofliverfunctionindexesalanineaminotransferase,aspartatetransaminaseanddirectbilirubinofthepatientswerereduced moresignificantlyafterthetreatmentthan 收稿日期 : ; 修回日期 : 基金项目 : 国家自然科学基金 ( )

89 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No beforethetreatment,however,thelevelsofcholinesteraseandalbuminofthepatientswereelevatedmoresignificantlyafterthetreatmentthanbeforethetreatment(p<0.05).thelevelsofrenalfunctionindexesserumureanitrogenandserum creatinineofthepatientswerereduced moresignificantlyafterthetreatmentthanbeforethe treatment (P <0.05).CONCLUSION Theacuteobstructivesuppurativecholangitispatientscomplicated withseptic shockarecomplicatedwithfever,abdominalpain,cloudingofconsciousness,rapidheartrate,reductionofbloodpressure,reductionofurineoutputandsymptomsofdamagedmultipleorganssuchasaggravationofinflammatoryreactions. Itisanefectivewaytoconducttheanti-infection,antishock,replenishbloodvolumeandwaterelectrolyte,corectacidosisandcaryoutsurgicalproceduressoastocontroltheinfectionsandpreventtheliverandkidneyorgansfromdamage, withthetherapeuticefectremarkable,theincidenceofcomplicationslow,anditisfavorablefortheprognosis. Keywords:Acuteobstructivesuppurativecholangitis;Septicshock;Clinicalcharacteristic;Treatment 急性梗阻性化脓性胆管炎是肝胆外科病死率最高的疾病, 由于原发性肝内外胆管结石 胆管肿瘤 胰腺炎 胆道狭窄 胆道蛔虫 细菌感染等多种原因所致胆道梗阻, 患者胆汁排泄过程受阻, 与胆管内物质混合积聚于胆总管中, 胆管内压突然升高, 高压致使胆管黏膜表面细胞被破坏, 出现进行性坏死, 肝脏血屏障机能受损, 出现肝胆系统损伤疾病 ; 若此时患者未得到及时有效的治疗, 大量细菌在坏死细胞表面生长繁殖, 引发系统性炎症反应 ; 细菌及细菌产生的内毒素随血液进入血循环, 进一步引起全身性感染 败血症 脓毒症 高胆红素血症 感染性休克以及多器官损伤等一系列疾病, 严重时甚至造成死 [1] 亡 感染性休克病情发展取决于微生物数量 微生物毒性大小以及机体内环境状态, 但由于急性梗阻性化脓性胆管炎起病急, 病情难以控制, 预后情况差 ; 而急性梗阻性化脓性胆管炎合并感染性休克患者病情也更为凶险, 患者多伴有发热 寒颤 腹痛 黄疸 恶心呕吐 神志淡漠等临床症状, 若抢救不及时, 极易发生呼吸窘迫 肾衰竭 多器官功能衰竭等病症, 病死率较高 外科手术是治疗急性梗阻性化脓性胆管炎常用治疗手段, 基本方法为胆总管切口加脓液引流术, 首要目的在于取出胆石并解除胆梗阻, [2] 经过多年临床开展已被证实疗效显著 但临床研究也发现, 伴有感染性休克的急性梗阻性化脓性胆管炎患者采用外科手术治疗风险较高, 手术病死率可达 20%~40% [3] 因此, 对这部分患者首先应进行抗休克 抗感染 纠正酸碱失衡 补充水电解质等常规治疗, 待患者病情好转, 腹痛减轻, 血压 体温 心率等各项生理指标趋于稳定时, 再实施手术治疗 为探究急性梗阻性化脓性胆管炎合并感染性休克患者的临床特征和治疗效果, 医院特作探究试验, 现报道如下 1 资料与方法 1.1 临床资料选取于 2015 年 3 月 年 10 月医院收治的 63 例急性梗阻性化脓性胆管炎患者 作为试验对象 纳入标准 :(1) 所有患者均确诊为急 性梗阻性化脓性胆管炎, 且均患有感染性休克疾病 (2) 均为胆管结石和 ( 或 ) 胆道蛔虫所致的急性梗阻 性化脓性胆管炎 (3) 所有患者均伴有不同程度腹 痛 发热 黄疸 恶心呕吐 血压降低 焦躁不安 神志 淡漠等临床症状 63 例患者中, 男性 39 例, 女性 24 例, 年龄 27~81 岁, 平均 (46.39±8.45) 岁, 患者疾 病类型见表 1 本研究经过医院伦理委员会审批 表 1 患者各项临床资料及构成比 (%) Table 1 Constituentratiosoftheclinicaldataofthepatients(%) 疾病类型 例数 构成比 手术 初次胆管手术 二次胆管手术 疾病原因 胆总管并胆囊结石 胆总管并肝内结石 胆总管结石并胆总管蛔虫 合并症 高血压 心脏病 糖尿病 其他 临床体征 (1) 精神面貌 : 表现为神志清楚但 伴有抑郁 焦虑 烦躁等负面情绪或意识障碍 意识 模糊 昏迷等临床症状 (2) 腹痛 : 多为突发性右上 腹剧烈疼痛 (3) 体温突然升高或突然下降现象, 若 患者脸色 嘴唇突然发白, 手心冒虚汗, 身体出汗较 多时提示可能发生休克 (4) 休克初期患者脉搏较 快且细, 休克晚期患者患者心输出量明显减少, 脉搏 较为细缓且无力 (5) 黄疸 :80% 以上急性梗阻性化 脓性胆管炎患者有黄疸症状 (6) 尿量 : 患者休克期 间会首先保证心 脑血液供应, 相应的肾脏血液灌注 量减少, 尿液也随之减少 (7) 休克患者组织血流灌 注量减少, 细胞无氧代谢致使血清中乳酸含量上升, 患者体内酸碱平衡被破坏, 出现代谢性酸中毒症状, 刺激呼吸中枢神经, 呼吸频率加快, 血清乳酸水平持 续性增高也提示患者预后情况较差

90 90 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 方法患者入院后, 应迅速进行抗休克处理, 补充血容量, 补充水电解质, 维持酸碱平衡 ; 给予抗菌药物治疗, 控制感染症状, 防止管腔内细菌和细菌产生毒素进入血液中诱发脓毒症或多器官衰竭症 ; 保持呼吸道通畅, 必要时可给予吸氧治疗 严密观察患者生命体征, 待患者病情稳定后尽快实施手术治疗 63 例患者均采用手术治疗, 根据患者自身情况选择胆道减压引流术 胆囊造瘘术 肝外叶切除术加胆总管去石术, 术后放置 T 管常规引流 1.4 观察指标观察并记录患者手术情况, 术后并发症情况, 治疗前后各项生化指标 肝功能 肾功能相关指标变化情况 1.5 统计分析采用 SPSS17.0 软件进行数据统计, 正态计量数据采用 ( x±s ) 表示, 采用 t 检验 ; 计数资料采用百分比 (%) 表示, 采用 χ 2 检验, 等级资料采用秩和检验 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 患者手术情况患者手术时间 113~158min, 平均手术时间 (135.84±37.60)min; 术中出血量 68~179ml, 平均出血量 (93.45±22.83)ml; 住院时间 7~30d, 平均住院时间 (10.24±2.58)d 2.2 术后并发症情况 63 例患者中, 术后切口感染患者 2 例, 胆总管结石残留患者 1 例,2 例患者合并多器官衰竭,2 例患者出现胆瘘, 死亡患者 3 例, 总并发症发生率为 15.87%, 见表 2 表 2 并发症发生情况 (%) Table 2 Theincidenceratesofthecomplications(%) 并发症 例数 发生率 切口感染 胆总管结石残留 多器官衰竭 胆瘘 死亡 合计 患者治疗前后心功能指标变化情况患者治疗后平均动脉压较治疗前升高, 而心率较治疗前降低, 数据比较有统计学意义 (P<0.05), 见表 3 表 3 患者治疗前后部分指标变化情况 ( x±s ) Table 3 Thelevelsofsomeindexesofthepatientsbefore andafterthetreatment( x±s ) 项 目 治疗前 治疗后 t 值 P 值 平均动脉压 (mmhg) 66.37± ± <0.001 心率 (HR) ± ± < 患者治疗前后各项肝功能相关指标变化情况 患者治疗后血清中丙氨酸氨基转移酶 天冬氨酸转 氨酶和直接胆红素水平较治疗前明显降低, 而胆碱 酯酶和白蛋白含量较治疗前显著上升, 治疗前后差 异有统计学意义 (P<0.05), 见表 4 表 4 患者治疗前后各项肝功能相关指标变化情况 ( x±s ) Table 4 Thelevelsoftherelatedliverfunctionindexesof thepatientsbeforeandafterthetreatment( x±s ) 项目治疗前治疗后 t 值 P 值 丙氨酸氨基转移酶 (U/L) 天冬氨酸转氨酶 (U/L) 32.68± ± < ± ± <0.001 胆碱酯酶 (U/L) ± ± <0.001 直接胆红素 ( μ mol/l) 16.18± ± <0.001 白蛋白 (g/l) 30.55± ± < 患者治疗前后肾功能指标水平变化情况治 疗后, 患者血清尿素氮降低至 (5.12±1.24)mmol/ L, 血肌酐降低至 (72.53±10.18) μ mol/l, 均较治疗 前有明显变化, 差异比较有显著差异 (P<0.05), 见 表 5 Table 5 表 5 患者治疗前后血清内尿素氮和肌酐 水平变化情况比较 ( x±s ) Comparisonofthelevelsofserum ureanitrogen andcreatinineofthepatientsbeforeandafterthe treatment( x±s ) 项目治疗前治疗后 t 值 P 值 尿素氮 (mmol/l) 6.83± ± <0.001 肌酐 ( μ mol/l) 88.94± ± < 讨论 感染性休克是急性梗阻性化脓性胆管炎常见并 发症之一, 患者交感神经兴奋性提高, 患者多表现为 面色苍白 焦躁 紧张 口唇发绀 恶心呕吐 尿量减 少 发热 心率加快等症状, 休克晚期患者可出现急 性肾衰竭 急性心功能不全 急性肺衰竭 肝衰竭 脑 功能障碍等疾病, 预后极差, 病死率也较高 [4] 因 此临床上发现急性梗阻性化脓性胆管炎患者出现发 热 心率过快 炎症反应加重 意识障碍 多器官衰竭 等症状时考虑感染性休克的可能性 临床上对急性梗阻性化脓性胆管炎合并感染性 休克患者入院后一般先给予抗休克抗感染 补充血 容量 改善血液灌注 补充水电解质 纠正酸中毒等 对症治疗, 经过紧急处理后, 待患者病情好转, 血压

91 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 脉搏 心率 体温等生命体征趋于平稳时, 实施手术 治疗 手术目的在于解除梗阻, 取出结石, 减轻胆 管压力以及引流胆汁, 常见手术有胆道减压引流术 胆囊造瘘术 肝外叶切除术 胆总管去石术以及 T 管常规引流术 ; 胆囊积脓并结石患者, 可先将胆囊 内结石取出, 病情好转后, 再行二次手术 [5] 本次 63 例急性梗阻性化脓性胆管炎合并感染 性休克患者入院后马上进行抗休克 控制感染 补充 血容量 补充水电解质 纠正酸中毒等对症治疗, 各 项生命体征稳定后实施手术治疗取得较好疗效, 患 者平均动脉压升高, 心率降低恢复至正常水平, 白细 胞含量也显著降低, 患者体内感染得到有效控制, 心 率和血压恢复正常, 炎症反应减轻 急性梗阻性化 脓性胆管炎合并感染性休克患者常伴有尿量减少症 状, 主要是患者肾脏血液再灌注量减少, 肾功能减弱 所致 接受治疗后, 血清内尿素氮和血肌酐水平显 著降低, 肾功能恢复, 也证实患者休克得到控制, 病 情趋于稳定 本次 63 例患者中, 有 1 例患者胆总管 结石残留,2 例患者切口感染,2 例患者出现胆瘘现 象, 并发症相对较少, 除 2 例患者合并多器官衰竭和 3 例患者死亡外, 其余患者均取得较好疗效, 肝功能 和肾功能好转, 感染和休克等症状也得到控制, 预后 情况较好 肝脏疾病患者肝细胞受损, 胆道内胆汁淤积, 直 接胆红素无法从肝细胞或毛细血管中排出, 血清中 直接胆红素含量则显著升高 本次 63 例患者接受 治疗后, 血清内直接胆红素由治疗前 (15.18±2.32) μmol/l 降低至 (6.72±0.95) μ mol/l, 较治疗前明显下降, 患者黄疸症状也得到明显改善 丙氨酸氨基转移酶广泛分布于人体各组织 肌 肉 器官中, 特别是肝细胞中含量较高, 当各种原因 所致肝损害时, 丙氨酸氨基转移酶会通过肝细胞转 移到血液中, 因此丙氨酸氨基转移酶含量变化也提 示肝脏功能变化情况 [6] 天冬氨酸转氨酶是临床上 常用评价肝功能的一项实验室指标, 健康人有饮食 油腻 过度劳累 剧烈运动 作息不规律等现象时, 天 冬氨酸转氨酶含量均有可能暂时性升高, 但长时间 肝细胞受损 乙型肝炎 肝硬化等肝脏疾病患者天冬 氨酸转氨酶水平会持续性增高 研究也表明, 正常 情况下, 天冬氨酸转氨酶和丙氨酸氨基转移酶比值 约等于 1, 当比值 >1 或 <1 时, 均提升肝脏有不同 [7-11] 程度病变 本次 63 例急性梗阻性化脓性胆管炎合并感染性休克患者丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸转氨酶水平升高, 且天冬氨酸转氨酶与丙氨酸氨基转移酶比值稍大于 1, 提示存在急性肝脏疾病, 接受治疗后两种蛋白酶含量均降低, 提示患者肝脏受损情况得到有效改善, 肝功能有恢复 综上所述, 急性梗阻性化脓性胆管炎合并感染性休克患者均伴有发热 腹痛 意识模糊 心率加快 血压降低 尿量减少 炎症反应加重等多器官受损症状 ; 给予抗感染 抗休克 补充血容量, 补充水电解质, 纠正酸中毒以及手术治疗后, 感染得到有效控制, 肝肾器官受损现象也得到改善, 疗效较好, 并发症较少, 有利于预后 参考文献 [1] 宋勇, 黄亚川, 秦高平. 个体化治疗老年急性梗阻性化脓性胆管炎患者的临床研究 [J]. 首都医科大学学报,2015,36(3): [2] 薛强, 刘作金, 杨慷, 等.N- 乙酰半胱氨酸对急性梗阻性化脓性胆管炎时内毒素性急性肝损伤的保护作用 [J]. 解放军医学杂志,2012,37(6): [3] 龙昊, 杨秀江, 王洪林, 等.103 例急性梗阻性化脓性胆管炎手术治疗分析 [J]. 重庆医学,2012,41(5): [4] 吕雪. 重症监护室感染性休克患者预后死亡的危险因素分析 [J]. 中国卫生统计,2015,32(5): ,807. [5] 陈鹏飞, 任建庄, 韩新巍, 等. 经皮肝穿刺胆道引流治疗急性梗阻性化脓性胆管炎合并感染性休克的疗效分析 [J]. 介入放射学杂志,2016,25(12): [6] 董春萍, 吴贵福, 李晓燕, 等.2 型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者丙氨酸氨基转移酶水平与颈动脉粥样硬化的相关性 [J]. 西安交通大学学报 ( 医学版 ),2013,34(4): [7] 杨毅, 杨阳, 刘鑫, 等. 门冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶与代谢综合征的关系 [J]. 广东医学,2013,34(3): [8] 颜海帆, 李东, 王国平, 等. 急性梗阻化脓性胆管炎的内镜治疗及细菌感染对预后的影响 [J]. 中华医院感染学杂志,2017,27 (10): [9] 高虎云, 陈加, 汪平凡, 张永萍. 急性梗阻化脓性胆管炎病原菌及药敏分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2014,24(07): ,1616. [10] KaiR,LarsG,StanislawaJ,etal.Efectofazelastine,montelukast,andtheircombinationonalergen-inducedbronch constrionginasthma[j].pulmonarypharmacologyand Herapeutics,2008,21(1): [11] Liuxiaolei.IsolatedIgG4-relatedsclerosingcholangitis[J].China MedicalAbstracts(InternalMedicine),2016,33(2):46-47.

92 92 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 留置输尿管支架管合并发热性尿路感染男性患者的临床特征研究 李天 1,2, 朱柏珍 3, 李逊 1,2, 江先汉 1,2, 何永忠 1,2, 刘一帆 1,2, 赖德辉 1,2, 殷羽飞 1,2, 黄奕桥 1 (1. 广州医科大学附属第五医院泌尿外科 3. 检验科, 广东广州 ; 2. 广州医科大学微创外科技术和产品转化中心, 广东广州 ) 摘要 : 目的探讨留置输尿管支架管合并发热性尿路感染男性患者的临床特征 方法选取 2013 年 6 月 年 3 月于医院经留置输尿管支架管治疗的 1236 例男性患者为研究对象, 其中合并发热性尿路感染患者为感染组, 在未发生发热性尿路感染患者中随机选取 100 例为未感染组 ; 统计患者一般资料, 比较两组患者降钙素原 (PCT) C- 反应蛋白 (CRP) 和白细胞计数等指标, 采集感染患者尿液进行病原菌培养和药敏试验 结果 1236 例经留置输尿管支架管治疗的患者中合并发热性尿路感染患者 76 例, 感染率为 6.15%; 感染组 CRP PCT 白细胞计数均高于未感染组 (P<0.05);76 例留置输尿管支架管合并发热性尿路感染患者共检出病原菌 164 株, 其中革兰阴性菌 120 株占 73.17%, 革兰阳性菌 32 株占 19.51%, 真菌 12 株占 7.32%; 主要革兰阴性菌为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌, 主要革兰阳性菌为粪肠球菌和金黄色葡萄球菌 ; 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南 美罗培南 哌拉西林 / 他唑巴坦 头孢哌酮 / 舒巴坦钠和阿米卡星耐药率均较低, 对头孢类药物耐药率均 >80.00%; 粪肠球菌和金黄色葡萄球菌对万古霉素 替加环素和利奈唑胺耐药率为 0, 对青霉素 G 和苯唑西林耐药率均 >90.00% 结论 CRP PCT 白细胞计数可以作为留置输尿管支架管患者常规检测指标, 用于合并发热性尿路感染的诊断和预防 ; 革兰阴性菌是留置输尿管支架管并发发热性尿路感染的主要致病菌, 应及时进行病原菌检测和药敏试验指导治疗 关键词 : 输尿管支架管 ; 发热 ; 尿路感染 ; 男性 ; 临床特征中图分类号 :R693.1 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) Clinicalcharacteristicsofmaleureteralstenttubeindweling patientscomplicatedwithfebrileurinarytractinfections LITian *,ZHU Bo-zhen,LIXun,JIANG Xian-han,HEYonḡzhong, LIU Yi-fan,LAIDe-hui,YIN Yu-fei,HUANG Yi-qiao (*TheFifthAfiliated HospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou,Guangdong510700,China) Abstract:OBJECTIVE Toexploretheclinicalcharacteristicsofthe maleureteralstenttubeindwelingpatients complicatedwithfebrileurinarytractinfections.methodsatotalof1236 malepatientswhoweretreatedwith ureteralstenttubeindwelinginhospitalsfromjun2013tomar2017wererecruitedasthestudyobjects,thepa- group.thebaselinedataofthepatientswerestatisticalyanalyzed,thelevelsofprocalcitonin (PCT),C-reactive protein(crp)andwhilebloodcelcountswerecomparedbetweenthetwogroupsofpatients.theurinespecimens 76werecomplicatedwithfebrileurinarytractinfections,withtheinfectionrate6.15%.ThelevelsofCRP,PCT andwhitebloodcelcountsweresignificantlyhigherintheinfectiongroupthaninthenon-infectiongroup(p < tientswhowerecomplicatedwithfebrileurinarytractinfectionswereassignedastheinfectiongroup,and100pa- tientswererandomlychosenfromthepatientswithoutfebrileurinarytractinfectionandsetasthenon-infection werecolectedfromthepatientswiththeinfections,theisolatedpathogenswereidentified,andthedrugsusceptibilitytestingwasperformed.resultsofthe1236patientswhoweretreatedwithureteralstenttubeindweling, 0.05).Totaly164strainsofpathogenswereisolatedfromthe76ureteralstenttubeindwelingpatientscomplicat- 收稿日期 : ; 修回日期 :

93 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No edwithfebrileurinarytractinfections,ofwhich120 (73.17%)weregram-negativebacteria,32 (19.51%)were gram-positivebacteria,and12 (7.32%)werefungi.TheEscherichiacoliandKlebsielapneumoniae weredominantamongthegram-negativebacteria;theenterococcusfaecalisandstaphylococcusaureus werethepredominantspeciesofgram-positivebacteria.thedrugresistanceratesofthee.coliandk ṗneumoniaestrainstoimipenem,meropenem,piperacilin-tazobactam,cefoperazone-sulbactamandamikacinwerelow,andthedrugresistance ratetocephalosporinswasmorethan80.00%.thedrugresistanceratesoftheeḟaecalisands.aureusstrainsto vancomycin,tigecyclineandlinezolidwere0,andthedrugresistanceratestopenicilingandoxacilinweremore than90.00%.conclusionthecrp,pctandwhitebloodcelcountscanbeusedasroutineexaminationindexesfordiagnosisandpreventionoffebrileurinarytractinfectionsintheureteralstenttubeindwelingpatients.the gram-negativebacteriaaredominantamongthepathogenisolatedfromtheureteralstenttubeindwelingpatientscomplicatedwithfebrileurinarytractinfections.itisnecessarytodetectthepathogensinatimelymanner andcarryoutthedrugsusceptibilitytesting. Keywords:Ureteralstenttube;Fever;Urinarytractinfection;Male;Clinicalcharacteristic 输尿管支架是一种通过狭窄或扩张梗阻输尿管将尿液引流至膀胱的一种常用治疗器械, 具有支架和内引流的双重作用, 从而有助于降低肾或输尿管瘘的发生率, 促进输尿管吻合 由于具有良好的弹性 可曲性, 且自身具有固定作用, 再加上内径大 管壁薄 引流量大的特点, 使得输尿管支架一方面具有输尿管支撑作用, 另一方面具有内引流的作用, 使得其在泌尿外科的应用越来越广泛, 已经成为泌尿外 [1,2] 科手术 辅助治疗必不可少的工具 随着输尿管支架的临床应用不断发展, 其在泌尿外科领域的优势逐渐体现, 但作为一种异物, 同时也可能导致血尿液 尿路感染 结石生成 膀胱刺激征等 [3,4] 发生, 其中最为常见的是并发尿路感染 研究证实, 导致并发症的发生是多方面 多因素共同作用的 [5] 结果, 其中膀胱输尿管反流是主要原因之一 患者一旦发生尿路感染, 不但增加了患者的痛苦, 延长了治疗时间, 还可能导致手术失败, 影响原发症的治 [6] 疗 因此, 如何预防并降低留置输尿管支架管患者发生尿路感染成为当前研究的热点问题 然而目前对因留置输尿管支架管并发发热性尿路感染的临床特征的研究还十分有限, 认识不足, 鉴于此, 本研究就留置输尿管支架管并发发热性尿路感染男性患者的临床特点进行综合分析, 从而为留置输尿管支架管并发发热性尿路感染的诊断和治疗提供依据 1 资料与方法 1.1 临床资料选取 2013 年 6 月 年 3 月于医院经留置输尿管支架管治疗的 1236 例男性患者为研究对象 尿路感染诊断参照 2001 年卫生部 医院感染诊断标准 ( 试行 ) [7] 执行, 存在发热症状, 且均为医院获得性感染 肾脏炎症病变阳性判断标准 : 肾实质出现不均匀放射分布, 焦点状吸收区减 少, 片状放射分布缺损 纳入标准 : 男性 ; 单侧留置输尿管支架管 ; 术前合并无任何感染 排除合并恶性肿瘤, 严重心 肺 肾和肝功能不全者 1236 例经留置输尿管支架管治疗的患者中并发发热性尿路感染患者 76 例为感染组, 在未发生发热性尿路感染患者中随机选取 100 例为未感染组 本研究经过医院伦理委员会审批 1.2 方法采集两组患者清晨空腹血, 电化学发光免疫分析仪 ( 罗氏 E601) 采用双抗夹心免疫化学发光法检测降钙素原, 电化学发光免疫分析仪 ( 上海艾瑞德生物科技有限公司 ) 采用快速免疫比浊法检测 C- 反应蛋白 (CRP), 并进行血白细胞计数 感染组患者在临床医师的指导下, 采集晨起第一次中段尿液, 置于无菌一次性尿液采集器中, 采用法国生物梅里埃公司的 MicroScan 微生物鉴定与药敏分析系统进行菌株鉴定和药敏试验, 严格按 全国临床检验操作规程 [8] 进行操作 药敏试验严格按照美国临床实验室标准化研究所 (CLSI)2014 版标准进行结果判断 1.3 观察指标对两组患者年龄 疾病类型 炎性因子水平及肾静脉显像检查进行观察和比较 观察感染患者病原菌分布及药敏结果 1.4 统计分析采用 SPSS20.0 软件对数据进行统计分析, 计数资料采用 χ 2 检验, 计量资料采用均数 ± 标准差表示并行 t 检验 P <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 发热性尿路感染率 1236 例经留置输尿管支架管治疗的患者中并发发热性尿路感染患者 76 例, 感染率为 6.15% 2.2 临床特征比较感染组和未感染组年龄 疾病类型和术前肾脏炎症病变阳性比例比较差异无统计

94 94 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 学意义 ; 感染组术后肾脏炎症病变阳性比例高于未 感染组 (χ 2 =6.409,P<0.05), 见表 1 表 1 感染组和未感染组临床特征比较 Table 1 Comparisonoftheclinicalcharacteristicsbetween theinfectiongroupandthenon-infectiongroup 项 目 感染组未感染组 (n=76) (n=100) t /χ 2 P 值 年龄 ( 岁 ) 55.6± ± 疾病类型肾结石 尿路梗阻 输尿管结石 输尿管狭窄 其他 肾脏炎症术前 0 0 病变阳性术后 两组患者炎性指标比较 感染组患者 CRP PCT 白细胞计数高于未感染组 (P<0.05), 见表 2 表 2 感染组和未感染组炎性指标比较 Table 2 Comparisonoftheinflammatoryindexesbetween theinfectiongroupandthenon-infectiongroup 项 目 感染组 未感染组 t 值 P 值 CRP(mg/L) 11.35± ± PCT( μg /L) 1.12± ± 白细胞计数 ( 10 9 /L) 13.80± ± 病原菌分布 76 例留置输尿管支架管并发发 热性尿路感染患者共检出病原菌 164 株, 其中革兰 阴性菌 120 株, 占 73.17%, 革兰阳性菌 32 株, 占 19.51%, 真菌 12 株, 占 7.32% 大肠埃希菌和肺炎 克雷伯菌是主要革兰阴性菌, 粪肠球菌和金黄色葡 萄球菌是主要革兰阳性菌, 见表 主要革兰阴性菌的耐药率 大肠埃希菌和肺 炎克雷伯菌对亚胺培南 美罗培南 哌拉西林 / 他唑 巴坦 头孢哌酮 / 舒巴坦钠和阿米卡星耐药率均较 低, 对头孢类药物耐药率 >80.00%, 见表 主要革兰阳性菌的耐药率 粪肠球菌和金黄 色葡萄球菌对万古霉素 替加环素和利奈唑胺耐药 率为 0, 对青霉素 G 和苯唑西林耐药率均 >90.00%, 见表 5 3 讨 论 输尿管支架管在泌尿外科的应用已有近 30 年 的历史, 在临床上广泛用于输尿管膀胱再植术 尿路 梗阻 输尿管切开取石术 腔内碎石术 输尿管损伤 等, 可有效保持上尿路通畅, 缓解术后腰部疼痛的发 [9] 生 且随着内窥镜技术的不断发展, 输尿管支架 表 3 留置输尿管支架管合并发热性尿路感染患者 病原菌分布及构成比 (%) Table 3 Constituentratiosofthepathogensisolatedfrom theureteralstenttubeindwelingpatientscomplicatedwithfebrileurinarytractinfections(%) 病原菌株数构成比 革兰阴性菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 n 奇异变形菌 阴沟肠杆菌 鲍氏不动杆菌 荧光假单胞菌 革兰阳性菌 粪肠球菌 金黄色葡萄球菌 溶血性葡萄球菌 屎肠球菌 真菌 白假丝酵母 热带假丝酵母 克柔假丝酵母 光滑假丝酵母 合计 表 4 主要革兰阴性菌耐药率 (%) Table 4 Thedrugresistanceratesofthemaingram-negativebacteria(%) 抗菌药物 株数 大肠埃希菌 (n=46) 耐药率 肺炎克雷伯菌 (n=32) 株数 耐药率 氨苄西林 亚胺培南 美罗培南 庆大霉素 头孢吡肟 头孢呋辛 头孢唑林 头孢噻肟 哌拉西林 / 他唑巴坦 氨曲南 左氧氟沙星 阿米卡星 呋喃妥因 头孢哌酮 / 舒巴坦钠 磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶 管的应用指征越来越广泛, 已经成为泌尿外科不可 或缺的重要组成部分 然而, 输尿管支架管导致的 尿路感染问题一直是临床面对的难题, 在一定程度 上给临床治疗带来挑战 本研究中 1236 例经留置输尿管支架管治疗的 患者中并发发热性尿路感染患者 76 例, 感染率为 6.15% 不同材质的输尿管支架管对尿路感染率有

95 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No Table 5 表 5 主要革兰阳性菌的耐药率 (%) Drugresistanceratesofthe maingram-positive bacteria(%) 抗菌药物 株数 粪肠球菌 (n=18) 耐药率 金黄色葡萄球菌 (n=10) 株数 耐药率 万古霉素 替考拉宁 四环素 呋喃妥因 磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶 莫西沙星 庆大霉素 青霉素 G 左氧氟沙星 苯唑西林 环丙沙星 利奈唑胺 替加环素 一定的影响 有报道称 [10], 输尿管镜碎石术后置入 物理抗菌材料输尿管支架管患者术后 3d 7d 14d 28d 尿路感染率分别为 3.3% 6.7% 6.7% 16.7%, 与本研究结果类似 鉴于输尿管支架导致 尿路感染的发生率较高, 有学者对部分手术术后是 否需要置输尿管内支架管提出质疑, 认为简单的输 尿管操作无需常规留置内支架管 [11] 输尿管支架 管的另一个问题是出现膀胱输尿管反流 发生膀胱 输尿管反流会导致肾盂内压的升高, 进一步发生肾 盂 - 肾窦 肾盂 - 静脉 肾盂 - 淋巴管反流, 引起肾盂内压 的升高 本研究进一步采用 99Tcm-DMSA 肾静态 显像检查技术检查肾脏的形态, 结果提示留置输尿管 支架管并发发热性尿路感染患者可累及肾实质 99 Tcm-DMSA 肾静态显像检查技术是一种非侵入性肾 脏炎症病变检查技术, 被认为是肾盂肾炎 肾脏瘢痕 化诊断的金标准 该技术具有高敏感性 高特异性和 无创性的特点 因此, 笔者建议对于留置输尿管支架 管患者, 将 99Tcm-DMSA 肾静态显像检查技术作为 一项必备检查项目, 预防尿路感染的发生 CRP PCT 白细胞计数均是炎症反应常用的检测指标, 留 置输尿管支架管合并发热性尿路感染患者存在血清 CRP PCT 白细胞计数明显上升 CRP PCT 白细胞 计数有助于留置输尿管支架管患者的临床诊断 研究结果显示,76 例留置输尿管支架管并发发 热性尿路感染患者共检出病原菌 164 株, 其中革兰 阴性菌是留置输尿管支架管并发发热性尿路感染的 主要致病菌, 其中前 4 位的病原菌依次为大肠埃希 菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌和奇异变形菌 与 [12] 李剑秋等报道结果一致 由此可见, 留置输尿管 支架管并发发热性尿路感染病原菌构成可能与普通尿路感染的病原菌构成无差异 药敏试验结果显示, 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南 美罗培南 哌拉西林 / 他唑巴坦 头孢哌酮 / 舒巴坦钠和阿米卡星耐药率较低, 对头孢类药物耐药率较高 ; 粪肠球菌和金黄色葡萄球菌对万古霉素 替考拉宁 替加环素和利奈唑胺耐药率较低 提示在临床治疗留置输尿管支架管并发发热性尿路感染时, 应及时进行病原菌检测和药敏试验指导治疗 在获得药敏试验结果前, 可首选亚胺培南 美罗培南 哌拉西林 / 他唑巴坦 头孢哌酮 / 舒巴坦和阿米卡星 万古霉素 替考拉宁 替加环素和利奈唑胺等治疗 参考文献 [1] Liaw A,KnudsenB.Urinarytractinfectionsassociatedwithureteralstents:areview[J].ArchEspUrol,2016,69(8): [2] RamadasP,RajendranPP,KrishnanP,etal.Extended-spectrum-beta-lactamaseproducingbacteriarelatedurinarytract infectioninrenaltransplantrecipientsandefectonalograft function[j].plosone,2014,9(3):e [3] 乔庐东, 闫伟, 陈山. 输尿管支架管相关尿路感染患者的临床特征及其肾脏形态学改变分析 [J]. 中华泌尿外科杂志,2014, 35(9): [4] LeeJR,Bang H,DadhaniaD,etal.Independentriskfactors forurinarytractinfectionandforsubsequentbacteremiaoracutecelularrejection:asingle-centerreportof1166kidney alograftrecipients[j].transplantation,2013,96(8): [5] 钟明, 唐顺利, 李凯, 等. 留置不同材质输尿管支架引起的尿路感染及其相关因素分析 [J]. 中国感染控制杂志,2008,7 (5): [6] AbdelkaderO,MohyeldenK,SherifMH,etal.Impactoftamsulosin,tolterodineanddruḡcombinationontheoutcomes oflowerurinarytractsymptomssecondarytopost-ureteroscopyureteralstent:aprospectiverandomizedcontroledclinicalstudy[j].afrjurol,2016,16(6):9-13. [7] 中华人民共和国卫生部. 医院感染诊断标准 ( 试行 )[J]. 中华医学杂志,2001,81(5): [8] 叶应妩, 王毓三. 全国临床检验操作规程 [M]. 第 2 版. 南京 : 东南大学出版社,1997: [9] 蔡善淦. 不留置输尿管导管与留置输尿管外支架, 内支架对大白兔肾盂内压的影响 [D]. 广州医科大学,2015. [10] 姜敏. 物理抗菌材料防治输尿管支架管留置相关感染的临床研究 [D]. 暨南大学,2013. [11] Sofimajidpour H,RastiM,GharibiF.Theefectofadouble-J stentinthetreatmentofkidneystoneslargerthan10mminchildrenunder13years,usingextracorporealshockwavelithotripsy (ESWL)[J].IranianRedCrescMedJ,2016,18(1):1-6. [12] 李剑秋, 庞亿寒, 熊雄, 等. 复杂性细菌性尿路感染病原菌分布与耐药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2015,5(29):

96 96 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 骨科手术切口感染的相关因素分析 李国威 1, 黄汉 2, 陈涛 1, 郑芳芳 3, 颜扬 4 (1. 中山大学附属第五医院脊柱外科 2. 药学部 3. 儿科 4. 神经外科, 广东珠海 ) 摘要 : 目的探讨骨科手术切口感染的相关因素, 为制定预防措施提供理论依据 方法回顾性分析 2015 年 3 月 年 12 月在医院接受治疗的 185 例骨科手术患者的临床资料, 观察切口感染率, 分析不同临床特征患者切口感染率的差异, 分析影响切口感染的相关因素 结果 185 例骨科手术患者发生切口感染 28 例, 感染率为 15.14%; 肥胖 糖尿病史 手术部位位于腰腹以下及下肢 术前合并感染 术前未应用抗菌药物 手术时间 150 min 有气管插管和转入 ICU 的骨科手术患者切口感染率较高 ; 将患者术后是否出现切口感染作为因变量, 以患者的肥胖 糖尿病史 手术部位 术前合并感染 术前应用抗菌药物 手术时间 有气管插管 转入 ICU 作为自变量, 进行多因素 Logistic 回归分析, 结果显示, 术前合并感染 手术部位位于腰腹以下及下肢 手术时间 150min 是患者术后发生感染的相关因素, 其 OR 值分别为 结论骨科手术患者切口感染率较高, 术前是否合并感染 手术部位以及手术时间是影响患者术后发生感染的独立相关因素, 可为临床预防提供参考 关键词 : 切口 ; 感染 ; 骨科 ; 相关因素中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) Relatedfactorsforsurgicalincisioninfectionsindepartmentoforthopedics LIGuo-wei,HUANG Han,CHEN Tao,ZHENGFanḡfang,YAN Yang (TheFifth HospitalAfiliatedtoZhongshanUniversity,Zhuhai,Guangdong519000,China) Abstract:OBJECTIVEToexploretheriskfactorsforsurgicalincisioninfectionsindepartmentoforthopedicssoas toprovidetheoreticalbasisforputingforwardprevention measures.methodstheclinicaldataof185patients whoreceivedsurgicalproceduresinorthopedicsdepartmentfrom Mar2015toDec2016wereretrospectivelyana- lyzed,theincidenceofincisioninfectionswasobserved,theincidenceofincisioninfectionsinthepatientswithdif- ferentcharacteristicswasobserved,andtheriskfactorsfortheincisioninfectionswereinvestigated.resultsof the185patientsoforthopedicsdepartment,28hadincisioninfections,withtheinfectionrate15.14%.theinci- dencerateofincisioninfectionswasrelativelyhighinthepatientswithobesity,historyofdiabetesmelitus,surgi- calsiteslocatedbelow waistandabdomenandatlowerextremities,preoperativeinfections,operationdurationno lessthan150 min,endotrachealintubationororthopedicsdepartmentpatientstransferringintoicu orwithout preoperativeuseofantibiotics.thepostoperativeincisioninfectionswasservedasthedependentvariable;theobe- sity,historyofdiabetesmelitus,surgicalsite,preoperativecomplicationwithinfections,preoperativeuseofanti- biotics,operationduration,endotrachealintonationandtransferringintoicu weresetasindependentvariables, and2.79,respectively.conclusiontheincidencerateofincisioninfectionsishighinthepatientsoforthopedics themultivariatelogisticregressionanalysiswasperformed,andtheresultindicatedthatthepreoperativecomplicationwithinfections,surgicalsiteslocatedbelow waistandabdomenandatlowerextremitiesandoperationdurationnolessthan150minweretheriskfactorsforthepostoperativeinfections,andtheorvalueswere5.39,6.06 department.thepreoperativecomplicationwithinfections,surgicalsitesandoperationdurationaretheindependentriskfactorsforthepostoperativeinfections,whichcanprovideguidanceforclinicalprevention. Keywords:Incision;Infection;Orthopedicsdepartment;Riskfactor 收稿日期 : ; 修回日期 : 基金项目 : 广东省新技术开发基金 (g ) 通信作者 : 颜扬, yanliuyuxia@163.com 近年来随着交通运输业 重工业 建筑业等行业 的飞速发展, 由此引起的创伤性疾病发生率也逐年 提高 手术是骨科常用的治疗方式, 在复杂的创伤

97 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 性骨折的处理中发挥着重要的作用 由于骨科手术多为急诊手术, 且骨折患者中大多数存在开放性伤口, 创口污染严重, 如伤口清理不彻底, 引起术后切 [1] 口感染的风险上升 骨科术后切口感染一直是骨科面临的重要问题 引起骨科术后感染的原因较复杂, 空气污染 术中直接污染 手术野局部因素 患者体质虚弱 存在潜伏感染灶 火器伤等均与术后切口感染的发生有关 术后切口感染可导致切口愈合不良 骨坏死 脓毒血症 多器官功能障碍等严重不良后果, 不仅削弱了手术效果, 延长住院治疗时间, 增加治疗费用, 还会引起多器官 多系统并发症, 甚至导致患者死 [2] 亡 因此, 预防与控制骨科手术切口感染具有重要的现实意义 本研究探讨了骨科手术切口感染的相关因素, 以期为制定预防措施提供理论依据, 现报道如下 1 资料与方法 1.1 临床资料选取 2015 年 3 月 年 12 月在医院接受治疗的骨科手术患者 185 例 其中男 105 例, 女 80 例, 年龄 27~65 岁, 平均 (46.18± 3.25) 岁 本项研究经医院伦理委员会评审通过 1.2 方法回顾性分析患者的临床资料, 观察切口感染率, 收集患者性别 肥胖 高血压史 糖尿病史 手术部位 术前是否合并感染 术前是否应用抗菌药物 手术时间 是否气管插管 是否转入 ICU 等资料 1.3 评价指标观察切口感染率, 分析不同临床特征患者切口感染率的差异, 分析影响切口感染的相关因素 1.4 统计分析采用 SPSS11.5 软件进行统计分析 不同临床特征患者切口感染率的比较采用 χ 2 检验进行分析, 采用 Logistic 回归分析法分析影响骨科手术患者切口感染的相关因素,P <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 例骨科手术患者术后切口感染率 185 例骨科手术患者中发生切口感染者 28 例, 感染率为 15.14% 2.2 骨科患者术后切口感染率及单因素分析肥胖 有糖尿病史 手术部位位于腰腹以下及下肢 术前合并感染 术前未应用抗菌药物 手术时间 150 min 有气管插管和转入 ICU 的骨科手术患者切口感染率较高, 见表 1 Table 1 表 1 骨科患者术后切口感染率及单因素分析 (%) Theincidenceofpostoperativeincisioninfections intheorthopedicsdepartmentpatientsandtheunivariateanalysis(%) 相关因素 调查例数 感染例数 感染率 χ 2 值 P 值 年龄 ( 岁 ) < 性别男 女 肥胖是 <0.001 否 高血压史有 无 糖尿病史有 <0.001 无 手术部位胸部以上及上肢 腰腹以下及下肢 术前合并有 <0.001 感染无 术前应用抗是 菌药物否 手术时间 <0.001 (min) < 气管插管有 <0.001 无 转入 ICU 是 <0.001 否 骨科手术患者术后切口感染 Logistic 回归分 析 将骨科手术患者术后是否出现切口感染作为因 变量, 以患者的肥胖 糖尿病史 手术部位 术前合并 感染 术前应用抗菌药物 手术时间 有气管插管 转 入 ICU 作为自变量, 进行多因素 Logistic 回归分 析 统计分析可得, 术前合并感染 手术部位位于腰 腹以下及下肢 手术时间 150 min 是患者术后发 生感染的影响因素, 见表 2 表 2 骨科手术患者术后感染的影响因素分析 Table 2 Theriskfactorsforthepostoperativeinfectionsin theorthopedicsdepartmentpatients 因素 β Waldχ 2 P 值 OR 值 95%CI 术前合并感染 ~ 手术部位 < ~ 手术时间 ~ 讨论 感染是由于病原体侵袭人体而引发的局部组织 或者全身性炎性反应, 病毒 细菌 真菌 寄生虫等均 可引起感染 [3] 切口感染是骨科手术患者常见的并 发症, 不仅使手术治疗效果大打折扣, 不利于患者的 康复, 还会增加患者痛苦 增加医疗费用 [4] 本研究

98 98 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 中 185 例骨科手术患者发生切口感染 28 例, 感染率高达 15.14%, 说明骨科术后切口感染的现状比较严峻, 临床应加强骨科手术后切口感染的防治 引起骨科术后切口感染风险高的原因比较复杂, 已有的研究认为, 骨科手术多以急诊手术为主, 患者常伴有开放性损伤, 创口污染严重, 如清创处理 [5] 不彻底, 易埋下切口感染的隐患 骨科手术多为修复性手术和重建手术, 常需植入内固定物, 术后一旦切口感染不但影响内固定效果, 还可能引发肢体 [6] 残疾 目前对于引起骨科术后切口感染的高危因素研究多集中于患者性别 年龄 手术部位 体质量 合并症等方面的比较, 但研究结果却不尽相同, 对临 [7] 床工作的指导意义不大 本研究发现, 肥胖的骨科手术患者切口感染率较高, 这可能与肥胖者皮下脂肪较多有关, 易发生脂 [8] 肪液化而影响切口愈合 切口长时间不愈合会增 [9] 加感染风险 有糖尿病史的骨科手术患者切口感染率较高, 这是由于高血糖状态下切口不易愈合, 易 [10] 发生细菌感染 这一结果与已有的临床研究结论一致 本研究还发现, 手术部位位于腰腹以下及下肢的骨科手术患者切口感染率较高, 这与下肢手术难度较大 手术切口深 损伤性操作多 术中牵拉过度等因素相关 术前合并感染 术前未应用抗菌药物的骨科手术患者切口感染率较高, 提示在骨科临床工作中应重视术前的抗感染治疗, 降低术后感染风险 围术期抗菌药物的合理使用是控制手术切口感染的关键, 在预防性应用抗菌药物时要把握好给药时机, 在术前 0.5h 左右给药最佳, 以使抗菌药物的 [11] 有效时间覆盖整个手术过程和术后感染危险期, 并选择对多数革兰阴性 阳性菌敏感 不良反应小的 [12] 抗菌药物品种 本研究中手术时间 150min 有气管插管和转入 ICU 的骨科手术患者切口感染率较高, 这是由于手术时间长的手术通常操作难度大 术中切口在空气中暴露时间长, 可导致病原菌在切口部位定植, 进而增加切口感染的风险 有气管插管和转入 ICU 的骨科手术患者创伤更为严重, 机体免疫功能低下, 更易发生切口感染 有研究认为, 患者年龄与切口感染率存在着一定的关系, 老年患者因机体功能发生生理性衰退 儿童因自身免疫功能发育不完善等原因而被认为是术 [13] 后切口感染的高危人群 但本研究中年龄 50 岁和 <50 岁的骨科手术患者切口感染率差异并无统计学意义, 这一结果与已有的研究结论并不一致, 可能与本研究选择 50 岁作为临界点, 未能很好地拉开年龄差距有关, 尚有待于进一步的研究探讨 将患者术后是否出现切口感染作为因变量, 以患者的肥胖 糖尿病史 手术部位 术前合并感染 术前应用抗菌药物 手术时间 有气管插管 转入 ICU 作为自变量, 进行多因素 Logistic 回归分析发现, 术前合并感染 手术部位位于腰腹以下及下肢 手术时间 150min 是患者术后发生感染的相关因素 参考文献 [1] 周啟志. 骨科 Ⅰ 类手术切口感染目标监测与预防措施 [J]. 中国消毒学杂志,2015,32(7): [2] ItatsuK,SugawaraG,KaneokaY,etal.Riskfactorsforincisionalsurgicalsiteinfectionsinelectivesurgeryforcolorectal cancer:focusonintraoperative meticulous wound management[j].surgtoday,2014,44(7): [3] 杨群英, 杨园园, 陶树平, 等. 骨科手术患者切口感染的危险因素分析与预防对策 [J]. 中华医院感染学杂志,2014,7(7): [4] InzanaJA,SchwarzEM,KatesSL,etal.Anovelmurinemodelofestablishedstaphylococcalboneinfectioninthepresence ofafracturefixationplatetostudytherapiesutilizingantibiotic-ladenspacersafterrevisionsurgery[j].bone,2015,72 (17): [5] 马玉海, 徐阿炳, 钱锦锋, 等. 骨科无菌手术切口感染病原菌耐药性与危险因素分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2015,25 (12): [6] JoEJ,Yang HJ,KimJH.Fixationoffracturedinferiororbitalwalusingfibringlueininferiorblowoutfracturesurgery [J].JCraniofacSurg,2015,26(1):e33-e36. [7] 卢正波, 何兴川, 魏毅, 等. 五水头孢唑林钠预防骨科术后切口感染效果及血清炎性因子变化分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2016,26(17): [8] TimmermansL,deGoedeB,vanDijkSM,etal.Meta-analysis ofsublayversusonlaymeshrepairinincisionalherniasurgery [J].AmJSurg,2014,207(6): [9] 徐生根, 肖坚, 吴维剑, 等. 骨科带内植物的 Ⅰ 类切口感染病原菌及其耐药性分析 [J]. 临床骨科杂志,2016,19(1): [10] 李发祥, 崔钢华, 申晓坤, 等. 连续 5 年骨科手术患者手术部位感染病原学特点及其危险因素 [J]. 中国感染控制杂志, 2016,15(7): [11] Lack WD,KarunakarMA,AngerameMR,etal.Type Iopen tibiafractures:immediateantibioticprophylaxisminimizesinfection[j].jorthoptrauma,2015,29(1):1-6. [12] 杨林, 黄媛霞, 董玉珍, 等. 骨科患者手术切口感染的病原菌分布及耐药性研究 [J]. 中华医院感染学杂志,2015,3(3): ,561. [13] RoussignolX,SigonneyG,PotageD,etal.Secondarynailing afterexternalfixationfortibialshaftfracture:riskfactorsfor unionandinfection.a55caseseries[j].orthop Traumatol SurgRes,2015,101(1):89-92.

99 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 骨科手术术后切口感染患者抗菌药物应用现状分析 彭爱芳 1, 彭万勇 2, 杜兵 3, 曾凡军 3, 柳志远 3 (1. 湖北省荣军医院医院感染管理科 3. 骨科, 湖北武汉 ; 2. 华中科技大学同济医学院附属协和医院普外科, 湖北武汉 ) 摘要 : 目的分析骨科手术术后切口感染患者抗菌药物应用现状 方法选取医院 2014 年 1 月 年 10 月收治的骨科手术术后切口感染患者 342 例, 调查患者抗菌药物使用情况 结果 342 例切口感染患者中,Ⅰ 类切口 109 例占 31.87% Ⅱ 类切口 152 占 44.45% Ⅲ 类切口 81 例占 23.68%; 抗菌药物用药疗程表现为 Ⅱ 类切口 > Ⅲ 类切口 >Ⅰ 类切口 (P<0.05); 用药剂量表现为 Ⅲ 类切口 >Ⅱ 类切口 >Ⅰ 类切口 (P<0.05); 二联用药和三联用药使用率表现为 Ⅱ 类切口 >Ⅲ 类切口 >Ⅰ 类切口 (P<0.05);342 份病历中, 共使用抗菌药物 758 次, 涉及 4 大类 7 个品种, 头孢菌素类使用率最高, 共 425 次占 56.07%, 其次为硝咪唑类, 共 158 次占 20.84%, 再次氨基糖苷类, 共 102 次占 13.46%; 骨科切口感染患者抗菌药物不合理性主要为用法用量不合理占 35.09%, 其次为用药疗程和用药指征 结论骨科手术切口感染抗菌药物使用存在用药指征 用药疗程 用法用量 联合用药 用药时机等不合理现象 关键词 : 骨科手术 ; 切口感染 ; 抗菌药物 ; 应用现状 ; 应对措施中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) Currentstatusofuseofantibioticsbypatientswithpostoperativeincision infectionsinorthopedicsdepartment PENG Ai-fang *,PENG Wanȳong,DU Bing,ZENGFan-jun,LIUZhiȳuan (*Rongjun Hospitalof HubeiProvince,Wuhan,Hubei430079,China) Abstract:OBJECTIVEToinvestigatethecurrentstatusofuseofantibioticsbypatientswithpostoperativeincision infectionsinorthopedicsdepartment.methodsfromjan2014tooct2016,atotalof342patientswhoreceived orthopedicsurgeryandhadpostoperativeincisioninfectionswereenroledinthestudy,andtheutilizationratesof antibioticswereinvestigated.resultsofthe342patientswiththeincisioninfections,109(31.87%)hadtypeⅠ incisioninfections,152 (44.45%)hadtype Ⅱ incisioninfections,and81 (23.68%)hadtype Ⅲ incisioninfections.theantibiotictreatmentcoursewassignificantlylongerinthepatientswithtype Ⅱ incisioninfectionsand patientswithtypeⅢincisioninfectionsthaninthepatientswithtypeⅠincisioninfections(p<0.05).themedicationdosagewassignificantlyhigherinthepatientswithtypeⅢincisioninfectionsthaninthepatientswithtype ⅡincisioninfectionsandthepatientswithtypeⅠincisioninfections(P<0.05).Theutilizationratesoftwo-drug medicationandthree-drugmedicationweresignificantlyhigherinthepatientswithtypeⅡincisioninfectionsthan inthepatientswithtypeⅢincisioninfectionsandthepatientswithtypeⅠincisioninfections(p<0.05).among the342medicalrecords,totaly758case-timesofpatientsusedantibiotics,involving7varietiesin4majorcategories;theutilizationrateofcephalosporinswasthehighest,totaly425(56.07%)case-timesofpatientsusedcephalosporins,158 (20.84%)case-timesofpatientsusedimidazoles,and102 (13.46%)case-timesofpatientsused aminoglycosides.amongthepatientswithincisioninfectionswho werenotusedantibioticsreasonably,35.09% weretheunreasonableusageanddosage,folowed bythedrugtreatmentcourseand medicationindications. CONCLUSION Amongtheorthopedicsdepartmentpatientswithpostoperativeincisioninfectionswhousedantibi- 收稿日期 : ; 修回日期 : 基金项目 : 湖北省自然科学基金资助项目 (2015CFB225)

100 100 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No otics,therearetheunreasonablemedicationindications,drugtreatmentcourse,usageanddosage,combineddrug therapyandmedicationtiming. Keywords:Orthopedicsurgery;Incisioninfection;Antibiotic;Currentstatusofapplication;Copingmeasure 目前, 各类骨科手术患者人数不断上升, 已成为骨外科临床治疗的主要手段 但部分骨科手术可致 [1] 患者机体损伤和形成较长切口, 提高术后感染风险, 故骨科手术患者术后对抗菌药物的依赖日趋严 [2] 重 骨科手术切口包括 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 类切口, 其中 Ⅱ 类和 Ⅲ 类切口属于非清洁切口, 需要对此类切口患 [3] 者围术期进行严格预防用药 无菌化和手术操作 护理人员作为骨科术后患者直接服务者, 是其切口感染预防及感染后抗菌药物使用直接指导者 国务院颁布 抗菌药物临床应用指导原则 与 围手术期预防应用抗菌药物指南 [4-5], 旨在指导临床抗菌药物的合理应用, 预防外科感染 其中提到 Ⅰ 类切口的患者如果免疫功能较弱, 营养不良或有糖尿病等, 可以提前预防性使用抗菌药物 术后感染也会引起体温升高与白细胞升高, 对患者的影响有延长患者住院时间 造成伤口愈合困难 甚至引起菌血症或败血症等, 加重患者的痛苦与经济负担 选择抗菌药物种类, 掌握合适的抗菌药物使用时间, 可以有效地应对术后切口感染 本研究回顾性分析医院 342 例骨科手术术后发生切口感染患者的临床资料, 旨在分析骨科手术切口感染抗菌药物应用现状, 并制定护理人员参与应对措施, 现将研究结果报道如下 1 资料与方法 1.1 临床资料回顾性分析医院 2014 年 1 月 年 10 月 342 例行骨科手术术后发生切口感染患者临床资料, 其中男性 202 例, 女性 140 例, 年龄 5~72 岁, 平均 (38.5±15.2) 岁, 住院时间 3~34d, 平均住院时间 (12.4±3.1)d 手术类型 : 闭合性骨折内固定手术 142 例 开放性内固定手术 125 例 类风湿关节炎手术 75 例, 文化程度 : 初中及以下 98 例 高中 170 例 大专及以上 74 例 本研究经过医院伦理委员会审批 1.2 纳入和排除标准纳入标准 :(1) 均接受骨科手术患者 (2) 术前无明显感染症状, 体温和血象正常 (3) 术后有发热 咳嗽, 合并切口感染 (4) 对青霉素 头孢类和喹诺酮类等药物无过敏者 (5) 入院前没有抗菌药物治疗史者 排除标准 :(1) 合并心 脑 肝肾功能不全和恶性肿瘤者 (2) 术后转院者 (3) 术后抗菌药物使用后无效或恶化者 1.3 调查方法回顾性调查骨科术后发生切口感 染患者病历, 采取统一调查表填写, 表格内容包括 : (1) 患者一般情况, 姓名 年龄 性别 病号 病情诊断 手术类型 手术时间 切口类型 (2) 抗菌药物使用情况 术前 术中和术后抗菌药物使用记录, 抗菌药物种类 名称 给药方式 抗菌药物联用情况 (3) 术后切口感染情况, 包括感染人数 感染率和抗菌药物使用合理性 1.4 抗菌药物合理使用评价标准根据卫生部 抗菌药物临床应用指导原则 [6] [7], 并参考相关文献, 得出本研究用药不合理性评价标准 1.5 切口感染标准按照卫生部医政司的诊断标 [8] 准, 若切口局部有红 肿 痛 热, 筋膜出现脓性渗出物或者拆后切口有脓液, 合并或无合并细菌感染 1.6 切口分类标准清洁切口为 Ⅰ 类, 清洁污染切口为 Ⅱ 类, 污染切口为 Ⅲ 类 1.7 统计分析采用 SPSS16.0 软件分析和处理数据, 计数资料采用例数表示, 行 χ 2 检验 ; 计量资料以 x±s 表示, 组间比较采用 t 检验或 F 检验,P < 0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 切口感染类型分布 342 例患者中, 切口感染类型以 Ⅱ 类切口比例最高为 44.45%, 见表 1 表 1 切口感染类型分布及构成比 (%) Table 1 Constituentratiosofthetypesoftheincisioninfection (%) 切口类型 感染例数 构成比 Ⅰ 类切口 Ⅱ 类切口 Ⅲ 类切口 合计 切口感染抗菌药物使用情况 Ⅰ 类切口用药疗程最短, 其次为 Ⅲ 类切口, 三类切口感染用药时间比较差异有统计学意义 (P <0.05), 用药剂量表现为 Ⅲ 类切口 >Ⅱ 类切口 > Ⅰ 类切口, 比较差异有统计学意义 (P <0.05), 联和用药使用率为 Ⅱ 类切口 >Ⅲ 类切口 >Ⅰ 类切口, 见表 2,3 2.3 抗菌药物使用种类分析 342 份患者病历中, 共使用抗菌药物 758 次, 涉及 4 大类 7 个品种, 头孢菌素类使用率最高, 共 425 次占 56.07%, 其次为硝咪唑类, 共 158 次占 20.84%, 见表 4

101 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 表 2 Table 2 切口感染抗菌药物用药疗程及用药剂量比较 Comparison ofthe drugtreatmentcourseand 项目 Ⅰ 类切口 Ⅱ 类切口 Ⅲ 类切口 F 值 P 值 用药疗程 (d) 用药剂量 (ml) Table 3 用药类型 5.4± ± ± ± ± ± 表 3 联合用药使用率 (%) medicationdosageamongthepatientswithincisioninfection Theutilizationratesofthecombineddrugtherapies(%) 例数 Ⅰ 类切口 使用率 例数 Ⅱ 类切口 使用率 例数 Ⅲ 类切口 使用率 一联用药 二联用药 三联用药 合计 Table 4 表 4 各类抗菌药物使用情况及构成比 (%) Constituentratiosofthepatients whousedthe diferenttypesofantibiotics(%) 抗菌药种类药品名称例数构成比 头孢菌素类头孢噻肟 头孢哌酮 / 舒巴坦 头孢唑林 头孢呋辛 硝基咪唑类替硝唑 氨基糖苷类阿米卡星 林可霉素类克林霉素 合计 抗菌药物使用不合理情况骨科术后切口感 染患者抗菌药物使用不合理性主要为用法用量不合 理占 35.09%, 其次为用药疗程 用药指征, 各类抗菌 药物使用不合理情况, 见表 5 项 表 5 抗菌药物使用不合理情况分析 Table 5 Theunreasonableuseofantibiotics 目 Ⅰ 类切口 例数 % Ⅱ 类切口 例数 % Ⅲ 类切口 例数 % 合计 例数 % 用药指征 用药疗程 用法用量 联合用药 用药时机 讨论 3.1 骨科手术切口感染抗菌药物应用现状术后 创伤引起体温升高 [9-10], 可用于监测术后感染 [11] 本研究调查结果显示,Ⅱ 类切口患者感染发生率最 高, 达 44.45%, 显著高于 Ⅰ 类切口和 Ⅲ 类切口, 这可能因为 Ⅱ 类切口骨科手术患者术前没有接受严格的预防性用药, 造成该类患者术后切口感染率升高 研究中,Ⅰ 类切口感染率 31.87% 高于 Ⅲ 类手术切口, 这可能由于 Ⅰ 类切口属于洁净切口, 造成护理人员忽视此类切口患者术后抗感染预防, 相比 Ⅲ 类切口作为污染切口, 使得医护人员从业务技能上自发 [12] 增强对其抗感染预防和抗菌药物使用 在抗菌药物使用情况中, 抗菌药物用药时间表现为 Ⅱ 类切口 >Ⅲ 类切口 > Ⅰ 类切口, 表明医院对 [13] Ⅱ 类切口感染患者用药时间较久, 可能引起患者过度用药, 增加其感染病原菌抗菌药物的耐药性, 不利于其后抗菌药物治疗的效果 在用药剂量方面, Ⅲ 类切口 >Ⅱ 类切口 > Ⅰ 类切口, 进一步反映出污染切口对于抗菌药物使用要求更高, 但也提升了过度用药的风险 在药物联用中, 二联用药和三联用药概率表现为 Ⅱ 类切口 > Ⅲ 类切口 > Ⅰ 类切口, 表明 Ⅱ 类和 Ⅲ 切口感染患者中抗菌药物联合应用现象较高, 虽可有效治疗切口感染, 但也可致患者机体内菌群失调, 易形成耐药菌株, 增加不必要的药物费用负担 研究中, 可得 342 例骨折手术切口感染患者使用抗菌药物 758 次, 涉及 4 大类 7 个品种, 头孢菌素类使用率最高占 56.07%, 其次为硝咪唑类, 再次氨 [14] 基糖苷类, 与他人研究基本相符 这表明医院骨科手术切口感染患者选择抗菌药物存在用药单一的特点, 而头孢菌素类广泛使用可能促使广谱 β- 内酰胺酶耐药菌株产生, 增加患者药物不良反应 硝咪唑类药物虽为广谱抗菌药, 但易致细菌产生抗药性, 不良反应明显 ; 氨基糖苷类药治疗感染效果显著, 但却无法预防感染, 不利于改善患者远期预后 骨科切口感染患者抗菌药物不合理性主要为用法用量不合理占 35.09%, 其次为用药疗程 用药指征 联合用药和用药时机, 表明医院存在较为明显抗菌药物用量过度 用法错误 用药疗程不准确等特征, 有悖于应于感染 4h 内对患者感染病菌株进行检测后, 基于合理用药指征确定抗菌药物使用方案 3.2 预防及应对措施 加强护理人员手术切口感染知识培训定期组织护理人员参与切口感染知识培训, 组织药剂科药师 感染科医师及护士长对护理人员特别是新 [15] 进护士进行定期培训, 内容包括切口分类 切口感染常见菌 切口感染表征 抗菌药物药理常识 无菌操作流程及要求 抗菌药物用药指征等切口感染知识, 拓展护理人员对切口感染认知程度, 便于其在

102 102 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 工作中快速发现 分辨切口感染, 准确判断切口感染患者病情发展, 配合医师采取快速 有效的应对措施 增强护理人员预防手术切口感染意识护 [16] 理人员牢牢树立感染预防意识, 严格执行护理操作期间各项无菌操作规范和主动手卫生依从性, 每日密切观察手术切口分泌物质性质和患者抗菌药物使用后不良反应 视患者病情变化及时上报管床医师, 更换抗菌药物使用方案 若发现患者手术切口有脓性分泌物 切口周围红肿胀痛 发热等, 应迅速报告管床医师, 遵医嘱提取分泌物送至做病株检测, 确定感染病菌, 采取相应的抗菌药物治疗 护理人员配合医师严格掌握抗菌药物用法用量由于护理人员属于临床最前线的工作人员, 应具备必要的抗菌药物知识, 在发现骨科手术切口感染患者病情恶化或好转时, 及时将病情告知管床医师, 为医师调整抗菌药物用法 用量提供合理建 [17] 议, 主动参与感染患者抗菌药物治疗过程中 同时, 护理人员指导感染患者严格按照医嘱服用抗菌药物 护理人员积极参与对抗菌药物使用的监管工作医院管理方面应加大对高档 昂贵 大剂量的抗菌药物使用的监管, 有效防范用药过度, 降低患者不必要的药物费用和医疗成本浪费, 反对滥用抗菌药物, 构建多层次 全方位和整体化骨科手术切口感染预防及治疗和抗菌药物使用监管流程 护理人员以重要参与者身份积极协助 配合医师和指导患者 [18] 预防切口感染, 杜绝抗菌药物滥用, 从患者术前至术后给予其详尽和耐心感染预防和抗菌药物常识健康教育, 并积极记录和收集切口感染患者抗菌药物使用资料, 为医院完善管理做出最大的贡献 骨科手术切口感染有自身的病原菌分布特点, 应用抗菌药物存在用药指征 用药疗程 用法用量 联合用药 用药时机等不合理现象, 护理人员应积极采取有效措施, 参与和配合医院预防切口感染和有效管理抗菌药物使用 参考文献 [1] 安世荣. 合理使用抗生素预防普外手术后切口感染的应用价值 [J]. 中国医药指南,2015,10(6): [2] 李自超, 倪忆媚. 骨科手术患者切口感染相关因素及干预对策 [3] 魏晋山, 李志斌. 基层医院骨科术后切口感染的原因分析及对策 [J]. 医学信息,2015,17(20): [4] 熊汉申, 张兆利, 俞斐, 等. 抗菌药物使用调查及干预前后对比分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2014,24(20): [5] 于卫江, 张斌, 赵秀莉. 抗菌药物临床应用干预对照研究 [J]. 中华医院感染学杂志,2014,24(19): [6] 张晓燕.312 例外科患者抗生素应用情况分析 [J]. 实用临床医药杂志,2015,19(1): [7] ShenLJ.Relatedfactorsandnursingcountermeasuresforincisioninfectionsafterorthopaedicsurgery[J].ChineseJNosocomiol,2013,23(2): [8] 赵巍, 常建军, 李强, 等. 上肢单纯闭合性骨折围术期抗生素应用对切口愈合的影响 [J]. 中华创伤杂志,2015,31(3): [9] KhokherS,QureshiMU,MahmoodS,etal.Associationof immunohistochemicalydefinedmolecularsubtypeswithclinicalresponsetopresurgicalchemotherapyinpatientswithadvancedbreastcancer[j].asianpacjcancerprev,2013;14 (5): [10] GoldhirschA,WinerEP,CoatesAS,etal.Personalizingthe treatmentofwomen withearlybreastcancer:highlightsof thestgaleninternationalexpertconsensusontheprimary TherapyofEarlyBreastCancer2013[J].AnnOncol,2013,24 (9): [11] RobinsonA,LightD,NiceC.Meta-analysisofsonographyin thediagnosisofinguinalhernias[j].jultrasound Med,2013, 32(2): [12] JiangXY.Relatedfactorsforsurgicalincisioninfectionsindepartmentoforthopedicsand nursingcountermeasures[j]. ChineseJNosocomiol,2012,22(5): [13] MobasheriMH,JohnstonM,SyedUM,etal.Theusesofsmartphonesandtabletdevicesinsurgery:asystematicreviewof theliterature[j].surgery,2015,158(5): [14] Liu WY,LiuY,ZhangNN,etal.Clinicalanalysisoforthopaedicsterilesurgicalincisioninfectionandnursingcountermeasures[J].ChineseJ Nosocomiol,2011,21(13): [15] L-PingXU,Chen WP.Relatedfactorsoforthopedicsurgical incisioninfectionsandnursingcountermeasures[j].chinesej Nosocomiol,2013,23(3): [16] 孙竹清. 骨科手术切口感染的临床特征研究与预防措施 [J]. 中国临床医生,2015,43(11): [17] Fang H,Zhang NN,Liu WY.Studyonrelatedfactorsfor cleaningsurgicalincisioninfectionsinorthopedicsdepartment [J].ChineseJNosocomiol,2013,23(4): [18] 孙晓林, 宋展, 于桂青, 等. 普外科患者术后切口感染病原菌与耐药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2015,25(6): [J]. 中国医药导刊,2015,5(6):

103 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 膝关节假体周围感染翻修术后假体生存状况的研究 朱勋兵 1, 金齐力 2, 张仲传 1, 刘涛 1, 韩冠生 1 (1. 蚌埠医学院第二附属医院骨科 2. 检验科, 安徽蚌埠 ) 摘要 : 目的探索膝关节假体周围感染进行再翻修手术后假体的生存状况 治疗效果以及相关的影响因素, 为临床治疗提供参考 方法选取 2006 年 1 月 年 1 月于医院接受治疗的 82 例膝关节假体周围感染患者为研究对象, 按照一年后患者假体感染状况分为生存组 58 例和再感染组 24 例, 对患者的一般资料进行回顾性分析, 采集感染患者假体周围临床样本进行细菌培养及鉴定, 比较两组患者降钙素原 (PCT) C- 反应蛋白 (CRP) 红细胞沉降率 (ESR) 等常规指标, 采用国际视觉痛觉评价量表 (VAS) 运动功能评价量表 ( 包括运动能力以及关节活动能力等 ) 对患者的痛觉 运动功能等进行评价分析 结果生存组以及再感染组患者年龄 病程之间差异无统计学意义 基础性疾病比较差异有统计学意义 (P<0.05); 再感染组患者 PCT CRP ESR 等指标水平均高于生存组患者 (P<0.05); 生存组患者运动能力和关节活动能力评分高于再感染组 (P<0.05), 再感染组患者疼痛感程度较生存组强烈,VAS 评分高于生存组 (P<0.05); 感染患者假体周围关节分泌液共检出病原菌 43 株, 其中以金黄色葡萄球菌以及表皮葡萄球菌为主 结论膝关节假体周围感染再翻修手术生存状况与患者基础疾病 运动能力和关节活动能力有关, 检测 PCT CRP ESR 等常规指标能够有效预测膝关节假体周围感染再翻修术后假体的生存状况 关键词 : 膝关节假体 ; 感染 ; 再翻修 ; 生存状况中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) Survivalstatusofprosthesisofpatientswithperipheralinfectionsof kneejointprosthesisafterrevisionsurgery ZHU Xun-bing,JIN Qi-li,ZHANGZhonḡchuan,LIU Tao,HAN Guan-sheng (TheSecondAfiliated HospitalofBengbu MedicalColege,Bengbu,Anhui233040,China) Abstract:OBJECTIVEToexplorethesurvivalstatusofprosthesisofpatientswithperipheralinfectionsofknee jointprosthesisafterrevisionsurgery,observethetherapeuticefectandanalyzetherelatedinfluencingfactorsso astoprovideguidanceforclinicaltreatment.methodsatotalof82patientswithperipheralinfectionsofknee jointprosthesiswhoweretreatedinthehospitalfromjan2006tojan2016wererecruitedasthestudyobjectsand dividedintothesurvivalgroup with58casesandthereinfectiongroup with24casesaccordingtothestatusof prosthesisinfections,thebaselinedataofthepatientswereretrospectivelyanalyzed,theperipheralspecimensof prosthesisofthepatientswithinfectionswerecolectedforbacterialcultureandidentification,theroutineindexes suchasprocalcitonin(pct),c-reactiveprotein(crp)anderythrocytesedimentationrate(esr)werecompared betweenthetwogroupsofpatients,andthesenseofpainandmotorfunctionwereevaluatedandanalyzedbyusing andthere-infectiongroup;thereweresignificantdiferencesinunderlyingdiseasesbetweenthetwogroups(p< visual-analoguescale(vas)andmotorfunctionevaluationscale(includingexercisecapacityandjointmotioncapabilities).resultstherewasnosignificantdiferenceintheageordiseasecoursebetweenthesurvivalgroup 0.05).ThelevelsofPCT,CRPandESRofthereinfectiongroupweresignificantlyhigherthanthoseofthesurviv- algroup(p<0.05).thescoresofexercisecapacityandjointmotioncapabilitiesofthesurvivalgroupweresignifi- cantlyhigherthanthoseofthereinfectiongroup,thedegreeofpainfeelingofthereinfectiongroupwassignifi- 收稿日期 : ; 修回日期 : 基金项目 : 安徽省自然科学基金资助项目 ( MH207)

104 104 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No cantlyhigherthanthatofthesurvivalgroup,thevasscoreofthereinfectiongroupwassignificantlyhigherthan thatofthesurvivalgroup(p <0.05).Totaly43strainsofpathogenswereisolatedfromjointsecretionsaround prosthesisofthepatientswithinfections,amongwhichstaphylococcusaureusandstaphylococcusepidermidis weredominant.conclusion Thesurvivalstatusofprosthesisofthepatientswithperipheralinfectionsofkneejoint prosthesiswhoreceiverevisionsurgeryisassociatedwiththeunderlyingdiseases,exercisecapacityandjointmotioncapabilities.thedetectionoftheroutineindexessuchaspct,crpandesr mayefectivelypredictthesurvivalstatusof prosthesisofthepatientswithperipheralinfectionsofkneejointprosthesisafterrevisionsurgery. Keywords:Kneejointprosthesis;Infection;Revision;Survivalstatus 膝关节翻修手术不断推广使得越来越多的患者能够得到治疗, 但是翻修过程中由于切口感染 假体与患者结合产生排斥现象等, 使得患者膝关节假体 [1] 周围发生感染 从而膝关节患者假体周围感染问题成为了膝关节治疗课题中的新难题 针对该情况, 目前前沿的治疗技术为一期翻修手术, 即对患者发生感染的假体进行拆除 彻底清洗切口后以更换新假体的翻修手术 ; 而再翻修手术则是在一期翻修手术的基础上对患者再次发生感染的部位进行拆除 彻底清洗后对患者感染部位置入骨水泥隔离物 [2] 质, 重新安装假体的再翻修手术 翻修手术以及再翻修手术虽然能够有效控制患者的感染情况, 但是由于翻修手术以及再翻修手术过程较长 手术步骤复杂, 对患者造成了极大的痛苦, 患者康复率也较低, 同时给患者及其家属带来沉重的经济负担 目前国内外研究对膝关节假体周围感染的报告情况有 [3-4] 一定的出入, 且对患者的治疗效果以及患者出院后的生存状况没有进行及时的随访, 或者对患者随访的时间较短, 没有全面 长期的检测患者生存状况 不少研究将重点放在如何通过翻修手术来控制患者的感染率, 对患者的痛苦程度缺少调查 本研究通过回顾性分析, 对与医院接受治疗的膝关节假体周围感染患者进行分析, 并对出院后的膝关节假体周围感染患者进行电话随访, 统计患者假体的生存状况, 由此分析再翻修手术对膝关节假体周围感染患者的实际影响以及治疗效果, 对患者假体生存状况的影响程度, 现将研究结果报道如下 1 资料与方法 1.1 临床资料选取 2006 年 1 月 年 1 月于医院接受翻修治疗的 82 例膝关节假体周围感染患者为研究对象, 按照 1 年后患者假体感染状况分为生存组 58 例和再感染组 24 例 1.2 纳入与排除标准纳入标准 :(1) 在 3 周内出现持续性的假体周围局部疼痛 关节疼痛, 假体周围出现感染情况 (2) 连续两次以及以上检查中检出 射线等确诊为膝关节假体周围感染 (4) 患者均接 受过一期翻修手术或者再翻修手术 (5) 患者及其 家属知情并签署知情同意书 排除标准 :(1) 发生其 他病原性感染疾病 (2) 接受治疗时间 <8 周 (3) 患有 HIV 感染病毒 (4) 确诊为骨骼肿瘤 (5) 严 重心脏病 严重肥胖 肝肾脏功能性损伤 本研究经 医院伦理委员会审核通过, 符合医院相关规定 1.3 细菌鉴定与药敏试验采集感染患者假体周围 关节分泌液, 应用 Thermo 全自动微生物鉴定仪 ( 北京 新阳创业科技发展有限公司 ) 进行细菌培养及检测 1.4 观察指标疗效评价方法 : 采用电话随访的形 式对患者进行调查研究, 每个月邀请患者进行降钙 素原 (PCT) C- 反应蛋白 (CRP) 红细胞沉降率 (ESR) 等常规指标检测, 同时采用国际通用视觉痛 觉评价量表 (VAS) 对患者的疼痛感进行评价, 总分 为 10 分, 分数越高, 疼痛感越强烈 ; 采用运动功能 评价量表 ( 包括运动能力以及关节活动能力评价, 总 分分别为 10 分, 分数越高, 能力越好 ) 对患者的运 动功能进行评价 1.5 统计分析采用 SPSS19.0 软件对数据进行统 计分析 两组患者血液检查指标 翻修手术后评分 比较采用 t 检验, 计数资料以率表示, 比较采用 χ 2 检验,P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 两组患者临床资料比较两组患者性别 年龄 病程等资料比较差异无统计学意义, 见表 1 Table 1 临床资料 表 1 两组患者临床资料对比 Comparisonoftheclinicaldatabetweenthetwo groupsofpatients 生存组 (n=58) 再感染组 (n=24) χ2 /t P 值 年龄 ( 岁 ) 61.39± ± 病程 ( 年 ) 3.46± ± 性别 ( 例 ) 男 女 基础性疾病 ( 例 ) 同类型病原菌 3 种以上 (3) 影像学图像检查如 X

105 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 两组患者翻修手术后血液检查指标情况比较 再感染组患者 PCT CRP ESR 等指标水平均高于 生存组患者, 两组比较差异有统计学意义 (P < 0.05), 见表 2 表 2 两组患者翻修手术后血液检查指标情况对比 Table 2 Comparisonofthebloodindexesbetweenthetwo groupsofpatientsaftertherevisionsurgery 指 标 生存组 再感染组 t 值 P 值 PCT( μg /L) 0.12± ± ESR(mm/h) 36.98± ± CRP(mg/L) 4.68± ± 患者翻修手术后评分 生存组患者运动能力 和关节活动能力评分高于再感染组, 再感染组患者 疼痛感程度较生存组强烈,VAS 评分高于生存组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05), 见表 3 表 3 两组患者接受翻修手术后评分情况对比 Table 3 Comparisonofthescoresbetweenthetwogroups ofpatientsaftertherevisionsurgery 项 目 生存组 再感染组 t 值 P 值 VAS 评分 4.21± ± 运动能力 7.59± ± 关节活动能力 8.21± ± 患者假体周围感染检出病原菌情况 感染患 者假体周围关节分泌液共检出病原菌 43 株, 其中以 金黄色葡萄球菌以及表皮葡萄球菌为主, 见表 4 表 4 患者假体周围感染病原菌分布及构成比 (%) Table 4 Constituentratiosofthepathogensisolatedfromthe patientswithperipheralinfectionsofprosthesis(%) 病原菌 株数 构成比 金黄色葡萄球菌 耳葡萄球菌 表皮葡萄球菌 大肠埃希菌 褪色沙雷菌 合计 讨 论 患者在进行膝关节假体翻修后, 切口周围虽然 经过消毒处理, 也仍然有极大的概率感染细菌, 造成 切口化脓, 伤势恶化, 阻碍了切口愈合以及关节功 能的恢复 假体周围感染是翻修手术后的严重并发 症, 主要形成是表皮葡萄球菌在假体周围附着并聚 集形成生物膜, 从而增加了病菌对抗菌药物等药物 [5] 的耐受性, 对患者治疗造成了极大的阻碍 患者 无法正常行走, 因而不得不进行再翻修手术, 对假体 进行拆除之后再重新安装, 而再次手术无疑是有更 大风险的 [6] 且再翻修手术过程复杂, 所需时间更 长, 这就增加了二次感染的可能性 [7], 由二次感染所 引起的患者治愈可能性也大大下降 对患者来说, 假体再翻修手术会使患者对康复信心大大减少, 对 患者的身心造成伤害, 对患者及其家属来说, 经济负 担十分沉重, 也会影响患者的心理从而影响康复的 进度 [8] ; 本研究中生存组患者运动能力和关节活动 能力评分高于再感染组, 再感染组患者疼痛程度较 生存组强烈, 表明生存组患者运动能力和关节活动 能力较好 基于以上问题, 组织了本研究, 对患者进 行长期电话随访, 以探究假体再翻修手术对患者的 实际影响以及治疗效果 目前对假体周围感染诊断方法多采用 ESR CRP 在内的血清学检测方法, 都能够较为有效地诊 断出假体周围感染 [9] 本研究对患者一般资料进行 对比分析, 结果发现生存组以及再感染组患者之间 年龄 病程之间无较大差异, 但是再感染组患者确诊 感染时间较生存组长, 则可以推测患者病程对膝关 节假体周围感染翻修手术感染程度影响较大, 表明 再感染组发病病因复杂, 确诊难度大 ; 由此推断再 感染组患者的假体失败原因可能与确诊时间有一定 的关系, 确诊时间较长延误了最佳的治疗时机 国 [10] 外研究也表明, 感染确诊时间较长会加重膝关节 假体感染严重程度 病原菌是导致患者发生膝关节 假体周围感染的直接原因, 同时也是加重感染情况 的直接原因 [11] 本研究对患者的假体周围感染组 织标本进行鉴定, 金黄色葡萄球菌以及表皮葡萄球 菌例数最多, 且再感染组患者金黄色葡萄球菌以及 表皮葡萄球菌所占比例均较生存组高, 则可以认为 患者膝关节假体周围感染病因与金黄色葡萄球菌以 [12] 及表皮葡萄球菌有较大联系 国外研究报道中 金黄色葡萄球菌以及表皮葡萄球菌对膝关节假体周 围感染的影响程度描述较少, 而对病原菌数量描述 较多 本研究对患者的血常规等指标进行每月复 查, 发现再感染组患者 PCT CRP ESR 等指标均高 于生存组患者, 其中 CRP 数据更是接近生存组患者 数据的 10 倍, 国外也有对患者 CRP 指标以及患者 假体生存状况的影响进行研究 [13], 但仅停留在接受 翻修手术期间, 而未对患者手术后的指标进行跟踪 复查 因此, 一期翻修以及再翻修手术成功率依然 较低, 治疗失败例数依然较多, 需要制定更有效的治 疗方案, 提高膝关节假体周围感染治疗的成功率 ( 下转第 113 页 )

106 106 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 外科 ICU 患者肠内营养支持疗法对患者感染情况和免疫功能的影响 龚诗, 朱万寿, 陈会云, 钟晓, 蒋波涛 ( 高州市人民医院临床营养科, 广东高州 ) 摘要 : 目的分析外科 ICU 患者肠内营养支持疗法对患者感染情况和免疫功能的影响, 为患者营养支持方式的选取提供依据 方法选取 2015 年 12 月 年 1 月医院收治的 68 例外科 ICU 患者为研究对象, 根据营养支持方式的不同将患者分为对照组 ( 肠外营养支持组 )34 例和试验组 ( 肠内营养支持组 )34 例 ; 对两组患者的医院感染率 营养支持前后的细胞免疫指标 (CD3 + CD4 + CD3 + CD4 + 及 NK) 体液免疫 (IgA IgM 及 IgG) 及红细胞免疫指标 (FEER ATER DTER 及 RBC-C3bR) 水平进行比较 结果试验组的感染率为 2.94%, 低于对照组 (P<0.05), 治疗前两组患者的细胞免疫 体液免疫及红细胞免疫指标水平差异均无统计学意义, 而营养支持治疗后 7d 及 14d 试验组的细胞免疫 (CD3 + CD4 + CD3 + CD4 + 及 NK) 分别为 (63.23±5.08)% (45.30±4.24)% (32.25±3.41)% (16.49±1.75)% 及 (67.63±5.23)% (49.24±4.56)% (35.25±3.66)% (18.98±2.01)%, 体液免疫 (IgA IgM 及 IgG) 水平分别为 (3.03±0.27)g/L (2.20±0.20)g/L (12.26±1.50)g/L 及 (3.24±0.31)g/L (2.53±0.24)g/L (14.17±1.59)g/L, 红细胞免疫指标 (FEER ATER DTER 及 RBC-C3bR) 水平分别为 (53.20± 5.10)% (56.20±4.98)% (32.98±3.10)% (18.98±2.07)% 及 (56.56±5.32)% (59.73±5.10)% (36.56± 3.34)% (21.24±2.25)%, 均高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 结论外科 ICU 肠内营养支持治疗有助于外科 ICU 患者感染的控制, 且对患者的机体免疫功能也有改善作用, 因此应用意义较大 关键词 : 外科 ICU; 肠内营养支持治疗 ; 感染情况 ; 免疫功能指标中图分类号 :R628 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) Influenceofenteralnutritionsupporttherapyonprevalenceofinfections andimmunefunctionoftheicupatientsofsurgerydepartment GONGShi,ZHU Wan-shou,CHEN Huiȳun,ZHONG Xiao,JIANGBo-tao (GaozhouPeople'sHospital,Gaozhou,Guangdong525200,China) Abstract:OBJECTIVEToobservetheinfluenceofenteralnutritionsupporttherapyonprevalenceofinfectionsand immunefunctionoftheicupatientsofsurgerydepartmentsoastoprovideguidancefortheenteralnutritionsupporttherapy.methodsatotalof68icupatientsofsurgerydepartmentwhoweretreatedinthehospitalfrom Dec2015toJan2017wererecruitedasthestudyobjectsanddividedintothecontrolgroup (theparenteralnutritiongroup)with34casesandtheobservationgroup(theenteralnutritiongroup)with34groupsaccordingtothe nutritionsupportapproach.theincidenceofnosocomialinfections,celularimmunityindexes (CD3 +,CD4 +, CD3 + CD4 + andnk),humoralimmunityindexes(iga,igmandigg)anderythrocyteimmuneindexes(feer, ATER,DTERandRBC-C3bR)wereobservedandcomparedbetweenthetwogroupsofpatients.RESULTSThe infectionrateoftheobservationgroup was2.94%,significantlylowerthan17.65% ofthecontrolgroup(p < 0.05).Therewerenosignificantdiferencesinthecelularimmunityindexes,humoralimmunityindexesorerythrocyteimmuneindexesbetweenthetwogroupsofpatientsbeforethetreatment;thelevelsofthecelularimmunityindexesCD3 +,CD4 +,CD3 + CD4 + and NK oftheobservationgroup wererespectively (63.23±5.08)%, (45.30±4.24)%,(32.25±3.41)% and (16.49±1.75)% afterthenutritionsupporttherapyfor7daysandwere 收稿日期 : ; 修回日期 :

107 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No respectively(67.63±5.23)%,(49.24±4.56)%,(35.25±3.66)% and (18.98±2.01)% afternutritionsupport therapyfor14days;thelevelsofthehumoralimmunityindexesiga,igmandiggoftheobservationgroupwere respectively(3.03±0.27)g/l,(2.20±0.20)g/land (12.26±1.50)g/Lafterthenutritionsupporttherapyfor7 daysandwererespectively(3.24±0.31)g/l,(2.53±0.24)g/land (14.17±1.59)g/Lafterthenutritionsupport therapyfor14days;thelevelsoftheerythrocyteimmuneindexesfeer,ater,dterandrbc-c3brofthe observationgroupwererespectively(53.20±5.10)%,(56.20±4.98)%,(32.98±3.10)% and(18.98±2.07)% afterthenutritiontherapyfor7daysandwererespectively(56.56±5.32)%,(59.73±5.10)%,(36.56±3.34)% and (21.24±2.25)% afterthenutritionsupporttherapyfor14days,significantlyhigherthanthatofthecontrol group(p<0.05).conclusiontheenteralnutritionsupporttherapymayfaciliatethecontroloftheinfectionsin theicupatientsofsurgerydepartmentandimprovetheimmunefunctionindexesofthepatients,andithasgreat applicationsignificance. Keywords:ICUofsurgerydepartment;Enteralnutritionsupporttherapy;Prevalenceofinfection;Immunefunctionindex 外科 ICU 患者的机体功能状态受创, 呈现明显异常的状态, 其中免疫调节与应激表达变化突出, 而创口的存在与机体功能状态的低下 免疫调节异常可导致患者更易于发生感染, 感染的存在又进一步影响到机体的功能状态, 因此形成恶性循环 再者, 感染存在与免疫低下可影响到患者的术后康复速度 [1-2] 与效果, 感染甚至是导致本类患者死亡的重要因素, 因此 ICU 患者的免疫调节一直是临床工作重点 营养支持作为对患者免疫状态影响较大的方面, 在外科 ICU 患者中具有极高的应用率, 而肠内营养支持与肠外营养支持的应用价值比较也是研究争议极大的方面, 有研究认为, 肠外营养支持更为适用于重症患者, 可较大程度地降低肠内营养导致的胃肠道负担, 因此在患者术后的康复促进方面意义较大, 但是肠内营养支持则对患者的机体生理功能刺激与维持有较好作用, 在促进消化液分泌方面作用较好, 对于各项生理功能改善与增强体质具有更高的临床价值 两类营养支持方式各有利弊, 但近年来临床研究结果逐渐倾向于肠内营养支持的方式, 但是关于肠内营养支持方式对患者的免疫调节影响研究欠缺 国内外关于肠内营养支持用于重症患者及对患者免疫状态的影响研究结果差异明显, 差异主要集中于对患者综合免疫状态, 包括红细胞免疫 细胞免疫及体液免疫的全面影响方面, 多数研究认为对于单方面的免疫有较大影响, 而对于红细胞免疫的免疫应答 调节及配合无直观的反应意义, 而红细胞免疫近年来在多类创伤与感染患者中的变 [3-4] 化研究显示出较强的机体防御机制, 因此对其变化的进一步探究意义较大 本研究就外科 ICU 肠内营养支持治疗患者感染情况和免疫功能指标变化情况进行研究, 现将结果报道如下 1 资料与方法 1.1 临床资料选取 2015 年 12 月 年 1 月 68 例外科 ICU 患者为研究对象, 根据营养支持方 式的不同分为对照组 ( 肠外营养支持组 )34 例和试 验组 ( 肠内营养支持组 )34 例 本研究所有患者签 署知情同意书, 并获得医院伦理委员会批准 1.2 方法 营养支持治疗方法对照组进行肠外营养 支持治疗, 以葡萄糖 氨基酸 脂肪乳 电解质 微量 元素及维生素等进行静脉营养液的配置, 以 4~6g 糖的剂量加入 1 单位胰岛素 试验组则进行肠内营 养支持治疗, 以个性化配制肠内营养制剂进行肠内 营养支持, 以鼻饲管进行应用, 根据体质量按照每天 20~30kcal/kg 的剂量进行应用, 初始应用应控制 50ml/h, 然后逐步加速, 至 100~150ml/h 观察指标与检测方法对两组患者医院感 染进行比较, 并于营养支持前和营养支持后 7d 14d 时分别采集两组患者的空腹静脉血送检, 全自 动生化分析仪进行免疫球蛋白 A(IgA) 免疫球蛋 白 M(IgM) 及免疫球蛋白 G(IgG) 的检测 ; 另以流 式细胞仪及郭峰法检测两组患者的细胞免疫指标 CD3 + CD4 + CD3 + CD4 + 自然杀伤细胞 (NK) 及红 细胞免疫指标红细胞免疫黏附促进因子 (FEER) 协同肿瘤红细胞花环率 (ATER) 直向肿瘤红细胞 花环率 (DTER) 及红细胞 C3b 受体黏附受体花环率 (RBC-C3bR) 上述检测均由经验丰富的检验科人 员严格按照操作说明及步骤进行检测 1.3 统计分析使用 SPSS18.0 软件进行统计分 析, 计量资料以均数 ± 标准差表示, 采用 t 检验 ; 计 数资料以百分数表示, 采用 χ 2 检验,P <0.05 为差 异有统计学意义

108 108 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 结果 2.1 两组患者临床资料比较两组患者的性别 年 龄 APACHEⅡ 评分及疾病种类等数据差异均无统 计学意义 (P>0.05), 见表 1 表 1 两组外科 ICU 患者的基本资料比较 Table 1 Comparisonofthebaselinedatabetweenthetwo groupsoficupatientsofsurgerydepartment 基本资料 对照组 (n=34) 试验组 (n=34) t /χ 2 值 P 值 性别 ( 例 ) 男性 女性 疾病种类重型颅脑损伤 ( 例 ) 创伤性休克 其他患者 6 5 年龄 ( 岁 ) 52.6± ± APACHEⅡ 评分 ( 分 ) 19.5± ± 两组患者的感染率比较试验组的总感染率 2.94%, 低于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (χ 2 =3.981,P<0.05), 见表 2 表 2 两组患者的感染率 (%) 比较 Table 2 Comparisonoftheinfectionrate(%)betweenthe 感染部位 twogroupsofpatients 试验组 (n=34) 例数 感染率 对照组 (n=34) 例数 感染率 呼吸道感染 泌尿系感染 手术切口感染 其他感染 合计 两组患者营养支持前后的细胞免疫指标比较 营养支持治疗前两组患者的细胞免疫指标 CD3 + CD4 + CD3 + CD4 + 及 NK 差异均无统计学意义 (P>0.05), 而营养支持治疗后 7d 及 14d 试验组 的细胞免疫指标均高于对照组 (P<0.05), 见表 两组患者营养支持前后的体液免疫指标比较 营养支持治疗前两组患者的体液免疫指标血清 IgA IgM 及 IgG 差异均无统计学意义 (P >0.05), 而营养支持治疗后 7d 及 14d 试验组的体液免疫指 标均明显高于对照组 (P<0.05), 见表 两组患者营养支持前后的红细胞免疫指标比 较 营养支持治疗前两组患者的红细胞免疫指标 FEER ATER DTER 及 RBC-C3bR 差异均无统计 学意义 (P >0.05), 而营养支持治疗后 7d 及 14d 试验组的红细胞免疫指标均高于对照组 (P < 0.05), 见表 5 表 3 两组患者营养支持前后的细胞免疫指标比较 (%) Table 3 Comparisonofthecelularimmunityindexesbetweenthetwogroupsofpatientsbeforeandafter thenutritionsupporttherapy(%) 细胞免疫 对照组 试验组 t 值 P 值 CD3 + 营养支持前 52.53± ± 营养支持后 7d 57.24± ± <0.001 营养支持后 14d 61.21± ± <0.001 CD4 + 营养支持前 33.43± ± 营养支持后 7d 38.78± ± <0.001 营养支持后 14d 44.24± ± <0.001 CD3 + 营养支持前 24.64± ± CD4 + 营养支持后 7d 27.61± ± <0.001 营养支持后 14d 31.21± ± <0.001 NK 营养支持前 12.23± ± 营养支持后 7d 14.65± ± <0.001 营养支持后 14d 16.30± ± <0.001 表 4 两组患者营养支持前后的体液免疫指标比较 (g/l) Table 4 Comparisonofthehumoralimmunityindexesbetweenthetwogroupsofpatientsbeforeandafter thenutritionsupporttherapy(g/l) 体液免疫 对照组 试验组 t 值 P 值 IgA 营养支持前 2.08± ± 营养支持后 7d 2.42± ± <0.001 营养支持后 14d 2.73± ± <0.001 IgM 营养支持前 1.20± ± 营养支持后 7d 1.45± ± <0.001 营养支持后 14d 2.05± ± <0.001 IgG 营养支持前 9.82± ± 营养支持后 7d 10.15± ± <0.001 营养支持后 14d 11.38± ± <0.001 表 5 两组患者营养支持前后的红细胞免疫指标比较 (%) Table 5 Comparisonoftheerythrocyteimmunityindexes betweenthetwogroupsofpatientsbeforeandafterthenutritionsupporttherapy(%) 红细胞免疫 对照组 试验组 t 值 P 值 FEER 营养支持前 47.67± ± 营养支持后 7d 49.14± ± 营养支持后 14d 52.21± ± <0.001 ATER 营养支持前 49.32± ± 营养支持后 7d 52.14± ± <0.001 营养支持后 14d 54.54± ± <0.001 DTER 营养支持前 26.36± ± 营养支持后 7d 28.48± ± <0.001 营养支持后 14d 31.31± ± <0.001 RBC- 营养支持前 13.20± ± C3bR 营养支持后 7d 15.20± ± <0.001 营养支持后 14d 17.72± ± < 讨 论 外科 ICU 患者原发病情具有危急重等特点, 且 因治疗而存在手术性创伤, 两个方面对患者机体代

109 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 谢 功能及其他方面均有一定的不良影响, 而机体免疫是本类患者受累突出的方面, 患者机体耐受较差的情况, 免疫力低下则可导致感染的发生 而患者的机体营养是对机体免疫调节与维持影响较大的一个因素, 因此外科 ICU 患者的营养支持是国内外研究的重点与热点 同时患者的营养状态与机体的康 [5-6] 复效果与速度也密切相关 肠内营养与肠外营养支持的单独应用与序贯应用是临床研究较多的方面, 两类营养支持方式各有优缺点, 其中肠内营养支持具有营养全面 均衡等优势, 更为契合机体的生理功能, 但是可不同程度加重患者的机体负担, 尤其是消化系统的负担, 而肠外营养支持则具有营养素单一等不足, 在降低消化系统负担, 对于存在应激性溃疡的患者具有较高的优势, 但是不利于消化道生理功能的维持 近年来, 国内外对于外科 ICU 患者的营养支持研究中, 以肠内营养支持的肯定性研究占比相对更高, 研究也趋于全面, 但是营养支持与患者免疫及免疫失衡导致的感染的关系探究仍极为匮乏 临床中的免疫研究方面众多, 综合有效的免疫调节则是感染预防控制的有力前提 有研究显 [7-8] 示,ICU 患者的机体各系统器官均处于较差的状态, 免疫调节指标参与方面较多, 其中细胞免疫及体液免疫均是临床研究较多的两大类免疫指标, 细胞免疫主要为 T 细胞受到抗原刺激后而表现出的增 [9] 殖 分化及转化等情况, 有研究显示, 当机体处于疾病 创伤及感染等异常状态时, 细胞免疫激活, 表现出效应 T 细胞, 对机体的免疫过程进行调解, 尤其是当机体出现创伤及感染时, 其即是抗感染及抗炎性反应的主要力量, 发挥出较强的免疫防护作用, 同时也对于免疫病理具有直接的反应作用, 因此细胞免疫的变化调节意义较大, 而 CD3 + CD4 + CD3 + CD4 + 及 NK 作为细胞免疫中的重要指标, 其表达水平的提升代表性免疫状态的改善 体液免疫则主要为通过 B 细胞产生的抗体来达到免疫调节 [10] 作用,IgA IgM 及 IgG 在机体的免疫调节过程中能较快地产生反应, 其通过感应 反应及效应三个阶段发挥出免疫调节的作用, 可以对病原菌的繁殖及黏附作用起到抑制作用, 从而达到预防控制感染 [11] 的目的 红细胞免疫是近年来临床中研究不断增多的一类免疫调节机制, 其主要与通过调节红细胞相关的免疫物质来达到免疫反应的作用, 其可有效实现黏附病毒, 从而使其悬浮于血液中的作用, 从而使病毒更易于被吞噬杀灭, 达到改善免疫的作用 研究结果显示, 肠内营养支持的患者表现显著 地好于肠外营养支持的患者, 不仅感染的发生率相对更低, 且细胞免疫 体液免疫及红细胞免疫指标的表达也相对更好, 在营养支持的 7d 及 14d 时其均持续改善, 且检测水平均显著地好于肠外营养支持治疗的患者, 说明肠内营养支持治疗的临床应用价值更高, 对于患者的免疫改善作用更强, 因此感染预防控制作用更好, 感染率也更低, 而这些可能与肠内营养支持治疗更符合患者的生理自然需求有关, 患者的营养状态满足效果更好, 机体各方面功能状态的改善基础也更好, 其中以免疫状态的改善为代表, 因此患者的感染预防控制效果更为明显 参考文献 [1] 杨小云, 丁进, 陈燕萍, 等. 早期肠内营养支持对 ICU 脑卒中患者免疫功能及肠道黏膜屏障的影响 [J]. 中国临床药理学与治疗学,2016,21(8): [2] MazaherpurS,KhatonyA,AbdiA,etal.Theefectofcontinuousenteralnutritiononnutritionindices,comparedtothe intermitentandcombinationenteralnutritionintraumatic braininjurypatients[j].jclindiagnres,2016,10(10):1-5. [3] 孙鹏, 李双成. 用谷氨酰胺强化早期肠内营养对 ICU 患者机体应激和免疫功能影响的研究 [J]. 热带医学杂志,2013,13 (10): [4] Ikram S,HussainE,SarwarZubairiAB.Nutritioninintensivecareinadultsreviewoftheliteratureanddevelopmentof evidencebasedfeedingprotocols[j].jpak MedAssoc,2016, 66(9): [5] SuYY,GaoDQ,ZengXY,etal.Asurveyoftheenteralnutritionpracticesinpatientswithneurologicaldisordersinthe tertiaryhospitalsofchina[j].asiapacjclinnutr,2016,25 (3): [6] 李聪. 早期肠内营养素对 32 例 ICU 重型颅脑损伤患者营养状况及并发症的影响 [J]. 中外医学研究,2015,13(24): [7] 陈晓梅. 早期肠内营养支持对改善 ICU 危重患者胃肠功能及营养状况的研究 [J]. 中国医药导刊,2014,16(5): [8] KyleUG,LucasLA,MackeyG,etal.Implementationofnutritionsupportguidelinesmayafectenergyandproteinintake inthepediatricintensivecareunit[j].j Acad Nutr Diet, 2016,116(5): [9] DijkinkS,FuentesE,QuraishiSA,etal.Nutritioninthesurgicalintensivecareunit:thecostofstartinglowandramping uprates[j].nutrclinpract,2016,31(1): [10] KozenieckiM,McAndrew N,PatelJJ.Process-relatedbarrierstooptimizingenteralnutritioninatertiarymedicalintensivecareunit[J].NutrClinPract,2016,31(1): [11] HooperMH,MarikPE.Controversiesandmisconceptionsin intensivecareunitnutrition[j].clinchestmed,2015,36(3):

110 110 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 气管插管与喉罩麻醉对日间手术患者术后肺部感染的影响 黎亮 1,2, 姚明 1,3, 周俊 2, 赵凤庆 2, 闵捷 2, 刘文 2 (1. 温州医科大学附属第二医院, 浙江温州 ;2. 嘉兴市第一医院普通外科 3. 疼痛与麻醉中心, 浙江嘉兴 ) 摘要 : 目的分析气管插管与喉罩两种麻醉方式对日间手术患者术后肺部感染的影响, 为日间手术选择合适的气道支持方式提供依据 方法收集医院 2015 年 1 月 年 6 月期间医院收治的日间手术患者 2783 例, 根据手术采用的麻醉方式不同将患者分为气管插管组 1273 例和喉罩组 1510 例 ; 比较两组患者肺部感染率 延迟出院率 手术时间 术中出血量 中转开腹手术率 术后并发症 术后 6h 出院总评分和非计划再住院等相关指标 结果喉罩组患者肺部感染率和延迟出院率分别为 2.05% 和 3.18%, 低于气管插管组的 3.85% 和 4.87%(P< 0.05); 喉罩组患者术后 6h 出院总评分为 (8.92±0.42) 分, 显著高于气管插管组的 (8.85±0.47) 分 (P<0.05); 喉罩组患者恶心 呕吐发生率为 3.44%, 低于气管插管组的 7.31%(P<0.05); 两组患者手术时间 术中出血量及中转开腹手术 术后疼痛 皮肤过敏和寒战等发生率差异无统计学意义 结论喉罩有助于降低日间手术患者术后肺部感染率和延迟出院率 关键词 : 气管插管 ; 喉罩 ; 日间手术 ; 肺部感染中图分类号 :R563.1 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) Influenceoftrachealintubationanesthesiaandlaryngealmaskanesthesia onpostoperativepulmonaryinfectionsinambulatorysurgerypatients LILiang *,YAO Ming,ZHOUJun,ZHAOFenḡqing,MINJie,LIU Wen (*TheSecondAfiliated Hospitalof WenzhouMedicalUniversity,Wenzhou,Zhejiang325000,China) Abstract:OBJECTIVEToobservetheinfluenceoftrachealintubationanesthesiaandlaryngealmaskanesthesiaon postoperativepulmonaryinfectioninambulatorysurgerypatientssoastochoosetheappropriateairwaysupport approachfortheambulatorysurgery.methodsatotalof2783patientswhoreceivedtheambulatorysurgeryin hospitalsfromjan2015tojun2016wereenroledinthestudyanddividedintothetrachealintubationgroupwith 1273casesandthelaryngealmaskgroupwith1510casesaccordingtotheanesthesiaapproach.Theincidencerate ofpulmonaryinfection,rateofdelayeddischarge,operationduration,intraoperativebloodlossvolume,rateof conversiontolaparotomy,postoperativecomplications,totalscoreofdischarge6hoursaftersurgeryandnonplanedreadmissionwereobservedandcomparedbetweenthetwogroupsofpatients.resultstheincidencerate ofpulmonaryinfectionofthelaryngealmaskgroupwas2.05%,significantlylowerthan3.85% ofthetrachealintubationgroup;therateofdelayeddischargeofthelaryngealmaskgroup was3.18%,significantlylowerthan 4.87% ofthetrachealintubationgroup(p<0.05).thetotalscoreofdischarge6hoursaftersurgerywas8.92± 0.42inthelaryngealmaskgroup,significantlyhigherthan8.85±0.47inthetrachealintubationgroup(P<0.05). Theincidencerateofnauseaandvomitingwas3.44%inthelaryngealmaskgroup,significantlylowerthan7.31% inthetrachealintubationgroup(p<0.05).therewasnosignificantdiferenceintheoperationduration,intraoper- 收稿日期 : ; 修回日期 : 基金项目 : 国家自然科学基金资助项目 ( ) 浙江省自然科学基金资助项目 (LY16 H090016) 通信作者 : 姚明, lavur8212@163.com

111 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No ativebloodlossvolume,rateofconversiontolaparotomyorincidencerateofpostoperativepain,skinalergyor chilsbetweenthetwogroupsofpatients.conclusionthelaryngealmaskanesthesiamayhelptoreducetheincidencerateofpostoperativepulmonaryinfectionsintheambulatorysurgerypatientsandtherateofdelayeddischarge. Keywords:Trachealintubation;Laryngealmask;Ambulatorysurgery;Pulmonaryinfection 快速康复理念是现代外科发展的重要方向, 旨 在促进患者术后快速康复, 降低患者术后并发症, 改 善其术后生活质量 [1,2] 随着快速康复理念的发 展, 逐渐出现了日间手术 日间手术是指入院后当 日即开始手术, 并于 24h 内出院, 是一种新的手术 模式 [3,4] 随着医疗模式的改革, 越来越多的医院 将其作为解决 看病难 看病贵 的一条途径 此外, 由于这种手术总入院时间短, 患者接受度较高, 进而 被广泛开展 日间手术最早源自欧美发达国家, 是 指选择一定适应证的患者, 在一至二个工作日内安 排患者的住院 手术 手术后短暂观察 恢复和办理 出院, 患者不在医院过夜, 是一种安全可靠的手术模 式 开展日间手术的医疗机构一般配备有比传统大 医院更细致的术前评估流程 更先进的手术室条件 和设备 更专业和经验丰富的手术医师和麻醉医师 更科学的就医流程 更完善的术后随访系统 2015 年刘洋等学者的一项涉及 5520 例患者的大样本量 研究显示, 日间手术延迟出院率仅为 0.62%, 非计划 再住院率仅为 0.49%, 是一种安全 有效的手术模 式 [5] 气管插管和喉罩均是日间手术常用的气道支 [6] 持方法,2016 年吕云落等研究同样显示, 喉罩在 泌尿外科的日间手术中是安全有效的 然而, 与气 管插管的日间手术患者相比, 喉罩是否有利于降低 患者术后肺部感染率尚不可知, 且目前相关研究甚 少, 因此值得进一步研究 本研究旨在比较气管插 管与喉罩对日间手术患者术后肺部感染的影响, 为 日间手术选择合适的气道支持方式提供依据 1 资料与方法 1.1 临床资料连续性收集医院 2015 年 1 月 年 6 月收治的日间手术患者 2783 例, 根据手术 过程中患者采用的麻醉方式将患者分为气管插管组 1273 例和喉罩组 1510 例 本研究中所有患者均知 情同意并签署同意书, 通过医院伦理委员会批准 1.2 纳入和排除标准纳入标准 :(1) 日间手术患 者 (2) 年龄 18 岁且 65 岁 (3) 美国麻醉医师 协会 (ASA) 分级为 Ⅰ 或 Ⅱ 级别 (4) 在医院就诊并 配合随诊 (5) 同意参与本研究 排除标准 :(1) 气 道困难 (2) 肝肾等脏器功能不全 (3) 冠心病等重 大心脑血管疾病史 (4) 手术时间超过 2h (5) 糖尿病 高血压病或高脂血症 (6) 高反应性气道疾病 (7) 病态肥胖 (8) 阻塞性睡眠呼吸暂停 1.3 麻醉方法术前禁食 禁水 8h, 进入手术室后开放静脉通道, 给予心电监护, 麻醉诱导后气管插管组给予气管插管, 喉罩组根据患者体质量等选择不同型号的喉罩 待患者生命体征稳定后开始手术, 术中使用丙泊酚 4~6 mg/(kg h) 瑞芬太尼 0.15 ~0.3μg/(kg min) 维持麻醉 1.4 观察指标主要观察指标包括手术时间 术中出血量 中转开腹手术率 术后并发症 ( 恶习 呕吐 术后疼痛 皮肤过敏 寒战 ) 肺部感染率 延迟出院率 术后 6h 出院总评分和非计划再住院 出院总 [7] 评分 : 根据全麻术后评分表, 共分为五个项目 : 生命体征 活动能力 术后恶心呕吐 切口出血和疼痛, 总分为 0~10 分, 出院总评分 9 分即可在家属陪同下出院 ( 行腹股沟疝修补术的患者需可自主排小便后方可出院 ) 1.5 统计分析采用 SPSS22.0 软件进行分析 正态计量数据用 ( x±s ) 表示, 两组独立 正态 方差齐资料组间比较采用 t 检验 ; 计数资料采用例数或百分比表示, 样本率的比较采用 χ 2 检验或 Fisher 确切概率法,P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 两组患者基础临床资料比较两组患者年龄 性别 体质量指数 ASA 分级和手术类型等方面比较差异均无统计学意义, 见表 两组患者手术情况气管插管组有 23 例中转开腹手术, 喉罩组有 29 例中转开腹手术, 差异无统计学意义 (χ 2 =0.049,P=0.825), 手术时间及术中出血量比较, 差异也无统计学意义, 见表 两组患者术后并发症比较喉罩组患者术后恶心 呕吐发生率显著低于气管插管组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05); 两组患者术后疼痛 皮肤过敏和寒战发生率差异无统计学意义, 见表 两组患者预后比较喉罩组患者肺部感染率和延迟出院率均低于气管插管组患者, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05); 两组患者非计划再住

112 112 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 表 1 两组患者基础临床资料 项 Table 1 Thebaselineclinicaldataofthetwogroupsofpatients 目 气管插管组 (n=1273) 喉罩组 (n=1510) t /χ 2 值 P 值 年龄 ( 岁 ) 45.39± ± 体质量指数 (kg/m 2 ) 23.19± ± 性别男 ( 例 ) 女 ASA 分 Ⅰ 级 级 ( 例 ) Ⅱ 级 手术类腹腔镜胆囊切除术 型 ( 例 ) 腹腔镜下腹股沟疝修补术 乳腺微创手术 大隐静脉曲张手术 胆道镜检查 胃肠息肉切除术 表 2 两组患者手术情况 ( x±s ) Table 2 Thesurgicalindexesofthetwogroupsofpatients 指 标 ( x±s ) 气管插管组 (n=1273) 喉罩组 (n=1510) t 值 P 值 手术时间 (min) 67.39± ± 术中出血量 (ml) 32.48± ± 表 3 两组患者术后并发症发生率 (%) Table 3 Theincidenceratesofpostoperativecomplications 并发症 inthetwogroupsofpatients(%) 气管插管组 (n=1273) 例数 发生率 喉罩组 (n=1510) 例数 发生率 χ 2 值 P 值 恶心呕吐 <0.001 术后疼痛 皮肤过敏 寒战 院率差异无统计学意义 喉罩组患者术后 6h 出院 总评分为 8.92±0.42, 气管插管组为 8.85±0.47, 差 异有统计学意义 (χ 2 =4.147,P<0.01), 见表 4 Table 4 项 目 表 4 两组患者预后比较 (%) Comparison ofthe prognosis betweenthetwo groupsofpatients(%) 气管插管组 (n=1273) 例数 发生率 喉罩组 (n=1510) 例数 发生率 χ 2 值 P 值 肺部感染 延迟出院 非计划再住院 讨论 日间手术是目前常见的一个手术模式, 具有出 院快 并发症低等特点, 患者接受度较高 气管插管 和喉罩均是日间手术常用的气道支持方式 手术和 气道支持是患者肺部感染的一个主要危险因素, 主 要原因包括 : 术中麻醉时, 胃食管内容物可反流至气 管, 导致感染 呼吸机管道系统较为复杂, 临床上往 往难以彻底灭菌 [8,9] 此外, 机械通气时需要气道 湿化, 局部形成一个湿润的富氧条件, 为细菌的生长 和繁殖提供了较好的条件, 致病菌大量繁殖后, 可以 通过呼吸机管道进入呼吸道, 引起呼吸机相关性肺 [10,11] [12] 炎 徐小波等研究显示, 高龄患者全麻术后 肺部感染率可高达 20% 在成人胸部手术中的研 究则显示, 喉罩较气管内插管具有一定的优势, 主要 表现在喉罩相对简单, 无喉头和气管的机械性刺激, 插入和拔出时心血管不良反应小, 术中血流动力学 平稳, 术后苏醒快 呛咳和咽痛等发生率较低 对于 日间手术患者, 虽然病情较一般住院患者轻, 手术时 间相对短, 但是肺部感染仍时有发生, 肺部感染将导 致患者延迟出院率和非计划再住院率升高 因此比 较气管插管和喉罩对日间手术患者术后肺部感染率 的影响具有一定的临床意义 研究结果显示, 与气 管插管组患者比较, 喉罩组患者肺部感染率与延迟 出院率均降低 ; 术后 6h 出院总评分有所增高, 表 明以喉罩进行气道支持更有优势 另外, 本研究表明喉罩组恶心 呕吐发生率显著 [13] 降低 Kuhlen 等研究同样显示, 与气管插管相 比, 喉罩建立气道在腹腔镜手术患者中较有优势, 主 要表现为喉罩对气腹前后气道阻力 血流动力学较 小, 且喉罩不需要使用肌松药物, 可以减少患者咽喉 部并发症, 同时可以有效保障患者术中通气需求 [14] Kihara 等研究则显示, 对于有潜在心脑血管风险 的高危患者, 日间手术时使用喉罩更安全, 更有利于 [15] 手术的顺利进行, 术后咽痛发生率更低 周玲等 研究则显示, 与气管插管相比,SLIPA 喉罩在全麻 下腹腔镜胆囊手术中患者应激反应更小, 术后咽喉 并发症更低 在全髋关节置换术中的研究同样证实 了喉咙罩较气管插管对患者应激反应更小 [16] 上 述研究均支持喉罩更有优势, 然而上述研究临床病 例数较少, 手术患者术后肺部感染率较低, 因此无法 比较两者气道支持方式对患者肺部感染的影响 本 研究共纳入 2783 例日间手术患者, 临床病例数相 对较大, 并发现喉罩组患者肺部感染率更低, 因此具 有一定的临床意义 参考文献 [1] CuiL,ShiY,ZhangGN.Fast-tracksurgeryaftergynaeco-

113 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No logicaloncologicalsurgery:studyprotocolforaprospective randomisedcontroledtrial[j].trials,2016,17(1): [2] ChenL,SunL,LangY,etal.Fast-tracksurgeryimproves postoperativeclinicalrecoveryandcelularandhumoralimmunityafteresophagectomyforesophagealcancer[j].bmc Cancer,2016,16(2): [3] KaakinenP,ErvastiH,KaariainenM.Qualityofcounseling forkneeandshoulderarthroscopypatientsduringdaysurgery [J].IntJOrthopTraumaNurs,2016,12(5): [4] NilssonE,SvenssonG,FrismanGH.Picturebooksupport forpreparingchildrenaheadofandduringdaysurgery[j]. NursChildYoungPeople,2016,28(8): [5] 刘洋, 马洪升, 李志超, 等.5520 例日间手术的安全和质量评价 [J]. 中国普外基础与临床杂志,2015,22(12): [6] 吕云落, 张勇, 张媛, 等.BlockBuster 喉罩在泌尿外科日间手术中的应用 [J]. 临床麻醉学杂志,2016,32(10): [7] ChungF,ChanVW,OngD.Apost-anestheticdischargescoring systemforhomereadinessafterambulatorysurgery[j].jclin Anesth,1995,7(6): [8] 谭杏飞, 陈瀚熙, 蓝惠兰, 等. 密闭式呼吸机湿化管道系统细菌培养分析 [J]. 护理学杂志,2015,12(15): [9] 欧群珍, 文燕嫦, 廖梅嫣, 等. 不同机械通气管道更换时间对细菌检查及呼吸机相关性肺炎的影响 [J]. 护理实践与研究, 2016,4(4):8-10. [10] Cirulis MM,Hamele MT,StockmannCR,etal.Comparisonofthenewadultventilator-associatedeventcriteriatothe centersfordiseasecontrolandpreventionpediatricventilatorassociatedpneumoniadefinition (PNU2)inapopulationof pediatrictraumaticbraininjurypatients[j].pediatrcritcare Med,2016,17(2): [11] ClavelM,BarraudO,MoucadelV,etal.Molecularquantificationofbacteriafrom respiratorysamplesinpatientswith suspectedventilator-associatedpneumonia[j].clin Microbiol Infect,2016,22(9): [12] 徐小波, 董蜀华. 不同麻醉方式对老年患者术后肺部感染的影响 [J]. 中华医院感染学杂志,2013,23(13): [13] Kuhlen R,RossaintR.Theroleofspontaneousbreathing duringmechanicalventilation[j].respircare,2002,47(3): [14] KiharaS,BrimacombeJ,YaguchiY,etal.Hemodynamic responsesamongthreetrachealintubationdevicesinnormotensiveandhypertensivepatients[j].anesthanalg,2003,96 (3): [15] 周玲, 疏树华, 方才.SLIPA 喉罩和气管插管全麻在腹腔镜胆囊手术中的应用比较 [J]. 临床麻醉学杂志,2011,27(1): [16] 张海山, 王大龙, 左振芳, 等.Supreme 喉罩与气管插管对老年高血压患者人工膝关节置换术应激反应的影响 [J]. 临床麻醉学杂志,2014,30(6): ( 上接第 105 页 ) 参考文献 [1] 陈洁, 张先龙, 余永胜, 等. 影响膝关节假体周围感染再翻修术预后的相关因素 [J]. 中华传染病杂志,2016,34(8): [2] 佟刚, 赵鉴非, 戴军, 等. 采用二期翻修翻修治疗 TKA 术后膝关节假体周围感染 [J]. 中国骨与关节损伤杂志,2013,28(4): [3] 邵宏翊, 杨德金, 周一新, 等. 膝关节二期翻修术治疗假体周围感染的疗效分析 [J]. 中国矫形外科杂志,2015,23(23): [4] 王志酬, 张晓岗, 曹力, 等. 一期翻修治疗全膝关节翻修术后假体周围慢性感染的实验研究 [J]. 中华骨科杂志,2011,31(9): [5] 辛伟光, 钟永翔, 李家德, 等. 一期翻修对膝关节翻修术后假体周围感染的影响 [J]. 中华医院感染学杂志,2014,23(21): [6] HolinkaJ,PilzM,HirschlAM,etal.Diferentialbacterialloadon componentsoftotalkneeprosthesisinpatientswithprosthetic jointinfection[j].intjartiforgans,2012,35(10): [7] ScarponiS,DragoL,RomanoD,etal.Cementlessmodularintramedularynailwithoutbone-on-bonefusionasasalvage procedureinchronicalyinfectedtotalkneeprosthesis:lonḡ termresults[j].intorthop,2014,38(2): [8] GastmeierP,BreierAC,BrandtC.Influenceoflaminarairflow onprostheticjointinfections:asystematicreview[j].jhosp Infect,2012,81(2): [9] Kim HO,NaSJ,OhSJ,etal.UsefulnessofaddingSPECT/ CTto99mTc-hexamethylpropyleneamineoxime(HMPAO)- labeledleukocyteimagingfordiagnosingprostheticjointinfections[j].jcomputassisttomogr,2014,38(2): [10] Al-NabhaniK,MichopoulouS,AlieR,etal.Painfulkneeprosthesis:canwehelpwithboneSPECT/CT? [J].NuclMedCommun,2014,35(2): [11] JungJA,Kim YW,CheonYW.Reversegracilismuscleflap: analternativemeansofskincoverageforrecurrentinfection aftertka[j].kneesurgsportstraumatolarthrosc,2013, 21(12): [12] Luu A,SyedF,Raman G,etal.Two-stagearthroplastyfor prostheticjointinfection:asystematicreviewofacutekidney injury,systemictoxicityandinfectioncontrol[j].jarthroplasty,2013,28(9): [13] KohIJ,HanSB,InY,etal.Opendebridementandprosthesis retentionisaviabletreatmentoptionforacuteperiprosthetic jointinfectionaftertotalkneearthroplasty[j].arch Orthop TraumaSurg,2015,135(6):

114 114 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 慢性根尖周炎感染根管的病原学分析及影响因素研究 黄希, 葛自立, 刘健, 金燕, 华立, 张小红 ( 苏州大学附属第一医院口腔科, 江苏苏州 ) 摘要 : 目的分析慢性根尖周炎感染根管的病原学特点和相关因素, 以指导临床抗菌药物使用并制定科学预防措施 方法选择 2016 年 1 月 年 1 月在医院口腔门诊治疗的 903 例患者, 筛选出 91 例慢性根尖周炎患者, 通过无菌标准纸尖采集感染根管内样本, 行细菌培养 分离和鉴定, 以明确病原学特点 ; 对患者的性别 年龄 刷牙方式 刷牙时间 糖尿病 使用抗菌药物 饮食喜好 根管充填 冠修复 冠填充 既往不当口腔治疗史 龋病等情况进行单因素及多因素 Logistic 回归分析 结果 91 例慢性根尖周炎感染根管共培养出病原菌 102 株, 其中革兰阳性菌 60 株, 占 58.82%, 主要为葡萄球菌属 粪肠球菌 微单胞菌和消化链球菌, 革兰阴性菌 42 株, 占 41.18%, 主要为中间普雷沃菌 牙龈卟啉单胞菌 产黑普雷沃和牙髓卟啉单胞菌 ; 多因素 Logistic 回归分析显示, 年龄 >60 岁 错误刷牙方式 刷牙时间 <3min 不合理使用抗菌药物 根管充填不佳 牙冠修复不佳 牙冠充填不佳 既往有不当口腔治疗史 有龋病等为慢性根尖周炎根管感染的影响因素 结论慢性根尖周炎感染根管的病原菌以革兰阳性菌为主, 患者的年龄 刷牙方式及时间 使用抗菌药物 龋病 不当口腔治疗史以及牙冠修复填充不佳等为根管感染的独立影响因素, 应及早进行干预治疗 关键词 : 慢性根尖周炎 ; 根管感染 ; 病原学特点中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) Etiologicalcharacteristicsandriskfactorsforrootcanalinfections inpatientswithchronicapicalperiodontitis HUANG Xi,GEZi-li,LIUJian,JIN Yan,HUA Li,ZHANG Xiao-hong (FirstHospitalAfiliatedtoSuzhouUniversity,Suzhou,Jiangsu215006,China) Abstract:OBJECTIVEToinvestigatetheetiologicalcharacteristicsandrelatedriskfactorsforrootcanalinfections inpatientswithchronicapicalperiodontitissoastoprovidescientificbasisforclinicaluseofantibiotics.methods Totaly903patientswhoweretreatedindepartmentofstomatologyinthehospitalfromJan2016toJan2017were isolationandidentification,andtheetiologicalcharacteristicsweredefined.theunivariateanalysisandmultivariate improperoraltreatmentanddentalcaries.resultsatotalof102strainsofpathogenswereisolatedfromthe91 enroledinthestudy,and91patientswithchronicapicalperiodontitiswerescreenedout.thesampleswerecolectedfromthepatientswithrootcanalinfectionsbyusingsterilestandardtipssoastoconductthebacterialculture, logisticregressionanalysiswereperformedforthegender,age,teethbrushingmode,teethbrushingtime,diabetesmelitus,useofantibiotics,dietpreference,rootcanalfiling,crownrepair,crownfiling,previoushistoryof chronicapicalperiodontitispatients,ofwhich60(58.82%)weregram-positivebacteria,42(41.18%)weregramnegativebacteria;thestaphylococcus,enterococcusfaecalis,microbacteria andstreptococcusdigestion were dominantamongthegram-positivebacteria;themiddleprevotela,porphyromonasgingivalis,prevotelamelaninogenicaandporphyromonasendodontalis werethepredominantspeciesofgram-negativebacteria.themultivariatelogisticregressionanalysisindicatedthattheriskfactorsforthechronicapicalperiodontitisincludedthe morethan60yearsofage,improperteethbrushingmodes,teethbrushingtimelessthan3min,unreasonableuse ofantibiotics,poorrootcanalfiling,previoushistoryofimproperoraltreatment,poorcrownrepair,poorcrown filinganddentalcaries.conclusionthegram-positivebacteriaaredominantamongthepathogensisolatedfrom thepatientswithchronicapicalperiodontitis.theindependentriskfactorsfortherootcanalinfectionsincludethe 收稿日期 : ; 修回日期 :

115 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No age,teethbrushingmodesandtime,useofantibiotics,dentalcaries,historyofimproperoraltreatmentandpoor crownrepairandfiling.itisnecessarytotakeinterventionsasearlyaspossible. Keywords:Chronicapicalperiodontitis;Rootcanalinfections;Etiologicalcharacteristic 慢性根尖周炎是指根管内由于长期存在病原体感染或刺激, 造成根尖周围组织呈现慢性炎症反应, 主要表现为炎性肉芽组织增生和牙槽骨破坏, 对患 [1] 者健康造成极大危害 近年来随着饮食结构改变 牙齿护理观念淡薄, 慢性根尖周炎的发病率逐年升高, 且多数患者未意识该病的严重性和危害性, 抱有侥幸心理拒绝来院就诊, 耽误最佳治疗时间, 造成病情恶化, 这种现象在低龄人群中尤为突出, 因此该病发病率逐渐向年轻化发展 慢性根尖周炎大多是由于根管内长期的细菌感染导致, 感染常来自于牙髓病, 其次是牙周病通过根尖孔 侧副根管及牙本质 [2] 小管继发, 血源性感染较少见 研究显示, 感染的病原菌主要以厌氧菌为主的混合感染, 且细菌会产生毒素和致炎因子, 损害牙周组织, 因此选择敏感抗 [3] 菌药物进行治疗是促进疾病愈合的关键 此外, 慢性根尖周炎患者可表现为反复疼痛和咀嚼不适, 一般无明显自觉症状, 在急性期症状明显, 若延误治疗则可并发尖周肉芽肿 尖周脓肿 慢性牙槽脓肿 尖周囊肿和致密性骨炎等并发症, 严重危害患者健 [4] 康并降低生活质量 临床上该病常采用药物消炎止痛 髓腔开放引流 根管治疗等治疗手段, 效果较好, 但治疗周期长 患者痛苦大 治疗费用昂贵, 因 [5] 此该病的积极预防显得格外重要 据文献报道, 慢性根尖周炎发病与自身因素 生活习惯以及医院感染等原因综合相关, 目前尚无统一定论, 本研究选择口腔门诊治疗慢性根尖周炎患者, 研究其病原学特点和相关危险因素, 现报道如下 1 资料与方法 1.1 一般资料选择 2016 年 1 月 年 1 月在医院口腔门诊治疗的 903 例患者, 其中 91 例为慢性根尖周炎患者 纳入标准 : 临床资料完整 ; 慢性根尖周炎符合诊断标准 ; 已签署知情同意书 ; 生命体征平稳 ; 意识清晰, 无精神疾病 ; 无凝血功能障碍 血小板异常等血液疾病 ; 慢性根尖周炎未处于急性发作期 排除标准 ; 拒绝列入研究对象, 拒绝签署知情同意书 ; 意识障碍或有精神疾病 ; 近一月已在其他医院进行任何相关治疗 ; 存在其他脏器严重合并症 ; 合并其他口腔疾病 ; 重度营养不良 该研究已通过医院伦理委员会批准 1.2 方法 感染根管内标本的采集与送检使用无菌安全钻探清自牙冠开髓处至根管的通路后, 小心扩张根管, 使用无菌生理盐水充分冲洗根管壁, 收集冲洗物, 分别采用 3 根 15# 的无菌标准纸尖并沿着三个根管分支自牙冠插至根尖, 务必保持无菌标准纸尖与根管壁充分密合, 确保采集的标本中有感染根管侧壁的定植菌或外来菌, 将髓针插入停留约 1min 后拔除, 将方才的根管冲洗物及无菌标准纸尖放入无菌杯中送检, 杯中填充 0.5 ml 硫乙醇酸盐 为减少取样差异性, 所有患者均由相同有经验的口腔科医师采集根管标本, 且每次取样无菌标准纸尖的长短 粗细和插入深度均相同 采样时严格遵循标本不受邻近区域微生物污染的原则, 采样后尽快送往检验室, 全过程不得超过 30min 感染根管内标本的培养 分离和鉴定将采集的样本放入振荡器, 经玻璃珠充分打碎后振荡约 1min, 使细菌标本充分混匀, 减少重力密度所致的误差 使用 BHI 稀释液将标本分别稀释至 10 倍 100 倍和 1000 倍, 注意防止不同标本间的交叉污染 分别吸取原浓度标本液 稀释 10 倍标本液 稀释 100 倍标本液和稀释 1000 倍标本液各 0.5ml, 均匀接种在 HHI 培养基上, 将厌氧菌培养基放于厌氧菌培养箱中, 在大气压水平下培育 6~7d, 保持温度恒定在 37 培育周期结束后注意观察菌落数量 颜色 形态, 采用 VITEK-32 系统 ( 法国生物梅里埃公司 ) 进行鉴定, 行革兰染色进行病原菌分类, 所有标本的培养 分离 鉴定由相同检验团队使用相同仪器操作完成, 过程严格遵循无菌原则, 保障实验的科学性和严谨性 慢性根尖周炎根管感染危险因素分析对患者的性别 年龄 刷牙方式 刷牙时间 糖尿病 使用抗菌药物 饮食喜好 根管充填 冠修复 冠填充 既往不当口腔治疗史 龋病等情况进行统计分析, 将差异有统计学意义的单因素进行多因素回归分析 1.3 统计分析采用 SPSS22.0 统计学软件进行数据分析 计数资料采用例数或百分比表示, 非正态分布的采用非参数秩和检验 ; 样本率的比较采用 χ 2 检验或 Fisher 确切概率法 ; 单因素分析有统计学意义的则纳入多因素分析, 多因素分析采用 Logistic 回归模型 ;P<0.05 为差异有统计学意义

116 116 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 结果 表 2 慢性根尖周炎患者根管感染危险因素单因素分析 及感染率 (%) 2.1 慢性根尖周炎患者根管感染的病原菌分布 91 例慢性根尖周炎患者感染根管共培养病原菌 102 株, 以革兰阳性菌为主, 主要包含葡萄球菌属 粪肠球菌 微单胞菌和消化链球菌, 其次为革兰阴性菌, 主要有中间普雷沃菌 牙龈卟啉单胞菌 产黑普雷沃菌和牙髓卟啉单胞菌, 见表 1 表 1 慢性根尖周炎患者根管感染病原菌分布及构成比 (%) Table 1 Constituentratiosofthepathogensisolatedfrom thechronicperiapicalperiodontitispatients with rootcanalinfections(%) 病原菌 株数 构成比 革兰阳性菌 葡萄球菌属 粪肠球菌 微单胞菌 消化链球菌 其他 革兰阴性菌 中间普雷沃菌 牙龈卟啉单胞菌 产黑普雷沃菌 牙髓卟啉单胞菌 其他 合计 慢性根尖周炎根管感染危险因素单因素分析年龄 >60 岁 错误刷牙方式 刷牙时间 <3 min 不合理使用抗菌药物 喜食甜或硬食物 根管充填不佳 牙冠修复不佳 牙冠充填不佳 既往有不当口腔治疗史 有龋病等为慢性根尖周炎根管感染的相关危险因素, 见表 慢性根尖周炎根管感染多因素 Logistic 回归分析年龄 >60 岁 错误刷牙方式 刷牙时间 <3min 不合理使用抗菌药物 根管充填不佳 牙冠修复不佳 牙冠充填不佳 既往有不当口腔治疗史 有龋病等为慢性根尖周炎根管感染的独立危险因素, 见表 3 3 讨论牙根尖周组织的急性或慢性炎症称为根尖周炎, 牙髓炎发展到晚期, 牙髓组织大部分或全部坏死时, 或合并细菌感染, 则会引起根尖周组织发炎 ; 研究显示, 慢性根尖周炎的实际病情与临床表现是不同步的, 只在机体免疫力低下时可有急性发作期表现, 故患者平日自觉症状体征轻微, 但实际病情发展严重, 部分可出现根尖肉芽肿 根尖脓肿 根尖囊肿 Table 2 Univariateanalysisoftheriskfactorsfortheroot canalinfectionsinthepatientswithchronicapical periodontitisandtheinfectionrates(%) 相关因素 调查例数 感染例数 感染率 χ 2 值 P 值 性别男 女 年龄 ( 岁 ) > 刷牙方式正确 错误 刷牙时间 < (min) 糖尿病无 有 抗菌药物合理 使用不合理 饮食喜好喜甜硬食 不喜甜硬食 根管填充无 良好 不佳 牙冠修复无 良好 不佳 牙冠填充无 良好 不佳 既往不当口有 腔治疗史无 龋病有 表 3 Table 3 无 慢性根尖周炎患者根管感染多因素 Logistic 回归分析 Multivariatelogisticregressionanalysisoftheroot canalinfectionsinthepatientswithchronicapical periodontitis 影响因素 OR 值 95%CI P 值 年龄 ~ 刷牙方式 ~ 刷牙时间 ~ 使用抗菌药物 ~ 根管填充 ~ 牙冠修复 ~ 牙冠填充 ~ 既往不当口腔治疗史 ~ 龋病 ~ 等严重并发症, 甚至患牙牙髓已坏死, 失去治疗机 会, 只能拔除安装种植牙, 这不仅增加患者的负性体 验 降低了生活质量, 也增加了沉重的经济负担 [6], 因此慢性根尖周炎的积极预防更需引起重视 此外, 慢性根尖周炎的发病与根管内长期病原

117 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 菌感染和刺激密切相关, 研究显示, 不同感染根管中的定植菌存在较大差异, 但大多为厌氧菌和兼性厌氧菌, 具体与患者使用抗菌药物情况 周围环境等 [7] 密切相关, 感染根管内的病原菌种类可科学指导临床使用敏感抗菌药物 研究结果显示, 检出病原菌以革兰阳性菌为主, 主要包含葡萄球菌属 粪肠球菌 微单胞菌和消化链球菌, 这主要与口腔及消化道内的定植菌种类以及经口外来菌的种类密切相关, 这些菌群在机体免疫力低下时就易发生机会性感染, 并产生毒素和炎症因子, 引起局部或全身的感染 [8] 及炎症反应 而革兰阴性菌中主要有中间普雷沃菌 牙龈卟啉单胞菌 产黑普雷沃菌和牙髓卟啉单胞菌 随着当今抗菌药物滥用 耐药菌株种类不断增多, 革兰阴性菌感染率也逐年上升, 且菌种类型在不断变化 研究显示, 牙龈卟啉单胞菌在慢性根尖周炎中检出率最高可达 20% 左右, 而在急性根尖周炎中则可高达 40% 左右, 且该菌与根尖周炎的症状有 [9] 密切关系, 因此属于慢性根尖周炎中较特殊菌群 而中间普雷沃菌和产黑普雷沃菌属于普雷沃菌属, 为多形态杆菌, 不产芽孢, 不运动, 严格厌氧, 化能有机营养, 分解糖能力中等, 产生神经鞘脂, 进而破 [10] 化牙髓及根周组织 上述培养获得的优势菌群可指导临床选择敏感抗菌药物治疗 慢性根尖周炎是由于病原体长期感染刺激牙髓 根尖及周围组织, 其发病主要与外力创伤 医源性感染 机会性感染等有关 研究结果显示, 年龄 > 60 岁 错误刷牙方式 刷牙时间 <3 min 不合理使用抗菌药物 根管充填不佳 牙冠修复不佳 牙冠充填不佳 既往有不当口腔治疗史 有龋病等为慢性根尖周炎根管感染的危险因素 现分析如下 :(1) 年龄 >60 岁 : 随着年龄增长, 牙龈逐渐萎缩, 牙齿功能逐渐衰退, 牙周组织对病原体的抵御能力也随之下降, 这就显著增加了病原体侵入牙髓腔及根管的概率 此外, 随着年龄增大, 患者免疫力逐渐降低, 口腔内的大量定植菌会引起机会性感染, 长期迁延不愈就演变成慢性根尖周炎 (2) 错误的刷牙方式和不足的刷牙时间 : 许多患者没有掌握正确的刷牙方式, 也没有保证足够的刷牙时间, 因此外来病原体常定植在牙齿表面或龈齿交界处, 未刷干净的食物残渣也会提供必须养分供病原体繁殖, 久之就易引起慢性根尖周炎及其他口腔疾病 (3) 不合理使用抗菌药物 : 提前 过量 不规律的使用抗菌药物不仅会使内源性菌群失调, 也会增加外界病原体耐药性, 造成不易治疗的双重感染 (4) 根管填充 牙冠修复和填充不佳 : 若填充物填充不密合则病原体易侵入间隙引 起感染, 若过度充填则易磨损填充物及邻近组织, 久之产生微小伤口或溃疡, 易引起感染和炎症反应 (5) 既往有不当口腔治疗史 : 由于口腔本身就有大量细菌定植, 不属于绝对清洁区域, 平时这些菌群相互协调拮抗, 不易造成感染 但在口腔治疗中, 不规范的医疗操作会造成口腔内伤口并带入外来致病菌, 加之患者免疫力低下, 就极易引起牙髓及根管内感染, 未及时干预治疗久之便演变为慢性根尖周炎, 此属于医院感染, 也是较常见的感染途径 (6) 龋病 : 龋病本身根据对牙组织损坏程度分为 : 浅龋 中龋 深龋, 其中后两种均已形成龋洞, 损坏部位至少已达牙本质浅层, 与牙髓腔邻近或已达牙髓腔, 因此外界病原体就极易通过龋洞进入牙髓腔引起感染和炎症, 久之演变成为慢性根尖周炎, 因此龋齿是慢性根尖周炎根管感染的重要危险因素 参考文献 [1] Segura-EgeaJJ,Martin-GonzalezJ,Castelanos-CosanoL.Endodonticmedicine:connectionsbetweenapicalperiodontitisandsystemicdiseases[J].IntEndodJ,2015,48(10): [2] BhavsarNV,TrivediSR,DulaniK,etal.Clinicalandradiographicevaluationofefectofrisedronate5mgasanadjunct to treatment of chronic periodontitis in postmenopausal women(12-monthstudy)[j].osteoporint,2016,27(8):1-9. [3] HuangHY,ChenYK,KoEC,etal.Retrospectiveanalysisof nonendodonticperiapicallesions misdiagnosedasendodontic apicalperiodontitislesionsinapopulationoftaiwanesepatients[j].clinoralinvestig,2017,21(6): [4] Zhang MM,LiangYH,GaoXJ,etal.Managementofapical periodontitis:healing of post-treatment periapicallesions present1yearafterendodontictreatment[j].jendod,2015, 41(7): [5] WeissmanJ,JohnsonJD,Anderson M,etal.Associationbetweenthepresenceofapicalperiodontitisandclinicalsymptomsinendodonticpatientsusingcone-beamcomputedtomographyandperiapicalradiographs[J].JEndod,2015,41(11): [6] 孙玉亮, 梁学萍, 赵今, 等. 一次性根管治疗慢性根尖周炎疗效观察 [J]. 中华实用诊断与治疗杂志,2016,30(9): [7] 周倩蓉, 邹岩, 余优成. 产黑素菌在慢性根尖周炎中的分布及其基因多态性研究进展 [J]. 中国临床医学,2016,23(1): [8] ZhangC,DuJ,PengZ.CorrelationbetweenEnterococcusfaecalis and persistentintraradicularinfection compared with primaryintraradicularinfection:asystematicreview[j].j Endod,2015,41(8): [9] 韩伶娜, 潘亚萍. 牙菌斑链球菌与牙龈卟啉单胞菌相互作用的研究 [J]. 中国微生态学杂志,2016,28(8): [10] 邹岩, 漆正楠, 黄正蔚, 等.DGGE 分析中间普雷沃菌在原发性根尖周感染中的基因多态性 [J]. 临床口腔医学杂志,2016,32 (9):

118 118 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 正畸治疗的儿童牙龈卟啉单胞菌的变化 张蕾, 张鹏涛, 钟良军, 王瑶, 张琼, 铁晓敏 ( 杭州师范大学附属医院口腔科, 浙江杭州 ) 摘要 : 目的探讨固定矫治器对正畸治疗儿童牙龈卟啉单胞菌的影响 方法选择杭州师范大学附属医院 2013 年 1 月 年 12 月期间应用固定矫治器进行正畸治疗的儿童 80 例作为研究对象, 观察正畸治疗前 治疗后 1 个月 治疗后 3 个月 治疗后 6 个月牙周指标探诊深度 龈沟出血指数 菌斑指数 附着丧失情况及牙龈卟啉单胞菌变化情况 结果治疗后 1 个月, 探诊深度 龈沟出血指数 菌斑指数均高于治疗前 (P<0.05); 治疗后 3 个月龈沟出血指数 菌斑指数均高于治疗前 (P<0.05); 治疗后 6 个月探诊深度 龈沟出血指数 菌斑指数和治疗前比较差异均无统计学意义 ;80 例患儿治疗前后均未检测到附着丧失 ; 治疗前 治疗后 1 个月 治疗后 3 个月 治疗后 6 个月牙龈卟啉单胞菌检出率分别为 15.0% 31.3% 35.0% 17.5%, 治疗后 1 个月和治疗后 3 个月牙龈卟啉单胞菌检出率高于治疗前 (P<0.05), 治疗后 6 个月牙龈卟啉单胞菌检出率和治疗前比较差异无统计学意义 ; 治疗后 1 个月和治疗后 3 个月, 牙龈卟啉单胞菌百分含量 (0.082± ±0.031) 高于治疗前 (0.004±0.001) (P<0.05); 治疗后 6 个月牙龈卟啉单胞菌百分含量和治疗前比较差异无统计学意义 结论矫治器正畸治疗可使牙周探诊深度 龈沟出血指数 菌斑指数升高, 牙龈卟啉单胞菌检出率升高, 正畸治疗后 6 个月时均基本恢复正常 关键词 : 矫治器 ; 正畸治疗 ; 儿童 ; 牙龈卟啉单胞菌中图分类号 :R783 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) ChangeofPorphyromonasgingivalisinchildrenreceivingorthodontictreatment ZHANG Lei,ZHANGPenḡtao,ZHONG Lianḡjun,WANG Yao,ZHANG Qiong,TIEXiao-min (Affiliated Hospitalof Hangzhou NormalUniversity,Hangzhou,Zhejiang310015,China) Abstract:OBJECTIVEToexploretheinfluenceoffixedapplianceonPorphyromonasgingivalisinchildrenreceivingorthodontictreatment.METHODSAtotalof80childrenwhoreceivedtheorthodontictreatmentbyusingfixed applianceinafiliatedhospitalofhangzhounormaluniversityfromjan2013todec2015wererecruitedasthe studyobjects.theperiodontalindexessuchasprobingdepth,gingivalsulcusbleedingindex,dentalplaqueindex, plaqueindexwerehigherafterthetreatmentfor1monththanbeforethetreatment(p<0.05);thegingivalsulcus bleedingindexanddentalplaqueindexweresignificantlyhigherafterthetreatmentfor3 monthsthanbeforethe treatment(p<0.05);therewasnosignificantdiferenceintheprobingdepth,gingivalsulcusbleedingindexor lossofatachmentsandchangeofp ġingivaliswereobservedbeforetheorthodontictreatmentandafterthetreatmentfor1month,3monthsand6months.resultstheprobingdepth,gingivalsulcusbleedingindexanddental dentalplaqueindexbeforethetreatmentandafterthetreatmentfor6months.alofthe80childrenwerenotdetectedwiththelossofatachmentsbeforeandafterthetreatment.theisolationrateofp ġingivalis was15.0% beforethetreatment,31.3% afterthetreatmentfor1month,35.0% afterthetreatmentfor3months,17.5% afterthetreatmentfor6months;theisolationrateofp ġingivaliswashigherafterthetreatmentfor1mothand3 monthsthanbeforethetreatment(p<0.05),therewasnosignificantdiferenceintheisolationrateofp ġingivalisafterthetreatmentfor6 monthsandbeforethetreatment.thepercentageofp ġingivalis was (0.082± 0.034)afterthetreatmentfor1 month,(0.097±0.031)afterthetreatmentfor3 months,significantlyhigher than (0.004±0.001)beforethetreatment(P<0.05);therewasnosignificantdiferenceinthepercentageofP. 收稿日期 : ; 修回日期 : 基金项目 : 国家自然科学基金资助项目 ( ) 通信作者 : 钟良军, zymdxx@163.com

119 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No gingivalisafterthetreatmentfor6 monthsandbeforethetreatment.conclusion Theorthodontictreatment withthefixedappliancemayleadtotheincreaseofperiodontalprobingdepth,gingivalsulcusbleedingindexand dentalplaqueindexaswelastheriseofisolationrateofp ġingivalis;theperiodontalindexesmaybasicalyreturnedtonormalaftertheorthodontictreatmentfor6months. Keywords:Appliance;Orthodontictreatment;Child;Porphyromonasgingivalis 随着社会的不断发展, 大家的审美观念发生了巨大变化, 对口腔健康及颜面部美容的认识不断加深, 错牙合畸形在青少年中发病率比较高, 是口腔颌面部的常见病和多发病之一, 对容貌外观产生影响, 且妨碍发音, 影响口腔正常生理功能, 引起消化不良以及胃肠道疾病, 对患者的精神和心理造成严重障碍, 对患者的正常生活及职业选择造成影响 错牙合畸形的发病原因比较复杂, 可能由多种因素共同参与, 多种因素作用于颌面部软组织, 使其向异常方 [1-2] 向生长发育, 从而引起错牙合畸形的发生 随着正畸技术的不断发展, 直丝弓矫治器治疗为多数医师和患者所接受, 为正畸治疗普遍采用的固定矫治装置, 其工序较传统方丝弓矫治器简单, 在错牙合畸 [3] 形的矫治中被广泛应用 但固定矫治器正畸治疗口腔内需要长期黏结固定矫治器, 从而影响口腔卫生, 利于细菌繁殖, 引起牙周组织的破坏和牙釉质脱矿 而口腔内细菌环境的改变, 使口腔内原有的细菌微生态平衡被打破, 造成牙龈黏膜出现炎症反应 牙龈卟啉单胞菌是革兰阴性球杆菌, 无芽孢, 是成人慢性牙周炎活动部位或病变区的最主要优势菌, 在炎症部位出现频率较高, 在健康龈沟内很少, 其和 [4] 牙周炎的发生关系密切 本研究对固定矫治器正畸治疗儿童治疗前 后不同阶段牙周探诊深度 龈沟出血指数 菌斑指数 附着丧失指标及牙龈卟啉单胞菌的变化情况进行研究, 观察其在固定矫治器正畸治疗前后的变化情况 1 资料与方法 1.1 临床资料选择杭州师范大学附属医院 2013 年 1 月 年 12 月期间应用固定矫治器进行正畸治疗的儿童 80 例作为研究对象,80 例儿童年龄 (13.24±2.13) 岁, 男性 32 例, 女性 48 例 80 例儿童家长签署知情同意书, 经杭州师范大学附属医院伦理委员会审批 纳入标准 : 无家族遗传史, 正畸治疗前无龋齿 牙周病等, 正畸治疗前 1 个月及正畸治疗过程中未服用抗菌药物及使牙龈增生的药物, 资料完整, 均完成正畸治疗后 6 个月随访 排除标准 : 正畸治疗前患龋齿 牙周组织疾病等, 正畸治疗前 1 个月及正畸治疗过程中服用抗菌药物及使用牙 龈增生的药物者, 有明显口腔不良习惯者, 患全身系 统性疾病者, 家长拒绝参与研究者, 随访过程中退出 者, 资料不完整者 1.2 研究方法戴矫治器 : 采用直丝弓矫治技术进 行正畸矫治治疗, 正畸矫治前 7d 内检查牙体牙周 疾病及口腔卫生状况情况, 对于有口腔疾病者及早 治疗, 矫治器戴入后三餐后及早晚进行改良 Bass 法 刷牙, 并做好口腔卫生防护 牙周临床指标测定 : 选择两个下颌中切牙观察 牙周临床指标, 牙周检查由同一医师完成, 探诊深 度 : 使用牙周探针沿右下牙合中切牙牙长轴插入龈 沟底部, 依次探查唇舌面的近中 中 远中六个位 点, 进行测量 ; 龈沟出血指数 : 采用改良出血指数, 龈乳头和龈缘外观健康, 轻探龈沟不出血为 0, 龈乳 头和龈缘外观健康, 轻探龈沟出血为 1, 牙龈颜色改 变, 无水肿或肿胀, 探诊出血为 2, 牙龈颜色改变, 轻 度水肿, 探诊出血为 3, 牙龈颜色改变, 有明显肿胀, 探诊出血为 4, 牙龈颜色改变, 肿胀明显, 可有溃疡, 自发出血或探诊出血为 5; 菌斑指数 : 采用 Quigleȳ Hein 法观察菌斑指数, 使用菌斑染色剂漱口后观察 无菌斑为 0, 牙颈部龈缘处有散在的点状菌斑为 1, 牙颈部连续窄带状菌斑宽度不超过 1 mm 为 2, 牙 颈部菌斑覆盖面积超过 1 mm 但少于牙面 1/3 为 3, 菌斑覆盖面积至少占牙面 1/3 但不超过 2/3 为 4, 菌斑覆盖面积占牙面 2/3 或 2/3 以上为 5; 附着 丧失 : 测量牙周袋深度后, 探针尖退出时探索釉牙骨 质界位置, 测量龈缘到釉牙骨质界距离, 将袋深度减 去龈缘到釉牙骨质界距离为附着丧失程度 牙龈卟啉单胞菌测定 : 从粘托槽前后的下切牙 唇侧龈下近远中颊轴角处取得龈下微生物样本, 无 菌刮治器取龈下附着菌斑, 置入无菌离心管中, 采用 定量 PCR 的方法测定牙龈卟啉单胞菌及牙龈卟啉 单胞菌占总细菌的百分率 1.3 统计分析采用 SPSS20.0 软件进行统计分 析, 正态计量数据用 ( x±s ) 表示, 多组独立, 正态, 方差齐资料组间比较采用单方差分析, 两两比较采 用 SNK 法, 样本率的比较采用 χ 2 检验或 Fisher 确 切概率法,P<0.05 为差异有统计学意义

120 120 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 结果 2.1 正畸治疗前后临床牙周指标比较 80 例患儿治疗后 1 个月, 探诊深度 龈沟出血指数 菌斑指数均高于治疗前 (P<0.05); 治疗后 3 个月龈沟出血 指数 菌斑指数均高于治疗前 (P<0.05); 治疗后 6 个月探诊深度 龈沟出血指数 菌斑指数和治疗前比较差异均无统计学意义 ; 患儿治疗前后均未检测到附着丧失, 见表 1 表 1 正畸治疗前后临床牙周指标 ( x±s ) Table 1 Theclinicalperiodontalindexesbeforeandaftertheorthodontictreatment( x±s ) 指 标 治疗前 治疗后 1 个月 治疗后 3 个月 治疗后 6 个月 F 值 P 值 探诊深度 (mm) 1.023± ± ± ± <0.001 龈沟出血指数 0.316± ± ± ± <0.001 菌斑指数 0.462± ± ± ± < 正畸治疗前后牙龈卟啉单胞菌检出率比较 80 例患儿治疗前 治疗后 1 个月 治疗后 3 个月 治疗后 6 个月牙龈卟啉单胞菌检出率分别为 15.0% 31.3% 35.0% 17.5%, 比较差异有统计学意义 (χ 2 =12.690,P=0.005), 其中治疗后 1 个月和治疗后 3 个月牙龈卟啉单胞菌检出率高于治疗前 (χ 2 = ,P= ), 治疗后 6 个月牙龈卟啉单胞均检出率和治疗前比较差异无统计学意义 (χ 2 =0.184,P=0.668), 见表 2 表 2 80 例患儿正畸治疗前后牙龈卟啉单胞菌检出率 (%) Table 2 TheisolationratesofPorphyromonasgingivalis inthe80childrenbeforeandaftertheorthodontic treatment(%) 时间检出例数检出率治疗前 治疗后 1 个月 治疗后 3 个月 治疗后 6 个月 正畸治疗前后牙龈卟啉单胞菌百分含量比较 80 例患儿治疗前 治疗后 1 个月 治疗后 3 个月 治疗后 6 个月牙龈卟啉单胞菌百分含量比较差异均有统计学意义 (F= ,P <0.001), 治疗后 1 个月和治疗后 3 个月, 牙龈卟啉单胞菌百分含量高于治疗前 (P 均 <0.001); 治疗后 6 个月牙龈卟啉单胞菌百分含量和治疗前比较差异均无统计学意义 (P =0.226), 见表 3 3 讨论固定矫治器在国内外被普遍采用, 直丝弓矫治器具有三维定向轻力移动牙齿 准确 高效等优点, 在临床操作中被广泛应用, 正畸医师可以准确地向各个方向移动牙齿, 可以最大程度地降低患者的不适程度 减少就诊次数 增加就诊间隔, 为获得比较 表 3 正畸治疗前后牙龈卟啉单胞菌百分含量 (%, x±s ) Table 3 ThepercentagesofPorphyromonasgingivalisbefore andaftertheorthodontictreatment(%, x±s ) 时间牙龈卟啉单胞菌百分含量治疗前 0.004±0.001 治疗后 1 个月 0.082±0.034 治疗后 3 个月 0.097±0.031 治疗后 6 个月 0.008±0.002 好的矫治效果提供了保障 正畸治疗包括了颌骨的移动改建 牙齿的移动排列, 也涉及颞下颌关节 牙 [5-7] 周 黏膜等对患者健康的影响 口腔为一个由众多微生态体系组成的复杂的动态平衡区, 正畸矫治器改变了口腔正畸生物力学结构, 也影响口腔内原有环境, 造成口腔微生态的变化, 口腔微生态的破坏使口腔不断向生态失衡方向转变, 从而对口腔微生物的繁殖和生长造成严重影响 牙周袋是口腔微生物的聚集地, 牙周袋中的细菌有多种, 各种细菌的数量和种类彼此消长, 牙石 不良修复体等局部因素及营养不良 遗传 内分泌失调等全身因素都对牙周袋细菌的动态平衡造成影响, 当宿主口腔和牙周微生 [8-10] 物失去平衡时, 可引起牙周组织炎症的发生 本研究对接受固定矫治器正畸治疗的儿童口腔卫生情况进行检测, 发现治疗后 1 个月, 探诊深度 龈沟出血指数 菌斑指数升高 ; 治疗后 3 个月龈沟出血指数 菌斑指数均升高 ; 治疗后 6 个月探诊深度 龈沟出血指数 菌斑指数均恢复治疗前水平, 治疗前后均未检测到附着丧失 可见, 固定矫治器治疗后, 短期内探诊深度 龈沟出血指数 菌斑指数升高, 治疗后 6 个月时均基本恢复正常 牙龈卟啉单胞菌, 是慢性牙周炎病变区最主要的优势菌, 也是目前公认的牙周致病菌 牙龈卟啉单胞菌分泌的牙龈素可以引起局部炎症反应和骨质 ( 下转第 160 页 )

121 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 不同基因亚型人乳头瘤病毒感染与宫颈病变的关系 麦雄燕 1, 韦迪霞 2, 袁飞飞 1, 孙婷 1, 陈颖 3 (1. 三亚市妇幼保健院妇产科 3. 护理部, 海南三亚 ;2. 三亚市人民医院妇产科, 海南三亚 ) 摘要 : 目的探讨不同基因亚型人乳头瘤病毒 (HPV) 感染与宫颈病变之间的关系, 为宫颈癌的治疗和预防提供客观依据 方法选取医院 2016 年 1 月 年 1 月收诊的 621 例宫颈病变患者, 采集宫颈上皮细胞进行液基细胞学检查, 并用核酸分子快速杂交基因分型技术鉴定患者 HPV 基因亚型 结果 621 例宫颈病变患者, 其中 291 例为 HPV 阳性者,HPV 阳性率为 46.86%; 随着病变程度的加剧, 阳性例数增多, 阳性率增高 ; 在 HPV 感染阳性的 291 例患者中, 常见的 HPV 基因亚型为 HPV16 HPV52 HPV58 HPV68 和 HPV18; 随着病变程度的加剧, 低危型基因亚型检出率降低, 高危型基因亚型检出率增加 ;HPV16 基因亚型和病变程度密切相关, 随着病变程度的加剧,HPV16 基因亚型检出率明显增高 (P<0.01); 不同组别中, 单一感染和多重感染的比例相对稳定, 差异无统计学意义 结论宫颈病变患者最常见的 HPV 基因亚型为 HPV16 HPV52 HPV58 HPV68 和 HPV18, 其中 HPV16 检出率与病变程度呈正相关, 多重感染并不影响病变程度 关键词 : 人乳头瘤病毒 ; 宫颈疾病 ; 基因亚型中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) Correlationbetweendifferentgenotypesofhumanpapilomaviruses infectionsandcervicaldiseases MAIXionḡyan *,WEIDi-xia,YUANFei-fei,SUN Ting,CHEN Ying (*Sanya MaternalandChild HealthCareHospital,Sanya,Hainan572000,China) Abstract:OBJECTIVEToexploretherelationshipbetweendiferentgenotypesofhumanpapilomavirues(HPV) infectionsandcervicaldiseasessoastoprovideobjectivebasisforpreventionandtreatmentofcervicalcancer. METHODSAtotalof621patientswithcervicaldiseaseswhoweretreatedinhospitalsfromJan2016toJan2017 wereenroledinthestudy,thecervicalepithelialcelswerecolectedforliquid-basedcytologytest,andthehpv genotypeswereidentifiedbyusingnucleicacid molecularrapidhybridizationgenotypingtechnology.resultsof the621patientswithcervicaldiseases,291werepositiveforhpv,withthepositiverate46.86%.thenumberofpositive casesandthepositiveratewereincreasedwiththeaggravationofdegreeoflesions.amongthe291patientspositivefor HPVinfections,theHPV16,HPV52,HPV58,HPV68and HPV18werethepredominantHPVgenotypes.Withthe aggravationofdegreeoflesions,thedetectionratesoflow-riskhpvgenotypesweredecreased,whilethedetectionrate ofhigh-riskhpvgenotypeswereincreased.thehpv16genotypewascloselyassociatedwiththedegreeoflesions,and thedetectionrateofthehpv16genotypewassignificantlyincreasedwiththeaggravationofdegreeoflesions(p<0.01). Therewasnosignificantdiferenceintheproportionofthepatientswithsingleinfectionormultipleinfectionsamongthe diferentgroups.conclusion TheHPV16,HPV52,HPV58,HPV68and HPV18arethemostcommon HPV genotypesamongthepatientswithcervicaldiseases,thedetectionrateofthehpv16ispositivelycorrelatedwith thedegreeoflesions,andthemultipleinfectionsdonotafectthedegreeoflesions. Keywords:Humanpapilomavirus;Cervicaldisease;Genotype 宫颈癌是常见的妇科肿瘤类疾病, 是排名第 2 位的女性恶性肿瘤, 发病率仅次于乳腺癌, 是女性健收稿日期 : ; 修回日期 : 基金项目 : 海南省卫生厅基金资助项目 ( A1006) [1] 康的杀手之一 长期以来, 国内外学者一直致力于研究宫颈癌与人乳头瘤病毒 (HumanPapiloma Virus,HPV) 之间的关系 研究表明,99% 以上的宫颈癌患者伴有高危型 HPV 感染 即 HPV 是导

122 122 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 致宫颈癌的主要因素 [2] 宫颈癌的发病过程较为隐 匿, 早期无明显的临床症状和体征, 但随着病情的发 展, 病变级别会慢慢加重, 最终发展成为宫颈癌 HPV 亚型众多, 目前已经发现了 140 余种 不 同亚型的 HPV 导致的临床症状并不相同, 主要可以 分为皮肤低危型 高危型和黏膜低危型 高危型几种 低危型主要与寻常疣和良性病变相关, 而高危型能够 引起高级别的宫颈上皮内瘤病变或是宫颈癌 [3] HPV 基因亚型与宫颈病变之间的明确关系, 目前国 际上尚未有明确定论 本研究采用 HPV 核酸分子快 速导流杂交基因芯片技术检测不同类型宫颈病变中 HPV 的基因亚型, 探讨 HPV 不同基因亚型与宫颈病 变之间的关系, 为宫颈癌的治疗和预防提供依据 1 资料与方法 1.1 临床资料选择 2016 年 1 月 年 1 月在 医院门诊或住院的 621 例宫颈病变患者为研究对象, 患者年龄 20~65 岁, 平均年龄 34.6 岁 所有患者均 经过液基细胞学筛查和 HPV 检测 本研究所有患者 签署知情同意书, 并获得医院伦理委员会批准 1.2 研究方法 宫颈液基细胞学检查所有患者均接受宫 颈液基细胞学检查, 采集前 3d 内不可使用任何阴 道栓剂, 采集前 1d 内不允许任何形式的性生活 采集时, 暴露宫颈, 用干净棉签擦除宫颈分泌物, 将 特制的毛刷探入宫颈内, 轻轻转动摩擦宫颈, 刷取宫 颈管和宫颈口处的上皮细胞, 然后取出毛刷, 将毛刷 保存在装有细胞保存液的小瓶中 小瓶上贴有对应 患者的编号,4 保存 通过液基薄层制片机将上 皮细胞固定在玻片上, 制成薄层细胞涂片, 乙醇固 定 染色, 显微镜检查 HPV 检测标本采集过程和宫颈液基细胞 学标本采集过程相同 采集完成后, 用 HPV 核酸 分子快速导流杂交基因芯片检测样本的 HPV 基因 亚型 共检测 21 种基因型, 分别为低危型 HPV6 HPV11 HPV41 HPV42 HPV44 和 HPVcp8034, 以及高危型 HPV16 HPV18 HPV31 HPV33 HPV35 HPV39 HPV45 HPV51-53 HPV56 HPV58-59 HPV66 和 HPV 诊断标准 宫颈炎 CIN Ⅰ CIN Ⅱ 和 CIN Ⅲ 的诊断标 [4] 准 宫颈炎 :(1) 于宫颈管或宫颈管棉拭子标本 上, 肉眼见到脓性或黏液脓性分泌物 (2) 用棉拭子 擦拭宫颈管时, 易诱发宫颈管内出血 通常具备以 上 1 个体征或两个体征同时具备 CIN Ⅰ( 轻度非 典型增生 ): 异型细胞局限于上皮层的下 1/3 区 CIN Ⅱ( 中度非典型增生 ): 异型细胞占上皮层的 1/ 2~2/3, 异型性较 Ⅰ 级明显 CIN Ⅲ ( 重度非典型 增生及原位癌 ): 异型细胞超过上皮层的 2/3 者为重 度非典型增生 ; 达全层者为原位癌 ; 异型性较 Ⅱ 级 明显, 核分裂像增多, 原位癌可出现病理性核分裂 像 宫颈癌 : 宫颈上皮细胞发生癌变, 异型增生的细 胞累及子宫颈黏膜上皮全层, 但病变局限于上皮层 内, 未突破基底膜, 间质无浸润 HPV 基因亚型检测标准 (1)HPV 单一感 染 : 检测芯片卡中对应基因亚型位置处出现一个蓝至 紫色原点 (2)HPV 双重或多种感染 : 检测芯片卡中 对应基因亚型位置处出现两个或多个蓝至紫色原点 1.4 统计分析 采用 SPSS17.0 软件对数据进行 统计分析, 计数资料采用例数或百分比表示, 所有计 数资料都符合正态分布, 方差齐, 采用 χ 2 检验,P <0.05 为差异有统计学意义 2 结 果 2.1 宫颈病变患者的构成比 621 例患者中确诊 为宫颈炎的患者 430 例 宫颈上皮内瘤变 (CIN)I 患 者 65 例,CIN Ⅱ 患者 61 例,CIN Ⅲ 患者 40 例, 宫 颈癌患者 25 例, 见表 1 表 1 宫颈病变患者的构成比 (%) Table 1 Constituentratiosofthepatientswithcervicaldiseases(%) 病变类型 例数 构成比 宫颈炎 CIN Ⅰ CIN Ⅱ CIN Ⅲ 宫颈癌 合 计 宫颈病变患者中 HPV 感染的阳性率 621 例 宫颈病变患者中,HPV 阳性例数 291 例, 阳性率为 46.86% 随着病变程度的加剧, 阳性例数比例增 加, 阳性率增高, 见表 2 表 2 宫颈病变患者 HPV 阳性率 (%) Table 2 Thepositiveratesof HPV amongthepatients withcervicaldiseases(%) 病 变 调查例数 阳性例数 阳性率 宫颈炎 CIN Ⅰ CIN Ⅱ CIN Ⅲ 宫颈癌

123 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 宫颈病变患者中不同 HPV 基因亚型的分布 对 291 例 HPV 阳性患者进行 HPV 基因亚型分析, 共检出 21 种基因亚型, 检出率最高的 5 种基因亚型 分别是 HPV16 HPV52 HPV58 HPV68 和 HPV18, 检出率分别为 36.08% 9.28% 8.59% 7.22% 和 6.53%,HPV 基因亚型检测结果见表 3 HPV 基因 亚型类别 表 3 不同患者组中 HPV 阳性基因亚型的分布表 (%) Table 3 DistributionofthepositiveHPVgenotypesinthediferentgroupsofpatients(%) 宫颈炎 HPV 阳性组 (n=127) 例数 % CIN Ⅰ HPV 阳性组 (n=48) 例数 % CIN Ⅱ HPV 阳性组 (n=52) 例数 % CIN Ⅲ HPV 阳性组 (n=39) 例数 % 宫颈癌 HPV 阳性组 (n=25) 例数 % 合计 (n=291) 例数 % 高危型 低危型 cp HPV 基因亚型与宫颈病变程度相关性比较患者组检出率最高的几种基因亚型可以发现, 随着病变程度的加剧,HPV 基因亚型分布呈现一定规律 低危型基因亚型检出率降低, 高危型基因亚型检出率增高 且结果表明,HPV16 基因亚型和病变程度密切相关, 随着病变程度的加剧,HPV16 基因亚型检出率明显增高 2.5 单一感染和多重感染的分布和比例对 291 例 HPV 阳性患者进行 HPV 基因亚型分析, 单一感染例数为 259 例, 多重感染例数为 32 例, 分别占 89.00% 和 11.00% 不同组别中, 单一感染和多重感染的比例相对稳定, 差异无统计学意义 (χ 2 = 1.754,P=0.781), 见表 4 3 讨论宫颈癌是严重影响女性生命健康的杀手疾病之一 近年来, 宫颈癌的发病率日益增高且患者年龄日益年轻化, 引起了公共卫生领域的广泛关注 研究表明 HPV 是引发宫颈癌的关键因素 临床数据显示,99% 以上的宫颈癌患者伴随有 HPV 感染, 即 表 4 不同患者组中 HPV 基因亚型的单一感染 和多重感染的构成比 (%) Table 4 ConstituentratiosofthepatientswithsingleinfectionormultipleinfectionswithHPVgenotypes inthediferentgroups(%) 组 别 阳性单一感染多重感染例数例数 % 例数 % 宫颈炎患者组 CIN Ⅰ 患者组 CIN Ⅱ 患者组 CIN Ⅲ 患者组 宫颈癌患者组 合计 [5] HPV 感染和宫颈癌的发生密切相关 Bosch 等通过 PCR 的方法鉴别宫颈癌患者宫颈上皮细胞, 结果表明, 在超过 99.7% 的宫颈癌患者中均可检出 HPV 感染, 且检出的 HPV 亚型多为高危型 HPV [6] 在不同级别的宫颈病变中, 随着病变程度的加剧, 宫颈炎症 CIN 和宫颈癌患者中 HPV 阳性率依次增高, 且具有显著差异 在高级别的宫颈病变例如宫颈癌中,HPV16 的检出率高达 80% [7] 这些研究结果无一不说明,HPV 和宫颈病

124 124 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 变关系密切, 且高危型 HPV 基因亚型的感染和宫颈病变程度的加剧息息相关 一般来说,90% 的 HPV 感染是可以自行治愈的, 并不需要任何外界的干预治疗, 仅有 5% 左右的 HPV 感染会发展为持续性感染, 而仅有持续的高危 [8] 型 HPV 感染才能引起宫颈癌 在 HPV 感染后, 发病过程较为隐匿, 早期没有明显的临床症状和体征, 但是随着病情的发展, 病变级别逐步加重, 进而恶化发展成为宫颈癌 第一步 :HPV 进入宿主细胞, 但是并没有进入上皮细胞开始整合过程, 此时病毒的基因组是稳定的, 没有开始转录和复制 第二步 : 感染低危型 HPV 后,HPV 进入宿主上皮细胞开始复制过程 第三步 : 感染高危型 HPV 后,HPV 进入宿主上皮细胞开启整合过程, 抑制 P53 和 Rb [9-10] 抑癌通路 宫颈病变程度不同,HPV 亚型分布有所变化并且感染的 HPV 基因型亦有区别 在低级病变组 ( 宫颈炎症和 CIN Ⅰ) 中, 检出率较高的基因亚型为 HPV 和 58 而在高级病变组 (CIN Ⅱ-CIN Ⅲ) 中, 检出率较高的基因亚型为 HPV 和 58 而在宫颈癌中, 检出率较高的基因亚型为 HPV16 HPV18 和 HPV31 且随病变严重程度的增加 HPV 感染的阳性率逐渐升高, 与文献报道一致 有研究表明, 在宫颈癌患者中 HPV 多重感染的概率高于单一感染, 多重感染的危险程度也超过单一感染 随着宫颈病变程度的加剧, 多重感染概率也增加 另有一些学者的研究表明, 多重感染概率和病变级别并无直接关系 本研究结果表明, 不同组别中, 单一感染和多重感染的比例相对稳定, 无明显差异 高危型 HPV 感染才是高级别宫颈病变 的直接原因 参考文献 [1] Jentschke M,SoergelP,LangeV,etal.Evaluationofanew multiplexreal-timepolymerasechainreactionassayforthe detectionofhuman papilomavirusinfectionsin areferral population[j].intjgynecolcancer,2012,22(6): [2] Guerero-PrestonR,ValeBL,JedlickaA,etal.Moleculartriage ofpremalignantlesionsinliquid-basedcervicalcytologyandcirculatingcel-freednafromurine,usingapanelofmethylatedhumanpapilomavirusandhostgenes[j].cancerprevres(phila), 2016,9(12): [3] OzdemirE,KisaS.ValidationoftheTurkishcervicalcancerand humanpapilomavirusawarenessquestionnaire[j].intnursrev, 2016,63(3): [4] 张钰颖, 宋晓彬, 郝世超, 等. 尖锐湿疣患者人乳头瘤病毒感染状况及影响因素研究 [J]. 中国全科医学,2017,20(4): [5] PirteaL,GrigorasD,MatuszP,etal.Humanpapilomavirus persistenceafterconeexcisionin women withcervicalhigh gradesquamousintraepitheliallesion:aprospectivestudy[j]. CanJInfectDisMed Microbiol,2016;2016: [6] 艾海兵, 陈亚楠, 谷春会, 等. 人乳头瘤病毒 (HPV) 相关性宫颈癌的研究进展 [J]. 吉林医学,2017,38(1): [7] 余杨, 邹晶晶. 高危型人乳头瘤病毒和 Th 细胞因子与宫颈病变的关系及意义 [J]. 中国临床医生杂志,2017,45(1): [8] ThungaS,AndrewsA,RamapuramJ,etal.Cervicalcytologicalabnormalities and human papiloma virusinfectionin womeninfected with HIV in SouthernIndia[J].J Obstet GynaecolRes,2016,42(12): [9] VanSN,Khac MN,DimbergJ,etal.Prevalenceofcervical infectionandgenotypedistributionofhumanpapilomavirus amongfemalesin Da Nang,Vietnam[J].Anticancer Res, 2017,37(3): [10] 吴云燕, 裘明利. 女性高危型人乳头瘤病毒感染分布情况研究 [J]. 中国实用妇科与产科杂志,2017(1):

125 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 抗菌药物预防性应用对全子宫切除术的抗感染效果 卢日珠 1, 朱运娟 2, 张妍 1, 焦波 1, 林明影 3 (1. 三亚市妇幼保健院妇产科, 海南三亚 ;2. 三亚市人民医院妇产科, 海南三亚 ; 3. 三亚市妇幼保健院护理部, 海南三亚 ) 摘要 : 目的探讨抗菌药物预防性应用对全子宫切除术 (THR) 的抗感染效果及预后 方法选取 2014 年 5 月 年 5 月来医院诊治的 THR 患者 48 例为研究对象, 分为试验组与对照组, 每组 24 例 ; 对照组患者术后使用抗菌药物进行治疗, 试验组围术期内预防性应用抗菌药物进行治疗, 分析相关疗法对患者的临床疗效及预后情况 结果两组患者手术时间及术中失血量比较差异均无统计学意义 ; 术后平均体温试验组患者更接近正常体温, 试验组退热时间 (1.5±1.1)d, 短于对照组退热时间 (P<0.05); 试验组患者治疗总有效率 91.67%, 高于对照组的 75.00%(P<0.05); 试验组患者术后总感染率 8.33%, 低于对照组 (P<0.05); 观察组患者应用抗菌药物费用 (447.6±38.4) 元 平均住院日 (9.13±1.34) 日 住院总费用 (4445.7±468.4) 元均低于对照组 (P<0.05) 结论全子宫切除术患者围术期内预防性应用抗菌药物预防感染效果明显, 成本 - 效果较优 关键词 : 预防性抗菌药物 ; 全子宫切除术 ; 抗感染 ; 预后中图分类号 :R978.1 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) Effectofantibioticsprophylaxisonpreventionofinfectionsinpatients undergoingtotalhysterectomy LU Ri-zhu *,ZHU Yun-juan,ZHANG Yan,JIAOBo,LIN Minḡying (*Sanya MaternalandChild HealthCareHospital,Sanya,Hainan572000,China) Abstract:OBJECTIVEToexploretheefectofantibioticsprophylaxisonpreventionofinfectionsinpatientsunder- goingtotalhysterectomy(thr)andobservetheimpactonprognosis.methodsatotalof48patientswhore- ceivedthrinhospitalsfrom May2014toMay2015wererecruitedasthestudyobjectsandrandomlydividedinto Theclinicaltherapeuticefectsandtreatmentoutcomeswereobservedandcomparedbetweenthetwogroupsof patients.resultstherewasnosignificantdiferenceintheoperationdurationorintraoperativebloodlossvolume groupwas(1.5±1.1)days,significantlyshorterthanthatofthecontrolgroup(p<0.05).thetotalefectiverate oftreatmentoftheobservationgroupwas91.67%,significantlyhigherthan75.00% ofthecontrolgroup(p < 0.05).Thetotalincidencerateofpostoperativeinfectionoftheobservationgroupwas8.33%,significantlylower thanthatofthecontrolgroup(p<0.05).thecostofantibioticsoftheobservationgroupwas(447.6±38.4)yuan, significantlylessthanthatofthecontrolgroup;theaveragelengthofhospitalstayoftheobservationgroupwas theobservationgroupandthecontrolgroup,with24casesineachgroup.thecontrolgroupwastreatedwithantibioticsafterthesurgery,whiletheobservationgroupwasgivenantibioticprophylaxisduringperioperativeperiod. betweenthetwogroupsofpatients.thepostoperativeaveragebodytemperatureoftheobservationgroupwasclosertothenormalbodytemperaturethanthatofthecontrolgroup.thetimeofabatementoffeveroftheobservation (9.13±1.34)days,significantlyshorterthanthatofthecontrolgroup;thetotallengthofhospitalstayoftheobservationgroup was (4445.7±468.4)yuan,significantlylessthanthatofthecontrolgroup (P <0.05). CONCLUSIONTheantibioticsprophylaxiscanachievesignificantlyefectonpreventionofinfectioninthetotal hysterectomypatientsduringtheperioperativeperiods,withthecost-efectfavorable. Keywords:Antibioticprophylaxis;Totalhysterectomy;Anti-infection;Prognosis 收稿日期 : ; 修回日期 : 基金项目 : 海南省卫生厅科研基金资助项目 ( 琼卫 )

126 126 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 全子宫切除术 (Totalhysterectomy,THR) 多用于治疗子宫肌瘤 宫颈瘤变等疾病, 在妇科中是较 [1] 常用术式 患者实施 THR 术后会出现不同程度的切口感染 泌尿系统感染 愈合不良及阴道残留等并发症, 给患者预后与生活质量带来较大的影响 目前, 各大医疗机构积极开展术前阴道准备与炎症预防性措施以期降低其感染率以及提高阴道残端愈 [2] 合状态 近年来, 我国妇科疾病患者实施 THR 治疗呈现上升趋势, 子宫感染率日益严重, 额外的治疗费用增加了患者家庭的负担 故临床中对 THR 术中子宫感染的一些感染因素进行及时规避或总结分析可在术前设计出有效抗感染方案, 最大限度地降低感染率 应用预防性抗菌药物 (PAB) 不仅可一定程度上降低感染率, 且可减轻预后费用, 也有效维稳术中临床指标, 并提高手术的成功率, 降低并发症发生率, 最终保障患者生命安全, 故选择抗菌药物的 [3] 使用时机是十分关键的 目前关于选择 THR 中抗菌药物的正确使用时间对患者治疗效果影响的相关文献报道较少 为此, 本研究回顾性分析 48 例 THR 患者的临床资料, 分析相关疗法对患者的抗感染疗效及预后情况, 现作如下报道 1 资料与方法 1.1 临床资料选取 2014 年 5 月 年 5 月医院诊治的 THR 患者 48 例为研究对象,THR 患者符合 常见手术预防用抗菌药物表 及 抗菌药物临床应用指导原则 [4-5], 且通过医院伦理委员会, 患者及其家属签署知情同意书, 依据抗菌药物应用时机, 分为试验组与对照组, 每组 24 例 入选标准 : 病因均为子宫肌瘤并行 THR; 月经周期正常者 ; 半年内未使用过性激素者 排除标准 : 入院生命体征不稳定者 ; 治疗药物过敏者 ; 自身免疫疾病者 ; 肝肾功能不全者 ; 妊娠期妇女 ; 恶性肿瘤者 ; 慢性感染者 1.2 治疗方法试验组患者在手术前 30 min~2h 静脉注射抗菌药物进行感染预防, 依据患者自身情况合理选择抗菌药物, 方法如下 : 给予 2.0g 头孢拉定 ( 山西瑞丰制药集团有限公司 )+0.4g 甲硝唑 ( 山西丕康药业有限公司 ) 治疗患者 9 例, 给予 2.0g 头孢唑林钠 ( 石药集团中诺药业 )+0.5g 阿奇霉素 ( 黑龙江天翼药业有限公司 ) 治疗患者 10 例, 给予 2.0g 头孢呋辛钠 ( 石药集团欧意药业有限公司 )+0.4g 甲硝唑治疗患者 5 例, 以上患者术后距术前给药 12 h 可再次给药 1 次 对照组患者仅在术后返回病房后进行如下治疗 : 给予 2.0g 头孢拉定 +0.4g 甲硝 唑治疗患者 12 例, 给予 2.0g 头孢唑林钠 +0.5g 阿 奇霉素治疗患者 8 例, 给予 2.0g 头孢呋辛钠 +0.4g 甲硝唑治疗患者 4 例, 每日 1 次, 根据患者病情来决 定静脉用药次数, 待患者体温正常维稳 3d 即可停 药 1.3 疗效分析及评价观察两组患者手术时间及 术中失血量, 比较两组患者术后 7d 的平均体温及 退热时间, 同时根据患者术后体温 48h 内每隔 4h 测试, 不大于 2 次 38, 伤口愈合 感染情况等总 体评析其疗效, 来核算预后有效率 采用成本 - 疗效 法来评估抗菌药物的疗效,C 为药物治疗费用,E 为 疗效,C/E 值越小, 说明药物治疗方法经济性较优 1.4 统计分析采用 SPSS16.0 统计学软件进行数 据分析, 计量资料采用均数 ± 标准差 ( x±s ) 表示, 两组资料满足独立 正态, 方差齐性, 比较采用 t 检 验 ; 计数资料采用百分率表示, 采用 χ 2 检验,P < 0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 两组患者手术时间及术中失血量比较试验 组患者手术时间 (83.4±23.25)min 术中失血量 (96.8±24.94)ml 均优于对照组, 但差异无统计学意 义, 见表 1 表 1 两组患者手术时间及术中失血量比较 Table 1 Comparisonoftheoperationdurationandintraoperativebloodlossvolumebetweenthetwogroups ofpatients 项目试验组对照组 t 值 P 值 手术时间 (min) 83.4± ± 术中失血 (ml) 133.4± ± 两组患者术后临床指标比较试验组患者平 均体温更接近正常体温, 但两组比较差异无统计学 意义 ; 试验组患者退热用时短于对照组 (P<0.05); 试验组患者治疗有效率 91.67%, 高于对照组的 75.00%, 两组比较差异有统计学意义 (χ 2 =4.181,P =0.041), 见表 2 Table 2 项 目 表 2 两组患者术后临床指标对比 Comparisonofthepostoperativeclinicalindexes betweenthetwogroupsofpatients 试验组 (n=24) 对照组 (n=24) t /χ 2 值 P 值 平均体温 ( ) 37.43± ± 退热时间 (d) 1.50± ± 有效率 (%)

127 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 两组患者治疗后抗感染疗效分析治疗后, 试 验组患者总感染率为 8.33%, 低于对照组的 29.16%, 两组比较差异有统计学意义 (χ 2 =4.023, P=0.018), 见表 3 表 3 两组患者治疗后抗感染疗效分析 (%) Table 3 Theefectsonpreventionoftheinfectionbetween 项 thetwogroupsofpatients(%) 目 试验组 (n=24) 例数 发生率 对照组 (n=24) 例数 发生率 切口感染 呼吸道感染 泌尿系统感染 阴道残留 h 后体温 合计 两组患者治疗的经济性对比试验组患者应 用抗菌药物费用 平均住院日 住院总费用均低于对 照组, 两组比较差异有统计学意义 (P <0.05) 同 时试验组 C/E 值较小, 药物治疗方法经济性较优, 见表 4 表 4 两组患者治疗的经济性对比 Table 4 Comparisonoftheeconomicalefectoftreatment 项 betweenthetwogroupsofpatients 目 试验组 (n=24) 对照组 (n=24) t 值 P 值 抗菌药物费用 ( 元 )447.60± ± <0.001 平均住院日 (d) 9.13± ± 住院总费用 ( 元 ) ± ± 讨论 THR 为第 Ⅱ 类污染病型的清洁术, 是临床常 见的术式 在实施 THR 时, 此术有可能影响患者 阴道系统的内部环境, 诱发大量存在于阴道内环境 中如链球菌 大肠埃希菌等多样平衡态的致病菌与 其他厌氧菌菌群出现共调节失衡, 这时便会导致部 分正常的菌群发生快速繁殖而变为致病菌群, 损害 阴道内环境 除此之外, 患者若合并一些并发症, 如 伴有贫血症状, 以及在术中失血增加 阴道周围组织 受损等多方面因素会导致机体内体系预防能力下 降, 易发生术后感染, 并出现抗菌药物的免疫等现 象 [6] 故有研究机构认为, 在术前抗菌药物预防性 应用有较好的疗效, 合理抗菌药物使用量, 可减轻患 者家庭的经济负担 抗菌药物预防性应用可提高手术成功率, 降低 术后感染率, 减少并发症, 是提高抗感染效果及预后 的关键环节 [7] 有研究报道, 在麻醉前, 合理使用 抗菌药物是十分安全的, 并在术中过程可采集真实 [8] 的血清及组织药物浓度 而术后, 使用抗菌药物 [9] 药效发挥预防性作用偏低 研究结果显示, 治疗后抗菌药物预防性应用患者的平均体温更加接近正常体温, 退热用时也较短, 减轻患者病痛 另外, 术中手术时间及术中失血量也较少 ; 患者治疗总有效率高达 91.67%, 高于术后采用抗菌药物患者的 75.00% 说明术前进行抗菌药物预防性应用治疗较常规术后抗菌药物治疗疗效明显 这是由于在静脉给药抗菌药物 30min~1h 阴道周围的血清与组织水平相对较高, 可预防在术中菌群异常增殖, 维稳 [10] 内环境 同时, 为了避免菌群发生耐药效应以及大量使用抗菌药物带来的副反应, 用药时间不宜 >48h 此外, 研究结果显示, 术前进行抗菌药物预防性应用治疗患者总感染率为 8.32%, 且经抗感染治疗控制后病情恢复正常, 低于术后进行抗菌药物预防性应用患者的 29.16%, 说明对于 THR 患者, 术前进行抗菌药物预防性应用的疗法抗感染效果更优, 也与 [11] 文献报道一致 其可能作用机理为: 抗菌药物大半衰期较长, 如舒巴坦 / 头孢哌酮的为 1~1.7h, 术前用药较好 在术前 30min~2h 用药后, 在术后适当给药能够有效保障药物在血液的有效浓度, 巩固抗菌效果, 达到杀灭入侵细菌, 预防感染的目的 此外, 采用药物经济学的成本 - 效果评判价值, 要求在 THR 中采用抗菌药物预防性应用, 在保证降低感染率与改善预后效果的同时, 可缩减药物费用及住院费用, 减轻患者经济负担, 也降低二次住院率, 其核心不仅减少药品费用, 关键是把抗菌药品合理使用, 最大程度地减少药源性疾病和副反应 研究结果显示, 观察组患者的抗菌药物费用 平均住院日 住院总费用均明显低于对照组, 对比差异显著 以上指标对比均说明围术期内预防性应用抗菌药物治疗 THR 患者不仅可提高抗感染率, 也体现了药物经济学的成 [12] 本 - 效果观念 参考文献 [1] 张云, 张影华. 妇科围手术期抗菌药物使用干预成效研究 [J]. 中华医院感染学杂志,2016,24: [2] TeilantA,GandraS,BarterD,etal.PotentialburdenofantibioticresistanceonsurgeryandcancerchemotherapyantibioticprophylaxisintheUSA:aliteraturereviewand modellingstudy[j].lancetinfectdis,2015,15(12): [3] LongpreAA,MonastPO,KenolmaurrasseR,etal.Impactof anantimicrobialstewardshipprogram onsurgicalantibiotic prophylaxisconformityaccordingto2013ashp/idsaguidelines[j].lungcancer,2015,65(3): ( 下转第 131 页 )

128 128 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 术前抗菌药物预防性应用对剖宫产产妇术后感染及血清感染标志物水平的影响 王涛, 李萍, 赵倩, 罗丹 ( 成都妇女儿童中心医院产科, 四川成都 ) 摘要 : 目的分析术前应用抗菌药物对剖宫产产妇术后感染及血清感染标志物水平的影响, 为治疗预防感染工作提供客观依据 方法选取 2015 年 1 月 年 12 月行剖宫产手术的 962 例产妇作为研究对象, 将其随机分为研究组和对照组, 每组各 481 例 ; 对照组产妇于术后回病房后开始给予抗菌药物进行预防感染, 研究组产妇于术前 30min 时开始给予抗菌药物进行预防感染 ; 对两组产妇的术后感染率 感染部位 最高体温 切口愈合情况及住院时间 住院费用进行观察和比较 ; 对两组产妇术前及术后 1d 时的血清降钙素原 (PCT) C- 反应蛋白 (CRP) 肿瘤坏死因子 (TNF-α) 白细胞介素 -6(IL-6) 水平进行检测和比较 结果研究组产妇的术后感染率和产褥感染率分别为 5.82% 和 0.21%, 对照组产妇分别为 9.56% 和 2.08%, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05); 两组产妇最高体温和切口愈合级别比较差异均无统计学意义 ; 研究组产妇的住院时间和住院费用分别为 (4.26±0.41)d 和 ( ±282.36) 元, 均低于对照组产妇 (P<0.05); 两组产妇术前血清感染标志物水平差异无统计学意义, 研究组产妇在术后 1d 时的血清 PCT CRP IL-6 TNF-α 水平分别为 (3.12±0.52) μg /ml (8.15± 1.51)mg/ml (78.82±6.39)pg/ml (53.18±5.64)pg/ml, 均低于对照组产妇 ( 均 P<0.05) 结论剖宫产术前应用抗菌药物进行预防感染, 能够降低患者的术后感染率和血清感染标志物水平, 促进患者康复, 减少医疗费用 关键词 : 术前 ; 抗菌药物 ; 剖宫产 ; 术后感染 ; 血清 ; 感染标志物中图分类号 :R978.1 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) Influenceofpreoperativeantibioticsprophylaxisonpostoperativeinfections andserologicalinfectionmakersofpatientsundergoingcesareansection WANG Tao,LIPing,ZHAO Qian,LUO Dan (Chengdu Women'sandChildren'sHospital,Chengdu,Sichuan610099,China) Abstract:OBJECTIVEToexploretheinfluenceofpreoperativeantibioticsprophylaxisonpostoperativeinfections andserologicalinfectionmakersofpatientsundergoingcesareansectionsoastoprovideobjectivebasisfortreatmentandpreventionoftheinfections.methodsatotalof962puerperawhoreceivedcesareansectionfromjan 2015toDec2016wererecruitedasthestudyobjectsandrandomlydividedintothestudygroupandthecontrol group,with481casesineachgroup.thecontrolgroupwastreatedwithantibioticsforpreventionofinfectionsafterthepuerperareturnedtowards,whilethestudygroupwastreatedwithantibioticsforpreventionofinfections beforethesurgeryfor30min.theincidenceofpostoperativeinfections,infectionsites,thehighestbodytemperature,statusofincisionhealing,lengthofhospitalstayandhospitalizationcostwereobservedandcomparedbetweenthetwogroupsofpuerpera.thelevelsofserum procalcitonin (PCT),C-reactiveprotein (CRP),tumor necrosisfactor(tnf-α)andinterleukin-6 (IL-6)weredeterminedandcomparedbetweenthetwogroupsofpuerperabeforethesurgeryandafterthesurgeryfor1day.RESULTSTheincidencerateofpostoperativeinfectionswas 5.82%inthestudygroup,9.56%inthecontrolgroup;theincidencerateofpuerperalinfectionswas0.21%inthe 收稿日期 : ; 修回日期 : 基金项目 : 四川省卫生与计划生育委员会基金资助项目 (150031) 通信作者 : 罗丹, xiaodanluo66@163.com

129 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No studygroup,2.08% inthecontrolgroup,andthereweresignificantdiferencesbetweenthetwogroups (P < 0.05).Therewasnosignificantdiferenceinthehighestbodytemperatureorincisionhealinggradebetweenthe twogroupsofpuerpera.thelengthofhospitalstaywas(4.26±0.41)daysintheobservationgroup,shorterthan thatinthecontrolgroup;thehospitalizationcostwas( ±282.36)yuanintheobservationgroup,lessthan thatinthecontrolgroup (P <0.05).Therewerenosignificantdiferencesinthelevelsofserologicalinfection markersbetweenthetwogroupsofpuerperabeforethesurgery.thelevelsofserumpct,crp,il-6andtnf-α wererespectively(3.12±0.52) μg /ml,(8.15±1.51)mg/ml,(78.82±6.39)pg/mland(53.18±5.64)pg/mlinthe observationgroupafterthesurgeryfor1day,lowerthanthoseinthecontrolgroup(p<0.05).conclusionthe preoperativeintravenoususeofantibioticsmayreducetheincidenceofpostoperativeinfectionsandlevelsofserologicalinfectionmarkersofthepuerperaundergoingthecesareansection,facilitatetherehabilitationandcutthe medicalcost. Keywords:Preoperative;Antibiotic;Cesareansection;Postoperativeinfection;Serum;Infectionmarker 剖宫产术是指剖腹切开子宫而娩出胎儿的终止妊娠手术, 在临床上, 剖宫产主要用于发生胎儿窘迫 胎儿臀位及因骨盆狭小 妊高症 前置胎盘等原因胎儿不能自产道正常分娩的产妇, 此外, 对于重度子痫的产妇也应适时给予剖宫产术终止妊娠, 剖宫产术是产科处理异常妊娠 抢救高危产妇 确保母 [1-2] 体安全的一种良好分娩方式 然而, 近年来, 受社会因素 医源因素的影响, 剖宫产术的适应证不断扩大, 剖宫产率也呈现出了逐年上升的趋势 根据 2010 年世界卫生组织 (WHO) 的相关调查研究数据, 目前我国的剖宫产率为 46.5%, 某些地区的甚至 [3-4] 高达 70% 以上 剖宫产术作为一种切口内脏器官的 Ⅱ 类创伤性手术, 术后感染是其最常见的并发症之一, 虽然各种预防感染的治疗护理措施已被广泛应用于剖宫产术后感染的预防控制, 但剖宫产术后的切口感染 子宫内膜炎及泌尿系感染等发生率仍然较高, 约为 3%~20%, 严重的感染可扩展至全 [5] 身, 威胁产妇的生命安全 近年来的研究结果显示, 术前预防性应用抗菌药物具有减少术后感染率的作用, 因此, 一些临床指南推荐在剖宫产术切皮 [6] 前预防性应用抗菌药物, 但关于术前应用抗菌药物的最佳方式及确切作用的研究结果仍存在较大的差异, 尚有待于进一步的研究讨论, 基于这一研究现状, 本研究采用随机对照试验的前瞻性研究方法对术前抗菌药物治疗对剖宫产术后感染及血清感染标志物水平的影响进行了分析, 旨在为感染预防和控制工作提供客观依据 1 资料与方法 1.1 临床资料选取 2015 年 1 月 年 12 月在医院行剖宫产手术的 962 例产妇作为研究对象 应用随机数字表法将纳入产妇分为研究组和对照组, 每组 481 例 纳入产妇均对本研究知情并签署 知情同意书, 本研究方案经医院医学伦理委员会审核通过 1.2 治疗方法对照组患者术前不应用抗菌药物, 于术后回到病房后给予静脉滴注头孢唑林 ( 悦康药业集团有限公司 ) 进行治疗, 方法为将 1.0g 头孢唑林加入 250ml0.9% 的氯化钠注射液中进行静脉滴注, 每天两次, 连续用药 3d 研究组患者于术前 30min 给予静脉滴注头孢唑林, 方法为将 1.0g 头孢唑林加入 250ml0.9% 的氯化钠注射液中进行静脉滴注, 滴注时间不超过 30 min, 术后 12h 重复给药 1 次 1.3 观察指标根据人民卫生出版社出版的 妇产科学 ( 第 8 版 ) 及卫计委制定的 医院感染诊断标 [7] 准 相关诊断标准, 对两组产妇术后感染率及感染部位进行记录和比较 对两组产妇的术后最高体温 住院时间 住院费用等进行记录和比较 对两组患者的切口愈合情况进行评价和比较, 主要分为甲 乙 两三级, 评价标准 :(1) 甲级愈合 : 指在愈合初期切口局部无不良反应 (2) 乙级愈合 : 指在愈合初期切口局部出现红肿 硬结 血肿等炎症反应表现, 但未见化脓病灶 (3) 丙级愈合 : 指在愈合初期切口局部出现化脓表现, 需要给予切开引流 于术前及术后 1d 时采集两组产妇的空腹外周静脉血样本, 采用酶联免疫吸附法 (ELISA 法 ) 针对血清样本中的降钙素原 (PCT) C- 反应蛋白 (CRP) 肿瘤坏死因子 -α(tnf-α) 白细胞介素 -6(IL-6) 水平进行检测和比较, 试剂盒均购自上海恒远生物科技有限公司, 操作步骤严格按照使用说明书进行 1.4 统计分析采用 SPSS19.0 软件进行统计分析, 最高体温 住院时间 住院费用 血清 PCT CRP TNF-α IL-6 水平等计量资料采用 ( x±s ) 形式表示, 两组之间比较采用独立样本 t 检验进行处理, 同组术前和术后的比较采用配对 t 检验进行处

130 130 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 理, 感染率 切口愈合率等计数资料采用百分率的形 式表示, 应用 χ 2 检验进行处理,P <0.05 为差异有 统计学意义 志物水平均较术前均出现了升高, 但研究组产妇的 血清感染标志物水平升高幅度均低于对照组, 两组 间差异均有统计学意义 (P<0.05), 见表 3 2 结果 2.1 两组产妇感染部位分布的比较研究组和对 照组中分别有 28 例和 46 例产妇发生术后感染, 感 染率分别为 5.82% 和 9.56%, 两组间差异有统计学 意义 (χ 2 =4.743,P=0.029), 在各个感染部位中, 研 究组患者产褥感染率显著低于对照组, 两组间差异 有统计学意义 (P <0.05), 两组患者其他部位术后 感染率的差异均无统计学意义, 见表 1 Table 1 感染 部位 表 1 两组产妇感染部位分布率 (%) 的比较 Distribution oftheinfection sites ofthetwo groupsofpuerpera(%) 研究组 (n=481) 对照组 (n=481) χ 2 值例数感染率例数感染率 P 值 产褥 宫腔 泌尿 其他 合计 两组产妇切口愈合情况比较研究组产妇手 术切口有 473 例为甲级愈合,8 例为乙级愈合, 对照 组产妇手术切口有 468 例为甲级愈合,13 例为乙级 愈合, 两组产妇切口愈合级别的差异无统计学意义 (χ 2 =1.217,P=0.270) 2.3 两组产妇手术治疗指标比较研究组产妇的 住院时间和住院费用均低于对照组产妇, 两组间差 异均有统计学意义 (P <0.05), 两组产妇最高体温 的差异无统计学意义, 见表 2 Table 2 项 表 2 目 两组产妇手术治疗指标 ( x±s ) 的比较 Comparisonofthesurgicaltreatmentindexes ( x ±s)betweenthetwogroupsofpuerpera 研究组 (n=481) 对照组 (n=481) t 值 P 值 最高体温 ( ) 38.09± ± 住院时间 (d) 4.26± ± 住院费用 ( 元 ) ± ± 两组产妇手术前 后的血清感染标志物水平比 较 两组产妇术前的血清感染标志物水平的差异均 无统计学意义, 术后 1d 时, 两组产妇的血清感染标 表 3 两组产妇手术前 后的血清感染标志物水平 ( x±s ) 比较 Table 3 Comparisonofthelevelsofserologicalinfection markers( x±s )betweenthetwogroupsofpuerperabeforeandafterthesurgery 指标时间研究组对照组 t 值 P 值 PCT 术前 1.02± ± ( μg /ml) 术后 1d 3.12± ± CRP 术前 4.65± ± (mg/ml) 术后 1d 8.15± ± IL-6 术前 70.36± ± (pg/ml) 术后 1d 78.82± ± TNF-α 术前 48.43± ± (pg/ml) 术后 1d 53.18± ± 讨论研究结果显示, 术后应用抗菌药物的对照组产妇感染率为 9.56%, 剖宫产术前应用抗菌药物进行预防感染的产妇感染率为 5.82%, 提示了术前应用抗菌药物对于剖宫产术后感染具有较好的预防效果 妇产科因其特殊的诊疗手段 许多侵入性检查及女性生殖系统的特殊结构, 极容易发生术前或术后的感染, 因此, 抗菌药物的应用管理在妇产科手术中显得更加重要 分娩期间去除不重要的诊疗操作并科学合理使用抗菌药物是降低剖宫产术后感染 [8] 的重要环节 在近年来的研究中证实, 在术前 30min 静脉应用头孢菌素类抗菌药物, 能够发挥较好的预防感染效果, 可降低药剂量和用药时间, 促进切口愈合, 从临床研究角度证实了术前预防性应用抗菌药物在剖宫产术中的应用价值 然而, 近年来针对剖宫产术前应用抗菌药物的相关研究结果还存在着不少争议之处 第一方面是应用时机和应用时间的争议, 第二方面是适应证, 相关研究已证实, 术前应用抗菌药物不仅对于无感染高危因素剖宫产术产妇的术后感染具有好的预防效果, 而且在胎膜早破 瘢痕子宫再次剖宫产等产妇的手术中也具有较好的应用效果 第三方面是抗菌药物应用品种 总之, 针对术前应用抗菌药物预防剖宫产术后感染的方式方法研究较多, 也存在着一定的争议, 还需要进一步的研究确定最佳的应用方案 感染标志物一般指与感染性炎症紧密相关的特异性蛋白, 近年来的研究已发现了 CRP 血清淀粉样蛋白 A PCT 结合珠蛋白 铜蓝蛋白 α1- 酸性糖

131 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 蛋白 α1- 抗胰蛋白酶 前白蛋白 leptin 白蛋白等多种与感染性炎症的正负性急性期蛋白, 这些标志物对于感染性疾病的指示作用要优于对外周血细胞 血沉 酶活性等的传统实验室检测, 在感染性疾病的早期诊断 治疗指导 病情评价 预后评估中均具有重要的临床意义 研究结果显示, 在剖宫产术后, 产妇的 PCT CRP IL-6 TNF-α 等血清感染标志物水平会出现显著的升高, 而术前应用抗菌药物产妇的血清感染标志物水平低于术后应用抗菌药物产妇, 这说明术前应用抗菌药物能够显著缓解产妇的炎症反应, 降低术后感染风险 近年来的研究已证实, 不论在术前或是术中断脐后立即给予抗菌药物进行预防感染, 均可在降低产妇术后感染率的同时降低产妇在术后的 CRP PCT 等感染标志物水平, 并对患者的外周血白细胞计数等传统感染指标也有较好的 [9] 作用 而这种对炎症反应的缓解作用还能够进一步降低感染对重要器官功能的损害, 预防器官功能衰竭的发生, 从而改善产妇的预后, 具有较好的临床应用价值 参考文献 [1] KornilukA,KosinskiP,WielgosM.Intraoperativedamageto theurinarybladderduringcesareansection-literaturereview [J].GinekolPol,2017,88(3): [2] RuizS,Martinez-Marin M,LuqueP,etal.Takotsubocardiomyopathyaftercesareansection:acasereportandliterature review[j].jobstetgynaecolres,2017,43(2): [3] McKibbenRA,PitsSI,Suarez-CuervoC,etal.Practicesto reducesurgicalsiteinfectionsamong womenundergoingcesareansection:areview[j].infectcontrolhospepidemiol, 2015,36(8): [4] RanjanRV,Ramachandran TR,ManikandanS,etal.Limbgirdlemusculardystrophy withobesityforelectivecesarean section:anestheticmanagementandbriefreviewoftheliterature[j].anesthessaysres,2015,9(1): [5] MundayJ,HinesS,WalaceK,etal.Asystematicreviewof theefectivenessofwarminginterventionsforwomenundergoingcesareansection[j].worldviews Evid Based Nurs, 2014,11(6): [6] DrukkerL,HantsY,SharonE,etal.Perimortem cesarean sectionformaternalandfetalsalvage:concisereviewandprotocol[j].actaobstetgynecolscand,2014,93(10): [7] 中华人民共和国卫生部. 医院感染诊断标准 [J]. 中华医学杂志,2001,81(5): [8] 胡璇, 崔艳双, 刘增佑. 抗菌药物不同使用时间对预防剖宫产术后感染的影响 [J/CD]. 中华实验和临床感染病杂志 ( 电子版 ),2016,10(3): [9] 栗浩然, 周亚丹, 王雅莉, 等. 不同时机应用抗菌药物对剖宫产妇术后感染及血 WBC 和 CRP 的影响 [J]. 中华医院感染学杂志,2017,27(3): ( 上接第 127 页 ) [4] 涂皎, 肖雁冰, 曹丽, 等. 全子宫与次全子宫切除术治疗子宫肌瘤对女性卵巢功能的影响 [J]. 实用妇产科杂志,2016,32(4): [5] 郭翠容, 陆立仁, 王志强, 等. 全身麻醉方式对全子宫切除术患者术后认知功能的影响 [J]. 重庆医学,2016,45(20): [6] MurriR,deBelvisAG,FantoniM,etal.Impactofantibiotic stewardshiponperioperativeantimicrobialprophylaxis[j].int JQualHealthCare,2016,28(4): [7] 孟凡峰, 张艳霞, 王朝蓉, 等. 子宫切除后发生输卵管脱垂的危险因素分析 [J]. 现代妇产科进展,2015,24(6): [8] PariserJJ,AndersonBB,PearceSM,etal.Theefectofbroader,directedantimicrobialprophylaxisincludingfungalcoverageonperioperativeinfectiouscomplicationsafterradical cystectomy[j].uroloncol,2016,34(3):e9-e14. [9] XueP,WangJ,WuB,etal.Eficacyofantibioticprophylaxis onpostoperativeinflammatorycomplicationsin Chinesepatientshavingimpacted mandibularthird molarsremoved:a split-mouth,double-blind,self-controled,clinicaltrial[j].br JOralMaxilofacSurg,2015,53(5): [10] 张云, 何灏逾, 张影华, 等. 经腹全子宫切除患者手术部位感染相关因素分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2016,26(1): [11] Moen M.Hysterectomyforbenignconditionsoftheuterus: totalabdominalhysterectomy[j].obstetgynecolclinnorth Am,2016,43(3): [12] 王倩青, 岳爱民, 李君, 等. 全子宫切除患者术后医院感染研究 [J]. 中华医院感染学杂志,2016,26(2):

132 132 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 万古霉素治疗新生儿凝固酶阴性葡萄球菌感染的疗效及肾毒性观察 李志博, 马友凤, 谷献芳, 王卫国, 王雪琴, 朱园园 ( 开封市儿童医院新生儿科, 河南开封 ) 摘要 : 目的探究新生儿凝固酶阴性葡萄球菌感染采用万古霉素进行临床治疗的疗效以及该药物的肾毒性, 为新生儿临床抗感染治疗提供依据 方法选择医院 2013 年 3 月 年 3 月期间收治的凝固酶阴性葡萄球菌感染的新生儿 128 例作为研究对象, 根据选用抗菌药物的不同将患儿分为研究组和对照组, 每组各 64 例 ; 研究组患儿采用万古霉素联合广谱青霉素类进行治疗, 对照组患儿仅采用广谱青霉素类进行治疗, 对患儿治疗前及停药 1 周后的肾功能相关指标进行检查, 对两组患儿采用不同方式进行治疗后的临床疗效及其肾毒性进行评价 结果研究组患儿在治疗后, 治疗的总有效率为 98.4%, 对照组患儿的总有效率为 89.1%, 研究组患儿治疗的有效率高于对照组 (P<0.05); 经过治疗后, 研究组患儿尿常规检查异常 5 例, 发生率为 7.8%, 尿素氮检查异常 6 例, 发生率为 9.3%, 肌酐检查异常 4 例, 发生率为 6.2%, 与对照组比较差异无统计学意义 (P>0.05); 研究组经过治疗后, 尿蛋白水平 (0.053±0.017)g/L, 尿 α1- 微量球蛋白水平 (6.413±2.184)g/L, 尿 NAG 水平 (9.481± 3.951)g/L, 对照组患儿经过治疗后, 尿蛋白水平 (0.058±0.021)g/L, 尿 α1- 微量球蛋白水平 (6.621±3.244)g/L, 尿 NAG 水平 (10.116±4.034)g/L, 两组比较差异无统计学意义 (P>0.05) 结论万古霉素对于新生儿凝固酶阴性葡萄球菌感染的治疗效果显著, 并且对患儿肾毒性较小, 因此合理的万古霉素药物剂量以及治疗方式可有效地控制新生儿凝固酶阴性葡萄球菌的感染情况, 提高患儿治疗效果 关键词 : 万古霉素 ; 新生儿 ; 凝固酶阴性葡萄球菌 ; 疗效中图分类号 :R978.1 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) Eficacyofvancomycinintreatmentofneonateswithcoagulase-negative Staphylococcusinfectionsandrenaltoxicityobservation LIZhi-bo,MA You-feng,GU Xian-fang,WANG Weiḡuo,WANG Xue-qin,ZHU Yuanȳuan (KaifengChildren'sHospital,Kaifeng,Henan475000,China) Abstract:OBJECTIVEToexploretheclinicaleficacyofvancomycinintreatmentofneonateswithcoagulase-negativeStaphylococcusinfectionsandanalyzetherenaltoxicitysoastoprovideguidanceforclinicaltreatmentofthe neonateswithinfections.methodsatotalof128neonateswithcoagulase-negativestaphylococcusinfectionswho weretreatedinthehospitalfrom Mar2013to Mar2016wererecruitedasthestudyobjectsanddividedintothe observationgroupandthecontrolgroupaccordingtotheuseofantibiotics,with64casesineachgroup.theobservationgroupwastreatedwithvancomycincombinedwithbroad-spectrumpenicilins,whilethecontrolgroupwas onlytreatedwithbroad-spectrumpenicilins.therenalfunction-relatedindexesofthechildrenwereexaminedbeforethetreatmentandafterthedrugdiscontinuationfor1week.theclinicaltherapeuticefectsandtherenaltoxicitywereevaluatedandcomparedbetweenthetwogroupsofchildren.resultsthetotalefectiverateoftreatmentoftheobservationgroupwas98.4%,significantlyhigherthan89.1% ofthecontrolgroup(p<0.05).inthe observationgroup,theroutineurinetestwasabnormalin5cases,withtheincidencerate7.8%;theureanitrogen testwasabnormalin6cases,withtheincidencerate9.3%;thecreatininetestwasabnormalin4cases,witthe 收稿日期 : ; 修回日期 : 基金项目 : 河南省科技攻关计划基金资助项目 ( ) 通信作者 : 马友凤, mayoufeng123@163.com

133 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No incidencerate6.2%;therewerenosignificantdiferencesbetweentheobservationgroupandthecontrolgroup. Thelevelsofurineprotein,urineα1-microglobulinandurineNAGwererespectively(0.053±0.017)g/L,(6.413± 2.184)g/Land (9.481±3.951)g/Lintheobservationgroupafterthetreatmentandwererespectively (0.058± 0.021)g/L,(6.621±3.244)g/Land (10.116±4.034)g/Linthecontrolgroup,andtherewerenosignificant diferencesbetweenthetwogroups.conclusion Vancomycincanachieveremarkableefectontreatmentofthe neonateswithcoagulase-negativestaphylococcusinfectionsandhavelessrenaltoxicitytothechildren,therefore, itisanefectivewaytochoosereasonabledosageofvancomycinandappropriatetreatmentapproachsoastocontrolthecoagulase-negativestaphylococcusinfectionsintheneonatesandimprovethetherapeuticefect. Keywords:Vancomycin;Neonate;Coagulae-negativeStaphylococcus;Eficacy 随着社会的发展, 大量的抗菌药物尤其是头孢菌素在临床被广泛使用, 一些凝固酶阴性葡萄球菌在院内检出率逐年升高, 且呈现出多药耐药性的趋 [1-2] 势 新生儿感染凝固酶阴性葡萄球菌后, 临床症状通常不典型, 但病情却进展迅速, 若不能够得到及 [3] 时有效的治疗, 可导致新生儿死亡 万古霉素作为一种糖肽类大分子抗菌药物, 其对于已出现耐药性的金黄色葡萄球菌有着良好的抗菌效果, 但由于新生儿发育尚未成熟, 其肾毒性会对新生儿产生较大损伤, 导致万古霉素在新生儿科的使用受到了很大限制 因此, 合理的诊断治疗是挽救患儿生命的 [4] 重要手段 本研究选取医院 2013 年 3 月 年 3 月感染凝固酶阴性葡萄球菌的新生儿 128 例作为研究对象, 探究万古霉素治疗新生儿凝固酶阴性葡萄球菌感染的疗效及其肾毒性, 现报道如下 1 资料与方法 1.1 临床资料选取医院 2013 年 3 月 年 3 月感染凝固酶阴性葡萄球菌的新生儿 128 例作为研究对象, 根据治疗药物的不同将患儿分为研究组和对照组, 每组各 64 例 入选标准 :(1) 对患儿进行血培养或痰培养, 最终均被确诊为凝固酶阴性葡萄球菌败血症或者凝固酶阴性葡萄球菌肺炎 (2) 所有患儿均进行万古霉素体外药敏试验, 且均显示为敏感 (3) 所有患儿在使用万古霉素进行抗菌治疗前均肾功能正常 排除标准 :(1) 排除近一个月内进行抗感染治疗患儿 (2) 排除合并严重心肺功能不全患儿 所有患者签署知情同意书, 并获得医院伦理委员会批准 1.2 方法对照组患儿仅采用广谱青霉素类进行治疗, 而研究组患儿采用广谱青霉素类联合万古霉素治疗, 首先对患儿进行体外药敏试验, 当药敏试验结果出来后, 则立即对患儿使用万古霉素进行抗感染治疗, 第一天对患儿采取每次 15 mg/kg 的用药剂量静脉滴注, 静注时间超过 1h, 从第二天开始对患儿采取每次 10 mg/kg 的用药剂量静脉滴注, 静注时间超过 1h, 连续治疗 2 周 同时对所有患儿治 疗前及停药后 1 周的肾功能 尿酶以及尿常规进行 检查, 记录异常结果 1.3 观察指标 疗效评价标准 : 痊愈 : 患者所有症状 消失, 各项指标已恢复正常 ; 显著 : 患儿病情明显好 转, 但临床症状及各项指标未完全恢复正常 ; 有效 : 患儿病情有所好转, 但不明显 ; 无效 : 患儿治疗前后 症状 体征以及病原学检查与治疗前无明显差异 患 儿在连续治疗 2d 后血清肌酐水平比基础水平上升 44.2μmol/L 或上升 1.5~2 倍即表现为肾毒性 1.4 统计分析 采用 SPSS18.0 软件进行统计分 析, 正态计量数据用 ( x±s ) 表示, 两组独立, 正态, 方差齐资料组间比较采用 t 检验, 计数资料采用百 分比表示, 样本率的比较采用 χ 2 检验 ; 等级资料采 用秩和检验 ;P<0.05 为差异有统计学意义 2 结 果 2.1 两组患儿临床资料比较 两组患儿性别 体质 量等临床资料比较差异无统计学意义, 见表 1 表 1 两组患儿临床资料及构成比 (%) Table 1 Constituentratiosoftheclinicaldataofthetwo groupsofchildren (%) 项 目 研究组 (n=64) 对照组 (n=64) χ 2 值例数构成比例数构成比 P 值 早产儿 足月儿 体质量 (kg) > 性别 男 女 两组患儿治疗效果比较研究组痊愈 36 例占 56.3%, 总有效率为 98.4%, 对照组痊愈 17 例占 26.6%, 总有效率为 89.1%, 研究组患儿治疗总有效率高于对照组患儿, 两组比较差异有统计学意义 (Z =2.3779,P=0.0174), 见表 两组患儿指标异常情况比较两组患儿在治疗后, 尿常规 尿素氮 肌酐检查异常发生率比较差异无统计学意义, 见表 3

134 134 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 表 2 两组患儿疗效率 (%) 比较 Table 2 Comparisonoftheefectiverate(%)oftreatment 疗 效 betweenthetwogroupsofchildren 研究组 (n=64) 例数 % 对照组 (n=64) 例数 % 痊愈 显著 有效 无效 总有效 表 3 Table 3 项 目 两组患儿尿常规 尿素氮以及肌酐异常情况 及发生率 (%) Theincidencerates ofabnormalurineroutine test,ureanitrogentestandcreatininetestbetweenthetwogroupsofchildren (%) 研究组 (n=64) 例数 发生率 对照组 (n=64) 例数 发生率 χ 2 值 P 值 尿常规 尿素氮 肌酐 两组患儿治疗后各项指标水平比较研究组 经过治疗后, 尿蛋白水平 尿 α1- 微量球蛋白水平及 尿 NAG 水平均低于对照组患儿, 但两组比较差异 无统计学意义 (P>0.05), 见表 4 表 4 两组患儿治疗后各项指标水平比较 ( x±s ) Table 4 Comparisonofthelevelsoftheindexesbetweenthe 指 twogroupsofchildrenafterthetreatment( x±s ) 标 研究组 (n=64) 对照组 (n=64) t 值 P 值 尿蛋白 (g/l) 0.053± ± 尿 α1- 微量球蛋白 (g/l) 6.413± ± 尿 NAG(g/L) 9.481± ± 讨论 凝固酶作为一种可以将含有肝素抗凝剂的人血 或兔血凝固的酶, 其检测结果对于致病菌的判断有 着重要价值 研究发现, 凝固酶可以由多种致病菌 株产生, 一般来说凝固酶阳性的细菌致病性更强, 但 细菌厉害程度主要取决于其对于治疗的反应 [8-10] 新生儿败血症以及新生儿肺炎作为严重威胁新生儿 生命安全的主要疾病, 其罪魁祸首一直以来都是葡 萄球菌 随着医疗技术的发展, 广谱抗菌药物在临 床得到了广泛应用, 也导致了部分病菌呈现出多药 耐药性, 而临床上对于新生儿的抗感染治疗也造成 了极大的影响 [6] 万古霉素作为临床上常用抗菌药物的一种, 其 药力较强, 往往在其他抗菌药物对病菌治疗效果减 [7] 弱或无效时, 万古霉素的使用会得到较好效果 万古霉素在对患者进行治疗的过程中, 可通过抑制病菌细胞壁的合成达到治疗的效果 临床研究发现, 万古霉素对金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌以及化 [8] 脓链球菌等治疗效果较强 万古霉素在对患者治疗的过程中, 杀菌机制较强, 既可抑制病菌 RNA 的形成, 还可以改变其细胞膜的通透性 研究发现, 其可以通过抑制病菌细胞壁中的多肽以及磷脂的生成来抑制病菌细胞壁的合成, 从而达到抑制病菌的生长和繁殖的作用 本研究选取 64 例患儿进行研究, 在采用万古霉素联合广谱青霉素类进行治疗后, 治疗总有效率为 98.4%, 而仅采用广谱青霉素类进行治疗总有效率仅为 89.1% 万古霉素在临床使用中, 无交叉耐药性, 在与其他抗菌药物使用的过程中, 极少出现耐药株, 治疗效果明显, 抗菌谱较广, 对于绝大多数的革兰阳性菌具有较好的体外抗菌活性, 尤其对于凝固酶阴性葡萄球菌的作用相对于其他药物较为明显 在对患者治疗的过程中, 其原型经过肾脏排泄, 在患者体内几乎不会代谢, 肾毒性较小 血清蛋白的结合律为 55%, 半衰期较短, 患者在吸收后能够快速的分布到各个组织 本研究 64 例采用万古霉素联合广谱青霉素类进行治疗的患儿各项肾功能指标水平与仅采用广谱青霉素类进行治疗的患儿水平结果相近 参考文献 [1] 黄声雷, 胡必杰, 谢红梅, 等. 血培养报阳瓶数对凝固酶阴性葡萄球菌血流感染鉴别诊断的价值 [J]. 中华医院感染学杂志,2014,35(10): [2] 陈素梅. 血培养阳性标本的病原菌分布及耐药性分析 [J]. 中国抗生素杂志,2013,38(8):6-8. [3] 卢丽娟, 陈日寿. 血培养检出凝固酶阴性葡萄球菌 96 例临床分析 [J]. 广州医科大学学报,2015,45(4):98-100,103. [4] 程宏, 陈彩云, 程波, 等. 血培养阳性报警时间对新生儿凝固酶阴性葡萄球菌血流感染的诊断研究 [J]. 中华医院感染学杂志,2014,32(24): [5] 吴一鹏, 常勇杰. 医院感染凝固酶阴性葡萄球菌的种类及耐药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2012,22(5): [6] 张敏, 王淑娟, 王华, 等 年凝固酶阴性葡萄球菌的医院感染状况及耐药性变迁 [J]. 中华医院感染学杂志,2012, 22(10): [7] 熊玉玲, 夏小荣, 朱玉林, 等. 儿童感染耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌耐药性分析及葡萄球菌盒染色体 mec 分子流行病学调查研究 [J]. 中华实用儿科临床杂志,2016,31(10): [8] 张海燕, 朱春香, 罗万慰, 等. 万古霉素相关急性肾损伤的危险因素分析 [J]. 中国医院药学杂志,2016,36(6):

135 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 肺炎支原体肺炎患儿肺泡灌洗液 MP-DNA 载量及免疫炎症指标变化的临床意义 袁红霞, 李青曌, 刘巧突, 滕文友, 江杨华, 李琦, 代国知, 陈虹亮 ( 郴州市第一人民医院检验医学中心, 湖南郴州 ) 摘要 : 目的探讨肺炎支原体肺炎 (MPP) 患儿肺泡灌洗液 (BALF)MP-DNA 载量, 及其与免疫细胞的相关性 方法选取 2015 年 10 月 年 4 月在郴州第一人民医院儿童呼吸科确诊为 MPP 的患儿 24 例, 作为 MPP 组, 另选同期入院治疗的 28 例支气管异物患儿作为对照组 ; 比较两组患儿相关炎症指标变化, 被动凝集法检测血清 MP 抗体滴度, 采用实时荧光定量 PCR 法检测其 BALF MP-DNA 载量, 镜检并计算各类免疫细胞百分比 结果 MPP 患儿组血清 C- 反应蛋白 (CRP) 和红细胞沉降率 (ESR) 水平分别为 (18.30±14.29)mg/L (32.18± 19.85)mm/h, 均高于对照组 (10.28±12.20)mg/L (12.67±6.31)mm/h(P<0.05), 两组其他各项指标比较差异均无统计学意义 ;MPP 患儿组血清 MP 抗体阳性率 79.2%(19/24), 高于对照组 14.28%(4/28)(P<0.05);MPP 组患儿 BALF 中性粒细胞比例高于对照组, 巨噬细胞比例低于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05); MPP 患儿 BALF 中性粒细胞比例与 BALF MP-DNA 含量呈正相关 (r=0.477,p =0.018), 巨噬细胞比例与 BALF MP-DNA 含量呈负相关 (r=-0.457,p=0.024) 结论 MPP 患儿 BALF MP-DNA 与中性粒细胞含量显著增加, 提示 MP 可激活中性粒细胞, 诱发机体细胞和体液免疫反应 关键词 : 肺炎支原体 ; 肺炎支原体肺炎 ; 支气管肺泡灌洗液 ; 免疫细胞中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) ClinicalsignificanceofchangesofMP-DNAloadandimmuneinflammatory markersinbronchoalveolarlavagefluidofchildrenwith Mycoplasmapneumoniaepneumonia YUAN Honḡxia,LIQinḡzhao,LIU Qiao-tu,TENG Wenȳou,JIANG Yanḡhua, LIQi,DAIGuo-zhi,CHEN Honḡliang (TheFirstPeople'sHospitalofChenzhou,Chenzhou,Hunan423000,China) Abstract:OBJECTIVEToexploretheMP-DNAloadinbronchoalveolarlavagefluid(BALF)ofchildrenwithMycoplasmapneumoniaepneumonia(MPP)andanalyzeitsrelationshipwithimmunecels.METHODSAtotalof24 childrenwhowerediagnosedwith MPPintherespiratorydepartmentoftheFirstPeople'sHospitalofChenzhou from Oct2015toApr2016wereenroledinthestudyandassignedasthe MPPgroup,meanwhile,28children whohadbronchialforeignbodieswerechosenasthecontrolgroup.thelevelsofrelatedinflammatoryindexeswere comparedbetweenthetwogroupsofchildren,theserum MPantibodytiterwasdetectedbyusingpassiveagglutinationmethod,theMP-DNAloadinBALFwasdetectedbymeansofreal-timefluorescencequantificationPCR, andthepercentagesoftheimmunecelswerecalculatedbyusingmicroscope.resultsthelevelsofserum C-reactiveprotein (CRP)anderythrocytesedimentationrate (ESR)ofthe MPPgroup wererespectively (18.30± 14.29)mg/Land (32.18±19.85)mm/h,significantlyhigherthan (10.28±12.20)mg/Land (12.67±6.31)mm/h ofthecontrolgroup(p<0.05),however,therewerenosignificantdiferencesinotherindexesbetweenthetwo groups.thepositiverateofserum MPantibodyofthe MPPgroupwas79.2%(19/24),significantlyhigherthan 收稿日期 : ; 修回日期 : 基金项目 : 郴州市科技局科技计划基金资助项目 (czkj ) 通信作者 : 陈虹亮, chenhongliang2007@126.com

136 136 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No %(4/28)ofthecontrolgroup(P <0.05).ThepercentageofneutrophilsinBALF washigherinthe MPP groupthaninthecontrolgroup,whilethepercentageofmacrophageswassignificantlylowerinthe MPPgroup thaninthecontrolgroup(p<0.05).thepercentageofneutrophilsinbalfofthechildrenwith MPP waspositivelycorrelatedwiththebalf MP-DNAload (r=0.477,p=0.018),whilethepercentageofmacrophageswas negativelycorrelatedwiththebalf MP-DNAload (r= ,P=0.024).CONCLUSION The MP-DNAand neutrophilsareremarkablyincreasedinbalfofthechildrenwith MPP,indicatingthattheMP mayactivatethe neutrophilsandinducetheimmunecelsandhumoralimmuneresponse. Keywords:Mycoplasmapneumoniae;Mycoplasmapneumoniaepneumonia;Bronchoalveolarlavagefluid;Immunecel 肺炎支原体 (Mycoplasmapneumoniae,MP) 是一种介于细菌与病毒之间的微生物, 是已知能独立生活的病原菌中最小者, 能通过细菌滤器, 呈球 [1] 形 杆状 丝状等多种形态 MP 是支原体肺炎 (Mycoplasmapneumoniaepneumonia,MPP) 的病原体, 主要通过急性期患者的口 鼻分泌物经空气飞 [2] 沫传播, 可引起呼吸道各部位的感染 MPP 的发病机制目前尚未明确, 有学者认为,MP 感染对机体细胞产生免疫损害在 MPP 的发生 发展过程中起 [3] 重要作用 因此, 本研究拟探讨 MPP 患儿肺泡灌洗液 (bronchoalveolarlavagefluid,balf) 中 MP-DNA 的载量 免疫细胞学及其相关炎症指标变化及其相关性, 为 MPP 的早期诊断与治疗提供理论依据和新的思路 1 资料与方法 1.1 临床资料选取 2015 年 10 月 年 4 月在郴州第一人民医院儿童呼吸科住院治疗, 并确诊为 MPP 的 24 例患儿作为 MPP 组, 另选同期入院治疗的 28 例支气管异物 ( 内源性异物和外源性异物误入气道所致 ) 患儿作为对照组 MPP 组纳入标准 :(1) 年龄 1 月 ~14 岁 (2) 符合 诸福棠实用儿 [4] 科学 关于 MPP 的诊断标准 (3) 无其他肺部疾病的证据 对照组纳入标准 :(1) 年龄 1 月 ~14 岁 (2) 异物吸入时间 1d (3) 异物吸入前半年内无肺部感染病史 本研究所有患儿均有支气管镜检查及支气管肺泡灌洗指征, 并得到患儿家长的知情同意, 并获得医院伦理委员会批准 1.2 研究方法 BALF 采集根据患儿年龄大小选择不同的纤维支气管镜, 然后, 在利多卡因气道黏膜麻醉下, 经于鼻部 会厌到达支气管各段开口, 再给予 37 生理盐水 0.5~1ml/kg 进行支气管肺泡灌洗, 灌洗液收集于洁净的容器中无菌送检 MP-DNA 定量检测 BALF 标本中加入 1ml 生理盐水, 充分震荡混匀后, 静置液化 1h, 吸取 100μl 至 1.5ml 离心管中, 加入浓缩液 100μl,1200 r/min 离心 5min, 弃上清, 沉淀中加入 50μl 核酸释放剂, 提取 再 5μlDNA 模板加入 MP-DNA 检测反应管中, 于 ABI7500 RealTime 荧光定量 PCR 仪中进行检测, 按 MP-DNA 荧光定量检测试剂盒说明 ( 圣湘生物科技有限公司 ) 判定检测结果 MP- DNA>400copies/ml 判定为阳性 BALF 中细胞分类取 1 mlbalf 标本经收集器收集细胞, 涂片瑞氏染色后, 油镜下计数 200 个细胞, 进行计数及分类 血清 MP 抗体及其他指标检测采用被动凝集法 收取血清后, 采用 MP 抗体检测试剂盒 ( 日本富士瑞必欧株式会社 ) 检测 MP 抗体 ( 按试剂说明操作及判定结果,MP 抗体滴度 1 80 为阳性 ) 血清学其他指标, 如血常规 谷草转氨酶 (AST) 乳酸脱氢酶 (LDH) 肌酸激酶 (CK) 红细胞沉降率 (ESR) C- 反应蛋白 (CRP) 中性粒细胞计数 (NEUT); 中性粒细胞百分比 (NEUT%) 等检测在检验科完成 1.3 统计分析采用 SPSS15.0 软件对数据进行统计 计数资料以百分比表示, 计量资料用 ( x±s ) 表示, 正态分布资料两组间比较采用独立样本 t 检验, 两组患儿血清 MP 抗体及 MP-DNA 比较采用 Fisher's 确切概率法检验, 中性粒细胞 巨噬细胞等比值与 MP-DNA 载量的相关性采用相关回归分析,P< 0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 MPP 和对照组患儿一般临床资料与实验室检查特征分析 MPP 组患儿血清 CRP 和 ESR 水平均高于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P < 0.05), 两组其他各项指标比较差异均无统计学意义, 见表 两组患儿 BALF 细胞分类比较 MPP 组患儿 BALF 中性粒细胞比例高于对照组, 而巨噬细胞比例低于对照组, 两组比较差异均有统计学意义 (P< 0.05); 两组淋巴细胞 嗜酸性粒细胞比例差异无统计学意义, 见表 2

137 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 137 Ch i njno s o c omi o lvo l.28no 表 1 MPP 和对照组患儿一般资料及实验室检查结果 Tab l e 1 Theba s e l i neda t aandr e su l to fl abo r a t o r yexami na t i ono ft hemppg r oupandt hec on t r o lg r oup MPP 组( n=24)对照组( n=28) t/χ2 指标 男性(% ) 13( ) ± 年龄(月) WBC( 109/L) NEUT( 109/L) 7. 57± ±1. 49 NEUT(% ) AST( U/L) ± ± LDH( U/L) CK( U/L) P值 20( ) ± ± ± ± ± ± ± ESR(mm/h) CRP(mg/L) ± ± ± ± ± ± 表 2 两组患儿肺泡灌洗液细胞总数与细胞学成分比较 Tab l e 2 Compa r i s ono ft het o t a lc e l l si nbalfandcy t o - l og i c a lc ompo s i t i onsbe twe ent hetwo g r oupso f ch i l d r en 项 对照组( n=28) MPP 组( n=24) 目 NEUT% Mφ% LYM% P值 3. 0± ± < ± ± ±3. 6 EOS% t值 70. 5± ± ± 注: 为 MP -DNA 载量 图 1 MPP 和对照组患儿 BALF 中 MP -DNA 载量分析图 F i r e 1 The MP -DNAl oadi nbalfo ft hech i l d r eni n gu t hemppg r oupandt hec on t r o lg r oup < 注: 中性粒细胞;Mφ. 巨噬 细 胞;LYM. 淋 巴 细 胞;EOS. NEUT. 嗜酸性粒细胞 2. 3 两组患儿血清 MP 抗体结果比较 24 例 MPP 组患儿 中,血 清 MP 抗 体 阳 性 19 例 ( % )高 于 对照组 4 例( % )两 组 比 较 差 异 有 统 计 学 意 义 ( χ = ,P <0. 001),见表 3 2 Tab l e 3 Compa r i s ono ft hempan t i bodyt i t e r sbe twe ent he 对照组( n=28) 抗体滴度 < F i r e 2 Co r r e l a t i onbe twe ent hemp -DNAl oadandt he gu d r eni nt hemppg r oup MPP 组( n=24) 合计 百分比的相关性分析 r c en t age so fneu t r oph i l si nbalfo ft hech i l pe 表 3 两组患儿 MP 抗体滴度比较 twog r oupso fch i l d r en 图 2 MPP 患儿 MP -DNA 载量与 BALF 中性粒细胞 6 MPP 患 儿 BALF 中 MP -DNA 载 量 及 其 与 BALF 细胞含 量 相 关 性 分 析 MPP 患 儿 组 BALF 中 MP -DNA 阳性 率 为 % ( 22/24), 24 例 对 照 2. 4 组 患 儿 中 未 检 出 MP -DNA 阳 性; MPP 患 儿 组 BALF 中 MP -DNA 载量水平高于对照组,差异有统 χ =713. 计学意义( 96,P <0. 01),见图 1 MPP 患 儿 BALF MP -DNA 载量与 BALF 中性粒细胞 百 分 2 比呈正相关( r=0. 477,P =0. 018),与 巨 噬 细 胞 百 分比呈负相关( r=0. 457,P =0. 024),见图 2,3 图 3 MPP 患儿 MP -DNA 载量与 BALF 巨噬细胞 百分比相关性分析图 F i r e 3 Co r r e l a t i onbe twe ent hemp -DNAl oadandt he gu r c en t age so f ma c r ophage si n BALF o ft he pe ch i l d r eni nt hemppg r oup

138 138 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 讨论 MPP 又称原发性非典型肺炎, 占儿童社区获得 性肺炎的 10%~40%, 其发病率近年来呈逐年增高 趋势 MP 感染除引起呼吸系统疾病外, 还可引发 多系统 多器官损害, 严重危害儿童的身心健康 然 而,MP 感染的致病机制及如何发展成 MPP 迄今仍 尚未明确, 众多学者认为免疫学机制在 MPP 中发 挥了重要作用, 已有研究报道 MP 在血液 痰液水平 上免疫致病作用, 但所获结论并不完全一致 BALF 来自病变的肺组织表面的衬液, 更直接地反映病变肺 组织免疫功能状态及炎症程度等 [5], 在肺部感染性疾 病的病原学检查具有直接 可靠 敏感的优点 故本 研究通过检测 MPP 患儿 BALF 相关指标参数, 以期 为 MPP 的早期诊断与治疗奠定良好的基础 研究结果显示,MPP 患儿组血清 CRP 水平高 于对照组, 而两组患儿全血 WBC NEUT 计数以及 血清 AST LDH CK ESR 水平比较均无统计学意 义 CRP 是一种急性时相反应蛋白, 是监测细菌性 感染和病毒性感染的重要指标 [6], 本研究 MPP 患 儿组血清 CRP 水平明显升高, 可能是 MP 利用其表 面 P1 蛋白黏附在宿主细胞后导致炎症反应从而刺 激 CRP 水平升高, 血清 CRP 水平可作为 MPP 的早 [5] 期诊断指标之一, 与 Chaabane 等研究结果基本一 致 此外, 本研究发现 MPP 患儿组以学龄儿多见, [7] 与 Zhang 等报道 MP 感染呈低年龄化趋势,5 岁 以内儿童发病率明显上升基本相同 MP 缺乏细胞壁, 对临床常规使用的 β- 内酰胺 类 万古霉素等作用于细胞壁生物合成的药物不敏 感, 由此可见, 早期诊断对临床合理使用抗菌药物 的指导作用尤为重要 本研究 MPP 患儿组 BALF MP-DNA 阳性率为 91.67%, 血清 MP 抗体阳性率 为 79.20%, 更为重要的是,MPP 患儿组中有 1 例 BALF MP-DNA 为阴性的患儿, 但其血清 MP 抗体 为阳性, 这说明荧光定量 PCR 检测 MP-DNA 具有 灵敏度高 特异性好等优点, 能够对病原体进行准确 定量, 可以直观地反映 MP 在体内感染和复制的情 况, 但也会出现漏诊现象 MPP 患儿组血清 MP 抗 体阳性率较低, 可能是因为 MP 抗体与患者免疫功 能 感染的严重程度以及病程的长短密切相关, 并且 婴幼儿免疫系统未完善, 在 MP 感染时抗体产生不 足或不产生抗体, 从而影响检出率 [8] 因此, 联合 MP-DNA 与 MP 抗体检测, 对提高 MP 感染诊断的 效率具有重要意义 MP 可使免疫细胞多克隆活化, 导致免疫细胞 增殖以及破坏正常免疫细胞比例 本研究通过对 MPP 患儿组 BALF 细胞学分析发现,MPP 患儿组中性粒细胞百分比高于对照组, 而巨噬细胞百分比低于对照组, 两组淋巴细胞和嗜酸性粒细胞百分比差异无统计学意义 ; 同时本研究还发现 MPP 患儿组 BALF MP-DNA 载量与 BALF 中性粒细胞百分比呈正相关, 与巨噬细胞百分比呈负相关, 提示感染引起中性粒细胞在局部聚集 激活, 刺激机体产生的细胞免疫及体液免疫, 在 MPP 发生 发展中也起一 [9] 定作用 综上所述,MPP 患儿组 MP-DNA 裁量明显高于对照组, 并与中性粒细胞百分比呈正相关 ; 提示 MP 感染能使中性粒细胞激活,BALF 中性粒细胞水平变化能对临床诊断提供有益的线索, 并对早期治疗有一定指导意义 本研究也有一定的局限性, 研究中病例样本量均不大, 这可能使结论的可靠性下降, 因此, 在下一步研究中将加大样本量, 深入探讨 MP 在 MPP 发生与发展过程中的致病机制, 为 MPP 的早期诊断与防治提供科学依据和新的思路 参考文献 [1] ChaudhryR,Ghosh A,ChandoliaA.PathogenesisofMycoplasmapneumoniae:anupdate[J].IndianJ Med Microbiol, 2016,34(1):7-16. [2] Toten AH,XiaoL,Crabb DM,etal.Shakenorstirred?: comparisonofmethodsfordispersionofmycoplasmapneumoniaeaggregatesforpersistencein vivo[j].j Microbiol Methods,2017,132: [3] 李政锦, 周文, 彭昌, 等. 小儿肺炎支原体感染后免疫功能变化的研究 [J]. 中华医院感染学杂志,2012,22(15): [4] 胡亚美, 江载芳. 诸福堂实用儿科学 [M].7 版. 北京 : 人民卫生出版社,2002: [5] 张欣, 高强, 韩素玲. 超敏 C- 反应蛋白检测在小儿细菌性肺炎与支原体肺炎中的临床比较 [J]. 中华医院感染学杂志,2011, 21(22): [6] Chaabane N,CoupezE,Buscot M,etal.Acuterespiratory distresssyndromerelatedtomycoplasmapneumoniaeinfection[j].respirmedcaserep,2016,20: [7] ZhangY,ZhouY,LiS,etal.Theclinicalcharacteristicsand predictorsofrefractorymycoplasmapneumoniaepneumonia inchildren[j].plosone,2016,11(5):e [8] LiX,ChenH,YouL,etal.EvaluationofthecommercialrapidMycoplasmapneumoniae medium methodusingthemedium PCRandserumantibodytest[J].ClinLab,2011,57(5-6): [9] Agraz-CibrianJM,GiraldoDM,MaryFM,etal.UnderstandingthemolecularmechanismsofNETsandtheirroleinantiviralinnateimmunity[J].VirusRes,2017,28:

139 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 儿童腹部手术术后切口感染病原菌分布及耐药性分析 袁莉, 顾胜利, 陈仕先, 李茂丫, 赖绪丽, 胡佳, 何成玲 ( 遵义市第一人民医院小儿外科, 贵州遵义 ) 摘要 : 目的探讨儿童腹部手术术后切口感染病原菌分布及耐药性, 为合理应用抗菌药物提供参考 方法回顾性分析 2013 年 1 月 年 12 月期间 920 例行腹部手术患儿临床资料, 分析术后切口感染发生率, 采集切口分泌物 切口部位皮下穿刺液 切口部位引流液及切口部位清创组织, 进行细菌鉴定及药敏试验 结果 920 例患儿术后发生切口感染 21 例, 切口感染发生率为 2.28%,Ⅰ Ⅱ Ⅲ 类切口感染率分别为 0.84% 1.10% 6.19%, Ⅲ 类切口感染率明显高于 Ⅰ Ⅱ 类切口 (P<0.05); 共分离出病原菌 22 株, 其中革兰阴性菌 革兰阳性菌分别占 68.18% 31.82%; 革兰阴性菌主要为大肠埃希菌 阴沟肠杆菌, 革兰阳性菌主要为金黄色葡萄球菌 粪肠球菌及屎肠球菌 ; 大肠埃希菌对氨苄西林 环丙沙星耐药率分别为 71.43% 57.14%, 阴沟肠杆菌对氨苄西林 头孢他啶 头孢噻肟 左氧氟沙星 环丙沙星耐药率在 66.67% ~100.00%, 金黄色葡萄球菌对青霉素 氨苄西林 头孢唑林 克林霉素 环丙沙星 庆大霉素 莫西沙星耐药率在 50.00%~100.00%, 粪肠球菌对青霉素 氨苄西林 庆大霉素 左氧氟沙星 氯霉素及万古霉素等耐药率在 50.00% ~100.00% 结论儿童腹部手术切口感染发生率较低, 切口感染以 Ⅲ 类手术切口为主, 感染病原菌以大肠埃希菌为代表的革兰阴性菌为主, 感染病原菌对临床常用药物耐药率高低不同 关键词 : 儿童 ; 腹部手术 ; 切口感染 ; 病原菌中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) Distributionanddrugresistanceofpathogenscausingpostoperative incisioninfectionsinchildrenundergoingabdominalsurgery YUAN Li,GUShenḡli,CHENShi-xian,LIMaoȳa,LAIXu-li,HUJia,HEChenḡling (TheFirstPeople'sHospitalofGuizhou,Zunyi,Guizhou563000,China) Abstract:OBJECTIVEToexplorethedistributionanddrugresistanceofpathogenscausingpostoperativeincision infectionsinchildrenundergoingabdominalsurgerysoastoprovideguidanceforreasonableuseofantibiotics. METHODSTheclinicaldataof920childrenwhoreceivedabdominalsurgeryfromJan2013toDec2016wereretrospectivelyanalyzed.Theincidenceofpostoperativeincisioninfectionswasinvestigated,theincisionsecretions, subcutaneouspuncturefluidatincisionsites,drainagefluidatincisionsitesanddebridementtissuesatincision siteswerecolected,theisolatedbacteria wereidentified,andthedrugsusceptibilitytesting wasperformed. RESULTSOfthe920children,21hadpostoperativeincisioninfections,withtheincidencerateofincisioninfection 2.28%.TheincidenceratesoftypeⅠ,Ⅱ andⅢincisioninfectionswere0.84%,1.10% and6.19%,respectively; theincidencerateoftypeⅢincisioninfectionwassignificantlyhigherthanthatofthetypeⅠincisioninfectionor typeⅡincisioninfection(p<0.005).totaly22strainsofpathogenswereisolated,ofwhich68.18% weregramnegativebacteria,and31.82% weregram-positivebacteria.thestaphylococcusaureus,enterococcusfaecalisand Enterococcusfaecium weredominantamongthegram-positivebacteria.thedrugresistanceratesofescherichia colistrainstoampicilinandciprofloxacin were71.43% and57.14%,respectively;thedrugresistanceratesof Enterobactercloacaestrainstoampicilin,ceftazidime,cefotaxime,levofloxacinandciprofloxacinrangedbetween 66.67% and100.00%;thedrugresistanceratesofthes.aureusstrainstopenicilin,ampicilin,cefazolin,clindamycin,ciprofloxacin,gentamicinand moxifloxacinrangedbetween50.00% and100.00%;thedrugresistance 收稿日期 : ; 修回日期 :

140 140 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No ratesoftheeḟaecalisstrainstopenicilin,ampicilin,gentamicin,levofloxacin,chloramphenicolandvancomycin rangedbetween50.00% and100.00%.conclusiontheincidencerateofincisioninfectionislowinthechildrenundergoingtheabdominalsurgery,thetypeⅢincisioninfectionisdominantamongtheincisioninfections,thegram-negativebacteriawhicharerepresentedbythee.colistrainsarethepredominantpathogenscausingtheinfection,andthe pathogenscausingtheinfectionsvaryinthedrugresistanceratestothecommonlyusedantibiotics. Keywords:Child;Abdominalsurgery;Incisioninfection;Pathogen 手术是外科疾病的主要治疗方法, 腹部手术是外科手术的主要类型之一, 腹部手术由于切口位置较为特殊, 腹腔脏器内器官又多为空腔器官, 器官内定植有一定类型和数量的细菌, 在发生病变及手术过程中均可能从器官腔内转移到器官腔外, 形成感染性疾病, 手术时还可能对切口形成污染, 引起术后切口感染的发生 随着临床诊疗技术的不断发展和对手术要求的提升, 对术后切口的愈合质量要求也在提升, 而手术切口感染直接会影响到手术切口综合效果的评估 2010 年卫生部颁布的 全国抗菌药物联合整治工作方案 中强调对 Ⅰ 类切口手术应该抗菌药物的使用在 30% 之内, 但是临床上对各类切口的抗菌药物使用率均高达 %, 抗菌药物的不规范应用和滥用已经成为普遍现象, 导致临床上病原菌的耐药率逐渐升高 儿童腹部手术主要包括腹外疝 阑尾炎 肠梗阻 肠破裂 肝破裂 脾破裂等疾病, 尤其是外伤性因素所致的肠破裂 肝破裂等疾病的发生率居高不下, 而此类疾病均必须进行手术治疗, 术后切口感染是最常见的并发症之一, 也是影 [1-2] 响患儿病情恢复的常见因素之一, 腹外疝为洁净手术切口, 相对术后感染发生率较低, 其中阑尾炎 肠梗阻 肠破裂等疾病为感染性手术切口, 术后切口 [3-5] [6-7] 感染发生率更高 临床研究显示, 引起腹部手术切口术后发生感染的病原菌主要以革兰阴性菌为主, 同时感染病原菌还有多耐药现象 本研究对医院儿童腹部手术患儿术后切口感染病原菌检测结果进行了调查分析, 旨在探讨儿童腹部手术切口感染病原菌分布及耐药性, 为切口感染的治疗药物的选择提供参考, 现报道如下 1 资料与方法 1.1 临床资料收集医院 2013 年 1 月 年 12 月期间普外科行腹部手术治疗的 920 例患儿资料 纳入标准 :(1) 行腹部手术 (2) 年龄在 12 岁及以下 (3) 资料完整 本研究所有患者签署知情同意书, 并获得医院伦理委员会批准 1.2 切口感染的诊断标准参考中华医院感染专业委员会制定的医院感染诊断标准中关于手术部位 感染的诊断标准进行诊断 [7] 1.3 病原菌检测方法在怀疑有切口感染时取切 口位置分泌物或切口部位皮下穿刺液 切口部位引 流液 切口部位清创取得的组织, 将采集的标本立即 送实验室进行病原菌培养 采用法国生物梅里埃公 司 VITEK-32 全自动细菌鉴定仪进行菌株鉴定, 采 用纸片法 (KirbȳBauer 法 ) 进行药敏试验, 质控菌株 均购自卫生部, 药敏试验操作规程按照美国临床实 [8] 验室标准化委员会 (NCCLS) 推荐标准进行 1.4 统计分析采用 SPSS17.0 软件对数据进行统 计分析, 计数资料感染率以 (%) 表示, 采用 χ 2 检验, P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 患者临床资料构成比 920 例患儿临床资料 分布及构成比见表 1 Table 1 表 1 患者临床资料分布构成比 (%) Constituentratiosoftheclinicaldataofthepatients(%) 临床资料例数构成比 性别男 女 年龄 ( 岁 ) < ~ 疾病急性阑尾炎 肠穿孔 肠破裂 肝破裂 脾破裂 腹外疝 其他 手术切口分类 Ⅰ 类 Ⅱ 类 Ⅲ 类 手术切口感染发生率 920 例患儿术后发生 切口感染共 21 例, 切口感染发生率为 2.28%,Ⅰ Ⅱ Ⅲ 类切口感染率分别为 0.84% 1.10% 6.19%, Ⅲ 类切口感染率明显高于 Ⅰ Ⅱ 类切口, 比较差异有 统计学意义 (χ 2 =41.87,P<0.05),Ⅱ 类切口与 Ⅰ 类 切口感染率比较差异无统计学意义, 见表 2

141 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 表 2 不同分类切口术后感染率比较 (%) Table 2 Comparisonoftheincidenceofpostoperativeincisioninfectionsamongthechildren withdiferent typesofincisions(%) 切口分类 例数 感染例数 感染率 Ⅰ 类 Ⅱ 类 Ⅲ 类 感染病原菌分布及构成比 21 例临床诊断为 切口感染的患儿, 切口部位分泌物送检标本, 共分离 出病原菌 22 株 ; 感染病原菌中革兰阴性菌 革兰阳 性菌分别为 15 7 株, 检出的革兰阴性菌主要为大肠 埃希菌 阴沟肠杆菌, 检出的革兰阳性菌主要为金黄 色葡萄球菌 粪肠球菌及屎肠球菌, 见表 3 表 3 腹部手术术后切口感染病原菌分布及构成比 (%) Table 3 Constituentratiosofthepathogenscausingthe postoperativeincisioninfectionsinthechildren undergoingtheabdominalsurgery(%) 病原菌 株数 构成比 革兰阴性菌 大肠埃希菌 阴沟肠杆菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 鲍氏不动杆菌 变形杆菌 革兰阳性菌 金黄色葡萄球菌 粪肠球菌 屎肠球菌 合 计 革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率 大肠埃希 菌对氨苄西林 环丙沙星耐药率为 71.43% 57.14%, 对头孢他啶 头孢噻肟等耐药率在 28.57% ~42.86%; 阴沟肠杆菌对氨苄西林 头孢他啶 环 丙沙星等耐药率在 66.67% ~100.00%, 对美罗培 南 阿莫西林 / 克拉维酸 阿米卡星等耐药率在 0 ~33.33%, 见表 革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率 金黄色葡 萄球菌对莫西沙星 氨苄西林 青霉素等耐药率在 50.00%~100.00%, 对呋喃妥因 红霉素 左氧氟沙 星等耐药率在 0~25.00%; 粪肠球菌对青霉素 氨 苄西林 庆大霉素 左氧氟沙星 氯霉素及万古霉素 等耐药率在 50.00% ~100.00%, 对红霉素 克林霉 素 环丙沙星 莫西沙星及呋喃妥因等耐药率为 0, 见表 5 表 4 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率 (%) Table 4 Drugresistanceratesofthe maingram-negative bacteria(%) 抗菌药物 大肠埃希菌 (n=7) 阴沟肠杆菌 (n=3) 株数耐药率株数耐药率 氨苄西林 头孢他啶 头孢噻肟 阿莫西林 / 克拉维酸 左氧氟沙星 环丙沙星 阿米卡星 美罗培南 亚胺培南 哌拉西林 / 他唑巴坦 头孢哌酮 / 舒巴坦 表 5 切口感染革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率 (%) Table 5 Drugresistanceratesofthegram-positivebacteria causingtheincisioninfections(%) 抗菌药物 金黄色葡萄球菌 (n=4) 粪肠球菌 (n=2) 株数耐药率株数耐药率 青霉素 氨苄西林 头孢唑林 红霉素 克林霉素 左氧氟沙星 环丙沙星 庆大霉素 莫西沙星 氯霉素 万古霉素 呋喃妥因 讨论手术是治疗腹外疝 脏器破裂等多种疾病的首选方法, 但是手术存在创伤性, 部分患者在术后会发生手术切口感染, 成为影响患者预后的相关因素之一 引起外科手术切口感染的原因较为复杂, 一般认为与患者年龄 手术部位 所患疾病 机体免疫力 [9-11] 营养状况 手术环境等因素有关, 儿童年龄较小, 自理能力较差, 但是其生理代谢年龄旺盛, 在存在肠梗阻 腹腔脏器损伤等疾病行手术治疗后恢复时间相对较成人短, 并非医院感染高发人群, 但是即使如此, 也有部分患儿在术后也会发生切口感染 [12] 从文献报道来看, 外科手术术后切口感染率最高为 5.6%, 本研调查结果显示儿童腹部手术术后切口感染发生率为 2.28%, 符合外科术后切口感染率水平 外科手术根据切口可能受到污染的程度可分为 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 类切口, 如急性阑尾炎 肠破裂等手术

142 142 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 切口为 Ⅲ 类切口, 相对于腹外疝等 Ⅰ 类手术切口术 [13-14] 后发生切口感染的风险性更高, 本调查结果也显示, 儿童腹部手术术后感染率 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 类切口分别为 0.84% 1.10% 6.19%,Ⅲ 类切口感染率明显高于 Ⅰ 类切口与 Ⅱ 类切口, 因而对此类手术在术中更需要对切口加以保护, 避免出现污染, 引起术后感染的发生 引起外科手术术后切口感染的病原菌以 [15-17] 革兰阴性菌最为常见, 这在本研究中也得到证实, 位居首位的感染病原菌是大肠埃希菌, 占检出病原菌的 31.82%, 其次为阴沟肠杆菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌等, 在检出的革兰阳性菌中以金黄色葡萄球菌最为多见, 占检出病原菌的 18.18% 大肠埃希菌其来源主要为胃肠道, 这也与腹部手术自身特点有关, 在行肠梗阻 肠破裂 急性阑尾炎等手术时均存在肠道内的大肠埃希菌污染手术器械及纱布的可能性, 通过手术操作污染手术切口, 引起术后切口感染的发生 ; 金黄色葡萄球菌为人体自身皮肤表面携带病原菌, 在机体抵抗力下降时可引起人体感染, 尤其是医护人员携带率更高, 通过交叉感染引起切口感染, 提示在进行医疗操作时要做好手卫生, 降低金黄色葡萄球菌感染的发生 分析引起儿童腹部手术切口感染的病原菌对抗菌药物的耐药率, 调查结果显示, 大肠埃希菌对青霉素类 喹诺酮等药物耐药率相对较高, 对头孢类 碳青霉烯类药物耐药率低 ; 阴沟肠杆菌对青霉素类 一代头孢类 喹诺酮类药物耐药率较高, 对碳青霉烯类药物耐药率较低 ; 肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌检出率较低, 对抗菌药物耐药率大多数较低 ; 金黄色葡萄球菌 肠球菌属对青霉素类 克林霉素类 喹诺酮类 一代头孢类药物耐药率较高, 对红霉素 左氧氟沙星 氯霉素 万古霉素 呋喃妥因等其他类药物耐药率较低 可以看出, 儿童腹部手术切口感染病原菌对抗菌药物的耐药率高低不同, 耐药率与具体检出的病原菌有关 综上所述, 儿童腹部手术切口感染发生率较低, 切口感染以 Ⅲ 类手术切口为主, 感染病原菌以大肠埃希菌为代表的革兰阴性菌为主, 感染病原菌对临床常用药物耐药率高低不同, 临床选用抗菌药物应根据检查病原菌的不同选择敏感药物进行治疗 参考文献 [1] 王伟红. 手术患者发生切口感染的手术室相关因素分析及护 理对策 [J]. 护士进修杂志,2013,28(9): [2] 王语, 金先庆, 李晓庆, 等. 儿童胃肠外科重症感染的抗菌药物治疗 [J]. 重庆医学,2014,43(9): [3] 王兆阳, 王爱, 闫军美, 等. 急性阑尾炎患儿术后切口感染病原菌分布与耐药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2016,26 (19): [4] 方东萍, 吴群英, 申屠琴芬. 腹部外科手术切口感染的相关因素分析及预防对策 [J]. 中华医院感染学杂志,2014,24(6): [5] 周锐, 刘峰, 王建祥. 外伤性肝破裂患者感染预防的临床研究 [J]. 中华医院感染学杂志,2014,24(24): [6] 朱萍儿, 余慧, 盛惠娥, 等. 外科手术患者切口感染目标性监测分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2014,24(2): [7] RegimbeauJM,FuksD,PautratK,etal.Efectofpostoperativeantibioticadministrationonpostoperativeinfectionfollowingcholecystectomyforacutecalculouscholecystitis:a randomizedclinicaltrial[j].jama,2014,312(2): [8] ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute.M100S.Performance Standards forantimicrobial Susceptibility Testing: TwentȳSixthEdition[S].Wayne,PA:CLSI,2016. [9] BuckleyFP,VassaurHE,JupiterDC,etal.Influencingfactorsforport-siteherniasaftersingle-incisionlaparoscopy[J]. Hernia,2016,20(5): [10] HibbertD,AbduljabbarAS,AlhomoudSJ,etal.Riskfactors forabdominalincisioninfectionaftercolorectalsurgeryina SaudiArabianpopulation:themethodofsurveilancematers [J].SurgInfect,2015,16(3): [11] FretwurstT,WannerL,NahlesS,etal.Aprospectivestudy offactorsinfluencingmorbidityafteriliaccrestharvestingfor oralonlaygrafting[j].jcranio-maxilofsurg,2015,43(5): [12] 赵万春. 外科手术切口感染病原菌的分布及耐药性 [J]. 中华医院感染学杂志,2013,23(3): [13] MatatovT,ReddyKN,DoucetLD,etal.Experiencewitha newnegativepressureincisionmanagementsysteminpreventionofgroinwoundinfectioninvascularsurgerypatients[j]. JVascSurg,2013,57(3): [14] 左传同, 鞠青. 切口牵开保护器预防腹部 Ⅲ-Ⅳ 类手术切口感染效果 [J]. 中国感染控制杂志,2015,14(9): [15] BessaLJ,FaziP,DiGiulio M,etal.Bacterialisolatesfrom infected woundsandtheirantibioticsusceptibility patern: someremarksaboutwoundinfection[j].intwoundj,2015, 12(1): [16] RibetD,CossartP.How bacterialpathogenscolonizetheir hostsandinvadedeepertissues[j].microbesinfect,2015,17 (3): [17] 李支腾, 林井冈, 洪献飞. 外科手术切口感染的病原菌分布及耐药性研究 [J]. 中华医院感染学杂志,2014,24(10):

143 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 基于区县医院感染管理现状调研的 SOWT 分析 刘艳华 1, 徐丽华 1, 房海燕 1, 范晓婷 2 (1. 淄博市中心医院医院感染管理科 2. 护理部, 山东淄博 ) 摘要 : 目的调查区县医院感染管理现状, 运用 SWOT 分析其优劣势及发展的内外部环境, 为区县医院制定中长期医院感染管理策略提供依据 方法采用现场检查与访谈相结合方式, 于 2015 年 12 月 年 4 月调研淄博市 28 所区县医院感染管理现状, 并将区县医院分为综合型与专科型两组对比, 应用 SWOT 分析法对区县医院感染内部环境中的优势 劣势和外部环境中的机会 威胁进行综合分析, 剖析区县级医院医院感染防控整体管理与发展情况 结果 82.14% 区县医院感染管理组织已健全, 但预防控制管理工作水平尚不均衡, 综合型医院在 CAUTI 监测 环境卫生学监测 灭菌效果监测 信息化软件数据收集 手术室布局及内镜室布局方面明显优于专科型医院 (P<0.05); 手卫生依从性上, 区县综合医院明显高于专科医院 (P<0.05) 结论区县医院感染管理工作优势是管理体系及制度健全, 能有效开展院感培训 监测工作, 劣势是风险管理 管理人员核心能力建设 重点科室管理 院感文化建设等工作仍有缺失, 区县医院感染管理工作应积极面对医改背景下分级诊疗实施带来的机遇与挑战, 紧跟医院发展脚步, 做好精细化 深层次的规范感染管理工作 关键词 : 医院感染 ; 管理 ; 现状调研 ;SOWT 分析中图分类号 :R192 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) SOWTanalysisbasedoninvestigationofcurrentstatusofmanagement ofnosocomialinfectionsincountyhospitals LIU Yan-hua *,XU Li-hua,FANG Haiȳan,FAN Xiao-ting (*ZiBoCentralHospital,Zibo,Shandong255035,China) soastoprovideguidanceforformulatingthemediumandlongtermstrategiesforcontrolofnosocomialinfections. METHODSBymeansofonsiteinspectioncombinedwithinterview,thecurrentstatsofmanagementofnosocomial infectionsin28countyhospitalsofzibowasinvestigatedfrom Dec2015toApr2016,theenroledhospitalswere Abstract:OBJECTIVEToinvestigatethecurrentstatusofmanagementofnosocomialinfectionsincountyhospitalsandobservetheadvantagesanddisadvantagesaswelastheinternalandexternalenvironmentofdevelopment dividedintothegeneralhospitalgroupandthespecializedhospitalgroup.theadvantagesanddisadvantagesofin- ternalenvironmentofnosocomialinfectionsandtheopportunitiesandthreatsofexternalenvironmentwerecom- prehensivelyanalyzedbymeansofswotanalysis,andtheoveralstatusofmanagementanddevelopmentofpre- ventionandcontrolofnosocomialinfectionsinthecountyhospitalswasdissected.resultsthenosocomialinfec- tionsmanagementorganizationshavebeengradualyperfectedin82.14% ofthecountyhospitals,thelevelsofpreventionandcontrolofnosocomialinfectionswereimbalancedinthecountyhospitals.thegeneralhospitalswere significantlysuperiortothespecializedhospitalsinthesurveilanceofcauti,monitoringofenvironmentalhȳ giene,monitoringofsterilizationefect,informationsoftwaredatacolection,layoutofoperatingrooms,orlayout ofendoscopyrooms(p<0.05).thehandhygienecompliancewassignificantlyhigherinthegeneralhospitalsthan inthespecializedhospitals(p<0.05).conclusion Theadvantagesofmanagementofnosocomialinfectionsin 收稿日期 : ; 修回日期 : 基金项目 : 山东省医药卫生科技发展计划基金资助项目 (2015WSA03032) 医院雏鹰计划科研项目 ( ) 通信作者 : 范晓婷, fanxiaoting2008@126.com

144 144 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No thecountyhospitalsincludethesound managementsystemsandefectiveconductoftrainingand monitoring, whilethedisadvantageistheabsenceofrisk management,corecompetenceconstructionofmanagementstaf, managementofkeydepartmentsandculturalconstructionofinfectioncontrol.itisnecessaryforthenosocomialinfectionsmanagementinthecountyhospitalstopositivelyfacetheopportunitiesandchalengesthatarebroughtby thehierarchicaldiagnosisandtreatmentinthepracticeofhealthcarereformandkeepinstepwiththedevelopment ofhospitalsoastostandardizethemanagementofnosocomialinfections. Keywords:Nosocomialinfection;Management;Currentstatusinvestigation;SOWTanalysis 随着我国医药卫生体制改革逐步深入, 公立医院将逐步实施分级诊疗服务体系, 区县医院将全面承担区域内常见病 多发病诊疗, 因此提升医院综合能力是目前卫生管理部门及医院发展的重要任务 医院感染管理工作是衡量医院综合实力的重要指标, 关乎医疗质量与安全, 国家卫计委于 2013 年 12 月颁布 基层医疗机构医院感染管理基本要求, 旨在规范基层医院感染管理的过程, 保证医疗安全, 促使基层医疗机构提高综合服务水平 目前该要求已实施三年, 但国内尚缺乏对区县医院感染管理改进情况及整体态势做出分析 本研究在现状调研基础上, 运用 SWOT 分析法, 再将区县医院作为整体, 分析其医院感染管理工作的优势 劣势, 结合医改大环境剖析其机遇和挑战, 为管理者从发展战略角度提升区县医院感染规范管理提供依据 1 材料与方法 1.1 调查对象该市 5 区 3 县共计 28 所区县医疗机构 其中综合医院 11 所, 专科医院 17 所, 床位数 >500 张 11 所,301~500 张 6 所,100~300 张 9 所,<100 张 2 所 1.2 调查方法按照山东省医院感染管理质控中心下发的 县级医院感染管理督导检查表, 并结合 消毒技术规范 (2012 版 ) 手卫生规范 医疗废物管理办法 清洗消毒及灭菌技术操作规范 等相关文件规定, 采用现场查阅档案和实地检查 访谈等方法相结合进行了调研 1.3 研究内容在调查区县医院感染工作现状基础上, 将研究对象分为综合型医院和专科型医院两组进行比较, 分别在医院感染管理组织建设 医院感染相关监测 重点科室管理 职业暴露与手卫生落实四方面评估两组差异性 ; 同时将研究对象作为整体, 在医院分层诊疗体系构建背景下, 应用 SWOT 分析法系统分析区县医院感染管理现状与发展趋势, 为相关部门制定中长期感染管理策略提供依据 1.4 SWOT 分析法又称态势分析法, 由美国旧金山大学的 H. 韦克里在上世纪 80 年代创建, 是组织在选择战略时, 对其内部环境中的优势 (Strength) 劣势 (Weakness) 和外部环境中的机遇 (Opprtunity) 威胁 (Threat) 列出矩阵, 通过系统分析法得出相应结论, 通过决策形成扬长避短 趋利避害的发展战略 现广泛地被国内外应用于企业发展 [1] 战略的制定 1.5 统计分析采用 SPSS19.0 对调查数据进行整理分析, 因研究对象样本量不足 40 例, 计数资料比较使用 Fisher 双侧精确检验 2 结果 2.1 医院感染管理组织建设及培训情况 28 所区县医院均成立医院感染管理委员会, 并能根据计划开展工作, 有 1 所综合医院 4 所专科医院存在医院感染管理附属于护理部等职能科室,4 所医院尚未设立专职人员管理 区县综合医院与专科医院在感染组织建设及培训各项目间无明显差异, 见表 1 表 1 28 所区县医院感染组织建设及培训情况 Table 1 Thesituationofconstructionofnosocomialinfectionorganizationandtraininginthe28countyhospitals 项 目 医疗机构 (n=28) 综合医院 (n=11) 专科医院 (n=17) 合格医院数合格率 (%) 合格医院数合格率 (%) 合格医院数合格率 (%) P 值 医院感染管理部门独立 医院感染管理制度完善 实现工作持续改进 实现专职人员管理 专职人员接受岗位培训 院感知识进行全员培训 培训有计划总结并存档 注 : 采用 Fisher 精确检验 ( 双侧 )

145 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 医院感染相关监测结果 28 所医院已全部开 展医院感染监测, 其中区县综合医院在 CAUTI 监 测 环境卫生学监测 灭菌效果监测 使用信息化软 件收集监测数据三方面明显优于区县专科医院, 差 异有统计学意义 (P<0.05), 见表 2 Table 2 表 2 区县医院开展医院感染监测情况 Thesituationofmonitoringofnosocomialinfectioninthecountyhospitals 监测类型 综合医院 (n=11) 合格 合格率 医院数 (%) 专科医院 (n=17) 合格 合格率 医院数 (%) P 值 全面综合监测 目标性监测 CAUTI 监测 VAP 监测 CABSI 监测 环境卫生学监测 灭菌效果监测 使用信息化软件收集数据 注 : 采用 Fisher 精确检验 ( 双侧 ) 2.3 医院感染重点科室调查结果区县综合医院 在手术室 内镜室布局流程合理等方面明显高于区 县专科医院, 差异有统计学意义 (P <0.05) 应注 意在口腔科布局流程 手机回收使用管理方面两组 合格率均低于 50%, 见表 3 表 3 医院感染重点科室调查情况汇总表 Table 3 Thesummarysheetofinvestigationofnosocomial infectionsinthekeydepartments 医院感染重点科室 综合医院 (n=11) 合格合格率医院数 (%) 专科医院 (n=17) 合格 合格率 医院数 (%) P 值 手术室布局合理 手术室器械集中处置 产房传染病患者用物处置规范 口腔科布局合理诊室独立 口腔科手机使用回收性 供应室建立符合规范 供应室布局 设备配置合理 内镜室布局合理 内镜清洗消毒规范 注 : 采用 Fisher 精确检验 ( 双侧 ) 2.4 职业暴露与手卫生落实调查结果 28 所区县 医院中, 能较规范进行职业防护并能够承担职业暴 露后的相关费用 ; 在手卫生方面, 两类医院设备配 置合格率均大于 80.00%, 差异无统计学意义, 手卫 生依从性上, 随机在各单位抽查医务人员等数名, 结 果显示, 区县综合医院明显高于专科医院, 差异有统 计学意义 (P<0.01), 见表 4 Table 4 表 4 项 职业暴露与手卫生调查情况汇总表 Summarysheetofinvestigationofoccupational exposureandhandhygiene 目 规范进行职业防护及承担职业暴露相关费用 综合医院 (n=11) 合格数 合格率 (%) 专科医院 (n=17) 合格数 合格率 (%) P 值 手卫生设施配置符合要求 医务人员手卫生依从性 注 : 采用 Fisher 精确检验 ( 双侧 ); 手卫生依从性由每个医院随 3 讨论 机抽查医务人员数名, 综合性医院共抽查 85 名, 专科医院共 抽查 173 名 3.1 区县医院感染管理工作优势分析 医院感染管理制度完善, 组织体系健全本 研究显示, 区县医院中 82.14% 已设置独立的医院感 染管理部门,89.29% 已实现专职人员管理,92.86% 已建立符合实际情况的医院感染管理三级体系及感 染管理制度 工作职责,100.00% 区县综合医院能够 针对工作现状作出质量持续改进 与前期研究相 比 [2], 县级医疗机构感染管理体系及制度日趋健全, 说明医院感染管理工作在医院受到更多重视及支 持, 院感科工作能力 各部门之间在预防控制院感的 协调配合能力增强, 为医院感染开展更为深入奠定 基础 医院感染培训落实到位, 院感预防控制意识 深入人心 调查显示, 区县医院感染知识培训内容 不仅涵盖医院感染 传染病管理的相关制度 标准 指南等, 还包含手卫生 多药耐药菌预防控制知识 [3] 等, 全员培训率达 97.06%, 高于前期周晓平等的 研究, 证明医院感染培训有效, 预防控制意识深入人 心 调查过程中, 区县医院以宣传周 洗手日等多种 方式开展, 医院感染培训对象不仅包含医护 医技人 员 保洁工人等, 还有更多患者主动参与到院感预防 控制工作, 医院感染知识培训执行力也逐步提高 专职人员管理方面,90% 的区县综合医院能够实现 专职人员每年参加省市级岗位培训, 更新专业知识, 把握院感管理 发展新动向, 有利于在全院感染管理 工作准确 规范开展 医院感染重点部门 重点环节监测工作分层 开展 本研究显示, 区县综合医院已全部开展环境 卫生学监测及灭菌效果监测, 其中全面综合监测及 目标性监测的开展达 81.72% 卫生部关于印发 预

146 146 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 防与控制医院感染行动计划 ( 年 ) 的通 知要求 60% 的地市级二级医院和 30% 的县级二级 医院的重症医学科 ( 监护病房 ) 手术部 ( 室 ) 血液透 析中心 ( 室 ) 新生儿室 消毒供应中心等医院感染重 点部门的建筑布局 人员配备 质量安全管理等达到 国家有关要求 调查显示, 淄博市医院感染质控中 心所辖区县医院均较好的达到文件要求 分析认为 前两项监测是医院感染管理开展最早的监测项目, 重视程度较高, 其操作内容也是近年来质控中心组 织的医院感染管理操作大赛考核项目, 通过逐年培 训规范各医院均已掌握监测操作方法, 因而开展率 较高 全面综合监测和目标性监测等内容, 是医院 感染管理专职人员岗位培训的重要内容, 普及性较 好, 在医院开展率高 有效地医院感染监测能够使 管理部门准确把握感染动态, 优化资源配置, 提前介 入预防控制措施 [4,5] 3.2 劣势分析 专职人员核心能力缺失, 工作质量有待进一 步提高 本研究显示,17.86% 的专兼职人员在组织 和管理上依附于医务科 护理部等职能科室 ; 医院 感染管理人员专业结构不合理,93.02% 为护理专 业,4.65% 为临床专业,2.33% 为药学专业 医院感 染管理部门应是一个多专业 多学科的专业团队, 其 [6] 专业结构应符合学科发展 靳桂明等提出的专职 人员所具备的知识应是 T 型结构, 横向包括管理 法律法规 心理 伦理等社会科学知识, 纵向包括医 学相关的专业基础知识和计算机知识, 还要有现代 化的职业意识 调查中, 大部分管理者反应院感专 职人员培养周期较长, 且难以从医学院校招聘到专 业对口毕业生 分析认为由于医院感染尚未形成有 效的教学体系, 专兼职人员在校学习期间对感染知 识掌握局限 ; 在后续岗位培训中, 全国尚未形成统 一培训标准, 培训师资良莠不齐, 对各种标准规范的 解读不同 [7], 导致院感工作人员专业知识技术水平 差距大 目前, 衡量院感专职人员核心能力的相关体系 或标准尚未形成, 县级医疗机构院感人员大多由护 理专业人员组成, 对统计学 流行病学等相关知识缺 乏, 对收集到的院感数据不能有效分析 ; 流行病学 管理学等交叉学科相关培训少, 实践管理缺乏科学 性, 例如在本研究中, 区县医院感染工作质量改进, 仍靠传统经验管理, 集中于终末质控忽视环节质控, 重结果控制轻过程控制, 重事后整改而轻事前防 范等 医院感染风险预防控制意识薄弱, 感染监 测 重点科室管理欠规范本研究显示,18.18% 区县综合医院在全面综合监测 目标性监测等方面缺失, 尤其在 CAUTI 监测 VAP 监测 CABSI 监测方面明显, 区县专科医院在 CAUTI 监测 环境卫生学 灭菌效果监测方面更差 重点科室管理不规范主要表现为建筑布局不合理, 口腔科合格率仅为 36.36% 内镜室 手术室为 72.73%; 重点环节监管不到位主要表现在手术器械不能做到集中处置 口腔科一次性手机未做到一人一用等 区县医院感染工作中对重点环节 重点部位的监测监控缺失, 无法寻找其感染管理薄弱环节, 影响其建立有效预警和风险预防控制, 影响医疗安全 医院感染信息化滞后, 风险预警意识较为薄弱本研究显示, 区县医院在医院感染信息化建设方面严重落后, 仅有 4 所医院采用信息软件收集监测数据, 其余 24 所均为手工填写收集 感染病例手工填写内容较多, 人工收集易发生疏漏, 研究显示, 临床一线医师及时报告医院感染病例受多种因素影响,54.41% 一线医师受临床工作任务繁忙影响不愿 [8] 填写感染上报卡,41.18% 认为报告流程复杂 当医师上报质量欠佳时, 院感人员统计时需反复核对致工作量加大, 且出错概率更高 多项研究显示, 我国医院感染监控向区域协同 信息交换和数据共享 [9] 的方向发展 因此, 区县医疗机构应尽快建立医院感染管理信息系统, 规范感染数据采集行为, 提高采集质量, 与数字化医院发展趋势一致 3.3 机遇分析顶层设计方面, 近两年国家颁布多项医院感染控制标准 政策 规范, 有利于医院感染规范化发展, 使工作有法可依, 有章可循 医疗机构方面,92.86% 区县医院实现了将医院感染预防与控制纳入医疗质量管理和医院管理的整体规划中, 在人力 物力和财力上都给予一定支持 目标管理方面, 随着医院感染零容忍 循证感控理念的提出, 也为感染管理提供方向 随着医务工作者院感预防控制意识逐步增加, 在国家建立分级诊疗机制的背景下, 区县医院感染工作应结合医院发展方向和动态, 把握机遇, 多措并举, 把工作做实做细 3.4 威胁分析随着国家分级诊疗实施, 区县医疗机构将接受三甲医院病情稳定患者, 如何有效应对转入的多药耐药患者, 做好院感暴发流行预防控制等工作还有待增强 在机构内部, 医院工作人员主动参与感染预防控制依从性不强, 未能形成良好的手卫生习惯, 是区县医院感染管理欠佳重要方面 近年来区县医疗机构扩张较快, 往往下设多处卫生服务中心 ( 站 ) 等, 开展业务增多 需要诊治的慢性病

147 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 患者增多, 相对应的医院感染制度流程缺失 监管质控缺失, 也给医院感染带来新问题 因此, 医院感染还应注重文化建设, 将院感工作形成文化, 渗透融入 [10] 到日常工作, 同时将院感工作延伸至所辖社区机构, 关注慢病人群 笔者认为, 区县医院感染管理工作不仅是内部管理工作, 更是省市级院感质控中心关注的重点工作, 质控中心应积极发挥桥梁作用, 对区县医疗机构感染工作进行引导帮助 同时区县医院自身应注意将医院内部感染管理与医院发展战略结合, 做好目标管理 完善风险预警 加强院感人才培养和学科建设, 以规范院感促进医疗安全 参考文献 [1] 李莉, 李建涛, 郑建中. 大型公立医院现状及其 SWOT 分析 [J]. 中国农村卫生事业管理,2010,30(6): [2] 郝敏, 黄有华, 李玲.39 所医院感染管理工作现状调查分析 [J]. 中华医院感染学杂志.2013,23(13): [3] 周晓平, 黄继峥, 罗腾达, 等. 基层医疗机构医务人员医院感染知识培训需求调查与管理对策 [J]. 中华医院感染学杂志, 2015,25(21): [4] YoonYK,LeeSE,SeoBS,etal.Currentstatusofpersonnel andinfrastructureresourcesforinfectionpreventionandcontrolprogramsintherepublicofkorea:anationalsurvey[j]. AmJInfectControl,2016,44(11):e189-e193. [5] IchikawaS,HoshinaT,KinjoT,etal.Eficacyofperiodicsurveilancecultureinaneonatalintensivecareunitinthepresumptionofcausativepathogensoflate-onsetbacterialinfection[J].AmJInfectControl,2017,45(3): [6] 吴明, 靳桂明, 魏华. 医院感染管理部门应强化职能作用 [J]. 中华医院感染学杂志,2007,17(11): [7] 杨亚红, 黄勋, 张浩军, 等. 全国省级医院感染培训机构培训现状调查报告 [J]. 中国感染控制杂志,2016,15(9): [8] 邢玉斌, 索继江, 杜明梅. 医院感染监测的基本数据元标准化研究 [J]. 中华医院感染学杂志,2016,26(11): [9] 付强, 索继江, 邢玉斌. 医院感染监测基本数据集的建立及作用 [J]. 中华医院感染学杂志,2016,26(11): [10] 张越巍, 李静, 胡爱香, 等. 医院感染控制文化建设的持续改进 [J]. 中华医院感染学杂志,2016,26(18): 关于添加 OSID 标识码的说明 中华医院感染学杂志 自 2018 年第 1 期加入 OS- ID 开放科学计划 通过在期刊每篇文章上添加 OSID 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码, 为读者提供增值服务 OSID 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码, 是 OpenScienceIdentity 的简称 每一篇被纳入 OSID 开放科学计划的论文, 将匹配一个专属的 OSID 识别码 此码就如同一个具有交互功能的论文 身份证, 不仅杜绝了虚假论文的现象, 也使作者能更好地与业界同伴交流成果 本刊将为每篇论文的作者开通一个 OSID 开放科学作者账号, 并通过邮件形式发给作者 作者可通过扫描二维码上传 1 分钟语音, 介绍文章相关内容及作者信息等 OSID 标识码可以帮助作者创建该论文的读者圈, 通过问答的形式与读者进行交流互动

148 148 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 血液系统疾病患者医院感染的临床护理研究 王堂香, 孙令妹, 关巧慧 ( 三亚市人民医院血液肿瘤风湿免疫科, 海南三亚 ) 摘要 : 目的探讨不同护理模式对血液系统疾病患者住院期间发生医院感染的影响 方法选择 2011 年 1 月 年 12 月在医院住院治疗的 1024 例患者为研究对象, 其中 2011 年 1 月 年 12 月治疗的 425 例患者作为对照组,2014 年 1 月 年 12 月治疗的 599 例患者作为试验组 ; 对照组患者采取常规护理方法, 试验组采用针对血液科患者的综合护理方法, 比较两组患者的医院感染发生情况 结果对照组 84 例患者发生医院感染, 感染率为 19.76%, 试验组 52 例患者发生医院感染, 感染率为 8.68%, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05); 急性白血病患者医院感染率最高为 21.26%, 其次为骨髓增生异常综合征患者为 17.35%; 对 136 例感染患者的感染部位进行分析, 感染部位以呼吸道感染为主, 占 58.82%, 其次依次为血液系统 消化道系统 泌尿系统和皮肤 ; 感染患者临床标本中共检出病原菌 136 株, 其中革兰阴性菌 91 株占 66.91%, 革兰阳性菌 30 株占 22.06% 结论对血液系统疾病的住院患者, 采用针对血液科患者的综合护理方法, 可使医院感染率下降 ; 患者中以急性白血病患者的医院感染率最高, 感染部位以呼吸系统所占比例最高, 检出病原菌以革兰阴性菌为主 关键词 : 血液系统 ; 医院感染 ; 白血病中图分类号 :R181.3 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) Clinicalnursingofhematologicaldiseasespatientswithnosocomialinfections WANG Tanḡxiang,SUN Linḡmei,GUAN Qiao-hui (SanyaCityPeople'sHospital,Sanya,Hainan572000,China) Abstract:OBJECTIVEToexploretheinfluenceofnursingmodesonincidenceofnosocomialinfectionsinpatients withhematologicaldiseasesduringhospitalstay.methods Atotalof1024patientswho werehospitalizedfor treatmentfromjan2011todec2016wererecruitedasthestudyobjects,425patientswhoweretreatedfromjan 2011toDec2013wereassignedasthecontrolgroup,and599patientswhoweretreatedfromJan2014toDec 2016weresetastheobservationgroup.Thecontrolgroupwastreatedwithconventionalnursingmodes,whilethe 84patientshadnosocomialinfectionsinthecontrolgroup,withtheinfectionrate19.76%;totaly52patientshad systeminfections,thepatientswithgastrointestinaltractinfections,thepatientswithurinarytractinfectionsand thepatientswithskininfections.atotalof136strainsofpathogenswereisolatedfromtheclinicalspecimensthat wereobtainedfromthepatientswiththeinfections,ofwhich91 (66.91%)weregram-negativebacteria,and30 (22.06%)weregram-positivebacteria.CONCLUSIONItisnecessarytotakethecomprehensivenursing measures observationgroupwasgivencomprehensivenursing measuresinresponsetothepatientsofhematologydepartment.theincidenceofnosocomialinfectionswascomparedbetweenthetwogroupsofpatients.resultstotaly nosocomialinfectionsintheobservationgroup,withtheinfectionrate8.68%;therewassignificantdiferencebetweenthetwogroups(p<0.05).theincidencerateofnosocomialinfectionswas21.26% inthepatientswithacuteleukemia,17.35% inthepatientswith myelodysplasticsyndrome.amongthe136patientswiththeinfections,thepatientswithrespiratorytractinfections(58.82%)weredominant,folowedbythepatientswithblood forthepatientswithhematologicaldiseaseswhoarehospitalizedthehematologydepartmentsoastoreducetheincidenceofnosocomialinfections.theincidencerateofnosocomialinfectionsisthehighestamongthepatientswith acuteleukemia,therespiratorysystemisthepredominantinfectionsite,andthegram-negativebacteriaaredomi- 收稿日期 : ; 修回日期 : 基金项目 : 三亚市科技创新项目基金资助 (2016YW49)

149 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No nantamongtheisolatedpathogens. Keywords:Bloodsystem;Nosocomialinfection;Leukemia 血液系统疾病患者在住院治疗的过程中, 发生医院感染的概率要比一般科室患者高, 被认为是医 [1] 院感染的高危人群之一 对这一现象进行分析后发现, 由于血液疾病患者, 特别是在血液系统中出现恶性肿瘤的患者, 在大量使用化疗药品的情况下, 中性粒细胞的数量不足, 且中性粒细胞的吞噬功能严重降低, 使患者的免疫力出现下降, 导致感染的概率 [2-3] 上升, 对患者的生活质量及生命安全产生严重的 [4] 影响 本研究选取在医院血液科住院治疗的 1024 例患者的临床资料进行分析, 并比较采取不同护理方法下患者发生医院感染的情况, 现将结果报道如下 1 对象和方法 1.1 研究对象选择 2011 年 1 月 年 12 月在医院血液科住院治疗的 1024 例患者为研究对象, 其中 2011 年 1 月 年 12 月治疗的 425 例患者为对照组,2014 年 1 月 年 12 月治疗的 599 例患者为试验组, 本研究经医院医学伦理委员会的批准和通过, 所有患者及家属都签署了知情同意书 1.2 纳入标准与排除标准纳入标准 :(1) 患者按照 内科学 第七版的标准, 通过血液系统 骨髓穿刺 细胞组织等检查方法被确诊为血液系统疾病 (2) 患者在血液科进行全程住院治疗并进行全程化疗 (3) 患者的精神状态可完成自主活动并配合完成研究过程中的检查 (4) 患者及家属对本研究知情同意并签署知情同意书 排除标准 :(1) 患者在无法保证在我科室进行全程的治疗 (2) 患者拒绝提供相关信息或者公开自身数据 (3) 患者有脏器出现衰竭或者功能障碍 (4) 患者有精神系统疾病, 无法提供病史和配合研究 1.3 研究方法对照组患者采取常规护理方式, 包括消毒隔离和日常生活的护理操作等 观察组采用针对血液科患者的综合护理方法, 具体如下 : 加强心理护理将近 80% 的血液科住院患 [5] 者并不了解自己的疾病, 一方面血液系统的疾病复杂程度较高, 一般患者很难像了解炎症一样对该疾病进行学习和了解, 另一方面该疾病的恶性化程度较高, 预后或者生存率指标较差, 有时家属为了使患者获得一个相对轻松的心态, 刻意不让患者了解自己的疾病, 但只要放化疗的过程开始, 几乎所有患 [6] 者都会出现疼痛 毛发脱落等反应, 这时患者非常容易出现心理上的波动, 焦虑 抑郁 绝望 烦躁不安 [7] 和恐惧等负性情绪往往会占据心理的主要反应, 此时需要护理人员及时对患者的情绪变化进行观察并及时发现, 同时应与患者及家属做好沟通, 尽一切可能对患者的心理问题进行正向的疏导和安抚, 帮助患者建立战胜疾病的信心 皮肤护理皮肤作为人体免疫的第一道屏障, 在血液系统恶性疾病患者的放化疗过程中, 往往是第一个发生感染的器官, 在接受化疗药物后, 人体免疫力会出现急速下降, 各种机会性感染微生物和对正常人体并不致病的微生物就有可能在人体皮肤表面首先发生增殖和感染, 所以护理人员要对患者的皮肤状况进行实时监测, 对皮肤进行每天的消毒处理, 同时对患者周身的皮肤要进行仔细检查, 查看是否出现红 肿 热等炎症现象发生 出血护理出血是血液疾病恶性患者最后 [8] 致死的主要原因之一, 也是在放化疗过程中经常出现的并发症, 出血的主要原因就是在放化疗过程中, 患者的骨髓会出现抑制现象, 各种凝血因子和血小板的数量都会出现迅速降低, 导致患者容易出现 [9] 无法制止的出血现象, 针对出血现象, 就要求护理人员对患者的血常规数据进行监测, 一旦发现血象指标出现异常, 则应立即采取相应的处理方法 同时护理人员要对患者和家属进行出血护理的指导, 与家属一起做好患者的住院生活护理指导, 尽量避免患者出现治疗创伤之外的伤口, 将患者病房内的温度和湿度调整到最合适的程度, 防止患者因口唇干裂而引发出血, 对于未进入绝经期的女性患者, 要 [10] 对月经期的出血进行监测, 同时注意保持患者的心理状态稳定, 如果患者出现脑出血症状并且伴有昏迷和呕吐等症状时, 立刻让患者保持绝对卧床平躺, 与主管医师配合做好紧急救治工作 饮食护理患者在治疗过程中要进行放化疗, 由于药物的刺激和身体的损伤, 大部分患者会出现显著的胃肠道反应, 主要是恶心 呕吐, 这极大地影响患者的摄食欲望, 但是如果不保证足量的营养摄入, 患者又没有能量储备来对抗身体损伤的恢复, 所以要求护理人员在对患者实行常规护理的基础上, 一定要针对性地保证患者的饮食摄入, 一般来说选择热量较高 维生素含量丰富, 容易被人体消化吸收的食物, 在原则上不要给患者辛辣刺激食物和油

150 150 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 腻的食物, 如果食物中有可能在进食过程中刺破口 腔黏膜的部分, 也不要给患者食用, 而且注意在每次 用餐前都要先漱口, 防止口腔内发生感染 护理人 员也要对患者家属进行相关知识的指导, 希望家属 根据患者的情况制作相应的食物, 并且与护理人员 进行实时沟通, 如果有条件, 可以到临床营养科进行 咨询, 对患者的饮食结构和食物摄入量进行科学指 导和管理, 避免患者因为营养问题出现治疗效果的 下降 [11] 1.4 观察指标对两组患者发生医院感染的情况 进行对比, 并对感染部位及病原菌进行分析 1.5 统计分析采用 SPSS20.0 软件进行统计分 析, 计量资料结果以 ( x±s ) 表示, 采用 t 检验, 计数 数据采用 χ 2 检验,P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 两组患者临床资料比较两组患者在性别 年龄 BMI 疾病种类方面差异无统计学意义 (P>0. 05), 具有可比性, 见表 1 Table 1 表 1 两组患者临床资料比较 Comparisonoftheclinicaldatabetweenthetwo groupsofpatients 临床资料 试验组 (n=599) 对照组 (n=425) χ2 /t P 值 性别男 ( 例 ) 女 疾病急性白血病 种类骨髓增生异常综合征 ( 例 ) 恶性淋巴瘤 慢性白血病 多发性骨髓瘤 年龄 ( 岁 ) 31.02± ± 体质量指数 (kg/m 2 ) 25.27± ± 两组患者发生医院感染及感染率对照组有 84 例患者发生医院感染, 感染率为 19.76%, 试验组 有 52 例患者发生医院感染, 感染率为 8.68%, 试验 组医院感染率低于对照组, 两组比较差异有统计学 意义 (χ 2 =26.517,P<0.001), 见表 2 表 2 两组患者发生医院感染及感染率 (%) Table 2 Comparisonoftheincidenceofnosocomialinfectionsbetweenthetwogroupsofpatients(%) 组别调查例数感染例数感染率 对照组 试验组 合计 不同疾病类型患者医院感染率 1024 例患者 中, 急性白血病患者 254 例, 发生感染 54 例, 感染率 为 21.26%, 骨髓增生异常综合征患者 98 例, 感染 17 例, 感染率为 17.35%, 不同疾病类型患者感染率 见表 3 表 3 不同疾病类型患者医院感染率 (%) 比较 Table 3 Comparisonoftheincidence (%)ofnosocomial infectionsamongthepatients withthediferent typesofdiseases 血液病种类 调查例数 感染例数 感染率 急性白血病 骨髓增生异常综合征 恶性淋巴瘤 慢性白血病 多发性骨髓瘤 合计 感染部位分布 136 例感染患者的感染发生 部位以呼吸道感染为主, 占 58.82%, 其次依次为血 液系统 消化道 泌尿系统和皮肤, 见表 4 表 4 患者医院感染发生部位及构成比 (%) Table 4 Constituentratiosoftheinfectionsitesofthepatientswithnosocomialinfections(%) 感染部位 例数 构成比 呼吸道 血流感染 消化系统 泌尿系统 皮肤 其他部位 合计 感染患者病原菌分布 136 例医院感染患者 中共检出病原菌 136 株, 其中革兰阴性菌 91 株, 占 66.91%, 革兰阳性菌 30 株, 占 22.06%, 革兰阴性菌 以铜绿假单胞菌和大肠埃希菌为主, 分别占 19.85% 和 13.24%, 见表 5 3 讨 论 医院感染是一个值得医务工作者关注的问题, 从以往的数据分析可以看出, 医院感染对住院患者 的生活质量与生命安全构成了严重的威胁, 医院感 染可以发生在临床各个科室, 而血液病的病房中发 生医院感染的概率相对较高, 这与血液系统疾病的 特点密切相关, 在血液科住院的患者, 往往都是血液 系统产生了恶性的病变, 以现有医疗手段治疗此类 [12] 病变, 一般均采用放疗或化疗进行治疗, 众所周

151 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 表 5 感染患者的病原菌分布及构成比 (%) Table 5 Constituentratiosofthepathogensisolatedfrom thepatientswiththeinfections(%) 病原菌 例数 构成比 革兰阴性菌 铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 鲍氏不动杆菌 嗜麦芽寡养单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 革兰阳性菌 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 其他 合计 知, 在这种治疗过程中, 不仅疾病本身会使患者的 身体的免疫力下降, 放化疗所造成的损伤, 更会导致 患者的骨髓产生抑制, 中性粒细胞就会严重的缺乏, 其结果必然导致感染的概率增加 研究结果显示, 利用综合护理的方法, 其效果要 优于对照组, 造成这一结果的原因可能是在综合护 理工作中, 对患者进行了全方位的支持, 从心理到生 理, 最终表现的结果就是治疗效果的提高 研究结 果显示, 急性白血病患者不仅在医院感染率上处于 首位, 在医院感染的构成比上, 也处于第一的位置, 可能是由于该疾病的恶性化程度较高, 病情进展速 度快, 所以患者使用的化疗药物量相对较大造成的, 提示医务工作者应该对该类疾病的患者进行特别 监测 护理人员在对恶性血液系统疾病患者进行病房 的环境控制时, 一定要根据患者的血象指标选择合 理的空气消毒方法, 一般来说对病房要做到每天使 用一次紫外线照射, 如果中性粒细胞计数很低的患 者, 医院有条件的话, 可以建议其进入层流病房, 如 果只能住在普通病房, 则需要利用气溶胶的方法对 空气进行彻底消毒, 病房的地面也要利用含氯消毒 剂进行反复清洗, 本研究结果可以看出, 呼吸道感染 所占比例最高, 这个结果与国内外大部分报道结果 相一致, 也提示要对患者的病房内环境进行严格的 控制, 包括严格限制对患者的探视, 尤其在骨髓抑制 的期间, 患者应与外界尽量隔离 感染患者的病原菌分布中, 主要为铜绿假单胞菌, 其余依次为大肠埃希菌 金黄色葡萄球菌和其他菌群, 该结果与多数研究结果一致, 提示医务工作者一方面要加强对以上菌群的感染监测, 另一方面要注意抗菌药物的滥用和药敏性 参考文献 [1] GajendraS,SharmaR,SahooMK.Triplecancer:chroniclymphocyticleukemia withbladderandprostatecarcinoma[j]. MalaysJPathol,2015,37(2): [2] DongF,YaoB,WangJ,etal.Distributioncharacteristicsand antimicrobialresistanceofpathogensabouthospitalinfection from patientsinsinglehematologycenterduring2011and 2013[J].BeijingDaXueXueBao,2015,47(3): [3] 祁羽鹏, 鲁卫华, 姜小敢, 等.ICU 患者抗菌药物使用情况和多药耐药菌产生的相关性分析 [J]. 中华医院感染学杂志, 2017,27(6): [4] MeyerAS,ZweemerAJ,LaufenburgerDA.TheAXLreceptorisasensorofligandspatialheterogeneity[J].CelSyst, 2015,1(1): [5] DelingerEP.Preventionofhospital-acquiredinfections[J].Surg Infect(Larchmt),2016,17(4): [6] JiangJB,Jiang K,WangJJ,etal.Short-term andlonḡterm outcomesregardinglaparoscopicversusopensurgeryforlow rectalcancer:asystematicreviewand meta-analysis[j].surg LaparoscEndoscPercutanTech,2015,25(4): [7] GokaEA,ValelyPJ,MutonKJ,etal.Single,dualandmultiplerespira-toryvirusinfectionsandriskofhospitalizationand mortality[j].epidemiolinfect,2015,143(1): [8] 易元平. 控制医院感染率的相关因素分析 [J]. 河北医药,2017, 39(5): [9] 董黎, 傅倩倩, 李青文. 强化护理在急性白血病患儿康复中的应用 [J]. 全科护理,2015,13(25): [10] LiuH,ZhaoJ,XingY,etal.Nosocomialinfectioninadultadmissions with hematological malignancies originatingfrom diferentlineages:aprospectiveobservationalstudy[j].plos One,2014,9(11):e [11] SakaiT,KohdaK,KonumaY,etal.Aroleforperipheraly insertedcentralvenouscathetersinthepreventionofcatheterrelatedbloodstreaminfectionsinpatientswithhematoloḡ icalmalignancies[j].intjhematol,2014,100(6): [12] VuotoF,BerthonC,LemaitreN,etal.Riskfactors,clinical features,andoutcomeofpseudomonasaeruginosabacteremia in patients with hematologic malignancies:a case-control study[j].amjinfectcontrol,2013,41(6):

152 152 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 外科手术患者发生切口感染的手术室相关因素分析及防治策略 张麦玲 1, 李艳华 2, 朱小芳 3, 李亚鸽 1, 张宛越 1, 葛万灵 4 (1. 平顶山市第二人民医院手术室 2. 护理部 3. 感染管理科 4. 普外二科, 河南平顶山 ) 摘要 : 目的探讨外科术后患者发生切口感染的手术室相关影响因素及采取干预措施后的效果评价, 为预防患者术后感染提供有效方法 方法选取 2014 年 1 月 年 12 月期间于医院接受外科手术患者 2210 例作为研究对象, 其中 2014 年 1 月 年 6 月期间 1026 患者未实施干预作为对照组,2015 年 7 月 年 12 月 1184 例患者实施干预为研究组, 对患者发生术后切口感染情况及与手术室相关影响因素进行单因素和多因素 Logistic 回归分析, 并对两组患者干预前后的切口感染率 平均住院时间及住院费用进行比较分析 结果外科术后患者发生切口感染的主要手术室因素为手术时间 手术切口 非流层手术 手术参观人数和手术室空气细菌含量 ; 对照组感染率为 7.60%(78/1026), 实施干预后研究组感染率为 2.20%(26/1184), 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05); 研究组患者的住院时间 (7.87±3.060) 周 住院费用 (10.62±2.39) 万元少于对照组的 (12.94± 5.63) 周 (15.32±3.57) 万元,( 均 P<0.05) 结论外科手术后患者发生切口感染的感染率较高, 其中与手术室相关影响因素有手术时间 手术切口 非流层手术 手术参观人数和手术室空气细菌含量, 根据影响因素实施针对性的防治策略能够有效降低切口感染率, 同时缩短患者的住院时间和减少住院费用 关键词 : 外科术后 ; 切口感染 ; 手术室相关因素 ; 防治策略中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) Operatingroom-relatedfactorsforsurgicalincisioninfectionsandprevention andtreatmentstrategies ZHANG Mai-ling,LIYan-hua,ZHU Xiao-fang,LIYaḡe,ZHANG Wanȳue,GE Wan-ling (TheSecondPeople'sHospitalofPingdingshan,Pingdingshan,Henan467001,China) Abstract:OBJECTIVEToexploretheoperatingroom-relatedfactorsforsurgicalincisioninfectionsandobserve theefectofintervention measuressoastoprovideguidanceforefectivepreventionofpostoperativeinfections. METHODSAtotalof2210patientswhoreceivedsurgicalproceduresinhospitalsfromJan2014toDec2016were recruitedasthestudyobjects,1026patientswhowerenottreatedwithinterventionsfromjan2014tojun2015 wereassignedasthecontrolgroup,while1184patientswhoweretreatedwithinterventionsfromjul2015todec 2016weresetasthestudygroup.Theprevalenceofpostoperativeincisioninfectionswasinvestigated,theunivariateanalysisandmultivariatelogisticregressionanalysiswereperformedfortheoperatingroom-relatedinfluencing factors,andtheincidenceofincisioninfections,averagelengthofhospitalstayandhospitalizationcostwereobservedandcomparedbetweenthetwogroupsofpatientsbeforeandaftertheintervention.resultstheoperation duration,surgicalincision,non-laminarflowsurgery,numberofsurgicalparticipantsandbacterialcolonycounts inairwerethemajoroperatingroom-relatedfactorsforthepostoperativeincisioninfections.theincidencerateof infectionwas7.60% (78/1026)inthecontrolgroup,2.20% (26/1184)inthestudygroupaftertheintervention, andtherewassignificantdiferencebetweenthetwogroups (P <0.05).Thelengthofhospitalstayofthestudy groupwas(7.87±3.060)weeks,significantlyshorterthan (12.94±5.63)weeksofthecontrolgroup;thehospitalizationcostofthestudygroupwas(10.62±2.39)tenthousandyuan,lessthan (15.32±3.57)tenthousand 收稿日期 : ; 修回日期 :

153 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No yuanofthecontrolgroup (alp<0.05).conclusiontheincidenceofincisioninfectionsishighinthepatients aftersurgicalprocedures,theoperatingroom-relatedinfluencingfactorsincludetheoperationduration,surgical incision,non-laminarflowsurgery,numberofsurgicalparticipantsandbacterialcolonycountsinair.itisnecessarytotaketargetedpreventionandtreatmentcountermeasuresaccordingtotheinfluencingfactorssoastoefectivelyreducetheincidenceofincisioninfections,shortenthelengthofhospitalstayandreducethehospitalization cost. Keywords:Aftersurgery;Incisioninfection;Operatingroom-relatedfactor;Preventionandtreatmentstrategy 切口感染是外科手术在围手术期最常见的并发症, 以普外科术后患者最多, 根据相关统计调 [1] 查, 切口感染的发生率在 9.65% ~17.65%, 严重者能引起败血症甚至死亡 外科手术切口发生感染时可直接对手术效果和术后预后产生影响, 目前关于探讨外科手术切口感染的原因研究有很多, 多数学者认为患者的自身免疫力和病原菌的侵入能力是感染发生的决定性因素 切口局部组织坏死 血肿和异物的存在都能够减弱机体抵御细菌的能力, 为细菌的繁殖创造了条件, 而当细菌的数量不断的增大, 对机体的侵入性伤害能力强于自身的免疫系统, [2] 患者发生术后切口感染的风险也相对较高 另外 [3] 有研究报道显示, 由于近年来大量的凭经验使用抗菌药物治疗, 使耐药菌逐渐增加并传播, 以及频繁的侵入性医疗操作都使外科术后切口感染的发生率明显升高 外科手术的手术部位 不同的术式 都可能存在手术切口污染的情况, 手术时间较长会使组织暴露的细胞氧化失活, 局部组织经过钳夹和挤压, 以及电刀的烧灼, 能够增加细胞液的渗出, 从而诱发 [4] 切口感染 污染物有些肉眼可见, 在术中可以清理, 但是一些病原菌是微观存在的, 在术中不能及时地进行处理, 往往容易忽视增加切口感染的风险 [5] 根据相关研究表明, 一些患者在合并某些基础性疾病, 包括糖尿病 营养不良和肥胖症, 由于这些患者的免疫功能异常和代谢失偿, 使切口愈合缓慢, 对切口感染有不良影响 在众多的切口感染因素中, 手术室相关的危险因素是可以预见并且避免的, 手术室的环境 手术时间 手术器具消毒情况 操作者的技术及围手术期护理等都可能是引起切口感染重要环节, 所以充分了解切口感染的相关手术室因素, 实施针对性的预防策略, 对于感染的防治和患者术后预后都有重要的临床研究意义 1 资料与方法 1.1 研究资料选取 2014 年 1 月 年 12 月期间在医院接受手术治疗的 2210 例外科手术患者, 其中 2014 年 1 月 年 6 月期间 1026 患者未 实施干预作为对照组,2015 年 7 月 年 12 月 1184 例患者实施干预为研究组, 纳入标准 :(1) 患者均接受外科手术治疗 (2) 术后患者切口感染符合诊断标准 (3) 患者均签署知情同意书, 并经过医院伦理委员会批准研究 排除标准 :(1) 患者存在精神疾病 (2) 肿瘤患者 (3) 患者术后 1 个月内死亡 1.2 研究方法将上述外科术后患者发生切口感染情况的进行统计, 并对手术室相关的影响因素进行单因素和多因素 Logistic 回归分析, 同时将实施预防策略后的患者防治感染效果与未采用实施的患者进行比较 1.3 感染判断标准根据卫生部制定的 医院感染 [6] 诊断标准, 切口感染诊断标准 :(1) 从患者切口的分泌物中培养分离出病原菌 (2) 术后患者体温持续超过 38 出现寒颤 (3) 患者白细胞指数和中性粒细胞成倍增加 将出现感染体征患者的切口分泌物进行采集, 用医用灭菌棉签在切口处直接采集分泌物, 将样本放置在密封的培养基内送检, 经 BD PHOENIX-100 全自动微生物鉴定仪 (SILK ROAD 公司 ) 大于两次培养鉴定结果为阳性者, 即可判断为切口感染 1.4 干预措施防治策略的目的是对外科手术患者切口感染的早期察觉和防治, 主要是通过总结导致切口感染的相关因素和治疗经验, 针对手术室因素, 实施合理的防治措施 :(1) 减少手术室环境污染, 使用空气消毒机在手术前后各消毒 1h, 以空气细菌含量检测 <200CFU/m 3 为宜 (2) 保持手术室的温度在 22~25, 相对湿度在 50%~60% (3) 对手术器具和物品进行严格灭菌 (4) 强化医护人员的防治意识, 提醒手术人员合理安排手术时间 规范卫生管理 (5) 合理预防使用抗菌药物, 对于一般预防性给药的最佳时间是在切皮前 30 min 或麻醉诱导期首次剂量, 如手术时间超过 4h, 术中可增加 1 次剂量 1.5 统计分析采用 SPSS20.0 统计软件进行分析, 其中患者住院时间和住院费用等计数数据以 ( x ±s) 表达, 组间采用 t 检验 ; 感染率及患者的临床

154 154 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 资料等计量数据以 (%) 表达, 组间采用以 χ 2 检验, 采用单因素和多因素 Logistic 回归分析对影响手术 患者感染的因素进行分析,P <0.05 比较差异有统 计学意义 2 结果 2.1 两组患者临床资料比较两组患者年龄 手术 类型及基础疾病比较差异无统计学意义, 见表 1 表 1 患者临床资料比较 Table 1 Comparisonoftheclinicaldataamongthepatients 项 目 研究组 对照组 (n=1184) (n=1026) χ 2 值 P 值 例数构成比 例数构成比 性别男 女 年龄 < ( 岁 ) 住院时间 < ( 周 ) 手术类型心脏手术 腹部手术 骨科手术 妇科手术 泌尿外科手术 开颅手术 基础疾病高血压 糖尿病 高血脂症 慢性肾功能不全 慢性肝病 吸烟史有 无 酗酒史有 无 户籍本地 外地 切口感染的手术室相关影响因素分析 1026 例外科手术患者术后有 78 例发生术后切口感染, 感 染率 7.60%, 发生切口感染的主要手术室因素有手 术时间 手术切口 非流层手术 手术参观人数和手 术室空气细菌含量, 见表 切口感染的多因素分析将差异因素进行 Logistic 多因素回归分析发现, 手术时间过长 手术 切口 非流层手术 手术参观人数多 手术室空气细 菌含量高是影响术后切口感染的独立因素 (P < 0.05), 见表 感染的防治效果评价研究组术后切口感染 率为 2.2% (26/1184), 低于对照组的 7.6% (78/ 表 2 切口感染的手术室相关因素分析及感染率 (%) Table 2 Theoperatingroom-relatedfactorsfortheincision infectionsandtheinfectionrates(%) 相关因素 调查例数 感染例数 感染率 χ 2 值 P 值 手术时间 (h)< 手术类型急诊手术 择期手术 层流室手术 非流层手术 隔离类型术中隔离 无隔离 切口类型 Ⅰ 类 Ⅱ 类 Ⅲ 类 植入性器械有 无 手术参观 < 人数 细菌含量 < (CFU/m 3 ) 表 3 感染患者独立影响因素分析 影响因素 P 值 OR 值 95%CI 手术时间 ~2.537 Ⅲ 类切口 ~3.623 非流层手术 ~2.627 手术参观人数 ~2.562 手术室细菌含量 ~ ), 两组比较差异有统计学意义 (t=0.526,p = ), 研究组患者的住院时间及住院费用均低 于对照组 (P<0.05), 见表 4 Table 4 表 4 患者切口感染的防治评价 ( x±s ) Table 3 Theindependentinfluencingfactorsfortheinfections Theefectonpreventionandcontroloftheincisioninfections( x±s ) 指标对照组研究组 t 值 P 值 住院时间 ( 周 ) 12.94± ± 住院费用 ( 万元 ) 15.32± ± 讨论 外科手术是一种以外力方式排除病变 改变机 体构造或植入外来物的处理过程, 是救治人类疾病 的最主要方式之一 [7] 手术室是进行外科手术的重 要场所, 手术室的相关环境和人为因素都对手术预 后和治疗效果有直接的影响 [8] 切口感染是外科手 术后常见而棘手的并发症, 同时也是评价外科治疗

155 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No 的关键指标 外科手术患者在术后发生切口感染会延缓切口的愈合, 加重患者病情, 增加住院时间和经济负担 我国最新颁布的 医院感染预防控制指南 中提出, 医院手术的切口感染率应控制在 10% 以下, 无菌手术在 2% 以下 而根据临床相关调查数 [9] 据, 外科术后切口感染率的控制并不理想, 各地区和医院的切口感染率高低不同 目前关于外科术后切口感染的因素研究较多, 其中越来越多的专家发现手术室是引起感染的重要源头 由于发生切口感染不仅给患者带来身体的痛苦, 也会对其心理造成不良影响, 对治疗失去信心, 降低治疗的依从性, 更严重者会出现血液系统感染疾病, 甚至增加死亡风险 所以, 在对切口感染的危险因素探讨中, 将手术室相关因素进行具体详细的分析是极为必要的研究 在本研究的 2210 例外科术后患者中经病原学检查发现, 有 104 例患者发生切口感染, 感染率为 4.71%, 其中在实施防治策略期间, 感染率为 2.20%, 而在未实施防治策略期间的感染率为 7.60%, 与手术室相关的感染危险因素是手术时间过长 手术切口 非流层手术 手术参观人数较多 手术室空气细菌含量高 手术时间过长就意味着切口暴露在空气中的时间较长, 进入切口内的细菌数量和概率都有增加, 尤其是手术创面较大的患者, 术中出血量较多, 机体各项功能受损, 免疫力低下, 引起细菌增殖和感染的发生 手术切口类型对感染的影响主要集中在 Ⅲ 类切口,Ⅲ 类切口属于污染手术切口, 在手术过程中, 患者肠道 胆道或泌尿系统等大量液体的溢出或造成手术视野污染, 再者, 一些开放性创伤患者在接受 [10] 手术前创面就已经存在污染 手术室环境对切口感染的影响主要体现在非流层环境下手术室内的空气洁净度较低, 此时, 空气中细菌的含量和数量都明显增加, 过多的手术参观人员存在, 增加了携带细菌进入手术室的概率, 患者在术前未接受预防性使用抗菌药物, 切口感染的发生危险也随之增加 切口感染的防治策略主要针对手术室的相关危险因素提出, 增强医护人员的感染防范意识, 如何有效缩短手术时间不仅仅是对操作医师技术上要求精湛, 并且需要全体手术参与人员的相互紧密配合, 其 [11] 中最主要的环节包括术前准备工作, 对手术设备和仪器做好养护和检查, 手术室护士在术前与患者积极沟通, 安抚患者紧张情绪, 避免因患者不配合等因素拖延手术时间 手术室的灭菌消毒工作仍不容 小觑, 严格按照要求进行消毒操作, 对于耐高温的医疗器具一定要采用高压灭菌, 对一次性使用医疗用品必须杜绝循环利用 与此同时, 要严格控制参观人数, 尽量选择层流环境进行手术, 手术室细菌含量低于 500CFU/m 3 这一标准已经不能满足如今对手术室洁净度的要求, 所以, 在手术前后使用空气灭菌剂进行 >1h 的灭菌, 尤其是在接台手术实施后, 灭菌时间要多加 30 min 术前对患者要给予常规药敏试验, 并根据实验结果在术前合理选择预防性抗菌药物 在防治策略实施后, 外科手术患者的治疗时间和治疗费用明显降低, 由此证明, 该策略在预防外科手术切口感染方面有明确的临床意义 综上所述, 外科手术患者发生切口感染的手术室相关因素较多, 根据对这些危险因素进行针对性和合理性的防治, 能够有效降低切口感染率, 节约医疗资源, 有益于提高患者的康复效率, 具有重要的临床价值 参考文献 [1] 邹惠红. 外科手术患者切口感染的相关因素分析 [J]. 中国医药,2013,8(1): [2] 申玉琴, 宋百灵, 梁怡虹. 外科手术患者切口感染的相关因素分析及对策 [J]. 中华医院感染学杂志,2014,24(1): [3] TregoningJS,WangBL,McDonaldJU,etal.Neonatalantibodyresponsesareatenuatedbyinterferon-γ producedby NKandTcelsduringRSVinfection[J].ProcNatlAcadSci USA,2013,110(14): [4] 王伟红. 手术患者发生切口感染的手术室相关因素分析及护理对策 [J]. 护士进修杂志,2013,28(09): [5] SachetiA,RechV,DiasAS,etal.Adherencetotheitemsin abundleforthepreventionofventilator-associatedpneumonia [J].RevBrasTerIntensiva,2014,26(4): [6] 蒋秀娟, 罗红, 张冬梅, 等. 医院手术室感染因素分析及对策 [J]. 西部医学,2015,27(7): [7] DuboryA,UiorgiH,WalterA,etal.Surgical-siteinfection inspinalinjury:incidenceandriskfactorsinaprospectivecohortof518patients[j].eurspinej,2015,24(3): [8] OgiharaS,YamazakiT,MaruyamaT,etal.Prospectivemulticentersurveilanceandriskfactoranalysisofdeepsurgical siteinfectionafterposteriorthoracicand/orlumbarspinal surgeryinadults[j].jorthopsci,2015,20(1): [9] 吕萍, 赵剑平. 引起腹部手术切口感染相关因素及护理预防对策 [J]. 中外医学研究,2015,13(15): [10] 牛若梅, 刘英. 手术室消毒灭菌监测与医院感染控制讨论 [J]. 现代预防医学,2011,38(8): [11] HansenE,BeldenK,SilibovskyR,etal.Perioperativeantibiotics[J].JArthroplasty,2014,32(S1):S31-S59.

156 156 中华医院感染学杂志 2018 年第 28 卷第 1 期 ChinJNosocomiolVol.28No doi: /cn.ni 论著 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): 心胸外科术后患者肺部感染改良体位引流痰液效果探讨 沈清峡 1, 徐国新 2, 鲁慧敏 3, 沈明辉 4, 杨勇 4, 吴艳蕾 4 (1. 驻马店市中心医院外科 2. 骨二科 3. 护理部, 河南驻马店 ;4. 驻马店市汝南县人民医院, 河南驻马店 ) 摘要 : 目的探讨改良体位痰液引流在心胸外科术后肺部感染患者中的临床效果 方法选取 2014 年 9 月 年 8 月医院心胸外科术后发生肺部感染患者 92 例, 应用数字表法分为试验组与对照组, 各 46 例 ; 对照组患者给予常规治疗与常规体位引流, 试验组给予常规治疗与改良体位引流, 治疗 2 周后, 比较两组患者治疗效果 结果两组患者治疗前动脉血氧分压 (PaO2) 动脉血二氧化碳分压 (PaCO2) 痰培养阳性率 痰液量 脱氧时间比较差异无统计学意义 ; 治疗 2 周后, 试验组 PaO2 PaCO2 痰培养阳性率 痰液量 脱氧时间分别为 (91.26±7.21)mmHg (35.33±3.23)mmHg 8.7% (212.3±25.4)ml/d (15.67±2.32)min/d, 均优于对照组 (P< 0.05); 试验组患者抗菌药物使用时间为 (11.42±1.21)d, 短于对照组 (P <0.05), 肺部感染灶缩小患者 44 例占 95.65%, 高于对照组 (P<0.05); 试验组患者治疗总有效率为 87.0%, 高于对照组 (P<0.05) 结论改良体位引流能够及时有效地将痰液排出, 改善患者肺通气功能, 提高治疗效果, 值得推广应用 关键词 : 心胸外科 ; 肺部感染 ; 改良体位引流中图分类号 :R563.1 文献标识码 :A 文章编号 : (2018) Efectofimprovedposturaldrainageofsputumonpatientswith pulmonaryinfectionsaftercardiothoracicsurgery SHEN Qinḡxia *,XU Guo-xin,LU Hui-min,SHEN Minḡhui,YANG Yong,WU Yan-lei (*ZhumadianCentralHospital,Zhumadian,Henan463000,China) Abstract:OBJECTIVEToexploretheclinicalefectofimprovedposturaldrainageofsputumonpatientswithpulmonaryinfectionsaftercardiothoracicsurgery.METHODSFromSep2014toAug2016,atotalof92patientswho hadpulmonaryinfectionsaftercardiothoracicsurgerywereenroledinthestudyandrandomlydividedintotheexperimentalgroupandthecontrolgroup,with46casesineachgroup.thecontrolgroupwastreatedwithconventionaltherapyandconventionalposturaldrainage,whiletheexperimentalgroupwasgiventheconventionaltherapyandtheimprovedposturaldrainage,andthecurativeefectswerecomparedbetweenthetwogroupsofpatients afterthetreatmentfor2weeks.resultstherewasnosignificantdiferenceinthepartialpressureofarterialoxȳ gen (PaO2),partialpressureofarterialcarbondioxide(PaCO2),positiverateofsputumculture,sputumvolume ordeoxidationtimebetweenthetwogroupsofpatientsbeforethetreatment.thepao2,paco2,positiverateof sputumculture,sputumvolumeanddeoxidationtimewererespectively(91.26±7.21)mmhg,(35.33±3.23)mm- Hg,8.7%,(212.3±25.4)ml/dand (15.67±2.32)min/dintheexperimentalgroupafterthetreatmentfor2 weeks(p<0.05).thetimeofuseofantibioticsoftheexperimentalgroupwas(11.42±1.21)days,significantly shorterthanthecontrolgroup (P<0.05).Theproportionofthepatientswithreductionofpulmonaryinfections focuswas95.65% (44cases)intheexperimentalgroup,significantlyhigherthanthatinthecontrolgroup(P< 0.05).Thecurerateoftheexperimentalgroupwas58.7%,higherthan32.6% ofthecontrolgroup;theefective rateoftheexperimentalgroupwas87.0%,significantlyhigherthanthecontrolgroup(p<0.05).conclusion 收稿日期 : ; 修回日期 : 通信作者 : 鲁慧敏 : luhuimin6970@163.com