内容鼻部炎症性疾病与哮喘的关联性糠酸莫米松 ( 内舒拿 ) 在鼻部炎症性疾病治疗中的重要作用糠酸莫米松 ( 内舒拿 ) 是 FDA 批准唯一用于鼻息肉药物治疗的鼻用激素

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1 鼻部炎症性疾病的治疗对哮喘的影响

2 内容鼻部炎症性疾病与哮喘的关联性糠酸莫米松 ( 内舒拿 ) 在鼻部炎症性疾病治疗中的重要作用糠酸莫米松 ( 内舒拿 ) 是 FDA 批准唯一用于鼻息肉药物治疗的鼻用激素

3 鼻部炎症性疾病与哮喘的关联性

4 鼻炎与哮喘的流行病学关联性许多鼻炎患者患有哮喘鼻炎中哮喘的患病率增高, 特别是在 PER 和 / 或中 / 重度鼻炎特应性与鼻炎和哮喘相关非变应性鼻炎与哮喘相关变应性和非变应性鼻炎是哮喘的危险因素鼻炎可能与非特异性支气管高反应性相关鼻炎和哮喘的共存影响哮喘的控制大多数哮喘发作与鼻部病毒感染相关 ARIA 2007 Update

5 过敏性鼻炎与哮喘的关联性解剖 / 生理上下气道是连续体相似的组织学特征同一细胞 ( 肥大细胞, 嗜酸细胞等 ) 过敏性鼻炎哮喘同一介质 IgE 细胞因子组胺白三烯同一药物皮质激素 (ICS/INS) 抗组胺药抗白三烯药免疫治疗抗 IgE

6 鼻 / 鼻窦炎与哮喘的关联性 CT 显示大多数哮喘患者有鼻窦炎重症哮喘者的鼻炎比轻症者更重哮喘者的鼻部和支气管粘膜存在嗜酸性粒细胞性炎症哮喘者鼻部和支气管粘膜的上皮细胞和基底膜存在差异 COPD 者鼻部和支气管粘膜的上皮细胞和基底膜相似鼻炎患者支气管内激发诱发支气管反应支气管激发诱导鼻部炎症鼻部激发诱发支气管炎症变应性炎症具有全身效应 ARIA 2007 Update

7 GINA 2006: 哮喘管理应重视鼻部炎症性疾病的治疗鼻炎鼻窦炎鼻息肉可以加重哮喘的发作, 因此在治疗哮喘时需要特别考虑鼻部炎症性疾病的情况鼻炎和哮喘常共存于同一患者, 治疗鼻炎可以改善哮喘症状急性和慢性鼻窦炎均可加重哮喘, 因而应予以积极治疗鼻息肉与哮喘和鼻炎均有关, 最常见于成年患者这些疾病正常情况下对局部鼻用糖皮质激素治疗相当敏感

8 过敏性鼻炎与哮喘严重度的关系上呼吸道疾病严重度鼻炎鼻窦炎哮喘下呼吸道疾病严重度总体症状严重度 Togias A. J A C I 2003;111: ; 1183;

9 变应性鼻炎与哮喘严重度的关系间歇性哮喘轻度持续性中度持续性哮喘哮喘病人百分数% 重度持续性哮喘过敏性鼻炎发生率%Magnan et al. Allergy 2008: 63: 间歇性哮喘无过敏性鼻炎轻度持续性哮喘中度持续性哮喘轻度过敏性鼻炎重度持续性哮喘中重度过敏性鼻炎

10 AR 鼻腔激发与气道反应性的关系 EG2 阳性嗜酸性粒细胞 PD ug 醋甲胆碱细胞数 ( % ) 安慰剂草粉安慰剂草粉 M. Bonay, C. Neukirch, M. Grandsaigne, et al. Allergy 2006: 61:

11 AR 的病程与肺功能的关系 N=392 FEV1 预估值百分比 ( )% FEF 预估值百分比 ( )% 鼻炎持续时间 ( 年 ) 鼻炎持续时间 ( 年 ) Ciprandi G et al. Allergy 2008: 63:

12 AR 的病程与肺功能的关系鼻炎持 OR 续 Adj 时 ( OR Adj 间 ( 年 ) 平均值标准误差 95%CI N=392 逻辑回归分析表明鼻炎的持续时间 ( Adj :1.9/ 年 ) 以及屋内尘埃颗粒致敏 Adj : ) 与 2 到 3 个肺功能测定参数值的变化具有显著的联系 Ciprandi G et al. Allergy 2008: 63:

13 中重度持续 AR 儿童的肺功能变化 N=392 Age=6-17yrs FEF25-75 预估值百分比 ( % ) FEF 预估值百分比 ( % ) INSX3M LoratX10Days Kessel A et al. Pediatr Allergy Immunol 2008: 19:

14 过敏性疾病的相互作用机制过敏原鼻子呼吸摄入经口呼吸定植菌吸入神经反射淋巴结循环骨髓 Braunstahl et al. (2007).

15 鼻 / 鼻窦炎使哮喘加重的机制鼻部激发使介质释放而导致哮喘后鼻腔滴流可造成支气管平滑肌收缩或炎症加重鼻阻后经口呼吸对哮喘严重度有影响鼻和肺之间的神经反射鼻 - 骨髓 - 肺效应通路 : 原祖细胞的活化和定向分化 Corren J. J Allergy Clin Immunol 1997;99:S781-6 Bucca C et al. J Allergy Clin Immunol 1995;95:52-9 Rolla G et al. J Allergy Clin Immunol 1997;100:52-7

16 上下气道相关的全身炎症机制 Rimmer J,et al.mja 2006; 185 (10):

17 鼻部治疗对哮喘发作的影响治疗急诊治疗 (OR) 住院治疗 (OR) 鼻用激素 0.75* 0.56* 口服抗组胺药联合治疗 0.37* 0.22* *p<0.05 Corren J, et al. J Allergy Clin Immunol, 2004

18 治疗鼻炎降低哮喘的严重度 2 项大型 HMO 回顾性研究, 共纳入 25,000 余例病人鼻炎的适当治疗明显减少哮喘的急症就诊次数鼻内使用 lcs 减少了哮喘的急症就诊次数, 并表现为与剂量相关的效应关系 Crystal-Peters J Allergy Clin Immunol 2002 Adams et al, J Allergy Clin Immunol 2002

19 AR 治疗对儿童肺功能的影响患有常年性过敏性鼻炎的儿童其肺功能 FEF25-75 值降低, 并且伴有可逆性气道阻塞鼻用激素可使肺功能受损患儿的肺功能测试得到显著改善 Kessel A et al. Pediatr Allergy Immunol 2008: 19:

20 鼻炎和哮喘治疗间的关系 ARIA08 Intranasal glucocorticosteroids are at best moderately effective in asthma. 鼻用糖皮质激素对哮喘可能有一定作用 Intranasal glucocorticosteroids may be effective in reducing asthma exacerbations and hospitalizations. 鼻用糖皮质激素在减少哮喘患者急性发作和住院次数方面可能有一定的疗效 The role of intra-bronchial glucocorticosteroids in rhinitis is unknown. 雾化吸入激素对鼻炎的作用尚不清楚 ARIA 2008 Update

21 糖皮质激素对炎症介质合成的作用粒细胞巨噬细胞集落刺激因子调节正常 T 细胞表达与分泌活性因子鼻用糖皮质激素是目前最强的局部抗炎药物, 因为本品对大多数炎症介质与炎症细胞具有抑制作用一氧化氮环氧酶 -2 内皮素 -1 细胞粘合成酶介质与炎症细胞具有抑制作用附因子 -1 GM-CSF 1 IL-4,5,8,13 RANTES 等 NO 前列腺素白三烯 (?) 炎症

22 鼻用激素对季节性变应性鼻炎和哮喘 BHR 的影响 PC20 20 醋甲 20 胆碱 ( mg/ml )ml 基线 6 周 Corren et al. J Allergy Clin Immunol 1992

23 糠酸莫米松 ( 内舒拿 ) 在鼻部炎症性疾病治疗中的重要作用

24 糠酸莫米松 ( 内舒拿 ) 受体亲和力最高 MF- FP- 糠酸莫米松丙酸氟替卡松相对亲和力 BUD- TAA- DEX- 布地奈德曲安缩松地塞米松 MF FP BUD TAA DEX 1 Smith CL, Kreutner W. Arzneimittelforschung/Drug Research. 1998;48:956

25 常用鼻喷剂粘稠度比较 : 鼻用激素粘稠度比较内舒拿 > 辅舒良 > 雷诺考特 (2.10Pa) (0.518Pa) (0.096Pa) 内舒拿粘稠度最大, 在鼻腔内滞留时间长 Sharpe,2003

26 糠酸莫米松 ( 内舒拿 ) 高效抑制细胞因子 1000 IL-4 IL-5 IC 50 (nmol/l) * * * * * * * 0.1 糠酸莫米松氟替卡松二丙酸倍氯米松曲安缩松布地奈德倍他米松 1 Umland S, et al. J Allergy Clin Immunol. 1997;100:511

27 糠酸莫米松 ( 内舒拿 ) 血管收缩作用的活性比较 g 氟轻松 g 曲安奈德 g 氟尼缩松 g 糠酸莫米松 g 布地奈德 1. McKenzie AW. Percutaneous absorption of steroids. Arch Dermatol 1962; 86: 611-4

28 糠酸莫米松糠酸莫米松 ( 内舒拿 ) ( 内舒拿 )19 19 分钟改善鼻部症状鼻部总体症状评分内舒拿安慰剂 P=0.006 P=0.002 * ** 基线 1 9 分钟 3 0 分钟豚草激发 1 Frier M. et al. Ann Allergy Asthma Immunol Nov:81(5 ptl): 431-7

29 糠酸莫米松糠酸莫米松 ( 内舒拿 ) ( 内舒拿 ) 控制控制 AR 鼻部症状疗效显著鼻症状评分下降 ( )% 安慰剂组 57% P<0.024 内舒拿组 1 Meltzer EO, et al. J Allergy Clin Immunol ;102(1):39-49.

30 预防 + 治疗, 糠酸莫米松 ( 内舒拿 ) 有效控制症状预防性治疗过敏性鼻炎, 患者的无症状天数较安慰剂组增加 77%,P<0.01 无症状天数百分比 % % 安慰剂糠酸莫米松 1 Graft D, et al. J Allergy Clin Immunol Oct;98(4):

31 糠酸莫米松 ( 内舒拿 ) 是 FDA 批准唯一用于鼻息肉药物治疗的鼻用激素

32 最近研究清楚表明 : 内舒拿显著减少鼻息肉大小和范围较基线改变 ( 平均双侧鼻息肉等级评分 ) 32 基线 : ( 较基线减小达 30% ) 较基线减小达 30% 治疗后 4 个月 vs 基线鼻息肉等级的改变 * 研究 1 (N=354) 研究 2 (N=310) *P vs 安慰剂. P=0.05 vs 安慰剂内舒拿 200 µg od 内舒拿 200 µg bid 安慰剂 1) Small et al. J Allergy Clin Immunol. 2005, ) Stjarne et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg , vol 132, ) Stjarne et al Acta Otolaryngologica 2006; 126: ; 一个包含 291 例患者的研究组 ( 大部分息肉等级评分在 2 分以上 ), 经过内舒拿 200 ug qd 治疗后, 从基线到终点显著改善 ( 息肉等级评分减少 1 分 ) 的患者明显高于安慰剂组 (41.4 vs 26.6%,p=0.003 )

33 糠酸莫米松糠酸莫米松 ( 内舒拿 ) 有效缓解鼻息肉患者的鼻塞症状鼻塞症状显著缓解发生在治疗后的第一个月第一个月并在随后的 4 个月随访中继续改善第一个月 *** - 1.** 0 1 *** ** Small et al (N=354) 较基线的改变鼻塞症状评分平均 ) 值 *** ** ** ** ** * ** 内舒拿 u g b.i.d 内舒拿 u g o.d.am 安慰剂时间 ( 月 ) *P < 0.01 vs 安慰剂 **P vs 安慰剂. ***P<0.05 vs 内舒拿 200 µg od. AM Small et al. J Allergy Clin Immunol. 2005,

34 糠酸莫米松 ( 内舒拿 ) 治疗鼻息肉还能显著改善嗅觉和流涕症状经内舒拿 200 ug o.d. 治疗后, 症状较基线有改善 ( 评分减少 1 分 ) 患者的比例 P< P=0.003 P=0.007 P= 评分改善的患者比 (%) 例内舒拿 200 ug o.d. ( n=152) 安慰剂 ( n=139) 10 0 鼻塞息肉大小嗅觉鼻涕 34 Stjarne et al Acta Otolaryngologica 2006; 126:

35 糠酸莫米松 ( 内舒拿 ) 治疗后, 鼻息肉患者主观症状评分改善并伴随鼻部气流增加鼻吸入气流峰改值变 L /M in ***** 2 5 *** *** 5. 4 ***** 3*** *** 8 8 **** *** *** ** *** ** Stjarne et al n = 310 内舒拿 u g b.i.d 内舒拿 u g o.d.a M 安慰剂时间 ( 月 ) *P < 0.05 vs 安慰剂 **P 0.01 vs 安慰剂 ***P vs 安慰剂 ****P < 0.05 vs od 组 *****P < 0.01 vs od 组 Stjarne et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg , vol 132,

36 糠酸莫米松 ( 内舒拿 ) 治疗鼻息肉还能进一步改善患者生活质量评分有改善的患者比例 (%) P<0.001 P=0.003 P=0.001 P= Stjarne et al Acta Otolaryngologica 2006; 126: 经鼻呼吸影响日常生活影响睡眠味觉和嗅觉内舒拿 200 µg od (n=152) 安慰剂 (n=139)

37 糠酸莫米松 ( 内舒拿 ) 全身生物利用度最低地塞米松 1 >80% 二丙酸倍氯米松 2 44%* 布地奈德 3 氟替卡松 4 糠酸莫米松 5 10% <2% 0.1% 生物利用度 (%) 各种类型局部糖皮质激素全身生物利用度的比较 1. Brannan et al. J Allergy Clin Immunol. 1996;97(pt 3):198; 2. Beconase PI. At: 3. Rhinocort PI. At: 4. Flonase PI. At: 5. NASONEX PI. At:

38 糠酸莫米松糠酸莫米松 ( 内舒拿 ) 不影响 2 岁以上儿童的 HPA 轴功能 ( 内舒拿 ) 不影响年龄 > 2 和 <6 岁的变应性鼻炎儿童患者血浆皮质醇 24 小时曲线下面积 P 值 P 值 ITT 人群 ( N = 56 ) 42 天连续治疗 g/hour per dl 内舒拿 100 ug qd 安慰剂 0 基线治疗结束 Ref: David L. Cutler et al. Pediatric Asthma, Allergy & Immunology 2006; Vol 19: Nbr 3:

39 糠酸莫米松 ( 内舒拿 ) 耐受性与安慰剂相似 12% 56 例儿童患者接受内舒拿 100ug 或安慰剂治疗后的不良事件发生率不良事件发生率 10% 8% 6% 4% ITT 人群 ( N = 56 ) 42 天连续治疗内舒拿 100 ug qd 安慰剂 2% 0% 头痛鼻出血腹痛刺激兴奋上呼吸道感染瘀斑皮外伤 Ref: David L. Cutler et al. Pediatric Asthma, Allergy & Immunology 2006; Vol 19: Nbr 3:

40 糠酸莫米松 ( 内舒拿 ) 治疗一年后血浆考的松水平无改变治疗一年后血浆考的松水平 (μg/dl) 内舒拿鼻喷 200 μg/ 天血浆考的松水平 (μg/dl) 与基线比较无显著差异 12week 24week 52 week 治疗前水平 1.Data on file, Schering Corporation, Kenilworth, NJ.

41 糠酸莫米松 ( 内舒拿 ) 含水合甘油, 鼻出血发生率最低 18 与治疗有关的鼻出血患者发生率 (%) 内舒拿推荐剂量范围氟替卡松 200 mcg qd 二丙酸倍氯米松 400 mcg qd 布地奈德 400 mcg qd 曲安缩松 220 mcg qd 安慰剂 1 Schering-Plough Corporation. Data on file

42 内舒拿的制剂特点水合甘油成分可以有效保持鼻粘膜的湿润, 降低鼻出血率更科学的喷嘴设计雾滴更均匀更科学的喷嘴设计内舒拿对治疗鼻息肉和鼻 - 鼻窦炎非常有利强效鼻内最糖安皮全质的激素喷剂 2004 年国家医保产品 60 揿,140 揿

43 小结过敏性鼻炎与哮喘发病有密切的关系, 是哮喘的危险因素鼻炎鼻窦炎鼻息肉均可加重哮喘的发作, 应予以积极治疗鼻用糖皮质激素是鼻部炎症相关性疾病的一线药物内舒拿对鼻 / 鼻窦炎具有显著疗效内舒拿是 FDA 批准唯一用于鼻息肉药物治疗的鼻用激素内舒拿安全性高, 全身生物利用度最低, 不影响 2 岁以上儿童的 HPA 轴功能, 鼻出血发生率低

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持久抗炎雷诺考特经典四重奏审批号 :403.105,022 仅供内部使用, 严禁对外展示或分享鼻炎最常用给药方式口服给药鼻内给药 Brrozek JL et al. J Allergy Clin Immunol. 2010 Sep;126(3):466-76.. 鼻内给药的优点高浓度药物可直接作用于靶器官, 避免或最大可能减少全身效应一些药物 ( 如萘多罗米 ) 在用于过敏性鼻炎治疗时, 无法经口服途径充分吸收,

内 容 鼻部炎症性疾病与哮喘的关联性 糠酸莫米松 ( 内舒拿 ) 在鼻部炎症性疾病治疗中的重要作用 糠酸莫米松 ( 内舒拿 ) 是 FDA 批准唯一用于鼻息肉药物治疗的鼻用激素

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