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1 Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized

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3 世界银行 / 联合国艾滋病规划署联合研讨会 回应艾滋病毒 / 艾滋病危机 : 吸取全球经验教训, 学习最佳做法 交流经验 来自巴西 塞内加尔 泰国和乌干达的报告 日内瓦,2004 年 6 月 日

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5 目录 摘要 前言共通的成功要素应对挑战 第 3 页 研讨会发言记录 开幕致辞第 7 页世界银行驻日内瓦代表 Joseph K. Ingram 先生联合国艾滋病规划署执行干事 Peter Piot 先生联合国艾滋病规划署副干事 Meskerem Grunitzky-Bekele 女士 巴西 Alexandro Grangeiro 博士的发言 Meskerem Grunitzky-Bekele 女士的评论问答 塞内加尔 Ibra Ndoye 博士和 Katy Cisse Wone 女士的发言问答 泰国 Tangcharoensathien Viroj 博士和 Somyot Kittimungkong 博士的发言问答 乌干达 David Kihumuro Apuuli 博士和 Elizabeth Madraa 博士的发言问答 主题讨论由法国国家艾滋病研究所 (ANRS)Michel Kazatchkine 主持 闭幕致辞全球艾滋病毒 / 艾滋病基金 Brad Herbert 先生世界卫生组织 Gottfried Hirnschall 博士世界银行 Joseph Ingram 先生 第 12 页第 18 页第 29 页第 38 页第 41 页第 48 页

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7 摘要与评论 前言 艾滋病危机肆虐全球, 持续恶化, 对经济和社会发展构成巨大障碍 一些著名经济学家最近指出, 在十大最重要的全球问题中, 艾滋病问题位列第一, 不仅是因为人道主义原因, 而且从纯粹的成本 / 效益角度出发, 也是如此 为了更好地协助各国强化本国的艾滋病防治工作, 为本国的艾滋病防治工作提供必要的资金, 世界银行和联合国艾滋病规划署 (UNAIDS) 于 2004 年 6 月在日内瓦组织了一次研讨会, 总结四个国家在实施有效防治艾滋病全球最佳做法方面的经验教训 这次研讨会的目的是比较分析实践中的经验教训, 并向来自艾滋病防治工作中面临困难抉择的国家的代表交流这些经验教训 研讨会对各国在完全不同的社会 文化 政治和经济背景下规划和实施的艾滋病防治计划进行了跨国分析, 以总结归纳有共性的艾滋病防治政策和做法 巴西 塞内加尔 乌干达和泰国这四个参与全球最佳做法实验的国家代表坦率地介绍了成败得失, 并提出了对其他面临类似情况的国家有借鉴意义的建议 这几个国家的情况各不相同, 经验教训未必适用于所有国家, 但可从中总结出有效而经过验证的艾滋病防治策略 本文介绍了这四个国家现有防治项目共通的成功要素以及具体经验教训 本文的目标是促进信息交流, 推动各国间的相互切磋和经验推广 共通的成功要素 在这次研讨会上, 四国代表在介绍本国艾滋病防治计划时指出一些共通的成功要素, 以下加以摘要介绍 这些代表都是各自领域内的专家, 在防治艾滋病方面拥有多年的经验 及早行动和高层领导人发挥作用 所有发言的代表都承认, 在防治艾滋病危机的初期, 必须尽快采取行动, 首先是由最高层打破对艾滋病的沉默 例如, 乌干达总统亲自就采取艾滋病防治行动的紧迫性发表讲话, 并参加与艾滋病防治有关的活动 泰国总理亲自出任国家艾滋病预防控制委员会主席, 并将艾滋病防治工作列入该国的五年计划 在这方面, 四国政治领导人都为加强本国的艾滋病防治活动 排除防治工作的障碍 最终稳定和减少艾滋病毒感染率方面发挥了重要作用, 具体方式包括 : 公开表明对艾滋病的态度 为早期防治创造条件 支持正在进行的防治工作 国家防治工作的协调 从各国代表介绍的情况可以清楚地看出, 成立国家级艾滋病防治协调机构, 授权协调机构对多个部门进行监督, 为防治工作的连续性提供基础广泛的保障, 是这四个国家的关键成功要素之一 协调机构有权根据国家艾滋病防治工作框架 ( 国际 国家 地方各级所有干预行动 3

8 的依据 ) 协调所有合作单位的工作 这个国家级主管机构负责协调外部捐资人的捐款, 协调安排不同部门的防治活动, 统一负责筹集防治资金, 监督国家的艾滋病防治工作, 其中包括公众的贡献 这些国家的经验表明, 协调机构对多部门防治工作的实施很有帮助 国家艾滋病防治工作还包括对国家防治规划进行必要的监督和评估, 以便改进未取得预期结果的防治工作 为了改进防治工作的实际效果,2003 年举行的一次重要的国际艾滋病防治会议提出 : 政府必须贯彻 三个一 原则 : 一个行动框架 一个国家级协调机构 一个监督评估系统 但是, 根据各国的制度安排, 国家级艾滋病防治协调机构的设置可能各有不同 例如, 塞内加尔 泰国 乌干达都成立了高于部级的国家艾滋病防治委员会, 而巴西的协调机构则是卫生部 另外, 泰国 巴西 塞内加尔有能力而且致力于从国家预算中拨款用于艾滋病防治工作, 因此执行了可持续性更强 更切合本国防治重点的防治计划 多部门方式 社区参与 权力下放 这四个国家启动国家性艾滋病防治计划后, 都迅速采取多部门方式来扩大防治计划的影响 巴西发动了中小学 大学 社会工作机构 宗教团体 司法 工会和私营部门参与艾滋病防治工作 这些机构和部门通过宣传活动 ( 有些是全国性宣传, 有些是针对特定群体的宣传 ) 对普通公众进行了动员 有两个组织在巴西发挥了特别重要的作用, 一个是联合国艾滋病规划署专题工作组, 另一个是协调工会和企业活动的工商理事会 泰国提到有必要通过电视和广播进行大规模的宣传活动, 以消除患艾滋病给人造成的坏名声 在乌干达, 国家委员会的成员包括来自各阶层的利益相关者 : 非政府组织 宗教团体 青年 媒体 科研机构和艾滋病患者 在塞内加尔, 艾滋病预防知识出版物得到了伊斯兰教徒和天主教徒的支持, 电视直播的辩论也协助传播了艾滋病防治知识 换言之, 虽然国家性防治机构有时设在卫生部并由卫生部主导, 但同时还动员其他部门采取行动, 并集中资源确保其他防治执行机构能够实施自己的防治规划 这四个国家强大的公众 / 社区和非政府组织团体在向公共部门施加压力和扩大防治网络方面发挥了催化作用 政府的作用是使国家 州 ( 省 ) 地方各级能够高效率地实施艾滋病防治计划 下放国家艾滋病防治工作的权力不仅包括财务权力下放, 还包括扶持地方的艾滋病防治工作 这些国家鼓励地方政府和 ( 基层 ) 民间组织在联邦政府的监督下联合制定和实施艾滋病防治规划 依托现有的结构 网络 机制对加速实施计划也具有至关重要的意义 巴西和泰国利用现有的强大而分散下放的医疗体系实现了艾滋病防治工作的权力下放和规模扩大 在巴西, 有一半的艾滋病防治经费转给州和地区, 用于支持每年的行动计划 泰国将分散下放的现有计划生育协作网作为艾滋病防治网络, 在推广使用安全套方面取得了成功 实现预防和治疗的平衡 这四个国家的防治规划一方面继续保持有效的预防措施, 同时引入强大的抗逆转录病毒药物治疗计划 保持防治平衡, 可以在减少新感染人数的同时, 提高艾滋病毒感染者的生活质量 预防和治疗结合的方式对这些国家的成功发挥了作用 有效的监督和评估制度有助于确保正在实施的防治计划的效果 巴西目前有五个地区性评估中心, 根据国家防治计划对研究成果 健康培训 具体评估数据进行协调 巴西的国家防治计划设立了一个实验室体系, 负责测试病毒和 CD4 4

9 这些国家最高层不断支持预防工作, 促使人们改变自己的行为, 不仅针对最弱势的群体, 而且对普通人口也是如此 推广使用安全套是所有防治计划的内容之一 预防母婴传染是防治工作的重点 这些国家还采取注意确保安全的血液供应 预防工作的对象是弱势群体, 其中包括 : 穷人 青年 妇女 性工作者 同性恋 毒品使用者 囚犯 孤儿 实践证明, 学校 工会 宗教团体 媒体等大型团体是传递信息的有效渠道 泰国为本地的安全套生产提供补贴, 从而用非常低的成本大规模分发安全套 在塞内加尔, 目前的挑战是农村社区一级的防治工作, 其中包括 65% 人口生活的最偏远地区, 那里至今还没有积极开展防治工作 即使在宗教对人们的行为和决策有很大影响的情况下, 仍可调整防治策略, 尽早寻求宗教领袖的参与, 与他们开展合作 例如在塞内加尔, 宣传安全套使用知识的小册子上就引用了 可兰经 的经文和 圣经 的语录 在巴西, 尽管取得天主教的支持并非易事, 但天主教为促进基层接受预防计划发挥了重要的作用 在乌干达, 宗教团体在地方的防治工作中极为活跃 抗逆转录病毒药物治疗计划的设立, 改变了艾滋病感染者的生存前景, 为防治工作注入了空前的活力 此类计划为扩展防治计划创造了条件, 但也因此必须考虑向公众提供逆转录病毒药品的成本 巴西在 1996 年决定免费向所有艾滋病患者提供抗逆转录病毒药物治疗 泰国正在有条不紊地分步骤普及抗逆转录病毒药物治疗和护理, 并将分配资源的依据逐步转向防治能力和资金供应 但是, 乌干达对外部支持的依赖性较大, 在快速扩大治疗和护理规模的同时, 还要寻求其他资金, 以确保可持续性 塞内加尔从 2004 年 1 月起免费提供抗逆转录病毒药物 这些国家的代表指出 : 为实现普遍的免费治疗, 确保可持续性, 应同时考虑几项策略, 即 : 降价 生产仿制药 动员其他资金 增加国家预算拨款 ( 以避免过分依赖外部资金, 以及制止截留资金的行为 ) 为了维持艾滋病治疗药品的低成本, 巴西采取的措施包括 : 大力呼吁在药品方面对发展中国家提供更优惠的条件, 设立国家研究实验室系统, 在本地生产仿制药, 并就降低进口药品的价格进行国际谈判 应对挑战 扩大咨询 测试 治疗的规模与人力资源能力 这四个国家都认识到, 要扩大防治计划的规模, 特别是抗逆转录病毒药物治疗的规模, 必然遇到资源投入加大的挑战 例如, 要扩大义务咨询 测试, 向所有艾滋病感染者提供抗逆转录病毒药物治疗, 迫切需要有大量受过训练的工作人员, 药品需求也急剧增加 这为业已满负荷运转的培训机构 分发网络和采购工作增加了压力 防治人力短缺是乌干达和塞内加尔现在的一大挑战 造成防治人力短缺的不仅有需求增加的因素, 还有艾滋病对专业防治人员的影响, 以及受过训练的公共部门专业人员另谋高就, 流失到待遇更优厚的领域 巴西和泰国在艾滋病预防工作方面有长期成功记录, 但它们还指出, 在扩大义务咨询和测试服务和免费抗逆转录病毒疗法的提供范围方面仍存在困难 泰国实施免费治疗计划大约一年后, 有数以千计的艾滋病感染者加入了公共卫生部的免费治疗计划以及政府和私营部门的其他免费治疗计划 政府正在与世界银行和其他团体密切合作, 以控制免费治疗人数增加带来 5

10 的成本和后果 泰国的经验表明, 防治工作的规划和实施以可利用的技术和财务资源为依据并采取务实的态度对克服人力资源挑战是有帮助的 泰国引入激励机制, 以留住公共部门受过训练的专业人员, 并规定训练的年轻专业人员毕业后必须在农村地区工作三年 泰国意识到防治工作不应依赖外部支持作为推动力, 认为防治工作的可持续性需要通过国家主管机关来保证 开展合作 与会者认为, 尽管全球艾滋病危机非常严重, 但全世界正在作出更有效的响应, 增加对各国防治工作的财务支持, 同时各国的防治工作也需要重点突出 精心组织 积极活跃 灵活机动 与此同时, 与会者也指出, 全球资金筹集活动和国际组织的官僚作风严重, 各国实施更有力防治计划的努力可能因此受到延误 有些国家因为无数外部执行机构提出的过分要求而不堪重负, 可能造成正在进行的防治工作出现混乱 与会者表示, 国际和国内的合作伙伴必须越来越多将艾滋病疫情作为紧急状况对待, 根据有限的人力资源能力, 制定更有灵活性和创新性的资金筹集机制和务实的工作方式 鉴于艾滋病的特殊性和全球影响, 显然还需要进一步努力改进国际和国内合作伙伴之间的协调与合作 此外, 与会者还指出, 中低收入国家间的技术互助和经验交流是一个尚未充分利用的重要工具 这四个国家已经开始交流经验教训, 但是如果有外部合作伙伴的支持, 经验教训的交流会更有成效 在监督与评估方面, 巴西和泰国在加强本国运用现代技术的能力 确保提高公共卫生回应的可持续性方面取得了重要成就 开发防治艾滋病的技术, 例如国内生产抗逆转录病毒药物 艾滋病毒测试 CD4 和病毒载量的检测, 对许多发展中国家仍然是一个挑战, 因此这两个国家已大力推动有关技术的转让 6

11 研讨会发言记录 开幕致辞 介绍 世界银行驻日内瓦代表 Joseph K. Ingram 先生 首先, 欢迎和感谢各位出席这次由世界银行驻日内瓦办事处和联合国艾滋病规划署联合举办的研讨会 我们邀请了奋战在艾滋病防治工作最前沿的四个国家的代表 艾滋病危害的不仅是这四个国家的人口, 也危害全球的健康 发展和安全 对此, 联合国艾滋病规划署执行干事 Peter Piot 在开幕致辞中会有更详细的介绍 今天这个研讨会, 形式上是开半天的会, 但意义不仅在于讨论时间的长短和讨论的深浅 目前已经确定感染艾滋病的有四千两百万人 这里我说目前已经确定的人数, 因为实际的感染人数可能会更多 自从 20 多年前首次确诊艾滋病以来, 已确定的艾滋病感染人数已超过六千万 估计艾滋病感染人数每天要增加一万五千人 其中许多人是各位的祖国同胞, 也有我本人的祖国同胞 最近的研究发现, 一些人口最多的国家有潜在的问题, 这些国家包括印度 中国 俄罗斯和印度尼西亚 遏止艾滋病这个当代的大灾难不仅是道义和公众的需要, 而且是因为艾滋病正在成为阻碍经济和社会发展的重大障碍 世界银行最近在一份报告中指出, 如果不迅速采取措施遏止艾滋病的蔓延, 那些艾滋病疫情规模与南非相当的国家 在几代人的时间内就可能会出现经济崩溃, 家庭收入要降低一半 作为 哥本哈根共识 的一部分, 包括三名诺贝尔奖获得者在内的一些著名经济学家今年 5 月举行了一次会议 鉴于艾滋病严重阻碍发展, 因此与会者认为从纯粹的成本 / 效益角度出发看来, 应将解决艾滋病防治问题作为全球十个最亟待解决问题中的首要问题 在十个重要问题中, 艾滋病名列第一, 后面三个依次是 : 与营养不良作斗争 ; 减少贸易壁垒和消除农业 补贴 ; 改进疟疾控制措施 经济学家 杂志最近有一篇文章谈到这四个重点问题, 指出 按照正常的项目评价标准, 这些都是 极适当的目标, 效益超过成本十倍或更多, 甚至远远超过十倍 现在, 我们需要让政治家和决策者相信他们需要为艾滋病防治提供必要的资金 说服政治家和决策者就是本次研讨会的目的所在 今天在场的许多人都是政府的代表, 希望各位在回国时告诉贵国政府 : 在预防和治疗艾滋病方面可以做到少花钱多办事 我们世界银行当然深知防治艾滋病的效益巨大, 所以五年来我们已经提供 15 亿美元左右的赠款 贷款和信贷来支持各种艾滋病防治计划, 其中向撒哈拉以南非洲提供了大约 10 亿美元 但是, 单靠我们捐助人的努力是做不好防治工作的 因此, 我们与合作单位密切协作, 在国家一级提供战略分析 政策建议和其他技术援助 作为联合国艾滋病规划署的共同创始单位, 我们与联合国艾滋病规划署和其他联合国机构密切合作, 全面深化艾滋病防治工作 今天借这次研讨会, 世界银行与联合国艾滋病规划署 世界卫生组织和全球艾滋病基金在这里 7

12 共同倾听和学习, 了解四个差别非常大的国家和不同的防治计划 这些国家地处世界不同的区域, 各有鲜明的文化特色, 收入和社会经济水平也参差不齐, 而且其防治计划处在不同的发展阶段 这种跨国的对比分析正是本次研讨会的独特之处就在于, 应该有助于我们从医疗和非医疗的角度总结成功之处 通过这次会议, 希望能总结出在防治艾滋病的斗争中, 让我们取得进步的政策和行动有哪些是有共通性的 我们今天的演讲人, 是来传道的, 他们带来的经验教训, 对我们所有人和我们代表的机构, 都有重要意义 现在, 请本次研讨会的联合举办单位联合国艾滋病规划署的执行干事 Peter Piot 讲话, 在座诸位有许多人都认识他 然后, 我们将请联合国艾滋病规划署副干事 Meskerem Grunitzky-Bekele 女士为我们介绍今天上午的演讲人 联合国艾滋病规划署执行干事 Peter Piot 先生 欢迎诸位参加我们与世界银行联合举办的本次研讨会, 世界银行是联合国艾滋病规划署的十个发起机构之一, 所以我现在讲话的身份有十分之一是作为世行的代表 大概六个月前, Joe 和我第一次见面, 当时我们都感觉应该让日内瓦的发展机构了解世行正在全球各地开展的艾滋病防治工作 有关国家自然很了解世行在这方面的工作, 但日内瓦这里的机构并不了解 我还觉得世行的工作有许多应该宣传的创新之处, 而且世行仍然是向非洲艾滋病防治领域捐助最多的多边机构 我认为, 我们在全球和许多国家的艾滋病防治方面正在进入一个全新的阶段 过去 12 到 24 个月, 全球艾滋病防治工作显示出极好的势头, 包括政治势头 财务势头 希望的势头 这三条 ( 也就是领导 资金 希望的曙光 ) 加在一起, 真正让我感到在艾滋病的历史上我们第一次有机会成功遏止艾滋病, 保证新一代出生后免受艾滋病毒的危害, 延长艾滋病毒感染者的生命, 改善感染者的生活, 给这些被社会冷落的人送去关心和支持 但是, 新机会不仅带来新的挑战, 还会加剧现有的一些旧挑战 在这里我先简单介绍这些挑战 我想这些挑战也会贯穿今天各国代表的演讲 第一个要讲的因素是经费 资金承诺和开支都有巨大的增长 第一年, 我们用于中低收入国家艾滋病防治的开支大约是 2 亿美元 那是七年前 去年, 我们估计开支大概 47 亿美元 开支大幅度增加, 增加的大部分是实际开支, 不是开支承诺 过去这两年动员的资金对开支大幅度增加发挥了很大的作用 此外, 随着今年 1 月美国国会在全球艾滋病基金投入运转一年后批准向该基金负责的总统应急计划拨出第一笔款项, 资金动员量将继续增加 这意味着艾滋病防治工作将获得更多的经费支持, 达到前所未有的水平 但是, 经费缺口仍然很大, 还需要继续努力筹集经费 同样是半杯水, 我不仅看到有半杯水, 还看到杯子还有一半空着, 从这个意义上讲, 要保证经费的可持续性, 同时保证经费增长的可持续性, 最好的办法就是肯定成绩和承认不足 第一, 宣传成绩, 表明现有的经费使用合理, 真正用到了需要救命的人身上 第二, 在所有国家 ( 包括艾滋病问题不突出或大多数人都能获得挽救生命的治疗的其他国家 ), 目前舆论对艾滋病问题的敏感程度都比以前高得多 换而言之, 对艾滋病防治工作的自满现象已经消除 8

13 第二个因素 ( 可能也是最重要的因素 ) 就是让经费发挥效益 问题往往出在防治能力方面, 因为虽然经费大幅度增加, 政治承诺也大幅度加强, 但人力和制度资源跟不上 这是许多国家面临的最大挑战 六个月来, 我访问了一些国家, 这些国家有上亿美元的艾滋病防治经费, 但忽视了制度能力的建设 出现这种现象的部分原因是 : 几十年来政府 国际机构和捐助机构一直在削弱制度能力 我们正在为此付出高昂的代价 制度能力之所以不断降低, 艾滋病本身也是一部分原因, 因为艾滋病造成专业人员死亡, 并且许多国家的专业人员无法获得抗逆转录病毒疗法 所以, 现在的防治经费使用, 不能仅仅是批项目拨经费, 而是要采取综合性的模式, 项目经费中如果能力建设不占相当的比重, 这样的项目就不应该批 所以, 不能过早要求出成绩 如果不投资能力建设, 如果不反思某些破坏艾滋病防治能力的政策, 特别是在公共部门, 就不可能赢得防治艾滋病的斗争 另一方面, 以加速普及治疗为例, 目前还有大量闲置的能力, 特别是大城市和已经治疗了众多艾滋病患者的机构 艾滋病预防方面同样如此 在曼谷的国际艾滋病会议召开前, 我们将在 7 月 6 日发布一份报告, 指出发展中世界的预防服务普及率非常低, 而且没有利用现有的学校系统和工作场所这样的大型机构, 扩大预防服务的普及率, 挽救那些只要加强预防就可以挽救生命的人 第三个挑战是, 我们至今还没有共同确认艾滋病的特殊性 : 只靠正常预算的拨款, 遵守所有游戏规则, 不可能遏止艾滋病, 不可能全面解决艾滋病的预防 治疗和护理问题 在艾滋病最严重的国家, 这样做不解决问题 在艾滋病问题还处于初发期的国家 ( 特别是亚洲和东欧国家 ), 我认为靠正常预算拨款有可能解决艾滋病问题 通过引入合理的政策, 从现有的预算中拨款, 可以解决这些国家的艾滋病问题 在受艾滋病影响最严重的国家 ( 特别是非洲国家 ), 只靠正常的预算拨款不可能解决艾滋病问题 解决艾滋病问题好比是冲突发生后收拾残局, 必须付出巨大的努力 当然, 对艾滋病毒感染者个人来说也是如此, 因为艾滋病具有独特性, 会带来严重的耻辱和歧视, 而且有明显的性别差异 因此, 我不相信, 只要为每个艾滋病毒感染者提供治疗, 耻辱就会突然间消失 我们需要进行有针对性的宣传和努力, 以消除艾滋病造成的耻辱和歧视 西欧国家已经普及对艾滋病感染者的治疗, 但耻辱和歧视仍然存在 艾滋病有别于任何其他疾病 我认识的人当中, 没听说过有人会因为得了糖尿病而被打死 因此, 由于艾滋病和艾滋病疫情具有特殊性, 不要天真地以为只要提供了必要的治疗, 一切问题都会迎刃而解 政策也是需要关注的焦点 举例而言, 我曾听说已争取到额外的艾滋病经费而不能花的情况, 原因是开支框架是中期性的, 不能临时调整, 或是因为财政上对开支有上限规定 ( 这些限制的确存在而且有理由存在 ) 这些限制措施是为了控制通货膨胀, 防止通货膨胀过快, 造成恶性通货膨胀, 因为穷人在发生通货膨胀时首当其冲 但是, 如果把控制通货膨胀看得重于接受经费以控制艾滋病进而拯救整个社会, 那就说明我们的优先次序出现了偏差 因此, 有必要进行充分的对话, 更好地理解现行的全球贸易规则对财政的影响, 因为艾滋病瘟疫正在流行, 所以资金筹措模式和财政模式都应该反映这一点 9

14 第四, 我们有一个新的挑战, 就是协调和问责的挑战 现在经费更充足 行动者更多 参与者更多, 这是好的一面, 但是今天我们在每个国家的报告中都会听到, 许多国家在确保所有行动者都执行本国的重点任务方面遇到了困难 坦率地说, 有些国家的情况相当混乱 今天要介绍经验的国家不在此列, 因为这些国家都是自主领导的杰出典范 联合国艾滋病规划署理事会不久将发布报告, 说明各自为战和缺乏协调的代价 缺乏协调真的会杀人 我们注意到, 有些国家一年要接待 60 个不同的艾滋病考察团, 我们联合国系统的人有时候与系统外的人一样感到很内疚 正是因为如此, 我一直在努力推行三 1 个一原则 ( 现在除欧盟以外, 所有捐助者都接受和签署了这些原则 ) 第一, 各方协议制定一个艾滋病行动框架, 统一指导防治工作, 确保国家一级的自主性, 保证每个人的工作都符合国家重点 第二, 一个国家级艾滋病协调机构, 授予广泛的跨部门协调权, 统一协调防治工作 这可以减少重复性工作, 同时为每个防治工作参与者留下工作的空间 第三是协议制定一个国家级监督评估系统, 以降低所有相关方的交易成本 我经常看到艾滋病防治项目的工作人员原本就很少, 可大部分时间不仅要接待考察团, 还要填写不同的监督评估表格, 每个捐助机构都有一份 所以, 如果我们能遵守这三项原则, 不仅可以提高自主性, 还可以加强问责性, 最终增加储备资金, 并更好地使用纳税人的钱 最后要指出的是, 对艾滋病必须真正做到防治并重, 这是我们的切身感受 大多数国家直到最近才重视预防工作, 有些只抓治疗, 因此一直得以回避性和毒品方面的难题 然而, 防治并重是是艾滋病的唯一解决之道 曼谷会议召开之前, 我们将公布一些研究报告, 说明如果又不加强预防, 则治疗项目是不可持续的 反之, 加强预防可增强治疗项目的效果, 使其更有价值 这些问题先谈到这里, 最后想说一点, 我认为联合国艾滋病规划署和世界银行携手合作是非常值得骄傲的事情, 因为我想这里面会有一些创造性的东西, 而且世行已经在着手解决艾滋病的特殊性问题 第一, 世行正在进行业务创新, 为多国艾滋病防治项目开发创造性的贷款和赠款工具 第二, 世行正在摸索新的资金筹集机制, 以保证经费直接拨给当地的主管机构, 保证社区性防治项目能获得经费 第三, 世行同意参与集中式资金筹集安排 当我们决定马拉维的跨部门艾滋病项目 (MAP) 经费应该与其他捐助机构提供的经费合并时, 我正在马拉维 我认为这是一个非常好的典范 但是我认为要做的工作还有很多, 艾滋病防治至今还没有完全列为世行的主要任务, 更没有列为基金组织宏观经济工作的主要任务, 在基金组织的 PRSP( 减贫战略计划 ) 中, 也没有列为宏观扶贫工作的主要任务 在这些方面, 都需要我们所有人共同努力 年 9 月, 非洲艾滋病与性病国际会议 (ICASA) 在肯尼亚的内罗毕召开, 来自非洲各国的国家协调机构和相关部委 主要融资机构 多边和双边机构 非政府组织和私营部门的官员汇聚一堂, 讨论和审议在国家一级对艾滋病防治工作进行协调的原则 这些原则是由联合国艾滋病规划署与世界银行和全球防治艾滋病 肺结核和疟疾基金合作发起, 在全球和地区级别预先酝酿后, 再通过与其他关键捐助伙伴的对话而进一步提炼后确定的 : 一个协议确定的艾滋病毒 / 艾滋病行动框架, 为协调所有合作方的防治工作提供基础 一个国家级艾滋病协调机构, 授予广泛的跨部门协调权 一个协议确定的国家级监督评估系统 10

15 今天要在这里介绍经验的国家, 在发挥领导作用和寻找创新解决方案方面都是杰出的典范 坦率地讲, 这些都是这几个国家自己努力的结果 虽然有些情况下使用了大量的外部经费, 但是所有这些成绩都离不开当地领导和因地制宜 我想, 现在我们的重点应该是学习成功的经验, 或者说是学习放之四海而皆准 非常积极有效的经验, 因为在战胜艾滋病方面还没有真正的成功可言 我们联合国系统能够推动社区和各国分享这些经验 Joseph Ingram 介绍演讲人 谢谢,Peter 在请出主持人 Grunitzky-Bekele 女士之前, 请允许我介绍今天的演讲人 演讲人有 : 巴西国家性传播疾病 / 艾滋病项目 Alexandro Grangeiro 博士 ; 塞内加尔国家艾滋病控制委员会执行秘书 Ibra Ndoye 博士以及副执行秘书 Katy Cisse Wone 女士 ; 泰国公共卫生部国际健康政策项目主任 Tangcharoensathien Viroj 博士以及公共卫生部艾滋病中心主任 Somyot Kittimungkong 博士 ; 乌干达国家艾滋病委员会主任 David Kihumuro Apuuli 博士以及乌干达卫生部性传播疾病 / 艾滋病控制项目经理 Elizabeth Madraa 博士 今天研讨会的主持人除了我本人和 Meskerem Grunitzky-Bekele 女士之外, 还有法国国家艾滋病研究所 (ANRS) 所长 Michel Kazatchkine 博士, 他是当今世界著名的艾滋病专家之一, 将负责主持下午的主题讨论 研讨会的总结将由世界卫生组织艾滋病毒 / 艾滋病部合作 对外关系与沟通处处长 Gottried Hirnschall 博士和全球艾滋病毒 / 艾滋病基金战略发展部主任 Brad Herbert 和主持 大家可以看出来, 这几位都是对艾滋病问题有深入理解的著名专家, 今天下午应该能够帮助我们总结出一些有意义而且很有用处的结论 联合国艾滋病规划署副干事 Meskerem Grunitzky-Bekele 女士 女士们, 先生们, 我很高兴也很荣幸担任本次研讨会第一次会议的主持人 首先, 我想提醒各位注意今天的会议目标 首先, 是听取艾滋病防治前线工作者的心得体会, 他们的日常工作就是跟踪管理国家一级的艾滋病防治计划, 我们要从中了解他们在国家一级如何制定综合性的防治计划 这里说的综合性, 是指综合考虑健康和非健康因素 第二, 是向他们了解防治计划的实施中有哪些主要障碍, 有哪些成功或进步的主要因素, 同时与他们一起探讨未来会有哪些挑战, 他们有哪些建议, 他们希望如何应对这些挑战 我们希望从他们的演讲中总结导致成败的共通性政策或做法 所以说, 这是一次学习国家级经验的研讨会 第一位演讲人是来自巴西的代表 演讲人是 Alexandro Grangeiro, 现任巴西卫生部性传播疾病 / 艾滋病项目的主任 他是社会学家, 也是公共卫生专家 巴西是拉丁美洲和加勒比地区技术合作组的核心国家, 所以他也参与推进这项地区协作, 这也是该地区取得成功的原因之一 另外, 他还是联合国艾滋病规划署拉丁美洲理事会的成员 第二位演讲人是来自塞内加尔的 Ibra Ndoye 博士, 现任国家艾滋病控制委员会执行秘书 Ndoye 博士自 1986 年起一直担任塞内加尔国家艾滋病项目的经理 另外, 他还参与整个非洲防治艾滋病毒 / 艾滋病的斗争 他还曾担任国际性传播疾病防治联盟的创始干事, 并曾担任非洲性病防治联盟主席 他曾从事大量的研究工作, 独立撰写及合作撰写了一百多篇出版物 第三位演讲人是 Katy 11

16 Cisse Wone 女士, 现担任塞内加尔国家艾滋病控制委员会副执行秘书, 负责公众和私营部门的业务 此前, 她是塞内加尔卫生部艾滋病领域的技术顾问 1991 年至 2000 年, 她在与联合国开发计划署和世界卫生组织合作的国际艾滋病计划担任国别专家, 之前是艾滋病项目的项目经理 这些演讲人将给我们带来真正的国家经验 他们是发挥领导作用的杰出典范, 拥有高度责任感, 通过政治承诺和社会动员两个方面来解决艾滋病的挑战 现在有请来自巴西的 Alexandro Grangeiro 发言 巴西 Alexandro Grangeiro 博士的发言 女士们 先生们 : 我谨代表巴西卫生部就今天的研讨会向联合国艾滋病规划署和世界银行表示祝贺 今天的研讨会是交流不同国家经验的难得机会, 而且是我们能将机会变成行动, 遏止和扭转艾滋病蔓延的好机会 今天我演讲的内容是巴西的艾滋病防治工作, 重点是巴西艾滋病防治工作的一些特点 我的演讲可分为三个部分 : 第一部分介绍巴西艾滋病防治工作的结构, 并提供一些实际数据 第二部分介绍为了促进艾滋病感染者的健康和帮助艾滋病感染者所采取的行动 最后一部分, 我想重点介绍我们在合作方面的经验 首先, 我介绍对巴西艾滋病防治有决定性作用和有利的因素, 然后再谈目前我们仍然面临的主要挑战 国家概况 众所周知, 巴西是一个大国 : 居民 1.7 亿人, 大约有 6000 个基本行政区 巴西首次发现艾滋病病例是 1980 年, 此后正式确定 300,000 例艾滋病患者 按人口比例计算, 每 10 万人中有 12.8 例 近年来, 艾滋病感染率一直在下降 目前巴西大约有 60 万人感染了艾滋病毒, 占 15 至 49 岁人口的百分之零点六 目前每年新增感染人数估计在 30,000 至 35,000 人之间 艾滋病死亡率方面 : 正式登记的与艾滋病有关的死亡人数是 150,000 例, 每年 11,000 人, 按人口比例计算, 为 10 万分之六点三 近年来艾滋病死亡率之所以有所下降, 是因为基本药品的普及程度提高, 因此对预期寿命发生了积极的影响 巴西艾滋病防治工作的特点 我们的成绩归功于哪些方面? 首先, 巴西的艾滋病防治工作起步很早 在 1983 年仅有四例艾滋病时, 巴西就启动了艾滋病防治工作 第二, 从一开始, 我们就发动普通公众大规模参与 公众不仅参与设立援助和预防计划, 还参与管理区 州 联邦三级政府制定的公共政策 我国防治工作的第三个特点是, 不局限于公共卫生部门, 而采取全局性的跨部门模式, 让私营部门 国际组织 大学 司法系统 社会机构等方面也参与防治工作 第四个不应低估的重要特点是我国的民族文 12

17 化 由于民族文化的原因, 巴西人民不仅团结艾滋病感染者, 而且公开讨论性 滥用药品 婚外性行为等这些禁忌话题 第五, 促进治疗是我国防治工作的一个重要组成部分 我们坚信, 我国应该保证医疗服务和疗法的普及率 最后, 我国的艾滋病防治工作之所以取得突出的成绩, 根本原因是防治工作中包含道德伦理方面的工作, 提倡人权, 将提供医疗服务确定为国家的职责 组织结构 分散下放 卫生部负责协调不同部门 机构和相关行动人的防治活动 为了履行这一职责, 成立了三个委员会 第一个是挂靠在卫生部的国家委员会 国家委员会成员既有政府代表, 也有非政府的代表, 负责在国家一级协调组织防治活动 第二个委员会是区和州的代表委员会, 目标是将防治策略分解下放到 基层 第三个委员会负责社会和社会运动工作 这个委员会的任务是协调政府和非政府的防治活动, 将社会关心的问题纳入公共政策 我想请大家注意两个对我国的防治策略举足轻重的机构 一个是联合国艾滋病规划署主题工作组 这个工作组有放大效应, 统一协调组织在巴西有分支机构的所有主要双边机构和多边机构, 而且是国际组织的主要联系机构 另一个是工商理事会 工商理事会负责统一组织工会和企业的艾滋病防治活动 在我国的艾滋病防治工作中, 分散下放是最重要的因素 州和区负责执行提供援助和预防艾滋病的健康计划 联邦防治经费有 45% 是交给 27 个州和 411 个区 获得联邦防治经费的资格根据艾滋病感染者的登记人数确定 我们以这些区为防治重点, 可以普及到 90% 的艾滋病感染者和 53% 的巴西人口 向区级拨发防治经费的工作以年度行动计划为依据, 年度行动计划由政府和公众共同制定 联邦政府对年度行动计划进行监督 经费 我国每年投入的艾滋病防治经费大约 2.5 亿至 2.6 亿美元, 经费由联邦分配, 卫生部负责管理 经费主要有两个来源 :90% 的经费由国内筹措, 其余 10% 来自世界银行贷款 1994 年与世界银行达第一项协议, 目前我们正在执行与世行的第三项协议, 预计在 2006 年年底执行完毕 经费的 60% 用于药品,15% 用于预防,15% 用于补助,10% 用于相关的研究 培训和项目管理 13

18 监督与评估 首先, 为了在巴西执行艾滋病防治政策, 我们提出了一个所谓的 Stein 概念, 也就是一个国家级监督评估系统, 统一协调研究成果 卫生培训系统和针对国家规划制定的具体评估指标, 特别在预防 援助 人权领域 目前有五个地区性评估中心 我们不断协调地区性评估中心的活动, 寻求国际合作, 以建立提供培训和评估服务的国际性艾滋病服务中心 另外, 我们还希望专门成立一个由参与我国艾滋病防治工作评估的主要机构和专业人员组成的委员会 巴西的防治艾滋病宣传和艾滋病的预防 巴西在宣传方面, 已经在四个方面制定了几项互为补充的行动计划 : 首先, 通过全国性的媒体宣传, 提倡保护艾滋病感染者和高风险人口的权利 我们针对普通公众进行了三次全国性的宣传活动, 针对特定人口组织了多次宣传活动 除这两种全国性的宣传活动之外, 还在社区一级采取了补充措施 第四, 我们专门针对性病的诊断措施和治疗开展了宣传活动 结果 从出现艾滋病疫情开始, 巴西就实行推广安全套使用的政策 当时我们认识到 : 国家有责任让公民了解性传播疾病 ( 特别是艾滋病 ) 并提供预防的方法 通过采取这些行动, 安全套的使用率增加, 目前大概是十年前的五倍 免费发放的安全套增加了 20%, 有 30% 到 40% 由卫生部负责发放 这显著降低了安全套的价格 安全套推广政策的另一项成效是在性行为方面 国际研究者指出, 近年来, 与非经常性伴侣发生性行为的人使用安全套的比例从 64% 增加到 79% 这个比例的增加对控制艾滋病的蔓延大有好处 在与经常性伴侣发生性行为的人当中, 使用安全套的情况没有发生这样的变化 在后一个群体中, 安全套使用比例一直保持在 20% 左右 我们应该注意到在巴西, 女性相互之间传染艾滋病的比例显著增加, 特别是在保持稳定关系的女性之间 这对我们是一个巨大的挑战, 目前我们正在审议针对同性婚姻者和保持稳定关系者的预防政策 为了加强女性的艾滋病预防, 巴西采取了向女性发放安全套的政策 目前每年发放四百万个安全套, 特别是针对四个群体 : 女性艾滋病患者 ; 性工作者 ; 毒品使用者及其性伴侣 ; 以及受暴力侵害的女性 另外, 巴西还针对毒品使用者推出了预防政策, 推广使用清洁的针头 另外, 此类计划包括公共机构和非政府组织提供的支持 多次使用针头的情况减少, 艾滋病和 C 型肝炎的发病率降低, 都是这些项目成效的体现 应该指出的是, 毒品使用者是一个高度边缘化的群体, 保险普及率非常低, 大约 20% 左右 14

19 为了进一步推进预防策略, 我们还必须以促进早期诊断为中心 我们估计, 我国现在大约有 30 万到 40 万人不知道自己已经感染艾滋病 确诊艾滋病往往都是感染四五年以后的事 为此, 我们进行了大规模的宣传活动, 推广诊断性测试 我们的口号是 : 了解自己是阳性还是阴性 幸福生活的保证! 通过这次宣传活动, 巴西的诊断性测试比例从 30% 增加到 40% 推广使用安全套 敦促毒品使用者使用清洁的针头 倡导早期诊断, 三管齐下, 降低了同性恋 性产业工作者和毒品使用者这些艾滋病感染风险最高人口的发病率 最后, 就促进健康说几句 在预防母婴艾滋病传染方面, 巴西建立了产前和产后预防措施, 方法是缩短从测试到确诊的艾滋病毒检测周期, 并为已感染艾滋病的孕妇提供预防性的抗逆转录病毒治疗 过去几年, 针对孕妇的艾滋病预防普及率显著扩大, 仅去年就提高 15%, 但在艾滋病毒阳性的孕妇中, 确诊和接受治疗的比例也只有 40% 估计全国大约有 17,000 名感染艾滋病的孕妇 由于采用感染者预防性治疗措施, 艾滋病毒的母婴传播率已从 1998 年的 16% 降低到今天的 3.7% 关于医疗服务问题, 我要强调一下, 巴西几年来一直在作出巨大的努力 从 1980 年代起, 巴西一直在动员不同地区的各种医疗服务资源提供从诊断等基本服务到需要住院的较复杂服务 另外, 我国还建立了一个进行病毒和 CD4 测试 ( 通过细胞计数来确定免疫系统的功能水平 ) 的实验室体系 ( 制药公司 ), 目前正在扩大研究范围, 进行基因型鉴定和病毒抗药性研究 自 1996 年以来, 我国一直保证抗逆转录药品 (ARV) 的供应, 一共有 15 种不同的药品 最新提供的药品是 Atazanavir 和 Tenofovir 政府拥有的实验室可生产这 15 种药品中的七种 这些医疗服务政策为我国取得了重要的成绩 :1996 年至 2002 年, 死亡率下降 50%, 也就是少死 9 万人 ; 肺结核病例减少 70%; 减少了需要住院治疗艾滋病的人数, 从而降低了对复杂服务的需求 1996 年, 年住院率为每个病人 1.65 次 到 2003 年, 年住院率已降至每个病人仅 0.25 次 在此期间, 我们减少了 63 万以上的住院人次 另外, 存活病人数目显著增加 1996 年至 2002 年进行的预测研究表明, 存活期为 58 个月 对全国随机选定的 3,000 名艾滋病患者进行的研究表明, 在观察时间超过连续三天的占 95% 的患者当中,75% 接受了 ARV 疗法的治疗 这一点与其他推广普遍治疗的国家相似 与其他国家相比, 巴西的拒绝治疗率较低, 原因是巴西的艾滋病治疗和预防措施较为温和 政策的可持续性是我们目前在普及治疗方面的最大挑战 特别是在抗逆转录病毒药物的采购方面 我们 63% 的艾滋病防治经费用于购买进口药品 购药支出中, 三种药品占主要部分, 其他 12 种药品 ( 特别是国内生产的药品 ) 仅占 37% 因此, 巴西采取三个策略来降低药品价格, 保持药品采购的可持续性 15

20 第一, 在国际上, 巴西倡导为发展中国家提供更优惠的条件, 让发展中国家取得廉价的药品, 根据 多哈宣言 的精神, 把公共健康利益放在国际协议之上 第二, 我国设立了一个生产抗逆转录病毒药物的国家实验室系统, 七种药品的价格降低了 36% 以上 第三, 我们与各制药公司谈判,2004 年降低了 9,900 万美元的药品成本 经过谈判, 有些药品的价格降低了 75% 尽管接受抗逆转录病毒药物治疗的患者人数增加, 这三个策略仍然帮助巴西保证过去三年成本稳定 每年有 16 至 20 个新病人接受抗逆转录病毒药物治疗 我们预计, 到 2004 年年底, 将有 148,000 名患者在巴西接受治疗, 每名患者的成本大约为 1,630 美元, 而 1997 年人均成本为 5,000 美元 总的来说, 这些降低成本的措施加在一起, 让巴西避免了大约 24 亿美元的成本, 主要是通过降低住院率和降低药品价格 过去两年, 我们节省的住院成本与抗逆转录病毒药物的开支大体相当 因此, 巴西在普及药品治疗方面的成本效益比较高 南南合作 最后谈一谈国际合作, 应该指出巴西的策略是进行四种途径的合作 第一, 促进南方国家的团结 目前我们与 14 个国家合作, 使用巴西的药品提供治疗服务 第二, 通过拉丁美洲地区的技术援助网络促进本地区的技术援助 为了建立这个网络, 我们对联合国训练研究所的方法进行了改造, 以确定技术援助需求 第三, 采纳了建立七国技术交流网络的建议, 将在泰国签署建立交流网络的协议函 协议的目标是分享药品和疫苗的开发生产经验 最后一点是, 建立抗逆转录病毒药物的国际价格数据库 Meskerem Grunitzky-Bekele 女士的评论 先简单归纳一下巴西艾滋病防治工作的第一个特点 : 我认为您对组织结构的描述非常清楚 国家艾滋病项目设在卫生部内, 协调其他部门的防治工作 ; 同时, 也是与民间进行合作的体系, 并且专门设立一个委员会来协调各部委的艾滋病防治工作 另外, 您还向我们介绍了分散下放体制如何运作, 以及如何根据分散下放体制进行资源分配, 这对取得公众的支持是很重要的 最后, 您指出 50% 的经费是通过项目审批的方式用于防治活动 另外令人感兴趣的是, 国家的艾滋病防治经费开支按用途进行了划分,60% 用于抗逆转录病毒药物治疗,15% 用于预防,15% 用于补助病人,10% 用于研究和培训 你们正在制定的监督评估计划也很令人感兴趣 第二部分是关于促进健康和预防 您介绍了贵国在安全套使用方面采用的策略的一些重要成果, 还有普及艾滋病诊断, 以及弱势群体的预防工作成效 演讲的第三部分重点介绍了普及治疗服务, 巴西通过法律保证治疗服务是很重要的一点 政府通过努力成功实现了以低廉的成本在本地生产药品, 您介绍了巴西这方面政策的重要成果 最后一部分是关于贵国如何发展国际合作 下面大家可以提出具体问题, 进行更深入的讨论 16

21 对 Alexandro Grangeiro 的提问 提问者 : 国际劳工组织 国际劳工组织与巴西已经合作了很长时间 我的问题是关于您在演讲中提到的, 巴西通过艾滋病防治项目所节省的成本 您是否有数字可以说明减少了多少社会经济成本 ( 也就是缺勤和劳动力减少而带来的成本 ), 以及养老基金 社会残障福利等方面节省的社会福利支出? 答 : 我们节省的成本当然很多, 但我手里没有数字 提问者 : 国际移民组织 巴西免费提供普遍的艾滋病治疗服务, 这一点举世闻名 但是免费治疗的范围是否包括没有医疗保险的人? 是否包括在巴西没有取得合法身份的人, 特别是在巴西短期停留的人? 如果包括在巴西短期停留的人, 那么您是否注意到有人专门为了免费的治疗而去巴西呢? 答 : 艾滋病的普遍治疗服务是巴西政府的既定原则 也就是说, 无论是否有保险, 所有需要 治疗的人都能得到治疗 邻国有人前来巴西寻求治疗, 因此边境附近地区请求提供治疗服务的人较多 我们试图根据本国的治疗能力为这些人提供治疗, 往往都会与邻国就此达成协议 提问者 : 国际教育局 ( 教科文组织 ) 您是否能够更详细地介绍一下其他部门如何参与艾滋病防治, 特别是在政府级别, 参与部委的防治工作, 以及你们如何在政府级别进行真正的跨部门 ( 即部门间 ) 防治工作, 特别是社会事务和教育 就象您所说的那样, 从师资和经费的角度看, 艾滋病对教育部门是有伤害的 答 : 我们的跨部门防治模式包括教育相关机构的大力参与 我们让当地的工商协会和学校参与宣传项目和分发安全套 提问者 : 日内瓦大学公共卫生计划我有两个简短的问题 第一个问题是, 你们如何与从事人权工作的非政府组织合作? 您在演讲中提到人权是一个非常重要的问题 第二个问题是关于一个正在出现的问题, 所有国家都会遇到, 但巴西非常典型 这就是 : 你们如何与宗教领导人和宗教组织合作, 特别是在教会和梵蒂冈在所有生殖健康问题上都与外界有冲突的情况下, 如何合作? 提问者 : 艾滋病反馈组织 ( 日内瓦 ) 15 年来, 我有机会观察巴西发展计划, 巴西发展计划的成就实在令我惊讶 在书写成功故事时, 理所当然要提到与罗马天主教会的关系 因此, 如果您能介绍一下与天主教会之间的工作关系, 那就再好不过了 17

22 答 : 关于这两个问题 : 我们的防治模式以人权为基础, 因此我们与几类非政府组织密切合作, 其中包括人权非政府组织 非政府组织参与监督与艾滋病有关的侵犯人权行为, 并针对艾滋病服务的普及和治疗 劳工权利提出法律建议 关于天主教会的参与, 巴西得到了天主教和其他教派的大力支持 罗马天主教会在巴西并不占大多数, 其他宗教组织也作出了重要贡献 巴西在天主教最高领导层遇到了一些反对, 特别是在安全套方面, 但在基层, 天主教在参与艾滋病防治工作方面堪称典范 塞内加尔 Ibra Ndoye 博士的发言 国家概况 首先, 请允许我结合艾滋病的情况介绍我的祖国, 塞内加尔是西非的一个小国, 绝大多数人口信仰宗教 (95 % 为穆斯林,4 % 为基督徒 ) 我国虽然是高度宗教化的国家, 但也是一个很宽容的国家 我们是率先对性工作者的做法进行干预的国家之一 妓女已经合法化, 信仰宗教的人对推广安全套持宽容的态度 我们从 1988 年起开始监督艾滋病 塞内加尔受到特别的关注, 是因为我们的艾滋病感染者比例 ( 也就是感染 1 型和 2 型艾滋病毒的人口 ) 一直控制在普通人口的百分之一 1986 年至 1999 年 首先, 我们努力制定了塞内加尔采用的艾滋病防治策略 这项工作分两个阶段 : 第一阶段是从 1986 年到 1999 年, 第二阶段是从 2000 年到 2004 年 第一个阶段, 我们通过卫生部协调艾滋病防治项目 与巴西的情况一样, 卫生部与其他部门协作执行防治项目, 例如教育部门和从事妇女工作的部门 第二个阶段 ( 其中包括 2001 年的 Longas 峰会 ), 国际上要求各国的最高级政府牵头负责防治工作 此后, 艾滋病防治工作的协调提升到首相级别 第一个阶段 (1986 年至 1999 年 ) 是艾滋病疫情的初发阶段, 医学干预特别重要 但是我想提醒各位, 在艾滋病疫情出现之前, 塞内加尔就已经进行性传播疾病的治疗 针对性病 血液安全检查和机会性感染治疗的经费筹措和向病人提供指导, 我们已经实行了相关的策略 在行为转变方面,1990 年之前我们对普通民众进行了大量的干预工作 但是此后我们就开始更加注重重点干预, 特别是青年和妇女 最重要的是, 我们开始以学校和卖淫人员作为干预对象 自 1989 年起, 在联合国教科文组织提出艾滋病防治策略之前, 我们就积极在学校推出艾滋病计划, 目前正在实施检查计划 起初, 在我们这样一个高度宗教化的国家, 推广使用安全套遇到了很大的阻力 但是, 随着时间的推移, 我们逐渐取得了宗教领袖的支持, 首先是天主教领袖的支持, 然后取得了穆斯林社区领袖的支持 我们甚至做到了让这两个宗教团体建立联盟, 共同参加一项对艾滋病的联合宣传计划 另外, 我们还让这两个宗教团体与医疗专家走到了一起 现在, 我们宣传安全套使用知识的小册子上就引用了 可兰经 的经文和 圣经 的语录 我们推广使用安全套, 安全套的发放数量从 1988 年的 50 万个增加到 1996 年的 600 万个, 现在已经达到 900 万个 18

23 在针对艾滋病的宣传中, 总统的支持是一个重要因素 1986 年, 我们第一次与我国总统面谈艾滋病问题, 总统同意给予全力支持, 并且承诺将我们的主张形成法律 现任总统也表现出了同样的关心 事实上, 他在就任之前就主动征求我们的建议 他非常积极主动, 并且听从专家的建议 结果, 他增加了抗逆转录病毒治疗服务的预算 所以, 我们可以说, 我国领导人的政策是有连续性的 监督评估制度是我国防治策略的重要组成部分 我们从一开始就知道, 没有监督评估, 就无法与艾滋病进行斗争, 所以我们需要监督和评估 另外, 我们在可操作性研究和预防项目上付出了巨大的努力 八十年代, 我们与肯尼亚朋友和 IMT 合作, 更深入地理解艾滋病与其他性传播疾病之间的关联性 大家可能还记得坦桑尼亚这个典范, 我们证明只要采取适当的治疗措施, 艾滋病人数就可以减少 42% 另外, 我们还与法国国家艾滋病研究所密切协作, 进行抗逆转录病毒治疗方面的基础研究, 可以说当时没有人对这项工作有信心 令人欣慰的是, 今天许多机构都支持抗逆转录病毒治疗, 而 1998 年还很难说服这些机构 联合国艾滋病规划署对乌干达和巴西的抗逆转录病毒治疗进行了研究, 但我国是第一个启动政府研究项目的国家, 通过研究证明了这种治疗的耐受性和可行性 在联合国艾滋病规划署的支持下, 我代表我国政府参加了与埃及公司的初期谈判 其结果是, 非洲国家的抗逆转录病毒治疗人数增加了 90% 有些人不愿意采用这种治疗方法, 因此在这里介绍这些成果很重要 我们不得不先会晤联合国艾滋病规划署的 Michel Kazatchkine 和世界卫生组织才得以发布介绍抗逆转录病毒疗法的文件 相关的问题是关于如何制定成功的全球策略 我们在塞内加尔找到了答案 1986 年, 塞内加尔发现第一例艾滋病毒感染者 为此, 我们在 1986 年 10 月成立了国家艾滋病委员会 相比之下,Jonathan Mann 和世界卫生组织直到 1987 年才要求各国成立国家委员会 从一开始, 我们就得到了国家元首和政府元首的全力支持 在法国的支持下, 我们单列了一笔预算, 对我国境内血液供应的安全性进行控制 这一点很重要, 因为我们认为政府首先要履行自己的职责, 然后才有资格告诉人民要自我保护, 防止艾滋病 不幸的是, 直到 1992 年, 非洲国家 80% 在血液安全标准方面都没有达到我们的水平 我们很早就认识到, 必须加大防治艾滋病的力度 我们有医学专家可以借助, 但是我们还需要公众和宗教领袖的参与 在任何时候, 与公众的合作都不是简单的事, 但是经过 1992 年到 1994 年的努力, 我们组织召开了一次泛非洲会议, 目的是改善政府与公众的关系 要改善政府与公众的关系, 必须有宗教团体和学校的参与 确保管理模式的连续性, 这是我国艾滋病防治工作的令一个重要因素 从 1986 年起, 我国对艾滋病防治策略就采取团队管理的模式, 有新人加入管理团队时, 我们会确保总体管理模式的连续性 在塞内加尔, 项目管理人员的流失率不高, 原因是我们有充足的经费 我认为, 要辞退防治工作人员, 只能是在经费不足时 对我们来说, 保持管理的连续性具有重要的意义 19

24 我们与联合国开发计划署 公众和各国政府合作, 在 1988 年创立了一个合作论坛, 称为 抗艾滋病全方位伙伴委员会 几年后, 我们与联合国艾滋病规划署合作, 针对当前防治工作涉及的不同领域问题建立了专家组, 并建议联合国艾滋病规划署积极参与这个合作论坛 今天, 我们深入参与全球基金国家协调机制 (CCM), 这个机制重点针对三种疾病 : 肺结核 疟疾和艾滋病 此外, 我们还与各国的艾滋病委员会开展合作 但是, 我们经常问自己 : 是不是应该为这些国家委员会和卫生部专门成立一个国家协调机制? 在干预机制方面, 我们必须提醒自己, 需要根据国家的具体情况对干预机制加以调整改造, 因为对一个国家有效的做法, 换个别的国家未必总是奏效 第二个阶段 2000 年至 2004 年 现在谈从 2000 年到 2004 年这第二个阶段 在这个阶段, 我们举办了 2001 年 Longas 峰会 从那时起, 我们就有能力提供抗逆转录病毒疗法的治疗, 当时对塞内加尔还是一个新鲜事物 艾滋病患者现在可以获得这种疗法的治疗, 我们也在筹划一项综合性的防治规划, 既包括自愿性的咨询和测试, 也包括预防母婴传播的策略 到目前为止, 还无法做到这一点, 因为我们没有能力向艾滋病毒检测阳性的人提供任何帮助 除了目的在于预防性病的 ICC/CC 干预行动, 我们还根据一项试点研究的结果, 制定了预防母婴传播的策略 目前我们正在逐步推广这项预防策略, 有三个地区已经推出了这个预防项目 在自愿性咨询和测试方面, 我们于 2001 年首次提供测试服务, 目前已经有十个测试中心提供测试服务 政府实施这些项目有一点拖后, 因此由几个非政府组织接手负责, 目前大多数测试中心是非政府组织在管理 我们已决定, 提供自愿性咨询和测试服务的实验室总数到今年年底要达到 45 个 在提供治疗服务方面, 在国家元首个人承诺的推动下, 从 2004 年 1 月起开始免费提供抗逆转录病毒疗法的治疗 国家预算已从 1988 年的 50 万美元增加到 2000 年的 100 万美元, 2001 年为 150 万美元, 目前为 230 万美元 除了我们自己的努力, 世界银行为我们提供了项目和药品方面的支持, 全球基金也为我们提供了支持 艾滋病疫情既有挑战, 也有风险 但是, 如果当初我们不冒险提供抗逆转录病毒疗法的治疗并取得确实的成果, 今天就不会出现所有国家都采用这种疗法的局面 另外, 通过今天这样的研讨会, 可发表其他宣言, 让各国元首清楚自己有责任参与艾滋病防治, 有责任让政府对这些疗法的实施进行管理 我国政府已经承担机会性感染的治疗费用 我们有单独的部门专门负责监督与评估 所有参与艾滋病防治工作的合作伙伴都有自己的协调部门, 但我们也有一个大家都使用的统一协调机制 另外, 务必要确保从国家元首和政府那里持续获得政治支持, 以便在所有部门扩大艾滋病防治工作 关于我们的跨部门模式, 可以说我们现已为最弱势的部门制定了计划 : 这就是教育部门和卫生部门, 针对的是青年 家庭和妇女 军队 工人和广大公众, 世界银行为此提供了资助 20

25 推广 我们认为, 要在基层推广治疗和预防项目, 不仅要取得政治领袖的支持, 还必须取得社区领袖的支持 这是因为, 如果在操作层面上无法运转, 那么取得成效就会更为困难 另外, 定期评估制度也是我国防治策略的重要组成部分 如果领导层内部有冲突, 特别是医学界和其他部门的领导之间有冲突, 艾滋病防治工作就会遇到重大障碍 在艾滋病问题上, 医学界先入为主, 占据话语权, 因此其他部门参与进来时就会发生一些冲突 另一个症结点是流行病学数据往往不充分, 特别是高流动高迁移性人口的数据 我们进行了试点研究, 以验证流动性人口的结果 另外, 我们还实施了针对妓女和同性恋者的策略, 但是在宗教化程度极高的背景下, 我们需要保持高度的谨慎和审慎 防治能力不足 医疗工作人员短缺是另一个障碍 推出各种不同的治疗和服务项目后, 我们目前存在工作负担过大的问题 有些医生辞职去为国际组织工作, 因为国际组织的工资较高 另外, 我们还缺乏来自私营部门的承诺 可以说我们正在稳步前进, 但仍然有一些拖后腿的地方, 对此我们正在努力加以解决 耻辱和歧视也是艾滋病防治工作的障碍 但是随着艾滋病治疗服务的提供, 艾滋病感染者社团组织的知名度也大大提高 这些社团组织不仅协助推广 CDV 和预防母婴传播等策略, 还有效协助与耻辱和歧视作斗争 结论 总结我国的成功, 可归结到以下因素 : 第一, 采取跨部门大规模防治模式, 基础是与公众和宗教领袖建立伙伴关系, 以及与医学界和教育 家庭及青年部等其他部门的行动者建立伙伴关系 与此同时, 我们必须确保防治模式的连续性, 否则疫情会继续扩散 第二, 我们需要提供性病的医学治疗服务, 保证血液安全, 因此必须有训练有素的医学工作人员, 并免费提供抗逆转录病毒疗法的治疗和艾滋病测试服务 我们应将免费的范围扩大到 CD4 和病毒载量的检测 听说巴西的治疗费用是每年一千六百美元, 我想在塞内加尔, 包括 CD4 和抗逆转录病毒药物治疗在内的三联疗法, 每年的费用是在五百到一千美元之间 此外, 可操作性研究对我们的防治工作也有重要意义 正是因为这个原因, 我们与 INRS 和其他机构进行合作 塞内加尔 Katy Cisse Wone 女士的发言 我们的主要挑战是设法克服 Ndoye 博士刚才提到的那些障碍 当然, 主要障碍是防治工作的分散下放和规模扩大问题 换句话说, 如何因地制宜, 对中央的各种试点经验加以改造, 在全国各地推广复制 全方位实施与治疗和护理有关的活动, 是塞内加尔当前的一个巨大挑战 今天, 大多数地区均已推广抗逆转录病毒疗法的治疗服务 母婴传播预防项目还没有达到理想的水平, 但是我们正在进行这项服务的分散下放工作 21

26 自愿性咨询和测试仍然是一个重大挑战, 特别是因为艾滋病的患病率较低 因为患病率低, 就出现了一个问题, 就是人们并不觉得艾滋病测试是很紧要的事, 要鼓励人们接受测试, 怎么做效果最好 人们往往会做以下推理 : 艾滋病患病率只有百分之一, 自己的运气没那么坏, 不会成为那百分之一中的一员 我们继续坚持鼓励人们接受测试, 但是我想人们总的来说都不愿意接受测试, 这是塞内加尔面临的重大障碍之一 我们可以建立测试中心, 但也要人们去接受测试才行 要减少有艾滋病症状的患者人数, 必须提高人们自愿接受测试的比例 另外, 我们还需要制定有效的沟通策略 因为目前还没有根治艾滋病的方法, 所以推广自愿性咨询和测试的难度很大 我们仍然需要有效的沟通政策, 以推广抗逆转录病毒疗法 最重要的是, 我们需要宣传了解自己的血清检查结果会有哪些好处 关于患者的护理, 我们需要解决艾滋病毒携带者的问题, 例如营养问题和难以找到和从事可以产生收入的活动 预防是另一个重大挑战 我们已针对预防和患者的护理制定政策 塞内加尔的成功实际上是基于这两个问题之间的良好平衡 但是在预防方面, 制定社区级别的防治体系仍然是一个挑战, 其中包括塞内加尔至今未采取任何艾滋病防治干预措施的最偏远地区 因此农村社区将成为我们的工作重点 我国百分之六十的人口居住在农村, 所以必须开展农村地区的防治工作, 制定相关策略, 向当地人口提供防治服务 从塞内加尔的防治经费分配看, 我们应该对加强农村防治工作有信心, 因为 65% 的经费是分配给社区级别的防治工作, 用于国家级别防治工作的仅有 15%, 地区级别为 20% 谈到基层的防治工作, 我们的工作重点需要放在与基础性地方社区组织 ( 非政府组织 妇女协会组织 青年组织等 ) 进行合作方面 塞内加尔的协会组织网络非常密集, 自我国独立以来, 这个网络就一直存在 这个协会组织网络是在 Senghor 总统的领导下建立的, 我们所做的只是引导和发动已经存在的社会和政治网络去防治艾滋病 所以, 今天的挑战是如何团结所有发展组织, 例如农民协会和文化协会, 齐心协力与艾滋病作斗争 当然, 并不是每个组织都能专门去做艾滋病防治工作, 但是我想在英语里有一个说法恰如其分地表达了需要做的事情, 那就是 主流化 如何让这些组织将防治艾滋病列入自己的日常活动呢? 这是我们的主要挑战之一, 因此我们努力与这些基础性组织直接接触 前面已经提到, 自愿性咨询和测试的大规模推广是一个重大的挑战 最近已经发表一份这方面的研究报告, 对此 Ndoye 博士前面已经提到 这是一项第二代试点研究, 重点是卡车司机 渔民和军队官兵等流动人口 这项研究再次证实, 这些特定人口的患病率非常低 但是, 虽然艾滋病的患病率只有百分之零点五, 但这些人口的性病患病率非常高 在这项研究提出的建议中, 有一项建议是, 考虑到性病的外在表征以及性病与艾滋病的直接关联, 沟通和预防政策的重点应该是加强普通公众对性病的认识 22

27 现在谈一谈最弱势群体 : 就象 Peter Piot 所说的那样, 今天要有效地防治艾滋病, 就必须采取全面防治的策略 同性恋者是防治策略必须包括的主要人口 但是, 怎么去做呢? 在这方面我们遇到的问题是 : 公共卫生政策和基本逻辑与舆论和社会公众态度中反映出来的声调不一致 我们不能因为政治或道德信念的原因而贸然放弃一类人口, 但是也不能忽视社会心理问题 当初我们从男性青年同性恋者着手开展工作时, 就注意到在社会上引起了激烈的争议 要找出一个办法, 既能有效进行这些人口的防治工作, 又能避免激怒信仰宗教的人民和广大社会, 这是一个大挑战 我们不得不在宗教和科学界的利益以及普通公众的利益之间寻求平衡, 以免 18 年来所做的工作受到质疑 目前我们仍然在面对这个问题 目前, 我们对同性恋者的防治工作采取谨慎小心的态度, 但我们仍然需要制定明确 更系统化的策略 毒品消费者是另一个弱势人口 塞内加尔的毒品滥用问题不严重 但是毒品滥用问题只要存在, 就是向病毒打开了大门 另外, 我们还需要考虑成瘾毒品的消费 成瘾毒品的消费目前还不是很严重, 但这是一个新的现象 在冲突地区生活的人口是另一个弱势人口 塞内加尔是民主国家 国家政治制度稳定 但是, 我们也有一个冲突地区叫做 Casamance, 处于冲突状态已有 20 多年 Casamance 是艾滋病患病率最高的地区之一, 因此必须制定针对冲突地区人口的防治策略 囚犯和性工作者也是一个弱势人口 我们曾讨论过在监狱发放安全套 当时得到的反应是这个做法有问题, 因为这相当于官方支持监狱里的同性恋行为 因此, 公开讨论在监狱里发放安全套并不是容易的事情 另外, 我们还需要针对孤儿和弱势儿童制定国家策略 目前正在达喀尔举行一个研讨会, 目的是制定国家战略规划, 其中将考虑孤儿和弱势儿童所面对的问题 另外, 实施针对艾滋病患者的国家策略也非常重要 可以为艾滋病患者提供什么类型的社区服务? 在我们谈到营养供应 加强营养 产生收入的活动或孤儿助学金时, 我们需要考虑些什么? 显然, 我们需要为此制定明确的国家策略 我们面临的另一个问题是艾滋病疫情的女性化 相同的原因在男性和女性中会产生相同的结果, 但女性的艾滋病患病率仍然很低 然而我们发现, 艾滋病疫情正在出现令人担忧的女性化趋势 我本人与联合国妇女发展基金合作进行的一项研究清楚地表明,14 年来塞内加尔感染艾滋病的妇女人数估计增加了 4 倍, 而男性感染者增加不到 2 倍 所以, 在我国的艾滋病防治工作中, 迫切需要引入性别层面的考虑 跨国界防治也需要加以考虑 邻国的患病率不断增高, 塞内加尔固然取得了成功, 艾滋病患病率低, 但是有可能维持住孤岛的地位吗? 在我们这个艾滋病低患病率的国家, 大多数社区组织和非政府组织都不从事护理患者的活动, 这是一个问题 这些组织更专注于预防和沟通 但是, 在护理患者方面, 存在很大的不足 我们需要越来越多的非政府组织去专门护理患者, 因为我们正在实施治疗服务的分散下放, 扩大治疗服务的规模, 现有的公共卫生系统无力满足这个需求 因此, 非政府组织和社 23

28 区协会组织必须参与艾滋病防治工作 也正是因为这个原因, 我们需要改善非政府组织与医学界的伙伴关系 目前, 双方都有一些不情愿, 我们应该着手为建立伙伴关系创造基础 Ndoye 博士已经谈到耻辱和歧视 塞内加尔现有的法律规定已经为艾滋病感染者提供了保护, 但是我们还需要一个法律框架来具体解决所有这些问题 在这方面, 如果法律制度中已经考虑了与违法有关的不同问题, 就不应该再专门去立法 私营部门可以扮演什么角色? 我们经常遇到自主性问题 大多数公共部门 ( 当然不包括卫生部门 ) 都有不尽责的问题, 原因是觉得艾滋病防治不是他们的本职工作 合伙伙伴之间以及合作伙伴的干预行动之间, 都存在协调问题 谁来协调? 掌握财务概况的最佳方式是什么? 国家从外部获得多少经费援助? 这些经费是如何使用和分配的? 获得经费的行动人员是哪些? 能否统一管理调配所有相关合作伙伴的经费? 我们还需要一个有可操作性的监督评估系统, 因为实施一个合理的计划当然没有问题, 但实施后还需要接受现实的考验, 确定如何收集数据, 向所有系统反馈实施的结果 让我们共同面对这个挑战 谢谢大家 对塞内加尔 Ibra Ndoye 博士和 Katy Cisse Wone 女士的提问 提问者 : 下午的演讲人之一我的问题是关于两个阶段 从第一个阶段进入第二个阶段, 得到了什么额外的好处呢? 我知道大多数非洲国家都有这个趋势 我要问的第二个问题是, 贵国在资源的协调方面, 主要遇到了哪些挑战? 答 :Ibra Ndoye 博士关于我国政府如何对待艾滋病患者, 我想说几句 我在演讲中提到, 我国采取两个阶段的模式 第一阶段, 不提供治疗 在这个阶段, 艾滋病患者在社会生活中会有一些耻辱, 受到歧视 但是, 如果艾滋病患者能够得到治疗, 耻辱和歧视的情况会得到改善 从这个阶段开始, 艾滋病患者就是国家艾滋病防治项目真正的伙伴 患者也是防治工作的行动人员, 参与创建国家一级的防治网络, 并且在基层参与创建地区性防治网络 去年 12 月是一个重要的时刻, 当时我们组织了家庭护理国际会议 这次会议进行了大量的电视辩论, 从而降低了艾滋病带来的耻辱和歧视 我们将为降低耻辱和歧视制定专门的策略 但是, 我认为耻辱和歧视的根源在于无知 我认为这是大多数非洲国家都面对的一个挑战 艾滋病是慢性病, 感染者要在充满耻辱和歧视的环境中继续工作, 因此我们需要通过公共宣传来消除耻辱和歧视 我们的研究表明, 城市和农村地区都存在这个趋势 24

29 提问者 :SECO(DFE)( 波恩 ) 我有一个问题 您能不能对贵国与巴西的情况作一个比较? 您是否有防治结果的数据, 例如感染率 预防死亡 存活率? 您认为实现了多大的经济效益? 你们是否进行过任何成本效益分析? 还有, 国家策略是否与最终的减贫战略有任何关联? 答 : 我们没有象巴西那样进行这么精确的调查, 这样的调查是值得的 关于死亡数据, 通过提供治疗, 与以往相比, 我们现在可以预防 70% 到 80% 的死亡 提问者 : 世界知识产权组织演讲人提到缺乏私营企业的承诺, 我不太清楚私营企业缺乏哪些方面的承诺 答 : 私营部门参与防治工作是从 1994 年开始的, 但是我们计划发动 100 家公司参与, 目前参与的只有 10 家 劳工部已经开始进行一项宣传计划, 目的是提高工团级别和雇主级别对艾滋病的认识 例如, 雀巢公司上周启动了针对员工的宣传计划 提问者 : 非政府组织 ( 日内瓦 ) 我的问题是关于塞内加尔政府 塞内加尔政府发挥了什么作用, 政府参与防治的活动是如何协调的? 答 : 卫生部负责协调国家委员会的工作, 这么做的好处是可以发挥自主精神, 及时响应其他部门的要求 刚开始也不容易协调, 因为每个部门都认为别人篡夺了自己的职责 项目经理必须非常讲究策略, 委婉处理与卫生部之间的协调 卫生部和国家艾滋病委员会必须保持密切关系, 以避免冲突 必须在国家一级与政府妥善协调所有基金 ( 全球基金 世界银行和其他双边基金 ), 以避免防治行为和经费资助出现交叉重叠 防治规划的制定和实施必须由所有捐助者共同进行 艾滋病预算的一半是财政部通过减贫计划提供的 提问者 : 国际圣方济会 ( 日内瓦 ) 去年我在法国参加了宗教界领袖组织召开一次艾滋病治疗研讨会 宗教界介入艾滋病的治疗, 艾滋病感染者往往会关注形而上学的问题, 倾向于将信心建立在信仰上, 并拒绝治疗 我想知道的是, 塞内加尔是否有人因为宗教原因而拒绝治疗 我的第二个问题是关于周边区域行动 我认为塞内加尔是非常有吸引力的国家, 去塞内加尔的人很多 那么, 如果你们的行动重点是本国和周边邻国, 是否会有不好的后果? 答 : 宗教团体现在与医生是合作伙伴关系 例如, 有宗教性的非政府组织以提供医生的方式帮助我们 关于分区域行动, 人口流动是一个大问题 目前我们正在与邻国马里 毛里求斯和几内亚合作, 配合联合国艾滋病规划署提供抗逆转录病毒疗法的治疗 塞内加尔与邻国之间有 健康换和平 行动计划, 通过这项计划与联合国艾滋病规划署合作, 在周边区域国家之间开展高效的预防和治疗行动 25

30 提问者 : 日内瓦大学 您在演讲中谈到了公众的参与, 更多地是谈本国的非政府组织和本国的公众 要问的问题是 : 您能否对国际性非政府组织的参与进行更详细的说明, 这些组织如何参与, 还有防治工作中是否考虑了这些组织? 答 : 对外国和本国的非政府组织是一视同仁的 曾经有些外国非政府组织来找我, 说他们的国家是基金的出资国, 所以他们也想从中分一点利益 我认为, 不能迎合这种要求 我们重视的是直接在我国参与防治工作的非政府组织 例如伦敦的国际抗艾滋病联盟, 在达喀尔设有派出机构与我们合作 总的原则是, 只要对防治工作有好处, 我们都欢迎 提问者 : 波恩大学 ( 非洲联盟顾问 ) 我要问的问题与歧视有关, 更多地是关于塞内加尔境内艾滋病患者的生活 塞内加尔社会如何对待这些人, 如何让这些人融入劳动者的队伍? 舆论对这些人是怎么看的? 政府是否有具体的措施来保证这些人与感染艾滋病毒以前一样, 可以融入社会? 第二个问题 : 您刚才提到, 性产业是一个得到认可的行业, 因为性传播是艾滋病的一个传播途径, 这对艾滋病疫情有什么影响? 是否有关于农村和城市艾滋病患者增长趋势的记录? 答 : 我们反对歧视和耻辱艾滋病患者的做法 从艾滋病疫情一开始出现, 我们就制定了避免歧视和耻辱的法律 我们有性工作者追踪制度 百分之五十的性工作者不是塞内加尔人, 性工作者中血清检测结果阳性的比例为百分之十二 我们将这些外来的性工作者作为塞内加尔人对待和服务 自由讨论 埃塞俄比亚驻联合国使团我想再深入地了解巴西经验, 特别是公众深入参与所有决策的经验 ; 在埃塞俄比亚, 公众作为非常重要的合作伙伴而参与决策也取得了很好的成效 目前, 我们的主要挑战是国家极度贫困和六千万人口 联合国艾滋病规划署我们正在寻找可以证明治疗可以促进预防的案例进行研究 巴西能否证明, 通过扩大治疗规模, 提供普及的治疗服务, 降低了艾滋病的患病率? 如果能够证明这一点, 那么你们是否详细研究过作用机制, 是否详细分析过, 到底是什么因素造成的? 国际社会工作者联合会 谈两点 第一 : 是否充分使用了媒体 电影或电视来防止病人受到耻辱? 我认为这些是很有力的工具, 特别是在巴西, 小说和肥皂剧在巴西的影响力很大 对大多数人口在农村地区生活的国家, 传媒工具的力量不那么强, 但是对城市地区还是很重要的力量 第二点 : 塞内加尔绝大多数人是穆斯林, 一夫多妻制有什么影响? 一方面, 提倡一夫多妻制的人主张这个制度可以将性活动控制在家庭内部, 男人不需要出去找妓女 但是另外一方面, 丈夫传染给妻子, 不是传染一个, 而是传染四个 26

31 与会代表 我想强调宣传的重要性 我认为在大多数发展中国家, 特别是偏远地区, 人们可能从未听说过艾滋病, 也不知道如何治疗, 所以在发展中国家, 要特别重视宣传这个重要问题 另外我还想谈的就是 多哈宣言, 特别是向发展中国家优惠提供药品和保护药品 我认为这个问题可以通过地区性的努力来解决, 例如我前面说过的, 与制药公司进行谈判来解决 这些国家属于一个地区性组织, 例如非洲联盟, 可以从制药公司那里谈判取得很优惠的条件, 优惠取得药品和安全套 Katy Cisse Wone 女士 ( 塞内加尔 ) 关于一夫多妻制, 我想再补充一点 两年前我对医院里的艾滋病患者进行过一次调查 调查追踪了十年的记录 调查结果清楚地显示, 大多数男性艾滋病感染者都来自一夫一妻制的家庭, 而一夫多妻制的男性, 艾滋病患病率很低 问题在于塞内加尔的妇女组织不想听这一类的信息 这些组织建议我不要公布调查结果, 认为这会促使毛拉提倡一夫多妻制 对我们来说, 这真正是两难 但是调查结果很清楚, 一夫一妻制夫妇中, 艾滋病的风险更高 一位与会代表 为病人提供适当的营养是一个重大的挑战 艾滋病药品的药力非常强, 没有适当的食物, 人体无法承受这么大的药力 我想听听巴西在这方面的经验 Meskerem Grunitzky-Bekele 女士 巴西和塞内加尔经验总结 今天上午听了巴西和塞内加尔的经验介绍, 根据我们看到的和听到的, 可以概括为以下几个重要方面 : 最高层的领导作用 及早防治艾滋病 从一开始就要注意预防和治疗的平衡, 以及公众的参与 另外我们还有一点体会, 就是需要设立国家级机构来负责和协调防治工作 卫生部是防治工作的主力 巴西继续采取卫生部主导的防治模式, 塞内加尔则是从高层入手, 采取跨部门防治模式 这是新架构的比较优势所在 两个国家都指出, 现在行动人员 资金和行动计划都增加了, 带来了机会, 但同时也带来许多挑战 塞内加尔特别提到了不同防治行动的协调问题, 以及分散下放 社区参与和社区级别经费筹集的挑战 另外, 还有跨国界问题和艾滋病防治工作的人力能力问题, 特别是塞内加尔的卫生部门 我们还看到, 这两个国家不仅研究提供抗逆转录病毒疗法服务的影响, 还研究了抗药性 在国家组织生产仿制药品, 对预防和护理患者的成本效益进行研究方面, 巴西有经验 我们学到了很多知识, 希望乌干达和泰国的经验对此有所补充 27

32 泰国 Somyot Kittimungkong 博士的发言 国家概况 首先介绍泰国艾滋病疫情的一些背景资料 自 1984 年首次发现艾滋病以来, 艾滋病感染人数已增加到 100 万人 目前在世的感染者大约 60 万人 最早发现的病例都是同性恋者 此后, 陆续在毒品使用者和妓女中, 以及有多个性伙伴的男性和嫖娼的男性中发现感染的病例 从此, 艾滋病蔓延到孕妇和儿童, 现在如果我们坐视不管, 将越来越多地影响我们的青年和流动人口 刚才提到过去 20 年的艾滋病感染者总数, 就是为了说明问题的严重性 这些人口的感染风险都与性传播有关 好在, 过去十年中, 感染者人数在减少 过去我们所做的, 不仅是发放安全套, 还有提供教育 加强性病防治等 目前安全套使用率还没有达到 100%, 但是从我们推广使用安全套以来, 性病感染人数已经减少 相比之下, 艾滋病感染者人数却在增加 对直接和间接的性工作者实行血清检测制度以后, 可以看出艾滋病疫情在好转, 新感染人数在下降 另外, 我们还对孕妇 应征入伍的男性士兵和血液供应执行了血清检测制度, 结果也是类似的 另外, 我们推出了防止母婴传播的计划 采取这些措施后, 在减少新生儿艾滋病感染人数方面取得了一定的成功 我想提供一些关于艾滋病委员会发展演变的详细情况, 向大家介绍我们的策略 组织 1984 年, 泰国确诊第一例艾滋病 1987 年, 推出了艾滋病预防控制项目, 由传染病控制局主持 此后, 我们认识到还有更多的问题, 所以在 1989 年调整了策略, 成立艾滋病预防与控制执行委员会, 由公共卫生部部长常任秘书担任负责人 1990 年, 我们将这个委员会改组为艾滋病预防与控制咨询委员会, 由公共卫生部部长直接牵头负责 我们很早就认识到艾滋病不仅是健康问题, 因此寻求与其他部门合作 1991 年, 我们成立了负责与公共和私营部门合作事务的专门委员会, 并在传染病控制局成立艾滋病处 1991 年 政变 后新政府上任, 非常重视艾滋病的防治 1992 年, 我们已经将艾滋病预防与控制委员会建到区和省一级, 由行政首长担任负责人 从那时起, 我们开始在国家 省和地方各级建立综合性的防治体系 目前, 我们就是采用这个综合性防治体系 体系中包括各级别的纵向和横向协调 我想谈一谈前卫生部部长 Mechai Viravaidya 和前总理阿南 班雅拉春 他们都非常支持艾滋病防治工作 Mechai Viravaidya 曾经说过 : 我说服他 ( 前总理阿南 班雅拉春 ), 做国家艾滋病预防与控制委员会主席应该是他, 而不是公共卫生部部长 部长手里没有最高权力, 不能要求其他人给予全面配合, 也无权更改预算, 但是总理可以 如果要问泰国为什么取得了成功, 最重要的因素就是政治承诺 28

33 在总理担任国家艾滋病委员会主席时, 我们调整了国家艾滋病委员会的结构, 不仅将国家艾滋病防治规划纳入国家的五年发展计划, 另外还增加了艾滋病防治经费 如果考虑外部援助和经费资助,1991 年后, 泰国皇家政府在艾滋病防治上投入了许多资金 1992 年以前, 能获得艾滋病防治预算拨款的只有公共卫生部, 从 1992 年起, 每个参与防治的部委都可以获得预算拨款 社区防治行动 另外, 防治经费还用于支持非政府组织的社区防治活动 这让政府部委和非政府组织共同承担起艾滋病防治的责任 泰国政府从 1991 年起开始向非政府组织提供支持, 此后直到 2004 年, 为非政府组织提供的预算拨款年年增加, 涉及许多非政府组织 不过在 1997 年, 因为亚洲经济危机引起的问题, 我们被迫削减这笔预算 但是过去这四年, 政府向非政府组织的拨款总额在 7000 万泰铢左右 这里我想介绍一下我们在泰国试点推行的家庭和社区护理计划, 试点地区包括清迈 南邦 Chiang Rai 和 Payao 这些计划许多是在我国艾滋病疫情出现之初, 由非政府组织推出的 我们与非政府组织的合作取得了一些成功, 但是自 1993 年以来, 上北部省份的艾滋病患者人数逐年增加 泰国北部的艾滋病患者有很多 宣传 1991 年以后, 我们通过大众传媒进行了大量的宣传活动 这也是我们取得这么多成功的原因所在 广播电台和电视台都是受政府控制, 所以政府决定要广播艾滋病信息时, 很容易就可以做到 我想, 我们的基础设施相当不错 即使是黑白电视, 许多人也可能了解艾滋病的知识 这里还有另一个因素 : 在我们计划推广使用安全套时, 泰国的计划生育网络已经存在了很长时间, 在艾滋病问题还没有出现时就已经存在 因为这个原因, 泰国社会对推广和使用安全套的态度更加开放 关于综合性艾滋病防治策略的组成部分, 最重要的是信息 我们需要关于艾滋病的信息, 需要知道是从什么时候开始的, 怎样制止疾病的扩散, 怎样治疗和护理病人 我们需要使用这些信息作为制定策略的基础 成功策略的第二个要素是我们的思维方式 我们改变自己的思维方式, 经历了思维方式的转换 艾滋病不仅是健康问题 艾滋病问题还有其他社会性或经济性的成分, 是我们必须解决的 我要谈的第三个要素是我们对伙伴式成功合作的设想 我们知道艾滋病有多面性, 有许多问题, 所以我们必须与其他人合作, 设法减小艾滋病造成的负面影响 因此, 我们除了有国家艾滋病委员会 专门委员会, 还在省级和区级都建立了艾滋病委员会 我们希望让其他组织和其他部门也参与决策程序, 让他们自己设计在当地社区有效防治艾滋病的策略 29

34 为了克服主要的障碍, 制定有效的策略, 最大的困难之一就是说服不同的部门和人员, 形成共识, 然后决定在什么时候启动艾滋病防治运动 第二, 必须解决经济和社会问题, 以及耻辱和歧视带来的问题 关于这一点, 泰国一位人士曾指出 : 艾滋病患者不是死于艾滋病, 而是死于社会孤立 如果社区的人都不接受艾滋病患者, 患者怎能在社区中生活? 第三, 组织必须有高效率, 例如在需要其他部门合作时 有时候, 很难要求其他部门参与我们的防治工作 最后, 经费的分配必须区分轻重缓急 1997 年的经济危机期间, 我们不得不削减预算 但是, 过去这三年, 预算又增加了 成功实施的障碍 泰国各地差别很大, 所以我认为在艾滋病防治上不能采取一刀切的做法 例如在泰国南部有穆斯林社区, 所以有时候我们很难推广使用安全套 不过, 有几个穆斯林青年组织与我们合作推进教育策略 在实施防治策略的过程中, 我们试图采取务实的做法去选择目标人口和干预活动, 以保证成本适当和可持续性 去年我们尝试在学校和大学安装安全套自动贩卖机 当时, 我们遭到泰国媒体的猛烈批评 许多人不赞同我们的做法, 我们被迫停止这个项目 反对者提出, 如果在学校和大学安装安全套自动贩卖机, 只会鼓励年轻人的性活动 但是, 我们做到了向其他人口提供这项服务, 例如工厂的工人 我想补充的一点就是, 我们尝试推广安全套自动贩卖机时, 已确保了安全套的低价格 只要向贩卖机内投入 5 泰铢, 就可以买到六包安全套, 每包内有两只 按瑞士法郎计算, 一瑞士法郎可以买六包, 每包两只 换句话说, 一瑞士法郎可以买十二只安全套 价格非常便宜 总的说来, 如果要分阶段说明泰国艾滋病防治工作, 我想可以分为三个阶段 第一个阶段是 1984 到 1990 年的健康计划 第二个阶段是 1990 到 1996 年的社会计划 自 1997 年起, 我们越来越多地尝试让公众参与我们的防治活动 最后, 我要提一提 2004 年 7 月 11 日至 7 月 16 日在曼谷举行的国际艾滋病会议 这里在场的不少人肯定都会出席这次会议 在这次会议召开前, 我们将在 7 月 8 日和 9 日在清迈举行艾滋病防治知识交流会 这次交流会是一个机会, 各种想法和从世界性甚至地方媒体报道过的近期艾滋病防治工作中总结出来的实际经验, 都可以进行交流 泰国 Tangcharoensathien Viroj 博士的发言 我来再介绍一些泰国的经验 简单介绍我们的艾滋病预防和治疗经验, 目的是找出决定成败的因素 首先, 我想说明一下我国卫生系统的遗产 我们的工作对卫生系统的依赖程度很高, 在每次公共卫生干预行动中都是骨干 我想提醒各位注意的是, 我国卫生服务的地理普及率相当高 我们提供的服务有分区 区和省三级 要成功实施和整合公共卫生计划, 包括艾滋病计划, 需要这样的骨干 30

35 我想指出的第二项遗产是人力资源 三十多年来, 我国一直强制性规定, 所有新毕业的内科医生 牙医 药剂师和护士, 毕业后必须在农村服务三年 这个经验是卫生系统的支柱 公共卫生部用三年时间内部培养了 25 批合格的流行病学工作人员, 此外公共卫生部工作还雇用了 1,000 名流行病学工作人员 这个骨干卫生系统是我国的优势所在 最后, 我国人才流失到美国和欧洲的很少 所有受过良好训练的专家都回来报效祖国 但是, 我们存在人才从公共部门向私营部门流失的问题 我国卫生系统的第三项遗产是卫生事业经费 我们有充足的经费用于为穷人提供服务, 在 2001 年推出普遍卫生服务之前, 以穷人为卫生工作重点已经有 25 年的时间 另外, 我们完善的国家医疗保险制度, 由税收提供资金, 对病人按固定标准收费 也就是所谓的按人数收费 最后, 我想指出我国的医疗政策和研究能力 如何将卫生制度研究成果和局部能力制度化, 也就是将研究成果纳入政策和实践, 我们在这方面积累了不少第一手的知识 我们的成功经验包括事先进行政策分析, 从而采用按人数收费的合同模式, 设计出目前的全民医疗保险制度 接下来, 我想谈一谈艾滋病预防的三个成功因素 第一个 ( 也是最重要的一个 ) 因素是政治承诺 政府机构和非政府组织之间的跨部门合作, 是唯一真正切实有效的合作伙伴关系 我们为非政府组织的活动提供资助, 并为迫切需要的活动提供充足的经费资助 我们希望突出社会 财务和人力资源的重要性 我们对本国资源的依赖性较大, 但相对而言, 也不受捐助者的左右, 避免各自为政 第二个因素是用坚实的证据作为政策决策的依据 每年一月, 我们进行性行业的年度普查, 每年六月进行年度血清哨点监测调查, 每个省都有自己的血清哨点监测站, 同样在每年六月, 我们进行性行为年度调查 过去这两个星期, 我本人亲自考察了四五个省的妓院 歌厅和其他场所 考察中发现, 他们使用安全套进行安全的性行为 有些省现在正在将新的风险人口纳入血清哨点监测调查和性行为调查的范围, 例如职业学校的学生 预防策略的第三个成功因素是实施能力 我想强调一点, 作为一项遗产, 卫生系统的骨干形成迄今已经有 30 多年 随着证据的增加, 我们正在不断修改调整策略 泰国人相当务实 我们采用正确的中庸模式 有钱时加速推进 没钱时放慢速度 例如, 低成本抗转录病毒药品生产的本地化, 促使政府实行普遍提供抗转录病毒药品的制度, 但是在此之前我们无法承担这么做的成本, 也不想为此而借债 31

36 在起步阶段我们慢速推进, 以便逐渐扩大能力 从现在起的几个月内, 我们将能够推出核酸放大测试, 这是欧美目前最先进的血液安全技术 延迟向患者提供新疗法, 这么做的成本我们承担不起 我们在大型实施项目的试点方面拥有经验 例如, 我们在两年内实现了预防艾滋病毒母婴传播 (PMTCT) 服务的 100% 普及率, 从重点预防走向全面干预 正如 Somyot 所言, 从健康干预走向非健康干预 所以, 我们有能力实施有效的政策, 例如安全套的使用需要逐步推广, 但仍然能够进行推广 但是, 我们的预防策略也面对三项重大挑战 根本问题是, 成功迹象带来的骄傲自满可能是失败的根源 高风险人口的感染率已经下降, 但政府如果现在就对预防工作感到自满, 会付出无法承担的成本 初期虽然取得了一些成功, 但我们仍然有一些尚未完成的任务 在促进生存技能发展 提供 IDU 干预方面或打击某些商业领域的歧视性做法方面, 进展很慢 改变性行为习惯是一个新的挑战 青少年的性行为越来越随便, 安全套使用率越来越低 这意味着, 在商业性产业部门以外, 安全性行为的宣传讯息并没有充分传达到每一个人, 我们需要加强这方面的工作 治疗 治疗方面, 我谈三个关键的成功因素 目前还很难说抗逆转录病毒疗法 (ART) 的推广是否取得了成功, 因为我们只是从去年年中才开始进行推广 但是, 到上个月, 已经有 35,000 人登记参加公共卫生部的治疗计划和相关的政府和私营部门的治疗计划 社会医疗保险计划和所有自费治疗计划合计, 到今天总共大约已有 45,000 人登记接受治疗 这个推广速度相当快 我们继续与世界银行集团和其他组织密切合作, 评估抗逆转录病毒疗法的成本和后果 我们的长期目标是取得今天上午巴西所介绍的那些成绩 治疗方面, 第一个关键成功因素是卫生系统的骨干实施能力, 以及自愿性咨询与测试 (VCT) 的, 高质量的常规化验和 CD4 测试能力, 以及医院的病毒载量检测能力 我们将预防 治疗和护理集中在一起, 提供一揽子服务 十年来, 我们在小规模的单方疗法和双联疗法方面积累了一些经验 第二个关键的成功因素是筹集抗逆转录病毒疗法的经费 我们对政府预算的依赖性大于捐款, 这可以保证长期的财务可持续性, 特别是在全球基金的援助期结束后 最重要的是, 我们国内能够低成本仿制 ART 药品和其他与 OI 有关的药品, 能够生产足够的一线治疗 ART 药品供我国的治疗计划使用 最后一个成功因素是建设艾滋病患者网络 实践证明, 在协助患者快速登记和向登记者提供其他社会支持方面, 艾滋病患者网络发挥了非常重要的作用 32

37 但是, 我们还需要集中力量攻克三项未完成的任务 第一个就是已确定的机会性感染者延误接受治疗的时机 报名参加抗逆转录病毒疗法治疗的人当中,CD4 计数不足者超过 50% 问题是如何加速早期登记, 改进临床治疗效果 第二个问题是扩大规模的努力有可能会陷于停滞 在所有已经确定的机会性感染者都参加治疗后, 我们需要弄清楚普通公众和高风险人口对自愿性咨询及测试 (VCT) 的需求 我们需要了解已确定的无症状艾滋病毒感染者和 CD4 计数低于 200 者对抗逆转录病毒疗法的需求, 以刺激对抗逆转录病毒疗法 (ART) 和志愿性咨询及测试 (VCT) 的需求 我估计到明年年底,ART 疗法的普及推广工作会陷于停滞 另外, 我们还需要理解需求特征和需求函数, 以刺激对 VCT 和 ART 的需求 最后谈一谈 VCT 的质量 在成功的抗逆转录病毒疗法治疗计划中,VCT 是一个重要的组成部分, 但我们的人力资源正在走向枯竭 由于咨询师和临床医生快速流失, 我们将需要一个长期性的人力资源规划 我已经指出实施失败的三个潜在原因 这些对供给方 需求方以及 ART 的经费筹措都是约束 在供给方, 表现形式可能是 : 在私营医院面对不断增加的需求而公共部门仍然是主要的 ART 药品分发枢纽时, 会出现人才流失 关于需求方的问题, 我想指出的是病人接受治疗不能善始善终, 可能导致临床失败, 须使用价格昂贵的专利药品进行二线治疗 不负责任的行为有可能导致抗药性病毒株系的扩散, 因此我们需要针对安全和负责任的行为提供高质量的咨询服务 另外还有一点, 即向穷人均等提供 ART 疗法以及向加入 ART 计划者均等提供经济机会的问题, 需要进一步的研究 经费筹措方面 政府长期提供经费的可靠性有多大, 存在不确定性, 特别是如果昂贵的二线和三线药品的需求逐渐增加 关于全球基金 第二阶段的赠款能否延续有不确定性 防治计划有可能中断, 这是一个全球性问题, 艾滋病计划的预算中,ART 药品的费用占大头, 因此不能忽视对预防性干预行动的扶持 最后, 在经费不断增加的背景下, 还有哪些挑战? 我们认为没有钱不行, 但钱不是万能的 知识 运转良好的卫生系统和实施能力非常重要! 我们强烈希望指出这一点, 以进行深入讨论 我们的政策必须以逆转新感染人数不断增加的趋势为目标 无视成本效益更高的预防干预措施, 我们无法承受这样的成本, 我们需要加强提供 ART 疗法的努力 ART 疗法的快速推广, 如果不精心筹划就注定要失败 这个失败的成本是无法承担的 我们需要在卫生系统和人力资源的短期和长期投资之间求得平衡 尽管全球基金提供资助, 但是我们认为我们的发展伙伴 ( 特别是世界卫生组织和联合国艾滋病规划署 ) 在道义上有责任加强卫生系统, 增强预防和治疗的实施能力 否则到 2010 年或 2015 年时, 我们将为错失的机会而扼腕叹息 我想我们无法承担失去这些机会的成本 33

38 要使防治计划取得成功, 全球基金就需要在第二阶段继续提供赠款 除了全球基金的资助, 还迫切需要未雨绸缪, 考虑未来的经费筹措, 特别是在经费有限的情况下, 即使目前经费充足也要如此 由于抗逆转录病毒疗法价格高昂, 巴西 泰国和世界许多其他地方使用这种疗法的人数已经在减少 但是如果一线治疗以临床失败告终, 就需要使用二线和三线的专利药品, 但是目前还没有仿制药品可以替代这些专利药品, 所以一旦失败就难以为继 问题 提问者 : 与会代表 安全套降到这么低的价格, 决定性因素是什么? 答 :Grangeiro 安全套价格降低, 主要有两个因素 : 1) 与泰国的情况类似, 原材料价格低廉 ; 以及 2) 国家和私营部门联合管制, 管制范围不仅包括生产, 还包括向学校 大学和工作场所分发 问 :Michel Kazatckine( 法国 ) 我这个问题是给 Viroj 的, 缓慢而坚实的推进策略是您刚才强调的一个重点 我想问的是, 现在你们实行这个策略, 那你们是如何决定优先给予治疗的对象? 您刚才明确指出, 已确知的机会性感染者是你们的重点治疗对象之一 但是, 抗逆转录病毒疗法治疗的需求人数可能仍然远远超过贵国目前正在治疗的这 25,000 人 你们确定的优先治疗对象, 是否是公众的共识和公共卫生部门的共识? 答 : 我们的初期工作是登记有 CD4 2 计数结果的非机会性感染者 登记并没有名额限制, 因为政府预算的估计是大概有 65,000 人需要登记 所以, 这里不涉及优先的问题 这里的问题是机会的错失, 因为我们这里谈到的事情只需要几天就可以完成, 内容是测试后的咨询和 CD4 计数检测 在有些省份, 无法在一天内完成所有程序 他们可以加入 ART 治疗计划, 上午进行测试前和测试后咨询, 下午进行 CD4 计数检测 我们邀请病人次日再来一趟, 请他们决定是否加入 ART 治疗计划 然后, 我们需要弄清楚那些不知道自己病情的无症状艾滋病毒感染者的需求函数和需求特征 2 一种 T 细胞, 有防止病毒感染 真菌感染和原虫感染的功能 这种细胞通常扮演协调免疫反应的角色, 通知免疫系统内其他细胞执行各自的特殊功能 也称为 T 辅助细胞 2 艾滋病毒 (HIV) 的主要靶标是细胞表面带有一个属于 4 类免疫分型 ( cluster designation 4,CD4) 的对接分子的细胞 带有这种分子的细胞称为 CD4 阳性 ( 或 CD4+) 细胞 34

39 问 : 国际劳工组织 第一个问题 : 今天上午 Alexandro 介绍说, 他们有一项与 14 个其他国家共同参与的计划, 在拉丁美洲推广他们的防治模式, 我想请问您, 你们如何在你们所在的地区, 也就是亚洲, 推广这种模式? 第二个问题 : 最近在非洲召开了一次关于艾滋病和公共部门防治工作的研讨会, 防治计划是放在哪些公共部门, 也就是直属部委, 特别是教育部和农业部, 是否有任何证据表明, 我们可以在其他国家复制这些做法? 答 : 我们与其他国家的协作也是采取不同的模式 我们与柬埔寨 缅甸 蒙古 中国和印度部分地区进行一些领域的协作 我们与印度 泰国 巴西和南非进行仿制艾滋病药品的协作, 这是迪拜会议非常明确的一项成果 他们目前仍然保持对话 我们与中国合作, 内容是今后以低成本生产药品 另外, 我再谈一谈安全套的推广 安全套的分发成本是每只一泰铢 40 泰铢合 1 美元, 所以说安全套的成本非常低, 原因是现在我们是自己独立自主生产安全套 安全套是 FDA 严格控制的医疗器械之一 我们的安全套测试非常详细 另外, 我们还通过普通场所, 向寻求性交易的高风险人口分发安全套 计划生育用途的安全套, 通过普通场所提供的仍然占 50% 到 70%, 在市场上出售的占三分之一 补充评论 (Viroj) 我国的一个非政府组织 ( 泰国工商界艾滋病联合会 ) 提出了一项行动计划 他们与劳工部和一些工厂合作 他们制定了行为准则, 并对符合行为准则的工厂进行认证 通过认证的工厂都要杜绝工作场所的耻辱和歧视, 并且制定艾滋病毒检测方面的政策 几星期前, 这项计划刚刚付诸实施 补充评论 (Somyot) 我也想补充说两句, 是关于 PM Cities Plus 计划的完整疗法, 这项计划不仅针对母婴传播, 还检查婴儿的父亲是否是无症状带毒者 我们提供药品, 为母亲进行 CD4 计数检测, 如果母亲的 CD4 计数结果很低, 则可免费 ART 疗法的治疗 如果 CD4 检测结果有问题, 则可加入计划接受治疗 全球艾滋病基金 Brad Herbert 的评论 有几个与决策点有关的问题 一个问题是, 在资源有约束的环境下应该怎么做 另一个问题是, 应该由谁来决定进入第二阶段 通过上次的全球基金理事会会议, 大家都了解到, 对此已经有决定, 就是由秘书处来决定 否定性决定应由理事会根据秘书处的建议以及病人请求分类法 (Taxonomy of Requests by Patients,TORP) 3 的分类结果作出 我认为理事会和秘书处都是支持这个程序的, 因为这效率最高, 可保证第一阶段和第二阶段之间有连续的经费供应, 从而既保证效率, 又保证及时性 如果不能保证连续供应经费的话, 决定会在较早作出 理事会收到决定后, 应慎重讨论是否推翻决定 3 病人请求分类法 (TORP) 是一个对诊所执业环境中的病人请求和医生回应进行精细刻画的体系 35

40 答 : 我国在项目实施方面较弱 我们还面对债务问题 在实施全球基金的计划时, 软弱的卫生系统无法有好的表现 我国的合作伙伴, 例如世界卫生组织和联合国艾滋病规划署, 在道义上有责任支持和提高我们的表现 在一般性讨论中, 我想再进行更深入的讨论 乌干达 David Kihumuro Apuuli 博士的发言 国家概况 我在这里只是简要介绍乌干达的疫情概况, 讲一个既引人注意又令人悲伤的故事 自愿性咨询及测试 (VCT), 预防母婴传播 (PMTCT) 抗逆转录病毒疗法治疗 (ART) 等领域的情况由 Elizabeth 来介绍 所以, 我这里只总体介绍乌干达的情况, 介绍我们即使在经费有限的条件下, 自认做得不错的一些事情 在经费很少的情况下做成了事情, 回头再谈经费问题, 给人一种很有趣的感觉 首先介绍普通人口的艾滋病情况 1995 年, 普通人口的艾滋病患病率大约为 18% 到 19%, 此后患病率一直呈下降趋势, 一路下降到 6.2%,2003 年为 5% 事实上, 农村的患病率比城市人口低 这说明我国存在内部差别 我可以肯定地告诉大家, 乌干达某些地区的艾滋病患病率超过 30% 但是需要提醒大家注意, 根据我们的第二代监测调查结果, 我国全部 20 个城市的患病率正在下降 事实上, 我们有证据表明, 艾滋病患者人数也一直在减少 今年, 我们要进行一次全国性的血清哨点调查, 以核实我们的结论 这些数字的背后是人的损失 前面我说了, 我不会向大家列举数字, 但是请让我告诉大家一件事 我们的成功是悲惨的成功, 因为我们死的人太多 据我们估计, 我们大约有 100 万人死于艾滋病 我可以肯定地告诉大家, 乌干达几乎人人都有失去姐妹 兄弟或堂兄弟姐妹的经历 对我们而言, 艾滋病是真切的 即使是现在, 我们的数字显示 2003 年大约有 7 万乌干达人死于艾滋病, 全国新增感染人数大约 7 万 5 千人, 大约有 7 万 3 千人是因为输血感染上艾滋病 我们发现, 我国是世界艾滋病问题的焦点, 我们的人民最贫穷, 他们需要医疗服务 我们估计大约有 10 万到 15 万人要求 ARV 治疗 上个星期我们开了一次会, 我们估计要找出所有这些人进行 ARV 治疗, 就需要为 1000 万乌干达人提供测试 大家可以想象这有多艰巨 乌干达目前有 2500 万人口 另外, 我们估计每年的经济损失占 GDP 的 0.8% 现在, 乌干达经济的年增长速度为 5.7% 过去这 17 年, 如果没有艾滋病疫情, 我们的年增长速度估计应该是 7% 或 8% 我们进行了多项研究, 研究艾滋病对各部门的影响, 但是现在不想用详细的数字来烦扰大家 我会发名片给大家, 上面有我们的网站地址, 所有信息在上面都可以查得到 36

41 乌干达第一次传言发现艾滋病是在维多利亚湖边的一个小渔村 但是直到 1986 年新政府上任之前, 一直都没有从体制上采取处理措施 我还记得当时与卫生部部长坐在一起开会, 他站起来宣布乌干达发现艾滋病 非洲各国的卫生部部长都非常担心艾滋病的后果 打破沉默对我国评估艾滋病局势和防止艾滋病浩劫发挥了帮助作用 第一个艾滋病控制计划 1986 年, 卫生部部长设立第一个艾滋病控制计划 他开始 敲鼓传警, 宣布有用的讯息, 因为在非洲, 要求救, 要发出警报, 人们会敲鼓, 在听到鼓声后, 人们就会采取行动 1987 年, 民间有自发的响应, 但政府无动于衷 1989 年, 有个从瑞典回国的人说 我得了艾滋病, 人们仍然无动于衷 因为人们根本就不相信 部长打破沉默后, 各行各业的人民就行动起来了 我们先成立了艾滋病信息中心, 然后成立由总统担任主席的乌干达艾滋病委员会 跨部门模式 我可以有把握的告诉大家, 跨部门模式是在乌干达诞生和发展起来的 1995 年, 我们在非洲大陆上第一次进行疫苗试验 然后, 我们制定了国家行动计划, 后来又下放艾滋病防治职责 所有防治责任都下放到行政区级别 后来发生了两件事情 2000 年, 政府正式同意将艾滋病防治纳入消除贫困行动计划, 也就是消除贫困战略 2001 年, 合伙伙伴论坛诞生 此后, 最重要的事件是在联合国艾滋病规划署的支持下启动了艾滋病防治能力培训, 实施预防母婴传播 (PMTCT) 指导原则, 以及协调开展自愿性咨询及测试 请允许我对这些行动进行说明 在撒哈拉以南非洲, 乌干达的艾滋病防治工作相对而言是成功的 今天到这里来, 就是要介绍成功的要素, 现在介绍如下 前面的演讲中都提到了, 最高领导层的政治承诺是重要的因素 我要告诉大家 : 我们的总统没有浪费任何时间 他步行一个村子一个村子地走, 向当地人发表讲话 1987/88 年间, 他告诉人民, 我们遇到了问题, 遇到了危机, 如果不采取措施, 就会发生一场浩劫 到 1992 年, 政府推行跨部门模式, 这是具有历史意义的艾滋病防治模式, 不再让卫生部门一家单独负责动员和管理财务及人力资源 总统从一开始就认识到, 单靠卫生部门是没有能力防治艾滋病的, 所以自己成立了一个委员会, 每个月都召开会议 他要求参加会议的每个人都介绍自己了解的最新情况, 然后根据这些情况, 对防治工作给予指导 这个委员会后来改组为乌干达艾滋病委员会, 是世界第一个国家性的艾滋病委员会 现在的艾滋病计划是一个系统性的防治计划, 是卫生部在 1996 年 9 月创建的, 其他部委例如国防部也纷纷效仿 在监测系统的建立方面, 卫生部部长做了许多工作, 以确保捕捉重要的信息, 启动新的防治计划, 做到能够向潜在的感染者提供治疗 另外, 他实际上为世界银行等捐助者参与防治和提供援助奠定了基础 37

42 乌干达艾滋病委员会先谈到这里, 我想简单地谈一谈国家战略规划程序 整体性的艾滋病防治规划对每个国家都非常重要 早在 1993 年, 我们就着手制定国家行动计划 国家行动计划提供了一个战略框架, 用以指导我们大大小小的所有合作伙伴 三个一 就在去年年底, 我们进行了一次中期检查, 现已修改规划 后面我会谈到, 这个规划必须规范指导我们目前手上有的另外三个基本工具 : 一个国家级协调机构 一个国家行动方案和一个国家级监督评估框架 下个星期, 我们的承诺备忘录就要定稿 每个捐助者 银行 基金 美国艾滋病基金 美国政府都要签署承诺备忘录, 承诺遵守这些工具所依据的一系列基本原则, 让每个人都在掌控范围内, 避免多头管理, 政出多门 目前正在扩大这个规划, 将强调这三项原则作为降低患病率和增强国际防治能力的指导方针 我想谈一谈乌干达艾滋病委员会, 因为我认为乌干达艾滋病委员会堪称最佳做法的典范 我本人来自卫生部门, 曾经担任过乌干达艾滋病防控总局的局长, 现在是国家艾滋病委员会的负责人 这个委员会是依法成立的, 任何人都不能随便废除这个委员会 要修改法律, 必须得到议会的批准 第二, 总统任命了一个理事会, 包括我这个理事长在内, 理事会成员都是有任期的 委员会的工作人员不属于公务员序列 委员会的工作人员都是与委员会签订工作合同, 是委员会的雇员 但是, 委员会真正的主要职能是, 通过政策指导和制定政策, 在部委一级, 将艾滋病病政策纳入教育部门 农业部门等各不同部门的主流 必须有人能够推进主流化进程, 因此协助制定和监督防治规划也是我们的一项职责 我们监督规划的实施情况和资金的使用情况, 协调和主导持续性防治工作, 并促进艾滋病研究, 从而推动每个参与方开展合作 协调 到 1990 年代末, 跨部门模式已经取得了一些相当大的成功, 但并不是十全十美 我们看到不同的部委都设立了艾滋病控制计划, 但是仍然存在差距, 使我们相信跨部门模式应该发展为跨部门合作 问题之一就是艾滋病防治工作的参与方太多 在乌干达, 有一千多个非政府组织参与艾滋病防治工作 人们带钱到乌干达来防治艾滋病, 那么你就需要让这些人都参与防治工作 其结果是, 我们发现右手不知道左手在做什么 与此同时, 非政府组织却抱怨说 你们不配合协调我们的工作 另外, 联合国坚持通过主题工作组来接管艾滋病防治工作的领导权 但是, 主题工作组并不具备全面的代表性 因此, 通过与联合国艾滋病规划署和所有其他合作伙伴协商, 我们决定必须对此采取行动 38

43 抗逆转录病毒 (ARV) 治疗 如何开展治疗工作? 如何协调参与治疗工作的每一方? 我可以向大家保证,Elizabeth 也会告诉大家, 撒哈拉以南非洲去年有六万人接受治疗, 其中大约三分之一在乌干达 有一个很有趣的现象 : 我国的 ARV 治疗不象其他国家那样是免费的 接受治疗的人要自己掏钱支付费用 随着治疗价格的下降, 治疗人数在增加 上个星期我们刚刚统计了接受 ARV 治疗的人数 大约有两万三千人 我们只是过去这两个月才开始免费提供 ARV 治疗 在此之前, 人们要自己承担治疗费用 为什么? 因为我们在公私合作的基础上制定了一个可行的模式 基本的药品由公共机构进口, 人们自己花钱来买药 进口药品的机构小幅度加价后出售药品, 这样可以进口更多的药品, 让更多的人接受治疗 肯尼亚 卢旺达 坦桑尼亚, 甚至赞比亚这么远的国家, 都有人专门到乌干达来接受 ARV 治疗 我国的艾滋病治疗体系是一项公私合作的创新 今天, 许多人在协助扩大这项治疗制度 谈到合作, 我们的工作中还有一点是需要合作的, 就是让艾滋病患者参与到防治工作中来 这些人没有说话的地方, 所以我们需要一个舞台, 一个让艾滋病患者说话的场合 应该把他们请出来, 请上主桌, 而不是让他们呆在厨房里, 别人让他们吃什么, 他们就吃什么 所以, 我这里要向大家介绍一个从我国的跨部门模式中演化出的架构, 这个架构可以让所有那些人微言轻的人都可以大声说出自己的看法, 例如通过布什总统倡议发表自己的看法 当然, 在实施工作扩展到基层行政区一级的时候, 就会有权力下放的问题 我们可以支持社区和基层行政区, 让他们发展自己的防治水平和能力 但是, 在这么大的一个国家, 怎样才能普及所有行政区? 怎样才能让基层发出自己的声音? 经费 患病率开始下降的时候, 我们的经费非常少 今天, 我们有各种资源可以作为依靠 现在, 我们是布什总统倡议 全球基金和美国政府资助设立的许多其他防治计划的成员 根据布什倡议为乌干达提供的艾滋病防治经费总额达九千四百万美元 这是十二月的经费 对全球基金 世界银行和每个其他人, 我有一个意见 如果你们决定要到一个国家去提供帮助, 务必要尊重这个国家现有的协调制度, 最重要的是遵守他们的原则 我们认为有必要成立一个专门的委员会, 将所有防治项目作为单一合作计划的组成部分, 进行统一的监督和协调, 保证右手知道左手在做什么, 保证左右手相互尊重, 互通有无 这些都是重大的挑战, 让我们分析一下对我们的协调工作有帮助的各种不同制度 大家都看到了, 患病率正在下降 但是在敲响报警鼓的时候, 现在的新一代年轻人还没有出生, 没有见到那么多的死亡 患病率先是 6.2%, 然后是 6.5%, 再以后就稳定下来了 所以很明显, 这要求我们从不同的角度来看待全局, 发展合作关系, 以解决所有相关问题 39

44 如何照顾艾滋病孤儿是这些挑战中的一个 在乌干达, 艾滋病孤儿超过两百万 我国只有两千万人口, 艾滋病孤儿达两百万! 我们这几个人家里都收养了艾滋病孤儿 我家收养了艾滋病孤儿 乌干达有百分之二十五的家庭至少收养了两个艾滋病孤儿 乌干达的生育率非常高 目前的生育率大概 6.9% 人口越来越, 陷入贫困的家庭不断增加 上述合作的一个目标就是最大限度减少这些负面影响, 为此要发动所有利害相关方, 在一个国家策略的框架内使用资源, 最大限度提高协调和共同负责, 以减少交易成本, 提高艾滋病计划的有效性 下一步, 我们需要为本地社区提供他们所需要的资源, 加大工作力度, 以扩大国家防治工作的规模, 同时建立相关的机制, 让所有利害相关方步调一致地参与防治工作 乌干达艾滋病委员会 我们有乌干达艾滋病委员会 我们有总统任命的理事会 理事会是依法成立的, 负责提出艾滋病的政策, 然后提交给总统和议会批准 理事会的代表有的是选举产生的, 有的是任命产生的 理事会总共大约有十八名达标 大家必须知道, 经总统提名进入理事会的有国内非政府组织 国际非政府组织 甚至议会的议员 宗教组织 艾滋病患者 媒体代表 青年 联合国 研究机构和地方政府全都参加艾滋病的防治工作 在所有这一切的中心, 是主要的战略性参与者, 例如卫生部 财政部 两性平等 劳工及社会发展部 联合国艾滋病规划署和乌干达艾滋病委员会 这个委员会在每个月的最后一个星期五召开会议, 讨论艾滋病议程 每个委员都参加会议, 接受这个组织的问责 每年年底, 举行合作论坛 在合作论坛上, 每个参与合作的人都来到会议中心, 共同总结一年来的工作, 总结在各不同领域取得的进步, 评论正在进行的各项防治计划 参与合作的每个人都有权利说 : 我认为有的做法是错的 归根结底, 我们要对这个国家的人民负责 这是合作委员会的根本使命 合作论坛 有来自不同来源的财务支持 有全球基金的钱, 有美国艾滋病基金的钱, 也有政府的拨款 但是, 要让合作架构发挥作用, 让合作方能够达到各自的既定目标, 用同一个声音说话, 还需要付出更多的成本 这就是为什么我们成立了所谓的合作基金, 英国 冰岛和挪威等国家为合作基金提供支持, 全都提供了大量的金钱支助 没有这些资金的支持, 象国家战略框架这样的事情是永远也不可能做成的 基本上来说, 对委员会和其他合作伙伴履行各自的职责, 这些资金都发挥了帮助作用 我刚才谈到了合作论坛 这个合作论坛非常重要, 因为通过合作论坛, 每个人都可以了解别人正在做的事情 通过这个论坛, 可以讨论自己不满意的问题 为了应对这些挑战, 推进其他国家的艾滋病防治工作, 需要有一个以艾滋病为核心 人人都参与的制度性框架 对于我们这样患病率相对较低的国家, 我们必须将降低患病率作为努力的重点 作为第一步, 我们必须考虑调整我们跨部门防治工作的管理 40

45 我就讲到这里, 下面请 Elizabeth 来谈我没有涉及到的许多问题, 其中包括我们面对的许多挑战 她会告诉大家, 尽管乌干达是一个艾滋病患病率很低的国家, 但是参加母婴传播 (PMCTC) 计划的孕妇比例只有 5% 去年, 只有 5% 的孕妇加入这项计划 为什么? 这有几个因素 ARV 治疗, 如何才能推广? 在这个有这么多世界上最贫困人口的国家, 不是十万二十万穷人, 而是上百万的穷人, 如何推广防治工作? 乌干达 Elizabeth Madraa 博士的发言 刚才, 乌干达艾滋病委员会主任介绍了乌干达从 1996 年起, 通过推行综合性防治模式, 从而取得了今天的成就 但是我要说的不只是这些 我不认为形势一片大好 我们面对着重大的挑战, 大多数与我国艾滋病防治计划和必需的人力资源能力有关 人力资源能力 目前我们面临着很严重的人才流失, 人力不仅流失到北欧或北美, 在非洲内部也有人才流失的问题, 尤其是流失到有其他资源一并涌入的国家 人才流失主要是从公共部门流失到手里有钱的非政府组织 这是非常危险的, 因为我看到一些卫生部的招聘广告, 大多数应聘者都是已经在基层行政区的医院内工作的医生 人们会想, 到底在发生什么 人们跟着钱走, 公共部门的人才在流失 如何解决这个问题? 我们一度下令禁止招聘, 最近才刚刚解禁, 这是我刚才谈到的结构的结果之一 现在我们试图填补空缺的职位, 但是经费不够, 无法招募人才 我们正在努力扩大规模的这些防治计划, 例如 VCT ARV 治疗计划和预防母婴艾滋病传播, 会有什么样的结果? 我们需要更多人力资源能力, 特别是咨询师, 但目前咨询师还不是一个正式的职位 我们还需要实验室技术和药品 医生也非常缺乏 所以我们必须想办法在现有的人力资源能力水平下, 解决所有这些问题 协调 我们的采购和物流保障存在问题 随着我们推广 VCT 和 ARV, 许多问题纷纷出现 没有从采购到药品配发的高效供应链和物流, 我们又能做什么? 除此之外, 还有品质保证和协调问题 协调问题无法在国家一级得到解决 我认为协调是一个国家内的捐助者应该重点关心的问题 但是捐助者怎样才能自我协调呢? 我们经常评估自己的防治计划, 但是我想提下面这个问题 : 在一个国家内部, 我们怎样评估捐助者本身? 每个人肯定都会主动关心自己的钱用在什么地方, 取得了什么效果 我们固然需要关心自己的钱, 但是也应该考虑国家一级的协调, 以协调使用通过捐助进入国内的资金 如果做不到这一点, 结果就是无益的竞争 钱应该用于发挥积极的效益, 不应该导致竞争 但是, 怎样才能确保不导致竞争? 这一直是我们一个非常大的挑战 41

46 Apuuli 已经详细介绍了国家一级的协调机制 协调是合作委员会的根本使命 如何切实有效地使用所有现有的资金, 是艾滋病防治计划面对的一大挑战 当然, 我们首先需要有能力算清现有的资金, 无论捐助者是谁 这样一来, 就可以与公众的组织 公共部门和艾滋病防治计划的其他参与者平等分享这些资金 如果不这么做, 我们就会遇到这样的情况, 有人会说 : 不能动! 这笔钱是我的, 我拿了这笔钱是有任务的, 要在多长多长时间内治疗许多病人 或者可能有病人会跑来说 : 这是我的, 不能动! 现在, 我们开始以城市的艾滋病患者作为协调对象 可持续性 全球基金 世界银行项目等渠道为我们提供了在我国进行实地考察的经费 但是我们不知道下一笔钱在哪里 如何解决可持续性问题? 说实话, 我们现在还不能说我们的防治工作的可持续性有多高, 特别是因为我们的 ARV 治疗工作刚刚启动 药品成本可能会下降, 这很好 但是由于我国自己没有必要的资金, 要依靠外来的资金, 所以我们不知道能在多长时间内持续取得外部的资金 我们乌干达的政策是免费提供 ARV 治疗, 为有资格接受治疗的人免费提供 ARV 药品 另外, 我们还为那些不想到公共部门去排队等候治疗的人作了安排 不过, 最终还是要有人掏钱 目前我们正在努力建立医疗保险机制, 让私营部门可以象现在这样持续提供收费的治疗, 同时为病人提供某种形式的补贴 在世界银行的支持下, 我们已开始为公共部门采购价值三百万美元的药品, 已经分发给大约 26 个中心, 其中包括我们的地区性医院和非政府组织举办的非盈利性医疗机构 目前我们正在等待另一笔 170 万美元的援助 全球基金为我们提供的第一轮援助是 760 万美元 ; 其中 740 万美元指定用于采购药品 我相信, 剩下的钱将用于计划本身的管理 全球基金的第三轮援助协议目前还没有签订, 援助金额应该在 740 万美元左右 这笔钱也将用于采购 ARV 药品 但是自 4 月份以来, 我一直在等着最终确定并向全球基金提交采购计划 两个月内, 我们被要求澄清某些问题 至今我们还没有提交采购计划, 我也不知道什么时候能拿出采购计划 但是, 全球基金今天也在场, 我很高兴 我们需要确定一些事情 采购制度大概是什么样? 什么时候能定下来? 你们是否会采取措施, 迅速向需要药品的国家提供药品? 这是官僚体制的问题, 药品采购也涉及官僚体制的问题 无论是世行, 还是全球基金, 都存在这个问题 但是, 我们的要求是 我们要尽快看到药品, 看到病人拿到药丸 我们正在推广 ARV 治疗计划, 怎样才能避免这令人无法忍受的拖延呢? 42

47 也许, 主持人先生, 我们在与全球基金和世界卫生组织讨论问题时, 也需要讨论这个问题 我们正在推广 VCT 也存在这个问题, 但在预防母婴艾滋病传播方面不存在这个问题 尽管需要提供有效的治疗服务, 但预防仍然是我们重点关注的问题 另外, 我们还需要回过头去修改一些象 IEC 这样的策略 我们需要评价如何才能最大限度动员社会, 改进已经实施的计划 问题不在于钱 挑战在于确保拥有必要的能力, 确保理解合伙式的合作 总的一句话, 我们国家需要以协调一致的方式, 在同一个架构下, 克服这些问题 现场讨论 Michel Kazatchkine 博士 ( 主持人 ) 我们下面要讨论的基本上是今天这四个发表演讲的国家的经验教训, 以及我们未来面对的基本挑战 首先, 我从成功要素的角度, 非常简要地介绍一下我听了这四个国家发言后的心得体会 发言中指出, 艾滋病防治采取了综合性和跨部门的模式 成功是由多个部分组成的, 有动员公众 实施治疗服务 政治承诺, 是多个部分组成的 但是, 四个国家的代表都谈到了综合性和跨部门防治模式 我听到的第二点就是领导作用 政治方面的领导作用 我们听到的有总统和总理的承诺 另外, 我们听到的还有, 国家在艾滋病防治工作的自主性, 还有分散下放, 这在塞内加尔的程度可能低一些 我们从一开始就听到了这一点 从联邦的组织也可以看出这一点, 哪里有疫情, 哪里就有联邦的防治组织 另外, 还有乌干达的分散下放工作, 以及 Viroj 介绍的, 泰国的公共卫生组织发挥了骨干作用 所有这些国家都提到了及早干预 我个人认为防治工作的关键在于及早干预 这个经验对疫情仍然处于早期的国家有重要的意义 在这里我对四位特邀发言人有一个问题 : 早期防治的触发因素是什么? 是政治决定, 个人决定, 还是公众的决定? 很显然, 不是因为艾滋病本身早期的压力, 但是你们为什么都是很早就开始进行防治? 法国是 1985 年开始的, 当时艾滋病的压力已经很大, 公众已经动员起来 整个欧洲和美国都是这样, 但促使各位的国家采取行动的是哪些因素? 最后, 所有四个国家都提到了干预要做到预防和治疗的平衡 另外, 还有免费的 ARV 治疗 演讲人几乎都提到免费提供 ARV 药品或价格极为低廉的 ARV 药品, 是吸引病人就医, 最终取得成功的最重要因素 现在我要问特邀发言人一个问题 成功意味着什么? 今天, 我们说四个国家是 成功的 但是即使把这四个国家都包括在内, 我们离目标还有很远的距离, 所以我个人认为成功就是降低患病率, 这是可以量化的, 我们已经开始进行 ARV 治疗, 并筹划扩大治疗的规模 我个人认为成功的来源有 : 领导 综合性模式 及早干预 预防和治疗的平衡 43

48 联合国艾滋病规划署 Jean-Louis Lamboray 先生 我要问所有特邀发言人一个问题 我知道在国际上大规模援助你们的国家之前, 你们的艾滋 病防治工作就取得了进展 那是九十年代初期 现在我作为联合国的工作人员, 应该向需要援助的国家说些什么? 你们希望从你们的经验中总结出哪四个共通点, 让我作为你们的代表, 转达给其他国家, 让在这里发言的国家不是四个, 而是五个 十个和二十个 David Kihumuro Apuuli 博士 ( 乌干达 ) 我谈一谈是什么因素触发了乌干达的艾滋病防治工作 我想大家有些人可能知道我要说的是什么, 或者可能读过一本书, 叫做 关于乌干达的公开秘密 1986 年, 乌干达结束内战, 现在的政府上台执政 许多行伍出身的人, 接手治理国家时根本不知道自己患有艾滋病 他们派了大约 60 名军官去古巴接受培训 这些受训的军官与总统在丛林中并肩战斗了大约五年, 深得总统的赏识, 总统试图实现军队的正规化 这些军官去了古巴, 大家知道, 古巴警方对每个人都要进行艾滋病检查 查到这 60 名军官时, 发现有 18 人是阳性 所以在不结盟峰会上, 卡斯特罗总统告诉我国总统, 我认为你们国家有艾滋病问题 我们的总统认识到自己在古巴开会, 却不知道自己的国家出了什么事 他认识到国家缺乏组织, 如果坐视不管艾滋病, 这个他为之艰苦奋斗的民族, 刚刚站稳脚跟就会被艾滋病毁掉 Elizabeth Madraa 博士 刚才介绍了触发乌干达及早干预的因素, 但是对每个参与艾滋病防治工作的人来说, 都象经历了一场战争 当然, 如果你有一个支持及早干预的政府体系, 也只能这么做 1986 年, 新政府上台 1982 年我们确诊最早的两例艾滋病, 到 1986 年新政府上台, 这中间我们荒废了多少年? 大概四年时间, 失去的时间太多了 不仅乌干达是这样 肯尼亚和坦桑尼亚也是如此 在东非, 没有任何政府提到干预艾滋病 士兵们都生活在社区内, 与老百姓生活在一起 当然, 如果儿童感染艾滋病, 感染源一定是来自社区 即使有政治承诺, 社区的行动动员和社会动员仍然是关键 任何事情要做成功, 都要发动社区 支持社区 动员社区 然后, 就可以看到进步 当然, 实施工作应该分散下放到较低的级别 有些国家只是名义上的分散下放 他们把持着钱, 他们把持着权力, 没有任何实质性的下放 没有钱, 谁也无法做事 必须 100% 的分散下放, 加强能力, 把钱拨下去支持基层的人 要普及希望普及的每个角落, 当然还需要采纳公众的建议, 特别是艾滋病患者的建议 对我们而言, 乌干达的防治工作为之改观 当然, 人们也需要知道自己的血清检测结果 因此, 我们正在推广咨询及测试 我们认为艾滋病咨询应该作为强制性的服务 但测试可以是非强制性或自愿性的 目前我们正在向另一个方向改, 最终来说, 成熟的性模式才是正道 44

49 Ibra Ndoye 博士 ( 塞内加尔 ) 我想回答触发因素的问题, 在塞内加尔, 我们是 1986 年发现第一例艾滋病 起初是媒体大量报告艾滋病 达喀尔大学 波士顿大学 Tours 大学和 Limoges 大学合作进行了一项研究, 开始研究当时我们所管理的妓女 研究表明, 妓女中有一种病毒, 不是 1 型艾滋病毒, 但是具有相同的特征 这就是为什么经常说达喀尔大学为发现所谓的 2 型艾滋病毒作出了贡献 得到研究结果后, 我应邀前往日内瓦, 他们向我展示了艾滋病已经在某些非洲国家造成的浩劫, 例如前扎伊尔 我们带着研究报告去见国家元首, 告诉他非洲有些国家还在否认病毒的存在, 但是我们认为塞内加尔不能否认病毒的存在, 因为艾滋病疫情是实际存在的, 我们必须有所动作 就这样, 在国家元首的参与下, 塞内加尔启动了艾滋病防治工作 Alexandro Grangeiro 博士 ( 巴西 ) 我想强调巴西早期防治工作的三个特点 : 第一, 我们设法理解到艾滋病在加速蔓延, 正在危害特定的人口, 导致这些人口受到耻辱 ; 第二, 在艾滋病防治计划的设立和实施过程中, 我们还完成了卫生体系的改革, 根据普遍 平等和社会参与的原则开展卫生工作 这为我们在艾滋病防治计划中采取类似的原则提供了机会 第三, 进行防治工作时恰逢对巴西具有历史意义的时刻 : 当时我们结束了独裁体制, 正在建设有社会部门和公众的强大力量参与的新民主体制 另外, 关于治疗方面的普遍性概念, 我想指出关键在于 多哈宣言 的精神 在多哈确定的原则实施起来并不容易, 而发展中国家需要人力和物质资源, 特别是需要通过合作来改革我们的知识产权立法, 需要技术来改进 ARV 药品的生产, 需要更多与加拿大倡议类似的行动, 以发展中国家可以负担得起的价格生产药品 关于 Lamboray 提出的问题, 我想谈三点 : 1) 政府的角色不仅应该是促进健康, 还应该包括从人权的角度促进贸易和财政政策, 重点是边缘化最严重的人口 2) 发展中国家的横向合作 今天分析的国别经验说明, 我们有多大的共同性, 说明了我们可以在多大的程度上交流以往的信息 3) 药品生产和其他几个与健康有关方面 ( 监督和援助 ) 的北南技术转让 Tangcharoensathien Viroj 博士 ( 泰国 ) 作为对前面提出的一些问题的回应, 我想为患病率非常低的国家提出四个务实的模式 这些国家可以从小地方开展血清哨点监测入手, 进行性行为调查, 然后第二步是确定是否存在艾滋病问题 如果不存在现实的问题, 则宣布是潜在的艾滋病问题 在政治上, 公开承认会有问题 第三步是采取务实的选择性干预措施, 因为资源是有限的 成本效益最高的干预措施是在高风险人口中推广使用安全套, 因为如果知道血清检测阳性的人数, 效率最高 最有成本效益方法就是阻断感染途径 第四步可以采取更具综合性的方法, 通过组织性更强的国家艾滋病委员会, 扶贫和艾滋病防治双管齐下 无论问题是现实的还是潜在的, 归根到底是要有力度, 早动手 45

50 Michel Kazatchkine 博士 ( 法国 ) 现在来谈一谈我们听到的挑战 当然, 我跟大家一样, 听到的挑战很多, 这里也没有时间逐一讨论 我想首先谈三个问题 一个是国内和国际的协调 然后是, 以最佳方式使用和筹集现有的资金 最后想谈一谈医疗服务的普及 然后, 如果有时间, 应该再谈谈人力资源 有人指出, 特别是在各国实际从事防治工作的非洲同事指出, 应该有国家性的防治计划 捐助者的防治计划, 实施内容 计划的性质乃至用于治疗的药品性质方面都各有约束, 监督和评估也有约束 联合国的许多机构也参与防治 每个机构都有自己的职责, 但我认为从根本上讲职责是不明确的, 并且往往与双边机构的职责相重叠 我们听说, 由于职责上的重叠, 浪费了大量的时间和努力 Ndoye 博士对此已经讲得非常清楚 我们谈了 三个一 我们谈到了国家性防治计划 国家协调机制 (CCM) 和 三个一 之间的潜在冲突 国家协调机制怎么会带来冲突? David Kihumuro Apuuli 博士 ( 乌干达 ) 我用了大量的时间来讲协调的重要性 我们必须认识到, 人们参与艾滋病防治, 动机多种多样 有些人是为了做慈善事业, 有些人是出于真正的人类关怀, 有些人则只是为了经济上的好处 从 2001 年开始就存在这个问题 所以, 我们必须制定不同的体系, 我们也的确是这么做的 我们得到了许多帮助 我们要求联合国艾滋病规划署和世界卫生组织提供援助 为了确定行动方案, 大约花了五个月的时间 联合国 双边机构在参加会议之前, 首先举行了内部会议, 统一了立场 他们在参加会议后, 已经就一个特定问题的议程达成了协议, 只派了一个机构作为整个联合国系统的代表来参加会议 但是, 较低级别的协调是最大的挑战 由于我们有一个经过共识达成一致的架构, 因此要在这个架构下设立一个专门的委员会, 统一协调管理所有这些防治计划, 确保防治计划的互补性 Ibra Ndoye 博士 ( 塞内加尔 ) 我们需要看到艾滋病防治协调方面的问题 2001 年的联合国宣言中, 同意制定独特的行动框架, 我认为 三个一 这个行动框架可以让所有合作伙伴介入所有国家的防治工作 另外, 还要求非洲各国将防治工作的领导级别提高到总统或首相级别, 以确保所有部门都适当响应艾滋病的防治 大多数非洲国家都尊重这些原则 各国的国家委员会, 至少塞内加尔的国家委员会, 不仅考虑国内合作伙伴, 还考虑了双边伙伴 联合国系统 公众和私营部门 当初这么做并不容易, 因为我们在塞内加尔启动防治工作时, 卫生部还提出要领导疟疾和肺结核的防治工作, 这导致卫生部和国家艾滋病委员会之间的竞争, 这明显是一个协调问题 今天上午, 我自己想是否我们需要遵守 三个一, 如果有一号国家协调机制负责卫生部级别的疟疾和肺结核协调, 另外设立二号国家协调机制, 专门负责艾滋病行动框架, 这么做是不是更好呢 所以我提出了这个问题, 因为我们总是需要找出一个能有助于执行世界银行资助项目等任务的解决方案 我问这个问题, 是因为以前没有这些资金 我想是卫生部来领导协调工作 今天, 我们不应该因为缺乏协调而浪费时间 46

51 Michel Kazatchkine 博士 ( 法国 ) 谢谢 后面我会请 Brad Herbert 来谈国家协调机制问题, 请 Gottfried 代表联合国机构来谈各种机构的有效角色应该是什么, 在国家和国际级别应该是什么角色 Viroj 或 Alexandro, 对国际协调有什么见解? Alexandro Grangeiro 博士 ( 巴西 ) 关于合作问题, 我要提醒诸位注意国际组织扮演的重要角色 艾滋病的传播应该为国际组织提供了开展业务和与受影响国家进行合作的机会 有些人掌握真理, 有些人不掌握真理, 这种思想应该放弃掉, 我们应该放弃某些文化和智力统制的模式 发展中国家非常清楚如何面对疫情, 需要国际组织来区分优先次序, 为政府行动提供补充 对全球基金的行动, 我想说几句 巴西接受世界银行的资助, 但目前没有全球基金的项目 从第一天开始, 我们就决定由国家艾滋病防治计划全面负责这些防治项目, 目的是保持艾滋病防治工作的整体性 在国家计划下面, 我们设立了各种 委员会, 以确保决策程序的广泛参与性 无论什么时候, 只要建立并行的架构, 与国家协调机制一样, 我们会并行的权力, 冲突和重复会降低防治工作的有效性 Tangcharoensathien Viroj 博士 ( 泰国 ) 我对协调的态度非常悲观, 我认为这个问题无法轻易解决 我曾经与老挝和柬埔寨密切合作, 在双边捐助者方面见到了许多问题 去年, 经济学家 杂志发表了一份非常好的文章 文章提到的双边捐助者中, 一个是美国的, 一个是日本的 我这不是批评, 而是指 经济学家 杂志提到一个斯堪的那维亚的捐助者在能力建设方面是最佳的 他们以基础设施为重点, 购置设备 购买车辆 设备 添置机器 医院的病床等 有些机构选择北方的三个省, 其他的选择两个中央地区的省, 非政府组织则专门做南方的两个省 ; 各自为政 对于有效协调, 我非常悲观, 在这里呼吁多边和双边捐助者改进自身的行为 Michel Kazatchkine 博士 ( 法国 ) 现在话题转向另一个问题 这个问题就是以最佳方式使用现有的资金 Elizabeth 已经介绍了, 经费总是有的 这里存在一个明显的问题, 也就是技术官僚所说的吸纳能力 我们已经听说, 在国家一级, 如果艾滋病这一种疾病的定向经费非常充足, 艾滋病防治与其他卫生问题之间就可能出现经费上的竞争 这些国家如何处理其他重点卫生任务和千年目标? 我们已经听说, 外界提供艾滋病经费, 对防治计划的实施方式是有约束条件的 当然, 这有一定程度的夸张, 但是在这个讨论中, 我也听到 缓慢而坚实 的说法 我们看到, 巴西主要依靠自己的国内资金, 泰国也是这样 塞内加尔也说 提高治疗和护理服务的普及程度, 但是不要超过当前的能力 另外, 我听乌干达说 让我们迎接挑战, 向全球基金 世界银行和其他经费充足的机构筹集资金, 并努力有效管理募集得到的资金 这些是未来两三年的关键挑战 47

52 我想请大家谈一谈是否应该放慢速度, 实际上也就是让许多病人自生自灭, 因为我听得很清楚, 巴西提供治疗的范围实际上占全国预计感染人数的 25%, 泰国的比例可能不到 10% 塞内加尔也是这样 有人会说 对确切了解自己病情的人口, 我们的治疗比例较高, 但也可以说 要大幅度增加经费, 大幅度加大力度 乌干达代表说 如果我们真的要迎接挑战, 那就去找出更多的病人, 为更多的人提供治疗 David Kihumuro Apuuli 博士 ( 乌干达 ) 我们必须认识的一件事, 就是艾滋病患者也是人, 我认为我们必须认识到, 只要为患者提供 ARV 药品, 开展成本效益性或治疗的方面研究, 都不再是问题 我们还必须认识到, 从家庭是社会的单位这个角度出发, 普通家庭往往是贫困的, 有必需要照顾老人和病人, 这是在公平方面对人类的挑战 考虑到免费提供 ARV 药品, 就会涉及治疗计划的可持续性问题 这是一个大问题, 因为我们不知道能免费多长时间, 不知道全球基金以后是什么政策 所以, 我认为我们需要加快速度 我已经告诉大家, 我国损失了多少人口 : 一百多万人, 对我们来说, 这就是疫情的焦点 中部和南部非洲举行过一次国家元首峰会, 讨论经费用完后该怎么办 他们在峰会的公报中指出, 各国政府应该开始留出一些经费不用, 未雨绸缪 我们能否开始思考这个未来, 开始未雨绸缪, 想一想我们依靠全球基金和其他机构的经费难以为继的时候, 日子应该怎么过 我希望到那时药品的价格已经降到足够低 让我们可以独立支撑的水平 Elizabeth Madraa 博士 ( 乌干达 ) 我想提醒大家注意这张会议桌上的多元性 如果将巴西和泰国与其他国家进行比较, 可以发现相当多的差别 我想先分析疫情, 然后分析疫情对各国的不同影响 谈最佳方式使用资金, 就是谈如何解决艾滋病问题, 就是谈各国都做了些什么 我们检讨了减贫计划, 正在将艾滋病问题作为疾病的来处理, 正在关注基础设施问题以及在防治规划内部系统如何运作 我们正在重新关注受艾滋病冲击家庭的贫困问题, 这个问题必须得到解决 要解决社会部门的问题或家庭援助问题, 不能孤立地解决问题 需要站得更高, 要关注社区支持的问题 Apuuli 博士谈了孤儿问题 所有这些都是艾滋病带来的问题, 与其他疾病一样, 带来诸多社会问题 有时候, 捐助方对既定的国家规划视若不见, 为相同的问题提供援助经费, 例如 MAP 另外, 还有防治计划会说要把钱交给民间社会组织 拨款和协调都是通过相同的渠道, 不知道谁支持了什么, 也不知道哪里有缺口需要填补, 无法按需分配资金 目前, 我们这个计划的行动将获得巨大的支持 为什么孤立地要求禁欲, 只重预防呢 要有针对性地解决问题 问题同样是, 我们不想研究如何以最佳方式使用经费, 不想研究妇女感染率高的问题 所以, 主持人先生, 我们必须研究以最佳的方式使用经费, 我们需要对资金的用途进行战略性的规划 48

53 Ibra Ndoye 博士 ( 塞内加尔 ) 关于资金问题, 起初我们并不贪婪, 因为当初全球基金是邀请我们去申请经费, 因为我们看到经费非常充足, 但根据我们的六年战略规划, 需要 1 亿美元的资金,3000 万美元是国家从减贫计划中挤出来的, 另外还有国家每年的拨款,MAP 项目给了 3000 万美元, 其他合作伙伴给了 1500 万美元 还有 2500 万美元的缺口 我们当初原本可以向全球基金申请 2500 万美元, 但我们认为只能申请 1100 万到 1300 万美元, 正好试试如何提高自己的效率, 因为艾滋病疫情开始出现的时候, 这些资金还不足以让其他国家受益 与某些合作伙伴之间存在程序问题 有时候, 相关国家被指责工作拖沓, 在信贷吸收方面制造问题, 但是我们往往被要求编制年度工作计划, 并提供执行计划所需要的资金 因为召开行政管理委员会会议, 我们损失了时间, 钱不能如期发到相关国家的手上 所以, 我希望大家想一想资金的可用性问题, 要能够在国家级别上迅速动员资金 这是资金可用性问题 我想, 向相关国家的资金拨付到位是有好处的 在塞内加尔, 如果我们要等待全球基金的资金, 那么即使在 MAP 启动的初期, 我们在治疗方面的工作就会出现等米下锅的情况 这就是为什么我们认为, 从可持续性的角度出发, 相关国家应该走独立自主的道路 如果全球基金的资金枯竭, 或没有国际支持, 防治计划应该仍然能继续进行 但是, 我认为防治计划启动时国家应该为 ARV 药物提供预算资金拨款 如果一个国家只靠全球基金的经费支持, 世界银行又不提供 ARV 药物预算, 长远看会有问题 Alexandro Grangeiro 博士 ( 巴西 ) 今天, 我们所处的形势与 10 年前有非常大的不同 ; 今天, 没有人会对免费提供普遍服务有任何疑问 但是, 在可用资金稀缺的时候, 我们不得不精打细算, 优先安排重点开始 在这里, 我想提一个有争议的问题 : 真的是有经费问题, 还是因为受影响国家现有的体制状况不足以满足当前的需求? 这是问题所在 我认为体制状况完全不足以有效吸收现有的资金 所有主要的行动方, 包括民间社会 国际组织以及国家和地方的机构, 工作重点都应该是提高国家采购和采办的有效性, 提高透明度和减少腐败 Tangcharoensathien Viroj 博士 ( 泰国 ) 过去三四年, 进行了两次国际性实验 人均国民总收入低于 1000 美元的国家, 人均医疗卫生支出通常不足 10 美元, 会选择购买每剂量 5 美元的儿童疫苗 如果全球基金在五年内解散, 防治计划将无法持续 这种分析会促使你去重新思考全球基金的支持 唯一可持续的答案就是低成本的有效治疗 国家将需要有所选择, 持负责任的态度, 不是只想今天, 而是要想五年后的事或作更长远的打算 药物和抗逆转录病毒治疗的价格是可持续性的关键所在 49

54 Michel Kazatchkine 博士的评论 我听很多人说起一个挑战, 就是向人们提供医疗服务, 但这些人不知道自己的血清检测结 果 我们听到 Viroj 谈到, 如果每个已知的机会感染者和明显有治疗需求的人都进入治疗体系, 会有什么样的后果 我还想再提一个问题, 就是所有的讨论焦点实际上都是我们所说的艾滋病紧急状况 当然, 我们正在把艾滋病变成慢性病, 防治艾滋病是当前的紧急任务, 我认为在艾滋病防治方面, 干预措施类似于干预急性病疫情, 从这个角度上来说, 是将艾滋病作为急性病处理, 而不是作为慢性疾病来考虑的 我们听到了关于药物成本的讨论 另外, 还谈到了在我们称为一线治疗的方面, 你们必须应付的所有数字 如果人们不得不转入二线和三线治疗, 我们将不得不建立更先进的实验室来监督治疗 成本将高得多 另外, 我还听到了许多关于人力资源的讨论 钱要么在非政府组织手中, 乌干达反映的就是这种情况, 要么是在公共部门或私营部门的手中 另外, 我们还听到, 有必要在提供护理方面采取替代的方法, 并且我们听到了社区化护理方面的信息, 特别是在泰国北部 我们没有时间去真正详细讨论监督与评估的细节, 由于我们是在进行综合性的防治工作, 所以应该衡量影响力 短期 长期 发病率 患病率 流动性 死亡率或艾滋病方面一些社会意义高得多的指标 我听到了两个更具体的问题 一是跨国界问题与国内问题的平衡, 以及未来如何处理两者的关系 Viroj 简略谈到了这一点 泰缅边境正在采取积极的行动, 但仍然有许多问题 此外, 还有患病率稳定不变的问题 我们看到, 乌干达的患病率急剧下降, 从 18% 降低到 6%, 现在患病率稳定在 6% 这个水平上, 当然这个患病率也是极高的 你们在降低患病率方面取得了巨大的成功, 现在患病率稳定下来了, 原因是什么, 如何处理这种情况呢 闭幕致辞 Joseph Ingram Brad, 你和世界卫生组织能不能代表各机构讲几句闭幕辞 Michel 问了几个专门性的问题, 希望你也能给一个解答, 特别是关于世界卫生组织的问题 Brad Herbert( 全球基金 ) 发言 首先回答几个其他关于全球基金的问题 直截了当地说, 全球基金全力支持协调 协作和 三个一 的概念 如果忽视这些概念, 全球基金是无法取得成功的 全球基金在成立两年后开始提供赠款 在全国范围内建立新的体系, 大约要花两年时间 开发协调的新系统, 新的报告系统, 需要两年时间 我们无法承担时间成本, 也不能做时间的仆人, 要为新的组织创造一点新的东西 就我们而言, 以全球基金营运总监的身份, 我声明, 我们全力支持 三个一 我想起初对国家协调机制有过一些不清楚的认识 我们在 24 个国家对国家协调机制进行了 24 项个个案研究, 三个一 的问题与国家协调机制多少有不可比之处 这个问题在许多国家基本都已经不存在 在有些国家仍然存在, 在日内瓦仍然存在 但我们开展业务的国家并非全都存在这个问题 所以我认为这两者具有可比性, 也需要具有可比性, 我们也一定会尽一切努力保证可比性 50

55 关于资金的使用 我希望全球基金尽快改变按季度核销经费的做法, 改为半年或一年核销一次 我们需要应用经验教训 ; 我们需要管理自己的风险 这意味着如果接受援助国表现良好, 如果与其他合作伙伴有正在进行的合作防治计划, 如果做得成功, 从我们这里取得经费就会更容易 在风险管理方面, 我们需要向这个方向改革 我们不能继续承担高昂的交易成本 我们根据绩效来确定经费的分拨 令我很高兴的是, 最近我们对 25 笔在本月满一周年的赠款进行了分析 25 笔赠款中, 有 45% 已经拨付原工作规划申请的经费的 91% 32% 的国家已使用经费的大约 58% 我们关心的国家中, 有 20% 设法将已使用比例控制在仅 27% 这与他们在过去 12 个月的绩效直接挂钩 关于要我回答的问题 在我看来, 人力资源能力问题实际上是针对我的 20% 的国家只使用了 27% 的经费额度, 看来这真的是吸收能力问题 但是, 就象刚才所所的, 请允许我改变这种状况 我不认为这仅仅是吸收能力问题 我认为, 这更是国家间能力分配的问题 我认为我们需要做的是开放市场 公共部门的确要扮演绝对重要的角色 但是我们知道, 全球基金提供的是额外的经费 这意味着额外的工作 为了吸收这些额外的经费, 要用五年或十年的时间来建设公共部门的能力, 我们能承担这样的时间成本吗? 或者, 我们是否可以找到办法来释放这些国家已有人才的能力, 释放技术合作伙伴的能力, 例如联合国艾滋病规划署 世界卫生组织和其他已经尝试但至今没有获得经费资助的机构 我想这是我们需要面对的一个重大问题 如何为必要的技术援助提供资金支持, 以协助释放这些国家的人才的能力? 全球基金理事会和今天这里各机构的理事会都需要解决这个问题 在释放人才的能力时, 我们需要释放这些国家妇女的才能 各位不知道有没有看过世界银行出版的这本教育方面的书, 一本非常好的书, 书上有一幅插图说明女性艾滋病患者的人数是男性的两倍 今天, 几乎没有人谈到妇女在协助防治艾滋病方面的角色 所以在想到转向能力分配时, 务必要想到妇女的角色 非洲妇女可全面参与解决艾滋病问题 我谨代表全球基金感谢世界银行和联合国艾滋病规划署的邀请 这是我们了解这些国家防治工作现状的好机会 我国有一句俗话 : 成功是最有说服力的 我想所有四个国家都取得了不同程度的成功 但是这也让我感到非常不安, 因为还有 100 个国家不是如此成功 所以, 挑战仍然存在 我想问的是, 如何复制成功? 如何汲取你们的经验教训, 在其他国家复制你们的成就? Gottfried Hirnschall 博士 ( 世界卫生组织 ) 首先, 我想谈一谈协调的挑战, 然后再谈一点其他体会 世界卫生组织完全支持 三个一 的概念 我们不仅仅是停留在口头上, 还要与你们在国家级别上进行合作, 根据各国具体情况制定真正符合这个概念的解决方案 显然, 我们需要超越概念阶段, 真正实现 三个一 概念的可操作化 这是从今天的讨论中得出的真正挑战 联合国艾滋病规划署已经承诺在一些国家开展工作, 具体研究怎样才能实践 三个一 的概念 我想, 真正看到不同的国家以不同的方式作出响应, 是正确的办法 我不认为有普遍适用于所有国家的解决方案 我真的认为我们必须具有创造精神和发明精神 ; 我们必须在思想上超越常规的相互合作方式, 非常仔细地研究哪些做法是有效的, 哪些做法是无效的 51

56 世界卫生组织方面, 问题在于世界卫生组织的角色与联合国机构和联合国艾滋病规划署秘书处的相对关系 关于世界卫生组织的角色, 这里我努力多讲一点我们自己的看法 我们负责提供专业知识和卫生部门内部的合作 这不意味着我们只与卫生部门合作 我们理所当然全力支持跨部门的艾滋病防治模式, 与在座其他有专长的联合国组织合作, 例如国际劳工组织, 以及世界银行 联合国艾滋病规划署属于国家级别, 世界卫生组织希望完全在联合国团队的框架内开展工作 我们深知在有些国家, 这种做法的效果比在其他国家好 但是, 我们希望巩固联合国以团队方式开展工作的概念, 甚至超越传统的联合国团队 我们实际上是联合国艾滋病规划署的一部分, 但是联合国艾滋病规划署在许多国家都加强了联合国艾滋病规划署的国家协调, 以便更全面地履行其职责 世界卫生组织正在招聘更多的技术工作人员, 以便更全面地履行其在技术领域和卫生部门的角色 目前我们正在为国家办事处增加招聘 40 名技术工作人员, 让这些国家办事处在艾滋病领域具备充分的技术水平和能力 第二个提到的问题是吸收能力和已落实资金的使用 我们乌干达的同事 Elizabeth Madraa 博士已经把这个问题讲得很透 问题可能不在于钱的多少, 而在于钱是通过什么方式来的, 钱的使用有什么计划, 钱要怎么用 这同样与前面谈的第一点有关 怎样才能更好地协调, 更好地预测资金需求 加强卫生系统是许多讨论的焦点 卫生系统较强的国家, 艾滋病防治的力度明显较强 卫生系统较弱的国家, 要建立综合性的防治体系, 难度明显较大 我在这里要说的是, 我们需要提供资源, 在加强防治工作的同时, 加强卫生系统 我们不能说先建系统, 然后防治 我想这些事情应该同步进行, 关键在于提供资源, 包括财务和人力资源以及技术能力, 真正做到边出海边造船, 因此经费是关键 今天还对预防 治疗 护理进行了一些讨论, 是不是太有雄心了 五三 计划? 我们世界卫生组织不认为这是太有雄心了 相反, 可能是雄心还不够 目前, 应该得到治疗的人当中仍然有 50% 没有得到治疗 几年前, 谁也没有勇气说清楚, 如果有了治疗方法, 为什么不向南方较贫穷国家的人提供治疗? 实际上, 这是不能说的 现在, 我们可以说了 我们可以说在一个限定的时间期间内, 有一定数量的人应该得到治疗, 可以说在多少时间以后每个人都应该得到治疗 让我们找到资源, 真正提供治疗 我们必须小心谨慎, 不能只在口头上提供治疗, 实际上却什么也不做 很明显, 我们提行充分平衡的综合性防治模式, 需要满足预防 治疗和护理领域的需求 我们现在觉得奇怪的是, 现在我们说有 50% 的人应该得到治疗, 以前不愿意谈治疗的人现在却转变态度了, 说他们愿意接受治疗 这个问题非常困难, 因为这提出一个公平的问题 应该先治疗谁, 后治疗谁? 但是, 我想我们一直在试图强调的是, 先把事情做起来, 提供全力支持, 尽快把事情做起来, 尽量扩大治疗范围 52

57 另外, 关于艾滋病防治, 世界卫生组织希望为各国做几件事情 目前普遍缺乏管理能力, 如果我们联合国机构只关注技术问题, 那么我们的服务是不够好的 所以我们有一个明确的教训, 就是要提高自己的管理能力, 在缺乏援助的领域为你们提供更好的援助 重要的问题有 : 采购和供应链管理 定价和价格谈判 降低价格, 增强可持续性, 这一点已经多次提及 我们正在努力构建艾滋病药物及医疗服务系统, 也就是 AMDS, 各国应该使用这项服务来了解最优惠价格 采购问题的信息, 也可用于改进自己的供应链管理系统 这个系统刚刚建立 全球抗结核病药品基金一直使用这个系统, 希望在相对较短的时间内让你们大家也全都能用上这个系统 另一个问题是我们如何支持国家间的学习 大家放心, 世界卫生组织非常重视推动相互学习 同样, 学习不应该仅仅是互通有无 象巴西一样, 非洲国家取得了巨大的进步 亚洲国家应该能够获得这些知识, 看自己的经验在其他国家能否得到很好的推广应用 我想, 作为 五三 战略的组成部分, 我们需要研究怎样才能促进这种交流 今天剩下的时间不多了 我就讲到这里 最后我想说的是, 看到讨论中涉及的问题基本没有超出我们 五三 战略确定的五大支柱的范围, 这令我非常受鼓舞 这个三就是 : 需要最高层的承诺和倡导 ; 世界卫生组织的政策和规范的指导 ; 以及相互学习的机制 另外还要补充的是可操作性研究和伙伴合作 没有人能只手擎天 我们需要合作, 从世界卫生组织的角度看, 包括向各国和防治计划提供技术和管理上的援助 Joseph Ingram 闭幕致辞 首先, 请让我感谢所有国家代表出席本次研讨会, 同时也向其他发言人和参加探讨的代表表示感谢 今天是信息和经验丰富的一天 请允许我对开幕致辞再作一些补充 我谈到了哥本哈根共识, 谈到了 5 月份有八名经济学家共聚一堂, 其中包括三名诺贝尔奖得主, 提出了十大急待解决的全球问题, 其中成本效益最大的一个, 就是艾滋病的防治 我想今天我们的体会就是说比做要容易得多 取得效益, 不是轻而易举的事情 我们都知道经济和社会发展方面的成本效益, 更不必说道义上的责任 但是, 我们今天的体会是, 要防治艾滋病, 不仅要战略性的思维和视野, 还需要兼顾预防和治疗 最后, 我谈一谈协调, 这是今天的一个热门话题 我们坚信, 在与艾滋病的斗争中, 国家的自主性是绝对重要的因素 我们通过减贫战略计划 (PRSP) 来支持各国政府, 就是这一信念的体现 我们认为减贫战略计划是一个重要的工具, 尽管我前面已经提到, 这个战略计划目前仍然还处于不断发展成熟的阶段 ; 这是一个充满活力的过程, 新一代的减贫战略计划比第一代完善得多, 并且会继续改进 但是, 由此奠定的体制是极为重要的, 因为这让政府坐在了驾驶员的位置上 政府如何选择使用这个过程, 将决定协调工作能取得多大的成功, 不仅是协调政府内部的各部委, 还有各国内部的非政府组织, 还决定了在促使捐助者自我协调方面能取得多大的成功 我想,David 和 Elizabeth 介绍说乌干达和乌干达总统对捐助者采取强硬立场, 就是告诉布什总统感谢您的 1.5 亿美元, 但工作怎么做要由我们自己决定 我们要做防治计划的主人 ; 我们不要你们带着定好的计划来吩咐我们 : 喏, 这是 1.5 亿美元, 按这个计划去做! 所以, 我认为, 我希望, 对于减贫战略计划, 政府将其作为可以更有效协调所有援助, 以及在国家 国际或全球级别协调政策实施的一个工具 53

58 最后 过去这几个月, 世界卫生组织和国际劳工组织的人来找我, 谈的问题集中于他们 ( 世界卫生组织和国际劳工组织 ) 如何在国家级别更多地参与减贫战略计划的进程 捐助界如何更好地使用这个进程, 以确保我们的援助款得到有效的使用? 我们怎样才能配合政府的重点任务? 世界卫生组织和国际劳工组织对此是严肃的, 这是一个鼓舞人心的信号 与此同时, 世界卫生组织正在加强工作人员队伍, 在国家级别新招聘 40 个人从事艾滋病防治工作, 这是一个鼓舞人心的信号, 特别是如果这些工作人员是部署在使用减贫战略计划等制度化管理工具有效进行政策和捐助者协调的国家 54

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