协和医院医院感染通讯 第 85 期 华中科技大学同济医学院附属 2 0 1 6 年 11 月 协和医院医院感染管理委员会 主办 责任编辑 : 熊莉娟 医院感染 管理科 编 辑 : 吴艳艳邹俊宁朱明范允舟 2016 年新进职工岗前培训 本刊讯 7 月 12 日下午于协和医院外科楼报告厅举办新职工医院感染相关知识岗前培训, 参会对象包括本部 肿瘤中心及西院新进临床医生 护士 技师及住陪学员等, 共计 495 人参加 此次培训由医院感染管理科熊莉娟主任主讲, 培训内容主要包括 :1 医院感染的基本知识 ;2 医院感染的组织管理体系 ;3 医务人员手卫生 ;4 医务人员职业暴露与职业防护 ;5 多重耐药菌感染控制 ; 6 医院感染暴发应急处置 ;7 医疗废物的管理 此次培训涵盖了医院感染的基本内容, 主要强调了新职工在入职后应重点掌握手卫生, 包括洗手方法及手卫生时机等, 医务人员的职业暴露处理流程, 加强职业防护, 加强多重耐药菌的管理, 如何做好接触隔离等 经过此次培训, 使在座新入职工对医院感染知识有了基本的了解, 强化了医院感染防控意识, 为今后在工作中做好医院感染防控工作提供了理论和实践指导 2016 年三季度医院感染监测分析 2016 年三季度我院共监测住院患者 50418 人, 其中 476 人发生医院感染, 医院感染发病率 0.94%, 较上季度基本持平, 较 2014 和 2015 年同期基本持平, 见图 1; 医院感染 574 例次, 医院感染例次率为 1.14% 图 1 2014-2016 年医院感染发病率季度趋势
医院感染发病率前十位的科室分别为 : 综合 ICU(7.20%) 心外科 (6.04%) 神经外科 (5.88%) 胰腺外科 (5.37%) 胸外科 (2.41%) 血液科 (2.09%) 儿科 (1.87%) 呼吸内科 (1.64%) 康复科 (1.39%) 骨科 (1.02%), 见图 2 图 2 2016 年三季度医院感染发病率前十位科室 2016 年三季度全院医院感染病例漏报率为 8.19%, 无超标科室 ( 大于目标值 40.00%) 医院感染部位前十位顺次为 : 下呼吸道 (58.19%) 血液 (7.49%) 上呼吸道 (6.10%) 泌尿道 (5.75%) 腹 ( 盆 ) 腔内组织 (5.23%) 表浅切口 (4.70%) 皮肤软组织 (3.66%) 胃肠道 (2.09%) 深部切口 (1.92%) 腹水 (1.57%), 见图 3 其中, 器械相关感染占比如图 4 所示 图 3 2016 年三季度医院感染部位构成 图 4 2016 年三季度器械相关医院感染构成 2016 年三季度住院患者总住院日数 456270 天, 同期呼吸机使用人数 1112 人, 使用总日数 4515 天, 平均使用日数 4.06 天, 呼吸机使用率 0.99% 本季度共发
生呼吸机相关肺炎 (VAP)71 人,73 例次, 占下呼吸道医院感染的 21.86%,VAP 医院感染发病率 15.73, 与上季度相比基本持平, 较 2014 2015 年同期升高, 见图 5 自 2016 年以来呼吸机使用率呈下降趋势, 但使用呼吸机的患者平均通气时间逐步延长, 本季度平均使用天数超过 4 天, 可能与收治住院患者的基础疾病状况更为复杂 疾病严重程度较重有关 图 5 2014-2016 年呼吸机相关肺炎感染发病率季度趋势同期导尿管插管人数 8860 人, 插管总日数 38535 天, 平均插管日数 4.35 天, 导尿管插管使用率 8.45%, 导尿管相关泌尿道感染 (CAUTI)18 人次, 占泌尿道医院感染的 54.55%,CAUTI 发病率 0.47, 较上季度和 2014 年同期降低, 较 2015 年同期升高, 总体维持平稳水平, 见图 6 图 6 2014-2016 年导尿管相关泌尿道感染发病率季度趋势 同期中心静脉插管人数 2346 人, 插管总日数 11167 天, 平均插管日数 4.76 天, 中心静脉插管使用率 2.45%, 血管内导管相关血流感染 (CLABSI)6 人次, 占血液系统医院感染的 18.6%,CLABSI 发病率 0.54, 较上季度下降, 较 2014, 2015 年同期升高, 见图 7 图 7 2014-2016 年血管内导管相关血流感染发病率季度趋势
2016 年三季度全院检出临床致病菌 2296 株 ( 排除重复送检 ), 其中, 目标菌检出 424 株, 占所有检出菌的 18.47%, 较上季度降低 其中,CRAB 检出 140 株, 占所有鲍曼不动杆菌的 66.67%,MRSA 检出 130 株, 占所有金黄色葡萄球菌的 54.17%,CRPA 检出 46 株, 占所有铜绿假单胞菌的 23.35%,CRE 检出 106 株, 占所有肠杆菌科细菌的 14.48%,VRE 检出 2 株, 占所有肠球菌的 1.69%, 见图 8 图 8 2016 年三季度多重耐药菌检出率情况 2016 年三季度发生多重耐药菌医院感染 124 人 133 例次, 多重耐药菌医院感染率 0.25%, 医院感染例次率 0.26% 其中,MRSA 医院感染率最高, 为 0.11%, 其次为 CRAB 和 CRE 医院感染, 如图 9 所示 图 9 2016 年三季度多重耐药菌医院感染率情况 2016 年三季度对医院所有重点病区医务人员手 物体表面 使用中消毒液 无菌物品 空气 生物监测指示菌株灭菌效果 透析液等进行监测, 各重点病区送检标本共 624 份, 合格标本 614 份, 消毒合格率为 98.40% 医院感染管理科对全院各病区进行抽查, 三季度采样标本共 121 份, 合格标本 116 份, 消毒合格率为 95.87% 2016 年三季度医院感染控制措施 2016 年三季度医院感染率及各类导管相关感染率总体上与上季度持平, 要求继续开展医院感染预防控制措施, 保持和加强导管相关感染的干预力度, 主要包括 : 严格掌握插管和留置导管的适应征, 避免不必要的插管 ; 对插管或留置导管的患者, 医务人员要严格遵循手卫生规范和无菌操作技术原则, 每天评估留置导管的必要性, 不需要时尽早拔除导管 针对 VAP 感染的预防, 可在无禁忌证时将床头抬高 30-45, 采取半卧位减少吸入危险性 ; 建议使用洗必泰漱口或口腔冲洗 ; 必要时予以翻身 拍背, 以利于痰液引流
对于留置导尿患者的 CAUTI 预防, 要求选择合适大小 材质等的导尿管, 采用密闭式引流装置 ; 保持引流系统密闭 通畅和完整, 并保持尿道口清洁, 每日清洁或冲洗尿道口 CLABSI 的预防应重点关注重症患者, 尽量减少插管或缩短插管时间, 对于血管内导管插管患者, 应该尽量使用无菌透明 透气性好的敷料覆盖穿刺点并定期更换, 保持导管连接端口的清洁, 注射药物前消毒, 注意保护导管等 多重耐药菌目标菌中,CRAB 和 MRSA 检出率超过 50% 针对多重耐药菌的管理策略, 一是畅通 MDRO 信息获取渠道 : 微生物实验室在检验报告单中标注 MDRO, 院感科专职人员就 MDRO 目标菌电话通知临床科室, 临床医务人员可登录院感上报系统获取 MDRO 信息 ; 二是落实防控措施 : 院感上报系统提示采取相应多重耐药菌感染预防控制措施, 院感科专职人员定期抽查落实情况 要求对多重耐药菌定植或感染患者严格实行接触隔离, 强化医务人员手卫生管理, 相关医疗用品做到专人专用并定期消毒, 加强诊疗环境的清洁消毒, 加强抗菌药物管理, 主动进行监测培养, 医务人员进行诊疗护理操作时将 MDRO 定植或感染患者安排在最后进行, 转诊前通知接诊科室, 加强病人及家属的宣教等 协和医院 2016 年三季度病原菌检出与耐药分析 一 病原菌检出情况 2016 年 3 季度我院共分离到临床致病菌 2296 株 ( 所有重复送检均已排除 ), 较 2 季度增长了 23.8% 排在前十位的细菌是 : 大肠埃希菌 286 株 (12%) 白色假丝酵母菌 246 株 (11%) 金黄色葡萄球菌 240 株 (10%) 肺炎克雷伯菌 228 株 (10%) 鲍曼不动杆菌 210 株 (9%) 铜绿假单胞菌 197 株 (9%) 热带假丝酵母菌 108 株 (5%) 阴沟肠杆菌 78 株 (3%) 光滑假丝酵母菌 74 株 (3%) 嗜麦芽窄食单胞菌 72 株 (3%) 3 季度真菌检出 458 株, 较 2 季度增长 51.2%, 主要包括白色假丝酵母菌 热带假丝酵母菌及光滑假丝酵母菌等 图 1 2016 年 3 季度全院前十位病原菌检出情况 2016 年 3 季度全院病原菌检出的标本类型主要为 : 痰液 (43%) 尿液 (17%) 分泌物 (13%) 血液 (11%) 引流液 (3%) 咽喉分泌物 (3%) 及腹水 (2%) 等 检出真菌标本主要为痰 (64%) 尿液 (12%) 粪便 (7%) 及咽喉分泌物 (6%) 等
图 2 2016 年 3 季度全院病原菌检出的标本类型构成 病原菌在不同科室的分布 : 神经外科 221 株 呼吸内科 180 株 ICU166 株 泌尿外科 155 株 心血管外科 140 株 胰腺外科 108 株 神经外科检出病原菌 221 株, 较 2 季度的增长 43.5%, 其中前五位的分别是 : 鲍曼不动杆菌 43 株 (19%) 金黄色葡萄球菌 39 株 (18%) 铜绿假单胞菌 25 株 (11%) 肺炎克雷伯菌 23 株 (10%) 阴沟肠杆菌 16 株 (7%) 呼吸内科检出病原菌 180 株, 其中前五位的分别是 : 白色假丝酵母菌 57 株 (32%) 铜绿假单胞菌 21 株 (12%) 鲍曼不动杆菌 18 株 (10%) 热带假丝酵母菌 14 株 (8%) 肺炎克雷伯菌 13 株 (7%) ICU 检出的 166 株病原菌中, 排在前五位的分别为 : 鲍曼不动杆菌 39 株 (23%) 铜绿假单胞菌 23 株 (14%) 肺炎克雷伯菌 18 株 (11%) 金黄色葡萄球菌 13 株 (8%) 白色假丝酵母菌 11 株 (7%) 泌尿外科检出病原菌 155 株, 其中前五位的分别为 : 大肠埃希菌 44 株 ( 28%) 屎肠球菌 17 株 (11%) 粪肠球菌 15 株 (10%) 肺炎克雷伯菌 12 株 (8%) 白色假丝酵母菌 9 株 (6%) 心血管外科检出病原菌 140 株, 其中心外 ICU 检出 101 株, 其前五位检出菌为 : 肺炎克雷伯菌 19 株 (19%) 鲍曼不动杆菌 15 株 (15%) 白色假丝酵母菌 12 株 (12%) 铜绿假单胞菌 10 株 (10%) 光滑假丝酵母菌和嗜麦芽窄食单胞菌各 7 株 (7%) 胰腺外科检出病原菌 108 株, 其中前五位的分别是 : 鲍曼不动杆菌 18 株 (17%) 金黄色葡萄球菌 17 株 (16%) 大肠埃希菌 15 株 (14%) 铜绿假单胞菌 13 株 (12%) 及肺炎克雷伯菌 12 株 (11%) 二 细菌耐药分析我院检验科微生物实验室的细菌药敏测定采用纸片法及 Phoenix100 全自动细菌鉴定系统完成, 药敏判定标准为 2015 版 CLSI 标准, 分析软件采用 WHONET5.6, 分析方法为分析患者的第一株菌, 药敏统计方法为 MIC> 纸片法 替加环素的药敏监测标准参考美国 FDA 标准 1 葡萄球菌属耐药分析 2016 年 3 季度全院共检出了 349 株葡萄球菌, 主要包括金黄色葡萄球菌 240 株 表皮葡萄球菌 35 株 人型葡萄球菌 31 株 溶血葡萄球菌 16 株 检出菌标本类型主要为分泌物 (30%) 痰 (26%) 血 (24%) 等
针对葡萄球菌属, 对青霉素耐药率超过 75%, 应当暂停对葡萄球菌属的临床使用 对红霉素 苯唑西林耐药率超过 50%, 在药敏证实敏感的情况下可用 对环丙沙星耐药率超过 40%, 应慎重经验用药 对克林霉素 庆大霉素的耐药率超过 30%, 及时将预警信息汇报全院医务人员, 对其他药物耐药率低于 30% 2 链球菌属耐药分析 2016 年 3 季度共检出了 41 株链球菌, 主要包括 β 溶血性链球菌 13 株 肺炎链球菌 12 株 草绿色链球菌 8 株等 链球菌属的检出标本来源主要为尿 (30%) 痰 (28%) 及血 (23%) 等 针对链球菌属, 对四环素的耐药率超过 75%, 应当暂停对链球菌的临床使用, 根据追踪细菌耐药监测的结果, 再决定是否恢复临床使用 对红霉素 复方新诺明 克林霉素的耐药率超过 50%, 在药敏证实敏感的情况下可用 对其他药物耐药率低于 30% 3 肠球菌属耐药分析 2016 年 3 季度共检出 118 株肠球菌属, 主要包括 62 株屎肠球菌 46 株粪肠球菌等, 其中包括 2 株 VRE ( 鹑鸡肠球菌 ) 检出肠球菌属的标本来源主要为尿 (64%) 引流液及腹水各 (9%) 等
针对肠球菌属, 对妥布霉素 利福平 红霉素的耐药率高于 75%, 应当暂停对肠球菌的临床使用, 根据追踪细菌耐药监测的结果, 再决定是否恢复临床使用 对环丙沙星 左旋氧氟沙星 四环素 青霉素 G 氨苄西林及高浓度庆大霉素的耐药率超过 50%, 在药敏证实敏感的情况下可用 对呋喃妥因的耐药率超过 40%, 应慎重经验用药 对奎奴普丁 / 达福普汀 米诺环素的耐药率超过 30%, 及时将预警信息汇报全院医务人员 对其余药物耐药率低于 30% 4 肠杆菌科细菌耐药分析 2016 年 3 季度共检出 732 株肠杆菌科细菌 包括 286 株大肠埃希菌,228 株肺炎克雷伯菌,78 株阴沟肠杆菌等 其中 CRE 106 株, 占全部肠杆菌科细菌比为 14.5% 检出肠杆菌科细菌的标本类型主要包括尿液 (30%) 痰 (29%) 分泌物 (16%) 血 (10%) 等
针对肠杆菌科细菌, 对氨苄西林 头孢唑林的耐药率超过 75%, 应当暂停针对肠杆菌科的临床应用, 根据追踪细菌耐药监测结果, 再决定是否恢复临床应用 对哌拉西林 四环素 头孢噻肟及头孢呋辛的耐药率超过 50%, 在药敏证实敏感的情况下可用 对复方新诺明 氨苄西林 / 舒巴坦 环丙沙星 头孢曲松 头孢吡肟 左旋氧氟沙星的耐药率超过 40%, 应慎重经验用药 对氨曲南 阿莫西林克拉维酸 头孢西丁 庆大霉素 氯霉素及头孢他啶的耐药率超过 30%, 及时将预警信息通报全院医务人员 5 不动杆菌属耐药分析 2016 年 3 季度共检出 215 株不动杆菌属,210 株鲍曼不动杆菌, 其中 CRAB140 株,CRAB 检出数占检出的鲍曼不动杆菌比为 66.7% 检出菌的标本来源主要为痰液 (74%) 分泌物 (7%) 等 针对不动杆菌属, 对氨苄西林的耐药率超过 75%, 应当暂停针对不动杆菌属的临床应用, 根据追踪细菌耐药监测结果, 再决定是否恢复临床应用 对大部分监测的抗菌药物的耐药率超过 50%, 在药敏证实敏感的情况下可用 对妥布霉素的耐药率超过 40%, 应慎重经验用药 对头孢哌酮 / 舒巴坦的耐药率超过 30%, 及时将预警信息通报全院医务人员 6 铜绿假单胞菌耐药分析 2016 年 3 季度共检出假单胞菌属 206 株, 其中铜绿假单胞菌 197 株 耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌 46 株, 占检出所有铜绿假单胞菌比为 22.3% 铜绿假单胞菌的检出标本主要为痰 (63%) 分泌物 (16%) 等
针对铜绿假单胞菌, 对所监测的抗菌药物的耐药率均低于 30% 7 嗜麦芽窄食单胞菌耐药分析 2016 年 3 季度共检出嗜麦芽窄食单胞菌 72 株, 检出菌标本来源主要为痰 (72%) 等 针对嗜麦芽窄食单胞菌, 对头孢他啶的耐药率超过 50%, 在药敏证实敏感的情况下可用 对氯霉素 左旋氧氟沙星 复方新诺明 米诺环素的耐药率均低于 30% 协和医院 2016 年三季度目标菌监测与耐药分析 2016 年 3 季度多重耐药目标菌共检出 424 株, 其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)130 株 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌 (CRAB)140 株 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌 (CRE)106 株 耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌 (CRPA)46 株, 耐万古霉素肠球菌属 (VRE)2 株, 以上均排除重复送检, 仅统计第一株细菌药敏结果 1 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 检出情况及耐药分析 2016 年 3 季度我院共分离到 MRSA130 株 MRSA 占检出金黄色葡萄球菌比为 54.2% 检出标本来源主要为痰 (50%) 分泌物 (25%) 血及咽喉分泌物各 (6%) 等 以上菌株均采用纸片法进行药敏测定
针对 MRSA, 对红霉素的耐药率超过 75%, 应当暂停针对 MRSA 的临床应用, 根据追踪细菌耐药监测结果, 再决定是否恢复临床应用 对环丙沙星 克林霉素 庆大霉素及阿米卡星的耐药率超过 50%, 在药敏证实敏感的情况下可使用 对米诺环素的耐药率超过 40%, 应慎重经验用药 对其他药物耐药率低于 30% 2 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌 (CRAB ) 检出情况及耐药分析 2016 年 3 季度我院共分离 CRAB140 株 CRAB 占检出的鲍曼不动杆菌比为 66.7% 检出菌标本主要来源为痰 (79%) 分泌物 (8%) 等 针对 CRAB, 对大部分监测的抗菌药物的耐药率超过 90%, 应当暂停针对 CRAB 的临床应用, 根据追踪细菌耐药监测结果, 再决定是否恢复临床应用 体外药敏实验只能作为参考, 不能完全反映药物在体内的作用情况, 应同时结合治疗中患者的具体情况来考虑, 若患者病情好转, 则证明治疗有效, 可继续使用
另可考虑联合使用抗菌药物, 因为有些抗菌药物在体内会有协同作用 对头孢哌酮 / 舒巴坦的耐药率超过 50%, 在药敏证实敏感的情况下可用 3 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌 (CRE) 检出情况及耐药分析 2016 年 3 季度我院共分离到 CRE106 株, 占所有肠杆菌科细菌比为 14.5%, 其中 57 株为肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌及大肠埃希菌各 12 株等 检出菌的标本类型主要包括痰 (48%) 血液及分泌物 (11%) 尿液 (10%) 等 针对 CRE, 对头孢唑啉 氨苄西林 亚胺培南 哌拉西林 头孢噻肟的耐药率超过 90%, 对阿莫西林 / 克拉维酸 头孢吡肟 美洛培南 头孢哌酮 / 舒巴坦 氨苄西林 / 舒巴坦 头孢他啶 氨曲南 哌拉西林 / 他唑巴坦及环丙沙星的耐药率超过 75%, 应当暂停针对 CRE 的临床应用, 根据追踪细菌耐药监测结果, 再决定是否恢复临床应用 体外药敏实验只能作为参考, 不能完全反映药物在体内的作用情况, 应同时结合治疗中患者的具体情况来考虑, 若患者病情好转, 则证明治疗有效, 可继续使用, 另可考虑联合使用抗菌药物 对左旋氧氟沙星 四环素 庆大霉素 复方新诺明 氯霉素及妥布霉素的耐药率超过 50%, 在药敏证实敏感的情况下可使用 对米诺环素的耐药率超过 30%, 应当及时将预警信息通报本机构医务人员 4 耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌 (CRPA) 的检出情况及耐药分析 2016 年 3 季度我院共分离到耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌检出 46 株, 所占比为 23.3% 检出菌标本的主要来源为痰 (59%) 分泌物 (16%)
针对耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌, 对亚胺培南的耐药率超过 75%, 应当暂停针对耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌的临床应用, 根据追踪细菌耐药监测结果, 再决定是否恢复临床应用 对美洛培南的耐药率超过 50%, 在药敏证实敏感的情况下可使用, 对氨曲南的耐药率超过 40%, 应慎重经验用药 对头孢他啶 头孢吡肟 左旋氧氟沙星 头孢哌酮 / 舒巴坦 头哌拉西林 哌拉西林他唑巴坦及庆大霉素的耐药率超过 30%, 应当及时将预警信息通报本机构医务人员