江苏省肿瘤医院

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板常
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1 第一部分医院感染管理质量督查和监测情况一第四季度医院感染管理质量督查反馈 ( 一 ) 工作亮点 1 医院能重视医院感染重点环节重点人群与高危因素管理的感控措施 2 临床感控网络人员认真学习感控相关知识, 能发现科室问题并提出解决方案 ( 二 ) 重点科室重点环节及手卫生督查存在问题原因分析及整改措施科室项目存在问题原因分析改进措施整改依据 18 号 14 号手术间缺少自净记录因手术多工作繁忙, 自净时间漏记已发书面通知, 要求护士长加强管理, 科室做好宣教, 接台手术间自净时间要及时记录, 台账要完善江苏省肿瘤医院规章制度第四章第八节第 23 条手术室医院感染管理制度手术室 25 号 8 号 10 号 14 号手术间锐器盒复用为了节省成本, 每台手术结束收集锐器盒内锐器至大锐器盒内, 小锐器盒复用已发书面通知, 要求护士长加强医疗废物管理及锐器盒不得重复使用江苏省肿瘤医院规章制度第四章第八节第 17 条医疗废物管理制度消毒供应中心 1 清洗消毒后的剪刀镊子有水垢 2 无菌物品发放窗台有灰尘清洗消毒机清洗后的个别批次器械有水垢 1 日常清洁工作不到位 2 与医院改建修路有关已发书面通知, 要求护士长加强清洗流程质控, 通知清洗消毒机厂家尽快检修已发书面通知, 护士长加强清洁工作管理江苏省肿瘤医院规章制度第四章第八节第 22 条消毒供应中心医院感染管理制度江苏省肿瘤医院规章制度第四章第八节第 22 条消毒供应中心医院感染管理制度 2

2 ICU 1 床头柜遮挡回风口 ; 回风口有灰尘床头柜离回风口太近 ; 有时隔断门的关闭不及时已发书面通知, 要求护士长加强空气净化系统的管理, 出回风口不得有遮挡, 加强人员宣教, 随手关闭隔断门, 保证气流的有效性江苏省肿瘤医院规章制度第四章第八节第 27 条 ICU 环境物表清洁消毒制度重症监护病房医院感染预防与控制规范 2 四季度消毒灭菌效果监测未做监测日感控护士休息尽快补做四季度的监测项目江苏省肿瘤医院规章制度第四章第八节第 26 条 ICU 医院感染管理制度内窥镜室全自动清洗机水过滤器超过半年未更换, 新水处理器的过滤器开始使用时间无记录行政科维护不及时, 科室管理不到位已发书面通知, 要求护士长加强管理, 及时与行政科联系更换全自动清洗机的水过滤器, 并做好台账记录 WS 软式内镜清洗消毒技术规范静脉药物配置中心营养配置间椅子破损生锈有海绵絮露出设备老化, 不利于层流区域管理督查信息已经反馈, 要求尽快更换合格的椅子江苏省肿瘤医院规章制度第四章第八节第 19 条空气洁净技术监测与维护管理制度介入室 1 小手术间储物柜台面有较多异物 2 造影剂使用后的空瓶堆积在台面储物柜台面堆积太多物品, 形成卫生死角, 工人每日清洁消毒不全面工人未及时清理造影剂空瓶已发书面通知, 要求科室加强环境管理, 保证环境整齐清洁已发书面通知, 要求科室加强环境管理, 及时处理废物, 保证环境整齐清洁江苏省肿瘤医院规章制度第四章第八节第 28 条介入科医院感染管理制度手卫生两前三后 5 时机依从性 61% (84/138)(C 等级 ) 部分医务人员由于工作繁忙, 手卫生依从性差院科均应加强培训和督查力度江苏省肿瘤医院规章制度第四章第八节第 8 条医务人员手卫生管理制度 3

3 二 2017 年环境卫生学及消毒灭菌效果监测情况汇总项目一季度二季度三季度四季度标本总数结果评价标准消毒液 ( 碘伏酒精酸化水戊二醛 ) 合格消毒用消毒液的菌落总数 100cfu/cm2 物体表面合格细菌总数 5cfu/cm2 外科洗手合格卫生洗手合格消毒内镜合格外科手消毒细菌总数 5cfu/cm2 卫生手消毒细菌总数 10cfu/cm2 消毒后内镜细菌 <20cfu/ 镜, 不能检出致病菌灭菌内镜合格灭菌内镜 : 无细菌生长手术室空气配置中心空气 50 ( 百级千级万级 ) 103 ( 百级万级 ) 64 ( 百级千级万级 ) 101 ( 百级万级 ) 57 ( 万级十万级三十万级 ) 101 ( 百级万级 ) 79 ( 百级千级万级十万级三十万级 ) 99 ( 百级万级 ) ICU 空气合格 404 合格 110 份合格百级 0.2cfu/30min. 平皿千级 0.75cfu/30min. 平皿万级 2cfu/30min. 平皿百级 0.2cfu/30min. 平皿万级 2cfu/30min. 平皿十万级 4cfu/30min. 平皿门诊手术室介入科供应室无菌物品存放区 PICC 置管室空气合格 4cfu/15min. 平皿 2017 年共监测 1518 份标本, 其中使用中消毒液 198 份, 物体表面 140 份, 外科洗手 65 份, 卫生洗手 85 份, 消毒内镜 39 份, 灭菌内镜 17 份空气培养平皿 974 个, 其中, 三季度 ICU 治疗室空气培养 5 个平皿菌落计数超标, 合格率 99.5%(969/974) 2017 年度监测结果较好, 请全体医务人员继续保持, 加强消毒隔离意识, 严格遵守无菌操作技术, 确保医疗安全! 4

4 第二部分医院感染目标性监测资料一第四季度 ICU 医院感染目标性监测 1 ICU 呼吸机相关性肺炎目标性监测 ICU 患者 4 季度总住院天数 593 天, 使用呼吸机总天数 150 天, 呼吸机使用率 25.3%(150/593) 呼吸机使用率(%)= 呼吸机总日数 / 患者总住院日数 100%, 无呼吸机相关性肺炎感染 1 我院南通肿瘤医院南京市以及江苏省患者呼吸机相关性肺炎感染情况见表 1 地区总床日数呼吸机使用总日数感染人数使用率 % 千床日感染率我院南通肿瘤医院南京市江苏省表 1 示本季度呼吸机相关性肺炎发生率为零此监测结果与南通肿瘤医院 ( 感染发生率为零 ) 结果一致, 监测结果符合肿瘤专科医院入住 ICU 时间小于 24 小时平均带管时间短感染几率相对小的特点, 同时也说明我院 ICU 医护人员对呼吸机相关性肺炎防控措施落实到位 2 ICU 导管相关性血流感染目标性监测中心静脉置管总天数 546 天, 中心静脉导管使用率 92.07%(546/593) 中心静脉插管使用率(%)= 中心静脉插管日数 / 患者总住院日数 100%, 无导管相关性血流感染 1 我院南通肿瘤医院南京市以及江苏省患者导管相关性血流感染情况见表 2 5

5 地区总床日数中心静脉导管插管总日数感染人数使用率 % 千床日感染率我院南通肿瘤医院南京市江苏省表 2 示本季度导管相关性血流感染发生率为零此监测结果与南通肿瘤医院 ( 感染发生率为零 ) 结果一致, 监测结果符合肿瘤专科医院入住 ICU 时间小于 24 小时平均带管时间短感染几率相对小的特点, 同时也说明我院 ICU 医护人员对导管相关性血流感染防控措施落实到位 3 ICU 导尿管相关性泌尿系统感染目标性监测患者带尿管总天数 567 天, 尿管使用率 95.62%(567/593) 尿管插管使用率 (%)= 尿道插管患者日数 / 患者总住院日数 100, 无导尿管相关尿路感染 1 我院南通肿瘤医院南京市以及江苏省患者导尿管相关性泌尿系统感染情况见表 3 2 表 3 示本季度导尿管相关性泌尿系统感染发生率为零此监测结果与南通肿瘤医院 ( 感染发生率为零 ) 结果一致, 监测结果符合肿瘤专科医院入住 ICU 时间小于 24 小时平均带管时间短感染几率相对小的特点, 同时也说明我院 ICU 医护人员对导尿管相关性泌尿系统感染防控措施落实到位导尿管地区总床日数插管总日数感染人数使用率 % 千床日感染率我院南通肿瘤医院南京江苏省

二第四季度手术部位切口感染目标性监测 ( 一 ) 胸外科食道手术切口感染目标性监测 1 医院感染发生情况 : 共监测 109 110 207 210 四个病区食道手术病例 170 例, 其中男 139 例, 女 31 例, 发生手术切口感染人数 10 人, 例次感染率 5.9%(10/170), 千床日感染率 2.

6 二第四季度手术部位切口感染目标性监测 ( 一 ) 胸外科食道手术切口感染目标性监测 1 医院感染发生情况 : 共监测四个病区食道手术病例 170 例, 其中男 139 例, 女 31 例, 发生手术切口感染人数 10 人, 例次感染率 5.9%(10/170), 千床日感染率 2.5 (10/3961) 10 例手术切口感染病例中器官腔隙感染 6 例, 表浅切口感染 2 例, 深部切口感染 2 例 2 不同危险指数手术部位感染率危险指数为 0 的手术部位感染率为 7%(7/100), 危险指数为 1 的手术部位感染率为 4.5%(3/66), 危险指数为 2 的手术部位感染率为 0(0/4) 年食道手术切口目标性监测趋势图 2017 年食道手术切口感染情况趋于平稳 4 原因分析 (1)10 例感染患者平均年龄 61.7 岁, 年龄较高, 相对手术耐受力差 ; (2) 食道癌手术方式复杂, 平均手术时间近 4 小时, 易引起术后感染并发症 ; (3) 吻合口瘘与病变部位手术方式有关, 并发吻合口瘘的患者易继发器官腔隙感染 5 措施改进 (1) 重视食道手术部位感染目标性监测结果 ; (2) 与相关医师进行沟通, 并督促落实重点部位感染预防与控制措施 ; (3) 在日常工作中要落实预防与控制手术部位感染相关措施 7

( 二 ) 第四季度 Ⅰ 类手术切口感染目标性监测 1 Ⅰ 类手术切口感染目标性监测结果 (1) 甲状腺手术切口感染监测结果甲状腺手术患者 163 例, 男 51 例, 女 112 例 ; 平均年龄 45 岁监测结果 : 无切口感染病例 (2) 其它 Ⅰ 类手术切口感染监测结果其它 Ⅰ 类手术患者 77 例 ; 男 40 例, 女 37 例 ; 平均年龄 55 岁监测结果 : 无切口感染病例

7 ( 二 ) 第四季度 Ⅰ 类手术切口感染目标性监测 1 Ⅰ 类手术切口感染目标性监测结果 (1) 甲状腺手术切口感染监测结果甲状腺手术患者 163 例, 男 51 例, 女 112 例 ; 平均年龄 45 岁监测结果 : 无切口感染病例 (2) 其它 Ⅰ 类手术切口感染监测结果其它 Ⅰ 类手术患者 77 例 ; 男 40 例, 女 37 例 ; 平均年龄 55 岁监测结果 : 无切口感染病例 (3) 年 Ⅰ 类手术切口感染率变化趋势图 ( 季度 ) 年期间 Ⅰ 类手术切口感染情况趋于平稳 2 结果分析 (1)Ⅰ 类手术切口相对于 Ⅱ Ⅲ 类手术切口感染风险系数相对较低 (2) 手术部位感染干预措施比较到位 1 围手术期术前一般执行无损伤皮肤准备 ; 2 术前关注控制血糖水平环节 ; 3 术者能严格执行无菌操作技术规范 ; 4 手术使用购置的无菌物品符合规范要求, 消毒供应中心复用手术器械灭菌有效 ; 5 开展手术部位感染监测能提高相关人员感控意识等 3 感控措施落实建议继续落实预防与控制手术部位感染措施 8

8 第三部分多部门协作耐药菌防控管理科室一第四季度检验科微生物室资料 ( 一 ) 病区送检标本汇总表标本血液导管痰液咽拭子尿液胸水腹水胆汁脓液粪便引流液脑脊液分泌物合计 ICU 日间病房合计注 : 本季度临床送检以痰及咽拭子标本占多数, 占总送检标本的 70.62%(709/1004), 其次为血液标本 13.75%(138/1004), 建议临床多送检无菌标本检验科微生物室 9

9 ( 二 ) 第四季度临床微生物培养细菌药敏监测情况反馈 2017 年第四季度全院临床共送检 1004 份标本, 阳性标本 195 份, 阳性检出率为 19.42% 检出多重耐药菌标本共 11 份, 占标本总数的 1.1% 结果见表 1 表 1:2017 年第四季度临床送检及检出结果情况月份共送检标本数致病菌阳性标本数阳性标本检出率 % 多重耐药标本数占总数 % 十十一十二四季度四季度微生物室细菌监测, 位于前五位的细菌耐药分析如下 : 金黄色葡萄球菌 45 株, 肺炎克雷伯菌肺炎亚种 32 株, 铜绿假单胞菌 18 株, 浅黄假单胞菌 4 株, 鲍曼不动杆菌 3 株金黄色葡萄球菌 : 红霉素耐药率 46.7%, 提示临床慎重经验用药肺炎克雷伯菌肺炎亚种 : 本季度耐药监测结果良好铜绿假单胞菌 : 头孢吡肟的耐药率为 83.3%, 提示临床停用此药 ; 氨曲南耐药率为 66.7%, 替卡西林钠克拉维酸钾的耐药率为 58.8%, 提示临床参照药敏用药 ; 美洛培南的耐药率为 38.9%, 提示临床预警浅黄假单胞菌 : 氨苄西林头孢唑林的耐药率均为 100%, 哌拉西林的耐药率均为 75%, 提示临床停用此药 ; 头孢呋辛头孢噻肟的耐药率均为 50%, 提示临床参照药敏用药鲍曼不动杆菌 : 头孢呋辛头孢西丁的耐药率为 100%, 提示临床停用此药 ; 氨苄西林头孢他啶头孢噻肟氨曲南阿米卡星的耐药率为 66.7%, 提示临床参照药敏用药 ; 头孢唑林头孢吡肟的耐药率均为 33.3%, 提示临床预警检验科微生物室提供 10

10 二第四季度江苏省肿瘤医院细菌耐药预警公示为加强细菌耐药监测工作, 按江苏省肿瘤医院细菌耐药监测及预警制度要求, 现通报 2017 年第四季度我院细菌耐药预警抗菌药物品种年第四季度, 对主要目标细菌耐药率在 30% 至 40% 的抗菌药物品种如下 : 药物主要目标细菌耐药率预警要求美洛培南铜绿假单胞菌 38.9% 予以通报, 头孢唑林头孢吡肟鲍曼不动杆菌 33.3% 建议临床选药时注意年第四季度, 对主要目标细菌耐药率超过 40% 且未超过 50% 的抗菌药物如下 : 药物主要目标细菌耐药率预警要求红霉素金黄色葡萄球菌 46.7% 提示临床慎重头孢呋辛头孢噻肟浅黄假单胞菌 50% 经验用药年第四季度, 对主要目标细菌耐药率超过 50% 且未超过 75% 的抗菌药物如下 : 药物主要目标细菌耐药率预警要求氨曲南 66.7% 铜绿假单胞菌替卡西林钠克拉维酸钾 58.8% 哌拉西林浅黄假单胞菌 75% 氨苄西林头孢他啶头孢噻肟氨曲南阿米卡星鲍曼不动杆菌 66.7% 建议临床参照药敏试验结果选药年第四季度, 对主要目标细菌耐药率超过 75% 的抗菌药物如下 : 药物主要目标细菌耐药率预警要求头孢吡肟铜绿假单胞菌 83.3% 氨苄西林头孢唑林浅黄假单胞菌 100% 头孢呋辛头孢西丁鲍曼不动杆菌建议临时暂停临床使用, 根据追踪细菌耐药结果, 再决定是否恢复临床应用江苏省肿瘤医院药学部 11

11 三第四季度多重耐药菌医院感染目标性监测反馈第四季度多重耐药菌医院感染发生情况 2017 年第四季度, 全院共收治患者名, 实际占用总床日数天, 多重耐药菌医院感染患者 5 例, 人次数为 5, 例次千日感染率为 (5/150296), 多重耐药菌医院感染发现率为 0.029% (5/17136), 期间无相关病例传播现象 1 第四季度多重耐药菌医院感染目标性监测菌种情况本季度监测到多重耐药菌 5 株, 均为多重耐药铜绿假单胞菌 2 多重耐药菌感染情况 (1) 年社区和医院感染多重耐药菌情况多重耐药菌年度季度 2016 年 2017 年一季度二季度三季度四季度一季度二季度三季度四季度检出多重耐药菌总例数医院感染多重耐药菌例数社区感染多重耐药菌例数多重耐药菌感染包括医院获得性多重耐药菌感染和社区获得性多重耐药菌感染, 各科室应做好临床防控措施, 以防多重耐药菌在医院内引起传播暴发 12

(2)2016-2017 年季度多重耐药菌医院感染情况感染例次数总床日数千日感染率 ( ) 2016 年一季度 1 149153 0.007 2016 年二季度 2 153846 0.013 2016 年三季度 5 149845 0.033 2016 年四季度 2 134310 0.015 2017 年一季度 4 125287 0.

12 (2) 年季度多重耐药菌医院感染情况感染例次数总床日数千日感染率 ( ) 2016 年一季度年二季度年三季度年四季度年一季度年二季度年三季度年四季度 (3) 年季度多重耐药菌医院感染趋势图年季度多重耐药菌医院感染趋于平稳状态我院对多重耐药菌防控是有效的, 希望大家继续保持 3 感控措施建议 1 临床落实相关感控措施 2 医院感染管理科加强感控措施宣教和督查 13

13 第四部分一 2017 年医院感染目标监测情况 ( 一 ) 食道手术切口医院感染目标性监测 2017 年目标性监测情况及 2018 年目标性监测方案 2017 年 110 病区 109 病区 210 病区及 207 病区共监测 734 例食道手术患者, 男性 612 例, 女性 122 例 ; 平均年龄 63.4 岁切口感染 30 例, 感染率为 4.1%(30/734)( 规范要求医院感染率 10%) 1 原因分析 (1)30 例感染患者平均年龄岁, 年龄较高, 相对手术耐受力差 ; (2) 食道癌手术方式复杂, 平均手术时间近 5 小时, 易引起术后感染并发症 ; (3) 吻合口瘘与病变部位手术方式有关, 并发吻合口瘘的患者易继发器官腔隙感染 2 措施改进 (1) 重视食道手术部位感染目标性监测结果 ; (2) 与相关医师进行沟通, 并督促落实重点部位感染预防与控制措施 ; (3) 在日常工作中要落实预防与控制手术部位感染相关措施 ( 二 )Ⅰ 类手术切口感染目标性监测 2016 年 108 病区共监测 644 例 Ⅰ 类手术患者 : 甲状腺手术患者 486 例, 男性 133 例, 女性 353 例 ; 平均年龄 45 岁其它 Ⅰ 类手术患者 158 例 ; 男性 77 例, 女性 81 例 ; 平均年龄 52 岁仅一例切口感染病例, 感染率 0.16% (1/644),( 国家标准 Ⅰ 类手术切口感染率 1.5%) 14

14 ( 三 ) 三管医院感染目标性监测 2017 年医院感染管理专职人员紧紧围绕以病人为中心开展工作, 全年共监测 ICU 患者 1960 例, 总住院天数 2154 天 1 ICU 呼吸机相关性肺炎目标性监测 2017 年我院 ICU 患者使用呼吸机总天数 398 天, 呼吸机使用率 18.48%(398/2154) 呼吸机使用率(%)= 呼吸机总日数 / 患者总住院日数 100%, 呼吸机相关肺炎 2 例, 例次千床日感染率 5.03 (2/398) (1)2017 年我院南通肿瘤医院南京市以及江苏省患者呼吸机相关性肺炎感染情况见表 1 呼吸机地区总床日数使用总日数感染人数使用率 % 千床日感染率我院南通肿瘤医院南京市江苏省 (2) 表 1 示 2017 年度我院诊断呼吸机相关性肺炎 2 例 (3) 呼吸机相关性肺炎例 1 1 原因分析 : 患者男,56 岁, 诊断为食管中下段鳞癌, 术前进食梗阻 1 月余, 长期营养不良, 体质弱, 易并发感染 ; 患者常年吸烟, 肺部合并基础病变 ; 手术清扫淋巴结可能导致喉返神经损伤, 患者咳嗽费力, 排痰欠佳导致肺部感染 2 措施改进 : 术前应加强营养支持术后做好相关感染的防控措施 : 经口气管插管时气囊压力保持在 20cmH2O 以上 ; 吸痰时应严格遵循无菌操作原则, 吸痰前后, 医务人员应该执行手卫生 ; 呼吸机螺纹管及湿化器应每周更换 1-2 次, 有明显分泌物污染时应及时更换 ; 螺纹管冷凝水应及时 15

15 倾倒, 不可使冷凝水逆流入患者气道 ; 湿化水应使用无菌水, 每天更换 ; 每日评估是否停用镇静剂, 评估是否撤机和拔管, 减少插管天数 (4) 呼吸机相关性肺炎例 2 1 原因分析 : 患者男,75 岁, 诊断为左上肺占位, 患者行右前纵膈肿物 + 左上肺叶切除, 术中突发室颤, 出血约 1500ml 患者为老年男性, 手术创伤大, 术中渗血多, 手术清扫淋巴结可能导致喉返神经损伤, 患者咳嗽费力, 排痰欠佳考虑术后 ARDS 合并肺部感染 2 措施改进 : 术后做好相关感染的防控措施 : 经口气管插管时气囊压力保持在 20cmH2O 以上 ; 定时吸痰, 防止痰液淤积, 吸痰时应严格遵循无菌操作原则, 吸痰前后, 医务人员应该执行手卫生 ; 呼吸机螺纹管及湿化器应每周更换 1-2 次, 有明显分泌物污染时应及时更换 ; 螺纹管冷凝水应及时倾倒, 不可使冷凝水逆流入患者气道 ; 湿化水应使用无菌水, 每天更换 ; 每日评估是否停用镇静剂, 评估是否撤机和拔管, 减少插管天数 2 ICU 导管相关性血流感染目标性监测中心静脉置管总天数 2069 天, 中心静脉导管使用率 96.05%(2069/2154) 中心静脉插管使用率(%)= 中心静脉插管日数 / 患者总住院日数 100%, 无导管相关性血流感染年我院南通肿瘤医院南京市以及江苏省患者导管相关性血流感染情况见表 2 地区总床日数中心静脉导管插管总日数感染人数使用率 % 千床日感染率我院南通肿瘤医院南京市江苏省表 2 示 2017 年我院导管相关性血流感染发生率为零此监测结果符合肿瘤专科医院入住 ICU 时间小于 24 小时平均带管时间短感染几率相对小的特点, 同时也说明我院 ICU 医护人员对导管相关性血流感染防控措施落实到 16

16 位 3 ICU 导尿管相关性泌尿系统感染目标性监测患者带尿管总天数 2113 天, 尿管使用率 98.1%(2113/2154) 尿管插管使用率 (%)= 尿道插管患者日数 / 患者总住院日数 100, 无导尿管相关尿路感染年我院南通肿瘤医院南京市以及江苏省患者导尿管相关性泌尿系统感染情况见表 3 地区总床日数导尿管插管总日数感染人数使用率 % 千床日感染率我院南通肿瘤医院南京江苏省表 3 示 2017 年我院导尿管相关性泌尿系统感染发生率为零此监测结果与南通肿瘤医院 ( 感染发生率为零 ) 结果一致, 监测结果符合肿瘤专科医院入住 ICU 时间小于 24 小时平均带管时间短感染几率相对小的特点, 同时也说明我院 ICU 医护人员对导尿管相关性泌尿系统感染防控措施落实到位 ( 四 ) 多重耐药菌医院感染目标性监测年多重耐药菌感染情况季度多重耐药菌一季度二季度三季度四季度全年检出多重耐药菌总例数医院感染多重耐药菌例数社区感染多重耐药菌例数

2 2017 年多重耐药菌医院感染趋势 3 多重耐药菌医院感染目标性监测菌种分布 4 结果分析 2017 年我院多重耐药菌医院感染趋势平稳,

各相关科室感控措施到位, 全年无传播现象 5 感控措施建议 (1) 临床落实相关感控措施, 加强患者入院时标本筛查, 及时筛查出多重耐药菌定植目的 1

17 年多重耐药菌医院感染趋势 3 多重耐药菌医院感染目标性监测菌种分布 4 结果分析 2017 年我院多重耐药菌医院感染趋势平稳, 多重耐药菌医院感染全年共有 16 例, 其中以多重耐药铜绿假单胞菌为主共 12 例, 鲍氏不动杆菌 2 例, 产酸克雷伯菌 1 例, 大肠杆菌 1 例各相关科室感控措施到位, 全年无传播现象 5 感控措施建议 (1) 临床落实相关感控措施, 加强患者入院时标本筛查, 及时筛查出多重耐药菌定植目的 1 明确多重耐药菌的来源 ( 社区和医院 );2 必要时进行去定植措施, 以减少多重耐药菌感染几率 (2) 一旦监测到多重耐药菌感染病例 ( 社区和医院感染 ), 均应按照我院多重耐药菌医院感染管理制度做好相关防控措施 18

18 (3) 病区送检标本尽量送无菌标本, 另外应提高痰及咽拭子标本质量, 减少污染几率 ( 五 ) 手卫生督查 2017 年全院病区抽查手卫生, 通过明察暗访,2017 年全院各病区医护人员手卫生依从性为 61% 左右 1 结果分析 2017 年第一季度第二季度全体医务人员手卫生依从性保持在 64% 左右, 第三季度手卫生依从性下降至 62%, 第四季度呈持续下滑趋势, 手卫生依从性下降至 60% 以下, 在三甲评审结束之后, 大家思想有所放松, 手卫生意识下降 2 感控措施建议 (1) 宣教 : 根据医务人员手卫生规范要求, 强化医务人员的手卫生意识, 宣传洗手的重要性对临床科室医生护士卫事康工人进行分层次手卫生知识培训, 严格掌握手卫生指征 (2) 督查 : 加强院科两级手卫生管理 1 定期抽查临床医务人员手卫生 2 手卫生用品消耗统计每季度以简报形式反馈临床护士长及感控护士每月对科室医务人员进行手卫生督查, 用监测结果与个人绩效挂钩 19

19 二医院感染风险评估 1 风险性评估 2018 年医院感染防控风险监测 ( 江苏省肿瘤医院 ) 20 风险项目风险发生的可能性高中低无风险性评估评价很高准备程度风险发生的严重性积分需要准备准备完毕准备高中低无高中低 ICU 血管导管相关感染 9 6 ICU 呼吸机相关肺部感染 9 6 ICU 导尿管相关泌尿系感染 9 6 食道癌手术切口感染 9 6 Ⅰ 类手术切口感染 4 3 多重耐药菌感染 4 4 临床培养标本送检率 9 3 消毒灭菌效果监测 4 2 环境卫生学监测 ( 空气物表手 ) 4 2 手卫生依从性 9 6 医务人员职业暴露 ( 感染性 ) 4 4 风险优先级

20 参考国家指标 A 级 95%,B 级 90%, C 级 85% 2 医院感染高危项目防控措施监测项目单元负责人感控网络人员感控专职人员资料来源预防与控制措施收集分析报告 ( 结果 ) 时间要求血管导管相关感染呼吸机相关肺部感染导尿管相关泌尿系感染羌燕江定飚 / 钱炎萍孙彦婷 ICU 胸外科重症监护病房医院感染预防与控制规范适时报告季度 10% 食道癌手术切口感染蒋峰胸外科感控医师孙彦婷 ICU 胸外科外科手术部位感染预防与控制技术指南季度 10% Ⅰ 类手术切口感染张园赵炎斌邹燕兰头颈科外科手术部位感染预防与控制技术指南季度 1.5% 多重耐药菌感染科主任感控医护邹燕兰微生物室 2011 年多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南季度 + 适时 21 临床微生物标本送检率梁志超黄春香邹燕兰微生物室 2013 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案季度抗菌药物使用前标本送检率 30% 限制级使用抗菌药物治疗前标本送检率 50% 特殊使用级抗菌药物治疗前标本送检率 80% 消毒内镜朱步鸾 / 冯波瞿莉丽邹燕兰门诊内镜软式内镜清洗消毒技术规范 (2016 年版 ) 季度消毒灭菌效果监测护理部李莉邹燕兰临床医疗机构消毒技术规范 (2012 年版 ) 消毒 ( 季度 ) 灭菌 ( 月 ) 环境卫生学监测 ( 空气物表手 ) 护理部感控护士邹燕兰临床医疗机构消毒技术规范 (2012 年版 ) 消毒内镜 20cfu/ 件, 不能检出致病菌灭菌内镜无菌生长为合格使用中消毒液 100cfu/ml 季度符合国家消毒技术规范手卫生依从性科主任感控医护孙彦婷临床医务人员手卫生规范季度 A 级 95%,B 级 70%, C 级 60% 手卫生正确性科主任感控医护孙彦婷临床医务人员手卫生规范季度医务人员职业暴露 ( 感染性 ) 科主任感控医护孙彦婷临床医务人员职业暴露防护处置标准与规范季度 + 适时零容忍

第五部分学习交流一简讯 2017 医院感控网络人员年会圆满召开 2017 年 11 月 15 日医院感染管理办公室在一号楼 16 楼多功能厅会议室召开医院感控网络人员年会本次会议有 70 余人参加首先朱娟芳主任对 2017 年 1-10 月医院感染管理工作进行了总结汇报内容包括消毒隔离标准预防手卫生

21 第五部分学习交流一简讯 2017 医院感控网络人员年会圆满召开 2017 年 11 月 15 日医院感染管理办公室在一号楼 16 楼多功能厅会议室召开医院感控网络人员年会本次会议有 70 余人参加首先朱娟芳主任对 2017 年 1-10 月医院感染管理工作进行了总结汇报内容包括消毒隔离标准预防手卫生感染性职业暴露多重耐药菌管理医院感染实时监控系统使用情况简报等张勤院长对我院医院感染管理三级组织发挥的作用加以肯定并强调医院感染管理工作是保障医疗安全的基础之一感控工作进行多学科跨部门合作是发展方向并指示在 2017 年的最后一季将继续发挥临床各科室感控医生和感控护士的作用做好医院感染管理各项工作争取再上一个新的台阶 22

22 二内窥镜室医院感染管理制度 ( 江苏省肿瘤医院 ) 1 建筑布局 (1) 内镜室设立诊疗区域清洗消毒区域内窥镜储藏区域, 并保持室内通风良好 ; (2) 检查不同部位内窥镜的诊疗工作必须分室或分时段进行 2 内窥镜的清洗消毒 (1) 内窥镜及附件用后应严格按照规范进行水洗酶洗清洗和消毒 ( 灭菌 ); (2) 进入人体消化道呼吸道或黏膜的内窥镜, 如喉镜气管镜支气管镜胃镜肠镜乙状结肠镜直肠镜等必须达到高水平消毒消毒液 ( 万金医用器械消毒液酸化电位水和戊二醛 ) 每天使用前必须做好监测工作, 合格后才能开展工作 ; (3) 凡进入人体无菌组织或穿破黏膜物品必须灭菌 ; 一次性活检钳规范使用 ; (4) 每日诊疗工作结束, 内窥镜应规范消毒处置 ; 必须对吸引瓶吸引管清洗槽酶洗槽冲洗槽进行清洗消毒 ; (5) 内窥镜室应做好清洗消毒登记工作, 登记包括病人姓名内窥镜编号清洗时间消毒时间及操作人员姓名 ; (6) 储存前先干燥处理, 再悬挂保存于储镜柜内或镜库 ; (7) 每日开展内窥镜检查前, 内窥镜先规范消毒后方可使用 3 消毒灭菌效果监测 (1) 每日开展工作前, 须监测消毒液 ( 万金医用器械消毒液酸化电位水和戊二醛 ) 的有效浓度, 记录保存 ; (2) 每季度对消毒后内窥镜及消毒剂进行生物学监测 4 工作人员管理 (1) 内窥镜室工作人员必须经过医院感染管理相关知识培训, 掌握内窥镜清洗消毒知识严格执行操作规程 ; (2) 操作和清洗内窥镜时应穿防渗围裙或外衣, 戴橡胶手套, 也可配备防护眼镜和面罩, 做好自身防护工作 23

23 三内镜室医院感染管理质量督查评分表 ( 江苏省肿瘤医院 ) 序号标准内容分值扣分标准得分扣分原因 1 内镜室应有完善的规章制度, 并认真落实从事内镜诊疗和清洗消毒工作的医务人员应经过相关的医院感染管理知识培训 10 无制度扣 2 分, 制度未落实扣 3 分, 人员未经过培训上岗扣 5 分 2 设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室, 清洗消毒室应当保证通风良好不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时段进行 10 未单独设置扣 5 分, 未分室或分时段操作扣 2 分, 清洗消毒设备未分开扣 5 分 3 灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行, 并按照手术区域的要求进行管理 4 不符合要求不得分工作人员清洗消毒内镜时, 应穿戴必要的防护用品, 包括工作服防水衣口罩帽子手套等 4 内镜及其附件的数量应与医院规模和接诊病人数相适应内镜及附件用后应立即用流动水清洗, 其清洗与消毒技术操作符合规范要求 8 10 缺少一件防护用品扣 2 分 ; 操作时未穿戴防护用品扣 4 分按诊疗人次计算内镜及附件的数量每少一件扣 4 分一件次清洗不彻底扣 5 分 ; 消毒灭菌时间不足扣 5 分 7 内镜及附件基本清洗消毒设备清洗消毒剂符合规范要求 10 清洗消毒设备不齐全扣 2 分, 清洗消毒剂不符合要求扣 5 分 8 内镜室应做好内镜清洗消毒登记工作, 包括病员姓名使用内镜编号清洗时间消毒时间及操作人员姓名等事项, 登记内容齐全真实 4 未登记不得分登记内容不全扣 2 分登记内容不真实扣 2 分 9 每日终末消毒灭菌后的内镜及附件储存符合规范要求特殊感染病人应采取相应的消毒隔离措施 5 一件储存不符合要求扣 2 分 10 内镜消毒灭菌效果的监测方法正确, 监测结果符合标准要求消毒后的内镜细菌数 <20cfu/ 件, 不得检出致病菌, 灭菌后内镜无细菌生长监测不合格有后续处理及记录 5 方法不正确扣 2 分结果不达标扣 3 分环境清洁, 每日操作结束后用 500mg /L 的含氯消毒剂或酸化水擦拭物品表面严格遵循无菌操作规范, 落实手卫生规范, 每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒医务人员戴手套操作时, 每治疗一位病人应当更换一副手套并洗手或手消毒 2 物体表面及环境不清洁不得分 4 一人次不符合要求扣 2 分 13 消毒液必须保持其有效浓度, 标明更换日期, 容器定期灭菌 5 一项不符合要求扣 2 分 14 适时空气消毒后作好记录 4 一项不符合要求扣 2 分 15 医疗废物管理符合规范要求 6 一项不符合要求扣 2 分 16 医院感染管理台帐资料规范及时齐全 4 一项不符合要求扣 2 分 17 医务员工医院感染管理知识知晓情况并配合 5 一项不符合要求扣 2 分合计得分 100 备注 : 低于 95 分每分扣科室奖金 100 元检查者 : 被检查科室 : 检查时间年月日 24

24 四软式内镜清洗消毒技术规范 (WS/T 中华人民共和国卫生行业标准 ) 25

25 犠犛犫 ) 犮 )2) 犲 )2) 犳 )2) 犮 ) 犪 )1) 犵 ) 犪 )1) , GB/T :!"#$%&' ' ()*+, &-./ / '0()1 %' ' 23'4 56' 789:; ' < ' => '?4@ AB' =>CD' E < ' 23'4 => ' '4 => ' F%' G '!:HIJ KLM NLO PQR STU VW X HY < Z S[ S \ ]^ _`Z ab Sc 26 Ⅰ

26 犠犛 !"#$%&' 1 () 1 0 '0 : 2 ()*,, (, ) GB5749 GB15982 ' GB28234 GB30689 WS/T311 WS/T313 '! WS/T ,-. D 3.1!" 犳犾犲狓犻犫犾犲犲狀犱狅狊犮狅狆犲 #$ 犮犾犲犪狀犻狀犵 = 3.3 /$ 狉犻狀狊犻狀犵 T /$ 犳犻狀犪犾狉犻狀狊犻狀犵 #$ 犮犾犲犪狀犻狀犵狊狅犾狌狋犻狅狀!",#' $%& ' 1 27

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31 犠犛 c) #, 2 (b, (b a ; d) 2T 2 TU,Z[ a \; Z[]&/ / / / ^ a \; e) L_`, N\ H; f) ab ; g). 5 c T : a),# D ; b) S4, C ]&/D / c), (b, N U,5 ;S4 U d) (b T, Q # 2 ( b, N J 1!" e) D ;, > D ; 1! f) 1 - g) #,A B T : a) # - A (b T ; & ; b) Q^Q 2(b ; c) T D ;; d) Q^Qa 2(b a 30s, (b ; e) D ;, ( )T : a) # A (b T, ; &,5 / ; b) Q,#2(b, DNJ 1!"; c), 2(b a30s, (b ; d) N, 1!" T : a) # A (b T, ; & ; b) Q^Q, 2(b 2min,X $; c) D ;; d) C ; e) (b T T : a) # D ;? C 4h 1 b) 75%~95%289:8, (b c) ^Qa, ^_`a, (b a 30s, d) ^Qa D ; e) D ; 6.3!"#$%&3@A B G T ) D 6 32

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1 医院感染管理质量督查 3 2 环境卫生学及消毒灭菌效果监测情况汇总 6 1 ICU 医院感染目标性监测 1ICU 导管相关性血流感染目标性监测 7 2ICU 导尿管相关性泌尿系感染目标性监测 8 3ICU 呼吸机相关性肺炎目标性监测 9 2 手术部位目标性监测 1 胸外科食道手术切口感染目标性监

1 医院感染管理质量督查 3 2 环境卫生学及消毒灭菌效果监测情况汇总 6 1 ICU 医院感染目标性监测 1ICU 导管相关性血流感染目标性监测 7 2ICU 导尿管相关性泌尿系感染目标性监测 8 3ICU 呼吸机相关性肺炎目标性监测 9 2 手术部位目标性监测 1 胸外科食道手术切口感染目标性监测 10 2Ⅰ 类手术切口感染目标性监测 11 1 检验科微生物室资料 1 临床送检标本汇总表 12