WellCare of New York:Non-Standard Zero Cost Share 福利和承保範圍摘要 : 本計劃之給付項目與費用 給付期限 :2016 年 1 月 1 日 2016 年 12 月 31 日承保範圍 : 個人 計畫類型 :HMO 本文件僅為摘要 若您需要關於您承保範圍與費用的其他詳細資料, 請上 www.wellcareplans.com 或撥打 1-855-582-6172 查詢關於保單或計畫文件的完整內容 重要問題回答為何重要 : 整體自付額為何? 每人 $0/ 每個家庭 $0 請參閱第 2 頁起之圖表, 了解您需為承保服務支付的金額 特定服務是否有其他自付額? 我的費用是否有自付額上限? 自付額上限不包含哪些項目? 計畫給付是否有整體年度限額? 本計劃是否採用提供者的網路? 我是否需要轉診才可向專科人員就診? 本計劃是否有的服務? 否 是 每人 $0/ 每個家庭 $0 保費 差額負擔 已接受但本計劃的健康照護以及罰款 否 是 如需參與提供者清單, 請參閱 www.wellcareplans.com/fap_search, 或撥打 1-855-582-6172 是 您需要一份書面轉診單 是 有些特定服務無需您達到自付額, 然而, 關於本計劃所給付服務之其他費用, 請參閱第 2 頁起之圖表 自付額上限是您在給付期間 ( 一般為一年 ) 可能自行為承保服務費用分擔支付的最高金額 此限額有助於您規劃健康照護費用 即使您支付這些費用, 仍不會計入自付額上限 第 2 頁起之圖表說明關於計畫支付特定承保服務的任何限額, 例如診療室診視 若您使用網路內醫師或其他健康照護提供者, 本計劃將支付部分或全部的承保服務費用 請注意, 您的網路內醫師或醫院可能使用網路外提供者之部分服務 計畫所屬網路內的提供者使用 網路內 偏好的 或 參與 詞彙 有關本計劃如何支付不同類型的提供者, 請參閱第 2 頁起之圖表 本計劃將會支付向專科人員就診而接受承保服務的部份或全部費用, 但僅適用於您在向專科人員就診前先取得計畫允許的情況下 第 6 頁所列為本計劃之部分服務 有關排除服務的其他資訊, 請參閱您的保單或計畫文件 Form# NY031293_HIX_SOB_CHI 問題 : 請撥打 1-855-582-6172, 或上我們的網站 www.wellcareplans.com WellCare NY_08_15 若您無法了解本表格中的任何標示底線的詞彙, 請參閱詞彙表 Internal Approved 09232015 您可上 www.wellcareplans.com/ny_sb 查詢詞彙表, 或者撥打 1-855-582-6172 索取 1 70655 NNYNAISBC70145C_0815
WellCare of New York:Non-Standard Zero Cost Share 福利和承保範圍摘要 : 本計劃之給付項目與費用 給付期間 :2016 年 1 月 1 日 2016 年 12 月 31 日承保範圍 : 個人 計畫類型 :HMO 定額手續費是您為承保健康照護支付的固定金額 ( 例如 :$15), 一般需在您接受服務時支付 共保額是您在承保服務費用中必須支付的部分, 計算方式為服務允許金額的百分比 例如, 若計畫對於住院一天的允許金額為 $1,000, 您的 20% 共保額費用將為 $200 若您未達到自付額, 則此金額可能改變 計畫為承保服務支付的金額是依據允許金額而定 若網路外提供者的費用高於允許金額, 您可能需要支付差額 例如, 若網路外醫院住院一日的費用為 $1,500, 且允許金額為 $1,000, 您可能需要支付 $500 的差額 ( 這稱為差額負擔 ) 本計畫可能會透過向您收取較低的自付額 定額手續費與共保額金額, 以鼓勵您使用參與提供者 常見醫療事件 若您前往健康照護提供者的診療室或診所就診時 若您進行檢測 您可能需要的服務 若您使用參與提供者時所需支付的費用 若您使用非參與提供者時所需支付的費用 限制與例外 為了治療傷害或疾病所進行的初級照護診視 ---------------- 無 ----------------- 專科人員診視 ---------------- 無 ----------------- 其他執業人員的診療室診視 ---------------- 無 ----------------- 預防性照護 / 篩檢 / 疫苗接種 全部給付 僅限美國預防服務工作小組之建議 ( 僅適用 A 與 B) 疫苗接種實務顧問委員會 (ACIP) 之建議與健康資源與服務管理部有關婦幼之準則 診斷性檢測 (X 光 血液檢測 ) 造影檢查 (CT/PET 掃描 MRI) PCP 診療室 : SPC/OP 設施 : 自付額外之 定額手續費可能會依據所提供的服務以及所接受承保服務的條件而有所不同 可能需要事先取得授權 定額手續費可能會依據所提供的服務以及所接受承保服務的條件而有所不同 Form# NY031293_HIX_SOB_CHI 問題 : 請撥打 1-855-582-6172, 或上我們的網站 www.wellcareplans.com WellCare NY_08_15 若您無法了解本表格中的任何標示底線的詞彙, 請參閱詞彙表 Internal Approved 09232015 您可上 www.wellcareplans.com/ny_sb 查詢詞彙表, 或者撥打 1-855-582-6172 索取 2 70655 NNYNAISBC70145C_0815
常見醫療事件 您可能需要的服務 若您使用參與提供者時所需支付的費用 若您使用非參與提供者時所需支付的費用 限制與例外 若您需要藥物治療疾病或情況 有關處方藥給付的其他資訊, 請參閱 www.wellcarepl ans.com/ny_for m_search 學名藥首選原廠藥非首選原廠藥 ( 零售 ) ( 郵購 ) ( 零售 ) ( 郵購 ) ( 零售 ) ( 郵購 ) 最長給付 30 日份量 ( 零售 ) 與 90 日份量 ( 郵購 ) 最長給付 30 日份量 ( 零售 ) 與 90 日份量 ( 郵購 ) 最長給付 30 日份量 ( 零售 ) 與 90 日份量 ( 郵購 ) 特殊藥物 ( 郵購 ) 最長給付 30 日份量 ( 郵購 ) 若您接受門診手術 設施費 ( 例如 : 門診手術中心 ) 可能需要事先取得授權 醫師 / 外科醫師費 可能需要事先取得授權 急診室服務 若入院則免收 若您需要立即性的醫療照護 緊急醫療運輸 ---------------- 無 ----------------- 急需之照護 ---------------- 無 ----------------- 設施費 ( 例如 : 醫院病房 ) 每次住院 可能需要事先取得授權 若您住院 醫師 / 外科醫師費 自付額外之 可能需要事先取得授權 一生中, 在每個條件下住院復健可就醫 60 次 ; 每個計劃年的綜合治療 3
常見醫療事件 您可能需要的服務 若您使用參與提供者時所需支付的費用 若您使用非參與提供者時所需支付的費用 限制與例外 心理 / 行為健康門診服務 可能需要事先取得授權 若您在心理健康 行為健康或物質濫用方面有需要時 若您懷孕 若您需要協助復原或有其他特殊健康需求 心理 / 行為健康住院服務 每次住院 物質使用疾病門診服務 物質使用疾病住院服務 每次住院 產前與產後照護全部給付 生產與所有住院服務 每次住院 家庭醫療照護 復健服務 復健服務 專業護理照護 每次住院 可能需要事先取得授權 可能需要事先取得授權 無限制 ; 每曆年, 家庭事務諮詢可最多使用 20 次 可能需要事先取得授權 如果母親提前出院, 則算作一 (1) 次無費用分擔的家庭照護就醫 可能需要事先取得授權 可能需要事先取得授權 每曆年以 40 次診視為限 可能需要事先取得授權 一生中, 在每個條件下可就醫 60 次 ; 每個計劃年的綜合治療 言語和物理療法僅在住院或手術後給付 可能需要事先取得授權 一生中, 在每個條件下可就醫 60 次 ; 每個計劃年的綜合治療 可能需要事先取得授權 耐用醫療設備 可能需要事先取得授權 安寧服務 每次住院 可能需要事先取得授權 每年以 210 日為限 家庭悲傷輔導五 (5) 次 4
常見醫療事件 若您的小孩需要牙科或眼科照護 您可能需要的服務 若您使用參與提供者時所需支付的費用 若您使用非參與提供者時所需支付的費用 限制與例外 眼科檢查 每年以檢查一 (1) 次為限 眼鏡 每年一 (1) 副預配鏡片和鏡架 牙科檢查 每六 (6) 個月期間進行一 (1) 次牙科檢查和清洗 每 36 個月間隔進行一次全口 X 射線或全景 X 射線檢查, 每六 (6) 至 12 個月間隔進行一次咬翼 X 射線檢查 5
排除服務與其他承保服務 : 您的計畫之服務 ( 此非完整清單 有關其他排除服務, 敬請參閱您的保單或計畫文件 ) 病態肥胖的減肥手術 美容手術, 除非用於矯正功能性障礙 長期照護 旅行於美國之外地區時接受的非緊急照護 私人護理 例行性眼科照護 ( 成人 ) 例行性足部照護 減重計畫 其他承保服務 ( 此非完整清單 有關其他承保服務與您需為這些服務支付的費用, 敬請參閱您的保單或計畫文件 ) 針灸 脊骨神經照護 牙科護理 ( 成人 ) 助聽器 不孕症治療 您持續接受給付的權利 : 聯邦與州法律可提供保護, 允許您只要支付保費便可持續接受此項健康保險給付 然而, 也有例外情況, 例如 : 您犯下詐欺 保險業者停止於美國提供服務 您搬遷至給付區域之外 有關您持續獲得給付的其他資訊, 請聯絡保險業者, 電話 :1-855-582-6172 您也可聯絡紐約州財務服務部, 電話 1-800-342-3736 您的申訴與上訴權利 : 若您想提出抱怨或不滿意您在計畫中的給付申請受到拒絕, 您可上訴或提出申訴 若您有關於本身權利 此項通知或協助上的疑問, 可聯絡 : WellCare 紐約服務處, 電話 :1-855-582-6172 此項給付是否提供最低必要給付? 可負擔健保法案 (Affordable Care Act) 要求大部分人具有符合 最低必要給付 標準的健康照護給付 本計畫或保單已提供最低必要給付 本項給付是否符合最低價值標準? 可負擔健保法案建立一套關於健康計畫利益的最低價值標準 最低價值標準為 60%( 保險精算價值 ) 本項健康給付已達到所提供利益的最低價值標準 語言服務 : 西班牙語 (Español):Para obtener asistencia en Español, llame al 1-877-374-4056 塔加拉族語 (Tagalog):Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-877-374-4056 Chinese( 中文 ): 如果需要中文的帮助, 请拨打这个号码 1-877-374-4056 納瓦霍語 (Dine):Dinek ehgo shika at ohwol ninisingo, kwiijigo holne 1-877-374-4056 有關本計劃如何給付範例醫療情況費用的例子, 請參閱下頁 6
有關給付範例 : 這些範例顯示本計劃在特定情況下給付醫療照護的方式 運用這些範例, 可大致了解範例病患若在不同計畫中獲得給付時將可能得到的財務保護 這並非費用估計 請勿使用這些範例估計您在本計劃中的實際費用 您所接受的實際照護將不同於這些範例, 而該照護的費用也將不同 有關這些範例的重要資訊, 請參閱下頁 生產 ( 正常生產 ) 應向提供者支付之金額 :$7,540 計畫支付 :$7,540 病患支付 :$0 範例照護費用 : 醫院費用 ( 母親 ) $2,700 例行性產科照護 $2,100 醫院費用 ( 嬰兒 ) $900 麻醉 $900 實驗室檢測 $500 處方 $200 放射線造影 $200 疫苗 其他預防性服務 $40 共計 $7,540 病患支付 : 自付額 $0 共保額 $0 限制或例外 $0 共計 $0 第 2 型糖尿病處置 ( 情況控制良好的例行性維持 ) 應支付提供者之金額 :$5,400 計畫支付 :$5,400 病患支付 :$0 範例照護費用 : 處方 $2,900 醫療設備和用品 $1,300 診所就醫和程序 $700 教育 $300 實驗室檢測 $100 疫苗 其他預防性服務 $100 共計 $5,400 病患支付 : 自付額 $0 共保額 $0 限制或例外 $0 共計 $0 7
有關給付範例的問題與答覆 : 給付範例是基於哪些假設? 費用不含保費 範例照護費用是依據美國健康與人群服務部所提供之全國平均資料, 並非特別屬於某個特定地理區域或健康計畫 病患的情況並非排除或原本已存在的情況 在相同的給付期間展開與結束所有服務與治療 本計劃所給付的任何成員均無需支付其他醫療費用 自付額費用僅依據範例中的治療情況 病患接受的所有照護均由網路內提供者提供 若病患接受網路外提供者的照護, 費用將會提高 給付範例有哪些內容? 有關各種治療情況, 給付範例可協助您了解自付額 定額手續費與共保額的加總方式 其也有助於您了解哪些費用可能必須由您支付, 因為該服務或治療未有給付或訂有給付限制 給付範例是否預期我本身的照護需求? 否 所顯示的治療僅為範例 您因此情況而接受的照護可能會依據醫師建議 您的年齡 您情況的嚴重程度以及其他許多因素而不同 給付範例是否可預期我的未來費用? 否 給付範例並非費用估計 您不可使用這些範例估計實際情況的費用 範例僅供比較之用 您本身的費用將依據您所接受的照護 提供者收取的價格以及您的健康計畫允許的補償而不同 給付範例有哪些內容? 是 在您閱讀其他計畫的利益與給付摘要時, 您將看到相同的給付範例 在您比較計畫時, 請檢查每個範例的 病患支付 方格 數字愈小, 該計畫提供愈多給付 我在比較計畫時是否應考量其他費用? 是 其中一項重要費用為您所支付的保費 一般而言, 您的保費愈低, 自付額費用便愈高, 例如定額手續費 自付額與共保額 您也應考量存入可協助您支付自付額費用的帳戶, 例如的健康儲蓄帳戶 (HSA) 彈性支出帳戶 (FSA) 或健康補償帳戶 (HRA) Form# NY031293_HIX_SOB_CHI 問題 : 請撥打 1-855-582-6172, 或上我們的網站 www.wellcareplans.com 若您無法了解本表格中的任何標示底線的詞彙, 請參閱詞彙表 您可上 www.wellcareplans.com/ny_sb 參閱詞彙表, 或撥打 1-855-582-6172 索取 8
健康給付與醫療字彙之詞彙表 詞彙表包含許多常用字彙, 但非完整清單 這些詞彙與定義的提供目的為教育性質, 且可能不同於您計畫的字彙與定義 這些字彙有部分在使用於您的保單或計畫中時, 其意義可能不完全相同, 在此種情況下, 應以您的保單或計畫為準 ( 有關取得您保單或計畫文件副本的方式, 請參閱利益與給付摘要 ) 藍色粗體字表示已於本詞彙表內定義的字彙 第 4 頁提供範例, 說明自付額 共保額與自付額上限在實際情況中的共同運作方式 允許金額 支付承保健康照護服務時所根據的最高金額 這可稱為 適格費用 支付限額 或 議價後費率 若您的提供者收取超過允許金額的費用, 您可能必須支付差額 ( 請參閱差額負擔 ) 上訴 要求您的健康保險業者或計畫再次評估某項決定或申訴 差額負擔 當提供者向您收取提供者的費用與允許金額間的差額時 例如, 若提供者費用為 $100, 且允許金額為 $70, 則提供者可向您收取剩餘的 $30 偏好的提供者可能不會向您收取承保服務的差額負擔 共保額 您在給付健康照護服務費用中必須支付的部份, 以該服務允許金額的某項百分 Jane 支付 20%, 她的計畫支付 80% 比 ( 例如 :20 ( 詳細範例請參閱第 4 頁 ) %) 計算 您支付共保額加上您必須支付的任何自付額 例如, 若健康保險或計畫的診療室診視允許金額為 $100, 且您已達到自付額, 您的共保額費用 20% 將為 $20 健康保險或計畫會支付允許金額的其餘部分 懷孕併發症 因懷孕 分娩與生產而發生且需要接受醫療照護以避免對於母親或胎兒造成嚴重傷害的情況 孕吐與非緊急剖腹產部分不屬於懷孕併發症 定額手續費您為承保健康照護服務支付的固定金額 ( 例如, $15), 一般在您接受服務時支付 此金額可能會因承保健康照護服務的類型而不同 自付額在您的健康保險或計畫開始支付前, 您必須為您的健康保險或計畫承保之健康照護服務支付的金額 例如, 若您 Jane 支付 100%, 她的計畫支付 0% 的自付額為 $1000, ( 詳細範例請參閱第 4 頁 ) 在您達到 $1000 自付額前, 您的計畫不會為需要支付自付額的給付健康照護服務支付任何費用 自付額可能不適用於所有服務 耐用醫療設備 (DME) 由健康照護提供者訂購用於每日或長期使用的設備與用品 DME 給付可能包括 : 氧氣設備 輪椅 拐杖或糖尿病血液檢測試紙 緊急醫療情況嚴重程度足以使一般人立即尋求照護, 以避免嚴重傷害的不適 傷害 症狀或情況 緊急醫療運送緊急醫療情況的救護服務 急診室照護您於急診室內接受的緊急服務 緊急服務評估某項緊急醫療情況, 以及使情況不再惡化的治療 健康給付與醫療字彙之詞彙表 OMB Control Numbers 1545-2229, 1210-0147, and 0938-1146 第 1 頁, 共 4 頁
排除服務您的健康保險或計畫不支付或承保的健康照護服務 申訴您向健康保險業者或計畫提出溝通的抱怨事項 復健服務協助個人維持 學習或提昇日常生活技能與功能的健康照護服務 範例包括為無法於預期年齡行走或說話的兒童提供治療 這些服務可能包括以各種的住院及 / 或門診方式提供的物理與職能治療 口語 - 語言病理學, 以及為身心障礙人士提供的其他服務 健康保險一份合約, 以支付保費為條件, 要求您的健康保險業者支付您部分或全部健康照護費用 家庭醫療照護個人於家中接受的健康照護服務 安寧服務在末期疾病最後階段提供患者與家屬舒適與支持的服務 住院需要入院成為住院病患方才可接受的醫院照護, 一般需要住院過夜 停留隔夜接受觀察可能屬於門診照護 醫院門診照護一般無需停留隔夜的醫院照護 網路內共保額您為承保健康照護服務向與您健康保險或計畫簽約之提供者支付的允許金額百分比 ( 例如 :20 %) 您所需支付的網路內共保額一般低於網路外共保額 網路內定額手續費您為給付健康照護服務向與您健康保險或計畫簽約之提供者支付的固定金額 ( 例如 :$15) 網路內定額手續費一般低於網路外定額手續費 醫療所需用於預防 診斷或治療某項不適 傷害 情況 疾病或其症狀且符合核可醫療標準的健康照護服務或用品 健康給付與醫療字彙之詞彙表 網路已與您的健康保險業者或計畫簽約提供健康照護服務的設施 提供者與供應者 非偏好的提供者未與您的健康保險業者或計畫簽約為您提供服務的提供者 您向非偏好的提供者就診時將支付較高費用 請檢查您的保單, 確認您是否能向已與健康保險或計畫簽約的所有提供者就診, 或者您的健康保險或計畫訂有 分級 網路, 因而您在向部分提供者就診時必須支付額外費用 網路外共保額您為給付健康照護服務向未與您健康保險或計畫簽約之提供者支付的允許金額百分比 ( 例如,40 %) 您所需支付的網路外共保額一般高於網路內共保額 網路外定額手續費您因未與您健康保險或計畫簽約提供者提供之給付健康照護服務而支付的固定金額 ( 例如 :$30) 網路外定額手續費一般高於網路外定額手續費 自付額上限於保單期間 ( 一般為一年 ), 您需在健康保險或計畫開始支付 100% 允許金額前支付的最高金額 此限額不包括您的保費 Jane 支付 0%, 她的計畫支付 100% 差額負擔費用 ( 詳細範例請參閱第 4 頁 ) 或者您健康保險或計畫的健康照護 部分健康保險或計畫不會將全部的定額手續費 自付額 共保額 網路外費用或其他費用計入此限額 醫師服務由領有執照之醫師 (M.D. 醫師或 D.O. 骨科醫師 ) 提供或協調的健康照護服務 計畫由雇主 工會或其他團體贊助者提供為您支付健康照護服務的福利 事先授權由您的健康保險業者或計畫認定某項健康照護服務 治療計畫 處方藥或耐用醫療設備屬於醫療所需的決定 有時稱為預先授權 預先核准或事先驗證 您的健康保險或計畫可能會在您接受特 第 2 頁, 共 4 頁
定服務前要求進行事先授權, 緊急事件除外 事先授權並非保證您健康保險或計畫會給付費用 偏好的提供者與您的健康保險業者或計畫簽約並以折扣價格為您提供服務的提供者 請檢查您的保單, 確認您是否能向所有偏好的提供者就診, 或者健康保險或計畫訂有 分級 網路, 因而您在向部分提供者就診時必須支付額外費用 您的健康保險或計畫可能會有同時屬於 參與 提供者的偏好提供者 參與提供者也與您的健康保險業者或計畫簽約, 但折扣程度可能較低, 您可能需要支付較高費用 保費必須為您的健康保險或計畫支付的金額 您及 / 或您的雇主一般會以月繳 季繳或年繳的方式支付 處方藥給付協助支付處方藥與藥品的健康保險或計畫 處方藥物依據法律需要處方的藥物與藥品 初級照護醫師直接為病患提供或協調各種健康照護服務的醫師 (M.D. 醫師或 D.O. 骨科醫師 ) 初級照護提供者依據州法律允許提供 協調或協助病患取得各種健康照護服務的醫師 (M.D. 醫師或 D.O. 骨科醫師 ) 執業護士 臨床專科護士或醫師助理 提供者依據州法律要求領有執照 經驗證或經認證的醫師 (M.D. 醫師或 D.O. 骨科醫師 ) 專業醫療人員或醫療設施 整形外科因先天缺陷 意外 傷害或醫療情況而用於矯正或改善身體部位所需的手術與追蹤治療 復健服務協助個人維持 回復或改善因疾病 傷害或身心障礙而喪失或受損的日常生活技能與功能的健康照護服務 這些服務可能包括以各種住院及 / 或門診方式進行的物理與職能治療 口語 - 語言病理學以及精神科復健服務 專業護理照護由領有執照的護士於您本身家中或護理之家提供的服務 專業照護服務則是由技術人員與治療師於您本身家中或護理之家提供 專科人員專精於特定醫療領域或某個病患群組且可診斷 管理 預防或治療特定類型症狀與情況的專科醫師 非醫師專科人員為接受較多特定醫療領域訓練的提供者 UCR( 一般 照例與合理 ) 為一個地理區域內某項醫療服務支付的金額是依據該區域內提供者一般為相同或相似醫療服務收取費用金額而定 有時會以 UCR 金額決定允許金額 急需照護因嚴重程度足以使一般人立即尋求照護但不致於需要急診室照護的不適 傷害或情況而提供之照護 健康給付與醫療字彙之詞彙表 第 3 頁, 共 4 頁
您與您的保險業者如何分擔費用 範例 Jane 的計畫自付額 :$1,500 共保額 :20% 自付額上限 :$5,000 1 月 1 日給付期間開始 12 月 31 日給付期間結束 費用更高 費用更高 Jane 支付 100%, 她的計畫支付 0% Jane 支付 20%, 她的計畫支付 80% Jane 支付 0%, 她的計畫支付 100% Jane 未達到自付額 $1,500 她的計畫不支付任何費用 診療室診視費用 :$125 Jane 支付 :$125 她的計畫支付 :$0 Jane 達到自付額 $1,500, 開始支付共保額 Jane 已向醫師就診多次, 共支付 $1,500 她的計畫會支付下次回診的部分費用 診療室診視費用 :$75 Jane 支付 :$75 的 20% = $15 她的計畫支付 :$75 的 80% = $60 Jane 達到她的 $5,000 自付額上限 Jane 經常向醫師就診, 共已支付 $5,000 她的計畫支付該年其餘給付健康照護服務的全部費用 診療室診視費用 :$200 Jane 支付 :$0 她的計畫支付 :$200 健康給付與醫療字彙之詞彙表 第 4 頁, 共 4 頁