預防病菌個人防護具選用 預防醫療院所職業性生物危害 仍可適用職業衛生之 認知Æ評估Æ控制 預防 概念 由認知危害因子與途經 才能掌握危害認清敵人 接著評估可能風險 才能珍 惜資源對症下藥提出適當的改善方案 最後才能依據現況是尋求可行的控制與防護 避免危害 為求有效之控制與防護 必須要有堅實的認知與評估來支持 不然控制與 防護措施就可能失當 對於控制概念 可參考Plog等於1988年提出之策略 如圖1 醫療院所應以針對 污染源的防護措施為優先 如危害篩選 隔離室 其次由有害污染物傳輸途徑著手 如區域劃分 人員管制 最後才考慮採用針對作業人員的防護措施 如防護 具 採用於污染源的控制措施有 正本清源 之效 但是需花費較多時間與成本 而防護具則是抵禦有害污染物的最後一道關卡 作業人員感受最直接 但也最需配 合 但是並非所有的控制措施都適用於所有的作業情況 也沒有任何一種控制措施可 百分之百保證有效 更有些措施的作用 如行政管理 動線管制 健康檢查等 是在 於強化其他控制措施的功能 本身並不直接發揮控制作用 因此 醫療院所應在可行 之方案下 搭配各種控制措施 確使作業人員在重重的保障下 不受有害污染物侵 害 危害源 傳輸途徑 作業人員 時間花費 改善成本 作業人員感受直接性 作業人員配合需求性 優先選擇 圖 5-1 作業場所有害物防制措施 修改自 http://helios.bto.ed.ac.uk/bto/biology/imagmem3.htm and Plog, 1988)

表 5-1 醫院從業人員預防 SARS 之個人適當防護具分級表 危險警戒等級 場 所 等 級 防 1 高度警戒期 護 具 等 收 治 S A R S 病 患 之 醫 院 2 3 中度警 低度警戒期 戒期 級 進入篩檢站 急診人員 D2或同等級以上口罩 髮帽 護 目設備 隔離衣 手套 鞋套 同左 外科口罩及 手套 內外科 耳鼻喉科 胸 腔科 家醫科及批價 書記等行政單位之人員 D2 或同等級以上口罩 同左 外科口罩 插管或抽痰治療 SARS 病患所有工 作人員 應優先穿著電動送風型 SARS 隔離病房之工作人 呼吸防護具 PAPR 濾罐等配 同左 同左 員 件應依使用說明消毒更換 否則 應使用 D2 或同等級以上口罩及護 目設備 隔離衣等全身防護具 會接觸 SARS 病患之工作 使用 D2 或同等級以上口罩及護目 同左 同左 人員 設備 隔離衣等全身防護具 清潔 洗衣 看護 供 D2 或同等級以上口罩及手套 外科口罩及 同左 膳 銷售等人員 銷售人員戴 D2 口罩 手套 醫 院 及 診 所 進 入 篩 檢 D2 同等級或以上口罩 髮帽 護 外科口罩及 同左 未收 站 急診之人員 目設備 隔離衣 手套 鞋套 手套 治 醫院內會接觸 SARS 病患 應使用 D2 或同等級以上口罩及護 同左 同左 SARS 第 之工作人員 目設備 隔離衣等全身防護具 醫 一 醫院之批價 書記 內 依醫療院所 外科口 院 線 外科 耳鼻喉科 胸腔 D2或同等級以上口罩 一般規定辦 及 人 罩 科 家醫科之工作人員 理 SARS 員 外科口 初 清潔 洗衣 看護 供 D2 或同等級以上口罩 罩及手 同左 膳等工作人員 及手套 套 複 醫院之精神科 婦產 依醫療院所 診 第 外科口罩 同左 一般規定辦 醫院 二 科 牙科 骨科 行政 單位之人員 理 以下 線 依醫療院所 之院 人 診所發燒篩檢作業以外 外科口罩 同左 一般規定辦 所 員 之工作人員 理 註一 危險警戒等級 1 高度警戒期間 臺灣為 WHO 發布之旅遊警示區 2 中度警戒期間 臺灣仍為 WHO 發布之 SARS 感染區 但非 WHO 發布之旅遊警示 區 3 低度警戒期間 臺灣非 WHO 發布之 SARS 感染區 註二 醫療院所如有將清潔 洗衣 看護等交付承攬 依勞工安全衛生法規定 醫

院應負承攬管理之責 管理內容應包括 1 工作環境 危害因素及防護規範之告 知 2 並指定工作場所負責人 負責指揮 協調 管制 巡視 連繫 調整 教育 訓練等安全衛生防護措施 註三 本表[D2 或同等級以上口罩] 係指(1)中國國家標準 14755 Z 2125 拋棄式防 塵口罩標準 D2 或以上等級 (2)美國聯邦法規呼吸防護具(42 CFR Part 84) N95 或 以上等級 (3)歐盟標準委員會標準(CE EN 149)FFP2 或以上等級 (4)澳洲防塵口罩 標準(AS 1716)P2 或以上等級 (5)日本勞動省告示第 120 號防塵口罩規格 2000 年 12 月 25 日 DS2 或以上等級等相同防護具 (2)選擇有效且密合的呼吸防護具 確認呼吸防護具類型後 為達到預期之呼吸防護具之目的 必須選擇有效且密合 的呼吸防護具 在於同類型之呼吸防護具功能可能會有天壤之別 例如同屬淨氣式防 塵口罩之纖維濾布 材質可能就有一般紗布 紡織布 也可能是纖細之不織布纖維 甚至帶靜電之纖細之不織布纖維 效率會有極大差異 因此必須注意慎選纖維濾布 又例如導引空氣之面體 可能只是簡單之平面口罩 使用立體型或摺疊型之纖維濾布 當作面體 也有採用橡膠面體來遮斷並導引空氣 更進一步包覆整個臉部甚至頭部之 面體 除此之外 面體也有大小不同之區別 因此搭配佩戴者不同臉型後 密合情形 也會有很大差異 因此也必須謹慎選擇密合之呼吸防護具面體 1.測試數據 首先 可由淨氣濾材效率之測試數據來瞭解呼吸防護具濾材之有效性 對於呼吸 防護具纖維濾布測試 係將含微粒之試驗空氣通過濾材 使用量測儀器測定濾材兩側 之微粒濃度 計算通過濾材後微粒濃度降低比例 一般稱為濾材之捕集效率 也就是 100 減去穿透率 微粒未被捕集通過濾材的比例 計算公式如下 E = 100 P = 100 C1 100 C0 其中 E 濾材的捕集效率 % P 微粒通過濾材的穿透率 % C0 試驗空氣中微粒濃度 C1 經過濾材試驗空氣中微粒濃度 測試理想上當然是直接將使用者在使用環境直接測試 或是完全模擬有害污染物 暴露 人員作業狀況等條件進行測試最為洽當 但考量有害污染物之危害性 有害污 染物性質之確認 使用條件 流量 濃度 測試可行性 經濟等因素 直接或

100 80 微粒捕集效率 60 通過美國國家標準之工業用口罩-N95 通過歐盟標準之工業用口罩-FFP2 通過歐盟標準之工業用口罩-FFP1 附加活性碳之醫用口罩 醫用口罩 高級ＴＣ印花口罩 高級ＴＣ繡花口罩 紗布口罩 40 20 0 0.01 0.1 1 10 微粒粒徑 (微米) 圖 5-4 不同類型口罩對於粒狀有害物之捕集效率圖 再者也可就特定條件進行判讀 例如若就微粒粒徑 1 微米 要求捕集效率要能達 95 來判斷防塵口罩性能 圖中上端三種驗證口罩都可達到此規範 而外科口罩效率 為 80-85 布質口罩效率更差都低於 20 都無法達到此規範 由這些測試數據可知 各類型防塵口罩性能差距很大 選擇上應該特別小心 而 醫療機構如何判斷有效之口罩 建議直接購買驗證口罩 不然就是參考口罩廠商所提 供之測試資料 但是對於口罩廠商所提供資資料 應特別小心判讀測試條件 不要被 誤導 2.驗證之呼吸防護具 所謂驗證之呼吸防護具 係通過特定機關 如我國之經濟部標準檢驗局 美國之 疾 病 管 制 局 所 屬 之 國 家 安 全 衛 生 研 究 所 National Institute for Occupational Safety and Health, NIOSH 依據特定規範 如我國 CNS 14755(2003) 拋棄式防塵 口罩標準 美國 42 CFR Part 84(1995) 驗證合格之呼吸防護具 就規範而言 應用範圍相當廣泛 因此無法完全模擬有害污染物 作業人員提出

如何確保面體與佩戴者臉型密合 這必須搭配呼吸防護具使用與管理思考 實際 應用上 呼吸防護具製造廠商會考慮客戶可能臉型大小 使用條件 製造不同型態 不同大小的面體 來符合客戶之需求 因此選用時 應讓佩戴者如試穿鞋子一般 親 自試戴呼吸防護具 選擇舒適且密合的呼吸防護具廠牌 型號與大小 (3)選擇適當的濾材與面體等級 確認呼吸防護具類型與選擇有效密合之呼吸防護具後 接著考慮所需達到之防護 等級 也就是佩戴呼吸防護具後 希望達到的預期目的 佩戴呼吸防護具後 預期希 望可以達到多少保護效果 這前題就在應用對於危害程度之認知 在可掌握之風險考 量下 正確的建立預期之防護效果 不然僅能就保守的估計 來預期可以達之保護效 果 保護效果 一般以佩戴呼吸防護具後 預期可降低風險的倍數 也就是可達到之 保護倍數 常用防護係數 Protection Factor, PF 來表示 防護效果會隨著不同的佩戴者 呼吸防護具種類 面體大小 使用環境不同而所 有不同 要瞭解防護效果 當然最好能夠直接量測所使用環境下 防護有害污染物之 呼吸防護具內外濃度 其比值一般稱為工作場所防護係數(Workplace PF) 而這實 際上並不可行也不需要 可行的作法是參考相關規定資料保守的來估計 防護係數之估計 可由洩漏率之概念來說明 整體呼吸防護具的防護係數等於戴 用呼吸防護具後整體洩漏的倒數 洩漏可能來自濾材之洩漏 也會來自面體與臉型密 合之洩漏 精確上應該採用 面體之洩漏率 通過濾材氣流比例 一般希望大部分氣 流通過濾材 也就是希望 100 x 濾材洩漏率 但保守上及計算方便上 可簡化為 下列公式來估計 防護係數 = 1 整體洩露率 = 1 (面體的洩漏率 + 濾材的洩漏率) 對於實際呼吸防護具洩漏之估計 對於濾材的洩漏率 一般可驗證之分級 例如 通過我國 CNS 14755 2003 拋棄式防塵口罩標準分為 D3 D2 D1 及 CNS 14756 2003 附加活性碳拋棄式防塵口罩標準分為 D3-G D2-G D1-G 所代表的是在其測 試條件下 濾材之效率都高於 99 95 80 也就是確保洩漏率分別低於 1 5 20 可依此保守來估計濾材的洩漏率 對於引用其他國家之分類等級 當然就 需參考其對於濾材之效率之要求 又例如美國之 N95 R95 P95 N99 R99 P99

防護具必須正確佩戴才能有效果 若是醫療機構只是提供防護具給醫護人員 而 未教導正確使用 醫護人員在不知情下 不正確使用就很可能仍然受到病原菌危害 特別是高等級防護具 穿戴複雜 未經適當練習 可能就不容易正確佩戴 因此應對 於佩戴人員進行教育訓練 對於醫護人員使用呼吸防護具之教育訓練 應告知醫護人員1.環境空氣之有害程 度 2.防護具之有效性及選擇之理由 3.所使用之防護具之性能 特徵 及使用上應 注意事項 4.必要時 對於緊急狀況之認知及處理方法 再者 應該給予須佩戴呼吸 防護具之醫護人員適當之練習訓練 包括1.防護具正確且迅速之佩戴及脫卸方法 2. 各部位之調節方法 例如頭部繫帶的調整以避免面體過度壓迫佩戴者顏面 或背帶的 調整 以避免防護具背負得不夠穩定 或空氣量調整 以避免空氣量過多或不足 造 成呼吸困難或有壓迫感等 3.密合檢查方法 搭配使用面體時 使用時應該特別注意 因密合不良造成防護率下降 例如繫帶未充分繫緊或過度繫緊而影響密合 因此有賴 平時之訓練 以提高密合程度 訓練包括如何提高密合程度的佩戴及調整 密合檢 點 及密合度測試等方法 4.預估可使用時間之簡易判斷方法 5.判斷防護具密合不 良或故障之方法及其當時之對策 6.判斷濾材 濾罐 淨氣罐等消耗材或排氣閥 吸 氣閥等消耗零件之更換時機及方法 7.佩戴人員必要進行之呼吸防護具簡易維護及檢 查方法 (3)確認呼吸防護具佩戴密合 在防護具使用中 口罩正確佩戴及密合之確保 才能達到口罩防護之目的 那麼 如何確保密合 佩戴呼吸防護具最好能使用專屬防護具 這個防護具必須能與佩戴者 的臉頰外形配合 確保密合之方法 一般分成每次佩戴都應進行之密合檢點 及定期 或使用條件改變時進行之密合度測試 分別說明如下 1.密合檢點 每次佩戴都應檢點 佩戴呼吸防護具進入作業環境前 應調整好佩戴情形 並依下列方法之一檢點面 體與顏面間之密合情形 確認處於良好佩戴狀況時 才可使用 密合檢點包括正壓與 負壓兩種方式 如圖 5 正壓檢點 佩帶者將出氣閥以手掌或其他適當方式封閉後 再緩慢吐氣 若面體內 的壓力能達到並維持正壓 空氣無向外洩露的現象 即表示面體與臉頰密合良好

1000 防護因數需求 2000 300 1000 500 100 有 效 100 防 護 30 因 數 10 50 20 10 4.5 3 1 0 10 20 30 40 50 60 未配戴呼吸防護具的時間 分 圖 5-9 短時間未佩戴呼吸防護具對防護係數的影響 (5)建立防塵口罩更換時機 醫療機構應依本身條件 建立安全且可行之防塵口罩更換時機 並且訂定廢棄標 準 除依法令規定之外 可利用製造廠商之說明書 而廢棄之防護具應標明廢棄物 品 避免再被使用 而也應考慮建立適當之管理機制 方便醫護人員取用口罩 但也 避免口罩被濫用 對於廢棄標準 一般對於拋棄式口罩 理想上應該單次使用 若脫下口罩後仍將 繼續使用 應注意適當保管 並且注意再使用時 不可被感染 保管時 建議放在乾 淨通風的環境下 注意避免被病原菌等附著污染 也可讓口罩上溼氣乾燥 甚至透過 天然紫外光殺菌 但是若拋棄式防塵口罩有被污染之虞 破損 變形 骯髒 異味 呼吸阻力增加等情形 則一定要更換 不可繼續使用 對於搭配半面體或全面體之防塵濾罐 因濾罐塑膠外殼可清潔殺菌 因此可重複 使用 一般在察覺到濾材背面被污染時 或是呼吸阻抗增加感到呼吸困難時 即應更 換濾罐 (6)防護具之保管與清潔 購買防護具若未立即使用時 應保管在適當之地方 注意不得使其產生永久形 變 也不可受到損壞 應避免保管在1.灰塵很多之場所 2.會直接直接照射到陽光或

(1)對測試產品有完整說明 許多製造商拿同類產品的結果當作單一產品的測試結果 即使使用同種材質 其滲透 測試結果可能因製造不同而有不同的防護時間 (2)測試化學品的名稱 濃度及其狀態 氣體或液體 (3)實際的破出偵測時間 若沒破出則應該註明大於測試的時間 (4)破出偵測時間 (5)註明穩定滲透率或最大滲透率 滲透率的單位為μg/cm2min (6)對化學物質測試其偵測下限應加說明 此外 製造商說明測試時間的溫度及其他相關條件 對數據所代表的意義最好也 能有一簡要說明及測試是如何進行 有關防護衣對血液及血液滋生病原體的防護性能測試可參考美國材料與試驗協會 American Society for Testing and Materials, ASTM 測試方法 ASTM F1670 及 F1671 ASTM F1670 Synthetic Blood Penetration 人造血液滲透試驗 提供防護衣 對血液媒介病原體保護評估的初步篩檢測試 通過此試驗後尚須進行病毒滲透試 驗 Viral Penetration Test ASTM F1671 ASTM F1671 Viral Penetration 病毒滲透試驗 提供防護衣阻隔病毒滲入的 評估 上述測試目前大都應用於防護手套 防護衣較少 以抵抗SARS 病毒的個人防護衣來說 (1)一般的醫療用無菌隔離衣是保護病患於無菌開刀房進行手術時 免於受感染 及保 護醫療人員萬一被血污噴濺時之用 建議給醫療院所中不需直接接觸SARS 病患者使用 如櫃台工作者 或幫忙量體溫者 因怕萬一被飛沫附著 且需休息時就最好換 掉 以免將病毒帶到乾淨的區域而不自知 (2)需直接接觸SARS 病患者 或其他清潔除污工作人員 負壓隔離室中維修工作人 員 喪葬業者等等 需穿著工業級C 級以上的防護衣(建議穿著如C 級杜邦的泰維克 (Tyvek) 因較輕便 且不會太影響工作時的動作) 並且需搭配防護手套 防護鞋

四 防護手套 目前市售防護手套有 天然橡膠 氯平橡膠 腈類橡膠 nitrile 丁基橡膠 聚乙烯醇 鐵氟龍 銀膜(Silver shield 美國North 公司的專利)及多種材質的混 合 針對人員體液感染 如SARS 病毒 時防護手套最重要考量要點是抗水性 液密 性 此時選擇醫用手套即可 除此之外 在選用時得考慮下列要點 (1)待處理的物質 選擇手套之前應先評估可能接觸的有害污染物及其情形 (2)暴露時間的長短 針對不同的暴露時間來選擇合適的手套而不是選最厚 最貴的 一般而言 可按暴露時間選擇需要防護等級更高一級防護效能的手套 (3)成分 針對不同手套材質所屬的化學或物理特性須先行瞭解後 方能做合適的選擇 一 般以化性而言 結構相似的物質易相溶 因此在選擇時以主要聚合材質和所處理物質 不相似為原則 惟一般手套主要之聚合材質所佔百分比不易判定 因此唯有經過實際 測試或參考文獻才能判斷手套的量化防護效果 所以廠商有義務提供足以信賴的化學 防護數據表或該手套材質的化學 物理特性 雖然可用手套的主要成分判斷其對危害因子的防護效果 但因手套成份百分比不 易判定 無法單獨依各項成分定量判斷防護效果 醫用手套多為乳膠手套 使用時應選擇無粉與低蛋白質的乳膠手套以減低過敏的 危險性 但所謂低過敏的乳膠手套無法減低乳膠過敏的危險性 只能減低乳膠手套中 化學添加物的反應 (4)厚度及表面皺摺 一般而言 手套愈厚防護效果愈佳 但過厚的手套卻會減低 使用的靈活性 徒增使用者的不便 (5)製造商 相同材質 但出自不同廠家則有不同穿透值 防護效果也不盡然相同 製 造商的知名度有一定之相關性 所以在購買某種廠牌的產品時 最好要求經銷商提供 製造商的測試資料以做為選用的參考 但不應因製造商而忽略其他因素 (6)滲透率 各種溶液一旦接觸手套後 可能有穿透或滲透產生 穿透是材質在極短的時間被 溶液破壞 滲透的整個步驟可分為1.手套外層吸收化學品2.化學品由外而內的擴散3. 化學品離開手套內層表面 三個步驟 手套主要的聚合物成份 主要是用以減緩或防 止上述步驟的進行 若手套選用不當 則手套本體結構可能被溶解破壞 產生膨脹或