牙 科 門 診 診 察 費 1. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 在 二 00122C /7/1 十 人 次 以 下 部 分 ( 20) 2) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 牙 科 門 診 診 察 費 2. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過

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1 診 療 項 目 代 碼 健 保 支 付 點 數 價 格 參 考 起 日 價 格 參 考 迄 日 中 文 項 目 名 稱 英 文 項 目 名 稱 備 註 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00101B /4/1 牙 科 門 診 ) 2. 地 區 醫 院 (1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00102B /4/1 牙 科 門 診 ) 2. 地 區 醫 院 3 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 - 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00103B /4/1 牙 科 門 診 )3. 就 診 人 次 超 出 合 理 量 部 分 :(2) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00105B /4/1 牙 科 門 診 ) 4. 金 門 馬 祖 以 外 之 山 地 離 島 地 區 (1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00106B /4/1 牙 科 門 診 )4. 金 門 馬 祖 以 外 之 山 地 離 島 地 區 (3) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00107B /4/1 牙 科 門 診 ) 5. 金 門 馬 祖 地 區 :(1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00108B /4/1 牙 科 門 診 ) 5. 金 門 馬 祖 地 區 (3) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 00109C /4/1 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 1. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 在 四 十 人 次 以 下 部 分 (1-1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 (1-30 人 次 ) 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /4/1. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 在 四 十 人 次 以 下 部 分 (3-1) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 (1-30 人 次 ) 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /2/1. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過 四 十 人 次, 但 在 六 十 人 次 以 下 部 分 (41-60)(1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 基 層 院 所 門 診 診 察 費 00112C /2/1 2. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過 四 十 人 次, 但 在 六 十 人 次 以 下 部 分 (41-60)(3) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /2/1 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過 六 十 人 次, 但 在 八 十 人 次 以 下 部 分 (61-80)(1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /2/1 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過 六 十 人 次 但 在 八 十 人 次 以 下 部 分 (61-80)(3) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /2/1 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過 八 十 人 次, 但 在 一 五 0 人 次 以 下 部 分 (81-150)(1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /2/1 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過 八 十 人 次, 但 在 一 五 0 人 次 以 下 部 分 (81-150)(3) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /1/1 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過 一 五 0 人 次 部 分 (>150)(1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /1/1 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過 一 五 0 人 次 部 分 (>150)(3) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /1/1 山 地 離 島 地 區 (1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 (<=50 人 次 ) 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /1/1 山 地 離 島 地 區 (3) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 ( 50) 牙 科 門 診 診 察 費 1. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 在 二 00121C /7/1 十 人 次 以 下 部 分 ( 20) 1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 通 則 11:4 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 本 項 支 付 點 數 含 護 理 費 點

2 牙 科 門 診 診 察 費 1. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 在 二 00122C /7/1 十 人 次 以 下 部 分 ( 20) 2) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 牙 科 門 診 診 察 費 2. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過 00123C /7/1 二 人 次 部 分 (>20) 1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 牙 科 門 診 診 察 費 2. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過 00124C /7/1 二 人 次 部 分 (>20) 2) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 牙 科 門 診 診 察 費 3. 山 地 離 島 地 區 1) 處 方 交 付 00125C /4/1 特 約 藥 局 調 劑 牙 科 門 診 診 察 費 3. 山 地 離 島 地 區 2) 未 開 處 方 00126C /4/1 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 重 度 以 上 特 定 身 心 障 礙 ( 非 精 神 疾 病 ) 者 診 察 00128C /1/1 費 符 合 加 強 感 染 管 制 之 牙 科 門 診 診 察 費 1. 每 位 00129C /4/1 醫 師 每 日 門 診 量 在 二 十 人 次 以 下 部 份 (< =20)- 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 符 合 加 強 感 染 管 制 之 牙 科 門 診 診 察 費 1. 每 位 00130C /4/1 醫 師 每 日 門 診 量 在 二 十 人 次 以 下 部 份 (< =20)- 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00131B /4/1 牙 科 門 診 ) 2. 地 區 醫 院 2 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00132B /4/1 牙 科 門 診 ) 2. 地 區 醫 院 (4) 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 並 由 本 院 所 自 行 調 劑 符 合 加 強 感 染 管 制 之 牙 科 門 診 診 察 費 2. 山 地 00133C /4/1 離 島 地 區 - 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 符 合 加 強 感 染 管 制 之 牙 科 門 診 診 察 費 2. 山 地 00134C /4/1 離 島 地 區 - 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 本 項 支 付 點 數 含 護 理 費 點 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 本 項 支 付 點 數 含 護 理 費 點 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 本 項 支 付 點 數 含 護 理 費 點 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 本 項 支 付 點 數 含 護 理 費 點 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 本 項 支 付 點 數 含 護 理 費 點 註 : 限 全 民 健 康 保 險 牙 醫 門 診 總 額 特 殊 醫 療 服 務 計 畫 適 用 對 象 之 牙 醫 醫 療 服 務 申 報 1. 牙 醫 特 約 醫 事 服 務 機 構 須 依 牙 醫 院 所 感 染 管 制 SOP 作 業 細 則 執 行, 並 依 附 表 牙 醫 院 所 感 染 管 制 SOP 作 業 考 評 表 自 行 評 分, 自 評 合 格 者 應 將 考 評 表 函 送 至 保 險 人 所 轄 分 區 業 務 組, 並 於 次 月 開 始 申 報 之 惟 經 抽 查 不 合 格 者 自 文 到 次 月 起 不 得 申 報, 三 個 月 後 得 申 請 複 查, 通 過 者 於 文 到 次 月 起 得 再 行 申 報 2. 初 次 申 報 此 項 時, 附 上 牙 醫 院 所 感 染 管 制 SOP 作 業 考 評 表 以 為 核 備 3. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 4. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 5. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 6. 本 項 支 付 點 數 含 護 理 費 點 1. 牙 醫 特 約 醫 事 服 務 機 構 須 依 牙 醫 院 所 感 染 管 制 SOP 作 業 細 則 執 行, 並 依 附 表 牙 醫 院 所 感 染 管 制 SOP 作 業 考 評 表 自 行 評 分, 自 評 合 格 者 應 將 考 評 表 函 送 至 保 險 人 所 轄 分 區 業 務 組, 並 於 次 月 開 始 申 報 之 惟 經 抽 查 不 合 格 者 自 文 到 次 月 起 不 得 申 報, 三 個 月 後 得 申 請 複 查, 通 過 者 於 文 到 次 月 起 得 再 行 申 報 2. 初 次 申 報 此 項 時, 附 上 牙 醫 院 所 感 染 管 制 SOP 作 業 考 評 表 以 為 核 備 3. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 4. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 5. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 6. 本 項 支 付 點 數 含 護 理 費 點 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 牙 醫 特 約 醫 事 服 務 機 構 須 依 牙 醫 院 所 感 染 管 制 SOP 作 業 細 則 執 行, 並 依 附 表 牙 醫 院 所 感 染 管 制 SOP 作 業 考 評 表 自 行 評 分, 自 評 合 格 者 應 將 考 評 表 函 送 至 保 險 人 所 轄 分 區 業 務 組, 並 於 次 月 開 始 申 報 之 惟 經 抽 查 不 合 格 者 自 文 到 次 月 起 不 得 申 報, 三 個 月 後 得 申 請 複 查, 通 過 者 於 文 到 次 月 起 得 再 行 申 報 2. 初 次 申 報 此 項 時, 附 上 牙 醫 院 所 感 染 管 制 SOP 作 業 考 評 表 以 為 核 備 3. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 4. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 5. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 6. 本 項 支 付 點 數 含 護 理 費 點 1. 牙 醫 特 約 醫 事 服 務 機 構 須 依 牙 醫 院 所 感 染 管 制 SOP 作 業 細 則 執 行, 並 依 附 表 牙 醫 院 所 感 染 管 制 SOP 作 業 考 評 表 自 行 評 分, 自 評 合 格 者 應 將 考 評 表 函 送 至 保 險 人 所 轄 分 區 業 務 組, 並 於 次 月 開 始 申 報 之 惟 經 抽 查 不 合 格 者 自 文 到 次 月 起 不 得 申 報, 三 個 月 後 得 申 請 複 查, 通 過 者 於 文 到 次 月 起 得 再 行 申 報 2. 初 次 申 報 此 項 時, 附 上 牙 醫 院 所 感 染 管 制 SOP 作 業 考 評 表 以 為 核 備 3. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 4. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 5. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 6. 本 項 支 付 點 數 含 護 理 費 點

3 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00135B /4/1 牙 科 門 診 ) 4. 金 門 馬 祖 以 外 之 山 地 離 島 地 區 (2) 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00136B /4/1 牙 科 門 診 ) 4. 金 門 馬 祖 以 外 之 山 地 離 島 地 區 (4) 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00137B /4/1 牙 科 門 診 )5. 金 門 馬 祖 地 區 (2) 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00138B /4/1 牙 科 門 診 ) 5. 金 門 馬 祖 地 區 (4) 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 並 由 本 院 所 自 行 調 劑 00139C /2/1 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 1. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 在 四 十 人 次 以 下 部 分 ( 40)(2) 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 並 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /2/1. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 在 四 十 人 次 以 下 部 分 ( 40)(4) 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 並 由 本 院 所 自 行 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 00141C /2/1 2. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過 四 十 人 次, 但 在 六 十 人 次 以 下 (41-60)(2) 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 並 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 查 費 基 層 院 所 門 診 診 查 費 C /2/1 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過 四 十 人 次, 但 在 六 十 人 次 以 下 (41-60)(4) 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 並 由 本 院 所 自 行 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 3. 每 00143C /2/1 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過 六 十 人 次, 但 在 八 十 人 次 以 下 部 分 (61-80)(2) 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 並 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /2/1 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過 六 十 人 次, 但 在 八 十 人 次 以 下 部 分 (61-80)(4) 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /2/1 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過 八 十 人 次, 但 在 一 五 0 人 次 以 下 (81-150)(2) 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 並 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /2/1 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過 八 十 人 次, 但 在 一 五 0 人 次 以 下 (81-150) (4) 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 並 由 本 院 所 自 行 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /1/1 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過 一 五 0 人 次 部 分 (>150)(2) 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 並 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /1/1 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過 一 五 0 人 次 部 分 (>150)(4) 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 並 由 本 院 所 自 行 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /1/1 山 地 離 島 地 區 (2) 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 並 交 付 特 約 藥 局 調 劑 ( 50) 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /1/1 山 地 離 島 地 區 (4) 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 並 由 本 院 所 自 行 調 劑 ( 50) 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00151B /4/1 牙 科 門 診 )3. 就 診 人 次 超 出 合 理 量 部 分 :(1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 - 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00154A /4/1 牙 科 門 診 )1. 就 診 人 次 在 合 理 量 內 : 醫 學 中 心 及 區 域 醫 院 (1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 - 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00155A /4/1 牙 科 門 診 )1. 就 診 人 次 在 合 理 量 內 : 醫 學 中 心 及 區 域 醫 院 (2) 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 並 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 - 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00156A /4/1 牙 科 門 診 )1. 就 診 人 次 在 合 理 量 內 : 醫 學 中 心 及 區 域 醫 院 (3) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 通 則 11:4 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十

4 一 般 門 診 診 察 費 - 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00157A /4/1 牙 科 門 診 )1. 就 診 人 次 在 合 理 量 內 : 醫 學 中 心 及 區 域 醫 院 (4) 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 並 由 本 院 所 自 行 調 劑 00158C /2/1 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 : 1. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 四 十 人 次 以 下 部 分 ( 40)(5) 開 具 連 續 二 次 以 上 調 劑, 而 且 每 次 給 藥 二 十 八 天 以 上 之 慢 性 病 連 續 處 方 並 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 : 1. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 四 十 人 次 以 下 部 00159C /2/1 分 ( 40)(6) 開 具 連 續 二 次 以 上 調 劑, 而 且 每 次 給 藥 二 十 八 天 以 上 之 慢 性 病 連 續 處 方 並 由 本 院 所 自 行 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 2. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過 四 十 人 次, 但 在 00160C /2/1 六 十 人 次 以 下 部 分 (41-60)(5) 開 具 連 續 二 次 以 上 調 劑, 而 且 每 次 給 藥 二 十 八 天 以 上 之 慢 性 病 連 續 處 方 並 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 基 層 院 所 門 診 診 察 費 2. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過 四 十 人 次, 但 在 00161C /2/1 六 十 人 次 以 下 部 分 (41-60)(6) 開 具 連 續 二 次 以 上 調 劑, 而 且 每 次 給 藥 二 十 八 天 以 上 之 慢 性 病 連 續 處 方 並 由 本 院 所 自 行 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 基 層 院 所 門 診 診 察 費 3. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過 六 十 人 次, 但 在 00162C /2/1 八 十 人 次 以 下 部 分 (61-80)(5) 開 具 連 續 二 次 以 上 調 劑, 而 且 每 次 給 藥 二 十 八 天 以 上 之 慢 性 病 連 續 處 方 並 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 基 層 院 所 門 診 診 察 費 3. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過 六 十 人 次, 但 在 00163C /2/1 八 十 人 次 以 下 部 分 (61-80)(6) 開 具 連 續 二 次 以 上 調 劑, 而 且 每 次 給 藥 二 十 八 天 以 上 之 慢 性 病 連 續 處 方 並 由 本 院 所 自 行 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 基 層 院 所 門 診 診 察 費 4. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過 八 十 人 次, 但 在 00164C /2/1 一 五 0 人 次 以 下 (81-150) (5) 開 具 連 續 二 次 以 上 調 劑, 而 且 每 次 給 藥 二 十 八 天 以 上 之 慢 性 病 連 續 處 方 並 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 基 層 院 所 門 診 診 察 費 4. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過 八 十 人 次, 但 在 00165C /2/1 一 五 0 人 次 以 下 (81-150) (6) 開 具 連 續 二 次 以 上 調 劑, 而 且 每 次 給 藥 二 十 八 天 以 上 之 慢 性 病 連 續 處 方 並 由 本 院 所 自 行 調 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 5. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過 一 五 0 人 次 部 分 00166C /1/1 (>150)(5) 開 具 連 續 二 次 以 上 調 劑, 而 且 每 次 給 藥 二 十 八 天 以 上 之 慢 性 病 連 續 處 方 並 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 5. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過 一 五 0 人 次 部 分 00167C /1/1 (>150)(6) 開 具 連 續 二 次 以 上 調 劑, 而 且 每 次 給 藥 二 十 八 天 以 上 之 慢 性 病 連 續 處 方 並 由 本 院 所 自 行 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /1/1 山 地 離 島 地 區 (5) 開 具 連 續 二 次 以 上 調 劑, 而 且 每 次 給 藥 二 十 八 天 以 上 之 慢 性 病 連 續 處 方 並 交 付 特 約 藥 局 調 劑 ( 50) 一 般 門 診 診 察 費 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /1/1 山 地 離 島 地 區 (6) 開 具 連 續 二 次 以 上 調 劑, 而 且 每 次 給 藥 二 十 八 天 以 上 之 慢 性 病 連 續 處 方 並 由 本 院 所 自 行 調 劑 ( 50) 一 般 門 診 診 察 費 - 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 牙 科 門 診 ) 1. 就 診 人 次 在 合 理 量 內 : 00170A /4/1 醫 學 中 心 及 區 域 醫 院 (5) 開 具 連 續 二 次 以 上 調 劑, 而 且 每 次 給 藥 二 十 八 天 以 上 之 慢 性 病 連 續 處 方 並 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 - 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 牙 科 門 診 ) 1. 就 診 人 次 在 合 理 量 內 : 00171A /4/1 醫 學 中 心 及 區 域 醫 院 (6) 開 具 連 續 二 次 以 上 調 劑, 而 且 每 次 給 藥 二 十 八 天 以 上 之 慢 性 病 連 續 處 方 並 由 本 院 所 自 行 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00172B /4/1 牙 科 門 診 ) 2. 地 區 醫 院 (5) 開 具 連 續 二 次 以 上 調 劑, 而 且 每 次 給 藥 二 十 八 天 以 上 之 慢 性 病 連 續 處 方 並 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00173B /4/1 牙 科 門 診 ) 2. 地 區 醫 院 (6) 開 具 連 續 二 次 以 上 調 劑, 而 且 每 次 給 藥 二 十 八 天 以 上 之 慢 性 病 連 續 處 方 並 由 本 院 所 自 行 調 劑 00174B /4/1 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 牙 科 門 診 ) 4. 金 門 馬 祖 以 外 之 山 地 離 島 地 區 (5) 開 具 連 續 二 次 以 上 調 劑, 而 且 每 次 給 藥 二 十 八 天 以 上 之 慢 性 病 連 續 處 方 並 交 付 特 約 藥 局 調 劑 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十

5 00175B /4/1 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 牙 科 門 診 ) 4. 金 門 馬 祖 以 外 之 山 地 離 島 地 區 (6) 開 具 連 續 二 次 以 上 調 劑, 而 且 每 次 給 藥 二 十 八 天 以 上 之 慢 性 病 連 續 處 方 並 由 本 院 所 自 行 調 劑 00176B /4/1 一 般 門 診 診 察 費 - 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 牙 科 門 診 )5. 金 門 馬 祖 地 區 :(5) 開 具 連 續 二 次 以 上 調 劑, 而 且 每 次 給 藥 二 十 八 天 以 上 之 慢 性 病 連 續 處 方 並 交 付 特 約 藥 局 調 劑 00177B /4/1 一 般 門 診 診 察 費 - 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 牙 科 門 診 )5. 金 門 馬 祖 地 區 :(6) 開 具 連 續 二 次 以 上 調 劑, 而 且 每 次 給 藥 二 十 八 天 以 上 之 慢 性 病 連 續 處 方 並 由 本 院 所 自 行 調 劑 精 神 科 門 診 診 察 費 - 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 00178B /4/1 在 四 十 五 人 次 以 下 部 分 ( 45) 1. 醫 院 (2) 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 並 交 付 特 約 藥 局 調 劑 精 神 科 門 診 診 察 費 - 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 00179B /4/1 在 四 十 五 人 次 以 下 部 分 ( 45) 1. 醫 院 (4) 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 並 由 本 院 所 自 行 調 劑 00180B /4/1 精 神 科 門 診 診 察 費 - 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 在 四 十 五 人 次 以 下 部 分 ( 45)1. 醫 院 (5) 開 具 連 續 二 次 以 上 調 劑, 而 且 每 次 給 藥 二 十 八 天 以 上 之 慢 性 病 連 續 處 方 並 交 付 特 約 藥 局 調 劑 00181B /4/1 精 神 科 門 診 診 察 費 - 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 在 四 十 五 人 次 以 下 部 分 ( 45) 1. 醫 院 (6) 開 具 連 續 二 次 以 上 調 劑, 而 且 每 次 給 藥 二 十 八 天 以 上 之 慢 性 病 連 續 處 方 並 由 本 院 所 自 行 調 劑 精 神 科 門 診 診 察 費 - 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 00182C /1/1 在 四 十 五 人 次 以 下 部 分 ( 45) 2. 基 層 診 所 ( 2) 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 並 交 付 特 約 藥 局 調 劑 精 神 科 門 診 診 察 費 - 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 00183C /1/1 在 四 十 五 人 次 以 下 部 分 ( 45) 2. 基 層 診 所 ( 4) 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 並 由 本 院 所 自 行 調 劑 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 基 層 院 所 精 神 科 門 診 診 察 費 限 向 衛 生 局 登 記 為 診 所 ( 不 含 中 醫 診 所 及 牙 醫 診 所 ) 之 特 約 醫 事 服 務 機 構 申 報 5. 基 層 院 所 精 神 科 每 月 看 診 日 數 計 算 方 式 : 每 月 實 際 看 診 日 數 不 足 二 十 五 日 ( 不 含 二 十 五 日 ), 應 以 日 計 ; 每 月 實 際 看 診 日 數 二 十 五 日 以 上 者 ( 含 二 十 五 日 ), 得 以 當 月 全 月 日 數 計 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 基 層 院 所 精 神 科 門 診 診 察 費 限 向 衛 生 局 登 記 為 診 所 ( 不 含 中 醫 診 所 及 牙 醫 診 所 ) 之 特 約 醫 事 服 務 機 構 申 報 5. 基 層 院 所 精 神 科 每 月 看 診 日 數 計 算 方 式 : 每 月 實 際 看 診 日 數 不 足 二 十 五 日 ( 不 含 二 十 五 日 ), 應 以 日 計 ; 每 月 實 際 看 診 日 數 二 十 五 日 以 上 者 ( 含 二 十 五 日 ), 得 以 當 月 全 月 日 數 計 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 基 層 院 所 精 神 科 門 診 診 察 費 限 向 衛 生 局 登 記 為 診 所 ( 不 含 中 醫 診 所 及 牙 醫 診 所 ) 之 特 約 醫 事 服 務 機 構 申 報 5. 基 層 院 所 精 神 科 每 月 看 診 日 數 計 算 方 式 : 每 月 實 際 看 診 日 數 不 足 二 十 五 日 ( 不 含 二 十 五 日 ), 應 以 日 計 ; 每 月 實 際 看 診 日 數 二 十 五 日 以 上 者 ( 含 二 十 五 日 ), 得 以 當 月 全 月 日 數 計 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 基 層 院 所 精 神 科 門 診 診 察 費 限 向 衛 生 局 登 記 為 診 所 ( 不 含 中 醫 診 所 及 牙 醫 診 所 ) 之 特 約 醫 事 服 務 機 構 申 報 5. 基 層 院 所 精 神 科 每 月 看 診 日 數 計 算 方 式 : 每 月 實 際 看 診 日 數 不 足 二 十 五 日 ( 不 含 二 十 五 日 ), 應 以 日 計 ; 每 月 實 際 看 診 日 數 二 十 五 日 以 上 者 ( 含 二 十 五 日 ), 得 以 當 月 全 月 日 數 計 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 本 項 支 付 點 數 含 護 理 費 點 5. 基 層 院 所 精 神 科 門 診 診 察 費 限 向 衛 生 局 登 記 為 診 所 ( 不 含 中 醫 診 所 及 牙 醫 診 所 ) 之 特 約 醫 事 服 務 機 構 申 報 6. 基 層 院 所 精 神 科 每 月 看 診 日 數 計 算 方 式 : 每 月 實 際 看 診 日 數 不 足 二 十 五 日 ( 不 含 二 十 五 日 ), 應 以 日 計 ; 每 月 實 際 看 診 日 數 二 十 五 日 以 上 者 ( 含 二 十 五 日 ), 得 以 當 月 全 月 日 數 計 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 本 項 支 付 點 數 含 護 理 費 點 5. 基 層 院 所 精 神 科 門 診 診 察 費 限 向 衛 生 局 登 記 為 診 所 ( 不 含 中 醫 診 所 及 牙 醫 診 所 ) 之 特 約 醫 事 服 務 機 構 申 報 6. 基 層 院 所 精 神 科 每 月 看 診 日 數 計 算 方 式 : 每 月 實 際 看 診 日 數 不 足 二 十 五 日 ( 不 含 二 十 五 日 ), 應 以 日 計 ; 每 月 實 際 看 診 日 數 二 十 五 日 以 上 者 ( 含 二 十 五 日 ), 得 以 當 月 全 月 日 數 計 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十

6 00184C /1/1 精 神 科 門 診 診 察 費 - 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 在 四 十 五 人 次 以 下 部 分 ( 45) 2. 基 層 診 所 ( 5) 開 具 連 續 二 次 以 上 調 劑, 而 且 每 次 給 藥 二 十 八 天 以 上 之 慢 性 病 連 續 處 方 並 交 付 特 約 藥 局 調 劑 00185C /1/1 精 神 科 門 診 診 察 費 - 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 在 四 十 五 人 次 以 下 部 分 ( 45) 2. 基 層 診 所 ( 6) 開 具 連 續 二 次 以 上 調 劑, 而 且 每 次 給 藥 二 十 八 天 以 上 之 慢 性 病 連 續 處 方 並 由 本 院 所 自 行 調 劑 精 神 科 門 診 診 察 費 - 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 00186C /4/1 在 超 過 四 十 五 人 次 部 分 (>45)(1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 精 神 科 門 診 診 察 費 - 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 00187C /4/1 在 超 過 四 十 五 人 次 部 分 (>45)(2) 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 並 交 付 特 約 藥 局 調 劑 精 神 科 門 診 診 察 費 - 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 00188C /4/1 在 超 過 四 十 五 人 次 部 分 (>45)(3) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 精 神 科 門 診 診 察 費 - 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 00189C /4/1 在 超 過 四 十 五 人 次 部 分 (>45)(4) 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 並 由 本 院 所 自 行 調 劑 00190C /4/1 精 神 科 門 診 診 察 費 - 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 在 超 過 四 十 五 人 次 部 分 (>45)(5) 開 具 連 續 二 次 以 上 調 劑, 而 且 每 次 給 藥 二 十 八 天 以 上 之 慢 性 病 連 續 處 方 並 交 付 特 約 藥 局 調 劑 00191C /4/1 精 神 科 門 診 診 察 費 - 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 在 超 過 四 十 五 人 次 部 分 (>45)(6) 開 具 連 續 二 次 以 上 調 劑, 而 且 每 次 給 藥 二 十 八 天 以 上 之 慢 性 病 連 續 處 方 並 由 本 院 所 自 行 調 劑 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 本 項 支 付 點 數 含 護 理 費 點 5. 基 層 院 所 精 神 科 門 診 診 察 費 限 向 衛 生 局 登 記 為 診 所 ( 不 含 中 醫 診 所 及 牙 醫 診 所 ) 之 特 約 醫 事 服 務 機 構 申 報 6. 基 層 院 所 精 神 科 每 月 看 診 日 數 計 算 方 式 : 每 月 實 際 看 診 日 數 不 足 二 十 五 日 ( 不 含 二 十 五 日 ), 應 以 日 計 ; 每 月 實 際 看 診 日 數 二 十 五 日 以 上 者 ( 含 二 十 五 日 ), 得 以 當 月 全 月 日 數 計 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 本 項 支 付 點 數 含 護 理 費 點 5. 基 層 院 所 精 神 科 門 診 診 察 費 限 向 衛 生 局 登 記 為 診 所 ( 不 含 中 醫 診 所 及 牙 醫 診 所 ) 之 特 約 醫 事 服 務 機 構 申 報 6. 基 層 院 所 精 神 科 每 月 看 診 日 數 計 算 方 式 : 每 月 實 際 看 診 日 數 不 足 二 十 五 日 ( 不 含 二 十 五 日 ), 應 以 日 計 ; 每 月 實 際 看 診 日 數 二 十 五 日 以 上 者 ( 含 二 十 五 日 ), 得 以 當 月 全 月 日 數 計 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 本 項 支 付 點 數 含 護 理 費 點 5. 基 層 院 所 精 神 科 門 診 診 察 費 限 向 衛 生 局 登 記 為 診 所 ( 不 含 中 醫 診 所 及 牙 醫 診 所 ) 之 特 約 醫 事 服 務 機 構 申 報 6. 基 層 院 所 精 神 科 每 月 看 診 日 數 計 算 方 式 : 每 月 實 際 看 診 日 數 不 足 二 十 五 日 ( 不 含 二 十 五 日 ), 應 以 日 計 ; 每 月 實 際 看 診 日 數 二 十 五 日 以 上 者 ( 含 二 十 五 日 ), 得 以 當 月 全 月 日 數 計 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 本 項 支 付 點 數 含 護 理 費 點 5. 基 層 院 所 精 神 科 門 診 診 察 費 限 向 衛 生 局 登 記 為 診 所 ( 不 含 中 醫 診 所 及 牙 醫 診 所 ) 之 特 約 醫 事 服 務 機 構 申 報 6. 基 層 院 所 精 神 科 每 月 看 診 日 數 計 算 方 式 : 每 月 實 際 看 診 日 數 不 足 二 十 五 日 ( 不 含 二 十 五 日 ), 應 以 日 計 ; 每 月 實 際 看 診 日 數 二 十 五 日 以 上 者 ( 含 二 十 五 日 ), 得 以 當 月 全 月 日 數 計 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 本 項 支 付 點 數 含 護 理 費 點 5. 基 層 院 所 精 神 科 門 診 診 察 費 限 向 衛 生 局 登 記 為 診 所 ( 不 含 中 醫 診 所 及 牙 醫 診 所 ) 之 特 約 醫 事 服 務 機 構 申 報 6. 基 層 院 所 精 神 科 每 月 看 診 日 數 計 算 方 式 : 每 月 實 際 看 診 日 數 不 足 二 十 五 日 ( 不 含 二 十 五 日 ), 應 以 日 計 ; 每 月 實 際 看 診 日 數 二 十 五 日 以 上 者 ( 含 二 十 五 日 ), 得 以 當 月 全 月 日 數 計 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 本 項 支 付 點 數 含 護 理 費 點 5. 基 層 院 所 精 神 科 門 診 診 察 費 限 向 衛 生 局 登 記 為 診 所 ( 不 含 中 醫 診 所 及 牙 醫 診 所 ) 之 特 約 醫 事 服 務 機 構 申 報 6. 基 層 院 所 精 神 科 每 月 看 診 日 數 計 算 方 式 : 每 月 實 際 看 診 日 數 不 足 二 十 五 日 ( 不 含 二 十 五 日 ), 應 以 日 計 ; 每 月 實 際 看 診 日 數 二 十 五 日 以 上 者 ( 含 二 十 五 日 ), 得 以 當 月 全 月 日 數 計 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 本 項 支 付 點 數 含 護 理 費 點 5. 基 層 院 所 精 神 科 門 診 診 察 費 限 向 衛 生 局 登 記 為 診 所 ( 不 含 中 醫 診 所 及 牙 醫 診 所 ) 之 特 約 醫 事 服 務 機 構 申 報 6. 基 層 院 所 精 神 科 每 月 看 診 日 數 計 算 方 式 : 每 月 實 際 看 診 日 數 不 足 二 十 五 日 ( 不 含 二 十 五 日 ), 應 以 日 計 ; 每 月 實 際 看 診 日 數 二 十 五 日 以 上 者 ( 含 二 十 五 日 ), 得 以 當 月 全 月 日 數 計 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 本 項 支 付 點 數 含 護 理 費 點 5. 基 層 院 所 精 神 科 門 診 診 察 費 限 向 衛 生 局 登 記 為 診 所 ( 不 含 中 醫 診 所 及 牙 醫 診 所 ) 之 特 約 醫 事 服 務 機 構 申 報 6. 基 層 院 所 精 神 科 每 月 看 診 日 數 計 算 方 式 : 每 月 實 際 看 診 日 數 不 足 二 十 五 日 ( 不 含 二 十 五 日 ), 應 以 日 計 ; 每 月 實 際 看 診 日 數 二 十 五 日 以 上 者 ( 含 二 十 五 日 ), 得 以 當 月 全 月 日 數 計 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十

7 00201B /4/1 急 診 診 察 費 ( 按 檢 傷 分 類 ) 檢 傷 分 類 第 一 級 00202B /4/1 急 診 診 察 費 ( 按 檢 傷 分 類 ) 檢 傷 分 類 第 二 級 00203B /4/1 急 診 診 察 費 ( 按 檢 傷 分 類 ) 檢 傷 分 類 第 三 級 00204B /4/1 急 診 診 察 費 ( 按 檢 傷 分 類 ) 檢 傷 分 類 第 四 級 00205C /1/1 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 6. 山 地 離 島 地 區 (1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 (51-70) 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /1/1 山 地 離 島 地 區 (2) 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 並 交 付 特 約 藥 局 調 劑 (51-70) 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /1/1 山 地 離 島 地 區 (3) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 (51-70) 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /1/1 山 地 離 島 地 區 (4) 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 並 由 本 院 所 自 行 調 劑 (51-70) 一 般 門 診 診 察 費 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /1/1 山 地 離 島 地 區 (5) 開 具 連 續 二 次 以 上 調 劑, 而 且 每 次 給 藥 二 十 八 天 以 上 之 慢 性 病 連 續 處 方 並 交 付 特 約 藥 局 調 劑 (51-70) 一 般 門 診 診 察 費 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /1/1 山 地 離 島 地 區 (6) 開 具 連 續 二 次 以 上 調 劑, 而 且 每 次 給 藥 二 十 八 天 以 上 之 慢 性 病 連 續 處 方 並 由 本 院 所 自 行 調 劑 (51-70) 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /1/1 山 地 離 島 地 區 (1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 (71-150) 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /1/1 山 地 離 島 地 區 (2) 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 並 交 付 特 約 藥 局 調 劑 (71-150) 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /1/1 山 地 離 島 地 區 (3) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 (71-150) 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /1/1 山 地 離 島 地 區 (4) 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 並 由 本 院 所 自 行 調 劑 (71-150) 一 般 門 診 診 察 費 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /1/1 山 地 離 島 地 區 (5) 開 具 連 續 二 次 以 上 調 劑, 而 且 每 次 給 藥 二 十 八 天 以 上 之 慢 性 病 連 續 處 方 並 交 付 特 約 藥 局 調 劑 (71-150) 一 般 門 診 診 察 費 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /1/1 山 地 離 島 地 區 (6) 開 具 連 續 二 次 以 上 調 劑, 而 且 每 次 給 藥 二 十 八 天 以 上 之 慢 性 病 連 續 處 方 並 由 本 院 所 自 行 調 劑 (71-150) 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /1/1 山 地 離 島 地 區 (1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 (>150) 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /1/1 山 地 離 島 地 區 (2) 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 並 交 付 特 約 藥 局 調 劑 (>150) 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /1/1 山 地 離 島 地 區 (3) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 (>150) 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /1/1 山 地 離 島 地 區 (4) 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 並 由 本 院 所 自 行 調 劑 (>150) 一 般 門 診 診 察 費 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /1/1 山 地 離 島 地 區 (5) 開 具 連 續 二 次 以 上 調 劑, 而 且 每 次 給 藥 二 十 八 天 以 上 之 慢 性 病 連 續 處 方 並 交 付 特 約 藥 局 調 劑 (>150) 註 :1. 檢 傷 分 類 依 衛 生 福 利 部 規 定 2. 地 區 醫 院 得 就 本 項 費 用 與 01015C 急 診 診 察 費 擇 一 申 報, 惟 採 行 後 一 年 始 得 變 更 3. 夜 間 ( 晚 上 十 時 至 隔 日 早 上 六 時 ) 加 成 50% 例 假 日 ( 週 六 之 中 午 十 二 時 起 至 週 日 二 十 四 時 止 國 定 假 日 零 時 至 二 十 四 時 ) 加 成 20%, 同 時 符 合 夜 間 及 例 假 日 者, 則 僅 加 成 50% 4. 山 地 離 島 及 符 合 衛 生 福 利 部 公 告 之 緊 急 醫 療 資 源 不 足 地 區 急 救 責 任 醫 院 加 成 30%, 若 同 時 符 合 夜 間 例 假 日 者, 依 表 定 點 數 加 成 80% 5. 內 含 護 理 費 比 率 為 32.04% 6. 本 項 年 齡 未 滿 六 個 月 者, 依 表 定 點 數 加 計 100%, 其 餘 年 齡 為 兒 童 加 成 項 目, 依 本 節 通 則 十 之 規 定 辦 理 註 :1. 檢 傷 分 類 依 衛 生 福 利 部 規 定 2. 地 區 醫 院 得 就 本 項 費 用 與 01015C 急 診 診 察 費 擇 一 申 報, 惟 採 行 後 一 年 始 得 變 更 3. 夜 間 ( 晚 上 十 時 至 隔 日 早 上 六 時 ) 加 成 50% 例 假 日 ( 週 六 之 中 午 十 二 時 起 至 週 日 二 十 四 時 止 國 定 假 日 零 時 至 二 十 四 時 ) 加 成 20%, 同 時 符 合 夜 間 及 例 假 日 者, 則 僅 加 成 50% 4. 山 地 離 島 及 符 合 衛 生 福 利 部 公 告 之 緊 急 醫 療 資 源 不 足 地 區 急 救 責 任 醫 院 加 成 30%, 若 同 時 符 合 夜 間 例 假 日 者, 依 表 定 點 數 加 成 80% 5. 內 含 護 理 費 比 率 為 32.04% 6. 本 項 年 齡 未 滿 六 個 月 者, 依 表 定 點 數 加 計 100%, 其 餘 年 齡 為 兒 童 加 成 項 目, 依 本 節 通 則 十 之 規 定 辦 理 註 :1. 檢 傷 分 類 依 衛 生 福 利 部 規 定 2. 地 區 醫 院 得 就 本 項 費 用 與 01015C 急 診 診 察 費 擇 一 申 報, 惟 採 行 後 一 年 始 得 變 更 3. 夜 間 ( 晚 上 十 時 至 隔 日 早 上 六 時 ) 加 成 50% 例 假 日 ( 週 六 之 中 午 十 二 時 起 至 週 日 二 十 四 時 止 國 定 假 日 零 時 至 二 十 四 時 ) 加 成 20%, 同 時 符 合 夜 間 及 例 假 日 者, 則 僅 加 成 50% 4. 山 地 離 島 及 符 合 衛 生 福 利 部 公 告 之 緊 急 醫 療 資 源 不 足 地 區 急 救 責 任 醫 院 加 成 30%, 若 同 時 符 合 夜 間 例 假 日 者, 依 表 定 點 數 加 成 80% 5. 內 含 護 理 費 比 率 為 32.04% 6. 本 項 年 齡 未 滿 六 個 月 者, 依 表 定 點 數 加 計 100%, 其 餘 年 齡 為 兒 童 加 成 項 目, 依 本 節 通 則 十 之 規 定 辦 理 註 :1. 檢 傷 分 類 依 衛 生 福 利 部 規 定 2. 地 區 醫 院 得 就 本 項 費 用 與 01015C 急 診 診 察 費 擇 一 申 報, 惟 採 行 後 一 年 始 得 變 更 3. 夜 間 ( 晚 上 十 時 至 隔 日 早 上 六 時 ) 加 成 50% 例 假 日 ( 週 六 之 中 午 十 二 時 起 至 週 日 二 十 四 時 止 國 定 假 日 零 時 至 二 十 四 時 ) 加 成 20%, 同 時 符 合 夜 間 及 例 假 日 者, 則 僅 加 成 50% 4. 山 地 離 島 及 符 合 衛 生 福 利 部 公 告 之 緊 急 醫 療 資 源 不 足 地 區 急 救 責 任 醫 院 加 成 30%, 若 同 時 符 合 夜 間 例 假 日 者, 依 表 定 點 數 加 成 80% 5. 內 含 護 理 費 比 率 為 32.04% 6. 地 區 醫 院 得 依 表 定 點 數 加 成 19% 7. 本 項 年 齡 未 滿 六 個 月 者, 依 表 定 點 數 加 計 100%, 其 餘 年 齡 為 兒 童 加 成 項 目, 依 本 節 通 則 十 之 規 定 辦 理 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準

8 00222C /1/1 一 般 門 診 診 察 費 基 層 院 所 門 診 診 察 費 6. 山 地 離 島 地 區 (6) 開 具 連 續 二 次 以 上 調 劑, 而 且 每 次 給 藥 二 十 八 天 以 上 之 慢 性 病 連 續 處 方 並 由 本 院 所 自 行 調 劑 (>150) 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /2/1. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 在 四 十 人 次 以 下 部 分 (1-2) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 (31-40 人 次 ) 一 般 門 診 診 察 費 - 基 層 院 所 門 診 診 察 費 C /2/1. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 在 四 十 人 次 以 下 部 分 (3-2) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 (31-40 人 次 ) 00225B /4/1 急 診 診 察 費 ( 按 檢 傷 分 類 ) 檢 傷 分 類 第 五 級 00301C /1/1 中 度 特 定 身 心 障 礙 ( 非 精 神 疾 病 ) 者 診 察 費 00302C /1/1 中 度 以 上 精 神 疾 病 患 者 診 察 費 輕 度 特 定 身 心 障 礙 者 ( 非 精 神 疾 病 ) 及 失 能 老 00303C /1/1 人 診 察 費 身 心 障 礙 者 轉 出 醫 療 院 所 至 特 殊 醫 療 服 務 00304C /4/1 計 畫 院 所 之 轉 診 費 用 第 1 次 兒 童 衛 教 指 導 費 ( 可 搭 配 第 1 次 兒 童 預 /11/1 防 保 健 申 報 ) 01015C /4/1 急 診 診 察 費 精 神 科 門 診 診 察 費 - 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 01018B /4/1 在 四 十 五 人 次 以 下 部 分 ( 45) 1. 醫 院 (1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 精 神 科 門 診 診 察 費 - 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 01019B /4/1 在 四 十 五 人 次 以 下 部 分 ( 45) 1. 醫 院 (1) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 自 行 調 劑 01021C /4/1 精 神 科 急 診 診 察 費 01023C /4/1 高 危 險 早 產 兒 特 別 門 診 診 察 費 山 地 離 島 地 區 醫 療 報 酬 山 地 離 島 地 區 醫 01024C /4/1 師 巡 迴 醫 療 費 ( 半 天 ) 山 地 離 島 地 區 醫 療 報 酬 山 地 離 島 地 區 護 01027C /4/1 理 人 員 巡 迴 醫 療 費 ( 半 天 ) 山 地 離 島 地 區 醫 療 報 酬 支 援 二 三 四 01028C /4/1 級 離 島 無 醫 師 地 區 醫 療 費 ( 一 天 ) 01030D /6/1 助 產 所 產 後 檢 查 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 因 註 內 容 過 多 無 法 容 納, 請 詳 醫 療 費 用 支 付 標 準 註 :1. 檢 傷 分 類 依 衛 生 福 利 部 規 定 2. 地 區 醫 院 得 就 本 項 費 用 與 01015C 急 診 診 察 費 擇 一 申 報, 惟 採 行 後 一 年 始 得 變 更 3. 夜 間 ( 晚 上 十 時 至 隔 日 早 上 六 時 ) 加 成 50% 例 假 日 ( 週 六 之 中 午 十 二 時 起 至 週 日 二 十 四 時 止 國 定 假 日 零 時 至 二 十 四 時 ) 加 成 20%, 同 時 符 合 夜 間 及 例 假 日 者, 則 僅 加 成 50% 4. 山 地 離 島 及 符 合 衛 生 福 利 部 公 告 之 緊 急 醫 療 資 源 不 足 地 區 急 救 責 任 醫 院 加 成 30%, 若 同 時 符 合 夜 間 例 假 日 者, 依 表 定 點 數 加 成 80% 5. 內 含 護 理 費 比 率 為 32.04% 6. 地 區 醫 院 得 依 表 定 點 數 加 成 19% 7. 本 項 年 齡 未 滿 六 個 月 者, 依 表 定 點 數 加 計 100%, 其 餘 年 齡 為 兒 童 加 成 項 目, 依 本 節 通 則 十 之 規 定 辦 理 註 : 限 全 民 健 康 保 險 牙 醫 門 診 總 額 特 殊 醫 療 服 務 計 畫 適 用 對 象 之 牙 醫 醫 療 服 務 申 報 註 :1. 限 全 民 健 康 保 險 牙 醫 門 診 總 額 特 殊 醫 療 服 務 計 畫 適 用 對 象 之 牙 醫 醫 療 服 務 申 報 2. 限 精 神 病 及 精 神 分 裂 之 患 者 註 : 限 全 民 健 康 保 險 牙 醫 門 診 總 額 特 殊 醫 療 服 務 計 畫 適 用 對 象 之 牙 醫 醫 療 服 務 申 報 註 :1. 交 付 病 人 牙 醫 醫 療 院 所 轉 診 單 ( 附 表 3.3.4), 且 病 歷 應 記 載 2. 提 供 病 人 或 家 屬 相 關 諮 詢 及 轉 出 病 歷 摘 要 ( 不 包 含 X 光 片 ) 於 出 生 至 2 個 月 ; 提 供 嬰 兒 哺 餵 嬰 幼 兒 猝 死 症 候 群 預 防 事 故 傷 害 預 防 等 衛 教 指 導 1. 急 診 定 義 及 適 用 範 圍 如 附 表 本 項 支 付 點 數 含 護 理 費 點 3. 夜 間 ( 晚 上 十 時 至 隔 日 早 上 六 時 ) 加 成 50% 例 假 日 ( 週 六 之 中 午 十 二 時 起 至 週 日 二 十 四 時 止 國 定 假 日 零 時 至 二 十 四 時 ) 加 成 20%, 同 時 符 合 夜 間 及 例 假 日 者, 則 僅 加 成 50% 4. 山 地 離 島 及 符 合 衛 生 福 利 部 公 告 之 緊 急 醫 療 資 源 不 足 地 區 急 救 責 任 醫 院 加 成 30%, 若 同 時 符 合 夜 間 例 假 日 者, 依 表 定 點 數 加 成 80% 5. 地 區 醫 院 得 依 表 定 點 數 加 成 19% 6. 本 項 年 齡 未 滿 六 個 月 者, 依 表 定 點 數 加 計 100%, 其 餘 年 齡 為 兒 童 加 成 項 目, 依 本 節 通 則 十 之 規 定 辦 理 改 限 基 層 院 所 及 地 區 醫 院 申 報 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 基 層 院 所 精 神 科 門 診 診 察 費 限 向 衛 生 局 登 記 為 診 所 ( 不 含 中 醫 診 所 及 牙 醫 診 所 ) 之 特 約 醫 事 服 務 機 構 申 報 5. 基 層 院 所 精 神 科 每 月 看 診 日 數 計 算 方 式 : 每 月 實 際 看 診 日 數 不 足 二 十 五 日 ( 不 含 二 十 五 日 ), 應 以 日 計 ; 每 月 實 際 看 診 日 數 二 十 五 日 以 上 者 ( 含 二 十 五 日 ), 得 以 當 月 全 月 日 數 計 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 基 層 院 所 精 神 科 門 診 診 察 費 限 向 衛 生 局 登 記 為 診 所 ( 不 含 中 醫 診 所 及 牙 醫 診 所 ) 之 特 約 醫 事 服 務 機 構 申 報 5. 基 層 院 所 精 神 科 每 月 看 診 日 數 計 算 方 式 : 每 月 實 際 看 診 日 數 不 足 二 十 五 日 ( 不 含 二 十 五 日 ), 應 以 日 計 ; 每 月 實 際 看 診 日 數 二 十 五 日 以 上 者 ( 含 二 十 五 日 ), 得 以 當 月 全 月 日 數 計 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 精 神 科 急 診 定 義 及 範 圍 如 附 表 本 項 支 付 點 數 含 護 理 費 點 3. 夜 間 ( 晚 上 十 時 至 隔 日 早 上 六 時 ) 加 成 50% 例 假 日 ( 週 六 之 中 午 十 二 時 起 至 週 日 二 十 四 時 止 國 定 假 日 零 時 至 二 十 四 時 ) 加 成 20%, 同 時 符 合 夜 間 及 例 假 日 者, 則 僅 加 成 50% 4. 山 地 離 島 及 符 合 衛 生 福 利 部 公 告 之 緊 急 醫 療 資 源 不 足 地 區 急 救 責 任 醫 院 加 成 30%, 若 同 時 符 合 夜 間 例 假 日 者, 依 表 定 點 數 加 成 80% 5. 兒 童 加 成 項 目 1. 限 出 生 時 2000 公 克 以 下 的 早 產 兒 於 二 歲 前 之 特 別 門 診 追 蹤 治 療, 並 限 由 小 兒 科 專 科 醫 師 親 自 施 行 2. 本 項 支 付 點 數 含 護 理 費 點 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 山 地 離 島 地 區 巡 迴 醫 療 每 位 醫 師 藥 事 人 員 及 護 理 人 員 每 月 以 八 次 為 限, 每 次 以 半 天 為 單 位 2. 申 報 01024C 及 01028C 者, 得 另 依 規 定 申 報 醫 療 費 3. 相 關 規 定 請 依 全 民 健 康 保 險 申 請 山 地 離 島 地 區 醫 療 報 酬 作 業 須 知 辦 理 1. 山 地 離 島 地 區 巡 迴 醫 療 每 位 醫 師 藥 事 人 員 及 護 理 人 員 每 月 以 八 次 為 限, 每 次 以 半 天 為 單 位 2. 申 報 01024C 及 01028C 者, 得 另 依 規 定 申 報 醫 療 費 3. 相 關 規 定 請 依 全 民 健 康 保 險 申 請 山 地 離 島 地 區 醫 療 報 酬 作 業 須 知 辦 理 1. 山 地 離 島 地 區 巡 迴 醫 療 每 位 醫 師 藥 事 人 員 及 護 理 人 員 每 月 以 八 次 為 限, 每 次 以 半 天 為 單 位 2. 申 報 01024C 及 01028C 者, 得 另 依 規 定 申 報 醫 療 費 3. 相 關 規 定 請 依 全 民 健 康 保 險 申 請 山 地 離 島 地 區 醫 療 報 酬 作 業 須 知 辦 理 1. 內 容 包 括 : 產 道 恢 復 檢 查 避 孕 指 導 德 國 麻 疹 預 防 注 射 之 諮 商 及 指 導 2. 原 助 產 所 接 生 之 個 案, 每 人 每 次 產 後 一 個 月 內 得 申 報 四 次 到 宅 產 後 檢 查 服 務, 各 次 產 後 檢 查 服 務 內 容 如 支 付 標 準 規 定

9 精 神 科 門 診 診 察 費 - 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 01031C /1/1 在 四 十 五 人 次 以 下 部 分 ( 45) 2. 基 層 診 所 ( 1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 精 神 科 門 診 診 察 費 - 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 01032C /1/1 在 四 十 五 人 次 以 下 部 分 ( 45) 2. 基 層 診 所 ( 3) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 山 地 離 島 地 區 醫 療 報 酬 山 地 離 島 地 區 藥 01033C /4/1 事 人 員 巡 迴 醫 療 費 ( 半 天 ) 職 業 病 初 診 第 一 二 三 次 複 診 診 察 費 C /4/1 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 職 業 病 初 診 第 一 二 三 次 複 診 診 療 費 C /1/1 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 並 交 付 特 約 藥 局 調 劑 職 業 病 初 診 第 一 二 三 次 複 診 診 察 費 C /4/1 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 職 業 病 初 診 第 一 二 三 次 複 診 診 察 費 C /1/1 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 並 由 本 院 所 自 行 調 劑 01075C /6/1 職 業 性 醫 學 科 診 斷 性 會 談 費 01076B /1/1 尿 中 無 機 砷 檢 查 職 業 病 初 診 第 一 二 三 次 複 診 診 察 費 C /1/1 開 具 連 續 二 次 以 上 調 劑, 而 且 每 次 調 劑 二 十 八 天 以 上 之 慢 性 病 連 續 處 方 並 交 付 特 約 藥 局 調 劑 職 業 病 初 診 第 一 二 三 次 複 診 診 察 費 C /1/1 開 具 連 續 二 次 以 上 調 劑, 而 且 每 次 調 劑 二 十 八 天 以 上 之 慢 性 病 連 續 處 方 並 由 本 院 所 自 行 週 劑 01188C /12/31 勞 工 保 險 職 業 傷 害 門 診 初 診 加 給 診 察 費 01271C /2/1 環 口 全 景 X 光 初 診 診 察 01272C /1/1 年 度 初 診 X 光 檢 查 01273C /1/1 高 齲 齒 罹 患 率 族 群 年 度 初 診 X 光 片 檢 查 第 2 次 兒 童 衛 教 指 導 費 ( 可 搭 配 第 2 次 兒 童 預 /11/1 防 保 健 申 報 ) 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 本 項 支 付 點 數 含 護 理 費 點 5. 基 層 院 所 精 神 科 門 診 診 察 費 限 向 衛 生 局 登 記 為 診 所 ( 不 含 中 醫 診 所 及 牙 醫 診 所 ) 之 特 約 醫 事 服 務 機 構 申 報 6. 基 層 院 所 精 神 科 每 月 看 診 日 數 計 算 方 式 : 每 月 實 際 看 診 日 數 不 足 二 十 五 日 ( 不 含 二 十 五 日 ), 應 以 日 計 ; 每 月 實 際 看 診 日 數 二 十 五 日 以 上 者 ( 含 二 十 五 日 ), 得 以 當 月 全 月 日 數 計 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 醫 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 本 項 支 付 點 數 含 護 理 費 點 5. 基 層 院 所 精 神 科 門 診 診 察 費 限 向 衛 生 局 登 記 為 診 所 ( 不 含 中 醫 診 所 及 牙 醫 診 所 ) 之 特 約 醫 事 服 務 機 構 申 報 6. 基 層 院 所 精 神 科 每 月 看 診 日 數 計 算 方 式 : 每 月 實 際 看 診 日 數 不 足 二 十 五 日 ( 不 含 二 十 五 日 ), 應 以 日 計 ; 每 月 實 際 看 診 日 數 二 十 五 日 以 上 者 ( 含 二 十 五 日 ), 得 以 當 月 全 月 日 數 計 通 則 12:3 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 門 診 診 察 費 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 1. 山 地 離 島 地 區 巡 迴 醫 療 每 位 醫 師 藥 事 人 員 及 護 理 人 員 每 月 以 八 次 為 限, 每 次 以 半 天 為 單 位 2. 申 報 01024C 及 01028C 者, 得 另 依 規 定 申 報 醫 療 費 3. 相 關 規 定 請 依 全 民 健 康 保 險 申 請 山 地 離 島 地 區 醫 療 報 酬 作 業 須 知 辦 理 1. 按 全 民 健 康 保 險 給 付 基 層 院 所 門 診 合 理 量 內 診 察 費 ( 代 碼 為 00109C,00139C,00110C, 00140C,00158C,00159C) 之 二 倍 2. 限 勞 工 保 險 職 業 病 初 診 及 三 次 以 內 ( 含 ) 之 複 診 申 報 3. 本 項 診 察 費 之 申 請 醫 師 須 經 行 政 院 衛 生 福 利 部 [ 診 療 職 業 病 能 力 資 格 ] 審 定 合 格 (90.8 修 正 ) 1. 按 全 民 健 康 保 險 給 付 基 層 院 所 門 診 合 理 量 內 診 察 費 ( 代 碼 為 00109C,00139C,00110C, 00140C,00158C,00159C) 之 二 倍 2. 限 勞 工 保 險 職 業 病 初 診 及 三 次 以 內 ( 含 ) 之 複 診 申 報 3. 本 項 診 察 費 之 申 請 醫 師 須 經 行 政 院 衛 生 福 利 部 [ 診 療 職 業 病 能 力 資 格 ] 審 定 合 格 (90.8 修 正 ) 1. 按 全 民 健 康 保 險 給 付 基 層 院 所 門 診 合 理 量 內 診 察 費 ( 代 碼 為 00109C,00139C,00110C, 00140C,00158C,00159C) 之 二 倍 2. 限 勞 工 保 險 職 業 病 初 診 及 三 次 以 內 ( 含 ) 之 複 診 申 報 3. 本 項 診 察 費 之 申 請 醫 師 須 經 行 政 院 衛 生 福 利 部 [ 診 療 職 業 病 能 力 資 格 ] 審 定 合 格 (90.8 修 正 ) 1. 按 全 民 健 康 保 險 給 付 基 層 院 所 門 診 合 理 量 內 診 察 費 ( 代 碼 為 00109C,00139C,00110C, 00140C,00158C,00159C) 之 二 倍 2. 限 勞 工 保 險 職 業 病 初 診 及 三 次 以 內 ( 含 ) 之 複 診 申 報 3. 本 項 診 察 費 之 申 請 醫 師 須 經 行 政 院 衛 生 福 利 部 [ 診 療 職 業 病 能 力 資 格 ] 審 定 合 格 (90.8 修 正 ) 一 限 由 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 執 行 二 經 確 診 為 職 業 病 之 勞 工 保 險 被 保 險 人 案 件 三 須 填 寫 勞 工 保 險 職 業 病 評 估 報 告 書, 並 由 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 簽 名, 留 存 病 歷 備 查 四 勞 工 保 險 職 業 病 門 診 初 診 及 三 次 以 內 複 診 之 診 察 費, 調 整 為 全 民 健 康 保 險 給 付 特 約 基 層 院 所 門 診 合 理 量 內 診 察 費 之 二 倍, 惟 於 申 報 本 項 會 談 費 當 次, 不 再 加 倍 尿 中 無 機 砷 檢 查 值 需 呈 現 尿 中 無 機 砷 總 量 檢 驗 值 ( 即 三 價 砷 五 價 砷 MMA DMA 肌 酸 酐 之 檢 驗 值 合 計 數 ) 1. 按 全 民 健 康 保 險 給 付 基 層 院 所 門 診 合 理 量 內 診 察 費 ( 代 碼 為 00109C,00139C,00110C, 00140C,00158C,00159C) 之 二 倍 2. 限 勞 工 保 險 職 業 病 初 診 及 三 次 以 內 ( 含 ) 之 複 診 申 報 3. 本 項 診 察 費 之 申 請 醫 師 須 經 行 政 院 衛 生 福 利 部 [ 診 療 職 業 病 能 力 資 格 ] 審 定 合 格 (90.8 修 正 ) 1. 按 全 民 健 康 保 險 給 付 基 層 院 所 門 診 合 理 量 內 診 察 費 ( 代 碼 為 00109C,00139C,00110C, 00140C,00158C,00159C) 之 二 倍 2. 限 勞 工 保 險 職 業 病 初 診 及 三 次 以 內 ( 含 ) 之 複 診 申 報 3. 本 項 診 察 費 之 申 請 醫 師 須 經 行 政 院 衛 生 福 利 部 [ 診 療 職 業 病 能 力 資 格 ] 審 定 合 格 (90.8 修 正 ) 配 合 支 付 標 準 門 診 診 察 費 調 整, 修 訂 勞 工 保 險 職 業 傷 害 門 診 診 察 費 支 付 代 碼 表, 刪 除 牙 醫 兩 字 註 :1. 係 指 病 患 在 該 院 所 從 未 執 行 本 項 初 診 診 察 或 三 年 以 上 未 就 診, 且 該 病 患 基 於 醫 師 之 專 業 判 斷, 有 施 行 環 口 全 景 X 光 初 診 診 察 之 需 要, 醫 師 得 於 主 訴 處 理 完 畢 後 擇 適 當 時 機 執 行 2. 申 報 時 應 檢 附 Panoramic radiography 環 口 全 景 X 光 片 攝 影 3. 同 次 診 察 內 34001C~34004C 之 X 光 費 用 不 再 另 外 給 付 4. 病 歷 中 除 應 記 載 缺 牙 部 位 牙 冠 牙 橋 與 阻 生 齒 外, 應 記 載 X 光 片 呈 現 之 診 斷 與 發 現 5. 三 年 限 申 報 一 次, 申 報 本 項 一 年 內 不 得 申 報 01272C 及 01273C 註 :1. 係 指 病 患 間 隔 一 年 以 上 未 就 診 或 二 年 以 上 未 執 行 本 項, 且 經 醫 師 專 業 判 斷 疑 有 鄰 接 面 齲 齒 或 疑 似 牙 周 炎 者, 醫 師 得 於 主 訴 處 理 完 畢 後 擇 適 當 時 機 執 行 2. 申 報 時 應 檢 附 雙 側 咬 翼 片 Bite-Wing( 後 牙 ) + 至 少 2 張 根 尖 周 X 光 攝 影 ( 前 牙 ) 或 至 少 4 張 根 尖 周 X 光 片 ( 不 同 部 位, 後 牙 優 先 )3. 同 次 診 察 內 34001C~34004C 之 X 光 費 用 不 再 另 外 給 付 4. 病 歷 中 除 應 記 載 缺 牙 部 位 牙 冠 牙 橋 與 阻 生 齒 以 及 鄰 接 面 齲 齒 齒 位 及 部 位 外, 應 記 載 X 光 片 呈 現 之 診 斷 與 發 現 5. 申 報 本 項 一 年 內 不 得 申 報 01271C 及 01273C 註 :1. 適 應 症 係 指 一 年 以 上 未 執 行 本 項, 且 符 合 高 齲 齒 罹 患 率 的 族 群 者, 經 醫 師 專 業 判 斷 有 執 行 初 診 X 光 檢 查 需 要 者, 醫 師 可 於 病 患 之 主 訴 處 理 完 畢 後 擇 適 當 時 機 執 行 2. 申 報 時 應 檢 附 雙 側 咬 翼 片 Bite-Wing( 後 牙 )+ 至 少 2 張 根 尖 周 X 光 攝 影 ( 前 牙 ) 3. 高 齲 齒 罹 患 率 的 族 群 為 ( 文 長 無 法 填 列 請 詳 支 付 標 準 )4. 同 次 診 察 內 34001C~34004C 之 X 光 費 用 不 再 另 外 給 付 5. 病 歷 中 除 應 記 載 缺 牙 部 位 牙 冠 牙 橋 與 阻 生 齒 以 及 鄰 接 面 齲 齒 齒 位 及 部 位 外, 應 記 載 X 光 片 呈 現 之 診 斷 與 發 現 6. 申 報 本 項 一 年 內 不 得 申 報 01271C 及 01272C 於 2 個 月 至 4 個 月 ; 提 供 嬰 兒 餵 食 與 口 腔 清 潔 嬰 幼 兒 猝 死 症 候 群 預 防 事 故 傷 害 預 防 等 衛 教 指 導

10 02005B /4/1 住 院 會 診 費 1. 本 項 會 診 費, 除 急 診 期 間 外, 每 一 保 險 對 象 每 次 住 院 最 多 限 申 報 五 次 2. 急 診 處 暫 留 床 病 患, 以 申 報 一 次 為 限 3. 兒 童 專 科 醫 師 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 六 十 02006K /4/1 一 般 病 床 住 院 診 察 費 ( 天 ) 1. 經 濟 病 床 及 急 性 精 神 病 床 比 照 申 報 2. 留 置 急 診 處 暫 留 床 二 日 以 上 者, 自 第 二 天 起 比 照 申 報 3. 兒 童 專 科 醫 師 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 六 十 02007A /4/1 一 般 病 床 住 院 診 察 費 ( 天 ) 1. 經 濟 病 床 及 急 性 精 神 病 床 比 照 申 報 2. 留 置 急 診 處 暫 留 床 二 日 以 上 者, 自 第 二 天 起 比 照 申 報 3. 兒 童 專 科 醫 師 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 六 十 02008B /4/1 一 般 病 床 住 院 診 察 費 ( 天 ) 1. 經 濟 病 床 及 急 性 精 神 病 床 比 照 申 報 2. 留 置 急 診 處 暫 留 床 二 日 以 上 者, 自 第 二 天 起 比 照 申 報 3. 兒 童 專 科 醫 師 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 六 十 02010B /4/1 燒 傷 病 床 住 院 診 察 費 ( 天 ) 註 : 本 項 兒 童 加 成 方 式 : 病 人 年 齡 未 滿 六 個 月 者, 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 一 百 二 十 ; 年 齡 在 六 個 月 至 二 歲 者, 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 九 十 ; 年 齡 在 二 歲 至 六 歲 者, 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 八 十 02011K /4/1 加 護 病 床 住 院 診 察 費 ( 天 ) 1. 精 神 科 加 護 病 床 燒 傷 中 心 及 骨 髓 移 植 隔 離 病 床 比 照 申 報 2. 兒 童 專 科 醫 師 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 六 十 02012A /4/1 加 護 病 床 住 院 診 察 費 ( 天 ) 1. 精 神 科 加 護 病 床 燒 傷 中 心 及 骨 髓 移 植 隔 離 病 床 比 照 申 報 2. 兒 童 專 科 醫 師 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 六 十 02013B /4/1 加 護 病 床 住 院 診 察 費 ( 天 ) 1. 精 神 科 加 護 病 床 燒 傷 中 心 及 骨 髓 移 植 隔 離 病 床 比 照 申 報 2. 兒 童 專 科 醫 師 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 六 十 02014K /4/1 隔 離 病 床 住 院 診 察 費 ( 天 ) 註 :1. 核 醫 病 床 得 比 照 申 報 2. 兒 童 專 科 醫 師 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 六 十 02015A /4/1 隔 離 病 床 住 院 診 察 費 ( 天 ) 註 :1. 核 醫 病 床 得 比 照 申 報 2. 兒 童 專 科 醫 師 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 六 十 02016B /4/1 隔 離 病 床 住 院 診 察 費 ( 天 ) 註 :1. 核 醫 病 床 得 比 照 申 報 2. 兒 童 專 科 醫 師 得 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 六 十 02017K /1/1 新 生 兒 中 重 度 住 院 診 察 費 ( 天 ) 本 項 非 兒 童 加 成 項 目 02018A /1/1 新 生 兒 中 重 度 住 院 診 察 費 ( 天 ) 本 項 非 兒 童 加 成 項 目 02019B /1/1 新 生 兒 中 重 度 住 院 診 察 費 ( 天 ) 本 項 非 兒 童 加 成 項 目 02020B /2/1 緩 和 醫 療 家 庭 諮 詢 費 1. 適 應 症 : 以 現 行 住 院 或 急 診 重 症 病 患, 且 己 進 入 末 期 狀 態 者 為 主 2. 相 關 規 範 :(1) 諮 詢 參 與 人 員 : 包 括 主 治 醫 療 團 隊 病 患 或 病 患 家 屬 (2) 諮 詢 時 間 : 每 一 個 案 諮 詢 時 間 至 少 1 小 時 (3) 諮 詢 記 錄 : 應 有 完 整 的 諮 詢 溝 通 內 容 記 錄, 並 應 併 入 病 患 之 病 歷 記 錄 留 存, 紀 錄 並 有 參 與 諮 詢 醫 療 團 隊 及 病 患 或 家 屬 簽 名 (4) 申 報 規 定 :a. 另 已 參 與 全 民 健 康 保 險 安 寧 共 同 照 護 試 辦 方 案 住 院 安 寧 療 護 及 居 家 安 寧 照 護 後, 不 得 再 申 報 b. 每 人 每 院 限 申 報 二 次 02021K /4/1 慢 性 病 床 住 院 診 察 費 ( 天 ) 02022A /4/1 慢 性 病 床 住 院 診 察 費 ( 天 ) 02023B /4/1 慢 性 病 床 住 院 診 察 費 ( 天 ) 02024B /4/1 高 危 險 妊 娠 住 院 診 察 費 適 應 症 :1. 妊 娠 二 十 二 周 至 三 十 二 周 早 產 病 患 2. 四 十 歲 ( 含 ) 以 上 初 產 婦 3.BMI 35 之 初 產 婦 4. 嚴 重 妊 娠 高 血 壓 5. 前 置 胎 盤 患 者 6. 多 胞 胎 7. 胎 兒 生 長 遲 緩 或 胎 兒 發 育 異 常 者 (IUGR) 或 胎 盤 功 能 異 常 者 8. 妊 娠 合 併 內 科 疾 病 : 心 臟 病 糖 尿 病 甲 狀 腺 疾 病 腎 臟 疾 病 (NS,IgA,ESRD) 免 疫 性 疾 病 (SLE) 血 小 板 低 下 症 9. 白 血 病 10. 血 友 病 (Coagulopathy) 11. 愛 滋 病 12. 產 後 大 出 血 者 13. 胎 盤 早 期 剝 離 14. 合 併 接 受 外 科 手 術 者 15. 雙 胞 胎 輸 血 症 候 群 02025B /4/1 出 院 準 備 及 追 蹤 管 理 費 1. 醫 事 機 構 條 件 : 須 設 有 出 院 準 備 服 務 小 組, 定 期 召 開 會 議, 檢 討 修 訂 出 院 照 護 計 畫 架 構 流 程 等, 並 能 具 體 解 決 問 題, 且 記 錄 完 整 2. 服 務 項 目 :(1) 出 院 準 備 服 務 計 畫 : 提 供 營 養 復 健 用 藥 後 續 門 診 追? 緊 急 就 醫 之 醫 療 資 源 與 途 徑 等 資 訊, 提 升 病 人 及 家 屬 居 家 自 我 照 顧 能 力 提 供 生 活 適 應 訓 練 社 會 經 濟 及 心 理 層 面 諮 詢 等 疾 病 相 關 之 計 畫 及 指 導 (2) 每 位 個 案 應 進 行 一 次 以 上 之 跨 團 隊 溝 通 協 調 (3) 評 估 個 案 需 求, 協 助 轉 介 全 民 健 康 保 險 家 庭 醫 師 整 合 性 照 護 計 畫 社 區 醫 療 群 各 類 居 家 照 護 全 民 健 康 保 險 居 家 醫 療 照 護 整 合 計 畫 長 照 機 構 等 後 續 照 護 資 源 (4) 提 供 電 話 專 線 諮 詢 服 務 (5) 出 院 後 電 訪 追 蹤 至 少 一 次 3. 支 付 規 範 : (1) 醫 事 服 務 機 構 應 檢 附 計 畫 書 ( 敘 明 收 案 對 象 及 執 行 方 式 ) 及 專 業 團 隊 名 單 向 保 險 人 分 區 業 務 組 申 請 核 備 後 執 行 (2) 每 人 每 次 住 院 得 申 請 一 次 4. 品 質 監 控 指 標 : 同 一 疾 病 三 日 再 急 診 比 率 ( 含 跨 院 ) 同 一 疾 病 十 四 日 內 非 計 畫 性 再 住 院 率 ( 含 跨 院 ) 第 3 次 兒 童 衛 教 指 導 費 ( 可 搭 配 第 3 次 兒 童 預 /11/1 防 保 健 申 報 ) 於 4 個 月 至 10 個 月 ; 提 供 哺 餵 及 營 養 指 導 副 食 品 添 加 口 腔 清 潔 與 乳 牙 照 護 事 故 傷 害 預 防 等 衛 教 指 導 03001K /4/1 急 性 一 般 病 床 ( 床 / 天 ) 病 房 費 03002A /4/1 急 性 一 般 病 床 ( 床 / 天 ) 病 房 費 03003BA /1/1 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 病 床 費 / 天 03004B /4/1 急 性 一 般 病 床 ( 床 / 天 ) 病 床 費 03005K /4/1 經 濟 病 床 ( 床 / 天 )- 病 房 費 註 : 指 每 一 病 室 設 四 床 ( 不 含 四 床 ) 以 上 之 病 床 03006A /4/1 經 濟 病 床 ( 床 / 天 ) 病 房 費 註 : 指 每 一 病 室 設 四 床 ( 不 含 四 床 ) 以 上 之 病 床 03008B /4/1 經 濟 病 床 ( 床 / 天 ) 病 房 費 註 : 指 每 一 病 室 設 四 床 ( 不 含 四 床 ) 以 上 之 病 床 03009K /4/1 嬰 兒 病 床 ( 床 / 天 )-- 病 房 費 註 :1. 指 足 月 出 生 四 個 月 內 或 早 於 35 週 出 生 之 早 產 兒 出 生 後 矯 正 年 齡 五 個 月 內 之 嬰 兒 ( 正 常 新 生 兒 除 外 ) 因 疾 病 而 需 特 別 觀 察 治 療 者, 或 因 早 產 需 要 特 別 養 育 者, 以 入 住 時 之 年 齡 判 定 2. 限 無 家 屬 照 顧, 二 十 四 小 時 由 醫 護 人 員 照 顧 者.3. 本 項 非 兒 童 加 成 項 目 4. 非 註 1 之 嬰 兒 住 院 者, 以 急 性 一 般 病 床 申 報 費 用 03010E /4/1 加 護 病 床 ( 床 / 天 )- 病 房 費 ICU 詳 見 支 付 標 準 03011F /4/1 加 護 病 床 ( 床 / 天 ) 病 房 費 ICU 詳 見 支 付 標 準 03012G /4/1 加 護 病 床 ( 床 / 天 ) 病 房 費 ICU 詳 見 支 付 標 準 03012GA /1/1 醫 學 中 心 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 病 床 費 / 天 03013HA /1/1 區 域 醫 院 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 病 床 費 / 天 03014A /4/1 精 神 科 加 護 病 床 ( 床 / 天 ) 病 房 費 指 對 急 性 或 重 症 精 神 病 患, 無 法 以 一 般 急 性 病 房 之 人 力 與 設 施 照 護, 需 施 以 隔 離 治 療 及 二 十 四 小 時 密 集 監 測 之 醫 療 床, 其 病 房 設 施 須 先 報 經 保 險 人 核 可 後 適 用 B /4/1 燒 傷 病 床 ( 床 / 天 ) 病 房 費 指 有 隔 離 技 術 及 加 護 病 房 設 施 並 具 有 燒 傷 醫 療 計 劃 等 特 別 整 合 以 提 供 專 門 醫 療 燒 傷 之 病 房, 其 病 房 設 施 須 先 報 經 保 險 人 核 可 適 用

11 03017A /4/1 燒 傷 加 護 病 床 ( 床 / 天 ) 病 房 費 03018A /4/1 急 診 觀 察 床 ( 床 / 天 ) 病 房 費 03019B /4/1 急 診 觀 察 床 ( 床 / 天 ) 病 房 費 03019BA /4/1 觀 察 病 床 (6 小 時 ) 03020B /4/1 隔 離 病 床 ( 床 / 天 )1. 普 通 隔 離 病 床 病 房 費 03021B /4/1 隔 離 病 床 ( 床 / 天 )2. 正 壓 隔 離 病 床 病 房 費 03022K /4/1 骨 髓 移 植 隔 離 病 床 ( 床 / 天 ) 病 房 費 03023A /4/1 嬰 兒 病 床 ( 床 / 天 )-- 病 房 費 03024B /4/1 嬰 兒 病 床 ( 床 / 天 )-- 病 房 費 03025B /4/1 精 神 科 加 護 病 床 ( 床 / 天 ) 病 房 費 03026K /4/1 急 性 一 般 病 床 ( 床 / 天 ) 護 理 費 03027A /4/1 急 性 一 般 病 床 ( 床 / 天 ) 護 理 費 03028BA /1/1 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 護 理 費 / 天 03029B /4/1 急 性 一 般 病 床 ( 床 / 天 ) 護 理 費 03030K /4/1 經 濟 病 床 ( 床 / 天 ) 護 理 費 03031A /4/1 經 濟 病 床 ( 床 / 天 ) 護 理 費 03033B /4/1 經 濟 病 床 ( 床 / 天 ) 護 理 費 03034K /4/1 嬰 兒 病 床 ( 床 / 天 )-- 護 理 費 03035A /4/1 嬰 兒 病 床 ( 床 / 天 )-- 護 理 費 03036B /4/1 嬰 兒 病 床 ( 床 / 天 )-- 護 理 費 03037A /4/1 精 神 科 加 護 病 床 ( 床 / 天 ) 護 理 費 03039B /4/1 精 神 科 加 護 病 床 ( 床 / 天 ) 護 理 費 03040B /4/1 燒 傷 病 床 ( 床 / 天 ) 護 理 費 03041A /4/1 燒 傷 加 護 病 床 ( 床 / 天 ) 護 理 費 03042A /4/1 急 診 觀 察 床 ( 床 / 天 ) 護 理 費 03043B /4/1 急 診 觀 察 床 ( 床 / 天 ) 護 理 費 1. 指 除 具 有 燒 傷 病 房 之 功 能 外, 另 有 專 業 人 員 包 括 醫 師 護 理 師 ( 士 ) 營 養 師 復 健 師 社 工 師 呼 吸 治 療 師 及 心 理 治 療 師 為 特 別 燒 傷 醫 療 團 隊 的 病 房, 其 病 房 設 施 須 先 報 經 保 險 人 核 可 後 適 用 2. C.V.P. 處 理 費 矽 砂 床 監 視 器 等 費 用 已 包 括 在 所 訂 點 數 內, 不 得 另 計 3. 呼 吸 器 電 擊 氧 氣 及 C.V.P. 置 入 等 另 按 實 際 使 用 申 報 4. 適 應 症 : 二 度 燒 傷, 燒 傷 面 積 成 人 大 於 全 身 20%, 兒 童 大 於 10%; 或 三 度 燒 傷, 燒 傷 面 積 成 人 大 於 全 身 10%, 兒 童 大 於 5% 5. 申 報 費 用 時 應 檢 附 病 歷 摘 要, 並 保 存 病 人 入 出 院 時 皮 表 處 理 之 彩 色 照 片, 以 備 審 核 1. 急 診 留 觀 或 待 床 病 人, 入 住 滿 六 小 時 始 得 申 報 2. 留 置 超 過 一 日 (24 小 時 ) 者, 比 照 住 院 病 房 費 申 報 方 式, 依 算 進 不 算 出 原 則 計 算 3. 僅 作 注 射 點 滴 輸 血 或 休 息 者, 不 予 支 付 1. 急 診 留 觀 或 待 床 病 人, 入 住 滿 六 小 時 始 得 申 報 2. 留 置 超 過 一 日 (24 小 時 ) 者, 比 照 住 院 病 房 費 申 報 方 式, 依 算 進 不 算 出 原 則 計 算 3. 僅 作 注 射 點 滴 輸 血 或 休 息 者, 不 予 支 付 限 門 診 或 急 診 施 行 下 列 診 療 項 目 時 申 報 :1. 癌 症 化 學 治 療 2. 紫 斑 症 或 先 天 性 免 疫 不 全 之 免 疫 球 蛋 白 注 射 3. 地 中 海 型 貧 血 輸 血 指 對 免 疫 缺 乏 之 重 症 患 者, 具 有 保 護 免 於 受 外 界 感 染 源 侵 犯 之 特 殊 設 計 之 病 床, 其 病 房 設 施 須 先 報 經 保 險 人 核 可 後 適 用 指 具 高 效 率 過 濾 網 (HEPAFilter) 及 水 平 層 流 無 菌 室 (LAF) 設 備 並 需 符 合 美 國 太 空 總 署 class100 標 準 ( 每 公 升 微 塵 粒 子 數 不 超 過 3.5 個 ) 之 隔 離 病 床, 其 病 防 設 施 須 先 報 經 保 險 人 核 可 後 適 用. 註 :1. 指 足 月 出 生 四 個 月 內 或 早 於 35 週 出 生 之 早 產 兒 出 生 後 矯 正 年 齡 五 個 月 內 之 嬰 兒 ( 正 常 新 生 兒 除 外 ) 因 疾 病 而 需 特 別 觀 察 治 療 者, 或 因 早 產 需 要 特 別 養 育 者, 以 入 住 時 之 年 齡 判 定 2. 限 無 家 屬 照 顧, 二 十 四 小 時 由 醫 護 人 員 照 顧 者.3. 本 項 非 兒 童 加 成 項 目 4. 非 註 1 之 嬰 兒 住 院 者, 以 急 性 一 般 病 床 申 報 費 用 註 :1. 指 足 月 出 生 四 個 月 內 或 早 於 35 週 出 生 之 早 產 兒 出 生 後 矯 正 年 齡 五 個 月 內 之 嬰 兒 ( 正 常 新 生 兒 除 外 ) 因 疾 病 而 需 特 別 觀 察 治 療 者, 或 因 早 產 需 要 特 別 養 育 者, 以 入 住 時 之 年 齡 判 定 2. 限 無 家 屬 照 顧, 二 十 四 小 時 由 醫 護 人 員 照 顧 者.3. 本 項 非 兒 童 加 成 項 目 4. 非 註 1 之 嬰 兒 住 院 者, 以 急 性 一 般 病 床 申 報 費 用 指 對 急 性 或 重 症 精 神 病 患, 無 法 以 一 般 急 性 病 房 之 人 力 與 設 施 照 護, 需 施 以 隔 離 治 療 及 二 十 四 小 時 密 集 監 測 之 醫 療 床, 其 病 房 設 施 須 先 報 經 保 險 人 核 可 後 適 用. 護 理 費 為 偏 鄉 醫 院 及 符 合 全 日 平 均 護 病 比 之 加 成 項 目 護 理 費 為 偏 鄉 醫 院 及 符 合 全 日 平 均 護 病 比 之 加 成 項 目 護 理 費 為 偏 鄉 醫 院 及 符 合 全 日 平 均 護 病 比 之 加 成 項 目 1. 指 每 一 病 室 設 四 床 ( 不 含 四 床 ) 以 上 之 病 床 2. 護 理 費 為 偏 鄉 醫 院 及 符 合 全 日 平 均 護 病 比 之 加 成 項 目 1. 指 每 一 病 室 設 四 床 ( 不 含 四 床 ) 以 上 之 病 床 2. 護 理 費 為 偏 鄉 醫 院 及 符 合 全 日 平 均 護 病 比 之 加 成 項 目 1. 指 每 一 病 室 設 四 床 ( 不 含 四 床 ) 以 上 之 病 床 2. 護 理 費 為 偏 鄉 醫 院 及 符 合 全 日 平 均 護 病 比 之 加 成 項 目 註 :1. 指 足 月 出 生 四 個 月 內 或 早 於 35 週 出 生 之 早 產 兒 出 生 後 矯 正 年 齡 五 個 月 內 之 嬰 兒 ( 正 常 新 生 兒 除 外 ) 因 疾 病 而 需 特 別 觀 察 治 療 者, 或 因 早 產 需 要 特 別 養 育 者, 以 入 住 時 之 年 齡 判 定 2. 限 無 家 屬 照 顧, 二 十 四 小 時 由 醫 護 人 員 照 顧 者.3. 本 項 非 兒 童 加 成 項 目 4. 非 註 1 之 嬰 兒 住 院 者, 以 急 性 一 般 病 床 申 報 費 用 註 :1. 指 足 月 出 生 四 個 月 內 或 早 於 35 週 出 生 之 早 產 兒 出 生 後 矯 正 年 齡 五 個 月 內 之 嬰 兒 ( 正 常 新 生 兒 除 外 ) 因 疾 病 而 需 特 別 觀 察 治 療 者, 或 因 早 產 需 要 特 別 養 育 者, 以 入 住 時 之 年 齡 判 定 2. 限 無 家 屬 照 顧, 二 十 四 小 時 由 醫 護 人 員 照 顧 者.3. 本 項 非 兒 童 加 成 項 目 4. 非 註 1 之 嬰 兒 住 院 者, 以 急 性 一 般 病 床 申 報 費 用 註 :1. 指 足 月 出 生 四 個 月 內 或 早 於 35 週 出 生 之 早 產 兒 出 生 後 矯 正 年 齡 五 個 月 內 之 嬰 兒 ( 正 常 新 生 兒 除 外 ) 因 疾 病 而 需 特 別 觀 察 治 療 者, 或 因 早 產 需 要 特 別 養 育 者, 以 入 住 時 之 年 齡 判 定 2. 限 無 家 屬 照 顧, 二 十 四 小 時 由 醫 護 人 員 照 顧 者.3. 本 項 非 兒 童 加 成 項 目 4. 非 註 1 之 嬰 兒 住 院 者, 以 急 性 一 般 病 床 申 報 費 用 指 對 急 性 或 重 症 精 神 病 患, 無 法 以 一 般 急 性 病 房 之 人 力 與 設 施 照 護, 需 施 以 隔 離 治 療 及 二 十 四 小 時 密 集 監 測 之 醫 療 床, 其 病 房 設 施 須 先 報 經 保 險 人 核 可 後 適 用. 指 對 急 性 或 重 症 精 神 病 患, 無 法 以 一 般 急 性 病 房 之 人 力 與 設 施 照 護, 需 施 以 隔 離 治 療 及 二 十 四 小 時 密 集 監 測 之 醫 療 床, 其 病 房 設 施 須 先 報 經 保 險 人 核 可 後 適 用. 指 有 隔 離 技 術 及 加 護 病 房 設 施 並 具 有 燒 傷 醫 療 計 劃 等 特 別 整 合 以 提 供 專 門 醫 療 燒 傷 之 病 房, 其 病 房 設 施 須 先 報 經 保 險 人 核 可 後 適 用 1. 指 除 具 有 燒 傷 病 房 之 功 能 外, 另 有 專 業 人 員 包 括 醫 師 護 理 師 ( 士 ) 營 養 師 復 健 師 社 工 師 呼 吸 治 療 師 及 心 理 治 療 師 為 特 別 燒 傷 醫 療 團 隊 的 病 房, 其 病 房 設 施 須 先 報 經 保 險 人 局 核 可 後 適 用 2. C.V.P. 處 理 費 矽 砂 床 監 視 器 等 費 用 已 包 括 在 所 訂 點 數 內, 不 得 另 計 3. 呼 吸 器 電 擊 氧 氣 及 C.V.P. 置 入 等 另 按 實 際 使 用 申 報 4. 適 應 症 : 二 度 燒 傷, 燒 傷 面 積 成 人 大 於 全 身 20%, 兒 童 大 於 10%; 或 三 度 燒 傷, 燒 傷 面 積 成 人 大 於 全 身 10%, 兒 童 大 於 5% 5. 申 報 費 用 時 應 檢 附 病 歷 摘 要, 並 保 存 病 人 入 出 院 時 皮 表 處 理 之 彩 色 照 片, 以 備 審 核 1. 急 診 留 觀 或 待 床 病 人, 入 住 滿 六 小 時 始 得 申 報 2. 留 置 超 過 一 日 (24 小 時 ) 者, 比 照 住 院 病 房 費 申 報 方 式, 依 算 進 不 算 出 原 則 計 算 3. 僅 作 注 射 點 滴 輸 血 或 休 息 者, 不 予 支 付 1. 急 診 留 觀 或 待 床 病 人, 入 住 滿 六 小 時 始 得 申 報 2. 留 置 超 過 一 日 (24 小 時 ) 者, 比 照 住 院 病 房 費 申 報 方 式, 依 算 進 不 算 出 原 則 計 算 3. 僅 作 注 射 點 滴 輸 血 或 休 息 者, 不 予 支 付

12 03044B /4/1 隔 離 病 床 ( 床 / 天 )1. 普 通 隔 離 病 床 護 理 費 03045B /4/1 隔 離 病 床 ( 床 / 天 )2. 正 壓 隔 離 病 床 護 理 費 指 對 免 疫 缺 乏 之 重 症 患 者, 具 有 保 護 免 於 受 外 界 感 染 源 侵 犯 之 特 殊 設 計 之 病 床, 其 病 房 設 施 須 先 報 經 保 險 人 核 可 後 適 用 03046K /4/1 骨 髓 移 植 隔 離 病 床 ( 床 / 天 ) 護 理 費 指 具 高 效 率 過 濾 網 (HEPAFilter) 及 水 平 層 流 無 菌 室 (LAF) 設 備 並 需 符 合 美 國 太 空 總 署 class100 標 準 ( 每 公 升 微 塵 粒 子 數 不 超 過 3.5 個 ) 之 隔 離 病 床, 其 病 防 設 施 須 先 報 經 保 險 人 核 可 後 適 用 E /4/1 加 護 病 床 ( 床 / 天 ) 護 理 費 ICU 詳 見 支 付 標 準 03048F /4/1 加 護 病 床 ( 床 / 天 ) 護 理 費 ICU 詳 見 支 付 標 準 03049G /4/1 加 護 病 床 ( 床 / 天 ) 護 理 費 ICU 詳 見 支 付 標 準 03049GA /1/1 醫 學 中 心 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 護 理 費 / 天 03050HA /1/1 區 域 醫 院 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 護 理 費 / 天 03051B /4/1 隔 離 病 床 ( 床 / 天 )3. 負 壓 隔 離 病 床 病 房 費 指 對 患 有 具 傳 染 性 疾 病 之 病 人, 能 夠 不 讓 其 病 源 體 散 布 於 社 區 或 醫 院 內 之 特 殊 設 計 之 病 床 03052B /4/1 隔 離 病 床 ( 床 / 天 )3. 負 壓 隔 離 病 床 護 理 費 指 對 患 有 具 傳 染 性 疾 病 之 病 人, 能 夠 不 讓 其 病 源 體 散 布 於 社 區 或 醫 院 內 之 特 殊 設 計 之 病 床 03053B /4/1 核 醫 病 床 - 病 房 費 註 : 限 行 政 院 原 子 能 委 員 會 安 全 檢 查 及 游 離 輻 射 量 合 格 之 核 醫 病 床 申 報 03054B /4/1 核 醫 病 床 - 護 理 費 註 : 限 行 政 院 原 子 能 委 員 會 安 全 檢 查 及 游 離 輻 射 量 合 格 之 核 醫 病 床 申 報 03055K /4/1 精 神 急 性 一 般 病 床 ( 床 / 天 )- 病 房 費 03056A /4/1 精 神 急 性 一 般 病 床 ( 床 / 天 ) 病 房 費 03057B /4/1 精 神 急 性 一 般 病 床 ( 床 / 天 ) 病 床 費 03058K /4/1 精 神 急 性 一 般 病 床 ( 床 / 天 ) 護 理 費 護 理 費 為 偏 鄉 醫 院 及 符 合 全 日 平 均 護 病 比 之 加 成 項 目 03059A /4/1 精 神 急 性 一 般 病 床 ( 床 / 天 ) 護 理 費 護 理 費 為 偏 鄉 醫 院 及 符 合 全 日 平 均 護 病 比 之 加 成 項 目 03060B /4/1 精 神 急 性 一 般 病 床 ( 床 / 天 ) 護 理 費 護 理 費 為 偏 鄉 醫 院 及 符 合 全 日 平 均 護 病 比 之 加 成 項 目 03061K /4/1 精 神 急 性 經 濟 病 床 ( 床 / 天 )- 病 房 費 1. 指 每 一 病 室 設 四 床 ( 不 含 四 床 ) 以 上 之 病 床 03062A /4/1 精 神 急 性 經 濟 病 床 ( 床 / 天 ) 病 房 費 1. 指 每 一 病 室 設 四 床 ( 不 含 四 床 ) 以 上 之 病 床 03063B /4/1 精 神 急 性 經 濟 病 床 ( 床 / 天 ) 病 房 費 1. 指 每 一 病 室 設 四 床 ( 不 含 四 床 ) 以 上 之 病 床 03064K /4/1 精 神 急 性 經 濟 病 床 ( 床 / 天 ) 護 理 費 1. 指 每 一 病 室 設 四 床 ( 不 含 四 床 ) 以 上 之 病 床 2. 護 理 費 為 偏 鄉 醫 院 及 符 合 全 日 平 均 護 病 比 之 加 成 項 目 03065A /4/1 精 神 急 性 經 濟 病 床 ( 床 / 天 ) 護 理 費 1. 指 每 一 病 室 設 四 床 ( 不 含 四 床 ) 以 上 之 病 床 2. 護 理 費 為 偏 鄉 醫 院 及 符 合 全 日 平 均 護 病 比 之 加 成 項 目 03066B /4/1 精 神 急 性 經 濟 病 床 ( 床 / 天 ) 護 理 費 1. 指 每 一 病 室 設 四 床 ( 不 含 四 床 ) 以 上 之 病 床 2. 護 理 費 為 偏 鄉 醫 院 及 符 合 全 日 平 均 護 病 比 之 加 成 項 目 03067K /4/1 慢 性 病 床 ( 床 / 天 )- 病 房 費 03068A /4/1 慢 性 病 床 ( 床 / 天 ) 病 房 費 03069B /4/1 慢 性 病 床 ( 床 / 天 ) 病 房 費 03070K /4/1 慢 性 病 床 ( 床 / 天 ) 護 理 費 03071A /4/1 慢 性 病 床 ( 床 / 天 ) 護 理 費 03072B /4/1 慢 性 病 床 ( 床 / 天 ) 護 理 費 /11/1 第 4 次 兒 童 衛 教 指 導 費 ( 可 搭 配 第 4 次 兒 童 預 於 10 個 月 至 1 歲 半 ; 提 供 幼 兒 哺 餵 副 食 品 添 加 餵 防 保 健 服 務 申 報 ) 食 習 慣 口 腔 與 視 力 保 健 事 故 傷 害 預 防 等 衛 教 指 04001A /9/1 一 般 慢 性 精 神 病 床 住 院 照 護 費 ( 床 / 天 ) 04002B /9/1 一 般 慢 性 精 神 病 床 住 院 照 護 費 ( 床 / 天 ) 04004C /9/1 精 神 科 日 間 住 院 治 療 費 ( 日 間 全 天 )- 成 人 限 經 中 央 衛 生 主 管 機 關 精 神 醫 療 院 所 ( 科 ) 評 鑑 合 格 且 辦 理 日 間 住 院 業 務 者 申 報 04007C /9/1 精 神 科 日 間 住 院 治 療 費 ( 日 間 半 天 )- 成 人 限 經 中 央 衛 生 主 管 機 關 精 神 醫 療 院 所 ( 科 ) 評 鑑 合 格 且 辦 理 日 間 住 院 業 務 者 申 報 04010A /4/1 院 外 適 應 治 療 ( 天 ) 04011B /4/1 院 外 適 應 治 療 ( 天 ) 04012C /9/1 精 神 科 日 間 住 院 治 療 費 ( 日 間 全 天 )-6 歲 至 限 經 中 央 衛 生 主 管 機 關 精 神 醫 療 院 所 ( 科 ) 評 鑑 合 格 且 15 歲 辦 理 日 間 住 院 業 務 者 申 報 04013C /9/1 精 神 科 日 間 住 院 治 療 費 ( 日 間 全 天 )-6 歲 以 限 經 中 央 衛 生 主 管 機 關 精 神 醫 療 院 所 ( 科 ) 評 鑑 合 格 且 下 辦 理 日 間 住 院 業 務 者 申 報 04014C /9/1 精 神 科 日 間 住 院 治 療 費 ( 日 間 半 天 )-6 歲 至 限 經 中 央 衛 生 主 管 機 關 精 神 醫 療 院 所 ( 科 ) 評 鑑 合 格 且 15 歲 辦 理 日 間 住 院 業 務 者 申 報 04015C /9/1 精 神 科 日 間 住 院 治 療 費 ( 日 間 半 天 )-6 歲 以 限 經 中 央 衛 生 主 管 機 關 精 神 醫 療 院 所 ( 科 ) 評 鑑 合 格 且 下 辦 理 日 間 住 院 業 務 者 申 報 /11/1 第 5 次 兒 童 衛 教 指 導 費 ( 可 搭 配 第 5 次 兒 童 預 於 1 歲 半 至 2 歲 ; 提 供 幼 兒 飲 食 習 慣 口 腔 與 視 力 保 防 保 健 申 報 ) 健 事 故 傷 害 預 防 等 衛 教 指 導 一 般 管 灌 食 之 適 用 症 :1. 因 口 腔 頭 頸 部 外 傷 或 疾 病 而 吞 食 困 難 者, 但 無 代 謝 改 變, 可 以 一 般 成 份 比 例 供 應 者 例 如 : 口 腔 癌 下 顎 骨 折 消 化 道 灼 傷 食 道 狹 窄 食 道 切 除 食 道 癌 者 2. 輕 至 中 度 灼 傷 外 傷 05101B /6/1 一 般 灌 食 ( 天 )2500 卡 以 下 2500 卡 以 致 無 法 經 口 進 食 或 經 口 進 食 不 足 者 3. 因 意 識 不 清 或 昏 迷 無 法 控 制 進 食, 而 無 代 謝 改 變, 可 以 一 般 成 份 比 例 供 應 者 4. 神 經 性 厭 食 習 慣 性 嘔 吐, 輕 至 中 度 者 5. 癌 症 病 人 進 食 不 足 或 無 法 進 食, 但 無 代 謝 改 變, 可 以 一 般 成 份 比 例 供 應 者 6. 免 疫 功 能 過 低, 需 以 無 菌 飲 食 供 應 者 7. 胃 造 口 或 空 腸 造 口 等 手 術 病 患 05102B /6/1 一 般 灌 食 ( 天 ) 超 過 2500 卡 > 2500 卡 一 般 管 灌 食 之 適 用 症 :1. 因 口 腔 頭 頸 部 外 傷 或 疾 病 而 吞 食 困 難 者, 但 無 代 謝 改 變, 可 以 一 般 成 份 比 例 供 應 者 例 如 : 口 腔 癌 下 顎 骨 折 消 化 道 灼 傷 食 道 狹 窄 食 道 切 除 食 道 癌 者 2. 輕 至 中 度 灼 傷 外 傷 以 致 無 法 經 口 進 食 或 經 口 進 食 不 足 者 3. 因 意 識 不 清 或 昏 迷 無 法 控 制 進 食, 而 無 代 謝 改 變, 可 以 一 般 成 份 比 例 供 應 者 4. 神 經 性 厭 食 習 慣 性 嘔 吐, 輕 至 中 度 者 5. 癌 症 病 人 進 食 不 足 或 無 法 進 食, 但 無 代 謝 改 變, 可 以 一 般 成 份 比 例 供 應 者 6. 免 疫 功 能 過 低, 需 以 無 菌 飲 食 供 應 者 7. 胃 造 口 或 空 腸 造 口 等 手 術 病 患 營 養 成 份 調 整 配 方 灌 食 ( 天 )2500 卡 以 下 05103B /6/ 卡 管 灌 進 食 病 人 需 調 整 營 養 成 份 配 方 之 適 用 症 :1. 便 秘 或 長 期 臥 床 腸 道 功 能 不 足 者 2. 腹 瀉 或 敏 感 性 腸 症 3. 純 素 食 而 需 管 灌 飲 食 者 4. 對 牛 奶 蛋 白 過 敏 者 5. 嚴 重 營 養 不 良 6. 神 經 性 厭 食 症 7. 中 至 重 度 灼 傷 或 外 傷 8. 新 陳 代 謝 亢 進 或 異 化 代 謝 期 ( 例 如 敗 血 症 癌 症 )9. 外 科 手 術 後 嚴 重 營 養 流 失 者 10. 急 慢 性 腎 衰 竭 11. 肝 性 腦 病 變 12. 慢 性 阻 塞 性 肺 部 疾 病 13. 呼 吸 衰 竭 14. 用 呼 吸 器 者 15. 因 壓 力 造 成 高 血 糖 症 或 糖 尿 病 者 16. 胰 臟 炎 膽 囊 炎 膽 道 阻 塞 17. 慢 性 或 中 至 重 度 脂 肪 痢

13 營 養 成 份 調 整 配 方 灌 食 ( 天 ) 超 過 2500 卡 05104B /6/1 > 2500 卡 預 解 及 元 素 食 灌 食 ( 天 )1000 卡 以 下 05105B /6/ 卡 05106B /6/1 預 解 及 元 素 食 灌 食 ( 天 )1001 卡 卡 05107B /6/1 預 解 及 元 素 食 灌 食 ( 天 )> 2000 卡 免 疫 調 節 管 灌 食 ( 天 )-1000 卡 以 下 B /6/1 卡 05109B /6/1 免 疫 調 節 管 灌 食 ( 天 )-1001 卡 卡 05110B /6/1 免 疫 調 節 管 灌 食 ( 天 )->2000 卡 05201A /4/1 門 診 藥 事 服 務 費 - 一 般 處 方 給 藥 (7 天 以 內 ) 05202B /2/1 門 診 藥 事 服 務 費 - 每 人 每 日 80 件 內 - 一 般 處 方 給 藥 (7 天 以 內 )- 特 約 藥 局 ( 山 地 離 島 地 區 每 人 每 日 100 件 內 ) 05203C /2/1 門 診 藥 事 服 務 費 - 每 人 每 日 80 件 內 一 般 處 方 給 藥 (7 天 以 內 )- 基 層 院 所 藥 事 人 員 調 劑 ( 山 地 離 島 地 區 每 人 每 日 100 件 內 ) 05204D /2/1 門 診 藥 事 服 務 費 - 一 般 處 方 給 藥 (7 天 以 內 ) 05205A /4/1 門 診 藥 事 服 務 費 - 慢 性 病 處 方 給 藥 天 05206B /2/1 門 診 藥 事 服 務 費 - 每 人 每 日 80 件 內 - 慢 性 病 處 方 給 藥 天 - 特 約 藥 局 ( 山 地 離 島 地 區 每 人 每 日 100 件 內 ) 05207C /2/1 門 診 藥 事 服 務 費 - 慢 性 病 處 方 給 藥 天 ( 山 地 離 島 地 區 每 人 每 日 100 件 內 ) 05208D /2/1 門 診 藥 事 服 務 費 - 慢 性 病 處 方 給 藥 天 05209A /4/1 門 診 藥 事 服 務 費 - 慢 性 病 處 方 給 藥 28 天 以 05210B /2/1 門 診 藥 事 服 務 費 - 每 人 每 日 80 件 內 - 慢 性 病 處 方 給 藥 28 天 以 上 - 特 約 藥 局 ( 山 地 離 島 地 區 每 人 每 日 100 件 內 ) 05211C /2/1 門 診 藥 事 服 務 費 - 慢 性 病 處 方 給 藥 28 天 以 上 ( 山 地 離 島 地 區 每 人 每 日 100 件 內 ) 05212D /2/1 門 診 藥 事 服 務 費 - 慢 性 病 處 方 給 藥 28 天 以 05213K /4/1 住 院 藥 事 服 務 費 ( 天 )- 非 單 一 劑 量 處 方 05214A /4/1 住 院 藥 事 服 務 費 ( 天 ) 非 單 一 劑 量 處 方 05215B /4/1 住 院 藥 事 服 務 費 ( 天 ) 非 單 一 劑 量 處 方 05216K /4/1 住 院 藥 事 服 務 費 ( 天 )- 單 一 劑 量 處 方 管 灌 進 食 病 人 需 調 整 營 養 成 份 配 方 之 適 用 症 :1. 便 秘 或 長 期 臥 床 腸 道 功 能 不 足 者 2. 腹 瀉 或 敏 感 性 腸 症 3. 純 素 食 而 需 管 灌 飲 食 者 4. 對 牛 奶 蛋 白 過 敏 者 5. 嚴 重 營 養 不 良 6. 神 經 性 厭 食 症 7. 中 至 重 度 灼 傷 或 外 傷 8. 新 陳 代 謝 亢 進 或 異 化 代 謝 期 ( 例 如 敗 血 症 癌 症 )9. 外 科 手 術 後 嚴 重 營 養 流 失 者 10. 急 慢 性 腎 衰 竭 11. 肝 性 腦 病 變 12. 慢 性 阻 塞 性 肺 部 疾 病 13. 呼 吸 衰 竭 14. 用 呼 吸 器 者 15. 因 壓 力 造 成 高 血 糖 症 或 糖 尿 病 者 16. 胰 臟 炎 膽 囊 炎 膽 道 阻 塞 17. 慢 性 或 中 至 重 度 脂 肪 痢 管 灌 進 食 病 人 需 部 分 水 解 配 方 之 適 用 症 :1. 短 腸 症 小 腸 截 腸 慢 性 發 炎 性 腸 疾 病 腸 道 管 2. 胰 臟 功 能 不 全 廔 管 及 膽 汁 缺 乏 等 造 成 之 嚴 重 脂 肪 痢 頑 固 性 腹 瀉 3. 其 他 經 專 案 報 准 之 個 案 管 灌 進 食 病 人 需 部 分 水 解 配 方 之 適 用 症 :1. 短 腸 症 小 腸 截 腸 慢 性 發 炎 性 腸 疾 病 腸 道 管 2. 胰 臟 功 能 不 全 廔 管 及 膽 汁 缺 乏 等 造 成 之 嚴 重 脂 肪 痢 頑 固 性 腹 瀉 3. 其 他 經 專 案 報 准 之 個 案 管 灌 進 食 病 人 需 部 分 水 解 配 方 之 適 用 症 :1. 短 腸 症 小 腸 截 腸 慢 性 發 炎 性 腸 疾 病 腸 道 管 2. 胰 臟 功 能 不 全 廔 管 及 膽 汁 缺 乏 等 造 成 之 嚴 重 脂 肪 痢 頑 固 性 腹 瀉 3. 其 他 經 專 案 報 准 之 個 案 註 :1. 本 項 適 用 症 如 下, 且 使 用 至 全 身 發 炎 徵 候 群 消 失, 即 行 停 止 (1) 重 敗 血 症 : 臨 床 上 懷 疑 或 證 實 有 感 染, 加 上 符 合 至 少 二 項 SIRS( 全 身 性 發 炎 反 應 徵 候 群 ) 條 件, 及 臨 床 上 併 有 至 少 一 個 器 官 衰 竭 (2) 急 性 肺 損 傷 :PaO2/Fi O2<300 mmhg (3) 急 性 呼 吸 窘 迫 症 :Pa O2/Fi O2<200 mmhg 2. 實 證 醫 學 被 証 實 的 免 疫 配 方 內 含 EPA/GLA( 含 魚 油 琉 璃 苣 油 和 抗 氧 化 劑 等 ) 等 成 分 為 主 者 3. 施 行 本 項 不 得 同 時 申 報 05101B 05102B B 05104B 05105B 05106B 05107B 餘 詳 支 付 標 準 註 :1. 本 項 適 用 症 如 下, 且 使 用 至 全 身 發 炎 徵 候 群 消 失, 即 行 停 止 (1) 重 敗 血 症 : 臨 床 上 懷 疑 或 證 實 有 感 染, 加 上 符 合 至 少 二 項 SIRS( 全 身 性 發 炎 反 應 徵 候 群 ) 條 件, 及 臨 床 上 併 有 至 少 一 個 器 官 衰 竭 (2) 急 性 肺 損 傷 :PaO2/Fi O2<300 mmhg (3) 急 性 呼 吸 窘 迫 症 :Pa O2/Fi O2<200 mmhg 2. 實 證 醫 學 被 証 實 的 免 疫 配 方 內 含 EPA/GLA( 含 魚 油 琉 璃 苣 油 和 抗 氧 化 劑 等 ) 等 成 分 為 主 者 3. 施 行 本 項 不 得 同 時 申 報 05101B 05102B B 05104B 05105B 05106B 05107B 餘 詳 支 付 標 準 註 :1. 本 項 適 用 症 如 下, 且 使 用 至 全 身 發 炎 徵 候 群 消 失, 即 行 停 止 (1) 重 敗 血 症 : 臨 床 上 懷 疑 或 證 實 有 感 染, 加 上 符 合 至 少 二 項 SIRS( 全 身 性 發 炎 反 應 徵 候 群 ) 條 件, 及 臨 床 上 併 有 至 少 一 個 器 官 衰 竭 (2) 急 性 肺 損 傷 :PaO2/Fi O2<300 mmhg (3) 急 性 呼 吸 窘 迫 症 :Pa O2/Fi O2<200 mmhg 2. 實 證 醫 學 被 証 實 的 免 疫 配 方 內 含 EPA/GLA( 含 魚 油 琉 璃 苣 油 和 抗 氧 化 劑 等 ) 等 成 分 為 主 者 3. 施 行 本 項 不 得 同 時 申 報 05101B 05102B B 05104B 05105B 05106B 05107B 餘 詳 支 付 標 準 1. 精 神 科 日 間 住 院 病 患 申 報 藥 事 服 務 費, 應 以 該 病 患 實 際 日 間 住 院 治 療 之 日 數 為 限 ; 至 院 外 適 應 治 療 期 間, 不 得 再 申 報 本 項 費 用 2. 留 置 急 診 處 暫 留 床 二 日 以 上 者, 自 第 二 天 起 比 照 申 報 3. 精 神 科 日 間 住 院 病 患 及 留 置 急 診 處 暫 留 床 病 患 不 得 申 報 單 一 劑 量 藥 事 服 務 費 1. 精 神 科 日 間 住 院 病 患 申 報 藥 事 服 務 費, 應 以 該 病 患 實 際 日 間 住 院 治 療 之 日 數 為 限 ; 至 院 外 適 應 治 療 期 間, 不 得 再 申 報 本 項 費 用 2. 留 置 急 診 處 暫 留 床 二 日 以 上 者, 自 第 二 天 起 比 照 申 報 3. 精 神 科 日 間 住 院 病 患 及 留 置 急 診 處 暫 留 床 病 患 不 得 申 報 單 一 劑 量 藥 事 服 務 費 1. 精 神 科 日 間 住 院 病 患 申 報 藥 事 服 務 費, 應 以 該 病 患 實 際 日 間 住 院 治 療 之 日 數 為 限 ; 至 院 外 適 應 治 療 期 間, 不 得 再 申 報 本 項 費 用 2. 留 置 急 診 處 暫 留 床 二 日 以 上 者, 自 第 二 天 起 比 照 申 報 3. 精 神 科 日 間 住 院 病 患 及 留 置 急 診 處 暫 留 床 病 患 不 得 申 報 單 一 劑 量 藥 事 服 務 費 1. 精 神 科 日 間 住 院 病 患 申 報 藥 事 服 務 費, 應 以 該 病 患 實 際 日 間 住 院 治 療 之 日 數 為 限 ; 至 院 外 適 應 治 療 期 間, 不 得 再 申 報 本 項 費 用 2. 留 置 急 診 處 暫 留 床 二 日 以 上 者, 自 第 二 天 起 比 照 申 報 3. 精 神 科 日 間 住 院 病 患 及 留 置 急 診 處 暫 留 床 病 患 不 得 申 報 單 一 劑 量 藥 事 服 務 費

14 05217A /4/1 住 院 藥 事 服 務 費 ( 天 ) 單 一 劑 量 處 方 05218B /4/1 住 院 藥 事 服 務 費 ( 天 ) 單 一 劑 量 處 方 05219B /4/1 放 射 性 藥 品 處 方 之 藥 事 服 務 費 ( 天 ) 全 靜 脈 營 養 注 射 劑 處 方 之 藥 事 服 務 費 ( 05220A /4/1 天 ) 05221A /4/1 化 學 腫 瘤 藥 品 處 方 之 藥 事 服 務 費 ( 天 ) 05222A /4/1 門 診 藥 事 服 務 費 - 慢 性 病 處 方 給 藥 13 天 以 內 05223B /2/1 門 診 藥 事 服 務 費 - 每 人 每 日 80 件 內 - 慢 性 病 處 方 給 藥 13 天 以 內 - 特 約 藥 局 ( 山 地 離 島 地 區 每 人 每 日 100 件 內 ) 05224C /2/1 門 診 藥 事 服 務 費 - 每 人 每 日 80 件 內 - 慢 性 病 處 方 給 藥 13 天 以 內 - 基 層 院 所 藥 事 人 員 調 劑 ( 山 地 離 島 地 區 每 人 每 日 100 件 內 ) 05225D /2/1 門 診 藥 事 服 務 費 - 慢 性 病 處 方 給 藥 13 天 以 內 05226B /4/1 門 診 藥 事 服 務 費 - 一 般 處 方 給 藥 (7 天 以 內 ) 05227B /4/1 門 診 藥 事 服 務 費 慢 性 病 處 方 給 藥 13 天 以 05228B /4/1 門 診 藥 事 服 務 費 - 慢 性 病 處 方 給 藥 天 05229B /4/1 門 診 藥 事 服 務 費 - 慢 性 病 處 方 給 藥 28 天 以 05234D /2/1 門 診 藥 事 服 務 費 ( 診 所 自 聘 藥 事 人 員 及 藥 局 部 分 ) 每 人 每 日 件 內 ( 山 地 離 島 地 區 每 人 每 日 件 內 ) 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 資 源 耗 用 群 為 第 一 類 ( 在 合 05301C /2/1 理 量 內 )1. 在 宅 山 地 離 島 地 區 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 資 源 耗 用 群 05302C /2/1 第 一 類 ( 在 合 理 量 內 )1. 在 宅 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 資 源 耗 用 群 島 為 第 二 類 ( 在 05303C /2/1 合 理 量 內 )1. 在 宅 05303CA /7/1 呼 吸 治 療 人 員 訪 視 費 山 地 離 島 地 區 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 資 源 耗 用 群 05304C /2/1 為 第 二 類 ( 在 合 理 量 內 )1. 在 宅 TPN 1. 精 神 科 日 間 住 院 病 患 申 報 藥 事 服 務 費, 應 以 該 病 患 實 際 日 間 住 院 治 療 之 日 數 為 限 ; 至 院 外 適 應 治 療 期 間, 不 得 再 申 報 本 項 費 用 2. 留 置 急 診 處 暫 留 床 二 日 以 上 者, 自 第 二 天 起 比 照 申 報 3. 精 神 科 日 間 住 院 病 患 及 留 置 急 診 處 暫 留 床 病 患 不 得 申 報 單 一 劑 量 藥 事 服 務 費 1. 精 神 科 日 間 住 院 病 患 申 報 藥 事 服 務 費, 應 以 該 病 患 實 際 日 間 住 院 治 療 之 日 數 為 限 ; 至 院 外 適 應 治 療 期 間, 不 得 再 申 報 本 項 費 用 2. 留 置 急 診 處 暫 留 床 二 日 以 上 者, 自 第 二 天 起 比 照 申 報 3. 精 神 科 日 間 住 院 病 患 及 留 置 急 診 處 暫 留 床 病 患 不 得 申 報 單 一 劑 量 藥 事 服 務 費 註 : 凡 設 置 核 子 醫 學 部 或 核 醫 科, 使 用 放 射 性 同 位 素 ( 如 口 服 I-131 以 及 其 他 身 體 各 部 位 之 檢 查 所 需 之 放 射 線 製 劑 均 屬 之 ), 且 調 劑 藥 師 具 有 放 射 性 物 質 操 作 執 照, 於 核 醫 科 特 殊 配 製 環 境 內 調 配, 及 申 報 本 標 準 第 二 部 第 二 章 第 一 節 第 二 十 項 核 子 醫 學 檢 查 一 造 影 所 列 項 目 ( 排 除 26009B 甲 狀 腺 刺 激 素 試 驗 26049B 核 子 斷 層 檢 查 術 26074C 碘 -131 癌 症 追 蹤 檢 查 - 施 打 Thyrogen 三 項 ) 時, 得 申 報 本 項 限 設 有 經 台 灣 靜 脈 暨 腸 道 營 養 學 會 認 定 合 格 醫 療 小 組 之 特 約 醫 院 申 報 註 : 在 層 流 工 作 檯 內 操 作 或 調 配 之 化 學 腫 瘤 藥 品 係 指 所 有 細 胞 毒 (cytoxic) 藥 品 針 劑 非 單 一 劑 量 包 裝 之 口 服 細 胞 毒 藥 品 及 生 物 毒 藥 品 類 等 者 得 申 報 本 項, 惟 不 包 括 藥 廠 製 造 之 一 般 口 服 或 外 用 化 學 腫 瘤 等, 無 需 在 層 流 工 作 檯 調 配 之 成 品 製 劑 者 註 :1. 資 源 耗 用 群 分 類 : 第 一 類 : 需 居 家 護 理 一 般 照 護 項 目 之 病 人 第 二 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 一 組 之 病 人 第 三 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 二 組 之 病 人 第 四 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 三 組 及 以 上 之 病 人 2. 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 3. 上 項 代 採 之 檢 體, 委 託 代 檢 機 構 應 以 保 險 醫 事 服 務 機 構 或 保 險 人 指 定 之 醫 事 檢 驗 機 構 為 限 4. 視 訪 時 間 應 記 錄 於 訪 視 紀 錄 內, 並 請 患 者 或 其 家 屬 簽 章 5. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 月 以 二 次 為 限, 出 院 後 新 收 個 案 當 次 之 訪 視, 不 計 算 於 當 月 訪 視 次 數 內 ; 依 病 情 需 要 多 於 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 護 理 計 畫, 並 詳 述 理 由 註 :1. 資 源 耗 用 群 分 類 : 第 一 類 : 需 居 家 護 理 一 般 照 護 項 目 之 病 人 第 二 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 一 組 之 病 人 第 三 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 二 組 之 病 人 第 四 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 三 組 及 以 上 之 病 人 2. 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 3. 上 項 代 採 之 檢 體, 委 託 代 檢 機 構 應 以 保 險 醫 事 服 務 機 構 或 保 險 人 指 定 之 醫 事 檢 驗 機 構 為 限 4. 視 訪 時 間 應 記 錄 於 訪 視 紀 錄 內, 並 請 患 者 或 其 家 屬 簽 章 5. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 月 以 二 次 為 限, 出 院 後 新 收 個 案 當 次 之 訪 視, 不 計 算 於 當 月 訪 視 次 數 內 ; 依 病 情 需 要 多 於 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 護 理 計 畫, 並 詳 述 理 由 註 :1. 資 源 耗 用 群 分 類 : 第 一 類 : 需 居 家 護 理 一 般 照 護 項 目 之 病 人 第 二 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 一 組 之 病 人 第 三 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 二 組 之 病 人 第 四 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 三 組 及 以 上 之 病 人 2. 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 3. 上 項 代 採 之 檢 體, 委 託 代 檢 機 構 應 以 保 險 醫 事 服 務 機 構 或 保 險 人 指 定 之 醫 事 檢 驗 機 構 為 限 4. 視 訪 時 間 應 記 錄 於 訪 視 紀 錄 內, 並 請 患 者 或 其 家 屬 簽 章 5. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 月 以 二 次 為 限, 出 院 後 新 收 個 案 當 次 之 訪 視, 不 計 算 於 當 月 訪 視 次 數 內 ; 依 病 情 需 要 多 於 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 護 理 計 畫, 並 詳 述 理 由 註 :1. 資 源 耗 用 群 分 類 : 第 一 類 : 需 居 家 護 理 一 般 照 護 項 目 之 病 人 第 二 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 一 組 之 病 人 第 三 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 二 組 之 病 人 第 四 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 三 組 及 以 上 之 病 人 2. 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 3. 上 項 代 採 之 檢 體, 委 託 代 檢 機 構 應 以 保 險 醫 事 服 務 機 構 或 保 險 人 指 定 之 醫 事 檢 驗 機 構 為 限 4. 視 訪 時 間 應 記 錄 於 訪 視 紀 錄 內, 並 請 患 者 或 其 家 屬 簽 章 5. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 月 以 二 次 為 限, 出 院 後 新 收 個 案 當 次 之 訪 視, 不 計 算 於 當 月 訪 視 次 數 內 ; 依 病 情 需 要 多 於 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 護 理 計 畫, 並 詳 述 理 由

15 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 資 源 耗 用 群 第 三 類 ( 在 合 理 05305C /2/1 量 內 )1. 在 宅 山 地 離 島 地 區 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 資 源 耗 用 群 05306C /2/1 為 第 三 類 ( 在 合 理 量 內 )1. 在 宅 05307C /2/1 醫 師 訪 視 費 ( 次 )1. 在 宅 05308C /2/1 山 地 離 島 地 區 醫 師 訪 視 費 ( 次 )1. 在 宅 醫 師 訪 視 費 ( 次 )1. 在 宅 - 醫 師 應 同 一 承 辦 居 05309C /2/1 家 照 護 業 務 機 構 之 請, 當 日 訪 視 個 案 數 在 五 個 以 上 者, 自 第 五 個 個 案 起 其 訪 視 費 依 本 項 申 報 山 地 離 島 地 區 醫 師 訪 視 費 ( 次 )1. 在 宅 - 醫 師 05310C /2/1 應 同 一 承 辦 居 家 照 護 業 務 機 構 之 請 當 日 個 案 在 五 個 以 上 者, 自 第 五 個 個 案 起 其 訪 視 費 依 本 項 申 報 05312C /8/1 甲 類 醫 師 訪 視 費 用 ( 次 )- 在 宅 甲 類 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 在 宅 : 訪 視 時 間 1 小 時 以 05313C /2/1 內 ( 1 小 時 ) 甲 類 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 在 宅 : 訪 視 時 間 1 小 時 以 05314C /2/1 上 (>1 小 時 ) 其 他 專 業 人 員 處 置 費 ( 次 )- 在 宅 : 目 前 僅 限 於 05315C /2/1 社 會 工 作 人 員 或 心 理 師 病 患 自 控 式 止 痛 處 置 及 材 料 費 (Patient C /2/1 Controlled Anagesia, PCA) 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 資 源 耗 用 群 為 第 四 類 ( 在 合 05321C /2/1 理 量 內 )1. 在 宅 山 地 離 島 地 區 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 資 源 耗 用 群 05322C /2/1 為 第 四 類 ( 在 合 理 量 內 )1. 在 宅 甲 類 醫 師 訪 視 費 用 山 地 離 島 地 區 ( 次 )- 在 05323C /8/1 宅 註 :1. 資 源 耗 用 群 分 類 : 第 一 類 : 需 居 家 護 理 一 般 照 護 項 目 之 病 人 第 二 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 一 組 之 病 人 第 三 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 二 組 之 病 人 第 四 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 三 組 及 以 上 之 病 人 2. 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 3. 上 項 代 採 之 檢 體, 委 託 代 檢 機 構 應 以 保 險 醫 事 服 務 機 構 或 保 險 人 指 定 之 醫 事 檢 驗 機 構 為 限 4. 視 訪 時 間 應 記 錄 於 訪 視 紀 錄 內, 並 請 患 者 或 其 家 屬 簽 章 5. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 月 以 二 次 為 限, 出 院 後 新 收 個 案 當 次 之 訪 視, 不 計 算 於 當 月 訪 視 次 數 內 ; 依 病 情 需 要 多 於 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 護 理 計 畫, 並 詳 述 理 由 註 :1. 資 源 耗 用 群 分 類 : 第 一 類 : 需 居 家 護 理 一 般 照 護 項 目 之 病 人 第 二 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 一 組 之 病 人 第 三 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 二 組 之 病 人 第 四 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 三 組 及 以 上 之 病 人 2. 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 3. 上 項 代 採 之 檢 體, 委 託 代 檢 機 構 應 以 保 險 醫 事 服 務 機 構 或 保 險 人 指 定 之 醫 事 檢 驗 機 構 為 限 4. 視 訪 時 間 應 記 錄 於 訪 視 紀 錄 內, 並 請 患 者 或 其 家 屬 簽 章 5. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 月 以 二 次 為 限, 出 院 後 新 收 個 案 當 次 之 訪 視, 不 計 算 於 當 月 訪 視 次 數 內 ; 依 病 情 需 要 多 於 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 護 理 計 畫, 並 詳 述 理 由 註 :1. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 二 個 月 以 一 次 為 限, 若 病 人 病 情 有 顯 著 變 化, 需 要 多 於 一 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 紀 錄, 並 詳 述 理 由 2. 每 位 醫 師 訪 視 個 案 數, 每 日 以 八 個 為 限 ; 每 月 以 一 百 八 十 個 為 限 3. 訪 視 醫 師, 以 與 保 險 人 特 約 之 保 險 醫 事 服 務 機 構 之 醫 師 為 限 註 :1. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 二 個 月 以 一 次 為 限, 若 病 人 病 情 有 顯 著 變 化, 需 要 多 於 一 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 紀 錄, 並 詳 述 理 由 2. 每 位 醫 師 訪 視 個 案 數, 每 日 以 八 個 為 限 ; 每 月 以 一 百 八 十 個 為 限 3. 訪 視 醫 師, 以 與 保 險 人 特 約 之 保 險 醫 事 服 務 機 構 之 醫 師 為 限 註 :1. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 二 個 月 以 一 次 為 限, 若 病 人 病 情 有 顯 著 變 化, 需 要 多 於 一 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 紀 錄, 並 詳 述 理 由 2. 每 位 醫 師 訪 視 個 案 數, 每 日 以 八 個 為 限 ; 每 月 以 一 百 八 十 個 為 限 3. 訪 視 醫 師, 以 與 保 險 人 特 約 之 保 險 醫 事 服 務 機 構 之 醫 師 為 限 註 :1. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 二 個 月 以 一 次 為 限, 若 病 人 病 情 有 顯 著 變 化, 需 要 多 於 一 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 紀 錄, 並 詳 述 理 由 2. 每 位 醫 師 訪 視 個 案 數, 每 日 以 八 個 為 限 ; 每 月 以 一 百 八 十 個 為 限 3. 訪 視 醫 師, 以 與 保 險 人 特 約 之 保 險 醫 事 服 務 機 構 之 醫 師 為 限 1. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 週 以 兩 次 為 原 則, 若 病 人 病 情 有 顯 著 變 化, 需 要 多 於 每 週 兩 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 記 錄, 並 詳 述 理 由 2. 每 位 醫 師 每 月 訪 視 次 數 以 45 次 為 限 1. 護 理 人 員 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 週 以 2 次 為 原 則, 若 病 人 病 情 有 顯 著 變 化, 需 要 多 於 每 週 2 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 記 錄, 並 詳 述 理 由 2. 每 位 護 理 人 員 每 月 訪 視 次 數 以 45 次 為 限 3. 護 理 訪 視 費 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 取 藥 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 1. 護 理 人 員 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 週 以 2 次 為 原 則, 若 病 人 病 情 有 顯 著 變 化, 需 要 多 於 每 週 2 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 記 錄, 並 詳 述 理 由 2. 每 位 護 理 人 員 每 月 訪 視 次 數 以 45 次 為 限 3. 護 理 訪 視 費 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 取 藥 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 1. 現 暫 定 為 社 會 工 作 人 員 或 心 理 師 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 週 以 乙 次 為 原 則, 若 病 人 病 情 有 顯 著 變 化, 需 要 多 於 每 週 乙 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 記 錄, 並 詳 述 理 由 2. 每 位 專 業 人 員 每 月 訪 視 次 數 以 45 次 為 限 1. 所 訂 點 數 含 PCA 幫 浦 注 射 費 PCA 裝 置 (set) PCA 袋 (bag) 等 2. 每 一 個 案 每 月 限 申 報 2 次 註 :1. 資 源 耗 用 群 分 類 : 第 一 類 : 需 居 家 護 理 一 般 照 護 項 目 之 病 人 第 二 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 一 組 之 病 人 第 三 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 二 組 之 病 人 第 四 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 三 組 及 以 上 之 病 人 2. 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 3. 上 項 代 採 之 檢 體, 委 託 代 檢 機 構 應 以 保 險 醫 事 服 務 機 構 或 保 險 人 指 定 之 醫 事 檢 驗 機 構 為 限 4. 視 訪 時 間 應 記 錄 於 訪 視 紀 錄 內, 並 請 患 者 或 其 家 屬 簽 章 5. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 月 以 二 次 為 限, 出 院 後 新 收 個 案 當 次 之 訪 視, 不 計 算 於 當 月 訪 視 次 數 內 ; 依 病 情 需 要 多 於 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 護 理 計 畫, 並 詳 述 理 由 註 :1. 資 源 耗 用 群 分 類 : 第 一 類 : 需 居 家 護 理 一 般 照 護 項 目 之 病 人 第 二 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 一 組 之 病 人 第 三 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 二 組 之 病 人 第 四 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 三 組 及 以 上 之 病 人 2. 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 3. 上 項 代 採 之 檢 體, 委 託 代 檢 機 構 應 以 保 險 醫 事 服 務 機 構 或 保 險 人 指 定 之 醫 事 檢 驗 機 構 為 限 4. 視 訪 時 間 應 記 錄 於 訪 視 紀 錄 內, 並 請 患 者 或 其 家 屬 簽 章 5. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 月 以 二 次 為 限, 出 院 後 新 收 個 案 當 次 之 訪 視, 不 計 算 於 當 月 訪 視 次 數 內 ; 依 病 情 需 要 多 於 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 護 理 計 畫, 並 詳 述 理 由 1. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 週 以 兩 次 為 原 則, 若 病 人 病 情 有 顯 著 變 化, 需 要 多 於 每 週 兩 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 記 錄, 並 詳 述 理 由 2. 每 位 醫 師 每 月 訪 視 次 數 以 45 次 為 限

16 甲 類 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 在 宅 : 訪 視 時 間 1 小 時 以 05324C /2/1 內 ( 1 小 時 )- 山 地 離 島 地 區 甲 類 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 在 宅 : 訪 視 時 間 1 小 時 以 05325C /2/1 上 (>1 小 時 ) 山 地 離 島 地 區 05326C /2/1 臨 終 病 患 護 理 訪 視 費 05327C /2/1 臨 終 病 患 護 理 訪 視 費 山 地 離 島 地 區 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 資 源 耗 用 群 為 第 一 類 ( 超 出 05328C /2/1 合 理 量 )1. 在 宅 山 地 離 島 地 區 護 理 訪 視 費 ( 次 ) 資 源 耗 用 05329C /2/1 群 第 一 類 ( 超 出 合 理 量 )1. 在 宅 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 資 源 耗 用 群 島 為 第 二 類 ( 超 05330C /2/1 出 合 理 量 )1. 在 宅 山 地 離 島 地 區 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 資 源 耗 用 群 05331C /2/1 為 第 二 類 ( 超 出 合 理 量 )1. 在 宅 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 資 源 耗 用 群 第 三 類 ( 超 出 合 05332C /2/1 理 量 )1. 在 宅 山 地 離 島 地 區 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 資 源 耗 用 群 05333C /2/1 為 第 三 類 ( 超 出 合 理 量 )1. 在 宅 1. 護 理 人 員 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 週 以 2 次 為 原 則, 若 病 人 病 情 有 顯 著 變 化, 需 要 多 於 每 週 2 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 記 錄, 並 詳 述 理 由 2. 每 位 護 理 人 員 每 月 訪 視 次 數 以 45 次 為 限 3. 護 理 訪 視 費 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 取 藥 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 1. 護 理 人 員 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 週 以 2 次 為 原 則, 若 病 人 病 情 有 顯 著 變 化, 需 要 多 於 每 週 2 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 記 錄, 並 詳 述 理 由 2. 每 位 護 理 人 員 每 月 訪 視 次 數 以 45 次 為 限 3. 護 理 訪 視 費 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 取 藥 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 註 :1. 限 訪 視 臨 終 病 患, 且 ECOG 大 於 3 級 以 上 ( 含 3 級 ) 之 病 患 實 際 訪 視 時 間 在 2 小 時 以 上 ( 含 2 小 時 ), 始 得 申 報 此 項 費 用, 每 位 病 患 申 報 訪 視 次 數 僅 限 1 次 2. 甲 乙 兩 類 醫 事 人 員 皆 可 申 報 3. 服 務 內 容 需 包 含 臨 終 訪 視 善 終 準 備 及 家 屬 哀 傷 輔 導 等 註 :1. 限 訪 視 臨 終 病 患, 且 ECOG 大 於 3 級 以 上 ( 含 3 級 ) 之 病 患 實 際 訪 視 時 間 在 2 小 時 以 上 ( 含 2 小 時 ), 始 得 申 報 此 項 費 用, 每 位 病 患 申 報 訪 視 次 數 僅 限 1 次 2. 甲 乙 兩 類 醫 事 人 員 皆 可 申 報 3. 服 務 內 容 需 包 含 臨 終 訪 視 善 終 準 備 及 家 屬 哀 傷 輔 導 等 註 :1. 資 源 耗 用 群 分 類 : 第 一 類 : 需 居 家 護 理 一 般 照 護 項 目 之 病 人 第 二 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 一 組 之 病 人 第 三 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 二 組 之 病 人 第 四 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 三 組 及 以 上 之 病 人 2. 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 3. 上 項 代 採 之 檢 體, 委 託 代 檢 機 構 應 以 保 險 醫 事 服 務 機 構 或 保 險 人 指 定 之 醫 事 檢 驗 機 構 為 限 4. 視 訪 時 間 應 記 錄 於 訪 視 紀 錄 內, 並 請 患 者 或 其 家 屬 簽 章 5. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 月 以 二 次 為 限, 出 院 後 新 收 個 案 當 次 之 訪 視, 不 計 算 於 當 月 訪 視 次 數 內 ; 依 病 情 需 要 多 於 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 護 理 計 畫, 並 詳 述 理 由 註 :1. 資 源 耗 用 群 分 類 : 第 一 類 : 需 居 家 護 理 一 般 照 護 項 目 之 病 人 第 二 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 一 組 之 病 人 第 三 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 二 組 之 病 人 第 四 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 三 組 及 以 上 之 病 人 2. 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 3. 上 項 代 採 之 檢 體, 委 託 代 檢 機 構 應 以 保 險 醫 事 服 務 機 構 或 保 險 人 指 定 之 醫 事 檢 驗 機 構 為 限 4. 視 訪 時 間 應 記 錄 於 訪 視 紀 錄 內, 並 請 患 者 或 其 家 屬 簽 章 5. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 月 以 二 次 為 限, 出 院 後 新 收 個 案 當 次 之 訪 視, 不 計 算 於 當 月 訪 視 次 數 內 ; 依 病 情 需 要 多 於 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 護 理 計 畫, 並 詳 述 理 由 註 :1. 資 源 耗 用 群 分 類 : 第 一 類 : 需 居 家 護 理 一 般 照 護 項 目 之 病 人 第 二 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 一 組 之 病 人 第 三 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 二 組 之 病 人 第 四 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 三 組 及 以 上 之 病 人 2. 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 3. 上 項 代 採 之 檢 體, 委 託 代 檢 機 構 應 以 保 險 醫 事 服 務 機 構 或 保 險 人 指 定 之 醫 事 檢 驗 機 構 為 限 4. 視 訪 時 間 應 記 錄 於 訪 視 紀 錄 內, 並 請 患 者 或 其 家 屬 簽 章 5. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 月 以 二 次 為 限, 出 院 後 新 收 個 案 當 次 之 訪 視, 不 計 算 於 當 月 訪 視 次 數 內 ; 依 病 情 需 要 多 於 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 護 理 計 畫, 並 詳 述 理 由 註 :1. 資 源 耗 用 群 分 類 : 第 一 類 : 需 居 家 護 理 一 般 照 護 項 目 之 病 人 第 二 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 一 組 之 病 人 第 三 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 二 組 之 病 人 第 四 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 三 組 及 以 上 之 病 人 2. 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 3. 上 項 代 採 之 檢 體, 委 託 代 檢 機 構 應 以 保 險 醫 事 服 務 機 構 或 保 險 人 指 定 之 醫 事 檢 驗 機 構 為 限 4. 視 訪 時 間 應 記 錄 於 訪 視 紀 錄 內, 並 請 患 者 或 其 家 屬 簽 章 5. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 月 以 二 次 為 限, 出 院 後 新 收 個 案 當 次 之 訪 視, 不 計 算 於 當 月 訪 視 次 數 內 ; 依 病 情 需 要 多 於 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 護 理 計 畫, 並 詳 述 理 由 註 :1. 資 源 耗 用 群 分 類 : 第 一 類 : 需 居 家 護 理 一 般 照 護 項 目 之 病 人 第 二 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 一 組 之 病 人 第 三 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 二 組 之 病 人 第 四 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 三 組 及 以 上 之 病 人 2. 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 3. 上 項 代 採 之 檢 體, 委 託 代 檢 機 構 應 以 保 險 醫 事 服 務 機 構 或 保 險 人 指 定 之 醫 事 檢 驗 機 構 為 限 4. 視 訪 時 間 應 記 錄 於 訪 視 紀 錄 內, 並 請 患 者 或 其 家 屬 簽 章 5. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 月 以 二 次 為 限, 出 院 後 新 收 個 案 當 次 之 訪 視, 不 計 算 於 當 月 訪 視 次 數 內 ; 依 病 情 需 要 多 於 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 護 理 計 畫, 並 詳 述 理 由 註 :1. 資 源 耗 用 群 分 類 : 第 一 類 : 需 居 家 護 理 一 般 照 護 項 目 之 病 人 第 二 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 一 組 之 病 人 第 三 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 二 組 之 病 人 第 四 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 三 組 及 以 上 之 病 人 2. 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 3. 上 項 代 採 之 檢 體, 委 託 代 檢 機 構 應 以 保 險 醫 事 服 務 機 構 或 保 險 人 指 定 之 醫 事 檢 驗 機 構 為 限 4. 視 訪 時 間 應 記 錄 於 訪 視 紀 錄 內, 並 請 患 者 或 其 家 屬 簽 章 5. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 月 以 二 次 為 限, 出 院 後 新 收 個 案 當 次 之 訪 視, 不 計 算 於 當 月 訪 視 次 數 內 ; 依 病 情 需 要 多 於 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 護 理 計 畫, 並 詳 述 理 由

17 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 資 源 耗 用 群 為 第 四 類 ( 超 出 05334C /2/1 合 理 量 )1. 在 宅 山 地 離 島 地 區 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 資 源 耗 用 群 05335C /2/1 為 第 四 類 ( 超 出 合 理 量 )1. 在 宅 05336C /8/1 乙 類 醫 師 訪 視 費 用 ( 次 )- 在 宅 05337C /8/1 乙 類 醫 師 訪 視 費 用 山 地 離 島 地 區 ( 次 )- 在 宅 乙 類 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 在 宅 : 訪 視 時 間 1 小 時 以 05338C /2/1 內 ( 1 小 時 ) 乙 類 護 理 訪 視 費 山 地 離 島 地 區 ( 次 )- 在 宅 : 訪 05339C /2/1 視 時 間 1 小 時 以 內 ( 1 小 時 ) 乙 類 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 在 宅 : 訪 視 時 間 1 小 時 以 05340C /2/1 上 (>1 小 時 ) 乙 類 護 理 訪 視 費 山 地 離 島 地 區 ( 次 )- 在 宅 : 訪 05341C /2/1 視 時 間 1 小 時 以 上 (>1 小 時 ) 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 資 源 耗 用 群 為 第 一 類 ( 在 合 05342C /2/1 理 量 內 )2. 機 構 山 地 離 島 地 區 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 資 源 耗 用 群 05343C /2/1 第 一 類 ( 在 合 理 量 內 )2. 機 構 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 資 源 耗 用 群 為 第 一 類 ( 超 出 05344C /2/1 合 理 量 )2. 機 構 註 :1. 資 源 耗 用 群 分 類 : 第 一 類 : 需 居 家 護 理 一 般 照 護 項 目 之 病 人 第 二 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 一 組 之 病 人 第 三 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 二 組 之 病 人 第 四 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 三 組 及 以 上 之 病 人 2. 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 3. 上 項 代 採 之 檢 體, 委 託 代 檢 機 構 應 以 保 險 醫 事 服 務 機 構 或 保 險 人 指 定 之 醫 事 檢 驗 機 構 為 限 4. 視 訪 時 間 應 記 錄 於 訪 視 紀 錄 內, 並 請 患 者 或 其 家 屬 簽 章 5. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 月 以 二 次 為 限, 出 院 後 新 收 個 案 當 次 之 訪 視, 不 計 算 於 當 月 訪 視 次 數 內 ; 依 病 情 需 要 多 於 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 護 理 計 畫, 並 詳 述 理 由 註 :1. 資 源 耗 用 群 分 類 : 第 一 類 : 需 居 家 護 理 一 般 照 護 項 目 之 病 人 第 二 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 一 組 之 病 人 第 三 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 二 組 之 病 人 第 四 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 三 組 及 以 上 之 病 人 2. 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 3. 上 項 代 採 之 檢 體, 委 託 代 檢 機 構 應 以 保 險 醫 事 服 務 機 構 或 保 險 人 指 定 之 醫 事 檢 驗 機 構 為 限 4. 視 訪 時 間 應 記 錄 於 訪 視 紀 錄 內, 並 請 患 者 或 其 家 屬 簽 章 5. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 月 以 二 次 為 限, 出 院 後 新 收 個 案 當 次 之 訪 視, 不 計 算 於 當 月 訪 視 次 數 內 ; 依 病 情 需 要 多 於 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 護 理 計 畫, 並 詳 述 理 由 1. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 週 以 兩 次 為 原 則, 若 病 人 病 情 有 顯 著 變 化, 需 要 多 於 每 週 兩 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 記 錄, 並 詳 述 理 由 2. 每 位 醫 師 每 月 訪 視 次 數 以 四 十 五 次 為 限 1. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 週 以 兩 次 為 原 則, 若 病 人 病 情 有 顯 著 變 化, 需 要 多 於 每 週 兩 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 記 錄, 並 詳 述 理 由 2. 每 位 醫 師 每 月 訪 視 次 數 以 四 十 五 次 為 限 1. 護 理 人 員 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 週 以 二 次 為 原 則, 若 病 人 病 情 有 顯 著 變 化, 需 要 多 於 每 週 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 記 錄, 並 詳 述 理 由 2. 每 位 護 理 人 員 每 月 訪 視 次 數 以 四 十 五 次 為 限 3. 護 理 訪 視 費 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 取 藥 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 1. 護 理 人 員 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 週 以 二 次 為 原 則, 若 病 人 病 情 有 顯 著 變 化, 需 要 多 於 每 週 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 記 錄, 並 詳 述 理 由 2. 每 位 護 理 人 員 每 月 訪 視 次 數 以 四 十 五 次 為 限 3. 護 理 訪 視 費 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 取 藥 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 1. 護 理 人 員 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 週 以 二 次 為 原 則, 若 病 人 病 情 有 顯 著 變 化, 需 要 多 於 每 週 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 記 錄, 並 詳 述 理 由 2. 每 位 護 理 人 員 每 月 訪 視 次 數 以 四 十 五 次 為 限 3. 護 理 訪 視 費 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 取 藥 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 1. 護 理 人 員 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 週 以 二 次 為 原 則, 若 病 人 病 情 有 顯 著 變 化, 需 要 多 於 每 週 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 記 錄, 並 詳 述 理 由 2. 每 位 護 理 人 員 每 月 訪 視 次 數 以 四 十 五 次 為 限 3. 護 理 訪 視 費 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 取 藥 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 註 :1. 資 源 耗 用 群 分 類 : 第 一 類 : 需 居 家 護 理 一 般 照 護 項 目 之 病 人 第 二 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 一 組 之 病 人 第 三 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 二 組 之 病 人 第 四 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 三 組 及 以 上 之 病 人 2. 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 3. 上 項 代 採 之 檢 體, 委 託 代 檢 機 構 應 以 保 險 醫 事 服 務 機 構 或 保 險 人 指 定 之 醫 事 檢 驗 機 構 為 限 4. 視 訪 時 間 應 記 錄 於 訪 視 紀 錄 內, 並 請 患 者 或 其 家 屬 簽 章 5. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 月 以 二 次 為 限, 出 院 後 新 收 個 案 當 次 之 訪 視, 不 計 算 於 當 月 訪 視 次 數 內 ; 依 病 情 需 要 多 於 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 護 理 計 畫, 並 詳 述 理 由 註 :1. 資 源 耗 用 群 分 類 : 第 一 類 : 需 居 家 護 理 一 般 照 護 項 目 之 病 人 第 二 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 一 組 之 病 人 第 三 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 二 組 之 病 人 第 四 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 三 組 及 以 上 之 病 人 2. 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 3. 上 項 代 採 之 檢 體, 委 託 代 檢 機 構 應 以 保 險 醫 事 服 務 機 構 或 保 險 人 指 定 之 醫 事 檢 驗 機 構 為 限 4. 視 訪 時 間 應 記 錄 於 訪 視 紀 錄 內, 並 請 患 者 或 其 家 屬 簽 章 5. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 月 以 二 次 為 限, 出 院 後 新 收 個 案 當 次 之 訪 視, 不 計 算 於 當 月 訪 視 次 數 內 ; 依 病 情 需 要 多 於 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 護 理 計 畫, 並 詳 述 理 由 註 :1. 資 源 耗 用 群 分 類 : 第 一 類 : 需 居 家 護 理 一 般 照 護 項 目 之 病 人 第 二 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 一 組 之 病 人 第 三 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 二 組 之 病 人 第 四 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 三 組 及 以 上 之 病 人 2. 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 3. 上 項 代 採 之 檢 體, 委 託 代 檢 機 構 應 以 保 險 醫 事 服 務 機 構 或 保 險 人 指 定 之 醫 事 檢 驗 機 構 為 限 4. 視 訪 時 間 應 記 錄 於 訪 視 紀 錄 內, 並 請 患 者 或 其 家 屬 簽 章 5. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 月 以 二 次 為 限, 出 院 後 新 收 個 案 當 次 之 訪 視, 不 計 算 於 當 月 訪 視 次 數 內 ; 依 病 情 需 要 多 於 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 護 理 計 畫, 並 詳 述 理 由

18 山 地 離 島 地 區 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 資 源 耗 用 群 05345C /2/1 第 一 類 ( 超 出 合 理 量 )2. 機 構 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 資 源 耗 用 群 島 為 第 二 類 ( 在 05346C /2/1 合 理 量 內 )2. 機 構 山 地 離 島 地 區 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 資 源 耗 用 群 05347C /2/1 為 第 二 類 ( 在 合 理 量 內 )2. 機 構 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 資 源 耗 用 群 島 為 第 二 類 ( 超 05348C /2/1 出 合 理 量 )2. 機 構 山 地 離 島 地 區 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 資 源 耗 用 群 05349C /2/1 為 第 二 類 ( 超 出 合 理 量 )2. 機 構 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 資 源 耗 用 群 第 三 類 ( 在 合 理 05350C /2/1 量 內 )2. 機 構 山 地 離 島 地 區 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 資 源 耗 用 群 05351C /2/1 為 第 三 類 ( 在 合 理 量 內 )2. 機 構 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 資 源 耗 用 群 第 三 類 ( 超 出 合 05352C /2/1 理 量 )2. 機 構 註 :1. 資 源 耗 用 群 分 類 : 第 一 類 : 需 居 家 護 理 一 般 照 護 項 目 之 病 人 第 二 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 一 組 之 病 人 第 三 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 二 組 之 病 人 第 四 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 三 組 及 以 上 之 病 人 2. 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 3. 上 項 代 採 之 檢 體, 委 託 代 檢 機 構 應 以 保 險 醫 事 服 務 機 構 或 保 險 人 指 定 之 醫 事 檢 驗 機 構 為 限 4. 視 訪 時 間 應 記 錄 於 訪 視 紀 錄 內, 並 請 患 者 或 其 家 屬 簽 章 5. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 月 以 二 次 為 限, 出 院 後 新 收 個 案 當 次 之 訪 視, 不 計 算 於 當 月 訪 視 次 數 內 ; 依 病 情 需 要 多 於 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 護 理 計 畫, 並 詳 述 理 由 註 :1. 資 源 耗 用 群 分 類 : 第 一 類 : 需 居 家 護 理 一 般 照 護 項 目 之 病 人 第 二 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 一 組 之 病 人 第 三 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 二 組 之 病 人 第 四 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 三 組 及 以 上 之 病 人 2. 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 3. 上 項 代 採 之 檢 體, 委 託 代 檢 機 構 應 以 保 險 醫 事 服 務 機 構 或 保 險 人 指 定 之 醫 事 檢 驗 機 構 為 限 4. 視 訪 時 間 應 記 錄 於 訪 視 紀 錄 內, 並 請 患 者 或 其 家 屬 簽 章 5. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 月 以 二 次 為 限, 出 院 後 新 收 個 案 當 次 之 訪 視, 不 計 算 於 當 月 訪 視 次 數 內 ; 依 病 情 需 要 多 於 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 護 理 計 畫, 並 詳 述 理 由 註 :1. 資 源 耗 用 群 分 類 : 第 一 類 : 需 居 家 護 理 一 般 照 護 項 目 之 病 人 第 二 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 一 組 之 病 人 第 三 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 二 組 之 病 人 第 四 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 三 組 及 以 上 之 病 人 2. 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 3. 上 項 代 採 之 檢 體, 委 託 代 檢 機 構 應 以 保 險 醫 事 服 務 機 構 或 保 險 人 指 定 之 醫 事 檢 驗 機 構 為 限 4. 視 訪 時 間 應 記 錄 於 訪 視 紀 錄 內, 並 請 患 者 或 其 家 屬 簽 章 5. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 月 以 二 次 為 限, 出 院 後 新 收 個 案 當 次 之 訪 視, 不 計 算 於 當 月 訪 視 次 數 內 ; 依 病 情 需 要 多 於 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 護 理 計 畫, 並 詳 述 理 由 註 :1. 資 源 耗 用 群 分 類 : 第 一 類 : 需 居 家 護 理 一 般 照 護 項 目 之 病 人 第 二 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 一 組 之 病 人 第 三 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 二 組 之 病 人 第 四 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 三 組 及 以 上 之 病 人 2. 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 3. 上 項 代 採 之 檢 體, 委 託 代 檢 機 構 應 以 保 險 醫 事 服 務 機 構 或 保 險 人 指 定 之 醫 事 檢 驗 機 構 為 限 4. 視 訪 時 間 應 記 錄 於 訪 視 紀 錄 內, 並 請 患 者 或 其 家 屬 簽 章 5. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 月 以 二 次 為 限, 出 院 後 新 收 個 案 當 次 之 訪 視, 不 計 算 於 當 月 訪 視 次 數 內 ; 依 病 情 需 要 多 於 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 護 理 計 畫, 並 詳 述 理 由 註 :1. 資 源 耗 用 群 分 類 : 第 一 類 : 需 居 家 護 理 一 般 照 護 項 目 之 病 人 第 二 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 一 組 之 病 人 第 三 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 二 組 之 病 人 第 四 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 三 組 及 以 上 之 病 人 2. 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 3. 上 項 代 採 之 檢 體, 委 託 代 檢 機 構 應 以 保 險 醫 事 服 務 機 構 或 保 險 人 指 定 之 醫 事 檢 驗 機 構 為 限 4. 視 訪 時 間 應 記 錄 於 訪 視 紀 錄 內, 並 請 患 者 或 其 家 屬 簽 章 5. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 月 以 二 次 為 限, 出 院 後 新 收 個 案 當 次 之 訪 視, 不 計 算 於 當 月 訪 視 次 數 內 ; 依 病 情 需 要 多 於 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 護 理 計 畫, 並 詳 述 理 由 註 :1. 資 源 耗 用 群 分 類 : 第 一 類 : 需 居 家 護 理 一 般 照 護 項 目 之 病 人 第 二 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 一 組 之 病 人 第 三 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 二 組 之 病 人 第 四 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 三 組 及 以 上 之 病 人 2. 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 3. 上 項 代 採 之 檢 體, 委 託 代 檢 機 構 應 以 保 險 醫 事 服 務 機 構 或 保 險 人 指 定 之 醫 事 檢 驗 機 構 為 限 4. 視 訪 時 間 應 記 錄 於 訪 視 紀 錄 內, 並 請 患 者 或 其 家 屬 簽 章 5. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 月 以 二 次 為 限, 出 院 後 新 收 個 案 當 次 之 訪 視, 不 計 算 於 當 月 訪 視 次 數 內 ; 依 病 情 需 要 多 於 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 護 理 計 畫, 並 詳 述 理 由 註 :1. 資 源 耗 用 群 分 類 : 第 一 類 : 需 居 家 護 理 一 般 照 護 項 目 之 病 人 第 二 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 一 組 之 病 人 第 三 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 二 組 之 病 人 第 四 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 三 組 及 以 上 之 病 人 2. 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 3. 上 項 代 採 之 檢 體, 委 託 代 檢 機 構 應 以 保 險 醫 事 服 務 機 構 或 保 險 人 指 定 之 醫 事 檢 驗 機 構 為 限 4. 視 訪 時 間 應 記 錄 於 訪 視 紀 錄 內, 並 請 患 者 或 其 家 屬 簽 章 5. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 月 以 二 次 為 限, 出 院 後 新 收 個 案 當 次 之 訪 視, 不 計 算 於 當 月 訪 視 次 數 內 ; 依 病 情 需 要 多 於 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 護 理 計 畫, 並 詳 述 理 由 註 :1. 資 源 耗 用 群 分 類 : 第 一 類 : 需 居 家 護 理 一 般 照 護 項 目 之 病 人 第 二 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 一 組 之 病 人 第 三 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 二 組 之 病 人 第 四 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 三 組 及 以 上 之 病 人 2. 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 3. 上 項 代 採 之 檢 體, 委 託 代 檢 機 構 應 以 保 險 醫 事 服 務 機 構 或 保 險 人 指 定 之 醫 事 檢 驗 機 構 為 限 4. 視 訪 時 間 應 記 錄 於 訪 視 紀 錄 內, 並 請 患 者 或 其 家 屬 簽 章 5. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 月 以 二 次 為 限, 出 院 後 新 收 個 案 當 次 之 訪 視, 不 計 算 於 當 月 訪 視 次 數 內 ; 依 病 情 需 要 多 於 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 護 理 計 畫, 並 詳 述 理 由

19 山 地 離 島 地 區 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 資 源 耗 用 群 05353C /2/1 為 第 三 類 ( 超 出 合 理 量 )2. 機 構 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 資 源 耗 用 群 為 第 四 類 ( 在 合 05354C /2/1 理 量 內 )2. 機 構 山 地 離 島 地 區 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 資 源 耗 用 群 05355C /2/1 為 第 四 類 ( 在 合 理 量 內 )2. 機 構 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 資 源 耗 用 群 為 第 四 類 ( 超 出 05356C /2/1 合 理 量 )2. 機 構 山 地 離 島 地 區 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 資 源 耗 用 群 05357C /2/1 為 第 四 類 ( 超 出 合 理 量 )2. 機 構 05358C /2/1 醫 師 訪 視 費 ( 次 )2. 機 構 05359C /2/1 山 地 離 島 地 區 醫 師 訪 視 費 ( 次 )2. 機 構 醫 師 訪 視 費 ( 次 )2. 機 構 - 醫 師 應 同 一 承 辦 居 05360C /2/1 家 照 護 業 務 機 構 之 請, 當 日 訪 視 個 案 數 在 五 個 以 上 者, 自 第 五 個 個 案 起 其 訪 視 費 依 本 項 申 報 山 地 離 島 地 區 醫 師 訪 視 費 ( 次 )2. 機 構 - 醫 師 05361C /2/1 應 同 一 承 辦 居 家 照 護 業 務 機 構 之 請 當 日 個 案 在 五 個 以 上 者, 自 第 五 個 個 案 起 其 訪 視 費 依 本 項 申 報 05362C /8/1 甲 類 醫 師 訪 視 費 用 ( 次 )- 機 構 甲 類 醫 師 訪 視 費 用 山 地 離 島 地 區 ( 次 )- 機 05363C /8/1 構 05364C /8/1 乙 類 醫 師 訪 視 費 用 ( 次 )- 機 構 註 :1. 資 源 耗 用 群 分 類 : 第 一 類 : 需 居 家 護 理 一 般 照 護 項 目 之 病 人 第 二 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 一 組 之 病 人 第 三 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 二 組 之 病 人 第 四 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 三 組 及 以 上 之 病 人 2. 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 3. 上 項 代 採 之 檢 體, 委 託 代 檢 機 構 應 以 保 險 醫 事 服 務 機 構 或 保 險 人 指 定 之 醫 事 檢 驗 機 構 為 限 4. 視 訪 時 間 應 記 錄 於 訪 視 紀 錄 內, 並 請 患 者 或 其 家 屬 簽 章 5. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 月 以 二 次 為 限, 出 院 後 新 收 個 案 當 次 之 訪 視, 不 計 算 於 當 月 訪 視 次 數 內 ; 依 病 情 需 要 多 於 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 護 理 計 畫, 並 詳 述 理 由 註 :1. 資 源 耗 用 群 分 類 : 第 一 類 : 需 居 家 護 理 一 般 照 護 項 目 之 病 人 第 二 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 一 組 之 病 人 第 三 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 二 組 之 病 人 第 四 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 三 組 及 以 上 之 病 人 2. 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 3. 上 項 代 採 之 檢 體, 委 託 代 檢 機 構 應 以 保 險 醫 事 服 務 機 構 或 保 險 人 指 定 之 醫 事 檢 驗 機 構 為 限 4. 視 訪 時 間 應 記 錄 於 訪 視 紀 錄 內, 並 請 患 者 或 其 家 屬 簽 章 5. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 月 以 二 次 為 限, 出 院 後 新 收 個 案 當 次 之 訪 視, 不 計 算 於 當 月 訪 視 次 數 內 ; 依 病 情 需 要 多 於 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 護 理 計 畫, 並 詳 述 理 由 註 :1. 資 源 耗 用 群 分 類 : 第 一 類 : 需 居 家 護 理 一 般 照 護 項 目 之 病 人 第 二 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 一 組 之 病 人 第 三 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 二 組 之 病 人 第 四 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 三 組 及 以 上 之 病 人 2. 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 3. 上 項 代 採 之 檢 體, 委 託 代 檢 機 構 應 以 保 險 醫 事 服 務 機 構 或 保 險 人 指 定 之 醫 事 檢 驗 機 構 為 限 4. 視 訪 時 間 應 記 錄 於 訪 視 紀 錄 內, 並 請 患 者 或 其 家 屬 簽 章 5. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 月 以 二 次 為 限, 出 院 後 新 收 個 案 當 次 之 訪 視, 不 計 算 於 當 月 訪 視 次 數 內 ; 依 病 情 需 要 多 於 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 護 理 計 畫, 並 詳 述 理 由 註 :1. 資 源 耗 用 群 分 類 : 第 一 類 : 需 居 家 護 理 一 般 照 護 項 目 之 病 人 第 二 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 一 組 之 病 人 第 三 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 二 組 之 病 人 第 四 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 三 組 及 以 上 之 病 人 2. 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 3. 上 項 代 採 之 檢 體, 委 託 代 檢 機 構 應 以 保 險 醫 事 服 務 機 構 或 保 險 人 指 定 之 醫 事 檢 驗 機 構 為 限 4. 視 訪 時 間 應 記 錄 於 訪 視 紀 錄 內, 並 請 患 者 或 其 家 屬 簽 章 5. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 月 以 二 次 為 限, 出 院 後 新 收 個 案 當 次 之 訪 視, 不 計 算 於 當 月 訪 視 次 數 內 ; 依 病 情 需 要 多 於 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 護 理 計 畫, 並 詳 述 理 由 註 :1. 資 源 耗 用 群 分 類 : 第 一 類 : 需 居 家 護 理 一 般 照 護 項 目 之 病 人 第 二 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 一 組 之 病 人 第 三 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 二 組 之 病 人 第 四 類 : 需 居 家 護 理 特 殊 照 護 群 組 任 三 組 及 以 上 之 病 人 2. 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 3. 上 項 代 採 之 檢 體, 委 託 代 檢 機 構 應 以 保 險 醫 事 服 務 機 構 或 保 險 人 指 定 之 醫 事 檢 驗 機 構 為 限 4. 視 訪 時 間 應 記 錄 於 訪 視 紀 錄 內, 並 請 患 者 或 其 家 屬 簽 章 5. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 月 以 二 次 為 限, 出 院 後 新 收 個 案 當 次 之 訪 視, 不 計 算 於 當 月 訪 視 次 數 內 ; 依 病 情 需 要 多 於 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 護 理 計 畫, 並 詳 述 理 由 註 :1. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 二 個 月 以 一 次 為 限, 若 病 人 病 情 有 顯 著 變 化, 需 要 多 於 一 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 紀 錄, 並 詳 述 理 由 2. 每 位 醫 師 訪 視 個 案 數, 每 日 以 八 個 為 限 ; 每 月 以 一 百 八 十 個 為 限 3. 訪 視 醫 師, 以 與 保 險 人 特 約 之 保 險 醫 事 服 務 機 構 之 醫 師 為 限 註 :1. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 二 個 月 以 一 次 為 限, 若 病 人 病 情 有 顯 著 變 化, 需 要 多 於 一 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 紀 錄, 並 詳 述 理 由 2. 每 位 醫 師 訪 視 個 案 數, 每 日 以 八 個 為 限 ; 每 月 以 一 百 八 十 個 為 限 3. 訪 視 醫 師, 以 與 保 險 人 特 約 之 保 險 醫 事 服 務 機 構 之 醫 師 為 限 註 :1. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 二 個 月 以 一 次 為 限, 若 病 人 病 情 有 顯 著 變 化, 需 要 多 於 一 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 紀 錄, 並 詳 述 理 由 2. 每 位 醫 師 訪 視 個 案 數, 每 日 以 八 個 為 限 ; 每 月 以 一 百 八 十 個 為 限 3. 訪 視 醫 師, 以 與 保 險 人 特 約 之 保 險 醫 事 服 務 機 構 之 醫 師 為 限 註 :1. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 二 個 月 以 一 次 為 限, 若 病 人 病 情 有 顯 著 變 化, 需 要 多 於 一 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 紀 錄, 並 詳 述 理 由 2. 每 位 醫 師 訪 視 個 案 數, 每 日 以 八 個 為 限 ; 每 月 以 一 百 八 十 個 為 限 3. 訪 視 醫 師, 以 與 保 險 人 特 約 之 保 險 醫 事 服 務 機 構 之 醫 師 為 限 1. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 週 以 兩 次 為 原 則, 若 病 人 病 情 有 顯 著 變 化, 需 要 多 於 每 週 兩 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 記 錄, 並 詳 述 理 由 2. 每 位 醫 師 每 月 訪 視 次 數 以 45 次 為 限 1. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 週 以 兩 次 為 原 則, 若 病 人 病 情 有 顯 著 變 化, 需 要 多 於 每 週 兩 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 記 錄, 並 詳 述 理 由 2. 每 位 醫 師 每 月 訪 視 次 數 以 45 次 為 限 1. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 週 以 兩 次 為 原 則, 若 病 人 病 情 有 顯 著 變 化, 需 要 多 於 每 週 兩 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 記 錄, 並 詳 述 理 由 2. 每 位 醫 師 每 月 訪 視 次 數 以 四 十 五 次 為 限

20 05365C /8/1 乙 類 醫 師 訪 視 費 用 山 地 離 島 地 區 ( 次 )- 機 構 甲 類 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 機 構 : 訪 視 時 間 1 小 時 以 05366C /2/1 內 ( 1 小 時 ) 甲 類 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 機 構 : 訪 視 時 間 1 小 時 以 05367C /2/1 內 ( 1 小 時 )- 山 地 離 島 地 區 乙 類 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 機 構 : 訪 視 時 間 1 小 時 以 05368C /2/1 內 ( 1 小 時 ) 乙 類 護 理 訪 視 費 山 地 離 島 地 區 ( 次 )- 機 構 : 訪 05369C /2/1 視 時 間 1 小 時 以 內 ( 1 小 時 ) 甲 類 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 機 構 : 訪 視 時 間 1 小 時 以 05370C /2/1 上 (>1 小 時 ) 甲 類 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 機 構 : 訪 視 時 間 1 小 時 以 05371C /2/1 上 (>1 小 時 ) 山 地 離 島 地 區 乙 類 護 理 訪 視 費 ( 次 )- 機 構 : 訪 視 時 間 1 小 時 以 05372C /2/1 上 (>1 小 時 ) 乙 類 護 理 訪 視 費 山 地 離 島 地 區 ( 次 )- 機 構 : 訪 05373C /2/1 視 時 間 1 小 時 以 上 (>1 小 時 ) 其 他 專 業 人 員 處 置 費 ( 次 )- 機 構 : 目 前 僅 限 於 05374C /2/1 社 會 工 作 人 員 或 心 理 師 精 神 復 健 機 構 ( 日 間 型 機 構 ) 之 復 健 治 療 ( 05401C /1/1 天 ) 精 神 復 健 機 構 ( 住 宿 型 機 構 ) 全 日 之 復 健 治 療 05402C /1/1 ( 天 ) 精 神 復 健 機 構 ( 住 宿 型 機 構 ) 夜 間 之 復 健 治 療 05403C /6/1 ( 天 ) 05404C /9/1 居 家 治 療 醫 師 診 治 費 ( 次 ) 居 家 治 療 醫 師 診 治 費 - 同 一 醫 師, 應 同 一 承 05405C /9/1 辦 居 家 治 療 業 務 之 醫 療 機 構 之 請, 當 日 診 治 個 案 數 在 五 個 以 上 者, 自 第 五 個 個 案 起 其 診 治 費 依 本 項 申 報 05406C /9/1 居 家 治 療 其 他 專 業 人 員 處 置 費 ( 次 ) 05601K /2/1 安 寧 住 院 照 護 費 ( 每 日 ) 05602A /2/1 安 寧 住 院 照 護 費 ( 每 日 ) 05603B /2/1 安 寧 住 院 照 護 費 ( 每 日 ) /11/1 第 6 次 兒 童 衛 教 指 導 費 ( 可 搭 配 第 6 次 兒 童 預 防 保 健 申 報 ) 1. 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 週 以 兩 次 為 原 則, 若 病 人 病 情 有 顯 著 變 化, 需 要 多 於 每 週 兩 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 記 錄, 並 詳 述 理 由 2. 每 位 醫 師 每 月 訪 視 次 數 以 四 十 五 次 為 限 1. 護 理 人 員 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 週 以 2 次 為 原 則, 若 病 人 病 情 有 顯 著 變 化, 需 要 多 於 每 週 2 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 記 錄, 並 詳 述 理 由 2. 每 位 護 理 人 員 每 月 訪 視 次 數 以 45 次 為 限 3. 護 理 訪 視 費 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 取 藥 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 1. 護 理 人 員 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 週 以 2 次 為 原 則, 若 病 人 病 情 有 顯 著 變 化, 需 要 多 於 每 週 2 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 記 錄, 並 詳 述 理 由 2. 每 位 護 理 人 員 每 月 訪 視 次 數 以 45 次 為 限 3. 護 理 訪 視 費 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 取 藥 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 1. 護 理 人 員 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 週 以 二 次 為 原 則, 若 病 人 病 情 有 顯 著 變 化, 需 要 多 於 每 週 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 記 錄, 並 詳 述 理 由 2. 每 位 護 理 人 員 每 月 訪 視 次 數 以 四 十 五 次 為 限 3. 護 理 訪 視 費 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 取 藥 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 1. 護 理 人 員 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 週 以 二 次 為 原 則, 若 病 人 病 情 有 顯 著 變 化, 需 要 多 於 每 週 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 記 錄, 並 詳 述 理 由 2. 每 位 護 理 人 員 每 月 訪 視 次 數 以 四 十 五 次 為 限 3. 護 理 訪 視 費 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 取 藥 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 1. 護 理 人 員 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 週 以 2 次 為 原 則, 若 病 人 病 情 有 顯 著 變 化, 需 要 多 於 每 週 2 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 記 錄, 並 詳 述 理 由 2. 每 位 護 理 人 員 每 月 訪 視 次 數 以 45 次 為 限 3. 護 理 訪 視 費 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 取 藥 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 1. 護 理 人 員 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 週 以 2 次 為 原 則, 若 病 人 病 情 有 顯 著 變 化, 需 要 多 於 每 週 2 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 記 錄, 並 詳 述 理 由 2. 每 位 護 理 人 員 每 月 訪 視 次 數 以 45 次 為 限 3. 護 理 訪 視 費 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 取 藥 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 1. 護 理 人 員 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 週 以 二 次 為 原 則, 若 病 人 病 情 有 顯 著 變 化, 需 要 多 於 每 週 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 記 錄, 並 詳 述 理 由 2. 每 位 護 理 人 員 每 月 訪 視 次 數 以 四 十 五 次 為 限 3. 護 理 訪 視 費 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 取 藥 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 1. 護 理 人 員 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 週 以 二 次 為 原 則, 若 病 人 病 情 有 顯 著 變 化, 需 要 多 於 每 週 二 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 記 錄, 並 詳 述 理 由 2. 每 位 護 理 人 員 每 月 訪 視 次 數 以 四 十 五 次 為 限 3. 護 理 訪 視 費 所 訂 點 數 含 訪 視 護 理 服 務 治 療 處 置 代 取 藥 代 採 檢 體 及 送 檢 之 檢 查 費 治 療 材 料 及 電 子 資 料 處 理 等 費 用 在 內 1. 現 暫 定 為 社 會 工 作 人 員 或 心 理 師 訪 視 次 數 每 一 個 案 每 週 以 乙 次 為 原 則, 若 病 人 病 情 有 顯 著 變 化, 需 要 多 於 每 週 乙 次 者, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 記 錄, 並 詳 述 理 由 2. 每 位 專 業 人 員 每 月 訪 視 次 數 以 45 次 為 限 100 年 1 月 27 日 第 1 次 全 民 健 康 保 險 醫 療 給 付 協 議 會 議 討 論 第 1 案 同 意 調 整 支 付 標 準 代 碼 05401C 精 神 復 健 機 構 ( 日 間 型 機 構 ) 之 復 健 治 療 支 付 點 數 由 450 點 調 整 為 480 點 並 溯 自 100 年 1 月 1 日 起 施 行 100 年 1 月 27 日 第 1 次 全 民 健 康 保 險 醫 療 給 付 協 議 會 議 同 意 調 整 支 付 標 準 代 碼 05402C 精 神 復 健 機 構 ( 住 宿 型 機 構 ) 全 日 之 復 健 治 療, 支 付 點 數 由 378 點 調 整 為 508 點, 並 溯 自 100 年 1 月 1 日 起 施 行 1. 診 治 費 每 一 個 案 每 人 每 月 以 二 次 為 原 則, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 紀 錄, 並 詳 述 理 由 2. 每 位 醫 師 診 治 個 案 數, 每 日 以 八 個 為 限 ; 每 月 以 二 百 四 十 個 為 限 1. 診 治 費 每 一 個 案 每 人 每 月 以 二 次 為 原 則, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 紀 錄, 並 詳 述 理 由 2. 每 位 醫 師 診 治 個 案 數, 每 日 以 八 個 為 限 ; 每 月 以 二 百 四 十 個 為 限 註 : 處 置 費 每 一 個 案 每 月 以 二 次 為 限, 申 報 費 用 時 應 檢 附 訪 視 紀 錄 於 2 歲 至 3 歲 ; 提 供 幼 兒 飲 食 習 慣 用 餐 環 境 口 腔 與 視 力 保 健 事 故 傷 害 預 防 等 衛 教 指 導 06001C /1/1 酸 鹼 度 反 應 ph 06002C /1/1 比 重 檢 驗 Sp.gr (specific gravity) 06003C /1/1 尿 蛋 白 Urine protein 06004C /1/1 尿 糖 Urine sugar 尿 糖 試 紙 檢 查 比 照 申 報 06005C /1/1 尿 膽 素 原 Urine urobilinogen 06006C /1/1 尿 膽 紅 素 Urine bilirubin 06007C /1/1 尿 酮 體 Ketone body 血 中 丙 酮 檢 查 比 照 申 報 06008C /3/1 班 尼 迪 克 特 反 應 Benedict reaction 06009C /1/1 尿 沉 渣 Urine Sediments 包 括 紅 血 球 白 血 球 圓 柱 體 上 皮 細 胞 粘 液 淋 巴 球 寄 生 虫 等 無 染 色 標 本 檢 查 06010C /3/1 本 周 氏 蛋 白 試 驗 Bence Jones protein 06011B /3/1 乳 糜 尿 之 確 定 Chyuria 06012C /3/1 尿 一 般 檢 查 ( 包 括 蛋 白 糖 尿 膽 元 膽 紅 素 尿 沈 渣 比 重 顏 色 混 濁 度 白 General urine examination 血 球 酯 脢 潛 血 酸 鹼 度 及 酮 體 ) 06013C /3/1 尿 生 化 檢 查 ( 包 括 蛋 白 糖 尿 膽 元 膽 紅 素 比 重 顏 色 混 濁 度 酸 鹼 度 白 Urine biochemistry examination 血 球 酯 脢 及 酮 體 ) 06014B /1/1 酸 鹼 度 ( 酸 鹼 儀 ) ph by ph meter 06015C /1/1 亞 硝 酸 鹽 檢 驗 Nitrite

21 06016B /3/1 脂 肪 染 色 Fat stain 06017B /3/1 白 血 球 酯 脢 Leukocyte rsterase 06503B /1/1 尿 滲 透 壓 檢 驗 Urine-osmolarity test 06504C /3/1 懷 孕 試 驗 - 乳 膠 凝 集 法 Pregnancy test -Latex agglutination 06505C /3/1 懷 孕 試 驗 - 酵 素 免 疫 法 Pregnancy test -EIA 06508B /1/1 紫 質 類 檢 驗 Porphyrin 06509B /1/1 Porphobilinogen 檢 驗 Porphobilinogen test 06510C /1/1 巴 拉 刈 定 性 檢 驗 Paraquet (qualitative) test 06511C /1/1 四 次 尿 糖 Urine Sugar (4 timed specimens) 06512B /1/1 尿 液 糞 紫 質 檢 驗 Coproporphyrin 06513B /12/1 尿 液 新 陳 代 謝 障 礙 檢 測 CNP, DNPH, AAT /11/1 第 7 次 兒 童 衛 教 指 導 費 ( 可 搭 配 第 7 次 兒 童 預 防 保 健 申 報 ) 07001C /1/1 糞 便 潛 血 化 學 法 Occult blood(chemical method) 07002C /3/1 糞 便 中 膽 紅 素 Stool bilirubin 07003C /1/1 阿 米 巴 檢 驗 ( 直 接 法 ) Amoeba (direct smear) 07004C /3/1 澱 粉 質 染 色 Starch stain 07005C /3/1 中 性 脂 肪 染 色 Neutral fat stain 07006C /3/1 脂 肪 酸 染 色 Fatty acid stain 07007C /3/1 酸 鹼 值 PH 07008C /7/1 糞 便 中 尿 膽 素 原 Stool urobilinogen 糞 便 一 般 檢 查 ( 包 括 外 觀 蟲 卵 潛 血 反 07009C /3/1 應 硬 度 顏 色 消 化 能 力 紅 白 血 Stool routine 球 粘 液 等 ) 於 3 歲 至 未 滿 7 歲 ; 提 供 兒 童 習 慣 養 成 口 腔 與 視 力 保 健 事 故 傷 害 預 防 等 衛 教 指 導 07010B /7/1 胰 蛋 白? Trypsin test 07011C /3/1 寄 生 蟲 卵 - 直 接 抹 片 檢 查 Parasite ova- direct smear 07012C /7/1 寄 生 蟲 卵 - 濃 縮 法 Parasite ova-conc. method of ova 07013C /3/1 寄 生 蟲 卵 - 計 數 法 Parasite ova-count/gram 含 培 養 費 用 07015C /3/1 還 原 物 質 測 定 Reducing substances 07016C /1/1 蟯 蟲 膠 片 Perianal swab for pinwarm 07017B /12/1 APT 檢 測 試 驗 APT test 07018C /1/1 糞 便 白 血 球 檢 查 Stool WBC 08001C /3/1 紅 血 球 計 數 R.B.C 08002C /3/1 白 血 球 計 數 W.B.C 08003C /3/1 血 色 素 檢 查 Hemoglobin (Hb) 08004C /3/1 血 球 比 容 值 測 定 Hematocrite (Hct) 08005C /3/1 紅 血 球 沈 降 速 度 測 定 E.S.R.(Erythrocyte sedimentation rate) 08006C /3/1 血 小 板 計 數 Platelet count 08007C /3/1 血 中 寄 生 蟲 檢 查 Parasite (malaria or filaria) 08008C /3/1 網 狀 紅 血 球 計 數 Reticulocyte count 08009C /3/1 紅 血 球 形 態 RBC morphology 08010C /3/1 嗜 酸 性 白 血 球 計 算 Eosinophil count 08011C /5/1 全 套 血 液 檢 查 I( 八 項 ) CBC-I(WBC,RBC,HB,HCT,PLATELET COUNT,MCV,MCH,MCHC) 08012C /5/1 全 套 血 液 檢 查 Ⅱ( 七 項 ) CBC-Ⅱ(WBC RBC Hb Hct MCV MCH MCHC) 08013C /3/1 白 血 球 分 類 計 數 WBC differential count 08014C /3/1 血 液 一 般 檢 查 ( 白 血 球, 紅 血 球 及 血 色 素 ) Blood routine 同 時 實 施 此 三 項 檢 查, 須 以 此 項 申 報 08015C /1/1 紅 斑 性 狼 瘡 細 胞 LE cell preparation (Lupus-Erythromatosus) 08016C /7/1 紅 斑 性 狼 瘡 因 子 LE factor 08017B /3/1 血 清 黏 度 Serum viscosity 08018C /3/1 出 血 時 間 Bleeding time (Duke method) 08019C /3/1 出 血 時 間 Bleeding time (Ivy method) 08020C /3/1 凝 血 時 間 Clotting time, coagulation time(lee-white 08021C /3/1 血 塊 收 縮 試 驗 Clot retraction test 08022B /3/1 纖 維 蛋 白 原 測 定 ( 定 性 ) Fibrinogen (qualitative) 08023B /3/1 纖 維 蛋 白 原 測 定 ( 定 量 ) Fibrinogen (quantitative) 08024B /7/1 纖 維 蛋 白 原 測 定 ( 免 疫 比 濁 法 ) Fibrinogen (Nephelometry) 08025B /3/1 凝 血 脢 時 間 Thrombin time 08026C /7/1 凝 血? 原 時 間 ( 一 段 式 ) Prothrombin time 08027B /1/1 骨 髓 細 胞 形 態 判 讀 Bone marrow cells morphology interpretation 1.Hematopathology2. 淋 巴 檢 查 比 照 申 報 08028B /3/1 胚 胎 血 色 素 量 值 Hb F quantitation (fetal Hb) 08029B /7/1 H 血 紅 素 檢 查 Hb H preparation 08030C /1/1 血 紅 素 電 泳 Hb electrophoresis 08031B /3/1 紅 血 球 脆 性 試 驗 RBC fragility 08032B /3/1 漢 姆 斯 酸 性 血 清 試 驗 Acid Ham test 08033B /7/1 自 動 溶 血 試 驗 Autohemolysis test 08034B /7/1 毛 細 管 抵 抗 測 定 Capillary fragility test 08035C /7/1 血 漿 凝 固 時 間 Plasma clotting time 08036B /3/1 部 份 凝 血 活 脢 時 間 APTT (activated partial thromboplastin time) 08037B /1/1 纖 維 蛋 白 降 解 產 物 - 定 性 FDP (fibrin degradation product) -qualitative 08038B /1/1 纖 維 蛋 白 降 解 產 物 - 定 量 FDP (fibrin degradation product) -quantitative 08039B /7/1 半 定 量 血 塊 收 縮 試 驗 Semiquantitative clot retraction 08040B /7/1 變 性 血 色 素 檢 查 Methemoglobin 08041B /3/1 糖 水 試 驗 Sugar water test 含 半 定 量 08042C /4/1 骨 髓 鐵 染 色 B.M. iron stain 08043C /4/1 蘇 丹 B 染 色 B.M. Sudan black B stain 08044B /1/1 白 血 球 鹼 性 磷 酸 解? 染 色 LAP stain (leukocyte-alkaline phosphatase) 08045B /7/1 凝 塊 溶 解 試 驗 Clot lysis test 08046B /7/1 硫 酸 魚 精 蛋 白 副 凝 固 試 驗 3P test 08047B /7/1 過 氧 化? 染 色 B.M. peroxidase stain 08048B /7/1 特 異 性 酯? 染 色 Specific esterase stain 08049B /7/1 非 特 異 性 酯? 染 色 Nonspecific esterase stain 08050B /7/1 酸 性 磷 酸? 染 色 Acid phosphatase stain 08051B /7/1 肝 糖 染 色 試 驗 PAS (periodic acid schiff) stain 08052B /7/1 胚 胎 血 色 素 染 色 Betke stain (fetal Hb) 08053B /7/1 漢 斯 氏 體 染 色 Heinz body stain 08054B /7/1 血 色 素 A2 測 定 Hemoglobin A2 (Hb-A2) 08055B /7/1 凝 血? 原 消 耗 試 驗 Prothrombin consumption test 08056B /7/1 部 份 凝 血 激 素 取 代 試 驗 PTT substitution test 08057B /7/1 第 二 因 子 測 定 Factor Ⅱ assay 08058B /7/1 第 五 因 子 測 定 Factor Ⅴ assay 08059B /7/1 第 七 因 子 測 定 Factor Ⅶ assay 08060B /7/1 第 八 因 子 測 定 Factor Ⅷ assay 08061B /7/1 第 九 因 子 測 定 Factor Ⅸ assay 08062B /7/1 第 十 因 子 測 定 Factor Ⅹ assay 08063B /7/1 尿 素 溶 解 試 驗 Urea solubility test 08064B /7/1 凝 血? 原 轉 化 試 驗 ( 包 括 測 Ⅲ Ⅶ Ⅹ) Prothrombin-proconvertin test (P&P) 08065B /1/1 終 端 去 氧 轉 化? 染 色 TdT(terminal deoxy-transferase stain) 08066B /7/1 優 球 蛋 白 溶 解 時 間 Euglobulin clot lysis test 08067B /1/1 第 八 因 子 之 抑 制 因 子 Factor Ⅷ inhibitor test 08068B /7/1 凝 血? 時 間 矯 正 試 驗 Thrombin time correction test

22 08069B /7/1 血 小 板 凝 集 試 驗 Platelet aggregation test 包 括 ADP, collagen( 膠 原 ) 及 epinephrin( 腎 上 腺 素 ) 等 三 項 以 上 08070B /7/1 血 小 板 留 滯 試 驗 Platelet retention test 08071B /7/1 細 胞 化 學 染 色 Cytochemical stain 08072B /7/1 抗 凝 血 Ⅲ AT Ⅲ (antithrombin) 08073B /7/1 Isopropanol HR stability test 08074B /7/1 活 化 再 鈣 化 凝 血 時 間 ART 08075C /1/1 血 液 滲 透 壓 Blood osmolality 08076B /3/1 鋅 化 原 紫 質 檢 查 ZPP (zincprotoporphrin) 08077B /7/1 蛋 白 C Protein C 08078B /7/1 α2 抗 胞 漿 素 α-2-antiplasmin 08079B /1/1 D 雙 合 體 試 驗 D dimer test 08080B /7/1 第 十 一 因 子 測 定 FactorXⅠ assay 08081B /7/1 第 十 二 因 子 測 定 FactorXⅡ assay 08082C /7/1 全 套 血 液 檢 查 III( 五 項 ) CBC-Ⅲ(WBC RBC HB HCT MCV) 08083C /12/1 平 均 紅 血 球 血 紅 素 量 MCH 不 得 與 08011C 08012C 重 複 申 報 08084C /12/1 平 均 紅 血 球 血 紅 素 濃 度 MCHC 不 得 與 08011C 08012C 重 複 申 報 08085B /12/1 血 漿 黏 度 Plasma viscosity 08086B /12/1 全 血 黏 度 Whole blood viscosity 08087B /12/1 尿 液 纖 維 蛋 白 原 分 解 物 含 量 Urine fibrinogen degeneration product (Urine 08088B /12/1 混 合 性 凝 血? 原 時 間 Mixing PT 08089B /12/1 活 化 凝 血 時 間 ACT test 08090B /12/1 血 漿 血 色 素 電 泳 Plasma hemoglobin 08091B /12/1 等 電 點 血 色 素 電 泳 分 析 Isoelectric hemoglobin electrophoresis 08092B /12/1 混 合 性 部 份 凝 血 活? 時 間 Mixed APTT 08093B /12/1 不 穩 定 性 血 紅 素 Unstable hemoglobin 08094B /12/1 尿 甘 酸 化 物 染 色 Beta-glucuronidase stain 08095B /12/1 第 二 因 子 抗 原 Factor 2 antigen 08096B /12/1 第 五 因 子 抗 原 Factor 5 antigen 08097B /12/1 第 七 因 子 抗 原 Factor 7 antigen 08098B /12/1 第 十 二 因 子 抗 原 Factor 12 antigen 08099B /12/1 第 十 三 因 子 抗 原 Factor 13 antigen 08100B /1/1 第 二 因 子 之 抑 制 因 子 Factor 2 inhibitor 08101B /1/1 第 五 因 子 之 抑 制 因 子 Factor 5 inhibitor 08102B /1/1 第 七 因 子 之 抑 制 因 子 Factor 7 inhibitor 08103B /1/1 第 九 因 子 之 抑 制 因 子 Factor 9 inhibitor 08104B /1/1 第 十 因 子 之 抑 制 因 子 Factor 10 inhibitor 08105B /1/1 第 十 一 因 子 之 抑 制 因 子 Factor 11 inhibitor 08106B /1/1 第 十 二 因 子 之 抑 制 因 子 Factor 12 inhibitor 08107B /12/1 G 型 免 疫 球 蛋 白 次 群 定 量 IgG subclass 含 IgG1 IgG2 IgG3 IgG B /12/1 蛇 毒 素 試 驗 時 間 Reptilase time 08111B /12/1 輔 因 子 活 力 Ristocetin cofactor activity 適 應 症 為 凝 血 異 常, 疑 有 Von-willebrands disease 者 08112B /12/1 血 小 板 第 三 因 子 呈 現 試 驗 Platelat factor-3 availbility test 08113B /12/1 血 小 板 第 四 因 子 呈 現 試 驗 Platelat factor 4 test 08114B /12/1 β- 血 凝 球 蛋 白 β-tromboglobulin 08115B /12/1 血 栓 質 生 成 試 驗 Throm. gener. Test 08116B /12/1 組 織 胞 漿 素 元 活 化 因 子 TPA (Tissue-type plaseminogen activator) 08117B /12/1 胞 質 素 元 活 化 因 子 抑 制 劑 PAI B /12/1 Von willebrand factor 08119B /1/1 黏 著 試 驗 Adhesion test 08120B /12/1 凝 血 酵 素 碎 片 1+2 Prothrombin fragment B /12/1 蛋 白 S Protein S 08123B /12/1 蛋 白 C 抗 原 Protein C Ag 08124B /12/1 蛋 白 S 抗 原 Protein S Ag 08125B /12/1 血 中 肝 素 濃 度 測 定 Heparin level 08126B /12/1 狼 瘡 抗 凝 血 因 子 Lupus anticoagulant test 08127C /12/1 平 均 紅 血 球 容 積 MCV 不 得 與 08011C 08012C 08082C 重 複 申 報 08128B /1/1 骨 髓 細 胞 形 態 判 讀 合 併 細 胞 分 類 計 數 Bone marrow cells morphology interpretation and 1.Hematopathology 2. 淋 巴 檢 查 比 照 申 報 differential counting 08129C /7/1 胰 島 素 血 清 檢 驗 08130C /7/1 骨 質 特 異 性 鹼 性 磷 酸? Bone-alkaline phosphatase 適 應 症 同 33064B 08131C /5/1 血 小 板 功 能 閉 鎖 時 間 - 膠 原 蛋 白 / 腎 上 腺 素 Platelet function closure time-col/epi 註 : 不 得 與 08018C 08019C 08069B 同 時 申 報 08132C /5/1 血 小 板 功 能 閉 鎖 時 間 - 膠 原 蛋 白 / 二 磷 酸 腺? Platelet function closure time-col/adp 註 : 不 得 與 08018C 08019C 08069B 同 時 申 報 08133B /1/1 胱 蛋 白 C Cystatin C 適 應 症 :1. 第 一 型 及 第 二 型 糖 尿 病 患 者 腎 臟 功 能 監 測 2. 腎 臟 移 植 病 患 腎 功 能 監 測 3. 具 急 性 腎 衰 竭 風 險 者 之 早 期 腎 功 能 監 測 09001C /3/1 總 膽 固 醇 Cholestero1, total 09002C /3/1 血 中 尿 素 氮 BUN, blood urea nitrogen 09003C /7/1 尿 素 氮 尿 Urea-N (urine) 09004C /7/1 三 酸 甘 油 脂 Triglyceride (TG) 09005C /3/1 血 液 及 體 液 葡 萄 糖 Glucose 尿 液 除 外 09006C /1/1 醣 化 血 紅 素 HbA1c (Hemoglobin A1c) 09008B /3/1 酚 磺 鈦 P.S.P.(Phenol-sulfon-phthalein) 09009C /1/1 三 碘 甲 狀 腺 原 氨 酸 攝 取 率 T3 Uptake Ratio 09010C /3/1 四 碘 甲 狀 腺 素 生 化 法 T C /3/1 鈣 Ca (Calcium) 09012C /3/1 磷 P (Phosphoras) 09013C /3/1 尿 酸 Uric acid 09014C /3/1 肌 氨 酸 Creatin 09015C /3/1 肌 酸 酐 血 Creatinine (B) CRTN 09016C /7/1 肌 酐 尿 Creatinine (U) CRTN 09017C /3/1 澱 粉 脢 血 Amylase (B) 09018B /3/1 粘 性 蛋 白 Mucoprotein 09019B /3/1 r- 球 蛋 白 r-globulin 09020C /7/1 鐵 Fe (Iron-bound) 09021C /3/1 鈉 Na (Sodium) 09022C /3/1 鉀 K(Potassium) 09023C /3/1 氯 Cl (Chloride) 09024C /3/1 二 氧 化 碳 Carbon dioxide 09025C /1/1 血 清 麩 胺 酸 苯 醋 酸 轉 氨 基 脢 S-GOT/AST 09026C /1/1 血 清 麩 胺 酸 丙 酮 酸 轉 氨 基 脢 S-GPT/ALT 09027C /7/1 鹼 性 磷 酯? Alkaline phosphatase 09028C /3/1 酸 性 磷 酯 脢 Acid phosphatase 09029C /3/1 膽 紅 素 總 量 Bilirubin total 09030C /3/1 直 接 膽 紅 素 Bilirubin direct 09031C /3/1 麩 胺 轉 酸 脢 r-gt(r-glutamyl transferase) 09032C /3/1 肌 酸 磷 化 脢 CPK(Creatine-phospho-kinase) 09033C /3/1 乳 酸 脫 氫 脢 LDH(Lactic dehydrogenase) 09034B /3/1 酚 四 溴 鈉 試 驗 BSP45' (Sulfobromophthalein) 09035C /1/1 總 鐵 結 合 能 力 TIBC(Total Iron Binding Capacity) 09036B /3/1 腦 燐 脂 膽 固 醇 結 合 試 驗 C.C.F. (Cephalin cholestered flocculation) 09037C /7/1 血 氨 Blood ammonia 09038C /3/1 白 蛋 白 Albumin

23 09039C /3/1 球 蛋 白 Globubin 09040C /3/1 全 蛋 白 Total protein 09041B /3/1 血 液 氣 體 分 析 Blood gas analysis 1. 包 括 PH.PCO2.PO2 及 HCO3 等 測 定 在 內 2. 本 項 不 得 加 計 急 診 加 成 09042C /7/1 攝 護 腺 酸 性 磷 酸? P.A.P. (Prostatic acid phoshpatase) 09043C /1/1 高 密 度 脂 蛋 白 - 膽 固 醇 HDL-C (highdensity lipoprotein cholesterol) 09044C /1/1 低 密 度 脂 蛋 白 - 膽 固 醇 LDL-C (Lowdensity lipoprotein cholesterol) 09046B /3/1 鎂 Mg (Magnesium) 09047B /3/1 銅 Cu (Copper) 09048B /3/1 鋅 Zn (Zinc) 09049B /3/1 鉛 Pb (Lead) 09050B /3/1 乳 糖 Galactose 09051C /7/1 葡 萄 糖 六 磷 酸 脫 氫? G-6-P-D (Glucose-6-phosphate-dehydrogenase) 09052B /3/1 香 莢 杏 仁 酸 定 量 VMA (Vanillyle-mandelic-acid) (quantative) 09053B /3/1 17 酮 類 固 醇 類 17-KS (17-ketosteroids) 09054B /7/1 17 氫 氧 根 腎 上 腺 酮 17-OHCS(17-hydroxycorticosteroids) 09055B /3/1 尿 動 情 激 素 Urinary estriol E B /3/1 5- 氫 氧 靛 基 醋 酸 5-HIAA (5-Hydroxyindoleacetic-acid) 09057B /7/1 胺 基 左 旋 醣 酸 S-ALA (S-Aminolevulinic acid) 09058B /7/1 胺 基 左 旋 醣 酸 脫 氫 酵 素 S-ALA dehydrase 09059B /3/1 乳 酸 Lactic Acid (lactate) 09060B /7/1 丙 銅 酸 Pyruvate 09061B /3/1 肌 酸 磷 化 同 功 脢 CPK isoenzyme 09062B /7/1 乳 酸 脫 氫 同 功? LDH isoenzyme 09063B /3/1 D 型 木 糖 吸 收 試 驗 D-xylose test 09064C /7/1 解 脂? Lipase 09065B /3/1 蛋 白 電 泳 分 析 protein electrophoresis 包 括 血 清 及 體 液 09066B /3/1 脂 蛋 白 電 泳 分 析 Lipoprotein electrophoresis 09067B /1/1 鹼 性 磷 酸 酯 電 泳 分 析 Alkaline phosphatase isoenzyme electrophoresis 09068B /3/1 澱 粉 脢 電 泳 分 析 Amylase isoenzyme electrophoresis 09069B /7/1 血 清 醛 縮? Aldolase 09070B /7/1 羥 基 丁 酸 鹽 脫 氫? HBDH (Hydroxbutyric-dehydrogenase) 09071C /1/1 肌 酸 磷 酸?(MB 同 功?) CK-MB (Creatine phosphokinase-mb) 09072B /7/1 異 枸 櫞 酸 去 氫? ICDH (Isocitric dehydrogenase) 09073B /7/1 維 生 素 A 定 量 Vitamin A 09074B /7/1 維 生 素 C 定 量 Vitamin C 09075B /7/1 後 腎 上 腺 髓 素 Metanephrine 09076B /7/1 5- 核 酸 解? 5-Nucleotidase 09077B /3/1 兒 茶 酚 胺 測 定 Catecholamine 09078B /6/1 結 石 分 析 Stone analysis 註 :1. 限 泌 尿 道 結 石 申 報 2. 同 一 患 者, 間 隔 時 間 應 為 兩 年 ( 含 ) 以 上 09079C /3/1 麝 香 混 濁 反 應 T.T.T C /3/1 硫 酸 鋅 混 濁 反 應 Z.T.T C /3/1 殘 餘 氯 定 量 N.P.N B /7/1 蔗 糖 溶 血 分 析 Sucrose hemolysis test 09083B /3/1 膽 素 脂 脢 Cholinesterase 09084B /3/1 β 脂 蛋 白 β-lipoprotein 09085C /3/1 白 胺 酸 胺 脢 Leucine aminopeptidase(lap) 09086C /3/1 N- 乙 醯 胺 基 葡 萄 糖 甘 脢 NAG (N-acetyl-β-D-glucosaminidase) 09087B /7/1 甲 狀 腺 素 結 合 容 量 TBK 09088B /12/1 先 天 代 謝 異 常 有 關 之 酵 素 定 量 檢 查 Enzyme test for inborn errors of metabolism 1. 限 衛 生 福 利 部 委 託 具 優 生 保 健 諮 詢 中 心 之 醫 院 申 請 實 施 2. 限 由 小 兒 科 遺 傳 專 科 醫 師 主 持 3. 本 項 目 如 已 申 請 衛 生 福 利 部 補 助 者, 本 保 險 不 另 支 付 該 次 檢 查 費 用 4. 如 做 為 一 般 性 篩 檢 者, 非 屬 本 保 險 給 付 範 圍 5. 每 單 項 酵 素 檢 查 400 元, 酵 素 定 量 檢 查 總 金 額 以 3500 元 為 上 限 09089B /12/1 有 機 酸 定 量 檢 查 Organic acdis analysis quantitative 1. 限 衛 生 福 利 部 委 託 具 優 生 保 健 諮 詢 中 心 之 醫 院 申 請 實 施 2. 限 由 小 兒 科 遺 傳 專 科 醫 師 主 持 3. 本 項 目 如 已 申 請 衛 生 福 利 部 補 助 者, 本 保 險 不 另 支 付 該 次 檢 查 費 用 4. 如 做 為 一 般 性 篩 檢 者, 非 屬 本 保 險 給 付 範 09090B /12/1 有 機 酸 定 性 檢 查 Organic acids analysis qualitative 1. 限 衛 生 福 利 部 委 託 具 優 生 保 健 諮 詢 中 心 之 醫 院 申 請 實 施 2. 限 由 小 兒 科 遺 傳 專 科 醫 師 主 持 3. 本 項 目 如 已 申 請 衛 生 福 利 部 補 助 者, 本 保 險 不 另 支 付 該 次 檢 查 費 用 4. 如 做 為 一 般 性 篩 檢 者, 非 屬 本 保 險 給 付 範 09091B /12/1 經 皮 測 黃 疸 值 Transcutaneous biliubin 09092B /12/1 游 離 膽 固 醇 Free cholesterol 09093B /12/1 肝 臟 機 能 ICG 色 素 檢 查 ICG (Indocyanine green) 限 肝 臟 手 術 前 之 評 估 使 用 09094B /12/1 尿 液 鐵 Urine hemosiderin 09095B /12/1 總 脂 肪 Total lipid 09096B /12/1 胺 基 酸 定 性 檢 查 Amino acids analysis qualitative 1. 限 衛 生 福 利 部 委 託 具 優 生 保 健 諮 詢 中 心 之 醫 院 申 請 實 施 2. 限 由 小 兒 科 遺 傳 專 科 醫 師 主 持 3. 本 項 目 如 已 申 請 衛 生 福 利 部 補 助 者, 本 保 險 不 另 支 付 該 次 檢 查 費 用 4. 如 做 為 一 般 性 篩 檢 者, 非 屬 本 保 險 給 付 範 圍 09097B /12/1 G6PD 定 量 G6PD quantitative 09098B /12/1 心 肌 旋 轉 蛋 白 T Troponin T 本 項 與 心 肌 旋 轉 蛋 白 I 檢 驗, 限 擇 一 施 行 申 報 09099B /12/1 心 肌 旋 轉 蛋 白 I Troponin I 本 項 與 心 肌 旋 轉 蛋 白 T 檢 驗, 限 擇 一 施 行 申 報 09100B /12/1 尿 液 蛋 白 電 泳 Urine protein electrophoresis 09101B /12/1 蔗 糖 確 認 試 驗 Sucrose confirmation 09102B /12/1 腺 甘 脫 胺 脢 ADA 09103C /12/1 胰 島 素 免 疫 分 析 Insulin (EIA/LIA) 09104C /12/1 胎 盤 生 乳 激 素 免 疫 分 析 HPL (EIA/LIA) 09105C /12/1 黃 體 脂 酮 免 疫 分 析 Progesteron (EIA/LIA) 09106C /12/1 游 離 甲 狀 腺 素 免 疫 分 析 Free T4 (EIA/LIA) 09107C /12/1 游 離 三 碘 甲 狀 腺 素 免 疫 分 析 Free T3 (EIA/LIA) 09108C /12/1 生 長 激 素 免 疫 分 析 GH (Growth hormon), EIA/LIA 09109C /12/1 17- 氫 氧 基 黃 體 脂 酮 免 疫 分 析 17-OHP (EIA/LIA) 09110B /12/1 骨 原 蛋 白 免 疫 分 析 Osteocalcin (EIA/LIA) 09111B /1/1 甲 狀 腺 球 蛋 白 Thyroglobulin (EIA/LIA) 09112C /1/1 甲 狀 腺 刺 激 素 免 疫 分 析 TSH(EIA/LIA) 09113B /12/1 皮 質 素 免 疫 分 析 Cortisol (EIA/LIA) 游 離 皮 質 素 (Free cortisol) 比 照 申 報 09114B /12/1 醛 類 脂 醇 酵 素 免 疫 分 析 Aldosterone (EIA/LIA) 09115B /12/1 降 血 鈣 素 免 疫 分 析 Calcitonin (EIA/LIA) 09116B /12/1 抗 利 尿 激 素 免 疫 分 析 ADH (EIA/LIA) 09117C /2/1 甲 狀 腺 原 氨 酸 免 疫 分 析 T3 (EIA/LIA) 09118B /12/1 碳 - 副 甲 狀 腺 素 免 疫 分 析 C-terminal PTH (EIA/LIA) 09119B /12/1 促 腎 上 腺 皮 質 素 免 疫 分 析 ACTH (EIA/LIA) 09120C /7/1 催 乳 激 素 免 疫 分 析 Prolactin (PRL), EIA/LIA 09121C /2/1 睪 丸 酯 醇 免 疫 分 析 Testosterone (EIA/LIA) 09122B /12/1 Intact 副 甲 狀 腺 素 免 疫 分 析 Intact parathyrin (EIA/LIA) 09123B /12/1 MM- 副 甲 狀 腺 素 免 疫 分 析 MM-parathyrin (EIA/LIA) 09124B /12/1 血 漿 腎 素 活 性 免 疫 分 析 PRA (EIA/LIA) 09125C /7/1 濾 泡 刺 激 素 免 疫 分 析 FSH (EIA/LIA)

24 09126C /7/1 黃 體 化 激 素 免 疫 分 析 LH (EIA/LIA) 09127C /1/1 二 氫 基 春 情 素 免 疫 分 析 Estradiol (E2), EIA/LIA B /12/1 C- 胜 鏈 胰 島 素 免 疫 分 析 C-peptide (EIA/LIA) 09129B /12/1 維 生 素 B12 免 疫 分 析 VIT-B12 (EIA/LIA) 09130B /12/1 葉 酸 免 疫 分 析 Folic acid (EIA/LIA) 09131C /7/1 春 情 素 醇 酵 素 免 疫 分 析 Estriol (E3), EIA/LIA 09132B /12/1 胃 泌 激 素 免 疫 分 析 Gastrin (EIA/LIA) 09133B /12/1 環 磷 酸 腺 酐 酸 免 疫 分 析 C-AMP (EIA/LIA) 09134C /1/1 糞 便 潛 血 免 疫 分 析 Stool occult blood (ifob) 09135B /12/1 乳 酸 - 丙 酮 酸 檢 查 Lactic acid, pyruvic acid 09136B /1/1 缺 糖 型 式 運 鐵 蛋 白 之 分 析 Carbohydrate-deficient transferrin, CDT 09137B /1/1 血 清 酮 體 定 量 分 析 Serum ketone body (quantitative) 1. 適 應 症 : 糖 尿 病 酮 酸 中 毒 2. 不 得 同 時 申 報 09138C /1/1 直 接 及 總 膽 紅 素 比 值 Direct Bilirubin/Total Bilirubin Ratio 不 得 同 時 申 報 編 號 09029C 及 09030C 10001B /7/1 銀 Silver (Ag) 10002B /7/1 鋁 Aluminum (Al) 10003B /7/1 砷 Arsenic (As) 10004B /7/1 金 Gold (Au) 10005B /7/1 鎘 Cadmium (Cd) 10006B /7/1 鈷 Cobalt (Co) 10007B /7/1 鉻 Chromium (Cr) 10008B /7/1 汞 Mercury (Hg) 10009B /7/1 錳 Manganese (Mn) 10010B /7/1 鎳 Nickel (Ni) 10011B /7/1 鉬 Molybdenium (Mo) 10012B /1/1 鋅 ( 原 子 吸 收 光 譜 法 ) Zinc(Zn)(AA method) 10501C /1/1 卡 巴 馬 平 Carbamazepine 10502B /3/1 二 苯 妥 因 Diphenylhydantoin 10503B /3/1 甲 乙 琥 珀 亞 胺 Ethosuximide 10504B /3/1 滅 殺 除 癌 Methotrexate 10505B /3/1 普 卡 因 胺 Procainamide & NAPA 10506B /3/1 立 克 菌 星 Netilmicin 10507B /3/1 乙 苯 嘧 啶 二 酮 Primidone 10508B /3/1 水 楊 酸 Salicylate 10509B /3/1 茶 鹼 Theophylline 10510C /1/1 發 爾 波 克 Valproicacid 10511C /7/1 長 葉 毛 地 黃 Digoxin 10512B /3/1 Amikacin 10515B /3/1 力 多 卡 因 Lidocaine 10516B /3/1 奎 尼 丁 Quinidine 10517B /3/1 Disopyramide 10518B /3/1 健 大 黴 素 Gentamicin 10519B /3/1 托 不 拉 黴 素 Tobramycin 10520C /1/1 鋰 鹽 Li(Lithium) 10521B /3/1 Imipramine 10522B /12/1 血 中 藥 物 濃 度 測 定 - Cyclosporine-A Therapeutic drug monitoring - cyclosporine 10523B /12/1 血 中 藥 物 濃 度 測 定 - 二 苯 環 丙 氨 Therapeutic drug monitoring - amitriptyline 10524B /12/1 血 中 藥 物 濃 度 測 定 - Desipramine Therapeutic drug monitoring - desipramine 10525B /12/1 Therapeutic drug monitoring - phenobarbital 血 中 藥 物 濃 度 測 定 - Phenobarbital (luminal) (luminal) 10526B /12/1 血 中 藥 物 濃 度 測 定 - Diazepam (valium) Therapeutic drug monitoring - diazepam (valium) 10527B /1/1 苯 重 氮 基 鹽 類 濃 度 ( 定 量 ) Benzodiazepine(quantitative) 10529B /12/1 血 中 藥 物 濃 度 測 定 - 普 潘 奈 Therapeutic drug monitoring - propanolol 10530B /12/1 血 中 藥 物 濃 度 測 定 - Dibekacin Therapeutic drug monitoring - dibekacin 10531B /12/1 血 中 藥 物 濃 度 測 定 - Vancomycin Therapeutic drug monitoring - vancomycin 10532B /12/1 血 中 藥 物 濃 度 測 定 - 氯 黴 素 Therapeutic drug monitoring - chloramphenicol 10533B /12/1 血 中 藥 物 濃 度 測 定 - 康 絲 菌 素 Therapeutic drug monitoring - kanamycin 10534B /12/1 血 中 藥 物 濃 度 測 定 - Nortriptyline Therapeutic drug monitoring - nortriptyline 10535B /12/1 血 中 藥 物 濃 度 測 定 - 三 環 抗 鬱 劑 Therapeutic drug monitoring - TCA (tricyclic antidepressant) 10536B /12/1 血 中 藥 物 濃 度 測 定 -FK-506 Therapeutic drug monitoring-fk C /7/1 Sirolimus 全 血 濃 度 測 定 Sirolimus 10801B /3/1 毒 物 試 驗 ( 定 性 ) Drug test (qualitative) 10802B /3/1 巴 比 妥 酸 鹽 Barbiturate 10803B /3/1 乙 醯 對 氨 基 酚 Acetaminophen 10804B /3/1 一 氧 化 碳 血 紅 素 Carboxylhemoglobin 10805B /7/1 氰 化 物 Cyanide 10806B /3/1 甲 醇 Methyl alcohol 10807B /3/1 乙 醇 Ethyl alcohol 10808B /3/1 高 鐵 血 紅 素 Methemoglobin 10809B /3/1 血 中 農 藥 中 毒 濃 度 測 定 10810B /1/1 安 非 他 命 檢 測 ( 免 疫 分 析 ) Amphetamine (EIA) 1. 限 鑑 別 診 斷 用 2. 限 精 神 科 教 學 醫 院 申 報 10811B /1/1 嗎 啡 檢 測 ( 免 疫 分 析 ) Morphine (EIA) 1. 限 鑑 別 診 斷 用 2. 限 精 神 科 教 學 醫 院 申 報 10812B /1/1 古 柯 鹼 檢 測 ( 免 疫 分 析 ) Cocaine (EIA) 1. 限 鑑 別 診 斷 用 2. 限 精 神 科 教 學 醫 院 申 報 10813B /1/1 大 麻 檢 測 ( 免 疫 分 析 ) Connabinoids (EIA) 1. 限 鑑 別 診 斷 用 2. 限 精 神 科 教 學 醫 院 申 報 10814B /1/1 天 使 塵 檢 測 ( 免 疫 分 析 ) Phonclidine (EIA) 1. 限 鑑 別 診 斷 用 2. 限 精 神 科 教 學 醫 院 申 報 10815B /1/1 有 機 磷 濃 度 確 認 分 析 Organophosphate confirmation test 10816B /12/1 乙 醯 膽 鹼 脢 紅 血 球 ( 定 量 ) Cholinestrase-RBC 10817B /12/1 乙 醇 - 酒 後 非 駕 駛 Ethanol-drunk not driving 10818B /12/1 乙 醇 - 酒 後 駕 駛 Ethanol-DUI (Driving under the influence) 10819C /1/1 殺 鼠 藥 分 析 Rodenticide test /1/ C /1/1 ABO 血 型 測 定 檢 驗 A.B.AB.O blood grouping 1. 同 一 醫 療 院 所 門 住 診 限 申 報 一 次 2. 接 受 不 同 血 型 之 骨 髓 或 周 邊 血 液 幹 細 胞 移 植 術 後 之 病 人 不 限 申 報 一 次 11002C /3/1 交 叉 配 合 試 驗 Crossmatching test 1. 冷 凍 沈 澱 品 (cryoprecipitate) 凝 血 脢 (thrombin) 血 漿 (plasma) 不 得 申 報 交 叉 試 驗 2. 每 一 血 袋 限 申 報 一 次 11003C /1/1 RH(D) 型 檢 驗 1. 同 一 醫 療 院 所 門 住 診 限 申 報 一 次 2. 接 受 不 同 血 型 之 骨 髓 或 周 邊 血 液 幹 細 胞 移 植 術 後 之 病 人 不 限 申 報 一 次 11004C /3/1 不 規 則 抗 體 篩 檢 Antibody screening 每 次 輸 血 前 限 申 報 一 次 11005B /3/1 不 規 則 抗 體 鑑 定 Antibody identification 11006B /7/1 不 規 則 抗 體 之 沖 出 及 鑑 定 Elution & antibody identification 11007B /7/1 血 小 板 抗 體 Platelet antibody 11008B /7/1 特 殊 血 型 -Lewis antigen Special blood group studies- Lewis antigen 11009B /7/1 特 殊 血 型 -D E C e c Special blood group studies-d E C e c 11010B /7/1 特 殊 血 型 - 特 殊 血 型 三 大 群 以 上 Special blood group studies 11011B /7/1 輸 血 反 應 探 測 Investigation transfusion reaction 11012B /12/1 HLA 符 合 試 驗 HLA compatible donor searching /1/1 註 : 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 局 辦 理 12001C /1/1 梅 毒 試 驗 RPR/VDRL test S.T.S 檢 查 比 照 申 報 12002B /1/1 傷 寒 凝 集 試 驗 Widal & Weil-Felix test 12003C /3/1 抗 鏈 球 菌 溶 血 素 O 效 價 測 定 溶 血 抑 制 法 ASLO, anti-streptolysin-o test 12004C /7/1 抗 鏈 球 菌 溶 血 素 O 效 價 測 定 - 免 疫 比 濁 法 ASLO, anti-streptolysin-o test -Nephelometry

25 12005B /1/1 鏈 球 菌 激 脢 試 驗 Streptokinase test Streptokinase 檢 查 比 照 申 報 12006B /3/1 布 魯 氏 菌 凝 集 素 試 驗 Brucella agglutinin test 12007C /1/1 α- 胎 兒 蛋 白 檢 驗 AFP α-fetoprotein(eia/lia) 12008B /1/1 冷 凝 集 反 應 Cold hemoagglutinin 12009C /1/1 類 風 濕 性 關 節 炎 因 子 試 驗 - 乳 膠 凝 集 法 Rheumatoid factor test - Latex agglutination 12010C /1/1 類 風 濕 性 關 節 炎 因 子 試 驗 被 動 血 球 凝 集 Rheumatoid factor test - PHA(passive 法 hemagglutination) 12011C /1/1 類 風 濕 性 關 節 炎 因 子 試 驗 - 免 疫 比 濁 法 Rheumatoid factor test - Nephelometry 12012B /3/1 冷 凝 球 蛋 白 Cryoglobulin 12013C /3/1 C 反 應 性 蛋 白 試 驗 乳 膠 凝 集 法 C.R.P (C-reactive protein) - Latex agglutination 12014C /7/1 C 反 應 性 蛋 白 試 驗 - 免 疫 擴 散 法 C.R.P (C-reactive protein) - Macinni immunodifusion 12015C /7/1 C 反 應 性 蛋 白 試 驗 - 免 疫 比 濁 法 C.R.P (C-reactive protein) - Nephelometry 12016C /1/1 砂 眼 披 衣 菌 抗 原 - 酵 素 免 疫 法 Chlamydia trachomatis Ag -EIA 12017B /1/1 砂 眼 披 衣 菌 抗 原 - 螢 光 法 Chlamydia trachomatis Ag - FA 12018C /1/1 梅 毒 螺 旋 體 抗 體 試 驗 TPPA/TPHA test 12019B /1/1 螢 光 梅 毒 螺 旋 體 抗 體 吸 附 試 驗 FTA - ABS 12020B /3/1 肺 炎 黴 漿 菌 抗 體 試 驗 Mycoplasma pneumonia Ab test 12021C /1/1 癌 胚 胎 抗 原 檢 驗 CEA(EIA/LIA) 12022C /1/1 乙 型 人 類 絨 毛 膜 促 性 腺 激 素 β-hcg(eia/lia) 12023B /7/1 人 體 阿 米 巴 體 抗 體 檢 驗 Amebiasis Ab test(iha 法 ) 12024B /1/1 免 疫 球 蛋 白 G 單 向 免 疫 擴 散 法 IgG - Single radial immunodiffusion 12025B /1/1 免 疫 球 蛋 白 G 免 疫 比 濁 法 IgG - Nephelometry 12026B /1/1 免 疫 球 蛋 白 A 單 向 免 疫 擴 散 法 IgA - Single radial immunodiffusion 12027B /1/1 免 疫 球 蛋 白 A 免 疫 比 濁 法 IgA - Nephelometry 12028B /1/1 免 疫 球 蛋 白 M 單 向 免 疫 擴 散 法 IgM - Single radial immunodiffusion 12029B /1/1 免 疫 球 蛋 白 M 免 疫 比 濁 法 IgM - Nephelometry 12030B /3/1 免 疫 球 蛋 白 D IgD 12031C /5/1 免 疫 球 蛋 白 E IgE 12032B /1/1 補 體 1 定 量 C1 quantitation 12033B /1/1 補 體 3- 單 向 免 疫 擴 散 法 C3 - Single radial immunodiffusion 12034B /1/1 補 體 3- 免 疫 比 濁 法 C3 - Nephelometry 12035B /1/1 補 體 3( 活 化 測 定 )- 單 向 免 疫 擴 散 法 C3 Activator(properdin factor B) - Single radial immunodiffusion 12036B /1/1 補 體 3( 活 化 測 定 )- 免 疫 比 濁 法 C3 Activator(properdin factor B) -Nephelometry 12037B /1/1 補 體 4- 單 向 免 疫 擴 散 法 C4 - Single radial immunodiffusion 12038B /1/1 補 體 4- 免 疫 比 濁 法 C4 -Nephelometry 12039B /7/1 補 體 -5 定 量 C' B /1/1 α1- 抗 胰 蛋 白 脢 - 單 向 免 疫 擴 散 法 α1 - antitrypsin - Single radial immunodiffusion 12041B /1/1 α1- 抗 胰 蛋 白 脢 - 免 疫 比 濁 法 α1-antitrypsin-nephelometry 12042B /3/1 α1 粘 液 蛋 白 ( 免 疫 比 濁 法 ) α1-acid glycoprotein ( Nephelometry) 12043B /1/1 α2- 巨 球 蛋 白 - 單 向 免 疫 擴 散 法 α2-macroglobulin-single radial 12044B /1/1 α2- 巨 球 蛋 白 - 免 疫 比 濁 法 α2-macroglobulin-nephelometry 12045B /1/1 結 合 蛋 白 - 單 向 免 疫 擴 散 法 Haptoglobin-Single radial immunodiffusion 12046B /1/1 結 合 蛋 白 - 免 疫 比 濁 法 Haptoglobin-Nephelometry 12047B /1/1 運 鐵 蛋 白 - 單 向 免 疫 擴 散 法 Transferrin-Single radial immunodiffusion 12048B /1/1 運 鐵 蛋 白 免 疫 比 濁 法 Transferrin-Nephelometry 12049B /1/1 轉 銅 素 單 向 免 疫 擴 散 法 Ceruloplasmin-Single radial immunodiffusion 12050B /1/1 轉 銅 素 免 疫 比 濁 法 Ceruloplasmin-Nephelometry 12051B /7/1 胞 漿 蛋 白 原 Plasminogen 12052B /1/1 β2- 微 球 蛋 白 β2-microglobulin 12053C /1/1 抗 核 抗 體 ( 間 接 免 疫 螢 光 法 ) ANA (antinuclear antibody) IFA 12054B /1/1 微 粒 體 抗 體 AMIA,anti-microsomal antibody 12055B /1/1 骨 骼 肌 抗 體 ASkMA,anti-skeletal muscle antibody 12056B /1/1 粒 腺 體 抗 體 AMA, anti-mitochondrial antibody 12057B /1/1 平 滑 肌 抗 體 ASMA,anti-smooth muscle antibody 12058B /1/1 壁 細 胞 抗 體 APCA,anti-parietal cell antibody 12059B /1/1 嗜 異 性 抗 體 Heterophile Ab 12060B /1/1 DNA 抗 體 Anti-DNA 12061B /3/1 肌 球 蛋 白 Myoglobin 12062B /7/1 冷 凝 球 蛋 白 Cryoglobubin 12063B /7/1 可 抽 出 的 核 抗 體 檢 查 ( 定 性 ) Anti-ENA test (qualitative) 12064B /7/1 可 抽 出 的 核 抗 體 測 定 Ro/La 抗 體 Anti-ENA-Ro/La Ab 12065B /7/1 EB Capsid Ab (Epstein-Barr virus C.A) 12066B /7/1 基 底 膜 帶 抗 體 Basement membrane zone Ab 12067B /7/1 細 胞 間 質 抗 體 Intercellular substance antibody 12068B /1/1 甲 狀 腺 球 蛋 白 抗 體 Thyroglobulin antibody 12069B /1/1 隱 球 菌 抗 原 Cryptococcus antigen 12070B /1/1 冷 凝 纖 維 蛋 白 原 Cryofibrinogen 12071B /7/1 淋 巴 球 表 面 標 記 - T 細 胞 及 B 細 胞 定 量 Lymphocyte surface marker-total T & B lymphocytes 單 源 抗 體 定 量 T 及 B 細 胞 或 E 及 EAC-rosette 12072B /1/1 淋 巴 球 表 面 標 記 - 癌 症 腫 瘤 檢 驗 Lymphocyte surface marker-tumor/cancer 包 含 成 熟 T 及 B 細 胞 檢 查, 輔 助 性 及 抑 制 性 T 細 胞, 殺 手 細 胞 及 活 化 細 胞 之 檢 查 12073B /1/1 淋 巴 球 表 面 標 記 - 感 染 性 疾 病 檢 驗 Lymphocyte surface marker-infectious disease 包 含 成 熟 T 及 B 細 胞 檢 查, 輔 助 性 即 及 抑 制 性 T 細 胞 檢 查 12074B /1/1 淋 巴 球 表 面 標 記 - 免 疫 性 疾 病 檢 驗 Lymphocyte surface marker-immunological 包 含 成 熟 T 及 B 細 胞 檢 查, 輔 助 性 及 抑 制 性 T 細 胞, disease 活 化 T 細 胞 及 其 他 HLA 之 單 源 抗 體 檢 查 12075B /8/1 白 血 球 表 面 標 記 Leukocyte surface marker 成 熟 與 不 成 熟 T 及 B 或 顆 粒 球 與 單 核 球 等 單 源 抗 體 之 使 用 量 10 種 12076B /7/1 淋 巴 球 表 面 標 記 - 其 他 疾 病 Lymphocyte surface marker-others 至 少 包 含 五 種 有 關 T 及 B 細 胞 檢 查 12077C /9/1 CA 125 腫 瘤 標 記 (EIA/LIA 法 ) CA-125 (EIA/LIA) 12078B /1/1 CA 153 腫 瘤 標 記 (EIA/LIA 法 ) CA-153 (EIA/LIA) 12079B /1/1 CA 199 腫 瘤 標 記 (EIA/LIA 法 ) CA-199 (EIA/LIA) 12080B /1/1 SCC 腫 瘤 標 記 (EIA/LIA 法 ) SCC (EIA/LIA) 12081C /1/1 攝 護 腺 特 異 抗 原 (EIA/LIA 法 ) PSA(prostate specific antigen) (EIA/LIA) 12082B /7/1 多 核 形 白 血 球 吞 噬 功 能 PMN phagocytosis 12083B /7/1 多 核 形 白 血 球 殺 菌 功 能 PMN bacterial capacity 12084B /7/1 總 B- 細 胞 檢 查 ( 包 括 G.A.M.C 四 項 ) Total B-cell count 12085B /7/1 淋 巴 球 變 形 反 應 分 裂 原 刺 激 Lymphocyte transformation-mitogen stimulation 12086B /10/1 人 類 白 血 球 抗 原 - HLA-B27 HLA-B27 1. 保 險 對 象 接 受 器 官 移 植 申 報 12087B 及 12176B 時, 除 父 母 兄 弟 姐 妹 等 各 給 付 一 次 外, 另 確 定 為 捐 贈 者 最 高 可 申 報 給 付 共 3 次 B 及 12177B 需 俟 12087B 及 12176B 檢 查 後 配 合 相 合 者, 如 有 需 要 另 行 檢 查 12087B /10/1 人 類 白 血 球 抗 原 - HLA-ABC( 多 種 抗 原 ) HLA-ABC multiple antige 1. 保 險 對 象 接 受 器 官 移 植 申 報 12087B 及 12176B 時, 除 父 母 兄 弟 姐 妹 等 各 給 付 一 次 外, 另 確 定 為 捐 贈 者 最 高 可 申 報 給 付 共 3 次 B 及 12177B 需 俟 12087B 及 12176B 檢 查 後 配 合 相 合 者, 如 有 需 要 另 行 檢 查 12088B /10/1 人 類 白 血 球 抗 原 - HLA-DR( 多 種 抗 原 ) HLA-DR multiple antige 1. 保 險 對 象 接 受 器 官 移 植 申 報 12087B 及 12176B 時, 除 父 母 兄 弟 姐 妹 等 各 給 付 一 次 外, 另 確 定 為 捐 贈 者 最 高 可 申 報 給 付 共 3 次 B 及 12177B 需 俟 12087B 及 12176B 檢 查 後 配 合 相 合 者, 如 有 需 要 另 行 檢 查

26 12089B /7/1 單 向 混 合 淋 巴 球 反 應 One-way MLR 1. 雙 向 混 合 淋 巴 球 反 應 two-way MLR 比 照 申 報 2. 受 者 對 捐 者 或 捐 者 對 受 者 皆 以 本 項 核 實 申 報 12090B /7/1 淋 巴 球 毒 殺 試 驗 Lymphocytotoxic test 12091B /7/1 免 疫 病 理 檢 查 -- 腎 組 織 Immunopathology - Kidney 12092B /7/1 免 疫 病 理 檢 查 -- 皮 膚 組 織 Immunopathology - Skin 12093B /7/1 免 疫 病 理 檢 查 -- 肝 組 織 Immunopathology - Liver 12094B /7/1 免 疫 病 理 檢 查 -- 肺 組 織 Immunopathology - Lung 12095B /7/1 免 疫 病 理 檢 查 -- 胃 組 織 Immunopathology - Stomach 12096B /7/1 免 疫 病 理 檢 查 -- 其 他 Immunopathology - Others 12097B /1/1 庫 姆 氏 血 中 多 項 抗 體 檢 驗 ( 直 接 法 ) Direct Coombs' polyspecific test 12098B /1/1 庫 姆 氏 血 中 多 項 抗 體 檢 驗 ( 間 接 法 ) Indirect Coombs' polyspecific test 12099B /1/1 庫 姆 氏 血 中 單 項 IgG 抗 體 檢 驗 Coombs' IgG monospecific test 12100B /1/1 庫 姆 氏 血 中 單 項 C3 抗 體 檢 驗 Coombs' C3 monospecific test 12101B /7/1 趨 化 性 試 驗 Chemotaxis 12102B /7/1 免 疫 擴 滲 分 析 Immunodiffusion 12103B /3/1 免 疫 電 泳 分 析 Immunoelectrophoresis 12104B /7/1 CH50 免 疫 檢 查 CH B /3/1 單 核 球 移 動 抑 制 因 子 Migration inhibition factor 12106C /3/1 結 核 菌 素 測 驗 Tuberculin test 12107C /7/1 披 衣 菌 抗 體 Chlamydia Ab 12108B /7/1 體 液 免 疫 複 合 體 檢 查 Immune complex 12109B /1/1 成 人 T 淋 巴 白 血 病 病 毒 抗 體 Anti-HTLV-Ⅰ/ Anti-ATLA Ab 12110B /3/1 血 清 前 白 蛋 白 定 量 Prealbumin 12111C /5/1 微 白 蛋 白 ( 免 疫 比 濁 法 ) Microalbumin (Nephelometry) 12112B /3/1 白 蛋 白 ( 免 疫 比 濁 法 ) Albumin (Nephelometry) 12113B /3/1 脂 蛋 白 脢 元 B( 免 疫 比 濁 法 ) Apolipoprotein B (Nephelometry) 12114B /3/1 脂 蛋 白 脢 元 A1 ( 免 疫 比 濁 法 ) Apolipoprotein A1 (Nephelometry) 12115B /7/1 抗 凝 血 原 ( 免 疫 比 濁 法 ) Anti-thrombin (Nephelometry) 12116C /1/1 鐵 蛋 白 Ferritin (EIA/LIA) 12117B /1/1 T 淋 巴 球 交 叉 配 合 試 驗 T lymphocyte crossmatch test 1.B 淋 巴 球 交 叉 配 合 試 驗 B lymphocyte cross-match 比 照 申 報 2. 此 項 檢 查 必 須 是 保 險 人 同 意 實 施 骨 髓 移 植 之 醫 院, 配 合 骨 髓 移 植 才 能 實 施 申 報 12118B /1/1 退 伍 軍 人 菌 抗 體 Legionella pneumophila Ab 12120B /1/1 腫 瘤 多 胜 脢 抗 原 TPA(EIA/LIA) 12121B /1/1 甲 促 素 結 合 體 抗 體 TSH recepter Ab(EIA/LIA) 12122B /12/1 免 疫 球 蛋 白 E 補 體 結 合 反 應 免 疫 分 析 Reaginic IgE (EIA/LIA) 12123C /1/1 C- 反 應 蛋 白 ( 毛 細 管 沉 澱 法 ) C-Reactive protein (Capillary ppt) 12124B /1/1 甲 狀 腺 結 合 球 蛋 白 TBG (EIA/LIA) 12125C /1/1 B 型 鏈 球 菌 抗 原 ( 乳 膠 凝 集 法 ) Streptococcus group B Ag-latex agglutination 12126B /1/1 肺 炎 雙 球 菌 抗 原 ( 乳 膠 凝 集 法 ) Streptococcus pneumonia Ag-latex agglutination 12127B /1/1 B 型 嗜 血 桿 菌 抗 原 ( 乳 膠 凝 集 法 ) Hameophilus influenzae type B Ag-latex agglutination 12128B /1/1 腦 膜 炎 雙 球 菌 抗 原 ( 乳 膠 凝 集 法 ) Neisseria meningitides Ag-latex agglutination 12129C /4/1 腦 脊 髓 液 快 速 測 定 CSF quick test 12130B /1/1 沙 門 氏 菌 抗 原 Salmonella AG 12131B /1/1 志 賀 氏 菌 抗 原 Shigella AG 12132B /1/1 肺 炎 披 衣 菌 (TWAR) 抗 原 Chlamydia pneumoniae Ag 12133B /1/1 抗 β2 醣 蛋 白 I 抗 體 Anti-β2-glycoprotein-I Ab 12134B /1/1 甲 狀 腺 過 氧 化 脢 抗 體 Anti-TPO Ab 本 項 檢 查 與 12054B 僅 可 擇 一 申 報 12135B /12/1 抗 角 質 抗 體 Anti-keratin antibody 12136B /12/1 DNA 分 析 DNA analysis 12137B /1/1 肌 肉 炎 自 體 抗 體 組 合 Myositis auto-antibodies 包 括 抗 t- 合 成 酵 素 抗 體 (T-synthetase Ab) 抗 訊 號 測 定 微 抗 體 (Anti-SRP Antibody) Mi-2 抗 體 (Mi-2 Ab) 12138B /1/1 腎 絲 球 基 底 膜 抗 體 Anti-glomerular basement menbrane antibody 12139B /12/1 腦 脊 髓 液 新 隱 形 球 菌 藥 物 濃 度 試 驗 Cryptococcus neoformans stain (CSF) 12140B /12/1 T3+DR+, T3+DR B /12/1 劉 氏 3+8+ 抗 原, 劉 氏 3+8- 細 胞 LEU3+8+, LEU3+8- CELL 12142B /12/1 劉 氏 抗 原, 劉 氏 細 胞 LEU2+15+, LEU2+15- CELL 12143B /12/1 抗 原 依 靠 性 補 體 細 胞 毒 殺 試 驗 ADCC cytotoxicity 12144B /12/1 自 然 毒 殺 細 胞 活 力 試 驗 NK activity 12145B /12/1 直 接 細 胞 毒 殺 試 驗 Direct cytotoxicity 12146B /1/1 免 疫 球 蛋 白 G1 量 IgG B /1/1 免 疫 球 蛋 白 G2 量 IgG B /1/1 免 疫 球 蛋 白 G3 量 IgG B /1/1 免 疫 球 蛋 白 G4 量 IgG B /1/1 胺 基 酸 定 量 檢 查 Amino acids analysis (quantitative) 1. 限 衛 生 福 利 部 委 託 具 優 生 保 健 諮 詢 中 心 之 醫 院 申 請 實 施 2. 限 由 小 兒 科 遺 傳 專 科 醫 師 主 持 3. 本 項 目 如 已 申 請 衛 生 福 利 部 補 助 者, 本 保 險 不 另 支 付 該 次 檢 查 費 用 4. 如 做 為 一 般 性 篩 檢 者, 非 屬 本 保 險 給 付 範 12151B /1/1 同 半 胱 胺 酸 Homocysteine 12152B /12/1 In vitro IgG, A, M synthesis 12153B /12/1 混 合 淋 巴 球 雙 向 培 養 MLC (Mixed lymphocyte culture) 12154B /1/1 可 抽 出 之 核 抗 體 Jo-1 Anti Jo-1 antibody 12155B /12/1 可 抽 出 之 核 抗 體 KI,KU( 免 疫 擴 滲 分 析 法 ) KI, KJ (ID) 12156B /1/1 Ribosomal-P 抗 體 Ribosomal-P Ab 12157B /1/1 腦 脊 髓 液 免 疫 球 蛋 白 免 疫 電 泳 IEP for CSF Immunoglobulin 12158B /1/1 尿 液 免 疫 球 蛋 白 免 疫 電 泳 IEP for Urine Immunoglobulin 12159B /12/1 尿 液 免 疫 固 定 電 泳 分 析 Urine immunofixation electrophoresis 12160B /1/1 免 疫 球 蛋 白 κ/λ Immunoglobulin κ/λ 12161B /1/1 白 血 球 介 質 -2 IL B /1/1 組 織 壞 死 因 子 TNF 12163B /12/1 第 一 型 人 類 嗜 T 細 胞 抗 體 ( 定 性 ) HTLV-1 antibody (qualitative) 12164B /1/1 脂 蛋 白 a Lipoprotein a 12165B /1/1 A 群 鏈 球 菌 抗 原 Streptococcus group A antigen (EIA) 12166B /1/1 腦 膜 炎 雙 球 菌 抗 原 Meningococcal Ag 12167B /12/1 組 織 胞 漿 菌 抗 體 檢 查 Histoplasma capsutatum Ab test 12168B /12/1 芽 生 菌 抗 體 檢 查 Blastomycosis Ab test 12169B /12/1 球 孢 子 菌 抗 體 檢 查 C. immitis Ab test 12170B /12/1 麴 菌 抗 體 檢 查 Aspergillus Ab test 12171B /12/1 抗 嗜 中 性 球 細 胞 質 抗 體 ANCA (Anti-nutrophil cytoplasmic Ab) 12172B /1/1 尿 液 肺 炎 球 菌 抗 原 Pneumococcus Ag (urine) 12173B /7/1 可 抽 出 的 核 抗 體 測 定 Sm/RNP 抗 體 Anti-ENA,Sm/RNP Ab 12174B /7/1 可 抽 出 的 核 抗 體 測 定 Scl-70 抗 體 Anti-ENA,Scl-70 Ab 12175B /7/1 淋 巴 球 變 形 反 應 抗 原 刺 激 Lymphocyte transformation-antigen stimulation 12176B /10/1 人 類 白 血 球 抗 原 - HLA-ABC( 單 一 抗 原 ) HLA-ABC single antigen 1. 保 險 對 象 接 受 器 官 移 植 申 報 12087B 及 12176B 時, 除 父 母 兄 弟 姐 妹 等 各 給 付 一 次 外, 另 確 定 為 捐 贈 者 最 高 可 申 報 給 付 共 3 次 B 及 12177B 需 俟 12087B 及 12176B 檢 查 後 配 合 相 合 者, 如 有 需 要 另 行 檢 查 12177B /10/1 人 類 白 血 球 抗 原 - HLA-DR( 單 一 抗 原 ) HLA-DR single antigen 1. 保 險 對 象 接 受 器 官 移 植 申 報 12087B 及 12176B 時, 除 父 母 兄 弟 姐 妹 等 各 給 付 一 次 外, 另 確 定 為 捐 贈 者 最 高 可 申 報 給 付 共 3 次 B 及 12177B 需 俟 12087B 及 12176B 檢 查 後 配 合 相 合 者, 如 有 需 要 另 行 檢 查 12178C /7/1 腎 上 腺 抗 體 Adrenal antibody

27 12179C /1/1 Aspergillus 抗 原 測 定 Aspergillus Ag 12180C /7/1 穀 醯 酸 脫 梭 脢 抗 體 Glutamic acid decarboxylase autoantibody 12181C /7/1 乙 醯 膽 鹼 抗 體 Acetylcholine receptor antibody 12182C /7/1 去 氧 核 糖 核 酸 類 定 性 擴 增 試 驗 DNA qualitative amplification test 12183C /7/1 核 糖 核 酸 類 定 性 擴 增 試 驗 RNA qualitative amplification test 12184C /7/1 去 氧 核 糖 核 酸 類 定 量 擴 增 試 驗 DNA quantitative amplification test 12185C /7/1 核 糖 核 酸 類 定 量 擴 增 試 驗 RNA quantitative amplification test 12186C /7/1 染 色 體 轉 位 基 因 重 組 之 南 方 墨 點 法 分 析 Chromosomal translocation gene recombination analysis by southern blot 12187C /7/1 短 片 段 重 覆 序 列 多 型 性 分 析 STR polymorphism analysis 12188C /7/1 染 色 體 轉 位 融 合 基 因 之 反 轉 錄 聚 合 脢 連 鎖 Chromosomal translocation fusion gene analysis 反 應 分 析 by RT-PCR 12189C /1/1 肺 炎 披 衣 菌 IgM Chlamydia pneumoniae Ab IgM 12190C /1/1 肺 炎 披 衣 菌 IgG Chlamydia pneumoniae Ab IgG 12191C /1/1 尿 液 退 伍 軍 人 菌 抗 原 Legionella pneumophila Ag (urine) 12192C /1/1 前 降 鈣 素 原 Procalcitonin (PCT) 12193B /1/1 B 型 利 納?(B 型 利 納 利 尿 胜?) Pro-BNP/(BNP) 12194B /1/1 代 謝 產 物 串 聯 質 譜 儀 分 析 Tandem Mass Analysis of Metabolites 12195B /12/1 Her-2/neu 原 位 雜 交 Her-2/neu in situ hybridization(ish) 12196B /6/1 HLA-B 1502 基 因 檢 測 HLA-B 1502 gene typing 12197B /8/1 血 中 藥 物 濃 度 測 定 -Everolimus TDM - Everolimus 12198C /1/1 游 離 攝 護 腺 特 異 抗 原 Free PSA (EIA/LIA) 人 類 組 織 相 容 複 合 物 Ι 類 鏈 相 關 基 因 A 抗 體 12199B /1/1 MICA Antibody Screening 篩 檢 人 類 白 血 球 群 體 反 應 性 抗 體 百 分 比 篩 檢 試 /1/1 驗 人 類 白 血 球 群 體 反 應 性 抗 體 百 分 比 篩 檢 試 12200B /1/1 驗 Human Leukocyte Panel Reactive Antibodies Percentage screening test Human Leukocyte Panel Reactive Antibodies Percentage screening test 12201B /1/1 抗 環 瓜 氨 酸 月 太 抗 體 Anti-cyclic citrullinated peptide 12202B /6/1 C 型 肝 炎 病 毒 核 酸 基 因 檢 測 - 即 時 聚 合 酉 每 連 鎖 反 應 法 12203B /6/1 C 型 肝 炎 病 毒 核 酸 基 因 檢 測 - 一 般 聚 合 酉 每 連 鎖 反 應 法 HCV Genotyping Test(RealTime PCR) HCV Genotyping Test(PCR) 12204B /8/1 白 血 球 表 面 標 記 Leukocyte surface marker 12205B /8/1 白 血 球 表 面 標 記 Leukocyte surface marker 12206B /8/1 白 血 球 表 面 標 記 Leukocyte surface marker 12207B /12/1 白 血 病 即 時 定 量 聚 合? 連 鎖 反 應 法 RQ-PCR(Real Time Quantitative PCR)for leukemia 適 應 症 :1. 非 典 型 肺 炎 2. 一 般 治 療 肺 炎 之 抗 生 素 使 用 後, 病 情 持 續 惡 化 者 1. 限 衛 生 福 利 部 委 託 具 優 生 保 健 諮 詢 中 心 之 醫 院 申 請 實 施 2. 限 由 遺 傳 專 科 醫 師 主 持 3. 本 項 目 如 已 申 請 衛 生 福 利 部 補 助 者, 本 保 險 不 另 支 付 該 次 檢 查 費 用 4. 如 作 為 一 般 性 篩 檢 者, 非 屬 本 保 險 給 付 範 圍 適 應 症 :1. 乳 癌 中 之 invasive carcinoma( 侵 襲 性 癌 )2. 本 法 為 IHC 染 色 結 果 之 輔 助 檢 查 方 法, 不 可 單 獨 使 用 3. 此 法 僅 適 用 於 Her-2/neu IHC score 為 2+ 之 乳 癌 患 者 1. 適 應 症 : 癲 癇 症 三 叉 神 經 痛 腎 原 性 尿 崩 症 及 雙 極 性 之 精 神 疾 患 初 次 需 使 用 含 卡 馬 西 平 Carbamazepine 成 份 藥 物 病 患 申 報 2. 每 人 限 申 報 一 次, 需 於 健 保 卡 藥 物 過 敏 欄 註 記 藥 物 過 敏 基 因 型 註 :1. 測 定 移 植 病 人 器 官 移 植 後 抗 排 斥 用 藥 Certican 濃 度 2. 罕 見 疾 病 結 節 性 硬 化 症 患 者 經 本 保 險 核 准 使 用 Everolimus 者 亦 適 用 1. 臟 器 移 植 接 受 者 術 前 評 估, 且 PRA60% 以 上, 限 申 報 1 次 為 原 則 2. 限 臟 器 移 植 接 受 者 術 後 產 生 排 斥 現 象, 且 PRA 上 升, 當 次 排 斥 限 申 報 1 次 為 原 則 1. 臟 器 移 植 接 受 者 術 前 評 估, 每 6 個 月 內 限 申 報 1 次 為 原 則 2. 限 臟 器 移 植 接 受 者 術 後 產 生 排 斥 反 應 時 檢 測 1. 臟 器 移 植 接 受 者 術 前 評 估, 每 6 個 月 內 限 申 報 1 次 為 原 則 2. 限 臟 器 移 植 接 受 者 術 後 產 生 排 斥 反 應 時 檢 測 1. 原 因 不 明 之 關 節 炎 且 RF 為 陰 性 2.RF 陽 性, 但 仍 未 符 合 類 風 濕 診 斷, 需 區 分 / 鑑 別 是 否 為 其 他 原 因 3. 每 位 患 者 僅 給 付 一 次, 疑 似 RA 者, 每 年 最 多 檢 查 1 次 4. 限 風 濕 病 專 科 醫 師 適 應 症 :1. 疑 似 感 染 C 型 肝 炎 ( 包 含 急 性 慢 性, 及 未 知 原 因 感 染 者 ) 且 C 型 肝 炎 核 酸 病 毒 量 檢 測 結 果 為 陽 性 患 者 2. 未 做 過 基 因 型 檢 測 的 C 型 肝 炎 陽 性 確 定 患 適 應 症 :1. 疑 似 感 染 C 型 肝 炎 ( 包 含 急 性 慢 性, 及 未 知 原 因 感 染 者 ) 且 C 型 肝 炎 核 酸 病 毒 量 檢 測 結 果 為 陽 性 患 者 2. 未 做 過 基 因 型 檢 測 的 C 型 肝 炎 陽 性 確 定 患 成 熟 與 不 成 熟 T 及 B 或 顆 粒 球 與 單 核 球 等 單 源 抗 體 之 使 用 量 種 成 熟 與 不 成 熟 T 及 B 或 顆 粒 球 與 單 核 球 等 單 源 抗 體 之 使 用 量 種 成 熟 與 不 成 熟 T 及 B 或 顆 粒 球 與 單 核 球 等 單 源 抗 體 之 使 用 量 -31 種 以 上 註 :1. 適 應 症 :(1) 含 有 BCR-ABL1 之 慢 性 骨 髓 性 白 血 病 (chronic myelogenous leukemia,cml) 與 急 性 白 血 病 (2) 含 有 PML-RARA RUNX1-ETO 與 CBFB- MYH11 之 急 性 骨 髓 性 白 血 病 (acute myeloid leukemia, AML) 2. 支 付 規 範 : 限 具 有 通 過 CAP ( 美 國 病 理 學 會,The College of American Pathologists) 或 TAF( 財 團 法 人 全 國 認 證 基 金 會 Taiwan Accreditation Foundation) 認 證 之 分 子 實 驗 室 院 所 申 報 /1/1 註 : 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 局 辦 理 13001C /3/1 痰 液 一 般 檢 查 ( 含 括 結 晶, 寄 生 蟲 ) Sputum Routine (Include Crystal, Parasite) 13002B /1/1 阿 米 巴 抗 體 凝 集 試 驗 Amoebic Ab (IHA) 13003B /3/1 新 型 隱 球 菌 抗 原 Cryptococcus neoformans antigen test 13004B /7/1 白 喉 毒 力 試 驗 Virulence test for c. diphtherise 13005B /3/1 披 衣 菌 檢 查 ( 定 性 ) DNA test for chlamydia (qualitative) 排 泄 物, 滲 出 物 及 分 泌 物 之 細 菌 顯 微 鏡 檢 13006C /3/1 查 13007C /5/1 細 菌 培 養 鑑 定 檢 查 ( 包 括 一 般 細 菌 真 菌 原 蟲 等 為 對 象 的 培 養 鑑 定, 抗 酸 菌 除 外 ) 細 菌 培 養 鑑 定 檢 查 ( 包 括 一 般 細 菌 真 13008B /3/1 菌 原 蟲 等 為 對 象 的 培 養 鑑 定, 抗 酸 菌 除 外 ), 對 同 一 檢 體 合 併 實 施 一 般 培 養 及 厭 氧 性 培 養 時 加 算 13009B /3/1 細 菌 藥 物 敏 感 性 試 驗 - 1 菌 種 13010B /3/1 細 菌 藥 物 敏 感 性 試 驗 - 2 菌 種 13011B /3/1 細 菌 藥 物 敏 感 性 試 驗 - 3 菌 種 以 上 13012C /5/1 抗 酸 菌 培 養 Acid-fast culture 13013C /5/1 抗 酸 菌 鑑 定 檢 查 13014B /3/1 抗 酸 菌 藥 物 敏 感 性 試 驗 三 種 藥 物 以 下 Sensitivity test of acid-fast 13015C /5/1 抗 酸 菌 藥 物 敏 感 性 試 驗 四 種 藥 物 以 上 Sensitivity test of acid-fast 1. 此 項 檢 查 係 指 對 糞 便, 喀 痰, 穿 刺 液, 胃 液, 十 二 指 腸 液, 膽 汁, 膿, 眼 分 泌 液, 鼻 腔 液, 咽 喉 液, 唾 液, 及 其 他 滲 出 物 中 細 菌, 原 蟲 等 的 檢 查 2. 同 一 檢 體 之 檢 查 不 論 有 無 染 色 及 方 法 如 何, 均 限 申 報 一 次 1. 一 般 厭 氧 性 的 培 養 比 照 申 報 2. 對 同 一 檢 體 合 併 實 施 一 般 培 養 及 厭 氧 性 培 養 時 加 算 二 分 之 一 1. 一 般 厭 氧 性 的 培 養 比 照 申 報 2. 對 同 一 檢 體 合 併 實 施 一 般 培 養 及 厭 氧 性 培 養 時 加 算 二 分 之 一 1. 細 菌 藥 物 感 受 性 檢 查 結 果, 若 無 法 檢 測 出 細 菌 時, 不 可 申 報 此 項 2. 此 項 之 申 報 是 以 細 菌 培 養 鑑 定 所 鑑 定 的 菌 種 中 實 際 實 施 細 菌 藥 物 感 受 性 試 驗 的 菌 種 數 來 申 報 3. 試 驗 的 藥 物 須 至 少 有 三 分 之 一 以 上 是 第 一 代 之 抗 生 素 1. 細 菌 藥 物 感 受 性 檢 查 結 果, 若 無 法 檢 測 出 細 菌 時, 不 可 申 報 此 項 2. 此 項 之 申 報 是 以 細 菌 培 養 鑑 定 所 鑑 定 的 菌 種 中 實 際 實 施 細 菌 藥 物 感 受 性 試 驗 的 菌 種 數 來 申 報 3. 試 驗 的 藥 物 須 至 少 有 三 分 之 一 以 上 是 第 一 代 之 抗 生 素 1. 細 菌 藥 物 感 受 性 檢 查 結 果, 若 無 法 檢 測 出 細 菌 時, 不 可 申 報 此 項 2. 此 項 之 申 報 是 以 細 菌 培 養 鑑 定 所 鑑 定 的 菌 種 中 實 際 實 施 細 菌 藥 物 感 受 性 試 驗 的 菌 種 數 來 申 報 3. 試 驗 的 藥 物 須 至 少 有 三 分 之 一 以 上 是 第 一 代 之 抗 生 素

28 13016B /11/1 血 液 培 養 13017B /12/1 KOH 顯 微 鏡 檢 查 KOH preparation 13018C /1/1 幽 門 桿 菌 檢 驗 Helicobacter pyroli test (Clo test) 13019B /1/1 試 管 抗 藥 性 試 驗 Sensitivity test (tube method) 13020C /7/1 抗 生 素 敏 感 性 試 驗 (MIC 法 ) 一 菌 種 抗 微 生 Bacteria MIC test (1 species) [(minimum 物 藥 劑 最 低 抑 菌 濃 度 MIC inhibitory concentration MIC)] 13021B /12/1 抗 生 素 敏 感 性 試 驗 (MIC 法 ) 二 菌 種 抗 微 Bacteria MIC test (2 species) [(minimum 生 物 藥 劑 最 低 抑 菌 濃 度 MIC inhibitory concentration MIC)] 13022B /12/1 抗 生 素 敏 感 性 試 驗 (MIC 法 ) 三 菌 種 以 上 Bacteria MIC test (3 species) [(minimum 抗 微 生 物 藥 劑 最 低 抑 菌 濃 度 MIC) inhibitory concentration MIC)] 13023C /7/1 細 菌 最 低 抑 制 濃 度 快 速 試 驗 Bacterial minimal inhibition concentration rapid detection 13024C /7/1 結 核 菌 檢 驗 Tuberculosis(T.B)test 13025C /3/1 抗 酸 性 濃 縮 抹 片 染 色 檢 查 抗 酸 菌 培 養 ( 限 同 時 使 用 固 態 培 養 基 及 具 自 13026C /3/1 動 化 偵 測 功 能 之 液 態 培 養 系 統 ) 1. 限 對 同 一 血 液 檢 體 合 併 實 施 厭 氧 及 需 氧 檢 查 且 使 用 血 液 培 養 瓶 者 申 報 2. 申 報 本 項 者, 不 得 另 行 申 報 13007C 13008B 不 得 同 時 申 報 13009B-13011B 不 得 同 時 申 報 13009B-13011B 不 得 同 時 申 報 13009B-13011B 註 :1. 適 應 症 :(1) 懷 疑 分 枝 桿 菌 感 染 (2) 分 枝 桿 菌 治 療 監 控 2. 相 關 規 範 :(1) 需 在 負 壓 實 驗 室 操 作 (2) 需 附 抗 酸 菌 濃 縮 抹 片 染 色 檢 查 報 告 (3) 不 得 與 13006C 同 時 申 報 (4) 限 疾 管 局 認 可 之 結 核 病 檢 驗 機 構 執 行 註 :1. 適 應 症 :(1) 懷 疑 分 枝 桿 菌 感 染 (2) 分 枝 桿 菌 治 療 監 控 2. 相 關 規 範 :(1) 需 在 負 壓 實 驗 室 操 作, 且 具 自 動 化 偵 測 之 液 態 培 養 基 系 統 (2) 需 附 抗 酸 菌 培 養 報 告 (3) 不 得 與 13012C 同 時 申 報 (4) 限 疾 管 局 認 可 之 結 核 病 檢 驗 機 構 執 行 14001B /7/1 病 毒 分 離 及 鑑 定 Isolation and identification of virus 14002B /7/1 腺 病 毒 補 體 結 合 抗 體 Adenovirus CF Ab 14003B /3/1 巨 大 細 胞 病 毒 抗 體 補 體 結 合 法 Cytomegalovirus CMV CF Ab 14004B /3/1 巨 大 細 胞 病 毒 抗 體 酵 素 免 疫 法 Cytomegalovirus CMV EIA 14005C /7/1 單 純 庖 疹 病 毒 I II 補 體 結 合 抗 體 ( 各 項 ) Herpes simpliex virus CF HSV Ab (each) 14006B /3/1 麻 疹 病 毒 抗 原 Measles virus Ag 14007B /3/1 麻 疹 病 毒 IgM 抗 體 Measles virus IgM Ab 14008B /3/1 麻 疹 病 毒 補 體 結 合 抗 體 Measles CF virus Ab 14009C /7/1 腮 腺 炎 病 毒 補 體 結 合 抗 體 Mumps CF virus Ab 14010B /7/1 呼 吸 道 融 合 病 毒 抗 原 Respiratory syncytial virus Ag 14011B /7/1 呼 吸 道 融 合 病 毒 補 體 結 合 抗 體 Respiratory syncytial virus (RSV) CF Ab 14012B /7/1 水 痘 帶 狀 庖 疹 病 毒 補 體 結 合 抗 體 Varicella-zoster virus CF Ab 14013B /7/1 水 痘 帶 狀 庖 疹 病 毒 IgM 抗 體 Varicella-zoster virus IgM 14014B /7/1 肺 炎 漿 胞 菌 補 體 結 合 抗 體 Mycoplasma pneumoniae CF Ab 14015B /1/1 副 流 行 性 感 冒 病 毒 1 型 抗 原 Parainfluenza virus type 1 Ag 執 行 二 項 ( 含 二 項 ) 以 上 副 流 行 性 感 冒 病 毒 抗 原 檢 測 者, 第 二 項 ( 含 二 項 ) 以 後 一 律 八 折 支 付 14016B /1/1 副 流 行 性 感 冒 病 毒 2 型 抗 原 Parainfluenza virus type 2 Ag 執 行 二 項 ( 含 二 項 ) 以 上 副 流 行 性 感 冒 病 毒 抗 原 檢 測 者, 第 二 項 ( 含 二 項 ) 以 後 一 律 八 折 支 付 14017B /7/1 副 流 行 性 感 冒 病 毒 1 型 補 體 結 合 抗 體 Parainfluenza type 1 CF Ab 14018B /7/1 副 流 行 性 感 冒 病 毒 2 型 補 體 結 合 抗 體 Parainfluenza type 2 CF Ab 14019B /7/1 副 流 行 性 感 冒 病 毒 3 型 補 體 結 合 抗 體 Parainfluenza type 3 CF Ab 14020B /7/1 流 行 性 感 冒 A 型 病 毒 補 體 結 合 抗 體 Influenza A CF Ab 14021B /7/1 流 行 性 感 冒 B 型 病 毒 補 體 結 合 抗 體 Influenza B CF Ab 14022B /7/1 日 本 腦 炎 病 毒 補 體 結 合 抗 體 Japanese encephalitis CF Ab 14023B /7/1 柯 沙 奇 B 型 病 毒 抗 體 ( 每 項 ) Coxsackie B virus Ab (each) 14024B /1/1 柯 沙 奇 B 型 病 毒 補 體 結 合 抗 體 (B1-B6) Coxsackie virus CF Ab (type B1-B6) 14025C /7/1 腸 內 病 毒 70 抗 體 Entero virus type 70 Ab 14026B /3/1 輪 狀 病 毒 抗 原 ROTA VIRUS Ag 14027C /7/1 輪 狀 病 毒 抗 體 Rota virus Ab 14028B /7/1 呼 腸 弧 病 毒 抗 體 Reo virus Ab 14029B /7/1 小 兒 麻 痺 病 毒 第 型 抗 體 各 項 Polio virus type Ⅰ.Ⅱ.Ⅲ Ab each 14030C /1/1 B 型 肝 炎 表 面 抗 原 HBsAg-Latex 14031C /1/1 B 型 肝 炎 表 面 抗 原 HBsAg-RPHA 14032C /1/1 B 型 肝 炎 表 面 抗 原 HBsAg (EIA/LIA) 14033C /1/1 B 型 肝 炎 表 面 抗 體 Anti HBs 14034C /1/1 B 型 肝 炎 e 抗 原 檢 查 HBeAg-RPHA 法 HBeAg--RPHA 14035C /1/1 B 型 肝 炎 e 抗 原 檢 查 HBeAg HBeAg (EIA/LIA) 14036C /1/1 B 型 肝 炎 E 抗 體 檢 查 Anti-HBe(EIA/LIA) 14037C /1/1 B 型 肝 炎 核 心 抗 體 檢 查 Anti-HBc(EIA/LIA) 14038C /1/1 B 型 肝 炎 核 心 抗 體 免 疫 球 蛋 白 M 檢 查 (EIA/LIA 法 ) Anti-HBc IgM (EIA/LIA) 14039C /1/1 A 型 肝 炎 抗 體 免 疫 球 蛋 白 M 檢 查 (EIA/LIA 法 ) Anti-HAV IgM(EIA/LIA) 14040C /3/1 A 型 肝 炎 抗 體 Anti HAV 14041B /3/1 D 型 肝 炎 抗 體 檢 查 Anti-delta 14042B /3/1 弓 漿 蟲 IgG 抗 體 Toxoplasma IgG AB 14043B /3/1 德 國 麻 疹 血 球 凝 集 抗 體 效 價 (HI 法 ) Rubella AB titer(hi 法 ) 14044B /1/1 德 國 麻 疹 免 疫 球 蛋 白 G 檢 查 (EIA/LIA 法 ) Anti-rubella IgG(EIA/LIA) 14045B /1/1 德 國 麻 疹 免 疫 球 蛋 白 M 檢 查 (EIA/LIA 法 ) Anti-rubella IgM(EIA/LIA) 14046B /3/1 EB 病 毒 囊 鞘 免 疫 球 蛋 白 G.M.A.( IFA 法 ) EB VCA IgG, IgM, IgA, IFA METHOD, EACH 14047B /7/1 EB 病 毒 核 抗 原 抗 體 EBNA Ab 14048B /3/1 巨 細 胞 病 毒 核 抗 原 抗 體 Cytomegalo virus IgM Ab 14049C /1/1 後 天 免 疫 不 全 症 候 群 檢 查 ANTI-HIV TEST (EIA/LIA) 14050B /1/1 後 天 免 疫 不 全 症 候 群 檢 查 - 顆 粒 凝 集 法 ANTI-HIV TEST PA 14051C /1/1 C 型 肝 炎 病 毒 抗 體 檢 查 HCV Ab( EIA/LIA) 14052B /7/1 單 純 庖 疹 病 毒 IgM 抗 體 Herpes simplex virus IgM Ab 14053B /7/1 單 純 庖 疹 病 毒 -1 或 -2 抗 原 Herpes Simplex Virus-1 Ag or-2 Ag 14054B /7/1 腮 腺 炎 病 毒 IgM 抗 體 Mumps virus IgM 14055B /12/1 B 型 肝 炎 表 面 抗 體 效 價 檢 查 Anti-HBS titer 14056B /12/1 腸 病 毒 71 型 -IgM 抗 體 快 速 檢 驗 試 驗 Enterovirus 71 IgM antibody 適 應 症 :1. 臨 床 上 出 現 手 足 口 症 或 庖 疹 性 咽 喉 炎 症 狀 之 患 者 2. 臨 床 上 出 現 病 毒 性 腦 膜 炎 心 肌 炎 急 性 心 肺 衰 竭 等 疑 似 腸 病 毒 感 染 之 患 者 14057B /12/1 流 行 性 感 冒 嗜 血 桿 菌 抗 原 B 檢 查 Haemophilus influenzae type B test 14058B /12/1 呼 吸 融 合 細 胞 病 毒 試 驗 RSV screening test 14059B /12/1 巨 細 胞 病 毒 抗 原 檢 查 CMV Ag test 14060B /12/1 第 六 型 人 類 庖 疹 病 毒 抗 體 Human herpesvirus-6 antibody 14061B /12/1 水 痘 - 帶 狀 庖 疹 抗 原 檢 查 VZV Ag test 14062B /12/1 登 革 熱 病 毒 抗 體 IgM 檢 查 Dengue virus 1gM test 14063B /12/1 登 革 熱 病 毒 抗 體 IgG 檢 查 Dengue virus 1gG test 14064B /12/1 腺 病 毒 抗 原 檢 查 Adenovirus Ag test 不 論 何 種 檢 測 方 式 14065B /12/1 流 行 性 感 冒 A 型 病 毒 抗 原 Influenza A Ag 14066B /12/1 流 行 性 感 冒 B 型 病 毒 抗 原 Influenza B Ag 14067B /12/1 弓 漿 蟲 病 毒 IgM 間 接 免 疫 螢 光 試 驗 Toxoplasma-1gM 14068B /12/1 帶 狀 庖 疹 病 毒 IgG 連? 抗 體 試 驗 Varicella/zoster-1gG 14069B /12/1 單 純 性 庖 疹 病 毒 IgG 連? 抗 體 試 驗 HSV-IgG 14070B /12/1 麻 疹 病 毒 抗 體 IgG Measles Ab (IgG) 14071B /12/1 弓 漿 蟲 抗 體 T. GONDII Ab (IgM) 14072B /12/1 C 型 肝 炎 確 認 檢 查 RIBA test

29 14073B /1/1 巨 細 胞 病 毒 傳 訊 者 核 糖 核 酸 pp67 CMV m-rna pp67 註 :1. 本 項 檢 查 不 得 做 為 例 行 篩 檢 檢 測 用 2. 適 應 症 限 定 為 器 官 移 植 骨 髓 移 植 患 者 懷 疑 巨 細 胞 病 毒 感 染 後 可 能 發 展 為 疾 病 之 患 者 3. 檢 查 次 數 : 器 官 移 植 或 骨 髓 移 植 後 每 週 或 每 二 週 作 一 次, 最 多 連 續 作 三 個 14074B /12/1 HIV 病 毒 負 荷 量 檢 查 HIV viral load test 註 :1. 限 行 政 院 衛 生 福 利 部 愛 滋 病 指 定 醫 院 申 報 2. 限 用 於 愛 滋 病 治 療 監 測, 每 人 每 年 限 四 次 14075C /1/1 HIV-I 抗 體 檢 查 ( 西 方 墨 點 法 ) HIV-I Ab (Western blot) 註 :1. 限 行 政 院 衛 生 福 利 部 愛 滋 病 指 定 醫 院 或 疾 病 管 制 局 西 方 墨 點 法 認 可 之 健 保 特 約 醫 事 服 務 機 構 執 行 2. 限 於 14049C 或 14050B 陽 性 時, 確 定 診 斷 用 14076C /1/1 HIV-II 抗 體 檢 查 ( 西 方 墨 點 法 ) HIV-II Ab (Western blot) 註 :1. 限 行 政 院 衛 生 福 利 部 愛 滋 病 指 定 醫 院 或 疾 病 管 制 局 西 方 墨 點 法 認 可 之 健 保 特 約 醫 事 服 務 機 構 執 行 2. 限 於 14049C 或 14050B 陽 性 時, 確 定 診 斷 用 3.HIV-II 限 於 HIV-I 檢 查 時 未 出 現 gp120band 14077C /1/1 血 中 白 血 球 巨 細 胞 病 毒 抗 原 pp65 CMV Ag pp C /7/1 急 性 E 型 肝 炎 抗 體 Anti-HEV IgM 14079C /1/1 Pavovirus B19 免 疫 球 蛋 白 G 檢 查 Pavovirus B19 IgG 14080C /1/1 Pavovirus B19 免 疫 球 蛋 白 M 檢 查 Pavovirus B19 IgM 14081B /1/1 副 流 行 性 感 冒 病 毒 3 型 抗 原 Parainfluenza virus type 3 Ag 執 行 二 項 ( 含 二 項 ) 以 上 副 流 行 性 感 冒 病 毒 抗 原 檢 測 者, 第 二 項 ( 含 二 項 ) 以 後 一 律 八 折 支 付 14082B /12/1 人 類 免 疫 缺 陷 病 毒 抗 原 / 抗 體 試 驗 HIV Ag/Ab Test 1. 適 應 症 : 限 於 器 官 移 植 的 捐 贈 者 及 接 受 移 植 的 患 者 2. 不 得 同 時 申 報 14049C /1/1 註 : 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 局 辦 理 修 改 文 字 詳 支 付 標 準 註 : 含 痰 (Sputum), 尿 (Urine), 腹 水 (Ascites), 脊 髓 液 15001C /7/1 體 液 細 胞 檢 查 Body fluid cytology (C.S.F.), 胸 水 (Pleural Effusion), 心 包 膜 積 水 (Pericardial effusion), 氣 管 刷 取 (bronchial brushing) 及 氣 管 沖 洗 (bronchial washing) 等 15007B /7/1 穿 刺 細 胞 檢 查 Needle aspiration cytology 註 : 含 甲 狀 腺 (Thyroid), 淋 巴 腺 (Lymph node), 乳 房 (Breast), 肺 臟 (Lung), 縱 膈 腔 (Mediastinum), 肝 臟 (Liver), 胰 臟 (Pancreas), 腫 瘤 (Mass) 穿 刺 及 鼻 (Nasal) 細 胞 檢 查 等 15017C /1/1 婦 科 細 胞 檢 查 Pap's smear (Cytology 部 分 ) 1. 子 宮 頸 或 陰 道 抹 片 同 一 病 人 3~6 個 月 內 限 做 1 次 2.6 個 月 內 需 重 新 施 做 之 適 應 症 :(1) 曾 罹 患 過 子 宮 頸 癌 或 癌 前 病 變 之 婦 女 (2) 最 近 一 次 子 宮 頸 抹 片 檢 查 結 果 為 異 常 之 婦 女 (3) 免 疫 功 能 受 抑 制 的 高 危 險 群 婦 15018B /7/1 體 液 細 胞 檢 查 加 細 胞 切 片 Fluid cytology plus cell block 15020B /12/1 支 氣 管 切 片 奈 印 Impint bronchial biopsy-cm 15021C /1/1 薄 片 細 胞 學 檢 查 Thin layer cytology 子 宮 頸 癌 篩 檢 及 診 斷 不 得 申 報 15022C /5/1 血 液 抹 片 檢 查 Blood smear interpretation 註 : 不 得 與 08009C 08013C 同 時 申 報 /2/1 註 : 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 局 管 理 16001C /3/1 精 液 分 析 Semen analysis 包 括 motility, count, morphology, amount,appearance, PH 測 定 16002C /1/1 腹 水 分 析 Ascitic fluid analysis 包 括 蛋 白 定 性 血 球 計 數 白 血 球 分 類 Include protein-qualitative cell count & DC 16003C /1/1 胸 水 分 析 Pleural fluid analysis 包 括 蛋 白 定 性 血 球 計 數 白 血 球 分 類 Include protein-qualitative cell count & DC 16004C /1/1 胃 液 分 析 Gastric juice analysis 包 括 數 量 顏 色 混 濁 度 粘 液 臭 氣 PH Pepsin 及 乳 酸 定 量 潛 血 蟲 卵 在 內 16005B /1/1 十 二 指 腸 液 分 析 Duodenal juice analysis 包 括 數 量 顏 色 混 濁 度 粘 液 臭 氣 PH Pepsin 及 乳 酸 定 量 潛 血 蟲 卵 在 內 16006C /3/1 腦 脊 髓 液 分 析 CSF 包 括 WBC, RBC, Pandy's, neutrophil,lymphocyte, eosinophil 在 內 16007C /1/1 膿 或 分 泌 物 分 析 Pus or discharge analysis 如 同 時 實 施 其 他 生 化 血 液 檢 查, 比 照 本 標 準 表 已 有 項 目 申 報 16008C /7/1 關 節 囊 液 分 析 -- 常 規 檢 查 Synovial fluid analysis-routine 16009C /12/1 其 他 心 胞 膜 液 各 項 檢 查, 請 就 實 際 檢 查 內 容 依 支 付 標 準 心 胞 膜 液 常 規 檢 查 ( 含 蛋 白 定 性 血 球 計 Pericardial fluid routine test (Pandytest, cell 生 化 學 細 胞 學 細 菌 學.. 等 各 章 節 所 訂 項 目 及 點 數 數 白 血 球 分 類 ) count, differential count ) 申 報 費 用 16010C /12/1 分 析 肺 泡 灌 洗 液 之 細 胞 總 數 及 分 類 Analysis of total cell count and differntiation in BAL fluid 16011C /12/1 搖 晃 試 驗 Shake test 16012C /7/1 關 節 囊 液 分 析 -- 茜 素 紅 S 染 色 Synovial fluid analysis-alizarin Red S stain 16013C /7/1 關 節 囊 液 分 析 -- 偏 光 鏡 檢 查 Synovial fluid analysis-crystal exam /1/1 註 : 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 局 管 理 17001C /2/1 萊 特 氏 最 高 流 量 計 移 動 型 Wrights peak flow meter-portable 註 : 內 含 一 般 材 料 費 及 單 一 使 用 拋 棄 式 之 過 濾 器 17002B /2/1 最 大 吸 氣 壓 及 最 大 吐 氣 壓 Pi max and Pe max 1. 限 呼 吸 器 weaning 時 申 報 2. 內 含 一 般 材 料 費 及 單 一 使 用 拋 棄 式 之 過 濾 器 17003C /2/1 流 量 容 積 圖 形 檢 查 Flow-volume curve 註 : 內 含 一 般 材 料 費 及 單 一 使 用 拋 棄 式 之 過 濾 器 17004B /2/1 標 準 肺 量 測 定 ( 包 括 FRC 測 定 ) Lung volume with functional residual capacity 1. 包 含 流 速 - 容 積 測 定 (flow-volume test) 肺 通 氣 試 驗 (Ventilation test) 肺 餘 量 試 驗 (residual volume test)2. 內 含 一 般 材 料 費 及 單 一 使 用 拋 棄 式 之 過 濾 器 17005B /2/1 單 次 呼 吸 肺 氮 廓 清 試 驗 Single breath nitrogen washout test 註 : 內 含 一 般 材 料 費 及 單 一 使 用 拋 棄 式 之 過 濾 器 17006B /2/1 支 氣 管 擴 張 劑 試 驗 Bronchodilator test 註 : 內 含 一 般 材 料 費 及 單 一 使 用 拋 棄 式 之 過 濾 器 17007B /2/1 標 準 支 氣 管 擴 張 劑 試 驗 Standard bronchodilator test 註 : 內 含 一 般 材 料 費 及 單 一 使 用 拋 棄 式 之 過 濾 器 17008B /2/1 睡 眠 多 項 生 理 檢 查 1. 含 EEG EMG ECG EOG respiratory airflow thoracic respiratory effort abdominal respiratory effort 2. 適 應 症 如 下 :(1) 睡 眠 呼 吸 障 礙 猝 睡 症 睡 眠 行 為 異 常 parasomnia 癲 癇 引 起 的 睡 眠 中 斷 神 經 肌 肉 疾 病 侷 限 性 胸 廓 異 常 合 併 睡 眠 問 題 (2) 不 得 做 慢 性 肺 部 疾 病 例 行 診 斷 (3) 困 難 處 理 失 眠 症 之 鑑 別 診 斷 3. 內 含 一 般 材 料 費 及 單 一 使 用 拋 棄 式 之 過 濾 器 17009B /2/1 一 氧 化 碳 肺 瀰 散 量 測 定 CO diffusing capacity 註 : 內 含 一 般 材 料 費 及 單 一 使 用 拋 棄 式 之 過 濾 器 17010B /2/1 壓 力 容 積 圖 形 試 驗 Pressure volume curve 註 : 內 含 一 般 材 料 費 及 單 一 使 用 拋 棄 式 之 過 濾 器 17011B /2/1 壓 力 流 量 圖 形 試 驗 Pressure flow curve 註 : 內 含 一 般 材 料 費 及 單 一 使 用 拋 棄 式 之 過 濾 器 17012B /2/1 壓 力 容 積 圖 形 及 壓 力 流 量 圖 形 試 驗 Pressure volume curve and pressure flow curve 註 : 內 含 一 般 材 料 費 及 單 一 使 用 拋 棄 式 之 過 濾 器 17013B /2/1 二 氧 化 碳 刺 激 試 驗 及 閉 口 壓 CO2 stimulation test and mouth occlusion 註 : 內 含 一 般 材 料 費 及 單 一 使 用 拋 棄 式 之 過 濾 器 17014B /2/1 閉 鎖 容 積 試 驗 Closing volume 註 : 內 含 一 般 材 料 費 及 單 一 使 用 拋 棄 式 之 過 濾 器 17015B /2/1 缺 氧 刺 激 試 驗 Hypoxic stimulation test 註 : 內 含 一 般 材 料 費 及 單 一 使 用 拋 棄 式 之 過 濾 器 17016B /2/1 運 動 肺 功 能 試 驗 Exercise pulmonary function test (stress test) 註 : 內 含 一 般 材 料 費 及 單 一 使 用 拋 棄 式 之 過 濾 器 17017B /2/1 全 階 呼 吸 量 測 定 Haloscale respiration 1. 限 呼 吸 器 weaning 時 申 報 2. 內 含 一 般 材 料 費 及 單 一 使 用 拋 棄 式 之 過 濾 器 17018B /2/1 基 礎 代 謝 率 Basal metabolic rate 註 : 內 含 一 般 材 料 費 及 單 一 使 用 拋 棄 式 之 過 濾 器 17019C /12/1 支 氣 管 激 發 試 驗 Bronchial provocation test 註 : 內 含 一 般 材 料 費 及 單 一 使 用 拋 棄 式 之 過 濾 器 17020B /2/1 多 次 呼 吸 肺 氮 廓 清 試 驗 Mutiple breath nitrogen washout test 註 : 內 含 一 般 材 料 費 及 單 一 使 用 拋 棄 式 之 過 濾 器 17021B /2/1 肺 成 熟 度 檢 查 微 小 氣 泡 檢 測 法 Microbobble test 1. 適 應 症 : 妊 娠 週 數 小 於 38 週, 出 生 後 發 生 呼 吸 窘 迫 之 新 生 兒 2. 內 含 一 般 材 料 費 及 單 一 使 用 拋 棄 式 之 過 濾 器 18001C /3/1 心 電 圖 E.K.G. (Electrocardiography) 18002B /3/1 向 量 心 電 圖 V.C.G. (Vectorcardiography) 限 由 心 臟 專 科 醫 師 施 行 後 申 報 18003C /3/1 馬 斯 特 運 動 心 電 圖 Masters two-step test 限 由 心 臟 專 科 醫 師 施 行 後 申 報 18004C /3/1 馬 斯 特 運 動 心 電 圖 Masters two-step test 1.with contrast 2. 限 由 心 臟 專 科 醫 師 施 行 後 申 報 18005B /5/1 超 音 波 心 臟 圖 ( 包 括 單 面 雙 面 ) Echocardiography (-M-mode and -sector- scan) 限 由 心 臟 專 科 醫 師 施 行 後 申 報 18006B /5/1 杜 卜 勒 氏 超 音 波 心 臟 圖 Doppler echocardiography 限 由 心 臟 專 科 醫 師 施 行 後 申 報

30 18007B /7/1 杜 卜 勒 氏 彩 色 心 臟 血 流 圖 Doppler color flow mapping 1. 已 含 超 音 波 心 臟 圖, 不 得 同 時 申 報 18006B 2. 適 應 症 :(1) 心 臟 手 術 或 介 入 性 治 療 前 後 之 評 估 (2) 瓣 膜 性 心 臟 疾 病 (3) 先 天 性 心 臟 病 (4) 心 肌 病 變 或 缺 血 性 心 臟 病 (5) 主 動 脈 病 變 (6) 心 臟 衰 竭 18008C /7/1 杜 卜 勒 氏 血 流 測 定 ( 週 邊 血 管 ) Doppler flowmetry (perivasculary) 18009B /7/1 動 脈 分 段 血 流 及 壓 力 之 測 定 PVR (pulse volume recorder) 18010B /7/1 頸 動 脈 聲 圖 檢 查 CPA (carotid phonoangiography) 18011B /7/1 四 肢 血 流 探 測, 壓 力 測 量 並 記 錄 Doppler extremity and pressure recording 18012B /7/1 深 部 靜 脈 血 流 檢 查 圖 PRG (phleborheograph) 18013C /1/1 胎 心 音 監 視 (3 小 時 以 內 ) Fetal monitor 3hrs 18014C /1/1 胎 心 音 監 視 (3 小 時 後 每 小 時 ) Fetal monitor,per hour after the first 3 hours 一 日 內 累 積 監 視 超 過 六 小 時 者 仍 以 六 小 時 計 18015B /3/1 極 度 踏 車 運 動 試 驗 Treadmill exercise test or graded exercise test, 18016B /3/1 頸 靜 脈 波 圖 J.P. (Jugular pulse) 18017B /3/1 頸 動 脈 波 圖 C.P. (Carotid pulse) 18018B /3/1 心 音 圖 檢 查 P.C.G. (Phonocardiography) 18019B /5/1 攜 帶 式 心 電 圖 記 錄 檢 查 24hrs. Holtor's scan 1. 包 括 材 料 費 (patient kit) 在 內 2. 限 心 臟 專 科 醫 師 實 施, 申 報 費 用 應 附 檢 查 報 告 18020B /7/1 心 導 管 - 一 側 Cardiac cath- one side 18021B /7/1 心 導 管 - 二 側 Cardiac cath- both side 18022B /7/1 冠 狀 動 脈 攝 影 Coronary angiography 18023B /7/1 希 氏 束 檢 查 HBE (His Bundle electrogram) 18024B /7/1 電 氣 生 理 檢 查 - 一 般 性 Electrophysiology- general 18025B /7/1 電 氣 生 理 檢 查 - 複 雜 性 Electrophysiology-complex 18026B /7/1 心 室 造 影 Cardioangiography 18027B /7/1 主 動 脈 造 影 Aortography(cineangiography) 18028B /3/1 心 律 調 復 術 Cardioversion (one course) 18029B /5/1 心 輸 出 量 測 定 Cardiac output 18030B /5/1 心 輸 出 量 測 定 第 二 次 以 後 Second time cardiac output 1. 第 二 次 以 後, 每 次 測 定 支 付 100 點 2. 每 日 最 多 以 申 報 二 次 為 限 18031B /7/1 立 致 停 測 定 Regitine test (phentolamine test) 18032B /7/1 組 織 胺 測 定 Histamine test 18033B /7/1 經 食 道 超 音 波 心 圖 T.E.E 18034B /7/1 手 腕 式 心 律 紀 錄 檢 查, 三 十 日 內 每 人 次 Wrist ECG Recorder 含 一 般 及 特 殊 材 料 費 18035B /1/1 胎 心 音 監 視 ( 每 日 ) Fetal monitor, per day 限 住 院 患 者 申 報 18036B /12/1 心 跳 間 變 異 數 R-R interval variation,rriv 18037B /1/1 胎 兒 臍 帶 或 孕 期 子 宮 動 脈 杜 卜 勒 超 音 Fetal,umbilical cord,or gravid uterine artery 波 Doppler ultrasound 含 胎 兒 超 音 波 檢 查 18038B /1/1 骨 盆 腔 血 流 檢 查 Pelvic Doppler ultrasound 含 骨 盆 腔 超 音 波 檢 查 18039B /1/1 無 壓 迫 性 試 驗 Non-stress test 18040B /1/1 催 產 素 挑 釁 試 驗 ( 胎 盤 功 能 試 驗 ) Oxytocin challenge test 使 用 之 點 滴 及 藥 物 另 行 申 報 18041B /12/1 周 邊 動 靜 脈 血 管 超 音 波 檢 查 Sonography for peripheral vessel 包 括 血 管 形 態 及 血 流 之 波 相 流 速 流 量 阻 力 等 測 量 18042B /12/1 靜 脈 曲 張 檢 查 Tourniquet test (including Perthes's test and Brodie-Trendelenburg test--etc.) 18043B /1/1 冠 狀 動 脈 血 管 內 超 音 波 Coronary Intravascular Ultrasound 1. 包 含 心 導 管 檢 查 費 用 2. 適 應 症 :(1) 左 主 幹 冠 狀 動 脈 ; 左 前 降 枝 左 迴 旋 枝 及 右 冠 狀 動 脈 開 口 病 灶 ; 及 慢 性 完 全 阻 塞 性 之 病 灶 (2) 評 估 支 架 內 再 狹 窄 之 原 因 及 選 擇 最 佳 的 治 療 方 法 (3) 血 管 狹 窄 長 度 超 過 35 毫 米 或 短 於 5 毫 米 且 狹 窄 原 因 不 明 的 治 療 方 式 (4) 在 完 成 介 入 性 治 療 後 ( 包 括 氣 球 擴 張 術 或 血 管 支 架 置 放 術 ), 血 管 攝 影 仍 呈 現 內 膜 剝 離 或 填 充 缺 陷 之 影 像 時 (5) 冠 狀 動 脈 鈣 化 嚴 重, 欲 以 血 管 鑽 頭 研 磨 器 作 為 治 療 工 具 之 血 管 (6) 作 為 冠 狀 動 脈 斑 塊 去 除 術 (DCA) 之 準 則 及 依 據 18044B /10/1 負 荷 式 心 臟 超 音 波 心 臟 圖 Stress echocardiography 1. 適 應 症 如 下 : 詳 支 付 標 準 表 2. 相 關 規 範 :(1) 限 心 臟 專 科 醫 師 執 行 (2) 限 一 年 申 報 一 次 (3) 不 得 同 時 申 報 之 診 療 項 目 及 編 號 :18003C 18004C, 若 適 應 症 為 1, 2, 7 不 應 同 時 申 報 運 動 心 電 圖 (18015B) 若 適 應 症 為 8 不 應 同 時 申 報 核 子 醫 學 攝 影 (4) 費 用 申 報 時 必 要 之 附 件 : 休 息 時 心 臟 超 音 波 左 心 室 局 部 活 動 與 最 高 負 荷 時 左 心 室 局 部 活 動 的 變 化 18045B /2/1 傾 斜 床 檢 查 Head-up Tilt table test 1. 適 應 症 如 下 :(1) 首 次 發 生 暈 厥 合 併 頭 部 或 其 他 身 體 部 位 之 外 傷 (2) 首 次 暈 厥 發 生 在 工 作 中, 並 足 以 影 響 公 共 安 全 者, 如 : 大 眾 運 輸 工 具 司 機 (3) 暈 厥 反 覆 發 生 而 無 明 顯 心 臟 疾 病 之 病 患 (4) 心 臟 疾 病 患 者, 反 覆 發 生 非 心 因 性 暈 厥 (5) 鑑 別 迷 走 神 經 反 應 或 姿 態 性 低 血 壓 引 起 之 暈 厥 2. 相 關 規 範 :(1) 限 心 臟 專 科 或 神 經 科 或 耳 鼻 喉 科 專 科 醫 師 執 行 (2) 限 一 年 申 報 一 次 (3) 不 得 同 時 申 報 之 診 療 項 目 及 編 號 :A. 心 電 圖 監 控 ( 編 號 : 18001C 18002B 及 47032B)B. 血 壓 監 控 ( 編 號 : 47033B)C. 靜 脈 輸 液 相 關 費 用 ( 編 號 :39016B) (4) 費 用 申 報 時 必 要 之 附 件 : 完 整 之 檢 查 報 告 ( 含 血 壓 心 跳 藥 物 劑 量 與 病 人 症 狀 之 紀 錄 ) 生 物 電 抗 非 侵 入 式 心 輸 出 量 及 血 流 動 力 學 18046B /2/1 監 測 /2/1 Bioreactance non-invasive cardiac output and hemodynamic monitoring 1. 適 應 症 :(1) 心 臟 手 術 患 者, 手 術 中 或 手 術 後 心 臟 功 能 衰 竭, 有 立 即 生 命 危 險 者 (2) 心 臟 病 人, 使 用 數 種 強 心 劑 (3) 各 種 休 克 病 人, 心 臟 血 管 功 能 衰 竭, 使 用 數 種 心 臟 藥 物, 亦 無 法 有 效 改 善 者 2. 支 付 規 範 :(1) 限 加 護 病 房 患 者 申 報 (2) 同 次 住 院 限 申 報 1 次 (3) 執 行 本 項 時 不 得 同 時 執 行 18029B 心 輸 出 量 測 定 及 18030B 第 二 次 心 輸 出 量 測 定 註 : 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 局 管 理 修 改 文 字 19001C /1/1 腹 部 超 音 波 ( 包 括 肝 liver, 膽 囊 gall bladder, 胰 pancreas, 脾 spleen, 下 腔 靜 脈 inferior vena cava, 腹 主 動 脈 abdominal aorta, 腎 kidney 及 其 Abdominal ultrasound 兒 童 加 成 項 目 他 腹 部 超 音 波 abdominal others 在 內 ) 19002B /7/1 術 中 超 音 波 Intra-operative echo 19003C /1/1 婦 科 超 音 波 Gvnecologic ultrasound 1. 不 含 杜 卜 勒 檢 查 及 立 體 組 像 2. 不 得 同 時 申 報 19011C 19004C /3/1 鼻 竇 超 音 波 檢 查 Echo for sinus 19005C /10/1 其 他 超 音 波 Echo for others 1. 本 節 未 列 之 超 音 波 檢 查, 得 以 本 項 申 報 2. 兒 童 加 成 項 目 19007B /7/1 超 音 波 導 引 ( 為 組 織 切 片, 抽 吸 注 射 等 ) 1. 實 施 超 音 波 導 引 下 組 織 切 片 抽 吸 注 射, 除 申 報 Ultrasonic guidance for needle placement(eg, 本 項 外, 應 再 加 報 第 二 章 第 一 節 第 二 十 二 項 診 斷 穿 biopsy, aspiration, injection) 刺 2. 兒 童 加 成 項 目 19008B /12/1 超 音 波 導 引 下 肝 內 藥 物 注 入 治 療 Sono guided intrahepatic drug injection 19009C /1/1 腹 部 超 音 波, 追 蹤 性 Abdominal ultrasound, for follow-up 兒 童 加 成 項 目 19010C /1/1 產 科 超 音 波 Obstetric ultrasound 1. 不 含 杜 卜 勒 檢 查 及 立 體 組 像 2. 不 得 同 時 申 報 19011C

31 19011C /1/1 高 危 險 妊 娠 胎 兒 生 理 評 估 Fetal biophysical profile 1. 不 含 杜 卜 勒 檢 查 及 立 體 組 像 2. 不 得 同 時 申 報 18013C 18014C 18035B 19003C 19010C 3. 適 應 症 :(1) 各 種 高 危 險 妊 娠 情 況 : 子 宮 內 胎 兒 生 長 遲 滯 (IUGR) 糖 尿 病 (DM) 妊 娠 高 血 壓 症 ( 含 慢 性 高 血 壓 與 子? 前 症 ) 羊 水 過 多 症 其 他 高 危 險 妊 娠 狀 況 等 (2) 胎 兒 篩 檢 結 果 不 正 常 : 非 反 應 性 NST 陽 性 OCT 產 科 超 音 波 檢 查 發 現 先 天 胎 兒 異 常 杜 卜 勒 超 音 波 檢 查 發 現 胎 兒 臍 帶 血 流 異 常 及 胎 兒 血 管 血 流 異 常 等 4. 胎 兒 生 理 評 估 為 確 認 胎 兒 窘 迫 的 檢 查, 在 妊 娠 期 間 之 檢 查 次 數 以 兩 次 為 限 19012C /1/1 頭 頸 部 軟 組 織 超 音 波 ( 如 甲 狀 腺 thyroid 副 Head and neck soft tissue 甲 狀 腺 parathyroid 腮 腺 parotid) echo(thyroid,parathyroid,parotid gland) 兒 童 加 成 項 目 19014C /7/1 乳 房 超 音 波 兒 童 加 成 項 目 19015C /7/1 男 性 外 生 殖 器 官 超 音 波 兒 童 加 成 項 目 19016C /7/1 四 肢 超 音 波 兒 童 加 成 項 目 19017C /1/1 經 尿 道 ( 直 腸 ) 超 音 波 檢 查 Transurethral (transrectal) ultrasonography 19018C /7/1 嬰 兒 腦 部 超 音 波 Brain echo 腦 部 超 音 波 為 嬰 兒 前 囪 門 尚 未 關 閉 時 才 能 操 作 的 檢 查 /3/15 新 生 兒 聽 力 篩 檢 服 務 新 生 兒 聽 力 篩 檢 補 助 服 務 方 案, 補 助 對 象 為 出 生 三 個 月 內 新 生 兒 20001C /12/1 腦 波 檢 查 睡 眠 或 清 醒 EEG 申 報 應 附 檢 查 報 告 20002C /7/1 腦 波 檢 查 - 睡 眠 及 清 醒 EEG 申 報 應 附 檢 查 報 告 20003C /3/1 面 神 經 刺 激 檢 查 20004B /7/1 腦 波 檢 查 ( 手 提 式 ) EEG (portable) 申 報 應 附 檢 查 報 告 20005B /7/1 蝶 骨 下 電 極 腦 波 檢 查 Sphenoid EEG 申 報 應 附 檢 查 報 告 20006B /7/1 鼻 咽 電 極 腦 波 檢 查 Nasopharyngeal lead EEG 申 報 應 附 檢 查 報 告 20007B /3/1 腦 幹 聽 覺 誘 發 電 位 檢 查 Brainstem auditory evoked potentials(a.e.p Bs) 20008B /7/1 中 程 聽 覺 誘 發 電 位 檢 查 Middle-latency auditory evoked potentials(a.e.p. ML) 20009B /7/1 長 程 聽 覺 誘 發 電 位 檢 查 Long-latency auditory evoked potentials(a.e.p. L.L) 20010B /3/1 體 感 誘 發 電 位 檢 查 - 上 肢 Somatosensory evoked potentials (S.E.P.)-upper limb 20011B /3/1 體 感 誘 發 電 位 檢 查 下 肢 Somatosensory evoked potentials (S.E.P.)-lower limb 20012B /3/1 視 覺 誘 發 電 位 檢 查 Visual evoked potentials (V.E.P.) 20013B /7/1 頸 動 脈 超 音 波 檢 查 Dopscan 20014B /3/1 針 極 肌 電 圖 檢 查 Needle electromyogram 20015B /3/1 運 動 神 經 傳 導 測 定 - 上 肢 Mortor nerve conduction velocity-upper 20016B /3/1 運 動 神 經 傳 導 測 定 - 下 肢 Mortor nerve conduction velocity-lower 20017B /7/1 肌 無 力 藥 物 測 驗 Tensilon or vagostigmin test 20018B /3/1 重 覆 刺 激 測 驗 Repetitive stimulation test 20019B /12/1 感 覺 神 經 傳 導 速 度 測 定 Sensory nerve conductive velocity, SNCV 同 時 檢 查 雙 側 或 四 肢 時, 仍 以 申 報 一 次 為 限 20020B /7/1 單 纖 維 肌 電 圖 Single fiber EMG 20021B /7/1 眼 動 脈 流 速 測 定 Oculoplethymography(O.P.G.) 20022B /7/1 瞬 眼 反 應 Blink reflex 20023B /7/1 F 波 F wave 20024B /7/1 H 反 射 H reflex 20025B /7/1 周 邊 神 經 纖 維 撕 裂 檢 查 Single nerve fiber tearing 20026B /12/1 穿 顱 都 卜 勒 超 音 波 檢 查 ( 顱 內 血 管 超 音 波 檢 查 ) (TRANSCRANIAL DOPPLER SONOGRAPHY) 20027B /6/1 數 位 影 像 腦 波 監 測 Digital video EEG long term monitoring 限 設 有 癲 癇 治 療 小 組 之 醫 院 申 報 20028B /7/1 大 腦 皮 質 腦 電 圖 檢 查 Electrocorticography 20029B /7/1 瓦 達 測 驗 Wada's test 20030B /7/1 肌 肉 組 織 化 學 檢 查 Histocheical examination of muscle tissue 20031B /12/1 穩 定 狀 態 聽 性 誘 發 反 應 Steady state evoked potential(ssep) 20032B /12/1 運 動 誘 發 電 位 ( 上 肢 ) Motor evoked potential upper 申 報 費 用 須 檢 附 報 告 20033B /1/1 神 經 功 能 溫 度 閾 值 測 定 Quantitative thermal threshold 20034B /12/1 磁 波 刺 激 檢 查 ( 上 肢 ) Magnetic stimulation (upper extremity) 1. 適 應 症 包 括 : 多 發 性 硬 化 症 運 動 神 經 元 疾 病 脊 髓 損 傷 或 病 變 周 邊 神 經 病 變 手 術 時 皮 質 脊 髓 徑 路 之 功 能 腦 中 風 之 偏 癱 2. 申 報 費 用 時 須 檢 附 詳 細 病 歷 紀 錄, 包 括 檢 查 目 的 及 報 告 20035B /12/1 運 動 誘 發 電 位 ( 下 肢 ) Motor evoked potential lower limb 20036B /12/1 磁 波 刺 激 檢 查 ( 下 肢 ) Magnetic stimulation (lower extremity) 1. 適 應 症 包 括 : 多 發 性 硬 化 症 運 動 神 經 元 疾 病 脊 髓 損 傷 或 病 變 周 邊 神 經 病 變 手 術 時 皮 質 脊 髓 徑 路 之 功 能 腦 中 風 之 偏 癱 2. 申 報 費 用 時 須 檢 附 詳 細 病 歷 紀 錄, 包 括 檢 查 目 的 及 報 告 20037B /12/1 交 感 神 經 皮 膚 反 應 Sympathetic skin response 20038B /12/1 震 顫 圖 檢 查 Tremography 20039B /12/1 交 感 神 經 測 定 Austmomic function test(ssr+rriv) 20040B /12/1 表 面 肌 電 圖 Surface EMG 20041B /12/1 感 覺 神 經 功 能 檢 查 Sensation testing 1. 含 挀 動 感 覺 皮 表 感 覺 2. 不 得 重 複 申 請 本 項 目 20042B /12/1 電 腦 化 神 經 心 理 測 驗 Neurobehavior exaluation 20043B /1/1 巴 金 森 氏 症 UPDRS 量 表 之 評 估 Evaluation of Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) in Parkinson's Disease 每 位 病 人 每 年 限 申 報 1 次 成 人 預 防 保 健 服 務 給 付 時 程 : 一 40 至 65 歲 /1/1, 每 三 年 通 知 受 檢 乙 次, 第 一 階 段 行 政 院 衛 生 福 利 部 於 96 年 1 月 5 日 署 授 國 字 第 號 函 公 告 修 訂 正 全 民 健 康 保 險 預 防 保 健 實 施 辦 法 增 列 兒 童 牙 齒 塗 氟 保 健 服 務 成 人 預 防 保 健 改 由 國 民 健 康 局 公 務 預 算 支 應, 由 本 署 代 辦 本 項 服 務 21+L1001C /8/1 成 健 BC 型 肝 炎 篩 檢 - 民 國 55 年 以 後 出 生 終 身 補 助 乙 次 成 人 預 防 保 健 第 一 階 段 - 民 國 55 年 出 生 終 身 補 助 乙 次 21003C /7/1 外 括 約 肌 肌 電 圖 External sphincter electromyogram (EMG) 21004C /7/1 尿 流 速 圖 Uroflowmetry (UFR) 21005C /7/1 尿 道 壓 力 測 量 檢 查 Urethral pressure profile studies (UPP) 21006B /7/1 錄 影 尿 流 動 力 學 檢 查 Video-urodynamic study 21007C /7/1 膀 胱 壓 檢 查 Cystometry (CMG) 21008C /12/1 膀 胱 掃 描 Bladder sonography 限 尿 滯 留 及 排 尿 困 難 者 申 報 21009B /7/1 膀 胱 壓 力 檢 查 及 Urecholine 反 應 測 驗 Cystometry and Urecholine test 21010C /12/1 膀 胱 超 音 波 尿 量 測 量 Bladder sonography for measurement of urine 同 一 病 患 視 病 情 需 要, 每 星 期 最 多 使 用 此 法 測 量 膀 胱 amount 餘 尿 兩 次 21011C /7/1 壓 力 尿 流 速 圖 Pressure-flow study 21012B /7/1 應 力 尿 道 壓 力 測 量 檢 查 Stress urethral pressure profile (stress UPP) 成 人 預 防 保 健 服 務 給 付 時 程 : 二 超 過 65 歲 /1/1, 每 年 乙 次, 第 一 階 段 22001C /1/1 純 音 聽 力 檢 查 Pure tone audiometry ( PTA ) 包 括 骨 導 聽 力 及 氣 導 聽 力 22002B /3/1 響 音 重 振 檢 查 Recruitment test ( SISI ) 22003C /7/1 聽 音 電 阻 檢 查 Impedance audiometry 22004C /7/1 鼓 室 圖 檢 查 Tympanometry 22005C /3/1 一 般 語 言 檢 查 Medium speech evaluation 查 行 政 院 衛 生 福 利 部 於 96 年 1 月 5 日 署 授 國 字 第 號 函 公 告 修 訂 正 全 民 健 康 保 險 預 防 保 健 實 施 辦 法, 增 列 兒 童 牙 齒 塗 氟 保 健 服 務 成 人 預 防 保 健 改 由 國 民 健 康 局 公 務 預 算 支 應, 由 本 署 代 辦 本 項 服 務

32 22006C /7/1 複 雜 語 言 檢 查 Complex speech evaluation 22007C /3/1 語 言 錄 音 檢 查 Sound record testing 22008B /7/1 聲 場 聽 力 檢 查 Sound field testing 22009B /7/1 音 聲 頻 譜 儀 檢 查 Sound spectrography 22010C /3/1 吞 嚥 檢 查 Swallowing evaluation 22011B /7/1 語 言 分 辨 聽 力 檢 查 Speech discrimination 22012B /3/1 響 音 衰 退 檢 查 Tone decay test 22013B /3/1 語 言 聽 力 檢 查 Speech audiometry 22014B /7/1 誘 發 反 應 聽 力 檢 查 E.R.A.( electrical responce audiometry ) 22015B /3/1 詐 聾 聽 力 檢 查 Functional hearing test 22016B /3/1 眼 振 圖 檢 查 ENG ( electronystagmography ) 22017B /3/1 平 衡 檢 查 V.F.T. ( vestibular function test ) 22018B /7/1 腦 幹 反 應 檢 查 B.S.R. ( brain stem response ) 22019B /7/1 內 耳 溫 差 試 驗 Caloric test 22020B /3/1 甘 油 試 驗 Glycerine test 22021B /7/1 上 頷 竇 機 能 檢 查 - 單 側 Maxillary sinus moljodol exam.-single side 22022B /7/1 上 頷 竇 機 能 檢 查 - 雙 側 Maxillary sinus moljodol exam.-both side 22023B /7/1 耳 蝸 誘 發 聽 力 檢 查 Econg 22024B /7/1 喉 部 發 聲 機 能 檢 查 Phonatory ability test 22025B /12/1 自 記 聽 力 檢 查 Bekesy audiometry 22026C /7/1 聽 反 射 測 驗 (ART) (ART) Acoustic emission test 22027C /7/1 耳 聲 傳 射 檢 查 OTO acoustic emission test 22028C /7/1 耳 咽 管 功 能 檢 查 E-tube function test 22029C /7/1 鐙 骨 肌 反 射 衰 退 試 驗 Stapedial reflex decay 22030C /12/1 喉 機 能 音 響 分 析 Larynageal acoustic analysis 22031B /7/1 聽 反 射 衰 退 檢 查 Acoustic reflex decay test 22032B /12/1 交 替 性 兩 側 響 度 平 衡 測 驗 Alternate binaural loundness balance test(ablb) 22033B /12/1 幼 兒 聽 力 篩 檢 ( 腦 幹 聽 反 射 ) Argo-1 infant hearing testargo-1 infant hearing 22034B /7/1 重 心 動 搖 儀 檢 查 Posturography 22035B /7/1 喉 部 氣 體 動 力 學 分 析 ( 音 聲 氣 體 流 動 分 析 ) Laryngeal aerodynamic analysis 22037B /12/1 前 庭 誘 發 肌 電 位 Vestibular evoked myogenic potential 22038B /7/1 喉 肌 電 圖 檢 查 Laryngeal EMG 22039C /7/1 聽 覺 穩 定 狀 態 電 位 反 應 ASSR 成 人 預 防 保 健 服 務 給 付 時 程 : 一 40 至 65 歲 /1/1, 每 三 年 通 知 受 檢 乙 次, 第 二 階 段 包 括 上 肢 下 肢 偏 倚 檢 查 起 立 檢 查 眼 球 運 動 檢 查 頭 位 變 化 檢 查 等 項 適 應 症 為 末 梢 前 庭 病 變 之 眩 暈 症 之 鑑 別 診 斷, 且 不 可 重 複 申 報 本 項 查 行 政 院 衛 生 福 利 部 於 96 年 1 月 5 日 署 授 國 字 第 號 函 公 告 修 訂 正 全 民 健 康 保 險 預 防 保 健 實 施 辦 法, 增 列 兒 童 牙 齒 塗 氟 保 健 服 務 成 人 預 防 保 健 改 由 國 民 健 康 局 公 務 預 算 支 應, 由 本 署 代 辦 本 項 服 務 23001C /3/1 角 膜 曲 度 測 定 Ophthalmometry exam (Keratometry) 23002C /7/1 光 覺 測 定 Light perception 23003B /3/1 低 視 能 檢 查 Low vision test 23004B /7/1 彩 色 角 膜 屈 度 攝 影 Photokeratoscopy (color) 23101C /7/1 色 盲 檢 查 Color blindness test 23102C /3/1 15 色 度 檢 查 Panel D-15 test 限 視 網 膜 機 能 障 礙 患 者 申 報 23103C /3/1 100 色 度 檢 查 100 hue test 限 視 網 膜 機 能 障 礙 患 者 申 報 23104B /7/1 暗 適 應 試 驗 Dark adaptation test 23201C /3/1 立 體 官 能 檢 查 Synoptometry 23202C /3/1 四 燈 融 像 檢 查 Worth-4-dots test 23203C /3/1 三 稜 鏡 檢 查 Prism cover test 23204C /3/1 立 體 感 視 覺 檢 查 Titmus test 23205C /3/1 複 相 檢 查 Maddox rod test 23206C /3/1 眼 肌 協 調 檢 查 Comitance test 23207C /3/1 斜 視 鏡 檢 查 Cheiroscope 23208C /3/1 斜 視 檢 查 Squint examination 23301C /7/1 希 厄 滋 氏 眼 壓 測 定 Schiotz's tonometry 23302C /7/1 壓 平 式 眼 壓 測 定 Goldman applantation tonometry 23303C /3/1 眼 壓 電 圖 檢 查 Tonography 23304C /3/1 青 光 眼 點 藥 激 發 試 驗 Mydriatic test (provocative test) 23305C /3/1 氣 壓 式 眼 壓 測 定 Penumotonometry 23306C /3/1 暗 房 俯 臥 激 發 試 驗 Dark room + prone test 23307B /3/1 飲 水 激 發 試 驗 Water drinking test 23308B /3/1 眼 壓 晝 夜 差 別 檢 查 Diurnal variation 23401C /7/1 細 隙 燈 顯 微 鏡 檢 查 Slit lamp exam 23402C /7/1 前 房 隅 角 鏡 檢 查 Gonioscope exam 23403C /7/1 角 膜 厚 度 檢 查 Pachymetry 23404C /7/1 角 膜 內 皮 細 胞 顯 微 檢 查 Corneal endothelial microscope 23405C /7/1 細 隙 燈 眼 接 觸 鏡 眼 底 檢 查 Slit lamp contact mirror funduscopy 23501C /7/1 眼 底 檢 查 Funduscopic exam 23502C /7/1 眼 底 彩 色 攝 影 每 張 Fundus color photo picture/picture 23503C /7/1 超 音 波 檢 查 ( A 掃 瞄 ) Echo exam (A.scan) 23504C /3/1 超 音 波 檢 查 ( B 掃 瞄 ) Echo exam (B.scan) 23505C /7/1 螢 光 眼 底 血 管 攝 影 術 Fluorescein angiography (FAG) 23506C /7/1 微 細 超 音 波 檢 查 Microsonography 本 項 檢 查 有 下 列 四 種 形 式 : 1.UBM(Uetrobiomicrosonography) 2.OCT(Optical Coherent Tomography) 3.HRT(Heiderburg Retina Tomography) 4. 眼 部 血 管 超 音 波 檢 查, 包 括 central retinal artery 及 ophthalamic artery 23601C /3/1 周 邊 視 野 檢 查 Visual field exam.(perimetry) 23602C /7/1 中 心 視 野 檢 查 Scotometry 23605C /3/1 眼 球 突 出 測 定 Exophthalmometry 23606C /7/1 複 視 檢 查 Diplopia test ( Hess chart test, etc) 23607C /3/1 靜 態 視 野 檢 查 Static visual field examination 23608C /3/1 動 態 視 野 檢 查 Kinetic visual field examination 23609B /7/1 電 腦 自 動 視 野 儀 檢 查 Threshold Automated perimetry Threshold 23610C /1/1 電 腦 自 動 視 野 儀 檢 查 Screen Automated perimetry Screen 23701C /3/1 淚 液 分 泌 機 能 檢 查 Schirmer test 23702C /3/1 間 接 式 眼 底 鏡 檢 查 Indirect ophthalmoscopy 23703B /7/1 網 膜 電 圖 檢 查 Electro-retinography (ERG) 限 眼 底 檢 查 患 者 無 法 診 斷 確 定 者 申 報 23704B /7/1 眼 電 圖 檢 查 Electro-oculogram (EOG) 23705B /7/1 眼 肌 電 圖 檢 查 Electromyogram (EMG) 23706C /3/1 角 膜 活 體 螢 光 細 胞 染 色 檢 查 Fluorescein stain of cornea 23707B /7/1 眼 激 發 電 位 圖 檢 查 Visual evoked potential 23801C /3/1 不 等 視 檢 查 Anisometropia examination 23802B /3/1 角 膜 活 體 細 胞 染 色 Rose bengal stain of cornea 23803C /5/1 瞳 孔 散 大 Pupil dilatation 23804C /3/1 角 膜 真 菌 暗 視 野 檢 鏡 Fungus dark field examination 23805C /3/1 結 膜 脫 離 細 胞 檢 鏡 Conjunctival scraping 23806C /3/1 眼 瞼 下 垂 試 驗 Tensilon or neostigmine test 23807C /7/1 人 工 水 晶 體 度 數 超 音 波 生 物 計 測 儀 測 定 DBR 限 人 工 晶 體 (IOL) 裝 置 申 報 23809C /3/1 視 網 膜 裂 孔 位 置 測 定 Localization of retinal break 23810B /7/1 眼 動 脈 壓 測 量 Ophthalmodynamometer

33 23811C /3/1 外 眼 部 攝 影 檢 查 External eye photography 23812C /3/1 弱 視 檢 查 Amblyopia examination 23813B /7/1 ICG 眼 底 血 管 攝 影 Indocyanine green (ICG) angiography 成 人 預 防 保 健 服 務 給 付 時 程 : 二 超 過 65 歲 /1/1, 每 年 通 知 受 檢 乙 次, 第 二 階 段 24003B /7/1 血 漿 體 抑 制 素 Plasma somatostatin 24007B /7/1 血 漿 游 離 鈣 測 定 Plasma free Ca B /7/1 胰 島 素 降 血 糖 刺 激 試 驗 Insulin hypoglycemic stimulation test 24009C /1/1 口 服 葡 萄 糖 耐 量 試 驗 ( 五 次 血 糖 測 定 ) Oral glucose tolerance test (5 blood glucose measurements) 24010B /7/1 靜 脈 注 射 葡 萄 糖 耐 量 試 驗 Intravenous glucose stimulation test 24011B /7/1 靜 脈 點 滴 鈣 試 驗 Calcium infulsion test 24012B /7/1 水 負 荷 試 驗 Water loading test 24013B /7/1 鹽 水 負 荷 試 驗 Saline loading test 24014B /7/1 高 張 性 鹽 水 負 荷 試 驗 Hypertonic saline loading test 24015B /7/1 脫 水 試 驗 Water deprivation test 24016B /1/1 脫 水 與 抗 利 尿 激 素 試 驗 Water deprivation + DDAVP test 24017B /7/1 脫 水 與 口 服 Tegretol 試 驗 Water deprivation + tegretol test 24018B /7/1 促 腎 上 腺 皮 質 素 刺 激 試 驗 ACTH stimulation test 24019B /7/1 運 動 試 驗 與 生 長 激 素 測 定 Exercise test for GH 24020B /7/1 口 服 L-dopa 與 生 長 激 素 測 定 L-dopa test for GH 24021B /7/1 小 腸 內 泌 素 試 驗 Secretin test 24022B /7/1 六 胃 泌 激 素 試 驗 Pentagastrin test 24023B /12/1 類 胰 島 素 成 長 因 子 Somatomedine C (insulin-like growth factor 1) 24024B /7/1 Clonidine 刺 激 試 驗 與 生 長 激 素 測 定 Clonidine stimulation test for HGH 24025B /1/1 升 糖 素 刺 激 試 驗 與 生 長 激 素 測 定 Glucagon Test for HGH 24026B /12/1 胰 島 素 刺 激 生 長 激 素 測 定 Insulin stimulation test for G. H B /7/1 黃 體 激 素 釋 放 素 刺 激 試 驗 LHRH Test 24028B /7/1 升 糖 素 刺 激 試 驗 與 胰 臟 β- 細 胞 功 能 測 定 Glucagon Test for β-cell function 空 腹 及 口 服 75 公 克 葡 萄 糖 兩 小 時 後 血 漿 葡 24029B /1/1 萄 糖 測 定 成 人 預 防 保 健 : 罹 患 小 兒 麻 痺 且 年 在 35 歲 以 /8/12 上 者 每 年 補 助 乙 次 ( 第 一 階 段 ) 成 健 BC 型 肝 炎 篩 檢 - 民 國 55 年 以 後 出 生 罹 患 25+L1001C /8/1 小 兒 麻 痺 者 終 身 補 助 乙 次 Plasma glucose(fasting and 2 hours post 75 gm oral glucose loading) 限 螢 光 眼 底 血 管 攝 影 術 (23505C) 檢 查 法 所 無 法 表 現 之 脈 絡 膜 新 生 血 管 (CNB) 患 者 申 報 行 政 院 衛 生 福 利 部 於 96 年 1 月 5 日 署 授 國 字 第 號 函 公 告 修 訂 正 全 民 健 康 保 險 預 防 保 健 實 施 辦 法, 增 列 兒 童 牙 齒 塗 氟 保 健 服 務 成 人 預 防 保 健 改 由 國 民 健 康 局 公 務 預 算 支 應, 由 本 署 代 辦 本 項 服 務 1. 本 項 試 驗 點 數 除 包 含 通 則 所 述 之 各 項 費 用 外, 另 包 含 下 列 檢 驗 費 :09005C*5 次,27008B*5 次 2. 針 劑 藥 費 另 計 本 項 試 驗 點 數 除 包 含 通 則 所 述 之 各 項 費 用 外, 另 包 含 下 列 檢 驗 費 :09005C*5 次 本 項 試 驗 點 數 除 包 含 通 則 所 述 之 各 項 費 用 外, 另 包 含 下 列 檢 驗 費 :09005C*5 次 及 27015B*7 次 1. 本 項 試 驗 點 數 除 包 含 通 則 所 述 之 各 項 費 用 外, 另 包 含 下 列 檢 驗 費 :09005C*5 次 09011C*5 次 及 27015B*5 次 2. 針 劑 藥 費 另 計 本 項 試 驗 點 數 除 包 含 通 則 所 述 之 各 項 費 用 外, 另 包 含 下 列 檢 驗 費 :27032B*2 次,27031B*2 次 本 項 試 驗 點 數 除 包 含 通 則 所 述 之 各 項 費 用 外, 另 包 含 下 列 檢 驗 費 :06503B*8 次 及 08075C*8 次 1. 本 項 試 驗 點 數 除 包 含 通 則 所 述 之 各 項 費 用 外, 另 包 含 下 列 檢 驗 費 :06503B*8 次 及 08075C*8 次 2. 針 劑 藥 費 另 計 本 項 試 驗 點 數 除 包 含 通 則 所 述 之 各 項 費 用 外, 另 包 含 下 列 檢 驗 費 :06503B*8 次 及 08075C*8 次 1. 本 項 試 驗 點 數 除 包 含 通 則 所 述 之 各 項 費 用 外, 另 包 含 下 列 檢 驗 費 :27006B*5 次 2. 針 劑 藥 費 另 計 1. 本 項 試 驗 點 數 除 包 含 通 則 所 述 之 各 項 費 用 外, 另 包 含 下 列 檢 驗 費 :27008B*2 次 2. 針 劑 藥 費 另 計 1. 本 項 試 驗 點 數 除 包 含 通 則 所 述 之 各 項 費 用 外, 另 包 含 下 列 檢 驗 費 :27008B*5 次 2. 針 劑 藥 費 另 計 1. 本 項 試 驗 點 數 除 包 含 通 則 所 述 之 各 項 費 用 外, 另 包 含 下 列 檢 驗 費 :27016B*6 次 2. 針 劑 藥 費 另 計 1. 本 項 試 驗 點 數 除 包 含 通 則 所 述 之 各 項 費 用 外, 另 包 含 下 列 檢 驗 費 :27068B*4 次 2. 針 劑 藥 費 另 計 1. 本 項 試 驗 點 數 除 包 含 通 則 所 述 之 各 項 費 用 外, 另 包 含 下 列 檢 驗 費 :27008B*5 次 2. 針 劑 藥 費 另 計 1. 本 項 試 驗 點 數 除 包 含 通 則 所 述 之 各 項 費 用 外, 另 包 含 下 列 檢 驗 費 :27008B*8 次 及 09005C*5 次 2. 針 劑 藥 費 另 計 1. 本 項 試 驗 點 數 除 包 含 通 則 所 述 之 各 項 費 用 外, 另 包 含 下 列 檢 驗 費 :27014B*6 次 及 27013B*6 次 2. 針 劑 藥 費 另 計 1. 本 項 試 驗 點 數 除 包 含 通 則 所 述 之 各 項 費 用 外, 另 包 含 下 列 檢 驗 費 :09005C*6 次 及 27022B*6 次 2. 針 劑 藥 費 另 計 1. 本 項 試 驗 點 數 除 包 括 通 則 所 述 之 各 項 費 用 外, 另 包 括 下 列 檢 驗 費 :09005C*2 次 2. 不 得 與 24009C 同 時 併 報 3. 適 應 症 : 限 於 空 腹 或 餐 後 血 糖 異 常 但 未 達 診 斷 糖 尿 病 標 準 者 實 施 依 署 授 國 字 第 號 公 告 辦 理, 其 服 務 項 目 :1. 應 先 填 寫 預 防 保 健 服 務 檢 查 單 之 基 本 資 料, 2. 血 液 檢 查,3. 尿 液 檢 查 成 人 預 防 保 健 第 一 階 段 - 民 國 55 年 以 後 出 生 罹 患 小 兒 麻 痺 者 終 身 補 助 乙 次 25001C /1/1 第 一 級 外 科 病 理, 眼 觀 檢 查 Surgical pathology Level Ⅰ, Gross examination only 如 異 物 ( 金 屬 玻 璃 結 石 寄 生 蟲 等 ) 25002C /1/1 第 二 級 外 科 病 理, 組 織 鏡 檢 確 認 Surgical pathology Level Ⅱ 附 帶 切 除 之 闌 尾 包 皮 ( 包 莖 ) 疝 氣 囊 陰 囊 水 腫 胃 迷 走 神 經 切 除 皮 膚 ( 整 形 修 復 ) 交 感 神 經 結 睪 丸 ( 閹 割 性 睪 丸 切 除 ) 創 傷 性 之 指 頭 截 肢 結 紮 之 輸 卵 管 附 帶 切 除 之 陰 道 壁 輸 精 管 結 紮 25003C /1/1 第 三 級 外 科 病 理 Surgical pathology Level III 人 工 流 產 膿 瘍 動 脈 瘤 肛 門 息 肉 闌 尾 炎 粥 狀 動 脈 硬 化 Bartholin 氏 囊 腫 非 病 理 性 骨 折 之 骨 碎 片 關 節 囊 腫 腕 部 隧 道 症 軟 骨 刮 削 膽 脂 瘤 結 腸 造 口 術 結 膜 切 片 / 翼 狀 胔 肉 雞 眼 角 膜 食 道 及 小 腸 憩 室 病 Dupuytren's contracture 股 骨 頭 ( 非 骨 折 性 ) 纖 維 脂 肪 瘤 廔 管 包 皮 ( 包 皮 炎, 尖 狀 濕 疣 ) 膽 囊 腱 鞘 囊 腫 血 腫 痔 瘡 Morgagni 囊 椎 間 盤 突 出 關 節 游 離 體 關 節 半 月 板 黏 液 囊 腫 外 傷 性 神 經 瘤 藏 毛 廔 管 鼻 腔 及 鼻 竇 發 炎 性 息 肉 皮 膚 囊 腫 / 皮 膚 息 肉 / 皮 膚 清 創 術 軟 組 織 清 創 術 脂 肪 瘤 精 液 囊 腫 肌 腱 睪 丸 附 屬 器 官 血 栓 口 腔 及 鼻 咽 扁 桃 腺 或 腺 樣 組 織 精 索 靜 脈 曲 張 靜 脈 曲 張 輸 精 管 ( 非 結 紮 ) 25004C /1/1 第 四 級 外 科 病 理 Surgical pathology Level IV 詳 如 支 付 標 準 25006B /7/1 冰 凍 切 片 檢 查 Frozen section 1. 含 該 一 冷 凍 切 片 製 成 之 石 蠟 切 片 2. 同 一 病 例 限 申 報 一 次 3. 同 一 病 例 冷 凍 切 片 後 之 剩 餘 標 本 ( 含 後 送 標 本 ), 得 依 上 述 外 科 病 理 第 一 級 至 第 六 級 之 標 準 另 行 申 報 25007B /6/1 細 胞 遺 傳 學 檢 查 Cytogenetics 1. 含 染 色 體 檢 查 2. 主 要 適 用 於 下 列 疾 病 之 治 療 :(1) 血 液 惡 性 腫 瘤 的 診 斷 與 治 療 (2) 骨 髓 移 植 病 人 的 治 療 及 追 蹤 (3) 泛 骨 髓 移 植 低 下 症 (pancytopenia)(4) 骨 髓 增 生 病 變 的 診 斷 及 治 療 追 蹤 (5) 骨 髓 造 血 機 能 異 常 病 人 診 斷 及 治 療 追 蹤 3. 除 通 則 一 所 列 兩 種 專 科 醫 師 外, 亦 得 檢 附 遺 傳 專 科 醫 師 簽 名 與 加 註 專 科 醫 師 證 書 字 號 之 細 胞 遺 傳 學 檢 查 報 告, 另 血 液 疾 病 患 者 之 檢 查 亦 得 檢 附 血 液 病 專 科 醫 師 簽 名 與 加 註 專 科 醫 師 證 書 字 號 之 細 胞 遺 傳 學 檢 查 報 告 25009B /7/1 肌 肉 病 理 切 片 檢 查 ( 冷 凍 特 殊 染 色 ) Muscle biopsy 25010B /7/1 組 織 化 學 染 色 第 一 類 Histochemical stain group Ⅰ 除 第 二 類 以 外 之 其 他 25011B /7/1 組 織 化 學 染 色 第 二 類 Histochemical stain group Ⅱ 結 核 桿 菌 鑑 定 及 酵 素 化 學 染 色 25012B /7/1 免 疫 組 織 化 學 染 色 ( 每 一 抗 體 ) Immunohistochemical stains, each antibody 每 例 以 申 報 五 種 抗 體 為 限 25013B /7/1 螢 光 切 片 檢 查 第 一 類 ( 每 一 抗 體 ) Immunofluorescence group I, each antibody 直 接 性 螢 光 切 片 檢 查 (direct immunofluorescence) 25014B /7/1 電 子 顯 微 鏡 切 片 檢 查 Electron microscopy

34 25021B /1/1 染 色 體 檢 查 ( 特 殊 ) Chromosomal analysis, special 1. 限 衛 生 福 利 部 認 證 之 遺 傳 諮 詢 中 心 申 請 實 施 2. 人 員 資 格 依 遺 傳 諮 詢 中 心 相 關 規 定 辦 理 3. 本 項 目 如 已 申 請 衛 生 福 利 部 補 助 者, 本 保 險 不 另 支 付 該 次 檢 查 費 用 4. 如 做 為 一 般 性 篩 檢 者, 非 屬 本 保 險 給 付 範 圍 5. 每 一 個 案 限 給 付 一 次 25022B /12/1 DOPA 反 應 DOPA reaction 25023B /7/1 非 直 接 免 疫 螢 光 檢 查 Indirect immunofluorescence 健 保 醫 字 第 號 公 告 點 數 修 訂 25024C /1/1 第 五 級 外 科 病 理 Surgical pathology Level V 詳 如 支 付 標 準 25025C /1/1 第 六 級 外 科 病 理 Surgical pathology Level VI 骨 切 除 ( 腫 瘤 ) 乳 房 切 除 ( 含 淋 巴 結 ) 結 腸 切 除 ( 腫 瘤 ) 食 道 部 分 及 全 部 切 除 截 肢 ( 關 節 截 斷 ) 胎 兒 喉 部 分 及 全 部 切 除 ( 含 淋 巴 結 ) 肺 葉 切 除 胰 臟 部 份 或 全 切 除 前 列 腺 根 除 性 切 除 小 腸 切 除 ( 腫 瘤 ) 軟 組 織 腫 瘤 廣 泛 性 切 除 胃 部 份 或 全 部 切 除 ( 腫 瘤 ) 睪 丸 腫 瘤 舌 / 扁 桃 腺 腫 瘤 根 除 性 切 除 膀 胱 部 分 或 全 部 切 除 子 宮 切 除 / 腫 瘤 性 ( 有 或 無 輸 卵 管 及 卵 巢 ) 會 陰 全 部 或 部 分 切 除 25026B /7/1 螢 光 切 片 檢 查 第 二 類 Immunofluorescence group II 間 接 性 螢 光 切 片 檢 查 (indirect immunofluorescence) 成 人 預 防 保 健 : 罹 患 小 兒 麻 痺 且 年 在 35 歲 以 /8/12 上 者 每 年 補 助 乙 次 ( 第 二 階 段 ) 26001B /7/1 腦 掃 描 Brain scan 26002B /7/1 淚 囊 閃 爍 攝 影 檢 查 Dacryoscintigraphy 26003B /7/1 腦 脊 髓 液 動 態 檢 查 CSF dynamic study 26004B /7/1 鎝 -99m 甲 狀 腺 掃 描 Tc99m thyroid scan 26005B /7/1 碘 -131 甲 狀 腺 掃 描 及 24 小 時 攝 取 量 測 定 I-131 thyroid scan and 24 hrs uptake 26006B /7/1 碘 -131 單 一 攝 取 量 測 定 I-131-uptake (1,3,6 or 24hrs) 26007B /7/1 三 碘 甲 狀 腺 素 抑 制 試 驗 T3 suppression test with uptake 26008B /7/1 三 碘 甲 狀 腺 素 抑 制 試 驗 甲 狀 腺 掃 描 T3 suppression with scan 26009B /7/1 甲 狀 腺 刺 激 素 試 驗 TSH stimulation test 26010B /7/1 甲 狀 腺 刺 激 素 試 驗 及 甲 狀 腺 掃 描 TSH stimulation test with scan 26011B /7/1 碘 -131 頸 及 胸 部 掃 描 I-131 neck & chest scan 26012B /7/1 碘 -131 癌 症 追 蹤 檢 查 I-131 cancer work-up 26013B /7/1 鉈 -201 癌 症 追 蹤 檢 查 Tl-201 cancer work-up 26014B /7/1 肺 灌 注 檢 查 Lung perfusion scan 26015B /7/1 肺 通 氣 檢 查 Lung ventilation study 26016B /7/1 肝 脾 臟 掃 描 Liver and spleen scan 26017B /7/1 全 身 骨 髓 檢 查 Whole body Bone marrow scan 26018B /7/1 異 位 胃 黏 膜 掃 描 Ectopic gastric mucosa scan 26019B /7/1 陰 囊 攝 影 Scrotal scan 26020B /7/1 腎 臟 掃 描 Renal scan 26021B /7/1 腎 上 腺 掃 描 Adrenal scan 26023B /7/1 心 肌 梗 塞 攝 影 Myocardial infarct study 26024B /7/1 靜 態 心 肌 斷 層 灌 注 掃 描 Resting myocardial perfusion study with SPECT 註 : 含 SPECT(26049B) 26025B /7/1 壓 力 與 重 分 佈 心 肌 斷 層 灌 注 掃 描 Stress & redistribution myocardial perfusion study with SPECT 依 署 授 國 字 第 號 公 告 辦 理, 其 服 務 項 目 :1. 應 先 填 寫 預 防 保 健 服 務 檢 查 單 之 基 本 資 料, 2. 血 液 檢 查,3. 尿 液 檢 查 1. 壓 力 掃 描 包 括 使 用 藥 物 如 Persantin 等 之 刺 激 或 是 運 動 如 跑 步 機 腳 踏 車 等 之 刺 激 後 再 進 行 掃 描 2. 含 26024B 及 26049B 26026B /7/1 邁 克 氏 憩 室 掃 描 Meckle's diverticulum scan 26027B /7/1 靜 脈 檢 查 Venography 26028B /7/1 動 脈 檢 查 Arteriography 26029B /7/1 全 身 骨 骼 掃 描 Whole body bone scan 26030B /7/1 全 身 腫 瘤 掃 描 Whole body tumor scan 26031B /7/1 全 身 炎 症 掃 描 Whole body inflammation scan 26032B /7/1 血 漿 量 測 定 Plasma volume 26033B /7/1 紅 血 球 量 測 定 Red cell volume 26034B /7/1 紅 血 球 壽 命 測 定 Red cell survival 26035B /7/1 脾 臟 分 隔 檢 查 Spleen sequestration 26036B /7/1 鎝 99m 紅 血 球 肝 脾 臟 攝 影 ( 用 紅 血 球 ) Tc-99m RBC liver/spleen scan 26037B /7/1 鐵 59 鐵 動 力 學 檢 查 Fe-59 ferrokinetics study 包 括 血 清 鐵 測 定 26038B /7/1 碘 -131 治 療 每 1 mci I-131I treatment per 1 mci 26039B /7/1 碘 -125 纖 維 蛋 白 原 吸 收 試 驗 I-125 fibrinogen uptake test 26040B /7/1 肝 膽 道 閃 爍 攝 影 Cholescintigraphy 26041B /7/1 施 靈 氏 試 驗 Schilling test 26042B /7/1 磷 -32 真 性 位 血 球 過 多 症 治 療 32P treatment for polycythemia vera 26043B /7/1 核 醫 肺 功 能 檢 查 Pulmonary function test 26044B /7/1 心 室 搏 出 分 率 測 定 Ventricular ejection fraction measurements 26045B /7/1 心 室 搏 出 分 率 及 心 室 壁 活 動 測 定 Ventricular ejection fraction measurement & wall motion study 26046B /7/1 甲 狀 腺 素 服 用 後 碘 -131 之 攝 取 測 定 I-131 uptake after thyroxine intake 26047B /7/1 靜 態 核 醫 心 臟 功 能 檢 查 Resting cardiac function study 26048B /7/1 壓 力 心 臟 功 能 檢 查 Stress cardiac function study 26049B /7/1 核 子 斷 層 檢 查 術 SPECT 26050B /7/1 動 態 腎 / 泌 尿 功 能 測 定 Dynamic renal/urinary function study 26051B /7/1 唾 腺 閃 爍 攝 影 Sialoscintigraphy 26052B /7/1 分 流 / 腹 膜 腔 / 胸 膜 腔 掃 描 Shunt/peritoneal/pleural scan 26053B /7/1 食 道 通 過 檢 查 Esophageal transit study 26054B /7/1 胃 腸 道 運 動 性 檢 查 Gastrointestinal motility study 26055B /7/1 副 甲 狀 腺 掃 描 Parathyroid scan 限 副 甲 狀 腺 腫 瘤 及 術 後 復 發 功 能 亢 進 病 患 實 施 26056B /7/1 過 氯 酸 鉀 釋 放 試 驗 Perchlorate discharge test 限 甲 狀 腺 碘 化 功 能 不 良 病 患 實 施 26057B /7/1 三 相 骨 骼 掃 描 Three-phase bone scan 26058B /7/1 薦 腸 關 節 定 量 檢 查 Quantitative sacroiliac scan 26059B /7/1 全 身 肌 肉 攝 影 Whole body muscle scan 26060B /7/1 核 醫 出 血 檢 查 Bleeding scan 26061B /7/1 脂 肪 肝 試 驗 Fatty liver study 26062B /7/1 胃 排 空 測 定 Gastric emptying study 26063B /7/1 腦 質 斷 層 灌 注 掃 描 Cerebral perfusion scan with SPECT 不 得 同 時 申 報 26049B 26070B /7/1 淋 巴 閃 爍 攝 影 Lymphoscintogram 雙 側 肢 體 應 合 併 以 一 次 申 報 26071B /7/1 介 入 性 動 態 腎 / 泌 尿 功 能 測 定 Dynamic renal/urinary function study after intervention 26072B /6/1 正 子 造 影 - 全 身 註 : 實 施 本 項 目 須 符 合 1. 腫 瘤 部 分 之 適 應 症 :(1) 乳 癌 淋 巴 癌 之 分 期 治 療 及 懷 疑 復 發 或 再 分 期 (2) 大 腸 癌 直 腸 癌 食 道 癌 頭 頸 部 癌 ( 不 包 含 腦 瘤 ) 原 發 性 肺 癌 黑 色 素 癌 甲 狀 腺 癌 及 子 宮 頸 癌 之 分 期 及 懷 疑 復 發 或 再 分 期 ( 備 註 規 定 詳 支 付 標 準 ) 2. 非 腫 瘤 部 分 之 適 應 症 :(1) 存 活 心 肌 偵 測 : 限 LVEF 40% 以 下 且 以 ( 或 認 定 ) 傳 統 心 肌 斷 層 灌 注 掃 描 無 法 做 確 切 心 肌 存 活 者 適 用 (2) 癲 癇 病 灶 術 前 評 估 : 持 續 且 規 則 性 服 用 三 種 ( 含 ) 以 上 抗 癲 癇 藥 物 治 療 一 年, 且 近 一 年 內 平 均 每 月 有 一 次 以 上 發 作 合 併 意 識 喪 失 者 之 術 前 評

35 26073B /6/1 正 子 造 影 - 局 部 註 : 實 施 本 項 目 須 符 合 1. 腫 瘤 部 分 之 適 應 症 :(1) 乳 癌 淋 巴 癌 之 分 期 治 療 及 懷 疑 復 發 或 再 分 期 (2) 大 腸 癌 直 腸 癌 食 道 癌 頭 頸 部 癌 ( 不 包 含 腦 瘤 ) 原 發 性 肺 癌 黑 色 素 癌 甲 狀 腺 癌 及 子 宮 頸 癌 之 分 期 及 懷 疑 復 發 或 再 分 期 ( 備 註 規 定 詳 支 付 標 準 ) 2. 非 腫 瘤 部 分 之 適 應 症 :(1) 存 活 心 肌 偵 測 : 限 LVEF 40% 以 下 且 以 ( 或 認 定 ) 傳 統 心 肌 斷 層 灌 注 掃 描 無 法 做 確 切 心 肌 存 活 者 適 用 (2) 癲 癇 病 灶 術 前 評 估 : 持 續 且 規 則 性 服 用 三 種 ( 含 ) 以 上 抗 癲 癇 藥 物 治 療 一 年, 且 近 一 年 內 平 均 每 月 有 一 次 以 上 發 作 合 併 意 識 喪 失 者 之 術 前 評 26074C /1/1 碘 -131 癌 症 追 蹤 檢 查 - 施 打 Thyrogen 1. 適 應 症 :(1) 26075B /1/1 氟 -18 氟 化 鈉 正 子 造 影 1. 限 病 患 需 施 行 全 身 骨 骼 掃 描 時, 無 法 取 得 Tc-99m 時 申 報 2. 不 得 同 時 申 報 26029B 3. 申 報 費 用 應 檢 附 報 告 26076B /1/1 全 身 骨 骼 掃 描 -Tc-99m 1. 限 施 行 26029B 時,Tc-99m 全 球 缺 貨 取 得 成 本 增 加 時 併 同 26029B 申 報 2. 不 得 同 時 申 報 26075B 1. 適 應 症 : 動 作 障 礙 疾 病 包 括 巴 金 森 氏 病 非 典 型 巴 金 森 症 ( 含 多 發 性 神 經 系 統 退 化 症 血 管 性 巴 金 森 26077B /1/1 鎝 -99m TRODAT-1 腦 部 多 巴 神 經 元 斷 層 造 影 症 藥 物 誘 發 性 巴 金 森 症 重 金 屬 中 毒 等 ) 以 及 先 天 性 多 巴 胺 神 經 系 統 酵 素 異 常 之 鑑 別 診 斷 2. 不 得 同 時 申 報 26049B /7/1 成 人 預 防 保 健 -- 第 一 階 段 身 分 別 為 原 住 民 且 55 歲 以 上 未 滿 65 歲 ( 每 一 年 補 助 乙 次 )-- 國 健 局 公 務 預 算 支 應 27001C /1/1 甲 狀 腺 原 氨 酸 放 射 免 疫 分 析 T3 (Triidothyronine) 27002B /7/1 甲 狀 腺 原 氨 酸 攝 取 率 檢 查 T3 uptake 27003B /7/1 甲 狀 腺 素 放 射 免 疫 分 析 T4 (Thyroxine) 27004C /5/1 甲 狀 腺 刺 激 素 放 射 免 疫 分 析 TSH (thyroid stimulating hormone) 27005B /7/1 游 離 甲 狀 腺 素 指 數 分 析 FTI 27006B /7/1 皮 質 素 放 射 免 疫 分 析 Cortisol 游 離 皮 質 素 (free cortisol) 比 照 申 報 27007B /7/1 球 蛋 白 E 放 射 免 疫 分 析 IgE 27008B /7/1 生 長 激 素 放 射 免 疫 分 析 HGH (human growth hormone) 27009B /7/1 胎 盤 生 乳 激 素 放 射 免 疫 分 析 HPL (human placental lactegen) 27010B /7/1 絨 毛 膜 促 性 腺 激 素 - 乙 亞 單 體 β-hcg(human chorionic gonadotropin-β) 27011B /7/1 催 乳 激 素 放 射 免 疫 分 析 PRL (prolactin) 27012B /7/1 春 情 素 醇 放 射 免 疫 分 析 E3 (estriol) 27013B /7/1 濾 胞 刺 激 素 放 射 免 疫 分 析 FSH (follicle stimulating hormone) 27014B /7/1 黃 體 化 激 素 放 射 免 疫 分 析 LH (leuteinizing hormone) 27015C /7/1 胰 島 素 放 射 免 疫 分 析 Insulin 胰 島 素 抗 體 效 價 (insulin Ab titer) 比 照 申 報 27016B /7/1 胃 泌 激 素 放 射 免 疫 分 析 Gastrin 27017B /7/1 鐵 蛋 白 放 射 免 疫 分 析 Ferritin 27018B /7/1 A 型 肝 炎 放 射 免 疫 分 析 Anti-HAV 27019B /7/1 二 氫 基 春 情 素 放 射 免 疫 分 析 Estradiol (E2) 27020B /7/1 黃 體 脂 酮 放 射 免 疫 分 析 Progesterone 27021B /7/1 睪 丸 脂 醇 放 射 免 疫 分 析 Testosterone 27022B /7/1 C- 胜 鍊 胰 島 素 放 射 免 疫 分 析 C-Peptide 27023B /7/1 免 疫 球 蛋 白 E 補 體 結 合 反 應 Reaginic IgE 包 括 家 塵 黴 菌 牛 乳 蛋 (include housedust, fungi, milk, egg etc) 27024B /7/1 碳 - 端 副 甲 狀 腺 素 放 射 免 疫 分 析 C-terminal PTH 27025B /7/1 MM- 副 甲 狀 腺 素 放 射 免 疫 分 析 PTH-MM 27026B /7/1 Intact 副 甲 狀 腺 素 放 射 免 疫 分 析 Intact PTH 27027B /7/1 游 離 甲 狀 腺 素 放 射 免 疫 分 析 Free T B /7/1 維 生 素 B12 放 射 免 疫 分 析 Vitamin B B /7/1 葉 酸 放 射 免 疫 分 析 Folic acid 27030B /7/1 攝 護 腺 酸 性 磷 酸 鹽 酵 素 放 射 免 疫 分 析 PAP Prostatic acid phosphatase 27031B /7/1 醛 類 脂 醇 放 射 免 疫 分 析 Aldosterone 27032B /7/1 血 漿 腎 活 素 活 性 放 射 免 疫 分 析 PRA (Plasma renin activity) 27033C /7/1 B 型 肝 炎 表 面 抗 原 放 射 免 疫 分 析 HBsAg 27034B /7/1 B 型 肝 炎 表 面 抗 體 放 射 免 疫 分 析 Anti-HBs 27035B /7/1 B 型 肝 炎 e 抗 原 放 射 免 疫 分 析 HBeAg 27036B /7/1 B 型 肝 炎 e 抗 體 放 射 免 疫 分 析 Anti-HBe 27037B /7/1 B 型 肝 炎 核 心 抗 體 放 射 免 疫 分 析 Anti-HBc 27038B /7/1 B 型 肝 炎 核 心 抗 體 免 疫 球 蛋 白 M 檢 查 Anti-HBc IgM 27039C /7/1 B 型 肝 炎 表 面 抗 體 效 價 檢 查 Anti-HBs titer 27040B /7/1 A 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白 M 放 射 免 疫 分 析 Anti-HAV IgM 27041B /7/1 A 型 肝 炎 抗 體 Anti HAV 27042B /7/1 D 型 肝 炎 抗 體 Anti-Delta 27043B /7/1 普 卡 因 醯 胺 放 射 免 疫 分 析 Procainamide (RIA) 27044B /7/1 膽 汁 酸 Bile acid 27045B /7/1 環 孢 靈 素 A Cyclosporin-A 27046B /7/1 全 鐵 結 合 量 TIBC 27047B /7/1 未 飽 合 鐵 結 合 量 UIBC 27048B /7/1 毛 地 黃 Digoxin 27049C /7/1 甲 - 胎 兒 蛋 白 AFP 27050C /1/1 胚 胎 致 癌 抗 原 CEA 27051B /7/1 β-2 微 小 球 蛋 白 β-2 microglobulin 27052C /1/1 攝 護 腺 特 異 抗 原 PSA(prostate specific antigen) 27053C /1/1 CA-125 腫 瘤 標 記 CA B /7/1 CA-153 腫 瘤 標 記 CA C /1/1 CA-199 腫 瘤 標 記 CA B /7/1 抗 -SCC 腫 瘤 標 記 Anti-SCC 27057B /7/1 17α- 氫 氧 基 黃 體 脂 酮 17α-OHP 27058B /7/1 甲 狀 腺 球 蛋 白 抗 體 Ab-thyroglobulin 27059B /7/1 甲 狀 腺 球 蛋 白 Thyroglobulin 27060B /7/1 甲 狀 腺 素 結 合 球 蛋 白 TBG 27061B /7/1 動 情 激 素 接 受 體 Estrogen receptor (ER) 27062B /7/1 黃 體 激 素 接 受 體 Progesterone receptor (PR) 27063B /7/1 脂 蛋 白? 元 B 分 析 Apolipoprotein B 27064B /7/1 脂 蛋 白? 元 A1 分 析 Apolipoprotein A B /7/1 微 白 蛋 白 Microalbumin 27066B /7/1 胃 液 素 原 Ⅰ Pepsinogen-Ⅰ 27067B /7/1 前 膠 原 Ⅲ P-Ⅲ-P 27068B /7/1 降 血 鈣 素 Calaitonin 27069B /7/1 甲 促 素 結 合 體 抗 體 Ab-TSH receptor 27070B /7/1 骨 原 蛋 白 Osteocalcin 27071B /7/1 環 磷 酸 腺 甘 酸 C-AMP 27072B /7/1 抗 利 尿 激 素 ADH 27073B /7/1 去 氧 核 糖 核 酸 抗 體 Anti-ds DNA 27074B /7/1 血 清 促 腎 上 腺 皮 質 素 ACTH 27076B /7/1 腫 瘤 多 胜? 抗 原 TPA 27077B /12/1 紅 血 球 生 成 因 子 檢 驗 Erythropoietin 27078B /12/1 顆 粒 球 - 巨 噬 球 集 落 形 成 單 位 CFU-GM 27079B /7/1 游 離 型 人 類 絨 毛 膜 刺 激 素 Free beta HCG 27080B /7/1 硫 酸 -DHEA DHEA-SO4

36 27081B /12/1 雄 睪 酮 Androstenedione 27082B /12/1 組 織 多 胜? 特 異 性 抗 原 Polypeptide 27083B /12/1 游 離 攝 護 腺 特 異 抗 原 Free PSA /7/1 成 人 預 防 保 健 -- 第 二 階 段 身 分 別 為 原 住 民 且 55 歲 以 上 未 滿 65 歲 ( 每 一 年 補 助 乙 次 )-- 國 健 局 以 公 務 預 算 支 應 28001C /7/1 關 節 鏡 檢 查 Arthroscopy 含 手 術 材 料 費 在 內 28002C /1/1 鼻 咽 喉 內 視 鏡 檢 查 Nasopharyngolaryngoscopy 28003C /7/1 鼻 竇 內 視 鏡 檢 查 Sinoscopy 28004C /3/1 喉 鏡 檢 查 Laryngoscopy 28005B /3/1 喉 頻 閃 光 源 內 視 鏡 檢 查 Stroboscopy 28006C /3/1 支 氣 管 鏡 檢 查 Bronchoscopy 28007B /7/1 術 中 膽 道 纖 維 鏡 檢 查 Fiber choledochoscopy, intraoperative 28008B /7/1 經 T 形 管 或 其 它 路 徑, 膽 道 纖 維 鏡 檢 查 及 截 Fiber choledochoscopy, percutaneous via T-tube 石 術 or other tract,with removal of stones 28009B /7/1 肋 膜 腔 鏡 檢 查 合 併 切 片 Thoracoscopy with biopsy 含 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費 28010B /1/1 小 腸 鏡 檢 查 Enteroscopy 28011C /7/1 直 腸 鏡 檢 查 Rectoscopy 28013C /1/1 S 狀 結 腸 鏡 檢 查 Sigmoidoscopy 28014C /1/1 腹 腔 鏡 檢 查 Laparoscopy 含 手 術 材 料 費 在 內 28015C /7/1 食 道 鏡 檢 查 Esophageal endoscopy 28016C /1/1 上 消 化 道 泛 內 視 鏡 檢 查 Upper GI panendoscopy 28017C /12/1 大 腸 鏡 檢 查 Colonoscopy 註 : 限 由 消 化 內 外 科 大 腸 直 腸 外 科 及 兒 科 消 化 學 專 科 醫 師 執 行 28019C /3/1 膀 胱 鏡 檢 查 Cystoscopy 28020C /7/1 診 斷 性 輸 尿 管 鏡 檢, 包 括 輸 尿 管 膀 胱 接 合 Diagnostic ureteroscopy, including dilatation of 處, 擴 張 術 及 膀 胱 鏡 術 ureterovesical junction and cystoscopy 28021C /7/1 尿 道 鏡 檢 查 Urethroscopy 28022C /1/1 子 宮 鏡 檢 查 Hysteroscopy 28023C /7/1 肛 門 鏡 檢 查 Anoscopy 28026B /7/1 縱 膈 腔 鏡 檢 查 合 併 切 片 Mediastinoscopy with biopsy 含 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費 28028C /1/1 陰 道 鏡 檢 查 Colposcopy 28029C /1/1 內 視 鏡 超 音 波 Endoscopic ultrasonography 內 視 鏡 另 計 28030C /2/1 經 內 視 鏡 切 片 ( 每 一 診 次 ) Endoscopic biopsy, each exam. 內 含 一 般 材 料 費 及 單 一 使 用 之 拋 棄 式 生 檢 針 及 組 織 夾 費 用 28031C /8/1 大 腸 或 小 腸 鏡 切 片 ( 每 一 診 次 ) Colonoscopic or enteroscopic biopsy, each exam. 1. 內 含 一 般 材 料 費 及 單 一 使 用 之 拋 棄 式 生 檢 鉗 及 組 織 夾 費 用 2. 屬 西 醫 基 層 總 額 部 門 之 診 所, 本 項 支 付 點 數 以 369 點 申 報, 不 含 單 一 使 用 之 拋 棄 式 生 檢 鉗 及 組 織 夾 費 用 28032B /1/1 膽 道 子 母 鏡 Transduodenal choledochoscopy 28033C /12/1 診 斷 性 肺 泡 灌 洗 術 Diagnostic bronchoalveolar lavage 28034B /7/1 經 T 形 管 或 其 它 路 徑, 膽 道 纖 維 鏡 檢 查 Fiber choledochoscopy, percutaneous via T-tube or other tract 28035B /7/1 術 中, 膽 道 纖 維 鏡 檢 查 及 截 石 術 Fiber choledochoscopy, intraoperative,with removal of stones 28036B /7/1 經 皮 穿 肝 膽 道 鏡 Percutaneous transhepatic 28037B /7/1 腦 內 視 鏡 Intracerebral endoscopy 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 28038B /1/1 自 體 螢 光 支 氣 管 鏡 檢 查 適 應 症 :1. 痰 液 細 胞 學 檢 查 發 現 疑 似 惡 性 細 胞 且 胸 部 影 像 學 正 常 者 2. 肺 癌 手 術 前 確 認 病 灶 侵 犯 位 置, 以 決 定 手 術 方 式 及 切 除 範 圍 3. 肺 癌 手 術 後 追 蹤, 當 疑 似 切 除 位 置 有 復 發 時, 為 確 認 病 灶 支 氣 管 鏡 螢 光 透 視 檢 查 ( 含 支 氣 管 鏡 檢 查 28039B /10/1 費 用 ) Bronchofluoroscopy 28040B /1/1 支 氣 管 內 視 鏡 超 音 波 Bronchoscopic Ultrasonography; EBUS 支 氣 管 內 視 鏡 超 音 波 導 引 縱 膈 淋 巴 節 定 位 28041B /1/1 切 片 術 支 氣 管 內 視 鏡 超 音 波 導 引 週 邊 肺 組 織 採 檢 28042B /1/1 切 片 術 EBUS + Transbronchial node aspiration EBUS + Peripheral lung transbronchial biopsy 28043B /12/1 電 子 式 內 視 鏡 超 音 波 Electronic Endoscopic Ultrasonography,EUS 28044B /12/1 細 徑 ( 迷 你 ) 探 頭 式 內 視 鏡 超 音 波 Miniprobe Endoscopic Ultrasound 29001C /3/1 硬 腦 膜 下 穿 刺 Subdural puncture 29002C /3/1 上 顎 竇 穿 刺 ( 一 側 ) Maxillary sinus puncture,unilateral 29003C /3/1 前 房 穿 刺 Paracentesis 29004C /1/1 鼓 室 抽 吸 Tympanic aspiration 29005C /3/1 鼓 膜 穿 刺 ( 一 側 ) Myringeal puncture, unilateral 29006C /3/1 中 耳 腔 穿 刺 Middle ear cavity puncture 29007B /7/1 氣 管 食 道 穿 刺 T-E puncture 29008B /3/1 淋 巴 腺 穿 刺 Lymph nodes puncture 29009C /7/1 乳 房 穿 刺 Breast puncture 29010C /3/1 唾 腺 組 纖 穿 刺 Sialic puncture 29011C /7/1 甲 狀 腺 穿 刺 Thyroid puncture 29012B /7/1 胸 腔 穿 刺 Thoracocentesis 29013B /3/1 心 包 穿 刺 Pericardial puncture 29014B /7/1 骨 髓 穿 刺 Bone marrow puncture 29015C /7/1 關 節 穿 刺 Arthrocentesis 29016C /7/1 脊 椎 穿 刺 Spinal puncture 29017C /7/1 腹 腔 穿 刺 Abdominal puncture 29019C /7/1 膀 胱 穿 刺 Bladder puncture 29020C /7/1 陰 囊 水 腫 抽 吸 Scrotal hydrocele aspiration 1. 適 應 症 : 支 氣 管 鏡 直 接 目 視 下 不 可 見 之 肺 週 邊 病 灶, 並 經 螢 光 導 引 定 位 進 行 之 切 片 (biopsy) 刷 拭 ( brushing) 沖 洗 (washing, lavage) 2. 不 得 與 28006C 支 氣 管 鏡 檢 查 合 併 申 報 註 : 1. 不 得 同 時 申 報 28006C 28026B 2. 需 檢 附 胸 腔 電 腦 斷 層 報 告 3. 內 含 一 般 材 料 費 及 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 註 :1. 不 得 同 時 申 報 28006C 28009B 28026B 及 28040B 2. 申 報 時 須 檢 附 當 次 病 理 報 告 3. 內 含 一 般 材 料 費 及 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 註 : 1. 不 得 同 時 申 報 28006C 33103B 及 28040B 2. 申 報 時 須 檢 附 當 次 病 理 報 告 3. 內 含 一 般 材 料 費 及 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 註 :1. 適 應 症 : 縱 膈 腔 病 兆 慢 性 胰 臟 炎 膽 胰 系 統 腫 瘤 及 囊 腫 膽 源 性 黃 疸 或 急 性 胰 臟 炎 膽 胰 管 狹 窄 縱 膈 腔 及 腹 腔 淋 巴 病 變 消 化 道 進 行 性 癌 分 期 後 腹 腔 病 灶 ( 腎 上 腺 腎 等 ) 及 左 肝 及 脾 臟 病 灶 2. 支 付 規 範 :(1) 不 得 同 時 申 報 28029C 28016C 等 相 關 內 視 鏡 檢 查 及 28044B (2) 內 含 一 般 材 料 費 及 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 註 :1. 適 應 症 : 食 道 癌 前 期 病 變 與 癌 分 期 胃 癌 前 病 變 與 惡 性 腫 瘤 分 期 小 腸 癌 前 病 變 與 癌 分 期 大 腸 癌 前 病 變 與 癌 分 期 膽 胰 管 狹 窄 消 化 道 黏 膜 下 腫 瘤 ( 小 於 / 等 於 3 公 分 ) 膽 胰 管 內 腫 瘤 2. 支 付 規 範 :(1) 不 得 同 時 申 報 28029C 28016C 等 相 關 內 視 鏡 檢 查 及 28043B (2) 內 含 一 般 材 料 費 及 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 適 應 症 :1. 未 明 原 因 的 血 球 減 少 (Unexplained cytopenia)2. 血 癌 的 評 估 (Evaluation of leukemia)3. 骨 髓 增 殖 性 疾 病 的 確 認 (Confirmation of myeloproliferative disorder)4. 未 明 原 因 的 淋 巴 腺 腫 (Unexplained lymphadenopathy)5. 未 有 明 確 診 斷 之 脾 腫 大 (Splenomegaly without a diagnosis)6. 淋 巴 惡 性 疾 病 的 診 斷 或 分 期 (Diagnosis or staging of lym)

37 29022C /3/1 輸 卵 管 通 水 通 色 素 或 通 氣 檢 查 Oviduct hydrotubation, rubin test, or insufflation of tube with air or CO C /3/1 陰 道 陷 凹 穿 刺 Culdocentesis 29024B /7/1 腦 室 穿 刺 Ventricular punture 29025B /1/1 第 一 二 頸 椎 後 側 穿 刺 Cervical arachnoid puncture 29026B /7/1 臟 器 穿 刺 Organ puncture 29027C /3/1 睪 丸 穿 刺 Testicle puncture 29028C /3/1 攝 護 腺 穿 刺 Prostate puncture 29029B /7/1 鎖 骨 穿 刺 Subclavian puncture 29030B /7/1 經 皮 穿 胸 肺 組 織 穿 刺 Lung aspiration 29031B /12/1 心 房 中 膈 穿 刺 術 Atrium transseptal procedure 合 併 施 行 P.T.M.V.(Percutaneous translumination of mitral valve) 者, 不 得 另 申 報 本 項 費 用 29032B /7/1 骨 髓 切 片 Bone marrow biopsy 適 應 症 : 急 慢 性 白 血 病 之 確 定 診 斷 骨 髓 穿 刺 無 法 確 定 診 斷 者 惡 性 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 及 何 杰 金 氏 病 分 期 檢 查 疑 有 惡 性 腫 瘤 併 有 骨 髓 轉 移 者, 其 他 骨 髓 造 血 失 調 疾 病 等 29033B /7/1 骨 髓 穿 刺 併 骨 髓 切 片 Bone marrow puncture with bone marrow biopsy 29014B 與 29032B 同 時 施 行 時, 以 本 項 申 報 29034C /7/1 前 哨 淋 巴 腺 切 片 術 不 可 同 時 申 報 70205B 30001C /7/1 皮 膚 試 驗 ( 每 種 抗 原 ) Skin test, (each Ag) 30002C /7/1 接 觸 過 敏 試 驗 ( 每 種 抗 原 ) Patch test, (each Ag) 30005B /7/1 痰 過 敏 抹 片 Allergic sputum smear 30006B /3/1 鼻 分 泌 物 檢 查 Nasal smear 30007B /7/1 補 體 C1q 30008B /7/1 吞 噬 細 胞 染 色 劑 還 原 試 驗 NBT nitro-blue tetrozolium 30009B /7/1 遲 發 性 過 敏 度 皮 膚 試 驗 ( 共 四 種 ) Delayed type hypersensitivity skin test 4 Ags 30010B /7/1 呼 吸 道 激 發 試 驗 Bronchopulmonory provocation test 30011B /7/1 黴 菌 平 板 試 驗 Mold piece (cone piece) 30012B /7/1 免 疫 複 合 體 Immune complex 30013B /7/1 C1 酯 化 抑 制 劑 定 量 C1 esterase inhibitor 30014B /3/1 P-K 試 驗 P-K test 30015C /3/1 Shick 試 驗 Shick test 30016B /7/1 轉 移 因 子 之 裝 備 Transfer factor preparation 30017B /7/1 轉 移 因 子 之 注 射 Transfer factor administration 30018B /7/1 ENA 抗 體 篩 檢 Anti-ENA screen 30019B /7/1 抗 Histone Anti-histone 30020B /7/1 抗 心 脂 抗 體 IgG Anti-cardiolopin IgG 30021C /4/1 過 敏 原 檢 驗 ( 定 性 ) Allergen test(qualitative) 限 確 診 為 Asthma 過 敏 性 鼻 炎 者 或 2 歲 以 下 有 異 位 性 皮 膚 炎 30022C /4/1 特 異 過 敏 原 免 疫 檢 驗 Specific Allergen Test 限 確 診 為 Asthma 過 敏 性 鼻 炎 者 或 2 歲 以 下 有 異 位 性 皮 膚 炎 30023B /7/1 嗜 伊 紅 血 球 陽 離 子 蛋 白 檢 驗 ECP Test 包 括 IgG IgM 30024B /7/1 遲 發 性 過 敏 度 皮 膚 試 驗 ( 共 八 種 ) Delayed type hypersensitivity skin test,8 Ags (Multitest) 30025B /12/1 NBT Test NBT Test 30026B /12/1 鼻 誘 發 試 驗 Nasal provocation test 30027B /7/1 抗 磷 脂 抗 體 IgG Anti-phospholipid antibody IgG 30028B /7/1 抗 心 脂 抗 體 IgM Anti-cardiolopin IgM 30029B /7/1 抗 磷 脂 抗 體 IgM Anti-phospholipid antibody IgM 30030C /7/1 自 體 血 清 皮 內 注 射 試 驗 Autologous serum intradermal test 30501C /3/1 羊 齒 植 物 狀 試 驗 ( 子 宮 頸 ) Fern test 30502C /3/1 子 宮 頸 黏 液 檢 查 Post-coital test 30503B /7/1 皮 脂 定 量 Sebum quantitation 30504B /7/1 紫 外 線 致 紅 劑 測 試 UV test 30505B /7/1 電 氣 解 析 術 LELC analysis 30506B /7/1 食 道 機 能 檢 查 Manometry 兒 童 加 成 30507B /7/1 二 十 四 小 時 食 道 酸 鹼 度 測 定 24 hours PH esophageal monitoring 30508C /3/1 皮 膚 貼 布 試 驗 Patch test 30509B /7/1 水 泡 液 抹 片 檢 查 及 判 讀 Tzanck test 30510B /3/1 APR 後 膀 胱 機 能 測 定 Monometric study, bladder 30511B /7/1 高 頻 肛 門 電 療 法 High-voltage electrogalvanic anal stimul 適 應 症 :1. 出 血 幼 兒 孕 婦 衰 老 等 不 適 合 做 胃 鏡 檢 查 之 消 化 性 潰 瘍 患 者 治 療 前 之 幽 門 螺 旋 桿 菌 感 染 鑑 定 檢 查 2. 證 實 為 潰 瘍 併 幽 門 螺 旋 桿 菌 感 染 患 者 30512C /8/1 碳 -13 尿 素 呼 氣 檢 查 幽 門 螺 旋 桿 菌 感 染 報 13018C 28016C 28030C 及 C 4. 本 項 檢 查 採 包 裹 式 給 付, 不 論 方 法 皆 不 得 另 行 申 請 材 料 費 用 13C-urea breath test for Helicobacter pylori 為 除 菌 治 療 後 之 療 效 確 認 與 追 蹤, 第 一 次 於 潰 瘍 治 療 infection ( 含 PPI 藥 物 ) 停 藥 後 一 個 月 施 行 一 次 3. 不 得 同 時 申 30513C /12/1 羊 水 酸 鹼 度 反 應 Amniotic PH 30514C /12/1 嘔 吐 物 潛 血 反 應 檢 查 Vomit occult blood test 30515B /12/1 肌 膜 隔 間 壓 力 測 量 Compatment pressure measurement 30516B /12/1 冷 水 試 驗 Cold Pressor Test 適 應 症 為 原 發 性 或 繼 發 性 修 格 連 氏 症 候 群 (Sjogren's 30517C /12/1 唾 液 分 泌 機 能 檢 查 Saliva production syndrom) 老 年 性 唾 腺 功 能 低 下 症 及 放 射 治 療 後 唾 液 腺 功 能 低 下 症 30518C /7/1 甲 褶 血 管 鏡 檢 查 Nailfold capillaroscopy 1. 需 由 免 疫 風 濕 科 醫 師 判 讀 2. 同 一 病 患 一 年 至 多 檢 查 二 次 3. 申 報 時 需 附 甲 褶 血 管 鏡 檢 查 報 告 30519C /1/1 棉 墊 試 驗 Pad test 30521B /1/1 乙 醯 膽 鹼 刺 激 皮 膚 發 汗 測 試 Acetylcholine stimulated skin perspiration test 適 應 症 : C /8/1 幽 門 桿 菌 糞 便 抗 原 檢 查 Helicobacter pylori stool antigen(hpsa)test 1. 適 應 症 :(1) 出 血 幼 兒 孕 婦 衰 老 等 不 適 合 做 胃 鏡 檢 查 之 消 化 性 潰 瘍 患 者 治 療 前 之 幽 門 螺 旋 桿 菌 感 染 鑑 定 檢 查 (2) 證 實 為 潰 瘍 併 幽 門 螺 旋 桿 菌 感 染 患 者 為 除 菌 治 療 後 之 療 效 確 認 與 追 蹤, 第 一 次 於 潰 瘍 治 療 ( 含 PPI 藥 物 ) 停 藥 後 一 個 月 施 行 一 次 2. 支 付 規 範 (1) 不 得 同 時 申 報 13007C 13018C 28016C 28030C 及 30512C (2) 限 試 劑 抗 原 屬 台 灣 本 土 菌 株 者 申 報 (3) 本 項 檢 查 採 包 裹 式 給 付, 不 論 方 法 皆 不 得 另 行 申 請 材 料 /1/1 子 宮 頸 抹 片 採 樣 / 骨 盤 腔 檢 查 註 : 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 局 管 理 32001C /3/1 胸 腔 檢 查 ( 包 括 各 種 角 度 部 位 之 胸 腔 檢 連 續 拍 照 第 二 張 以 上 者, 第 一 張 200 點, 第 二 張 以 後 Chest view (including each view of chest film) 查 ) 一 律 八 折 支 付, 點 數 為 160 點 32002C /3/1 胸 腔 檢 查 ( 包 括 各 種 角 度 部 位 之 胸 腔 檢 連 續 拍 照 第 二 張 以 上 者, 第 一 張 200 點, 第 二 張 以 後 Chest view (including each view of chest film) 查 ) 一 律 八 折 支 付, 點 數 為 160 點 32003C /3/1 胸 腔 後 前 位 及 兩 側 斜 位 檢 查 ( 鋇 餐 ) Chest P - A and both oblique view (with barium meal) 32004C /3/1 胸 鎖 關 節 檢 查, 單 側 Sternoclavicular joint; one side 32005C /3/1 胸 鎖 關 節 檢 查, 雙 側 Sternoclavicular joint; both side 32006C /3/1 腎 臟 輸 尿 管 膀 胱 檢 查 K.U.B. examination 32007C /3/1 腹 部 檢 查 ( 包 括 各 種 姿 勢 之 腹 部 檢 查 ) Plain abdomen (including each position of plain 連 續 拍 照 第 二 張 以 上 者, 第 一 張 200 點, 第 二 張 以 後 abdomen) 一 律 八 折 支 付, 點 數 為 160 點 32008C /3/1 腹 部 檢 查 ( 包 括 各 種 姿 勢 之 腹 部 檢 查 ) Plain abdomen (including each position of plain 連 續 拍 照 第 二 張 以 上 者, 第 一 張 200 點, 第 二 張 以 後 abdomen) 一 律 八 折 支 付, 點 數 為 160 點 頭 顱 檢 查 ( 包 括 各 種 角 度 部 位 之 頭 顱 檢 32009C /3/1 查 ) Skull film (including each view of skull film) 連 續 拍 照 第 二 張 以 上 者, 第 一 張 200 點, 第 二 張 以 後 一 律 八 折 支 付, 點 數 為 160 點

38 32010C /3/1 頭 顱 檢 查 ( 包 括 各 種 角 度 部 位 之 頭 顱 檢 查 ) 脊 椎 檢 查 ( 包 括 各 種 角 度 部 位 之 頸 椎 胸 32011C /3/1 椎 腰 椎 薦 椎 尾 骨 及 薦 髂 關 節 等 之 檢 查 ) 脊 椎 檢 查 ( 包 括 各 種 角 度 部 位 之 頸 椎 胸 32012C /3/1 椎 腰 椎 薦 椎 尾 骨 及 薦 髂 關 節 等 之 檢 查 ) 32013C /3/1 肩 部 骨 頭 及 關 節 檢 查 ( 包 括 各 種 角 度 與 部 位 之 檢 查 ) 32014C /3/1 肩 部 骨 頭 及 關 節 檢 查 ( 包 括 各 種 角 度 與 部 位 之 檢 查 ) 32015C /3/1 上 肢 骨 各 處 骨 頭 及 關 節 檢 查 ( 包 括 各 種 角 度 與 部 位 之 檢 查 ) 32016C /3/1 上 肢 骨 各 處 骨 頭 及 關 節 檢 查 ( 包 括 各 種 角 度 與 部 位 之 檢 查 ) 32017C /3/1 下 肢 骨 各 處 骨 頭 及 關 節 檢 查 ( 包 括 各 種 角 度 與 部 位 之 檢 查 ) 32018C /3/1 下 肢 骨 各 處 骨 頭 及 關 節 檢 查 ( 包 括 各 種 角 度 與 部 位 之 檢 查 ) Skull film (including each view of skull film) Spine view (including each view of cervica lspine, thoracic spine, lumbar spine, sacrum, coccyx and sacroiliac joint test) Spine view (including each view of cervica lspine, thoracic spine, lumbar spine, sacrum, coccyx and sacroiliac joint test) View of bone and joint of shoulder (including each view of shoulder film) View of bone and joint of shoulder (including each view of shoulder film) View of bone and joint of upper extremities (including each view of film) View of bone and joint of upper extremities (including each view of film) View of bone and joint of lower extremities (including each view of film) View of bone and joint of lower extremities (including each view of film) 連 續 拍 照 第 二 張 以 上 者, 第 一 張 200 點, 第 二 張 以 後 一 律 八 折 支 付, 點 數 為 160 點 連 續 拍 照 第 二 張 以 上 者, 第 一 張 250 點, 第 二 張 以 後 一 律 八 折 支 付, 點 數 為 200 點 連 續 拍 照 第 二 張 以 上 者, 第 一 張 250 點, 第 二 張 以 後 一 律 八 折 支 付, 點 數 為 200 點 連 續 拍 照 第 二 張 以 上 者, 第 一 張 200 點, 第 二 張 以 後 一 律 八 折 支 付, 點 數 為 160 點 連 續 拍 照 第 二 張 以 上 者, 第 一 張 200 點, 第 二 張 以 後 一 律 八 折 支 付, 點 數 為 160 點 連 續 拍 照 第 二 張 以 上 者, 第 一 張 200 點, 第 二 張 以 後 一 律 八 折 支 付, 點 數 為 160 點 連 續 拍 照 第 二 張 以 上 者, 第 一 張 200 點, 第 二 張 以 後 一 律 八 折 支 付, 點 數 為 160 點 連 續 拍 照 第 二 張 以 上 者, 第 一 張 200 點, 第 二 張 以 後 一 律 八 折 支 付, 點 數 為 160 點 連 續 拍 照 第 二 張 以 上 者, 第 一 張 200 點, 第 二 張 以 後 一 律 八 折 支 付, 點 數 為 160 點 32019C /3/1 關 節 測 量 術 Scanography 股 骨 及 下 腿 前 後 像 32020C /3/1 分 層 關 節 測 量 術 Split scanography 包 括 關 節 測 量 32021B /3/1 長 骨 普 查 攝 影 Long bone survey 包 括 肱 骨 前 臂 股 骨 下 腿 前 後 像 脊 椎 骨 盆 及 顱 骨 之 檢 查 32022C /3/1 骨 盆 及 髖 關 節 檢 查 ( 包 括 各 種 角 度 與 部 位 連 續 拍 照 第 二 張 以 上 者, 第 一 張 200 點, 第 二 張 以 後 View of pelvis and hip joint (including each side) 之 檢 查 ) 一 律 八 折 支 付, 點 數 為 160 點 32023C /3/1 骨 盆 及 髖 關 節 檢 查 ( 包 括 各 種 角 度 與 部 位 連 續 拍 照 第 二 張 以 上 者, 第 一 張 200 點, 第 二 張 以 後 View of pelvis and hip joint (including each side) 之 檢 查 ) 一 律 八 折 支 付, 點 數 為 160 點 32024C /3/1 骨 盆 測 量 術 Pelvimetry 32025B /3/1 骨 骼 關 節 之 壓 抑 攝 影 術 Stress view of bone joint 32026C /12/1 X- 光 透 視 攝 影 Fluoroscopy /1/1 子 宮 頸 細 胞 病 理 檢 驗 註 : 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 局 管 理 33001B /3/1 支 氣 管 造 影 術 - 單 側 Bronchography-one side 包 括 內 視 鏡 費 用 在 內 33002B /3/1 支 氣 管 造 影 術 - 雙 側 Bronchography-both side 包 括 內 視 鏡 費 用 在 內 33003B /3/1 選 擇 性 支 氣 管 造 影 術 Selective bronchography 包 括 內 視 鏡 費 用 在 內 33004B /3/1 食 道 造 影 術 Esophagography 33005B /3/1 乳 房 造 影 術 Mammography 33006B /3/1 上 消 化 道 攝 影 ( 食 道 胃 十 二 指 腸 ) Upper G-I series 33007B /3/1 低 漲 性 十 二 指 腸 造 影 術 Hypotonic duodenography 33008B /3/1 小 腸 系 統 Small bowel series (intestine) 33009B /3/1 上 胃 腸 與 小 腸 系 統 Upper G-I and small bowel series 33010B /3/1 大 腸 造 影 術 Lower G-I series (colon) 33011B /3/1 雙 重 對 比 大 腸 造 影 術 Double - contrast study of lower G-I series 33012B /3/1 靜 脈 注 射 泌 尿 系 統 造 影 術 ( 點 滴 注 射 ) Intravenous urography (I.V.P.)(or infusion IVP) 包 括 加 解 後 造 影 術 及 快 速 系 列 including post-voiding and rapid sequence I.V.P B /3/1 逆 行 性 腎 盂 造 影 術 - 單 側 Retrograde pyelography (R.P.)-one side 包 括 鏡 檢 費 在 內 33014B /3/1 逆 行 性 腎 盂 造 影 術 - 雙 側 Retrograde pyelography (R.P.)-both side 包 括 鏡 檢 費 在 內 33015B /3/1 膀 胱 造 影 術 Cystography 人 工 膀 胱 造 影 術 比 照 申 報 33016B /3/1 尿 道 排 泄 造 影 術 Voiding urethrocystography 33017B /3/1 膀 胱 放 置 鏈 條 造 影 術 Chain cystography 33018B /3/1 腹 膜 後 充 氣 造 影 術 Pneumoretroperitoneum (P.R.P) 33019B /3/1 順 行 性 腎 盂 造 影 術 Antegrade pyelography 33020B /3/1 口 服 膽 囊 造 影 術 Oral cholecystography (O.C./ O.G.T) 33021B /3/1 靜 脈 注 射 膽 道 膽 囊 造 影 術 I.V. choledochocystography 33022B /3/1 插 入 T 型 管 子 膽 囊 造 影 術 T-tube cholecystography 33023B /3/1 開 刀 時 膽 管 X 光 造 影 法 Operative cholangiography 33024B /8/1 逆 行 性 膽 道 及 胰 管 造 影 E.R.C.P. (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography) 1. 含 膽 道 鏡 費 用 在 內 2. 內 含 一 般 材 料 費 及 單 一 使 用 之 拋 棄 式 導 引 線 或 雙 頭 導 線 及 拋 棄 式 內 視 鏡 造 影 導 管 費 用 33025B /3/1 經 皮 穿 肝 膽 管 造 影 術 P.T.C. (Percutaneous transhepatic cholangiography) 33026B /7/1 經 皮 穿 肝 膽 管 引 流 術 P.T.C.D. (Percutaneous transhepatic cholangiography-drainage ) 33027B /3/1 經 皮 穿 肝 膽 管 引 流 修 正 術 P.T.C.D. revision 33028B /3/1 廔 管 造 影 術 Fistulography 病 灶 造 影 術 比 照 申 報 33029B /3/1 子 宮 輸 卵 管 造 影 Hysterosalpingography (H.S.G) 33030B /3/1 術 中 胰 臟 X 光 造 影 術 Operative pancreatography 33031B /3/1 尿 道 造 影 術 Urethrography 33032B /3/1 皮 下 穿 刺 腎 造 廔 術 P.C.N. (Percutaneous nephrostomy) 單 側 33033B /7/1 內 視 鏡 逆 行 胰 液 引 流 術 E.R.P.D. (Endoscopic retrograde pancrea drainage) 包 括 鏡 檢 費 在 內 33034B /3/1 腦 蛛 膜 下 腔 注 氣 造 影 P.E.G./PVG Pneumoence-phalography (Pneumoventriculography) 單 純 X 光 攝 影 33035B /3/1 鼻 咽 道 造 影 Nasopharyngography 33036B /3/1 喉 部 造 影 Laryngography 33037B /3/1 唾 液 腺 造 影 - 單 側 Sialography-one side 33038B /3/1 唾 液 腺 造 影 - 雙 側 Sialography-both side 33039B /3/1 眼 眶 靜 脈 造 影 Orbitovenography 33040B /3/1 淚 囊 造 影 術 Dacryocystography 33041B /7/1 頸 動 脈 造 影 - 單 側 Common carotid artery- one side 包 括 總 頸 動 脈 (common carotid) 內 頸 動 脈 (internal carotid) 或 外 頸 動 脈 (externa carotid) 均 比 照 申 報 33042B /7/1 頸 動 脈 造 影 - 雙 側 Common carotid artery-both side 包 括 總 頸 動 脈 (common carotid) 內 頸 動 脈 (internal carotid) 或 外 頸 動 脈 (externa carotid) 均 比 照 申 報 33043B /3/1 椎 動 靜 脈 造 影 Vertebral angiography 33044B /3/1 脊 椎 動 靜 脈 造 影 Spinal angiography 33045B /3/1 主 動 靜 脈 造 影 - 胸 腔 主 動 靜 脈 Aortography-Thoracic aortography 33046B /7/1 內 臟 血 管 造 影 - 一 條 血 管 Visceral angiography-one vessel 肝 動 脈 攝 影 Hepatic angiography 上 腸 系 膜 動 脈 攝 影 Superior mesenteric arteriography 脾 動 脈 攝 影 Splenic arteriography 下 腸 系 膜 動 脈 攝 影 Inferior mesenteric arterio graphy 左 胃 動 脈 攝 影 Left gastric ang-iography 比 照 申 報, 胃 十 二 指 腸 動 脈 攝 影 Gastroduodenal arteriography 橫 膈 下 動 脈 攝 影 Inferior phrenic arteriograp 33047B /3/1 腎 動 靜 脈 造 影 Renal angiography 包 括 單 雙 側 33048B /3/1 四 肢 動 靜 脈 造 影 Arteriography of extremity 33049B /3/1 順 行 性 靜 脈 X 光 攝 影 Antegrade venography 33050B /3/1 逆 行 性 靜 脈 X 光 攝 影 Retrograde venography 33051B /3/1 脾 靜 脈 肝 門 脈 造 影 Splenoportography 33052B /3/1 輸 精 管 造 影 Seminovasculography, (SVG) 33053B /3/1 淋 巴 管 造 影 Lymphangiography 33054B /5/1 脊 髓 造 影 - 頸 椎 Cervical spine myelography 33055B /5/1 脊 髓 造 影 - 胸 椎 Thoracic spine myelography 33056B /5/1 脊 髓 造 影 - 腰 椎 Lumber spine myelography

39 33057B /5/1 脊 髓 造 影 - 頸 椎 + 胸 椎 或 胸 椎 + 腰 椎 兩 段 造 影 Two segmental myelography 33058B /5/1 脊 髓 造 影 - 全 部 Whole spine myelography 33059B /3/1 頸 靜 脈 造 影 - 單 側 Jugular venography-one side 33060B /3/1 頸 靜 脈 造 影 - 雙 側 Jugular venography-both side 33061B /3/1 骨 盤 動 脈 造 影 Pelvic angiography 33062B /3/1 鎖 骨 下 動 脈 造 影 Subclavian angiography 33063B /3/1 關 節 造 影 術 Arthrography 33064B /4/1 X 光 骨 骼 密 度 測 定 X-ray bone densitometry 1. 適 應 症 如 下 :(1) 內 分 泌 失 調 可 能 加 速 骨 質 流 失 者 ( 限 副 甲 狀 腺 機 能 過 高 須 接 受 治 療 者 腎 上 腺 皮 質 過 高 者 腦 下 垂 體 機 能 不 全 影 響 鈣 代 謝 者 甲 狀 腺 機 能 亢 進 症 者 醫 源 性 庫 興 氏 症 候 群 者 )(2) 非 創 傷 性 之 骨 折 者 (3) 五 十 歲 以 上 婦 女 或 停 經 後 婦 女 接 受 骨 質 疏 鬆 症 追 蹤 治 療 者 (4) 攝 護 腺 癌 病 患 在 接 受 男 性 賀 爾 蒙 阻 斷 治 療 前 與 治 療 後, 得 因 病 情 需 要 施 行 骨 質 密 度 測 驗 檢 查 2. 前 述 保 險 對 象 因 病 情 需 要 再 次 施 行 骨 質 密 度 測 量 檢 查 時, 間 隔 時 間 應 為 一 年 以 上, 且 是 項 檢 查 以 三 次 為 限 3. 篩 檢 性 檢 查 不 列 入 本 保 險 給 付 範 圍 33065B /3/1 電 子 造 影 Xerography 33066B /3/1 斷 層 攝 影 術 ( 每 張 ) Tomography (each) 33070B /1/1 電 腦 斷 層 造 影 - 無 造 影 劑 computered tomography (C. T.)-without contrast 申 報 費 用 時 應 檢 附 報 告 33071B /1/1 電 腦 斷 層 造 影 - 有 造 影 劑 computered tomography ( C. T.)-with contrast 申 報 費 用 時 應 檢 附 報 告 33072B /1/1 電 腦 斷 層 造 影 - 有 / 無 造 影 劑 computered tomography ( C. T.)- with/without contrast 申 報 費 用 時 應 檢 附 報 告 33073B /7/1 肺 動 脈 造 影 Pulmonary angiography 支 氣 管 動 脈 攝 影 Bronchial angiography, 比 照 申 報 33074B /10/1 單 純 性 血 管 整 形 術 P.T.A. (percutaneous transluminal angioplasty): simple 33075B /1/1 血 管 阻 塞 術 T.A.E.(trans-arterial embolization) 33076B /1/1 經 皮 冠 狀 動 脈 擴 張 術 - 一 條 血 管 Percutaneous coronary dilatation-one vessel 33077B /1/1 經 皮 冠 狀 動 脈 擴 張 術 - 二 條 血 管 Percutaneous coronary dilatation-two vessels 33078B /1/1 經 皮 冠 狀 動 脈 擴 張 術 - 三 條 血 管 Percutaneous coronary dilatation-three vessels 1. 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 1. 應 有 血 管 造 影 設 備 並 報 經 保 險 人 同 意 後 實 施 2. 包 括 選 擇 性 血 管 造 影 診 斷 性 血 管 造 影 及 當 日 血 管 阻 塞 術 後 追 蹤 造 影 1. 應 有 血 管 造 影 設 備 並 報 經 保 險 人 同 意 後 實 施 2. 包 括 選 擇 性 血 管 造 影 (Including selective angiography) 3. 包 括 材 料 費 4. 適 應 症 如 下 :(1) 心 絞 痛 或 其 他 冠 狀 動 脈 心 臟 病 症 狀 經 藥 物 治 療 後 效 果 不 佳 者 (2) 血 管 狹 窄 70%( 含 ) 以 上 者 (3) 狹 窄 部 份 為 血 管 近 端 左 前 降 枝 左 迴 旋 枝 或 右 冠 狀 動 脈 (4) 左 冠 狀 動 脈 主 幹 狹 窄 50%( 含 ) 以 上 者 (5) 血 管 經 PCI 後 Restenosis 超 過 50%( 含 ) 者 5. 同 次 住 院 實 施 經 皮 冠 狀 動 脈 擴 張 術 不 論 同 時 或 分 段 做 診 斷 性 心 導 管 檢 查, 僅 能 申 報 經 皮 冠 狀 動 脈 擴 張 術 及 一 次 心 導 管 (18020B 或 18021B), 而 不 得 申 報 冠 狀 動 脈 造 影 (18022B) 冠 狀 動 脈 血 管 內 超 音 波 (18043B) 1. 應 有 血 管 造 影 設 備 並 報 經 保 險 人 同 意 後 實 施 2. 包 括 選 擇 性 血 管 造 影 (Including selective angiography) 3. 包 括 材 料 費 4. 適 應 症 如 下 :(1) 心 絞 痛 或 其 他 冠 狀 動 脈 心 臟 病 症 狀 經 藥 物 治 療 後 效 果 不 佳 者 (2) 血 管 狹 窄 70%( 含 ) 以 上 者 (3) 狹 窄 部 份 為 血 管 近 端 左 前 降 枝 左 迴 旋 枝 或 右 冠 狀 動 脈 (4) 左 冠 狀 動 脈 主 幹 狹 窄 50%( 含 ) 以 上 者 (5) 血 管 經 PCI 後 Restenosis 超 過 50%( 含 ) 者 5. 同 次 住 院 實 施 經 皮 冠 狀 動 脈 擴 張 術 不 論 同 時 或 分 段 做 診 斷 性 心 導 管 檢 查, 僅 能 申 報 經 皮 冠 狀 動 脈 擴 張 術 及 一 次 心 導 管 (18020B 或 18021B), 而 不 得 申 報 冠 狀 動 脈 造 影 (18022B) 冠 狀 動 脈 血 管 內 超 音 波 (18043B) 1. 應 有 血 管 造 影 設 備 並 報 經 保 險 人 同 意 後 實 施 2. 包 括 選 擇 性 血 管 造 影 (Including selective angiography) 3. 包 括 材 料 費 4. 適 應 症 如 下 :(1) 心 絞 痛 或 其 他 冠 狀 動 脈 心 臟 病 症 狀 經 藥 物 治 療 後 效 果 不 佳 者 (2) 血 管 狹 窄 70%( 含 ) 以 上 者 (3) 狹 窄 部 份 為 血 管 近 端 左 前 降 枝 左 迴 旋 枝 或 右 冠 狀 動 脈 (4) 左 冠 狀 動 脈 主 幹 狹 窄 50%( 含 ) 以 上 者 (5) 血 管 經 PCI 後 Restenosis 超 過 50%( 含 ) 者 5. 同 次 住 院 實 施 經 皮 冠 狀 動 脈 擴 張 術 不 論 同 時 或 分 段 做 診 斷 性 心 導 管 檢 查, 僅 能 申 報 經 皮 冠 狀 動 脈 擴 張 術 及 一 次 心 導 管 (18020B 或 18021B), 而 不 得 申 報 冠 狀 動 脈 造 影 (18022B) 冠 狀 動 脈 血 管 內 超 音 波 (18043B) 33079B /7/1 主 動 脈 氣 球 裝 置 術 Intra aorta balloon insertion 33081B /1/1 食 道 狹 窄 氣 球 擴 張 術 Esophagealballoondilatation 33082B /7/1 小 腸 系 列 對 比 劑 檢 查 Double contrast small bowel series ( enteroclysis, S.B enema ) 33083B /3/1 經 皮 穿 肝 膽 道 取 石 攝 影 術 PTCD-stone removal 經 T-tube 取 石 比 照 申 報 33084B /1/1 磁 振 造 影 - 無 造 影 劑 Magnetic resonance imaging-without contrast 1. 本 項 須 限 經 保 險 人 同 意 之 醫 療 院 所 實 施 2. 申 報 費 用 時 必 須 附 上 報 告 結 果 33085B /1/1 磁 振 造 影 - 有 造 影 劑 Magnetic resonance imaging-with contrast 1. 本 項 須 限 經 保 險 人 同 意 之 醫 療 院 所 實 施 2. 申 報 費 用 時 必 須 附 上 報 告 結 果 33086B /3/1 主 動 靜 脈 造 影 - 腹 腔 主 動 靜 脈 Aortography-Abdominal aortography 33087B /3/1 主 動 靜 脈 造 影 兩 項 同 時 實 施 時 以 此 項 申 Aortography 報 33088B /7/1 內 臟 血 管 造 影 - 二 條 血 管 Visceral angiography-two vessels 肝 動 脈 攝 影 Hepatic angiography 上 腸 系 膜 動 脈 攝 影 Superior mesenteric arteriography 脾 動 脈 攝 影 Splenic arteriography 下 腸 系 膜 動 脈 攝 影 Inferior mesenteric arterio graphy 左 胃 動 脈 攝 影 Left gastric ang-iography 比 照 申 報, 胃 十 二 指 腸 動 脈 攝 影 Gastroduodenal arteriography 橫 膈 下 動 脈 攝 影 Inferior phrenic arteriograp 33089B /7/1 內 臟 血 管 造 影 - 三 條 血 管 以 上 Visceral angiography-over two vessels 肝 動 脈 攝 影 Hepatic angiography 上 腸 系 膜 動 脈 攝 影 Superior mesenteric arteriography 脾 動 脈 攝 影 Splenic arteriography 下 腸 系 膜 動 脈 攝 影 Inferior mesenteric arterio graphy 左 胃 動 脈 攝 影 Left gastric ang-iography 比 照 申 報, 胃 十 二 指 腸 動 脈 攝 影 Gastroduodenal arteriography 橫 膈 下 動 脈 攝 影 Inferior phrenic arteriograp 33090B /2/1 使 用 低 滲 透 壓 或 非 離 子 性 含 碘 對 比 劑 1. 本 項 適 用 於 電 腦 斷 層 造 影 及 血 管 造 影 2. 本 項 不 得 加 計 加 成 33091B /8/1 不 整 脈 經 導 管 燒 灼 術 -2-D 定 位 Transcatheter Radiofrequency Ablation for Arrhythmia-2D Mapping 33092B /12/1 腸 套 疊 透 視 灌 腸 復 位 Fluoroscopic reduction of intussusception 33093B /12/1 雙 側 腎 靜 脈 血 液 抽 取 術 Bilateral reno-venous sampling 1. 詳 見 支 付 標 準 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1

40 33095B /12/1 經 皮 腎 造 廔 引 流 管 重 置 術 ( 重 置 經 皮 腎 造 廔 Revision of percutaneous nephrostomy 引 流 管 ) tube(pigtail) PCN 特 材 請 依 實 際 使 用 核 實 申 報 33096B /12/1 螢 光 透 視 吞 嚥 錄 影 攝 影 檢 查 Swallowing video fluorography 申 報 費 用 時 應 檢 附 檢 查 報 告 33097B /12/1 數 位 減 像 血 管 攝 影 ( 靜 脈 ) IV-DSA 33098B /12/1 氙 氣 電 腦 斷 層 腦 血 流 測 定 Xenon CT for cerebral blood flow measurement 1. 適 應 症 :(1) 可 能 產 生 腦 缺 血 之 病 變, 例 如 腦 血 管 狹 窄 腦 缺 血 毛 毛 樣 病, 腦 動 靜 脈 畸 形, 腦 血 管 孿 縮 等 (2) 正 壓 水 腦 症 部 分 失 智 症 2. 不 可 重 覆 申 報 26049B 核 子 斷 層 檢 查 術 SPECT 之 腦 血 流 測 定 33099B /12/1 經 皮 輸 尿 管 內 管 置 放 術 Percutaneous placement of ureter stent 33100B /12/1 經 皮 穿 肝 脾 門 脈 攝 影 及 靜 脈 血 抽 檢 Percutaneous splenoportal venography and venous sampling 33101B /12/1 性 腺 靜 脈 攝 影 ( 單 側 ) Gonadal venography, unilateral 33102B /12/1 性 腺 靜 脈 攝 影 ( 兩 側 ) Gonadal venography, bilateral 33103B /12/1 電 腦 斷 層 導 引 下 組 織 切 片, 取 樣 剛 針 CT Guide biopsy 1. 須 檢 附 報 告 2. 該 次 不 得 再 申 報 一 次 同 部 位 CT 費 用 33104B /12/1 肺 靜 脈 造 影 Direct pulmonary venography 33105B /12/1 腸 胃 道 出 血 栓 塞 治 療 G-I Bleeding embolisation 包 括 選 擇 性 血 管 造 影 術 血 管 阻 塞 術 器 材 材 料 費 及 局 部 麻 醉 費, 同 時 不 可 加 報 其 他 血 管 攝 影 費 用 33106B /12/1 經 皮 穿 刺 膽 囊 引 流 術 Percutaneous gall bladder drainage 施 行 過 程 中 使 用 之 超 音 波 或 透 視 X 光 不 得 另 行 申 報 33107B /1/1 經 皮 內 視 鏡 胃 造? 管 替 換 術 Replacementofpercutaneousendoscopicgastrostom y 33108B /1/1 經 皮 內 視 鏡 胃 造? 術 P.E.G(percutaneousendoscopicgastrostomy) 33110B /12/1 放 射 線 下 經 皮 穿 刺 輸 尿 管 成 形 術 Percutaneous ureteroplasty 33111B /12/1 放 射 線 下 經 皮 穿 刺 取 出 斷 裂 輸 尿 管 內 管 Percutaneous retrieval of ureteral stent 經 由 心 導 管 治 療 直 徑 小 於 2.5mm 之 開 放 性 動 Transcatheterclosureofpatentductusarteriosus< B /1/1 脈? 管 mm 33113B /1/1 經 頸 靜 脈 肝 內 門 脈 系 統 靜 脈 分 流 術 Transjugular intrahepatic portosystemic shunt 經 由 心 導 管 治 療 直 徑 2.5mm( 含 ) 以 上 之 開 放 33114B /1/1 性 動 脈? 管 33115B /10/1 複 雜 性 血 管 整 形 術 Transcatheterclosureofpatentductusarteriosus>=2. 5mm P.T.A. (percutaneous transluminal angioplasty): complex 33125C /7/1 乳 房 攝 影 立 體 定 位 組 織 切 片 術 Mammography sterotactic biopsy 含 乳 房 攝 影 33126B /7/1 經 皮 椎 體 成 形 術 ( 第 一 節 ) Percutaneous vertebroplasty (1st vertebra) 33127B /7/1 經 皮 椎 體 成 形 術 ( 第 二 節 以 上, 每 一 節 ) Percutaneous vertebroplasty (any vertebra after the first) 33128B /7/1 頭 頸 部 血 管 支 撐 架 置 放 術 ( 一 條 血 管 ) Stenting for head & neck vessel (one vessel) 特 材 另 計 33129B /1/1 Amplatzer 心 房 中 膈 缺 損 關 閉 器 治 療 中 膈 缺 損 33130B /7/1 經 皮 穿 腔 靜 脈 過 濾 裝 置 置 放 術 經 皮 導 管 血 管 內 \ 心 臟 內 異 物 移 除 術 ( 適 用 33131B /2/1 於 留 置 異 物 處 血 管 大 小 直 徑 為 > 7 mm 者 ) 33132B /1/1 氣 管 支 架 置 放 術 33133B /1/1 腸 骨 動 脈 血 管 支 架 置 放 術 Stenting for Iliac vessel 1. 限 腦 血 管 意 外 或 車 禍 之 植 物 人, 須 長 年 使 用 鼻 胃 管 者 2. 其 他 病 變 導 致 病 患 須 長 年 使 用 鼻 胃 管 者 3. 本 案 不 須 事 前 專 案 申 請, 但 申 報 費 用 時 請 附 事 前 審 查 申 報 書 及 病 歷 摘 要 4. 提 升 兒 童 加 成 項 目 5. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 施 行 本 項 之 醫 院 及 醫 師 資 格 如 下 :(1) 醫 院 資 格 :A 具 臨 床 心 臟 外 科 設 備 B 具 心 臟 內 外 科 醫 師 人 力 (2) 醫 師 資 格 : 具 中 華 民 國 小 兒 心 臟 科 專 科 醫 師 資 格, 且 接 受 至 少 二 年 心 導 管 經 驗 (3) 須 報 經 保 險 人 同 意 後 實 施, 且 醫 院 及 主 持 醫 師 資 格 有 變 更 時 應 重 新 報 保 險 人 核 備 2. 適 應 症 : 限 開 放 性 動 脈? 管 之 直 徑 小 於 2.5mm, 無 合 併 主 動 脈 縮 窄 及 肺 高 血 壓 症 者 3. 禁 忌 症 :(1) 合 併 不 可 逆 之 肺 高 血 壓 (2) 早 產 兒 體 重 低 於 2000 公 克 4. 提 升 兒 童 加 成 項 目 5. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 施 行 本 項 之 醫 院 及 醫 師 資 格 如 下 :(1) 具 放 射 線 專 科 醫 師 且 實 際 從 事 介 入 性 放 射 線 治 療 之 主 治 醫 師 以 上 資 格 (2) 施 行 醫 師 應 接 受 二 年 以 上 肝 膽 系 統 血 管 攝 影 及 血 管 系 統 介 入 性 放 射 線 醫 療 訓 練 (3) 須 報 經 保 險 人 同 意 後 實 施, 且 醫 院 及 主 持 醫 師 資 格 有 變 更 時 應 重 新 報 保 險 人 核 備 2. 執 行 本 項 之 適 應 症 請 參 照 支 付 標 準, 並 應 由 醫 院 申 報 事 前 審 查 1. 施 行 本 項 之 醫 院 及 醫 師 資 格 如 下 :(1) 醫 院 資 格 :A 具 臨 床 心 臟 外 科 設 備 B 具 心 臟 內 外 科 醫 師 人 力 (2) 醫 師 資 格 : 具 中 華 民 國 小 兒 心 臟 科 專 科 醫 師 資 格, 且 接 受 至 少 二 年 心 導 管 經 驗 (3) 須 報 經 保 險 人 同 意 後 實 施, 且 醫 院 及 主 持 醫 師 資 格 有 變 更 時 應 重 新 報 保 險 人 核 備 2. 適 應 症 : 限 開 放 性 動 脈? 管 之 直 徑 2.5mm 以 上, 無 合 併 主 動 脈 縮 窄 及 肺 高 血 壓 症 者 3. 禁 忌 症 : (1) 嚴 重 肺 高 血 壓 導 致 右 至 左 分 流 (2) 早 產 兒 且 體 重 低 於 2000 公 克 (3) 年 齡 小 於 12 歲 之 開 放 性 動 脈? 管 直 徑 大 於 7mm 或 年 齡 12 歲 以 上 之 開 放 性 動 脈? 管 直 徑 大 於 9mm 4. 提 升 兒 童 加 成 項 目 5. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 應 有 血 管 造 影 設 備 並 報 經 保 險 人 同 意 後 實 施 2. 包 括 選 擇 性 血 管 造 影 (Including selective angiography) 3. 施 行 血 管 整 形 術 原 則 上 應 已 含 括 四 肢 動 靜 脈 造 影 33048B, 惟 如 因 病 情 需 要 屬 不 同 側 時, 得 分 別 申 報, 其 他 特 殊 案 例, 則 由 專 業 審 查 認 定 4. 單 純 性 血 管 整 形 術 係 指 一 條 血 管 之 治 療, 複 雜 性 血 管 整 形 術 則 包 含 2 條 血 管 ( 含 ) 以 上 之 治 療 血 管 數 計 算 方 式 :(1) 上 肢, 以 實 際 執 行 之 血 管 數 計 算 (2) 下 肢, 分 為 五 部 份 ( 腸 動 脈 股 膝 膕 動 脈 前 脛 動 脈 後 脛 動 脈 及 腓 腸 骨 動 脈 ), 每 部 份 算 同 一 條 血 管 (3) 同 一 條 血 管 內 多 處 病 灶 仍 算 同 一 條 血 管 5. 提 升 兒 童 加 成 項 目 6. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 AOS Percutaneous transluminal deployment of veinous device 1. 因 遺 失 或 移 位 而 造 成 之 血 管 內 或 心 臟 內 異 物 2. 各 種 材 質 之 診 斷 性 或 治 療 性 器 械, 導 管 或 導 絲 因 斷 落 掉 落 或 移 位 而 留 置 於 血 管 或 心 臟 內 所 形 成 之 異 物, 需 Percutaneous transluminal catheter retrieval of 移 除 或 取 出 至 體 外 者 由 於 各 類 夾 取 器 之 實 際 選 擇 尚 vascular/intracardiac foreign body (For the vessel 得 考 量 待 取 出 異 物 之 大 小 長 度 材 質 及 材 料 硬 度, diameter where the foreign body stands > 7 mm) 本 項 目 使 用 時 機 原 則 如 下 : 適 合 使 用 於 留 置 異 物 處 血 管 大 小 直 徑 為 > 7 mm 之 異 物 夾 取 器 ( 如 standard 6-7 Fr. 等 型 號 ) 3. 提 升 兒 童 加 成 項 目 4. 含 一 般 材 料 費 及 單 一 使 用 拋 棄 式 之 心 臟 血 管 異 物 取 出 器 1. 含 麻 醉 費, 特 材 費 另 計 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 註 :(1) 應 有 血 管 造 影 設 備 並 報 經 保 險 人 同 意 後 實 施 (2) 包 括 選 擇 性 血 管 造 影 診 斷 性 血 管 造 影 及 當 日 術 後 追 蹤 造 影

41 經 皮 導 管 血 管 內 \ 心 臟 內 異 物 移 除 術 ( 適 用 33135B /2/1 於 留 置 異 物 處 血 管 大 小 直 徑 為? 7 mm 者 ) 不 整 脈 經 導 管 燒 灼 術 複 雜 3-D 立 體 定 位 - 單 33139B /8/1 腔 不 整 脈 經 導 管 燒 灼 術 複 雜 3-D 立 體 定 位 - 雙 33140B /8/1 腔 1. 因 遺 失 或 移 位 而 造 成 之 血 管 內 或 心 臟 內 異 物 2 各 種 材 質 之 診 斷 性 或 治 療 性 器 械, 導 管 或 導 絲 因 斷 落 掉 落 或 移 位 而 留 置 於 血 管 或 心 臟 內 所 形 成 之 異 物, 需 移 Percutaneous transluminal catheter retrieval of 除 或 取 出 至 體 外 者 由 於 各 類 夾 取 器 之 實 際 選 擇 尚 得 vascular/intracardiac foreign body (For the vessel 考 量 待 取 出 異 物 之 大 小 長 度 材 質 及 材 料 硬 度, 本 diameter where the foreign body stands? 7 mm) 項 目 使 用 時 機 原 則 如 下 : 適 合 使 用 於 留 置 異 物 處 血 管 大 小 直 徑 為? 7 mm 之 異 物 夾 取 器 ( 如 mini micro 3Fr. 等 型 號 ) 3. 提 升 兒 童 加 成 項 目 4. 含 一 般 材 料 費 及 單 一 使 用 拋 棄 式 之 心 臟 血 管 異 物 取 出 器 Transcatheter Radiofrequency Ablation for Arrhythmia 3D Mapping-Single Chamber Transcatheter Radiofrequency Ablation for Arrhythmia 3D Mapping-Double Chamber 1. 詳 見 支 付 標 準 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 1. 詳 見 支 付 標 準 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 33141B /12/1 左 心 耳 閉 合 術 Left Atrial Appendage occusion 註 :1. 適 應 症 : 非 瓣 膜 性 心 房 顫 動 且 臨 床 危 險 因 子 符 合 應 使 用 抗 凝 血 劑 治 療, 同 時 有 下 列 二 者 之 一 :(1) 無 法 長 期 使 用 抗 凝 血 劑 治 療 (2) 使 用 抗 凝 血 劑 治 療 下 仍 有 全 身 性 栓 塞 症 2. 醫 師 條 件 :(1) 須 具 心 臟 專 科 醫 師 資 格 (2) 須 具 心 房 中 膈 穿 刺 經 驗 十 五 例 以 上 (3) 須 有 國 內 外 專 家 指 導 下 親 自 操 作 經 驗 五 例 以 上 3. 醫 院 條 件 : 需 有 心 導 管 室 設 備 同 時 具 有 心 臟 內 外 科 訓 練 機 構 資 格 4. 禁 忌 症 :(1) 心 臟 超 音 波 影 像 (echocardiographic imaging) 發 現 心 腔 內 血 栓 (2) 左 心 耳 (LAA) 解 剖 構 造 不 適 合 5. 不 得 同 時 申 報 之 診 療 項 目 及 編 號 :29031B 心 房 中 膈 穿 刺 術 18033B 經 食 道 超 音 波 心 圖 T.E.E 及 18026B 心 室 造 影 33142B /1/1 膠 囊 內 視 鏡 術 1. 適 應 症 :(1) 不 明 原 因 消 化 道 出 血, 經 二 次 以 上 胃 鏡 及 大 腸 內 視 鏡 檢 查 仍 無 法 找 出 出 血 原 因, 且 經 其 他 影 像 學 檢 查 ( 如 :CT/MRI, 小 腸 攝 影 ) 及 小 腸 內 視 鏡 後 或 不 適 合 小 腸 鏡 者, 仍 無 法 確 診 者 (2) 慢 性 或 長 期 小 腸 病 變 患 者 ( 如 小 腸 多 發 性 息 肉 症, 克 隆 氏 症,celiac sprue,behcet s disease,henoch-schonlein purpura) 不 適 合 小 腸 鏡 者 需 以 內 視 鏡 診 斷 或 追 蹤 者 (3) 兒 童 小 於 18 歲, 不 明 原 因 消 化 道 出 血 者, 經 一 次 內 視 鏡 及 一 次 大 腸 內 視 鏡 檢 查 仍 無 法 找 出 出 血 原 因, 且 經 其 他 影 像 學 檢 查 ( 如 CT/MRI 或 血 管 攝 影 或 核 子 醫 學 或 小 腸 攝 影 ) 仍 無 法 確 診 者 (4) 兒 童 小 於 18 歲, 慢 性 或 長 期 小 腸 病 變 患 者 ( 如 小 腸 多 發 性 息 肉 症, 克 隆 氏 症,celiac sprue,behcet s disease,henoch-schonlein purpura) 2. 特 殊 專 科 別 限 制 : 消 化 內 視 鏡 專 科 兒 科 消 化 學 專 科 消 化 內 視 鏡 外 科 3. 特 殊 材 料 費 另 計 34001C /2/1 根 尖 周 X 光 攝 影 Periapical radiography 同 一 月 份 費 用 已 內 含 X 光 片 的 支 付 項 目, 不 得 另 外 重 覆 申 報 34002C /2/1 咬 翼 式 X 光 攝 影 Bite-Wing radiography 1. 同 一 月 份 費 用 已 內 含 X 光 片 的 支 付 項 目, 不 得 另 外 重 覆 申 報 2. 咬 翼 式 X 光 片 須 含 小 臼 齒 部 分 34003C /2/1 咬 合 片 X 光 攝 影 Occlusal radiography 34004C /4/1 齒 顎 全 景 X 光 片 攝 影 Panoramic radiography 註 : 每 人 限 支 付 一 張, 病 歷 應 詳 載 特 殊 情 況 34005B /3/1 測 顱 X 光 攝 影 Cephalometric radiography 34006B /3/1 顳 顎 關 節 X 光 攝 影 ( 單 側 ) T.M.J. radiography, unilateral 包 括 開 口 及 閉 口 相 /1/1 子 宮 頸 抹 片 採 樣 註 : 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 局 管 理 36001B /7/1 電 腦 治 療 規 劃 -- 簡 單 Computerized treatment planning simple 指 使 用 電 腦 軟 體 計 算 放 射 治 療 劑 量 之 給 予, 劑 量 之 驗 証 等 規 劃 36002B /10/1 驗 証 片 ( 每 張 ) Verification film(each) 36004B /10/1 放 射 照 野 片 1 張 Portal film 36005B /10/1 放 射 照 野 片 2 張 Portal film 36006B /7/1 鈷 六 十 遠 隔 治 療 每 一 簡 單 照 野 Cobalt 60 teletherapy each portal,simple 治 療 照 野 為 規 則 形 狀, 沒 有 使 用 合 金 模 塊, 多 葉 式 準 直 儀, 楔 形 濾 板, 補 償 濾 片 及 填 充 物 等 36009B /7/1 鈷 六 十 遠 隔 照 射 治 療 每 一 複 雜 照 野 Cobalt 60 teletherapy, each portal, complicated 治 療 照 野 為 不 規 則 形 狀, 有 使 用 合 金 模 塊, 多 葉 式 準 直 儀, 楔 形 濾 板, 補 償 濾 片 及 填 充 物 等 36010B /7/1 鈷 六 十 遠 隔 照 射 治 療, 每 一 緊 急 照 野 Emergent cobalt 60 teletherapy, each portal 36011B /7/1 直 線 加 速 器 遠 隔 照 射 治 療, 每 一 簡 單 照 野 Linear accelerator teletherapy, each simple portal 1. 以 光 子 photon 或 電 子 electron 2. 治 療 照 野 為 規 則 形 狀, 沒 有 使 用 合 金 模 塊, 多 葉 式 準 直 儀, 楔 形 濾 板, 補 償 濾 片 及 填 充 物 等 36012B /7/1 直 線 加 速 器 遠 隔 照 射 治 療, 每 一 複 雜 照 野 36013B /7/1 直 線 加 速 器 遠 隔 照 射 治 療, 每 一 緊 急 照 野 36014B /7/1 全 身 放 射 線 治 療 ( 一 療 程 ) Total body irradiation Linear accelerator teletherapy, each complex portal Emergent linear accelerator teletherapy, each portal 36015B /7/1 電 腦 治 療 規 劃 -- 複 雜 Cumputerized treatment planning complex 36016B /12/1 血 品 放 射 線 處 理 Blood products irradiation 36017B /7/1 血 品 急 診 放 射 線 處 理 Emergency blood products irradiation 1. 以 光 子 photon 或 電 子 electron 2. 治 療 照 野 為 不 規 則 形 狀, 有 使 用 合 金 模 塊, 多 葉 式 準 直 儀, 楔 形 濾 板, 補 償 濾 片 及 填 充 物 等 1. 以 光 子 photon 或 電 子 electron 2. 治 療 照 野 為 不 規 則 形 狀, 有 使 用 合 金 模 塊, 多 葉 式 準 直 儀, 楔 形 濾 板, 補 償 濾 片 及 填 充 物 等 1. 限 骨 髓 移 植 病 人 2. 申 報 費 用 須 檢 附 報 告 3. 療 程 需 包 括 36001B 36015B 電 腦 治 療 規 劃 及 39019B 劑 量 計 算 ;36004B B 放 野 照 射 片 ;37013B 合 金 模 塊 之 設 計 及 製 作 1. 指 使 用 三 度 空 間 電 腦 軟 體 做 放 射 治 療 之 設 計, 包 括 順 形 放 射 治 療 強 度 調 控 放 射 治 療 立 體 定 位 放 射 治 療 等 技 術, 以 至 近 接 治 療 之 規 劃 等 2. 需 附 治 療 計 畫 限 下 列 情 況 使 用 :1. 胎 兒 子 宮 內 輸 血 新 生 兒 輸 血 或 換 血 早 產 而 輸 血 2. 免 疫 力 效 能 不 足 受 損 減 弱 者 3. 骨 髓 或 周 邊 血 液 細 胞 移 植 者 及 其 它 器 官 移 植 者 4. 血 緣 關 係 之 親 屬 捐 血 5. 其 他 可 能 因 輸 血 而 引 起 之 移 植 物 對 抗 宿 主 疾 病 者 (GVHD) 限 下 列 情 況 使 用 : 1. 胎 兒 子 宮 內 輸 血 新 生 兒 輸 血 或 換 血 早 產 而 輸 血 2. 免 疫 力 效 能 不 足 受 損 減 弱 者 3. 骨 髓 或 周 邊 血 液 細 胞 移 植 者 及 其 他 器 官 移 植 者 4. 血 緣 關 係 之 親 屬 捐 血 5. 其 他 可 能 因 輸 血 而 引 起 之 移 植 物 對 抗 宿 主 疾 病 者 (GVHD) 36018B /7/1 模 擬 定 位 攝 影 Simulation procedure 不 得 同 時 申 報 36002B 36019B /7/1 劑 量 計 算 Dosimetry 每 週 最 多 一 次 36020B /7/1 直 線 加 速 器 半 體 放 射 治 療 Linear accelator hemi-body irradiation 36021C /7/1 3D 電 腦 斷 層 模 擬 攝 影 含 電 腦 斷 層 攝 影 費 用 /1/1 子 宮 頸 抹 片 採 樣 ( 未 含 骨 盆 腔 檢 查 ) 30 歲 以 上 每 年 乙 次 ( 國 健 局 公 務 預 算 支 應 ) 37001B /7/1 加 熱 治 療 每 次 Hyperthermia 37002B /3/1 冷 凍 治 療 每 次 Cryotherapy 37003B /3/1 免 疫 治 療 皮 膚 試 驗 ( 藥 費 另 計 ) Immunotherapy, skin test 37004B /7/1 免 疫 治 療 卡 介 苗 皮 膚 畫 痕 治 療 ( 藥 費 另 計 ) Immunotherapy, B.C.G scarification 37005B /7/1 腫 瘤 內 化 學 藥 物 直 接 注 射 Intratumor chemotherapy 1. 藥 費 另 計 2. 兒 童 加 成 項 目 37006B /7/1 橫 切 面 斷 層 攝 影 1 張 Transverse tomography (portal) 37007B /7/1 安 裝 近 接 治 療 器 ( 複 雜 ) 每 次 Insertion of applicator for brachytherapy (complex), each time 於 手 術 室 或 治 療 室 中 安 裝 多 管 之 近 接 放 射 治 療 37008B /10/1 安 裝 近 接 治 療 器 ( 簡 單 )- 每 次 Insertion of applicator for brachytherapy (simple), 於 治 療 室 中 安 裝 單 管 之 近 接 放 射 治 療 each time

42 37010B /7/1 組 織 插 種 治 療 Interstital brachytherapy 包 括 鐳 囊 鐳 針 或 具 他 同 位 素 費 用 (including radium needle, radium capsula & other isotope) 37011B /7/1 特 殊 模 體 安 裝, 每 次 Special mold application for brachytherapy, each time 37013B /10/1 合 金 模 塊 之 設 計 及 製 作 Design & formulate of block 包 括 技 術 費 及 材 料 費 在 內 37014B /7/1 填 充 模 塊 之 設 計 及 製 作 Design & formulate of bolus 37015B /7/1 補 償 器 之 設 計 及 製 作 Design & formulate of compensator 37016B /7/1 固 定 模 具 之 設 計 及 製 作 ( 大 ) Design & formulate of cast (large) 胸 腔 腹 腔 骨 盆 腔 及 四 肢 使 用 37018B /7/1 遙 控 後 荷 式 近 距 治 療 ( 簡 單 ) 每 次 Remote controled afterloading brachytherapy - 1. 包 括 劑 量 術 (dosimetry) 在 內 2. 以 遙 控 後 荷 each simple application 治 療 設 備, 治 療 單 管 之 近 接 治 療 部 位 37019B /10/1 遙 控 後 荷 式 近 距 治 療 ( 複 雜 )- 每 次 Remote controled afterloading brachytherapy - 1. 包 括 劑 量 術 (dosimetry) 在 內 2. 以 遙 控 後 荷 each complex application 治 療 設 備, 治 療 多 管 之 近 接 治 療 部 位 37025B /12/1 癌 症 動 脈 注 射 化 學 療 法 Cancer Intra-arterial Chemotherapy 37026B /7/1 放 射 治 療 之 皮 膚 處 理 ( 一 個 療 程 ) Skin care during radiotherapy 1. 以 每 週 為 一 個 療 程 ( 含 括 一 週 之 治 療 次 數 ) 2. 申 報 時 須 註 明 所 照 部 位 範 圍 劑 量 次 數 37028B /12/1 三 度 空 間 立 體 定 位 X 光 刀 照 射 治 療 Stereotactic radiosurgery with x-knife 一 含 括 一 般 及 特 殊 材 料 費 二 須 符 合 適 應 症 詳 支 付 標 準 表 三 全 部 個 案 須 事 前 專 案 向 保 險 人 申 請 四 須 有 專 任 放 射 線 治 療 醫 師 與 專 任 輻 射 劑 量 計 算 人 員, 並 向 保 險 人 申 請 核 可 實 施 37029B /12/1 加 馬 機 立 體 定 位 放 射 手 術 Stereotactic radiosurgery with γ knife 一 含 括 手 術 技 術 費 定 位 技 術 費 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費 等 二 須 符 合 適 應 症 ( 一 )...( 二 )...( 詳 支 付 標 準 ) 三 電 腦 刀 影 像 導 引 立 體 定 位 放 射 手 術 (Cyber KnifeImageGuidedStereotactic radiosurgery) 項 目 比 照 申 報 四 全 部 個 案 須 事 前 專 案 向 保 險 人 申 請 五 須 有 專 任 放 射 線 治 療 醫 師 與 專 任 輻 射 劑 量 計 算 人 員, 並 向 保 險 人 申 請 核 可 實 施 37030B /7/1 固 定 模 具 之 設 計 及 製 作 ( 小 ) Design & formulate of cast (small) 頭 頸 部 使 用 37031B /7/1 皮 下 化 學 藥 物 注 射 Subcutaneous chemotherapy 1. 藥 費 另 計 2. 兒 童 加 成 項 目 37032B /7/1 腦 室 內 注 射 留 置 器 或 脊 髓 腔 內 化 學 藥 物 注 Intraventricular reservoir chemotherapy 射 (Intrathecal chemotherapy) 1. 藥 費 另 計 2. 兒 童 加 成 項 目 37033B /7/1 肋 膜 或 腹 膜 腔 內 化 學 藥 物 注 射 Intrapleural or Intraperitoneal chemotherapy 1. 藥 費 另 計 2. 兒 童 加 成 項 目 37034B /7/1 動 脈 血 管 內 化 學 藥 物 注 射 一 小 時 Intraarterial chemotherapy 1 hour 1. 藥 費 另 計 2. 兒 童 加 成 項 目 37035B /7/1 動 脈 血 管 內 化 學 藥 物 注 射 一 至 四 小 時 Intraarterial chemotherapy 1-4 hours 1. 藥 費 另 計 2. 兒 童 加 成 項 目 37036B /7/1 動 脈 血 管 內 化 學 藥 物 注 射 四 至 八 小 時 Intraarterial chemotherapy 4-8 hours 1. 藥 費 另 計 2. 兒 童 加 成 項 目 37037B /7/1 動 脈 血 管 內 化 學 藥 物 注 射 八 小 時 以 上 Intraarterial chemotherapy > 8 hours 1. 藥 費 另 計 2. 兒 童 加 成 項 目 37038B /7/1 靜 脈 血 管 內 化 學 藥 物 注 射 一 小 時 內 Intravenous chemotherapy 1 hour 1. 藥 費 另 計 2. 兒 童 加 成 項 目 37039B /7/1 靜 脈 血 管 內 化 學 藥 物 注 射 一 至 四 小 時 Intravenous chemotherapy 1-4 hours 1. 藥 費 另 計 2. 兒 童 加 成 項 目 37040B /7/1 靜 脈 血 管 內 化 學 藥 物 注 射 四 至 八 小 時 Intravenous chemotherapy 4-8 hours 1. 藥 費 另 計 2. 兒 童 加 成 項 目 37041B /7/1 靜 脈 血 管 內 化 學 藥 物 注 射 八 小 時 以 上 Intravenous chemotherapy> 8 hours 1. 藥 費 另 計 2. 兒 童 加 成 項 目 37042C /7/1 肝 腫 瘤 無 線 頻 率 電 熱 療 法 小 於 3 公 分 Radiofrequency ablation in hepatic malignancy 1. 含 超 音 波 及 電 腦 斷 層 費 用 2. 特 材 另 計 37043C /7/1 肝 腫 瘤 無 線 頻 率 電 熱 療 法 大 於 3 公 分 ( 含 ) 小 於 5 公 分 Radiofrequency ablation in hepatic malignancy 1. 含 超 音 波 及 電 腦 斷 層 費 用 2. 特 材 另 計 37044C /7/1 肝 腫 瘤 無 線 頻 率 電 熱 療 法 大 於 5 公 分 ( 含 ) Radiofrequency ablation in hepatic malignancy 1. 含 超 音 波 及 電 腦 斷 層 費 用 2. 特 材 另 計 37045B /1/1 光 動 力 療 法 Photodynamic therapy (PDT) 37046B /1/1 多 葉 型 準 直 儀 合 金 模 塊 之 設 計 及 製 作 - 每 一 1. 不 得 同 時 申 報 37013B 合 金 模 塊 之 設 計 及 製 作 照 野 2. 每 一 療 程 限 申 報 6( 含 ) 次 以 下 為 原 則 37047B /2/1 身 體 立 體 定 位 放 射 治 療 39001C /3/1 動 脈 注 射 Arterial injection Stereotactic body radiation therapy(sbrt)/stereotactic ablative radiotherapy(sabr) 1. 施 行 本 項 之 適 應 症 詳 支 付 標 準 表 2. 支 付 規 範 :(1) 需 事 前 審 查 (2) 全 療 程 為 2 週 且 分 次 治 療 以 6 次 ( 含 ) 為 限, 採 包 裹 給 付, 如 未 執 行 完 全 療 程, 依 治 療 計 畫 之 治 療 次 數 按 等 比 例 核 扣 (3) 不 得 同 時 申 報 支 付 標 準 編 號 33090B 36001B 36004B 36005B 36015B 36011B 36012B 36014B 36018B 36019B 36021C 37007B 37008B 37013B 37014B 37016B 37018B 37019B 37029B 37030B 37046B 脛 動 脈, 鎖 骨 下 動 脈, 股 動 脈, 前 膊 動 脈 等 肺 動 脈 起 始 部, 大 動 脈 弓, 腹 部 動 脈 等 深 部 動 脈 39002C /3/1 內 臟 注 射 Inner organs injection 39003C /3/1 生 物 學 藥 劑 注 射 ( 包 括 反 應 試 驗 注 射 ) Biological preparation injection 限 抗 毒 素 或 血 清 注 射 申 報 大 量 液 體 點 滴 注 射 ( 林 格 兒 氏 液,Rock 液, 39004C /7/1 生 理 食 鹽 水, 葡 萄 糖 液, 果 榶 液 或 血 液 代 用 劑 等 ) 注 射 39005C /7/1 關 節 腔 內 注 射 Intraarticular injection 39006C /7/1 結 膜 下 注 射 Subconjunctival injection 39007C /3/1 角 膜 內 注 射 Intracorneal injection 39008C /7/1 球 後 注 射 Retrobulbar injection 39009C /3/1 Peyronie's 病 灶 內 注 射 Peyronie's intral-lesional injection 39010C /3/1 藥 物 敏 感 反 應 試 驗 (Cytomack test, penicillin test 等 ) 39011C /7/1 前 房 內 注 射 Anerior chamber injection 39012C /7/1 靜 脈 曲 張 注 射 療 法 - 單 腳 Injection of sclerosing solution, multiple veins, unilateral leg 包 括 藥 費 including drug C /7/1 靜 脈 曲 張 注 射 療 法 - 雙 腳 Injection of sclerosing solution, multiple veins, bilateral legs 包 括 藥 費 including drug 39014C /3/1 自 體 血 液 注 射 Autoblood injection 39015B /7/1 靜 脈 營 養 術 ( 天 ) T.P.N (total parenteral nutrition,day) 39016B /3/1 點 滴 幫 浦 ( 天 ) IV pump (day) 39017C /3/1 腎 上 腺 素 注 射 Epinephrine injection 39018C /7/1 肌 腱 注 射 Tendon injection 39019B /3/1 經 造 影 導 管 灌 注 治 療 ( 天 ) Transcatheter infusion therapy (day) 包 含 點 滴 幫 浦 IV pump 39020B /1/1 肝 腫 瘤 內 藥 物 注 射 IV drip Percutaneous drug injection therapy for liver tumor 1. 本 款 目 指 一 次 注 入 液 達 100c.c. 以 上 者, 惟 六 歲 以 下 病 患 不 在 此 限 2. 點 滴 注 射 以 次 計 算, 即 每 天 連 續 點 滴 者, 僅 核 付 第 一 次 注 技 術 費, 超 過 500c.c. 以 上 無 加 算 之 規 定 3. 點 滴 注 射 外 漏 重 打 時, 不 得 申 報 注 射 技 術 費 4. 包 括 IV set 在 內 5. 兒 童 加 成 項 目 6. 適 應 症 :(1) 恢 復 或 維 持 液 體 (2) 恢 復 或 維 持 電 解 質 之 平 衡 (3) 靜 脈 注 射 藥 品 (4) 提 供 病 人 營 養 之 需 要 (5) 為 維 持 中 央 靜 脈 壓 動 脈 壓 監 視 器 維 持 量 註 :1. 本 項 費 用 已 包 括 超 音 波 檢 查 費 材 料 費 藥 費 及 麻 醉 費 2. 本 項 治 療 之 適 應 症 為 :(1) 腫 瘤 小 於 三 公 分, 數 目 少 於 四 個 之 原 發 性 肝 細 胞 癌 (2) 腫 瘤 大 於 三 公 分 但 小 於 八 公 分, 合 併 血 管 阻 塞 術 (TAE) 治 療 3. 申 報 費 用 時 請 檢 附 治 療 後 超 音 波 照 片 備 查 39021B /1/1 居 家 注 射 排 鐵 劑 幫 浦 每 日 使 用 超 過 二 十 四 天 ( 含 ) 者, 依 39022B 申 報 39022B /1/1 居 家 注 射 排 鐵 劑 幫 浦 每 月 使 用 超 過 二 十 四 天 ( 含 ) 者, 依 39022B 申 報 39023B /12/1 肉 毒 桿 菌 素 注 射 費 Botolilum toxin local injection 39024B /7/1 激 痛 點 注 射 調 理 ( 每 一 痛 點 ) Trigger point injection(one) 1. 每 次 門 診 注 射 以 三 點 為 限 ( 三 點 以 上 以 三 點 計 ), 每 週 至 多 注 射 一 次, 每 一 療 程 以 三 週 為 原 則, 每 兩 療 程 間 隔 至 少 兩 個 月 2. 申 報 時 須 檢 附 病 歷 影 本, 並 敘 明..(1) 激 痛 點 注 射 (Trigger point INJ.) (2) 患 者 曾 接 受 之 相 關 治 療 ( 如 藥 物 物 理 治 療 ) (3) 注 射 部 位 肌 肉 名 稱 /11/1 醫 療 院 所 - 孕 產 婦 檢 查 妊 娠 第 1 期 第 1 次 ( 妊 娠 未 滿 17 週 ) 不 含 Rubella IgG 及 HBsAG 及 HBeAG 41002C /3/1 肌 肉 強 度 時 間 測 定 STRENGTH DURATION CURVE TEST 41003B /3/1 肌 肉 電 刺 激 治 療 Muscle nerve stimulation therapy 41005C /3/1 抗 痙 攣 阻 斷 術 ANTI-SPASTICITY BLOCK 41006B /7/1 等 速 肌 力 檢 查 Isokinetic evaluation

43 醫 療 院 所 - 孕 產 婦 檢 查 妊 娠 第 1 期 第 2 次 ( 妊 娠 /11/1 未 滿 17 週 ) 42002B /4/1 簡 單 治 療 - 簡 單 SIMPLE 42003C /1/1 簡 單 治 療 - 簡 單 SIMPLE 42005B /4/1 簡 單 治 療 - 中 度 Physical Therapy 42006C /4/1 簡 單 治 療 - 中 度 Physical Therapy 42008B /4/1 中 度 治 療 _ 中 度 MODERATE 42009C /1/1 中 度 治 療 _ 中 度 MODERATE 42011B /4/1 中 度 治 療 - 複 雜 Physical Therapy 42012C /4/1 中 度 治 療 - 複 雜 Physical Therapy 42014B /4/1 複 雜 治 療 COMPLICATE 42015C /4/1 複 雜 治 療 COMPLICATE 42016C /3/1 物 理 治 療 評 估 註 : 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 局 管 理 簡 單 治 療 項 目 PTS 1. 牽 引 Traction (Intermittent) PTS 2. 治 療 性 冷 \ 熱 敷 Hot\cold pack PTS 3. 紅 外 線 Infrared PTS 4. 石 蠟 浴 Paraffin bath PTS 5. 超 音 波 Ultrasound PTS 6. 短 波 Shortwave diathermy PTS 7. 微 波 Microwave diathermy PTS 8. 向 量 干 擾 Interferential therapy PTS 9. 經 皮 神 經 電 剌 激 TENS PTS 10. 超 高 頻 High frequency discharge PTS 11. 低 能 雷 射 治 療 Low power laser PTS 12. 紫 外 線 Ultraviolet PTS 13. 磁 場 治 療 Magnetic field therapy PTS 14. 循 環 治 療 Circulator PTS 15. 其 他 經 保 險 簡 單 治 療 項 目 PTS 1. 牽 引 Traction (Intermittent) PTS 2. 治 療 性 冷 \ 熱 敷 Hot\cold pack PTS 3. 紅 外 線 Infrared PTS 4. 石 蠟 浴 Paraffin bath PTS 5. 超 音 波 Ultrasound PTS 6. 短 波 Shortwave diathermy PTS 7. 微 波 Microwave diathermy PTS 8. 向 量 干 擾 Interferential therapy PTS 9. 經 皮 神 經 電 剌 激 TENS PTS 10. 超 高 頻 High frequency discharge PTS 11. 低 能 雷 射 治 療 Low power laser PTS 12. 紫 外 線 Ultraviolet PTS 13. 磁 場 治 療 Magnetic field therapy PTS 14. 循 環 治 療 Circulator PTS 15. 其 他 經 保 險 指 實 施 簡 單 治 療 項 目 二 項 以 上, 且 合 計 時 間 超 過 三 十 分 鐘 註 : 簡 單 治 療 項 目 PTS 1. 牽 引 Traction (Intermittent) PTS 2. 治 療 性 冷 \ 熱 敷 Hot\cold pack PTS 3. 紅 外 線 Infrared PTS 4. 石 蠟 浴 Paraffin bath PTS 5. 超 音 波 Ultrasound PTS 6. 短 波 Shortwave diathermy PTS 7. 微 波 Microwave diathermy PTS 8. 向 量 干 擾 Interferential therapy PTS 9. 經 皮 神 經 電 剌 激 TENS PTS 10. 超 高 頻 High frequency discharge PTS 11. 低 能 雷 射 治 療 Low power laser PTS 12. 紫 外 線 Ultraviolet PTS 13. 磁 場 治 療 Magnetic field therapy PTS 14. 循 環 治 療 Circulator PTS 15. 其 他 經 保 險 人 核 可 者 指 實 施 簡 單 治 療 項 目 二 項 以 上, 且 合 計 時 間 超 過 三 十 分 鐘 註 : 簡 單 治 療 項 目 PTS 1. 牽 引 Traction (Intermittent) PTS 2. 治 療 性 冷 \ 熱 敷 Hot\cold pack PTS 3. 紅 外 線 Infrared PTS 4. 石 蠟 浴 Paraffin bath PTS 5. 超 音 波 Ultrasound PTS 6. 短 波 Shortwave diathermy PTS 7. 微 波 Microwave diathermy PTS 8. 向 量 干 擾 Interferential therapy PTS 9. 經 皮 神 經 電 剌 激 TENS PTS 10. 超 高 頻 High frequency discharge PTS 11. 低 能 雷 射 治 療 Low power laser PTS 12. 紫 外 線 Ultraviolet PTS 13. 磁 場 治 療 Magnetic field therapy PTS 14. 循 環 治 療 Circulator PTS 15. 其 他 經 保 險 人 核 可 者 註 : 中 度 治 療 之 治 療 內 容 代 碼 PTM 1. 肌 肉 電 刺 激 Muscle stimulation PTM 2. 上 肢 水 療 Hydrotherapy, U/E PTM 3. 下 肢 水 療 Hydrotherapy, L/E PTM 4. 全 身 水 療 Hydrotherapy, General PTM 5. 被 動 性 關 節 運 動 Passive R.O.M. PTM 6. 牽 拉 運 動 Stretching Exs. PTM 7. 運 動 治 療 Therapeutic Exs. PTM 8. 傾 斜 台 訓 練 Tilting table training PTM 9. 肌 力 訓 練 Strengthening Tx PTM 10. 耐 力 訓 練 Endurance training PTM 11. 按 摩 Massage PTM 12. 鬆 動 術 Mobilization PTM 13. 姿 態 訓 練 Posture training ( 含 步 態 訓 練 及 姿 勢 訓 練 ) PTM 14. 其 他 經 保 險 人 核 可 註 : 中 度 治 療 之 治 療 內 容 代 碼 PTM 1. 肌 肉 電 刺 激 Muscle stimulation PTM 2. 上 肢 水 療 Hydrotherapy, U/E PTM 3. 下 肢 水 療 Hydrotherapy, L/E PTM 4. 全 身 水 療 Hydrotherapy, General PTM 5. 被 動 性 關 節 運 動 Passive R.O.M. PTM 6. 牽 拉 運 動 Stretching Exs. PTM 7. 運 動 治 療 Therapeutic Exs. PTM 8. 傾 斜 台 訓 練 Tilting table training PTM 9. 肌 力 訓 練 Strengthening Tx PTM 10. 耐 力 訓 練 Endurance training PTM 11. 按 摩 Massage PTM 12. 鬆 動 術 Mobilization PTM 13. 姿 態 訓 練 Posture training ( 含 步 態 訓 練 及 姿 勢 訓 練 ) PTM 14. 其 他 經 保 險 人 核 可 指 實 施 中 度 治 療 項 目 三 項 以 上, 且 合 計 時 間 超 過 五 十 分 鐘 中 度 治 療 之 治 療 內 容 代 碼 PTM 1. 肌 肉 電 刺 激 Muscle stimulation PTM 2. 上 肢 水 療 Hydrotherapy, U/E PTM 3. 下 肢 水 療 Hydrotherapy, L/E PTM 4. 全 身 水 療 Hydrotherapy, General PTM 5. 被 動 性 關 節 運 動 Passive R.O.M. PTM 6. 牽 拉 運 動 Stretching Exs. PTM 7. 運 動 治 療 Therapeutic Exs. PTM 8. 傾 斜 台 訓 練 Tilting table training PTM 9. 肌 力 訓 練 Strengthening Tx PTM 10. 耐 力 訓 練 Endurance training PTM 11. 按 摩 Massage PTM 12. 鬆 動 術 Mobilization PTM 13. 姿 態 訓 練 Posture training ( 含 步 態 訓 練 及 姿 勢 訓 練 ) PTM 14. 其 他 經 保 險 人 核 可 指 實 施 中 度 治 療 項 目 三 項 以 上, 且 合 計 時 間 超 過 五 十 分 鐘 中 度 治 療 之 治 療 內 容 代 碼 PTM 1. 肌 肉 電 刺 激 Muscle stimulation PTM 2. 上 肢 水 療 Hydrotherapy, U/E PTM 3. 下 肢 水 療 Hydrotherapy, L/E PTM 4. 全 身 水 療 Hydrotherapy, General PTM 5. 被 動 性 關 節 運 動 Passive R.O.M. PTM 6. 牽 拉 運 動 Stretching Exs. PTM 7. 運 動 治 療 Therapeutic Exs. PTM 8. 傾 斜 台 訓 練 Tilting table training PTM 9. 肌 力 訓 練 Strengthening Tx PTM 10. 耐 力 訓 練 Endurance training PTM 11. 按 摩 Massage PTM 12. 鬆 動 術 Mobilization PTM 13. 姿 態 訓 練 Posture training ( 含 步 態 訓 練 及 姿 勢 訓 練 ) PTM 14. 其 他 經 保 險 人 核 可 1. 限 復 健 專 科 醫 師 開 具 處 方 後, 交 由 相 關 治 療 專 業 人 員 親 自 實 施 始 可 申 報 2. 複 雜 治 療 項 目 PTC 1. 促 進 技 術 Facilitation techniquesptc 2. 平 衡 訓 練 Balance trainingptc 3. 義 肢 訓 練 Prosthesis trainingptc 4. 等 速 肌 力 訓 練 Isokinetic trainingptc 5. 心 肺 功 能 訓 練 Cardiopulmonary trainingptc 6. 行 走 訓 練 Ambulation trainingptc 7. 其 他 經 保 險 人 核 可 者 1. 限 復 健 專 科 醫 師 開 具 處 方 後, 交 由 相 關 治 療 專 業 人 員 親 自 實 施 始 可 申 報 2. 複 雜 治 療 項 目 PTC 1. 促 進 技 術 Facilitation techniquesptc 2. 平 衡 訓 練 Balance trainingptc 3. 義 肢 訓 練 Prosthesis trainingptc 4. 等 速 肌 力 訓 練 Isokinetic trainingptc 5. 心 肺 功 能 訓 練 Cardiopulmonary trainingptc 6. 行 走 訓 練 Ambulation trainingptc 7. 其 他 經 保 險 人 核 可 者 註 : 物 理 治 療 評 估 須 由 復 健 科 專 科 醫 師 或 物 理 治 療 專 業 人 員 親 自 實 施 始 可 申 報, 同 一 病 患 治 療 期 間 一 個 月 限 申 報 一 次, 並 須 將 評 估 項 目 現 有 問 題 短 及 長 程 治 療 目 標 及 治 療 計 畫 記 錄 於 病 歷 內 同 一 治 療 期 間 超 過 三 個 月 者, 不 予 支 付

44 42017C /4/1 中 度 治 療 - 中 度 MODERATE 42018C /4/1 中 度 治 療 - 複 雜 Physical Therapy 42019C /4/1 複 雜 治 療 COMPLICATE 醫 療 院 所 - 孕 產 婦 檢 查 妊 娠 第 2 期 第 3 次 ( 妊 娠 /11/1 17 週 至 未 滿 29 週 ) 簡 單 Simple: 指 治 療 項 目 一 至 二 項, 合 計 治 43002B /4/1 Occupational Therapy-Simple 療 時 間 未 滿 三 十 分 鐘 之 簡 單 治 療 簡 單 Simple: 指 治 療 項 目 1~2 項, 合 計 治 43003C /1/1 療 時 間 未 滿 30 分 鐘 之 簡 單 治 療 Occupational Therapy-Simple 中 度 Moderate: 指 治 療 項 目 二 至 三 項, 合 計 43005B /4/1 治 療 時 間 超 過 三 十 分 鐘 至 五 十 分 鐘 以 內 之 Occupational Therapy-Moderate 中 度 治 療 中 度 Moderate: 指 治 療 項 目 二 至 三 項, 合 計 43006C /4/1 治 療 時 間 超 過 三 十 分 鐘 至 五 十 分 鐘 以 內 之 Occupational Therapy-Moderate 中 度 治 療 中 度 - 複 雜 :1. 指 治 療 項 目 三 項 ( 含 ) 以 上, 合 43008B /4/1 計 治 療 時 間 三 十 分 鐘 以 上 之 治 療, 且 2. 必 須 Occupational Therapy 包 含 下 列 二 項 ( 含 ) 以 上 之 治 療 項 目 ( 兒 童 病 患 從 出 生 至 滿 十 二 歲 以 前 不 予 限 制 ) 中 度 - 複 雜 :1. 指 治 療 項 目 三 項 ( 含 ) 以 上, 合 43009C /1/1 計 治 療 時 間 三 十 分 鐘 以 上 之 治 療, 且 2. 必 須 Occupational Therapy 包 含 下 列 二 項 ( 含 ) 以 上 之 治 療 項 目 ( 兒 童 病 患 從 出 生 至 滿 十 二 歲 以 前 不 予 限 制 ): 43010C /3/1 塑 膠 製 短 腿 固 定 副 木 治 療 費 RESTING SPLINT, SHORT LEG 43011C /3/1 塑 膠 製 短 腿 固 定 副 木 材 料 費 RESTING SPLINT, SHORT LEG 43012C /3/1 塑 膠 製 長 腿 固 定 副 木 治 療 費 RESTING SPLINT, LONG LEG 43013C /3/1 塑 膠 製 長 腿 固 定 副 木 材 料 費 RESTING SPLINT, LONG LEG 43014C /3/1 豎 腕 副 木 治 療 費 COCK-UP, SPLINT 43015C /3/1 豎 腕 副 木 材 料 費 COCK-UP, SPLINT 43016C /1/1 手 部 固 定 副 木 治 療 費 Hand splint 43017C /1/1 手 部 固 定 副 木 材 料 費 Hand splint 43018C /3/1 手 指 伸 展 副 木 治 療 費 INDIVIDUAL FINGER SPLINT 43019C /3/1 手 指 伸 展 副 木 材 料 費 INDIVIDUAL FINGER SPLINT 43020C /1/1 長 型 對 掌 副 木 治 療 費 Long opponens splint 43021C /1/1 長 型 對 掌 副 木 材 料 費 Long opponens splint 43022C /1/1 短 型 對 掌 副 木 治 療 費 Short opponens splint 43023C /1/1 短 型 對 掌 副 木 材 料 費 Short opponens splint 43024C /3/1 膝 上 截 肢 訓 練 用 石 膏 義 肢 裝 置 費 PYLON FILLING AK 43025C /3/1 膝 下 截 肢 訓 練 用 石 膏 義 肢 裝 置 費 PYLON FITTING BK 43026C /3/1 職 能 治 療 評 估 註 :1. 中 度 治 療 之 治 療 內 容 代 碼 PTM 1. 肌 肉 電 刺 激 Muscle stimulation PTM 2. 上 肢 水 療 Hydrotherapy, U/E PTM 3. 下 肢 水 療 Hydrotherapy, L/E PTM 4. 全 身 水 療 Hydrotherapy, General PTM 5. 被 動 性 關 節 運 動 Passive R.O.M. PTM 6. 牽 拉 運 動 Stretching Exs. PTM 7. 運 動 治 療 Therapeutic Exs. PTM 8. 傾 斜 台 訓 練 Tilting table training PTM 9. 肌 力 訓 練 Strengthening Tx PTM 10. 耐 力 訓 練 Endurance training PTM 11. 按 摩 Massage PTM 12. 鬆 動 術 Mobilization PTM 13. 姿 態 訓 練 Posture training ( 含 步 態 訓 練 及 姿 勢 訓 練 ) PTM 14. 其 他 經 保 險 人 核 可 者 42017C 42018C 申 報 資 格 如 下 :(1) 復 健 科 專 科 醫 師 開 設 之 基 層 院 所 (2) 聘 有 專 任 復 健 專 科 醫 師 之 基 層 院 所 且 由 復 健 專 科 ( 含 專 任 及 支 援 ) 醫 師 所 開 立 之 處 指 實 施 中 度 治 療 項 目 三 項 以 上, 且 合 計 時 間 超 過 五 十 分 鐘 42017C 42018C 申 報 資 格 如 下 :(1) 復 健 科 專 科 醫 師 開 設 之 基 層 院 所 (2) 聘 有 專 任 復 健 專 科 醫 師 之 基 層 院 所 且 由 復 健 專 科 ( 含 專 任 及 支 援 ) 醫 師 所 開 立 之 處 方 中 度 治 療 之 治 療 內 容 代 碼 PTM 1. 肌 肉 電 刺 激 PTM 2. 上 肢 水 療 PTM 3. 下 肢 水 療 PTM 4. 全 身 水 療 PTM 5. 被 動 性 關 節 運 動 PTM 6. 牽 拉 運 動 PTM 7. 運 動 治 療 PTM 8. 傾 斜 台 訓 練 PTM 9. 肌 力 訓 練 PTM 10. 耐 力 訓 練 PTM 11. 按 摩 PTM 12. 鬆 動 術 PTM 13. 姿 態 訓 練 ( 含 步 態 訓 練 及 姿 勢 訓 練 ) PTM 14. 其 他 經 保 險 人 核 C 申 報 資 格 如 下 :(1) 復 健 科 專 科 醫 師 開 設 之 基 層 院 所 (2) 聘 有 專 任 復 健 專 科 醫 師 之 基 層 院 所 且 由 復 健 專 科 ( 含 專 任 及 支 援 ) 醫 師 所 開 立 之 處 方 2. 複 雜 治 療 項 目 PTC 1. 促 進 技 術 Facilitation techniquesptc 2. 平 衡 訓 練 Balance trainingptc 3. 義 肢 訓 練 Prosthesis trainingptc 4. 等 速 肌 力 訓 練 Isokinetic trainingptc 5. 心 肺 功 能 訓 練 Cardiopulmonary trainingptc 6. 行 走 訓 練 Ambulation trainingptc 7. 其 他 經 保 險 人 核 可 者 註 :1. 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 局 管 理 2. 不 含 超 音 波 治 療 項 目 OT 1. 姿 態 訓 練 OT 2. 被 動 性 關 節 運 動. OT 3. 坐 站 平 衡 訓 練 OT 4. 移 位 訓 練 OT 5. 日 常 生 活 訓 練 OT 6. 肌 力 訓 練 OT 7. 運 動 知 覺 訓 練 OT 8. 上 肢 ( 下 肢 ) 功 能 訓 練 OT 9. 上 肢 ( 下 肢 ) 義 肢 功 能 訓 練 OT 10. 手 ( 足 ) 功 能 訓 練 OT 11. 協 調 訓 練 OT 12. 知 覺 認 知 訓 練 OT 13. 團 體 治 療 OT 14. 娛 樂 治 療 OT 15. 活 動 治 療 OT 16. 減 痙 攣 活 動 OT 17. 其 他 經 保 險 人 核 可 者 ( 餘 詳 支 付 標 準 ) 治 療 項 目 OT 1. 姿 態 訓 練 OT 2. 被 動 性 關 節 運 動. OT 3. 坐 站 平 衡 訓 練 OT 4. 移 位 訓 練 OT 5. 日 常 生 活 訓 練 OT 6. 肌 力 訓 練 OT 7. 運 動 知 覺 訓 練 OT 8. 上 肢 ( 下 肢 ) 功 能 訓 練 OT 9. 上 肢 ( 下 肢 ) 義 肢 功 能 訓 練 OT 10. 手 ( 足 ) 功 能 訓 練 OT 11. 協 調 訓 練 OT 12. 知 覺 認 知 訓 練 OT 13. 團 體 治 療 OT 14. 娛 樂 治 療 OT 15. 活 動 治 療 OT 16. 減 痙 攣 活 動 OT 17. 其 他 經 保 險 人 核 可 者 ( 餘 詳 支 付 標 準 ) 治 療 項 目 OT 1. 姿 態 訓 練 OT 2. 被 動 性 關 節 運 動. OT 3. 坐 站 平 衡 訓 練 OT 4. 移 位 訓 練 OT 5. 日 常 生 活 訓 練 OT 6. 肌 力 訓 練 OT 7. 運 動 知 覺 訓 練 OT 8. 上 肢 ( 下 肢 ) 功 能 訓 練 OT 9. 上 肢 ( 下 肢 ) 義 肢 功 能 訓 練 OT 10. 手 ( 足 ) 功 能 訓 練 OT 11. 協 調 訓 練 OT 12. 知 覺 認 知 訓 練 OT 13. 團 體 治 療 OT 14. 娛 樂 治 療 OT 15. 活 動 治 療 OT 16. 減 痙 攣 活 動 OT 17. 其 他 經 保 險 人 核 可 者 ( 餘 詳 支 付 標 準 ) 治 療 項 目 OT 1. 姿 態 訓 練 OT 2. 被 動 性 關 節 運 動. OT 3. 坐 站 平 衡 訓 練 OT 4. 移 位 訓 練 OT 5. 日 常 生 活 訓 練 OT 6. 肌 力 訓 練 OT 7. 運 動 知 覺 訓 練 OT 8. 上 肢 ( 下 肢 ) 功 能 訓 練 OT 9. 上 肢 ( 下 肢 ) 義 肢 功 能 訓 練 OT 10. 手 ( 足 ) 功 能 訓 練 OT 11. 協 調 訓 練 OT 12. 知 覺 認 知 訓 練 OT 13. 團 體 治 療 OT 14. 娛 樂 治 療 OT 15. 活 動 治 療 OT 16. 減 痙 攣 活 動 OT 17. 其 他 經 保 險 人 核 可 者 ( 餘 詳 支 付 標 準 ) 應 包 含 二 項 治 療 項 目 之 選 項 為 OT 1. 姿 態 訓 練 OT 3. 坐 站 平 衡 訓 練 OT 4. 移 位 訓 練 OT 5. 日 常 生 活 訓 練 OT 7. 運 動 知 覺 訓 練 OT 8. 上 肢 ( 下 肢 ) 功 能 訓 練 OT 9. 上 肢 ( 下 肢 ) 義 肢 功 能 訓 練 OT 10. 手 ( 足 ) 功 能 訓 練 OT 11. 協 調 訓 練 OT 12. 知 覺 認 知 訓 練 ( 餘 詳 支 付 標 準 ) 應 包 含 二 項 治 療 項 目 之 選 項 為 OT 1. 姿 態 訓 練 OT 3. 坐 站 平 衡 訓 練 OT 4. 移 位 訓 練 OT 5. 日 常 生 活 訓 練 OT 7. 運 動 知 覺 訓 練 OT 8. 上 肢 ( 下 肢 ) 功 能 訓 練 OT 9. 上 肢 ( 下 肢 ) 義 肢 功 能 訓 練 OT 10. 手 ( 足 ) 功 能 訓 練 OT 11. 協 調 訓 練 OT 12. 知 覺 認 知 訓 練 ( 詳 支 付 標 準 ) 註 :1. 職 能 治 療 評 估 須 由 復 健 科 專 科 醫 師 或 職 能 治 療 專 業 人 員 親 自 實 施 始 可 申 報, 同 一 病 患 治 療 期 間 一 個 月 限 申 報 一 次, 並 須 將 評 估 項 目 現 有 問 題 短 及 長 程 治 療 目 標 及 治 療 計 畫 記 錄 於 病 歷 內 同 一 治 療 期 間 超 過 三 個 月 者, 不 予 支 付 2. 職 能 治 療 評 估 包 括 下 列 各 項 :(1) 性 向 測 驗 (Aptitute test)(2) 智 力 測 驗 (Intelligence test)(3) 興 趣 測 驗 (Interest test)(4) 工 作 樣 本 測 驗 (5) 手 功 能 測 驗 (Hand function test) (6) 其 他 (Others)

45 中 度 Moderate: 指 治 療 項 目 二 至 三 項, 合 計 43027C /4/1 治 療 時 間 超 過 三 十 分 鐘 至 五 十 分 鐘 以 內 之 Occupational Therapy-Moderate 中 度 治 療 中 度 - 複 雜 :1. 指 治 療 項 目 三 項 ( 含 ) 以 上, 合 43028C /4/1 計 治 療 時 間 三 十 分 鐘 以 上 之 治 療, 且 2. 必 須 Occupational Therapy 包 含 下 列 二 項 ( 含 ) 以 上 之 治 療 項 目 ( 兒 童 病 患 從 出 生 至 滿 十 二 歲 以 前 不 予 限 制 ): 複 雜 Complicated: 實 施 本 項 須 符 合 於 下 列 43030B /4/1 適 應 症 及 其 項 目 規 定 複 雜 Complicated: 實 施 本 項 須 符 合 於 下 列 43031C /4/1 適 應 症 及 其 項 目 規 定 : 複 雜 Complicated: 實 施 本 項 須 符 合 於 下 列 43032C /4/1 適 應 症 及 其 項 目 規 定 : Occupational Therapy-Complicated Complicated Occupational Therapy-Complicated 43033C /12/1 斜 頸 矯 正 ( 治 療 費 ) Torticollis correction orthosis 43034C /12/1 頸 部 固 定 副 木 ( 治 療 費 ) Neck splint 43035C /12/1 斜 頸 矯 正 ( 材 料 費 ) Torticollis correction orthosis(material) 43036C /12/1 頸 部 固 定 副 木 ( 材 料 費 ) Neck splint(material) 43037C /12/1 肩 部 固 定 副 木 ( 治 療 費 ) Shoulder splint 43038C /12/1 肩 部 固 定 副 木 ( 材 料 費 ) Shoulder splint (material) /11/1 醫 療 院 所 - 孕 產 婦 檢 查 妊 娠 第 2 期 第 4 次 ( 妊 娠 17 週 至 未 滿 29 週 ) 簡 單 Simple: 指 治 療 項 目 1 項 以 上, 合 計 治 44002B /4/1 Communication Therapy-Simple 療 時 間 未 滿 三 十 分 鐘 之 簡 單 治 療 簡 單 Simple: 指 治 療 項 目 1 項 以 上, 合 計 治 44003C /9/1 Communication Therapy-Simple 療 時 間 未 滿 三 十 分 鐘 之 簡 單 治 療 中 度 Moderate: 指 治 療 項 目 二 項 以 上, 合 計 44005B /4/1 治 療 時 間 三 十 分 鐘 至 五 十 分 鐘 以 內 之 中 度 Communication Therapy-Moderate 治 療 C 43028C 43031C 申 報 資 格 如 下 :(1) 復 健 科 專 科 醫 師 開 設 之 基 層 院 所 (2) 聘 有 專 任 復 健 專 科 醫 師 之 基 層 院 所 且 由 復 健 專 科 ( 含 專 任 及 支 援 ) 醫 師 所 開 立 之 處 方 2. 治 療 項 目 OT 1. 姿 態 訓 練 OT 2. 被 動 性 關 節 運 動. OT 3. 坐 站 平 衡 訓 練 OT 4. 移 位 訓 練 OT 5. 日 常 生 活 訓 練 OT 6. 肌 力 訓 練 OT 7. 運 動 知 覺 訓 練 OT 8. 上 肢 ( 下 肢 ) 功 能 訓 練 OT 9. 上 肢 ( 下 肢 ) 義 肢 功 能 訓 練 OT 10. 手 ( 足 ) 功 能 訓 練 OT 11. 協 調 訓 練 OT 12. 知 覺 認 知 訓 練 OT 13. 團 體 治 療 OT 14. 娛 樂 治 療 OT 15. 活 動 治 療 OT 16. 減 痙 攣 活 動 OT 17. 其 他 經 保 險 人 核 可 者 ( 餘 詳 支 付 標 準 ) 43027C 43028C 43031C 申 報 資 格 如 下 :(1) 復 健 科 專 科 醫 師 開 設 之 基 層 院 所 (2) 聘 有 專 任 復 健 專 科 醫 師 之 基 層 院 所 且 由 復 健 專 科 ( 含 專 任 及 支 援 ) 醫 師 所 開 立 之 處 方 應 包 含 二 項 治 療 項 目 之 選 項 為 OT 1. 姿 態 訓 練 OT 3. 坐 站 平 衡 訓 練 OT 4. 移 位 訓 練 OT 5. 日 常 生 活 訓 練 OT 7. 運 動 知 覺 訓 練 OT 8. 上 肢 ( 下 肢 ) 功 能 訓 練 OT 9. 上 肢 ( 下 肢 ) 義 肢 功 能 訓 練 OT 10. 手 ( 足 ) 功 能 訓 練 OT 11. 協 調 訓 練 OT 12. 知 覺 認 知 訓 練 ( 餘 詳 支 付 標 準 ) 1. 成 人 中 樞 神 經 系 統 疾 患 ( 含 外 傷 造 成 ):( 須 符 合 下 列 診 斷 代 號 ICD-10-CM)(1) 限 因 上 述 診 斷 住 院 期 間 及 出 院 後 6 個 月 內 6(2) 治 療 項 目 3 項 ( 含 ) 以 上, 合 計 治 療 時 間 30 分 鐘 以 上 (3) 必 須 包 含 規 定 治 療 之 2 項 ( 含 ) 以 上 之 項 目 : 2. 兒 童 中 樞 神 經 系 統 疾 患 ( 含 外 傷 造 成 及 罕 見 疾 病 ): (1) 限 從 出 生 至 滿 12 歲 以 前 (2) 治 療 項 目 3 項 ( 含 ) 以 上, 合 計 治 療 時 間 30 分 鐘 以 上 3. 外 科 手 術 患 者 ( 含 骨 骼 神 經 肌 肉 燒 燙 傷 之 疾 患 ):( 須 符 合 規 定 之 ICD9 診 斷 代 號 )(1) 限 因 上 述 診 斷 手 術 實 施 後 3 個 月 內 (2) 治 療 項 目 3 項 ( 含 ) 以 上, 合 計 治 療 時 間 30 分 鐘 以 上 (3) 必 須 包 含 規 定 治 療 項 目 之 2 項 ( 含 ) 以 上 之 項 目 限 復 健 專 科 醫 師 開 具 處 方 後, 交 由 相 關 治 療 專 業 人 員 親 自 實 施 始 可 申 報 餘 詳 支 付 標 準 1. 成 人 中 樞 神 經 系 統 疾 患 ( 含 外 傷 造 成 ):( 須 符 合 下 列 診 斷 代 號 ICD-10-CM)(1) 限 因 上 述 診 斷 住 院 期 間 及 出 院 後 6 個 月 內 6(2) 治 療 項 目 3 項 ( 含 ) 以 上, 合 計 治 療 時 間 30 分 鐘 以 上 (3) 必 須 包 含 規 定 治 療 之 2 項 ( 含 ) 以 上 之 項 目 : 2. 兒 童 中 樞 神 經 系 統 疾 患 ( 含 外 傷 造 成 及 罕 見 疾 病 ): (1) 限 從 出 生 至 滿 12 歲 以 前 (2) 治 療 項 目 3 項 ( 含 ) 以 上, 合 計 治 療 時 間 30 分 鐘 以 上 3. 外 科 手 術 患 者 ( 含 骨 骼 神 經 肌 肉 燒 燙 傷 之 疾 患 ):( 須 符 合 規 定 之 ICD9 診 斷 代 號 )(1) 限 因 上 述 診 斷 手 術 實 施 後 3 個 月 內 (2) 治 療 項 目 3 項 ( 含 ) 以 上, 合 計 治 療 時 間 30 分 鐘 以 上 (3) 必 須 包 含 規 定 治 療 項 目 之 2 項 ( 含 ) 以 上 之 項 目 43027C 43028C 43031C 申 報 資 格 如 下 :(1) 復 健 科 專 科 醫 師 開 設 之 基 層 院 所 (2) 聘 有 專 任 復 健 專 科 醫 師 之 基 層 院 所 且 由 復 健 專 科 ( 含 專 任 及 支 援 ) 醫 師 所 開 立 之 處 方 餘 詳 支 付 標 準 1. 成 人 中 樞 神 經 系 統 疾 患 ( 含 外 傷 造 成 ):( 須 符 合 下 列 診 斷 代 號 ICD-10-CM)(1) 限 因 上 述 診 斷 住 院 期 間 及 出 院 後 6 個 月 內 6(2) 治 療 項 目 3 項 ( 含 ) 以 上, 合 計 治 療 時 間 30 分 鐘 以 上 (3) 必 須 包 含 規 定 治 療 之 2 項 ( 含 ) 以 上 之 項 目 : 2. 兒 童 中 樞 神 經 系 統 疾 患 ( 含 外 傷 造 成 及 罕 見 疾 病 ): (1) 限 從 出 生 至 滿 12 歲 以 前 (2) 治 療 項 目 3 項 ( 含 ) 以 上, 合 計 治 療 時 間 30 分 鐘 以 上 3. 外 科 手 術 患 者 ( 含 骨 骼 神 經 肌 肉 燒 燙 傷 之 疾 患 ):( 須 符 合 規 定 之 ICD9 診 斷 代 號 )(1) 限 因 上 述 診 斷 手 術 實 施 後 3 個 月 內 (2) 治 療 項 目 3 項 ( 含 ) 以 上, 合 計 治 療 時 間 30 分 鐘 以 上 (3) 必 須 包 含 規 定 治 療 項 目 之 2 項 ( 含 ) 以 上 之 項 目 限 復 健 專 科 醫 師 開 具 處 方 後, 交 由 相 關 治 療 專 業 人 員 親 自 實 施 始 可 申 報 餘 詳 支 付 標 準 註 : 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 局 管 理 註 :1. 治 療 項 目 ST 1. 聽 能 瞭 解 訓 練 Auditory comprehension training ST 2. 口 語 訓 練 Verbal production ST 3. 輔 導 溝 通 法 Augmentative cemmunication system ST 4. 認 讀 訓 練 Readinhg training ST 5. 書 寫 訓 練 Writing training ST 6. 視 知 覺 訓 練 Visual perception ST 7. 高 階 層 認 知 訓 練 High level cognitive function training ST 8. 觸 覺 肌 動 法 Tactile stimulation ST 9. 口 腔 動 作 訓 練 Oral Tx. ST 10 發 音 部 位 法 Phonetic placement ST 11. 聽 辨 訓 練 Auditory discrimination ST 12. 節 律 訓 練 Rhythm training ST 13. 視 聽 迴 饋 法 Audiovisual feedback monitoring ST 14. 語 言 分 析 Acoustu analysis ST 15. 其 他 經 保 險 人 核 可 註 :1. 治 療 項 目 ST 1. 聽 能 瞭 解 訓 練 Auditory comprehension training ST 2. 口 語 訓 練 Verbal production ST 3. 輔 導 溝 通 法 Augmentative cemmunication system ST 4. 認 讀 訓 練 Readinhg training ST 5. 書 寫 訓 練 Writing training ST 6. 視 知 覺 訓 練 Visual perception ST 7. 高 階 層 認 知 訓 練 High level cognitive function training ST 8. 觸 覺 肌 動 法 Tactile stimulation ST 9. 口 腔 動 作 訓 練 Oral Tx. ST 10 發 音 部 位 法 Phonetic placement ST 11. 聽 辨 訓 練 Auditory discrimination ST 12. 節 律 訓 練 Rhythm training ST 13. 視 聽 迴 饋 法 Audiovisual feedback monitoring ST 14. 語 言 分 析 Acoustu analysis ST 15. 其 他 經 保 險 人 核 可 註 :1. 治 療 項 目 ST 1. 聽 能 瞭 解 訓 練 Auditory comprehension training ST 2. 口 語 訓 練 Verbal production ST 3. 輔 導 溝 通 法 Augmentative cemmunication system ST 4. 認 讀 訓 練 Readinhg training ST 5. 書 寫 訓 練 Writing training ST 6. 視 知 覺 訓 練 Visual perception ST 7. 高 階 層 認 知 訓 練 High level cognitive function training ST 8. 觸 覺 肌 動 法 Tactile stimulation ST 9. 口 腔 動 作 訓 練 Oral Tx. ST 10 發 音 部 位 法 Phonetic placement ST 11. 聽 辨 訓 練 Auditory discrimination ST 12. 節 律 訓 練 Rhythm training ST 13. 視 聽 迴 饋 法 Audiovisual feedback monitoring ST 14. 語 言 分 析 Acoustu analysis ST 15. 其 他 經 保 險 人 核 可

46 中 度 Moderate: 指 治 療 項 目 2 項 以 上, 合 計 44006C /9/1 治 療 時 間 三 十 分 鐘 至 五 十 分 鐘 以 內 之 中 度 治 療 Communication Therapy-Moderate 44008B /4/1 複 雜 Complicated:1. 指 治 療 項 目 四 項 以 上, 合 計 治 療 時 間 三 十 分 鐘 以 上 之 複 雜 治 療 ; 若 治 療 對 象 為 十 二 歲 ( 含 ) 以 下 者, 則 無 治 療 時 間 之 限 制 2. 個 案 需 符 合 下 列 任 一 適 應 症 Communication Therapy-Complicated, 其 診 斷 代 碼 詳 支 付 標 準 3. 需 包 含 下 列 二 項 ( 含 ) 以 上 之 治 療 項 目 :ST1 ST2 ST3 ST7 ST9 ST13 ST14 複 雜 Complicated:1. 指 治 療 項 目 四 項 以 上, 合 計 治 療 時 間 三 十 分 鐘 以 上 之 複 雜 治 療 ; 若 治 療 對 象 為 十 二 歲 ( 含 ) 以 下 者, 則 無 治 療 44009C /4/1 時 間 之 限 制 2. 個 案 需 符 合 下 列 任 一 適 應 症 Communication Therapy-Complicated, 其 診 斷 代 碼 詳 支 付 標 準 3. 需 包 含 下 列 二 項 ( 含 ) 以 上 之 治 療 項 目 :ST1 ST2 ST3 ST7 ST9 ST13 ST C /3/1 語 言 治 療 評 估 中 度 Moderate: 指 治 療 項 目 二 項 以 上, 合 計 44011C /4/1 治 療 時 間 三 十 分 鐘 至 五 十 分 鐘 以 內 之 中 度 Communication Therapy-Moderate 治 療 44012C /4/1 複 雜 Complicated:1. 指 治 療 項 目 四 項 以 上, 合 計 治 療 時 間 三 十 分 鐘 以 上 之 複 雜 治 療 ; 若 治 療 對 象 為 十 二 歲 ( 含 ) 以 下 者, 則 無 治 療 時 間 之 限 制 2. 個 案 需 符 合 下 列 任 一 適 應 症 Communication Therapy-Complicated, 其 診 斷 代 碼 詳 支 付 標 準 3. 需 包 含 下 列 二 項 ( 含 ) 以 上 之 治 療 項 目 :ST1 ST2 ST3 ST7 ST9 ST13 ST B /4/1 中 度 - 複 雜 :1. 指 治 療 項 目 三 項 以 上, 合 計 治 療 時 間 三 十 分 鐘 以 上 之 中 度 治 療 ; 若 治 療 對 象 為 十 二 歲 ( 含 ) 以 下 者, 則 無 治 療 時 間 Communication Therapy 之 限 制 2. 需 包 含 下 列 2 項 ( 含 ) 以 上 之 治 療 項 目 :ST1 ST2 ST3 ST7 ST9 ST13 ST C /4/1 中 度 - 複 雜 :1. 指 治 療 項 目 三 項 以 上, 合 計 治 療 時 間 三 十 分 鐘 以 上 之 中 度 治 療 ; 若 治 療 對 象 為 十 二 歲 ( 含 ) 以 下 者, 則 無 治 療 時 間 Communication Therapy 之 限 制 2. 需 包 含 下 列 2 項 ( 含 ) 以 上 之 治 療 項 目 :ST1 ST2 ST3 ST7 ST9 ST13 ST C /9/1 中 度 - 複 雜 :1. 指 治 療 項 目 三 項 以 上, 合 計 治 療 時 間 三 十 分 鐘 以 上 之 中 度 治 療 ; 若 治 療 對 象 為 十 二 歲 ( 含 ) 以 下 者, 則 無 治 療 時 間 Communication Therapy 之 限 制 2. 需 包 含 下 列 2 項 ( 含 ) 以 上 之 治 療 項 目 :ST1 ST2 ST3 ST7 ST9 ST13 ST B /1/1 特 殊 心 理 社 會 治 療 - 成 人 44502B /1/1 特 殊 心 理 社 會 治 療 -6 歲 至 15 歲 Re-educative psychosocial individual psychotherapy-adult Re-educative psychosocial individual psychotherapy-6 to 15 years old 註 :1. 治 療 項 目 ST 1. 聽 能 瞭 解 訓 練 ST 2. 口 語 訓 練 ST 3. 輔 導 溝 通 法 ST 4. 認 讀 訓 練 ST 5. 書 寫 訓 練 ST 6. 視 知 覺 訓 練 ST 7. 高 階 層 認 知 訓 練 ST 8. 觸 覺 肌 動 法 ST 9. 口 腔 動 作 訓 練 ST 10 發 音 部 位 法 ST 11. 聽 辨 訓 練 ST 12. 節 律 訓 練 ST 13. 視 聽 迴 饋 法 ST 14. 語 言 分 析 ST 15. 其 他 經 保 險 人 核 可 者 註 :1. 治 療 項 目 ST 1. 聽 能 瞭 解 訓 練 ST 2. 口 語 訓 練 ST 3. 輔 導 溝 通 法 ST 4. 認 讀 訓 練 ST 5. 書 寫 訓 練 ST 6. 視 知 覺 訓 練 ST 7. 高 階 層 認 知 訓 練 ST 8. 觸 覺 肌 動 法 ST 9. 口 腔 動 作 訓 練 ST 10 發 音 部 位 法 ST 11. 聽 辨 訓 練 ST 12. 節 律 訓 練 ST 13. 視 聽 迴 饋 法 ST 14. 語 言 分 析 ST 15. 其 他 經 保 險 人 核 可 者 註 :1. 治 療 項 目 ST 1. 聽 能 瞭 解 訓 練 ST 2. 口 語 訓 練 ST 3. 輔 導 溝 通 法 ST 4. 認 讀 訓 練 ST 5. 書 寫 訓 練 ST 6. 視 知 覺 訓 練 ST 7. 高 階 層 認 知 訓 練 ST 8. 觸 覺 肌 動 法 ST 9. 口 腔 動 作 訓 練 ST 10 發 音 部 位 法 ST 11. 聽 辨 訓 練 ST 12. 節 律 訓 練 ST 13. 視 聽 迴 饋 法 ST 14. 語 言 分 析 ST 15. 其 他 經 保 險 人 核 可 者 註 : 語 言 治 療 評 估 須 由 復 健 科 專 科 醫 師 或 語 言 治 療 專 業 人 員 親 自 實 施 始 可 申 報, 同 一 病 患 治 療 期 間 一 個 月 限 申 報 一 次, 並 須 將 評 估 項 目 現 有 問 題 短 及 長 程 治 療 目 標 及 治 療 計 畫 記 錄 於 病 歷 內 同 一 治 療 期 間 超 過 三 個 月 者, 不 予 支 付 註 :1. 治 療 項 目 ST 1. 聽 能 瞭 解 訓 練 ST 2. 口 語 訓 練 ST 3. 輔 導 溝 通 法 ST 4. 認 讀 訓 練 ST 5. 書 寫 訓 練 ST 6. 視 知 覺 訓 練 ST 7. 高 階 層 認 知 訓 練 ST 8. 觸 覺 肌 動 法 ST 9. 口 腔 動 作 訓 練 ST 10 發 音 部 位 法 ST 11. 聽 辨 訓 練 ST 12. 節 律 訓 練 ST 13. 視 聽 迴 饋 法 ST 14. 語 言 分 析 ST 15. 其 他 經 保 險 人 核 可 者 44011C 44012C 44015C 申 報 資 格 如 下 :(1) 復 健 科 專 科 醫 師 開 設 之 基 層 院 所 (2) 聘 有 專 任 復 健 專 科 醫 師 之 基 層 院 所 且 由 復 健 專 科 ( 含 專 任 及 支 援 ) 醫 師 所 開 立 之 處 方 註 :1. 治 療 項 目 ST 1. 聽 能 瞭 解 訓 練 ST 2. 口 語 訓 練 ST 3. 輔 導 溝 通 法 ST 4. 認 讀 訓 練 ST 5. 書 寫 訓 練 ST 6. 視 知 覺 訓 練 ST 7. 高 階 層 認 知 訓 練 ST 8. 觸 覺 肌 動 法 ST 9. 口 腔 動 作 訓 練 ST 10 發 音 部 位 法 ST 11. 聽 辨 訓 練 ST 12. 節 律 訓 練 ST 13. 視 聽 迴 饋 法 ST 14. 語 言 分 析 ST 15. 其 他 經 保 險 人 核 可 者 44011C 44012C 44015C 申 報 資 格 如 下 :(1) 復 健 科 專 科 醫 師 開 設 之 基 層 院 所 (2) 聘 有 專 任 復 健 專 科 醫 師 之 基 層 院 所 且 由 復 健 專 科 ( 含 專 任 及 支 援 ) 醫 師 所 開 立 之 處 方 註 :1. 治 療 項 目 ST 1. 聽 能 瞭 解 訓 練 Auditory comprehension training ST 2. 口 語 訓 練 Verbal production ST 3. 輔 導 溝 通 法 Augmentative cemmunication system ST 4. 認 讀 訓 練 Readinhg training ST 5. 書 寫 訓 練 Writing training ST 6. 視 知 覺 訓 練 Visual perception ST 7. 高 階 層 認 知 訓 練 High level cognitive function training ST 8. 觸 覺 肌 動 法 Tactile stimulation ST 9. 口 腔 動 作 訓 練 Oral Tx. ST 10 發 音 部 位 法 Phonetic placement ST 11. 聽 辨 訓 練 Auditory discrimination ST 12. 節 律 訓 練 Rhythm training ST 13. 視 聽 迴 饋 法 diovisual feedback monitoring ST 14. 語 言 分 析 Acoustu analysis ST 15. 其 他 經 保 險 人 核 可 者 註 :1. 治 療 項 目 ST 1. 聽 能 瞭 解 訓 練 Auditory comprehension training ST 2. 口 語 訓 練 Verbal production ST 3. 輔 導 溝 通 法 Augmentative cemmunication system ST 4. 認 讀 訓 練 Readinhg training ST 5. 書 寫 訓 練 Writing training ST 6. 視 知 覺 訓 練 Visual perception ST 7. 高 階 層 認 知 訓 練 High level cognitive function training ST 8. 觸 覺 肌 動 法 Tactile stimulation ST 9. 口 腔 動 作 訓 練 Oral Tx. ST 10 發 音 部 位 法 Phonetic placement ST 11. 聽 辨 訓 練 Auditory discrimination ST 12. 節 律 訓 練 Rhythm training ST 13. 視 聽 迴 饋 法 diovisual feedback monitoring ST 14. 語 言 分 析 Acoustu analysis ST 15. 其 他 經 保 險 人 核 可 者 44011C 44012C 44015C 申 報 資 格 如 下 :(1) 復 健 科 專 科 醫 師 開 設 之 基 層 院 所 (2) 聘 有 專 任 復 健 專 科 醫 師 之 基 層 院 所 且 由 復 健 專 科 ( 含 專 任 及 支 援 ) 醫 師 所 開 立 之 處 方 註 :1. 治 療 項 目 ST 1. 聽 能 瞭 解 訓 練 Auditory comprehension training ST 2. 口 語 訓 練 Verbal production ST 3. 輔 導 溝 通 法 Augmentative cemmunication system ST 4. 認 讀 訓 練 Readinhg training ST 5. 書 寫 訓 練 Writing training ST 6. 視 知 覺 訓 練 Visual perception ST 7. 高 階 層 認 知 訓 練 High level cognitive function training ST 8. 觸 覺 肌 動 法 Tactile stimulation ST 9. 口 腔 動 作 訓 練 Oral Tx. ST 10 發 音 部 位 法 Phonetic placement ST 11. 聽 辨 訓 練 Auditory discrimination ST 12. 節 律 訓 練 Rhythm training ST 13. 視 聽 迴 饋 法 diovisual feedback monitoring ST 14. 語 言 分 析 Acoustu analysis ST 15. 其 他 經 保 險 人 核 可 者 註 : 從 系 統 觀 點 探 討 個 體 本 身 與 環 境 特 質, 運 用 心 理 治 療 原 理 介 入, 形 成 情 緒 認 知 與 行 為 的 改 變, 以 提 昇 病 人 社 會 心 理 適 應 能 力 針 對 不 同 類 型 病 人 之 治 療 內 容 包 含 :1. 嬰 幼 兒 發 展 治 療 ( Neurodevelopmental therapy )2. 遊 戲 治 療 ( Play therapy )3. 認 知 行 為 治 療 ( Rational-Emotive therapy )4. 行 為 功 能 分 析 與 行 為 改 變 技 術 ( Functional behavioral analysis and behavioral therapy )5. 神 經 心 理 復 健 策 略 ( Neuropsychological rehabilitation strategies )6. 職 業 諮 商 ( Vocational counseling )7. 其 他 ( Others ) 本 項 治 療 限 由 臨 床 心 理 師 執 行, 申 報 時 應 附 復 健 科 專 科 醫 師 醫 囑 及 簽 名 註 : 從 系 統 觀 點 探 討 個 體 本 身 與 環 境 特 質, 運 用 心 理 治 療 原 理 介 入, 形 成 情 緒 認 知 與 行 為 的 改 變, 以 提 昇 病 人 社 會 心 理 適 應 能 力 針 對 不 同 類 型 病 人 之 治 療 內 容 包 含 :1. 嬰 幼 兒 發 展 治 療 ( Neurodevelopmental therapy )2. 遊 戲 治 療 ( Play therapy )3. 認 知 行 為 治 療 ( Rational-Emotive therapy )4. 行 為 功 能 分 析 與 行 為 改 變 技 術 ( Functional behavioral analysis and behavioral therapy )5. 神 經 心 理 復 健 策 略 ( Neuropsychological rehabilitation strategies )6. 職 業 諮 商 ( Vocational counseling )7. 其 他 ( Others ) 本 項 治 療 限 由 臨 床 心 理 師 執 行, 申 報 時 應 附 復 健 科 專 科 醫 師 醫 囑 及 簽 名

47 44503B /1/1 特 殊 心 理 社 會 治 療 -6 歲 以 下 Re-educative psychosocial individual psychotherapy-under 6 years old 44504B /1/1 支 持 性 心 理 社 會 治 療 Supportive psychosocial individual psychotherapy 44505B /1/1 特 殊 心 理 社 會 團 體 治 療 ( 每 人 次 ) Re-educative psychosocial group psychotherapy 醫 療 院 所 - 孕 產 婦 檢 查 妊 娠 第 3 期 第 5 次 ( 妊 娠 /11/1 29 週 以 上 ) 註 : 從 系 統 觀 點 探 討 個 體 本 身 與 環 境 特 質, 運 用 心 理 治 療 原 理 介 入, 形 成 情 緒 認 知 與 行 為 的 改 變, 以 提 昇 病 人 社 會 心 理 適 應 能 力 針 對 不 同 類 型 病 人 之 治 療 內 容 包 含 :1. 嬰 幼 兒 發 展 治 療 ( Neurodevelopmental therapy )2. 遊 戲 治 療 ( Play therapy )3. 認 知 行 為 治 療 ( Rational-Emotive therapy )4. 行 為 功 能 分 析 與 行 為 改 變 技 術 ( Functional behavioral analysis and behavioral therapy )5. 神 經 心 理 復 健 策 略 ( Neuropsychological rehabilitation strategies )6. 職 業 諮 商 ( Vocational counseling )7. 其 他 ( Others ) 本 項 治 療 限 由 臨 床 心 理 師 執 行, 申 報 時 應 附 復 健 科 專 科 醫 師 醫 囑 及 簽 名 註 : 利 用 支 持 性 心 理 治 療 技 巧, 以 減 輕 症 狀 影 響 病 人 的 程 度, 協 助 復 健 病 人 了 解 疾 病 及 相 關 治 療, 應 於 復 健 科 醫 師 指 導 下 由 復 健 醫 療 團 隊 之 專 業 成 員 執 行 註 : 經 由 團 體 前 準 備 團 體 進 行 團 體 後 之 整 理 團 體 報 告 之 撰 寫, 利 用 特 殊 團 體 心 理 治 療 原 理 團 體 中 結 構 特 性 人 際 互 動 及 活 動 參 與 過 程, 協 助 病 人 覺 察 不 良 行 為 建 立 適 應 性 行 為 模 式 學 習 因 應 問 題 及 解 決 問 題 技 巧 獲 得 同 儕 支 持 之 正 向 情 緒 本 項 治 療 限 由 復 健 科 醫 師 或 臨 床 心 理 師 執 行, 申 報 時 應 附 復 健 科 專 科 醫 師 之 醫 囑 及 簽 名, 一 次 最 多 以 十 五 人 為 限 檢 查 項 目 :1. 例 行 產 檢 2. 於 妊 娠 32 週 前 後 提 供 VDRL 等 實 驗 室 檢 驗 註 : 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 署 管 理 45004C /7/1 痙 攣 性 電 療 法 Electroconvulsive therapy 麻 醉 護 理 藥 物 費 包 含 在 內 45010C /7/1 支 持 性 心 理 治 療 Supportive individual psychotherapy 註 : 利 用 支 持 性 心 理 治 療 技 巧, 以 減 輕 症 狀 影 響 病 人 的 程 度, 協 助 精 神 疾 病 病 人 了 解 疾 病 及 相 關 治 療, 應 於 精 神 科 醫 師 指 導 下 由 精 神 治 療 團 隊 之 各 專 業 成 員 執 行 45013C /7/1 深 度 心 理 治 療 ( 每 40 分 鐘 )- 成 人 Intensive individual psychotherapy-adult 註 : 利 用 深 度 心 理 治 療 技 術, 以 協 助 病 人 改 善 客 體 關 係 (object relation) 強 化 心 理 防 衛 機 轉 解 決 內 在 衝 突 或 改 善 其 認 知 行 為 偏 差 本 項 治 療 限 由 精 神 科 專 科 醫 師 執 行, 申 報 時 並 應 附 治 療 紀 錄 45016C /7/1 支 持 性 團 體 心 理 治 療 ( 每 人 次 ) Supportive group psychotherapy 註 : 經 由 團 體 前 準 備 團 體 進 行 團 體 後 之 整 理 團 體 報 告 之 撰 寫, 利 用 一 般 團 體 治 療 技 巧 以 協 助 病 人 了 解 疾 病 及 相 關 治 療, 或 引 導 病 人 面 對 現 實 的 生 活, 作 出 負 責 的 行 為 本 項 治 療 應 由 精 神 科 治 療 團 隊 之 各 專 業 成 員 執 行 一 次 最 多 以 二 十 五 人 為 限 45019C /7/1 深 度 團 體 心 理 治 療 ( 每 人 次 ) Intensive group psychotherapy 註 : 經 由 團 體 前 準 備 團 體 進 行 團 體 後 之 討 論 團 體 後 之 整 理 團 體 報 告 之 撰 寫, 利 用 深 度 團 體 心 理 治 療 技 術 及 治 療 因 子, 以 協 助 團 體 中 的 病 人 洞 察 心 理 發 展 過 程 改 善 客 體 關 係 (object relation) 強 化 心 理 防 衛 機 轉 解 決 內 在 衝 突 本 項 治 療 限 由 精 神 科 專 科 醫 師 執 行, 申 報 時 並 應 附 治 療 紀 錄 一 次 最 多 以 十 人 為 限 45022C /7/1 活 動 治 療 ( 天 ) Activity therapy (day) 45031C /7/1 一 般 職 能 治 療 ( 次 ) General Occupational therapy 註 :1. 一 般 治 療 項 目 1~2 項 2. 合 計 治 療 時 間 40 分 鐘 者 3. 一 般 治 療 項 目 包 含 :(1) 娛 樂 治 療 (2) 產 業 治 療 (3) 日 常 生 活 功 能 訓 練 (4) 手 眼 協 調 訓 練 (5) 社 交 功 能 訓 練 (6) 休 閒 運 動 功 能 訓 練 (7) 運 動 感 覺 訓 練 (8) 平 衡 訓 練 45034C /7/1 精 神 科 藥 物 治 療 特 別 處 理 費 ( 每 日 ) Psychiatric special drug therapy (day) 註 :1. 為 增 強 不 合 作 個 案 服 藥 順 從 性 所 需 之 相 關 處 置 2. 本 項 治 療 限 醫 師 醫 囑 執 行 45037C /7/1 精 神 科 住 院 病 人 特 別 處 理 費 ( 每 日 ) Psychiatric inpatient special care (day) 註 :1. 病 患 因 受 精 神 症 狀 影 響, 有 攻 擊 或 自 傷 之 虞, 治 療 團 隊 必 須 經 常 照 護, 並 提 供 必 要 之 心 理 行 為 或 藥 物 處 置, 以 避 免 危 險 行 為 之 發 生 2. 本 項 治 療 限 精 神 科 專 科 醫 師 之 醫 囑 執 行 3. 不 得 同 時 申 報 45034C 45040C 45040C /7/1 精 神 科 特 別 護 理 ( 每 日 ) Psychiative nursing care (day) 註 :1. 針 對 精 神 科 住 院 病 患 之 行 為 問 題 自 我 照 顧 情 緒 障 礙 知 覺 障 礙 思 考 障 礙 等, 實 施 具 體 的 護 理 照 護 協 助 身 體 照 顧 環 境 安 排 及 引 導 人 際 互 動 2. 本 項 治 療 限 由 精 神 專 科 醫 師 醫 囑 及 簽 名 才 能 申 報 3. 加 護 病 房 病 人 不 另 申 報 本 項 目 4. 不 得 同 時 申 報 45037C 45070C 45043C /6/1 生 理 回 饋 治 療 之 執 行 ( 每 次 ) Biofeedback therapy 註 : 限 曾 經 受 過 精 神 醫 療 訓 練 之 醫 事 人 員 或 社 工 師 執 行, 每 次 療 程 限 申 報 12 次 申 報 時 並 需 附 個 別 之 生 理 回 饋 儀 之 數 據 報 告 45046C /7/1 生 理 心 理 功 能 檢 查 - 成 人 Psychophysiological function examination- adult 註 : 包 括 MSE(Mini Mental State Test, BDI 等 ) 45049C /7/1 職 能 評 鑑 ( 每 次 ) Occupational assessment 45052C /7/1 智 能 評 鑑 ( 每 次 ) Intelligence assessment 註 : 包 括 CDR (Clinical Dementia Rating, Memory test, ADAS Alzheimer's disease assessment scale) 45055C /10/1 人 格 特 質 評 鑑 Personality assessment 註 : 限 由 精 神 科 醫 師 或 臨 床 心 理 師 施 行 45058C /7/1 心 理 測 驗 ( 全 套 ) Multiphasic psychological test 註 : 包 括 CASI (Cognitive Abilities Screening Instrument) 45064C /7/1 心 理 劇 治 療 ( 每 次 ) Psychodrama therapy 註 : 經 由 團 體 的 方 式, 利 用 心 理 劇 特 殊 的 治 療 理 論 及 治 療 技 巧, 以 團 體 中 的 病 人 釋 放 掩 飾 的 情 感 探 討 人 際 關 係 心 理 衝 突, 以 洞 察 自 我 並 尋 求 解 決 之 道 本 項 治 療 限 於 精 神 科 醫 師 指 導 下, 由 精 神 治 療 團 隊 之 各 專 業 成 員 執 行 一 次 最 多 以 二 十 人 為 限 45070C /7/1 住 院 個 案 行 為 治 療 ( 每 日 ) Inpatient Behavior therapy 註 : 限 精 神 科 住 院 個 案, 針 對 一 般 性 行 為 問 題 之 矯 正, 每 日 限 申 報 一 次, 由 精 神 醫 療 團 隊 成 員 執 行, 需 詳 記 於 病 歷 45079C /7/1 腦 圖 譜 分 析 Brain mapping 45082B /7/1 家 族 治 療 (60 分 鐘 ) Family therapy 註 : 運 用 家 庭 動 力 或 系 統 等 理 論, 以 治 療 精 神 疾 病 病 人 限 精 神 科 醫 師 或 精 神 科 社 工 師 ( 員 ) 申 報, 並 需 附 精 神 科 專 科 醫 師 之 醫 囑 及 簽 名 45085B /7/1 精 神 科 診 斷 性 會 談 ( 次 )- 成 人 Psychiatric diagnostic interview(time) -adult 註 :1. 包 括 病 史 心 理 狀 態 評 估 社 會 功 能 評 估 及 病 人 治 療 之 計 畫 ( 安 置 ) 等 2. 限 精 神 科 初 診 ( 含 新 住 院 病 人 ) 或 他 科 要 求 會 診 時 申 報 3. 限 由 精 神 專 科 醫 師 施 行 並 於 病 歷 詳 細 記 載 治 療 情 形 4. 申 報 時 須 附 載 有 該 精 神 科 專 科 醫 師 簽 名 之 治 療 紀 錄 45087C /7/1 特 殊 心 理 治 療 - 成 人 Re-educative individual psychotherapy-adult 註 : 利 用 特 殊 心 理 治 療 技 術, 以 協 助 病 人 了 解 自 我 形 成 病 識 感 提 升 病 人 適 應 環 境 技 巧 降 低 病 人 的 主 觀 挫 折 及 不 良 行 為, 本 項 治 療 限 由 精 神 科 醫 師 或 臨 床 心 理 師 執 行, 申 報 時 並 應 附 精 神 科 專 科 醫 師 之 醫 囑 及 簽 名 註 : 利 用 特 殊 心 理 治 療 技 術, 以 協 助 病 人 了 解 自 我 形 45088C /7/1 特 殊 心 理 治 療 -6 歲 至 15 歲 成 病 識 感 提 升 病 人 適 應 環 境 技 巧 降 低 病 人 的 主 觀 Re-educative individual psychotherapy- 6 to 15 挫 折 及 不 良 行 為, 本 項 治 療 限 由 精 神 科 醫 師 或 臨 床 心 years old 理 師 執 行, 申 報 時 並 應 附 精 神 科 專 科 醫 師 之 醫 囑 及 簽 名

48 45089C /7/1 特 殊 心 理 治 療 -6 歲 以 下 45090C /7/1 深 度 心 理 治 療 ( 每 40 分 鐘 )-6 歲 至 15 歲 45091C /7/1 深 度 心 理 治 療 ( 每 40 分 鐘 )-6 歲 以 下 45092B /7/1 精 神 科 診 斷 性 會 談 ( 次 )-6 至 15 歲 Re-educative individual psychotherapy-under 6 years old Intensive individual psychotherapy-6 to 15 years old Intensive individual psychotherapy-under 6 years old Psychiatric diagnostic interview(time) -6 to 15 years old 45093B /7/1 精 神 科 診 斷 性 會 談 ( 次 ),6 歲 以 下 Psychiatric diagnostic interview(time) -under C /7/1 特 殊 團 體 心 理 治 療 ( 每 人 次 ) Re-educative group psychotherapy 45095C /7/1 特 殊 職 能 治 療 ( 次 ) Special Occupational therapy 45096C /7/1 生 理 回 饋 治 療 之 評 估 與 計 劃 Biofeedback therapy assessment and planning 45097C /7/1 團 體 生 理 回 饋 治 療 之 執 行 ( 每 次 ) Group Biofeedback therapy 其 註 : 利 用 特 殊 心 理 治 療 技 術, 以 協 助 病 人 了 解 自 我 形 成 病 識 感 提 升 病 人 適 應 環 境 技 巧 降 低 病 人 的 主 觀 挫 折 及 不 良 行 為, 本 項 治 療 限 由 精 神 科 醫 師 或 臨 床 心 理 師 執 行, 申 報 時 並 應 附 精 神 科 專 科 醫 師 之 醫 囑 及 簽 名 註 : 利 用 深 度 心 理 治 療 技 術, 以 協 助 病 人 改 善 客 體 關 係 (object relation) 強 化 心 理 防 衛 機 轉 解 決 內 在 衝 突 或 改 善 其 認 知 行 為 偏 差 本 項 治 療 限 由 精 神 科 專 科 醫 師 執 行, 申 報 時 並 應 附 治 療 紀 錄 註 : 利 用 深 度 心 理 治 療 技 術, 以 協 助 病 人 改 善 客 體 關 係 (object relation) 強 化 心 理 防 衛 機 轉 解 決 內 在 衝 突 或 改 善 其 認 知 行 為 偏 差 本 項 治 療 限 由 精 神 科 專 科 醫 師 執 行, 申 報 時 並 應 附 治 療 紀 錄 註 :1. 包 括 病 史 心 理 狀 態 評 估 社 會 功 能 評 估 及 病 人 治 療 之 計 畫 ( 安 置 ) 等 2. 限 精 神 科 初 診 ( 含 新 住 院 病 人 ) 或 他 科 要 求 會 診 時 申 報 3. 限 由 精 神 專 科 醫 師 施 行 並 於 病 歷 詳 細 記 載 治 療 情 形 4. 申 報 時 須 附 載 有 該 精 神 科 專 科 醫 師 簽 名 之 治 療 紀 錄 註 :1. 包 括 病 史 心 理 狀 態 評 估 社 會 功 能 評 估 及 病 人 治 療 之 計 畫 ( 安 置 ) 等 2. 限 精 神 科 初 診 ( 含 新 住 院 病 人 ) 或 他 科 要 求 會 診 時 申 報 3. 限 由 精 神 專 科 醫 師 施 行 並 於 病 歷 詳 細 記 載 治 療 情 形 4. 申 報 時 須 附 載 有 該 精 神 科 專 科 醫 師 簽 名 之 治 療 紀 錄 註 : 經 由 團 體 前 準 備 團 體 進 行 團 體 後 之 整 理 團 體 報 告 之 撰 寫, 利 用 特 殊 團 體 心 理 治 療 技 術 及 治 療 因 子, 以 協 助 團 體 中 的 病 人 了 解 自 我 形 成 病 識 感 提 升 適 應 環 境 技 巧 降 低 主 觀 挫 折 及 不 良 行 為 本 項 治 療 限 由 精 神 科 醫 師 或 臨 床 心 理 師 執 行 申 報 時 應 附 精 神 科 專 科 醫 師 之 醫 囑 及 簽 名, 一 次 最 多 以 十 五 人 為 限 註 :1. 一 般 治 療 項 目 3 項 或 特 殊 治 療 項 目 1 項 2. 合 計 治 療 時 間 達 80 分 鐘 者 3. 特 殊 治 療 項 目 包 含 :(1) 感 覺 統 合 治 療 (2) 心 理 調 適 功 能 訓 練 (3) 知 覺 認 知 訓 練 (4) 執 行 功 能 訓 練 (5) 職 業 復 健 (6) 環 境 改 造 (7) 兒 童 職 能 治 療 註 : 限 精 神 科 醫 師 或 臨 床 心 理 師 執 行, 每 次 療 程 限 申 報 一 次, 申 報 時 並 應 附 紀 錄 精 神 科 專 科 醫 師 簽 章 註 : 限 精 神 科 專 科 醫 師 指 導 下 由 精 神 治 療 團 隊 之 各 專 業 成 員 執 行, 每 次 療 程 限 申 報 12 次 一 次 治 療 最 多 以 五 人 為 限 申 報 時 並 需 附 個 別 之 生 理 回 饋 儀 之 數 據 報 告 45098C /7/1 生 理 心 理 功 能 檢 查 -6 歲 至 15 歲 Psychophysiological function examination-6 to 15 註 : 包 括 MSE(Mini Mental State Test, BDI 等 ) years old 45099C /7/1 生 理 心 理 功 能 檢 查 -6 歲 以 下 Psychophysiological function examination-under 6 years old 註 : 包 括 MSE(Mini Mental State Test, BDI 等 ) 45100C /6/1 行 為 治 療 評 估 Behavior modification assessment 註 : 本 項 為 實 施 行 為 治 療 計 畫 之 定 期 追 蹤 評 估, 由 曾 經 受 過 精 神 醫 療 訓 練 之 醫 事 人 員 或 社 工 師 執 行, 申 報 時 須 附 評 估 報 告, 每 療 程 限 申 報 一 次, 最 多 三 次 45101C /1/1 行 為 治 療 計 畫 (60 分 鐘 ) Behavior modification planning 註 : 針 對 精 神 科 病 患 之 行 為 問 題, 或 肢 體 傷 殘 中 樞 神 經 系 統 損 傷 發 展 異 常 慢 性 疼 痛 或 其 他 先 天 後 天 疾 患 經 評 估 有 心 智 功 能 下 降 情 緒 困 擾 或 行 為 異 常, 導 致 社 會 適 應 功 能 不 良 需 心 理 治 療 者, 實 施 行 為 治 療 計 畫, 如 行 為 修 正 認 知 行 為 治 療 等 本 項 計 畫 限 精 神 專 科 復 健 專 科 醫 師 或 臨 床 心 理 師 執 行, 並 需 附 精 神 專 科 或 復 健 專 科 醫 師 簽 章 及 計 畫 書, 每 療 程 限 申 報 一 次 45102C /7/1 精 神 科 社 會 生 活 功 能 評 估 Psychiatric social function assessment 註 :1. 針 對 精 神 疾 病 患 者 之 家 庭 與 社 會 功 能 進 行 整 體 評 估, 包 括 社 交 技 巧 社 會 角 色 行 使 能 力 社 會 網 路 支 持 及 個 案 對 相 關 資 源 的 運 用 等 進 行 評 估 以 利 近 一 步 安 排 復 健 或 家 族 治 療 及 轉 介 社 會 資 源 2. 本 項 治 療 限 精 神 科 醫 師 或 社 工 師 ( 員 ) 申 報, 並 詳 細 記 錄 於 病 歷 /11/1 醫 療 院 所 - 孕 產 婦 檢 查 妊 娠 第 3 期 第 6 次 ( 妊 娠 29 週 以 上 ) 註 : 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 署 管 理 /11/1 醫 療 院 所 - 孕 產 婦 檢 查 妊 娠 第 3 期 第 7 次 ( 妊 娠 29 週 以 上 ) 註 : 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 署 管 理 47001C /7/1 酒 精 拭 浴 Alcohol packing 47002C /3/1 薄 荷 擦 拭 MENTHOL PACKING 47003C /7/1 大 量 灌 腸 S.S. ENEMA 註 : 如 肥 皂 水 灌 腸 清 水 灌 腸 等 47004C /3/1 甘 油 球 灌 腸 Glycerin enema 47006C /7/1 小 量 或 留 置 灌 腸 註 :1. 藥 費 另 計 2. 如 酸 性 灌 腸 礦 物 油 留 置 灌 腸 等 47011C /1/1 清 潔 灌 腸 Cleaningenema 47012B /1/1 週 邊 動 脈 導 管 置 入 術 Peripheralarteriallineinsertion 47013C /1/1 一 般 導 尿 Urinalcatheterlization 註 :1. 含 一 般 導 尿 管 尿 袋 等 材 料 費 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 47014C /5/1 留 置 導 尿 Urinal indwelling catheterlization 註 : 含 一 般 導 尿 管 尿 袋 等 材 料 費 47015B /1/1 中 央 靜 脈 導 管 置 入 術 C.V.P. catheter intubation 47016C /1/1 胃 灌 洗 術 GASTRICLAVAGE 47017C /1/1 胃 管 插 入 INSERTIONOFNASOGASTRICTUBE 註 :1. 更 換 胃 管 (changen-gtube) 或 十 二 指 腸 插 管 比 照 申 報 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 C /7/1 鼻 胃 管 灌 食 一 天 N-G feeding 註 : 不 得 同 時 申 報 47020C 47062B 47020C /1/1 胃 減 壓 一 天 Gastricdecompression 註 :1. 不 得 同 時 申 報 47018C 47062B 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 47021C /1/1 胸 腔 引 流 一 天 chestdrainage 47022C /1/1 腹 腔 引 流 一 天 Abdominaldrainage 47023B /1/1 食 道 球 置 入 術 Esophageal balloon insertion

49 47024B /1/1 食 道 球 處 理 一 天 Esophagealballooncare 47025B /1/1 食 道 靜 脈 瘤 硬 化 治 療 Esophageal injection sclerosing therapy 註 :1. 含 內 視 鏡 費 及 藥 材 費 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 C /7/1 食 道 異 物 取 出, 複 雜 Esophageal foreign body, complicated 47028C /1/1 去 顫 術 ( 急 救 一 次 ) Electricaldefibrillationorcardioversion 註 :1. 不 論 急 救 過 程 中 施 行 電 擊 次 數, 每 一 急 救 過 程 限 申 報 一 次 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 C /1/1 心 肺 甦 醒 術 ( 每 十 分 鐘 ) CPR 註 :1. 不 足 十 分 鐘 者, 以 十 分 鐘 申 報 2. 每 次 以 六 十 分 鐘 為 上 限 3. 提 升 兒 童 加 成 項 目 4. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 B /1/1 暫 時 性 心 律 調 節 器 技 術 費 TEMPORARY PACEMAKER 47031C /1/1 氣 管 內 管 插 管 Endotrachealtubeinsertion 註 :1. 麻 醉 插 管 不 另 支 付 2. 急 救 插 管 比 照 申 報 3. 提 升 兒 童 加 成 項 目 4. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 47032B /3/1 心 電 圖 監 視 器 一 天 E.K.G. MONITOR 註 : 限 非 ICU 燙 傷 中 心 病 人 申 報 47033B /3/1 無 侵 害 性 血 壓 監 視 器 ( 天 ) B.P. monitor(day) 註 : 限 非 ICU 燙 傷 中 心 病 人 申 報 47034B /1/1 溫 度 測 定 儀 ( 手 外 科 ) Thermometer 1. 所 列 點 數, 已 包 含 同 一 病 人, 同 日 不 同 部 位 之 測 量 費 用, 故 同 一 病 人, 同 日 不 同 部 位 之 測 量 不 得 另 行 申 報 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 B /1/1 腦 室 引 流 一 天 Ventriculardrainage 47036B /1/1 順 流 導 管 插 管 術 Swan-Ganzcatheterization 47037B /1/1 冰 毯 -12 小 時 以 內 Iceblanket-under12hrs 47038B /1/1 冰 毯 -12~24 小 時 Iceblanket-12~24hrs C /7/1 熱 敷 或 冷 ( 冰 ) 敷 Hot pack or cold/ice pack 註 : 每 日 最 多 申 報 四 次 47041C /1/1 呼 吸 道 抽 吸 ( 次 ) Suction (time) 每 日 實 施 8 次 ( 含 ) 以 上 者 應 按 47042C 申 報 47042C /7/1 呼 吸 道 抽 吸 ( 天 ) Suction (day) 47043B /1/1 上 消 化 道 內 視 鏡 止 血 法 ( 任 何 方 法 ) Endoscopic treatment in upper GI bleeding 1. 含 內 視 鏡 費 及 藥 費 2. 非 屬 硬 化 劑 注 射 及 結 紮 之 止 血 法 皆 以 本 項 申 報 3. 限 上 消 化 道 有 流 血 或 潰 瘍 之 徵 兆 者 4. 提 升 兒 童 加 成 項 目 5. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 C /7/1 皮 下 腫 瘍 囊 腫 抽 吸 Aspiration of abscess, cyst etc C /3/1 體 位 引 流 Postural drainage 47046C /7/1 溫 水 擦 拭 Water sponge 47047C /1/1 坐 浴 Sitbath 註 :1. 泡 盆 (soaking) 比 照 申 報 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 47048C /1/1 引 流 管 灌 洗 Tubeirrigation 47049B /1/1 自 動 體 溫 控 制 床 使 用 費 ( 天 ) Hyperthermia(day) 47050B /1/1 電 動 翻 轉 床 使 用 費 ( 天 ) Electriccirclebed 47051C /1/1 末 稍 神 經 阻 斷 術 Nerveblock,peripheral 47052B /1/1 三 叉 神 經 阻 斷 術 Nerveblock,trigeminal 47053B /3/1 非 電 動 翻 轉 床 使 用 費 ( 天 ) Non-electric circle bed 47054C /1/1 一 般 高 壓 氧 治 療 Generalhyperbaricoxygentherapy,generalOHP 1. 包 括 氧 氣 費 在 內 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 C /1/1 減 敏 注 射 ( 每 種 抗 原 ) Desensitizationinjection(eachAg) 47056B /1/1 體 外 循 環, 第 二 天 起 之 每 日 照 護 費 1. 本 項 限 申 報 24 次 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 B /1/1 經 內 視 鏡 施 行 食 道 擴 張 術 Endoscopic esophageal dilation 註 :1. 不 論 惡 性 或 良 性 食 道 狹 窄 者, 其 嘔 吐 或 不 能 進 食 狀 況 已 達 成 嚴 重 代 謝 性 鹼 中 毒, 電 解 質 失 衡 或 血 中 白 蛋 白 小 於 2.5gm/dl; 或 體 重 減 輕 速 度 達 每 月 減 少 10% 以 上 者 ; 若 連 續 施 行 三 次 仍 未 能 進 食 或 恢 復 體 重 5% 者, 不 再 給 付 2. 良 性 食 道 病 變 患 者, 需 於 一 般 藥 物 治 療 無 效 後 方 可 施 行 3. 惡 性 腫 瘤 已 造 成 食 道 完 全 阻 塞, 或 造 成 縱 隔 腔 炎 ( 廔 管 或 穿 孔 形 成 者 不 予 給 付 ) 4. 施 行 次 數 以 每 二 週 乙 次 為 限, 一 年 內 施 行 第 三 次 以 上 者 ( 含 第 三 次 ) 需 專 案 申 請 5. 申 報 費 用 時 需 附 詳 細 治 療 報 告 治 療 前 後 照 片 相 關 影 像 學 報 告 6. 若 使 用 食 道 球 可 另 外 申 報 7. 提 升 兒 童 加 成 項 目 8. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 B /1/1 食 道 內 金 屬 支 架 置 放 術 Esophageal metal stent placement 註 :1. 適 應 症 為 食 道 或 賁 門 之 惡 性 腫 瘤 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 47059B /1/1 治 療 性 導 管 植 入 術 希 克 曼 氏 導 管 植 入 術 Therapeuticcatheterimplantation Hickmancatheterimplantation 47060B /1/1 動 脈 導 管 置 放 術 ( 化 學 治 療 用 ) Arteriallineinsertionforchemotherapy

50 47062B /1/1 餵 食 幫 浦 ( 天 ) Feedingpump(day) 47063B /1/1 主 動 脈 氣 球 輔 助 器 使 用 費 ( 天 ) Intraaorticballoonassist,day 47064B /1/1 遺 傳 疾 病 家 族 會 談 治 療 Genetic consulting 治 療 性 導 管 植 入 術 末 梢 靜 脈 植 入 中 心 導 47065B /1/1 管 術 47066B /1/1 造 廔 口 灌 食 / 天 Feedingthroughostomy 47067B /1/1 經 內 視 鏡 食 道 靜 脈 瘤 結 紮 術 Endoscopic esophageal variceal ligation 47068B /1/1 腦 室 外 引 流 監 視 ( 天 ) E.V.D.Monitoring(day) 47069B /1/1 顱 內 壓 監 視 器 ( 天 ) OnICPmonitor(day) 47070B /1/1 烤 燈 使 用 Heatinglamp 47071B /1/1 烤 燈 ( 每 一 天 ) Heatingeachday 47073B /1/1 切 除 CAPD 導 管 外 袖 口 及 導 管 擴 創 術 EXT.cuffexcisionandCAPDtunneldebriment 47074C /1/1 上 消 化 道 內 視 鏡 息 肉 切 除 術 Panendoscopic polypectomy 47075B /1/1 自 動 止 血 帶 止 血 Hemostasiswithautomaticaltourniquet 47077B /1/1 上 消 化 道 息 肉 切 除 術 Upper GI tract polypectomy 47078B /1/1 胃 靜 脈 瘤 硬 化 治 療 Gastric variceal sclerosing therapy 47079B /1/1 癌 症 治 療 計 畫 諮 詢 規 劃 費 47080B /1/1 治 療 性 導 管 植 入 術 Port-A 導 管 植 入 術 1. 不 得 與 47018C 47020C 同 時 申 報 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 註 :1. 本 項 目 請 統 稱 為 遺 傳 疾 病 家 族 會 談 治 療 2. 每 個 案 申 報 本 項 目 以 一 次 為 原 則 3. 限 衛 生 福 利 部 委 託 具 優 生 保 健 諮 詢 中 心 之 醫 院 申 報 4. 提 升 兒 童 加 成 項 目 5. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 1. 適 應 症 為 癌 症 化 學 治 療 及 癌 症 末 期 之 疼 痛 治 療 2. Therapeuticcatheterimplantation 提 升 兒 童 加 成 項 目 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 PICC(Peripherallineforcentralvenouscatheterizatio 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 n) 起 實 施 1. 已 含 括 該 內 視 鏡 使 用 費 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 加 護 病 房 內 不 另 計 價 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 註 :1.ICU 燙 傷 中 心 使 用 者 已 包 含 於 相 關 費 用 內, 不 另 計 價 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 超 過 三 次 ( 含 ) 時, 請 按 47071B 申 報 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 1. 申 報 47070B 烤 燈 使 用 超 過 三 次 者, 按 本 項 申 報 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 註 :1. 每 一 急 救 過 程 限 申 報 一 次 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 註 :1. 經 由 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 查 後, 依 病 情 需 要 加 做 處 置, 本 項 目 不 含 鏡 檢 費 用 2. 限 胃 息 肉 大 於 0.5 公 分 ( 含 ) 以 上, 使 用 snear 套 環 切 除 且 送 病 理 切 片 之 案 件, 需 檢 附 snear 套 環 切 除 過 程 照 片 3. 同 次 多 顆 息 肉 切 除, 限 以 1 件 申 報 4. 提 升 兒 童 加 成 項 目 5. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 註 :1. 含 內 視 鏡 費 及 藥 材 費 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 3. Cancer patient treatment planning and Consultation Therapeutic catheter implantation Port-A catheter implantation 47083C /1/1 上 消 化 道 泛 內 視 鏡 異 物 摘 除 術 Upper GI panendoscopic foreign body removal 47086C /1/1 骨 盆 肌 肉 生 物 回 饋 訓 練 47087C /1/1 尿 失 禁 電 刺 激 治 療 47088C /1/1 人 體 器 官 移 植 之 腦 死 判 定 費 Cerebraldeathevaluation 47089B /1/1 體 外 循 環 維 生 系 統 管 線 更 換 47090B /1/1 高 頻 胸 壁 振 盪 模 式 呼 吸 道 清 潔 47091B /1/1 淋 巴 水 腫 照 護 - 徒 手 淋 巴 引 流 ChangeECMOcircuit(Centrifugalpump+micropor ousmembraneoxygenator) Care of lymphoedema - manual lymphatic drainage 註 :1. 本 項 包 含 病 人 病 情 及 體 能 狀 況. 最 適 合 治 療 方 式. 住 院 及 門 診 追 蹤 之 配 合 度. 預 後 因 子. 心 力 理 調 適. 經 濟. 工 作. 信 仰. 家 族... 等 之 諮 詢. 評 估. 計 劃. 治 療 建 議. 情 緒 處 理 及 引 導... 等.2. 限 病 理 診 斷 確 定 為 癌 症 或 復 發 之 病 人 依 治 療 計 畫 於 治 療 完 成 時 申 報 一 次, 惟 肝 癌 病 患 無 法 施 行 病 理 組 織 檢 查, 得 以 影 像 合 併 腫 瘤 標 記 數 值 確 定 者 比 照 申 報 3. 提 升 兒 童 加 成 項 目 4. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 施 行 本 項 需 依 腦 死 判 定 準 則 辦 理 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 1. 適 應 症 如 下 :(1) 心 臟 手 術 暫 時 性 心 臟 功 能 衰 竭 (2) 心 臟 手 術 後 造 成 右 心 室 衰 竭 合 併 可 逆 性 肺 高 壓 危 機 (3) 心 臟 病 變 末 期 等 待 接 受 心 臟 移 植 手 術 (4) 可 回 復 性 心 肌 病 變 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 限 住 院 病 患 無 法 有 效 清 除 痰 液 使 用, 每 次 至 少 30 分 鐘, 每 日 限 申 報 最 多 4 次, 每 一 療 程 最 多 10 天 2. 不 可 同 時 申 報 47045C 體 外 引 流 57010B 呼 吸 運 動 ( 次 ) 57012B 復 原 運 動 3. 提 升 兒 童 加 成 項 目 4. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 適 應 症 : 癌 症 末 期 淋 巴 水 腫 病 人 2. 執 行 人 員 : 須 接 受 淋 巴 照 護 相 關 訓 練 執 行 完 成 後 需 有 適 應 症 執 行 過 程 及 執 行 時 間 的 紀 錄 3. 提 升 兒 童 加 成 項 目 4. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1

51 身 體 約 束 之 護 理 監 測 照 護 費 - 日 : 使 用 超 過 B /4/1 小 時 ( 含 ), 每 人 每 次 住 院 限 申 報 日 數 為 4 PhysicalRestraint(day) 天 47094B /12/1 心 跳 停 止 之 低 溫 療 法 - 第 一 天 ( 24 小 時 ) 心 跳 停 止 之 低 溫 療 法 - 第 二 天 (>24 小 時 ~ 47095B /12/1 48 小 時 ) 47096B /12/1 心 跳 停 止 之 低 溫 療 法 - 第 三 天 (>48 小 時 ) 週 產 期 新 生 兒 低 溫 療 法 - 第 一 天 ( 24 小 47097B /12/1 時 ) 週 產 期 新 生 兒 低 溫 療 法 - (>24 小 時 ~ B /12/1 小 時 ) 週 產 期 新 生 兒 低 溫 療 法 - (>48 小 時 ~ B /12/1 小 時 ) 週 產 期 新 生 兒 低 溫 療 法 - 第 四 天 (>72 小 47100B /12/1 時 ) 47101B /1/1 急 性 缺 血 性 中 風 靜 脈 血 栓 溶 解 治 療 處 置 費 醫 療 院 所 - 孕 產 婦 檢 查 妊 娠 第 3 期 第 8 次 ( 妊 娠 /11/1 29 週 以 上 ) 48001C /7/1 淺 部 創 傷 處 理 - 傷 口 長 5 公 分 以 下 者 Wound treatment--<5cm 48002C /7/1 淺 部 創 傷 處 理 - 傷 口 長 5-10 公 分 者 Wound treatment cm 48003C /7/1 淺 部 創 傷 處 理 - 傷 口 長 10 公 分 以 上 者 Wound treatment- >10cm 48004C /1/1 深 部 複 雜 創 傷 處 理 - 傷 口 長 5 公 分 以 下 者 Debridement-<5cm 48005C /1/1 深 部 複 雜 創 傷 處 理 - 傷 口 長 5-10 公 分 者 Debridement- 5-10cm 深 部 複 雜 創 傷 處 理 - 傷 口 長 10 公 分 以 上 48006C /1/1 者 Debridement- >10cm 1. 適 應 症 : 限 意 識 欠 清 且 躁 動 不 安 的 病 患, 無 法 遵 從 醫 療 措 施 或 其 行 為 可 能 對 本 身 或 他 人 具 有 傷 害 時 執 行 2. 必 須 每 日 有 醫 囑 每 班 有 護 理 紀 錄 呈 現 病 患 或 家 屬 同 意 書 以 及 醫 療 團 隊 應 適 時 討 論 或 視 情 況 解 除 行 動 限 制 並 有 紀 錄 3. 精 神 科 病 患 及 加 護 病 房 不 得 適 用 本 項 4. 提 升 兒 童 加 成 項 目 5. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 註 :1. 適 應 症 : 心 跳 停 止 患 者, 進 行 復 甦 急 救 後 意 識 仍 不 清 者 (GCS<8) 或 無 遵 循 口 頭 醫 囑 (motor<6) 2. 排 除 條 件 :(1) 恢 復 自 發 性 循 環 大 於 12 小 時 (2) 腦 出 血 (3) 收 縮 血 壓 <90mmHg (4) 大 量 活 動 性 出 血 (5) 無 法 終 止 的 致 命 性 心 律 不 整 (6) 在 心 跳 停 止 前 即 有 失 智 或 長 期 意 識 障 礙 (7) 末 期 疾 病 3. 支 付 規 範 :(1) 總 治 療 療 程 為 3 天 (2) 不 得 同 時 申 報 項 目 :47037B 冰 毯 -12 小 時 以 內 47038B 冰 毯 小 時 以 內 47049B 自 動 體 溫 控 制 床 使 用 費 (3) 特 殊 材 料 費 另 註 :1. 適 應 症 : 心 跳 停 止 患 者, 進 行 復 甦 急 救 後 意 識 仍 不 清 者 (GCS<8) 或 無 遵 循 口 頭 醫 囑 (motor<6) 2. 排 除 條 件 :(1) 恢 復 自 發 性 循 環 大 於 12 小 時 (2) 腦 出 血 (3) 收 縮 血 壓 <90mmHg (4) 大 量 活 動 性 出 血 (5) 無 法 終 止 的 致 命 性 心 律 不 整 (6) 在 心 跳 停 止 前 即 有 失 智 或 長 期 意 識 障 礙 (7) 末 期 疾 病 3. 支 付 規 範 :(1) 總 治 療 療 程 為 3 天 (2) 不 得 同 時 申 報 項 目 :47037B 冰 毯 -12 小 時 以 內 47038B 冰 毯 小 時 以 內 47049B 自 動 體 溫 控 制 床 使 用 費 (3) 特 殊 材 料 費 另 註 :1. 適 應 症 : 心 跳 停 止 患 者, 進 行 復 甦 急 救 後 意 識 仍 不 清 者 (GCS<8) 或 無 遵 循 口 頭 醫 囑 (motor<6) 2. 排 除 條 件 :(1) 恢 復 自 發 性 循 環 大 於 12 小 時 (2) 腦 出 血 (3) 收 縮 血 壓 <90mmHg (4) 大 量 活 動 性 出 血 (5) 無 法 終 止 的 致 命 性 心 律 不 整 (6) 在 心 跳 停 止 前 即 有 失 智 或 長 期 意 識 障 礙 (7) 末 期 疾 病 3. 支 付 規 範 :(1) 總 治 療 療 程 為 3 天 (2) 不 得 同 時 申 報 項 目 :47037B 冰 毯 -12 小 時 以 內 47038B 冰 毯 小 時 以 內 47049B 自 動 體 溫 控 制 床 使 用 費 (3) 特 殊 材 料 費 另 註 :1. 適 應 症, 須 符 合 下 列 三 項 :(1) 出 生 週 數 36 週 (2) 事 件 發 生 後 6 小 時 內 實 施 (3) 出 生 後 有 中 等 嚴 重 度 至 重 度 腦 病 變 之 證 據, 且 有 下 列 任 一 項 之 情 形 :Ⅰ. 出 生 後 一 小 時 內 嚴 重 酸 血 症 (severe acidosis), 血 液 PH 值 7 或 base deficit 16mmol/L( 採 血 來 源 : 動 脈 血 或 靜 脈 血 均 可 ) Ⅱ. 出 生 10 分 鐘 時 的 Apgar 分 數 5 分 Ⅲ. 出 生 後 持 續 急 救 至 少 10 分 鐘 2. 支 付 規 範 :(1) 總 治 療 療 程 為 4 天 (2) 不 得 同 時 申 報 47037B 冰 毯 -12 小 時 以 內 47038B 冰 毯 小 時 以 內 47049B 自 動 體 溫 控 制 床 使 用 費 (3) 特 殊 材 料 費 另 計 註 :1. 適 應 症, 須 符 合 下 列 三 項 :(1) 出 生 週 數 36 週 (2) 事 件 發 生 後 6 小 時 內 實 施 (3) 出 生 後 有 中 等 嚴 重 度 至 重 度 腦 病 變 之 證 據, 且 有 下 列 任 一 項 之 情 形 :Ⅰ. 出 生 後 一 小 時 內 嚴 重 酸 血 症 (severe acidosis), 血 液 PH 值 7 或 base deficit 16mmol/L( 採 血 來 源 : 動 脈 血 或 靜 脈 血 均 可 ) Ⅱ. 出 生 10 分 鐘 時 的 Apgar 分 數 5 分 Ⅲ. 出 生 後 持 續 急 救 至 少 10 分 鐘 2. 支 付 規 範 :(1) 總 治 療 療 程 為 4 天 (2) 不 得 同 時 申 報 47037B 冰 毯 -12 小 時 以 內 47038B 冰 毯 小 時 以 內 47049B 自 動 體 溫 控 制 床 使 用 費 (3) 特 殊 材 料 費 另 計 註 :1. 適 應 症, 須 符 合 下 列 三 項 :(1) 出 生 週 數 36 週 (2) 事 件 發 生 後 6 小 時 內 實 施 (3) 出 生 後 有 中 等 嚴 重 度 至 重 度 腦 病 變 之 證 據, 且 有 下 列 任 一 項 之 情 形 :Ⅰ. 出 生 後 一 小 時 內 嚴 重 酸 血 症 (severe acidosis), 血 液 PH 值 7 或 base deficit 16mmol/L( 採 血 來 源 : 動 脈 血 或 靜 脈 血 均 可 ) Ⅱ. 出 生 10 分 鐘 時 的 Apgar 分 數 5 分 Ⅲ. 出 生 後 持 續 急 救 至 少 10 分 鐘 2. 支 付 規 範 :(1) 總 治 療 療 程 為 4 天 (2) 不 得 同 時 申 報 47037B 冰 毯 -12 小 時 以 內 47038B 冰 毯 小 時 以 內 47049B 自 動 體 溫 控 制 床 使 用 費 (3) 特 殊 材 料 費 另 計 註 :1. 適 應 症, 須 符 合 下 列 三 項 :(1) 出 生 週 數 36 週 (2) 事 件 發 生 後 6 小 時 內 實 施 (3) 出 生 後 有 中 等 嚴 重 度 至 重 度 腦 病 變 之 證 據, 且 有 下 列 任 一 項 之 情 形 :Ⅰ. 出 生 後 一 小 時 內 嚴 重 酸 血 症 (severe acidosis), 血 液 PH 值 7 或 base deficit 16mmol/L( 採 血 來 源 : 動 脈 血 或 靜 脈 血 均 可 ) Ⅱ. 出 生 10 分 鐘 時 的 Apgar 分 數 5 分 Ⅲ. 出 生 後 持 續 急 救 至 少 10 分 鐘 2. 支 付 規 範 :(1) 總 治 療 療 程 為 4 天 (2) 不 得 同 時 申 報 47037B 冰 毯 -12 小 時 以 內 47038B 冰 毯 小 時 以 內 47049B 自 動 體 溫 控 制 床 使 用 費 (3) 特 殊 材 料 費 另 計 註 : 急 性 缺 血 性 中 風 病 患 符 合 靜 脈 血 栓 溶 解 治 療 收 案 條 件 並 於 三 小 時 內 開 始 靜 脈 注 射 註 : 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 署 管 理 48007C /7/1 小 膿 瘍 切 開, 個 Abscess incision 超 過 5 個 按 5 個 計 算 48008C /1/1 手 術 創 傷 處 置 及 換 藥 - 填 塞 排 膿 Change dressing- I & D 48009C /1/1 手 術 創 傷 處 置 及 換 藥 - 導 管 引 流 Change dressing- tube drainage 1. 切 傷 刺 傷 割 傷 或 挫 滅 傷 之 複 診 患 者 依 48011C C 申 報 2. 含 縫 合 接 紮 擴 創 處 理 1. 切 傷 刺 傷 割 傷 或 挫 滅 傷 之 複 診 患 者 依 申 報 2. 含 縫 合 接 紮 擴 創 處 理 1. 切 傷 刺 傷 割 傷 或 挫 滅 傷 之 複 診 患 者 依 48011C C 申 報 2. 含 縫 合 接 紮 擴 創 處 理 1. 指 創 傷 深 及 肌 肉 神 經 肌 腱 骨 膜 時 之 處 理 2. 含 縫 合 接 紮 擴 創 處 理 3. 申 報 費 用 時, 請 註 明 處 置 日 期 和 部 位, 並 附 處 置 前 後 彩 色 照 片 或 繪 圖 說 明 4. 會 陰 部 位 擴 創 術 按 48006C 申 報 1. 指 創 傷 深 及 肌 肉 神 經 肌 腱 骨 膜 時 之 處 理 2. 含 縫 合 接 紮 擴 創 處 理 3. 申 報 費 用 時, 請 註 明 處 置 日 期 和 部 位, 並 附 處 置 前 後 彩 色 照 片 或 繪 圖 說 明 4. 會 陰 部 位 擴 創 術 按 48006C 申 報 1. 指 創 傷 深 及 肌 肉 神 經 肌 腱 骨 膜 時 之 處 理 2. 含 縫 合 接 紮 擴 創 處 理 3. 申 報 費 用 時, 請 註 明 處 置 日 期 和 部 位, 並 附 處 置 前 後 彩 色 照 片 或 繪 圖 說 明 4. 會 陰 部 位 擴 創 術 按 48006C 申 報

52 48010C /1/1 手 術 創 傷 處 置 及 換 藥 - 傷 口 處 置 Change dressing- wound care 48011C /3/1 手 術 創 傷 處 置 及 換 藥 - 小 換 藥 (10 公 分 1. 包 括 材 料 費 在 內 2. 基 層 院 所 申 報 48011C 得 加 計 Change dressing-small (<10cm) 以 下 ) 40% 48012C /3/1 手 術 創 傷 處 置 及 換 藥 - 中 換 藥 ( 包 括 材 料 費 在 內 2. 基 層 院 所 申 報 48012C 得 加 計 Change dressing-medium (10-20cm) 公 分 ) 20% 48013C /7/1 手 術 創 傷 處 置 及 換 藥 - 大 換 藥 (20 公 分 以 上 ) Change dressing-large ( >20cm) 包 括 材 料 費 在 內 48014C /7/1 皮 面 創 傷 處 理 ( 火 燙 電 凍 藥 品 燒 灼 註 :1. 半 肢 為 4.5 BSA 2. 包 括 材 料 費 在 內 3. 申 報 費 傷 及 燒 膿 瘍 之 處 理 及 換 藥 )- 體 表 面 積 用 時, 請 註 明 處 置 日 期 和 部 位 10BSA( 相 當 半 肢 面 積 ) 48015B /1/1 註 :1. 半 肢 為 4.5BSA 2. 包 括 材 料 費 在 內 3. 申 報 費 用 皮 面 創 傷 處 理 ( 火 燙 電 凍 藥 品 燒 灼 時, 請 註 明 處 置 日 期 和 部 位 4. 提 升 兒 童 加 成 項 目 傷 及 燒 膿 瘍 之 處 理 及 換 藥 )- 體 表 面 積 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 35BSA( 相 當 一 肢 面 積 ) 函 皮 面 創 傷 處 理 ( 火 燙 電 凍 藥 品 燒 灼 48016B /1/1 傷 及 燒 膿 瘍 之 處 理 及 換 藥 )- 體 表 面 積 36-50BSA( 相 當 二 肢 面 積 ) 皮 面 創 傷 處 理 ( 火 燙 電 凍 藥 品 燒 灼 48017B /1/1 傷 及 燒 膿 瘍 之 處 理 及 換 藥 )- 體 表 面 積 51~70BSA( 軀 幹 四 肢 者 ) 皮 面 創 傷 換 藥 ( 火 燙 電 凍 藥 品 燒 灼 48018C /7/1 傷 及 燒 膿 瘍 之 換 藥 )- 體 表 面 積 10 BSA ( 相 當 半 肢 面 積 ) 皮 面 創 傷 換 藥 ( 火 燙 電 凍 藥 品 燒 灼 48019B /1/1 傷 及 燒 膿 瘍 之 換 藥 )- 體 表 面 積 11-35BSA( 相 當 一 肢 面 積 ) 皮 面 創 傷 換 藥 ( 火 燙 電 凍 藥 品 燒 灼 48020B /1/1 傷 及 燒 膿 瘍 之 換 藥 )- 體 表 面 積 36-50BSA( 相 當 二 肢 面 積 ) 皮 面 創 傷 換 藥 ( 火 燙 電 凍 藥 品 燒 灼 48021B /1/1 傷 及 燒 膿 瘍 之 換 藥 )- 體 表 面 積 51~70BSA( 軀 幹 四 肢 者 ) 48022C /7/1 臉 部 創 傷 處 理 小 5 公 分 以 內 Treatment of facial laceration- < 5cm 48023C /7/1 臉 部 創 傷 處 理 中 5 公 分 至 10 公 分 Treatment of facial laceration cm 48024C /7/1 臉 部 創 傷 處 理 大 超 過 10 公 分 Treatment of facial laceration- >10cm 48025C /7/1 拆 線 ( 次 )- 傷 口 在 10 公 分 以 下 Remove Stiches --<10cm 48026C /7/1 拆 線 ( 次 )- 傷 口 在 10 公 分 以 上 Remove Stiches>10cm 48027P /6/1 淺 部 創 傷 之 第 二 次 處 理 2nd Wound treatment 48028P /6/1 深 部 複 雜 臉 部 創 傷 之 第 二 次 處 理 2nd Debridement Treatment of facial laceration 皮 面 創 傷 處 理 ( 火 燙 電 凍 藥 品 燒 灼 48029B /1/1 傷 及 燒 膿 瘍 之 處 理 及 換 藥 )- 體 表 面 積 71~90BSA( 軀 幹 四 肢 者 ) 皮 面 創 傷 處 理 ( 火 燙 電 凍 藥 品 燒 灼 48030B /1/1 傷 及 燒 膿 瘍 之 處 理 及 換 藥 )- 體 表 面 積 >90BSA( 軀 幹 四 肢 者 ) 皮 面 創 傷 換 藥 ( 火 燙 電 凍 藥 品 燒 灼 48031B /1/1 傷 及 燒 膿 瘍 之 換 藥 )- 體 表 面 積 71~90BSA( 軀 幹 四 肢 者 ) 皮 面 創 傷 換 藥 ( 火 燙 電 凍 藥 品 燒 灼 48032B /1/1 傷 及 燒 膿 瘍 之 換 藥 )- 體 表 面 積 >91BSA( 軀 幹 四 肢 者 ) 48033C /1/1 深 部 複 雜 臉 部 創 傷 處 理 小 5 公 分 以 內 深 部 複 雜 臉 部 創 傷 處 理 中 5 公 分 至 10 公 48034C /1/1 分 48035C /1/1 深 部 複 雜 臉 部 創 傷 處 理 大 超 過 10 公 分 Deep complicated facial wound debridement - < 5cm Deep complicated facial wound debridement cm Deep complicated facial wound debridement - >10cm 註 :1. 半 肢 為 4.5BSA 2. 包 括 材 料 費 在 內 3. 申 報 費 用 時, 請 註 明 處 置 日 期 和 部 位 4. 提 升 兒 童 加 成 項 目 5. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 註 :1. 半 肢 為 4.5BSA 2. 包 括 材 料 費 在 內 3. 申 報 費 用 時, 請 註 明 處 置 日 期 和 部 位 4. 提 升 兒 童 加 成 項 目 5. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 註 :1. 半 肢 為 4.5BSA 2. 包 括 材 料 費 溼 敷 在 內 註 :1. 半 肢 為 4.5BSA 2. 包 括 材 料 費 溼 敷 在 內 3. 提 升 兒 童 加 成 項 目 4. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 註 :1. 半 肢 為 4.5BSA 2. 包 括 材 料 費 溼 敷 在 內 3. 提 升 兒 童 加 成 項 目 4. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 註 :1. 半 肢 為 4.5BSA 2. 包 括 材 料 費 溼 敷 在 內 3. 提 升 兒 童 加 成 項 目 4. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 註 :1. 縫 合 傷 口 包 括 皮 膚 及 皮 下 2. 含 縫 合 接 紮 擴 創 處 理 註 :1. 縫 合 傷 口 包 括 皮 膚 及 皮 下 2. 含 縫 合 接 紮 擴 創 處 理 註 :1. 縫 合 傷 口 包 括 皮 膚 及 皮 下 2. 含 縫 合 接 紮 擴 創 處 理 1. 含 縫 合, 接 紮, 擴 創 處 理 2. 本 項 限 第 二 次 處 理 申 報, 至 於 後 續 療 程 ( 第 三 次 及 以 後 就 醫 ) 之 複 診 患 者 請 依 48011C-48013C 申 報 3. 限 向 衛 生 局 登 記 為 診 所 ( 不 含 中 醫 診 所 及 牙 醫 診 所 ) 之 特 約 醫 事 服 務 機 構 申 報. 1. 含 縫 合, 接 紮, 擴 創 處 理 2. 本 項 限 第 二 次 處 理 申 報, 至 於 後 續 療 程 ( 第 三 次 及 以 後 就 醫 ) 之 複 診 患 者 請 依 48011C-48013C 申 報 3. 限 向 衛 生 局 登 記 為 診 所 ( 不 含 中 醫 診 所 及 牙 醫 診 所 ) 之 特 約 醫 事 服 務 機 構 申 報. 註 :1. 半 肢 為 4.5BSA 2. 包 括 材 料 費 在 內 3. 申 報 費 用 時, 請 註 明 處 置 日 期 和 部 位 4. 提 升 兒 童 加 成 項 目 5. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 註 :1. 半 肢 為 4.5BSA 2. 包 括 材 料 費 在 內 3. 申 報 費 用 時, 請 註 明 處 置 日 期 和 部 位 4. 提 升 兒 童 加 成 項 目 5. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 註 :1. 半 肢 為 4.5BSA 2. 包 括 材 料 費 溼 敷 在 內 3. 提 升 兒 童 加 成 項 目 4. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 註 :1. 半 肢 為 4.5BSA 2. 包 括 材 料 費 溼 敷 在 內 3. 提 升 兒 童 加 成 項 目 4. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 註 :1. 縫 合 傷 口 包 含 皮 膚 皮 下 肌 膜 及 肌 肉 層 2. 含 縫 合 接 紮 擴 創 處 理 註 :1. 縫 合 傷 口 包 含 皮 膚 皮 下 肌 膜 及 肌 肉 層 2. 含 縫 合 接 紮 擴 創 處 理 註 :1. 縫 合 傷 口 包 含 皮 膚 皮 下 肌 膜 及 肌 肉 層 2. 含 縫 合 接 紮 擴 創 處 理 /11/1 醫 療 院 所 - 孕 產 婦 檢 查 妊 娠 第 3 期 第 9 次 ( 妊 娠 29 週 以 上 ) 註 : 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 署 管 理 註 :1. 提 升 兒 童 加 成 項 目 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 49001C /1/1 糞 嵌 塞 清 除 Cleaning fecal impaction 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 C /7/1 直 腸 清 洗 Rectal irrigation 註 : 兒 童 加 成 項 目 49003C /7/1 會 陰 清 洗 治 療 Perineal care 49004C /7/1 肛 門 切 除 後 治 療 ( 每 次 ) Post APR wound care, each 49005C /7/1 人 工 肛 門 灌 洗 Colostomy irrigation 49006C /7/1 肛 門 擴 張 Anal dilation bugination 49007C /7/1 肛 門? 管 刮 除 Fistula curretage 49008C /1/1 肛 口 電 灼 術 Electro-cauterization, perianal 49009C /1/1 痔 瘡 脫 出 注 射 治 療 Hemorrhoid prolapse injection 49010C /1/1 肛 門 周 圍 膿 瘍 引 流 Periproctal abscess drainage 49011C /1/1 痔 冷 凍 治 療 Hemorrhoid cryotherapy 適 用 於 初 期 ( 第 一 級 和 第 二 級 ) 內 痔 出 血 的 情 況, 第 三 級 和 第 四 級 及 栓 塞 痔 不 適 用 49012C /1/1 痔 硬 化 劑 注 射 ( 一 次 ) Hemorrhoid injection 49013C /7/1 皮 下 括 約 肌 切 開 術 Subcutaneous sphincterotomy 49014C /12/1 大 腸 鏡 息 肉 切 除 術 Colonoscopic polypectomy 1. 包 括 大 腸 纖 維 鏡 檢 查 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 3. 限 由 消 化 內 外 科 大 腸 直 腸 外 科 及 兒 科 消 化 學 專 科 醫 師 執 行 49015C /1/1 痔 單 純 血 栓 切 除 Hemorrhoid thrombectomy

53 49016C /1/1 經 肛 門 取 出 直 腸 異 物 TransanalremovalofFB 註 :1. 係 指 以 內 視 鏡 取 出 異 物 並 包 括 內 視 鏡 費 用 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 49017C /7/1 會 陰 清 洗 及? 管 沖 洗 Perineal care & fistula irrigation 49018C /7/1 硝 酸 銀 燒 灼 Ag NO3 cauterization 49019B /1/1 直 肛 壓 力 測 定 術 Anorectal manometry 註 :1. 提 升 兒 童 加 成 項 目 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 B /3/1 三 路 灌 洗 Three way irrigation 49021B /3/1 迴 腸 造 口 永 久 裝 具 裝 置 Ileostomy, permanent appliance 49022B /3/1 迴 腸 膀 胱 永 久 裝 具 裝 置 Ileum bladder, permanent appliance 49023C /7/1 直 腸 內 視 鏡 止 血 術 Endoscopic control of hemorrhage, rectum and/or 註 : 含 內 視 鏡 使 用 費 fulguration 49024B /12/1 人 工 肛 門 造 口 袋 置 換 術 Appliance of colostomy bag 註 : 由 患 者 自 行 操 作 者 不 得 申 報 49025C /12/1 大 腸 鏡 異 物 取 出 術 Colonoscopy,withremovalofforeignbody 註 :1. 包 括 大 腸 纖 維 鏡 檢 查 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 3. 限 由 消 化 內 外 科 大 腸 直 腸 外 科 及 兒 科 消 化 學 專 科 醫 師 執 行 49026C /1/1 經 大 腸 鏡 結 腸 止 血 術 Endoscopic hemostasis for colon bleeding 註 :1. 含 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 C /12/1 大 腸 息 肉 切 除 術 polypectomy 1. 經 由 大 腸 纖 維 鏡 檢 查 後, 依 病 情 需 要 加 做 處 置, 本 項 目 不 含 鏡 檢 費 用 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 3. 限 由 消 化 內 外 科 大 腸 直 腸 外 科 及 兒 科 消 化 學 專 科 醫 師 執 行 49028B /6/1 直 腸 抽 取 吸 片 術 Rectal suction biopsy 適 應 症 :(1) 曾 因 megacolon disease 手 術 過 (2) 下 消 化 道 攝 影 疑 似 先 天 性 巨 結 腸 症 或 直 腸 神 經 節 缺 乏 之 相 關 疾 病 /11/1 醫 療 院 所 - 孕 產 婦 檢 查 妊 娠 第 3 期 第 10 次 ( 妊 娠 29 週 以 上 ) 註 : 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 署 管 理 50001C /3/1 尿 道 徑 測 量 Urethral calibration with bougie 50002C /3/1 尿 道 口 切 開 術 Meatotomy 50003C /7/1 包 莖 側 面 或 背 面 切 開 Phimosis, dorsal/lateral slit 50004C /7/1 生 殖 器 異 物 摘 除 術 Foreign body removal, genitalia 良 性 腫 瘤 切 除 (benign tumor excision) 比 照 申 報 50005C /3/1 濕 疣 電 燒 灼 入 Electrocauterization for condyloma 50006C /7/1 膀 胱 造 口 引 流 換 洗 Change cystostomy tube with or without bladder irrigation 50007C /3/1 腎 造 口 引 流 管 換 洗 Change nephrostomy tube with or without 50008C /7/1 人 工 膀 胱 之 擴 張 Dilation of artificial bladder 50009C /3/1 前 列 腺 按 摩 Prostatic massage 50010C /3/1 經 膀 胱 鏡 逆 行 尿 管 導 管 Cystoscopy + retrograded ureteral catheterization 移 除 雙 J 輸 尿 管 導 管 ( remove double J ureteral cath) 比 照 申 報 50011C /3/1 膀 胱 灌 注 Bladder instillation 50012C /3/1 膀 胱 灌 洗 Bladder irrigation 50013C /3/1 尿 道 擴 張 Urethral sounding 50014C /7/1 膀 胱 24 小 時 連 續 沖 洗 24hrs bladder irrigation 沖 洗 藥 水 按 使 用 量 申 報 50015C /3/1 濕 疣 外 科 化 學 療 法 Chemosurgery, condyloma 50016C /3/1 外 尿 道 邊 膿 瘍 切 開 術 Incision & drainage for periurethral abscess 50017C /7/1 陰 囊 膿 瘍 切 開 Incision for scrotal abscess 50018C /7/1 巴 氏 囊 腫 引 流 術, 單 側 Drainage of Bartholin's gland cyst, unilateral 50019C /3/1 雙 J 輸 尿 管 導 管 置 入 術 Double-J ureteral stent insertion 50020C /7/1 包 莖 環 切 術 Circumcision for phimosis 註 : 兒 童 加 成 項 目 50021C /7/1 徒 手 睪 丸 扭 轉 整 復 Manual reduction of testicular torsion 50022C /3/1 更 換 腎 臟 引 流 或 膀 胱 引 流 管 Catheter change 50023B /12/1 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 第 一 次 50024B /12/1 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 第 二 次 Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) for urolithiasis-first time Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) for urolithiasis-second time 50027B /1/1 治 療 尿 路 迴 流 之 膀 胱 三 角 下 層 注 射 術 Anti-refluxprocedurewithsubtrigonalinjection 50029C /1/1 膀 胱 鏡 檢 及 硝 酸 銀 腎 臟 灌 洗 術 Cystoscopy+RenalpelvisAgNO3instillation 50030C /12/1 膀 胱 內 血 塊 清 除 術 Bladder blood clot evacuation with Toomy bladder evacuator 50032C /7/1 嵌 頓 性 包 皮 徒 手 整 復 術 Reduction of paraphimosis 50033C /7/1 疝 氣 徒 手 復 位 術 Closed reduction of hernia 50034C /12/1 副 睪 丸 取 精 術 Aspiration of sperm from epididymis 50035B /1/1 腎 臟 腫 瘤 冷 凍 治 療 Cryotherapy for renal tumor /11/1 助 產 所 - 孕 產 婦 檢 查 妊 娠 第 1 期 第 1 次 ( 妊 娠 未 滿 17 週 ) 51001C /3/1 皮 膚 切 片 穿 片 與 縫 合 - 一 針 以 下 Skin biopsy, and suture-one punch 51002C /3/1 皮 膚 切 片 穿 片 與 縫 合 - 二 針 Skin biopsy, and suture-two punchs 51003C /3/1 皮 膚 切 片 穿 片 與 縫 合 - 二 針 以 上 Skin biopsy, and suture-over two punchs 51004C /3/1 皮 膚 簡 單 切 開 或 切 除 不 縫 合 ( 含 膿 庖 切 開 ) Skin surgery, no suture, each 51005C /3/1 皮 膚 電 燒 灼 治 療 - 單 純 Electro cauterization, simple 51006C /5/1 皮 膚 電 燒 灼 治 療 - 複 雜 Electro cauterization, complicated 51007C /3/1 藥 物 燒 灼 治 療 - 單 純 Chemical cauterization-simple 1. 包 括 下 列 項 目 (1) 治 療 費 (2) 一 般 材 料 費 及 特 材 費 ( 不 得 再 申 報 電 擊 棒 之 特 材 費 用 )(3) 機 器 維 護 費 (4) 手 術 費 2. 第 二 次 係 指 三 十 日 內 實 施 之 第 二 次 3. 本 項 以 側 為 給 付 單 位, 同 側 不 同 病 灶 之 部 位 同 日 施 行 治 療, 以 治 療 乙 次 計 4. 同 日 施 行 兩 側 治 療, 另 一 側 以 第 二 次 計 5. 三 十 日 內 同 側 第 三 次 以 上 ( 含 第 三 次 ) 治 療, 應 檢 具 X 光 片 專 案 申 請, 經 保 險 人 同 意 後 施 行, 費 用 比 照 第 二 次 申 報 6. 申 報 費 用 應 檢 附 當 次 暨 前 次 實 施 體 外 電 震 波 腎 臟 碎 石 術 (ESWL) 紀 錄 影 本 憑 核 7. 麻 醉 費 得 另 外 申 報 8. 完 全 鹿 角 結 石 之 第 一 次 治 療, 須 事 前 專 案 申 請 並 詳 細 說 明 其 必 要 性 9. 醫 療 機 構 條 件 : 詳 支 付 標 準 1. 包 括 下 列 項 目 (1) 治 療 費 (2) 一 般 材 料 費 及 特 材 費 ( 不 得 再 申 報 電 擊 棒 之 特 材 費 用 )(3) 機 器 維 護 費 (4) 手 術 費 2. 第 二 次 係 指 三 十 日 內 實 施 之 第 二 次 3. 本 項 以 側 為 給 付 單 位, 同 側 不 同 病 灶 之 部 位 同 日 施 行 治 療, 以 治 療 乙 次 計 4. 同 日 施 行 兩 側 治 療, 另 一 側 以 第 二 次 計 5. 三 十 日 內 同 側 第 三 次 以 上 ( 含 第 三 次 ) 治 療, 應 檢 具 X 光 片 專 案 申 請, 經 保 險 人 同 意 後 施 行, 費 用 比 照 第 二 次 申 報 6. 申 報 費 用 應 檢 附 當 次 暨 前 次 實 施 體 外 電 震 波 腎 臟 碎 石 術 (ESWL) 紀 錄 影 本 憑 核 7. 麻 醉 費 得 另 外 申 報 8. 完 全 鹿 角 結 石 之 第 一 次 治 療, 須 事 前 專 案 申 請 並 詳 細 說 明 其 必 要 性 9. 醫 療 機 構 條 件 : 詳 支 付 標 準 1. 含 鏡 檢 費 用 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 為 保 障 保 險 對 象 權 益, 施 行 前 須 先 評 估 其 適 當 性 及 危 險 性 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 註 : 僅 限 局 部 病 灶 治 療, 施 行 人 工 協 助 生 殖 技 術 者 不 得 申 報 1. 限 高 危 險 病 患 不 適 接 受 傳 統 手 術 及 麻 醉 者 施 行 2. 個 案 需 事 前 專 案 向 保 險 人 申 請 3. 含 括 手 術 技 術 費 定 位 技 術 費 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費 等 不 含 Rubella IgG 及 HBsAG 及 HBeAG 註 :1. 面 積 小 於 2 平 方 公 分 2. 限 用 於 各 種 皮 膚 腫 瘤 疣 註 :1. 面 積 大 於 2 平 方 公 分 2. 限 用 於 各 種 皮 膚 腫 瘤 疣

54 51008C /5/1 藥 物 燒 灼 治 療 - 複 雜 Chemical cauterization-complicated 51009C /3/1 皮 膚 病 灶 內 部 注 射 - 4 平 方 公 分 以 下 Intradermal injection-<4cm2 註 : 限 用 於 蟹 足 腫 囊 腫 圓 禿 及 結 節 性 癢 疹, 及 其 他 經 公 認 病 灶 內 注 射 治 療 有 效 之 皮 症 51010C /3/1 皮 膚 病 灶 內 部 注 射 平 方 公 分 Intradermal injection- 4~9cm2 註 : 限 用 於 蟹 足 腫 囊 腫 圓 禿 及 結 節 性 癢 疹, 及 其 他 經 公 認 病 灶 內 注 射 治 療 有 效 之 皮 症 51011C /3/1 皮 膚 病 灶 內 部 注 射 - 9 平 方 公 分 以 上 Intradermal injection->9cm2 註 : 限 用 於 蟹 足 腫 囊 腫 圓 禿 及 結 節 性 癢 疹, 及 其 他 經 公 認 病 灶 內 注 射 治 療 有 效 之 皮 症 51012C /3/1 密 封 療 法 - 局 部 O.D.T. ( Occlusive dressig technique)- local 51013C /3/1 密 封 療 法 - 兩 上 肢 或 兩 下 肢 O.D.T. ( Occlusive dressig technique)-u/e or L/E 51014C /3/1 密 封 療 法 - 全 身 O.D.T. ( Occlusive dressig technique)- whole 51015C /7/1 浸 泡 療 法 每 次 Soaking 51016C /7/1 濕 敷 療 法 每 次 Wet dressing 註 1. 計 次 不 計 數, 每 次 就 診 不 論 病 灶 個 數 均 申 報 一 次 51017C /7/1 液 態 氮 冷 凍 治 療 Liquid nitrogen cryosurgery, 且 每 次 治 療 ( 相 同 及 不 同 處 置 ) 應 間 隔 至 少 一 週 2. 適 應 症 詳 支 付 標 準 51018B /7/1 光 化 治 療 一 天 Photochemotherapy (PUVA) daily 註 :1. 應 於 病 歷 上 註 明 每 次 治 療 日 期 及 劑 量 2. 病 情 穩 定 者, 同 一 療 程 以 六 次 為 原 則 3. 每 週 至 多 可 申 報 三 至 四 次 為 原 則 4. 適 應 症 : 乾 癬 皮 膚 淋 巴 瘤 及 尿 毒 性 皮 癢 症, 或 其 他 經 公 認 照 光 治 療 有 效 之 皮 症 註 :1. 應 於 病 歷 上 註 明 每 次 治 療 日 期 及 劑 量 2. 病 情 穩 51019B /7/1 光 線 治 療 ( 包 括 太 陽 光 紫 外 線 紅 外 線 ) Phototherapy (including sun-lamp ultraviolet 定 者, 同 一 療 程 以 六 次 為 原 則 3. 每 週 至 多 可 申 報 六 一 天 light infra red) daily 次 為 原 則 4. 適 應 症 : 乾 癬 皮 膚 淋 巴 瘤 及 尿 毒 性 皮 癢 症, 或 其 他 經 公 認 照 光 治 療 有 效 之 皮 症 51020C /3/1 切 開 排 膿 Incision and drainage 包 括 囊 腫 切 除 (Including abscess excision) 51021C /7/1 冷 凍 治 療 - 單 純 51022C /7/1 冷 凍 治 療 - 複 雜 Cryotherapy simple,including CO2 freezing and liquid nitrogen. Cryotherapy -complicated,including CO2 freezing and liquid nitrogen. 註 1. 計 次 不 計 數, 每 次 就 診 不 論 病 灶 個 數 均 申 報 一 次, 且 每 次 治 療 ( 相 同 及 不 同 處 置 ) 應 間 隔 至 少 一 週 2. 適 應 症 詳 支 付 標 準 註 1. 計 次 不 計 數, 每 次 就 診 不 論 病 灶 個 數 均 申 報 一 次, 且 每 次 治 療 ( 相 同 及 不 同 處 置 ) 應 間 隔 至 少 一 週 2. 適 應 症 詳 支 付 標 準 51023B /7/1 亂 切 治 療 - 小 Scarification-minor 51024B /7/1 亂 切 治 療 - 大 Scarification-major 51025B /3/1 水 泡 吸 著 Suction blister 51026B /3/1 水 泡 吸 著 及 植 皮 Suction blister and graft 51027B /3/1 切 片 - 普 通 Excision biopsy-normal 51028B /3/1 切 片 - 螢 光 特 別 Excision biopsy-special 51029B /7/1 離 子 電 泳 導 入 Iontophoresis 51030B /7/1 Zyderm 注 射, 每 支 - 單 病 灶 部 位 Zyderm liquid, each AMP-simple 51031B /7/1 Zyderm 注 射, 每 支 - 多 病 灶 部 位 Zyderm liquid, each AMP- complicate 51032B /7/1 低 能 量 氦 氖 雷 射 治 療 註 :1. 限 皮 膚 科 專 科 醫 師 執 行 2. 適 應 症 為 分 節 型 白 斑 慢 性 皮 膚 潰 瘍 及 庖 疹 後 神 經 痛 3. 申 報 須 檢 附 治 療 前 後 相 片 及 治 療 紀 錄 ( 註 明 每 次 治 療 日 期 劑 量 及 部 位 ) 4. 每 週 最 多 申 報 三 次, 總 共 不 超 過 五 十 次 為 原 則 51033B /12/1 皮 膚 鏡 檢 查 Dermoscope examination 註 :1. 適 應 症 :(1) 皮 膚 癌 症 追 蹤 ( 黑 色 素 細 胞 癌 基 底 細 胞 癌 鱗 狀 細 胞 癌 其 它 皮 膚 癌 症 等 ) (2) 皮 膚 角 化 色 素 性 腫 瘤 良 性 或 惡 性 鑑 別 診 斷 2. 支 付 規 範 : (1) 每 人 每 月 限 申 報 一 次 (2) 同 一 病 灶 第 二 次 申 報 需 間 隔 六 個 月, 申 報 時 需 附 病 歷 紀 錄 及 皮 膚 鏡 照 片 (3) 限 皮 膚 科 專 科 醫 師 執 行 申 報 (4) 不 得 同 時 申 報 編 號 51003C 及 25004C /11/1 助 產 所 - 孕 產 婦 檢 查 妊 娠 第 1 期 第 2 次 ( 妊 娠 未 滿 17 週 ) 註 : 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 局 管 理 52001B /7/1 皮 膚 牽 引 一 次 Skin traction 含 皮 膚 牽 引 組 在 內 52002B /7/1 骨 骼 牽 引 ( 鋼 線 牽 引 ) 一 次 Skeletal traction 52003B /7/1 骨 盆 牽 引 一 次 Pelvic traction 52004B /3/1 胸 骨 牽 引 一 次 Sternum traction 52005B /7/1 羅 氏 牽 引 一 次 Russels traction 52006B /7/1 頭 部 牽 引 一 次 Crutchfield tongs traction 52007B /7/1 頭 骨 夾 頸 椎 牽 引 一 次 Crutchfield cervical traction 52008B /7/1 頭 骨 頸 椎 牽 引 一 次 Strape cervical traction 52009B /7/1 Balance 牽 引 一 次 Balance traction 52010B /7/1 牽 引 調 整 技 術 費 一 天 Traction adjustment 52011C /7/1 鎖 骨 固 定 術 ( 八 字 帶 固 定 ) Subclavian fixation (Figure-8 fixation shoulder) 含 八 字 固 定 帶 費 用 在 內 52012C /3/1 手 臂 固 定 Verpon fixation, arm 52013C /7/1 拔 除 骨 折 固 定 之 骨 釘 或 鋼 線 Removal of pins or wires (for fracture fixaction) 52014B /7/1 骨 盆 吊 帶 使 用 Pelvic sling use 限 住 院 期 間 申 報 一 次 52015C /4/1 掌 骨. 指. 趾 骨 固 定 術 Metacarpal bone or toe bone fixation 註 :1. 本 項 係 指 未 達 徒 手 復 位 僅 為 固 定 時 申 報 2. 含 鋁 板 及 副 木 在 內 3. 申 報 徒 手 復 位 術 者 不 得 重 覆 申 報 本 項. 助 產 所 - 孕 產 婦 檢 查 妊 娠 第 2 期 第 3 次 ( 妊 娠 /11/1 週 至 未 滿 29 週 ) 註 :1. 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 局 管 理 2. 不 含 超 音 波 53001C /3/1 睫 毛 拔 除 術 Epilation, manual 53002C /3/1 睫 毛 電 氣 分 解 術 Epilation, electrolysis 包 括 簡 單 麻 醉 在 內 53003C /3/1 眼 瞼 膿 瘍 切 開 術 I&D for hordeolum 53004C /7/1 眼 瞼 皮 縫 合 每 針 Eyelid suture/stitch 53005C /3/1 拆 線 單 眼 Remove stitches/monocular 53006C /3/1 淚 囊 沖 洗 Lacrimal irrigation 53007C /7/1 淚 管 探 子 Lacrimal duct Bougie 註 : 兒 童 加 成 項 目 53008B /7/1 長 期 沖 洗 ( 每 日 ) Continuous irrigation 限 住 院 申 報 53009C /3/1 結 膜 縫 合 每 針 Conjunctival suture/stitch 53010C /3/1 角 膜 異 物 除 去 術 - 單 純 Corneal foreign body removal, simple 去 除 偽 膜 (Psudomembrane removal) 比 照 申 報 53011C /3/1 角 膜 異 物 除 去 術 - 複 雜 Corneal foreign body removal, complicate 53012C /7/1 角 膜 藥 物 燒 灼 Corneal cauterization, medical 53013C /7/1 角 膜 電 氣 燒 灼 Corneal cauterization, electric 53014C /7/1 角 膜 縫 合 每 針 Corneal suture/stitch 53015C /3/1 眼 窩, 膿 瘍 切 開 術 Incision & drainage of orbital abscess 53016C /7/1 換 藥 Change dressing 53017C /7/1 砂 眼 手 術, 壓 碎 或 電 燒 Expression or electro cauterization for trachoma 53018C /7/1 淚 囊 探 測 術 Lacrimal probing 53019C /3/1 鼻 淚 導 管 裝 置 術 Naso-lacrimal duct catheterization 53020C /3/1 睫 毛 冷 凍 分 解 術 Epilation, cryolysis 53021C /7/1 斜 視 訓 練 Orthoptic training 53022C /7/1 低 視 能 訓 練 Low vision training 53023B /7/1 綜 合 視 覺 機 能 檢 查 Visual function test 53024C /7/1 視 覺 機 能 訓 練 Visual function training 53025C /7/1 結 膜 表 面 異 物 除 去 術 Removal of foreign body from surface of conjunctiva 53026C /7/1 結 膜 結 石 摘 除 - 單 純 / 表 淺 Removal conjunctival lithiasis- superficial/simple 53027C /7/1 結 膜 結 石 摘 除 - 複 雜 / 植 床 Removal conjunctival lithiasisembeded/complicated 53028C /7/1 淚 孔 擴 張 Dilation of punctum 53029C /12/1 雷 射 拆 線 Suture Removal-Laser 註 : 適 應 症 :1. 於 青 光 眼 小 樑 切 除 術 後, 眼 壓 高 須 調 整 房 水 流 量 者 2. 白 內 障 手 術 後 須 調 整 散 光 者

55 53030C /12/1 結 膜 藥 物 燒 灼 Conjuctival chemical cauterization 註 : 已 包 含 表 面 麻 醉 敷 料 生 理 食 鹽 水 及 硝 酸 鹽 等 材 料 費 在 內 53031C /12/1 淚 小 點 閉 合 術 ( 每 針 ) Punctum occlusion (each suture) 註 : 超 過 五 針 ( 含 ) 時, 改 按 87417C 淚 管 開 口 縫 合 術 申 報 53033C /7/1 鼻 淚 管 淚 道 氣 球 擴 張 術 Balloon dacryocystoplasty /11/1 助 產 所 - 孕 產 婦 檢 查 妊 娠 第 2 期 第 4 次 ( 妊 娠 17 週 至 未 滿 29 週 ) 註 : 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 局 管 理 54001C /7/1 耳 垢 嵌 塞 取 出, 單 側 Impacted cerumen, unilteral 54002C /6/1 傳 統 耳 膜 切 開 術 Myringotomy without microscope 54003C /3/1 簡 易 異 物 取 出 Simple F.B. removal, ENT 54004C /7/1 複 雜 異 物 取 出 Complicated F.B. Removal, (larynx hypopharynx) 54005C /9/1 耳 咽 管 通 氣 術 - 單 側 E-tube inflation -unilateral 54006C /9/1 耳 咽 管 通 氣 術 - 雙 側 E-tube inflation -bilateral 54007C /3/1 耳 膜 紙 成 形 術 Paper tympanoplasty 54007C /11/1 居 家 使 用 呼 吸 器 / 天 54008C /1/1 外 耳 道 切 開 引 流 術 I & D of external ear 54009B /7/1 顯 微 鏡 下 耳 內 注 射 Intratympanic injection under micro C /3/1 鼻 前 部 鼻 流 血 處 理 Simple epistaxis (Ant.) 54011C /3/1 鼻 後 部 鼻 流 血 處 理 Complicated epistaxis (Post.) 54012C /3/1 鼻 內 注 射 術 Intranasal injection 54013C /10/1 鼻 內 電 燒 術 Intranasal cauterization 54014C /7/1 簡 易 繫 帶 切 開 術 Simple frenectomy 54015C /7/1 周 邊 性 扁 桃 腺 膿 瘍 切 開 引 流 I & D for peritonsillar abscess 54016B /1/1 食 道 探 條 擴 張 術 EsophagealBougination 54018C /1/1 內 視 鏡 喉 頭 異 物 取 出 術 Endoscopic laryngeal foreign body removal 註 :1. 兒 童 加 成 項 目 2. 含 內 視 鏡 費 註 :1. 申 報 本 項 治 療, 原 則 上 限 有 下 列 適 應 症 者 :(1) 耳 部 : 中 耳 炎 外 耳 炎 耳 部 手 術 後 放 射 線 治 療 中 或 後 (2) 鼻 部 : 鼻 竇 炎 鼻 咽 炎 萎 縮 性 鼻 炎 鼻 54019C /7/1 耳 鼻 喉 局 部 治 療 - 膿 或 痂 皮 之 取 出 或 抽 吸 前 庭 炎 鼻 部 手 術 後 放 射 線 治 療 中 或 後 (3) 喉 部 : ENT local treatment-removal or suction of 化 膿 性 扁 桃 腺 炎 急 性 或 亞 急 性 或 乾 性 咽 喉 炎 急 性 abscess or crust 喉 部 水 腫 喉 部 手 術 後 放 射 線 治 療 中 或 後 (4) 其 他 疾 患 必 要 施 行 本 項 治 療 者, 須 於 病 歷 註 明 理 由 備 查 2. 局 部 之 單 純 噴 灑 等, 含 於 相 關 診 療 費 內, 不 另 支 付 54020C /3/1 外 鼻 甲 板 放 置 術 Nasal splint fixation 54021C /3/1 鼻 填 塞 ( 前 側 ) Nasal packing (ant.) 54022C /3/1 鼻 填 塞 ( 後 側 ) Nasal packing (post.) 54023C /3/1 鼻 填 塞 物 取 出 Romove of nasal packing 註 : 耳 填 塞 物 取 出 比 照 申 報 54024C /3/1 鼻 腔 沖 洗 Nasal douching 54025C /3/1 鼻 阻 壓 計 檢 查 Rhinomanometry 54026B /3/1 嗅 覺 試 驗 Olfaction test 54027C /7/1 耳 鼻 喉 局 部 治 療 - 傷 口 處 置 及 換 藥 ENT local treatment-wound treatment and change dressing 54028C /3/1 上 額 竇 穿 刺 沖 洗 - 單 側 Maxillary sinus puncture irrigation -unilateral 54029C /3/1 上 額 竇 穿 刺 沖 洗 - 雙 側 Maxillary sinus puncture irrigation - bilateral 54032C /7/1 吞 嚥 治 療 Simple swallowing therapy 54033B /3/1 唾 液 腺 插 管 術 Sialogram inbubation 54035C /7/1 耳 道 沖 洗 Ear canal douching 54036C /1/1 鼓 室 穿 刺 Tympanocentesis 耳 鼻 喉 局 部 治 療 - 耳 部 雙 側 膿 或 痂 皮 之 取 ENT local treatment-removal or suction of 54037C /7/1 出 或 抽 吸 abscess or crust, bilateral ear 耳 鼻 喉 局 部 治 療 - 耳 部 雙 側 傷 口 處 置 及 換 ENT local treatment-wound treatment and 54038C /7/1 藥 change dressing bilateral ear 54039B /7/1 音 聲 分 析 儀 回 饋 治 療 Visual feedback traning phototaryngography 54040B /7/1 音 聲 頻 譜 儀 回 饋 治 療 Vusyak feedback traning with sound 54041B /7/1 扁 桃 腺 術 後 出 血 處 置 Post-operative bleeding, management, tonsil 54042C /7/1 耳 鼻 喉 切 片 E.N.T. biopsy 54043B /12/1 其 他 耳 鼻 喉 囊 腫 之 穿 刺 或 引 流 Other abscess puncture or drainage 54044B /12/1 耳 石 復 位 術 Canalith repositioning procedure 助 產 所 - 孕 產 婦 檢 查 妊 娠 第 3 期 第 5 次 ( 妊 娠 /11/1 週 以 上 ) 註 :1. 申 報 本 項 治 療, 原 則 上 限 有 下 列 適 應 症 者 :(1) 耳 部 : 中 耳 炎 外 耳 炎 耳 部 手 術 後 放 射 線 治 療 中 或 後 (2) 鼻 部 : 鼻 竇 炎 鼻 咽 炎 萎 縮 性 鼻 炎 鼻 前 庭 炎 鼻 部 手 術 後 放 射 線 治 療 中 或 後 (3) 喉 部 : 化 膿 性 扁 桃 腺 炎 急 性 或 亞 急 性 或 乾 性 咽 喉 炎 急 性 喉 部 水 腫 喉 部 手 術 後 放 射 線 治 療 中 或 後 (4) 其 他 疾 患 必 要 施 行 本 項 治 療 者, 須 於 病 歷 註 明 理 由 備 查 2. 局 部 之 單 純 噴 灑 等, 含 於 相 關 診 療 費 內, 不 另 支 付 註 :1. 申 報 本 項 治 療, 原 則 上 限 有 下 列 適 應 症 者 :(1) 耳 部 : 中 耳 炎 外 耳 炎 耳 部 手 術 後 放 射 線 治 療 中 或 後 (2) 鼻 部 : 鼻 竇 炎 鼻 咽 炎 萎 縮 性 鼻 炎 鼻 前 庭 炎 鼻 部 手 術 後 放 射 線 治 療 中 或 後 (3) 喉 部 : 化 膿 性 扁 桃 腺 炎 急 性 或 亞 急 性 或 乾 性 咽 喉 炎 急 性 喉 部 水 腫 喉 部 手 術 後 放 射 線 治 療 中 或 後 (4) 其 他 疾 患 必 要 施 行 本 項 治 療 者, 須 於 病 歷 註 明 理 由 備 查 2. 局 部 之 單 純 噴 灑 等, 含 於 相 關 診 療 費 內, 不 另 支 付 註 :1. 申 報 本 項 治 療, 原 則 上 限 有 下 列 適 應 症 者 :(1) 耳 部 : 中 耳 炎 外 耳 炎 耳 部 手 術 後 放 射 線 治 療 中 或 後 (2) 鼻 部 : 鼻 竇 炎 鼻 咽 炎 萎 縮 性 鼻 炎 鼻 前 庭 炎 鼻 部 手 術 後 放 射 線 治 療 中 或 後 (3) 喉 部 : 化 膿 性 扁 桃 腺 炎 急 性 或 亞 急 性 或 乾 性 咽 喉 炎 急 性 喉 部 水 腫 喉 部 手 術 後 放 射 線 治 療 中 或 後 (4) 其 他 疾 患 必 要 施 行 本 項 治 療 者, 須 於 病 歷 註 明 理 由 備 查 2. 局 部 之 單 純 噴 灑 等, 含 於 相 關 診 療 費 內, 不 另 支 付 1. 適 應 症 : 良 性 陣 發 性 姿 勢 性 眩 暈 (Benign paroxysmal positional vertigo) 2. 費 用 申 報 須 附 治 療 紀 錄 3. 限 由 耳 鼻 喉 科 或 神 經 內 科 醫 師 執 行 檢 查 項 目 :1. 例 行 產 檢 2. 於 妊 娠 32 週 前 後 提 供 VDRL 等 實 驗 室 檢 驗 註 : 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 署 管 理 55001C /7/1 子 宮 頸 切 片 ( 不 包 括 病 理 檢 查 ) Cervical biopsy 55002C /1/1 子 宮 內 膜 切 片 ( 不 包 括 病 理 檢 查 ) Endometrial sampling and biopsy 55003C /1/1 子 宮 頸 冷 凍 或 電 燒 手 術 治 療 Cryosurgery or electrosurgery of cervix 55004C /1/1 子 宮 頸 出 血 藥 物 治 療 Topical treatment for cervical bleeding 55005C /1/1 簡 單 陰 道 異 物 去 除 術 Removal of foreign body,simple 55006C /1/1 複 雜 嵌 於 陰 道 異 物 去 除 術 Removal of foreign body, complicated or embedded 限 異 物 嵌 入 陰 道 壁 或 無 性 經 驗 之 陰 道 異 物 去 除 55007C /3/1 電 或 化 學 燒 灼 Electro/chemical cauterization 55008C /1/1 濕 疣 切 除 及 電 燒 Condyloma, excision and electrocauterization 雷 射 治 療 比 照 申 報 55009C /7/1 會 陰 沖 洗 - 門 診, 每 次 Perineal irrigation care-opd,each time 55010C /7/1 會 陰 沖 洗 - 住 院, 每 日 Perineal irrigation care- IPD,per day 55011C /3/1 陰 道 灌 洗 一 次 Vaginal irrigation 55012C /1/1 子 宮 頸 抹 片 取 樣 Papanicolaous smear 55013C /1/1 子 宮 頸 燒 灼 後 或 冷 凍 後 治 療 Follow-up treatment of cryotherapy or electrotherapy of cervix

56 55015C /1/1 產 後 出 血 止 血 術 Hemosatsis procedures for postpartum hemorrhage 55016C /1/1 子 癇 及 子 癇 前 症 處 置 Treatment of eclampsia and preeclampsia 55017C /1/1 陰 唇 粘 連 分 離 術 Separation of vulvar adhesion 55018C /1/1 治 療 性 子 宮 頸 擴 張 術 Therapeutic cervical dilatation 55019C /1/1 會 陰 切 片 Biopsy of perineum 55020C /1/1 治 療 性 子 宮 內 避 孕 器 插 入 術 Therapeutic insertion of intrauterine device 限 子 宮 內 膜 黏 連 患 者 申 報 55021C /6/1 骨 盆 檢 查 費 Pelvic Examination 1. 限 婦 產 科 專 科 醫 師 申 報, 各 醫 療 院 所 每 月 申 報 本 項 不 得 超 過 婦 產 科 門 診 就 診 人 次 之 百 分 之 七 十 2. 申 報 本 項 得 加 計 65% 3. 無 性 經 驗 者 施 以 肛 診 會 陰 視 診 外 陰 觸 診 亦 可 申 報 子 宮 內 避 孕 器 取 出 術 ( 須 擴 張 子 宮 頸 及 麻 醉 55022C /1/1 者 ) Removal of intrauterine device (with dilatation of cervix under anesthesia) 限 有 疾 病 或 傷 害 之 治 療 需 要 者 申 報 55024C /1/1 子 宮 外 翻 復 位 術 Reversion of uterine inversion 55025C /1/1 陰 道 切 片 Vaginal biopsy /11/1 助 產 所 - 孕 產 婦 檢 查 妊 娠 第 3 期 第 6 次 ( 妊 娠 29 週 以 上 ) 註 : 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 署 管 理 56001C /3/1 靜 脈 切 開 術 Venesection / phlebotomy 基 層 院 所 僅 限 急 救 時 申 報 56002B /3/1 動 脈 切 開 術 Cutdown artery 56003C /1/1 氣 管 切 開 造 口 術 Tracheostomy 註 :1. 氣 管 套 管 另 計 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 56004C /5/1 換 造 口 器 Change tracheostomy set 56005C /7/1 切 開 引 流 術 Incision & drainage 56006C /7/1 拔 指 甲, 每 指 ( 趾 ) Nail extraction 56007C /7/1 拔 指 甲 - 每 增 一 指 ( 趾 ) Nail extraction- one added 56008C /7/1 雞 眼 痣 電 燒 Electrocauterization 集 簇 性 者 視 為 一 個, 但 散 在 性 者, 每 增 加 一 個 加 56009C 一 次 56009C /7/1 雞 眼 痣 電 燒, 每 增 加 一 個 Electrocauterization 集 簇 性 者 視 為 一 個, 但 散 在 性 者, 每 增 加 一 個 加 56009C 一 次 56010B /1/1 胸 管 插 管 Chestintubation 56013C /7/1 疤 痕 注 射 療 法 56014C /1/1 潰 瘍 包 紮 治 療 術 Unna boot 56015B /1/1 肋 膜 切 片 術 Pleuralbiopsy 56016B /8/1 腦 神 經 及 脊 椎 手 術 中 特 殊 儀 器 使 用 費 - 超 Special machines application for brain and spinal 音 波 吸 除 機 surgery- cusa 56017B /8/1 腦 神 經 及 脊 椎 手 術 中 特 殊 儀 器 使 用 費 - 超 Special machines application for brain and spinal 音 波 診 查 機 surgery- sonogram 56018B /8/1 腦 神 經 及 脊 椎 手 術 中 特 殊 儀 器 使 用 費 - 誘 Special machines application for brain and spinal 發 電 位 手 術 監 視 機 surgery-evoke potential 56019B /8/1 腦 神 經 及 脊 椎 手 術 中 特 殊 儀 器 使 用 費 - 精 Special machines application for brain and spinal 密 手 術 顯 微 鏡 surgery-microscope 56020B /1/1 內 視 鏡 逆 行 性 膽 管 引 流 術 Endoscopic retrograde biliary drainage(erbd) 56021B /1/1 內 視 鏡 經 鼻 膽 管 引 流 術 Endoscopic nasobiliary drainage(enbd) 註 :1. 提 升 兒 童 加 成 項 目 2. 內 視 鏡 經 鼻 胰 管 引 流 術 比 照 申 報 3. 本 項 費 用 包 括 內 視 鏡 及 放 射 線 費 4. 引 流 管 之 材 料 費 另 計 5. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 56022C /3/1 氣 管 造? 口 處 理 Tracheostomy care 56023B /1/1 ERBD 外 引 流 管 留 置 處 置 Management of external drainage tube for ENBD 56024B /12/1 膽 管 切 開 引 流 管 置 換 術 Change drainage tube of cholangiostomy 56025C /7/1 趾 甲 部 分 摘 除 併 母 組 織 切 除 術 Partial nail renoral and matricetomy 註 : 1. 限 STEVEN-JOHNSON 症 候 群 或 廣 泛 性 皮 膚 壞 死 56026B /12/1 特 殊 皮 膚 處 置 Dermatology special treatment 之 特 殊 個 案 申 報, 一 般 皮 膚 科 病 人 不 得 適 用 2. 有 關 費 用 申 報, 須 依 支 付 標 準 及 審 查 注 意 事 項 相 關 規 定 辦 理 56028B /7/1 一 般 性 支 氣 管 鏡 雷 射 切 除 腫 瘤 或 疤 痕 Simple through bronchoscopic laser resection of 註 : 1. 支 氣 管 鏡 另 計 2. 限 支 氣 管 腫 瘤 支 氣 管 結 痂 之 tumor or scar 患 者 使 用 3. 一 般 性 係 指 阻 塞 管 腔 未 達 二 分 之 一 者 56029B /12/1 全 肺 灌 洗 56030B /12/1 經 頸 靜 脈 肝 臟 切 片 術 Transjugular liver biopsy 56031B /1/1 經 內 視 鏡 括 約 肌 切 開 術 Endoscopic sphincterotomy 56032B /1/1 經 內 視 鏡 十 二 指 腸 括 約 肌 氣 球 成 形 術 Endoscopic balloon sphincteroplasty 56033B /1/1 經 內 視 鏡 消 化 道 華 達 壺 腹 切 開 併 截 石 術 Endoscopic papillotomy with stone extration 註 :1. 已 含 內 視 鏡 費 用 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 56034B /7/1 膽 道 鏡 及 膽 道 狹 窄 切 開 術 Choledochoscopy and choledochotomy 含 內 視 鏡 費 56035B /1/1 複 雜 性 支 氣 管 鏡 雷 射 切 除 腫 瘤 或 疤 痕 Complicated through bronchoscopic laser resection of tumor or scar 註 :1. 支 氣 管 鏡 另 計 2. 限 支 氣 管 腫 瘤 支 氣 管 結 痂 之 患 者 使 用 3. 複 雜 係 指 阻 塞 管 腔 超 過 二 分 之 一 者 B /1/1 深 腦 刺 激 術 治 療 參 數 調 整 作 業 Parameter programming for deep brain 註 : 每 年 不 得 申 報 超 過 6 次 56037B /6/1 深 部 腦 核 電 生 理 定 位 Intraoperative Microelectrode recording of basal ganglia 限 治 療 巴 金 森 病 深 腦 刺 激 電 極 植 入 使 用 56038B /10/1 內 視 鏡 冷 凍 治 療 ( 含 內 視 鏡 檢 查 費 用 ) Endoscopic Cryotherapy 1. 適 應 症 :(1) 氣 管 支 氣 管 內 病 灶 之 切 片 (biopsy) (2) 氣 管 支 氣 管 內 異 物 之 移 除 (3) 氣 管 支 氣 管 狹 窄 肉 芽 之 處 置 /11/1 助 產 所 - 孕 產 婦 檢 查 妊 娠 第 3 期 第 7 次 ( 妊 娠 29 週 以 上 ) 1 註 : 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 署 管 理 1. 須 經 由 人 工 氣 道 使 用, 含 氧 氣 吸 入 使 用 費 濕 氣 吸 57001B /1/1 侵 襲 性 呼 吸 輔 助 器 使 用 費 一 天 Pressure/Volume control respirator, day 入 治 療 及 氧 氣 濃 度 分 析 器 等 費 用 2. 已 內 含 Ambu bag 之 使 用 及 抽 痰, 不 得 另 申 報 57009B( 甦 醒 器 使 用 / 天 ) 及 47041C 或 47042C( 呼 吸 道 抽 吸 ) 之 費 用 57002B /10/1 負 壓 呼 吸 輔 助 器 使 用 費 一 天 Negative pressure ventilator, day 註 :1. 含 氧 氣 吸 入 使 用 費 濕 氣 吸 入 治 療 及 氧 氣 濃 度 分 析 器 等 費 用 2. 已 內 含 Ambu bag 之 使 用 及 抽 痰, 不 得 另 申 報 57009B( 甦 醒 器 使 用 / 天 ) 及 47041C 或 47042C( 呼 吸 道 抽 吸 ) 之 費 用 57003C /3/1 氧 氣 吸 入 使 用 費 每 小 時 Oxygen inhalation 1. 含 氧 氣 費 2. 超 過 六 小 時 者 以 一 天 計 57004C /3/1 氧 氣 吸 入 使 用 費 一 天 Oxygen inhalation 含 氧 氣 費 57007C /3/1 濕 氣 吸 入 治 療 Humidity inhalation 限 人 工 氣 道 患 者 申 報, 使 用 呼 吸 器 者 不 得 申 報 57009B /10/1 甦 醒 器 使 用 ( 天 ) Resusitator (day) 註 : 手 術 室 及 麻 醉 恢 復 室 使 用 者, 已 含 括 於 相 關 診 療 費 用 中, 不 另 支 付 57010B /3/1 呼 吸 運 動 ( 次 ) Breathing exercise(time) 57011B /3/1 誘 發 性 深 呼 吸 運 動 Incentive inspiratory exercise(time) 57012B /3/1 復 原 運 動 Reconditioning exercise (time)

57 57013B /10/1 呼 吸 暫 停 監 視 器 ( 日 ) Apnea monitor (day) 註 : 手 術 室 及 麻 醉 恢 復 室 使 用 者, 已 含 括 於 相 關 診 療 費 用 中, 不 另 支 付 57014B /7/1 氧 氣 濃 度 分 析 器 ( 日 ) O2 analyzer (day) 註 :1. 使 用 人 工 呼 吸 器 者 不 另 支 付 2. 限 使 用 氧 氣 帳 及 氧 氣 罩 者 使 用 57015B /7/1 經 皮 測 氧 分 壓 器 ( 日 ) TC PO2 monitor (day) 註 : 手 術 室 及 麻 醉 恢 復 室 者, 已 含 於 相 關 診 療 費 用 中, 不 另 支 付 57016B /10/1 經 皮 測 二 氧 化 碳 分 壓 器 或 呼 氣 末 二 氧 化 碳 註 : 手 術 室 及 麻 醉 恢 復 室 使 用 者, 已 含 括 於 相 關 診 療 TC PCO2 or End tidal CO2 monitor (day) 分 壓 器 ( 日 ) 費 用 中, 不 另 支 付 57017B /10/1 脈 動 式 或 耳 垂 式 血 氧 飽 和 監 視 器 ( 每 次 ) Pulse or ear oximetry-time 註 : 同 日 使 用 超 過 5 次 ( 含 ) 者, 按 57018B 計 57018B /10/1 動 脈 式 彧 耳 垂 式 血 氧 飽 合 監 視 器 ( 一 天 ) Pulse or ear oximetry- day 57019C /1/1 氧 氣 帳 吸 入 治 療 費 - 每 小 時 1. 含 氧 氣 費 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 57020C /1/1 1. 含 氧 氣 費 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 氧 氣 帳 吸 入 治 療 費 - 每 天 ( 使 用 超 過 6 小 時 計 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 一 天 ) 施 57021C /7/1 蒸 氣 或 噴 霧 吸 入 治 療 - 每 次 Humidity or aerosol therapy- time 註 1. 含 器 材 使 用 費 2. 同 日 實 施 超 過 四 次 ( 含 ) 者, 按 57022C 計 57022C /10/1 蒸 氣 或 噴 霧 吸 入 治 療 - 每 天 Humidity or aerosol therapy- day 註 1. 含 器 材 使 用 費 2. 同 日 實 施 超 過 四 次 者, 按 57022C 計 57023B /10/1 非 侵 襲 性 陽 壓 呼 吸 治 療 一 天 Non-invasive positive pressure (day)( 如 Nasal PAP CPAP Bi-PAP) 註 :1. 含 氧 氣 吸 入 使 用 費 濕 氣 吸 入 治 療 費 及 器 材 使 用 費 用 2. 已 內 含 Ambu bag 之 使 用 及 抽 痰, 不 得 另 申 報 57009B( 甦 醒 器 使 用 / 天 ) 及 47041C 或 47042C( 呼 吸 道 抽 吸 ) 之 費 用 57024B /10/1 人 工 呼 吸 器 噴 霧 吸 入 治 療 一 天 Aerosol therapy for ventilator(day) 57025B /1/1 一 氧 化 氮 吸 入 療 法 / 天 Inhaled Nitric oxide therapy 1. 超 過 六 小 時 ( 含 六 小 時 ) 以 一 天 計, 含 氣 體 使 用 費 裝 置 費 呼 吸 器 監 視 器 等 費 用 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 B /7/1 一 氧 化 氮 吸 入 療 法 裝 置 費 / 次 Inhaled Nitric oxide therapy 每 天 限 申 報 一 次 57027B /7/1 一 氧 化 氮 吸 入 療 法 / 每 小 時 Inhaled Nitric oxide therapy 超 過 六 小 時 ( 含 六 小 時 ) 以 一 天 計, 含 氣 體 使 用 費 呼 吸 器 監 視 器 等 費 用 57028B /1/1 皮 膚 氧 及 二 氧 化 碳 分 壓 ( 日 ) Transcutaneous O2 & CO2 pressure 57029C /7/1 震 動 式 高 頻 呼 吸 器 治 療 57101C /7/1 臍 息 肉 處 理 - 電 燒 手 術 Umbilical Granuloma ligation 57102C /7/1 臍 息 肉 處 理 - 硝 酸 銀 處 置 Umbilical Granuloma ligation 57103C /7/1 新 生 兒 臍 靜 脈 導 管 置 入 術 Umbilical vein catheterization 基 層 院 所 限 急 救 時 才 可 施 行 本 項 C /7/1 新 生 兒 臍 動 脈 導 管 置 入 術 Umbilical artery catheterization 基 層 院 所 限 急 救 時 才 可 施 行 本 項 B /7/1 新 生 兒 換 血 Blood exchange transfusion 57106C /1/1 新 生 兒 光 線 治 療 ( 天 ) Phototherapy (day) 57107B /10/1 穿 透 照 明 檢 查 Transillumination test 註 : 本 項 如 用 於 找 血 管, 限 三 個 月 以 下 之 嬰 幼 兒 因 病 情 需 要 施 行 57108B /1/1 骨 齡 評 估 Assessment of bone age 57109B /7/1 直 腸 抽 吸 切 片 術 Rectal suction biopsy 57110C /1/1 嬰 幼 兒 抽 血 ( 次 ) Blood sampling 註 :1. 各 採 血 檢 驗 項 目 已 包 含 抽 血 費 用, 本 項 目 乃 針 對 嬰 幼 兒 抽 血 所 訂 之 點 數 加 算 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 C /1/1 嬰 幼 兒 小 量 靜 脈 注 射 IV injection 57112C /3/1 兒 童 結 核 菌 素 測 驗 PPD test 57113B /1/1 兒 童 經 皮 靜 脈 導 管 放 置 術 Percutaneous IV catheterization 1. 限 使 用 PCVC 材 料 之 導 管 放 置 術, 且 需 長 期 ( 三 日 以 上 ) 放 置 靜 導 管 之 六 歲 以 下 兒 童 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 57114C /1/1 自 然 生 產 新 生 兒 費 ( 每 人 次 ) 1. 限 出 生 當 次 住 院 者, 併 母 親 費 用 申 報 2. 本 項 費 用 已 含 診 察 費 護 理 費 嬰 兒 床 及 各 項 處 置 費 用 3. 已 含 新 生 兒 使 用 烤 燈 照 光 治 療 膽 紅 素 檢 驗 血 比 容 測 定 梅 毒 反 應 ABO 血 型 RH 型 態 等 檢 驗 4. 每 一 新 生 兒 限 申 報 一 次 57115C /1/1 剖 腹 生 產 新 生 兒 費 ( 每 人 次 ) 1. 限 出 生 當 次 住 院 者, 併 母 親 費 用 申 報 2. 本 項 費 用 已 含 診 察 費 護 理 費 嬰 兒 床 及 各 項 處 置 費 用 3. 已 含 新 生 兒 使 用 烤 燈 照 光 治 療 膽 紅 素 檢 驗 血 比 容 測 定 梅 毒 反 應 ABO 血 型 RH 型 態 等 檢 驗 4. 每 一 新 生 兒 限 申 報 一 次 5. 新 生 兒 出 生 六 天 內 不 得 重 複 申 報 57116B 項 57116B /1/1 嬰 兒 室 繼 續 照 護 費 ( 天 ) 1. 限 新 生 兒 於 出 生 之 第 四 日 起 須 繼 續 於 嬰 兒 室 治 療 者 申 報 2. 新 生 兒 於 出 生 之 第 四 日 起 因 病 ( 未 達 中 重 度 ) 須 繼 續 於 嬰 兒 室 治 療 者 比 照 申 報 3. 本 項 目 已 含 嬰 兒 床 診 察 費 治 療 費 等, 不 得 另 行 申 報 其 他 費 用 4. 限 小 兒 科 專 科 醫 師 照 護 者 申 報 5. 婦 產 科 診 所 有 小 兒 科 專 科 醫 師 照 護 者 比 照 申 報 6. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 B /1/1 加 強 照 光 治 療 Intensive phototherapy 1. 適 應 症 詳 支 付 標 準 2. 病 患 依 上 述 適 應 症 實 施 加 強 照 光 治 療 後, 若 膽 紅 素 值 降 至 上 述 標 準 減 2mg/dl 以 下 時, 即 不 得 繼 續 施 行 加 強 照 光 治 療 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 註 :1. 限 出 生 體 重 1500 公 克 之 早 產 兒 2. 本 項 檢 查 包 括 認 知 發 知 發 展. 動 作 發 展. 氣 質 行 為 的 衡 鑑. 心 智 發 展 問 題 指 導 3. 限 具 有 貝 利 嬰 兒 發 展 測 驗 檢 查 能 力 (Bayley 57118B /1/1 極 低 出 生 體 重 早 產 兒 心 智 發 展 檢 查 57119B /1/1 嬰 兒 保 溫 箱 ( 天 ) Infant incubator(day) 57120B /1/1 嬰 兒 靜 脈 留 置 導 管 (6 個 月 以 下 ) 57121B /1/1 嬰 兒 靜 脈 留 置 導 管 (6 個 月 以 上 ~2 歲 ) Neurodevelopment examination for very low birth infant scales of infant development) 並 領 有 心 理 師 執 照 者 施 行 4. 限 矯 正 年 齡 為 六 個 月 十 二 個 月 十 八 個 月 二 十 四 個 月 各 申 報 一 次 5. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 1. 適 應 症 :(1) 早 產 兒 懷 孕 週 數 未 滿 37 週, 出 生 體 重 未 滿 2500 公 克 之 無 法 維 持 體 溫 恆 定 的 新 生 兒 (2) 足 月 新 生 兒 因 疾 病 有 出 現 低 體 溫 ( 小 於 36 度 ) 現 象 (3) 足 月 新 生 兒 因 外 科 手 術 之 後 一 週 內 無 法 維 持 體 溫 恆 定 (36.0~37.0 度 ) 2. 婦 產 科 診 所 有 小 兒 科 專 科 醫 師 照 護 者 比 照 申 報 1. 不 得 重 復 申 報 39004C 2.3 日 內 限 申 報 乙 次 3. 本 項 包 含 57107B 穿 透 照 明 檢 查 4. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 不 得 重 復 申 報 39004C 2.3 日 內 限 申 報 乙 次 3. 本 項 包 含 57107B 穿 透 照 明 檢 查 4. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1

58 57122B /1/1 嬰 兒 靜 脈 留 置 導 管 (2 歲 ~6 歲 ) 57123B /1/1 小 血 袋 無 菌 分 裝 處 理 費 助 產 所 - 孕 產 婦 檢 查 妊 娠 第 3 期 第 8 次 ( 妊 娠 /11/1 週 以 上 ) 58001C /4/1 血 液 透 析 ( 一 次 )- 住 院 Hemodialysis 58002C /1/1 腹 膜 透 析 ( 一 次 ) Peritoneal dialysis 58003C /3/1 血 液 灌 洗 Hemoperfusion 58004C /3/1 動 靜 脈 分 流 管 栓 塞 去 除 術 - 單 純 Declotting of A-V shunt-simple 58005C /3/1 動 靜 脈 分 流 管 栓 塞 去 除 術 - 中 度 Declotting of A-V shunt-moderate 58006C /3/1 動 靜 脈 分 流 管 栓 塞 去 除 術 - 複 雜 Declotting of A-V shunt-complicated 58007C /4/1 連 續 性 動 靜 脈 血 液 過 濾 術 CAVH 58008C /1/1 血 漿 置 換 術 Plasma exchange 連 續 性 可 攜 帶 式 腹 膜 透 析 --1.CAPD 住 院 患 58009B /1/1 者 指 導 費 連 續 性 可 攜 帶 式 腹 膜 透 析 --2.CAPD 住 院 患 58010B /7/1 者 輸 液 連 接 管 更 換 材 料 費 連 續 性 可 攜 帶 式 腹 膜 透 析 --3. 腹 膜 透 析 追 蹤 58011C /1/1 處 置 費 - 連 續 性 可 攜 帶 式 腹 膜 透 析 連 續 性 可 攜 帶 式 腹 膜 透 析 --4. 連 續 性 可 攜 帶 58012B /7/1 式 腹 膜 透 析 導 管 植 入 術 "Continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD 1.CAPD, IPD instruction Continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD 2.CAPD, IPD single unit P.D. set transfer material fee Continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD 3.Peritoneal Dialysis Follow up therapy (1)CAPD Continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD 4.CAPD,Tenckhoff catheter 58013C /12/1 腹 水 移 除 透 析 Ascites dialytic ultrafiltration 58014C /1/1 連 續 性 全 靜 脈 血 液 過 濾 術 ( 每 日 ) continuous veno-venous hemofiltration( C.V.V.H) 58015C /12/1 血 小 板 分 離 術 Platelets pheresis 58016C /12/1 二 重 過 濾 血 漿 置 換 療 法 Double filtration plasmapheresis 連 續 性 可 攜 帶 式 腹 膜 透 析 --3. 腹 膜 透 析 追 蹤 58017C /1/1 處 置 費 - 全 自 動 腹 膜 透 析 58018C /4/1 連 續 性 全 靜 脈 血 液 過 濾 透 析 術 ( 每 三 日 ) Continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD 3.Peritoneal Dialysis Follow up therapy (2)Automated peritoneal dialysis Continuous veno-venous hemofiltration dialysis (C.V.V.H.D) 58026C /7/1 居 家 訪 視 - 居 家 透 析 治 療 Home visit-home dialysis therapy 58027C /4/1 血 液 透 析 ( 一 次 )- 門 診 急 重 症 透 析 Hemodialysis 連 續 性 可 攜 帶 式 腹 膜 透 析 --3. 腹 膜 透 析 追 蹤 58028C /5/1 處 置 費 - 全 自 動 腹 膜 透 析 機 相 關 費 用 58029C /4/1 血 液 透 析 ( 一 次 )- 門 診 一 般 透 析 Hemodialysis 58030B /1/1 緩 慢 低 效 率 每 日 血 液 透 析 過 濾 治 療 Continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD 3.Peritoneal Dialysis Follow up therapy (3)APD monthly fee Sustained low efficiency daily dia-hemofiltration (SLEDD-f) 1. 不 得 重 復 申 報 39004C 2.3 日 內 限 申 報 乙 次 3. 本 項 包 含 57107B 穿 透 照 明 檢 查 4. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 新 生 兒 輸 血 ( 出 生 到 4 個 月, 早 產 兒 出 生 體 重 <1500 公 克 出 生 到 6 個 月 ) 2. 限 使 用 無 菌 導 管 接 合 器 註 : 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 署 管 理 註 :1. 以 上 項 目 所 定 點 數 包 括 技 術 費 檢 驗 費 藥 劑 費 一 般 材 料 費 特 殊 材 料 費 特 殊 藥 劑 費 用 ( 含 EPO) 及 腎 性 貧 血 之 輸 血 費 在 內 C 僅 限 符 合 下 列 條 件 之 一 者 申 報 (1) 領 有 重 大 傷 病 卡 ( 排 除 慢 性 腎 衰 竭 囊 腫 性 腎 病 及 腎 臟 移 植 手 術 後 追 蹤 照 護 ) 者 (2)12 歲 以 下 ( 含 12 歲 ) 病 患 (3) 急 診 案 件 ( 緊 急 傷 病 必 須 立 即 血 液 透 析 當 次 申 報 ) (4) 金 門 馬 祖 澎 湖 小 琉 球 蘭 嶼 及 綠 島 院 所 (5) 急 性 期 個 案 透 析 ( 限 首 次 領 取 慢 性 腎 衰 竭 且 必 須 接 受 定 期 透 析 治 療 之 重 大 傷 病 卡 之 有 效 起 日 30 日 內 申 報, 含 有 效 卡 3 個 月 ) 1. 使 用 特 殊 材 料 及 特 殊 藥 劑 者 得 加 算 其 費 用 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 本 項 目 所 定 點 數 包 括 技 術 費 及 一 般 材 料 費 在 內, 特 殊 材 料 血 液 灌 洗 器 另 計 1. 生 命 現 象 不 穩 定, 且 必 需 為 接 受 過 透 析 治 療 者 2. 嚴 重 心 臟 衰 竭 合 併 肺 水 腫 之 病 患 3. 開 心 手 術 數 日 內 併 發 急 性 腎 衰 竭 之 患 者 限 下 列 病 患 實 施 1.SLE,CNS involvement 2.Myasthenia gravis crisis 3.Macroglobulinaemia 4.RPGN 5.Goodpasture s disease 6.Multiple myoloma 7.Guillain-Barre syndrome 8.Thrombocytopenic Purpura 9.Multiple Sclerosis and Neuromyelitis Optica 10. 其 它 經 專 案 向 健 保 署 申 請 同 意 實 施 者 11. 血 型 不 相 容 活 體 器 官 移 植 前 之 前 置 作 業 12. 治 療 器 官 移 植 後 之 急 性 抗 體 排 斥 1. 限 以 經 專 案 向 健 保 署 申 請 同 意 後 之 醫 院 申 報 2. 限 住 院 患 者 初 次 住 院 申 報 3. 包 括 患 者 專 門 技 術 訓 練, 家 屬 指 導 及 教 材 給 予 4. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 1. 包 括 輸 液 管 組 更 換 準 備 包, 導 管 管 夾, 輸 液 連 接 管, 腹 膜 透 析 引 流 袋 2. 限 術 後 使 用 CAPD 患 者 申 報 3. 住 院 期 間 以 二 次 為 限 註 :1. 包 括 :(1) 醫 護 人 員 費 (nursing care) 5235(2) 特 殊 材 料 費 (special material) 440(3) 每 月 醫 材 消 耗 品 (monthly onsumption) 1500 (4) 每 月 檢 查 費 (monthly laboratory fee) 每 月 申 報 一 次 3. 患 者 中 途 停 止 治 療 入 院, 比 例 扣 除 未 治 療 天 數 費 用 1. 限 以 經 專 案 向 健 保 署 申 請 同 意 後 之 醫 院 申 報 2. 包 含 手 術 費 及 一 般 材 料 費 註 : 1. 應 以 頑 固 性 腹 水 移 除 為 治 療 目 的 2. 已 包 括 透 析 有 關 之 技 術 費 檢 驗 費 一 般 及 特 殊 藥 劑 費 一 般 及 特 殊 材 料 費 等 1. 生 命 徵 象 不 穩 定, 且 必 需 為 接 受 過 透 析 治 療 者 2. 嚴 重 心 臟 衰 竭 合 併 肺 水 腫 之 病 患 3. 開 心 手 術 數 日 內 併 發 急 性 腎 衰 竭 之 患 者 4. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 註 : 1. 適 應 症 :(1) 懷 孕 而 併 有 血 小 板 增 多 症 之 病 人 有 發 生 胎 盤 梗 塞 之 危 險 (2) 因 血 小 板 增 多 症 而 導 致 即 將 中 風 之 病 人 2. 本 案 不 須 事 前 專 案 申 請, 但 申 報 費 用 時 應 附 事 前 審 查 申 報 書 及 病 歷 摘 要 3. 特 材 請 依 支 付 標 準 特 殊 材 料 規 定 申 報 註 : 施 行 本 項 之 適 應 症 請 依 58008C 血 漿 置 換 術 之 規 定 辦 理 註 :1. 包 括 :(1) 醫 護 人 員 費 (nursing care) 5235 (2) 特 殊 材 料 費 (CAPD special material) 440 (3) 每 月 醫 材 消 耗 品 (monthly onsumption) 1500 (4) 每 月 檢 查 費 (monthly laboratory fee) 每 月 申 報 一 次 3. 患 者 中 途 停 止 治 療 入 院, 比 例 扣 除 未 治 療 天 數 費 用 1. 生 命 徵 象 不 穩 定, 且 必 需 為 接 受 過 透 析 治 療 者 2. 嚴 重 心 臟 衰 竭 合 併 肺 水 腫 之 病 患 3. 開 心 手 術 數 日 內 併 發 急 性 腎 衰 竭 之 患 者 註 :1. 新 病 患 出 院 後 一 個 月 內 一 次 2. 長 期 病 患 每 年 一 次 3. 多 次 合 併 症 的 個 案, 如 腹 膜 炎 導 管 出 口 及 遂 道 發 炎 等 特 殊 個 案, 視 情 況 申 報 註 :1. 以 上 項 目 所 定 點 數 包 括 技 術 費 檢 驗 費 藥 劑 費 一 般 材 料 費 特 殊 材 料 費 特 殊 藥 劑 費 用 ( 含 EPO) 及 腎 性 貧 血 之 輸 血 費 在 內 C 僅 限 符 合 下 列 條 件 之 一 者 申 報 (1) 領 有 重 大 傷 病 卡 ( 排 除 慢 性 腎 衰 竭 囊 腫 性 腎 病 及 腎 臟 移 植 手 術 後 追 蹤 照 護 ) 者 (2)12 歲 以 下 ( 含 12 歲 ) 病 患 (3) 急 診 案 件 ( 緊 急 傷 病 必 須 立 即 血 液 透 析 當 次 申 報 ) (4) 金 門 馬 祖 澎 湖 小 琉 球 蘭 嶼 及 綠 島 院 所 (5) 急 性 期 個 案 透 析 ( 限 首 次 領 取 慢 性 腎 衰 竭 且 必 須 接 受 定 期 透 析 治 療 之 重 大 傷 病 卡 之 有 效 起 日 30 日 內 申 報, 含 有 效 卡 3 個 月 ) 註 :1. 限 居 家 長 期 使 用 全 自 動 腹 膜 透 析 治 療 患 者 申 報 2. 每 月 每 一 病 人 限 申 報 一 次 包 含 租 金 保 養 維 修 及 管 理 等 費 用 3. 患 者 因 故 中 途 停 止 治 療 或 入 院 後 未 使 用 自 動 腹 膜 透 析 者, 比 例 扣 除 未 治 療 天 數 費 用 註 :1. 以 上 項 目 所 定 點 數 包 括 技 術 費 檢 驗 費 藥 劑 費 一 般 材 料 費 特 殊 材 料 費 特 殊 藥 劑 費 用 ( 含 EPO) 及 腎 性 貧 血 之 輸 血 費 在 內 C 僅 限 符 合 下 列 條 件 之 一 者 申 報 (1) 領 有 重 大 傷 病 卡 ( 排 除 慢 性 腎 衰 竭 囊 腫 性 腎 病 及 腎 臟 移 植 手 術 後 追 蹤 照 護 ) 者 (2)12 歲 以 下 ( 含 12 歲 ) 病 患 (3) 急 診 案 件 ( 緊 急 傷 病 必 須 立 即 血 液 透 析 當 次 申 報 ) (4) 金 門 馬 祖 澎 湖 小 琉 球 蘭 嶼 及 綠 島 院 所 (5) 急 性 期 個 案 透 析 ( 限 首 次 領 取 慢 性 腎 衰 竭 且 必 須 接 受 定 期 透 析 治 療 之 重 大 傷 病 卡 之 有 效 起 日 30 日 內 申 報, 含 有 效 卡 3 個 月 ) 適 應 症 :1. 生 命 徵 象 不 穩 定, 且 必 要 為 接 受 過 透 析 治 療 者 2. 嚴 重 心 臟 衰 竭 合 併 肺 水 腫 之 病 患 3. 開 心 手 術 數 日 內 併 發 急 性 腎 衰 竭 之 病 患

59 /11/1 助 產 所 - 孕 產 婦 檢 查 妊 娠 第 3 期 第 9 次 ( 妊 娠 29 週 以 上 ) 59002B /7/1 潛 水 病 ( 減 壓 病 ) 或 急 性 氣 栓 塞 症 50 呎 Decompression sickness and acute gas embolism 120 分 (including post operative) 59003B /7/1 一 氧 化 碳 中 毒 ( 氰 化 物 及 氣 體 中 毒 ) 66 呎 Carbon monoxide toxicity(including cyanide 180 分 toxicity and smoke inhalation) 59004B /7/1 一 氧 化 碳 中 毒 ( 氰 化 物 及 氣 體 中 毒 )66 呎 Carbon monoxide toxicity(including cyanide 90 分 toxicity and smoke inhalation) 氣 壞 疽 病 :1. 氣 壞 疽 及 厭 氧 擋 細 菌 感 染 2. 壞 59005B /7/1 死 性 軟 組 織 感 染 及 混 合 性 細 菌 感 染 66 呎 180 分 氣 壞 疽 病 :1. 氣 壞 疽 及 厭 氧 性 細 菌 感 染 2. 壞 59006B /7/1 死 性 軟 組 織 感 染 及 混 合 性 細 菌 感 染 66 呎 90 分 Clostridial gasgangrene anaerobic bacteriodes infections Necrotizing soft tissue infection and mixed infection 註 : 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 署 管 理 限 急 性 發 作 期 患 者 申 報 註 : 限 急 性 發 作 有 生 命 危 險 者 實 施 註 : 限 急 性 發 作 有 生 命 危 險 者 實 施 59007B /7/1 慢 性 復 發 性 骨 髓 炎 50 呎 120 分 Osteomyelitis, refractory 1. 須 經 外 科 治 療 或 抗 生 素 治 療 證 實 無 效 患 者 申 報 2. 須 專 案 報 經 保 險 人 同 意 後 實 施 59008B /7/1 慢 性 復 發 性 骨 髓 炎 33 呎 90 分 Osteomyelitis, refractory 須 專 案 報 經 保 險 人 同 意 後 實 施 59009B /4/1 肢 體 壓 傷 伴 有 創 傷 性 出 血 50 呎 120 分 Crush injury with acute traumatic Ischemia 限 必 須 遲 延 或 無 法 輸 血 或 外 科 治 療 患 者 申 報 59010B /7/1 肢 體 壓 傷 伴 有 創 傷 性 出 血 33 呎 90 分 Crush injury with acute traumatic Ischemia 需 專 案 報 經 保 險 人 同 意 後 實 施 急 性 燒 灼 傷 二 至 三 度 燒 傷, 表 面 積 介 於 59011B /1/1 百 分 之 十 五 至 百 分 之 九 十 50 呎 120 分 急 性 燒 灼 傷 二 至 三 度 燒 傷, 表 面 積 介 於 59012B /1/1 百 分 之 十 五 至 百 分 之 九 十 66 呎 90 分 放 射 性 組 織 壞 死 1. 放 射 性 骨 壞 死 2. 放 射 性 59013B /7/1 膀 胱 炎 放 射 性 腸 炎 50 呎 120 分 潛 水 病 ( 減 壓 病 ) 或 急 性 氣 栓 塞 症 之 高 壓 59014B /1/1 氧 治 療 165 呎 /319 分 潛 水 病 ( 減 壓 病 ) 或 急 性 氣 栓 塞 症 之 高 壓 59015B /1/1 氧 治 療 165 呎 /154 分 潛 水 病 ( 減 壓 病 ) 或 急 性 氣 栓 塞 症 之 高 壓 59016B /1/1 氧 治 療 60 呎 /135 分 助 產 所 - 孕 產 婦 檢 查 妊 娠 第 3 期 第 10 次 ( 妊 娠 /11/1 29 週 以 上 ) 1. 限 皮 膚 移 植 可 能 失 敗 或 不 能 確 定 效 果 或 以 往 有 皮 膚 Thermal burns acute-second and third degree 移 植 失 敗 病 史 患 者 申 報 2. 須 專 案 報 經 健 保 險 人 意 後 實 burns involving 15% to 90% of total body surface 施 Thermal burns acute-second and third degree 須 專 案 報 經 保 險 人 同 意 後 實 施 burns involving 15% to 91% of total body surface 1.Osteoradionecrosis 2.Radiation cystitis 註 : 須 為 合 併 大 量 出 血, 經 屢 次 輸 血 及 其 他 治 療 無 效 radiation enteritis 者 Decompression sickness and acute gas embolism (including post operative) Decompression sickness and acute gas embolism (including post operative) Decompression sickness and acute gas embolism (including post operative) 1. 限 治 療 第 二 型 潛 水 減 壓 病 (Decompression Sickness, DCSII) 及 空 氣 栓 塞 症 (Arterial Gas Embolism, AGE) 病 患 申 報 2. 限 住 院 病 人 申 報 治 療 第 一 型 潛 水 減 壓 病 (Decompression Sickness, DCSI)( 輕 微 型 ) 及 空 氣 栓 塞 症 (Arterial Gas Embolism, AGE) 病 患 申 報 DCS 及 AGE 之 殘 餘 症 狀 治 療 註 : 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 署 管 理 60001C /3/1 黃 斑 部 雷 射 術 - 初 診 - Laser for macula -first visit 60002C /3/1 黃 斑 部 雷 射 術 - 複 診 Laser for macula -return visit 60003C /3/1 全 網 膜 雷 射 術 - 初 診 PRP-first visit 60004C /3/1 全 網 膜 雷 射 術 - 複 診 PRP-return visit 60005C /3/1 週 邊 ( 局 部 ) 網 膜 雷 射 術 初 診 Focal laser for peripheral retina - first visit 60006C /3/1 週 邊 ( 局 部 ) 網 膜 雷 射 術 - 複 診 Focal laser for peripheral retina -return visit 60007C /3/1 小 樑 雷 射 術 ( 青 光 眼 )- 初 診 Laser for trabecular meshwork (glaucoma) -first visit 60008C /3/1 小 樑 雷 射 術 ( 青 光 眼 )- 複 診 Laser for trabecular meshwork (glaucoma) -return visit 60009C /7/1 睫 狀 體 雷 射 破 壞 術 - 初 診 Laser ciliary body destruction, for glaucoma - first visit 60010C /7/1 睫 狀 體 雷 射 破 壞 術 - 複 診 Laser ciliary body destruction, for glaucoma - return visit 60011C /3/1 虹 膜 雷 射 術 ( 青 光 眼 ) - 初 診 Laser for iris (glaucoma) - first visit 60012C /3/1 虹 膜 雷 射 術 ( 青 光 眼 ) - 複 診 Laser for iris (glaucoma) -return visit 60013C /3/1 雷 射 後 囊 切 開 術 - 初 診 Laser capsulotomy -first visit 60014C /3/1 雷 射 後 囊 切 開 術 - 複 診 Laser capsulotomy - return visit 60015C /12/1 角 膜 新 生 血 管 雷 射 燒 灼 術 Corneal neovascular laser treatment 60016C /1/1 光 動 力 雷 射 治 療 Photodynamic Laser Therapy /1/1 超 音 波 檢 查 註 : 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 局 管 理 於 妊 娠 第 二 期 提 供 一 次 超 音 波 檢 查, 惟 因 特 殊 情 況 無 法 於 該 期 檢 查, 可 改 於 妊 娠 第 三 期 接 受 本 項 檢 查 61001C /3/1 脛 骨 一 般 骨 折 及 膝 關 節 溶 合 術 Tibia fracture or knee arthrodeis 61002C /3/1 脛 骨 下 1/3 骨 折 tibia low 1/3 fracture 61003C /3/1 脛 骨 上 1/3 骨 折 Tibia up 1/3 fracture (High tibia osteotomy) 61004C /3/1 脛 骨 上 1/3 粉 碎 性 骨 折 Tibia up 1/3 comminuted fracture 61005C /3/1 脛 骨 分 段 性 骨 折 Tibia segmental fracture 61006C /3/1 踝 部 骨 折 Ankle fracture 61007C /3/1 股 骨 骨 折 Femur fracture 61008C /3/1 股 骨 髁 部 骨 折 Femur subcondylor fracture 61009C /3/1 股 骨 分 段 性 骨 折 Femur segmental fracture 61010C /3/1 骨 盤 穩 定 性 骨 折 Pelvic fracture 61011C /3/1 骨 盤 不 穩 定 性 骨 折 Pelvic fracture (unstable) 61012C /3/1 髖 骨 或 上 股 骨 骨 折 Actabular fracture Hip 61013C /3/1 肱 骨 骨 折 Humerus fracture 61014C /3/1 橈 骨 或 尺 骨 一 般 性 骨 折 Radius or ulna simple fracture 61015C /3/1 橈 骨 和 尺 骨 雙 骨 折 Radius and ulna fracture 61016C /3/1 肘 部 骨 折 Elbow fracture 61017C /3/1 肩 部 骨 折 Shoulder fracture 61018C /7/1 骨 骼 外 固 定 器 取 除 術 Remove of external fixation apparatus 包 括 骨 穿 刺 針 移 除 61019C /12/1 頸 外 固 定 器 租 金 註 : 本 項 限 高 位 頸 椎 脫 臼 骨 折 或 C1-C2 骨 折, 不 適 合 開 放 性 復 位 情 況 使 用 本 組 含 頭 圈 部 吸 盤 釘 鈦 金 屬 頭 釘 紅 色 轉 扭 扭 力 棒 白 色 牽 引 圈 身 架 羊 毛 墊 板 手 61020C /6/1 顱 顏 面 骨 折 - 骨 骼 外 固 定 器 使 用 Application of external fixation apparatusfacial in facial bone fracture 註 : 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 局 管 理 於 妊 娠 /1/1 超 音 波 檢 查 第 二 期 提 供 一 次 超 音 波 檢 查, 惟 因 特 殊 情 況 無 法 於 該 期 檢 查, 可 改 於 妊 娠 第 三 期 接 受 本 項 檢 查 62001C /7/1 顏 面 皮 膚 及 皮 下 腫 瘤 切 除 術 - 直 徑 小 於 1 Excision of facial skin and subcutaneous tumor - 公 分 within 1cm in diameter 62002C /7/1 顏 面 皮 膚 及 皮 下 腫 瘤 切 除 術 - 直 徑 1~2 公 Excision of facial skin and subcutaneous tumor - 分 1cm to 2cm in diameter 62003C /1/1 顏 面 皮 膚 及 皮 下 腫 瘤 切 除 術 - 直 徑 超 過 2 Excision of facial skin tumor - over 2cm in 公 分 diameter 62007C /7/1 皮 膚 全 層 植 補 術 FTSG-<10 平 方 公 分 Full thickness skin graft,(ftsg) 62008B /7/1 管 形 皮 膚 移 植 術 Tube pedicle graft 62009C /1/1 肌 肉 或 深 部 組 織 腫 瘤 切 除 術 及 異 物 取 出 術 Excision of muscle or deep tissue tumor,deep foreign body 62010C /1/1 臉 部 以 外 皮 膚 及 皮 下 腫 瘤 摘 除 術 - 小 小 於 Excision of skin or subcutaneous tumor (Except 1. 一 般 腫 瘤 的 大 小 很 少 超 過 10 公 分, 大 部 份 小 於 5 公 分 2 公 分 face) - within 2cm, 超 過 10 公 分 之 腫 瘤 以 B 申 報 62011C /1/1 臉 部 以 外 皮 膚 及 皮 下 腫 瘤 摘 除 術 - 中 2 公 Excision of skin or subcutaneous tumor (Except 一 般 腫 瘤 的 大 小 很 少 超 過 10 公 分, 大 部 份 小 於 5 公 分 分 至 4 公 分 face) - 2 to 4 cm, 超 過 10 公 分 之 腫 瘤 以 64208B 申 報 62012C /7/1 臉 部 以 外 皮 膚 及 皮 下 腫 瘤 摘 除 術 - 大 4 公 Excision of skin or subcutaneous tumor (Except 一 般 腫 瘤 的 大 小 很 少 超 過 10 公 分, 大 部 份 小 於 5 公 分 分 至 10 公 分 face) - 4 to 10cm, 超 過 10 公 分 之 腫 瘤 以 64208B 申 報 62013C /1/1 交 指 皮 瓣 移 植 術 Cross finger skin flap 62014C /7/1 多 層 皮 膚 移 植 - 小 於 25 平 方 公 分 Split thickness skin graft S.T.S.G - within 25 cm2

60 62015B /7/1 多 層 皮 膚 移 植 - 25~100 平 方 公 分 Split thickness skin graft S.T.S.G - 25 to 100 cm B /7/1 多 層 皮 膚 移 植 - 每 增 加 100 平 方 公 分 Split thickness skin graft S.T.S.G - every incerase of 100cm C /7/1 複 合 移 植 Composite graft 62018C /7/1 Z- 形 皮 瓣 Z-plasty 62019B /11/1 氬 氣 雷 射 治 療 Argon laser therapy 62020B /7/1 二 氧 化 碳 雷 射 手 術 CO2 laser operation 62021C /11/1 腋 下 汗 腺 切 除 術 二 邊 Skoog operation 62022C /5/1 皮 膚 惡 性 腫 瘤 切 除 及 植 皮 術 直 徑 小 於 2 Excision of skin cncer & SSG - within 2cm in 公 分 diameter 申 報 時 應 附 病 理 報 告 62023B /11/1 Excision of skin cncer & SSG - 2cm to 5cm in 皮 膚 惡 性 腫 瘤 切 除 及 植 皮 術 直 徑 2-5 公 分 diameter 申 報 時 應 附 病 理 報 告 62024B /4/1 皮 膚 惡 性 腫 瘤 切 除 及 植 皮 術 直 徑 超 過 5 Excision of skin cncer & SSG - over 5cm in 公 分 diameter 申 報 時 應 附 病 理 報 告 62025B /7/1 肌 肉 瓣 或 肌 皮 瓣 Muscle or myocutaneous flap 62026B /11/1 咽 部 皮 瓣 手 術 Pharyngeal flap 62027B /7/1 唇 部 皮 瓣 手 術 Lip flap 唇 部 皮 瓣 包 括 Abbe flap 及 Exlander flap 62029B /7/1 交 腳 皮 瓣 移 植 術 Cross leg skin flap 62030B /11/1 交 掌 皮 瓣 移 植 術 Cross palm skin flap 62031B /11/1 交 臂 皮 瓣 移 植 術 Cross arm skin flap 62032B /7/1 顯 微 血 管 游 離 瓣 手 術 - 皮 瓣 移 植 Microvascular free flap - skin flap 62033B /7/1 顯 微 血 管 游 離 瓣 手 術 - 肌 肉 移 植 Microvascular free flap - muscle flap 62034B /7/1 顯 微 血 管 游 離 瓣 手 術 - 骨 移 植 Microvascular free flap - bone flap 62035B /7/1 顯 微 血 管 游 離 瓣 手 術 - 腸 系 膜 移 植 Microvascular free flap - omentum flap 62036B /7/1 顯 微 血 管 游 離 瓣 手 術 - 小 腸 移 植 Microvascular free flap - intestinal flap 62037B /7/1 顯 微 血 管 游 離 瓣 手 術 - 游 離 筋 膜 瓣 移 植 Microvascular free flap - free fascia flap 62038B /7/1 顯 微 血 管 游 離 瓣 手 術 - 游 離 功 能 性 肌 瓣 移 Microvascular free flap - free functioning muscle 植 transfer 62040B /12/1 管 型 皮 片 整 位 術 62041B /12/1 微 晶 & 一 般 磨 皮 術 (5 公 分 以 內 ) Micro & general dermabrasion (<5cm) 限 皮 膚 類 澱 粉 症 及 表 皮 母 斑 症 病 患 申 報 62042B /12/1 微 晶 & 一 般 磨 皮 術 (5-10 公 分 ) Micro & general dermabrasion(5-10 cm) 限 皮 膚 類 澱 粉 症 及 表 皮 母 斑 症 病 患 申 報 62043B /12/1 微 晶 & 一 般 磨 皮 術 ( 超 過 10 公 分 ) Micro & general dermabrasion(>10cm) 限 皮 膚 類 澱 粉 症 及 表 皮 母 斑 症 病 患 申 報 62044B /7/1 肌 肉 切 片 Muscle biopsy 62045B /7/1 局 部 皮 瓣 (1 公 分 以 內 ) Local flap(<1cm) 62046B /12/1 局 部 皮 瓣 (1-2 公 分 ) Loca flap(1-2cm) 62047B /12/1 局 部 皮 瓣 (2 公 分 以 上 ) Local flap(>2cm) 62049B /7/1 手 部 V-Y 型 皮 瓣 手 術 V-Y advancement flap (hand) 62051B /12/1 三 角 胸 皮 瓣 Delto-pectoralis flap 62052B /12/1 舌 瓣 Tongue flag 62053B /12/1 肌 移 位 術 Muscle rotation flag 62054B /12/1 皮 腱 膜 移 位 術 Fasciocutaneous roation flag 62055B /12/1 皮 肌 移 位 Myocutaneous roation flag 62056B /12/1 腹 股 溝 皮 瓣 移 植 術 Groin flag 62058B /12/1 大 胸 肌 皮 瓣 Pectoralis major myocutaneous flag 62059B /12/1 旋 轉 皮 瓣 移 植 術 ( 手 部 以 外 ) Rotation flag 限 手 部 以 外 之 大 型 皮 瓣 移 植 62060B /12/1 移 前 皮 瓣 移 植 術 Advance flag 62062C /1/1 腫 瘤 組 織 檢 查 切 片 術, 部 位 未 明 示 Tumor unspecified site biosy 62063B /12/1 舌 再 接 手 術 Replantation of tongue 限 舌 頭 完 全 斷 裂 行 顯 微 手 術 者 申 報 62064C /7/1 皮 膚 全 層 植 補 術 FTSG - 每 增 加 10 平 方 公 分 Full-thickness skin graft--add 10 cm C /1/1 臉 頸 部 植 皮 - 5 平 方 公 分 Face,neck-5cm C /1/1 臉 頸 部 植 皮 - 每 增 加 5 平 方 公 分 Face,neck-every 5cm2 of increase 62067C /7/1 手 部 會 陰 腳 植 皮 - 5 平 方 公 分 Skin graft for hand,perineum, and foot-5cm C /7/1 手 部 會 陰 腳 植 皮 - 每 增 加 5 平 方 公 分 Skin graft for hand,perineum 62069C /7/1 V-Y 形 皮 瓣 V-Y plasty 62070B /7/1 口 腔 粘 膜 皮 瓣 手 術 Oral mucous flap 口 腔 粘 膜 包 括 齒 齦 頰 部 顎 部 及 舌 部 粘 膜 62071B /2/1 鉺 雅 鉻 雷 射 手 術 Erb-YAG laser operation 註 : 含 一 般 材 料 費, 得 另 加 計 4% 62072B /2/1 水 刀 清 創 Hydrosurgery debridement 1. 適 應 症 : 二 度 燙 傷 ( 含 ) 以 上 及 總 燙 傷 面 積 20%( 含 ) 以 上, 接 受 自 體 皮 膚 移 植 手 術 當 次 得 申 報 水 刀 清 創 2. 支 付 規 範 :(1) 同 一 醫 院 同 一 病 患 同 一 傷 害, 限 申 報 一 次 (2) 須 事 前 審 查 (3) 不 得 同 時 申 報 支 付 標 準 診 療 項 目 :48015B 48016B 48017B 48029B 及 48030B (4) 一 般 材 料 費 及 單 一 使 用 拋 棄 式 之 微 創 噴 射 灌 洗 器, 得 另 加 計 309% 母 嬰 親 善 醫 療 機 構 產 前 檢 查 母 乳 衛 教 指 導 /6/1, 每 衛 教 指 導, 每 衛 教 指 導, 每 案 每 次 增 加 之 費 用 限 本 署 認 證 之 母 嬰 親 善 醫 療 機 構 始 得 申 報 63001B /1/1 部 份 乳 房 切 除 術 - 單 側 Partial mastectomy - unilateral 63002B /1/1 部 份 乳 房 切 除 術 - 雙 側 Partial mastectomy - bilateral 63003B /1/1 單 純 乳 房 切 除 術 - 單 側 Simple mastectomy - unilateral 63004B /11/1 單 純 乳 房 切 術 - 雙 側 Simple mastectomy - bilateral 63005C /1/1 乳 房 腫 瘤 切 除 術 - 單 側 Excision of breast tumor - unilateral 63006C /1/1 乳 房 腫 瘤 切 除 術 - 雙 側 Excision of breast tumor - bilateral 63007B /1/1 乳 癌 根 除 術 - 單 側 Radical mastectomy - unilateral 63008B /1/1 乳 癌 根 除 術 - 雙 側 Radical mastectomy - bilateral 63009C /1/1 皮 下 乳 房 切 除 術 Subcutaneous mastectomy 63010C /7/1 乳 房 腫 瘤 組 織 檢 查 切 片 術 Breast tumor biopsy 63011C /1/1 術 前 定 位 下 乳 房 腫 瘤 切 除 術, 單 側 Breast tumor excision after needle localigation 註 : 依 行 政 院 衛 生 福 利 部 署 授 國 字 第 /1/1 Rubella IgG 實 驗 室 檢 驗 號 函 公 告 醫 事 服 務 機 構 辦 理 預 防 保 健 服 務 注 意 事 項 辦 理 64001B /7/1 骨 開 窗 術 Fenestration 64002B /7/1 骨 或 軟 骨 移 植 術 Bone or osteochondral graft 64003C /7/1 Sequestretomy or saucerization & debridement 骨 髓 炎 之 死 骨 切 除 術 或 蝶 形 手 術 及 擴 創 術 for osteomyelitis (including phalanges, ( 包 含 指 骨 掌 骨 蹠 骨 ) metacarpals, metatarsals) 如 係 膿 瘍 切 開 者 應 依 切 開 創 傷 處 理 申 報 骨 髓 炎 之 死 骨 切 除 術 或 蝶 形 手 術 及 擴 創 術 64004C /7/1 ( 包 含 脛 骨 腓 骨 橈 骨 尺 骨 膝 骨 骨 盤 ) radius ulna humerus 如 係 膿 瘍 切 開 者, 應 依 切 開 創 傷 處 理 申 報 64005B /7/1 骨 髓 炎 之 死 骨 切 除 術 或 蝶 形 手 術 及 擴 創 術 ( 包 括 : 頭 骨 顱 骨 胸 部 骨 頭 股 骨 肋 骨 脊 椎 骨 ) 64006B /7/1 矯 正 切 骨 術 - 肱 骨 尺 骨 橈 骨 股 骨 脛 骨 或 腓 骨 Sequestrectomy or saucerization & debridement for osteomyelitis Corrective osteotomy of humerus,ulna,radius,femur,tibia or fibula 如 係 膿 瘍 切 開 者, 應 依 切 開 創 傷 處 理 申 報

61 64007B /7/1 骨 片 切 取 術 Ostectomy 64008C /7/1 鼻 骨 骨 折 閉 鎖 復 位 術 Closed reduction of nasal borne fracture 64012B /3/1 脊 椎 肋 骨 突 起 切 除 術 Costo-transversectomy 64013B /7/1 鎖 骨 部 份 摘 除 術 Excision of clavicle,partial 64014B /3/1 鎖 骨 全 部 摘 除 術 Excision of clavicle, total 64015C /7/1 鎖 骨 骨 折 開 放 復 位 術 Open Reduction of clavicle fracture 64016C /7/1 鎖 骨 骨 折 固 定 術 Close reduction & immobilization of fractured clavicle 64017C /3/1 肋 骨 骨 折 固 定 術 ( 膠 布 固 定 法 ) Immobilization of rib fracture 64018B /5/1 肋 骨 切 除 術 Excision of rib 64019B /3/1 肋 骨 切 除 術 Excision of rib 每 增 加 一 支 加 算 64020B /3/1 肋 骨 部 份 切 除 術 Partial excision of rib 64021B /3/1 胸 壁 無 熱 性 膿 瘍 根 治 手 術 Radical curettage of thoracic cold abscess 64022B /7/1 四 肢 切 斷 術 - 大 腿 Amputation of limbs - thigh 64023B /7/1 四 肢 切 斷 術 - 小 腿 上 臂 前 臂 Amputation of limbs - low leg,upper arm,forearm 64024B /7/1 四 肢 切 斷 術 - 腕 踝 Amputation of limbs - wrist,ankle 64025C /7/1 四 肢 切 斷 術 - 指 趾 Amputation of limbs - finger,toe 64026B /7/1 斷 端 成 形 術 - 大 腿 小 腿 上 臂 前 臂 Revision of amputated stump (need osteoplasty) - thigh, leg, arm, forearm 64027C /1/1 斷 端 成 形 術 - 指 趾 Revision of amputated stump (need osteoplasty) - finger,toe 64028C /5/1 股 骨 幹 骨 折 開 放 性 復 位 術 Open reduction for fracture of femoral shaft 64029B /3/1 股 骨 頸 骨 折 開 放 性 復 位 術 Open reduction for fracture of femoral neck 包 含 股 骨 粗 隆 間 或 股 骨 粗 隆 週 邊 骨 折 including intertrochan or peritrochanteric fracture 64030B /3/1 股 骨 頸 骨 折 開 放 性 復 位 術, 帶 肌 肉 血 管 骨 移 Open reduction for fracture of femoral neck with 植 muscle pedicle bone graft 64031C /5/1 脛 骨 骨 折 開 放 性 復 位 術 Open reduction for fracture of tibia 64032B /7/1 橈 骨 尺 骨 骨 折 開 放 性 復 位 術 Open reduction for fracture of radius,ulna 64034B /3/1 膝 蓋 骨 骨 折 開 放 性 復 位 術 Open reduction for fracture of patella 64035C /4/1 腕 跗 掌 蹠 骨 骨 折 開 放 性 復 位 術 Open reduction for fracture of carpal,tarsal,metacarpal,meta-tarsal 64036C /7/1 指 趾 骨 骨 折 開 放 性 復 位 術 Open reduction for fracture of fingers and toes 64037B /7/1 手 足 骨 摘 除 術 Excision of carpal and tarsal bone 64041C /7/1 大 腿 骨 骨 折 徒 手 復 位 術 Close reduction for fracture of femur bone 64042C /7/1 脊 椎 骨 盆 骨 骨 折 徒 手 復 位 術 Close reduction for fracture of spine or pelvis 64043C /7/1 下 腿 骨 上 臂 骨 骨 折 徒 手 復 位 術 Close reduction for fracture of tibia humerus bone 64044C /7/1 前 臂 骨 骨 折 徒 手 復 位 術 Close reduction for fracture of forearm bone 64045C /7/1 腕 骨 骨 折 徒 手 復 位 術 Close reduction for fracture of carpal bone 64046C /7/1 踝 骨 骨 折 徒 手 復 位 術 Close reduction for fracture of ankle bone 64047C /7/1 掌 骨 骨 折 徒 手 復 位 術 Close reduction for fracture of metacarpal bone 申 報 費 用 時 應 檢 附 x 光 片 64048C /7/1 蹠 骨 骨 折 徒 手 復 位 術 Close reduction for fracture of metatarsal bone 64049C /7/1 指 趾 骨 骨 折 徒 手 復 位 術 Close reduction for fracture bones for fingers and toes 申 報 費 用 時 應 檢 附 x 光 片 64050B /3/1 膝 蓋 骨 ( 髕 骨 ) 位 置 重 整 術 Realiqnment of patella 64052B /7/1 急 性 化 膿 性 關 節 炎 切 開 術 - 股 關 節 Arthrotomy for acute septic joint - hip 64053B /7/1 急 性 化 膿 性 關 節 炎 切 開 術 - 肩 關 節 肘 關 Arthrotomy for acute septic joint - 節 腕 關 節 膝 關 節 踝 關 節 shoulder,ellbow,wrist,knee or ankle 64054B /3/1 滑 膜 切 除 術 或 關 節 囊 切 除 術 - 股 關 節 Synovectomy or/and capsulectomy - hip 64055B /3/1 滑 膜 切 除 術 或 關 節 囊 切 除 術 - 膝 關 節 Synovectomy or/and capsulectomy - knee 64056B /7/1 滑 膜 切 除 術 或 關 節 囊 切 除 術 - 肩 關 節 肘 Synovectomy or/and capsulectomy - shoulder 關 節 腕 關 節 或 踝 關 節 elbow, wrist or ankle 64057B /7/1 滑 膜 切 除 術 或 關 節 囊 切 除 術 - 指 趾 Synovectomy or/and capsulectomy - phalanges 64058B /7/1 指 趾 關 節 固 定 術 Arthrodesis of finger, toe 64059B /7/1 肘 關 節 截 斷 術 Disarticulation of elbow 64060B /7/1 腕 關 節 截 斷 術 Disarticulation of wrist 64061B /7/1 膝 關 節 截 斷 術 Disarticulation of knee 64062B /7/1 踝 關 節 截 斷 術 Disarticulation of ankle 64063C /7/1 指 趾 關 節 截 斷 術 Disarticulation of finger or toe 64064B /7/1 股 關 節 脫 位 開 放 性 復 位 術 Open reduction for dislocation of hip joint 64065B /7/1 肩 關 節 脫 位 開 放 性 復 位 術 Open reduction for dislocation of shoulder joint 64066C /7/1 肘 關 節 脫 位 開 放 性 復 位 術 Open reduction for dislocation of elbow joint 64067C /7/1 膝 關 節 脫 位 開 放 性 復 位 術 Open reduction for dislocation of knee joint 64068C /7/1 腕 關 節 脫 位 開 放 性 復 位 術 Open reduction for dislocation of wrist joint 64069C /7/1 踝 關 節 脫 位 開 放 性 復 位 術 Open reduction for dislocation of ankle joint 64070C /7/1 指 趾 關 節 脫 位 開 放 性 復 位 術 Open reduction for dislocation of finger,toe 64071B /7/1 胸 鎖 關 節 脫 位 開 放 性 復 位 術 Open reduction for dislocation of sterno B /7/1 肩 鎖 關 節 脫 位 開 放 性 復 位 術 Open reduction for dislocation of acromioclavicle joint 64073C /7/1 股 關 節 脫 位 徒 手 復 位 術 Close reduction for dislocation of hip joint 64074C /7/1 肩 關 節 脫 位 徒 手 復 位 術 Close reduction for dislocation of shoulder joint 64075C /7/1 肘 關 節 脫 位 徒 手 復 位 術 Close reduction for dislocation of elbow joint 64076C /7/1 膝 關 節 脫 位 徒 手 復 位 術 Close reduction for dislocation of knee joint 64077C /7/1 腕 關 節 脫 位 徒 手 復 位 術 Close reduction for dislocation of wrist joint 64078C /7/1 踝 關 節 脫 位 徒 手 復 位 術 Close reduction for dislocation of ankle joint 64079C /7/1 指 趾 關 節 脫 位 徒 手 復 位 術 Close reduction for dislocation of finger,toe 64080C /7/1 徒 手 關 節 授 動 術 Brisement force (manipulation of joint) 64081C /1/1 板 機 指 手 術 Trigger finger 註 : 媽 媽 手 手 術 (Trigger finger or De Quervain's Tendinitis) 可 比 照 申 報 64082B /7/1 肌 炎 手 術 - 腰 肌 炎 臂 肌 炎 或 大 腿 肌 炎 Myositis - myositis of positis, gluteal or femural 64083B /7/1 肌 炎 手 術 - 其 他 部 位 Myositis - other myositis 64084B /7/1 斜 角 肌 切 斷 術 Myotomy of scalaneus muscle 64085B /1/1 斜 頸 手 術 Operation for torticollis/wry neck 64086B /1/1 Excision of cervical fistula, cervical cyst ^ 頸 部 廔 管 頸 部 囊 腫 摘 出 術 ^1. 廔, 應 為 病 字 旁, 但 電 腦 無 此 字 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 ^ 64087C /1/1 腱 鞘 囊 摘 出 術 液 囊 腫 瘤 摘 出 術 Excision of ganglion or hygroma 64088C /7/1 腱 韌 帶 皮 下 斷 裂 縫 合 術 Subcutaneous tenorrhaphy 64089B /7/1 腱 韌 帶 皮 下 切 斷 手 術 Subcutaneous tenectomy 64090C /1/1 肌 腱 修 補 術 - 單 腱 Tendon repair - single 64091C /7/1 肌 腱 修 補 術 - 每 增 加 一 條 Tendon repair - one added 64092B /3/1 指 關 節 側 韌 帶 切 除 術 Capsulectomy of digital joint 64095B /7/1 Gillie 氏 手 術 ( 瞼 外 翻 手 術 ) Gillies' operation 64096B /7/1 顴 骨, 封 閉 性 復 位 Zygoma,close reduction 64098B /3/1 顴 骨, 開 放 性 復 位 - 簡 單 Zygoma; open reduction - simple 64099B /7/1 顴 骨, 開 放 性 復 位 - 複 雜 Zygoma; open reduction - complicated 64100B /7/1 顎 骨 口 蓋 舌 良 性 腫 瘤 摘 除 術 Extirpation of benign tumors on palate or tongue 64101B /3/1 顎 骨 骨 折 開 放 手 術 - 單 一 骨 折 Open reduction for fracture of palate - single 64102B /3/1 顎 骨 骨 折 開 放 手 術 - 複 雜 骨 折 Open reduction for fracture of palate - multiple

62 64103B /7/1 下 顎 骨 斷 離 術 Mandibular osteotomy 64104B /3/1 下 顎 骨 切 除 術 - 邊 緣 切 除 Resection of mandible - marginal 全 切 除 比 照 筋 骨 手 術 收 費 申 報 64105B /7/1 下 顎 骨 切 除 術 - 部 份 切 除 Resection of mandible - partial 全 切 除 比 照 筋 骨 手 術 收 費 申 報 64106B /3/1 下 顎 骨 切 除 術 - 半 切 除 Resection of mandible - hemi-resection 全 切 除 比 照 筋 骨 手 術 收 費 申 報 64107C /7/1 下 顎 骨 脫 位 復 位 術 Reduction of dislocation of mandibular 64108B /7/1 下 顎 骨 骨 折 開 放 性 復 位 ( 簡 單 ) Open reduction of mandible(simple) 64109B /3/1 上 顎 骨 懸 掛 式 鋼 絲 Maxilla suspension wiring 64110B /3/1 上 顎 骨 簡 單 開 放 性 復 位 Maxilla open reduction, simple 64111B /7/1 上 顎 骨 複 雜 開 放 性 復 位 Maxilla open reduction, complicated 64112B /7/1 眼 眶 底 開 放 性 復 位 術 - 矽 板 植 入 Orbital floor open reduction - silicon sheet 64113B /7/1 眼 眶 底 開 放 性 復 位 術 - 自 體 植 入 Orbital floor open reduction - autograft 64114B /3/1 上 下 顎 間 鋼 絲 固 定 Inter-maxillary wiring(inter-dental wiring) 64115B /3/1 顎 關 節 強 直 解 除 術 Release of T.M. joint ankylosis 64116C /5/1 頸 部 良 性 腫 瘤 切 除, 簡 單 Benign neck mass excision (simple) 64117C /7/1 跟 腱 斷 裂 縫 合 術 Rupture of achilles tendon primary suture 64118B /7/1 臏 骨 韌 帶 斷 裂 縫 合 術 Rupture of patella tendon repair 64119B /7/1 雙 頭 肌 腱 斷 裂 縫 合 術 Rupture of biceps tendon repair 64120B /7/1 四 頭 肌 腱 斷 裂 縫 合 術 Rupture of quadriceps tendon repair 64121B /1/1 肩 旋 轉 袖 破 裂 修 補 術 - 小 破 裂 Rotator cuff tear repair - small 64122B /1/1 肩 旋 轉 袖 破 裂 修 補 術 - 大 破 裂 Rotator cuff tear repair - large or massive 64123B /3/1 臀 大 肌, 肩 三 角 肌 纖 維 化 ( 攣 縮 ) 鬆 弛 術 Gluteal deltoid muscle contracture or snaping hip release B /7/1 肩 峰 成 形 術 Acromioplasty 64125C /7/1 脛 骨 粗 隆 結 節 切 除 術 或 骨 融 合 術 excision 64126B /7/1 臏 骨 半 脫 位 外 側 放 鬆 術 Patella subluxation lateral release 64127C /3/1 臏 骨 軟 骨 軟 化 症 造 孔 術 Chondromalacia of patella(drilling or shaving) 64128B /7/1 足 踝 韌 帶 修 補 術 Repair of ankle joint ligaments 64132C /2/1 大 腳 趾 外 翻 Hallux valgus(mcbride procedure) 64133C /7/1 大 腳 趾 外 翻 ( 截 骨 術 ) Hallux valgus (Chevron) 64134B /7/1 拇 指 基 關 節 韌 帶 成 形 術 Ligament reconstruction of basal joint 64135B /7/1 拇 指 基 關 節 韌 帶 植 入 術 Ligament interposition of basal joint 64136B /7/1 掌 骨 肌 膜 植 入 術 Fascial interposition for carpal bone 64137B /7/1 手 部 根 蒂 皮 瓣 移 植 術 Regional hand pedicle flap 64138C /7/1 根 蒂 皮 瓣 分 離 術 Division of pedicle flap 64140C /5/1 甲 床 與 手 指 重 建 術 Reconstruction of nail 64141C /7/1 一 般 瘢 痕 攣 縮 鬆 弛 術 Release of scar contracture 1. 限 有 顯 著 運 動 限 制 者 2. 組 織 擴 張 器 之 植 入 或 取 出 重 建 比 照 申 照 64142B /7/1 骨 廔 抑 制 術 Epiphysiodesis (include stapling) 廔, 應 為 病 字 旁, 電 腦 無 此 字 64143B /3/1 骨 關 節 腫 瘤 摘 除 術 Excision of tumor mass of bone and joint 64144B /7/1 脊 椎 椎 體 搔 爬 術 或 切 除 術, 單 節 椎 體 Curettage or excision of single vertebral body 64148B /3/1 骨 盤 半 切 斷 術 Hemipelvectomy 64149B /3/1 上 顎 骨 惡 性 腫 瘍 摘 除 術 合 併 淋 巴 切 除 Excision operation of malignant tumor of upper jaw with lymphadectomy 64150B /11/1 上 顎 骨 惡 性 腫 瘍 摘 除 術 合 併 頸 部 清 除 術 Excision operation of malignant tumor of upper jaw with neck dissection 64151B /3/1 下 顎 骨 惡 性 腫 瘍 摘 除 術 合 併 淋 巴 切 除 Excision operation of malignant tumor of lower jaw with lymphadectomy 64152B /11/1 下 顎 骨 惡 性 腫 瘍 摘 除 術 合 併 頸 部 清 除 Excision operation of malignant tumor of lower jaw with neck dissection 64153B /7/1 斷 指 再 接 手 術 - 一 隻 手 指 Replantation - one finger 限 有 顯 微 手 術 能 力 特 約 醫 院 實 施, 申 報 時 應 檢 附 術 前 術 後 彩 色 照 片 64154B /7/1 斷 指 再 接 手 術 - 二 隻 手 指 Replantation - two fingers 限 有 顯 微 手 術 能 力 特 約 醫 院 實 施, 申 報 時 應 檢 附 術 前 術 後 彩 色 照 片 64155B /7/1 斷 指 再 接 手 術 - 三 隻 手 指 Replantation - three fingers 限 有 顯 微 手 術 能 力 特 約 醫 院 實 施, 申 報 時 應 檢 附 術 前 術 後 彩 色 照 片 64156B /7/1 斷 指 再 接 手 術 - 四 隻 手 指 Replantation - four fingers 限 有 顯 微 手 術 能 力 特 約 醫 院 實 施, 申 報 時 應 檢 附 術 前 術 後 彩 色 照 片 64157B /7/1 斷 指 再 接 手 術 - 五 隻 手 指 Replantation - five fingers 限 有 顯 微 手 術 能 力 特 約 醫 院 實 施, 申 報 時 應 檢 附 術 前 術 後 彩 色 照 片 64158B /7/1 斷 肢 再 接 手 術 Replantation-arm, leg,metatarsal or foot 限 有 顯 微 手 術 能 力 特 約 醫 院 實 施, 申 報 時 應 檢 附 術 前 術 後 彩 色 照 片 64159B /7/1 趾 至 指 斷 指 再 接 手 術, 一 指, 包 括 趾 切 斷 Including toe replantation, toe to finger 及 受 植 部 位 準 備 amputation & recipient site preparation, one 64160B /3/1 脊 椎 骨 折 開 放 性 復 位 術 Open reduction for fractrue of spine 64161B /3/1 骨 盆 骨 折 開 放 性 復 位 術 Open reduction for fractrue of pelvis 64162B /7/1 全 股 關 節 置 換 術 Total hip replacement 64163B /7/1 全 肩 關 節 置 換 術 Total shoulder replacement 64164B /7/1 全 膝 關 節 置 換 術 Total knee replacement 64165B /7/1 全 肘 關 節 置 換 術 Total elbow replacement 64166B /3/1 全 腕 關 節 置 換 術 Total wrist replacement 64167B /3/1 全 踝 關 節 置 換 術 Total ankle replacement 64168B /7/1 全 指 趾 關 節 置 換 術 Total finger or toe replacement 64169B /7/1 部 份 關 節 置 換 術 併 整 形 術 - 只 置 換 股 骨 髁 Partial joint replacement - femoral condylar or 或 脛 骨 高 丘 或 半 膝 關 節 或 只 換 髕 骨 tibial plateau or unicompartment 限 有 顯 微 手 術 能 力 特 約 醫 院 實 施, 申 報 時 應 檢 附 術 前 術 後 彩 色 照 片 全 人 工 膝 蓋 骨 置 換 術 比 照 申 報 64170B /7/1 部 份 關 節 置 換 術 併 整 型 術 - 只 置 換 髖 臼 或 Partial joint replacement - cup or hip prosthesis or 股 骨 或 半 股 關 節 或 半 肩 關 節 unicompartment 64171B /7/1 股 關 節 整 型 術 Arthroplasty of hip joint 不 含 關 節 置 換 手 術 的 關 節 整 形 術 64172B /7/1 肘 關 節 整 型 術 Arthroplasty of elbow joint 不 含 關 節 置 換 手 術 的 關 節 整 型 術 64173B /7/1 肩 關 節 整 形 術 Arthroplasty of shoulder joint 不 含 關 節 置 換 手 術 的 關 節 整 形 術 64174B /7/1 腕 關 節 整 形 術 Arthroplasty of wrist joint 不 含 關 節 置 換 手 術 的 關 節 整 型 術 64175B /7/1 踝 關 節 整 形 術 Arthroplasty of ankle joint 不 含 關 節 置 換 手 術 的 關 節 整 型 術 64176B /7/1 膝 關 節 整 形 術 Arthroplasty of knee joint 64177B /7/1 全 指 趾 關 節 全 掌 指 及 蹠 趾 成 形 術 Arthroplasty of finger toe metatarsal or metacarpal joint 不 含 關 節 置 換 手 術 的 關 節 整 型 術 64178B /7/1 股 關 節 固 定 術 Arthrodesis of hip joint 64179B /3/1 肩 關 節 固 定 術 Arthrodesis of shoulder joint 64180B /3/1 膝 關 節 固 定 術 Arthrodesis of knee joint 64181B /3/1 肘 關 節 固 定 術 Arthrodesis of elbow joint 64182B /7/1 腕 關 節 或 腕 骨 掌 骨 關 節 固 定 術 Arthrodesis of wrist joint or carpal joint 64183B /3/1 踝 關 節 固 定 術 Arthrodesis of ankle joint 64184B /3/1 股 關 節 截 斷 術 Disarticulation of hip 64185B /3/1 肩 關 節 截 斷 術 Disarticulation of shoulder 64186B /3/1 顎 關 節 授 動 術 Arthoplasty of temporomandibular joint 64187B /3/1 十 字 韌 帶 重 建 術 Reconstruction of cruciate ligament 64188B /3/1 十 字 韌 帶 修 補 術 Repair of cruciate ligament 64189B /3/1 肌 腱 移 植 術 - 單 腱 Tendon graft - single ( 每 增 加 一 條 加 報 64190B 一 次 ) 64190B /7/1 肌 腱 移 植 術 - 單 腱 Tendon graft-single 每 增 加 一 條 加 one added ( 凡 申 報 64189B 時, 每 增 加 一 條 加 報 本 項 一 次 ) 64191B /3/1 肌 腱 轉 移 或 移 位 Tendon transposition or tendon transfer ( 每 增 加 一 條 加 報 64192B 一 次 ) 64192B /7/1 肌 腱 轉 移 或 移 位 Tendon transposition or tendon transfer 每 增 加 一 條 加 one added ( 每 增 加 一 條 加 報 本 項 一 次 ) 64193B /7/1 肌 腱 放 長 術 Tendon lengthening 64194C /5/1 肌 腱 黏 連 分 離 術 Tenolysis 64195C /7/1 肌 腱 或 韌 帶 完 全 切 斷 修 補 Tendon or ligament repair (complete disruption)

63 64196B /7/1 肌 腱 或 韌 帶 修 補, 囊 內 Tendon or ligament repair 64197C /7/1 肌 腱 切 開 或 筋 膜 切 開 Tenotomy or fasciotomy 64198B /3/1 人 工 關 節 移 除 - 股 肩 膝 Removal of prosthesis - hip, shoulder, knee 64199B /3/1 人 工 關 節 移 除 - 腕 踝 Removal of prosthesis - wrist, ankle 64200B /3/1 人 工 關 節 移 除 - 指 趾 Removal of prosthesis - finger, toe 64201B /7/1 人 工 全 髖 關 節 再 置 換 Revision total hip replacement 64202B /7/1 人 工 全 膝 關 節 再 置 換 Revision total knee replacement 64203B /3/1 髖 關 節 切 除 成 形 術 Girdlestone procedure of hip 64204B /7/1 惡 性 骨 瘤 廣 泛 切 除 ( 一 次 ) Wide excision-bone tumor,malignant 64205B /7/1 惡 性 骨 瘤 二 次 廣 泛 切 除 Wide excision-bone,soft tissue,tumor, malignant, two stage 64206B /7/1 良 性 骨 瘤 刮 除 術 及 骨 移 植 curettage and bone graft 64207B /7/1 軟 組 織 惡 性 腫 瘤 廣 泛 切 除 Wide excision - soft tissue,tumor,malignamt 64208C /5/1 軟 組 織 良 性 腫 瘤 切 除 術, 大 或 深 Excision of soft tissue tumor, benign, large or 64209B /7/1 上 肢 廣 泛 性 肩 關 節 截 除 術 Forequater amputation 64210B /3/1 跟 鍵 斷 裂 重 建 術 Rupture of achilles tendon reconstruction 64211B /3/1 臏 骨 韌 帶 斷 裂 重 建 術 Rupture of patella tendon reconstruction 64212B /3/1 膝 內 外 側 韌 帶 修 補 術 MCL, LCL repair 64213B /3/1 膝 內 外 側 韌 帶 重 建 術 MCL, LCL reconstruction 64214B /3/1 踝 前 脛 腓 韌 帶 重 建 術 ATF reconstruction 64218B /7/1 半 月 軟 骨 部 分 切 除 或 修 補 術 Partial menisetomy or meniscus repair 含 內 視 鏡 費 在 內 64219B /3/1 復 發 性 肩 關 節 前 脫 臼, 開 放 性 復 位 及 關 節 囊 Recurrent anterior shoulder dislocation capsular 成 形 術 shift procedure 64227B /3/1 拇 指 基 關 節 置 換 術 Prothetic arthroplasty of basal joint 64228B /7/1 區 域 筋 膜 切 除 術 Regional fasciectomy 64229B /7/1 島 狀 根 帶 蒂 皮 瓣 移 植 Island pedicle flap 64230B /3/1 游 離 骨 骼 肌 肉 移 植 術 Free vascularized bone graft, free muscle graft 64231B /7/1 拇 指 重 建 手 術 Pollicization 64232B /4/1 掌 側 板 關 節 成 形 術 Volar plate arthroplasty 64233B /4/1 人 工 肌 鍵 植 入 術 Tendon prosthesis implant 64234B /3/1 遠 端 橈 尺 關 節 重 建 術 Distal radio-ulnar joint reconstruction 64235B /7/1 近 關 節 肩 岬 骨 骨 折 開 放 性 復 位 術 Open reduction for scapula fracture juxta-articular 64236B /3/1 髖 臼 骨 折 開 放 性 復 位 術 Open reduction for acetabulum or hip socket fracture 1. 未 作 開 放 整 復 手 術 逕 行 裝 置 之 患 者 按 支 付 點 數 金 額 64237C /7/1 骨 骼 外 固 定 器 裝 置 術 Application of external fixation appratus 給 付 2. 如 併 行 開 放 整 復 手 術 之 患 者 依 各 該 手 術 項 目 申 報 64238B /7/1 股 骨 頭 壞 死 鑽 洞 手 術 Cord decompression for ANFH (trephing) 64239B /7/1 開 放 性 或 閉 鎖 性 肱 骨 粗 隆 或 骨 幹 或 踝 部 骨 Open reduction for closed or open humeral 折, 開 放 性 復 位 術 fracture; tuberosity, shaft or coudyles 64240B /3/1 骨 整 形 術 - 縮 短 Osteoplasty - Shorting 64241B /3/1 骨 整 形 術 - 延 長 Osteoplasty - Lengthening 64242B /7/1 橈 骨 頭 切 除 術 Excision,radial head 64243B /3/1 關 節 鏡 手 術 - 關 節 鏡 探 查 手 術, 併 施 行 滑 Arthroscopic surgery-arthroscopy with synovial 膜 切 片, 灌 洗, 清 創 biopsy,irrigation & larvage,debridement 含 鏡 檢 費 用 64244B /12/1 Arthroscopic surgery-arthroscopic shaving or 關 節 鏡 手 術 - 關 節 鏡 下 關 節 面 磨 平 成 形 術 1. 含 鏡 檢 費 用 B 內 含 一 般 材 料 費 及 單 一 使 用 abrasion arthroplasty,drilling or pinning or, 打 洞, 游 離 體 或 骨 軟 骨 碎 片 取 出 手 術 拋 棄 式 刮 刀 及 磨 刀, 得 另 加 計 103% removal of loose body or osteochrondral fragment 64245C /7/1 骨 內 固 定 物 拔 除 術 - 骨 盆, 髖 骨, 肱 骨, Removal of internal fixator 股 骨, 尺 骨, 橈 骨, 脛 骨 64246B /7/1 骨 內 固 定 物 拔 除 術 - 脊 椎 Removal of internal fixator 64247C /7/1 骨 內 固 定 物 拔 除 術 - 其 他 部 位 Removal of internal fixator 64248C /7/1 尾 胝 骨 骨 折 及 脫 位 徒 手 復 位 術 Close reduction for fracture or dislocation of coccyx joint 64249B /12/1 膝 蓋 骨 切 除 術 Patellectomy 64251B /1/1 龐 氏 杵 狀 足 矯 正 術 Clubfoot Ponseti manipulation 64254C /12/1 貝 克 氏 囊 腫 截 除 術 Baker's cyst excision 64255B /12/1 鄂 骨 矯 正 術 ( 先 天 畸 型 矯 正 ) Orthognathic surgery 64257B /12/1 顏 面 骨 移 植 術 ( 先 天 畸 形 或 外 傷 腫 瘍 摘 除 ) Facial bone graf 64258B /12/1 人 工 半 髖 關 節 再 置 換 術 Revision of bipolar prothesis 64259B /12/1 半 肩 關 節 成 形 術 Shoulder joint hemiarthroplasty 64260B /12/1 三 重 骨 盆 股 骨 切 開 加 股 骨 縮 短 術 ( 先 天 髖 關 Pelvic triple osteotomy and femorl shortening( 節 脫 臼 ) CHD) 64261C /12/1 肌 腱 固 定 術 Tenodesis 64262C /12/1 肌 肉 修 補 術 ( 四 肢 ) Muscle repair 64263B /12/1 膝 關 節 半 月 軟 骨 修 補 術 Meniscus repair 不 含 內 視 鏡 之 費 用 64264C /12/1 肌 切 開 術 Myotomy 64265C /12/1 內 視 鏡 腕 道 減 壓 術 Endoscopic carpal tunnel release 64266B /12/1 脊 椎 骨 全 部 切 除 術 Vertebroectomy 64267C /4/1 舟 狀 骨 骨 折 開 放 性 復 位 術 Scaphoid Bone Fracture(Open reduction of Scaphoid Fracture ) 64268B /7/1 矯 正 切 骨 術 - 其 他 部 位 ; 骨 盆 除 外 Corrective osteotomy-others;pelvic bone excluded 64269B /7/1 脊 椎 體 矯 正 切 骨 術 ( 一 節 ) Corrective osteotomy for one vertebral segment 脊 椎 體 超 過 二 節 者, 應 以 本 項 再 加 申 報 64270B 一 次, 依 此 類 推 64270B /7/1 脊 椎 體 矯 正 切 骨 術, 每 多 一 節 Each additional vertebral segment of corrective osteotomy 64271C /2/1 橈 骨 尺 骨 遠 心 端 骨 折 經 皮 穿 刺 內 固 定 復 位 Percutaneous internal fixation for fracture of 手 術 distal radius or ulna 64272C /7/1 腓 外 踝 或 脛 內 踝 單 一 骨 折 開 放 性 復 位 術 Open reduction for unimalleolar fracture of ankle 64273C /7/1 足 踝 關 節 內 外 或 後 踝 之 雙 踝 或 三 踝 骨 折 Open reduction for bimalleolar or trimalleolar 開 放 性 復 位 術 fracture of ankle 64274C /7/1 臉 頸 部 瘢 痕 攣 縮 鬆 弛 術 Release of scar contracture, face, neck 1. 限 有 顯 著 運 動 限 制 者 2. 組 織 擴 張 器 之 植 入 或 取 出 重 建 比 照 申 報 64275C /7/1 手 腳 會 陰 瘢 痕 攣 縮 鬆 弛 術 Release of scar contracture, hand, foot, perineum 1. 限 有 顯 著 運 動 限 制 者 2. 組 織 擴 張 器 之 植 入 或 取 出 重 建 比 照 申 報 64276B /7/1 脊 椎 椎 體 搔 爬 術 或 切 除 術, 每 多 一 節 椎 體 Curettage or excision of vertebral body, each additional vertebral body 64277C /7/1 肌 腱 或 韌 帶 不 完 全 切 斷 修 補 Tendon or ligament repair (incomplete disruption) 64278B /7/1 手 指 移 位 以 重 建 手 指 Transposition of digit for finger reconstruction 64279B /12/1 重 行 椎 間 盤 切 除 術 : 頸 椎 胸 椎 腰 椎 Revisional diskectomy:cervical thoracic 1. 適 應 症 : 再 發 型 椎 間 盤 突 出 導 致 脊 髓 或 神 經 根 病 lumbar 變 2. 不 得 同 時 申 報 :83022C 83023C 83024C 64280B /6/1 重 行 脊 椎 後 融 合 術 - 有 固 定 物 Revisional posterior spinal fusion with instrumentation 64281B /12/1 後 足 關 節 固 定 術 三 關 節 固 定 術 Hindfoot Arthrodesis Triple arthrodesis, etc. 1. 適 應 症 : 脊 椎 手 術 術 後, 再 發 脊 椎 病 變 導 致 神 經 學 症 狀, 包 含 :(1) 接 受 椎 間 盤 切 除 後 之 脊 椎 病 變 (2) 接 受 椎 板 切 除 後 之 脊 堆 病 變 (3) 原 脊 堆 融 合 後 鄰 近 節 段 退 化 (Adjacent syndrome) 不 穩 (4) 原 脊 椎 融 合 術 後, 融 合 不 全 (Pseudoarthrosis) 再 發 型 椎 間 盤 突 出 導 致 脊 髓 或 神 經 根 病 變 2. 不 得 同 時 申 報 :64246B 83046B 83097B 適 應 症 : 後 足 關 節 炎, 跟 骨 舟 狀 骨 方 形 骨 或 距 骨 骨 折 病 變 或 腫 瘤 後 足 變 形 或 不 穩 定 ( 如 扁 平 足 空 凹 足 內 翻 足 外 翻 足 )

64 /1/1 Rubella IgG 實 驗 室 檢 驗 註 : 依 行 政 院 衛 生 福 利 部 署 授 國 字 第 號 函 公 告 醫 事 服 務 機 構 辦 理 預 防 保 健 服 務 注 意 事 項 辦 理 65001C /7/1 鼻 息 肉 切 除 術 - 孤 立 性 Nasal polypectomy - single 65002C /7/1 鼻 息 肉 切 除 術 - 多 發 性 Nasal polypectomy - multiple 多 處 切 除 (multiple polypectomy) 比 照 申 報 65003C /1/1 鼻 甲 電 燒 灼 electric cauterization 1. 單 側 或 雙 側 (uni or bil) 2. 須 檢 附 經 藥 物 治 療 三 個 月 以 上 無 效 之 證 明 65004C /5/1 粘 膜 下 中 隔 矯 正 術 (S.M.R) Submucous resection of septum 單 側 或 雙 側 (uni or bil) 65005C /7/1 全 部 或 部 份 鼻 甲 切 除 Turbinectomy,total or partial 65006C /7/1 上 頷 竇 造 口 術 Antrostomy for maxillary sinus 65007C /7/1 冷 凍 手 術 Cryosurgery 65008C /7/1 鼻 咽 切 片 Nasopharyngenal biopsy 65009B /3/1 上 頷 竇 切 開 術, 單 側 Caldwell Luc's operation, unilateral 上 額 開 窗 術 (palatal fenestration) 比 照 申 報 65010B /3/1 上 頷 竇 與 篩 竇 切 開 術 Caldwell Luc's operation & ethmoidectomy 65011C /7/1 竇 廔 管 修 復 術 Repair of sinus fistula 廔, 應 為 病 字 旁, 但 電 腦 無 此 字 65012B /7/1 鼻 內 篩 骨 竇 手 術 Endonasal ethmoidectomy 65013B /7/1 多 竇 副 鼻 竇 手 術 Multiple sinusectomy 65014B /7/1 全 副 鼻 竇 切 除 術 Pansinusectomy 含 鼻 外 及 口 內 徑 路 65015B /11/1 術 後 頰 囊 腫 摘 出 術 Post operation cheek cyst 65016B /9/1 淚 囊 鼻 腔 造 廔 術 Dacryocystorhinostomy 註 :1. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 96% 2. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 廔, 應 為 病 字 旁, 但 電 腦 無 此 字 65017C /7/1 鼻 粘 連 解 除 術 Lysis of nasal synechia 65018B /4/1 鼻 中 膈 鼻 道 成 形 術 - 單 側 Septomeatal plasty-unilateral 須 檢 附 X 光 片 或 照 片, 並 經 藥 物 治 療 三 個 月 以 上 無 效 之 證 明 65019C /6/1 鼻 中 膈 鼻 道 成 形 術 - 雙 側 Septomeatal plasty-bilateral 須 檢 附 X 光 片 或 照 片, 並 經 藥 物 治 療 三 個 月 以 上 無 效 之 證 明 65020C /7/1 鼻 部 軟 組 織 切 片 Biopsy nose soft tissue 65021C /7/1 鼻 中 膈 膿 瘍 或 血 腫 引 流 Drainage abscess or hematoma nasal septal 65022C /7/1 鼻 內 膿 瘍 或 鼻 側 軟 骨 血 腫 引 流 Drainage abscess intranasal or hematoma of lateral cartilage 65023C /5/1 粘 膜 下 鼻 甲 切 除 術 - 單 側 (SMT) - unilateral 65024C /5/1 粘 膜 下 鼻 甲 切 除 術 - 雙 側 (SMT) - bilateral 65025C /7/1 鼻 竇 探 查 術 Exploratory antrotomy 65026B /7/1 萎 縮 性 鼻 炎 手 術, 單 側 Atrophic rhinitis operation,unilateral 65028B /7/1 口 腔 鼻 腔 廔 管 修 補 術 Repair of oroantral fistula 廔, 應 為 病 字 旁, 但 電 腦 無 此 字 65029B /3/1 下 鼻 甲 成 型 術 Infestor turbinoplasty 65030B /7/1 經 鼻 外 篩 竇 切 除 術 Ethmoidectomy external 65031B /7/1 鼻 中 膈 穿 孔 縫 合 術 Closure of perforation of septum 65032B /7/1 鼻 中 膈 造 形 術 Septal reconstruction/septoplasty 65033C /7/1 一 般 鼻 甲 黏 膜 切 除 術 Ordinary conchotomy 65034B /4/1 鼻 成 形 術 Rhinoplasty 限 外 傷 引 起 之 鼻 變 形 者 65035B /3/1 翼 管 神 經 切 除 術 Vidian neurectomy 65036B /7/1 鼻 腫 瘤 切 除 並 植 皮 Excision of nasal tumor with skin graft 65037B /3/1 前 額 竇 切 除 術 Lynch's operation 65038B /7/1 上 頷 骨 切 除 術 - 部 份 Maxillectomy - partial 65039B /7/1 上 頷 骨 切 除 術 - 全 部 Maxillectomy - total 65040B /7/1 經 軟 顎 鼻 咽 探 查 術 Nasopharyngeal exploration through palate approach 65041B /7/1 鼻 內 惡 性 腫 瘤 切 除 術 Excision of intranasal tumor 65042B /3/1 後 鼻 孔 閉 鎖 症 開 放 術 Opening of choanal atresia 65043B /7/1 上 頷 篩 竇 骨 蝶 骨 根 本 手 術 Maxillary ethmoid sphenoid sinus radical 65044B /11/1 腫 瘤 切 除 從 額 竇 Excision of tumor from frontal sinus 65045B /3/1 腫 瘤 切 除 從 上 額 竇 Excision of tumor from maxillary sinus 65046B /7/1 腫 瘤 切 除 從 篩 竇 Excision of tumor from ethmoidal sinus 65047B /7/1 鼻 後 孔 成 形 術 - 經 鼻 Choanal plasty - trans nasal 65048B /7/1 鼻 後 孔 成 形 術 - 經 口 Choanal plasty - trans oral 65049B /7/1 Denker's 手 術 Denker's operation 65050B /7/1 鼻 咽 腫 瘤 切 除 術 Excision of nasopharyngeal tumor 65051B /7/1 Killian 手 術 ( 額 竇 前 壁 切 除 術 ) Killian operation 65052B /7/1 蝶 竇 手 術 Sphenoidectomy 65053B /7/1 鼻 與 顎 囊 腫 切 除 Excision of nasopalatinal cyst 鼻 帆 腫 瘤 (nasoalveolar tumor) 比 照 申 報 65054B /7/1 經 鼻 鼻 後 孔 閉 塞 修 補 Repair choanal atresia intranasal 65055B /7/1 經 鼻 中 膈 鼻 後 孔 閉 塞 修 補 Repair choanal atresia transseptal 65056B /7/1 經 上 顎 鼻 後 孔 閉 塞 修 補 Repair choanal atresia transspalatine 65057B /7/1 顱 顏 合 併 手 術 Craniofacial resection 65058B /7/1 脫 手 套 法 正 中 顏 面 手 術 併 顏 面 骨 復 位 術 Degloving midfacial surgery with facial bone reposition 65059B /3/1 鼻 骨 折 開 放 性 復 位 Open reduction of nasal fracture 65060B /7/1 經 外 側 篩 竇 切 除 修 補 腦 脊 髓 液 鼻 漏 External ethmoidectomy for CSF rhiorrhea 65063B /7/1 內 視 鏡 功 能 鼻 竇 手 術 - 單 側 Endoscopic functional sinus surgery - unilateral 65064B /7/1 內 視 鏡 功 能 鼻 竇 手 術 - 雙 側 Endoscopic functional sinus surgery - bilateral 65065B /7/1 經 外 側 前 額 竇 及 篩 竇 切 除 術 External frontoethmoidectomy 65066B /3/1 經 外 側 前 額 竇 及 篩 竇 切 除 術 及 粘 膜 骨 膜 瓣 External frontoethmoidectomy with 重 建 術 mucoperitoneal flap reconstruction 65067B /3/1 前 額 竇 骨 成 形 術 Osteoplastic approach for frontal sinus surgery 65068B /3/1 前 額 竇 骨 成 形 術 及 脂 肪 填 塞 Osteoplastic approach for frontal sinus surgery with fat obliteration 65069B /7/1 前 額 竇 開 窗 術 Trephination of frontal sinus 65070B /7/1 鼻 鈕 扣 放 置 術 Nasal button insertion 65071B /7/1 側 鼻 切 開 腫 瘤 摘 除 術 併 顏 面 骨 復 位 術 Lateral rhinotomy with facial bone reposition 65072B /1/1 鼻 雷 射 手 術 Nasal laser surgery 須 檢 附 經 藥 物 治 療 三 個 月 以 上 無 效 之 證 明 65074C /1/1 黏 膜 下 透 熱 法 Submucosal diathermy 須 檢 附 經 藥 物 治 療 三 個 月 以 上 無 效 之 證 明 65075B /7/1 副 咽 腫 瘤 - 經 下 顎 骨 切 開 65076B /7/1 脫 手 套 法 正 中 顏 面 手 術 不 合 併 顏 面 骨 復 位 Degloving midfacial surgery without facial bone 術 reposition 65077B /7/1 側 鼻 切 開 腫 瘤 摘 除 術 不 合 併 顏 面 骨 復 位 術 Lateral rhinotomy without facial bone reposition /4/15 孕 婦 乙 型 鏈 球 菌 篩 檢 ( 醫 療 院 所 ) 孕 婦 乙 型 鏈 球 菌 篩 檢 補 助 服 務 方 案 補 助 對 象 為 孕 婦 於 妊 娠 第 三 期 提 供 1 次 66002B /7/1 單 純 性 喉 直 達 鏡 並 做 聲 帶 或 會 厭 軟 骨 腫 瘤 切 除 或 剝 去 Simple laryngoscopy 66003B /7/1 聲 帶 內 Teflon 注 射 Teflon intracordal injection 66004B /7/1 喉 成 形 術 - 單 純 性 Laryngeal plasty - simple 66005B /7/1 喉 成 形 術 - 複 雜 性 Laryngeal plasty - complicated 66006B /7/1 氣 管 永 久 造 孔 術 Permanent tracheostomy 66007B /7/1 喉 軟 骨 整 形 術 - 單 純 性 Thyroid cartilage plasty - simple 66008B /7/1 喉 軟 骨 整 形 術 - 複 雜 性 Thyroid cartilage plasty - complicated 66009B /3/1 喉 切 開 術 Laryngotomy 66012B /7/1 全 喉 切 除 術 不 含 頸 淋 巴 腺 根 除 術 Laryngectomy without neck dissection 66013B /7/1 全 喉 切 除 術 併 行 頸 淋 巴 腺 根 除 術 Laryngectomy with radical neck dissection 66014B /11/1 全 喉 切 除 術 同 時 併 行 氣 管 食 道 分 路 手 術 Laryngectomy with T-E shunt 66015B /7/1 水 平 式 喉 部 份 切 除 術 Horizontal partial laryngectomy 66016B /7/1 垂 直 式 ( 側 方 或 前 方 ) 喉 部 份 切 除 術 Vertical (lateral/anerior) partial laryngectomy

65 66017B /7/1 頸 淋 巴 腺 根 除 術 Radical neck dissection 66018B /7/1 杓 狀 軟 骨 截 除 術 或 杓 狀 軟 骨 固 定 術 Arytenoidectomy or Arytenoidopexy 66019B /3/1 經 內 視 鏡 做 杓 狀 軟 骨 切 除 Arytenoidectomy, endoscopic 66020B /7/1 聲 帶 上 部 份 喉 切 除 術 Supraglottic laryngectomy 66021B /7/1 氣 管 膺 復 重 建 Laryngotracheal reconstruction 66022B /7/1 喉 膺 復 重 建 Larynx reconstruction 66023B /7/1 喉 咽 切 除 術 Laryngopharyngectomy 66024B /7/1 機 能 性 喉 頭 軟 骨 整 形 術 - 兩 型 性 Thyroid cartilage plasty-two types 66025B /7/1 懸 壅 顎 咽 成 形 術 UPPP uvulopalatopharyngoplasty 66026B /7/1 環 咽 肌 切 開 術 Cricopharyn geal myotomy 66028B /3/1 氣 管 造 口 整 形 術 Stomaplasty 66029B /7/1 甲 狀 舌 骨 囊 腫 切 除 Total excision of thyroglossal duct cyst 66030B /7/1 腮 弓 囊 腫 切 除 Excision of branchial arch cyst 66031C /7/1 喉 部 腫 瘤 雷 射 手 術 Laryngo micro-surgery with CO2 laser 複 雜 性 喉 直 達 鏡 並 做 聲 帶 或 會 厭 軟 骨 腫 瘤 66032B /7/1 切 除 或 剝 去 孕 婦 產 前 檢 查 - 乙 型 鏈 球 菌 培 養 篩 檢 ( 助 產 /4/15 所 ) Complicated laryngoscopy,operative including excision of tumor and/or stripping or vocal cords or epiglottis 67001B /1/1 胸 壁 切 除 術 ( 小 於 10 公 分 ) Chest wall resection<10cm 67002B /1/1 開 胸 探 查 術 Exploratory thoracotomy 67003B /1/1 胸 骨 或 肋 骨 骨 折 開 放 復 位 手 術 Correction for sternal or rib fracture open reduction 67004B /1/1 經 胸 迷 走 神 經 切 斷 術 Trans-thoracic vagotomy 67005B /1/1 胸 腺 切 除 術 Thymectomy 67006C /1/1 密 閉 式 引 流 術 Closed drainage 67007B /1/1 開 放 式 引 流 術 Open drainage 67008B /1/1 簡 單 胸 廓 擴 創 術 <10 公 分 Simple debridement of chest wall <10cm 67009B /1/1 探 查 式 肺 切 開 術 Exploratory pneumonotomy 67010B /1/1 肺 單 元 切 除 術 Segmental resection 67011B /1/1 肺 楔 狀 或 部 份 切 除 術 Wedge or partial resection of lung 氣 管 支 氣 管 細 支 氣 管 異 物 除 去 術 - 氣 Removal of tracheal,bronchial or bronchioral 67012C /1/1 管 鏡 foreign body - by bronchoscopy 67013B /1/1 氣 管 支 氣 管 傷 修 補 術 Repair of tracheo-bronchial tree 67014B /1/1 氣 管 支 氣 管 再 造 術 Reconstruction of tracheo-bronchial tree 67015B /1/1 胸 壁 切 除 術 及 肌 肉 移 植 術 Chest wall resection & myoplasty 胸 腔 成 形 術 合 併 肌 肉 移 植 或 人 工 網 膜 修 補 67016B /1/1 術 Thoracoplasty with myoplasty (or mesh) 67019B /1/1 肺 膜 剝 脫 術 Decortication of pleura 67020B /1/1 胸 膜 內 ( 外 ) 肺 鬆 解 術 ( 剝 離 術 ) Pneumonolysis,intrapleural(extrapleura) 67022B /1/1 全 肺 切 除 及 胸 廓 成 形 術 或 支 氣 管 成 形 術 67023B /1/1 一 葉 肺 葉 切 除 Lobectomy 67024B /1/1 肺 全 切 除 術 Pneumonectomy,total Pneumonectomy with concomitent thoracoplasty or bronchoplasty 67025B /1/1 球 填 充 術 Plombage thoracoplasty 67026B /1/1 空 洞 成 形 術 Cavernostomy 67027B /1/1 支 氣 管 廔 管 閉 鎖 術 Close of bronchial fistula 67028B /1/1 肺 合 併 臟 器 切 除 Combined resection of lung cancer 67029B /1/1 肺 袖 式 切 除 Sleeve resection 67030B /1/1 重 次 開 胸 手 術 67031B /1/1 門 脈 減 壓 術 Surgery of portal hypertension 氣 管 支 氣 管 細 支 氣 管 異 物 除 去 術 - 開 Removal of tracheal,bronchial or bronchioral 67032B /1/1 胸 術 foreign body - by exploration 67033B /1/1 支 氣 管 鏡 併 做 腫 瘤 切 ( 摘 ) 除 Bronchoscopic excision/removal of tumor 67034B /1/1 胸 膜 固 定 ( 黏 合 ) 術 Pleurodesis 67035B /1/1 肺 膿 瘍 切 開 術 Lung incision for abscess 67036B /1/1 先 天 性 凹 凸 胸 矯 正 術 Reconstruction of congenital funnel or pigeon chest 67037B /1/1 支 氣 管 內 擴 張 術 Endobronchial dilatation 孕 婦 乙 型 鏈 球 菌 篩 檢 補 助 服 務 方 案 補 助 對 象 為 孕 婦 於 妊 娠 第 三 期 提 供 1 次 1. 胸 壁 切 除 至 少 應 含 蓋 二 個 以 上 不 同 之 組 織 ( 如 骨 骼, 肌 肉 等 ) 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 1. 如 即 時 實 施 手 術, 按 各 該 手 術 項 目 申 報 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 包 括 傷 口 縫 合 includingwoundclosure 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 如 即 時 實 施 手 術, 按 各 該 手 術 項 目 申 報 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 包 括 肺 膜 剝 脫 術 在 內 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 包 括 肺 膜 剝 脫 術 在 內 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 球 取 出 術 比 照 申 報 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 1. 廔, 應 為 病 字 旁, 但 電 腦 無 此 字 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 含 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 適 應 症 :(1) 不 適 雷 射 治 療 之 氣 管 支 氣 管 狹 窄 (2) 不 適 冷 凍 治 療 之 氣 管 支 氣 管 狹 窄 (3) 不 適 放 置 支 架 治 療 之 氣 管 支 氣 管 狹 窄 (4) 於 施 行 局 部 放 射 治 療 前 之 先 前 擴 張 (5) 於 放 置 支 架 前 之 先 前 擴 張 (6) 支 架 發 生 阻 塞 之 擴 張 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施

66 67038B /1/1 胸 壁 切 除 術 ( 10 公 分 ) Chest wall resection 10cm 67039B /1/1 惡 性 腫 瘤 胸 壁 切 除 Wide excision of malignant chest wall diseases 67040B /1/1 廣 泛 性 胸 腺 切 除 Extensive thymectomy 67041B /1/1 複 雜 胸 廓 擴 創 術 10 公 分 Complicated debridement of chest wall 10cm 67042B /1/1 二 葉 肺 葉 切 除 Bilobectomy 67043B /1/1 簡 單 凹 凸 胸 矯 正 術 (<6 根 ) Reconstruction of congenital funnel or pigeon chest 67044B /1/1 複 雜 凹 凸 胸 矯 正 術 ( 6 根 ) Complicated correction of chest wall deformity 67045B /1/1 成 人 凹 凸 胸 矯 正 術 Correction of adult chest wall deformity 67046C /1/1 氣 管 內 腔 置 管 術 Tracheal stent intubation 67047B /1/1 胸 腔 鏡 肺 膜 剝 脫 術 Thoracoscopic Decortication of Pleura 67048B /1/1 胸 腔 鏡 肋 膜 黏 合 術 Thoracoscopic Pleurodesis 67049B /1/1 胸 腔 鏡 全 肺 切 除 術 Thoracoscopic Pneumonectomy 67050B /1/1 胸 腔 鏡 肺 葉 切 除 術 Thoracoscopic Lobectomy 1. 胸 壁 切 除 至 少 應 含 蓋 二 個 以 上 不 同 之 組 織 ( 如 骨 骼, 肌 肉 等 ) 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 1. 胸 壁 切 除 至 少 應 含 蓋 二 個 以 上 不 同 之 組 織 ( 如 骨 骼, 肌 肉 等 ) 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 1. 包 括 傷 口 縫 合 includingwoundclosure 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 年 齡 16 歲 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 1. 年 齡 16 歲 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 1. 包 括 肺 膜 剝 脫 術 在 內 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 B /1/1 胸 腔 鏡 肺 楔 狀 或 部 分 切 除 術 Thoracoscopic wedge or Partial resection of the Lung 67052B /2/1 胸 腔 鏡 胸 管 結 紮 術 VATS with thoracic duct ligation 註 : 含 一 般 材 料 費, 得 另 加 計 32% 67053B /2/1 胸 腔 鏡 肺 分 葉 切 除 術 Thoracoscopic segmentectomy of lung 67054B /2/1 胸 腔 鏡 肺 葉 袖 形 切 除 術 Thoracoscopic sleeve lobectomy 67055B /2/1 納 氏 胸 廓 異 常 矯 正 術 Nuss Procedure for chest wall deformity 早 產 住 院 安 胎 者 住 院 期 間 執 行 孕 婦 乙 型 鏈 /4/15 球 菌 篩 檢 68001B /1/1 探 查 性 心 包 膜 切 開 術 Pericardiotomy with exploration 68002B /1/1 心 包 膜 穿 刺 放 液 術 Pericardiocentesis 68003B /1/1 心 包 膜 切 除 術 Pericardiectomy 68005B /1/1 心 臟 縫 補 術 Cardiorrhaphy for heart wound or injury 68006B /1/1 探 查 性 開 心 術 : 包 括 移 除 異 物 68007B /1/1 人 工 A.S.D. Blalock-Hanlon 法 68008B /1/1 人 工 A.S.D.Rashkind 法 Exploratory cardiotomy including removal of foreign body Creation of atrial septal defect, Blalock-Hanlon type, closed Creation,atrial-septaldefectRashkindtype,includingcardiaccatheterization" 68009B /1/1 人 工 A.S.D. 血 流 進 口 阻 斷 法 Creation of A.S.D. with inflow occlusion 68010B /1/1 心 內 腫 瘤 切 除 及 繞 道 手 術 Excision of tumor intracardiac 經 胸 切 開 術 裝 置 或 置 換 永 久 性 心 內 節 律 器 68011B /1/1 及 心 肌 電 極 68012B /1/1 插 入 或 置 換 永 久 性 節 律 器 單 導 線 Insertion or replacement of permanent interal pacenaker & myocardial electrodes by thoracotomy Insertionorreplacementofpermanentpacemaker Singleelectrodecatheter 68013B /1/1 經 靜 脈 插 入 暫 時 性 電 極 Temporaryinsertion,transvenouselectrode 68015B /1/1 瓣 膜 成 形 術 Valvular and/or annuloplasty 68016B /1/1 主 動 脈 瓣 或 二 尖 瓣 或 三 尖 瓣 之 置 換 手 術 Single valve replacement 68017B /1/1 兩 個 瓣 膜 換 置 Double valves replacement 68018B /1/1 三 個 瓣 膜 換 置 Triple valves replacement 68019B /1/1 心 室 動 脈 瘤 之 修 補 Repair, ventricular aneurysm 68020B /1/1 A.S.D. 修 補 Repair, atrial septal defect, secundum 68021B /1/1 心 內 膜 墊 缺 陷 之 修 補 手 術 Repair, endocardial cushion defect 68022B /1/1 Valsalva-sinus 廔 管 之 修 補 手 術 Repair, fistula sinus of valsalva 68023B /1/1 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 - 一 條 血 管 Coronary artery bypass grafting(cabg) - one vessel 註 :1. 適 應 症 (1) 早 期 侷 限 性 肺 癌 stage I (2) 肺 單 元 分 葉 內 之 癌 症 且 心 肺 功 不 佳 者, 不 適 合 肺 葉 切 除 術 者 (3) 具 合 併 症 且 內 科 治 療 無 效 之 感 染 性 疾 病 2. 含 一 般 材 料 費, 得 另 加 計 11% 註 :1. 適 應 症 (1) 肺 癌 病 人 腫 瘤 侵 犯 支 氣 管 分 岐 處 又 不 適 合 作 全 肺 葉 切 除 術 的 病 人 (2) 良 性 腫 瘤 侵 犯 肺 葉 分 歧 處 欲 切 除 有 病 變 之 肺 葉 而 保 留 功 能 正 常 之 肺 葉 2. 含 一 般 材 料 費, 得 另 加 計 4% 1. 適 應 症 :(1)Haller index 或 CT index > 3.25 (2) 有 呼 吸 功 能 障 礙, 慢 性 支 氣 管 炎, 或 肺 纖 維 化 病 變 者 (3) 併 有 心 理 影 響, 經 精 神 科 醫 師 評 估 有 矯 治 之 需 要 者 2. 含 一 般 材 料 費 及 單 一 使 用 拋 棄 式 之 內 視 鏡 用 保 護 套 與 高 速 切 割 系 統 ( 鑽 頭 ), 得 另 加 計 98% 孕 產 婦 乙 型 鏈 球 菌 篩 檢 補 助 服 務 方 案 1. 有 ( 無 ) 繞 道 之 手 術 費 用 一 致 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 經 靜 脈 或 氣 球 法 (transvenousorballoonmethod) 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 1. 有 ( 無 ) 繞 道 之 手 術 費 用 一 致 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 有 ( 無 ) 繞 道 之 手 術 費 用 一 致 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 廔, 應 為 病 字 旁, 但 電 腦 無 此 字 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1

67 68024B /1/1 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 - 二 條 血 管 Coronary artery bypass grafting(cabg) - two vessels 68025B /1/1 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 - 三 條 血 管 Coronary artery bypass grafting(cabg) - three vessels 68026B /1/1 腔 靜 脈 回 流 右 心 房 異 常 之 修 補 手 術 Repair, anomalous venous return total or partial 68027B /1/1 室 中 隔 缺 損 (VSD) 修 補 手 術 Repair ventricular septal defect 68028B /1/1 四 合 群 症 之 修 補 (T.F) Repair tetralogy of Fallot 68029B /1/1 二 尖 瓣 擴 張 術 Closed mitral or open mitral commissurotomy 1. 肺 動 脈 瓣 狹 窄 擴 張 術 (pulmonaryvalvecommissurotomy) 比 照 申 報 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 68030B /1/1 心 內 膜 切 片 Endocardium biopsy 68031B /1/1 心 外 膜 切 片 Epicardium biopsy 68032B /1/1 主 動 脈 轉 位 症 手 術 Correction of transposition of great arteries 68033B /1/1 心 房 - 肺 動 脈 迴 路 成 形 術 ( 六 歲 以 上 ) Fontan operation(>6-year-old) 68034B /1/1 心 臟 摘 取 Heart procurement 1. 相 關 事 項 詳 見 健 保 醫 字 第 號 68034B 68035B 之 規 定 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 B /1/1 心 臟 植 入 Heart implantation 1. 相 關 事 項 詳 見 支 付 標 準 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 B /1/1 體 外 循 環 維 生 系 統 (ECMO) 建 立 ( 第 一 次 ) Extracorporeal circulation first time 1. 使 用 之 適 應 症 及 禁 忌 症 詳 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 2. 本 項 不 適 用 本 通 則 第 六 七 條 規 定 3. 病 患 第 一 次 使 用 體 外 循 環 維 生 系 統 以 本 項 申 報, 若 病 情 需 要 延 長 使 用 而 更 換 系 統 管 線, 則 以 47089B 申 報 B /2/1 肺 臟 移 稙 - 單 肺 Lung transplantation - Unilateral lung 相 關 事 項 詳 見 衛 部 保 字 第 號 68037B 之 規 定 ( 詳 見 支 付 標 準 ) 68038B /1/1 肺 臟 摘 取 Lung harvest (donor pneumonectomy) 1. 本 項 手 術 之 醫 院 及 醫 師 條 件 應 報 請 中 央 衛 生 主 管 機 關 核 定, 如 醫 院 條 件 變 更 或 主 持 醫 師 異 動 時, 仍 應 重 行 報 請 核 定 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 68039B /1/1 四 合 群 症 之 繞 道 手 術 B-T shunt of TF 68041B /1/1 插 入 或 置 換 永 久 性 節 律 器 多 導 線 Insertionorreplacementofpermanentpacemaker Multipleelectrodecatheters 68042B /2/1 註 :1. 適 應 症 : 法 洛 氏 四 合 症 肺 動 脈 發 育 不 全 合 併 右 心 室 至 肺 動 脈 心 導 管 連 接 術 ( 萊 斯 特 利 術 (Rastelli operation) 心 室 中 膈 缺 損 大 動 脈 轉 位 症 合 併 心 室 中 膈 缺 損 與 右 式 ) 心 室 出 口 阻 塞 2. 含 一 般 材 料 費, 得 另 加 計 29% 68046B /1/1 心 房 - 肺 動 脈 迴 路 成 形 術 ( 六 歲 以 下 ) Fontan operation( 6-year-old) 68047B /2/1 肺 臟 移 稙 - 雙 肺, 連 續 性 或 同 時 性 Lung transplantation - bilateral sequential or en 相 關 事 項 詳 見 健 保 醫 字 第 號 68037B bloc double lung 之 規 定 ( 詳 見 支 付 標 準 ) 68048B /7/1 經 皮 穿 腔 心 臟 中 膈 肌 切 除 術 適 應 症 :(1) 阻 塞 型 肥 厚 性 心 肌 病 變 合 併 心 衰 竭 症 狀 達 第 三 級 ( 含 ) 以 上, 並 對 藥 物 治 療 反 應 不 良 (2) 左 心 室 Percutaneous transluminal septal myocardial 出 口 通 道 壓 力 差 達 30 毫 米 汞 柱 ( 休 息 狀 態 ), 或 經 藥 物 ablation 刺 激 / 心 室 期 外 收 縮 後 達 60 毫 米 汞 柱 以 上 (3) 左 心 室 中 膈 壁 厚 度 達 15 毫 米 汞 柱 以 上 68049B /1/1 胸 腔 鏡 心 包 膜 開 窗 術 Thoracoscopic Pericardial Window 68050B /1/1 心 房 切 割 隔 間 之 不 整 脈 手 術 Arrhythmia surgery via atriotomy 1. 適 應 症 :(1) 心 房 振 顫 有 栓 子 之 年 輕 病 患 不 能 口 服 抗 凝 劑 者 (2) 瓣 膜 性 心 臟 病 患 者 同 時 伴 有 慢 性 心 房 振 顫, 尤 其 接 受 瓣 成 型 術 或 組 織 瓣 置 換 者 (3) 口 服 抗 凝 劑 下 尚 再 發 血 栓 塞 症 者 (4) 冠 心 病 手 術 同 時 併 有 持 續 性 心 房 振 顫 者 (5) 對 左 心 房 衰 竭 選 擇 性 手 術 能 改 變 心 臟 功 能 者 (6) 對 內 科 藥 物 及 燒 灼 術 無 效 之 心 房 振 顫 者 B /1/1 心 室 輔 助 裝 置 植 入 Ventricular Assist System implantation 1. 詳 支 付 標 準 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 68052B /1/1 體 外 心 肺 循 環 Cardiopulmonary bypass 1. 使 用 之 適 應 症 詳 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 2. 本 項 不 適 用 本 節 通 則 第 六 七 條 規 定 3. 病 患 第 一 次 使 用 體 外 循 環 維 生 系 統 以 本 項 申 報, 若 病 情 需 要 延 長 使 用 而 更 換 系 統 管 線, 則 以 47089B 申 報 4. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 由 第 5 次 產 前 檢 查 提 前 至 第 1 次, 惟 因 特 殊 情 況 無 法 於 第 1 次 產 檢 接 受 檢 驗 者, 可 於 第 5 次 產 檢 檢 接 受 檢 /11/1 ( 醫 療 院 所 ) 孕 婦 產 前 檢 查 之 B 型 肝 炎 血 清 標 驗 2. 產 檢 B 型 肝 炎 血 清 標 誌 檢 驗 時 程 之 修 正 自 公 告 誌 檢 驗 HBsAG 及 HBeAG 日 起 6 個 月 內 緩 衝 申 報 每 一 孕 婦 產 檢, 若 於 醫 療 院 所 產 檢, 其 代 碼 69 須 與 就 醫 序 號 IC41 或 IC45 擇 一 申 69001B /1/1 動 脈 栓 塞 物 切 除 術 Embolectomy,arterial 69002B /1/1 經 動 脈 導 管 之 栓 塞 物 切 除 術 Embolectomy,arterial catheter 69003B /1/1 靜 脈 血 栓 切 除 術 Thrombectomy, venous 69004B /1/1 動 脈 內 膜 切 除 術 1. 併 或 不 併 行 繞 道 移 植 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 Arterial endarterectomy with or without bypass 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 graft 月 1 1. 如 併 行 手 術, 按 各 該 手 術 項 目 申 報 2. 本 項 102 年 支 69005B /1/1 血 管 探 查 Exploration, vascular 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 C /11/1 血 液 透 析 用 之 血 管 插 管 ( 自 靜 脈 到 靜 脈 ) Insertion cannula for hemodialysis or other purpose, vein to vein 69007B /11/1 動 靜 脈 之 血 管 插 管 :Scribner 型 Insertion cannula arterio-venous 1. 包 括 A-V shunt 2.Gimino 型 血 管 插 管 (Gimino type A- V cannula insertion) 比 照 申 報 69008B /1/1 血 管 吻 合 術 Anastomosis of blood vessel 1. 本 項 係 指 主 動 脈 或 主 靜 脈 之 吻 合 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1

68 69009B /1/1 動 脈 縫 合 Arteriorrhaphy 69010B /7/1 頸 動 脈 之 結 紮 Ligation external, carotid artery 69011B /1/1 股 靜 脈 結 紮 Ligation, femoral vein 下 腹 動 脈 結 紮 後 分 離 ( 用 於 產 後 大 出 血 或 69012B /1/1 骨 盆 出 血 ) Hypogastric artery ligation related to postpartum hemorrhage or uncontrolled bleeding of pelvis 1. 本 項 係 指 主 動 脈 之 縫 合 2. 靜 脈 縫 合 比 照 申 報 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 骼 靜 脈 的 結 紮 與 分 離 Ligation and/or division of common iliac vein 及 內 腸 骨 動 脈 結 紮 Ligatio nof hypogastric artery unilateral or bilateral, 比 照 申 報 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 B /7/1 長 隱 靜 脈 於 隱 - 股 交 接 處 的 結 紮 和 分 離 Ligation & division of long saphenous vein at sapheno-femoral junction 69014B /7/1 長 或 短 隱 靜 脈 的 結 紮, 分 離 和 完 全 剝 出 - Ligation and division and complete stripping of 單 側 long or short saphenous vein -unilateral 69015B /7/1 長 或 短 隱 靜 脈 的 結 紮, 分 離 和 完 全 剝 出 - Ligation and division and complete stripping of 雙 側 long or short saphenous vein -bilateral 69016B /7/1 長 及 短 隱 靜 脈 的 結 紮, 分 離 和 完 全 剝 出 - Ligation and division and complete stripping of 單 側 long and short saphenous vein - unilateral 69017B /7/1 長 及 短 隱 靜 脈 的 結 紮, 分 離 和 完 全 剝 出 - Ligation and division and complete stripping of 雙 側 long and short saphenous vein - bilateral 69018B /7/1 頸 靜 脈 結 紮 Ligation of jugular venous 69019B /7/1 根 除 性 筋 膜 下 剝 出 ( 如 Luinton 法 ) 有 或 無 皮 膚 Stripping, subfascial, radical as Linton type with 移 植 or without skin graft 69020B /7/1 小 隱 靜 脈 在 隱 - 膝 膕 靜 脈 交 接 處 的 結 紮 和 Ligation and division of short saphenous vein at 分 離 sapheno- popliteal junction 69021C /1/1 其 他 小 靜 脈 曲 張 之 縫 合, 結 紮 或 剝 除 Suture, ligation or stripping of minor varicose 69022B /1/1 肺 動 脈 栓 塞 切 除 術 Embolectomy, pulmonary artery 1. 動 脈 瘤 切 除 (aneurysmexcision) 比 照 申 報 2. 廔, 69023B /1/1 頸 ( 肢 體 ) 動 靜 廔 管 之 切 除 移 植 及 直 接 修 補 Excision and graft bypass or direct repair of A-V 應 為 病 字 旁, 但 電 腦 無 此 字 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調, 右 繞 道 手 術 fistula, neck or extremity 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 胸 ( 腹 ) 部 動 靜 廔 管 之 切 除 移 植 及 直 接 修 69024B /1/1 補 手 術 升 主 動 脈 Excision and graft bypass or direct repair A-V fistula of chest or abdomen 69025B /1/1 肺 動 脈 結 紮 Pulmonary artery banding 69026B /1/1 主 動 脈 - 肺 動 脈 開 窗 之 修 補 手 術 Repair aorto-pulmonary window 69027B /1/1 主 動 脈 狹 窄 之 修 補 Repair coarctation aorta 1. 動 脈 瘤 切 除 (AneurysmExcision) 比 照 申 報 2. 廔, 應 為 病 字 旁, 但 電 腦 無 此 字 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 主 動 脈 弓 畸 型 (Repairaorticarchanomaliesasvascularring) 比 照 申 報 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 69028B /1/1 Excision tumor, carotid body ^ 頸 動 脈 體 瘤 切 除 術 ^ 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 ^ 69029B /11/1 術 後 出 血 或 栓 塞 探 查 術 - 頸 部 Exploration for postoperative hemorrhage or thrombosis - neck 69030B /11/1 術 後 出 血 或 栓 塞 探 查 術 - 胸 部 Exploration for postoperative hemorrhage or thrombosis - chest 69031B /1/1 存 開 性 動 脈 導 管 手 術 Surgical obliteration for PDA 69032C /7/1 末 稍 血 管 修 補 及 吻 合 術 Repair and anastomosis of peripheral vassel 動 靜 脈 廔 管 成 形 術 (A-V fistula) 比 照 申 報 廔, 應 為 病 字 旁, 但 電 腦 無 此 字 69032C 拆 成 69032C 69038C 69033B /1/1 肺 動 脈 瓣 氣 球 擴 張 術 Balloon pulmonary valvuloplasty 1. 廔, 應 為 病 字 旁, 但 電 腦 無 此 字 2. 本 項 102 年 69034C /1/1 動 靜 脈 造 廔 術 合 併 人 工 血 管 使 用 ( 兩 處 吻 合 ) A-V shunt with goretex graft 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 B /1/1 剝 離 性 主 動 脈 瘤 斑 氏 術 Bental procedure 1. 動 脈 瘤 切 除 (AneurysmExcision) 比 照 申 報 2. 廔, 69036B /1/1 胸 ( 腹 ) 部 動 靜 廔 管 之 切 除 移 植 及 直 接 修 Excision and graft bypass or direct repair A-V 應 為 病 字 旁, 但 電 腦 無 此 字 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 補 手 術 主 動 脈 弓 fistula of chest or abdomen 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 胸 ( 腹 ) 部 動 靜 廔 管 之 切 除 移 植 及 直 接 修 69037B /1/1 補 手 術 降 主 動 脈 Excision and graft bypass or direct repair A-V fistula of chest or abdomen 1. 動 脈 瘤 切 除 (AneurysmExcision) 比 照 申 報 2. 廔, 應 為 病 字 旁, 但 電 腦 無 此 字 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 C /7/1 末 稍 血 管 修 補 及 吻 合 術 併 血 管 移 植 Repair or anastomosis of peripheral vessel with graft 69039B /1/1 內 頸 靜 脈 切 開, 永 久 導 管 放 置 術 Permanent Catheter implantation through internal jugular vein 69040B /1/1 子 宮 動 脈 結 紮 與 分 離 uterine artery ligation 1. 由 第 5 次 產 前 檢 查 提 前 至 第 1 次, 惟 因 特 殊 情 況 無 法 於 第 1 次 產 檢 接 受 檢 驗 者, 可 於 第 5 次 產 檢 檢 接 受 檢 /11/1 ( 助 產 所 ) 孕 婦 產 前 檢 查 之 B 型 肝 炎 血 清 標 誌 驗 2. 產 檢 B 型 肝 炎 血 清 標 誌 檢 驗 時 程 之 修 正 自 公 告 檢 驗 HBsAG 及 HBeAG 日 起 6 個 月 內 緩 衝 申 報 每 一 孕 婦 產 檢, 若 於 助 產 所 產 檢, 其 代 碼 70 須 與 就 醫 序 號 IC51 或 IC55 擇 一 申 報 70001B /1/1 脾 臟 切 除 術 Splenectomy 70002B /7/1 脾 臟 修 補 術 Splenorrhaphy 70003B /1/1 部 份 脾 切 除 術 Partial splenectomy 70004B /11/1 自 體 脾 再 植 Auto-implantation of spleen 70005B /11/1 脾 腎 靜 脈 分 流 術 ( 包 含 脾 摘 除 ) Splenorenal shunt (including splenectomy) 70006B /1/1 腹 腔 鏡 脾 切 除 術 Laparoscopic Splenectomy 70201C /11/1 淋 巴 腺 活 體 切 片 Biopsy lymphnode 70202C /7/1 結 核 性 淋 巴 腺 炎 廔 管 切 除 - 淺 部 Excision of T.B lymphadenitis fistula - superficial 廔, 應 為 病 字 旁, 但 電 腦 無 此 字 70203B /7/1 結 核 性 淋 巴 腺 炎 廔 管 切 除 - 深 部 Excision of T.B lymphadenitis fistula - deep 廔, 應 為 病 字 旁, 但 電 腦 無 此 字 70204B /1/1 腋 下 淋 巴 腺 腫 切 除 術 Removal of axillary lymphnode 1. 頸 淋 巴 腺 腫 切 除 (remove of cerviclelym-phnode) 比 照 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 70205B /1/1 腋 窩 淋 巴 腺 清 除 術 Dissection of axillary lymphatics

69 70206C /7/1 腹 股 溝 淋 巴 腺 腫 切 除 術 Excision of inguinal lymphnode 70207B /7/1 根 除 性 腹 股 溝 淋 巴 切 除 術 Radical inguinal lymphnode dissection 70208B /1/1 骨 盆 腔 淋 巴 腺 切 除 術 Pelvic lymphadenectomy 70209B /1/1 後 腹 膜 腔 淋 巴 腺 切 除 術 Retroperitoneal lymphadenectomy 1. 主 動 脈 旁 淋 巴 切 除 術 (paraaortic lymph node dissection) 比 照 申 報 B 拆 成 70209B 70214B 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 B /7/1 髖 鼠 蹊 部 淋 巴 根 除 術 - 單 側 Ileo-inguinal lymphadenectomy - Unilateral 70211B /7/1 髖 鼠 蹊 部 淋 巴 根 除 術 - 雙 側 Ileo-inguinal lymphadenectomy - Bilateral 70212B /12/1 淋 巴 囊 腫 去 除 術 Lymphocelectomy 70213B /1/1 根 除 性 淋 巴 切 除 術 ( 肺 葉 切 除 或 全 肺 切 除 時 ) 70214B /1/1 縱 膈 腔 或 胸 腔 內 淋 巴 根 除 術 Mediastinal or thoacic L.N. dissections 70401B /1/1 良 性 簡 單 縱 膈 腔 腫 瘤 切 除 (<5 公 分 ) Benign mediastinal mass excision (< 5cm) B 拆 成 70401B 70414B 70415B 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 B /1/1 縱 膈 膜 切 開 術 Mediastinotomy 70403B /1/1 由 胸 部 穿 過 肋 膜 進 入 取 出 異 物 Removal of foreign body, mediastinum transthoracic,intercostal approach 70404B /1/1 橫 膈 摺 疊 術 Diaphragmatic fundo-plication 70405B /1/1 經 由 腹 腔 之 橫 膈 赫 尼 亞 之 修 補 Repair of diaphragmatic hernia trans-abdominal 70406B /1/1 經 胸 廓 進 入 橫 膈 赫 尼 亞 之 修 補 Repair of diaphragmatic hernia transthoracic 70407B /1/1 外 傷 性 急 性 橫 膈 赫 尼 亞 之 修 補 Repair of acute traumatic Diaphragmentic hernia 1. 不 分 術 式 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 70408B /1/1 由 頸 部 進 入 縱 膈 腔 切 開 術 合 併 探 查 或 引 流 Mediastinotomy with exploration or drainage,cervical approach 70409B /1/1 由 胸 部 進 入 縱 膈 腔 切 開 術 合 併 探 查 或 引 流 Mediastinotomy with exploration or drainage transthoracic intercostal apporach 70410B /1/1 由 胸 骨 切 開 進 入 縱 膈 腔 切 開 術 合 併 探 查 或 Mediastinotomy with exploration or drainage by 引 流 sternal split 70411B /1/1 由 頸 部 進 入 取 出 異 物 Removal foreign body of mediastinum,cervical of approach 70412B /1/1 由 胸 骨 切 開 進 入 取 出 異 物 Removal of foreign body mediastinum by sternal split 70413B /1/1 由 胸 腹 部 合 併 進 入 橫 膈 赫 尼 亞 之 修 補 Repair of diaphragmatic hernia, combined thoraco-abdominal approach 70414B /1/1 良 性 複 雜 縱 膈 腔 腫 瘤 切 除 ( 5 公 分 ) Benign complicated mediastinal mass excision ( 5cm) 70415B /1/1 惡 性 縱 膈 腔 腫 瘤 切 除 Malignant mediastinal tumor resection 70416B /1/1 胸 腔 鏡 縱 膈 腔 腫 瘤 切 除 術 (<5cm) Thorecoscopic Excision of Mediastinal Tumor (<5cm) 70417B /1/1 胸 腔 鏡 縱 膈 腔 腫 瘤 切 除 術 ( 大 於 等 於 5cm) Thorecoscopic Excision of Mediastinal Tumor ( 大 於 等 於 5cm) 70418B /1/1 腹 腔 鏡 Nissen 氏 胃 摺 疊 術 Laparoscopic Nissen Fundoplication /1/1 註 : 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 局 管 理 71001B /7/1 口 腔 或 口 咽 腫 瘤 切 除 Oral tumor or oropharynx excision 71002C /7/1 蝦 蟆 腫 切 開 術 Incision of ranula 71003C /7/1 蝦 蟆 腫 切 除 術 Excision of ranula 71004B /7/1 舌 部 份 / 楔 狀 切 除 術 Partial/wedge glossectomy 71005C /7/1 舌 修 補 術 Repair of tongue injury or wound 唇 修 補 (lip repair) 比 照 創 傷 處 置 71006C /7/1 顎 扁 桃 摘 出 術 Resection of Platine tonsil 兩 側 (bilateral) 71007C /7/1 舌 扁 桃 切 除 術 Lingual tonsillectomy 71008C /7/1 咽 扁 桃 切 除 術 Adenoid tonsillectomy 71009C /3/1 冷 凍 扁 桃 腺 手 術 Cryotherapy for tonsillar 71010B /11/1 下 頷 腺 切 除 術 Ablation of submaxillary gland 71011C /7/1 口 腔 黏 膜 切 片 Biopsy of oral mucosa 71012B /7/1 口 腔 或 口 咽 腫 瘤 切 除, 並 頸 淋 巴 腺 根 除 術 Oral tumor or oropharynx excision with radical neck dissection 71013B /7/1 舌 癌 摘 出 術, 包 括 淋 巴 節 切 除 及 頸 部 清 除 Tongue cancer excision with lymphadenectomy & 術 radical neck dissection 71014B /7/1 舌 骨 上 區 清 除 術 Suprahyoid dissection 71015B /11/1 耳 下 腺 腫 瘤 切 除 術 Excision of parotid tumor 71016B /7/1 舌 半 切 除 術 Hemiglossectomy 71017B /6/1 舌 全 切 除 術 Total glossectomy 71018B /7/1 內 上 頷 動 脈 結 紮 Ligation of internal maxillary artery 71019B /7/1 腮 腺 切 除 術, 全 葉 摘 除 Parotidectomy, total lobectomy 71020B /7/1 腮 腺 切 除 術, 切 除 Parotidectomy, excision 71021B /7/1 口 腔 底 部 整 體 切 除 術 Commando op B /7/1 口 腔 複 合 性 切 除 術 Composite resection for oral cancer 71023B /7/1 深 頸 部 切 開 引 流 術 Deep neck incision & drainage 71201B /1/1 食 道 肌 切 開 術 Esophageal myomectomy 1.Hellertype 為 限 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 71202B /1/1 食 道 憩 窒 切 除 術 Excision of esophageal diverticulum 71203C /1/1 食 道 內 腔 置 管 術 Endoesophageal intubation 71204B /7/1 食 道 胃 底 改 道 術 Esophagofundostomy bypass 71205B /7/1 食 道 胃 底 吻 合 術 Esophagofundostomy 71206B /7/1 食 道 胃 改 道 術 Esophagogastrostomy bypass 71207B /11/1 逆 行 食 道 擴 張 術 Retrograde esophageal dilatation (esophagectasia, retrograde) 71208B /7/1 食 道 胃 廔 管 縫 合 術 Esophagogastric fistula closure 廔, 應 為 病 字 旁, 但 電 腦 無 此 字 71209B /1/1 食 道 切 除 術 Esophagectomy 71210B /1/1 食 道 切 除 再 造 術 Esophagectomy & reconstruction 71211B /1/1 食 道 切 開 術 Esophagotomy 1. 經 頸 或 經 胸 transcervicleortransthoracic 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 B /1/1 食 道 瘤 及 囊 腫 切 除 術 Excision of esophageal cyst & tumor 71213B /1/1 食 道 再 造 術 -- 以 胃 管 重 建 Esophageal reconstruction-with gastric tube

70 71214B /1/1 食 道 裂 傷 修 補 術 Repair of esophageal laceration 1. 癌 症 病 期 二 期 以 下 ( 一 二 期 ) 為 一 般 性 ( 依 病 理 71215B /1/1 一 般 性 食 道 癌 摘 除 術 ( 含 淋 巴 節 清 掃 ) 施 Simple excision of esophageal cancer, with 報 告 ) 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 lymphadenectomy 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 71216B /11/1 食 道 靜 脈 瘤 曲 張 結 紮, 經 胸 或 經 腹 Ligation of esophageal varices, transthoracic or transabdominal 71217B /11/1 食 道 靜 脈 瘤 曲 張 結 紮, 脾 臟 切 除 併 近 心 端 胃 Devascularization procedure-transthoracic 血 管 去 除 - 經 胸 71218B /7/1 食 道 靜 脈 瘤 曲 張 結 紮, 脾 臟 切 除 併 近 心 端 胃 血 管 去 除 - 經 腹 Devascularization procedure-transabdominal 71219B /7/1 胃 食 道 內 管 留 置 ( 胃 賁 門 癌 或 食 道 癌 ) Esophagogastric stent for esophagus or cardia portion cancer 71220B /1/1 食 道 再 造 術 -- 以 大 腸 重 建 Esophageal reconstruction-with colon 71221B /1/1 食 道 再 造 術 -- 以 小 腸 重 建 Esophageal reconstruction-with small intestine 71222B /1/1 複 雜 性 食 道 癌 摘 除 術 ( 含 淋 巴 節 清 掃 ) 1. 癌 症 病 期 二 級 以 上 ( 含 ) 為 複 雜 性 ( 依 病 理 報 告 ) Complicated excision of esophageal cancer, with 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 lymphadenectomy 函 71223B /1/1 胸 腔 鏡 食 道 瘤 及 囊 腫 切 除 術 Thoracoscopic Excision of Esophageal Cyst and Tumor 71224B /1/1 胸 腔 鏡 食 道 切 除 術 Thoracoscopic Esophagectomy 71225B /2/1 胸 腔 鏡 或 腹 腔 鏡 食 道 肌 肉 切 開 術 Thoracoscopic or Laparoscopic Esophagomyotomy(Heller myotomy) Hellertype 為 限 /1/1 註 : 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 局 管 理 72001B /7/1 胃 切 開 術 - 探 查 性 Gastrotomy-exploration 72002B /7/1 胃 切 開 術 - 異 物 移 除 Gastrotomy-removal of foreign body 72003B /1/1 幽 門 肌 肉 切 開 術 (Fredet-Ramstedt 型 手 術 ) Pyloromyotomy, Fredet-Ramstedt 72006B /1/1 胃 潰 瘍 或 腫 瘤 的 局 部 切 除 Local excision, ulcer or tumor 72007B /7/1 胃 全 部 切 除 術 Gastrectomy,total & angreconstruction 胃 大 塊 切 除 術 enblock total gastrectomy 比 照 申 報 72008B /1/1 胃 造 廔 術 及 幽 門 成 形 術 Gastrostomy & pyloroplasty 1. 廔, 應 為 病 字 旁, 但 電 腦 無 此 字 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 B /1/1 次 全 或 半 胃 切 除 術 及 胃 十 二 指 腸 吻 合 術 - Subtotal gastrectomy or hemigastrectomy with 無 迷 走 神 經 切 除 gastro-duodenostomy-without vagotomy 72010B /7/1 次 全 或 半 胃 切 除 術 - 伴 有 迷 走 神 經 切 除 Gastrectomy,subtotal or hemigastrectomy - with vagotomy 72011B /1/1 迷 走 神 經 切 斷 術 加 幽 門 成 形 術 Vagotomy and pyloroplasty 72012B /1/1 幽 門 成 形 術 Pyloroplasty 72013B /7/1 胃 十 二 指 腸 造 口 吻 合 術 Gastro-duodenostomy Braum 氏 手 術 比 照 申 報 72014B /1/1 胃 空 腸 造 口 吻 合 術 Gastrojejunostomy 72015B /7/1 胃 小 腸 造 口 吻 合 術 Gastroenterostomy 72016B /7/1 胃 空 腸 造 口 吻 合 術 ( 伴 有 迷 走 神 經 切 斷 術 ) Gastrojejunostomy with vagotomy 72017C /1/1 胃 造 口 術 Gastrostomy 72018B /1/1 十 二 指 腸 縫 合 術 ( 十 二 指 腸 潰 瘍 穿 孔 的 縫 Duodenorrhpahy, suture of perforated ulcer 合 ) 72019B /1/1 胃 縫 合 術 ( 胃 潰 瘍 穿 孔 及 胃 部 傷 口 的 縫 Gastrorrhaphy, suture or repair wound, injury 合 ) perforated ulcer of stomach 72020B /7/1 胃 十 二 指 腸 造 口 再 修 正 併 或 不 併 迷 走 神 經 Revision of gastroduodenostomy with or without 切 除 vagotomy 72021B /7/1 胃 切 除 後 因 出 血 而 再 剖 開 Re-exploration for postgastrectomy bleeding 72022C /7/1 胃 造 口 閉 口 Closure of gastrostomy 72023B /7/1 十 二 指 腸 造 口 術 Duodenostomy 72024B /7/1 十 二 指 腸 腫 瘤 切 除 Excision of duodenum tumor 72025B /7/1 十 二 指 腸 憩 室 切 除 或 內 翻 Excision or inversion of duodenal diverticulum 72026B /7/1 十 二 指 腸? 管 閉 合 Closure of duodenal fistula 72027B /7/1 十 二 指 腸 阻 塞 Duodenal obstruction 72028B /7/1 高 度 選 擇 性 迷 走 神 經 切 斷 術 Highly selective vagotomy 72029B /7/1 迷 走 神 經 切 斷 術 Vagotomy 72030B /7/1 胃 賁 門 及 食 道 切 除 再 造 術 Proximal gastrectomy & esophagectomy & reconstruction 72031B /1/1 胃 全 部 切 除 術 併 行 脾 或 部 份 胰 切 除 Gastrectomy, total, with splenectomy or partital pancreatectomy 72032B /1/1 全 胃 切 除 及 淋 巴 清 除 及 腸 胃 重 建 Total gastrectomy, with LN dissection, with reconstruction (any type) 72033B /7/1 胃 空 腸 造 口 再 修 正 Revision of gastrojejunostomy 72034B /7/1 殘 留 胃 竇 切 除 術 Resection of retained antrum, postgastrectomy 72035B /1/1 胃 隔 間 術 Gastric partition 72036B /11/1 經 十 二 指 腸 括 約 肌 成 形 術 Transduodenal sphinteroplasty 72037B /7/1 胃 折 疊 術 Plication of stomach 72038B /7/1 胃 固 定 術 ( 胃 扭 結 ) Gastropexy for gastric volvulus 72039B /11/1 消 化 道 華 達 壺 腹 切 開 術 EPT (endoscopic papillectomy) 72040B /12/1 抗 胃 食 道 逆 流 術 Belsy s mark iv anti-reflux procedure 72041B /1/1 腹 腔 鏡 胃 隔 間 手 術 Laparoscopic gastric partition 72042B /1/1 胃 切 開 術 - 潰 瘍 縫 合 及 止 血 Gastrotomy-with suture repair of bleeding ulcer 72043B /1/1 次 全 或 半 胃 切 除 術 及 胃 空 腸 吻 合 術 - 無 迷 Subtotal gastrectomy or hemigastrectomy with 走 神 經 切 除 gastrojejunostomy-without vagotomy 72044B /1/1 次 全 或 半 胃 切 除 術 及 胃 空 腸 吻 合 術 Rouxen-Y 型 - 無 迷 走 神 經 切 除 Roux-en-Y gastrojejunostomy -without vagotomy Subtotal gastrectomy or hemigastrectomy with 72045C /1/1 腹 腔 鏡 胃 造 廔 術 Laparoscopic gastrostomy 72046B /1/1 95% 胃 切 除 及 淋 巴 清 除 及 腸 胃 重 建 Near total gastrectomy, with LN dissection, with reconstruction 72047B /1/1 次 全 胃 切 除 及 淋 巴 清 除 及 腸 胃 重 建 Radical subtotal gastrectomy, with reconstruction 72048B /1/1 腹 腔 鏡 胃 亞 全 切 除 術 Laparoscopic subtotal gastrectomy 72049B /1/1 腹 腔 鏡 胃 迷 走 神 經 切 斷 術 合 併 引 流 術 Laparoscopic valgotomy and drainage

71 72050B /2/1 內 視 鏡 黏 膜 切 除 術 1. 適 應 症 :(1) 超 過 2 公 分 無 莖 型 之 胃 腸 道 息 肉 或 黏 膜 病 灶 (2) 早 期 胃 腸 道 癌 症 ( 包 括 食 道 胃 十 二 指 腸 大 腸 直 腸 ) (3) 胃 腸 道 黏 膜 下 腫 瘤, 如 類 癌 (carcinoid) 2. 相 關 規 範 : 不 得 同 時 申 報 之 診 療 項 目 及 編 號 :28016C 28017C 28030C 28031C 47074C 49014C 47043B 49026C 49023C 73008B 74207C 3. 內 含 一 般 材 料 費 及 拋 棄 式 息 肉 切 除 環 與 先 端 部 固 定 環 費 用, 得 另 加 計 63% /1/1 註 : 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 局 管 理 73001B /1/1 腸 粘 連 分 離 術 Enterolysis, freeing adhesion 73002B /1/1 腸 粘 連 分 離 術 - 併 行 腸 減 壓 Enterolysis-with bowel decompression 73003B /1/1 腸 粘 連 分 離 術 - 併 有 腸 切 除 及 吻 合 Enterolysis-with resection & anastomosis of intestine 73004B /7/1 腸 外 置 術 (Mikulicz 切 除 ) Exteriorization of intestine, Mikulicz resection 1. 剖 腹 治 療 腸 軸 扭 轉 (laparotomy for volrulus) 比 照 申 73005B /1/1 腸 套 疊 之 還 原 Reduction of intussusception 報 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 73006B /7/1 腸 套 疊 還 原 及 腸 切 除 和 吻 合 Reduction of intussusception with bowel resection & anastomosis 73007B /7/1 腸 套 疊 還 原 及 腸 造 口 或 結 腸 造 口 Reduction of intussusception with enterostomy or colostomy 73008B /1/1 良 性 腸 病 灶 切 除 術 Excision, Benign bowel lesion 73009B /7/1 邁 克 氏 憩 室 切 除 術 Meckel's diverticulectomy 73010B /1/1 小 腸 切 除 術 加 吻 合 術 Resection of small bowel, with anastomosis 73011B /1/1 結 腸 部 份 切 除 術 加 吻 合 術 Colectomy, partial, with anastomosis 73012B /1/1 根 治 性 半 結 腸 切 除 術 加 吻 合 術, 升 結 腸 Colectomy, radical hemicolectomy with anastomosis, ascending colon 73013B /1/1 降 結 腸 或 乙 狀 結 腸 切 除 術 加 吻 合 術 Left hemicolectomy or sigmoid colectomy 降 結 腸 或 乙 狀 結 腸 切 除 術 併 行 吻 合 術 及 淋 73014B /1/1 巴 節 清 掃 Left hemicolectomy or sigmoid colectomy with anastomosis with lymph node 73015B /1/1 結 腸 全 切 或 次 全 切 除 術 - 良 性 Colectomy, total or subtotal - benign 73017B /1/1 結 腸 全 切 除 術 併 行 直 腸 切 除 術 及 迴 腸 造 口 Colectomy, total with proctectomy, with ileostomy 73018B /7/1 單 純 性 結 腸 造 口 或 腸 造 口 矯 正 Revision of colostomy or enterostomy simple,superficial 73020C /1/1 蹄 形 小 腸 或 結 腸 造? 管 關 閉 Closure of enterostomy or Colostomy(loop or double-barrel) 73022B /7/1 腸 造 口 術 ( 包 括 結 腸 空 腸 永 久 性 小 腸 ) Enterostomy (including colostomy Jujunostomy permanent enterostomy) 73023B /7/1 小 腸? 管 關 閉 術 - 小 腸 與 皮 膚 Closure of intestinal fistula-enterocutaneous 73024B /7/1 小 腸? 管 關 閉 術 - 小 腸 與 結 腸 ( 或 與 小 Closure of intestinal fistula-entero-colic or enteroentero 腸 ) 73025B /11/1 小 腸? 管 關 閉 術 - 其 他 器 官 或 包 括 合 併 症 Closure of intestinal fistula-fistula of bowel with other organs or complicated 1. 根 治 性 橫 行 結 腸 切 除 術 (transverse colectomy Redical Hemicolectomy) 比 照 申 報 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 B /1/1 結 腸 廔 管 關 閉 術 - 結 腸 與 皮 膚 Closure of colon fistula-colocutaneous 1. 廔, 應 為 病 字 旁, 但 電 腦 無 此 字 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 B /7/1 結 腸 廔 管 關 閉 術 - 胃 與 結 腸 ( 不 包 括 胃 切 Closure of colon fistula-gastroclic without 除 ) gastrectomy 1. 廔, 應 為 病 字 旁, 但 電 腦 無 此 字 73028B /7/1 結 腸 廔 管 關 閉 術 - 胃 與 結 腸 ( 包 括 胃 切 除 ) Closure of colon fistula-gastroclic with 1. 廔, 應 為 病 字 旁, 但 電 腦 無 此 字 73029B /1/1 1. 廔, 應 為 病 字 旁, 但 電 腦 無 此 字 2. 本 項 102 年 結 腸 廔 管 關 閉 術 - 結 腸 與 其 他 器 官 或 合 併 Closure of colon fistula-fistula of colon with other 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 症 organs or complicated 醫 基 層 自 103 年 1 月 B /1/1 腸 吻 合 術 - 小 腸 與 小 腸 ( 十 二 指 腸 ) 吻 合 Anastomosis of bowel-entero-enterostomy or 術 duodeno-enterostomy 73031B /1/1 Anastomosis of bowel-ileo-colostomy,side to side 腸 吻 合 術 - 迴 腸 與 結 腸 吻 合 術, 有 間 路 法 anas B /1/1 腸 吻 合 術 - 由 小 腸 閉 鎖 或 狹 窄 引 起 Anastomosis of bowel-for intestinal atresia or stenosis 73033B /1/1 小 腸 穿 孔 縫 補 術 Repair of intestinal perforation 73034B /7/1 腸 系 膜 之 縫 合 及 修 補 Suture and repair of mesentery 73035B /7/1 小 腸 瘜 肉 切 除 術 Resection of intestinal polyp 73036B /7/1 小 腸 折? 術 Intestinal plication, Noble type 73037B /7/1 管 腸 造 口 或 管 盲 腸 造 口 Tube enterostomy or tube cecostomy 73038B /1/1 迴 腸 結 腸 吻 合 處 切 開 及 重 建 術 Take down of anastomosis, revision of ileocolostomy and reconstruction 73039B /1/1 經 由 剖 腹 術 行 小 腸 或 結 腸 造? 管 關 閉 及 吻 合 1. 關 閉 Hartmann colostomy 比 照 申 報 2. 本 項 102 年 支 付 Closure of enterostomy or colostomy anastomosis 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基,by laparotomy 層 自 103 年 1 月 B /12/1 迴 腸 尿 液 引 流 袋 修 正 術 Revision of ileasl conduit 73041B /12/1 腸 反 逆 流 合 術 Antireflux procedure in the intestine 73042B /1/1 複 雜 性 ( 進 入 腹 腔 ) 結 腸 造 口 或 腸 造 口 矯 Revision of colostomy or enterostomy 正 complicated, deep 73043B /1/1 腹 腔 鏡 腸 粘 連 剝 離 術 Laparoscopic adhesionolysis 73044B /1/1 腹 腔 鏡 空 腸 造 廔 術 Laparoscopic jejunostomy 73045B /1/1 經 腹 腔 鏡 右 側 大 腸 切 除 術 加 吻 合 術 Laparoscopic right colectomy and anastomosis 73046B /1/1 經 腹 腔 鏡 乙 狀 結 腸 切 除 術 加 吻 合 術 - 良 性 Laparoscopic Anterior resection and anastomosis(sigmoid colon resection) - benign 73047B /1/1 結 腸 全 切 或 次 全 切 除 術 - 惡 性 Colectomy, total or subtotal - malignant 73048B /1/1 經 腹 腔 鏡 乙 狀 結 腸 切 除 術 加 吻 合 術 - 惡 性 Laparoscopic Anterior resection and anastomosis (sigmoid colon resection) - malignant 1. 適 應 症 : 詳 見 支 付 標 準 2. 相 關 規 範 :(1) 需 事 前 審 73049B /8/1 小 腸 移 植 術 Isolated small bowel transplantation 查 (2) 人 員 及 設 備 資 格 : 執 行 醫 師 及 醫 院 須 通 過 衛 生 福 利 部 ( 前 衛 生 署 ) 小 腸 移 植 執 行 醫 師 及 醫 院 資 格 審 核 (3) 一 般 材 料 費, 得 另 加 計 14% 73050B /8/1 屍 體 小 腸 摘 取 術 Cadaveric small intestine harvest 相 關 規 範 :1. 執 行 人 員 及 醫 院 資 格 須 通 過 衛 生 福 利 部 ( 前 衛 生 署 ) 小 腸 移 植 執 行 醫 師 及 醫 院 資 格 審 核 2. 不 得 同 時 申 報 之 診 療 項 目 及 編 號 :73010B( 小 腸 切 除 術 加 吻 合 術 ) 3. 含 一 般 材 料 費 及 器 官 保 存 液 費 用, 得 另 加 計 170% 74001B /7/1 闌 尾 膿 瘍 之 引 流 Drainage of appendiceal abscess transabdominal

72 74002B /1/1 闌 尾 切 除 術 Appendectomy 74003B /7/1 闌 尾? 管 關 閉 Closure of appendiceal fistula 74004B /1/1 腹 腔 鏡 闌 尾 切 除 術 Laparoscopic appendectomy 74201C /1/1 直 腸 周 圍 膿 腫 之 切 開 引 流 Incision and drainage for periproctal abscess 74202C /6/1 直 腸 活 體 組 織 切 片 Rectal incisional biopsy 針 刺 切 片 (needle biopsy) 比 照 辦 理 74203C /7/1 直 腸 裂 傷 或 損 傷 之 修 補 Repair of rectal laceration or injury 直 腸 廔 管 修 補 (Repair of Rectal fistula) 比 照 申 請 74204B /7/1 直 腸 固 定 術 Thiersh or Delorme, Rectopexy by stitches 74205B /1/1 根 治 性 直 腸 切 除 術 ( 含 骨 盆 腔 淋 巴 腺 切 除 Radical protectomy with pelvic lymph node 術 ) dissection 74206B /1/1 Hartmann 氏 直 腸 手 術 - 良 性 Harmann operation - benign 74207C /1/1 經 直 腸 大 腸 息 肉 切 除 術 Transrectal colonic Polypectomy 74208B /7/1 直 腸 脫 出 根 治 手 術 ( 經 會 陰 接 近 及 吻 合 ) Rectal procidentia, perineal approach,with resection & anastomosis 74209B /11/1 直 腸 脫 出 手 術 ( 腹 部 接 近 ) Rectal procidentia, abdominal approach Ripstein 方 式 比 照 申 報 74210B /1/1 薦 骨 與 尾 骨 腫 瘤 切 除, 良 性 Excision, sacrococcygeal tumor, benign 1. 肛 門 周 圍 與 直 腸 周 圍 腫 瘤 (including Perianal.Perirectaltumor.) 比 照 申 報 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 直 腸 後 惡 性 腫 瘤 (including retro rectal space tumor) 比 照 74211B /1/1 直 腸 上 皮 絨 毛 腺 腫 廣 泛 性 切 除 術 或 癌 症 局 Extensive excision of sacrococcygeal rectal 申 報 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 部 切 除 villous adenoma or malignancy 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 74212B /7/1 直 腸 狹 窄 整 形 術 Rectoplasty for stricture or stenosis 74213B /1/1 復 原 性 直 腸 切 除 以 及 直 腸 肛 門 吻 合 術 復 原 性 大 腸 直 腸 切 除 迴 腸 儲 存 袋 以 及 迴 腸 74214B /1/1 肛 門 吻 合 術 Restorative proctectomy with colo-anal anastomosis Restorative proctocolectomy, pelvic ileal pouch with ileoanal anastomosis 74215B /1/1 直 腸 膀 胱 廔 管 切 除 術 Closure fistula,reco-vesical 74216B /1/1 直 腸 癌 腹 部 會 陰 聯 合 切 除 術 乙 狀 結 腸 及 直 腸 切 除 後 Pull through 方 法 行 74217B /7/1 直 腸 肛 門 吻 合 術 經 尾 骨 由 直 腸 後 部 切 開 行 良 性 病 灶 切 除 方 74219B /1/1 法 74220B /1/1 經 尾 骨 由 直 腸 後 部 切 開 行 直 腸 癌 切 除 方 法 乙 狀 結 腸 及 直 腸 切 除 後 Pull through 方 法 行 74222B /7/1 結 腸 造 袋 及 結 腸 袋 肛 門 吻 合 術 Combined abdomino perineal resection for rectal cancer Proctosigmoidectomy with pull through colon anal anastomosis Posterior proctotomy, transacrococcygeal excision of benign lesion Posterior proctotomy, transacrococcygeal resection of malignant tumor Proctosigmoidectomy with pull through colon anal anastomosis,reconstruction with colonic 1. 本 項 不 含 加 做 之 大 腸 或 小 腸 造 口 (not including colostomy or ileostomy) 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 本 項 不 含 加 做 之 小 腸 造 口 (not including ileostomy) 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 1. 經 腹 腔 做 的 直 腸 陰 道 廔 管 (transabdominal closure of rectovaginal fistula) 比 照 辦 理 2. 廔, 應 為 病 字 旁, 但 電 腦 無 此 字 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 1. 含 Kraske 和 Mason 手 術 方 式 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 含 Kraske 和 Mason 手 術 方 式 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 B /1/1 Hartmann 氏 直 腸 手 術 - 惡 性 Harmann operation - malignant 1. 指 低 位 之 括 約 肌 間 廔 管 2. 廔, 應 為 病 字 旁, 74401C /1/1 皮 下 廔 管 切 開 術 或 切 除 術 但 電 腦 無 此 字 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 Fistulotomy or fistulectomy,simple, subcutaneous 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 74402C /7/1 肛 門 括 約 肌 切 開 術 Sphincterotomy,anal 74403C /7/1 肛 門 裂 縫 切 除 術 或 潰 瘍 切 除 術 Fissurectomy or ulcerectomy, anal 併 或 不 併 且 肛 門 括 約 肌 切 開 (with or without anal sphincterotomy) 74404C /7/1 隱 窩 切 除 術 - 單 一 Cryptectomy-single 74405C /7/1 隱 窩 切 除 術 - 多 數 Cryptectomy-multiple 74406C /1/1 外 痔 完 全 切 除 術 Hemorrhoidectomy, external 74407C /11/1 內 外 痔 部 份 切 除 術 Hemorrhoidectomy, partial, internal & external 74408C /7/1 肛 門 乳 突 切 除 術 - 單 一 Papillectomy anal-single 74409C /7/1 肛 門 乳 突 切 除 術 - 多 數 Papillectomy anal-multiple 74410C /11/1 內 外 痔 完 全 切 除 術 Hemorrhoidectomy, internal & external 含 脫 肛 治 療 (including repair of prolaps anus) 74411C /1/1 肛 門 廔 切 除 或 切 開 術 併 痔 瘡 切 除 1. 廔, 應 為 病 字 旁, 但 電 腦 無 此 字 2. 本 項 102 年 Anal fistulectomy or fistulotomy with 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 hemorrhoidectomy 醫 基 層 自 103 年 1 月 C /1/1 外 痔 血 栓 切 除 Thrombectomy, external hemorrhoid 74413B /7/1 肛 門 狹 窄 整 形 術 Anoplasty for stricture or imperforate 74414B /7/1 肛 門 括 約 肌 失 禁 整 形 術 Sphincteroplasty for anal incontinence 74415B /7/1 APR 術 後 Karlex 海 棉 除 去 術 Removal of Karlex sponge s/p APR 74416C /1/1 結 腸 肛 門 止 血 術 Check anal or colon bleeding 74417C /7/1 內 痔 結 紮 Internal hemorrhoid ligation 74418B /7/1 肛 門 重 建 或 整 形 術 以 S 形 蒂 狀 移 植 Anal reconstruction or anoplasty with S-pedicle graft 74419B /7/1 提 肛 肌 折 疊 術 Levator plication procedure 直 腸 突 出 修 補 (Transanal rectocele repair) 比 照 申 報 74420C /1/1 複 雜 性 皮 下 廔 管 切 開 術 或 切 除 術 /1/1 Fistulotomy or fistulectomy,complicated, subcutaneous 75001B /1/1 楔 狀 活 體 切 片 ( 剖 腹 探 查 術 ) Wedge biopsy of liver, laparotomy 75002B /1/1 肝 部 分 切 除 術 Partial hepatectomy 75003B /1/1 肝 區 域 切 除 術 - 一 區 域 Segemental hepatectomy- one segement 75004B /1/1 肝 區 域 切 除 術 - 二 區 域 Segemental hepatectomy- two segements 75005B /1/1 肝 區 域 切 除 術 - 三 區 域 Segemental hepatectomy- three segements 75006B /1/1 肝 囊 腫 或 肝 膿 瘍 引 流 或 造 袋 術 Drainage or marsupialization of cyst or abscess of liver 75007B /1/1 縫 肝 術 ( 肝 損 傷 縫 合, 小 於 5 公 分 ) Hepatorrhaphy, suture of liver wound < 5cm 1. 指 如 高 位 之 括 約 肌 間 廔 管, 穿 括 約 肌 間 廔 管, 馬 蹄 形 廔 管, 括 約 肌 上 及 提 肛 肌 上 廔 管 2. 廔, 應 為 病 字 旁, 但 電 腦 無 此 字 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 註 : 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 局 管 理 修 改 文 字

73 75008B /11/1 縫 肝 術 及 總 膽 管 或 膽 囊 之 引 流 術 Hepatorrhaphy, with common duct or gallbladder drainage 75009B /1/1 Hepatorrhaphy, suture of liver wound,complicated 縫 肝 術 ( 複 雜 肝 損 傷 之 縫 合 或 大 於 5 公 分 ) or >5cm 75010B /7/1 肝 動 脈 結 紮 Hepatic artery ligation for liver bleeding 75011B /7/1 肝 腸 吻 合 Hepato-Enterostomy (Longmire Op.) 75012B /11/1 肝 門 靜 脈 分 流 術 Portocavo shunt (H-graft) 75014B /7/1 Warren 氏 分 流 術 Warren's shunt 75015B /1/1 右 肝 葉 切 除 術 Right lobectomy 75016B /1/1 左 肝 葉 切 除 術 Left lobectomy 75017B /1/1 擴 大 右 肝 葉 切 除 術 Extended right lobectomy 75018B /1/1 擴 大 左 肝 葉 切 除 術 Extended left lobectomy 75019B /7/1 切 肝 取 石 術 Hepaticotomy or hepaticostomy, Removal of Calculus 75020B /1/1 肝 臟 移 植 Liver(Hepatic) transplantation 詳 見 支 付 標 準 75021B /7/1 屍 體 捐 肝 摘 取 Cadaveric liver harvest(donor hepatectomy) 詳 見 支 付 標 準 75022B /7/1 活 體 捐 肝 摘 取 Partial hepatectomy for livingrelated liver transplantation 註 : 不 得 加 計 急 診 加 成 75023B /1/1 腹 腔 鏡 肝 臟 囊 腫 去 頂 術 Laparoscopic fenestration for hepatic cyst 75201B /7/1 膽 囊 造? 術 Cholecystostomy 75202B /1/1 膽 管 截 石 術 ( 經 十 二 指 腸 ) Choledocholithotomy (transduodenal) 75203B /1/1 膽 囊 切 除 術 Cholecystectomy 75204B /1/1 總 膽 管 空 腸 吻 合 術 Choledochojejunostomy 75205B /7/1 膽 囊 消 化 管 吻 合 術 Cholecystoenterostomy 75206B /1/1 總 膽 管 全 切 除 術 Total excision of common bile duct with reconstruction 75208B /1/1 總 膽 管 切 開 及 T 形 管 引 流 Choledochotomy with T-tube drainage 75209B /1/1 總 膽 管 切 開 摘 石 術 及 T 形 管 引 流 Choledocholithotomy with T-tube drainage 75210B /11/1 膽 管 成 形 術 Choledochoplasty 75211B /7/1 膽 道 組 織 檢 查 切 片 術 Biopsy of biliary tract 75212B /7/1 總 膽 管 十 二 指 腸 吻 合 術 Choledochoduodenostomy 75213B /11/1 肝 外 膽 管 成 形 術 Plasty of extrahepatic bile duct 75214B /7/1 肝? 管 縫 合 術 Closure of biliary fistula 75215B /1/1 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 Laparoscopic cholecystectomy 75216B /1/1 ROUX-EN-Y 總 肝 管 腸 吻 合 術 ROUX-EN-Y hepaticojejunostomy 75218B /1/1 腹 腔 鏡 膽 管 截 石 術 Laparoscopic choledocholithotripsy 1. 經 T-tube 者 比 照 申 報 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 B /7/1 胰 臟 膿 瘍 或 胰 炎 引 流 術 Drainage of pancreatic abscess or cyst or pancreatitis 75402B /7/1 胰 組 織 檢 查 切 片 Pancreas incisional biopsy 75403B /7/1 胰 臟 腫 瘤 或 囊 腫 切 除 或 摘 除 術 Excision or enucleation of pancreatic tumor or 75404B /1/1 胰 臟 尾 端 部 分 切 除 術 Distal partial pancreatectomy 75405B /1/1 胰 臟 體 部 分 切 除 術 Body partial pancreatectomy 75406B /11/1 胰? 切 除 術 Pancreatic fistulectomy 75407B /7/1 胰 囊 腫 至 腸 胃 道 之 內 部 直 接 引 流 吻 合 術 Anastomosis of pancreatic cyst to GI tract direct internal drainage 75408B /1/1 胰 囊 腫 至 腸 胃 道 之 Y 型 內 部 吻 合 術 Anastomosis of pancreatic cyst to GI tract directinternal drainage (Roux-en-Y) 75409B /11/1 胰 臟 結 石 去 除 術 Removal pancreatic calculus 75410B /11/1 胰 臟 次 全 切 除 術 Pancreatectomy subtotal Puestow procedure 75411B /11/1 胰 臟 全 切 除 術 Total pancreatectomy (95%) 75412B /1/1 Whipple 氏 胰 十 二 指 腸 切 除 術 1. 包 括 部 份 胃 切 除 (Including Partial Gastrectomy) 2. 本 Pancreatico-duodenectomy, Whipple type,with 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 reconstruction 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 B /7/1 胰 臟 空 腸 吻 合 術 Pancreatico-Jejunostomy 以 end to end 或 side to side 術 式 實 施 75414B /7/1 胰 囊 腫 造 袋 術 Marsupialization of pancreatic cyst 75415B /1/1 胰 臟 尾 端 部 分 切 除 術 - 脾 臟 保 留 Distal partial pancreatectomy - spleen 75416B /1/1 胰 臟 體 部 分 切 除 術 - 脾 臟 保 留 Body partial pancreatectomy - spleen preservation 75417B /1/1 Whipple 氏 胰 十 二 指 腸 切 除 術 幽 門 保 留 Pancreatico-duodenectomy, Whipple type,with 式 reconstruction (pylorus sparing whipple op) 1. 施 行 本 項 及 75419B 手 術 之 醫 院 及 醫 師 條 件 應 報 請 中 央 衛 生 主 管 機 關 核 定, 並 向 保 險 人 申 請 核 備, 如 醫 院 條 件 變 更 或 主 持 醫 師 異 動 時, 仍 應 重 行 報 請 核 定 2. 不 得 加 計 急 診 加 成 3. 胰 臟 捐 贈 者 若 為 非 保 險 對 象, 75418B /1/1 屍 體 胰 臟 器 官 移 植 Cadaver Pancreas Transplant 其 捐 贈 者 摘 取 所 需 之 檢 查 費 手 術 費 麻 醉 費 手 術 材 料 費 由 健 保 給 付, 而 ICU 費 用 及 藥 品 費 則 僅 給 付 施 行 摘 取 手 術 當 日 之 費 用 4. 施 行 本 項 適 應 症 如 下 ( 詳 支 付 標 準, 公 告 適 應 証 追 溯 ), 並 應 由 醫 院 申 報 事 前 審 查 75419B /1/1 屍 體 捐 胰 摘 取 Pancreas Harvest 75601C /7/1 腹 壁 膿 瘍 引 流 術 Drainage of abdominal wall abscess 75602C /7/1 腹 壁 腫 瘤 切 除 術 - 良 性 Excision of abdominal wall tumor- benign 75603B /1/1 腹 壁 腫 瘤 切 除 術 - 惡 性 Excision of abdominal wall tumor-malignant 75604B /1/1 腹 壁 疝 氣 修 補 術 - 併 腸 切 除 Repair of ventral hernia -with bowel resection 75605C /1/1 腹 壁 疝 氣 修 補 術 - 無 腸 切 除 Repair of ventral hernia -without bowel resection 1. 割 口 疝 氣 (Incisionalhernia) 修 補 術 比 照 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 B /1/1 鼠 蹊 疝 氣 修 補 術 - 併 腸 切 除 Repair of inguinal hernia- with bowel resection 75607C /1/1 鼠 蹊 疝 氣 修 補 術 - 無 腸 切 除 Repair of inguinal hernia-without bowel resection 75608B /7/1 腰 椎 疝 氣 修 補 術 Repair of lumbar hernia 75609B /1/1 腹 腔 膿 瘍 灌 洗 Peritoneal lavage 75610B /1/1 腹 腔 鏡 疝 氣 修 補 術 Laparoscopic herniorrhaphy 75611C /1/1 腹 壁 疝 氣 修 補 術, 嵌 頓 性 - 無 腸 切 除 Repair of ventral hernia incarceration-without bowel resection

74 75612C /1/1 腹 壁 疝 氣 修 補 術, 復 發 性 - 無 腸 切 除 Repair of ventral hernia recurrence-without bowel resection 75613C /1/1 鼠 蹊 疝 氣 修 補 術, 嵌 頓 性 - 無 腸 切 除 Repair of inguinal hernia incarceration -without bowel resection 75614C /1/1 鼠 蹊 疝 氣 修 補 術, 復 發 性 - 無 腸 切 除 Repair of inguinal hernia recurrence - without bowel resection 75615C /1/1 股 疝 氣 修 補 術 - 無 腸 切 除 Repair of femoral hernia - without bowel resection 75801C /1/1 腹 腔 內 膿 瘍 引 流 術 治 療 急 性 穿 孔 性 腹 膜 炎 1. 腸 曲 膿 瘍 引 流 術 (drainageofinterloopabscess) 比 照 申 Drainage of intraabdominal abscess for acute 報 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 perforation peritonitis 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 1. 後 腹 腔 或 肝 上 膿 瘍 引 流 術 75802B /1/1 膈 下 膿 瘍 引 流 術 Drainage of subphrenic abscess (retroperitonealorsuprahepaticabscessdrainage) 比 照 申 報 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 75803C /1/1 骨 盆 腔 膿 瘍 引 流 術 - 經 腹 Drainage of pelvic abscess -transabdominal 75804C /11/1 骨 盆 腔 膿 瘍 引 流 術 - 經 肛 門 Drainage of pelvic abscess -transanal 75805B /1/1 剖 腹 探 查 術 Exploratory laparotomy 1. 如 即 時 手 術, 按 各 該 手 術 項 目 支 付 點 數 申 報 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 B /1/1 Excision of intraabdominal tumor, benign ^ 腹 腔 良 性 腫 瘤 切 除 術 ^ 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 ^ 75807B /1/1 Excision of retroperitoneal tumor, benign ^ 後 腹 腔 良 性 腫 瘤 切 除 術 ^ 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 ^ 75808B /1/1 腹 腔 內 異 物 卻 除 術 Removal of intraabdominal foreign body 75809B /7/1 後 腹 腔 剖 腹 探 查 術 Retroperitoneal exploratory laparotomy 75810B /1/1 Excision of intraabdominal tumor, malignant ^ 腹 腔 惡 性 腫 瘤 切 除 術 ^ 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 ^ 75811B /1/1 Excision of retroperitoneal tumor, malignant with retroperitoneal lymphadenectomy ^ 後 腹 腔 惡 性 腫 瘤 切 除 術 併 後 腹 腔 淋 巴 腺 摘 除 術 ^ 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 ^ 75812B /7/1 腹 腔 靜 脈 分 流 術 Peritoneo-Venous shunt 75813B /1/1 臍 尿 管 或? 管 切 除 術 與 部 分 膀 胱 切 除 術 Excision of Urachal duct or fistula with partial cystectomy 75814B /7/1 腹 壁 損 傷 修 復 術 - 簡 單 Repair of abdominal wall injury-simple with/without reconstruction 75815B /7/1 腹 壁 損 傷 修 復 術 - 廣 泛 性 Repair of abdominal wall injury-extensive with reconstruction or prosthesis 75816B /7/1 腹 壁 縫 合 裂 開 剜 臟 術, 第 二 次 縫 合 Suture of abdominal wall for evisceration of dehiscence for secondary closure /2/1 註 : 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 局 管 理 修 改 文 字 76001B /7/1 腎 周 圍 或 腎 臟 腫 瘤 之 引 流 術 Drainage abscess perirenal or renal 76002B /6/1 腎 盂 切 開 探 查 引 流 或 切 除 Pyelotomy with exploration drainage or pyelolithotomy 76003B /6/1 腎 臟 切 片 手 術 Open renal biopsy 76004B /7/1 腎 切 除 術 Nephrectomy 受 腎 者 腎 切 除 術 比 照 申 報 76005B /6/1 腎 部 份 切 除 術 Partial nephrectomy 腎 半 切 除 術 heminephrectomy 比 照 申 報 76006B /3/1 腎 囊 切 除 術, 單 側 Decapsulation cyst kidney, unilateral 76007B /7/1 根 治 性 腎 切 除 術 併 行 淋 巴 清 掃 術 或 合 併 局 Radical nephrectomy with lymphadectomy,or 部 淋 巴 切 除 術 with regional LND 76008B /3/1 腎 袋 狀 成 形 術 Radical nephrectomy 76009C /7/1 腎 臟 固 定 術 : 固 定 式 懸 掛 Nephropexy fixation or suspension 76010C /7/1 腎 臟 造 廔 術 ( 手 術 ) Nephrostomy, operative 76011B /7/1 腎 內 取 石 及 腎 盂 取 石 術 Nephro-pyelolithotomy 76012B /7/1 腎 鹿 角 石 取 石 術 Stag-horn stone nephro-pyelolithotomy 76013B /6/1 腎 縫 合 術 NEPHRORRHAPHY 76014B /6/1 腎 盂 成 形 術 PYELOPLASTY 76015B /3/1 腎 盂 造 廔 術 Pyelostomy 76016B /7/1 經 皮 腎 結 石 取 石 術 Percutaneous nephrostolithotomy (PCNSL) 1. 超 音 波 桿 取 石 網 等 費 用 包 含 於 一 般 材 料 費 內 2. 限 泌 尿 科 專 科 醫 師 施 行 76017B /7/1 經 PCN 腎 臟 鏡 術 Nephroscope (including secondary surgical operation of PCNSL) 1. 第 二 次 PCNSL 比 照 申 報 2. 限 泌 尿 科 專 科 醫 師 施 行 76018B /5/1 屍 體 捐 腎 切 除 術 Nephrectomy from cadaver donor 1. 包 含 單 雙 側 及 準 備 保 存 之 過 程 2. 本 項 支 付 點 數 含 一 般 材 料 費 捐 贈 者 器 官 保 存 液 及 灌 注 液 費 合 計 83% 76019B /5/1 活 體 捐 腎 切 除 術 Nephrectomy from living donor 1. 含 準 備 及 保 存 2. 本 項 支 付 點 數 含 一 般 材 料 費 捐 贈 者 器 官 保 存 液 及 灌 注 液 費 合 計 80% 76020B /1/1 腎 臟 移 植 Renal implantation 76021B /12/1 腹 腔 鏡 腎 切 除 術 Laparoscopic nephrectomy 76022B /12/1 腎 血 管 肌 脂 肪 瘤 摘 除 術 Enucleation of renal hematoma 76023B /7/1 萎 縮 性 腎 結 石 截 除 術 Anatrophic nephrolithotomy 76024B /12/1 內 視 鏡 腎 盂 切 開 術 Endoscopic pyelotomy 76025B /7/1 腎 輸 尿 管 切 除 術, 不 包 括 輸 尿 管 膀 胱 袖 口 Nephroureterectomy without bladder cuff 切 除 術 excision 76026B /7/1 腎 輸 尿 管 切 除 術, 包 括 輸 尿 管 膀 胱 袖 口 切 除 術 Nephroureterectomy with bladder cuff excision 76027B /7/1 根 治 性 腎 切 除 術 Radical nephrectomy 76028B /7/1 根 治 性 腎 切 除 術 合 併 下 腔 靜 脈 瘤 栓 切 除 術 Radical nephrectomy without regional LND,with IVC tumor thrombectomy 有 ( 無 ) 併 局 部 淋 巴 切 除 術 之 手 術 費 用 一 致 76029B /1/1 ( 後 ) 腹 腔 鏡 腎 臟 囊 腫 除 頂 術 (Retroperitoneoscopy) Laparoscopy, Renal cyst unroofing 76030B /1/1 ( 後 ) 腹 腔 鏡 腎 臟 輸 尿 管 切 除 術 (Retroperitoneoscopy) Laparoscopy, Nephroureterectomy

75 76031B /1/1 ( 後 ) 腹 腔 鏡 部 分 腎 臟 切 除 術 (Retroperitoneoscopy) Laparoscopy, Partial nephrectomy 腎 半 切 除 術 heminephrectomy 比 照 申 報 76032B /1/1 ( 後 ) 腹 腔 鏡 腎 盂 取 石 術 (Retroperitoneoscopy) Laparoscopy, Pyelolithotomy 76033B /1/1 ( 後 ) 腹 腔 鏡 腎 盂 成 形 術 (Retroperitoneoscopy) Laparoscopy, Pyeloplasty 76034C /1/1 ( 後 ) 腹 腔 鏡 腎 臟 固 定 術 (Retroperitoneoscopy) Laparoscopy, Nephropexy /1/1 註 : 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 局 管 理 修 改 文 字 77001B /7/1 輸 尿 管 除 ( 取 ) 石 術 - 上 或 下 1/3 輸 尿 管 Ureterolithotomy 77002B /7/1 輸 尿 管 除 ( 取 ) 石 術 - 中 1/3 輸 尿 管 Ureterolithotomy 77003B /7/1 輸 尿 管 切 除 術, 包 括 膀 胱 袖 口 Ureterectomy, with bladder cuff 77004B /7/1 輸 尿 管 成 形 術 - 單 側 Ureteroplasty-- unilateral 77005B /7/1 輸 尿 管 成 形 術 - 雙 側 Ureteroplasty--bilateral 77006B /3/1 輸 尿 管 剝 離 術 - 單 側 Ureterolysis-unilateral 77007B /3/1 輸 尿 管 剝 離 術 - 雙 側 Ureterolysis-bilateral 77008B /6/1 輸 尿 管 腎 盂 造 口 吻 合 術 或 重 建 術 Ureteropyelostomy or ureteropyeloplasty 77009B /6/1 輸 尿 管 和 輸 尿 管 吻 合 術 Ureteroureterostomy 77010B /6/1 輸 尿 管 及 對 側 輸 尿 管 吻 合 術 Transureteroureterostomy 77011B /6/1 輸 尿 管 膀 胱 重 建 術 - 單 側 Ureteroneocystomy-unilateral 77012B /6/1 輸 尿 管 膀 胱 重 建 術 - 雙 側 Ureteroneocystomy- bilateral 77013B /3/1 輸 尿 管 小 腸 吻 合 術 - 單 側 unilateral 77014B /7/1 輸 尿 管 小 腸 吻 合 術 - 雙 側 bilateral 77015B /3/1 輸 尿 管 乙 狀 結 腸 造 口 吻 合 術 Ureterosigmoidostomy 77016B /3/1 以 腸 管 取 代 全 部 或 部 分 輸 尿 管, 包 括 腸 管 Replacement ureter of all or part of ureterby 吻 合 術 - 單 側 bowel segment-unilateral 77017B /3/1 以 腸 管 取 代 全 部 或 部 分 輸 尿 管, 包 括 腸 管 Replacement ureter of all or part of ureterby 吻 合 術 - 雙 側 bowel segment-bilateral 77018B /7/1 輸 尿 管 皮 膚 吻 合 術 - 單 側 Ureterostomy, unilateral, transplantation of ureter to skin-unilateral 77019B /7/1 輸 尿 管 皮 膚 吻 合 術 - 雙 側 Ureterostomy, unilateral, transplantation of ureter to skin-bilateral 77020B /3/1 表 皮 輸 尿 管 廔 管 閉 合 術 Closure fistula, ureterocutaneous 77021B /3/1 輸 尿 管 膀 胱 廔 管 閉 合 術 Closuer fistula, ureterovisceral 77022B /7/1 輸 尿 管 迴 腸 皮 膚 吻 合 術 Uretero-ileal cutaneous diversion(ilelal conduit) 77023C /7/1 輸 尿 管 插 管 術 Ureter catheterization 手 術 中 插 管 不 另 支 付 77024B /7/1 輸 尿 管 狹 窄 內 擴 張 術 Internal dilatation of ureteral stricture 輸 尿 管 鏡 另 計 77026B /7/1 輸 尿 管 鏡 取 石 術 及 碎 石 術 - 單 純 內 視 鏡 操 Ureteroscopy & removal of ureteral stone--simple 含 鏡 檢 費 用 在 內 作 方 式 endoscopic 77027B /7/1 輸 尿 管 鏡 取 石 術 及 碎 石 術 - 併 用 超 音 波 或 Ureteroscopy & removal of ureteral stone--with 電 擊 方 式 SONO/EHL 含 鏡 檢 費 及 超 音 波 費 用 在 內 77028B /2/1 輸 尿 管 鏡 取 石 術 及 碎 石 術 - 併 用 雷 射 治 療 1. 含 鏡 檢 費 用 在 內 B 含 一 般 材 料 費 及 雷 射 光 Ureteroscopy & removal of ureteral stone 方 式 纖, 得 另 加 計 91% 77029B /3/1 腹 式 會 陰 尿 道 懸 吊 術 Abdominal perineal urethral suspension (APUS) 77030B /12/1 腹 腔 鏡 輸 尿 管 取 石 術 Ureterolithotomy 含 內 視 鏡 費 77031B /7/1 輸 尿 管 膀 胱 波 氏 瓣 接 合 術 Ureterorrhapy 77032B /12/1 輸 尿 管 迴 腸 經 皮 分 流 術 ( 單 側 ) Ureteroileal cutaneous driversion,unilateral 77033B /12/1 輸 尿 管 迴 腸 經 皮 分 流 術 ( 雙 側 ) Ureteroileal cutaneous driversion, bilateral 77034B /7/1 經 內 視 鏡 輸 尿 管 切 開 術 Endoscopic ureterotomy 含 內 視 鏡 費 77035B /12/1 經 尿 道 輸 尿 管 憩 室 切 開 術 Transurethral incision of ureterocele 77036B /1/1 腹 腔 鏡 高 位 輸 尿 管 皮 膚 吻 合 術 ( 單 側 ) Laparoscopy, High cutaneous ureterostomy (unilateral) 77037B /1/1 腹 腔 鏡 高 位 輸 尿 管 皮 膚 吻 合 術 ( 雙 側 ) Laparoscopy, High cutaneous ureterostomy (bilateral) /1/1 註 : 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 局 管 理 78001C /3/1 膀 胱 抽 吸 Aspiration bladder, withcatheterization 78002C /7/1 膀 胱 造 口 術 Cystostomy- Open method 78003C /7/1 膀 胱 造 口 術 Cystostomy- Trocar method 78004C /6/1 膀 胱 造 口 閉 合 Closure of cystostomy 78005B /7/1 膀 胱 取 石 術 Cystolithotomy 78006B /3/1 單 純 膀 胱 頸 切 開 術 Bladder neck incision 78007B /3/1 膀 胱 憩 室 之 切 除 ( 單 個 或 多 發 性 者 ) Cystotomy for excision of bladder diverticulum, single or multiple 78008C /6/1 膀 胱 腫 瘤 之 切 除 - 內 視 鏡 下 -- 含 膀 胱 鏡 檢 Cystotomy for excision of bladder tumor-- TURB tumor resection 78009B /3/1 膀 胱 腫 瘤 之 切 除 - 手 術 Cystotomy for excision of bladder tumor-open method 78010C /7/1 膀 胱 部 分 切 除 術 Partial cystectomy 78011B /7/1 膀 胱 全 切 除 術 Cystectomy without pelvis LND without urethrectomy without bladder reconstruction 78012B /7/1 膀 胱 全 切 除 術 合 併 原 位 新 膀 胱 重 建 術 Cystectomy without pelvis LND without urethrectomy with orthotopic neo-bladder reconstruction 78013B /7/1 膀 胱 全 切 除 術 合 併 骨 盆 腔 淋 巴 切 除 術 Cystectomy with pelvis LND without urethrectomy without bladder reconstruction 78014B /7/1 膀 胱 全 切 除 術 及 骨 盆 腔 淋 巴 切 除 術 合 併 原 Cystectomy with pelvis LND without 位 新 膀 胱 重 建 術 urethrectomy with orthotopic neo-bladder 78015B /7/1 膀 胱 成 形 術 或 膀 胱 尿 道 成 形 術 Cystoplasty or cystourethroplasty 78016B /3/1 膀 胱 尿 道 成 形 術 併 單 側 或 雙 側 輸 尿 管 膀 胱 Cystourethroplasty with unilateral or bilateral 吻 合 術 uretero neo cystotomy 78017B /3/1 膀 胱 頸 尿 道 前 固 定 術 或 尿 道 固 定 術 Vesicourethropexy, anteriro or Urethropexy as Marshall-Marchetti type 78018B /7/1 膀 胱 縫 合 術 Cystorrhaphy 78019B /7/1 膀 胱 陰 道 廔 管 閉 合 術, 由 腹 部 開 刀 Closure fistula, vesicovaginal abdominal 78020B /7/1 膀 胱 子 宮 廔 管 閉 合 術, 包 含 子 宮 切 除 術 Closure fistula, vesicouterine with or without hysterectomy 78021B /7/1 膀 胱 腸 管 成 形 術, 包 含 腸 吻 合 Enterocystoplasty including bowel anastomosis 78022C /3/1 皮 膚 膀 胱 造 口 術 CUTANEOUS VESICOSTOMY 78023C /7/1 膀 胱 尿 道 鏡 伴 有 輸 尿 管 切 開 術 Cystourethroscopy with internal ureterotomy 78024C /7/1 膀 胱 尿 道 鏡 及 輸 尿 管 取 石 Cystourethroscopy with removal of ureteral calculus 78025B /10/1 經 尿 道 膀 胱 頸 切 開 術 TUR FOR BLADDER NECK 78026C /7/1 碎 石 取 出 術 簡 單 ( 在 膀 胱 內 壓 碎 並 除 Endoscopic cystolitholapaxy, simple crushing of 去 ) calculus in bladder and remove 結 石 <1cm 78027C /7/1 碎 石 洗 出 術 複 雜 性 或 大 結 石 Endoscopic cystalitholapaxy, complicated 結 石 >1cm 78028B /1/1 腹 式 尿 失 禁 手 術 Transabdominal urinary incontinence surgery 78029B /1/1 陰 道 式 尿 失 禁 手 術 ( 含 Kelly plication) Transvaginal urinary incontinence surgery (Kelly plication included) 78030B /1/1 Burch 尿 失 禁 手 術 Burch Colposuspension 78031C /7/1 間 質 性 膀 胱 炎 膀 胱 尿 道 鏡 擴 張 術 Cystourethroscopy with dilation of bladder for interstitial cystitis 78032C /12/1 膀 胱 憩 室 電 燒 Coagulation of bladder diverticulum

76 78033C /12/1 部 份 膀 胱 及 膀 胱 憩 室 切 除 術 Partial cystectomy with excision of bladder diverticulum 78034B /12/1 膀 胱 破 裂 修 補 術 Repair of bladder rupture 78035B /7/1 小 腸 膀 胱 增 大 術 Augmentation of U-B and intestine 78036B /1/1 膀 胱 懸 吊 術 Suspension of urinary bladder 78037B /1/1 KELLY 手 術 KELLY operation 1. 已 申 報 80007B( 前 側 陰 道 縫 合 術 ) 者, 不 得 再 申 報 此 項 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 " 78038B /7/1 尿 道 人 工 擴 約 肌 植 入 術 Artificial urinary sphincter implantation 78039B /7/1 膀 胱 攝 護 腺 根 除 術 Cystoprostatectomy without PLND without urethrectomy without bladder reconstruction 78040B /7/1 膀 胱 全 切 除 術 合 併 尿 道 全 切 除 術 Cystectomy without pelvis LND with urethrectomy without bladder reconstruction 有 ( 無 ) 併 攝 護 腺 根 除 術 之 手 術 費 用 一 致 78041B /7/1 膀 胱 攝 護 腺 根 除 術 合 併 原 位 新 膀 胱 重 建 術 Cystoprostatectomy without pelvis LND without urethrectomy with orthotopic neo-bladder reconstruction 78042B /7/1 膀 胱 全 切 除 術 及 尿 道 全 切 除 術 合 併 禁 尿 膀 Cystectomy without pelvis LND with 胱 重 建 術 urethrectomy with continent reservoir 有 ( 無 ) 併 攝 護 腺 根 除 術 之 手 術 費 用 一 致 78043B /7/1 膀 胱 攝 護 腺 根 除 術 合 併 骨 盆 腔 淋 巴 切 除 術 Cystoprostatectomy with pelvis LND without urethrectomy without bladder reconstruction 78044B /7/1 膀 胱 全 切 除 術 及 尿 道 全 切 除 術 合 併 骨 盆 腔 Cystectomy with pelvis LND with urethrectomy 淋 巴 切 除 術 without bladder reconstruction 有 ( 無 ) 併 攝 護 腺 根 除 術 之 手 術 費 用 一 致 78045B /7/1 Cystoprostatectomy with pelvis LND without 膀 胱 攝 護 腺 根 除 術 及 骨 盆 腔 淋 巴 切 除 術 合 urethrectomy with orthotopic neo-bladder 併 原 位 新 膀 胱 重 建 術 reconstruction 78046B /7/1 膀 胱 全 切 除 術 及 骨 盆 腔 淋 巴 切 除 術 及 尿 道 Cystectomy with pelvis LND with urethrectomy 全 切 除 術 合 併 禁 尿 膀 胱 重 建 術 with continent reservoir reconstruction 有 ( 無 ) 併 攝 護 腺 根 除 術 之 手 術 費 用 一 致 78047B /1/1 ( 後 ) 腹 腔 鏡 膀 胱 頸 懸 吊 術 (Retroperitoneoscopy) Laparoscopy, Bladder neck suspension 78048B /1/1 ( 後 ) 腹 腔 鏡 膀 胱 憩 室 切 除 術 ( 單 個 或 多 發 性 (Retroperitoneoscopy) Laparoscopy, Bladder 者 ) diverticulectomy 78049C /6/1 膀 胱 腫 瘤 之 切 除 - 內 視 鏡 下 -- 含 膀 胱 鏡 檢 Cystotomy for excision of bladder tumor-- TURB 申 報 費 用 應 檢 附 膀 胱 鏡 及 輸 尿 管 鏡 檢 查 報 告 及 輸 尿 管 鏡 檢 查 tumor resection 78201C /7/1 尿 道 結 石 ( 異 物 ) 除 去 術 Removal of urethral stone or foreign body 78202B /7/1 尿 道 狹 窄 修 補 手 術 - 前 段 尿 道 Repair of urethral stricture-- anterior urethral 78203B /7/1 尿 道 狹 窄 修 補 手 術 - 後 段 尿 道 Repair of urethral stricture-- posterior urethral 78204B /7/1 尿 道 整 形 術 - 包 括 陰 莖 或 陰 囊 轉 換 Urethroplasty, formation of urethral as Dennis Brown type procedure-- including urinary diversion, penile or penoscrotal 78205B /7/1 尿 道 整 形 術 - 重 複 Urethroplasty, formation of urethral as Dennis Brown type procedure--repeat procedure 78206C /7/1 外 尿 道 口 息 肉 切 除 術 Polypectomy, external urethral 78207C /7/1 尿 道 造 廔 術 Urethrostomy 78208B /7/1 尿 道 憩 室 手 術 - 前 ( 後 ) 部 尿 道 Urethral diverticulectomy, anterior (posterior) urethral 78209C /7/1 尿 道 內 切 開 術 Otis urethrotomy 78210C /7/1 直 視 下 尿 道 切 開 術 Optic uretrotomy 78211B /7/1 尿 道 破 裂 手 術 - 後 段 尿 道 Repair of urethral rupture-- Posterior urethral 78212B /7/1 尿 道 破 裂 手 術 - 前 段 尿 道 Repair of urethral rupture-- Anterior urethral 78213B /1/1 尿 道 下 裂 手 術 - glandular type Operation for hypospadias- glandular type 78214B /1/1 尿 道 下 裂 手 術 - others Operation for hypospadias- others 78215B /7/1 經 尿 道 前 列 腺 切 開 術 TUI(Transurothral incision of prostate ) 78216B /7/1 尿 道 腫 瘤 切 除 術 Resection of urethral tumor 78217B /7/1 修 補 尿 道 皮 廔 術 Repair of urethral cutanous fistula 78218B /7/1 尿 道 廔 管 修 補 術 ( 後 段 ) Urethral fistulectomy(posterior) 78219B /7/1 雙 側 海 棉 體 破 裂 修 復 術 Repair of ruptured corpus cavernosum, bilateral 78220B /7/1 尿 道 廔 管 修 補 術 ( 前 段 ) Urethral fistulectomy(anterior) 78221B /12/1 單 側 海 棉 體 破 裂 修 復 術 Repair of ruptured corpus cavernosum,unilateral 78222B /1/1 尿 道 下 裂 重 建 術 及 陰 莖 痛 性 勃 起 矯 正 Reconstruction of hypospadias and correction of painful erection 78223B /1/1 尿 道 下 裂 第 一 次 重 建 術 One stage reconstruction of hypospadias 78224B /12/1 全 尿 道 切 除 術 Total urethrectomy 78225B /7/1 尿 道 周 膿 瘍 切 開 引 流 術 I&D for peri-urethral abscess 78401C /7/1 陰 莖 切 片 Biopsy penis 78402B /7/1 陰 莖 部 份 切 除 術 Partial amputation of penis 78403B /7/1 陰 莖 全 部 切 除 術 Total amputation of penis 78404B /7/1 陰 莖 癌 陰 莖 全 部 切 除 術 Radical operation of penis cancer (partial penectomy) 78405B /7/1 陰 莖 癌 陰 莖 部 份 切 除 合 併 鼠 蹊 淋 巴 切 除 術 Partial penectomy with inguinal LND 78406B /7/1 陰 莖 重 度 創 傷 修 補 術 Penis repair for severe trauma 78407C /7/1 陰 囊 水 腫 切 除 術 Hydrocelectomy 78408C /7/1 陰 囊 異 物 移 除 Removal of foreign body, scrotum 78409B /7/1 陰 囊 切 除 術 Resection of scrotum 78410B /12/1 芮 斯 比 式 治 療 陰 莖 彎 曲 術 Nesbit procedure for curvature of penis 78411C /7/1 陰 囊 修 補 術 Scrotal repair 78412C /7/1 陰 囊 膿 瘍 切 開 引 流 術 I&D for scrotal abscess 78413B /7/1 陰 莖 癌 陰 莖 全 部 切 除 合 併 會 陰 部 尿 道 造 口 Total penectomy, with perineal cutaneous 術 urethrostomy 78414B /7/1 陰 莖 癌 陰 莖 全 部 切 除 合 併 鼠 蹊 淋 巴 切 除 術 Total penectomy with inguinal LND, with 及 會 陰 部 尿 道 造 口 術 perineal cutaneous urethrostomy 78601C /7/1 睪 丸 切 片 - 單 側 切 開 Testis biopsy -- incisional,unilateral 78602C /7/1 睪 丸 切 片 - 雙 側 切 開 Testis biopsy --incisional,bilateral 78603C /7/1 睪 丸 切 除 術 - 單 側 Orchiedectomy-- unilateral 睪 丸 病 灶 切 除 (testicle lesion excision) 比 照 申 報 78604B /7/1 睪 丸 切 除 術 - 雙 側 Orchiedectomy-- bilateral 睪 丸 病 灶 切 除 (testicle lesion excision) 比 照 申 報 78605C /7/1 睪 丸 固 定 術 - 單 側 Orchiopexy-- unilateral 併 或 不 併 疝 氣 修 補 (with or without hernia repair) 78606C /7/1 睪 丸 固 定 術 - 雙 側 Orchiopexy-- bilateral 併 或 不 併 疝 氣 修 補 (with or without hernia repair) 78607C /1/1 隱 睪 單 側 睪 丸 固 定 術 Orchiopexy for undescended testis, unilateral 1. 隱 睪 切 除 術 比 照 申 報 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 C /7/1 睪 丸 受 傷 之 縫 合 或 修 補 Suture or repair testicular injury 78609B /7/1 睪 丸 惡 性 腫 瘤 高 位 切 除 術 Orchidectomy for malignant tumor 78610B /7/1 睪 丸 惡 性 腫 瘤 高 位 切 除 術 併 後 腹 腔 淋 巴 切 Orchidectomy for malignant tumor including 除 術 lymphadenectomy 78611C /12/1 腹 腔 鏡 睪 丸 切 除 術 Laparoscopic orchiectomy 78612C /7/1 隱 睪 雙 側 睪 丸 固 定 術 Orchiopexy for undescended testis,bilateral 78801C /7/1 副 睪 丸 切 除 術 - 單 側 Epididymectomy--unilateral 78802B /7/1 副 睪 丸 切 除 術 - 雙 側 Epididymectomy--bilateral 78803B /7/1 輸 精 管 副 睪 丸 吻 合 術 - 單 側 Epididymo-vasostomy-- unilateral

77 78804B /7/1 輸 精 管 副 睪 丸 吻 合 術 - 雙 側 Epididymo-vasostomy--bilateral 78805C /7/1 副 睪 丸 膿 瘍 切 開 引 流 I & D for epididymal abscess drainage /2/1 註 : 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 局 管 理 修 改 文 字 79001C /7/1 輸 精 管 切 開 單 側 或 雙 側 Vasotomy, unilateral or bilateral 輸 精 管 切 除 比 照 申 報 79002B /7/1 精 囊 全 摘 除 術 Vesiculectomy, seminal vesicle 79201C /7/1 精 索 切 除 Excision lesion, spermatic cord 79202B /7/1 精 索 靜 脈 瘤 手 術 Varico-celectomy 79203C /7/1 精 索 靜 脈 高 位 結 紮 術 High ligation or internal spermatic vein for varicocele 79204C /12/1 腹 腔 鏡 精 索 靜 脈 曲 張 結 紮 Laparoscopic high ligation of internal spormatic vein 79401C /7/1 前 列 腺 切 片 - 控 取 式 Biopsy prostate (punch) 79402C /7/1 前 列 腺 切 片 - 切 開 式 Biopsy prostate (incisional) 79403B /7/1 攝 護 腺 癌 根 除 性 攝 護 腺 切 除 術 Radical prostatectomy without pelvic lymph node 含 精 囊 摘 除 術 (including vesiculectomy) dissection 79404B /7/1 被 膜 下 前 列 腺 切 除 術 Suprapubic prostatectomy 前 列 腺 結 石 切 除 術 比 照 申 報 79405B /7/1 恥 骨 下 前 列 腺 切 除 術 Retropublic prostatectomy 79406B /7/1 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 術 -- 切 除 之 攝 護 腺 重 量 5 至 15 公 克 TUR of prostate gland,turp 5-15 gms 含 supra-pubic irrigation, sounding,urethrotomy 79407C /8/1 經 尿 道 切 片 術 Transurethral biopsies 79408C /7/1 前 列 腺 膿 瘍 切 開 引 流 Abscess drainage prostatic 79409C /12/1 經 腹 腔 前 列 腺 囊 腫 切 除 術 Laparoscopic prostate cyst resection 79410B /7/1 攝 護 腺 癌 根 除 性 攝 護 腺 切 除 術 併 雙 側 骨 盆 Radical prostatectomy with bilateral pelvic lymph 腔 淋 巴 切 除 術 node dissection 79411B /7/1 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 術 -- 切 除 之 攝 護 腺 重 量 15 至 50 公 克 TUR of prostate gland,turp gms 含 supra-pubic irrigation,sounding,urethrotomy 79412B /7/1 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 術 -- 切 除 之 攝 護 腺 重 量 大 於 50 公 克 TUR of prostate gland,turp > 50 gms 含 supra-pubic irrigation,sounding,urethrotomy 79413B /1/1 雙 極 前 列 腺 刮 除 術 / 汽 化 術 - 切 除 之 攝 護 腺 Biopolar TURP/TUVP-TURP/ TUVP 5-15 註 : 內 含 一 般 材 料 及 雙 極 TURP/TUVP 特 材, 得 另 加 計 重 量 5 至 15 公 克 gms 142% 79414B /1/1 雙 極 前 列 腺 刮 除 術 / 汽 化 術 - 切 除 之 攝 護 腺 Biopolar TURP/TUVP-TURP/ TUVP 註 : 內 含 一 般 材 料 及 雙 極 TURP/TUVP 特 材, 得 另 加 計 重 量 15 至 50 公 克 gms 128% 79415B /1/1 雙 極 前 列 腺 刮 除 術 / 汽 化 術 - 切 除 之 攝 護 腺 註 : 內 含 一 般 材 料 及 雙 極 TURP/TUVP 特 材, 得 另 加 計 Biopolar TURP/TUVP-TURP/ TUVP >50 gms 重 量 大 於 50 公 克 119% 79601C /1/1 會 陰 膿 腫 切 開 引 流 ( 非 產 科 ) Incision and drainage of perineal abscess (Nonobstetric) 79602C /1/1 會 陰 修 補 repair of perineum 79603C /1/1 女 陰 白 斑 切 除 術 Excision of genital leukoderma 79604C /1/1 會 陰 修 補 及 肛 門 損 傷 修 補 Repair of perinueum with repair of anal defects 79605C /1/1 會 陰 修 補 及 括 約 肌 修 補 Repair of perinueum with sphincter repair 79801C /1/1 廣 泛 性 外 陰 膿 瘍 引 流 術 Extended drainage of external genital abscess 79802C /1/1 巴 氏 腺 囊 腫 造 袋 術 Marsupialization of Bartholin's gland cyst 79803C /1/1 巴 氏 腺 囊 切 除 術 Excision of Bartholin's gland 巴 氏 腺 管 或 前 庭 大 腺 囊 腫 切 除 (Bartholin duct cyst or sken's gland cyst excision) 比 照 申 報 79804B /1/1 女 陰 切 除 術 或 廣 泛 性 外 陰 癌 組 織 切 除 ( 未 合 Simple vulvectomy or wide local excision of 併 皮 膚 或 皮 下 組 織 重 建 ) valvar cancer 79806C /1/1 陰 蒂 切 除 術 Clitoridectomy 適 應 症 : 陰 蒂 表 皮 性 病 灶, 如 上 皮 內 腫 瘤 ( intrapithelial neoplasia) 或 陰 蒂 腫 瘤 79807B /1/1 陰 蒂 整 形 術 Clitoroplasty 1. 適 應 症 : 因 腎 上 腺 增 生 或 性 染 色 體 異 常 所 造 成 之 女 性 外 陰 發 育 異 常, 發 生 陰 蒂 肥 大 者 (sexual ambiguity with clitoromegaly) 所 行 之 陰 蒂 整 型 手 術 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 C /1/1 處 女 膜 切 開 術 Hymenotomy 79809B /1/1 根 治 女 陰 切 除 術 Radical Vulvgectomy 1. 合 併 淋 巴 清 掃 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 79810B /1/1 女 陰 切 除 術 ( 合 併 皮 膚 或 皮 下 組 織 重 建 ) Simple vulvectomy (with skin graft or reconstruction of subcutaneous tissue) 80001C /1/1 陰 道 切 開 探 查 術 或 骨 盆 腔 膿 腫 引 流 Vaginotomy or drainage of pelvic abscess 80002C /1/1 陰 道 囊 腫 切 除 術 Excision of vaginal cyst 80003B /1/1 陰 道 中 膈 切 除 術 Resection of vaginal Septum 80004B /1/1 陰 道 後 穹 窿 切 開 術 Incision of posterior fornix 80005B /1/1 陰 道 縫 合 術 ( 縫 合 陰 道 損 傷, 非 產 科 ) Vaginal wall repair (Non-obstetric) 80006B /1/1 陰 道 會 陰 縫 合 術 : 縫 合 陰 道 及 會 陰 損 傷 ( Colpoperineorrhaphy,suture of injury of vagina 非 產 科 ) and/or perineum nonobstetrical 80007B /1/1 前 側 陰 道 縫 合 術 Colporrhaphy,anterior 80008B /1/1 後 側 陰 道 縫 合 術 Colporrhaphy,Posterior 併 會 陰 縫 合 (with perineorrhaphy) 80009B /1/1 前 後 側 陰 道 縫 合 術 Anterior and posterior colporrhaphy 80010B /1/1 前 後 側 陰 道 縫 合 術 : 包 含 腸 膨 出 修 補 術 Anterior and posterior colporrhaphy, (including repair of enterocele) 80011B /1/1 從 腹 腔 進 入 陰 道 固 定 術 Transabdominal colpopexy 80012C /1/1 麻 醉 下 之 陰 道 擴 張 術 Vaginal dilation under anesthesia 包 含 麻 醉 費 用 在 內 80014C /1/1 1. 包 括 腹 腔 鏡 檢 查 2. 子 宮 內 膜 異 位 症 分 級 指 數 依 照 腹 腔 鏡 式 骨 盆 腔 子 宮 內 膜 異 位 症 電 燒 及 切 Laparoscopic fulguration or excision of pelvic 美 國 不 孕 症 醫 學 會 1985 年 之 分 級 標 準 3. 本 項 102 年 支 除 輕 度 : 子 宮 內 膜 異 位 症 分 級 指 數 小 於 endometriosis Minimal to mild 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 或 等 於 5 分 基 層 自 103 年 1 月 B /1/1 陰 道 切 除 術 - 陰 道 部 份 切 除 Partial resection of vagina 80016B /1/1 陰 道 切 除 術 - 陰 道 全 部 切 除, 陰 道 式 Complete resection of vagina, vaginal approach 80017B /1/1 陰 道 閉 合 術 LeFort colpocleisis 80018B /1/1 人 工 陰 道 重 建 術 ( 陰 道 狹 窄 或 陰 道 缺 失 ) - Reconstruction of vagina (vaginal stenosis or 無 皮 膚 移 植 vaginal defects,without skin graft) 80019B /1/1 人 工 陰 道 重 建 術 ( 陰 道 狹 窄 或 陰 道 缺 失 ) - Reconstruction of vagina (vagina stenosis or 有 皮 膚 及 大 腸 等 移 植 vaginal defects, with skin, colon or other graft) 1. 廔, 應 為 病 字 旁, 但 電 腦 無 此 字 2. 本 項 102 年 80021B /1/1 初 次 直 腸 陰 道 廔 管 修 補 術 Primary recto-vaginal fistula repair 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 B /1/1 尿 道 陰 道 廔 管 修 補 術 Urethral vaginal fistula repair 80023B /1/1 膀 胱 陰 道 廔 管 修 補 術 Vesico vaginal fistula repair

78 80024B /1/1 Colpopexy, vaginal approach ^ 從 陰 道 進 入 之 陰 道 固 定 術 ^ 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 ^ 80025B /1/1 腹 腔 鏡 陰 道 懸 吊 術 Laparoscopic colpopexy 80026B /1/1 Combined abdominal and vaginal pelvic floor reconstrction (abdominal hysterectomy, sacrocolpopexy, colporrhaphy combined anteriorposterior) ^ 經 腹 腔 及 陰 道 合 併 之 骨 盆 底 重 建 術 ( 含 子 宮 切 除 術, 陰 道 懸 吊 術, 陰 道 前 後 壁 修 補 但 不 含 尿 失 禁 手 術 ) ^1. 適 應 症 : 因 子 宮 病 變 需 切 除 子 宮, 同 時 又 有 陰 道 前 壁 ( 膀 胱 ) 膨 出 陰 道 後 壁 ( 直 腸 ) 膨 出 腸 膨 出 等, 子 宮 陰 道 脫 垂 的 病 人 2. 手 術 : 一 次 執 行 經 腹 部 子 宮 全 切 除 及 骨 盆 底 的 重 建 手 術 - 即 陰 道 前 後 壁 修 補, 或 併 同 施 行 穹 窿 懸 吊 術 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 ^ 80027B /1/1 Transvaginal pelvic floor reconstruction (transvaginal hysterectomy vaginal suspension, colporrhaphy combined anterior-posterior) ^ 經 陰 道 骨 盆 底 重 建 手 術 ( 含 子 宮 切 除 術, 陰 道 懸 吊 術, 陰 道 前 後 壁 修 補 但 不 含 尿 失 禁 手 術 ) ^1. 適 應 症 : 子 宮 完 全 或 部 分 脫 出 者, 同 時 又 有 陰 道 前 壁 ( 膀 胱 ) 膨 出 陰 道 後 壁 ( 直 腸 ) 膨 出 腸 膨 出 等 的 病 人 2. 手 術 : 一 次 執 行 經 陰 道 子 宮 全 切 除 及 骨 盆 底 的 重 建 手 術 - 即 陰 道 前 後 壁 修 補, 或 併 同 施 行 穹 窿 懸 吊 術 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 ^ 經 陰 道 骨 盆 底 重 建 手 術 ( 陰 道 懸 吊 術, 陰 道 80028B /1/1 前 後 壁 修 補, 不 含 尿 失 禁 手 術 ) 腹 腔 鏡 式 骨 盆 腔 子 宮 內 膜 異 位 症 電 燒 及 切 80029C /1/1 除 中 度 : 子 宮 內 膜 異 位 症 分 級 指 數 6 至 40 分 colporrhaphy combined anterior-posterior) Laparoscopic fulguration or excision of pelvic endometriosis Moderate 陰 道 切 除 術 - 陰 道 全 部 切 除, 腹 式 合 併 陰 Complete resection of vagina, combined 80030B /1/1 道 式 abdominal and vaginal approach 腹 腔 鏡 式 骨 盆 腔 子 宮 內 膜 異 位 症 電 燒 及 切 Laparoscopic fulguration or excision of pelvic 80031C /1/1 除 重 度 : 子 宮 內 膜 異 位 症 分 級 指 數 大 於 endometriosis Severe 40 分 80032B /1/1 再 次 直 腸 陰 道 廔 管 修 補 術 Recurrent recto-vaginal fistula repair 80033B /1/1 經 腹 腔 之 骨 盆 底 重 建 手 術 1. 適 應 症 : 不 需 切 除 子 宮 或 子 宮 原 本 已 被 切 除 的 子 宮 或 穹 窿 脫 垂, 合 併 陰 道 壁 脫 垂 的 病 人, 行 懸 吊 術 ( 含 Sacro-spinal ligament fixation) 及 陰 道 前 後 壁 修 補 術 2. 手 術 :(1) 陰 道 前 後 壁 修 補 及 腸 膨 出 修 補 (2) 穹 窿 懸 吊 術 (SSVS)/ 子 宮 懸 吊 術 (SSUS) 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 包 括 腹 腔 鏡 檢 查 2. 子 宮 內 膜 異 位 症 分 級 指 數 依 照 美 國 不 孕 症 醫 學 會 1985 年 之 分 級 標 準 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 包 括 腹 腔 鏡 檢 查 2. 子 宮 內 膜 異 位 症 分 級 指 數 依 照 美 國 不 孕 症 醫 學 會 1985 年 之 分 級 標 準 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 廔, 應 為 病 字 旁, 但 電 腦 無 此 字 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 適 應 症 : 子 宮 脫 垂 ( 至 GradeⅡ) 或 子 宮 切 除 後 陰 道 脫 垂, 合 併 陰 道 旁 缺 損 導 致 的 膀 胱 膨 出 及 小 腸 膨 出 2. 手 術 : 同 時 執 行 經 腹 腔 做 子 宮 懸 吊 術 ( 或 陰 道 懸 吊 ) 陰 道 旁 缺 損 修 補 與 道 格 拉 凹 整 型 術 3. 不 得 同 時 申 報 80026B 80027B 80011B 80007B 80406B 80403B 80407B 80028B 80010B 4. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 B /6/1 陰 道 人 工 網 膜 外 露 修 復 術 Vaginal mesh extrusuon repair 註 : 不 得 同 時 申 報 編 號 80008B 及 74419B 80035B /6/1 陰 道 式 會 陰 尿 道 懸 吊 術 Vaginal perineal urethral suspension(vpus) 註 : 不 得 同 時 申 報 編 號 77029B 及 78030B 80201C /1/1 陰 道 式 子 宮 頸 切 除 術 Vaginal trachelectomy 1. 適 應 症 : 子 宮 頸 之 癌 前 病 變 或 早 期 子 宮 頸 癌 2. 手 術 : 經 由 陰 道 進 行 子 宮 頸 切 除 術 80202C /1/1 子 宮 頸 整 形 術 Tracheloplasty shirodker or lash type 80203C /1/1 子 宮 頸 縫 合 術 Cervical cerclage McDonald's cerclage 比 照 申 報 80204C /11/1 子 宮 頸 殘 餘 部 擴 張 刮 除 術 Dilation and curettage of cervical stump 80205C /1/1 子 宮 頸 楔 狀 切 除 術 Cervical conization 1. 雷 射 錐 形 切 除 術 Laser conization,co2 比 照 申 報 2. 西 醫 基 層 院 所 申 報 限 設 置 有 門 診 手 術 室 及 觀 察 病 床 者 80206B /1/1 子 宮 頸 切 斷 術 Cervical amputation 80207C /1/1 子 宮 頸 蒂 瘤 切 除 術 Cervical polypectomy 80208B /1/1 陰 道 式 殘 餘 子 宮 頸 切 除 術 Vaginal excision of cervical stump 1. 適 應 症 :(1) 子 宮 體 切 除 後 殘 留 子 宮 頸 之 癌 前 病 變 或 早 期 子 宮 頸 癌 (2) 殘 留 子 宮 頸 脫 垂 2. 手 術 : 經 由 陰 道 進 行 殘 餘 子 宮 頸 切 除 術 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 適 應 症 : 子 宮 下 垂 合 併 子 宮 頸 拉 長 2. 不 得 同 時 申 80209B /1/1 經 陰 道 子 宮 懸 吊 合 併 子 宮 頸 部 份 切 除 術 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 Manchester operation (Transvaginal uterine 報 80201C 80202C 80203C 80210C 及 80406B 3. 本 suspension with partial cervicectomy) 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 1. 適 應 症 : 子 宮 頸 之 癌 前 病 變 或 早 期 子 宮 頸 癌 2. 手 術 : 經 由 開 腹 進 行 子 宮 頸 切 除 術 3. 不 得 同 時 申 報 80210C /1/1 腹 式 子 宮 頸 切 除 術 Abdominal trachelectomy 80201C 4. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 80211C /1/1 根 除 式 子 宮 頸 切 除 術 Radical trachelectomy 80212B /1/1 腹 式 殘 餘 子 宮 頸 切 除 術 Abdominal excision of cervical stump 1. 適 應 症 :(1) 子 宮 體 切 除 後 殘 留 子 宮 頸 之 癌 前 病 變 或 早 期 子 宮 頸 癌 合 併 骨 盆 沾 粘 (2) 殘 留 子 宮 頸 脫 垂 2. 手 術 : 經 由 開 腹 進 行 殘 餘 子 宮 頸 切 除 術 3. 不 得 同 時 申 報 80208B 4. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 診 斷 性 或 治 療 性 子 宮 擴 張 刮 除 術 ( 非 產 80401C /1/1 科 ) Diagnostic or therapeutic dilation and curettage (Non- obstetric)

79 80402C /1/1 一 般 子 宮 肌 瘤 切 除 術 Uncomplicated myomectomy 80403B /1/1 一 般 全 子 宮 切 除 術 Uncomplicated total hysterectom 80404C /2/1 次 全 子 宮 切 除 術 Subtotal hysterectomy 80405C /2/1 骨 盆 腔 粘 連 分 離 術 Lysis of pelvic (abdominal) adhesion 80406B /1/1 子 宮 懸 吊 術 Uterine suspension 80407B /1/1 子 宮 廣 韌 帶 裂 傷 修 補 或 切 除 術 Repair or resection of broad ligament 80408B /1/1 子 宮 輸 卵 管 造 口 吻 合 術 Hysterosalpingostomy 80409B /1/1 子 宮 縫 合 術 Hysterorrhaphy 80410B /1/1 子 宮 整 形 術 Metroplastic surgery 80411B /1/1 Spalding-Richardson 氏 子 宮 脫 出 手 術 Spalding-Richardson's operation 80412B /1/1 廣 泛 性 全 子 宮 切 除 術 Extended hysterectomy 80413B /1/1 子 宮 頸 癌 全 子 宮 根 除 術 Radical hysterectomy for cervical cancer 80414B /1/1 陰 道 式 子 宮 根 治 手 術 (Schauta 式 手 術 ) 80415C /1/1 子 宮 鏡 切 除 子 宮 腔 隔 膜 或 子 宮 肌 瘤 Hysterectomy vaginal radical,schauta type procedure Hysteroscopic resection of uterine septum or hysteroscopic myomectomy 80416B /1/1 腹 腔 鏡 全 子 宮 切 除 術 Laparoscopy hysterectomy 80417B /1/1 婦 癌 分 期 手 術 手 術 範 圍 含 : (BSO+omentectomy+ATH+retroperitoneal lymphadenectomy) 婦 癌 減 積 手 術 手 術 範 圍 含 : 80418B /1/1 (BSO+omentectomy+ATH+retroperitoneal lymphadenectomy)+radical dissection for debulking 1. 經 陰 道 (transvaginal hysterectomy,tvh) 或 經 腹 部 (transabdominal hysterectomy,tah) 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1.Spalding-Webstermethod 比 照 申 報 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1.Jone's 或 Tompkin's op. 比 照 申 報 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 不 含 淋 巴 結 切 除 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 1. 西 醫 基 層 院 所 申 報 限 設 置 有 門 診 手 術 室 及 觀 察 病 床 者 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 80419B /1/1 婦 癌 二 次 剖 腹 探 查 術 Gynecologic oncology second-look laparotomy 80420C /1/1 複 雜 性 子 宮 肌 瘤 切 除 術 Complicated myomectomy 1. 定 義 為 肌 瘤 大 於 8 公 分 數 目 大 於 5 個 子 宮 頸 或 子 宮 旁 韌 帶 內 肌 瘤 或 子 宮 與 腸 組 織 間 有 粘 黏 且 足 以 妨 礙 手 術 者 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 80421B /1/1 複 雜 性 全 子 宮 切 除 術 Complicated total hysterectomy 1. 經 陰 道 (transvaginal hysterectomy,tvh) 或 經 腹 部 (transabdominal hysterectomy,tah) 2. 定 義 為 肌 瘤 大 於 8 公 分 數 目 大 於 5 個 子 宮 頸 或 子 宮 旁 韌 帶 內 肌 瘤 或 子 宮 與 腸 組 識 間 有 粘 黏 且 足 以 妨 礙 手 術 者 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 " 80422C /1/1 子 宮 鏡 移 除 異 物 或 息 肉 Hysteroscopic removal of foreign body or polyp 80423C /1/1 子 宮 鏡 剝 離 子 宮 腔 粘 黏 或 子 宮 內 膜 電 燒 Hysteroscopic lysis of uterine adhesion or endometrial ablation 80424B /1/1 腹 腔 鏡 式 婦 癌 分 期 手 術 Laparoscopic gynecologic oncology staging surgery 80425C /1/1 腹 腔 鏡 子 宮 肌 瘤 切 除 術 Laparoscopic myomectomy 80603C /1/1 輸 卵 管 整 形 術 Salpingoplasty 80604B /1/1 輸 卵 管 剝 離 術 Salpingolysis with microscopic 80605B /1/1 輸 卵 管 吻 合 術 End to end anastomosis 1. 結 紮 後 重 建 者, 非 屬 本 保 險 給 付 範 圍 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 B /1/1 輸 卵 管 造 口 術 Salpingostomy without microscopic 80607B /1/1 輸 卵 管 補 植 術 Reimplantation with microscopic 80801B /1/1 卵 巢 切 除 術 附 加 大 網 膜 切 除 術 Oophorectomy with omentectomy 80802C /1/1 單 側 子 宮 附 屬 器 部 份 或 全 部 切 除 - 單 側 Partial or complete adnexectomy - unilateral 80804C /1/1 卵 巢 膿 瘍 切 開 引 流 術 Incision and drainage of ovarian abscess 80805C /1/1 卵 巢 部 份 切 片 術 Biopsy ovary, incisional 1. 西 醫 基 層 院 所 申 報 限 設 置 有 門 診 手 術 室 及 觀 察 病 床 80807C /1/1 腹 腔 鏡 單 側 子 宮 附 屬 器 部 分 或 全 部 切 除 術 Laparoscopic partial or complete adnexectomy - 者 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 - 單 側 unilateral 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 80809B /1/1 卵 巢 癌 再 次 手 術 探 查 術 Second look operation for ovarian cancer 80811C /1/1 雙 側 子 宮 附 屬 器 部 份 或 全 部 切 除 - 雙 側 Partial or complete adnexectomy - bilateral 1. 西 醫 基 層 院 所 申 報 限 設 置 有 門 診 手 術 室 及 觀 察 病 床 80812C /1/1 腹 腔 鏡 雙 側 子 宮 附 屬 器 部 分 或 全 部 切 除 術 Laparoscopic partial or complete adnexectomy - 者 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 - 雙 側 bilateral 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 /6/1 氟 化 防 齲 處 理 ( 包 括 牙 醫 師 專 業 塗 氟 處 理 一 般 性 口 腔 檢 查 衛 生 教 育 ) 未 滿 六 歲, 每 半 年 補 助 一 次 81001C /1/1 葡 萄 胎 或 絨 毛 膜 癌 除 去 術 Removal of molar pregnancy or choriocarcinoma 81002C /1/1 子 宮 外 孕 手 術 Ectopic pregnancy operation 81003C /1/1 胎 盤 取 出 術 Manual removal of placenta 81004C /1/1 剖 腹 產 術 Cesarean section 合 併 非 治 療 性 闌 尾 切 除 不 另 給 付

80 81005C /1/1 剖 腹 產 合 併 次 全 子 宮 切 除 術 Subtotal hysterectomy after Cesarean section 1. 合 併 非 治 療 性 闌 尾 切 除 不 另 給 付 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 C /1/1 妊 娠 前 十 二 週 流 產 刮 宮 術 D&C( 12.Week) 81007C /1/1 妊 娠 超 過 十 二 週 流 產 或 死 胎 刮 宮 術 D&C( >12.Week) 81008B /1/1 子 宮 切 開 流 產 術 Hysterotomy for termination of pregnancy 81009C /1/1 死 胎 之 引 產 (12-24 週 ) Medical induction for fetal death (12-24 weeks) 1. 治 療 性 引 產 比 照 申 報 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 治 療 性 引 產 比 照 申 報 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 81010C /1/1 死 胎 之 引 產 ( 超 過 24 週 ) Medical induction for fetal death (after 24 weeks) 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 B /1/1 死 胎 破 取 術 Destruction of the dead fetus 81013B /1/1 骨 盤 腔 臟 器 摘 除 術 Pelvic exenteration-total or Anterior or Posterior 1. 含 人 造 膀 胱 直 腸 造 口 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 C /6/1 1. 子 宮 內 膜 異 位 症 分 級 指 數 依 照 美 國 不 孕 症 醫 學 會 骨 盆 腔 子 宮 內 膜 異 位 症, 電 燒 及 切 除 輕 1985 年 之 分 級 標 準 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 度 : 子 宮 內 膜 異 位 症 分 級 指 數 小 於 或 等 於 5 Fulguration or excision of pelvic endometriosis 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 分 起 實 施 81015C /1/1 經 腹 部 子 宮 內 避 孕 器 移 除 術 Transabdominal removal of intrauterine device 81016B /1/1 薦 骨 前 神 經 截 斷 術 Pre-sacral neurectomy 81017C /5/1 無 妊 娠 併 發 症 之 陰 道 產 Vaginal delivery in normal pregnancy 包 括 會 陰 切 開 術, 縫 合 術 及 胎 盤 剝 離 等 81018C /1/1 雙 胎 分 娩 Vaginal delivery of twins 1. 包 括 會 陰 切 開 術, 縫 合 術 及 胎 盤 剝 離 等 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 C /1/1 多 胎 分 娩 Vaginal delivery of multiple pregnancy 1. 包 括 會 陰 切 開 術, 縫 合 術 及 胎 盤 剝 離 等 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 腹 腔 鏡 子 宮 外 孕 手 術 ( 含 腹 腔 鏡 子 宮 外 孕 藥 81020C /1/1 物 注 射 ) Laparoscopic surgery for ectopic pregnancy (including laparoscopic local injection) 81021B /1/1 骨 盆 腔 惡 性 腫 瘤 消 滅 術 Debulking operation for pelvic cancer 81022B /1/1 敗 血 性 流 產 Septic abortion treatment 81023C /1/1 子 宮 內 膜 電 燒 及 切 除 術 81024C /1/1 前 胎 剖 腹 產 後 之 陰 道 生 產 ( 接 生 費 ) 81025C /1/1 前 胎 剖 腹 產 後 之 陰 道 生 產 ( 雙 胎 分 娩 ) 81026C /1/1 前 胎 剖 腹 產 後 之 陰 道 生 產 ( 多 胎 分 娩 ) Endometrial ablation or transcervical endometrial resection 81028C /1/1 前 置 胎 盤 或 植 入 性 胎 盤 之 剖 腹 產 C/S due to placenta previa or placenta accreta 81029C /1/1 剖 腹 產 合 併 全 子 宮 切 除 術 Total hysterectomy after Cesarean section 81030C /1/1 引 產 無 效 後 之 流 產 或 死 胎 刮 宮 術 Dilation and evacuation after induction failure 81031C /1/1 子 宮 內 管 刮 除 術 Endocervical curettage 骨 盆 腔 子 宮 內 膜 異 位 症, 電 燒 及 切 除 中 81032C /6/1 度 : 子 宮 內 膜 異 位 症 分 級 指 數 6 至 40 分 骨 盆 腔 子 宮 內 膜 異 位 症, 電 燒 及 切 除 重 81033B /1/1 度 : 子 宮 內 膜 異 位 症 分 級 指 數 大 於 40 分 81034C /1/1 有 妊 娠 併 發 症 之 陰 道 產 Fulguration or excision of pelvic endometriosis Fulguration or excision of pelvic endometriosis, severe Vaginal delivery in complicated pregnancy (defined as cases with preeclampsia, eclampsia, GDM, malpresentation, and documented major medical or surgical complications) 81036B /1/1 腹 腔 鏡 式 薦 骨 前 神 經 截 斷 術 Laparoscopic pre-sacral neurectomy 82001C /1/1 單 側 次 全 甲 狀 腺 切 除 術 Unilateral subtotal thyroidectomy 82002C /1/1 雙 側 次 全 甲 狀 腺 切 除 術 Bilateral subtotal thyroidectomy 82003C /1/1 甲 狀 腺 囊 腫 切 除 術 Excision of thyroid cyst 82004B /1/1 單 側 甲 狀 腺 全 葉 切 除 術 Unilateral total thyroidectomy 82005B /7/1 頸 部 淋 巴 腺 刮 除 術 - 單 側 Neck lymph node dissection-unilateral 82006B /7/1 頸 部 淋 巴 腺 刮 除 術 - 雙 側 Neck lymph node dissection-bilateral 82007B /2/1 副 甲 狀 腺 切 除 術 - 單 純 性 Parathyroidectomy-Simple 82008B /1/1 根 治 性 甲 狀 腺 切 除 術 ( 含 單 側 頸 部 淋 巴 腺 Radical thyroidectomy with unilateral neck 切 除 術 ) lymphonode dissection 82009B /7/1 腎 上 腺 切 除 術, 單 側 Adrenalectomy, unilateral 82010B /7/1 腎 上 腺 切 除 術 合 併 後 腹 腔 腫 瘤 切 除 - 單 側 Adrenalectomy with retorperitoneal tumor dissection-unilateral 82011B /7/1 腎 上 腺 切 除 術 合 併 後 腹 腔 腫 瘤 切 除 - 雙 側 Adrenalectomy with retorperitoneal tumor dissection- bilateral 82012C /1/1 副 甲 狀 腺 再 植 術 Re-implant parathyroid gland 82013B /1/1 副 甲 狀 腺 切 除 加 上 自 體 移 植 Parathyroidectomy+au totransplantation 82014B /12/1 腹 腔 鏡 腎 上 腺 切 除 Adrenalectomy 單 側 甲 狀 腺 全 葉 切 除 術 及 另 一 側 次 全 甲 狀 One side total and another side subtotal 82015B /1/1 腺 切 除 術 thyroidectomy 1. 西 醫 基 層 院 所 申 報 限 設 置 有 門 診 手 術 室 及 觀 察 病 床 者 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 1. 包 括 會 陰 切 開 術, 縫 合 術 及 胎 盤 剝 離 等 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 包 括 會 陰 切 開 術, 縫 合 術 及 胎 盤 剝 離 等 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 包 括 會 陰 切 開 術, 縫 合 術 及 胎 盤 剝 離 等 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 合 併 非 治 療 性 闌 尾 切 除 不 另 給 付 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 合 併 非 治 療 性 闌 尾 切 除 不 另 給 付 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 1. 子 宮 內 膜 異 位 症 分 級 指 數 依 照 美 國 不 孕 症 醫 學 會 1985 年 之 分 級 標 準 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 1. 子 宮 內 膜 異 位 症 分 級 指 數 依 照 美 國 不 孕 症 醫 學 會 1985 年 之 分 級 標 準 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 1. 定 義 為 子 癇 前 症 子 癇 症 妊 娠 糖 尿 病 胎 位 不 正 和 有 病 歷 記 載 之 內 外 科 併 發 症 者 2. 包 括 會 陰 切 開 術, 縫 合 術 及 胎 盤 剝 離 等 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 腎 上 腺 腫 瘤 切 除 術 (resection of adrenal tumor) 比 照 申 報 腎 上 腺 腫 瘤 切 除 術 (resection of adrenal tumor) 比 照 申 報

81 82016B /1/1 雙 側 甲 狀 腺 全 葉 切 除 術 Bilateral total thyroidectomy 82017B /7/1 再 次 副 甲 狀 腺 切 除 術 Parathyroidectomy re-exploration 82018B /2/1 副 甲 狀 腺 切 除 術 - 亞 全 切 除 術 Parathyroidectomy-Subtotal 1. 適 應 症 :(1) 嚴 重 之 腎 性 副 甲 狀 腺 機 能 亢 進 ( 腎 衰 竭 後 併 發 之 副 甲 狀 腺 機 能 亢 進 而 無 法 以 藥 物 控 制 者 ) (2) 原 發 性 副 甲 狀 腺 機 能 亢 進 中 病 理 變 化 為 多 顆 副 甲 狀 腺 增 生 者 2. 含 一 般 材 料 費, 得 另 加 計 16% 82019B /2/1 副 甲 狀 腺 切 除 術 - 全 切 除 術 Parathyroidectomy-Total 1. 適 應 症 :(1) 嚴 重 之 腎 性 副 甲 狀 腺 機 能 亢 進 ( 腎 衰 竭 後 併 發 之 副 甲 狀 腺 機 能 亢 進 而 無 法 以 藥 物 控 制 者 ) (2) 原 發 性 副 甲 狀 腺 機 能 亢 進 中 病 理 變 化 為 多 顆 副 甲 狀 腺 增 生 者 2. 含 一 般 材 料 費, 得 另 加 計 15% 83001B /9/1 腦 微 血 管 減 壓 術 Microvascular decompression 1. 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 2. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 104% 3. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 83002C /3/1 椎 弓 切 除 術 ( 減 壓 )- 二 節 以 內 Laminectomy for decompression- 2 segments 83003C /3/1 椎 弓 切 除 術 ( 減 壓 )- 超 過 二 節 Laminectomy for decompression->2 segments 83004B /3/1 顳 下 減 壓 術 - 單 側 Subtemporal decompression-unilateral 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 83005B /7/1 顳 下 減 壓 術 - 雙 側 Subtemporal decompression-bilateral 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 83006C /7/1 正 中 神 經 或 尺 神 經 腕 部 減 壓 術 - 單 側 Decompression of mediun of ulnar nerve at wristunilateral 83007C /3/1 正 中 神 經 或 尺 神 經 腕 部 減 壓 術 - 雙 側 Decompression of mediun of ulnar nerve at wristbilateral 83008C /7/1 側 股 皮 下 神 經 或 後 脛 神 經 減 壓 術 - 單 側 Decompression of lateral femoral cutaneous nerve at inguinal or posterior tibial nerve at ankleunilateral 83009C /7/1 側 股 皮 下 神 經 或 後 脛 神 經 減 壓 術 - 雙 側 Decompression of lateral femoral cutaneous nerve at inguinal or posterior tibial nerve at ankle B /7/1 腦 組 織 活 體 切 片 Brain biopsy 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 83011B /3/1 凹 陷 性 顱 骨 骨 折 之 手 術 - 簡 單 骨 折 Depressed fracture of skull-simple fracture 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 83012B /7/1 凹 陷 性 顱 骨 骨 折 之 手 術 - 開 放 骨 折 Depressed fracture of skull-open fracture 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 83013C /9/1 頭 顱 穿 洞 術 ( 止 血 引 流 穿 刺 檢 查 ) 頭 顱 穿 洞 術 ( 止 血 引 流 穿 刺 檢 查 ), 每 83014C /7/1 加 一 孔 Burr hole (trephination) for hemostasis,drainage or ventricular puncture Burr hole (trephination) for hemostasis,drainage or ventricular puncture one hole added 1. 如 以 顱 骨 穿 孔 術 實 施 其 他 神 經 外 科 手 術, 按 各 該 手 術 項 目 所 訂 點 數 申 報 2. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 314% 3. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 83015C /9/1 顱 骨 切 除 術 Craniectomy 1. 包 括 異 物 移 除 (remove F.B) 或 減 壓 (decompression) 或 神 經 切 斷 (neurotomy) 2. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 131% 3. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 4. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 83016B /9/1 頭 顱 成 形 術 Cranioplasty 1. 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 2. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 148% 3. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 83017B /9/1 腦 瘤 切 除 - 腦 瘤 大 小 3 公 分 以 內 Brain tumor (I.C.T. / cephalocele) 3cm 1. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 96% 2. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 B /9/1 腦 瘤 切 除 - 腦 瘤 大 小 介 於 3~6 公 分 Brain tumor (I.C.T. / cephalocele) 3~6cm 1. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 80% 2. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 B /9/1 腦 瘤 切 除 - 腦 瘤 大 小 6 公 分 以 上 Brain tumor (I.C.T. / cephalocele) >6cm 1. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 78% 2. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 B /1/1 脊 髓 切 斷 術 Myelotomy 1. 脊 索 切 斷 術 (cordotomy) 比 照 申 報 2. 限 神 經 外 科 及 骨 科 專 科 醫 師 施 行 83021B /1/1 後 根 切 斷 術 Posterior rhizotomy 限 神 經 外 科 及 骨 科 專 科 醫 師 施 行 83022C /7/1 椎 間 盤 切 除 術 - 頸 椎 Diskectomy-cervical 83023C /3/1 椎 間 盤 切 除 術 - 胸 椎 Diskectomy-thoracic 83024C /3/1 椎 間 盤 切 除 術 - 腰 椎 Diskectomy-lumbar 83025C /7/1 頸 交 感 神 經 切 除 術 Cervical sympathectomy 應 用 於 手 汗 症 治 療 時, 禁 止 施 行 於 未 成 年 人 83026C /7/1 胸 交 感 神 經 切 除 術 Dorsal sympathectomy 應 用 於 手 汗 症 治 療 時, 禁 止 施 行 於 未 成 年 人 83027C /1/1 腰 交 感 神 經 切 除 術 Lumbar sympathectomy 1. 應 用 於 手 汗 症 治 療 時, 禁 止 施 行 於 未 成 年 人 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 C /7/1 神 經 切 斷 術 Neurectomy 83029C /7/1 神 經 切 斷 術, 每 加 一 條 Neurectomy-one added 83030B /7/1 神 經 分 離 術 肩 臀 關 節 以 上, 包 括 臂 神 經 叢, 坐 骨 神 經 Neurolysis 83032B /7/1 神 經 移 植 肩 臀 關 節 以 上, 包 括 臂 神 經 叢, 坐 骨 神 經 Nerve graft 83033B /4/1 椎 弓 整 形 術 Lamino plasty 83034B /7/1 神 經 修 補 肩 臀 關 節 以 上, 包 括 臂 神 經 叢, 坐 骨 神 經 Nerve repair 83035B /7/1 顏 面 舌 下 神 經 吻 合 術 Facial hypoglossal nerve anastomosis 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 83036C /9/1 硬 腦 膜 外 血 腫 清 除 術 Removal of epidural hematoma 1. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 104% 2. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 C /9/1 急 性 硬 腦 膜 下 血 腫 清 除 術 Removal of acute subdural hematoma 1. 限 急 診 患 者 申 報 並 不 得 加 算 急 診 加 成 2. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 106% 3. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 4. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 C /9/1 慢 性 硬 腦 膜 下 血 腫 清 除 術 Removal of chronic subdural hematoma 1. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 132% 2. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 B /9/1 腦 內 血 腫 清 除 術 Removal of intracerebral hematoma 1. 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 2. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 100% 3. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 4. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 83040B /1/1 良 性 脊 髓 腫 瘤 切 除 術 Bemign intraspinal tumor, excision 限 神 經 外 科 及 骨 科 專 科 醫 師 施 行 83041B /1/1 惡 性 脊 髓 腫 瘤 切 除 術 Malignant intraspinal tumor, excision 1. 限 神 經 外 科 及 骨 科 專 科 醫 師 施 行 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 B /1/1 脊 椎 內 脊 髓 內 腫 瘤 切 除 術 Intraspinal intramedullary tumor, excision 1. 限 神 經 外 科 及 骨 科 專 科 醫 師 施 行 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1

82 83043B /7/1 脊 椎 融 合 術 - 前 融 合 1. 無 固 定 物 (1) 四 Spinal fusion-anterior spinal fusion without spinal 節 instrumentation 4 motion segments 83044B /7/1 脊 椎 融 合 術 - 前 融 合 2. 有 固 定 物 (1) 四 Spinal fusion-anterior spinal fusion with spinal 節 instrumentation 4 motion segments 83045B /3/1 脊 椎 融 合 術 - 後 融 合 1. 無 固 定 物 Spinal fusion-posterior spinal fusion without spinal instrumentation 83046B /7/1 脊 椎 融 合 術 - 後 融 合 2. 有 固 定 物 (1) 六 Spinal fusion-posterior spinal fusion with spinal 節 instrumentation 6 motion segments 83047B /9/1 腦 膜 或 脊 髓 膜 突 出 修 補 術 Repair of meningocele or encephalocele 1. 限 神 經 外 科 及 骨 科 專 科 醫 師 施 行 2. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 110% 3. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 83048C /7/1 頭 皮 腫 瘤 Scalp tumor 1. 包 括 頭 皮 縫 合 (suture of scalp)2. 一 般 頭 皮 縫 合 依 第 二 部 第 六 節 第 一 項 創 傷 處 置 所 訂 點 數 申 報 83049B /1/1 腦 室 腹 腔 分 流 手 術 V-P shunt 1. 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 B /7/1 水 腫 症 腦 室 心 房 分 流 手 術 V-A shunt 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 83051B /1/1 腦 室 體 外 引 流 External ventricular drainage 1. 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 C /7/1 歐 氏 貯 囊 置 放 手 術 Omaya reservoir implantation 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 83053B /3/1 腰 椎 蜘 蛛 網 膜 下 - 腹 腔 分 流 手 術 Lumbar-peritoneal shunt 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 83054B /2/1 腰 椎 腦 脊 髓 液 池 體 外 引 流 External lumbar cisternal drainage 限 神 經 外 科 或 麻 醉 專 科 醫 師 施 行 83055B /12/1 腦 脊 髓 液 分 流 管 重 置 Revision of CSF shunt 1. 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 2. 已 包 含 移 除 及 再 置 之 費 用 83056B /9/1 癲 癇 症 腦 葉 切 除 術 Brain lobectomy for epilepsy 1. 包 括 腦 皮 質 及 深 部 腦 波 圖 (EEG) 在 內 2. 腦 葉 切 斷 術 胼 胝 體 切 斷 術, 焦 點 切 除 或 破 壞, 腦 下 垂 體 切 除 術 及 大 腦 半 球 切 除 比 照 申 報 3. 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 4. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 77% 5. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 83057B /9/1 經 由 蝶 竇 之 腦 下 垂 體 瘤 切 除 Transsphenoidal removal of pituitary adenoma 1. 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 2. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 86% 3. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 4. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 83058B /3/1 頸 動 脈 栓 塞 術 Carotid embolization 83059B /7/1 頸 動 脈 結 紮 術 - 急 性 結 紮 Carotid artery ligation-acute ligation 83060B /7/1 頸 動 脈 結 紮 術 - 漸 進 性 --1. 血 流 遮 斷 器 置 Carotid artery ligation-gradual occlusion with 入 special clamp application of clamp 83061B /3/1 頸 動 脈 結 紮 術 - 漸 進 性 2. 血 流 遮 斷 器 取 出 Carotid artery ligation-gradual occlusion with special clamp removal of clamp 83063B /9/1 顱 內 外 血 管 吻 合 術 EC-IC by-pass 1. 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 2. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 99% 3. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 開 顱 術 摘 除 血 管 病 變 - 腦 血 管 瘤 :1. 無 病 83064B /9/1 徵 的 開 顱 術 摘 除 血 管 病 變 - 腦 血 管 瘤 :2. 有 病 83065B /9/1 徵 的 開 顱 術 摘 除 血 管 病 變 - 腦 血 管 瘤 :3. 巨 大 83066B /9/1 的 Craniotomy for vascular lesions-aneurysms asymptomatic Craniotomy for vascular lesions-aneurysms symptomatic Craniotomy for vascular lesions-aneurysms giant 開 顱 術 摘 除 血 管 病 變 - 動 靜 脈 畸 型 :1. 小 型 (1) Craniotomy for vascular lesions-arteriovenous 83067B /9/1 表 淺 malformations small (D 2.5cm) superficial 開 顱 術 摘 除 血 管 病 變 - 動 靜 脈 畸 型 :1. 小 83068B /9/1 型 (2) 深 部 開 顱 術 摘 除 血 管 病 變 - 動 靜 脈 畸 型 :2. 中 83069B /9/1 型 (1) 表 淺 開 顱 術 摘 除 血 管 病 變 - 動 靜 脈 畸 型 :2. 中 83070B /9/1 型 (2) 深 部 Craniotomy for vascular lesions-arteriovenous malformations small (D 2.5cm) deep Craniotomy for vascular lesions-arteriovenous malformations medium (2.5cm<D 5cm) superficial Craniotomy for vascular lesions-arteriovenous malformations medium (2.5cm<D 5cm) deep Craniotomy for vascular lesions-arteriovenous 83071B /9/1 開 顱 術 摘 除 血 管 病 變 - 動 靜 脈 畸 型 :3 大 型 malformations large (D>5cm) 1. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 74% 2. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 1. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 73% 2. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 1. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 73% 2. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 1. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 81% 2. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 1. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 77% 2. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 1. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 74% 2. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 1. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 72% 2. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 1. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 70% 2. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 83072B /7/1 脊 椎 腔 內 動 靜 脈 畸 型 切 除 術 - 二 節 以 內 Excision of intraspinal AVM 2 segments 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 83073B /7/1 脊 椎 腔 內 動 靜 脈 畸 型 切 除 術 - 超 過 二 節 Excision of intraspinal AVM>2 segments 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 83074C /7/1 面 神 經 痙 攣 - 酒 精 阻 斷 Facial tic-alcohol block 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 83075B /3/1 面 神 經 痙 攣 - 選 擇 性 神 經 切 除 術 Facial tic-selective neurectomy 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 83077B /3/1 顱 骨 縫 線 早 期 封 閉 症 手 術 - 簡 單 的 縫 合 線 Operation forcraniosynostosis-simple 顱 骨 咬 除 suturectomy 83078B /3/1 顱 骨 縫 線 早 期 封 閉 症 手 術 - 顱 骨 分 割 法 Operation forcraniosynostosis- Morcellation 83079B /9/1 高 頻 熱 凝 療 法 Radiofrequency coagulation 1. 申 請 人 檢 附 資 料 應 符 合 之 要 件 :( 詳 見 支 付 標 準 )2. 適 應 症 :( 詳 見 支 付 標 準 ), 並 應 由 醫 院 申 請 事 前 審 查 3. 治 療 次 數 與 限 制 :( 詳 見 支 付 標 準 ) 4. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 98% 5. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 83080B /1/1 顱 內 壓 監 視 置 入 ICP monitoring 1. 限 神 經 外 科 專 科 醫 師 施 行 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 B /1/1 立 體 定 位 術 - 切 片 Stereotaxic procedure-for biopsy 限 神 經 外 科 及 耳 鼻 喉 科 專 科 醫 師 施 行 83082B /1/1 立 體 定 位 術 - 抽 吸 Stereotaxic procedure-for aspiration 限 神 經 外 科 及 耳 鼻 喉 科 專 科 醫 師 施 行 83083B /1/1 立 體 定 位 術 - 放 射 同 位 素 置 放 Stereotaxic procedure-for implantation of radioisotope 限 神 經 外 科 及 耳 鼻 喉 科 專 科 醫 師 施 行 83084B /1/1 立 體 定 位 術 - 功 能 性 失 調 Stereotaxic procedure-for functional disorder 限 神 經 外 科 及 耳 鼻 喉 科 專 科 醫 師 施 行 83085B /7/1 經 內 視 鏡 胸 交 感 神 經 切 斷 術 Transendoscopic dorsal sympathectomy 1. 係 指 兩 側 手 術 2. 應 用 於 手 汗 症 治 療 時, 禁 止 施 行 於 未 成 年 人 83087B /9/1 顏 面 神 經 減 壓 術 Facial nerve decompression 1. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 144% 2. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 83088B /9/1 顱 底 瘤 手 術 Skull Base Tumor Surgery 1. 適 應 症 : 腫 瘤 必 須 大 於 3 公 分 以 上, 或 是 位 於 C-P angle 部 位 之 腫 瘤 大 於 4 公 分 以 上 2. 申 報 時 請 附 上 術 前 以 及 術 後 之 X 光 片 3. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 65% 4. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 5. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施

83 83089B /7/1 神 經 分 離 術 上 臂 前 臂 大 腿 小 腿 處 之 神 經 Neurolysis 83090B /7/1 神 經 分 離 術 手 足 的 神 經 Neurolysis 83091B /7/1 神 經 移 植 上 臂 前 臂 大 腿 小 腿 處 之 神 經 Nerve graft 83092B /7/1 神 經 移 植 手 足 的 神 經 Nerve graft 83093B /7/1 神 經 修 補 上 臂 前 臂 大 腿 小 腿 處 之 神 經 Nerve repair 83094B /7/1 神 經 修 補 手 足 的 神 經 Nerve repair 83095B /7/1 脊 椎 融 合 術 - 前 融 合 -1. 無 固 定 物 (2) 每 增 加 Spinal fusion-anterior spinal fusion without spinal 四 節 instrumentation 4 additional motion segments add 83096B /7/1 脊 椎 融 合 術 - 前 融 合 2. 有 固 定 物 (2) 每 增 Spinal fusion-anterior spinal fusion with spinal 加 四 節 instrumentation 4 additional motion segments add 83097B /7/1 脊 椎 融 合 術 - 後 融 合 2. 有 固 定 物 (2) 每 增 Spinal fusion-posterior spinal fusion with spinal 加 六 節 instrumentation 6 additional motion segments add 83098B /7/1 神 經 移 轉 手 術 - 上 肢 肩 下 肢 臀 關 節 以 上, 包 括 腦 神 經 的 轉 移 Never transfer 83099B /7/1 神 經 移 轉 手 術 - 上 肢 腕 下 肢 足 踝 關 節 以 上, 神 經 的 轉 移 Never transfer 83100B /7/1 神 經 移 轉 手 術 - 上 肢 腕 下 肢 足 踝 關 節 以 下, 神 經 的 轉 移 Never transfer 84001C /7/1 耳 介 膿 瘍 或 血 腫 切 開 引 流 術 I & D for auricle abscess or hematoma 84002C /3/1 外 耳 道 異 物 除 去 術, 使 用 耳 道 鏡 Ear canal foreign body removal with otoscope 84003C /5/1 外 耳 道 異 物 除 去 術, 使 用 耳 道 鏡, 並 有 麻 Ear canal foreign body removal, with 醉 otoscope,under anesthesia 84004C /5/1 T.D. 傳 統 耳 膜 切 開 術 Myringotomy with T.D. plunger 84005C /7/1 耳 前 廔 管 或 囊 腫 切 除 術 Excision of preauricular fistula or cyst 84006C /3/1 外 耳 道 普 通 創 傷 縫 合 術 Suture of ear injury 84007C /6/1 顯 微 鏡 / 內 視 鏡 下 鼓 膜 切 開 術 Myringotomy under microscope or telescope 84008B /3/1 外 耳 道 腫 瘤 顯 微 鏡 切 除 術 Removal of external ear tumor (microscope) 84009B /7/1 外 耳 道 惡 性 腫 瘤 切 除 術 Removal of external ear malignant tumor 84010B /3/1 外 耳 道 閉 鎖 症 手 術 Meatoplasty & canaloplasty 84011B /3/1 外 傷 性 耳 成 形 術 Traumatic otoplasty 84012B /3/1 外 耳 道 成 形 術 Ear canal plastic operation 84013B /3/1 耳 膜 成 形 術 Myringoplasty 不 分 手 術 方 式 84014B /7/1 中 耳 耳 茸 摘 出 術 Polypectomy, middle ear 84015B /6/1 顯 微 鏡 下 鼓 膜 切 開 術, 併 鼓 室 通 氣 管 插 入 Myringotomy with ventilation tube insertion Under microscope 84016B /7/1 鼓 室 探 查 術 Exploratory tympanotomy 84017B /3/1 鼓 膜 成 形 術 Myringoplasty 包 括 植 皮 (including skin graft) 在 內 84018B /7/1 鼓 室 成 形 術 - 不 包 括 乳 突 鑿 開 術 Tympanoplasty- without mastoidectomy 包 括 植 皮 (including skin graft ) 在 內 84019B /3/1 鼓 室 成 形 術 - 包 括 乳 突 鑿 開 術 Tympanoplasty-with mastoidectomy 包 括 植 皮 (including skin graft) 在 內 84020B /7/1 聽 小 骨 重 建 術 Ossiculoplasty 84021B /3/1 乳 突 鑿 開 術 - 簡 單 式 Mastoidectomy-simple 84022B /3/1 乳 突 鑿 開 術 - 修 正 式 Mastoidectomy-modified 84023B /7/1 耳 性 顱 內 合 併 症 手 術 Intracranial operation otologically 84024B /7/1 耳 性 硬 腦 膜 外 膿 瘍 切 開 術 Drainage of otogenic epidural abscess 84025B /7/1 鐙 骨 截 除 及 修 補 Stapedectomy with prosthesis 84026B /7/1 鐙 骨 鬆 動 術 Stapes mobilization 84027B /7/1 耳 後 廔 孔 縫 合 術 Suture of postauricular 84028B /7/1 內 耳 全 摘 除 術 Transtympanic transmastoid labyrinthectomy 84029B /11/1 內 淋 巴 囊 減 壓 術 Endolymphatic sac decompression 84030B /7/1 迷 路 開 窩 術 Labyrinthotomy 84031B /7/1 迷 路 切 除 術 Labyrinthectomy 包 括 乳 突 鑿 開 術 (including mastoidectomy) 在 內 84032B /7/1 聽 神 經 腫 瘍 切 除 術 ( 經 耳 的 ) Translabyrinthine acoustic neuroma excision 84033B /7/1 顳 骨 錐 部 切 除 術 Petrouectomy (apicectomy, petrous) 84034B /1/1 顳 骨 全 切 除 術 併 乳 突 鑿 開 術 Temporal bone resection with mastoidectomy 84035B /3/1 耳 病 性 暈 眩 手 術 Sacculotomy for Meniere's disease 84036B /11/1 半 規 管 造 窗 術 Fenestration of semicircular canals 84037B /12/1 耳 再 接 手 術 Replantation of ear 1. 限 外 耳 完 全 斷 裂 行 顯 微 手 術 者 申 報 2. 外 傷 性 耳 成 形 術 請 按 84011B 申 報 84038B /10/1 人 工 電 子 耳 手 術 ( 人 工 耳 蝸 植 入 術 ) 限 設 有 聽 語 復 健 治 療 團 隊 ( 包 括 復 健 專 科 醫 師 聽 力 師 語 言 治 療 師 等 ) 之 醫 院 申 報, 施 行 本 項 適 應 症 如 下 :1. 兒 童 :(1) 兩 耳 聽 力 損 失 呈 =>90dB HL ( 0.5 l 2 4K Hz) (2) 先 前 使 用 助 聽 器 3~6 個 月 以 上, 助 聽 後 開 放 式 語 詞 辨 識 得 分 (PBK word) 0~12%, 或 是 噪 聲 下 語 詞 測 驗 得 分 <30 % 無 手 術 植 入 電 極 之 禁 忌 2. 成 人 :(1) 學 語 後 失 聰 且 兩 耳 聽 力 損 失 呈 =>90dBHL ( K Hz) (2) 先 前 使 用 助 聽 器 6 個 月 以 上, 助 聽 後 開 放 式 語 詞 辨 識 得 分 (PBK word) < 30 % (3) 無 手 術 植 入 電 極 之 禁 忌 1. 提 供 民 眾 含 保 存 液 之 採 檢 管 衛 教 單 張 衛 教 諮 詢 洽 催 採 檢 管 繳 送 設 置 回 收 點 運 送 等 所 需 人 力 /6/1 定 量 免 疫 法 糞 便 潛 血 檢 查 與 行 政 業 務 2. 於 提 供 採 檢 管 時 須 完 成 衛 教 檢 核 表 並 將 檢 核 表 書 面 留 存 備 查 3. 醫 院 通 過 認 證 的 檢 驗 單 位 或 委 託 檢 驗 醫 事 機 構 辦 理 本 項 檢 驗 與 資 料 申 報 85001C /7/1 眼 球 剜 出 術 Enucleation 85002C /7/1 眼 球 內 容 物 剜 除 術 Evisceration of eyeball 85003C /7/1 眼 球 傷 口 之 修 補 - 鞏 膜 穿 孔 Repair of eyeball wound-scleral perforation 85004C /7/1 眼 球 傷 口 之 修 補 - 角 鞏 膜 穿 孔 Repair of eyeball wound-corneoscleral perforation 85201C /7/1 角 膜 切 開 術 Keratotomy 85202C /7/1 角 膜 穿 刺 Paracentesis 85203C /7/1 翼 狀 贅 肉 簡 單 切 除 合 併 角 膜 切 除 Excision pterygium, simple with keratectomy 包 括 粘 膜 或 皮 膚 移 植 (including membrane or skin graft) 在 內 85204C /7/1 翼 狀 贅 肉 複 雜 切 除 合 併 角 膜 切 除 Excision pterygium, complicated with 1. 包 括 粘 膜 或 皮 膚 移 植 (including membrane or skin keratectomy graft) 在 內 2. 申 報 費 用 應 檢 附 同 側 半 邊 眼 部 及 眼 球 之 85205C /7/1 角 膜 縫 線 拆 除 術 ( 顯 微 鏡 下 ) Removal of corneal stitches under microscope 85206C /3/1 角 膜 縫 合 術 Suture of cornea 85207C /7/1 角 膜 周 邊 結 膜 切 開 術 Peritomy 85208B /7/1 角 膜 鞏 膜 緣 環 鑽 術 Trephining corneosecleral 85209C /7/1 角 膜 崁 頓 異 物 摘 除 Removal of corneal embedded foreign body 85210C /3/1 角 膜 切 除 術 Keratectomy 85211B /3/1 表 層 角 膜 晶 體 移 植 術 Epikeratophakia 85212B /8/1 板 層 角 膜 移 植 術 Lamellar keratoplasty 註 :1. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 108% 2. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 85213B /8/1 穿 透 性 角 膜 移 植 術 Penetrating keratoplasty 註 :1. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 100% 2. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 85214C /3/1 輪 部 移 植 術 Limbal transplantation 85215B /8/1 深 層 前 角 膜 移 植 Deep Anterior Lamellar Keratoplasty 註 :1. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 67% 2. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 85216B /8/1 角 膜 內 皮 移 植 Descemet's Stripping Automated Endothelial Keratoplasty 註 :1. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 82% 2. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料

84 85217B /8/1 角 膜 內 皮 移 植 ( 使 用 已 分 離 之 角 膜 ) Descemet's Stripping Automated Endothelial 註 :1. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 53% 2. Keratoplasty with precut cornea 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 85401C /7/1 前 房 異 物 取 出 術 Removal of foreign body in anterior chamber 85402C /7/1 診 斷 性 前 房 水 抽 吸 Diagnostic aspiration aqureous 85403C /7/1 前 房 穿 刺 治 療 玻 璃 體 脫 出 Paracentesis, anterior chamber for vitreal prolapse 85404C /3/1 前 房 隅 角 穿 刺 Goniopuncture 85405C /3/1 前 房 角 切 開 術 Goniotomy 85406C /3/1 前 房 空 氣 注 入 術 Air injection into anterior chamber 85407C /7/1 眼 前 房 血 塊 清 除 Removal of hyphema paracentesis 85601C /3/1 青 光 眼 鞏 膜 切 開 術 Sclerotomy, for glaucoma 85602B /3/1 艾 利 阿 特 氏 手 術 Elliot's operation 85604B /3/1 後 鞏 膜 切 開 術 併 液 體 吸 出 Sclerotomy, posterior, with drainage of fluid 85605B /7/1 後 鞏 膜 切 開 術, 合 併 磁 鐵 吸 除 眼 異 物 Sclerotomy, posterior, with removal of intraocular foreign body by magnetic extraction 85606B /7/1 後 鞏 膜 切 開 術, 非 磁 性 吸 除 眼 異 物 Sclerotomy, posterior, with removal of intraocular foreign body by nonmagnetic extraction 85607B /3/1 眼 球 穿 傷, 鞏 膜 任 何 方 式 切 除 及 修 復 Perforating injury of eye ball, any type of scleral repair B /1/1 鞏 膜 切 除 併 植 入 或 扣 壓 Resection, scleral, with graft or buckling 註 : 提 升 兒 童 加 成 項 目 85609B /7/1 鞏 膜 覆 蓋 術 Sclera graft 85610B /7/1 鞏 膜 表 面 異 物 除 去 術 Removal of scleral surface foreign body 85611B /3/1 鞏 膜 切 除 術 Sclerectomy 85801C /7/1 虹 膜 切 開 術 Iridotomy 虹 膜 角 膜 切 開 術 (iridosclerotomy) 比 照 申 報 85802C /3/1 虹 膜 粘 連 分 離 術 Synechiotomy (iridodialysis) 85803C /3/1 睫 狀 體 冷 凍 治 療 Cyclocryotherapy 85804C /3/1 睫 狀 體 透 熱 法 Cyclodiathermy 85805C /7/1 小 樑 切 開 術 Trabeculotomy under microscope 85806C /1/1 小 樑 切 除 術 Trabeculectomy under microscope 註 :1. 包 括 週 邊 虹 膜 切 除 術 (peripheral iridectomy) 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 85807C /7/1 光 學 性 虹 膜 切 除 術 Optical iridectomy 扇 形 虹 膜 (sector iridectomy) 比 照 申 報 85808C /7/1 週 邊 虹 膜 切 除 術 Peripheral iridectomy 85810C /7/1 虹 膜 鉗 頓 術 Iridencleisis for glaucoma 85811B /7/1 角 鞏 膜 虹 膜 切 除 術 Corneoscleral iridocyclectomy 虹 膜 鞏 膜 切 除 術 (iridosclerectomy) 比 照 申 報 85812C /3/1 虹 膜 斷 裂 之 復 原 Repair of iridodialysis 85813C /3/1 睫 狀 體 分 離 術 Cyclodialysis 睫 狀 體 切 開 術 (ciliarotomy) 比 照 申 報 85814C /3/1 全 虹 膜 切 除 術 Complete iridectomy 85815C /3/1 虹 膜 燒 灼 Cauterization, iris 85816B /3/1 虹 膜 囊 腫 切 除 術 Iridocystectomy 85817C /3/1 虹 膜 牽 張 術 Iridotasis stretching of iris 85818B /7/1 虹 膜 成 形 術 : 固 定 戳 穿 ( 顯 微 鏡 下 手 術 ) Iridoplasty fixation transfixation (microsurgery) 85820B /7/1 睫 狀 體 脫 出 部 份 之 切 除 Ciliarybody excision of prolapse 85821B /7/1 睫 狀 體 活 體 切 片 Ciliary body biopsy 85822B /7/1 前 粘 連 分 離 術 Division of synechiae 85823B /7/1 青 光 眼 導 管 置 入 術 Ahmed tube 86001C /3/1 膜 性 白 內 障 切 開 術 Discission of membranous cataract under microscope 86002C /3/1 白 內 障 線 狀 摘 出 術 Linear extraction for cataract 86005C /3/1 白 內 障 切 囊 術 Capsulectomy for cataract 86006C /7/1 水 晶 體 囊 切 開 吸 引 術 Lens capsulotomy and aspiration of lens under microscope 86007C /1/1 水 晶 體 囊 外 ( 內 ) 摘 除 術 水 晶 體 囊 內 ( 外 ) 摘 除 術 及 人 工 水 晶 體 置 86008C /1/1 入 術 Extracapsular (intracapsular) lens extraction (ECLE) (ICLE) Intracapsular (extracapsular) lens extraction under microscope + IOL insertion 註 :1. 包 括 虹 膜 切 開 術 (including iridotomy) 2. 申 報 費 用 應 檢 附 術 前 檢 查 結 果 病 歷 影 本 手 術 摘 要 3. 提 升 兒 童 加 成 項 目 註 :1. 包 括 虹 膜 切 開 術 (including iridotomy) 2. 申 報 費 用 應 檢 附 術 前 檢 查 結 果 病 歷 影 本 手 術 摘 要 3. Phacoemulcification + PCIOL 比 照 申 報 4. 提 升 兒 童 加 成 項 目 86009C /7/1 囊 外 水 晶 體 超 音 波 乳 化 術 Phacoemulsification 86010B /7/1 坦 部 水 晶 體 切 除 術 Pars plana lensectomy (ocutome) 86011C /7/1 人 工 水 晶 體 植 入 術 - 第 一 次 植 入 IOL implantation-primary 86012C /1/1 人 工 水 晶 體 植 入 術 - 第 二 次 植 入 IOL implantation-secondary 註 :86012C 為 提 升 兒 童 加 成 項 目 86013C /3/1 人 工 水 晶 體 植 入 術 - 調 整 術 IOL implantation-reposition 86201C /7/1 玻 璃 體 內 注 射 Intravitreous injection 86203C /1/1 前 玻 璃 體 切 除 術 Anterior vitrectomy (vitrector) 註 : 提 升 兒 童 加 成 項 目 86204B /7/1 眼 前 段 再 造 術 Anterior segment reconstruction (vitrector) 86205B /7/1 瞳 孔 遮 斷 前 玻 璃 體 切 開 術 Discission, anterior hyaloid for pupillary block 86206B /7/1 眼 坦 部 玻 璃 體 切 除 術 - 簡 單 Pars plana vitrectomy (vitrector)-simple 86207B /1/1 眼 坦 部 玻 璃 體 切 除 術 - 複 雜 Pars plana vitrectomy (vitrector)-complicated 註 :86207B 眼 坦 部 玻 璃 體 切 除 術 1. 複 雜 之 定 義 : 加 上 網 膜 前 纖 維 膜 切 除 (Removal of epiretinal Membrance) 2. 一 般 材 料 費 20Ga 玻 璃 體 切 除 術 主 體 包 及 相 關 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 125% 3. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 4. 提 升 兒 童 加 成 項 目 86208C /1/1 晶 體 切 除 術 合 併 玻 璃 體 切 除 術 Lensectomy & vitrectomy (vitrector) 註 : 提 升 兒 童 加 成 項 目 86209B /3/1 移 位 晶 體 摘 除 合 併 玻 璃 體 切 除 術 Removal of dislocated lens combined vitrectomy(vitrector) 86210B /7/1 玻 璃 體 吸 引 術 Aspiration of vitreous 86211B /3/1 玻 璃 體 移 植 術 ( 包 括 鞏 膜 切 開 ) Transplantation vitreous including sclerotomy 86212B /3/1 原 發 性 玻 璃 體 切 除 術 Primary vitrectomy for pathologic vitreous 86213B /7/1 玻 璃 體 內 異 物 除 去 術 Remove intraocular F.B C /7/1 矽 油 排 除 術 Removal of silicon oil 86215C /7/1 液 氣 體 交 換 術 Fluid gas exchange 86401B /7/1 磁 鐵 吸 除 眼 內 磁 性 異 物 ( 表 面 ) Removal of intraocular foreign body withmagnet(surface) 86402B /3/1 網 膜 透 熱 或 冷 凍 法 再 附 著 術 Reattachment retina with diathermy or cryopexy 86403B /3/1 網 膜 再 附 著 術 及 排 液 術 Drainage with reattachment of retina 86404B /7/1 視 網 膜 變 性 或 裂 孔, 冷 凍 治 療 法 Cryotherapy for retinal degeneration or break 86405B /7/1 磁 鐵 吸 除 眼 內 磁 性 異 物 ( 植 床 ) Removal of intraocular foreign body with magnet (embeded) 86406B /7/1 網 膜 剝 離 之 表 面 鞏 膜 切 除 術 Lamellar sclera resection 86407B /7/1 光 線 凝 固 治 療 - 簡 單 Photocoagulation therapy-simple 86408B /7/1 光 線 凝 固 治 療 - 複 雜 Photocoagulation therapy-complicated 眼 坦 部 玻 璃 體 切 除 術 合 併 光 線 凝 固 治 療 B /8/1 簡 單 眼 坦 部 玻 璃 體 切 除 術 合 併 光 線 凝 固 治 療 B /8/1 複 雜 Pars plana vitrectomy (vitrector) with Photocoagulation therapy-simple Pars plana vitrectomy (vitrector) with Photocoagulation therapy-complicated 註 :1. 一 般 材 料 費 20Ga 玻 璃 體 切 除 術 主 體 包 及 相 關 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 179% 2. 不 得 同 時 申 報 項 目 : 86206B 86407B 3. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 註 :1. 一 般 材 料 費 20Ga 玻 璃 體 切 除 術 主 體 包 及 相 關 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 175% 2. 不 得 同 時 申 報 項 目 : 86207B 86408B 3. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料

85 複 雜 眼 坦 部 玻 璃 體 切 除 術 合 併 鞏 膜 切 除 併 86411B /8/1 植 入 或 扣 壓 Complication Pars plana vitrectomy (vitrector) with Reattachment retina with diathermy or cryopex 86412B /8/1 微 創 玻 璃 體 黃 斑 部 手 術 Microincision vitreomacular surgery 86413B /8/1 微 創 複 雜 性 玻 璃 體 切 除 合 併 鞏 膜 扣 環 手 術 Microincision vitreoretinal surgery combined with scleral buckle 86414B /8/1 微 創 玻 璃 體 切 除 術 - 簡 單 Microincision vitreoretinal surgery-simple 註 :1. 一 般 材 料 費 20Ga 玻 璃 體 切 除 術 主 體 包 及 相 關 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 168% 2. 不 得 同 時 申 報 項 目 : 86207B 86402B 85608B 3. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 註 :1. 一 般 材 料 費 23Ga( 含 ) 以 上 玻 璃 體 切 除 術 主 體 包 及 相 關 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 154% 2. 不 得 同 時 申 報 項 目 :86207B 3. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 註 :1. 一 般 材 料 費 23Ga( 含 ) 以 上 玻 璃 體 切 除 術 主 體 包 及 相 關 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 194% 2. 不 得 同 時 申 報 項 目 :86207B 86402B 85608B 86411B 3. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 註 :1. 一 般 材 料 費 23Ga( 含 ) 以 上 玻 璃 體 切 除 術 主 體 包 及 相 關 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 235% 2. 不 得 同 時 申 報 項 目 :86206B 86407B 86409B 3. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 86415B /8/1 微 創 玻 璃 體 切 除 術 - 複 雜 Microincision vitreoretinal surgery-complicated 註 :1. 一 般 材 料 費 23Ga( 含 ) 以 上 玻 璃 體 切 除 術 主 體 包 及 相 關 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 189% 2. 不 得 同 時 申 報 項 目 :86207B 86408B 86410B 3. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 86601C /1/1 斜 視 矯 正 手 術 - 放 鬆 及 切 除 - 一 條 Recession and resection- strabismus 註 : 提 升 兒 童 加 成 項 目 86602C /1/1 斜 視 矯 正 手 術 - 放 鬆 及 切 除 - 二 條 Recession and resection- strabismus 註 : 提 升 兒 童 加 成 項 目 86603C /1/1 斜 視 矯 正 手 術 - 放 鬆 及 切 除 - 超 過 二 條, 每 Recession and resection- strabismus 增 一 條 註 : 提 升 兒 童 加 成 項 目 86604C /1/1 眼 肌 移 植 術 Transplant extraocular muscle 註 :1. 單 眼 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 86605C /1/1 眼 肌 腱 縫 合 術 Suture or tucking of extraocular muscle tendon 註 :1. 單 眼 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 86801B /7/1 眼 窩 剖 開 探 查 術 Orbitotomy with exploration 86802B /7/1 眼 窩 剖 開 術 - 併 膿 瘍 引 流 Orbitotomy-with drainage of intraorbital abscess 86803B /7/1 眼 窩 剖 開 術 - 併 異 物 或 良 性 腫 瘤 切 除 Orbitotomy-with removal of intraorbital foreign body or benign tumor 86804B /7/1 眼 窩 腫 瘤 切 除 術 - 經 前 方 途 徑 Removal of orbital tumor-anterior approach 86805B /7/1 眼 窩 腫 瘤 切 除 術 - 經 側 方 途 徑 Removal of orbital tumor-lateral approach 86806B /7/1 眼 窩 腫 瘤 切 除 術 - 經 顱 腔 途 徑 Removal of orbital tumor-cranial approach 86807B /7/1 眼 窩 成 形 術 Reconstruction of orbital socket 86808B /7/1 眼 窩 內 容 剜 除 術 Exenteration of orbit 86809B /7/1 眼 窩 減 壓 術 Orbital decompression 86810B /7/1 眼 窩 底 修 補 術 Repair of orbital floor 86811B /7/1 眼 窩 病 變 切 除 併 骨 移 植 Excision of orbital lesion, with bone graft 氟 化 防 齲 處 理 ( 包 括 牙 醫 師 專 業 塗 氟 處 理 /6/1 一 般 性 口 腔 檢 查 衛 生 教 育 ) 國 民 健 康 局 102 年 5 月 17 日 公 告 修 正 發 布 未 滿 十 二 歲 之 低 收 入 戶 身 心 障 礙 原 住 民 族 地 區 偏 遠 及 離 島 地 區, 每 三 個 月 補 助 一 次 87001C /7/1 眼 瞼 良 性 腫 瘤 切 除 術 Excision of lid tumor, benign 87002C /7/1 眼 瞼 惡 性 腫 瘤 切 除 術 Excision of lid tumor, malignant 87003C /7/1 眼 瞼 瘤 切 除 術 合 併 眼 瞼 成 形 術 Excision of lid tumor with lid reconstruction 87004C /1/1 眼 瞼 下 垂 前 額 懸 吊 術 Frontalis sling for ptosis 註 :1. 美 容 手 術 不 予 給 付 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 87005C /4/1 眼 瞼 下 垂 擴 筋 膜 懸 吊 術 Fascia lata sling 美 容 手 術 不 予 給 付 C /7/1 眼 瞼 外 翻 或 內 翻 植 皮 術 Skin graft for ectropion or entropion 含 外 翻 或 內 翻 矯 正 手 術 (corrective operation for ectropion or entropion) 87007C /7/1 眼 瞼 乙 狀 成 形 術 Z-plasty 87008C /7/1 眼 瞼 外 翻 矯 正 手 術 Corrective operation for ectropion 限 由 合 併 症 引 起 患 者 申 報, 並 包 括 植 皮 在 內 87009C /1/1 眼 瞼 內 翻 矯 正 手 術 Correction of entropion 註 :1. 限 由 合 併 症 引 起 患 者 申 報, 並 包 括 植 皮 在 內 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 87010C /2/1 簡 單 眼 瞼 內 翻 手 術 Operation for entropion, simple 註 : 眼 皮 鬆 弛 手 術 需 個 案 眼 皮 鬆 弛 已 遮 到 角 膜 1/3 以 上 及 影 響 視 力 始 可 施 行, 且 需 存 放 術 前 術 後 照 片 於 病 歷 內 供 備 查 ; 倒 睫 毛 手 術 需 個 案 倒 插 睫 毛 已 造 成 角 膜 表 皮 損 傷 始 可 施 行 87011C /7/1 眼 瞼 裂 傷 之 修 補 Repair lacerated eyelid 87012C /7/1 眼 緣 縫 合 Tarsorrhaphy for intermargin lid adhesion 87013C /7/1 眥 成 形 術 Canthoplasty 87014C /7/1 眼 瞼 縫 合 術 Blepharorrhaphy 限 眼 瞼 緣 切 除 (Excision of eye lid margin) 患 者 申 報 87015B /7/1 眼 瞼 腫 瘤 冷 凍 術 - 良 性 Cryotherapy on lid tumor-benign 87016B /7/1 眼 瞼 腫 瘤 冷 凍 術 - 惡 性 Cryotherapy on lid tumor-malignancy 87017C /1/1 鍉 上 眼 瞼 肌 切 除 術 Levator muscle resection 註 :1. 先 天 性 (congenital) 不 予 給 付 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 87018C /7/1 眼 瞼 成 形 術 Blepharoplasty for double lid fold 1. 限 外 傷 (Traumatic) 或 因 病 切 除 患 者 申 報 2. 包 括 單 雙 側 87019C /7/1 眥 部 切 開 術 Canthotomy 87020C /7/1 眼 瞼 皮 縫 合 術 ( 外 眼 部 ) Suture of eyelid 87021C /7/1 Wheeler 氏 手 術 Wheeler's operation 87022C /7/1 瞼 板 腺 除 術 Excision of tarsal plate 87023C /7/1 眼 瞼 眼 球 黏 連 分 離 術 Relief of symblepharon 87024B /7/1 眼 球 黏 連 分 離 併 用 粘 膜 移 植 Relief of symblepharon with conjunctiva or mucosa graft 87025C /7/1 霰 粒 腫 手 術 Incision & curettage for chalazion 87026C /7/1 眼 瞼 粘 連 分 離 術 Relief of ankyloblepharon 87027B /7/1 原 發 性 眼 瞼 痙 攣 症 之 眼 肌 切 除 術 Eyelid protractor myectomy of essential blepharospasm 適 應 症 為 原 發 性 眼 瞼 痙 攣 症 87028B /7/1 眼 瞼 板 之 硬 顎 移 植 術 Hard palate graft 適 應 症 :1. 嚴 重 上 下 眼 瞼 切 損 之 重 建 2. 嚴 重 眼 瞼 攣 縮 角 膜 暴 露 之 治 療 87029B /7/1 HUGHES 皮 瓣 Hughes flap 適 應 症 :1. 嚴 重 下 眼 瞼 切 損 ( 下 眼 瞼 切 損 大 於 50%) 之 重 建 2. 下 眼 瞼 惡 性 腫 瘤 切 除 87030B /12/1 苗 勒 氏 肌 切 除 及 提 瞼 肌 放 鬆 Mullerectomy 限 葛 瑞 夫 氏 眼 病 變 患 者 申 報 87031B /12/1 下 眼 瞼 攣 縮 併 角 膜 暴 露 矯 正 術 Correction of lower lid retraction corneal 適 應 症 為 甲 狀 腺 疾 病 87202C /7/1 結 膜 縫 合 一 次 Suture of conjunctiva 87203C /7/1 結 膜 切 片 Biopsy of conjunctiva 87204C /7/1 結 膜 病 灶 切 除 - 小 於 3mm Excision of conjunctiva lesion, benign-less than 3mm 87205C /7/1 結 膜 病 灶 切 除 - 大 於 3mm Excision of conjunctiva lesion, benign-larger than 3mm 87206C /7/1 結 膜 病 灶 切 除 惡 性, 併 粘 膜 移 植 Excision of conjunctiva lesion, malignant with mucous membrane graft 87207B /3/1 結 膜 成 形 術 - 有 移 植 Conjunctival plasty-with graft 87208B /7/1 結 膜 成 形 術 - 無 移 植 Conjunctival plasty-without graft 87209C /7/1 結 膜 瓣 形 成 術 Conjunctival flap peritectomy 87210C /7/1 結 膜 良 性 腫 瘤 冷 凍 術 Cryotherapy of conjunctival tumor, benign 87211B /7/1 結 膜 惡 性 腫 瘤 冷 凍 術 Cryotherapy of conjunctival tumor, malignancy 87212C /7/1 翼 狀 贅 肉 切 除 術 - 初 發 Excision of pterygium-primary 87213C /7/1 翼 狀 贅 肉 切 除 術 - 復 發 Excision of pterygium-complicated or recurrent 87214B /7/1 結 膜 囊 部 份 成 形 術 Partial conjunctival sac reformation 包 括 粘 膜 或 皮 膚 移 植 術 在 內 (including mucous membrane or skin graft) 87215B /7/1 結 膜 囊 全 部 成 形 術 Total conjunctival sac reformation 包 括 粘 膜 或 皮 膚 移 植 術 在 內 (including mucous membrane or skin graft) 87216B /7/1 皮 膚 及 結 膜 成 形 術 Combined plastic surgery of conjuntiva and skin 包 括 粘 膜 或 皮 膚 移 植 術 在 內 (including mucous membrane or skin graft)

86 87217B /3/1 穿 透 傷 或 二 次 性 傷 口 縫 合 結 膜 移 植 Conjunctive flap for perforating injuries or secondary closure of operative 87218C /1/1 結 膜 縫 線 拆 除 術 ( 顯 微 鏡 下 ) Removal of conjunctival stitches under 以 療 程 完 成 為 一 次 87219B /7/1 外 眼 組 織 切 片 Biopsy of external eye 87401C /7/1 淚 腺 膿 瘍 引 流 Drainage of lacrimal gland abscess 淚 囊 切 開 術 (dacryocystotomy) 比 照 申 報 87402B /7/1 淚 腺 切 除 術 Excision lacrimal gland (dacryoadenectomy) 87403B /7/1 淚 囊 切 除 術 Dacryocystectomy (excision of lacrimal sac) 87404B /7/1 淚 腺 或 淚 囊 腫 瘤 切 除 術 Excision lacrimal gland or lacrimal sac tumor 87405B /9/1 淚 囊 鼻 腔 造 孔 術 Dacryocystorhinostomy 1. 若 使 用 矽 質 管 留 置, 則 加 報 53019C 2. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 93% 3. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 87406B /9/1 結 膜 淚 囊 鼻 腔 造 孔 術 Conjunctivodacryocystorhinostomy 1. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 88% 2. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 87407C /7/1 淚 管 切 開 術 Canaliculotomy 87408C /7/1 淚 管 廔 管 切 除 術 Fistulectomy for lacrimal fistula 87409C /7/1 淚 小 管 成 形 術 Plastic operation on canaliculi 87410C /7/1 淚 小 管 縫 補 Suture of canaliculus 87413C /3/1 淚 器 基 本 性 修 復 Lacrimal apparatus, primary repair 87414B /3/1 淚 器 後 繼 性 修 復 Lacrimal apparatus, secondary repair 87415B /9/1 鼻 淚 管 造 口 術 - 簡 單 Dacryocystorhinostomy-simple 1. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 90% 2. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 87416B /9/1 鼻 淚 管 造 口 術 - 複 雜 Dacryocystorhinostomy- complicated 1. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 83% 2. 上 開 特 殊 材 料 為 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 87417B /7/1 淚 管 開 口 縫 合 術 Suture of punctum 縫 合 四 針 ( 含 ) 以 下 者, 按 53031C 淚 小 點 閉 合 術 ( 每 針 ) 申 報 新 生 兒 壞 死 性 腸 炎 手 術, 含 腸 切 除 及 吻 合 88001B /1/1 術 88002B /1/1 新 生 兒 壞 死 性 腸 炎 手 術, 含 腸 造 口 Extensive necrotizing enterocolitis, resection & anastomosis Extensive necrotizing enterocolitis, jejunostomy/ileostomy 88003B /1/1 胎 糞 性 腹 膜 炎 Meconium peritonitsis 88005B /1/1 總 膽 管 囊 腫 切 除 術, 膽 管 迴 腸 吻 合 術 Choledochocyst, excision & choledochojejunostomy 88006B /1/1 食 道 閉 鎖 及 食 道 氣 管 廔 管 手 術 Esophagoplasty with repair of T-E fistula 88007B /1/1 新 生 兒 胃 穿 孔 修 補 術 Repair of idiopathic gastric perforation, neonatal 88008B /1/1 橫 膈 疝 氣 修 補 術 Repair of diaphragmatic hernia 88009B /1/1 橫 膈 折 疊 術 Plication of diaphragm, for diaphragm eventration 88011B /1/1 先 天 性 十 二 指 腸 閉 鎖 或 輪 狀 胰 Congenital duodenal atresia, or annular pancreas 88012B /1/1 腸 旋 轉 復 形 術 Malrotation, Ladd s procedure 88013B /1/1 腸 閉 鎖, 腸 切 除 及 吻 合 術 Resection & anastomosis, intestinal atresia 88014B /1/1 尾 骨 囊 腫 切 除 術 Sacrococcygeal tumor, excision 88015B /1/1 尾 骨 囊 腫 廣 泛 性 切 除 術 Sacrococcygeal tumor, extensive excision 88016B /1/1 先 天 性 膽 道 閉 鎖 探 查 術 先 天 性 膽 道 閉 鎖, 葛 西 手 術 或 其 他 肝 腸 吻 88017B /1/1 合 手 術 88018B /1/1 先 天 性 腹 壁 缺 損 直 接 修 補 術 - 單 純 性 88019B /1/1 先 天 性 腹 壁 缺 損 直 接 修 補 術 - 複 雜 性 Congenital biliary atresia, exploration without repair Congenital biliary atresia, Kasai's procedure, or other hepato/jejunal anastomosis Congenital abdominal wall defect, primary closure-simple Congenital abdominal wall defect,primary closure-complex 88020B /1/1 新 生 兒 臍 疝 氣 修 補 術 - 單 純 性 Omphalocele repair, primary closure-simple 88021B /1/1 新 生 兒 臍 疝 氣 修 補 術 - 複 雜 性 Omphalocele repair, primary closure-complex 88022B /1/1 膀 胱 外 翻 關 閉 術 Closure, extrophy bladder 88023B /1/1 囊 狀 淋 巴 管 瘤 切 除 術 Cystic hygroma, complicated, excision 88024B /1/1 低 位 肛 門 成 形 術 Imperforate anus, low type 88025B /1/1 高 位 肛 門 成 形 術 Imperforate anus, high type 88026B /1/1 先 天 性 巨 結 腸 症 Congenital megacolon, pull-through 88027B /1/1 先 天 性 無 神 經 巨 結 腸 症 Congenital megacolon, total aganglionosis,pullthrough 88028B /1/1 尿 道 下 裂 島 皮 瓣 尿 道 整 型 術 Urethroplasty, island flap procedure

87 88029C /1/1 嬰 兒 鼠 蹊 疝 氣 Inguinal hernia operation 88030B /1/1 矯 正 前 胸 部 缺 損 Correction of anterior wall defect 88031B /1/1 矯 正 尿 道 纖 維 黏 連 Correction of chordee 88032B /1/1 鰓 裂 囊 腫 切 除 廔 管 切 除 Excision of branchial cleft sinus or cyst 88034B /1/1 臍 尿 管 或 廔 管 切 除 Excision of urachus or its fistula 88035B /1/1 臍 腸 系 膜 廔 管 切 除 Excision of vitelline duct or its fistula 88036B /1/1 薦 尾 骨 畸 胎 瘤 切 除 Excision of sacrococcygeal teratoma 88037B /1/1 腦 膜 或 脊 髓 突 出 修 補 術 Repair of Meningocele or Meningomyelocele 88038B /1/1 骨 內 翻 外 翻 Bone Valgus or varus 88039B /1/1 先 天 性 髖 脫 臼 開 放 復 位 Congenitaldislocationofhips-openreduction 88040B /1/1 先 天 性 髖 脫 臼 - 閉 鎖 復 位 Congenitaldislocationofhips-closedreduction 88041C /1/1 併 指 多 指 ( 趾 ) 切 除 Reconstruction of polydactyly or syndactyly 88042C /1/1 多 指 ( 趾 ) 切 除 每 多 加 一 個 88043B /1/1 裂 唇 成 形 術 - 單 部 分 Cheiloplasty-unilateral 88044B /1/1 裂 唇 成 形 術 - 雙 部 分 Cheiloplasty-bilateral 88045B /1/1 裂 唇 成 形 術 - 複 部 分 Cheiloplasty-revision 88046C /1/1 血 管 瘤 切 除 未 達 2 公 分 Hemangioma excision 88047C /1/1 血 管 瘤 切 除 2 公 分 至 5 公 分 Hemangioma excision 88048B /1/1 血 管 瘤 切 除 超 過 5 公 分 Hemangioma excision 88049B /1/1 小 耳 重 建 第 一 期 Microtia,stage one 88051B /1/1 小 耳 重 建 第 二 期 Microtia,stage two 88053B /1/1 小 耳 重 建 第 三 期 Microtia,stage three 88054B /1/1 先 天 性 髖 脫 臼 - 換 石 膏 Congenital dislocation of hips - changecast 89001C /7/1 銀 粉 充 填 - 單 面 Amalgam restoration-single surface 89002C /7/1 銀 粉 充 填 - 雙 面 Amalgam restoration - two surfaces 89003C /7/1 銀 粉 充 填 - 三 面 Amalgam restoration - three surfaces 89004C /4/1 前 牙 複 合 樹 脂 充 填 - 單 面 89005C /4/1 前 牙 複 合 樹 脂 充 填 - 雙 面 89006C /2/1 覆 髓 Pulp capping 89007C /2/1 釘 強 化 術 ( 每 支 ) Enforcing pin, each Anterior teeth composite resin restoration- single surface Anterior teeth composite resin restoration-two surfaces 1. 限 對 一 歲 以 下 嬰 兒 施 行 手 術 時 申 報 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 1. 申 報 費 用 時 須 附 術 前 術 後 照 片 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 1. 申 報 費 用 時 須 附 術 前 術 後 照 片 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 1. 申 報 費 用 時 須 附 術 前 術 後 照 片 2. 提 升 兒 童 加 成 項 目 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 日 起 實 施 1. 同 顆 牙 申 報 銀 粉 充 填, 乳 牙 一 年 恆 牙 一 年 半 內, 不 論 任 何 原 因, 所 做 任 何 形 式 ( 窩 洞 及 材 質 ) 之 再 填 補, 皆 不 得 再 申 報 充 填 (89001C~89005C, 89008C~89012C) 費 用 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 3. 申 報 面 數 最 高 以 三 面 為 限 1. 同 顆 牙 申 報 銀 粉 充 填, 乳 牙 一 年 恆 牙 一 年 半 內, 不 論 任 何 原 因, 所 做 任 何 形 式 ( 窩 洞 及 材 質 ) 之 再 填 補, 皆 不 得 再 申 報 充 填 (89001C~89005C, 89008C~89012C) 費 用 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 3. 申 報 面 數 最 高 以 三 面 為 限 1. 同 顆 牙 申 報 銀 粉 充 填, 乳 牙 一 年 恆 牙 一 年 半 內, 不 論 任 何 原 因, 所 做 任 何 形 式 ( 窩 洞 及 材 質 ) 之 再 填 補, 皆 不 得 再 申 報 充 填 (89001C~89005C, 89008C~89012C) 費 用 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 3. 申 報 面 數 最 高 以 三 面 為 限 1. 同 顆 牙 申 報 前 牙 複 合 樹 脂 充 填, 乳 牙 一 年 恆 牙 一 年 半 內, 不 論 任 何 原 因, 所 做 任 何 形 式 ( 窩 洞 及 材 質 ) 之 再 填 補, 皆 不 得 再 申 報 充 填 (89001C~89005C, 89008C~89012C) 費 用 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 3. 申 報 面 數 最 高 以 二 面 為 限 1. 同 顆 牙 申 報 前 牙 複 合 樹 脂 充 填, 乳 牙 一 年 恆 牙 一 年 半 內, 不 論 任 何 原 因, 所 做 任 何 形 式 ( 窩 洞 及 材 質 ) 之 再 填 補, 皆 不 得 再 申 報 充 填 (89001C~89005C, 89008C~89012C) 費 用 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 3. 申 報 面 數 最 高 以 二 面 為 限 1. 包 括 暫 時 填 充 2. 每 顆 牙 每 半 年 限 申 請 一 次 3. 再 做 永 久 充 填 時 需 間 隔 30 天 ( 若 經 根 管 治 療 後 不 在 此 限 ) 4. 僅 限 恆 牙 註 :1. 需 檢 附 術 後 X 光 片 與 填 補 合 併 申 報 2. 僅 限 恆 牙

88 89008C /7/1 後 牙 複 合 樹 脂 充 填 - 單 面 89009C /7/1 後 牙 複 合 樹 脂 充 填 - 雙 面 89010C /7/1 後 牙 複 合 樹 脂 充 填 - 三 面 Posterior teeth composite resin restoration-single surface Posterior teeth composite resin restoration-two surfaces 89011C /7/1 玻 璃 離 子 體 充 填 Glass Ionomer Cement Posterior teeth composite resin restoration-three surfaces 89012C /7/1 前 牙 三 面 複 合 樹 脂 充 填 Anterior teeth composite resin restoration 89013C /1/1 複 合 體 充 填 Compomer restoration 89014C /4/1 前 牙 雙 鄰 接 面 複 合 樹 脂 充 填 89015C /4/1 後 牙 雙 鄰 接 面 複 合 樹 脂 充 填 89088C /4/1 牙 體 復 形 轉 出 醫 療 院 所 之 轉 診 費 用 Composite resin restoration for mesio and disto proximal caries Composite resin restoration for mesio and disto proximal caries 89101C /1/1 特 殊 狀 況 之 銀 粉 充 填 - 單 面 Amalgam restoration-single surface 89102C /1/1 特 殊 狀 況 之 銀 粉 充 填 - 雙 面 Amalgam restoration-two surfaces 89103C /1/1 特 殊 狀 況 之 銀 粉 充 填 - 三 面 Amalgam restoration-three surfaces 89104C /4/1 特 殊 狀 況 之 前 牙 複 合 樹 脂 充 填 - 單 面 89105C /4/1 特 殊 狀 況 之 前 牙 複 合 樹 脂 充 填 - 雙 面 89108C /1/1 特 殊 狀 況 之 後 牙 複 合 樹 脂 充 填 - 單 面 89109C /1/1 特 殊 狀 況 之 後 牙 複 合 樹 脂 充 填 - 雙 面 89110C /1/1 特 殊 狀 況 之 後 牙 複 合 樹 脂 充 填 - 三 面 Anterior teeth compositeresin restoration-single surface Anterior teeth compositeresin restoration-two surfaces Posterior teeth composite resin restoration-single surface Posterior teeth composite resin restoration-two surfaces 89111C /1/1 特 殊 狀 況 之 玻 璃 離 子 體 充 填 Glass Ionomer Cement Posterior teeth composite resin restoration-three surfaces 89112C /1/1 特 殊 狀 況 之 前 牙 三 面 複 合 樹 脂 充 填 Anterior teeth composite resin restoration 89113C /1/1 特 殊 狀 況 之 複 合 體 充 填 Compomer restoration 8A /9/1 一 施 作 牙 位 :16 二 服 務 項 目 1. 恆 牙 第 一 大 臼 齒 窩 溝 封 填 2. 一 般 口 腔 檢 查 衛 教 指 導 三 補 助 對 象 年 入 學 國 小 一 年 級 學 童 ( 出 生 日 期 為 96 年 9 月 2 日 至 97 年 9 月 1 日 ( 含 ))2. 低 收 入 戶 及 中 低 收 入 戶 之 國 小 二 年 級 學 童 3. 不 含 山 地 原 住 民 鄉 離 島 地 區 及 身 心 障 礙 國 小 一 二 年 級 一 施 作 牙 位 :26 二 服 務 項 目 1. 恆 牙 第 一 大 臼 齒 窩 溝 封 填 2. 一 般 口 腔 檢 查 衛 教 指 導 三 補 助 對 象 年 入 學 國 小 一 年 級 學 童 8B /9/1 ( 出 生 日 期 為 96 年 9 月 2 日 至 97 年 9 月 1 日 ( 含 ))2. 低 收 入 戶 及 中 低 收 入 戶 之 國 小 二 年 級 學 童 3. 不 含 山 地 原 住 民 鄉 離 島 地 區 及 身 心 障 礙 國 小 一 二 年 級 一 施 作 牙 位 :36 二 服 務 項 目 1. 恆 牙 第 一 大 臼 齒 窩 溝 封 填 2. 一 般 口 腔 檢 查 衛 教 指 導 三 補 助 對 象 年 入 學 國 小 一 年 級 學 童 8C /9/1 ( 出 生 日 期 為 96 年 9 月 2 日 至 97 年 9 月 1 日 ( 含 ))2. 低 收 入 戶 及 中 低 收 入 戶 之 國 小 二 年 級 學 童 3. 不 含 山 地 原 住 民 鄉 離 島 地 區 及 身 心 障 礙 國 小 一 二 年 級 1. 同 顆 牙 申 報 複 合 樹 脂 充 填, 乳 牙 一 年 恆 牙 一 年 半 內, 不 論 任 何 原 因, 所 做 任 何 形 式 ( 窩 洞 及 材 質 ) 之 再 填 補, 皆 不 得 再 申 報 充 填 (89001C~89005C, 89008C~89012C) 費 用 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 3. 申 報 面 數 最 高 以 三 面 為 限 1. 同 顆 牙 申 報 複 合 樹 脂 充 填, 乳 牙 一 年 恆 牙 一 年 半 內, 不 論 任 何 原 因, 所 做 任 何 形 式 ( 窩 洞 及 材 質 ) 之 再 填 補, 皆 不 得 再 申 報 充 填 (89001C~89005C, 89008C~89012C) 費 用 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 3. 申 報 面 數 最 高 以 三 面 為 限 1. 同 顆 牙 申 報 複 合 樹 脂 充 填, 乳 牙 一 年 恆 牙 一 年 半 內, 不 論 任 何 原 因, 所 做 任 何 形 式 ( 窩 洞 及 材 質 ) 之 再 填 補, 皆 不 得 再 申 報 充 填 (89001C~89005C, 89008C~89012C) 費 用 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 3. 申 報 面 數 最 高 以 三 面 為 限 1. 同 顆 牙 申 報 玻 璃 離 子 體 充 填, 乳 牙 一 年 恆 牙 一 年 半 內, 不 論 任 何 原 因, 所 做 任 何 形 式 ( 窩 洞 及 材 質 ) 之 再 填 補, 皆 不 得 再 申 報 充 填 (89001C~89005C, 89008C~89012C) 費 用 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 1. 同 顆 牙 申 報 複 合 樹 脂 充 填, 乳 牙 一 年 恆 牙 一 年 半 內, 不 論 任 何 原 因, 所 做 任 何 形 式 ( 窩 洞 及 材 質 ) 之 再 填 補, 皆 不 得 再 申 報 充 填 (89001C~89005C, 89008C~89012C) 費 用 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 3. 申 報 面 數 最 高 以 三 面 為 限 註 :1. 限 恆 牙 牙 根 齲 齒 申 報 2. 每 顆 牙 一 年 半 內 不 得 重 複 申 報 3. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 註 :1. 同 顆 牙 申 報 前 牙 雙 鄰 接 面 複 合 樹 脂 充 填, 乳 牙 一? 恆 牙 一? 半 內,?? 任 何 原 因, 所 做 任 何 形 式 ( 窩? 及 材 質 ) 之 再 填 補, 皆? 得 再 申 報 充 填 (89001C~ 89005C,89008C~89012C) 費 用 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 註 :1. 同 顆 牙 申 報 後 牙 雙 鄰 接 面 複 合 樹 脂 充 填, 乳 牙 一? 恆 牙 一? 半 內,?? 任 何 原 因, 所 做 任 何 形 式 ( 窩? 及 材 質 ) 之 再 填 補, 皆? 得 再 申 報 充 填 (89001C~ 89005C,89008C~89012C) 費 用 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 註 :1. 交 付 病 人 牙 醫 醫 療 院 所 轉 診 單 ( 附 表 3.3.4), 且 病 歷 應 記 載 2. 提 供 病 人 或 家 屬 相 關 諮 詢 及 轉 出 病 歷 摘 要 ( 不 包 含 X 光 片 ) 1. 適 用 於 全 民 健 康 保 險 牙 醫 門 診 總 額 特 殊 醫 療 服 務 計 畫 之 適 用 對 象 化 療 放 射 線 治 療 患 者 之 牙 醫 醫 療 服 務 申 報 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 3. 申 報 面 數 最 高 以 三 面 為 限 1. 適 用 於 全 民 健 康 保 險 牙 醫 門 診 總 額 特 殊 醫 療 服 務 計 畫 之 適 用 對 象 化 療 放 射 線 治 療 患 者 之 牙 醫 醫 療 服 務 申 報 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 3. 申 報 面 數 最 高 以 三 面 為 限 1. 適 用 於 全 民 健 康 保 險 牙 醫 門 診 總 額 特 殊 醫 療 服 務 計 畫 之 適 用 對 象 化 療 放 射 線 治 療 患 者 之 牙 醫 醫 療 服 務 申 報 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 3. 申 報 面 數 最 高 以 三 面 為 限 1. 適 用 於 全 民 健 康 保 險 牙 醫 門 診 總 額 特 殊 醫 療 服 務 計 畫 之 適 用 對 象 化 療 放 射 線 治 療 患 者 之 牙 醫 醫 療 服 務 申 報 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 3. 申 報 面 數 最 高 以 二 面 為 限 1. 適 用 於 全 民 健 康 保 險 牙 醫 門 診 總 額 特 殊 醫 療 服 務 計 畫 之 適 用 對 象 化 療 放 射 線 治 療 患 者 之 牙 醫 醫 療 服 務 申 報 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 3. 申 報 面 數 最 高 以 二 面 為 限 1. 適 用 於 全 民 健 康 保 險 牙 醫 門 診 總 額 特 殊 醫 療 服 務 計 畫 之 適 用 對 象 化 療 放 射 線 治 療 患 者 之 牙 醫 醫 療 服 務 申 報 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 3. 申 報 面 數 最 高 以 三 面 為 限 1. 適 用 於 全 民 健 康 保 險 牙 醫 門 診 總 額 特 殊 醫 療 服 務 計 畫 之 適 用 對 象 化 療 放 射 線 治 療 患 者 之 牙 醫 醫 療 服 務 申 報 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 3. 申 報 面 數 最 高 以 三 面 為 限 1. 適 用 於 全 民 健 康 保 險 牙 醫 門 診 總 額 特 殊 醫 療 服 務 計 畫 之 適 用 對 象 化 療 放 射 線 治 療 患 者 之 牙 醫 醫 療 服 務 申 報 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 3. 申 報 面 數 最 高 以 三 面 為 限 1. 適 用 於 全 民 健 康 保 險 牙 醫 門 診 總 額 特 殊 醫 療 服 務 計 畫 之 適 用 對 象 化 療 放 射 線 治 療 患 者 之 牙 醫 醫 療 服 務 申 報 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 1. 適 用 於 全 民 健 康 保 險 牙 醫 門 診 總 額 特 殊 醫 療 服 務 計 畫 之 適 用 對 象 化 療 放 射 線 治 療 患 者 之 牙 醫 醫 療 服 務 申 報 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 3. 申 報 面 數 最 高 以 三 面 為 限 註 :1. 適 用 於 全 民 健 康 保 險 牙 醫 門 診 總 額 特 殊 醫 療 服 務 計 畫 之 適 用 對 象 化 療 放 射 線 治 療 患 者 之 牙 醫 醫 療 服 務 申 報 2. 限 恆 牙 牙 根 齲 齒 申 報 3. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 年 7 月 29 日 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 國 健 婦 字 第 號 公 告 自 103 年 9 月 1 日 起 生 效 國 小 學 童 臼 齒 窩 溝 封 填 補 助 服 務 方 案 2. 補 助 條 件 :(1) 具 福 保 身 分, 即 屬 健 保 第 五 類 被 保 險 人, 合 於 社 會 救 助 法 規 定 的 低 收 入 戶 成 員 (2) 經 依 社 會 救 助 法 認 定 為 中 低 收 入 戶, 且 取 得 戶 籍 所 在 地 鄉 ( 鎮 市 區 ) 公 所 出 具 之 證 明 年 7 月 29 日 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 國 健 婦 字 第 號 公 告 自 103 年 9 月 1 日 起 生 效 國 小 學 童 臼 齒 窩 溝 封 填 補 助 服 務 方 案 2. 補 助 條 件 :(1) 具 福 保 身 分, 即 屬 健 保 第 五 類 被 保 險 人, 合 於 社 會 救 助 法 規 定 的 低 收 入 戶 成 員 (2) 經 依 社 會 救 助 法 認 定 為 中 低 收 入 戶, 且 取 得 戶 籍 所 在 地 鄉 ( 鎮 市 區 ) 公 所 出 具 之 證 明 年 7 月 29 日 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 國 健 婦 字 第 號 公 告 自 103 年 9 月 1 日 起 生 效 國 小 學 童 臼 齒 窩 溝 封 填 補 助 服 務 方 案 2. 補 助 條 件 :(1) 具 福 保 身 分, 即 屬 健 保 第 五 類 被 保 險 人, 合 於 社 會 救 助 法 規 定 的 低 收 入 戶 成 員 (2) 經 依 社 會 救 助 法 認 定 為 中 低 收 入 戶, 且 取 得 戶 籍 所 在 地 鄉 ( 鎮 市 區 ) 公 所 出 具 之 證 明

89 8D /9/1 一 施 作 牙 位 :46 二 服 務 項 目 1. 恆 牙 第 一 大 臼 齒 窩 溝 封 填 2. 一 般 口 腔 檢 查 衛 教 指 導 三 補 助 對 象 年 入 學 國 小 一 年 級 學 童 ( 出 生 日 期 為 96 年 9 月 2 日 至 97 年 9 月 1 日 ( 含 ))2. 低 收 入 戶 及 中 低 收 入 戶 之 國 小 二 年 級 學 童 3. 不 含 山 地 原 住 民 鄉 離 島 地 區 及 身 心 障 礙 國 小 一 二 年 級 一 施 作 牙 位 :16 二 服 務 項 目 1. 恆 牙 第 一 大 臼 齒 窩 溝 封 填 2. 一 般 口 腔 檢 查 衛 教 指 導 三 補 助 對 象 1. 山 地 原 住 民 鄉 及 離 島 地 區 之 8E /9/1 國 小 一 二 年 級 學 童 補 助 條 件 : 依 兒 童 戶 籍 資 料 之 所 在 地 或 學 校 所 在 地 認 定 2. 身 心 障 礙 之 國 小 一 二 年 級 補 助 條 件 : 持 有 社 政 主 管 機 關 核 發 之 身 心 障 礙 手 冊 或 身 心 障 礙 證 明 一 施 作 牙 位 :26 二 服 務 項 目 1. 恆 牙 第 一 大 臼 齒 窩 溝 封 填 2. 一 般 口 腔 檢 查 衛 教 指 導 三 補 助 對 象 1. 山 地 原 住 民 鄉 及 離 島 地 區 之 8F /9/1 國 小 一 二 年 級 學 童 補 助 條 件 : 依 兒 童 戶 籍 資 料 之 所 在 地 或 學 校 所 在 地 認 定 2. 身 心 障 礙 之 國 小 一 二 年 級 補 助 條 件 : 持 有 社 政 主 管 機 關 核 發 之 身 心 障 礙 手 冊 或 身 心 障 礙 證 明 一 施 作 牙 位 :36 二 服 務 項 目 1. 恆 牙 第 一 大 臼 齒 窩 溝 封 填 2. 一 般 口 腔 檢 查 衛 教 指 導 三 補 助 對 象 1. 山 地 原 住 民 鄉 及 離 島 地 區 之 8G /9/1 國 小 一 二 年 級 學 童 補 助 條 件 : 依 兒 童 戶 籍 資 料 之 所 在 地 或 學 校 所 在 地 認 定 2. 身 心 障 礙 之 國 小 一 二 年 級 補 助 條 件 : 持 有 社 政 主 管 機 關 核 發 之 身 心 障 礙 手 冊 或 身 心 障 礙 證 明 一 施 作 牙 位 :46 二 服 務 項 目 1. 恆 牙 第 一 大 臼 齒 窩 溝 封 填 2. 一 般 口 腔 檢 查 衛 教 指 導 三 補 助 對 象 1. 山 地 原 住 民 鄉 及 離 島 地 區 之 8H /9/1 國 小 一 二 年 級 學 童 補 助 條 件 : 依 兒 童 戶 籍 資 料 之 所 在 地 或 學 校 所 在 地 認 定 2. 身 心 障 礙 之 國 小 一 二 年 級 補 助 條 件 : 持 有 社 政 主 管 機 關 核 發 之 身 心 障 礙 手 冊 或 身 心 障 礙 證 明 一 施 作 牙 位 :16 二 服 務 項 目 1. 恆 牙 第 一 大 臼 齒 窩 溝 封 填 評 估 或 脫 落 補 施 作 2. 一 般 口 8I /9/1 腔 檢 查 口 腔 保 健 衛 教 指 導 三 補 助 對 象 第 一 次 評 估 檢 查 ( 同 一 牙 位 窩 溝 封 填 施 作 間 隔 6 個 月 ( 含 ) 以 上 ) 一 施 作 牙 位 :26 二 服 務 項 目 1. 恆 牙 第 一 大 臼 齒 窩 溝 封 填 評 估 或 脫 落 補 施 作 2. 一 般 口 8J /9/1 腔 檢 查 口 腔 保 健 衛 教 指 導 三 補 助 對 象 第 一 次 評 估 檢 查 ( 同 一 牙 位 窩 溝 封 填 施 作 間 隔 6 個 月 ( 含 ) 以 上 ) 一 施 作 牙 位 :36 二 服 務 項 目 1. 恆 牙 第 一 大 臼 齒 窩 溝 封 填 評 估 或 脫 落 補 施 作 2. 一 般 口 8K /9/1 腔 檢 查 口 腔 保 健 衛 教 指 導 三 補 助 對 象 第 一 次 評 估 檢 查 ( 同 一 牙 位 窩 溝 封 填 施 作 間 隔 6 個 月 ( 含 ) 以 上 ) 一 施 作 牙 位 :46 二 服 務 項 目 1. 恆 牙 第 一 大 臼 齒 窩 溝 封 填 評 估 或 脫 落 補 施 作 2. 一 般 口 8L /9/1 腔 檢 查 口 腔 保 健 衛 教 指 導 三 補 助 對 象 第 一 次 評 估 檢 查 ( 同 一 牙 位 窩 溝 封 填 施 作 間 隔 6 個 月 ( 含 ) 以 上 ) 一 施 作 牙 位 :16 二 服 務 項 目 1. 恆 牙 第 一 大 臼 齒 窩 溝 封 填 評 估 或 脫 落 補 施 作 2. 一 般 口 8M /9/1 腔 檢 查 口 腔 保 健 衛 教 指 導 三 補 助 對 象 第 二 次 評 估 檢 查 ( 同 一 牙 位 窩 溝 封 填 施 作 間 隔 12 個 月 ( 含 ) 以 上, 且 與 第 一 次 評 估 檢 查 間 隔 6 個 月 ( 含 ) 以 上 ) 一 施 作 牙 位 :26 二 服 務 項 目 1. 恆 牙 第 一 大 臼 齒 窩 溝 封 填 評 估 或 脫 落 補 施 作 2. 一 般 口 8N /9/1 腔 檢 查 口 腔 保 健 衛 教 指 導 三 補 助 對 象 第 二 次 評 估 檢 查 ( 同 一 牙 位 窩 溝 封 填 施 作 間 隔 12 個 月 ( 含 ) 以 上, 且 與 第 一 次 評 估 檢 查 間 隔 6 個 月 ( 含 ) 以 上 ) 一 施 作 牙 位 :36 二 服 務 項 目 1. 恆 牙 第 一 大 臼 齒 窩 溝 封 填 評 估 或 脫 落 補 施 作 2. 一 般 口 8O /9/1 腔 檢 查 口 腔 保 健 衛 教 指 導 三 補 助 對 象 第 二 次 評 估 檢 查 ( 同 一 牙 位 窩 溝 封 填 施 作 間 隔 12 個 月 ( 含 ) 以 上, 且 與 第 一 次 評 估 檢 查 間 隔 6 個 月 ( 含 ) 以 上 ) 一 施 作 牙 位 :46 二 服 務 項 目 1. 恆 牙 第 一 大 臼 齒 窩 溝 封 填 評 估 或 脫 落 補 施 作 2. 一 般 口 8P /9/1 腔 檢 查 口 腔 保 健 衛 教 指 導 三 補 助 對 象 第 二 次 評 估 檢 查 ( 同 一 牙 位 窩 溝 封 填 施 作 間 隔 12 個 月 ( 含 ) 以 上, 且 與 第 一 次 評 估 檢 查 間 隔 6 個 月 ( 含 ) 以 上 ) 90001C /1/1 恆 牙 根 管 治 療 ( 單 根 ) Endodontics 90002C /1/1 恆 牙 根 管 治 療 ( 雙 根 ) Endodontics 年 7 月 29 日 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 國 健 婦 字 第 號 公 告 自 103 年 9 月 1 日 起 生 效 國 小 學 童 臼 齒 窩 溝 封 填 補 助 服 務 方 案 2. 補 助 條 件 :(1) 具 福 保 身 分, 即 屬 健 保 第 五 類 被 保 險 人, 合 於 社 會 救 助 法 規 定 的 低 收 入 戶 成 員 (2) 經 依 社 會 救 助 法 認 定 為 中 低 收 入 戶, 且 取 得 戶 籍 所 在 地 鄉 ( 鎮 市 區 ) 公 所 出 具 之 證 明 103 年 7 月 29 日 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 國 健 婦 字 第 號 公 告 自 103 年 9 月 1 日 起 生 效 國 小 學 童 臼 齒 窩 溝 封 填 補 助 服 務 方 案 103 年 7 月 29 日 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 國 健 婦 字 第 號 公 告 自 103 年 9 月 1 日 起 生 效 國 小 學 童 臼 齒 窩 溝 封 填 補 助 服 務 方 案 103 年 7 月 29 日 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 國 健 婦 字 第 號 公 告 自 103 年 9 月 1 日 起 生 效 國 小 學 童 臼 齒 窩 溝 封 填 補 助 服 務 方 案 103 年 7 月 29 日 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 國 健 婦 字 第 號 公 告 自 103 年 9 月 1 日 起 生 效 國 小 學 童 臼 齒 窩 溝 封 填 補 助 服 務 方 案 103 年 7 月 29 日 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 國 健 婦 字 第 號 公 告 自 103 年 9 月 1 日 起 生 效 國 小 學 童 臼 齒 窩 溝 封 填 補 助 服 務 方 案 103 年 7 月 29 日 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 國 健 婦 字 第 號 公 告 自 103 年 9 月 1 日 起 生 效 國 小 學 童 臼 齒 窩 溝 封 填 補 助 服 務 方 案 103 年 7 月 29 日 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 國 健 婦 字 第 號 公 告 自 103 年 9 月 1 日 起 生 效 國 小 學 童 臼 齒 窩 溝 封 填 補 助 服 務 方 案 103 年 7 月 29 日 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 國 健 婦 字 第 號 公 告 自 103 年 9 月 1 日 起 生 效 國 小 學 童 臼 齒 窩 溝 封 填 補 助 服 務 方 案 103 年 7 月 29 日 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 國 健 婦 字 第 號 公 告 自 103 年 9 月 1 日 起 生 效 國 小 學 童 臼 齒 窩 溝 封 填 補 助 服 務 方 案 103 年 7 月 29 日 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 國 健 婦 字 第 號 公 告 自 103 年 9 月 1 日 起 生 效 國 小 學 童 臼 齒 窩 溝 封 填 補 助 服 務 方 案 103 年 7 月 29 日 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 國 健 婦 字 第 號 公 告 自 103 年 9 月 1 日 起 生 效 國 小 學 童 臼 齒 窩 溝 封 填 補 助 服 務 方 案 103 年 7 月 29 日 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 國 健 婦 字 第 號 公 告 自 103 年 9 月 1 日 起 生 效 國 小 學 童 臼 齒 窩 溝 封 填 補 助 服 務 方 案 1. 本 項 費 用 包 括 X 光 費 用 局 部 麻 醉 斷 髓 治 療 根 管 沖 洗 換 藥 擴 大 及 根 管 充 填 等 各 有 關 治 療 項 目 費 用 在 內 2. 本 項 目 於 全 部 治 療 過 程 完 畢 併 加 90015C 專 案 申 報 ; 如 未 完 成, 改 以 90015C 申 報 ( 期 間 限 申 報 一 次 診 療 費 )3. 申 報 費 用 時, 需 附 治 療 前 與 治 療 後 X 光 片 以 為 審 核 ; 全 民 健 康 保 險 牙 醫 門 診 總 額 特 殊 醫 療 服 務 計 畫 之 適 用 對 象 無 法 配 合 照 射 X 光 片 不 在 此 限 4. 六 十 天 之 同 一 牙 位 重 新 治 療 為 同 一 療 程 5. 如 同 牙 位 九 十 天 內 重 覆 申 報 90001C 90002C 90003C 90019C 90020C 者, 則 以 支 付 點 數 最 高 者 申 報 1. 本 項 費 用 包 括 X 光 費 用 局 部 麻 醉 斷 髓 治 療 根 管 沖 洗 換 藥 擴 大 及 根 管 充 填 等 各 有 關 治 療 項 目 費 用 在 內 2. 本 項 目 於 全 部 治 療 過 程 完 畢 併 加 90015C 專 案 申 報 ; 如 未 完 成, 改 以 90015C 申 報 ( 期 間 限 申 報 一 次 診 療 費 )3. 申 報 費 用 時, 需 附 治 療 前 與 治 療 後 X 光 片 以 為 審 核 ; 全 民 健 康 保 險 牙 醫 門 診 總 額 特 殊 醫 療 服 務 計 畫 之 適 用 對 象 無 法 配 合 照 射 X 光 片 不 在 此 限 4. 六 十 天 之 同 一 牙 位 重 新 治 療 為 同 一 療 程 5. 如 同 牙 位 九 十 天 內 重 覆 申 報 90001C 90002C 90003C 90019C 90020C 者, 則 以 支 付 點 數 最 高 者 申 報

90 90003C /1/1 恆 牙 根 管 治 療 ( 三 根 以 上 ) Endodontics 1. 本 項 費 用 包 括 X 光 費 用 局 部 麻 醉 斷 髓 治 療 根 管 沖 洗 換 藥 擴 大 及 根 管 充 填 等 各 有 關 治 療 項 目 費 用 在 內 2. 本 項 目 於 全 部 治 療 過 程 完 畢 併 加 90015C 專 案 申 報 ; 如 未 完 成, 改 以 90015C 申 報 ( 期 間 限 申 報 一 次 診 療 費 )3. 申 報 費 用 時, 需 附 治 療 前 與 治 療 後 X 光 片 以 為 審 核 ; 全 民 健 康 保 險 牙 醫 門 診 總 額 特 殊 醫 療 服 務 計 畫 之 適 用 對 象 無 法 配 合 照 射 X 光 片 不 在 此 限 4. 六 十 天 之 同 一 牙 位 重 新 治 療 為 同 一 療 程 5. 如 同 牙 位 九 十 天 內 重 覆 申 報 90001C 90002C 90003C 90019C 90020C 者, 則 以 支 付 點 數 最 高 者 申 報 90004C /9/1 齒 內 治 療 緊 急 處 理 Endodontic emergency treatment 註 : 需 記 載 具 體 處 置 內 容 90005C /3/1 乳 牙 斷 髓 處 理 Primary tooth pulpotomy 1. 需 附 治 療 前 X 光 片 以 為 審 核 (X 光 片 費 用 已 內 含 ) 2. 六 十 天 內, 不 得 再 申 報 90015C 3. 麻 醉 費 用 內 含 90006C /1/1 去 除 縫 成 牙 冠 Removal of s-p crown 註 : 申 報 費 用 時, 需 附 治 療 前 X 光 片 及 治 療 後 X 光 片 或 相 片 ( 規 格 需 為 3*5 吋 以 上 且 可 清 晰 判 讀 ) 以 為 審 核 ( X 光 片 或 相 片 費 用 已 內 含 ), 合 併 拔 牙 的 切 除 牙 橋 處 置, 可 免 附 術 後 X 光 片 90007C /2/1 去 除 鑄 造 牙 冠 Removal of casting crown 註 :1. 需 附 治 療 前 X 光 片 及 治 療 後 X 光 片 或 相 片 ( 規 格 需 為 3*5 吋 以 上 且 可 清 晰 判 讀 ) 以 為 審 核 (X 光 片 或 相 片 費 用 已 內 含 ), 合 併 拔 牙 的 切 除 牙 橋 處 置, 可 免 附 術 後 X 光 片 或 相 片 2. 申 報 90007C 後 不 得 另 行 申 報 OD ( 覆 髓 除 外 ) 90008C /2/1 去 除 釘 柱 Removal of post 申 報 費 用 時, 需 附 治 療 前 與 治 療 後 X 光 片 以 為 審 核 (X 光 片 費 用 已 內 含 ) 90010C /2/1 根 尖 逆 充 填 術 Retrograde filling 以 根 管 數 計 算, 需 檢 附 術 後 X 光 片 (X 光 片 費 用 已 內 含 ) 90011C /2/1 牙 齒 再 植 術 Replantation 不 包 括 根 管 治 療, 需 檢 附 術 前 及 術 後 X 光 片 以 為 審 核 (X 光 片 費 用 已 內 含 ) 90012C /2/1 橡 皮 障 防 濕 裝 置 Rubber dam appliance 註 :1. 銀 粉 複 合 樹 脂 玻 璃 離 子 體 及 複 合 體 充 填 時, 需 使 用 橡 皮 障 防 濕 裝 置 費 用 十 二 歲 以 上 內 含, 未 滿 十 二 歲 則 視 病 情 需 要 使 用 2. 使 用 橡 皮 障 防 濕 裝 置 時, 需 檢 附 X 光 片 或 相 片 ( 規 格 需 為 3*5 吋 以 上 且 可 清 晰 判 讀 ) 佐 證 (X 光 片 或 相 片 費 用 已 內 含 ) 90013C /4/1 根 尖 成 形 術 或 根 尖 生 成 術 - 前 牙 Apexification or Apexogenesis-anterior teeth 1. 限 開 根 尖 式 根 管 者 (open apex) 2. 處 置 完 成 ( 根 尖 成 形 ) 後 需 檢 附 術 前 術 後 X 光 片 ( 術 後 X 光 片 費 用 另 計 ) 申 報, 處 置 完 成 前 之 追 蹤 檢 查, 每 三 個 月 可 視 需 要 申 報 診 察 費 及 X 光 費 用 90014C /4/1 根 尖 成 形 術 或 根 尖 生 成 術 - 後 牙 Apexification or Apexogenesis-posterior teeth 1. 限 開 根 尖 式 根 管 者 (open apex) 2. 處 置 完 成 ( 根 尖 成 形 ) 後 需 檢 附 術 前 術 後 X 光 片 ( 術 後 X 光 片 費 用 另 計 ) 申 報, 處 置 完 成 前 之 追 蹤 檢 查, 每 三 個 月 可 視 需 要 申 報 診 察 費 及 X 光 費 用 90015C /1/1 根 管 開 擴 及 清 創 Canal enlarge & debridement 註 :1. 單 獨 申 報 此 費 用 時, 需 檢 附 未 完 成 充 填 前 X 光 片 以 為 審 核 全 民 健 康 保 險 牙 醫 門 診 總 額 特 殊 醫 療 服 務 計 畫 之 適 用 對 象 不 在 此 限 2. 已 申 報 斷 髓 處 理,60 天 內 不 得 再 申 報 此 項 費 用 3. 六 十 天 內 不 得 重 覆 申 報 4. 本 項 目 X 光 片 費 用 已 內 含 5. 麻 醉 費 用 內 含 90016C /1/1 乳 牙 根 管 治 療 Milk tooth pulpectomy 1. 本 項 費 用 包 括 X 光 費 用 局 部 麻 醉 拔 髓 治 療 根 管 沖 洗 換 藥 擴 大 及 充 填 等 各 有 關 治 療 項 目 費 用 在 內 2. 本 項 目 於 全 部 治 療 過 程 完 畢 併 加 90015C 專 案 申 報 ( 如 已 申 報 90005C, 六 十 天 內 不 得 再 併 加 90015C 申 報 ); 如 未 完 成, 改 以 90015C 申 報 ( 期 間 限 申 報 一 次 診 療 費 )3. 申 報 費 用 時, 需 附 治 療 前 與 治 療 後 X 光 片 以 為 審 核 全 民 健 康 保 險 牙 醫 門 診 總 額 特 殊 醫 療 服 務 計 畫 之 適 用 對 象, 如 情 況 特 殊 無 法 配 合, 得 不 在 此 限, 但 應 於 病 歷 詳 細 記 錄 原 因 4.90 天 內 不 得 重 複 申 報 90017C /1/1 恆 牙 斷 髓 處 理 tooth pulpotomy 註 : 限 全 民 健 康 保 險 牙 醫 門 診 總 額 特 殊 醫 療 服 務 計 畫 適 用 對 象 之 牙 醫 醫 療 服 務 申 報 90018C /1/1 乳 牙 多 根 管 治 療 Milk tooth pulpectomy 註 :1. 本 項 費 用 包 括 X 光 費 用 局 部 麻 醉 拔 髓 治 療 根 管 沖 洗 換 藥 擴 大 及 充 填 等 各 有 關 治 療 項 目 費 用 在 內 2. 本 項 目 於 全 部 治 療 過 程 完 畢 併 加 90015C 專 案 申 報 ( 如 已 申 報 90005C, 六 十 天 內 不 得 再 併 加 90015C 申 報 ); 如 未 完 成, 改 以 90015C 申 報 ( 期 間 限 申 報 一 次 診 療 費 )3. 申 報 費 用 時, 需 附 治 療 前 與 治 療 後 X 光 片 以 為 審 核 全 民 健 康 保 險 牙 醫 門 診 總 額 特 殊 醫 療 服 務 計 畫 之 適 用 對 象, 如 情 況 特 殊 無 法 配 合, 得 不 在 此 限, 但 應 於 病 歷 詳 細 記 錄 原 因 4. 九 十 天 內 不 得 重 複 申 報 90019C /1/1 恆 牙 根 管 治 療 ( 四 根 ) Endodontics 1. 本 項 費 用 包 括 X 光 費 用 局 部 麻 醉 斷 髓 治 療 根 管 沖 洗 換 藥 擴 大 及 根 管 充 填 等 各 有 關 治 療 項 目 費 用 在 內 2. 本 項 目 於 全 部 治 療 過 程 完 畢 併 加 90015C 專 案 申 報 ; 如 未 完 成, 改 以 90015C 申 報 ( 期 間 限 申 報 一 次 診 療 費 )3. 申 報 費 用 時, 需 附 治 療 前 與 治 療 後 X 光 片 以 為 審 核 ; 全 民 健 康 保 險 牙 醫 門 診 總 額 特 殊 醫 療 服 務 計 畫 之 適 用 對 象 無 法 配 合 照 射 X 光 片 不 在 此 限 4. 六 十 天 之 同 一 牙 位 重 新 治 療 為 同 一 療 程 5. 如 同 牙 位 九 十 天 內 重 覆 申 報 90001C 90002C 90003C 90019C 90020C 者, 則 以 支 付 點 數 最 高 者 申 報 90020C /1/1 恆 牙 根 管 治 療 ( 五 根 以 上 ) Endodontics 1. 本 項 費 用 包 括 X 光 費 用 局 部 麻 醉 斷 髓 治 療 根 管 沖 洗 換 藥 擴 大 及 根 管 充 填 等 各 有 關 治 療 項 目 費 用 在 內 2. 本 項 目 於 全 部 治 療 過 程 完 畢 併 加 90015C 專 案 申 報 ; 如 未 完 成, 改 以 90015C 申 報 ( 期 間 限 申 報 一 次 診 療 費 )3. 申 報 費 用 時, 需 附 治 療 前 與 治 療 後 X 光 片 以 為 審 核 ; 全 民 健 康 保 險 牙 醫 門 診 總 額 特 殊 醫 療 服 務 計 畫 之 適 用 對 象 無 法 配 合 照 射 X 光 片 不 在 此 限 4. 六 十 天 之 同 一 牙 位 重 新 治 療 為 同 一 療 程 5. 如 同 牙 位 九 十 天 內 重 覆 申 報 90001C 90002C 90003C 90019C 90020C 者, 則 以 支 付 點 數 最 高 者 申 報 90021C /1/1 特 殊 狀 況 保 護 性 肢 體 制 約 Protective physical restraint for the handicapped 註 :1. 治 療 時 需 使 用 束 縛 帶 於 身 心 障 礙 者 的 四 肢 以 防 止 躁 動 2. 限 全 民 健 康 保 險 牙 醫 門 診 總 額 特 殊 醫 療 服 務 計 畫 重 度 以 上 適 用 對 象 之 牙 醫 醫 療 服 務 申 報 3. 須 檢 附 病 患 或 監 護 人 同 意 書 及 接 受 治 療 患 者 使 用 束 縛 帶 的 診 療 照 片 乙 張 90088C /4/1 根 管 治 療 轉 出 醫 療 院 所 之 轉 診 費 用 1. 交 付 病 人 牙 醫 醫 療 院 所 轉 診 單 ( 附 表 3.3.4), 且 病 歷 應 記 載 2. 提 供 病 人 或 家 屬 相 關 諮 詢 及 轉 出 病 歷 摘 要 ( 不 包 含 X 光 片 ) 90091C /2/1 難 症 特 別 處 理 - 大 臼 齒 (C-Shaped) 根 管 Difficult case special treatment-c-shaped 上 列 支 付 項 目 90091C-90098C 申 報 說 明 如 下 列 : 註 : C-90094C 須 檢 附 術 前 或 術 後 舉 證 之 X 光 片, 其 餘 需 附 診 斷 測 量 長 度 及 充 填 完 成 之 X 光 片 (X 光 片 費 用 已 內 含 ) 2.GP 過 度 充 填 (over filling) 不 得 申 報 90095C~90098C

91 難 症 特 別 處 理 - 有 額 外 根 管 者 (1) 前 牙 及 下 90092C /2/1 顎 小 臼 齒 有 超 過 一 根 管 者 (2) 上 顎 小 臼 齒 有 超 過 二 根 管 者 (3) 大 臼 齒 有 超 過 三 根 管 Difficult case special treatment 者 (4) 以 實 際 超 過 根 管 數 計 算 難 症 特 別 處 理 - 根 管 特 別 彎 曲 根 管 鈣 化, 90093C /2/1 器 械 斷 折 ( 非 同 一 醫 療 院 所 ), 以 根 管 數 計 算 Difficult case special treatment 難 症 特 別 處 理 - 根 管 重 新 治 療 在 X 光 片 上 90094C /2/1 root canal 內 顯 現 出 radioopaque 等 有 obstruction Difficult case special treatment 之 根 管 等 個 案, 以 根 管 數 計 算 難 症 特 別 處 理 - 符 合 附 表 標 準 之 多 根 管 90095C /2/1 根 管 治 療 ( 雙 根 管 ) 難 症 特 別 處 理 - 符 合 附 表 標 準 之 多 根 管 90096C /2/1 根 管 治 療 ( 三 根 管 ) 難 症 特 別 處 理 - 符 合 附 表 標 準 之 多 根 管 90097C /2/1 根 管 治 療 ( 四 根 管 ) 難 症 特 別 處 理 - 符 合 附 表 標 準 之 多 根 管 90098C /2/1 根 管 治 療 ( 五 根 及 五 根 以 上 根 管 ) Difficult case special treatment Difficult case special treatment Difficult case special treatment Difficult case special treatment 90112C /1/1 特 殊 狀 況 橡 皮 障 防 濕 裝 置 Rubber dam appliance 上 列 支 付 項 目 90091C-90098C 申 報 說 明 如 下 列 : 註 : C-90094C 須 檢 附 術 前 或 術 後 舉 證 之 X 光 片, 其 餘 需 附 診 斷 測 量 長 度 及 充 填 完 成 之 X 光 片 (X 光 片 費 用 已 內 含 ) 2.GP 過 度 充 填 (over filling) 不 得 申 報 90095C~90098C 上 列 支 付 項 目 90091C-90098C 申 報 說 明 如 下 列 : 註 : C-90094C 須 檢 附 術 前 或 術 後 舉 證 之 X 光 片, 其 餘 需 附 診 斷 測 量 長 度 及 充 填 完 成 之 X 光 片 (X 光 片 費 用 已 內 含 ) 2.GP 過 度 充 填 (over filling) 不 得 申 報 90095C~90098C 上 列 支 付 項 目 90091C-90098C 申 報 說 明 如 下 列 : 註 : C-90094C 須 檢 附 術 前 或 術 後 舉 證 之 X 光 片, 其 餘 需 附 診 斷 測 量 長 度 及 充 填 完 成 之 X 光 片 (X 光 片 費 用 已 內 含 ) 2.GP 過 度 充 填 (over filling) 不 得 申 報 90095C~90098C 上 列 支 付 項 目 90091C-90098C 申 報 說 明 如 下 列 : 註 : C-90094C 須 檢 附 術 前 或 術 後 舉 證 之 X 光 片, 其 餘 需 附 診 斷 測 量 長 度 及 充 填 完 成 之 X 光 片 (X 光 片 費 用 已 內 含 ) 2.GP 過 度 充 填 (over filling) 不 得 申 報 90095C~90098C 上 列 支 付 項 目 90091C-90098C 申 報 說 明 如 下 列 : 註 : C-90094C 須 檢 附 術 前 或 術 後 舉 證 之 X 光 片, 其 餘 需 附 診 斷 測 量 長 度 及 充 填 完 成 之 X 光 片 (X 光 片 費 用 已 內 含 ) 2.GP 過 度 充 填 (over filling) 不 得 申 報 90095C~90098C 上 列 支 付 項 目 90091C-90098C 申 報 說 明 如 下 列 : 註 : C-90094C 須 檢 附 術 前 或 術 後 舉 證 之 X 光 片, 其 餘 需 附 診 斷 測 量 長 度 及 充 填 完 成 之 X 光 片 (X 光 片 費 用 已 內 含 ) 2.GP 過 度 充 填 (over filling) 不 得 申 報 90095C~90098C 上 列 支 付 項 目 90091C-90098C 申 報 說 明 如 下 列 : 註 : C-90094C 須 檢 附 術 前 或 術 後 舉 證 之 X 光 片, 其 餘 需 附 診 斷 測 量 長 度 及 充 填 完 成 之 X 光 片 (X 光 片 費 用 已 內 含 ) 2.GP 過 度 充 填 (over filling) 不 得 申 報 90095C~90098C 註 :1. 治 療 需 要 時, 需 使 用 橡 皮 障 防 濕 裝 置 費 ( 限 全 民 健 康 保 險 牙 醫 門 診 總 額 特 殊 醫 療 服 務 計 畫 適 用 對 象 之 牙 醫 醫 療 服 務 申 報 ) 2. 使 用 橡 皮 障 防 濕 裝 置 時, 需 檢 附 X 光 片 或 相 片 ( 規 格 需 為 3*5 吋 以 上 且 可 清 晰 判 讀 ) 佐 證 (X 光 片 或 相 片 費 用 已 內 含 ) 3. 含 張 口 器 費 用 /1/1 乳 房 X 光 攝 影 註 : 本 項 業 務 自 起 移 歸 國 民 健 康 局 管 理 註 :1. 每 月 限 申 報 二 次, 同 一 象 限 不 得 重 複 申 報 C /3/1 牙 周 病 緊 急 處 置 Periodontal emergency treatment 申 報 費 用 以 次 為 單 位 3. 不 得 與 91003C 91004C 或 91104C 同 時 申 報 91002C /4/1 牙 周 敷 料 每 次 Packing 註 :1.1/2 顎 以 下 2. 合 併 手 術 主 處 置 申 報 91003C /1/1 牙 結 石 清 除 - 局 部 Scaling-localized 註 :1. 限 有 治 療 需 要 之 患 者 每 半 年 最 多 申 報 一 次 2. 半 年 內 全 口 分 次 執 行 之 局 部 牙 結 石 清 除, 均 視 為 同 一 療 程, 其 診 察 費 僅 給 付 一 次 同 療 程 時 間 內 若 另 申 報 全 口 牙 結 石 清 除 術, 則 刪 除 同 療 程 內 已 申 報 之 局 部 牙 結 石 清 除 費 用 ( 同 象 限 不 得 重 覆 申 報 )3. 牙 結 石 清 除 須 作 潔 牙 說 明, 其 後 作 刷 牙 複 習 C 需 依 四 象 限 申 報 5. 十 三 歲 以 下 兒 童 ( 全 民 健 康 保 險 牙 醫 門 診 總 額 特 殊 醫 療 服 務 計 畫 之 適 用 對 象 除 外 ) 非 全 口 性 牙 周 病 者 不 得 申 報 全 口 牙 結 石 清 除, 病 歷 上 應 詳 實 記 載 備 查 ; 申 報 91003C 或 91004C 需 附 相 片 ( 規 格 需 為 3*5 吋 以 上 且 可 清 晰 判 讀 ) 或 X 光 片 以 為 審 核 91004C /1/1 牙 結 石 清 除 - 全 口 Scaling-full mouth 註 :1. 限 有 治 療 需 要 之 患 者 每 半 年 最 多 申 報 一 次 2. 半 年 內 全 口 分 次 執 行 之 局 部 牙 結 石 清 除, 均 視 為 同 一 療 程, 其 診 察 費 僅 給 付 一 次 同 療 程 時 間 內 若 另 申 報 全 口 牙 結 石 清 除 術, 則 刪 除 同 療 程 內 已 申 報 之 局 部 牙 結 石 清 除 費 用 ( 同 象 限 不 得 重 覆 申 報 )3. 牙 結 石 清 除 須 作 潔 牙 說 明, 其 後 作 刷 牙 複 習 C 需 依 四 象 限 申 報 5. 十 三 歲 以 下 兒 童 ( 全 民 健 康 保 險 牙 醫 門 診 總 額 特 殊 醫 療 服 務 計 畫 之 適 用 對 象 除 外 ) 非 全 口 性 牙 周 病 者 不 得 申 報 全 口 牙 結 石 清 除, 病 歷 上 應 詳 實 記 載 備 查 ; 申 報 91003C 或 91004C 需 附 相 片 ( 規 格 需 為 3*5 吋 以 上 且 可 清 晰 判 讀 ) 或 X 光 片 以 為 審 核 91005C /2/1 口 乾 症 牙 結 石 清 除 - 全 口 註 :1. 適 用 口 乾 症 患 者 之 牙 醫 醫 療 服 務 申 報 2. 限 有 治 療 需 要 之 患 者 每 九 十 天 最 多 申 報 一 次 91006C /3/1 齒 齦 下 括 除 術 ( 含 牙 根 整 平 術 )- 全 口 Subgingival curettage (Root planing)- full mouth 1. 每 顆 牙 應 詳 細 記 載 6 個 測 量 部 位 之 牙 周 囊 袋 深 度, 其 中 至 少 一 個 測 量 部 位 囊 袋 深 度 超 過 5mm( 含 ) 以 上 2. 申 報 費 用 應 註 明 囊 袋 深 度 紀 錄 之 病 歷 影 本 及 治 療 前 之 X 光 片 ( 限 咬 翼 片 或 根 尖 片 ) 3. 以 象 限 區 域 為 單 位, 當 該 象 限 需 接 受 治 療 為 3 齒 以 內 時, 申 報 91008C*1; 當 其 需 接 受 治 療 為 4 齒 ( 含 ) 以 上 時, 申 報 91007C*1, 半 年 內 施 行 於 同 一 象 限 之 齒 齦 下 刮 除 術 均 不 得 申 報 費 用 4. 半 年 內 施 行 於 同 一 象 限 之 齒 齦 下 刮 除 術 均 不 得 申 報 費 用 5. 申 報 91006C 91007C*3 以 上 一 年 內 不 得 申 報 牙 周 病 統 合 性 治 療 P4001C~P4003C 91007C /3/1 齒 齦 下 括 除 術 ( 含 牙 根 整 平 術 )-1/2 顎 Subgingival curettage (Root planing)-1/2 arch 1. 每 顆 牙 應 詳 細 記 載 6 個 測 量 部 位 之 牙 周 囊 袋 深 度, 其 中 至 少 一 個 測 量 部 位 囊 袋 深 度 超 過 5mm( 含 ) 以 上 2. 申 報 費 用 應 註 明 囊 袋 深 度 紀 錄 之 病 歷 影 本 及 治 療 前 之 X 光 片 ( 限 咬 翼 片 或 根 尖 片 ) 3. 以 象 限 區 域 為 單 位, 當 該 象 限 需 接 受 治 療 為 3 齒 以 內 時, 申 報 91008C*1; 當 其 需 接 受 治 療 為 4 齒 ( 含 ) 以 上 時, 申 報 91007C*1, 半 年 內 施 行 於 同 一 象 限 之 齒 齦 下 刮 除 術 均 不 得 申 報 費 用 4. 半 年 內 施 行 於 同 一 象 限 之 齒 齦 下 刮 除 術 均 不 得 申 報 費 用 5. 申 報 91006C 91007C*3 以 上 一 年 內 不 得 申 報 牙 周 病 統 合 性 治 療 P4001C~P4003C 1. 每 顆 牙 應 詳 細 記 載 6 個 測 量 部 位 之 牙 周 囊 袋 深 度, 其 中 至 少 一 個 測 量 部 位 囊 袋 深 度 超 過 5mm( 含 ) 以 上 2. 申 報 費 用 應 註 明 囊 袋 深 度 紀 錄 之 病 歷 影 本 及 治 療 前 之 X 光 片 ( 限 咬 翼 片 或 根 尖 片 ) 3. 以 象 限 區 域 為 單 位, 當 91008C /3/1 齒 齦 下 括 除 術 ( 含 牙 根 整 平 術 )- 局 部 (3 齒 以 該 象 限 需 接 受 治 療 為 3 齒 以 內 時, 申 報 91008C*1; 當 Subgingival curettage (Root planing)-localized 內 ) 其 需 接 受 治 療 為 4 齒 ( 含 ) 以 上 時, 申 報 91007C*1, 半 年 內 施 行 於 同 一 象 限 之 齒 齦 下 刮 除 術 均 不 得 申 報 費 用 4. 半 年 內 施 行 於 同 一 象 限 之 齒 齦 下 刮 除 術 均 不 得 申 報 費 用 5. 申 報 91006C 91007C*3 以 上 一 年 內 不 得 申 報 牙 周 病 統 合 性 治 療 P4001C~P4003C

92 牙 周 骨 膜 翻 開 術 - 局 部 ( 牙 周 囊 袋 5mm( 含 ) 以 91009B /3/1 Periodontal flap operation- localized 上 3 齒 以 內 ) 牙 周 骨 膜 翻 開 術 -1/3 顎 ( 牙 周 囊 袋 5mm( 含 ) 91010B /3/1 以 上 4 至 6 齒 ) Periodontal flap operation-1/3 arch 91011C /3/1 牙 齦 切 除 術 - 局 部 (3 齒 以 內 ) Gingivectomy-1ocalized 91012C /3/1 牙 齦 切 除 術 - 1/3 顎 Gingivectomy-1/3 arch 牙 齦 切 除 術 - 施 行 根 管 治 療 或 牙 體 復 形 時, 91013C /4/1 所 需 之 牙 齦 切 除 術 91014C /4/1 牙 周 疾 病 控 制 基 本 處 置 91015C /1/1 特 定 牙 周 保 存 治 療 - 全 口 總 齒 數 9-15 顆 91016C /1/1 特 定 牙 周 保 存 治 療 - 全 口 總 齒 數 4-8 顆 91017C /5/1 懷 孕 婦 女 牙 結 石 清 除 - 全 口 91018C /1/1 牙 周 病 支 持 性 治 療 91088C /4/1 牙 周 病 轉 出 醫 療 院 所 之 轉 診 費 用 91103C /1/1 特 殊 狀 況 牙 結 石 清 除 - 局 部 91104C /1/1 特 殊 狀 況 牙 結 石 清 除 - 全 口 91114C /1/1 特 殊 牙 周 疾 病 控 制 基 本 處 置 Gingivectomy 92001C /1/1 非 特 定 局 部 治 療 Nonspecific local treatment 1. 申 報 費 用 應 註 明 囊 袋 深 度 紀 錄 之 病 歷 影 本 及 治 療 前 之 X 光 片 ( 限 咬 翼 片 或 根 尖 片 )2. 費 用 包 括 手 術 費 X 光 檢 查 局 部 麻 醉 牙 周 敷 料 拆 線 及 十 四 天 內 之 術 後 診 察 處 置 費 用 3. 同 一 病 人, 同 一 區 域 之 91009B 與 91010B 手 術 於 兩 年 內 不 得 重 複 申 報, 且 應 檢 附 兩 年 內 牙 科 完 整 病 歷 並 附 牙 周 手 術 同 意 書 ( 參 考 格 式 附 表 3.3.2) 4. 牙 周 骨 膜 翻 開 術 (91009B-91010B) 囊 袋 紀 錄 表 應 以 每 顆 牙 六 個 測 量 部 位 為 準 所 需 時 間 分 別 為 四 十 分 鐘 及 六 十 分 鐘 1. 申 報 費 用 應 註 明 囊 袋 深 度 紀 錄 之 病 歷 影 本 及 治 療 前 之 X 光 片 ( 限 咬 翼 片 或 根 尖 片 )2. 費 用 包 括 手 術 費 X 光 檢 查 局 部 麻 醉 牙 周 敷 料 拆 線 及 十 四 天 內 之 術 後 診 察 處 置 費 用 3. 同 一 病 人, 同 一 區 域 之 91009B 與 91010B 手 術 於 兩 年 內 不 得 重 複 申 報, 且 應 檢 附 兩 年 內 牙 科 完 整 病 歷 並 附 牙 周 手 術 同 意 書 ( 參 考 格 式 附 表 3.3.2) 4. 牙 周 骨 膜 翻 開 術 (91009B-91010B) 囊 袋 紀 錄 表 應 以 每 顆 牙 六 個 測 量 部 位 為 準 所 需 時 間 分 別 為 四 十 分 鐘 及 六 十 分 鐘 1. 包 括 牙 齦 修 整 術 (Gingivoplasty) 在 內 2. 需 附 牙 周 囊 袋 記 錄, 每 顆 應 詳 細 記 載 六 個 測 量 部 位, 其 中 至 少 一 個 測 量 部 位 為 5mm( 含 ) 以 上 3. 局 部 麻 醉 費 用 已 內 1. 包 括 牙 齦 修 整 術 (Gingivoplasty) 在 內 2. 需 附 牙 周 囊 袋 記 錄, 每 顆 應 詳 細 記 載 六 個 測 量 部 位, 其 中 至 少 一 個 測 量 部 位 為 5mm( 含 ) 以 上 3. 局 部 麻 醉 費 用 已 內 1. 不 得 同 時 申 報 91011C 及 91012C 2. 應 與 根 管 治 療 或 牙 體 復 形 合 併 申 報 3. 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 4. 以 合 併 之 主 處 置 齒 位 申 報 註 :1. 牙 菌 斑 偵 測 及 去 除 維 護 教 導 2. 需 併 同 91004C 實 施 3. 每 360 天 限 申 報 一 次 註 :1. 限 總 齒 數 至 少 4 顆 且 未 達 16 顆 之 患 者 申 報 2. 申 報 費 用 時, 需 附 當 次 牙 菌 斑 控 制 紀 錄 及 一 年 內 囊 袋 深 度 紀 錄 ( 其 中 全 口 總 齒 數 9-15 顆 者, 至 少 4 顆 牙 齒 有 測 量 部 位 囊 袋 深 度 超 過 5mm( 含 ) 以 上 ; 全 口 總 齒 數 4-8 顆 者, 至 少 2 顆 牙 齒 有 測 量 部 位 囊 袋 深 度 超 過 5mm( 含 ) 以 上 ) 及 治 療 前 全 口 X 光 片 ( 限 咬 翼 片 或 根 尖 片, 須 符 合 患 者 口 腔 現 況,X 光 片 費 用 另 計 ) 以 為 審 核 3. 本 項 主 要 執 行 牙 周 檢 查 牙 菌 斑 控 制 紀 錄 及 去 除 指 導, 並 視 患 者 病 情 提 供 全 口 牙 結 石 清 除 齒 齦 下 刮 除 或 牙 根 整 平 之 治 療 4. 每 90 天 限 申 報 一 次 5. 申 報 91006C~91008C 半 年 內 不 得 申 報 本 項 目, 另 申 報 此 項 90 天 內 不 得 再 申 報 91003C~91004C 91006C~91008C 註 :1. 限 總 齒 數 至 少 4 顆 且 未 達 16 顆 之 患 者 申 報 2. 申 報 費 用 時, 需 附 當 次 牙 菌 斑 控 制 紀 錄 及 一 年 內 囊 袋 深 度 紀 錄 ( 其 中 全 口 總 齒 數 9-15 顆 者, 至 少 4 顆 牙 齒 有 測 量 部 位 囊 袋 深 度 超 過 5mm( 含 ) 以 上 ; 全 口 總 齒 數 4-8 顆 者, 至 少 2 顆 牙 齒 有 測 量 部 位 囊 袋 深 度 超 過 5mm( 含 ) 以 上 ) 及 治 療 前 全 口 X 光 片 ( 限 咬 翼 片 或 根 尖 片, 須 符 合 患 者 口 腔 現 況,X 光 片 費 用 另 計 ) 以 為 審 核 3. 本 項 主 要 執 行 牙 周 檢 查 牙 菌 斑 控 制 紀 錄 及 去 除 指 導, 並 視 患 者 病 情 提 供 全 口 牙 結 石 清 除 齒 齦 下 刮 除 或 牙 根 整 平 之 治 療 4. 每 90 天 限 申 報 一 次 5. 申 報 91006C~91008C 半 年 內 不 得 申 報 本 項 目, 另 申 報 此 項 90 天 內 不 得 再 申 報 91003C~91004C 91006C~91008C 註 :1. 適 用 懷 孕 婦 女 牙 醫 醫 療 服 務 並 於 當 次 病 歷 記 載, 懷 孕 期 間 每 九 十 天 限 申 報 一 次 2. 費 用 包 括 牙 結 石 清 除 牙 菌 斑 偵 測 去 除 維 護 教 導 及 新 生 兒 口 腔 照 護 及 衛 教 指 導 3. 申 報 本 項 後 九 十 天 內 不 得 再 申 報 91003C~91004C 4. 不 得 同 時 申 報 91014C 註 :1. 限 經 全 民 健 康 保 險 牙 醫 門 診 總 額 牙 周 病 統 合 照 護 計 畫 核 備 之 醫 師, 執 行 院 所 內 已 完 成 第 三 階 段 (P4003C) 患 者 之 牙 醫 醫 療 服 務, 且 需 與 第 二 階 段 (P4002C) 間 隔 90 天 2. 申 報 費 用 時, 需 附 當 次 牙 菌 斑 控 制 紀 錄 及 一 年 內 囊 袋 深 度 紀 錄 以 為 審 核 ( 其 中 至 少 一 顆 牙 齒 有 測 量 部 位 囊 袋 深 度 超 過 5mm( 含 ) 以 上 ) 3. 本 項 主 要 執 行 牙 結 石 清 除 牙 菌 斑 偵 測 及 去 除 維 護 教 導, 並 視 患 者 病 情 提 供 齒 齦 下 刮 除 或 牙 根 整 平 之 治 療 4. 每 90 天 限 申 報 一 次 5. 申 報 91006C~91008C 半 年 內 不 得 申 報 本 項 目, 另 申 報 此 項 90 天 內 不 得 再 申 報 91003C~91004C 91006C~91008C 91015C~91016C 1. 交 付 病 人 牙 醫 醫 療 院 所 轉 診 單 ( 附 表 3.3.4), 且 病 歷 應 記 載 2. 提 供 病 人 或 家 屬 相 關 諮 詢 及 轉 出 病 歷 摘 要 ( 不 包 含 X 光 片 ) 註 :1. 適 用 全 民 健 康 保 險 牙 醫 門 診 總 額 特 殊 醫 療 服 務 計 畫 之 適 用 對 象 化 療 放 射 線 治 療 患 者 之 牙 醫 醫 療 服 務 申 報 2. 限 有 治 療 需 要 之 患 者 每 九 十 天 最 多 申 報 一 次 3. 重 度 以 上 患 者 每 六 十 天 得 申 報 ㄧ 次 天 內 ( 重 度 以 上 60 天 內 ) 全 口 分 次 執 行 之 局 部 結 石 清 除, 均 視 為 同 一 療 程, 其 診 察 費 僅 給 付 一 次 同 療 程 時 間 內 若 另 申 報 全 口 牙 結 石 清 除 術, 則 刪 除 同 療 程 內 已 申 報 之 局 部 牙 結 石 清 除 費 用 ( 同 象 限 不 得 重 覆 申 報 ) 註 :1. 適 用 全 民 健 康 保 險 牙 醫 門 診 總 額 特 殊 醫 療 服 務 計 畫 之 適 用 對 象 化 療 放 射 線 治 療 患 者 之 牙 醫 醫 療 服 務 申 報 2. 限 有 治 療 需 要 之 患 者 每 九 十 天 最 多 申 報 一 次 3. 重 度 以 上 患 者 每 六 十 天 得 申 報 ㄧ 次 天 內 ( 重 度 以 上 60 天 內 ) 全 口 分 次 執 行 之 局 部 結 石 清 除, 均 視 為 同 一 療 程, 其 診 察 費 僅 給 付 一 次 同 療 程 時 間 內 若 另 申 報 全 口 牙 結 石 清 除 術, 則 刪 除 同 療 程 內 已 申 報 之 局 部 牙 結 石 清 除 費 用 ( 同 象 限 不 得 重 覆 申 報 ) 註 :1. 適 用 全 民 健 康 保 險 牙 醫 門 診 總 額 特 殊 醫 療 服 務 計 畫 之 適 用 對 象 化 療 放 射 線 治 療 患 者 之 牙 醫 醫 療 服 務 申 報 2. 牙 菌 斑 偵 測 及 去 除 維 護 教 導 3. 九 十 天 可 申 報 一 次 註 :1. 包 括 局 部 藥 物 治 療 或 燒 灼 或 簡 易 脫 臼 及 其 他 相 關 必 要 措 施 2. 三 天 內 視 為 同 一 療 程, 三 十 天 內 限 申 報 二 次 92002C /1/1 齒 間 暫 時 固 定 術, 每 齒 Temporary splinting,each teeth 需 附 術 後 X 光 片 舉 證 92003C /3/1 口 內 切 開 排 膿 Intraoral incision & drainage 註 :1. 腫 脹 區 切 開, 引 流, 清 創 放 置 引 流 管 並 以 縫 線 固 定, 傷 口 縫 合 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 2. 限 蜂 窩 性 組 織 炎 及 組 織 間 隙 膿 瘍 申 報 92004C /2/1 口 外 切 開 排 膿 Extraoral incision & drainage 註 :1. 腫 脹 區 切 開, 引 流, 清 創 放 置 引 流 管 並 以 縫 線 固 定, 傷 口 縫 合 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 2. 限 蜂 窩 性 組 織 炎 及 組 織 間 隙 膿 瘍 申 報 92005C /3/1 拆 線 每 次 Removal of stitches each time 92006C /3/1 固 定 鋼 線 移 除 Removal of splinting wire

93 92007B /3/1 鋼 線 固 定 3 齒 以 內 Closed reduction with wiring fixation <=3 teeth 本 項 支 付 點 數 已 包 含 局 部 麻 醉 費 用 在 內, 但 不 含 拆 除 費 用 92008B /3/1 鋼 線 固 定 ( 上 顎 或 下 顎 固 定 術 ) 4 齒 以 上 Closed reduction with wiring fixation >=4 teeth 本 項 支 付 點 數 已 包 含 局 部 麻 醉 費 用 在 內, 但 不 含 拆 除 費 用 92009C /10/1 去 除 齒 列 夾 板 Removal of splinting plate 92010B /3/1 顎 間 固 定 法 Intermaxillary fixation (I.M.F.) 1. 包 含 arch bar 材 料 費 及 局 部 麻 醉 費 用 在 內 2. 申 報 費 用 應 檢 附 手 術 記 錄 92011B /3/1 環 繞 結 紮 法 Circumferential wiring 92012C /3/1 拔 牙 後 特 別 處 理 Special treatment of extraction wound 包 括 Dry Socket 或 縫 合 止 血 及 局 部 麻 醉 92013C /3/1 簡 單 性 拔 牙 Simple extraction 本 項 支 付 點 數 已 包 含 局 部 麻 醉 費 用 在 內 92014C /1/1 複 雜 性 拔 牙 Complicated extraction 註 : 內 容 過 長, 詳 支 付 標 準 92015C /2/1 單 純 齒 切 除 術 Odontectomy, simple case 1. 依 牙 醫 門 診 總 額 支 付 制 度 臨 床 指 引 申 報 2. 包 括 牙 瓣 修 整 術, 需 檢 附 X 光 片 (flap repair)3. 本 項 目 X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 4 適 用 於 軟 組 織 阻 生 齒 或 阻 生 齒 骨 頭 覆 蓋 牙 冠 未 及 三 分 之 二 者 5. 阻 生 齒 含 智 齒 臼 齒 小 臼 齒 犬 齒 門 齒 側 門 齒 及 贅 生 齒 等 92016C /2/1 複 雜 齒 切 除 術 Odontectomy, complicated case 1. 依 臨 床 治 療 指 引 相 關 條 文 申 報 2. 包 括 牙 瓣 修 整 術, 需 檢 附 X 光 片 (flap repair) 3. 本 項 目 X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 92017C /2/1 囊 腫 摘 除 術 - 小 < 2cm Cystic enucleation-small < 2cm 1. 申 報 費 用 應 檢 附 X 光 片 及 病 理 檢 查 報 告 C 92018B 及 92019B 等 三 項 支 付 點 數 包 含 局 部 麻 醉 及 拆 線 費 用 在 內 92018B /2/1 囊 腫 摘 除 術 - 中 2-4cm Cystic enucleation-middle 2-4cm 1. 申 報 費 用 應 檢 附 X 光 片 及 病 理 檢 查 報 告 C 92018B 及 92019B 等 三 項 支 付 點 數 包 含 局 部 麻 醉 及 拆 線 費 用 在 內 92019B /2/1 囊 腫 摘 除 術 - 大 > 4cm Cystic enucleation-large > 4cm 1. 申 報 費 用 應 檢 附 X 光 片 及 病 理 檢 查 報 告 C 92018B 及 92019B 等 三 項 支 付 點 數 包 含 局 部 麻 醉 及 拆 線 費 用 在 內 92020B /4/1 口 內 軟 組 織 腫 瘤 切 除 Intraoral excision of softtissue tumor 1. 淋 巴 切 除 (lymphadectomy) 比 照 申 報 2. 本 項 支 付 點 數 包 含 局 部 麻 醉 及 拆 線 費 用 在 內 3. 應 附 病 理 報 告 92021B /3/1 軟 組 織 切 片 Biopsy, soft tissue 註 :1. 本 項 支 付 點 數 包 含 局 部 麻 醉 及 拆 線 費 用 在 內 2. 應 附 病 理 報 告 92022B /3/1 硬 組 織 切 片 Biopsy, hard tissue 註 :1. 本 項 支 付 點 數 包 含 局 部 麻 醉 及 拆 線 費 用 在 內 2. 應 附 病 理 報 告 92023B /3/1 囊 腫 造 袋 術 Marsupialization 本 項 支 付 點 數 包 含 局 部 麻 醉 及 拆 線 費 用 在 內 92024B /1/1? 管 切 除 術 Fistulectomy 92025B /3/1 腐 骨 清 除 術 - 簡 單,1/3 顎 以 下 Sequestrectomy 1. 申 報 費 用 應 檢 附 X 光 片 2. 本 項 支 付 點 數 包 含 局 部 麻 醉 及 拆 線 費 用 在 內 92026B /3/1 腐 骨 清 除 術 - 複 雜,1/3 顎 以 上 Sequestrectomy-complicated case more than 1/3 1. 申 報 費 用 應 檢 附 X 光 片 2. 本 項 支 付 點 數 包 含 局 部 arch 麻 醉 及 拆 線 費 用 在 內 92027C /3/1 齦 蓋 切 除 術 Operculectomy 需 附 術 前 X 光 片 以 為 審 核 (X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) 92028C /3/1 繫 帶 切 除 術 - 簡 單 法 Frenectomy-simple method 本 項 目 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 92029C /3/1 繫 帶 切 除 術 - Z 字 法 Frenectomy-Z-plasty 本 項 目 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 92030C /2/1 前 齒 根 尖 切 除 術 Apicoectomy-anterior 1. 需 附 術 前 及 術 後 X 光 片 以 為 審 核 (X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) 2. 同 一 醫 療 院 所 二 年 內 不 得 再 申 報 此 項 92031C /2/1 小 臼 齒 根 尖 切 除 術 Apicoectomy-premolar 1. 需 附 術 前 及 術 後 X 光 片 以 為 審 核 (X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) 2. 同 一 醫 療 院 所 二 年 內 不 得 再 申 報 此 項 92032C /2/1 大 臼 齒 根 尖 切 除 術 Apicoectomy-molar 1. 需 附 術 前 及 術 後 X 光 片 以 為 審 核 (X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) 2. 同 一 醫 療 院 所 二 年 內 不 得 再 申 報 此 項 92033C /2/1 牙 齒 切 半 術 或 牙 根 切 斷 術 Hemisection or root amputation 需 附 術 前 及 術 後 X 光 片 以 為 審 核 (X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) 92034B /4/1 口 竇? 管 / 相 通 修 補 術 Repair oro-antral fistula or communication 註 :1. 本 項 支 付 點 數 包 含 局 部 麻 醉 及 拆 線 費 用 在 內 2. 需 檢 附 X 光 片 或 相 片 佐 證 92035B /3/1 神 經 撕 除 法 Nerve avulsion 92036B /3/1 口 內 植 皮 Intraoral skin or mucosal grafts 92037B /3/1 涎 石 切 除 術, 在 腺 管 中 Sialolithotomy. In duct 本 項 支 付 點 數 包 含 局 部 麻 醉 及 拆 線 費 用 在 內 92038B /3/1 皮 瓣 手 術 - 小 (4 平 方 公 分 以 下 ) Flap repair 92039B /3/1 皮 瓣 手 術 - 中 (4-16 平 方 公 分 ) Flap repair 92040B /3/1 皮 瓣 手 術 - 大 (16 平 方 公 分 以 上 ) Flap repair 92041C /4/1 齒 槽 骨 成 形 術 (1/2 顎 以 內 ) Alveoloplasty(under 1/2 arch) 需 檢 附 術 前 X 光 片 或 照 片 以 為 審 核 (X 光 片 照 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) 92042C /4/1 齒 槽 骨 成 形 術 (1/2 顎 以 上 ) Alveoloplasty(more than 1/2 arch) 需 檢 附 術 前 X 光 片 或 照 片 以 為 審 核 (X 光 片 照 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) 92043C /3/1 顳 顎 關 節 脫 臼 整 復 - 無 固 定 1. 年 度 第 一 次 可 申 報 此 項, 第 二 次 後 只 限 申 報 Dislocation,TMJ,closed reduction-without 92001C 2. 申 報 費 用 應 檢 附 手 術 記 錄 3. 本 項 目 局 部 fixation 麻 醉 費 用 已 內 含 92044B /3/1 顳 顎 關 節 脫 臼 整 復 - 有 固 定 Dislocation,TMJ,closed reduction-with fixation 1. 申 報 費 用 應 檢 附 手 術 記 錄 2. 本 項 目 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 92045B /2/1 自 體 牙 齒 移 植 Autotransplantation 1. 需 檢 附 術 前 X 光 片 以 為 審 核 ( 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) 2. 含 拔 牙 至 固 定 為 止 92046A /3/1 酒 精 注 射 Alchohol injection 92047B /4/1 顎 關 節 內 注 射 Intraarticular injection 92048A /3/1 唾 液 腺 導 管 Salivary gland catheterization 92049B /2/1 黏 膜 下 注 射 Submucosal injection 92050C /3/1 埋 伏 齒 露 出 手 術 Surgial exposure of impacted tooth 註 :1. 限 骨 性 埋 伏 齒 即 骨 頭 覆 蓋 2/3 以 上 者 2. 僅 限 永 久 齒, 同 顆 處 置 以 一 次 為 限 3. 需 檢 附 X 光 片 以 為 審 核 (X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) 92051B /2/1 塗 氟 Fluoride application 1. 限 頭 頸 部 病 患 電 療 開 始 進 行 後 施 行 申 報 2. 含 材 料 費 92052B /2/1 閉 塞 器 裝 置 或 手 術 導 引 板 surgical stent(splint) 1. 限 顎 骨 齒 列 外 傷 顎 部 手 術 及 癌 症 或 腫 瘤 病 人 手 術 後 處 理 2. 含 材 料 費 92053B /4/1 硬 式 咬 合 板 治 療 Occlusal bite splint 註 :1. 為 同 一 療 程, 含 診 斷 所 有 處 置 日 後 調 整 費 及 材 料 費 2. 病 歷 應 詳 實 記 載 處 置 過 程 並 附 術 後 照 片 ( 照 片 費 用 內 含 ) 3. 一 年 內 不 得 重 複 申 報 本 項 92054B /4/1 軟 性 咬 合 器 治 療 Soft splint 含 材 料 費 92055C /3/1 乳 牙 拔 除 Primary tooth extration 本 項 目 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 92056C /4/1 骨 瘤 切 除 術 < 1 cm Tumor excisionbone tumor < 1 cm 註 :1. 需 檢 附 X 光 片 病 理 檢 查 報 告 及 手 術 記 錄 於 病 歷 上 以 為 審 核 (X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) 2.torus 之 切 除 應 檢 附 術 前 照 片 ( 規 格 需 為 3*5 吋 以 上 且 可 清 晰 判 讀 ) 舉 證 影 響 口 腔 功 能 92057C /4/1 1 cm 骨 瘤 切 除 術 2 cm Tumor excision1 cm Bone tumor 2 cm 註 :1. 需 檢 附 X 光 片 病 理 檢 查 報 告 及 手 術 記 錄 於 病 歷 上 以 為 審 核 (X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) 2.torus 之 切 除 應 檢 附 術 前 照 片 ( 規 格 需 為 3*5 吋 以 上 且 可 清 晰 判 讀 ) 舉 證 影 響 口 腔 功 能 92058C /4/1 骨 瘤 切 除 術 > 2 cm Tumor excisionbone tumor > 2 cm 註 :1. 需 檢 附 X 光 片 病 理 檢 查 報 告 及 手 術 記 錄 於 病 歷 上 以 為 審 核 (X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) 2.torus 之 切 除 應 檢 附 術 前 照 片 ( 規 格 需 為 3*5 吋 以 上 且 可 清 晰 判 讀 ) 舉 證 影 響 口 腔 功 能 92059C /3/1 手 術 去 除 陷 入 上 顎 竇 內 牙 齒 或 異 物 Surgical removal of tooth or foreign body in maxillary sinus 註 :1. 需 檢 附 X 光 片 及 手 術 記 錄 於 病 歷 上 以 為 審 核 ( X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) 2. 限 不 同 醫 師 執 行

94 92060B /12/1 手 術 用 固 定 用 焊 鉤 Surgical hooks for IMF 92061B /12/1 矯 正 後 之 活 動 維 持 裝 置 ( 每 顎 ) Retainer 92062C /12/1 唾 液 腺 管 沖 洗 Salivary duct irrigation 92063C /3/1 手 術 拔 除 深 部 阻 生 齒 Surgical removal of bony impaction of jaws 92064C /3/1 手 術 去 除 解 剖 間 隙 內 異 物 或 牙 齒 92065B /1/1 口 腔 顎 顏 面 頸 部 惡 性 腫 瘤 術 後 照 護 Surgical removal of foreign body in pterygomandibular space,submandibular space,etc Oral and maxillofacial & neck malignant tumor post-op treatment 92066C /1/1 特 定 局 部 治 療 Specific local treatment 92067B /3/1 癌 前 病 變 軟 組 織 切 片 Biopsy, soft tissue 92068B /3/1 癌 前 病 變 硬 軟 組 織 切 片 Biopsy, soft tissue 92069B /4/1 複 雜 型 顱 顎 障 礙 症 之 特 殊 咬 合 板 複 雜 型 顱 顎 障 礙 症 之 特 殊 咬 合 板 治 療 追 蹤 92070B /4/1 檢 查 與 調 整 Special occlusal bite splint treatment for complicated craniomandibular disorders Follow up examination and adjustment of special occlusal bite splint treatment for complicated craniomandibular disorders 92071C /3/1 簡 單 性 口 內 切 開 排 膿 Intraoral incision & drainage(simple) 92072C /2/1 口 乾 症 塗 氟 Fluoride application 92073C /4/1 口 腔 黏 膜 難 症 特 別 處 置 Management of difficult oral mucosal disease 92088C /4/1 口 腔 顎 面 外 科 轉 出 醫 療 院 所 之 轉 診 費 用 92089B /2/1 氟 托 ( 單 顎 ) 92090C /4/1 定 期 性 口 腔 癌 與 癌 前 病 變 追 蹤 治 療 92091C /4/1 非 定 期 性 口 腔 癌 與 癌 前 病 變 追 蹤 治 療 Regular oral potentially malignant disorder (PMD) follow-up treatment Irregular oral potentially malignant disorder follow-up treatment 92092C /4/1 乳 牙 複 雜 性 拔 牙 Complicated extraction of deciduous teeth 1. 限 非 美 容 為 目 的 之 診 療 2. 每 個 案 上 下 顎 各 施 行 乙 次 為 原 則 3. 已 包 含 處 置 費 材 料 費 及 術 後 調 整 費 用 4. 個 案 需 經 事 前 審 查 同 意 後 方 可 實 施 1. 限 非 美 容 為 目 的 之 診 療 2. 每 個 案 上 下 顎 各 施 行 乙 次 為 原 則 3. 巳 包 含 處 置 費 材 料 費 及 術 後 調 整 費 用 4. 個 案 需 經 事 前 審 查 同 意 後 方 可 實 施 註 :1. 下 顎 阻 生 齒 牙 冠 最 低 處 低 於 前 一 顆 牙 之 根 尖 或 距 下 顎 骨 邊 緣 垂 直 高 度 小 於 二 分 之 一 者 得 申 報 此 項 2. 顎 骨 骨 性 阻 生 齒 低 於 齒 槽 骨 脊 下 1 公 分 3. 需 檢 附 X 光 片 及 手 術 記 錄 於 病 歷 上 以 為 審 核 (X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) 註 :1. 需 檢 附 X 光 片 及 手 術 記 錄 於 病 歷 上 以 為 審 核 ( X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) 2. 限 不 同 醫 師 執 行 註 :1. 口 腔 顎 顏 面 頸 部 惡 性 腫 瘤 術 後 照 護 及 其 相 關 必 要 措 施 :a. 口 腔 顎 顏 面 頸 部 惡 性 腫 瘤 術 後 照 護 : 皮 膚 的 縫 線 囊 腫 皮 膚? 管 淋 巴 液 漏 皮 膚 皮 瓣 供 給 處 換 藥 b. 無 法 開 刀 的 癌 末 患 者 換 藥, 如 :oro-facial communication 頸 部 淋 巴 結 轉 移 導 致 skin perforationc. 電 療 或 化 療 前 口 腔 評 估 計 畫 (pre-rt or pre-ct assessment)d. 電 療 後 遺 症,ORN 照 護 換 藥 2. 術 後 三 天 同 一 療 程 3. 病 史 理 學 檢 查, 必 要 時 麻 醉 及 X 光 檢 查 ( 麻 醉 及 X 光 費 用 另 計 )4. 不 得 同 時 申 報 92001C 92066C 及 非 牙 科 處 置 註 :1. 阻 生 齒 手 術 膺 復 前 手 術 頭 頸 部 感 染 之 手 術 處 理 囊 腫 之 手 術 處 理 牙 齒 再 植 或 移 植 手 術 顏 面 骨 折 合 併 顏 面 軟 組 織 外 傷 手 術 處 理 良 性 腫 瘤 ( 含 重 建 ) 之 手 術 處 理 放 射 治 療 之 病 患 顳 顎 關 節 疾 病 之 手 術 處 理 大 唾 液 腺 疾 病 外 科 處 理 之 術 後 處 理 2. 拔 牙 後 乾 性 齒 槽 炎 燒 燙 傷 化 學 藥 物 灼 傷 扁 平 苔 癬 及 嚴 重 之 口 腔 潰 瘍 3. 牙 周 病 咬 合 調 整,90007C 拆 除 牙 冠 後 填 補 4. 三 天 內 視 為 同 一 療 程 註 :1. 本 項 支 付 點 數 包 含 局 部 麻 醉 及 拆 線 費 用 在 內 2. 應 附 病 理 報 告 註 :1. 本 項 支 付 點 數 包 含 局 部 麻 醉 及 拆 線 費 用 在 內 2. 應 附 病 理 報 告 註 :1. 本 項 須 符 合 下 列 顱 顎 障 礙 症 功 能 檢 查 所 述 適 應 症 中 二 項 ( 含 ) 以 上, 且 經 藥 物 或 其 他 保 守 性 治 療 一 個 月 仍 無 效 始 得 施 行 2. 適 應 症 :1) 下 顎 運 動 最 大 張 口 距 : 小 於 35mm 2) 終 極 試 驗 : 大 於 5mm 或 小 於 1mm 3) 顳 顎 關 節 雜 音 之 聽 診 : 單 或 雙 側 具 彈 響 (clicking sound) 或 軋 髮 音 (crepitus sound) 4) 顳 顎 關 節 區 觸 診 : 單 或 雙 側 有 壓 痛 5) 外 翼 狀 肌 之 拮 抗 試 驗 : 單 或 雙 側 為 + 6) 咀 嚼 肌 觸 診 之 檢 查 結 果 : 一 個 以 上 肌 肉 之 觸 診 結 果 為 + 3. 一 年 內 不 得 申 報 B 及 本 項 4. 病 歷 應 詳 實 記 載 處 置 過 程 並 附 口 內 配 載 照 片 ( 照 片 費 用 內 含 ) 註 :1. 須 先 前 有 接 受 複 雜 型 顱 顎 障 礙 症 之 特 殊 咬 合 板 治 療 者 方 得 申 報 本 項 2. 咬 合 板 臨 床 調 整 申 報,180 天 內 每 30 天 得 申 報 一 次,180 天 後 每 60 天 得 申 報 一 次 註 :1. 腫 脹 區 切 開 沖 洗, 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 2. 限 口 腔 內 軟 組 織 膿 瘍 申 報 1. 限 口 乾 症 患 者 施 行 申 報 2. 含 材 料 費 3.90 天 可 申 報 乙 次 註 :1. 限 經 臨 床 特 徵 或 病 理 報 告 確 診 為 特 殊 口 腔 黏 膜 難 症 疾 病 患 者 申 報 2. 每 七 天 申 報 一 次, 診 斷 確 立 起 三 百 六 十 天 內 不 得 申 報 超 過 二 十 四 次 3. 病 歷 應 詳 實 記 載 並 檢 附 (1) 病 理 切 片 報 告 ( 二 年 內 ) 或 (2) 相 關 血 液 檢 驗 報 告 ( 二 年 內 ) 或 (3) 詳 細 臨 床 病 歷 以 為 審 核 4. 不 得 同 時 申 報 92001C 92066C 處 置 註 :1. 交 付 病 人 牙 醫 醫 療 院 所 轉 診 單 ( 附 表 3.3.4), 且 病 歷 應 記 載 2. 提 供 病 人 或 家 屬 相 關 諮 詢 及 轉 出 病 歷 摘 要 ( 不 包 含 X 光 片 ) 註 :1. 限 頭 頸 部 癌 症 病 患 放 射 性 治 療 後 施 行 申 報 2. 需 經 印 模 後 以 乙 烯 - 乙 烯 聚 合 醇 共 聚 物 (Ethylene-vinyl Copolymer) 材 質 客 製 化 氟 托 3. 一 年 內 不 得 重 覆 申 報 本 項 註 :1. 須 附 二 年 內 病 理 切 片 報 告 或 病 歷 載 明 詳 細 病 史 ( 照 片 ), 且 經 確 診 為 頭 頸 口 腔 癌 或 癌 前 病 變 (PMD) 患 者, 臨 床 診 斷 類 別 (ICD-10-CM): 紅 斑 (D10.3) 白 斑 (K13.21 K13.3) 疣 狀 增 生 (D10.3) 口 腔 黏 膜 纖 維 化 (K13.5) 扁 平 苔 癬 (L43.0-L43.9 L66.1) 2. 不 得 與 非 定 期 性 口 腔 癌 與 癌 前 病 變 追 蹤 治 療 (92091C) 同 時 申 報 3. 病 歷 應 詳 實 記 載 追 蹤 治 療 紀 錄 4. 應 含 口 腔 清 潔 維 護 治 療 ( 包 括 視 情 況 移 除 口 腔 內 尖 銳 牙 齒 結 構 填 補 物 不 良 補 綴 物 癌 前 病 變 清 除 維 護 等 ) 5. 應 含 嚼 檳 榔 抽 菸 喝 酒 等 不 良 習 慣 ( 致 癌 因 子 ) 之 戒 除 輔 導 6. 限 九 十 至 一 百 二 十 天 申 報 一 次 ; 若 距 前 次 追 蹤 治 療 時 間 已 超 過 一 百 二 十 天 者, 則 以 非 定 期 性 口 腔 癌 與 癌 前 病 變 追 蹤 治 療 (92091C) 申 報 註 :1. 不 得 與 定 期 性 口 腔 癌 與 癌 前 病 變 追 蹤 治 療 (92090C) 同 時 申 報 2. 須 附 二 年 內 病 理 切 片 報 告 或 病 歷 載 明 詳 細 病 史 ( 照 片 ), 且 經 確 診 為 頭 頸 口 腔 癌 或 癌 前 病 變 (PMD) 患 者, 臨 床 診 斷 類 別 (ICD-10-CM): 紅 斑 (D10.3) 白 斑 (K13.21 K13.3) 疣 狀 增 生 (D10.3) 口 腔 黏 膜 纖 維 化 (K13.5) 扁 平 苔 癬 (L43.0-L43.9 L66.1) 3. 病 歷 應 詳 實 記 載 追 蹤 治 療 紀 錄 4. 應 含 口 腔 清 潔 維 護 治 療 ( 包 括 視 情 況 移 除 口 腔 內 尖 銳 牙 齒 結 構 填 補 物 不 良 補 綴 物 癌 前 病 變 清 除 維 護 等 ) 5. 應 含 嚼 檳 榔 抽 菸 喝 酒 等 不 良 習 慣 ( 致 癌 因 子 ) 之 戒 除 輔 導 6. 本 項 適 用 距 前 次 追 蹤 治 療 時 間 超 過 一 百 二 十 天 者 申 報 註 :1. 限 乳 牙 申 報 2. 適 應 症 包 含 :(1) 全 身 性 疾 病 ( 同 92014C 複 雜 性 拔 牙 ) (2) 乳 牙 牙 根 > 1/2 (3) 恆 牙 異 位 萌 發 造 成 乳 牙 無 法 正 常 換 牙 (4) 牙 根 骨 黏 合 或 submerged tooth (5) 外 傷 合 併 其 它 口 內 或 嘴 唇 周 圍 的 傷 口 (6) 併 生 牙 (fusion) (7) 乳 牙 牙 根 彎 曲 (8) 因 外 傷 或 齲 齒 造 成 之 牙 根 斷 裂 (9) 因 外 傷 造 成 之 牙 齒 牙 齦 內 推 (intrusion) 3. 需 檢 附 術 前 X 光 片 以 為 審 核 (X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含, 全 民 健 康 保 險 牙 醫 門 診 總 額 特 殊 醫 療 服 務 計 畫 之 適 用 對 象, 無 法 配 合 照 射 X 光 片 者 不 在 此 限 )

95 92093B /4/1 牙 醫 急 症 處 置 Oral and maxillofaical emergent treatment 92094C /4/1 週 日 及 國 定 假 日 牙 醫 門 診 急 症 處 置 矯 正 檢 查, 部 分 ( 口 腔 檢 查. 石 膏 模 型 B /1/1 照 相 )( 次 ) 矯 正 檢 查 ( 口 腔 檢 查. 石 膏 模 型. 照 相 B /1/1 測 顱 X 光. 全 景 X 光 )( 次 ) Orthodontic Examination, Partial (dental checkup, dental cast, intraoral and extraoral photography) Orthodontic Examination, Total (dental check-up, dental cast, intraoral and extraoral photography, panoramic radiography, cephalometric radiography (lateral and posterioanterior views) 92103B /1/1 活 動 牙 齒 矯 正 裝 置 ( 單 顎 ) Removable orthodontic appliance (one jaw) 92104B /1/1 活 動 牙 齒 矯 正 裝 置 ( 雙 顎 ) Removable orthodontic appliance (two jaws) 92105B /1/1 空 間 維 持 器 ( 單 側 ), 固 定 或 活 動 式 Space maintainer, unilateral 92106B /1/1 空 間 維 持 器 ( 雙 側 ), 固 定 或 活 動 式 Space maintainer, bilateral 92107B /1/1 單 齒 矯 正 裝 置 及 直 接 粘 著 裝 置 Orthodontic band or direct bonding bracket, single tooth 92108B /1/1 環 鉤, 彈 力 線 或 唇 面 弧 線, 每 件 Clasp, Finger spring or labial arch, per piece 92109B /1/1 亞 克 力 基 底 板 Acrylic plate 92110B /1/1 咬 合 板 或 斜 面 板 Bite plate or inclined plate 92111B /1/1 矯 正 調 整 及 矯 正 追 蹤 簡 檢 查 ( 次 ) Orthodontic adjustment 92112B /1/1 面 罩 A Facial mask A 92113B /1/1 面 罩 B Facial mask B 92114B /1/1 顎 弓 擴 大 器 Palatal expansion appliance 92115B /1/1 恆 牙 期 牙 齒 矯 正 ( 單 顎 ) 第 一 次 給 付 92116B /1/1 恆 牙 期 牙 齒 矯 正 ( 雙 顎 ) 第 一 次 給 付 92117B /1/1 恆 牙 期 牙 齒 矯 正 ( 單 顎 ) 第 二 次 給 付 92118B /1/1 恆 牙 期 牙 齒 矯 正 ( 雙 顎 ) 第 二 次 給 付 92119B /1/1 恆 牙 期 牙 齒 矯 正 ( 單 顎 ) 第 三 次 給 付 Orthodontic treatment in permanent dentition (one jaw) Orthodontic treatment in permanent dentition (two jaws) Orthodontic treatment in permanent dentition (one jaw) Orthodontic treatment in permanent dentition (two jaws) Orthodontic treatment in permanent dentition (one jaw) 註 :1. 適 應 症 :(1) 顏 面 及 牙 齒 疼 痛, 經 藥 物 控 制 不 佳 者 (K04.0, K05.2) (2) 外 傷 導 致 之 牙 齒 脫 落 或 斷 裂 (S03.2, S02.5) (3) 拔 牙 腫 瘤 手 術 後 等 口 腔 出 血 (K91.840) (4) 下 顎 關 節 脫 臼 (S03.0) (5) 顏 面 與 口 腔 間 隙 蜂 窩 性 組 織 炎 (K12.2, L03.221) (6) 口 腔 及 顏 面 撕 裂 傷 (S01.5) 2. 進 行 緩 解 之 相 關 處 置 : 如 止 痛 局 部 非 特 定 處 理 牙 髓 緊 急 處 理 牙 周 緊 急 處 理 止 血 3. 需 檢 附 檢 傷 分 類 等 級 生 命 徵 象 ( 血 壓 心 跳 速 率 呼 吸 速 率 ) 與 意 識 狀 況 (Glascow coma score) 等 護 理 紀 錄 4. 不 得 同 時 申 報 34001C 34002C 90004C 91001C 92001C 92012C 92043C 92066C 註 :1. 限 週 日 及 國 定 假 日 申 報, 其 日 期 認 定 同 附 表 牙 醫 相 對 合 理 門 診 點 數 給 付 原 則 2. 當 月 看 診 天 數 需 二 十 五 日, 超 過 二 十 五 日 則 本 項 不 予 支 付 3. 院 所 需 於 前 一 個 月 於 健 保 資 訊 網 服 務 系 統 (VPN) 完 成 當 月 門 診 時 間 登 錄, 始 得 申 報 本 項 目 ( 前 一 個 月 完 成 次 月 看 診 時 段 之 登 錄, 若 有 異 動 者 須 修 訂 看 診 起 日 及 時 段 並 儲 存, 無 異 動 者 僅 須 點 選 儲 存 後, 會 自 動 完 成 登 錄 註 記 )4. 適 應 症 :(1) 顏 面 及 牙 齒 疼 痛, 經 藥 物 控 制 不 佳 者 (K04.0, K05.2) (2) 外 傷 導 致 之 牙 齒 脫 落 或 斷 裂 (S03.2, S02.5) (3) 拔 牙 腫 瘤 手 術 後 等 口 腔 出 血 (K91.840) (4) 下 顎 關 節 脫 臼 (S03.0) (5) 顏 面 與 口 腔 間 隙 蜂 窩 性 組 織 炎 (K12.2, L03.221) (6) 口 腔 及 顏 面 撕 裂 傷 (S01.5) 5. 進 行 緩 解 之 相 關 處 置 : 如 止 痛 局 部 非 特 定 處 理 牙 髓 緊 急 處 理 牙 周 緊 急 處 理 止 血 6. 不 得 同 時 申 報 34001C 34002C 90004C 91001C 92001C 92012C 92043C 92066C 92071C 1. 先 天 唇 顎 裂 疾 病 患 者 牙 醫 醫 療 服 務 給 付 試 辦.2. 計 畫 實 施 本 項 檢 查 不 需 要 事 前 審 查, 惟 限 一 至 三 歲 病 童 有 治 療 需 要 者, 最 多 申 報 五 次 ( 建 議 實 施 期 間 為 初 次 門 診. 三 個 月. 六 個 月. 一 歲 及 三 歲 ). 1. 先 天 唇 顎 裂 疾 病 患 者 牙 醫 醫 療 服 務 給 付 試 辦.2. 計 畫 實 施 本 項 檢 查 不 需 要 事 前 審 查, 惟 限 三 歲 以 上 病 童 有 治 療 需 要 者, 每 一 年 六 個 月 限 施 行 乙 次. 先 天 唇 顎 裂 疾 病 患 者 牙 醫 醫 療 服 務 給 付 試 辦 計 畫 支 付 項 目. 先 天 唇 顎 裂 疾 病 患 者 牙 醫 醫 療 服 務 給 付 試 辦 計 畫 支 付 項 目. 1. 先 天 唇 顎 裂 疾 病 患 者 牙 醫 醫 療 服 務 給 付 試 辦 計 畫 支 付 項 目.2. 限 上 下 顎 各 施 行 乙 次 為 原 則. 1. 先 天 唇 顎 裂 疾 病 患 者 牙 醫 醫 療 服 務 給 付 試 辦 計 畫 支 付 項 目.2. 限 上 下 顎 各 施 行 乙 次 為 原 則. 先 天 唇 顎 裂 疾 病 患 者 牙 醫 醫 療 服 務 給 付 試 辦 計 畫 支 付 項 目. 先 天 唇 顎 裂 疾 病 患 者 牙 醫 醫 療 服 務 給 付 試 辦 計 畫 支 付 項 目. 先 天 唇 顎 裂 疾 病 患 者 牙 醫 醫 療 服 務 給 付 試 辦 計 畫 支 付 項 目. 先 天 唇 顎 裂 疾 病 患 者 牙 醫 醫 療 服 務 給 付 試 辦 計 畫 支 付 項 目. 先 天 唇 顎 裂 疾 病 患 者 牙 醫 醫 療 服 務 給 付 試 辦 計 畫 支 付 項 目.1. 以 每 三 個 月 實 施 乙 次 為 限 2. 不 得 與 92115B~92124B 項 目 合 併 申 報 1. 先 天 唇 顎 裂 疾 病 患 者 牙 醫 醫 療 服 務 給 付 試 辦 計 畫 支 付 項 目. 2. 面 罩 A 指 混 合 牙 期 或 恆 牙 期 病 情 須 要 使 用 於 顎 骨 延 長 術 (DISTRACTION OSTEOGENESIS) 之 裝 置 1. 先 天 唇 顎 裂 疾 病 患 者 牙 醫 醫 療 服 務 給 付 試 辦 計 畫 支 付 項 目.2. 面 罩 B 指 混 合 牙 期 或 恆 牙 期 病 情 須 要 使 用 於 上 顎 及 下 顎 齒 列 前 移 之 面 罩 先 天 唇 顎 裂 疾 病 患 者 牙 醫 醫 療 服 務 給 付 試 辦 計 畫 支 付 項 目. 先 天 唇 顎 裂 疾 病 患 者 牙 醫 醫 療 服 務 給 付 試 辦 計 畫 支 付 項 目. 註 :1. 恆 牙 期 牙 齒 矯 正 各 次 給 付 中, 不 得 另 行 申 報 基 本 及 選 擇 性 診 療 項 目 2. 第 一 次 給 付 申 報 時 間 及 基 本 選 擇 性 診 療 項 目 如 下 :(1) 申 報 時 間 : 事 前 審 查 經 本 署 同 意 後, 至 完 成 裝 置 矯 正 器 (2) 基 本 診 療 項 目 : 單 顎 或 雙 顎 固 定 帶 環 裝 置 (3) 選 擇 性 診 療 項 目 : 面 罩 B 顎 弓 擴 大 器 因 診 療 必 須 之 拔 牙 (4) 申 報 醫 療 費 用 時 應 檢 附 病 歷 影 本 作 為 審 查 依 據 3. 內 含 92111B 矯 正 調 整 及 追 蹤 檢 查 費 用 1. 先 天 唇 顎 裂 疾 病 患 者 牙 醫 醫 療 服 務 給 付 試 辦 計 畫 支 付 項 目.2. 恆 牙 期 牙 齒 矯 正 各 次 給 付 中, 不 得 另 行 申 報 基 本 及 選 擇 性 診 療 項 目 3. 第 一 次 給 付 申 報 時 間 及 基 本. 選 擇 性 診 療 項 目 如 下 :.(1) 申 報 時 間 : 事 前 審 查 經 本 署 同 意 後 至 完 成 裝 置 矯 正 器.(2) 基 本 診 療 項 目 : 單 顎 或 雙 顎 固 定 帶 環 裝 置.(3) 選 擇 性 診 療 項 目 : 面 罩 B. 顎 弓 擴 大 器. 因 診 療 必 須 之 拔 牙.(4) 申 報 醫 療 費 用 時 應 檢 附 病 歷 影 本 作 為 審 查 依 據.3. 內 含 92111B 矯 正 調 整 及 追 蹤 檢 查 費 用 註 :1. 恆 牙 期 牙 齒 矯 正 各 次 給 付 中, 不 得 另 行 申 報 基 本 及 選 擇 性 診 療 項 目 2. 申 報 時 間 基 本 診 療 項 目 如 下 :(1) 申 報 時 間 : 第 一 次 給 付 後 160 天 (2) 基 本 診 療 項 目 :6 次 以 上 矯 正 調 整 (3) 申 報 醫 療 費 用 時 應 檢 附 病 歷 影 本, 並 標 示 第 1 次 給 付 申 報 日 期 作 為 審 查 依 據 (4) 內 含 92111B 矯 正 調 整 及 追 蹤 檢 查 費 用 註 :1. 恆 牙 期 牙 齒 矯 正 各 次 給 付 中, 不 得 另 行 申 報 基 本 及 選 擇 性 診 療 項 目 2. 申 報 時 間 基 本 診 療 項 目 如 下 :(1) 申 報 時 間 : 第 一 次 給 付 後 160 天 (2) 基 本 診 療 項 目 :6 次 以 上 矯 正 調 整 (3) 申 報 醫 療 費 用 時 應 檢 附 病 歷 影 本, 並 標 示 第 1 次 給 付 申 報 日 期 作 為 審 查 依 據 (4) 內 含 92111B 矯 正 調 整 及 追 蹤 檢 查 費 用 註 :1. 恆 牙 期 牙 齒 矯 正 各 次 給 付 中, 不 得 另 行 申 報 基 本 及 選 擇 性 診 療 項 目 2. 申 報 時 間 基 本 診 療 項 目 如 下 :(1) 申 報 時 間 : 第 二 次 給 付 後 160 天 (2) 基 本 診 療 項 目 :6 次 以 上 矯 正 調 整 (3) 申 報 醫 療 費 用 時 應 檢 附 病 歷 影 本, 並 標 示 第 2 次 給 付 申 報 日 期 作 為 審 查 依 據 (4) 內 含 92111B 矯 正 調 整 及 追 蹤 檢 查 費 用

96 92120B /1/1 恆 牙 期 牙 齒 矯 正 ( 雙 顎 ) 第 三 次 給 付 92121B /1/1 恆 牙 期 牙 齒 矯 正 ( 單 顎 ) 第 四 次 給 付 92122B /1/1 恆 牙 期 牙 齒 矯 正 ( 雙 顎 ) 第 四 次 給 付 92123B /1/1 恆 牙 期 牙 齒 矯 正 ( 單 顎 ) 第 五 次 給 付 92124B /1/1 恆 牙 期 牙 齒 矯 正 ( 雙 顎 ) 第 五 次 給 付 Orthodontic treatment in permanent dentition (two jaws) Orthodontic treatment in permanent dentition (one jaw) Orthodontic treatment in permanent dentition (two jaws) Orthodontic treatment in permanent dentition (one jaw) Orthodontic treatment in permanent dentition (two jaws) 92125B /1/1 正 顎 手 術 術 前 牙 版 Srugical stent for orthognathic surgery 唇 顎 裂 嬰 兒 鼻 型 齒 槽 骨 矯 正 治 療 前 印 模 單 92126B /1/1 側 鼻 型 齒 槽 骨 矯 正 牙 板 唇 顎 裂 嬰 兒 鼻 型 齒 槽 骨 矯 正 治 療 前 印 模 雙 92127B /1/1 側 鼻 型 齒 槽 骨 矯 正 牙 板 nasoalveolar molding, impression & nasoalveolar molding plate,unilateral nasoalveolar molding, impression & nasoalveolar molding plate,bilateral 註 :1. 恆 牙 期 牙 齒 矯 正 各 次 給 付 中, 不 得 另 行 申 報 基 本 及 選 擇 性 診 療 項 目 2. 申 報 時 間 基 本 診 療 項 目 如 下 :(1) 申 報 時 間 : 第 二 次 給 付 後 160 天 (2) 基 本 診 療 項 目 :6 次 以 上 矯 正 調 整 (3) 申 報 醫 療 費 用 時 應 檢 附 病 歷 影 本, 並 標 示 第 2 次 給 付 申 報 日 期 作 為 審 查 依 據 (4) 內 含 92111B 矯 正 調 整 及 追 蹤 檢 查 費 用 註 :1. 恆 牙 期 牙 齒 矯 正 各 次 給 付 中, 不 得 另 行 申 報 基 本 及 選 擇 性 診 療 項 目 2. 申 報 時 間 基 本 診 療 項 目 如 下 :(1) 申 報 時 間 : 第 三 次 給 付 後 160 天 (2) 基 本 診 療 項 目 :6 次 以 上 矯 正 調 整 (3) 申 報 醫 療 費 用 時 應 檢 附 病 歷 影 本, 並 標 示 第 3 次 給 付 申 報 日 期 作 為 審 查 依 據 (4) 內 含 92111B 矯 正 調 整 及 追 蹤 檢 查 費 用 註 :1. 恆 牙 期 牙 齒 矯 正 各 次 給 付 中, 不 得 另 行 申 報 基 本 及 選 擇 性 診 療 項 目 2. 申 報 時 間 基 本 診 療 項 目 如 下 :(1) 申 報 時 間 : 第 三 次 給 付 後 160 天 (2) 基 本 診 療 項 目 :6 次 以 上 矯 正 調 整 (3) 申 報 醫 療 費 用 時 應 檢 附 病 歷 影 本, 並 標 示 第 3 次 給 付 申 報 日 期 作 為 審 查 依 據 (4) 內 含 92111B 矯 正 調 整 及 追 蹤 檢 查 費 用 先 天 唇 顎 裂 疾 病 患 者 牙 醫 醫 療 服 務 給 付 試 辦 計 畫 支 付 項 目. 註 : 申 報 時 間 基 本 診 療 項 目 及 完 成 治 療 之 臨 床 表 徵 如 下 :1. 申 報 時 間 : 第 四 次 給 付 後 至 完 成 治 療 2. 基 本 診 療 項 目 :(1) 矯 正 調 整 至 完 成 治 療 (2) 完 成 治 療 配 戴 維 持 器 3. 完 成 治 療 之 臨 床 表 徵 :(1) 齒 列 排 列 整 齊, 穩 定 咬 合 (2) 前 牙 無 倒 咬 或 開 咬 情 形 (3) 唇 顎 裂 牙 床 裂 縫 旁 牙 齒 之 間 隙 關 閉 或 改 善 4. 申 報 第 五 次 醫 療 費 用 時 應 檢 附 X 光 片 或 照 片 作 為 審 查 依 據 5. 內 含 92111B 矯 正 調 整 及 追 蹤 檢 查 費 用 先 天 唇 顎 裂 疾 病 患 者 牙 醫 醫 療 服 務 給 付 試 辦 計 畫 支 付 項 目. 註 : 申 報 時 間 基 本 診 療 項 目 及 完 成 治 療 之 臨 床 表 徵 如 下 :1. 申 報 時 間 : 第 四 次 給 付 後 至 完 成 治 療 2. 基 本 診 療 項 目 :(1) 矯 正 調 整 至 完 成 治 療 (2) 完 成 治 療 配 戴 維 持 器 3. 完 成 治 療 之 臨 床 表 徵 :(1) 齒 列 排 列 整 齊, 穩 定 咬 合 (2) 前 牙 無 倒 咬 或 開 咬 情 形 (3) 唇 顎 裂 牙 床 裂 縫 旁 牙 齒 之 間 隙 關 閉 或 改 善 4. 申 報 第 五 次 醫 療 費 用 時 應 檢 附 X 光 片 或 照 片 作 為 審 查 依 據 5. 內 含 92111B 矯 正 調 整 及 追 蹤 檢 查 費 用 註 : 適 應 症 範 圍 唇 顎 裂 及 其 他 顱 顏 畸 形 和 外 傷 所 造 成 的 骨 性 咬 合 不 正 須 正 顎 手 術 者, 而 外 傷 所 造 成 的 骨 性 咬 合 不 正 須 合 併 手 術 申 報 註 :1. 適 應 症 範 圍 限 出 生 後 四 個 月 內 之 嬰 兒 且 單 側 唇 顎 裂 鼻 翼 歪 斜 併 齒 槽 骨 裂 隙 2. 須 檢 附 治 療 前 後 照 片 與 病 歷 記 錄 3. 不 得 與 92125B 併 報 4. 經 本 特 殊 醫 療 計 畫 核 備 同 意 院 所 方 可 申 報 註 :1. 適 應 症 範 圍 限 出 生 後 四 個 月 內 之 嬰 兒 且 雙 側 唇 顎 裂 鼻 翼 歪 斜 併 齒 槽 骨 裂 隙 2. 須 檢 附 治 療 前 後 照 片 與 病 歷 記 錄 3. 不 得 與 92125B 併 報 4. 經 本 特 殊 醫 療 計 畫 核 備 同 意 院 所 方 可 申 報 92128B /1/1 鼻 型 齒 槽 骨 矯 正 定 期 調 整 nasoalveolar molding, adjustment 註 :1. 適 應 症 範 圍 限 單 側 唇 顎 裂 鼻 翼 歪 斜 併 齒 槽 骨 裂 隙, 及 雙 側 唇 顎 裂 鼻 柱 塌 陷 前 顎 前 突 併 齒 槽 骨 裂 隙 2. 須 檢 附 治 療 前 後 照 片 與 病 歷 記 錄 3.7 日 內 不 得 重 覆 申 報 4. 同 一 病 例 申 報 次 數 以 8 次 為 上 限 5. 經 本 特 殊 醫 療 計 畫 核 備 同 意 院 所 方 可 申 報 92201B /11/1 單 側 髁 狀 突 下 截 骨 術 或 關 節 成 形 術 Subcondylar osteotomy or arthroplasty, unilateral 92202B /11/1 涎 石 切 除 術, 在 腺 體 內 Sialolithotomy, in gland 92203B /11/1 髁 狀 突 切 除 術, 單 側 Condylectomy unilateral 92204B /11/1 造 碟 術 及 腐 骨 清 除 術 Saucerization and sequestrectomy 92205B /11/1 造 碟 術 Saucerization 92206B /11/1 髁 狀 突 骨 折 手 術 復 位 術 單 側 Open reduction of condylar fracture, unilateral 92207B /11/1 補 顎 術 Palatoplasty 92208B /11/1 顴 骨 弓 骨 折 整 復 術 Gillis method for reduction of zygomatic arch 92209B /11/1 顎 骨 折 整 復 術 - 單 一 骨 折 Open Reduction of the jaws fracture-single 92210B /11/1 顎 骨 折 整 復 術 - 複 雜 骨 折 Open Reduction of the jaws fracture-multiple 92211B /11/1 顎 骨 切 除 術 邊 緣 切 除 Resection of the jaw (each), marginal 92212B /11/1 顎 骨 切 除 術 部 份 切 除 Resection of the jaw (each), partial 92213B /11/1 顎 骨 切 除 術 半 切 除 Resection of the jaw (each), hemi-resection 全 切 除 比 照 筋 骨 手 術 收 費 申 報 92214B /11/1 顎 骨 重 建 術 骨 移 植 Reconstruction of the jaw by bone grafting 92215B /11/1 顎 骨 重 建 術 金 屬 夾 板 ( 材 料 另 計 ) Reconstruction of the jaw by metal splint 92218B /11/1 唾 液 腺 切 除 術 - 表 淺 或 良 性 Sialoadenectomy-superficial or benign 92219B /11/1 唾 液 腺 切 除 術 - 惡 性 Sialoadenectomy-malignant 92220B /11/1 末 梢 神 經 抽 除 術 Peripheral neurectomy 92221B /11/1 下 齒 槽 神 經 抽 除 術 Peripheral neurectomy-inferior alveolar nerve 92222B /11/1 顳 顎 關 節 脫 臼 手 術 整 復 Dislocation,TMJ,complicated,open reduction 顎 骨 矯 正 手 術 - 合 併 上 下 顎 骨 切 除 術 或 Le 92223A /11/1 Fort Ⅲ 型 切 骨 術 Orthognathic surgery-two jaw surgery or Le fort Ⅲ Osteotomy 92224A /11/1 顎 骨 矯 正 手 術 - 單 顎 或 二 處 Orthognathic surgery-one jaw or two sites 92225A /11/1 顎 骨 矯 正 手 術 - 一 處 Orthognathic surgery-single site 92229B /12/1 快 速 顎 骨 擴 張 器 治 療 Rapid palatal expander /1/1 乳 房 X 光 攝 影 (92223A-92225A) 限 先 天 性 臉 部 疾 病 或 肌 病 變 導 致 畸 形 及 咬 合 不 正 外 傷 及 顎 骨 關 節 病 變 患 者, 事 前 審 查 報 准 後 施 行 (92223A-92225A) 限 先 天 性 臉 部 疾 病 或 肌 病 變 導 致 畸 形 及 咬 合 不 正 外 傷 及 顎 骨 關 節 病 變 患 者, 事 前 審 查 報 准 後 施 行 (92223A-92225A) 限 先 天 性 臉 部 疾 病 或 肌 病 變 導 致 畸 形 及 咬 合 不 正 外 傷 及 顎 骨 關 節 病 變 患 者, 事 前 審 查 報 准 後 施 行 1. 限 非 美 容 為 目 的 之 診 療 2. 每 個 案 上 下 顎 各 施 行 乙 次 為 原 則 3. 巳 包 含 處 置 費 材 料 費 及 術 後 調 整 費 用 4. 個 案 需 經 事 前 審 查 同 意 後 方 可 實 施 40 歲 以 上 至 未 滿 45 歲 且 民 法 血 親 二 等 親 以 內 曾 患 有 乳 癌 之 婦 女 ( 每 二 年 乙 次 ) 國 健 局 以 公 務 預 算 支 應 93001C /2/1 紅 血 球 濃 厚 液 : 每 單 位 Packed RBC 93002C /2/1 洗 滌 紅 血 球 : 每 單 位 Washed RBC 93003C /2/1 冷 凍 去 甘 油 紅 血 球 : 每 單 位 Frozen red cells deglycerized 93004C /3/1 血 小 板 濃 厚 液 : 每 單 位 Platelet concentrate 93005C /3/1 白 血 球 濃 厚 液 : 每 單 位 WBC concentrate 93006C /3/1 白 血 球 + 血 小 板 濃 厚 液 : 每 單 位 WBC + platelet concentrate 93007C /2/1 分 離 術 血 小 板 ( 一 次, 相 當 於 從 3000 c.c. 血 液 分 離 出 血 小 板 濃 厚 液 )- 向 捐 血 中 心 家 屬 或 親 友 取 血 93008C /2/1 分 離 術 白 血 球 ( 一 次, 相 當 於 從 3000 c.c. 血 液 分 離 出 白 血 球 濃 厚 液 ) 向 捐 血 中 心 家 屬 或 親 友 取 血 93009C /3/1 白 血 球 + 分 離 術 血 小 板 : 一 次, 相 當 於 從 3000 c.c. 血 液 分 離 出 白 血 球 及 血 小 板 濃 厚 液 向 捐 血 中 心 家 屬 或 親 友 取 血 93010C /3/1 新 鮮 冷 凍 血 漿 : 每 單 位 Fresh frozen plasma 家 屬 或 親 友 等 之 捐 血 比 照 辦 理 93011C /3/1 冷 凍 血 漿 : 每 單 位 Frozen plasma 93012C /3/1 冷 凍 沈 澱 品 : 每 單 位 Cryoprecipitate

97 93013C /2/1 全 血 : 每 單 位 (250cc) Whole blood 家 屬 或 親 友 等 之 捐 血 比 照 辦 理 93015C /3/1 向 非 捐 血 中 心 取 血, 全 血 ( 每 單 位 250cc) 包 括 血 費 血 液 檢 驗 及 材 料 費 在 內 93016C /3/1 分 離 術 血 小 板 ( 一 次, 相 當 於 從 3000 c.c. 血 液 分 離 出 血 小 板 濃 厚 液 )- 非 向 捐 血 中 心 家 屬 或 親 友 取 血 93017C /3/1 分 離 術 白 血 球 ( 一 次, 相 當 於 從 3000 c.c. 血 液 分 離 出 白 血 球 濃 厚 液 ) 非 向 捐 血 中 心 家 屬 或 親 友 取 血 93018C /3/1 白 血 球 + 分 離 術 血 小 板 : 一 次, 相 當 於 從 3000 c.c. 血 液 分 離 出 白 血 球 及 血 小 板 濃 厚 液 非 向 捐 血 中 心 家 屬 或 親 友 取 血 93019C /2/1 減 除 白 血 球 之 紅 血 球 濃 厚 液 : 每 單 位 Leucocyte-Poor Red Blood Cells, per unit 93020C /1/1 血 液 管 理 費 1. 申 報 93001C~93006C 93007C~93013C 93019C 93023C 等 診 療 項 目 時 得 併 申 報 本 項 費 用, 其 中 93004C~93006C 每 六 單 位 申 報 一 次 ( 不 足 六 單 位 者, 以 實 際 用 量 按 比 例 申 報 ), 其 他 項 目 每 單 位 申 報 一 次, 非 向 捐 血 中 心 取 血 者 不 得 申 報 2. 本 項 費 用 含 血 庫 管 理 血 液 報 廢 血 液 運 輸 設 備 與 維 修, 試 劑 水 電 費 等 費 用 93021C /12/1 全 血 : 每 C.C. 家 屬 或 親 友 等 之 捐 血 比 照 辦 理 93022C /12/1 向 非 捐 血 中 心 取 血, 全 血 : 每 C.C. 包 括 血 費 血 液 檢 驗 及 材 料 費 在 內 93023C /2/1 減 除 白 血 球 分 離 術 血 小 板 Platelets pheresis 詳 見 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 94001C /7/1 一 般 輸 血 : 一 次 General blood transfusion 輸 血 技 術 費 以 次 為 計 算 單 位, 即 連 續 輸 血 者, 僅 核 付 第 一 次 技 術 費, 超 過 250 西 西 以 上 部 份, 無 加 算 之 規 定 94002B /7/1 換 血 Exchange transfusion 94003B /1/1 自 體 貯 血 ( 手 術 前 ) Autologus transfusion (pre-deposit) 含 採 血 袋 Blood bag 等 材 料 費 94004C /3/1 治 療 性 放 血 Therapeutic phlebetomy 含 採 血 袋 Blood bag 等 材 料 費 94005C /7/1 輸 血 技 術 費 以 次 為 計 算 單 位, 即 連 續 輸 血 者, 僅 白 血 病 再 生 不 良 性 貧 血 骨 髓 移 植 病 Blood transfusion for special hematological 核 付 第 一 次 技 術 費, 超 過 250 西 西 以 上 部 份, 無 加 算 人 血 液 惡 性 腫 瘤 病 人 移 植 輸 血 disorders 之 規 定 1. 包 括 抽 髓 及 植 髓 2. 捐 髓 者 之 費 用 經 註 明 後 得 合 併 94201B /1/1 異 體 骨 髓 移 植 術, 一 次 Bone marrow allogeneic transplantation 申 報 3. 其 他 各 項 診 療 費 用 依 本 標 準 表 所 訂 項 目 及 支 付 點 數 申 報 4. 受 贈 者 需 為 本 保 險 之 保 險 對 象 94202B /7/1 自 體 骨 髓 移 植 術, 一 次 Bone marrow autotransplantation 1. 包 括 抽 髓 及 植 髓 2. 其 他 各 項 診 療 費 用 依 本 標 準 表 所 訂 項 目 及 支 付 點 數 申 報 94203B /6/1 造 血 幹 細 胞 移 植 冷 凍 保 存 費, 冷 凍 保 存 一 個 月 內 Stem cell Cryopreservation 1 month 94204B /12/1 骨 髓 移 植 - 植 髓 ( 自 體 或 異 體 ) Bone marrow transplantation-infusion (allo-or auto- ) 94205B /12/1 骨 髓 移 植 - 抽 髓 ( 自 體 或 異 體 ) Bone marrow harvesting (allo-or auto- ) 94206B /7/1 異 體 週 邊 造 血 細 胞 移 植, 一 次 94207B /7/1 自 體 週 邊 造 血 細 胞 移 植, 一 次 94208B /6/1 造 血 幹 細 胞 移 植 冷 凍 保 存 費, 冷 凍 保 存 一 至 三 個 月 94209B /6/1 造 血 幹 細 胞 移 植 冷 凍 保 存 費, 冷 凍 保 存 三 至 六 個 月 /5/13 口 腔 黏 膜 檢 查 Allogeneic peripheral blood stem cell transplantation Autologus peripheral blood stem cell transplantation Stem cell Cryopreservation 1-3 months Stem cell Cryopreservation 3-6 months 1. 包 括 人 員 藥 品 特 殊 材 料 冷 凍 設 備 之 消 耗 等 費 用 在 內 2. 保 存 超 過 6 個 月 者 不 另 給 付 1. 包 括 捐 贈 者 皮 下 注 射 白 血 球 生 長 激 素 ( 藥 物 另 計 ) 幹 細 胞 收 集 ( 不 包 含 造 血 幹 細 胞 移 植 冷 凍 保 存 費 ) 及 週 邊 造 血 細 胞 輸 注 2. 不 得 同 時 申 報 輸 血 項 目 3. 受 贈 者 需 為 本 保 險 之 保 險 對 象 4. 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 及 多 發 性 骨 髓 瘤 等 病 患 免 事 前 審 查 1. 包 括 皮 下 注 射 白 血 球 生 長 激 素 ( 藥 物 另 計 ) 幹 細 胞 收 集 ( 不 包 含 造 血 幹 細 胞 移 植 冷 凍 保 存 費 ) 及 週 邊 造 血 細 胞 輸 注 2. 不 得 同 時 申 報 輸 血 項 目 3. 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 及 多 發 性 骨 髓 瘤 等 病 患 免 事 前 審 查 1. 包 括 人 員 藥 品 特 殊 材 料 冷 凍 設 備 之 消 耗 等 費 用 在 內 2. 保 存 超 過 6 個 月 者 不 另 給 付 註 :1. 包 括 人 員 藥 品 特 殊 材 料 冷 凍 設 備 之 消 耗 等 費 用 在 內 2. 保 存 超 過 6 個 月 者 不 另 給 付 30 歲 以 上 嚼 檳 榔 或 吸 菸 者 ( 每 二 年 乙 次 ) 國 健 局 以 公 務 預 算 支 應 95001C /7/1 石 膏 固 定, 手 腕 踝 足 P.P cast, hand,wrist, ankle, foot 手 指 腳 趾 (finger,toe) 比 照 申 報 95002C /7/1 石 膏 固 定 - 短 臂 P.P cast - short arm 95003C /7/1 石 膏 固 定 - 長 臂 P.P cast - long arm 95004C /7/1 石 膏 固 定 - 短 腿 P.P cast - short leg 95005C /7/1 石 膏 固 定 - 長 腿 P.P cast - long leg 95006C /7/1 步 行 石 膏 固 定 - 短 Walking cast - short 95007C /7/1 步 行 石 膏 固 定 - 長 Walking cast - long 95008C /7/1 圓 筒 石 膏 固 定 Cylinder cast 95009B /7/1 肩 人 形 石 膏 固 定 Shoulder spica 95010B /7/1 股 軀 人 形 石 膏 固 定 Hip spica 95011B /7/1 軀 部 石 膏 固 定 Body cast 95012B /7/1 膝 腱 石 膏 固 定 PTB cast 95013C /7/1 石 膏 副 木 固 定, 指 趾 P.P splint,finger or toe 踝 (ankle) 比 照 95014C /7/1 石 膏 副 木 固 定 - 短 臂 P.P splint - short arm 95015C /7/1 石 膏 副 木 固 定 - 長 臂 P.P splint - long arm 95016C /7/1 石 膏 副 木 固 定 - 短 腿 P.P splint - short leg 95017C /7/1 石 膏 副 木 固 定 - 長 腿 P.P splint - long leg 95018B /7/1 Halo 式 固 定 及 軀 部 石 膏 固 定 Halo type fixation & body cast 95019C /7/1 石 膏 切 開, 開 窗 Cast spliting, bivalve 95020C /7/1 石 膏 楔 形 矯 正 Cast wedging 95021C /7/1 石 膏 拆 除 Cast removal 95022C /7/1 骨 骼 牽 引 網 線 拆 除 Removal of pins or wires (for skeletal traction) 95023C /7/1 膝 蓋 可 動 性 石 膏 固 定 Cast brace of knee 96000C /9/1 局 部 麻 醉 Local anesthesia 限 論 病 例 計 酬 診 療 項 目 申 報 96001C /3/1 牙 科 局 部 麻 醉 Dental localized anesthesia 註 : 應 就 牙 齒 六 區 域 (UR UA UL LR LA LL) 併 同 主 處 置 申 報, 惟 須 於 病 歷 上 詳 實 記 載 96002C /3/1 笑 氣 鎮 痛 Nitrous oxide-oxygen sedation 96003C /3/1 朦 朧 麻 醉 Heavy sedation 96004C /3/1 靜 脈 或 肌 肉 麻 醉 IV or IM anesthesia 注 腸 麻 醉 比 照 申 報 96005C /10/1 硬 脊 膜 外 麻 醉 Epidural anesthesia ( 超 過 兩 小 時, 每 增 加 30 分 鐘 加 報 96006C 一 次 ) 96006C /10/1 硬 脊 膜 外 麻 醉 Epidural anesthesia 超 過 兩 小 時, 每 增 加 30 分 鐘 ( 凡 申 報 96005C 時, 超 過 兩 小 時, 每 增 加 30 分 鐘 加 報 本 項 一 次 ) 96007C /3/1 脊 髓 麻 醉 Spinal anesthesia ( 超 過 兩 小 時, 每 增 加 30 分 鐘 加 報 96008C 一 次 ) 96008C /3/1 脊 髓 麻 醉 Spinal anesthesia 超 過 兩 小 時, 每 增 加 30 分 鐘 ( 凡 申 報 96007C 時, 超 過 兩 小 時, 每 增 加 30 分 鐘 加 報 本 項 一 次 ) 96009C /3/1 傳 導 麻 醉 - 球 後 麻 醉 Conduction anesthesia - Retrobulbar anesthesia 所 訂 傳 導 麻 醉 以 外 之 項 目 應 包 於 其 手 術 處 置 或 檢 查 費 用 內, 不 得 另 計 96010C /3/1 傳 導 麻 醉 - 三 叉 神 經 半 月 神 經 節 麻 醉 Conduction anesthesia - Trigeminale semilunar 所 訂 傳 導 麻 醉 以 外 之 項 目 應 包 於 其 手 術 處 置 或 檢 查 費 ganglion (Gasseri) anesthesia 用 內, 不 得 另 計 所 訂 傳 導 麻 醉 以 外 之 項 目 應 包 於 其 手 術 處 置 或 檢 查 費 96011C /10/1 傳 導 麻 醉 - 神 經 叢 阻 斷 術 Conduction anesthesia - Nerve plexus block 用 內, 不 得 另 計 ( 超 過 兩 小 時, 每 增 加 30 分 鐘 加 報 96012C 一 次 ) 96012C /10/1 傳 導 麻 醉 Conduction anesthesia 1. 所 訂 傳 導 麻 醉 以 外 之 項 目 應 包 於 其 手 術 處 置 或 檢 查 費 用 內, 不 得 另 計 2. 超 過 兩 小 時, 每 增 加 30 分 鐘 ( 凡 申 報 96011C 時, 超 過 兩 小 時, 每 增 加 30 分 鐘 加 報 本 項 一 次 )

98 96013C /3/1 尾 椎 麻 醉 Caudal block 半 開 放 式 或 半 閉 鎖 式 面 罩 吸 入 全 身 麻 醉 法 96017C /1/1 - 二 小 時 以 內 半 開 放 式 或 半 閉 鎖 式 面 罩 吸 入 全 身 麻 醉 法 96018C /1/1 - 二 小 時 至 四 小 時, 每 增 加 30 分 鐘 半 開 放 式 或 半 閉 鎖 式 面 罩 吸 入 全 身 麻 醉 法 96019C /1/1 - 四 小 時 以 上, 每 增 加 30 分 鐘 半 閉 鎖 式 或 閉 鎖 循 環 式 氣 管 內 插 管 全 身 麻 96020C /1/1 醉 法 - 二 小 時 以 內 半 閉 鎖 式 或 閉 鎖 循 環 式 氣 管 內 插 管 全 身 麻 96021C /1/1 醉 法 - 二 小 時 至 四 小 時, 每 增 加 30 分 鐘 Semi-opened or semi-closed mask Inhalstion general anesthesia - under 2 hours Semi-opened or semi-closed mask inhalation general anesthesia hours,each 30 minutes added 註 :1. 限 麻 醉 科 專 科 醫 師 施 行 2. 牙 科 施 行 本 項 目 須 符 合 下 列 情 況 :(1) 施 行 口 腔 顎 面 外 科 開 刀 房 手 術 (2) 智 障 自 閉 症 重 度 以 上 身 心 障 礙 病 患 (3) 兒 童 罹 患 全 身 性 重 大 傷 病 或 極 端 不 合 作, 恐 懼 或 焦 慮, 罹 患 廣 泛 的 牙 疾 ( 含 阻 生 齒 ) 且, 無 法 獲 得 良 好 的 門 診 治 療, 經 行 為 控 制 無 效, 無 法 施 行 局 部 麻 醉, 須 以 全 身 麻 醉 進 行 牙 科 治 療 者, 須 事 前 專 案 向 保 險 人 申 請 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 註 :1. 限 麻 醉 科 專 科 醫 師 施 行 2. 牙 科 施 行 本 項 目 須 符 合 下 列 情 況 :(1) 施 行 口 腔 顎 面 外 科 開 刀 房 手 術 (2) 智 障 自 閉 症 重 度 以 上 身 心 障 礙 病 患 (3) 兒 童 罹 患 全 身 性 重 大 傷 病 或 極 端 不 合 作, 恐 懼 或 焦 慮, 罹 患 廣 泛 的 牙 疾 ( 含 阻 生 齒 ) 且, 無 法 獲 得 良 好 的 門 診 治 療, 經 行 為 控 制 無 效, 無 法 施 行 局 部 麻 醉, 須 以 全 身 麻 醉 進 行 牙 科 治 療 者, 須 事 前 專 案 向 保 險 人 申 請 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 註 :1. 限 麻 醉 科 專 科 醫 師 施 行 2. 牙 科 施 行 本 項 目 須 符 合 下 列 情 況 :(1) 施 行 口 腔 顎 面 外 科 開 刀 房 手 術 (2) 智 障 自 閉 症 重 度 以 上 身 心 障 礙 病 患 (3) 兒 童 罹 患 Semi-opened or semi-closed mask inhalation 全 身 性 重 大 傷 病 或 極 端 不 合 作, 恐 懼 或 焦 慮, 罹 患 廣 general anesthesia - over 4 hours,each 30 minutes 泛 的 牙 疾 ( 含 阻 生 齒 ) 且, 無 法 獲 得 良 好 的 門 診 治 療, added 經 行 為 控 制 無 效, 無 法 施 行 局 部 麻 醉, 須 以 全 身 麻 醉 進 行 牙 科 治 療 者, 須 事 前 專 案 向 保 險 人 申 請 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 Semi-closed or closed-circulative intratracheal intubation general anesthesia - under 2 hours Semi-closed or closed-circulative intratracheal intubation general anesthesia-2-4 hours,each 30 minutes added 註 :1. 限 麻 醉 科 專 科 醫 師 施 行 2. 牙 科 施 行 本 項 目 須 符 合 下 列 情 況 :(1) 施 行 口 腔 顎 面 外 科 開 刀 房 手 術 (2) 智 障 自 閉 症 重 度 以 上 身 心 障 礙 病 患 (3) 兒 童 罹 患 全 身 性 重 大 傷 病 或 極 端 不 合 作, 恐 懼 或 焦 慮, 罹 患 廣 泛 的 牙 疾 ( 含 阻 生 齒 ) 且, 無 法 獲 得 良 好 的 門 診 治 療, 經 行 為 控 制 無 效, 無 法 施 行 局 部 麻 醉, 須 以 全 身 麻 醉 進 行 牙 科 治 療 者, 須 事 前 專 案 向 保 險 人 申 請 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 註 :1. 限 麻 醉 科 專 科 醫 師 施 行 2. 牙 科 施 行 本 項 目 須 符 合 下 列 情 況 :(1) 施 行 口 腔 顎 面 外 科 開 刀 房 手 術 (2) 智 障 自 閉 症 重 度 以 上 身 心 障 礙 病 患 (3) 兒 童 罹 患 全 身 性 重 大 傷 病 或 極 端 不 合 作, 恐 懼 或 焦 慮, 罹 患 廣 泛 的 牙 疾 ( 含 阻 生 齒 ) 且, 無 法 獲 得 良 好 的 門 診 治 療, 經 行 為 控 制 無 效, 無 法 施 行 局 部 麻 醉, 須 以 全 身 麻 醉 進 行 牙 科 治 療 者, 須 事 前 專 案 向 保 險 人 申 請 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 C /1/1 註 :1. 限 麻 醉 科 專 科 醫 師 施 行 2. 牙 科 施 行 本 項 目 須 符 合 下 列 情 況 :(1) 施 行 口 腔 顎 面 外 科 開 刀 房 手 術 (2) 智 障 自 閉 症 重 度 以 上 身 心 障 礙 病 患 (3) 兒 童 罹 患 Semi-closed or closed- circulative intratracheal 全 身 性 重 大 傷 病 或 極 端 不 合 作, 恐 懼 或 焦 慮, 罹 患 廣 半 閉 鎖 式 或 閉 鎖 循 環 式 氣 管 內 插 管 全 身 麻 intubation general anesthesia - over 4 hours,each 泛 的 牙 疾 ( 含 阻 生 齒 ) 且, 無 法 獲 得 良 好 的 門 診 治 療, 醉 法 - 四 小 時 以 上, 每 增 加 30 分 鐘 30 minutes added 經 行 為 控 制 無 效, 無 法 施 行 局 部 麻 醉, 須 以 全 身 麻 醉 進 行 牙 科 治 療 者, 須 事 前 專 案 向 保 險 人 申 請 3. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 B /3/1 低 溫 麻 醉 每 半 小 時 Hypothermia anesthesia(each 30 minutes) 1. 包 括 材 料 費 在 內 2. 得 另 行 加 計 其 他 全 身 麻 醉 費 用 96024B /3/1 離 子 電 泳 法 局 部 麻 醉 Iontophonesis 96025B /3/1 麻 醉 恢 復 照 護 費 1. 本 項 須 設 有 麻 醉 恢 復 室 之 設 備 且 限 施 行 96004C C 96011C 96012C 96017C-96022C 者 申 報 ( 基 層 院 所 住 院 比 照 申 報 ) 2. 不 得 申 報 兒 童 加 成 及 急 診 加 成 96026B /3/1 麻 醉 前 評 估 1. 本 項 須 設 有 麻 醉 恢 復 室 之 設 備 且 限 施 行 96004C C 96011C 96012C 96017C-96022C 者 申 報 ( 基 層 院 所 住 院 比 照 申 報 ) 2. 不 得 另 申 報 會 診 費 3. 不 得 申 報 兒 童 加 成 及 急 診 加 成 /6/1 口 腔 黏 膜 檢 查 18 歲 以 上 至 未 滿 30 歲 嚼 檳 榔 之 原 住 民, 每 二 年 乙 次 1. 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準 2. 本 項 102 年 支 付 97004C /8/1 陰 道 生 產 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 D /8/1 陰 道 生 產 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準 97009C /8/1 剖 腹 產 1. 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 子 宮 肌 瘤 切 除 術 ( 住 院 ) 子 宮 鏡 子 宮 肌 97013C /8/1 瘤 切 除 術 ( 住 院 ) 1. 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 C /8/1 自 行 要 求 剖 腹 產 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準 97017C /8/1 輸 卵 管 外 孕 手 術 ( 住 院 ) 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準 97022B /8/1 子 宮 完 全 切 除 術 ( 住 院 ) 1. 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準 97027C /8/1 次 全 子 宮 切 除 術 ( 住 院 ) 1. 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準 97033B /8/1 卵 巢 部 分 ( 全 部 ) 切 除 術 或 輸 卵 管 卵 巢 切 除 術 ( 住 院 ) 1. 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準 97037B /8/1 腹 腔 鏡 子 宮 完 全 切 除 術 ( 住 院 ) 1. 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準 腹 腔 鏡 卵 巢 部 分 ( 全 部 ) 切 除 術 或 輸 卵 管 97044C /8/1 卵 巢 切 除 術 ( 住 院 ) 1. 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 C /8/1 腹 腔 鏡 子 宮 外 孕 手 術 ( 住 院 ) 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準 97220K /4/1 股 及 腹 股 溝 疝 氣 手 術 (AGE>1, 單 側 )( 門 診 ) 1. 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準 97221A /4/1 股 及 腹 股 溝 疝 氣 手 術 (AGE>1, 單 側 )( 門 診 ) 1. 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準 97222B /4/1 股 及 腹 股 溝 疝 氣 手 術 (AGE>1, 單 側 )( 門 診 ) 1. 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準 股 及 腹 股 溝 疝 氣 手 術 (AGE>1, 單 側 )( 97223C /4/1 門 診 ) 97224P /4/1 股 及 腹 股 溝 疝 氣 手 術 (AGE<1, 單 側 )( 門 診 ) 97405K /4/1 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 ( 單 側 )( 門 診 ) 97406A /4/1 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 ( 單 側 )( 門 診 ) 97407K /4/1 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 ( 雙 側 )( 門 診 ) 1. 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準

99 97408A /4/1 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 ( 雙 側 )( 門 診 ) 97409K /4/1 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 ( 三 十 日 內 施 行 第 二 次, 單 側 )( 門 診 ) 97410A /4/1 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 ( 三 十 日 內 施 行 第 二 次, 單 側 )( 門 診 ) 97411K /4/1 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 ( 三 十 日 內 施 行 第 二 次, 雙 側 )( 門 診 ) 97412A /4/1 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 ( 三 十 日 內 施 行 第 二 次, 雙 側 )( 門 診 ) 97420B /4/1 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 ( 單 側 )( 門 診 ) 97421B /4/1 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 ( 雙 側 )( 門 診 ) 97422B /4/1 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 ( 三 十 日 內 施 行 第 二 次, 單 側 )( 門 診 ) 97423B /4/1 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 ( 三 十 日 內 施 行 第 二 次, 雙 側 )( 門 診 ) 97605K /4/1 水 晶 體 囊 內 ( 外 ) 摘 除 術 及 人 工 水 晶 體 置 入 術 ( 單 側 )( 門 診 ) 97606A /4/1 水 晶 體 囊 內 ( 外 ) 摘 除 術 及 人 工 水 晶 體 置 入 術 ( 單 側 )( 門 診 ) 97607B /4/1 水 晶 體 囊 內 ( 外 ) 摘 除 術 及 人 工 水 晶 體 置 入 術 ( 單 側 )( 門 診 ) 97608C /4/1 水 晶 體 囊 內 ( 外 ) 摘 除 術 及 人 工 水 晶 體 置 入 術 ( 單 側 )( 門 診 ) 97716K /4/1 喉 直 達 鏡 並 做 聲 帶 或 會 厭 軟 骨 腫 瘤 切 除 或 剝 去, 無 主 要 合 併 症 或 併 發 症 ( 門 診 ) 97717A /4/1 喉 直 達 鏡 並 做 聲 帶 或 會 厭 軟 骨 腫 瘤 切 除 或 剝 去, 無 主 要 合 併 症 或 併 發 症 ( 門 診 ) 97718B /4/1 喉 直 達 鏡 並 做 聲 帶 或 會 厭 軟 骨 腫 瘤 切 除 或 剝 去, 無 主 要 合 併 症 或 併 發 症 ( 門 診 ) 97934C /8/1 前 胎 剖 腹 產 之 陰 道 生 產 /11/1 妊 娠 第 一 孕 期 衛 教 指 導 服 務 /11/1 妊 娠 第 三 孕 期 衛 教 指 導 服 務 A /4/1 一 般 門 診 診 察 費 - 不 符 中 醫 評 鑑 合 格 之 中 醫 醫 院 或 醫 院 附 設 中 醫 部 門, 經 向 中 醫 總 額 支 付 制 度 受 託 單 位 申 請 且 審 查 合 格 者 之 中 醫 醫 療 院 所 1. 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 在 三 十 人 次 以 下 部 分 ( 30)- 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 A /4/1 一 般 門 診 診 察 費 不 符 中 醫 評 鑑 合 格 之 中 醫 醫 院 或 醫 院 附 設 中 醫 部 門, 經 向 中 醫 總 額 支 付 制 度 受 託 單 位 申 請 且 審 查 合 格 者 之 中 醫 醫 療 院 所 1. 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 在 三 十 人 次 以 下 部 分 ( 30)- 看 診 時 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 A /4/1 一 般 門 診 診 察 費 不 符 中 醫 評 鑑 合 格 之 中 醫 醫 院 或 醫 院 附 設 中 醫 部 門, 經 向 中 醫 總 額 支 付 制 度 受 託 單 位 申 請 且 審 查 合 格 者 之 中 醫 醫 療 院 所 2. 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 超 過 三 十 人 次, 但 在 五 十 人 次 以 下 部 分 (31-50)- 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 A /4/1 一 般 門 診 診 察 費 不 符 中 醫 評 鑑 合 格 之 中 醫 醫 院 或 醫 院 附 設 中 醫 部 門, 經 向 中 醫 總 額 支 付 制 度 受 託 單 位 申 請 且 審 查 合 格 者 之 中 醫 醫 療 院 所 2. 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 超 過 三 十 人 次, 但 在 五 十 人 次 以 下 部 分 (31-50)- 看 診 時 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 A /4/1 一 般 門 診 診 察 費 不 符 中 醫 評 鑑 合 格 之 中 醫 醫 院 或 醫 院 附 設 中 醫 部 門, 經 向 中 醫 總 額 支 付 制 度 受 託 單 位 申 請 且 審 查 合 格 者 之 中 醫 醫 療 院 所 3. 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 超 過 五 十 人 次, 但 在 七 十 人 次 以 下 部 分 (51-70)- 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 A /4/1 一 般 門 診 診 察 費 不 符 中 醫 評 鑑 合 格 之 中 醫 醫 院 或 醫 院 附 設 中 醫 部 門, 經 向 中 醫 總 額 支 付 制 度 受 託 單 位 申 請 且 審 查 合 格 者 之 中 醫 醫 療 院 所 3. 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 超 過 五 十 人 次, 但 在 七 十 人 次 以 下 部 分 (51-70)- 看 診 時 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 A /4/1 一 般 門 診 診 察 費 不 符 中 醫 評 鑑 合 格 之 中 醫 醫 院 或 醫 院 附 設 中 醫 部 門, 經 向 中 醫 總 額 支 付 制 度 受 託 單 位 申 請 且 審 查 合 格 者 之 中 醫 醫 療 院 所 4. 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 超 過 七 十 人 次, 但 在 一 五 人 次 以 下 部 分 (70-150) 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準 1. 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準 1. 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準 1. 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準 1. 診 療 項 目 及 備 註 請 參 考 支 付 標 準 2. 本 項 102 年 支 付 標 準 調 整 按 衛 生 福 利 部 號 函 公 告, 西 醫 基 層 自 103 年 1 月 1 醫 療 院 所 就 醫 序 號 IC41-42 或 助 產 所 IC51-52; 得 依 孕 婦 健 康 需 求, 搭 配 第 1 次 至 第 2 次 任 一 次 孕 婦 產 前 檢 查, 擇 一 申 報 醫 療 院 所 就 醫 序 號 IC45-50 或 助 產 所 IC55-60; 得 依 孕 婦 健 康 需 求, 搭 配 第 5 次 至 第 10 次 任 一 次 孕 婦 產 前 檢 查, 擇 一 申 報 註 :1. 所 稱 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 指 每 位 中 醫 師 至 少 聘 護 理 人 員 一 名 以 上 申 報 費 用 須 先 報 備 護 理 人 員 執 照 及 執 業 登 記 地 點 2. 支 援 中 醫 師 看 診 人 次 之 計 算 : 依 各 段 各 專 任 中 醫 師 每 段 看 診 合 理 量 之 餘 額 總 數, 依 序 補 入 支 援 中 醫 之 看 診 人 次 3. 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 者, 應 列 入 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 優 先 計 算 4. 支 援 醫 師 診 察 費 一 律 按 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 之 支 付 標 準 代 碼 計 算 5. 詳 支 付 標 準 註 :1. 所 稱 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 指 每 位 中 醫 師 至 少 聘 護 理 人 員 一 名 以 上 申 報 費 用 須 先 報 備 護 理 人 員 執 照 及 執 業 登 記 地 點 2. 支 援 中 醫 師 看 診 人 次 之 計 算 : 依 各 段 各 專 任 中 醫 師 每 段 看 診 合 理 量 之 餘 額 總 數, 依 序 補 入 支 援 中 醫 之 看 診 人 次 3. 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 者, 應 列 入 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 優 先 計 算 4. 支 援 醫 師 診 察 費 一 律 按 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 之 支 付 標 準 代 碼 計 算 5. 詳 支 付 標 準 註 :1. 所 稱 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 指 每 位 中 醫 師 至 少 聘 護 理 人 員 一 名 以 上 申 報 費 用 須 先 報 備 護 理 人 員 執 照 及 執 業 登 記 地 點 2. 支 援 中 醫 師 看 診 人 次 之 計 算 : 依 各 段 各 專 任 中 醫 師 每 段 看 診 合 理 量 之 餘 額 總 數, 依 序 補 入 支 援 中 醫 之 看 診 人 次 3. 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 者, 應 列 入 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 優 先 計 算 4. 支 援 醫 師 診 察 費 一 律 按 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 之 支 付 標 準 代 碼 計 算 5. 詳 支 付 標 準 註 :1. 所 稱 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 指 每 位 中 醫 師 至 少 聘 護 理 人 員 一 名 以 上 申 報 費 用 須 先 報 備 護 理 人 員 執 照 及 執 業 登 記 地 點 2. 支 援 中 醫 師 看 診 人 次 之 計 算 : 依 各 段 各 專 任 中 醫 師 每 段 看 診 合 理 量 之 餘 額 總 數, 依 序 補 入 支 援 中 醫 之 看 診 人 次 3. 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 者, 應 列 入 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 優 先 計 算 4. 支 援 醫 師 診 察 費 一 律 按 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 之 支 付 標 準 代 碼 計 算 5. 詳 支 付 標 準 註 :1. 所 稱 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 指 每 位 中 醫 師 至 少 聘 護 理 人 員 一 名 以 上 申 報 費 用 須 先 報 備 護 理 人 員 執 照 及 執 業 登 記 地 點 2. 支 援 中 醫 師 看 診 人 次 之 計 算 : 依 各 段 各 專 任 中 醫 師 每 段 看 診 合 理 量 之 餘 額 總 數, 依 序 補 入 支 援 中 醫 之 看 診 人 次 3. 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 者, 應 列 入 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 優 先 計 算 4. 支 援 醫 師 診 察 費 一 律 按 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 之 支 付 標 準 代 碼 計 算 5. 詳 支 付 標 準 註 :1. 所 稱 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 指 每 位 中 醫 師 至 少 聘 護 理 人 員 一 名 以 上 申 報 費 用 須 先 報 備 護 理 人 員 執 照 及 執 業 登 記 地 點 2. 支 援 中 醫 師 看 診 人 次 之 計 算 : 依 各 段 各 專 任 中 醫 師 每 段 看 診 合 理 量 之 餘 額 總 數, 依 序 補 入 支 援 中 醫 之 看 診 人 次 3. 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 者, 應 列 入 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 優 先 計 算 4. 支 援 醫 師 診 察 費 一 律 按 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 之 支 付 標 準 代 碼 計 算 5. 詳 支 付 標 準 註 :1. 所 稱 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 指 每 位 中 醫 師 至 少 聘 護 理 人 員 一 名 以 上 申 報 費 用 須 先 報 備 護 理 人 員 執 照 及 執 業 登 記 地 點 2. 支 援 中 醫 師 看 診 人 次 之 計 算 : 依 各 段 各 專 任 中 醫 師 每 段 看 診 合 理 量 之 餘 額 總 數, 依 序 補 入 支 援 中 醫 之 看 診 人 次 3. 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 者, 應 列 入 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 優 先 計 算 4. 支 援 醫 師 診 察 費 一 律 按 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 之 支 付 標 準 代 碼 計 算 5. 詳 支 付 標 準

100 A /4/1 一 般 門 診 診 察 費 不 符 中 醫 評 鑑 合 格 之 中 醫 醫 院 或 醫 院 附 設 中 醫 部 門, 經 向 中 醫 總 額 支 付 制 度 受 託 單 位 申 請 且 審 查 合 格 者 之 中 醫 醫 療 院 所 5. 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 超 過 一 五 人 次 部 分 (>150) A /4/1 一 般 門 診 診 察 費 不 符 中 醫 評 鑑 合 格 之 中 醫 醫 院 或 醫 院 附 設 中 醫 部 門, 經 向 中 醫 總 額 支 付 制 度 受 託 單 位 申 請 且 審 查 合 格 者 之 中 醫 醫 療 院 所 6. 山 地 離 島 地 區 - 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 A /4/1 一 般 門 診 診 察 費 不 符 中 醫 評 鑑 合 格 之 中 醫 醫 院 或 醫 院 附 設 中 醫 部 門, 經 向 中 醫 總 額 支 付 制 度 受 託 單 位 申 請 且 審 查 合 格 者 之 中 醫 醫 療 院 所 6. 山 地 離 島 地 區 - 看 診 時 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 註 :1. 所 稱 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 指 每 位 中 醫 師 至 少 聘 護 理 人 員 一 名 以 上 申 報 費 用 須 先 報 備 護 理 人 員 執 照 及 執 業 登 記 地 點 2. 支 援 中 醫 師 看 診 人 次 之 計 算 : 依 各 段 各 專 任 中 醫 師 每 段 看 診 合 理 量 之 餘 額 總 數, 依 序 補 入 支 援 中 醫 之 看 診 人 次 3. 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 者, 應 列 入 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 優 先 計 算 4. 支 援 醫 師 診 察 費 一 律 按 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 之 支 付 標 準 代 碼 計 算 5. 詳 支 付 標 準 註 :1. 所 稱 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 指 每 位 中 醫 師 至 少 聘 護 理 人 員 一 名 以 上 申 報 費 用 須 先 報 備 護 理 人 員 執 照 及 執 業 登 記 地 點 2. 支 援 中 醫 師 看 診 人 次 之 計 算 : 依 各 段 各 專 任 中 醫 師 每 段 看 診 合 理 量 之 餘 額 總 數, 依 序 補 入 支 援 中 醫 之 看 診 人 次 3. 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 者, 應 列 入 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 優 先 計 算 4. 支 援 醫 師 診 察 費 一 律 按 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 之 支 付 標 準 代 碼 計 算 5. 詳 支 付 標 準 註 :1. 所 稱 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 指 每 位 中 醫 師 至 少 聘 護 理 人 員 一 名 以 上 申 報 費 用 須 先 報 備 護 理 人 員 執 照 及 執 業 登 記 地 點 2. 支 援 中 醫 師 看 診 人 次 之 計 算 : 依 各 段 各 專 任 中 醫 師 每 段 看 診 合 理 量 之 餘 額 總 數, 依 序 補 入 支 援 中 醫 之 看 診 人 次 3. 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 者, 應 列 入 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 優 先 計 算 4. 支 援 醫 師 診 察 費 一 律 按 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 之 支 付 標 準 代 碼 計 算 5. 詳 支 付 標 準 A1001C /1/1 結 核 病 例 發 現 診 療 費 註 : 該 病 例 須 經 疾 病 管 制 局 確 認 登 記 A1002C /1/1 結 核 病 治 療 成 功 費 註 : 該 病 例 須 經 疾 病 管 制 局 確 認 完 成 A1003C /1/1 第 一 階 段 疾 病 管 理 照 護 費 ( 連 續 管 理 3 個 月 ) 註 : 個 案 通 報 且 申 報 A1001C 後 連 續 照 護 滿 三 個 月 後, 於 病 患 回 診 當 次 申 報 此 費 用 A1004C /1/1 註 : 個 案 通 報 且 申 報 A1001C 後, 且 需 有 個 案 管 理 紀 第 一 階 段 疾 病 管 理 照 護 費 ( 未 連 續 管 理 3 個 錄 就 診 紀 錄 等 相 關 紀 錄 內 容, 方 予 每 案 每 月 個 案 管 月 ) 理 費 折 半 給 付 第 二 階 段 疾 病 管 理 照 護 費 ( 連 續 管 理 6 個 A1005C /1/1 月 ) 第 二 階 段 疾 病 管 理 照 護 費 ( 未 連 續 管 理 6 個 A1006C /1/1 月 ) A1007C /1/1 第 三 階 段 疾 病 管 理 照 護 費 ( 連 續 管 理 ) A1008C /1/1 第 三 階 段 疾 病 管 理 照 護 費 ( 未 連 續 管 理 ) A1009C /1/1 第 四 階 段 疾 病 管 理 照 護 費 ( 連 續 管 理 ) A1010C /1/1 第 四 階 段 疾 病 管 理 照 護 費 ( 未 連 續 管 理 ) A /4/1 一 般 門 診 診 察 費 不 符 中 醫 評 鑑 合 格 之 中 醫 醫 院 或 醫 院 附 設 中 醫 部 門, 經 向 中 醫 總 額 支 付 制 度 受 託 單 位 申 請 且 審 查 合 格 者 之 中 醫 醫 療 院 所 1. 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 30- 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務, 且 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 A /4/1 一 般 門 診 診 察 費 不 符 中 醫 評 鑑 合 格 之 中 醫 醫 院 或 醫 院 附 設 中 醫 部 門, 經 向 中 醫 總 額 支 付 制 度 受 託 單 位 申 請 且 審 查 合 格 者 之 中 醫 醫 療 院 所 1. 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 30- 看 診 時 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務, 但 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 A /4/1 一 般 門 診 診 察 費 不 符 中 醫 評 鑑 合 格 之 中 醫 醫 院 或 醫 院 附 設 中 醫 部 門, 經 向 中 醫 總 額 支 付 制 度 受 託 單 位 申 請 且 審 查 合 格 者 之 中 醫 醫 療 院 所 2 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 超 過 三 十 人 次, 但 在 五 十 人 次 以 下 部 分 (31-50),- 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務, 且 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 A /4/1 一 般 門 診 診 察 費 不 符 中 醫 評 鑑 合 格 之 中 醫 醫 院 或 醫 院 附 設 中 醫 部 門, 經 向 中 醫 總 額 支 付 制 度 受 託 單 位 申 請 且 審 查 合 格 者 之 中 醫 醫 療 院 所, 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 超 過 三 十 人 次, 但 在 五 十 人 次 以 下 部 分 (31-50)- 看 診 時 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務, 但 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 A /4/1 一 般 門 診 診 察 費 不 符 中 醫 評 鑑 合 格 之 中 醫 醫 院 或 醫 院 附 設 中 醫 部 門, 經 向 中 醫 總 額 支 付 制 度 受 託 單 位 申 請 且 審 查 合 格 者 之 中 醫 醫 療 院 所 3. 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 在 部 分 - 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務, 且 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 註 :1. 個 案 須 經 檢 驗 檢 查 結 果 確 定 診 斷 並 開 始 投 藥 2. 個 案 通 報 且 申 報 A1001C 後 連 續 照 護 滿 六 個 月 後, 於 病 患 回 診 當 次 申 報 此 費 用 註 : 個 案 通 報 且 申 報 A1001C 後, 且 需 有 個 案 管 理 紀 錄 就 診 紀 錄 等 相 關 紀 錄 內 容, 方 予 每 案 每 月 個 案 管 理 費 折 半 給 付 註 : 自 個 案 通 報 且 申 報 A1001C 後, 個 案 連 續 照 護 第 七 個 月 起 實 施 相 關 醫 療 檢 驗, 持 續 投 藥 至 病 例 檢 驗 檢 查 結 果 確 認 完 成 治 療, 於 治 療 成 功 時, 一 併 給 付 註 : 個 案 通 報 且 申 報 A1001C 後, 且 需 有 個 案 管 理 紀 錄 就 診 紀 錄 等 相 關 紀 錄 內 容, 方 予 每 案 每 月 個 案 管 理 費 折 半 給 付 註 : 自 個 案 通 報 且 申 報 A1001C 後, 自 個 案 投 藥 第 十 個 月 起 至 第 十 二 個 月, 實 施 相 關 醫 療 檢 驗, 持 續 投 藥 至 病 例 檢 驗 檢 查 結 果 確 認 完 成 治 療, 於 完 治 時 一 併 給 付 註 : 個 案 通 報 且 申 報 A1001C 後, 且 備 有 個 案 管 理 紀 錄 就 診 紀 錄 等 相 關 紀 錄 內 容, 方 予 每 案 每 月 個 案 管 理 費 折 半 給 付 註 :1. 所 稱 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 指 每 位 中 醫 師 至 少 聘 護 理 人 員 一 名 以 上 申 報 費 用 須 先 報 備 護 理 人 員 執 照 及 執 業 登 記 地 點 2. 支 援 中 醫 師 看 診 人 次 之 計 算 : 依 各 段 各 專 任 中 醫 師 每 段 看 診 合 理 量 之 餘 額 總 數, 依 序 補 入 支 援 中 醫 之 看 診 人 次 3. 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 者, 應 列 入 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 優 先 計 算 4. 支 援 醫 師 診 察 費 一 律 按 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 之 支 付 標 準 代 碼 計 算 5. 詳 支 付 標 準 註 :1. 所 稱 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 指 每 位 中 醫 師 至 少 聘 護 理 人 員 一 名 以 上 申 報 費 用 須 先 報 備 護 理 人 員 執 照 及 執 業 登 記 地 點 2. 支 援 中 醫 師 看 診 人 次 之 計 算 : 依 各 段 各 專 任 中 醫 師 每 段 看 診 合 理 量 之 餘 額 總 數, 依 序 補 入 支 援 中 醫 之 看 診 人 次 3. 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 者, 應 列 入 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 優 先 計 算 4. 支 援 醫 師 診 察 費 一 律 按 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 之 支 付 標 準 代 碼 計 算 5. 詳 支 付 標 準 註 :1. 所 稱 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 指 每 位 中 醫 師 至 少 聘 護 理 人 員 一 名 以 上 申 報 費 用 須 先 報 備 護 理 人 員 執 照 及 執 業 登 記 地 點 2. 支 援 中 醫 師 看 診 人 次 之 計 算 : 依 各 段 各 專 任 中 醫 師 每 段 看 診 合 理 量 之 餘 額 總 數, 依 序 補 入 支 援 中 醫 之 看 診 人 次 3. 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 者, 應 列 入 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 優 先 計 算 4. 支 援 醫 師 診 察 費 一 律 按 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 之 支 付 標 準 代 碼 計 算 5. 詳 支 付 標 準 註 :1. 所 稱 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 指 每 位 中 醫 師 至 少 聘 護 理 人 員 一 名 以 上 申 報 費 用 須 先 報 備 護 理 人 員 執 照 及 執 業 登 記 地 點 2. 支 援 中 醫 師 看 診 人 次 之 計 算 : 依 各 段 各 專 任 中 醫 師 每 段 看 診 合 理 量 之 餘 額 總 數, 依 序 補 入 支 援 中 醫 之 看 診 人 次 3. 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 者, 應 列 入 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 優 先 計 算 4. 支 援 醫 師 診 察 費 一 律 按 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 之 支 付 標 準 代 碼 計 算 5. 詳 支 付 標 準 註 :1. 所 稱 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 指 每 位 中 醫 師 至 少 聘 護 理 人 員 一 名 以 上 申 報 費 用 須 先 報 備 護 理 人 員 執 照 及 執 業 登 記 地 點 2. 支 援 中 醫 師 看 診 人 次 之 計 算 : 依 各 段 各 專 任 中 醫 師 每 段 看 診 合 理 量 之 餘 額 總 數, 依 序 補 入 支 援 中 醫 之 看 診 人 次 3. 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 者, 應 列 入 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 優 先 計 算 4. 支 援 醫 師 診 察 費 一 律 按 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 之 支 付 標 準 代 碼 計 算 5. 詳 支 付 標 準

101 A /4/1 一 般 門 診 診 察 費 不 符 中 醫 評 鑑 合 格 之 中 醫 醫 院 或 醫 院 附 設 中 醫 部 門, 經 向 中 醫 總 額 支 付 制 度 受 託 單 位 申 請 且 審 查 合 格 者 之 中 醫 醫 療 院 所 3. 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 在 部 分 - 看 診 時 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務, 但 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 A /4/1 一 般 門 診 診 察 費 不 符 中 醫 評 鑑 合 格 之 中 醫 醫 院 或 醫 院 附 設 中 醫 部 門, 經 向 中 醫 總 額 支 付 制 度 受 託 單 位 申 請 且 審 查 合 格 者 之 中 醫 醫 療 院 所 4. 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 超 過 七 十 人 次, 但 在 一 五 人 次 以 下 部 分 (70-150)- 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 A /4/1 一 般 門 診 診 察 費 不 符 中 醫 評 鑑 合 格 之 中 醫 醫 院 或 醫 院 附 設 中 醫 部 門, 經 向 中 醫 總 額 支 付 制 度 受 託 單 位 申 請 且 審 查 合 格 者 之 中 醫 醫 療 院 所 5. 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 超 過 一 五 人 次 部 分 (>150)- 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 A /4/1 一 般 門 診 診 察 費 不 符 中 醫 評 鑑 合 格 之 中 醫 醫 院 或 醫 院 附 設 中 醫 部 門, 經 向 中 醫 總 額 支 付 制 度 受 託 單 位 申 請 且 審 查 合 格 者 之 中 醫 醫 療 院 所 6. 山 地 離 島 地 區 - 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 且 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 A /4/1 一 般 門 診 診 察 費 不 符 中 醫 評 鑑 合 格 之 中 醫 醫 院 或 醫 院 附 設 中 醫 部 門, 經 向 中 醫 總 額 支 付 制 度 受 託 單 位 申 請 且 審 查 合 格 者 之 中 醫 醫 療 院 所 6. 山 地 離 島 地 區 - 看 診 時 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 但 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 A2001C /1/1 高 危 險 群 老 人 流 行 性 感 冒 疫 苗 注 射 診 察 費 A /4/1 每 日 藥 費 藥 品 調 劑 費 - 修 習 中 藥 課 程 達 適 當 標 準 之 A /2/1 藥 師 調 劑 A /2/1 藥 品 調 劑 費 - 中 醫 師 親 自 調 劑 A /5/1 一 般 門 診 診 察 費 -( 一 ) 經 中 醫 醫 院 評 鑑 合 格 或 教 學 醫 院 評 鑑 合 格 ( 可 收 訓 中 醫 職 類 中 醫 實 習 醫 學 生 新 進 中 醫 師 ) 醫 院, 經 向 中 醫 總 額 支 付 制 度 受 託 單 位 申 請 且 審 查 合 格 者 :1. 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 在 五 十 人 次 以 下 部 分 ( 50)- 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 A /5/1 一 般 門 診 診 察 費 -( 一 ) 經 中 醫 醫 院 評 鑑 合 格 或 教 學 醫 院 評 鑑 合 格 ( 可 收 訓 中 醫 職 類 中 醫 實 習 醫 學 生 新 進 中 醫 師 ) 醫 院, 經 向 中 醫 總 額 支 付 制 度 受 託 單 位 申 請 且 審 查 合 格 者 :1. 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 在 五 十 人 次 以 下 部 分 ( 50)- 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 且 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 A /5/1 一 般 門 診 診 察 費 -( 一 ) 經 中 醫 醫 院 評 鑑 合 格 或 教 學 醫 院 評 鑑 合 格 ( 可 收 訓 中 醫 職 類 中 醫 實 習 醫 學 生 新 進 中 醫 師 ) 醫 院, 經 向 中 醫 總 額 支 付 制 度 受 託 單 位 申 請 且 審 查 合 格 者 :1. 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 在 五 十 人 次 以 下 部 分 ( 50)- 看 診 時 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 A /5/1 一 般 門 診 診 察 費 -( 一 ) 經 中 醫 醫 院 評 鑑 合 格 或 教 學 醫 院 評 鑑 合 格 ( 可 收 訓 中 醫 職 類 中 醫 實 習 醫 學 生 新 進 中 醫 師 ) 醫 院, 經 向 中 醫 總 額 支 付 制 度 受 託 單 位 申 請 且 審 查 合 格 者 :1. 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 在 五 十 人 次 以 下 部 分 ( 50)- 看 診 時 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 但 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 註 :1. 所 稱 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 指 每 位 中 醫 師 至 少 聘 護 理 人 員 一 名 以 上 申 報 費 用 須 先 報 備 護 理 人 員 執 照 及 執 業 登 記 地 點 2. 支 援 中 醫 師 看 診 人 次 之 計 算 : 依 各 段 各 專 任 中 醫 師 每 段 看 診 合 理 量 之 餘 額 總 數, 依 序 補 入 支 援 中 醫 之 看 診 人 次 3. 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 者, 應 列 入 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 優 先 計 算 4. 支 援 醫 師 診 察 費 一 律 按 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 之 支 付 標 準 代 碼 計 算 5. 詳 支 付 標 準 註 :1. 所 稱 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 指 每 位 中 醫 師 至 少 聘 護 理 人 員 一 名 以 上 申 報 費 用 須 先 報 備 護 理 人 員 執 照 及 執 業 登 記 地 點 2. 支 援 中 醫 師 看 診 人 次 之 計 算 : 依 各 段 各 專 任 中 醫 師 每 段 看 診 合 理 量 之 餘 額 總 數, 依 序 補 入 支 援 中 醫 之 看 診 人 次 3. 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 者, 應 列 入 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 優 先 計 算 4. 支 援 醫 師 診 察 費 一 律 按 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 之 支 付 標 準 代 碼 計 算 5. 詳 支 付 標 準 註 :1. 所 稱 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 指 每 位 中 醫 師 至 少 聘 護 理 人 員 一 名 以 上 申 報 費 用 須 先 報 備 護 理 人 員 執 照 及 執 業 登 記 地 點 2. 支 援 中 醫 師 看 診 人 次 之 計 算 : 依 各 段 各 專 任 中 醫 師 每 段 看 診 合 理 量 之 餘 額 總 數, 依 序 補 入 支 援 中 醫 之 看 診 人 次 3. 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 者, 應 列 入 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 優 先 計 算 4. 支 援 醫 師 診 察 費 一 律 按 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 之 支 付 標 準 代 碼 計 算 5. 詳 支 付 標 準 註 :1. 所 稱 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 指 每 位 中 醫 師 至 少 聘 護 理 人 員 一 名 以 上 申 報 費 用 須 先 報 備 護 理 人 員 執 照 及 執 業 登 記 地 點 2. 支 援 中 醫 師 看 診 人 次 之 計 算 : 依 各 段 各 專 任 中 醫 師 每 段 看 診 合 理 量 之 餘 額 總 數, 依 序 補 入 支 援 中 醫 之 看 診 人 次 3. 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 者, 應 列 入 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 優 先 計 算 4. 支 援 醫 師 診 察 費 一 律 按 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 之 支 付 標 準 代 碼 計 算 5. 詳 支 付 標 準 註 :1. 所 稱 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 指 每 位 中 醫 師 至 少 聘 護 理 人 員 一 名 以 上 申 報 費 用 須 先 報 備 護 理 人 員 執 照 及 執 業 登 記 地 點 2. 支 援 中 醫 師 看 診 人 次 之 計 算 : 依 各 段 各 專 任 中 醫 師 每 段 看 診 合 理 量 之 餘 額 總 數, 依 序 補 入 支 援 中 醫 之 看 診 人 次 3. 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 者, 應 列 入 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 優 先 計 算 4. 支 援 醫 師 診 察 費 一 律 按 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 之 支 付 標 準 代 碼 計 算 5. 詳 支 付 標 準 行 政 院 衛 生 福 利 部 於 96 年 1 月 5 日 署 授 國 字 第 號 函 公 告 修 訂 正 全 民 健 康 保 險 預 防 保 健 實 施 辦 法, 增 列 兒 童 牙 齒 塗 氟 保 健 服 務 成 人 預 防 保 健 改 由 國 民 健 康 局 公 務 預 算 支 應, 由 本 署 代 辦 本 項 服 務 1. 同 一 疾 病 或 症 狀 之 診 治 需 連 續 門 診 者, 不 得 每 次 只 給 一 日 份 用 藥 否 則 將 累 計 其 給 藥 日 數, 僅 支 付 第 一 次 就 醫 之 診 察 費 2. 除 指 定 之 慢 性 病 得 最 高 給 予 三 十 日 內 之 用 藥 量 外, 一 般 案 件 給 藥 天 數 不 得 超 過 七 日 1. 未 開 藥 者 不 得 申 報 藥 品 調 劑 費 2. 修 習 中 藥 課 程 達 適 當 標 準 之 藥 師 調 劑 者, 須 先 報 備, 經 證 明 核 可 後 申 報 1. 未 開 藥 者 不 得 申 報 藥 品 調 劑 費 2. 修 習 中 藥 課 程 達 適 當 標 準 之 藥 師 調 劑 者, 須 先 報 備, 經 證 明 核 可 後 申 報 註 :1. 所 稱 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 指 每 位 中 醫 師 至 少 聘 護 理 人 員 一 名 以 上 申 報 費 用 須 先 報 備 護 理 人 員 執 照 及 執 業 登 記 地 點 2. 支 援 中 醫 師 看 診 人 次 之 計 算 : 依 各 段 各 專 任 中 醫 師 每 段 看 診 合 理 量 之 餘 額 總 數, 依 序 補 入 支 援 中 醫 之 看 診 人 次 3. 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 者, 應 列 入 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 優 先 計 算 4. 支 援 醫 師 診 察 費 一 律 按 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 之 支 付 標 準 代 碼 計 算 5. 詳 支 付 標 準 註 :1. 所 稱 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 指 每 位 中 醫 師 至 少 聘 護 理 人 員 一 名 以 上 申 報 費 用 須 先 報 備 護 理 人 員 執 照 及 執 業 登 記 地 點 2. 支 援 中 醫 師 看 診 人 次 之 計 算 : 依 各 段 各 專 任 中 醫 師 每 段 看 診 合 理 量 之 餘 額 總 數, 依 序 補 入 支 援 中 醫 之 看 診 人 次 3. 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 者, 應 列 入 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 優 先 計 算 4. 支 援 醫 師 診 察 費 一 律 按 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 之 支 付 標 準 代 碼 計 算 5. 詳 支 付 標 準 註 :1. 所 稱 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 指 每 位 中 醫 師 至 少 聘 護 理 人 員 一 名 以 上 申 報 費 用 須 先 報 備 護 理 人 員 執 照 及 執 業 登 記 地 點 2. 支 援 中 醫 師 看 診 人 次 之 計 算 : 依 各 段 各 專 任 中 醫 師 每 段 看 診 合 理 量 之 餘 額 總 數, 依 序 補 入 支 援 中 醫 之 看 診 人 次 3. 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 者, 應 列 入 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 優 先 計 算 4. 支 援 醫 師 診 察 費 一 律 按 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 之 支 付 標 準 代 碼 計 算 5. 詳 支 付 標 準 註 :1. 所 稱 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 指 每 位 中 醫 師 至 少 聘 護 理 人 員 一 名 以 上 申 報 費 用 須 先 報 備 護 理 人 員 執 照 及 執 業 登 記 地 點 2. 支 援 中 醫 師 看 診 人 次 之 計 算 : 依 各 段 各 專 任 中 醫 師 每 段 看 診 合 理 量 之 餘 額 總 數, 依 序 補 入 支 援 中 醫 之 看 診 人 次 3. 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 者, 應 列 入 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 優 先 計 算 4. 支 援 醫 師 診 察 費 一 律 按 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 之 支 付 標 準 代 碼 計 算 5. 詳 支 付 標 準

102 A /5/1 一 般 門 診 診 察 費 -( 一 ) 經 中 醫 醫 院 評 鑑 合 格 或 教 學 醫 院 評 鑑 合 格 ( 可 收 訓 中 醫 職 類 中 醫 實 習 醫 學 生 新 進 中 醫 師 ) 醫 院, 經 向 中 醫 總 額 支 付 制 度 受 託 單 位 申 請 且 審 查 合 格 者 :1. 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 在 五 十 人 次 以 上 部 分 (>50)- 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 A /5/1 一 般 門 診 診 察 費 -( 一 ) 經 中 醫 醫 院 評 鑑 合 格 或 教 學 醫 院 評 鑑 合 格 ( 可 收 訓 中 醫 職 類 中 醫 實 習 醫 學 生 新 進 中 醫 師 ) 醫 院, 經 向 中 醫 總 額 支 付 制 度 受 託 單 位 申 請 且 審 查 合 格 者 :1. 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 在 五 十 人 次 以 上 部 分 (>50)- 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 且 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 A /5/1 一 般 門 診 診 察 費 -( 一 ) 經 中 醫 醫 院 評 鑑 合 格 或 教 學 醫 院 評 鑑 合 格 ( 可 收 訓 中 醫 職 類 中 醫 實 習 醫 學 生 新 進 中 醫 師 ) 醫 院, 經 向 中 醫 總 額 支 付 制 度 受 託 單 位 申 請 且 審 查 合 格 者 :1. 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 在 五 十 人 次 以 上 部 分 (>50)- 看 診 時 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 A /5/1 一 般 門 診 診 察 費 -( 一 ) 經 中 醫 醫 院 評 鑑 合 格 或 教 學 醫 院 評 鑑 合 格 ( 可 收 訓 中 醫 職 類 中 醫 實 習 醫 學 生 新 進 中 醫 師 ) 醫 院, 經 向 中 醫 總 額 支 付 制 度 受 託 單 位 申 請 且 審 查 合 格 者 :1. 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 在 五 十 人 次 以 上 部 分 (>50)- 看 診 時 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 但 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 A /1/1 初 診 門 診 診 察 費 加 計 B /7/1 針 灸 治 療 處 置 費 ( 含 材 料 費 )- 另 開 內 服 藥 B /7/1 針 灸 治 療 處 置 費 ( 含 材 料 費 )- 未 開 內 服 藥 B /7/1 電 針 治 療 - 另 開 內 服 藥 B /7/1 電 針 治 療 - 未 開 內 服 藥 B /7/1 複 雜 性 針 灸 治 療 - 另 開 內 服 藥 B /7/1 複 雜 性 針 灸 治 療 - 未 開 內 服 藥 傷 科 治 療 處 置 費 ( 含 材 料 費 )- 另 開 內 服 B /7/1 藥 傷 科 治 療 處 置 費 ( 含 材 料 費 )- 未 開 內 服 B /7/1 藥 B /7/1 複 雜 性 傷 科 治 療 - 另 開 內 服 藥 B /7/1 複 雜 性 傷 科 治 療 - 未 開 內 服 藥 B /7/1 骨 折 脫 臼 整 復 第 一 線 復 位 處 置 治 療 B /7/1 脫 臼 整 復 費 ( 含 材 料 費 )- 同 療 程 第 一 次 就 醫 B /7/1 脫 臼 整 復 費 ( 含 材 料 費 )- 同 療 程 複 診, 另 開 內 服 藥 B /7/1 脫 臼 整 復 費 ( 含 材 料 費 )- 同 療 程 複 診, 未 開 內 服 藥 B /5/1 脈 診 儀 檢 查 費 B /5/1 舌 診 儀 檢 查 費 註 :1. 所 稱 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 指 每 位 中 醫 師 至 少 聘 護 理 人 員 一 名 以 上 申 報 費 用 須 先 報 備 護 理 人 員 執 照 及 執 業 登 記 地 點 2. 支 援 中 醫 師 看 診 人 次 之 計 算 : 依 各 段 各 專 任 中 醫 師 每 段 看 診 合 理 量 之 餘 額 總 數, 依 序 補 入 支 援 中 醫 之 看 診 人 次 3. 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 者, 應 列 入 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 優 先 計 算 4. 支 援 醫 師 診 察 費 一 律 按 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 之 支 付 標 準 代 碼 計 算 5. 詳 支 付 標 準 註 :1. 所 稱 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 指 每 位 中 醫 師 至 少 聘 護 理 人 員 一 名 以 上 申 報 費 用 須 先 報 備 護 理 人 員 執 照 及 執 業 登 記 地 點 2. 支 援 中 醫 師 看 診 人 次 之 計 算 : 依 各 段 各 專 任 中 醫 師 每 段 看 診 合 理 量 之 餘 額 總 數, 依 序 補 入 支 援 中 醫 之 看 診 人 次 3. 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 者, 應 列 入 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 優 先 計 算 4. 支 援 醫 師 診 察 費 一 律 按 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 之 支 付 標 準 代 碼 計 算 5. 詳 支 付 標 準 註 :1. 所 稱 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 指 每 位 中 醫 師 至 少 聘 護 理 人 員 一 名 以 上 申 報 費 用 須 先 報 備 護 理 人 員 執 照 及 執 業 登 記 地 點 2. 支 援 中 醫 師 看 診 人 次 之 計 算 : 依 各 段 各 專 任 中 醫 師 每 段 看 診 合 理 量 之 餘 額 總 數, 依 序 補 入 支 援 中 醫 之 看 診 人 次 3. 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 者, 應 列 入 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 優 先 計 算 4. 支 援 醫 師 診 察 費 一 律 按 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 之 支 付 標 準 代 碼 計 算 5. 詳 支 付 標 準 註 :1. 所 稱 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 指 每 位 中 醫 師 至 少 聘 護 理 人 員 一 名 以 上 申 報 費 用 須 先 報 備 護 理 人 員 執 照 及 執 業 登 記 地 點 2. 支 援 中 醫 師 看 診 人 次 之 計 算 : 依 各 段 各 專 任 中 醫 師 每 段 看 診 合 理 量 之 餘 額 總 數, 依 序 補 入 支 援 中 醫 之 看 診 人 次 3. 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 者, 應 列 入 每 位 專 任 中 醫 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 優 先 計 算 4. 支 援 醫 師 診 察 費 一 律 按 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 之 支 付 標 準 代 碼 計 算 5. 詳 支 付 標 準 1. 限 特 約 中 醫 醫 事 服 務 機 構 需 符 合 設 立 健 保 特 約 院 所 滿 二 年 以 上 ( 東 區 及 山 地 離 島 地 區 以 簽 約 滿 一 年 以 上 ) 申 報 2. 限 患 者 需 為 二 年 內 ( 費 用 年 月 相 減 ) 未 到 該 全 民 健 康 保 險 中 醫 醫 事 服 務 機 構 看 診 方 可 提 出 3. 院 所 申 報 初 診 案 件 件 數 以 每 月 申 報 診 察 費 不 為 0 之 就 醫 病 人 ID 歸 戶 人 數 之 10% 為 最 高 申 請 件 數 註 1: 申 報 與 審 查 方 式 依 附 表 規 定 辦 理 註 2: 本 項 申 報 適 應 症 請 詳 附 表 註 1: 申 報 與 審 查 方 式 依 附 表 規 定 辦 理 註 2: 本 項 申 報 適 應 症 請 詳 附 表 註 :1. 標 準 作 業 程 序 (1) 四 診 八 綱 辨 證 (2) 診 斷 (3) 理 筋 手 法 2. 適 應 症 (1) 急 慢 性 扭 挫 瘀 傷 : 踝 扭 傷 腰 扭 傷 頸 部 扭 傷 等 (2) 肌 腱 炎 : 網 球 肘 棒 球 肩 腕 部 橈 側 腱 鞘 炎 等 (3) 關 節 病 變 : 類 風 濕 性 關 節 炎 退 化 性 關 節 炎 僵 直 性 關 節 炎 痛 風 冰 凍 肩 ( 凝 肩 ) 等 註 :1. 標 準 作 業 程 序 (1) 四 診 八 綱 辨 證 (2) 診 斷 (3) 理 筋 手 法 2. 適 應 症 (1) 急 慢 性 扭 挫 瘀 傷 : 踝 扭 傷 腰 扭 傷 頸 部 扭 傷 等 (2) 肌 腱 炎 : 網 球 肘 棒 球 肩 腕 部 橈 側 腱 鞘 炎 等 (3) 關 節 病 變 : 類 風 濕 性 關 節 炎 退 化 性 關 節 炎 僵 直 性 關 節 炎 痛 風 冰 凍 肩 ( 凝 肩 ) 等 註 1 申 報 與 審 查 方 式 依 附 表 規 定 辦 理 2 本 項 申 報 適 應 症 請 詳 附 表 B57 骨 折 脫 臼 整 復 第 一 線 復 位 處 置 治 療 係 指 該 患 者 受 傷 部 位 初 次 到 醫 療 院 所 做 接 骨 復 位 之 處 理 治 療, 且 不 得 與 B61 併 同 申 報 註 1 申 報 與 審 查 方 式 依 附 表 規 定 辦 理 2 本 項 申 報 適 應 症 請 詳 附 表 B57 骨 折 脫 臼 整 復 第 一 線 復 位 處 置 治 療 係 指 該 患 者 受 傷 部 位 初 次 到 醫 療 院 所 做 接 骨 復 位 之 處 理 治 療, 且 不 得 與 B61 併 同 申 報 註 1 申 報 與 審 查 方 式 依 附 表 規 定 辦 理 2 本 項 申 報 適 應 症 請 詳 附 表 B57 骨 折 脫 臼 整 復 第 一 線 復 位 處 置 治 療 係 指 該 患 者 受 傷 部 位 初 次 到 醫 療 院 所 做 接 骨 復 位 之 處 理 治 療, 且 不 得 與 B61 併 同 申 報 1. 申 報 本 項 支 付 標 準 之 中 醫 師 及 中 醫 特 約 醫 事 服 務 機 構 均 應 經 中 醫 總 額 受 託 單 位 審 查 認 定 合 格 2. 前 項 經 審 查 認 定 合 格 之 中 醫 特 約 醫 事 服 務 機 構 及 中 醫 師 應 每 年 提 出 申 請 計 畫, 經 核 可 後 始 得 申 報 3. 前 項 中 醫 特 約 醫 事 服 務 機 構 限 中 醫 醫 院 評 鑑 合 格 或 教 學 醫 院 評 鑑 合 格 ( 可 收 訓 中 醫 職 類 中 醫 實 習 醫 學 生 新 進 中 醫 師 ) 醫 院 4. 申 報 使 用 輔 助 診 斷, 應 依 中 醫 四 診 及 辨 證 原 則 於 病 歷 中 詳 細 記 載 ( 應 附 有 輔 助 診 斷 檢 查 圖 像 及 判 讀 報 告 ) 5.B71 B72 每 項 每 位 病 人 每 月 限 申 報 一 次 1. 申 報 本 項 支 付 標 準 之 中 醫 師 及 中 醫 特 約 醫 事 服 務 機 構 均 應 經 中 醫 總 額 受 託 單 位 審 查 認 定 合 格 2. 前 項 經 審 查 認 定 合 格 之 中 醫 特 約 醫 事 服 務 機 構 及 中 醫 師 應 每 年 提 出 申 請 計 畫, 經 核 可 後 始 得 申 報 3. 前 項 中 醫 特 約 醫 事 服 務 機 構 限 中 醫 醫 院 評 鑑 合 格 或 教 學 醫 院 評 鑑 合 格 ( 可 收 訓 中 醫 職 類 中 醫 實 習 醫 學 生 新 進 中 醫 師 ) 醫 院 4. 申 報 使 用 輔 助 診 斷, 應 依 中 醫 四 診 及 辨 證 原 則 於 病 歷 中 詳 細 記 載 ( 應 附 有 輔 助 診 斷 檢 查 圖 像 及 判 讀 報 告 ) 5.B71 B72 每 項 每 位 病 人 每 月 限 申 報 一 次

103 針 灸 ( 合 併 傷 科 ) 治 療 ( 含 材 料 費 )-- 另 開 內 服 B /7/1 藥 針 灸 ( 合 併 傷 科 ) 治 療 ( 含 材 料 費 )-- 未 開 內 服 B /7/1 藥 針 灸 ( 合 併 複 雜 性 傷 科 ) 治 療 ( 含 材 料 費 )-- 另 B /7/1 開 內 服 藥 針 灸 ( 合 併 複 雜 性 傷 科 ) 治 療 ( 含 材 料 費 )-- 未 B /7/1 開 內 服 藥 針 灸 ( 合 併 複 雜 性 傷 科 ) 治 療 ( 含 材 料 費 )-- 骨 B /7/1 折 脫 臼 整 復 第 一 線 復 位 處 置 治 療 電 針 ( 合 併 傷 科 ) 治 療 ( 含 材 料 費 )-- 另 開 內 服 B /7/1 藥 電 針 ( 合 併 傷 科 ) 治 療 ( 含 材 料 費 )-- 未 開 內 服 B /7/1 藥 電 針 ( 合 併 複 雜 性 傷 科 ) 治 療 ( 含 材 料 費 )-- 另 B /7/1 開 內 服 藥 電 針 ( 合 併 複 雜 性 傷 科 ) 治 療 ( 含 材 料 費 )-- 未 B /7/1 開 內 服 藥 電 針 ( 合 併 複 雜 性 傷 科 ) 治 療 ( 含 材 料 費 )-- 骨 B /7/1 折 脫 臼 整 復 第 一 線 復 位 處 置 治 療 複 雜 性 針 灸 ( 合 併 傷 科 ) 治 療 ( 含 材 料 費 )-- 另 B /7/1 開 內 服 藥 複 雜 性 針 灸 ( 合 併 傷 科 ) 治 療 ( 含 材 料 費 )-- 未 B /7/1 開 內 服 藥 複 雜 性 針 灸 ( 合 併 複 雜 性 傷 科 ) 治 療 ( 含 材 料 B /7/1 費 )-- 另 開 內 服 藥 複 雜 性 針 灸 ( 合 併 複 雜 性 傷 科 ) 治 療 ( 含 材 料 B /7/1 費 )-- 未 開 內 服 藥 複 雜 性 針 灸 ( 合 併 複 雜 性 傷 科 ) 治 療 ( 含 材 料 B /7/1 費 )-- 骨 折 脫 臼 整 復 第 一 線 復 位 處 置 治 療 特 定 疾 病 門 診 加 強 照 護 處 置 費 -- 小 兒 氣 喘 C /3/1 ( 含 氣 霧 吸 入 處 置 費 ) 特 定 疾 病 門 診 加 強 照 護 處 置 費 -- 小 兒 氣 喘 C /3/1 ( 不 含 氣 霧 吸 入 處 置 費 ) 特 定 疾 病 門 診 加 強 照 護 處 置 費 -- 小 兒 腦 性 麻 C /3/1 痺 ( 含 藥 浴 處 置 費 ) 特 定 疾 病 門 診 加 強 照 護 處 置 費 -- 小 兒 腦 性 麻 C /3/1 痺 ( 不 含 藥 浴 處 置 費 ) 特 定 疾 病 門 診 加 強 照 護 處 置 費 -- 腦 血 管 疾 病 C /8/1 及 顱 腦 損 傷 ( 治 療 處 置 一 至 三 次 ) 特 定 疾 病 門 診 加 強 照 護 處 置 費 -- 腦 血 管 疾 病 C /8/1 及 顱 腦 損 傷 ( 治 療 處 置 四 至 六 次 ) 特 定 疾 病 門 診 加 強 照 護 處 置 費 -- 腦 血 管 疾 病 C /8/1 及 顱 腦 損 傷 ( 治 療 處 置 七 次 以 上 ) 註 :B84 B89 B94 係 指 該 患 者 受 傷 部 位 初 次 到 醫 療 院 所 做 針 灸 合 併 接 骨 復 位 之 處 理 治 療, 且 不 得 與 B57 B61 併 同 申 報 註 :B84 B89 B94 係 指 該 患 者 受 傷 部 位 初 次 到 醫 療 院 所 做 針 灸 合 併 接 骨 復 位 之 處 理 治 療, 且 不 得 與 B57 B61 併 同 申 報 註 :B84 B89 B94 係 指 該 患 者 受 傷 部 位 初 次 到 醫 療 院 所 做 針 灸 合 併 接 骨 復 位 之 處 理 治 療, 且 不 得 與 B57 B61 併 同 申 報 註 :B84 B89 B94 係 指 該 患 者 受 傷 部 位 初 次 到 醫 療 院 所 做 針 灸 合 併 接 骨 復 位 之 處 理 治 療, 且 不 得 與 B57 B61 併 同 申 報 註 :B84 B89 B94 係 指 該 患 者 受 傷 部 位 初 次 到 醫 療 院 所 做 針 灸 合 併 接 骨 復 位 之 處 理 治 療, 且 不 得 與 B57 B61 併 同 申 報 註 :B84 B89 B94 係 指 該 患 者 受 傷 部 位 初 次 到 醫 療 院 所 做 針 灸 合 併 接 骨 復 位 之 處 理 治 療, 且 不 得 與 B57 B61 併 同 申 報 註 :B84 B89 B94 係 指 該 患 者 受 傷 部 位 初 次 到 醫 療 院 所 做 針 灸 合 併 接 骨 復 位 之 處 理 治 療, 且 不 得 與 B57 B61 併 同 申 報 註 :B84 B89 B94 係 指 該 患 者 受 傷 部 位 初 次 到 醫 療 院 所 做 針 灸 合 併 接 骨 復 位 之 處 理 治 療, 且 不 得 與 B57 B61 併 同 申 報 註 :B84 B89 B94 係 指 該 患 者 受 傷 部 位 初 次 到 醫 療 院 所 做 針 灸 合 併 接 骨 復 位 之 處 理 治 療, 且 不 得 與 B57 B61 併 同 申 報 註 :B84 B89 B94 係 指 該 患 者 受 傷 部 位 初 次 到 醫 療 院 所 做 針 灸 合 併 接 骨 復 位 之 處 理 治 療, 且 不 得 與 B57 B61 併 同 申 報 註 :B84 B89 B94 係 指 該 患 者 受 傷 部 位 初 次 到 醫 療 院 所 做 針 灸 合 併 接 骨 復 位 之 處 理 治 療, 且 不 得 與 B57 B61 併 同 申 報 註 :B84 B89 B94 係 指 該 患 者 受 傷 部 位 初 次 到 醫 療 院 所 做 針 灸 合 併 接 骨 復 位 之 處 理 治 療, 且 不 得 與 B57 B61 併 同 申 報 註 :B84 B89 B94 係 指 該 患 者 受 傷 部 位 初 次 到 醫 療 院 所 做 針 灸 合 併 接 骨 復 位 之 處 理 治 療, 且 不 得 與 B57 B61 併 同 申 報 註 :B84 B89 B94 係 指 該 患 者 受 傷 部 位 初 次 到 醫 療 院 所 做 針 灸 合 併 接 骨 復 位 之 處 理 治 療, 且 不 得 與 B57 B61 併 同 申 報 註 :B84 B89 B94 係 指 該 患 者 受 傷 部 位 初 次 到 醫 療 院 所 做 針 灸 合 併 接 骨 復 位 之 處 理 治 療, 且 不 得 與 B57 B61 併 同 申 報 註 : 照 護 處 置 費 包 括 中 醫 四 診 診 察 費 口 服 藥 ( 不 得 少 於 五 天 ) 針 灸 治 療 處 置 費 穴 位 推 拿 按 摩 穴 位 敷 貼 處 置 費 氣 霧 吸 入 處 置 費, 單 次 門 診 須 全 部 執 行 方 能 申 請 本 項 點 數 註 : 照 護 處 置 費 包 括 中 醫 四 診 診 察 費 口 服 藥 ( 不 得 少 於 五 天 ) 針 灸 治 療 處 置 費 穴 位 推 拿 按 摩 穴 位 敷 貼 處 置 費, 單 次 門 診 須 全 部 執 行 方 能 申 請 本 項 點 註 : 照 護 處 置 費 包 括 中 醫 四 診 診 察 費 口 服 藥 ( 不 得 少 於 五 天 ) 頭 皮 針 及 體 針 半 刺 治 療 處 置 費 穴 位 推 拿 按 摩 督 脈 及 神 闕 藥 灸 藥 浴 處 置 費, 單 次 門 診 須 全 部 執 行 方 能 申 請 本 項 點 數 註 : 照 護 處 置 費 包 括 中 醫 四 診 診 察 費 口 服 藥 ( 不 得 少 於 五 天 ) 頭 皮 針 及 體 針 半 刺 治 療 處 置 費 穴 位 推 拿 按 摩 督 脈 及 神 闕 藥 灸, 單 次 門 診 須 全 部 執 行 方 能 申 請 本 項 點 數 註 1: 每 二 週 限 申 報 一 次, 照 護 處 置 費 包 括 中 醫 醫 療 診 察 費 同 時 執 行 針 灸 治 療 及 傷 科 治 療 首 次 收 案 即 需 進 行 衛 教 及 巴 氏 量 表, 之 後 每 三 個 月 至 少 施 行 衛 教 及 評 估 巴 氏 量 表 一 次 註 2: 藥 費 及 藥 品 調 劑 費 依 本 部 第 二 三 章 規 定 辦 理 註 1: 每 二 週 限 申 報 一 次, 照 護 處 置 費 包 括 中 醫 醫 療 診 察 費 同 時 執 行 針 灸 治 療 及 傷 科 治 療 首 次 收 案 即 需 進 行 衛 教 及 巴 氏 量 表, 之 後 每 三 個 月 至 少 施 行 衛 教 及 評 估 巴 氏 量 表 一 次 註 2: 藥 費 及 藥 品 調 劑 費 依 本 部 第 二 三 章 規 定 辦 理 註 1: 每 二 週 限 申 報 一 次, 照 護 處 置 費 包 括 中 醫 醫 療 診 察 費 同 時 執 行 針 灸 治 療 及 傷 科 治 療 首 次 收 案 即 需 進 行 衛 教 及 巴 氏 量 表, 之 後 每 三 個 月 至 少 施 行 衛 教 及 評 估 巴 氏 量 表 一 次 註 2: 藥 費 及 藥 品 調 劑 費 依 本 部 第 二 三 章 規 定 辦 理 E1001C /1/1 戒 煙 治 療 服 務 費 ( 次 ) 須 同 時 開 立 含 戒 菸 藥 物 處 方, 才 得 申 報 此 項 費 用 E1006C /4/1 戒 菸 治 療 服 務 費 ( 藥 物 治 療 + 簡 短 諮 詢 + 個 案 追 蹤 管 理 )- 藥 品 自 行 調 劑 E1007C /4/1 戒 菸 治 療 服 務 費 ( 藥 物 治 療 + 簡 短 諮 詢 + 個 案 追 蹤 管 理 )- 藥 品 交 付 調 劑 E1008C /1/1 須 郵 寄 轉 介 資 料 及 同 意 書, 並 給 予 衛 教 宣 導 資 料 婦 吸 菸 孕 婦 轉 介 費 ( 轉 介 至 戒 菸 專 線 )- 該 次 懷 產 科 人 員 如 只 轉 介 不 須 經 訓 練 認 證, 但 建 議 參 與 菸 害 孕 及 戒 菸 相 關 課 程 E1009D /1/1 調 劑 費 - 診 所 自 行 調 劑 ( 醫 師 調 劑 ) 開 立 乙 週 戒 菸 治 療 服 務 藥 物 E1010D /1/1 調 劑 費 - 診 所 自 行 調 劑 ( 醫 師 調 劑 ) 開 立 連 續 二 週 戒 菸 治 療 服 務 藥 物 E1011C /1/1 調 劑 費 - 診 所 自 行 調 劑 ( 藥 師 調 劑 ) 開 立 乙 週 戒 菸 治 療 服 務 藥 物 E1012C /1/1 調 劑 費 - 診 所 自 行 調 劑 ( 藥 師 調 劑 ) 開 立 連 續 二 週 戒 菸 治 療 服 務 藥 物 E1013B /1/1 特 約 藥 局 調 劑 開 立 乙 週 戒 菸 治 療 服 務 藥 物 E1014B /1/1 特 約 藥 局 調 劑 開 立 連 續 二 週 戒 菸 治 療 服 務 藥 物 E1015B /1/1 地 區 醫 院 調 劑 開 立 乙 週 戒 菸 治 療 服 務 藥 物 E1016B /1/1 地 區 醫 院 調 劑 開 立 連 續 二 週 戒 菸 治 療 服 務 藥 物 E1017A /1/1 區 域 醫 院 調 劑 開 立 乙 週 戒 菸 治 療 服 務 藥 物 E1018A /1/1 區 域 醫 院 調 劑 開 立 連 續 二 週 戒 菸 治 療 服 務 藥 物 E1019A /1/1 醫 學 中 心 調 劑 開 立 乙 週 戒 菸 治 療 服 務 藥 物 E1020A /1/1 醫 學 中 心 調 劑 開 立 連 續 二 週 戒 菸 治 療 服 務 藥 物 E1022C /9/1 戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 費 依 據 國 民 健 康 局 二 代 戒 菸 治 療 試 辦 計 畫 辦 理 E1023C /2/1 用 藥 治 療 3 個 月 追 蹤 費 依 據 國 民 健 康 局 二 代 戒 菸 治 療 試 辦 計 畫 申 報 項 目 代 號 調 整 案 辦 理 E1024C /2/1 用 藥 治 療 6 個 月 追 蹤 費 依 據 國 民 健 康 局 二 代 戒 菸 治 療 試 辦 計 畫 申 報 項 目 代 號 調 整 案 辦 理 E1025C /2/1 衛 教 服 務 3 個 月 追 蹤 費 依 據 國 民 健 康 局 二 代 戒 菸 治 療 試 辦 計 畫 申 報 項 目 代 號 調 整 案 辦 理 E1026C /2/1 衛 教 服 務 6 個 月 追 蹤 費 依 據 國 民 健 康 局 二 代 戒 菸 治 療 試 辦 計 畫 申 報 項 目 代 號 調 整 案 辦 理

104 E2001C /6/1 強 制 鑑 定 掛 號 費 ( 每 次 ) 限 精 神 疾 病 嚴 重 病 人 強 制 鑑 定 門 診 掛 號 時 申 報. E2002B /1/1 強 制 住 院 一 般 膳 食 費 ( 每 日 ) 精 神 疾 病 嚴 重 病 人 強 制 住 院 期 間 膳 食 費. E2003C /5/27 強 制 鑑 定 費 ( 每 人 次 ) 精 神 疾 病 嚴 重 病 人 每 次 鑑 定 限 申 報 乙 次. E2004C /1/1 強 制 住 院 治 療 伙 食 費 ( 每 日 ) E2005C /1/1 尿 液 成 癮 藥 物 確 認 檢 驗 E2006C /1/1 尿 液 成 癮 藥 物 篩 檢 E2010C /1/1 精 神 科 膳 食 費 -- 低 收 入 戶 精 神 科 日 間 住 院 膳 依 據 本 署 85 年 12 月 27 日 健 保 醫 字 第 號 公 告 辦 食 費 理 E3001C /2/1 ELISA 檢 驗 費 E3002C /2/1 PA 檢 驗 費 E3012C /1/1 女 性 個 案 生 殖 健 康 衛 教 費 疾 管 局 委 託 健 保 署 代 支 付 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 檢 驗 預 防 治 療 費 用 E3015C /3/1 愛 滋 病 毒 篩 檢 費 疾 管 局 委 託 健 保 署 代 支 付 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 檢 驗 預 防 治 療 費 用 E3019C /3/1 梅 毒 螺 旋 體 血 液 凝 集 檢 查 費 初 診 篩 檢 1 次 E30201C /1/1 初 次 或 中 斷 欲 重 新 服 藥 個 案 之 服 藥 配 合 度 評 估 衛 教 諮 詢 費 E3020C /3/1 結 核 菌 素 檢 測 (TST) 或 胸 部 X 光 檢 查 費 初 診 篩 檢 1 次 E3021C /12/1 初 診 評 估 費 疾 管 局 委 託 健 保 署 代 支 付 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 檢 驗 預 防 治 療 費 用 E3022C /12/1 門 診 診 察 費 - 處 方 於 本 機 構 內 調 劑 給 藥 者 疾 管 局 委 託 健 保 署 代 支 付 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 檢 驗 預 防 治 療 費 用 E3023C /12/1 門 診 診 察 費 - 處 方 釋 出 至 衛 星 給 藥 點 調 劑 疾 管 局 委 託 健 保 署 代 支 付 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 檢 驗 預 防 給 藥 者 治 療 費 用 E3024C /12/1 治 療 照 護 服 務 費 ( 衛 教 諮 詢 + 病 患 管 理 + 疾 管 局 委 託 健 保 署 代 支 付 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 檢 驗 預 防 追 蹤 輔 導 ) 治 療 費 用 E3025C /12/1 支 持 性 心 理 治 療 疾 管 局 委 託 健 保 署 代 支 付 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 檢 驗 預 防 治 療 費 用 E3026C /12/1 家 族 治 療 團 體 治 療 或 其 他 心 理 治 療 費 疾 管 局 委 託 健 保 署 代 支 付 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 檢 驗 預 防 治 療 費 用 E3027C /12/1 尿 液 毒 物 篩 檢 - 嗎 啡 檢 測 疾 管 局 委 託 健 保 署 代 支 付 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 檢 驗 預 防 治 療 費 用 E3028C /12/1 尿 液 毒 物 篩 檢 - 安 非 他 命 檢 測 疾 管 局 委 託 健 保 署 代 支 付 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 檢 驗 預 防 治 療 費 用 E3029C /12/1 給 藥 服 務 費 疾 管 局 委 託 健 保 署 代 支 付 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 檢 驗 預 防 治 療 費 用 E3030C /12/1 悛?? 健 呫 掃 棚 呫 滖 停 價 繪 S-GOT 袉???? 醳??? 孰 楩 ˋ? 溓 貫 ˋ 珙 棟 鎌 ˋ??? 鯙?? 牪 E3031C /12/1 悛?? 健 呫 梡 耵 呫 滖 停 價 繪 S-GPT 袉???? 醳??? 孰 楩 ˋ? 溓 貫 ˋ 珙 棟 鎌 ˋ??? 鯙?? 牪 E3032C /12/1? 健 滖 呫 繪 r-gt (r-glutamyl transferase) 撞 奪 擁 巹? 翩 悵 擁 測 盓 葆?? 轎 砮? 椰 瓷 馮?? 蕼 滅 笥? 愐 蚚 E3033C /12/1 心 電 圖 E.K.G. 疾 管 局 委 託 健 保 署 代 支 付 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 檢 驗 預 防 治 療 費 用 E3034C /3/1 愛 滋 病 毒 篩 檢 費 疾 管 局 委 託 健 保 署 代 支 付 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 檢 驗 預 防 治 療 費 用 初 診 及 每 6 個 月 篩 檢 1 次, 已 呈 陽 性 者 免 再 驗 E3038C /3/1 梅 毒 螺 旋 體 血 液 凝 集 檢 查 費 疾 管 局 委 託 健 保 署 代 支 付 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 檢 驗 預 防 治 療 費 用 初 診 篩 檢 1 次 E3039C /3/1 結 核 菌 素 檢 測 (TST) 或 胸 部 X 光 檢 查 費 疾 管 局 委 託 健 保 署 代 支 付 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 檢 驗 預 防 治 療 費 用 初 診 篩 檢 1 次 E3040C /12/1 接 觸 者 愛 滋 病 毒 檢 驗 疾 管 局 委 託 健 保 署 代 支 付 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 檢 驗 預 防 治 療 費 用 E3044C /1/1 初 次 訪 視 調 查 費 E3045C /1/1 年 度 訪 視 調 查 費 E4001B /1/1 代 辦 結 核 病 膳 食 費 依 行 政 院 衛 生 福 利 部 疾 管 局 96 年 7 月 3 日 衛 署 疾 管 核 字 第 號 函 辦 理 E4002B /1/1 代 辦 結 核 病 膳 食 費 -- 治 療 膳 食 費 (NG TUBE FEEDING) E4003C /3/1 結 核 病 接 觸 者 檢 查 衛 教 諮 詢 及 抽 血 E4004C /3/1 丙 型 干 擾 素 釋 放 試 驗 IGRA 檢 驗 ( 不 含 試 劑 E4005C /3/1 潛 伏 結 核 感 染 治 療 衛 教 諮 詢 E5001C /9/17 登 革 熱 NS1 抗 原 快 速 篩 檢 試 劑 F0002C /1/1 低 收 入 戶 _ 普 通 膳 食 費 ( 日 ) F0003C /1/1 低 收 入 戶 _ 一 般 治 療 膳 食 費 ( 日 ) G0001C /1/1 代 辦 職 業 傷 病 住 院 膳 食 費 _ 普 通 膳 食 費 ( 日 ) G0002C /1/1 代 辦 職 業 傷 病 住 院 膳 食 費 _ 一 般 治 療 膳 食 費 ( 日 ) I1001C /5/1 子 宮 頸 抹 片 取 樣 I1002C /5/1 骨 盆 檢 查 費 I1003C /5/1 婦 科 細 胞 檢 查 KTPNC /8/15 克 流 感 粉 劑 調 劑 費 門 診 日 劑 藥 費 ( 每 日 )-12 歲 以 上 者 或 12 歲 ( 含 ) MA /12/1 以 下 未 處 方 原 瓶 包 裝 之 口 服 液 劑 者 門 診 日 劑 藥 費 ( 每 日 )-12 歲 ( 含 ) 以 下 處 方 原 瓶 MA /9/1 包 裝 之 口 服 液 劑 者 -1 種 門 診 日 劑 藥 費 ( 每 日 )-12 歲 ( 含 ) 以 下 處 方 原 瓶 MA /9/1 包 裝 之 口 服 液 劑 者 -2 種 門 診 日 劑 藥 費 ( 每 日 )-12 歲 ( 含 ) 以 下 處 方 原 瓶 MA /9/1 包 裝 之 口 服 液 劑 者 -3 種 或 3 種 以 上 N /1/1 迷 走 神 經 刺 激 系 統 植 入 Vagus nerve stimulation -implantation of VNS N /1/1 迷 走 神 經 刺 激 參 數 調 整 Vagus nerve stimulation -Parameters setting N /1/1 分 子 吸 附 循 環 系 統 Molecular absorbent recirculating system(mars) N /1/1 質 子 治 療 proton therapy N /2/15 達 文 西 手 術 - 瓣 膜 成 形 術 Da-Vinci assisted valvular and/or annuloplasty HTA 評 估 診 療 項 目 OT /3/1 姿 態 訓 練 Posture training OT /3/1 掌 指 功 能 訓 練 Hand on foot function training OT /3/1 協 調 訓 練 Comitance training OT /3/1 知 覺 認 知 訓 練 Cognitive training OT /3/1 團 體 治 療 Group therapy OT /3/1 娛 樂 治 療 Recreation therapy OT /3/1 活 動 治 療 Activity therapy OT /3/1 減 痙 攣 活 動 Spasticity reduction motion OT /3/1 其 他 經 健 保 署 核 可 者 OT /3/1 被 動 性 關 節 運 動 Passive R.O.M. 依 據 行 政 院 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 局 96 年 9 月 29 日 衛 署 疾 管 核 字 第 號 含 辦 理 依 據 本 署 96 年 10 月 16 日 健 保 醫 字 第 號 函 及 本 署 96 年 11 月 8 日 健 保 醫 字 第 號 函 辦 理 依 據 本 署 96 年 10 月 16 日 健 保 醫 字 第 號 函 及 本 署 96 年 11 月 8 日 健 保 醫 字 第 號 函 辦 理 依 據 本 署 96 年 10 月 16 日 健 保 醫 字 第 號 函 及 本 署 96 年 11 月 8 日 健 保 醫 字 第 號 函 辦 理 依 據 本 署 96 年 10 月 16 日 健 保 醫 字 第 號 函 及 本 署 96 年 11 月 8 日 健 保 醫 字 第 號 函 辦 理 行 政 院 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 局 委 託 本 署 代 辦 項 目, 增 加 30 歲 以 下 HIV 女 性 個 案, 每 年 一 次 子 宮 頸 抹 片 檢 查 行 政 院 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 局 委 託 本 署 代 辦 30 歲 以 下 HIV 女 性 個 案, 提 供 每 年 一 次 子 宮 頸 抹 片 檢 查 行 政 院 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 局 委 託 本 署 代 辦 30 歲 以 下 HIV 女 性 個 案, 提 供 每 年 一 次 子 宮 頸 抹 片 檢 查 疾 病 管 制 局 請 本 署 代 辦 克 流 感 粉 劑 之 費 用 申 報 及 核 付 作 業 以 公 務 預 算 支 應 ( 藥 事 服 務 費 比 照 TPN 支 付 307 元 ) 註 :1. 每 件 給 藥 日 數 不 得 超 過 3 日 2. 健 保 用 藥 品 項 查 詢 - 清 單 之 備 註 欄 位, 有 口 服 液 劑 ( 原 瓶 包 裝 ) 註 記 者 屬 原 瓶 包 裝 口 服 液 劑 藥 品 註 :1. 每 件 給 藥 日 數 不 得 超 過 3 日 2. 健 保 用 藥 品 項 查 詢 - 清 單 之 備 註 欄 位, 有 口 服 液 劑 ( 原 瓶 包 裝 ) 註 記 者 屬 原 瓶 包 裝 口 服 液 劑 藥 品 註 :1. 每 件 給 藥 日 數 不 得 超 過 3 日 2. 健 保 用 藥 品 項 查 詢 - 清 單 之 備 註 欄 位, 有 口 服 液 劑 ( 原 瓶 包 裝 ) 註 記 者 屬 原 瓶 包 裝 口 服 液 劑 藥 品 註 :1. 每 件 給 藥 日 數 不 得 超 過 3 日 2. 健 保 用 藥 品 項 查 詢 - 清 單 之 備 註 欄 位, 有 口 服 液 劑 ( 原 瓶 包 裝 ) 註 記 者 屬 原 瓶 包 裝 口 服 液 劑 藥 品

105 OT /3/1 坐 站 平 衡 訓 練 Balance training OT /3/1 移 位 訓 練 Moving training OT /3/1 日 常 生 活 訓 練 ADL training OT /3/1 肌 力 訓 練 KT1 & KT2 training OT /3/1 運 動 知 覺 訓 練 Motion - sensory training OT /3/1 上 肢 ( 下 肢 ) 功 能 訓 練 或 上 肢 ( 下 肢 ) 義 肢 U/E or L/E function training OT /3/1 功 能 訓 練 Prosthosis function training U/E or L/E P1005K /1/1 醫 學 中 心 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 床 ( 照 護 日 數 小 於 等 於 42 日 ) 論 日 計 酬 : 第 1-21 天 備 註 條 件 請 參 考 支 付 標 準 P1006K /1/1 醫 學 中 心 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 床 ( 照 護 日 數 小 於 等 於 42 日 ) 論 日 計 酬 : 第 天 備 註 條 件 請 參 考 支 付 標 準 P1007A /1/1 區 域 醫 院 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 床 ( 照 護 日 數 小 於 等 於 42 日 ) 論 日 計 酬 : 第 1-21 天 備 註 條 件 請 參 考 支 付 標 準 P1008A /1/1 區 域 醫 院 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 床 ( 照 護 日 數 小 於 等 於 42 日 ) 論 日 計 酬 : 第 天 備 註 條 件 請 參 考 支 付 標 準 P1011C /1/1 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 論 日 計 酬 : 第 1-90 日 備 註 條 件 請 參 考 支 付 標 準 P1012C /1/1 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 論 日 計 酬 : 第 91 天 以 後 備 註 條 件 請 參 考 支 付 標 準 P1015C /11/1 居 家 照 護 論 日 計 酬 ( 含 呼 吸 器 使 用 ) 備 註 條 件 請 參 考 支 付 標 準 P1016C /11/1 居 家 照 護 論 日 計 酬 ( 患 者 自 備 呼 吸 器 ) 備 註 條 件 請 參 考 支 付 標 準 P1347C /1/1 第 四 階 段 疾 病 管 理 照 護 費 ( 未 連 續 管 理 ) 需 有 個 案 管 理 紀 錄 就 診 紀 錄 等 相 關 紀 錄 內 容, 方 予 每 案 每 月 個 案 管 理 費 折 半 給 付 P1407C /4/1 糖 尿 病 第 一 階 段 新 收 案 管 理 照 護 費 註 :1. 照 護 項 目 詳 附 表 8.2.1, 除 檢 驗 檢 查 項 目 外, 其 費 用 已 內 含 於 本 項 所 訂 點 數 內 2. 地 區 醫 院 及 基 層 院 所 之 團 隊 醫 事 人 員 可 為 醫 師 加 另 一 專 業 人 員 執 行 P1408C /4/1 糖 尿 病 第 一 階 段 追 蹤 管 理 照 護 費 註 :1. 照 護 項 目 詳 附 表 8.2.2, 除 檢 驗 檢 查 項 目 外, 其 費 用 已 內 含 於 本 項 所 訂 點 數 內 2. 申 報 新 收 案 後 至 少 須 間 隔 七 週 才 能 申 報 本 項, 本 項 每 年 度 最 多 申 報 三 次, 每 次 間 隔 至 少 十 週 3. 地 區 醫 院 及 基 層 院 所 之 團 隊 醫 事 人 員 如 為 醫 師 加 另 一 專 業 人 員 執 行, 則 申 報 點 數 為 本 項 點 數 之 80% P1409C /4/1 糖 尿 病 第 一 階 段 年 度 評 估 管 理 照 護 費 註 :1. 照 護 項 目 詳 附 表 8.2.3, 除 檢 驗 檢 查 項 目 外, 其 費 用 已 內 含 於 本 項 所 訂 點 數 內 2. 申 報 追 蹤 管 理 照 護 費 後 至 少 間 隔 十 週 才 能 申 報 本 項, 本 項 限 執 行 P1407C 及 P1408C 合 計 達 三 次 ( 含 ) 以 上 者 始 得 申 報, 本 項 每 年 度 最 多 申 報 一 次 3. 地 區 醫 院 及 基 層 院 所 之 團 隊 醫 事 人 員 如 為 醫 師 加 另 一 專 業 人 員 執 行, 則 申 報 點 數 為 本 項 點 數 之 80% P1410C /4/1 糖 尿 病 第 二 階 段 追 蹤 管 理 照 護 費 註 :1. 照 護 項 目 參 考 附 表 之 檢 驗 項 目, 另 得 視 病 情 需 要 進 行 衛 教 服 務 除 檢 驗 檢 查 項 目 外, 其 費 用 已 內 含 於 本 項 所 訂 點 數 內 2. 本 項 每 年 度 最 多 申 報 三 次, 每 次 間 隔 至 少 十 週 P1411C /4/1 糖 尿 病 第 二 階 段 年 度 評 估 管 理 照 護 費 註 :1. 照 護 項 目 參 考 附 表 之 檢 驗 項 目, 另 得 視 病 情 需 要 進 行 衛 教 服 務 除 檢 驗 檢 查 項 目 外, 其 費 用 已 內 含 於 本 項 所 訂 點 數 內 2. 申 報 追 蹤 管 理 照 護 費 後 至 少 間 隔 十 週 才 能 申 報 本 項, 本 項 限 執 行 P1408C 及 P1410C 追 蹤 合 計 達 三 次 ( 含 ) 以 上 者 始 得 申 報, 本 項 每 年 度 最 多 申 報 一 次 P /4/1 乳 癌 再 諮 詢 門 診 診 察 P /4/1 乳 癌 再 諮 詢 ( 第 0 期 ) P /4/1 乳 癌 再 諮 詢 ( 第 1 期 ) P /4/1 乳 癌 再 諮 詢 ( 第 2 期 ) P /4/1 乳 癌 再 諮 詢 ( 第 3 期 ) P /4/1 乳 癌 再 諮 詢 ( 第 4 期 ) P /4/1 乳 癌 再 諮 詢 ( 第 X 期 ) P /4/1 乳 癌 診 斷 檢 查 1 臨 床 分 期 為 0 P /4/1 乳 癌 診 斷 檢 查 1 臨 床 分 期 為 1 期 P /4/1 乳 癌 診 斷 檢 查 1 臨 床 分 期 為 2 期 P /7/1 乳 癌 診 斷 檢 查 1 臨 床 分 期 為 3 期 P /7/1 乳 癌 診 斷 檢 查 1 臨 床 分 期 為 4 期 P /7/1 乳 癌 診 斷 檢 查 1 臨 床 分 期 為 X 期 P /7/1 乳 癌 診 斷 檢 查 2 臨 床 分 期 為 0 期 P /7/1 乳 癌 診 斷 檢 查 2 臨 床 分 期 為 1 期 P /7/1 乳 癌 診 斷 檢 查 2 臨 床 分 期 為 2 期 P /4/1 乳 癌 診 斷 檢 查 2 臨 床 分 期 為 3 期 P /4/1 乳 癌 診 斷 檢 查 2 臨 床 分 期 為 4 期 P /4/1 乳 癌 診 斷 檢 查 2 臨 床 分 期 為 X 期 P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 1-1- 施 行 乳 房 全 切 除 手 術 及 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 1-1- 施 行 乳 房 全 切 除 手 術 及 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 1-1- 施 行 乳 房 全 切 除 手 術 及 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 1-1- 施 行 乳 房 全 切 除 手 術 及 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 三 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 1-1- 施 行 乳 房 全 切 除 手 術 及 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 三 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 1-1- 施 行 乳 房 全 切 除 手 術 及 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 三 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 1-1- 施 行 乳 房 全 切 除 手 術 及 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 五 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 1-1- 施 行 乳 房 全 切 除 手 術 及 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 五 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 1-1- 施 行 乳 房 全 切 除 手 術 及 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 五 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 1-1- 施 行 乳 房 全 切 除 手 術 及 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 結 束 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 1-1- 施 行 乳 房 全 切 除 手 術 及 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 結 束 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 1-1- 施 行 乳 房 全 切 除 手 術 及 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 結 束 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 1-2- 施 行 乳 房 全 切 除 手 術 及 化 學 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 1-2- 施 行 乳 房 全 切 除 手 術 及 化 學 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 1-2- 施 行 乳 房 全 切 除 手 術 及 化 學 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 1-2- 施 行 乳 房 全 切 除 手 術 及 化 臨 床 分 期 為 012 期 或 局 部 復 發 ( 原 部 位 復 發 或 淋 巴 引 區 學 治 療 ( 治 療 滿 三 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 1-2- 施 行 乳 房 全 切 除 手 術 及 化 學 治 療 ( 治 療 滿 三 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 1-2- 施 行 乳 房 全 切 除 手 術 及 化 學 治 療 ( 治 療 滿 三 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 1-2- 施 行 乳 房 全 切 除 手 術 及 化 臨 床 分 期 為 012 期 或 局 部 復 發 ( 原 部 位 復 發 或 淋 巴 引 區 學 治 療 ( 治 療 結 束 )

106 P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 1-2- 施 行 乳 房 全 切 除 手 術 及 化 學 治 療 ( 治 療 結 束 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 1-2- 施 行 乳 房 全 切 除 手 術 及 化 學 治 療 ( 治 療 結 束 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 1-3- 施 行 乳 房 全 切 除 手 術 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 1-3- 施 行 乳 房 全 切 除 手 術 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 1-3- 施 行 乳 房 全 切 除 手 術 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 1-3- 施 行 乳 房 全 切 除 手 術 及 放 射 治 療 ( 治 療 結 束 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 1-3- 施 行 乳 房 全 切 除 手 術 及 放 射 治 療 ( 治 療 結 束 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 1-3- 施 行 乳 房 全 切 除 手 術 及 放 射 治 療 ( 治 療 結 束 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 1-4- 施 行 乳 房 全 切 除 手 術 P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 1-4- 施 行 乳 房 全 切 除 手 術 P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 1-4- 施 行 乳 房 全 切 除 手 術 P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 2-1- 施 行 乳 房 保 留 手 術 及 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 2-1- 施 行 乳 房 保 留 手 術 及 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 2-1- 施 行 乳 房 保 留 手 術 及 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 2-1- 施 行 乳 房 保 留 手 術 及 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 三 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 2-1- 施 行 乳 房 保 留 手 術 及 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 三 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 2-1- 施 行 乳 房 保 留 手 術 及 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 三 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 2-1- 施 行 乳 房 保 留 手 術 及 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 五 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 2-1- 施 行 乳 房 保 留 手 術 及 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 五 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 2-1- 施 行 乳 房 保 留 手 術 及 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 五 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 2-1- 施 行 乳 房 保 留 手 術 及 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 結 束 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 2-1- 施 行 乳 房 保 留 手 術 及 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 結 束 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 2-1- 施 行 乳 房 保 留 手 術 及 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 結 束 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 2-2- 施 行 乳 房 保 留 手 術 及 化 學 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 2-2- 施 行 乳 房 保 留 手 術 及 化 學 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 2-2- 施 行 乳 房 保 留 手 術 及 化 學 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 2-2- 施 行 乳 房 保 留 手 術 及 化 學 治 療 ( 治 療 滿 三 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 2-2- 施 行 乳 房 保 留 手 術 及 化 學 治 療 ( 治 療 滿 三 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 2-2- 施 行 乳 房 保 留 手 術 及 化 學 治 療 ( 治 療 滿 三 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 2-2- 施 行 乳 房 保 留 手 術 及 化 學 治 療 ( 治 療 結 束 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 2-2- 施 行 乳 房 保 留 手 術 及 化 學 治 療 ( 治 療 結 束 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 2-2- 施 行 乳 房 保 留 手 術 及 化 學 治 療 ( 治 療 結 束 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 2-3- 施 行 乳 房 保 留 手 術 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 2-3- 施 行 乳 房 保 留 手 術 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 2-3- 施 行 乳 房 保 留 手 術 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 2-3- 施 行 乳 房 保 留 手 術 及 放 射 治 療 ( 治 療 結 束 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 2-3- 施 行 乳 房 保 留 手 術 及 放 射 治 療 ( 治 療 結 束 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 2-3- 施 行 乳 房 保 留 手 術 及 放 射 治 療 ( 治 療 結 束 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 2-4- 施 行 乳 房 保 留 手 術 P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 2-4- 施 行 乳 房 保 留 手 術 P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 2-4- 施 行 乳 房 保 留 手 術 P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 三 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 三 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 三 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 五 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 五 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 五 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 結 束 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 結 束 ) 復 發 ) 復 發 ) 復 發 ) 臨 床 分 期 為 012 期 或 局 部 復 發 ( 原 部 位 復 發 或 淋 巴 引 區

107 P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 結 束 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 化 學 治 療 或 放 射 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 化 學 治 療 或 放 射 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 化 學 治 療 或 放 射 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 化 學 治 療 或 放 射 治 療 ( 治 療 結 束 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 化 學 治 療 或 放 射 治 療 ( 治 療 結 束 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 化 學 治 療 或 放 射 治 療 ( 治 療 結 束 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 乳 房 全 切 除 或 保 留 手 術 及 化 學 治 療 化 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 一 個 P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 乳 房 全 切 除 或 保 留 手 術 及 化 學 治 療 化 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 一 個 P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 乳 房 全 切 除 或 保 留 手 術 及 化 學 治 療 化 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 一 個 P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 乳 房 全 切 除 或 保 留 手 術 及 化 學 治 療 化 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 三 個 P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 乳 房 全 切 除 或 保 留 手 術 及 化 學 治 療 化 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 三 個 P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 乳 房 全 切 除 或 保 留 手 術 及 化 學 治 療 化 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 三 個 P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 乳 房 全 切 除 或 保 留 手 術 及 化 學 治 療 化 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 五 個 P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 乳 房 全 切 除 或 保 留 手 術 及 化 學 治 療 化 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 五 個 P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 乳 房 全 切 除 或 保 留 手 術 及 化 學 治 療 化 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 五 個 P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 乳 房 全 切 除 或 保 留 手 術 及 化 學 治 療 化 及 放 射 治 療 ( 治 療 結 束 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 乳 房 全 切 除 或 保 留 手 術 及 化 學 治 療 化 及 放 射 治 療 ( 治 療 結 束 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 乳 房 全 切 除 或 保 留 手 術 及 化 學 治 療 化 及 放 射 治 療 ( 治 療 結 束 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 乳 房 全 切 除 或 保 留 手 術 及 化 學 治 療 ( 治 療 滿 一 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 乳 房 全 切 除 或 保 留 手 術 及 化 學 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 乳 房 全 切 除 或 保 留 手 術 及 化 學 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 乳 房 全 切 除 或 保 留 手 術 及 化 學 治 療 ( 治 療 滿 三 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 乳 房 全 切 除 或 保 留 手 術 及 化 學 治 療 ( 治 療 滿 三 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 乳 房 全 切 除 或 保 留 手 術 及 化 學 治 療 ( 治 療 滿 三 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 乳 房 全 切 除 或 保 留 手 術 及 化 學 治 療 ( 治 療 滿 五 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 乳 房 全 切 除 或 保 留 手 術 及 化 學 治 療 ( 治 療 滿 五 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 乳 房 全 切 除 或 保 留 手 術 及 化 學 治 療 ( 治 療 滿 五 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 乳 房 全 切 除 或 保 留 手 術 及 化 學 治 療 ( 治 療 結 束 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 乳 房 全 切 除 或 保 留 手 術 及 化 學 治 療 ( 治 療 結 束 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 乳 房 全 切 除 或 保 留 手 術 及 化 學 治 療 ( 治 療 結 束 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 乳 房 全 切 除 或 保 留 手 術 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 乳 房 全 切 除 或 保 留 手 術 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 乳 房 全 切 除 或 保 留 手 術 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 乳 房 全 切 除 或 保 留 手 術 及 放 射 治 療 ( 治 療 結 束 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 乳 房 全 切 除 或 保 留 手 術 及 放 射 治 療 ( 治 療 結 束 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 乳 房 全 切 除 或 保 留 手 術 及 放 射 治 療 ( 治 療 結 束 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 乳 房 全 切 除 或 保 留 手 術 P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 乳 房 全 切 除 或 保 留 手 術 P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 施 行 乳 房 全 切 除 或 保 留 手 術 P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 僅 施 行 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 僅 施 行 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 僅 施 行 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 僅 施 行 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 三 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 僅 施 行 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 三 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 僅 施 行 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 三 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 僅 施 行 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 五 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 僅 施 行 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 五 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 僅 施 行 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 滿 五 個 月 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 僅 施 行 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 結 束 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 僅 施 行 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 結 束 ) P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 僅 施 行 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ( 治 療 結 束 ) 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 34X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發

108 P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 僅 施 行 化 學 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 僅 施 行 化 學 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 僅 施 行 化 學 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 僅 施 行 化 學 治 療 ( 治 療 滿 三 個 月 ) 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 僅 施 行 化 學 治 療 ( 治 療 滿 三 個 月 ) 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 僅 施 行 化 學 治 療 ( 治 療 滿 三 個 月 ) 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 僅 施 行 化 學 治 療 ( 治 療 結 束 ) 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 僅 施 行 化 學 治 療 ( 治 療 結 束 ) 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 僅 施 行 化 學 治 療 ( 治 療 結 束 ) 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 僅 施 行 放 射 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 僅 施 行 放 射 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 僅 施 行 放 射 治 療 ( 治 療 滿 一 個 月 ) 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 僅 施 行 放 射 治 療 ( 治 療 結 束 ) 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 僅 施 行 放 射 治 療 ( 治 療 結 束 ) 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 P /4/1 乳 癌 治 療 組 合 僅 施 行 放 射 治 療 ( 治 療 結 束 ) 臨 床 分 期 為 3,4,X 期 或 遠 端 復 發 P /4/1 治 療 組 合 6- 化 學 藥 物 治 療 專 案 註 : 含 doxorubicin.cyclophosphamide, docetaxel.paclitaxel( 或 併 用 gemcitabine) 等 P /4/1 治 療 組 合 6- 化 學 藥 物 治 療 專 案 註 : 含 doxorubicin.cyclophosphamide, docetaxel.paclitaxel( 或 併 用 gemcitabine) 等 P /4/1 治 療 組 合 6- 化 學 藥 物 治 療 專 案 註 : 含 doxorubicin.cyclophosphamide, docetaxel.paclitaxel( 或 併 用 gemcitabine) 等 P /4/1 治 療 組 合 6- 化 學 藥 物 治 療 專 案 註 : 含 doxorubicin.cyclophosphamide, docetaxel.paclitaxel( 或 併 用 gemcitabine) 等 P /4/1 治 療 組 合 6- 化 學 藥 物 治 療 專 案 註 : 含 doxorubicin.cyclophosphamide, docetaxel.paclitaxel( 或 併 用 gemcitabine) 等 P /4/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 1- 追 蹤 滿 三 個 月 病 理 分 期 為 0,1,2,3X 期 之 追 蹤 檢 查 P /4/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 1- 追 蹤 滿 三 個 月 病 理 分 期 為 0,1,2,3,X 期 之 追 蹤 檢 查 P /4/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 1- 追 蹤 滿 三 個 月 病 理 分 期 為 0,1,2,3,X 期 之 追 蹤 檢 查 P /4/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 1- 追 蹤 滿 三 個 月 病 理 分 期 為 0,1,2,3,X 期 之 追 蹤 檢 查 P /4/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 1- 追 蹤 滿 三 個 月 病 理 分 期 為 0,1,2,3,X 期 之 追 蹤 檢 查 P /4/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 1- 追 蹤 滿 六 個 月 病 理 分 期 為 0,1,2,3,X 期 之 追 蹤 檢 查 P /4/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 1- 追 蹤 滿 六 個 月 病 理 分 期 為 0,1,2,3,X 期 之 追 蹤 檢 查 P /4/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 1- 追 蹤 滿 六 個 月 病 理 分 期 為 0,1,2,3,X 期 之 追 蹤 檢 查 P /4/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 1- 追 蹤 滿 六 個 月 病 理 分 期 為 0,1,2,3,X 期 之 追 蹤 檢 查 P /4/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 1- 追 蹤 滿 六 個 月 病 理 分 期 為 0,1,2,3,X 期 之 追 蹤 檢 查 P /4/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 1- 追 蹤 滿 九 個 月 病 理 分 期 為 0123X 期 之 追 蹤 檢 查 P /4/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 1- 追 蹤 滿 九 個 月 病 理 分 期 為 0,1,2,3,X 期 之 追 蹤 檢 查 P /4/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 1- 追 蹤 滿 九 個 月 病 理 分 期 為 0,1,2,3,X 期 之 追 蹤 檢 查 P /4/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 1- 追 蹤 滿 九 個 月 病 理 分 期 為 0,1,2,3,X 期 之 追 蹤 檢 查 P /4/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 1- 追 蹤 滿 九 個 月 病 理 分 期 為 0,1,2,3,X 期 之 追 蹤 檢 查 P /4/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 1- 追 蹤 滿 十 二 個 月 病 理 分 期 為 0123X 期 之 追 蹤 檢 查 P /4/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 1- 追 蹤 滿 十 二 個 月 病 理 分 期 為 0,1,2,3,X 期 之 追 蹤 檢 查 P /4/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 1- 追 蹤 滿 十 二 個 月 病 理 分 期 為 0,1,2,3,X 期 之 追 蹤 檢 查 P /4/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 1- 追 蹤 滿 十 二 個 月 病 理 分 期 為 0,1,2,3,X 期 之 追 蹤 檢 查 P /4/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 1- 追 蹤 滿 十 二 個 月 病 理 分 期 為 0,1,2,3,X 期 之 追 蹤 檢 查 P /7/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 2- 追 蹤 滿 三 個 月 病 理 分 期 為 4 期 或 曾 於 他 院 治 療 者 之 追 蹤 檢 查 P /7/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 2- 追 蹤 滿 三 個 月 病 理 分 期 為 4 期 或 曾 於 他 院 治 療 者 之 追 蹤 檢 查 P /7/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 2- 追 蹤 滿 三 個 月 病 理 分 期 為 4 期 或 曾 於 他 院 治 療 者 之 追 蹤 檢 查 P /7/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 2- 追 蹤 滿 三 個 月 病 理 分 期 為 4 期 或 曾 於 他 院 治 療 者 之 追 蹤 檢 查 P /4/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 2- 追 蹤 滿 三 個 月 病 理 分 期 為 4 期 或 曾 於 他 院 治 療 者 之 追 蹤 檢 查 P /7/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 2- 追 蹤 滿 三 個 月 病 理 分 期 為 4 期 或 曾 於 他 院 治 療 者 之 追 蹤 檢 查 P1564X /7/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 2- 追 蹤 滿 三 個 月 病 理 分 期 為 4 期 或 曾 於 他 院 治 療 者 之 追 蹤 檢 查 P /7/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 2- 追 蹤 滿 六 個 月 病 理 分 期 為 4 期 或 曾 於 他 院 治 療 者 之 追 蹤 檢 查 P /7/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 2- 追 蹤 滿 六 個 月 病 理 分 期 為 4 期 或 曾 於 他 院 治 療 者 之 追 蹤 檢 查 P /7/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 2- 追 蹤 滿 六 個 月 病 理 分 期 為 4 期 或 曾 於 他 院 治 療 者 之 追 蹤 檢 查 P /7/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 2- 追 蹤 滿 六 個 月 病 理 分 期 為 4 期 或 曾 於 他 院 治 療 者 之 追 蹤 檢 查 健 保 醫 字 第 號 函 修 訂 點 數 P /4/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 2- 追 蹤 滿 六 個 月 病 理 分 期 為 4 期 或 曾 於 他 院 治 療 者 之 追 蹤 檢 查 P /7/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 2- 追 蹤 滿 六 個 月 病 理 分 期 為 4 期 或 曾 於 他 院 治 療 者 之 追 蹤 檢 查 P1565X /7/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 2- 追 蹤 滿 六 個 月 病 理 分 期 為 4 期 或 曾 於 他 院 治 療 者 之 追 蹤 檢 查 P /7/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 2- 追 蹤 滿 九 個 月 病 理 分 期 為 4 期 或 曾 於 他 院 治 療 者 之 追 蹤 檢 查 P /7/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 2- 追 蹤 滿 九 個 月 病 理 分 期 為 4 期 或 曾 於 他 院 治 療 者 之 追 蹤 檢 查 P /7/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 2- 追 蹤 滿 九 個 月 病 理 分 期 為 4 期 或 曾 於 他 院 治 療 者 之 追 蹤 檢 查 P /7/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 2- 追 蹤 滿 九 個 月 病 理 分 期 為 4 期 或 曾 於 他 院 治 療 者 之 追 蹤 檢 查 P /4/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 2- 追 蹤 滿 九 個 月 病 理 分 期 為 4 期 或 曾 於 他 院 治 療 者 之 追 蹤 檢 查 P /7/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 2- 追 蹤 滿 九 個 月 病 理 分 期 為 4 期 或 曾 於 他 院 治 療 者 之 追 蹤 檢 查 P1566X /7/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 2- 追 蹤 滿 九 個 月 病 理 分 期 為 4 期 或 曾 於 他 院 治 療 者 之 追 蹤 檢 查 P /7/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 2- 追 蹤 滿 十 二 個 月 病 理 分 期 為 4 期 或 曾 於 他 院 治 療 者 之 追 蹤 檢 查 P /7/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 2- 追 蹤 滿 十 二 個 月 病 理 分 期 為 4 期 或 曾 於 他 院 治 療 者 之 追 蹤 檢 查 P /7/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 2- 追 蹤 滿 十 二 個 月 病 理 分 期 為 4 期 或 曾 於 他 院 治 療 者 之 追 蹤 檢 查 P /7/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 2- 追 蹤 滿 十 二 個 月 病 理 分 期 為 4 期 或 曾 於 他 院 治 療 者 之 追 蹤 檢 查 P /4/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 2- 追 蹤 滿 十 二 個 月 病 理 分 期 為 4 期 或 曾 於 他 院 治 療 者 之 追 蹤 檢 查 P /7/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 2- 追 蹤 滿 十 二 個 月 病 理 分 期 為 4 期 或 曾 於 他 院 治 療 者 之 追 蹤 檢 查 P1567X /7/1 乳 癌 追 蹤 檢 查 2- 追 蹤 滿 十 二 個 月 病 理 分 期 為 4 期 或 曾 於 他 院 治 療 者 之 追 蹤 檢 查 P1612C /5/1 氣 喘 新 收 案 管 理 照 護 費 註 1: 照 護 項 目 詳 附 表 一, 除 檢 驗 檢 查 項 目 外, 其 費 用 已 內 含 於 本 項 所 訂 點 數 內 P1613C /1/1 氣 喘 追 蹤 管 理 照 護 費 註 1: 照 護 項 目 詳 附 表 二, 除 檢 驗 檢 查 項 目 外, 其 費 用 已 內 含 於 本 項 所 訂 點 數 內 註 2: 申 報 新 收 案 後 至 少 須 間 隔 60 天 才 能 申 報 本 項, 本 項 每 年 最 多 申 報 3 次, 每 次 至 少 間 隔 80 天 為 宜 P1614B /1/1 氣 喘 年 度 評 估 管 理 照 護 費 註 1: 照 護 項 目 詳 附 表 三, 除 檢 驗 檢 查 項 目 外, 其 費 用 已 內 含 於 本 項 所 訂 點 數 內 註 2: 追 蹤 管 理 後 至 少 須 間 隔 80 天 才 能 申 報 本 項, 本 項 限 執 行 P1612C 及 P1613C 合 計 達 3 次 ( 含 ) 以 上 之 地 區 醫 院 ( 含 ) 以 上 層 級 始 得 申 報 本 項 每 年 限 申 報 一 次

109 P1615C /1/1 P1701C /1/1 南 投 縣 信 義 及 仁 愛 鄉 精 神 疾 病 論 人 計 酬 試 辦 計 畫 P2005C /1/1 105 年 度 全 民 健 康 保 險 西 醫 醫 療 資 源 不 足 地 區 改 善 方 案 -- 巡 迴 醫 療 服 務 醫 師 報 酬 ( 一 般 日 每 次 )( 第 二 級 ) P2006C /1/1 西 醫 基 層 總 額 支 付 制 度 醫 療 資 源 缺 乏 地 區 方 案 -- 巡 迴 醫 療 服 務 醫 師 報 酬 ( 例 假 日 每 次 )( 第 二 級 ) P2007C /1/1 西 醫 基 層 總 額 支 付 制 度 醫 療 資 源 缺 乏 地 區 方 案 -- 巡 迴 醫 療 服 務 護 理 人 員 報 酬 ( 一 般 日 每 次 ) P2008C /1/1 西 醫 基 層 總 額 支 付 制 度 醫 療 資 源 缺 乏 地 區 方 案 - 巡 迴 醫 療 服 務 護 理 人 員 ( 例 假 日 每 次 ) P2009C /1/1 西 醫 基 層 總 額 支 付 制 度 醫 療 資 源 缺 乏 地 區 方 案 - 新 增 藥 事 人 員 論 次 計 酬 ( 一 般 日 ) P2010C /1/1 西 醫 基 層 總 額 支 付 制 度 醫 療 資 源 缺 乏 地 區 方 案 - 新 增 藥 事 人 員 論 次 計 酬 ( 例 假 日 ) P2011C /1/1 105 年 度 全 民 健 康 保 險 西 醫 醫 療 資 源 不 足 地 區 改 善 方 案 -- 巡 迴 醫 療 服 務 醫 師 報 酬 ( 一 般 日 每 次 )( 第 一 級 ) P2012C /1/1 105 年 度 全 民 健 康 保 險 西 醫 醫 療 資 源 不 足 地 區 改 善 方 案 -- 巡 迴 醫 療 服 務 醫 師 報 酬 ( 例 假 日 每 次 )( 第 一 級 ) P2013C /1/1 105 年 度 全 民 健 康 保 險 西 醫 醫 療 資 源 不 足 地 區 改 善 方 案 -- 巡 迴 醫 療 服 務 醫 師 報 酬 ( 一 般 日 每 次 )( 第 三 級 ) P2014C /1/1 105 年 度 全 民 健 康 保 險 西 醫 醫 療 資 源 不 足 地 區 改 善 方 案 -- 巡 迴 醫 療 服 務 醫 師 報 酬 ( 例 假 日 每 次 )( 第 三 級 ) P2101C /9/1 電 腦 斷 層 造 影 原 檢 查 醫 院 提 供 特 殊 造 影 檢 查 影 像 及 報 告 費 ( 非 試 辦 計 畫 已 於 導 入 支 付 標 準 ) P2102C /9/1 磁 振 造 影 原 檢 查 醫 院 提 供 特 殊 造 影 檢 查 影 像 及 報 告 費 ( 非 試 辦 計 畫 已 於 導 入 支 付 標 準 ) P2103C /9/1 電 腦 斷 層 造 影 第 二 次 處 方 院 所 申 請 特 殊 造 影 檢 查 影 像 及 報 告 費 ( 非 試 辦 計 畫 已 於 導 入 支 付 標 準 ) P2104C /9/1 磁 振 造 影 第 二 次 處 方 院 所 申 請 特 殊 造 影 檢 查 影 像 及 報 告 費 ( 非 試 辦 計 畫 已 於 導 入 支 付 標 準 ) P2105C /9/1 正 子 造 影 原 檢 查 醫 院 提 供 特 殊 造 影 檢 查 影 像 及 報 告 費 - 全 身 ( 非 試 辦 計 畫 已 於 導 入 支 付 標 準 ) P2106C /9/1 正 子 造 影 原 檢 查 醫 院 提 供 特 殊 造 影 檢 查 影 像 及 報 告 費 - 局 部 ( 非 試 辦 計 畫 已 於 導 入 支 付 標 準 ) P2107C /9/1 正 子 造 影 第 二 次 處 方 院 所 申 請 特 殊 造 影 檢 查 影 像 及 報 告 費 - 全 身 ( 非 試 辦 計 畫 已 於 導 入 支 付 標 準 ) P2108C /9/1 正 子 造 影 第 二 次 處 方 院 所 申 請 特 殊 造 影 檢 查 影 像 及 報 告 費 - 局 部 ( 非 試 辦 計 畫 已 於 導 入 支 付 標 準 ) P /1/1 牙 醫 門 診 總 額 醫 療 資 源 不 足 地 區 改 善 方 案 - 巡 迴 醫 療 服 務 - 每 次 服 務 每 小 時 1 級 P /1/1 牙 醫 門 診 總 額 醫 療 資 源 不 足 地 區 改 善 方 案 - 巡 迴 醫 療 服 務 - 每 次 服 務 每 小 時 2 級 P /1/1 牙 醫 門 診 總 額 醫 療 資 源 不 足 地 區 改 善 方 案 - 巡 迴 醫 療 服 務 - 每 次 服 務 每 小 時 3 級 P /5/1 無 中 醫 鄉 巡 迴 醫 療 費 報 酬 - 醫 療 資 源 缺 乏 地 區 中 醫 巡 迴 醫 療 費 ( 次 ) P /5/1 無 中 醫 鄉 巡 迴 醫 療 費 報 酬 - 山 地 地 區 中 醫 巡 迴 醫 療 費 ( 次 ) P /5/1 無 中 醫 鄉 巡 迴 醫 療 費 報 酬 - 離 島 地 區 中 醫 巡 迴 醫 療 費 ( 次 ) P /1/1 無 中 醫 鄉 巡 迴 醫 療 費 報 酬 -1 級 偏 遠 地 區 中 醫 師 巡 迴 醫 療 基 本 承 作 費 用 P /1/1 無 中 醫 鄉 巡 迴 醫 療 費 報 酬 - 山 地 地 區 中 醫 師 巡 迴 醫 療 基 本 承 作 費 P /1/1 無 中 醫 鄉 巡 迴 醫 療 費 報 酬 - 一 級 離 島 地 區 中 醫 師 巡 迴 醫 療 基 本 承 作 費 P /1/1 無 中 醫 鄉 巡 迴 醫 療 費 報 酬 - 二 級 離 島 地 區 中 醫 師 巡 迴 醫 療 基 本 承 作 費 P /1/1 無 中 醫 鄉 巡 迴 醫 療 費 報 酬 - 三 級 離 島 地 區 中 醫 師 巡 迴 醫 療 基 本 承 作 費 P /1/1 無 中 醫 鄉 巡 迴 醫 療 費 報 酬 -2 級 偏 遠 地 區 中 醫 師 巡 迴 醫 療 基 本 承 作 費 用 烏 腳 病 完 整 性 門 診 照 護 費 -- 完 整 性 門 診 初 診 P2401C /6/15 照 護 費 ( 一 次 ) 烏 腳 病 完 整 性 門 診 照 護 費 -- 完 整 性 門 診 複 診 P2402C /6/15 與 追 蹤 及 個 案 管 理 費 ( 一 次 ) 烏 腳 病 完 整 性 門 診 照 護 費 -- 門 診 年 度 檢 查 及 P2403C /6/15 追 蹤 照 護 費 ( 一 次 ) 註 1: 照 護 項 目 詳 附 表 三, 除 檢 驗 檢 查 項 目 外, 其 費 用 已 內 含 於 本 項 所 訂 點 數 內 註 2: 追 蹤 管 理 後 至 少 須 間 隔 80 天 才 能 申 報 本 項, 本 項 限 執 行 P1612C 及 P1613C 合 計 達 3 次 ( 含 ) 以 上 之 基 層 診 所 始 得 申 報 本 項 每 年 限 申 報 一 次 1. 依 中 醫 門 診 總 額 支 付 制 度 醫 療 資 源 缺 乏 地 區 改 善 方 案 辦 理 1. 依 中 醫 門 診 總 額 支 付 制 度 醫 療 資 源 缺 乏 地 區 改 善 方 案 辦 理 1. 依 中 醫 門 診 總 額 支 付 制 度 醫 療 資 源 缺 乏 地 區 改 善 方 案 辦 理 1. 依 中 醫 門 診 總 額 支 付 制 度 醫 療 資 源 缺 乏 地 區 改 善 方 案 辦 理 1. 依 中 醫 門 診 總 額 支 付 制 度 醫 療 資 源 缺 乏 地 區 改 善 方 案 辦 理 1. 依 中 醫 門 診 總 額 支 付 制 度 醫 療 資 源 缺 乏 地 區 改 善 方 案 辦 理 1. 係 配 合 全 民 健 康 保 險 烏 腳 病 醫 療 服 務 改 善 方 案 試 辦 計 畫 新 增, 該 計 畫 依 行 政 院 衛 生 福 利 部 92 年 05 月 23 日 衛 署 健 保 字 第 號 函 辦 理 ; 2. 新 診 斷 病 人 依 規 定 收 案 後 得 申 報 之 ; 3. 內 含 項 目 為 P2405C,P2411C, 10003B,09006B,18012A,18001C,09002C,09001C,09044C,09005C,09015C,09043C,09004C, 06012C 1. 係 配 合 全 民 健 康 保 險 烏 腳 病 醫 療 服 務 改 善 方 案 試 辦 計 畫 新 增, 該 計 畫 依 行 政 院 衛 生 福 利 部 92 年 05 月 23 日 衛 署 健 保 字 第 號 函 辦 理 ; 2. 本 項 每 年 最 多 申 報 三 次 ; 3. 內 含 項 目 為 P2405C,P2412C,09006B, 18009A,18001C,09002C,09001C,09044C,09005C,09015C,09043C,09004C,06012C 1. 係 配 合 全 民 健 康 保 險 烏 腳 病 醫 療 服 務 改 善 方 案 試 辦 計 畫 新 增, 該 計 畫 依 行 政 院 衛 生 福 利 部 92 年 05 月 23 日 衛 署 健 保 字 第 號 函 辦 理 ; 2. 一 年 得 申 報 一 次 ; 3. 本 項 限 一 年 內 執 行 P2401C 及 P2402C 合 計 達 三 次 ( 含 ) 以 上 者 始 得 申 報,3. 照 護 項 目 如 下 :(2405C,P2413C,10003B,09006B,18012A,18001C,09002C, 09001C,09044C,09005C,09015C,09043C,09004C,06012C

110 P2404C /6/15 烏 腳 病 試 辦 計 畫 開 立 慢 性 病 連 續 處 方 P2405C /6/15 烏 腳 病 完 整 性 照 護 醫 師 診 察 費 P2411C /6/15 疾 病 管 理 照 護 費 ( 初 診 ) P2412C /6/15 疾 病 管 理 照 護 費 ( 複 診 ) P2413C /6/15 疾 病 管 理 照 護 費 ( 複 診 及 年 度 評 估 ) P /1/1 牙 醫 特 殊 醫 療 服 務 - 醫 療 團 看 診 每 位 醫 師 每 小 時 支 給 費 用 P /5/1 牙 醫 特 殊 服 務 試 辦 計 畫 身 心 障 礙 牙 醫 服 務 - 氟 化 物 防 齲 處 理 到 宅 及 特 殊 需 求 者 牙 醫 服 務 論 次 費 用 ( 內 P /1/1 護 理 費, 且 不 得 收 取 交 通 費 及 其 他 自 費 項 施 行 初 診 診 察 及 照 護 (P2401C). 複 診 診 察 及 照 護 (P2402C). 複 診 診 察 及 年 度 評 估 照 護 (P2403C) 時, 同 時 開 具 連 續 二 次 以 上 調 劑, 每 次 給 藥 28 天 以 上 之 慢 性 病 連 續 處 方 者 得 另 申 報 本 項. 本 項 目, 均 已 內 含 於 P2401C P2402C P2403C 所 訂 點 數 內, 不 得 另 行 申 請 費 用, 惟 申 報 費 用 仍 應 填 報 項 目 編 號 名 稱 及 數 量 本 項 目, 已 內 含 於 P2401C 所 訂 點 數 內, 不 得 另 行 申 請 費 用, 惟 申 報 費 用 仍 應 填 報 項 目 編 號 名 稱 及 數 量 本 項 目, 已 內 含 於 P2402C 所 訂 點 數 內, 不 得 另 行 申 請 費 用, 惟 申 報 費 用 仍 應 填 報 項 目 編 號 名 稱 及 數 量, 實 施 病 患 之 個 案 管 理 費 建 議 依 序 為 初 診 後 間 隔 2 週. 再 2-4 週. 再 3 個 月 穩 定 病 人 以 三 個 月 一 次 為 原 則 本 項 目, 已 內 含 於 P2403C 所 訂 點 數 內, 不 得 另 行 申 請 費 用, 惟 申 報 費 用 仍 應 填 報 項 目 編 號 名 稱 及 數 量 註 : 依 95 年 度 牙 醫 門 診 醫 療 給 付 費 用 總 額 特 殊 服 務 項 目 醫 療 服 務 試 辦 計 畫 辦 理 註 : 每 90 天 申 報 1 次 為 限 目 ) P /1/1 到 宅 牙 醫 服 務 ( 每 乙 案 ) 論 次 費 用 依 105 年 牙 醫 門 診 總 額 特 殊 醫 療 服 務 計 畫 辦 理 P /1/1 牙 醫 特 殊 醫 療 服 務 計 畫 到 宅 訪 視 費 依 105 年 牙 醫 門 診 總 額 特 殊 醫 療 服 務 計 畫 辦 理 P /1/1 西 醫 住 院 病 患 中 醫 特 定 疾 病 輔 助 醫 療 計 畫 - 依 腦 血 管 疾 病 及 腫 瘤 患 者 手 術 化 療 放 射 線 療 法 中 醫 輔 助 醫 療 診 察 費 後 西 醫 住 院 病 患 中 醫 輔 助 醫 療 試 辦 計 畫 辦 理 P /1/1 西 醫 住 院 病 患 中 醫 特 定 疾 病 輔 助 醫 療 計 畫 - 依 腦 血 管 疾 病 及 腫 瘤 患 者 手 術 化 療 放 射 線 療 法 每 日 藥 費 後 西 醫 住 院 病 患 中 醫 輔 助 醫 療 試 辦 計 畫 辦 理 西 醫 住 院 病 患 中 醫 特 定 疾 病 輔 助 醫 療 計 畫 - P /1/1 針 灸 治 療 處 置 費 西 醫 住 院 病 患 中 醫 特 定 疾 病 輔 助 醫 療 計 畫 - P /1/1 電 針 治 療 西 醫 住 院 病 患 中 醫 特 定 疾 病 輔 助 醫 療 計 畫 - P /1/1 一 般 治 療 西 醫 住 院 病 患 中 醫 特 定 疾 病 輔 助 醫 療 計 畫 - P /1/1 中 醫 護 理 衛 教 費 西 醫 住 院 病 患 中 醫 特 定 疾 病 輔 助 醫 療 計 畫 - P /1/1 營 養 飲 食 指 導 費 西 醫 住 院 病 患 中 醫 特 定 疾 病 輔 助 醫 療 計 畫 - P /1/1 生 理 評 估 - 美 國 國 家 衛 生 研 究 院 中 風 評 量 表 (NIHSS), 巴 式 量 表 (Barthel Index) P /1/1 西 醫 住 院 病 患 中 醫 特 定 疾 病 輔 助 醫 療 計 畫 - 生 理 評 估 ( 限 顱 腦 損 傷 患 者 適 用 )-(1) 改 良 式 創 傷 嚴 重 度 指 標 RTS(2) 巴 氏 量 表 (Barthel 西 醫 住 院 病 患 中 醫 特 定 疾 病 輔 助 醫 療 計 畫 - P /2/1 生 理 評 估 ( 限 脊 髓 損 傷 患 者 適 用 ):(1) 美 國 脊 髓 損 傷 協 會 神 經 和 功 能 評 分 (ASIA score) (2) 巴 氏 量 表 (Barthel Index) P /1/1 西 醫 住 院 病 患 中 醫 特 定 疾 病 輔 助 醫 療 計 畫 - 藥 品 調 劑 費 西 醫 住 院 病 患 中 醫 特 定 疾 病 輔 助 醫 療 計 畫 - P /1/1 中 醫 輔 助 醫 療 檢 查 費 ( 舌 診 儀 ) 西 醫 住 院 病 患 中 醫 特 定 疾 病 輔 助 醫 療 計 畫 - P /1/1 中 醫 輔 助 醫 療 檢 查 費 ( 脈 診 儀 ) 西 醫 住 院 病 患 中 醫 特 定 疾 病 輔 助 醫 療 計 畫 - P /1/1 中 醫 輔 助 醫 療 檢 查 費 ( 微 循 環 儀 ) 西 醫 住 院 病 患 中 醫 特 定 疾 病 輔 助 醫 療 計 畫 - P /1/1 中 醫 輔 助 醫 療 檢 查 費 ( 紅 外 線 熱 象 儀 輔 助 ) 西 醫 住 院 病 患 中 醫 特 定 疾 病 輔 助 醫 療 計 畫 - P /1/1 中 醫 輔 助 醫 療 診 察 費 P3401C /1/1 健 康 管 理 費 西 醫 住 院 病 患 中 醫 特 定 疾 病 輔 助 醫 療 計 畫 - P /1/1 每 日 藥 費 P3402C /1/1 新 收 案 管 理 照 護 費 西 醫 住 院 病 患 中 醫 特 定 疾 病 輔 助 醫 療 計 畫 - P /1/1 針 灸 治 療 處 置 費 西 醫 住 院 病 患 中 醫 特 定 疾 病 輔 助 醫 療 計 畫 - P /1/1 電 針 治 療 P3403C /1/1 完 整 複 診 衛 教 及 照 護 費 西 醫 住 院 病 患 中 醫 特 定 疾 病 輔 助 醫 療 計 畫 - P /1/1 一 般 治 療 ( 含 推 拿 治 療 或 外 敷 藥 處 置 ) P3404C /1/1 年 度 評 估 費 西 醫 住 院 病 患 中 醫 特 定 疾 病 輔 助 醫 療 計 畫 - P /1/1 中 醫 護 理 衛 教 費 依 腦 血 管 疾 病 及 腫 瘤 患 者 手 術 化 療 放 射 線 療 法 後 西 醫 住 院 病 患 中 醫 輔 助 醫 療 試 辦 計 畫 辦 理 P33031 P33032 每 次 治 療 擇 一 申 報 依 腦 血 管 疾 病 及 腫 瘤 患 者 手 術 化 療 放 射 線 療 法 後 西 醫 住 院 病 患 中 醫 輔 助 醫 療 試 辦 計 畫 辦 理 P33031 P33032 每 次 治 療 擇 一 申 報 依 腦 血 管 疾 病 及 腫 瘤 患 者 手 術 化 療 放 射 線 療 法 後 西 醫 住 院 病 患 中 醫 輔 助 醫 療 試 辦 計 畫 辦 理 P33041 限 腦 血 管 處 置 申 報 依 腦 血 管 疾 病 及 腫 瘤 患 者 手 術 化 療 放 射 線 療 法 後 西 醫 住 院 病 患 中 醫 輔 助 醫 療 試 辦 計 畫 辦 理 每 一 個 案 住 院 期 間 限 申 請 1 次 費 用 依 腦 血 管 疾 病 及 腫 瘤 患 者 手 術 化 療 放 射 線 療 法 後 西 醫 住 院 病 患 中 醫 輔 助 醫 療 試 辦 計 畫 辦 理 每 一 個 案 住 院 期 間 限 申 請 1 次 費 用 依 全 民 健 康 保 險 西 醫 住 院 病 患 中 醫 特 定 疾 病 輔 助 醫 療 試 辦 計 畫 辦 理 每 一 個 案 住 院 期 間 限 申 請 1 次 費 用, 生 心 理 評 估 需 以 個 案 單 位 需 前 後 量 表 皆 完 成 方 可 提 出 申 請 給 付 依 全 民 健 康 保 險 西 醫 住 院 病 患 中 醫 特 定 疾 病 輔 助 醫 療 試 辦 計 畫 辦 理 需 以 個 案 單 位, 需 前 後 量 表 皆 完 成 方 可 提 出 申 請 給 付 (1) 每 一 個 案 住 院 期 間 限 申 報 一 次 費 用 (2) 須 以 個 案 為 單 位 (3) 須 於 收 案 後 三 日 內 及 出 院 前 各 執 行 一 次 (4) 每 次 須 同 時 完 成 各 項 所 列 之 量 表 並 登 錄 於 VPN 依 腦 血 管 疾 病 及 腫 瘤 患 者 手 術 化 療 放 射 線 療 法 後 西 醫 住 院 病 患 中 醫 輔 助 醫 療 試 辦 計 畫 辦 理 依 腦 血 管 疾 病 及 腫 瘤 患 者 手 術 化 療 放 射 線 療 法 後 西 醫 住 院 病 患 中 醫 輔 助 醫 療 試 辦 計 畫 辦 理 每 個 月 限 以 一 次 為 限, 未 檢 查 者 不 得 申 報 依 腦 血 管 疾 病 及 腫 瘤 患 者 手 術 化 療 放 射 線 療 法 後 西 醫 住 院 病 患 中 醫 輔 助 醫 療 試 辦 計 畫 辦 理 每 個 月 限 以 一 次 為 限, 未 檢 查 者 不 得 申 報 依 腦 血 管 疾 病 及 腫 瘤 患 者 手 術 化 療 放 射 線 療 法 後 西 醫 住 院 病 患 中 醫 輔 助 醫 療 試 辦 計 畫 辦 理 每 個 月 限 以 一 次 為 限, 未 檢 查 者 不 得 申 報 依 腦 血 管 疾 病 及 腫 瘤 患 者 手 術 化 療 放 射 線 療 法 後 西 醫 住 院 病 患 中 醫 輔 助 醫 療 試 辦 計 畫 辦 理 每 個 月 限 以 一 次 為 限, 未 檢 查 者 不 得 申 報 1. 依 腦 血 管 疾 病 及 腫 瘤 患 者 手 術 化 療 放 射 線 療 法 後 西 醫 住 院 病 患 中 醫 輔 助 醫 療 試 辦 計 畫 辦 理 1 次 100 點, 每 人 限 作 1 次 健 康 管 理 內 容 : 尿 液 Dipstick 試 紙 做 尿 蛋 白 尿 糖 潛 血 ; 另 紀 錄 病 患 基 本 資 料 等, 健 康 管 理 內 容 請 詳 本 計 畫 1. 依 腦 血 管 疾 病 及 腫 瘤 患 者 手 術 化 療 放 射 線 療 法 後 西 醫 住 院 病 患 中 醫 輔 助 醫 療 試 辦 計 畫 辦 理 2. 出 院 患 者 必 要 時 得 開 給 7 天 藥 品 1. 新 收 案 : 該 ID 在 先 前 並 無 出 現, 即 為 新 收 案, 一 家 院 所 只 能 申 報 一 次, 新 收 案 後 其 他 院 所 不 得 收 案 2. 再 收 案 : 該 ID 在 先 前 已 出 現 過, 但 曾 經 結 案 過 ( 申 報 P3405C), 核 對 非 同 一 院 所 後, 即 可 再 收 案 3. 附 檢 驗 資 料 ( 就 醫 日 期 -2 個 月 ) 報 告 日 期 ( 就 醫 日 期 +2 個 月 ) 4. 蛋 白 尿 病 患,UPCR 為 必 填 值 1. 依 腦 血 管 疾 病 及 腫 瘤 患 者 手 術 化 療 放 射 線 療 法 後 西 醫 住 院 病 患 中 醫 輔 助 醫 療 試 辦 計 畫 辦 理 2.P34031 P34032 每 次 治 療 擇 一 申 報 1. 依 腦 血 管 疾 病 及 腫 瘤 患 者 手 術 化 療 放 射 線 療 法 後 西 醫 住 院 病 患 中 醫 輔 助 醫 療 試 辦 計 畫 辦 理 2.P34031 P34032 每 次 治 療 擇 一 申 報 1. 每 3 個 月 申 報 1 次,2 次 P3403C 申 報 間 至 少 間 隔 84 天 ( 含 ), 以 天 數 檢 查 為 主 2. 附 檢 驗 資 料 ( 就 醫 日 期 -2 個 月 ) 報 告 日 期 ( 就 醫 日 期 +2 個 月 ) 3.P3402C 收 案 後 至 少 間 隔 84 天 ( 含 ) 後 才 能 申 請 1. 依 腦 血 管 疾 病 及 腫 瘤 患 者 手 術 化 療 放 射 線 療 法 後 西 醫 住 院 病 患 中 醫 輔 助 醫 療 試 辦 計 畫 辦 理 1. 每 人 每 年 申 報 1 次,2 年 內 完 成 4 次 完 整 複 診 衛 教 及 照 護 費 2. 附 檢 驗 資 料 ( 就 醫 日 期 -2 個 月 ) 報 告 日 期 ( 就 醫 日 期 +2 個 月 )3. 蛋 白 尿 病 患,UPCR 為 必 填 值 4. 限 申 報 過 P3403C5. 同 年 月 發 生 P3404C P3405C, 僅 能 申 報 P3405C 1. 依 腦 血 管 疾 病 及 腫 瘤 患 者 手 術 化 療 放 射 線 療 法 後 西 醫 住 院 病 患 中 醫 輔 助 醫 療 試 辦 計 畫 辦 理 2.P34051 P34052 每 一 個 案 住 院 期 間 限 申 請 1 次 費 用

111 西 醫 住 院 病 患 中 醫 特 定 疾 病 輔 助 醫 療 計 畫 - P /1/1 營 養 飲 食 指 導 費 西 醫 住 院 病 患 中 醫 特 定 疾 病 輔 助 醫 療 計 畫 - P /2/1 癌 症 治 療 功 能 性 評 估 :(1) 一 般 性 量 表 (FACT-G)( 第 四 版 ) (2) 生 活 品 質 評 估 P3405C /1/1 結 案 資 料 處 理 費 西 醫 住 院 病 患 中 醫 特 定 疾 病 輔 助 醫 療 計 畫 - P /1/1 藥 品 調 劑 費 P3406C /1/1 Stage3b 4 病 患 之 照 護 獎 勵 費 西 醫 住 院 病 患 中 醫 特 定 疾 病 輔 助 醫 療 計 畫 - P /1/1 中 醫 輔 助 醫 療 檢 查 費 ( 舌 診 儀 ) 西 醫 住 院 病 患 中 醫 特 定 疾 病 輔 助 醫 療 計 畫 - P /1/1 中 醫 輔 助 醫 療 檢 查 費 ( 脈 診 儀 ) P3407C /1/1 Stage 5 病 患 之 照 護 獎 勵 費 P3408C /1/1 蛋 白 尿 為 收 案 條 件 之 病 患 照 護 獎 勵 費 已 收 案 之 stage 3b 4 5 及 蛋 白 尿 病 患 持 P3409C /1/1 續 照 護 獎 勵 費 P /1/1 牙 周 病 支 持 性 治 療 Supportive treatment for Periodontal Diseases P /1/1 齒 齦 下 刮 除 術 ( 含 牙 根 整 平 術 )- 全 口 Subgingival curettage (Root planing)- full mouth P /1/1 齒 齦 下 刮 除 術 ( 含 牙 根 整 平 術 )-1/2 顎 Subgingival curettage (Root planing)- 1/2 arch 齒 齦 下 刮 除 術 ( 含 牙 根 整 平 術 )- 局 部 (3 齒 P /1/1 以 內 ) 中 醫 提 升 孕 產 照 護 品 質 計 畫 - 中 醫 助 孕 照 護 P /1/1 處 置 費 ( 含 針 灸 處 置 費 ) 中 醫 提 升 孕 產 照 護 品 質 計 畫 - 中 醫 助 孕 照 護 P /1/1 處 置 費 ( 不 含 針 灸 處 置 費 ) 中 醫 提 升 孕 產 照 護 品 質 計 畫 - 中 醫 保 胎 照 護 P /1/1 處 置 費 ( 含 針 灸 處 置 費 ) 中 醫 提 升 孕 產 照 護 品 質 計 畫 - 中 醫 保 胎 照 護 P /1/1 處 置 費 ( 不 含 針 灸 處 置 費 ) P3903C /1/1 孕 產 期 管 理 照 護 費 ( 全 程 產 檢 暨 不 含 生 產 ) 母 嬰 親 善 機 構 孕 產 期 管 理 照 護 費 ( 全 程 產 檢 P3904C /1/1 暨 生 產 ) 非 母 嬰 親 善 機 構 孕 產 期 管 理 照 護 費 ( 全 程 產 P3905C /1/1 檢 暨 生 產 ) Subgingival curettage (Root planing)- localized P4001C /1/1 牙 周 病 統 合 性 治 療 第 一 階 段 給 付 comprehensive periodontal treatment-1st payment P4002C /1/1 牙 周 病 統 合 性 治 療 第 二 階 段 給 付 comprehensive periodontal treatment-2nd payment P4003C /1/1 牙 周 病 統 合 性 治 療 第 三 階 段 給 付 comprehensive periodontal treatment-3rd payment P4101C /1/1 藥 事 居 家 照 護 費 P4102C /1/1 偏 遠 地 區 藥 事 居 家 照 護 費 1. 依 腦 血 管 疾 病 及 腫 瘤 患 者 手 術 化 療 放 射 線 療 法 後 西 醫 住 院 病 患 中 醫 輔 助 醫 療 試 辦 計 畫 辦 理 2.P34051 P34052 每 一 個 案 住 院 期 間 限 申 請 1 次 費 用 (1) 以 個 案 為 單 位 (2) 須 於 收 案 後 三 日 內 及 出 院 前 各 執 行 一 次, 前 後 測 量 表 可 各 申 報 一 次 費 用 (3) 每 次 須 同 時 完 成 該 所 列 之 量 表 並 登 錄 於 VPN 1. 附 檢 驗 資 料 ( 就 醫 日 期 -2 個 月 ) 報 告 日 期 ( 就 醫 日 期 +2 個 月 )2.Stage 3b 及 4 收 案 必 需 於 該 收 案 院 所 追 蹤 6 個 月, 且 至 少 需 申 報 過 2 次 P3403C3.Stage 5 必 需 於 該 收 案 院 所 追 蹤 3 個 月, 且 至 少 需 申 報 過 1 次 P3403C4.24 小 時 內 尿 液 總 蛋 白 >1000mg or Upcr>1000mg/gm 且 需 於 該 收 案 院 所 追 蹤 6 個 月 以 上, 且 至 少 需 申 報 過 2 次 P3403C5. 蛋 白 尿 病 患,UPCR 為 必 填 值 1. 依 腦 血 管 疾 病 及 腫 瘤 患 者 手 術 化 療 放 射 線 療 法 後 西 醫 住 院 病 患 中 醫 輔 助 醫 療 試 辦 計 畫 辦 理 1. 每 人 每 年 限 申 報 1 次 2.eGFR ml/min/1.73m3.p3406c 與 前 次 P3402C 之 就 醫 日 期 需 至 少 滿 1 年 4. 檢 核 該 ID 於 申 報 收 案 時 (P3402C),Stage 為 3b 或 1. 依 腦 血 管 疾 病 及 腫 瘤 患 者 手 術 化 療 放 射 線 療 法 後 西 醫 住 院 病 患 中 醫 輔 助 醫 療 試 辦 計 畫 辦 理 2. 每 個 月 限 以 一 次 為 限, 未 檢 查 者 不 得 申 報 1. 依 腦 血 管 疾 病 及 腫 瘤 患 者 手 術 化 療 放 射 線 療 法 後 西 醫 住 院 病 患 中 醫 輔 助 醫 療 試 辦 計 畫 辦 理 2. 每 個 月 限 以 一 次 為 限, 未 檢 查 者 不 得 申 報 1. 每 人 每 年 限 申 報 1 次 2. 若 egfr < 15 ml/min/1.73m3.p3407c 與 前 次 P3402C 之 就 醫 日 期 需 至 少 滿 1 年 4. 檢 核 該 ID 於 申 報 收 案 時 (P3402C),Stage 為 5 1. 每 人 限 申 報 1 次 2. 蛋 白 尿 完 全 緩 解 (Upcr<200 mg/gm)3. 檢 核 該 ID 於 申 報 收 案 時 (P3402C), 為 蛋 白 尿 病 患 4. 蛋 白 尿 病 患,UPCR 為 必 填 值 1.pre_esrd 預 防 性 計 畫 及 病 人 衛 教 計 畫 自 101 年 1 月 1 日 起, 新 增 本 計 畫 收 案 照 護 滿 3 年 者, 已 收 案 之 stage 3b 4 5 及 蛋 白 尿 病 患 申 報 本 項 費 用 ( 含 醫 護 營 養 師 照 護 費 ) 2. 需 於 2 年 內 完 成 4 次 完 整 複 診 衛 教 及 照 護 費 方 可 申 報 註 :1. 限 馬 祖 地 區 牙 周 病 照 護 網 試 辦 計 畫 申 報 2. 曾 經 接 受 P35912 P35913 或 P35914 治 療 者 才 能 申 報 3. 需 檢 附 牙 菌 斑 檢 查 記 錄 ( 詳 附 件 十 七 ) 4.90 天 內 限 申 報 一 次 註 :1. 限 馬 祖 地 區 牙 周 病 照 護 網 試 辦 計 畫 申 報 2. 申 報 費 用 應 檢 附 完 整 的 牙 周 病 檢 查 紀 錄 表 及 牙 菌 斑 檢 查 記 錄, 牙 周 病 檢 查 紀 錄 表 ( 附 件 十 八 ) 及 牙 菌 斑 檢 查 記 錄 ( 附 件 十 七 ) 3. 以 象 限 區 域 為 單 位, 當 該 象 限 需 接 受 治 療 為 3 齒 以 內 時, 申 報 P35914; 當 其 需 接 受 治 療 為 4 齒 ( 含 ) 以 上 時, 申 報 P35913, 半 年 內 施 行 於 同 一 象 限 之 齒 齦 下 刮 除 術 均 不 得 申 報 費 用 註 :1. 限 馬 祖 地 區 牙 周 病 照 護 網 試 辦 計 畫 申 報 2. 申 報 費 用 應 檢 附 完 整 的 牙 周 病 檢 查 紀 錄 表 及 牙 菌 斑 檢 查 記 錄, 牙 周 病 檢 查 紀 錄 表 ( 附 件 十 八 ) 及 牙 菌 斑 檢 查 記 錄 ( 附 件 十 七 ) 3. 以 象 限 區 域 為 單 位, 當 該 象 限 需 接 受 治 療 為 3 齒 以 內 時, 申 報 P35914; 當 其 需 接 受 治 療 為 4 齒 ( 含 ) 以 上 時, 申 報 P35913, 半 年 內 施 行 於 同 一 象 限 之 齒 齦 下 刮 除 術 均 不 得 申 報 費 用 註 :1. 限 馬 祖 地 區 牙 周 病 照 護 網 試 辦 計 畫 申 報 2. 申 報 費 用 應 檢 附 完 整 的 牙 周 病 檢 查 紀 錄 表 及 牙 菌 斑 檢 查 記 錄, 牙 周 病 檢 查 紀 錄 表 ( 附 件 十 八 ) 及 牙 菌 斑 檢 查 記 錄 ( 附 件 十 七 ) 3. 以 象 限 區 域 為 單 位, 當 該 象 限 需 接 受 治 療 為 3 齒 以 內 時, 申 報 P35914; 當 其 需 接 受 治 療 為 4 齒 ( 含 ) 以 上 時, 申 報 P35913, 半 年 內 施 行 於 同 一 象 限 之 齒 齦 下 刮 除 術 均 不 得 申 報 費 用 註 : 照 護 處 置 費 包 括 中 醫 四 診 診 察 費 排 卵 期 評 估, 女 性 須 含 基 礎 體 溫 (BBT) 體 質 證 型 濾 泡 期 排 卵 期 黃 體 期 之 月 經 週 期 療 法 之 診 療 口 服 藥 ( 至 少 七 天 ) 針 灸 治 療 處 置 費 衛 教 營 養 飲 食 指 導, 單 次 門 診 須 全 部 執 行 方 能 申 請 本 項 點 數 註 : 照 護 處 置 費 包 括 中 醫 四 診 診 察 費 排 卵 期 評 估, 女 性 須 含 基 礎 體 溫 (BBT) 體 質 證 型 濾 泡 期 排 卵 期 黃 體 期 之 月 經 週 期 療 法 之 診 療 口 服 藥 ( 至 少 七 天 ) 衛 教 營 養 飲 食 指 導, 單 次 門 診 須 全 部 執 行 方 能 申 請 本 項 點 數 註 : 照 護 處 置 費 包 括 中 醫 四 診 診 察 費 口 服 藥 ( 至 少 七 天 ) 針 灸 治 療 處 置 費 衛 教 營 養 飲 食 指 導, 單 次 門 診 須 全 部 執 行 方 能 申 請 本 項 點 數 註 : 照 護 處 置 費 包 括 中 醫 四 診 診 察 費 口 服 藥 ( 至 少 七 天 ) 衛 教 營 養 飲 食 指 導, 單 次 門 診 須 全 部 執 行 方 能 申 請 本 項 點 數 確 定 懷 孕 至 產 後 1 週 ( 註 :1 名 孕 產 婦 P3904C P3905C, 與 P3903C 擇 1 申 報 ) 母 嬰 親 善 機 構 認 證 院 所 照 顧 個 案, 妊 娠 期 間 依 次 產 檢 ( 未 中 斷 產 檢 者 ) 至 生 產 皆 在 同 一 院 所 執 行 者, 且 生 產 當 次 非 採 自 行 要 求 剖 腹 產 時, 合 併 生 產 申 報 非 母 嬰 親 善 機 構 認 證 院 所 照 顧 個 案, 妊 娠 期 間 依 次 產 檢 ( 未 中 斷 產 檢 者 ) 至 生 產 皆 在 同 一 院 所 執 行 者, 且 生 產 當 次 非 採 自 行 要 求 剖 腹 產 時, 合 併 生 產 申 報 註 : 本 項 主 要 施 行 治 療 前 X 光 檢 查, 並 進 行 牙 周 病 檢 查 ( 格 式 如 附 件 1) 應 提 供 牙 周 病 統 合 照 護 計 畫 照 護 手 冊 及 口 腔 保 健 衛 教 指 導 3.X 光 片 費 用 另 計 註 : 本 項 主 要 施 行 治 療 前 X 光 檢 查 全 口 齒 齦 下 刮 除 或 牙 根 整 平 之 治 療, 並 提 供 牙 菌 斑 進 階 去 除 指 導 及 控 制 記 錄 需 檢 附 牙 菌 斑 控 制 記 錄 及 病 歷 供 審 查 註 :1. 本 項 主 要 進 行 治 療 後 牙 周 病 檢 查 及 牙 菌 斑 控 制 記 錄 及 評 估 治 療 情 形 2. 完 成 牙 周 病 統 合 性 治 療 第 二 階 段 治 療 日 起 4 週 ( 28 天 ) 後, 經 牙 周 病 檢 查 原 本 牙 周 囊 袋 深 度 5mm 之 牙 齒, 至 少 1 個 部 位 深 度 降 低 2mm 者 達 7 成 以 上, 且 無 非 適 應 症 之 拔 牙 時, 方 得 核 付 3. 需 附 治 療 前 與 治 療 後 之 牙 菌 斑 控 制 記 錄 與 牙 周 病 檢 查 記 錄 表 病 歷 供 審 查 採 論 次 計 酬 ( 每 點 1 元 ) 申 報 費 用 時 應 檢 送 首 次 訪 視 紀 錄 表 及 追 蹤 紀 錄 表 及 結 案 紀 錄 表 等 書 面 資 料 為 鼓 勵 藥 事 人 員 至 山 地 離 島 或 醫 療 資 源 不 足 地 區 提 供 服 務, 新 增 本 項 P4103C /1/1 照 護 機 構 住 民 藥 事 照 護 費 依 據 102 年 全 民 健 康 保 險 藥 事 居 家 照 護 試 辦 計 畫 P4104C /1/1 個 案 至 藥 局 接 受 藥 事 服 務 依 據 全 民 健 康 保 險 高 診 次 藥 事 照 護 試 辦 計 畫 辦 理

112 P4201C /2/1 全 民 健 康 保 險 B 型 肝 炎 帶 原 者 及 C 型 肝 炎 感 染 者 醫 療 給 付 改 善 方 案 - 新 收 案 管 理 照 護 費 P4202C /1/1 全 民 健 康 保 險 B 型 肝 炎 帶 原 者 及 C 型 肝 炎 感 染 者 醫 療 給 付 改 善 方 案 - 追 蹤 管 理 照 護 費 全 民 健 康 保 險 B 型 肝 炎 帶 原 者 及 C 型 肝 炎 感 P4203C /1/1 染 者 醫 療 給 付 改 善 方 案 - 超 音 波 檢 查 早 期 肝 癌 病 兆 - 篩 檢 異 常 及 轉 介 費 全 民 健 康 保 險 B 型 肝 炎 帶 原 者 及 C 型 肝 炎 感 P4204C /1/1 染 者 醫 療 給 付 改 善 方 案 - 肝 癌 早 期 發 現 費 - 確 診 全 民 健 康 保 險 B 型 肝 炎 帶 原 者 及 C 型 肝 炎 感 P4205C /1/1 染 者 醫 療 給 付 改 善 方 案 - 肝 癌 早 期 發 現 費 - 篩 檢 及 確 診 P4301C /4/1 初 期 慢 性 腎 臟 病 新 收 案 管 理 照 護 費 P4302C /4/1 初 期 慢 性 腎 臟 病 追 蹤 管 理 照 護 費 P4303C /4/1 初 期 慢 性 腎 臟 病 轉 診 照 護 獎 勵 費 P4401B /2/1 安 寧 首 次 共 同 照 護 費 後 續 安 寧 照 護 團 隊 照 護 費 ( 含 醫 師 )( 每 P4402B /2/1 週 )( 次 ) 後 續 安 寧 照 護 團 隊 照 護 費 ( 不 含 醫 師 )( 每 P4403B /2/1 週 )( 次 ) P4601B /3/1 急 性 心 肌 梗 塞 及 重 大 外 傷 照 護 獎 勵 P4602B /1/1 嚴 重 敗 血 症 照 護 獎 勵 P4603B /5/1 急 診 上 轉 轉 出 醫 院 獎 勵 P4604B /5/1 急 診 上 轉 轉 入 醫 院 獎 勵 P4605B /1/1 急 診 下 轉 轉 出 醫 院 獎 勵 P4606B /1/1 急 診 下 轉 轉 入 醫 院 獎 勵 P4607B /5/1 急 診 平 轉 轉 出 醫 院 獎 勵 P4608B /5/1 急 診 平 轉 轉 入 醫 院 獎 勵 P4609B /3/1 醫 學 中 心 急 診 病 患 下 轉 住 院 獎 勵 ( 區 域 醫 院 適 用 ) P4610B /3/1 醫 學 中 心 急 診 病 患 下 轉 住 院 獎 勵 ( 地 區 醫 院 適 用 ) P4611B /3/1 急 性 醫 療 醫 院 醫 師 訪 視 獎 勵 費 P4801C /1/1 支 援 矯 正 機 關 內 門 診 醫 療 服 務 醫 師 報 酬 ( 收 容 人 數 少 於 300 人 或 周 邊 醫 療 資 源 較 少 )( 每 次 ) P4802C /1/1 支 援 矯 正 機 關 內 門 診 醫 療 服 務 醫 師 報 酬 ( 跨 島 至 離 島 地 區 )( 每 次 ) P4803C /1/1 支 援 矯 正 機 關 內 門 診 醫 療 服 務 醫 師 報 酬 ( 泰 源 技 能 訓 練 所 )( 每 次 ) 支 援 矯 正 機 關 內 門 診 醫 療 服 務 醫 師 報 酬 ( 與 P4804C /1/1 執 業 處 所 位 處 同 鄉 鎮 區 或 連 續 三 年 位 處 偏 遠 地 區 )( 每 次 ) P4805C /1/1 支 援 矯 正 機 關 內 門 診 醫 療 服 務 醫 師 報 酬 (3 天 以 上 連 續 假 期 )( 每 次 ) P4901C /4/ /7/31 居 家 醫 療 醫 師 訪 視 費 ( 次 ) P5101B /1/1 腦 中 風 病 患 急 性 後 期 照 護 與 高 強 度 復 健 費 用 (FRG1) 前 3 週 ( 每 日 必 需 治 療 3-5 次 ) 腦 中 風 病 患 急 性 後 期 照 護 與 高 強 度 復 健 費 P5102B /1/1 用 (FRG1) 前 3 週 ( 因 醫 院 或 病 人 偶 發 原 因, 當 日 治 療 <3 次 ) P5103B /1/1 腦 中 風 病 患 急 性 後 期 照 護 與 高 強 度 復 健 費 用 (FRG1) 前 3 週 ( 週 日 或 國 定 假 日 ) 腦 中 風 病 患 急 性 後 期 照 護 與 高 強 度 復 健 費 P5104B /1/1 用 (FRG1) 第 4 週 至 第 12 週 ( 每 日 必 需 治 療 3-5 次 ) 腦 中 風 病 患 急 性 後 期 照 護 與 高 強 度 復 健 費 P5105B /1/1 用 (FRG1) 第 4 週 至 第 12 週 ( 因 醫 院 或 病 人 偶 發 原 因, 當 日 治 療 <3 次 ) P5106B /1/1 腦 中 風 病 患 急 性 後 期 照 護 與 高 強 度 復 健 費 用 (FRG1) 第 4 週 至 第 12 週 ( 週 日 或 國 定 假 日 ) P5107B /1/1 腦 中 風 病 患 急 性 後 期 照 護 與 一 般 強 度 復 健 費 用 (FRG2) 前 3 週 ( 每 日 必 需 治 療 1-3 次 ) 腦 中 風 病 患 急 性 後 期 照 護 與 一 般 強 度 復 健 P5108B /1/1 費 用 (FRG2)( 因 醫 院 或 病 人 偶 發 原 因, 當 日 無 法 治 療 ) P5109B /1/1 腦 中 風 病 患 急 性 後 期 照 護 與 一 般 強 度 復 健 費 用 (FRG2)( 週 日 或 國 定 假 日 ) 1. 限 新 收 案 或 結 案 再 收 案 者 申 報, 惟 須 符 合 本 方 案 之 收 案 對 象 ( 二 ) 之 規 定 2. 跨 院 所 不 得 重 複 收 案 1. 申 報 新 收 案 後 至 少 須 間 隔 3 個 月 才 能 申 報 本 項 2. 本 項 每 年 最 多 申 報 兩 次, 每 次 間 隔 至 少 6 個 月 同 時 符 合 下 列 條 件 申 報 本 項 費 用 1. 限 收 案 之 院 所 申 報, 且 須 將 將 病 患 確 診 檢 查 之 肝 癌 期 別 於 健 保 VPN 登 錄, 並 記 載 於 病 歷 備 查 2. 經 後 送 醫 院 肝 癌 診 斷 期 別 為 第 1 期 或 第 2 期 且 取 得 重 大 傷 病 卡 之 個 案 1. 限 參 加 本 計 畫 且 承 接 前 項 院 所 轉 介 案 經 執 行 確 診 檢 查 之 院 所 申 報 2. 申 報 此 項 醫 院 需 協 助 病 人 首 次 被 診 斷 肝 癌 (155) 且 取 得 重 大 傷 病 卡, 其 肝 癌 診 斷 期 別 為 第 1 期 或 第 2 期 1. 限 收 案 及 早 期 肝 癌 確 診 之 同 院 所 申 報, 同 一 收 案 對 象 不 得 與 P4203C 及 P4204C 併 同 申 報 2. 申 報 此 項 係 首 次 被 診 斷 肝 癌 (155) 且 取 得 重 大 傷 病 卡, 其 肝 癌 期 別 為 第 1 期 或 第 2 期 之 病 人, 肝 癌 期 別 於 健 保 VPN 登 錄, 並 記 載 於 病 歷 備 查 註 : 應 記 錄 新 收 案 個 案 新 收 案 個 案 管 理 基 本 資 料 參 考 表 ( 詳 附 表 8.3.3) 及 檢 查 檢 驗 與 衛 教 情 形 等 資 料 ( 詳 附 表 8.3.4) 除 檢 驗 檢 查 項 目 外, 其 費 用 已 內 含 於 本 項 所 訂 點 數 內 註 :1. 應 記 錄 追 蹤 檢 查 檢 驗 與 衛 教 情 形 等 資 料 ( 詳 附 表 8.3.4) 除 檢 驗 檢 查 項 目 外, 其 費 用 已 內 含 於 本 項 所 訂 點 數 內 2. 申 報 新 收 案 管 理 照 護 費 至 少 需 間 隔 三 個 月 才 能 申 報 本 項, 本 項 每 年 度 最 多 申 報 二 次, 每 次 至 少 間 隔 六 個 月 註 :1. 限 個 案 符 合 轉 診 條 件, 並 經 轉 診 至 參 與 全 民 健 康 保 險 末 期 腎 臟 病 前 期 (Pre-ESRD) 病 人 照 護 與 衛 教 計 畫 院 所, 確 認 經 該 計 畫 收 案 後 方 可 申 報, 每 人 限 申 報 一 次 2. 跨 院 需 填 寫 全 民 健 康 保 險 轉 診 單 ( 如 附 表 8.3.6, 一 份 留 存 院 所 ), 並 提 供 患 者 腎 臟 功 能 相 關 資 料 ( 如 : 初 期 慢 性 腎 臟 病 患 者 追 蹤 管 理 紀 錄 參 考 表 及 初 期 慢 性 腎 臟 病 患 者 結 案 參 考 表 等 ) 予 被 轉 診 機 構 參 考 若 為 院 內 跨 科 轉 診, 則 須 保 留 院 內 轉 診 單 於 病 歷 內, 且 於 腎 臟 科 收 案 追 蹤 後 方 予 支 付 ( 鼓 勵 跨 院 或 跨 科 轉 診, 但 排 除 已 參 加 Pre-ESRD 計 畫 同 一 院 所 的 腎 臟 科 互 轉 )3. 結 案 原 因 為 恢 復 正 常 長 期 失 聯 ( 180 天 ) 拒 絕 再 接 受 治 療 或 死 亡 者, 不 可 申 報 本 項 1. 安 寧 共 同 照 護 團 隊 ( 至 少 含 醫 師 及 護 理 人 員 ) 皆 需 進 行 訪 視 2. 每 位 專 任 護 理 人 員 每 月 合 理 訪 視 首 次 個 案 數 為 30 人 ( 含 ), 超 過 合 理 量 部 分, 健 保 不 予 支 付 3. 每 一 個 案 訪 視 時 間 至 少 1 小 時, 訪 視 時 間 起 迄 於 交 班 時 紀 錄 並 簽 名 4. 申 報 本 項 費 用 時, 應 完 成 醫 師 診 療 計 畫 原 團 隊 照 會 單 及 護 理 評 估 與 照 護 計 畫 紀 錄 5. 每 人 每 院 限 申 報 乙 次 1. 每 週 醫 師 及 護 理 人 員 之 基 本 訪 視 次 數 至 少 各 乙 次 2. 團 隊 相 關 照 護 人 員 視 病 人 病 情 需 要, 應 予 提 供, 申 報 費 用 時 應 檢 附 評 估 與 照 護 紀 錄 3. 未 滿 1 週, 惟 團 隊 基 本 訪 視 次 數 已 達 到 者, 得 予 申 報 4. 每 次 訪 視 時 間 至 少 30 分 鐘 1. 每 週 護 理 人 員 基 本 訪 視 次 數 至 少 各 乙 次 2. 團 隊 相 關 照 護 人 員 視 病 人 病 情 需 要, 應 予 提 供, 申 報 費 用 時 應 檢 附 評 估 與 照 護 紀 錄 3. 未 滿 1 週, 惟 團 隊 基 本 訪 視 次 數 已 達 到 者, 得 予 申 報 4. 每 次 訪 視 時 間 至 少 30 分 鐘 依 據 全 民 健 康 保 險 提 供 保 險 對 象 收 容 於 矯 正 機 關 者 醫 療 服 務 計 畫 辦 理 依 據 全 民 健 康 保 險 提 供 保 險 對 象 收 容 於 矯 正 機 關 者 醫 療 服 務 計 畫 辦 理 依 據 全 民 健 康 保 險 提 供 保 險 對 象 收 容 於 矯 正 機 關 者 醫 療 服 務 計 畫 辦 理 依 據 全 民 健 康 保 險 提 供 保 險 對 象 收 容 於 矯 正 機 關 者 醫 療 服 務 計 畫 辦 理 依 據 全 民 健 康 保 險 提 供 保 險 對 象 收 容 於 矯 正 機 關 者 醫 療 服 務 計 畫 辦 理 治 療 項 目 詳 全 民 健 康 保 險 提 升 急 性 後 期 照 護 品 質 試 辦 計 畫 治 療 項 目 詳 全 民 健 康 保 險 提 升 急 性 後 期 照 護 品 質 試 辦 計 畫 治 療 項 目 詳 全 民 健 康 保 險 提 升 急 性 後 期 照 護 品 質 試 辦 計 畫 治 療 項 目 詳 全 民 健 康 保 險 提 升 急 性 後 期 照 護 品 質 試 辦 計 畫 治 療 項 目 詳 全 民 健 康 保 險 提 升 急 性 後 期 照 護 品 質 試 辦 計 畫 治 療 項 目 詳 全 民 健 康 保 險 提 升 急 性 後 期 照 護 品 質 試 辦 計 畫 治 療 項 目 詳 全 民 健 康 保 險 提 升 急 性 後 期 照 護 品 質 試 辦 計 畫 治 療 項 目 詳 全 民 健 康 保 險 提 升 急 性 後 期 照 護 品 質 試 辦 計 畫 治 療 項 目 詳 全 民 健 康 保 險 提 升 急 性 後 期 照 護 品 質 試 辦 計 畫

113 P5110B /1/1 腦 中 風 病 患 急 性 後 期 照 護 與 一 般 強 度 復 健 費 用 (FRG2) 第 4 週 至 第 12 週 ( 每 日 必 需 治 療 1-3 次 ) 腦 中 風 病 患 急 性 後 期 照 護 與 一 般 強 度 復 健 P5111B /1/1 費 用 (FRG2)( 因 醫 院 或 病 人 偶 發 原 因, 當 日 無 法 治 療 ) P5112B /1/1 腦 中 風 病 患 急 性 後 期 照 護 與 一 般 強 度 復 健 費 用 (FRG2)( 週 日 或 國 定 假 日 ) 同 團 隊 下 轉 醫 院 評 估 費 ( 上 游 醫 院 醫 師 及 團 P5113B /12/26 隊 ) P5114B /1/1 承 作 醫 院 評 估 費 ( 初 次 ) P5115B /12/26 承 作 醫 院 評 估 費 ( 複 評 ) P5116B /1/1 結 案 評 估 費 P5117B /1/24 結 案 評 估 費 ( 收 案 3 週 結 案 ) 不 同 團 隊 下 轉 醫 院 評 估 費 ( 上 游 醫 院 醫 師 及 P5118B /12/26 團 隊 ) P5119B /1/24 腦 中 風 病 患 急 性 後 期 照 護 與 高 強 度 日 間 住 院 復 健 費 用 - 第 1 至 3 週 ( 非 週 日 或 國 定 假 日, 每 日 必 需 治 療 3-5 次 ) 腦 中 風 病 患 急 性 後 期 照 護 與 高 強 度 日 間 住 P5120B /1/24 院 復 健 費 用 -- 第 1 至 3 週 ( 非 週 日 或 國 定 假 日, 因 醫 院 或 病 人 偶 發 原 因, 當 日 治 療 <3 次 ) 腦 中 風 病 患 急 性 後 期 照 護 與 高 強 度 日 間 住 P5121B /1/24 院 復 健 費 用 -- 第 4 至 12 週 ( 非 週 日 或 國 定 假 日, 每 日 必 需 治 療 3-5 次 ) 腦 中 風 病 患 急 性 後 期 照 護 與 高 強 度 日 間 住 P5122B /1/24 院 復 健 費 用 -- 第 4 至 12 週 ( 非 週 日 或 國 定 假 日, 因 醫 院 或 病 人 偶 發 原 因, 當 日 治 療 <3 次 ) P5123B /12/26 急 性 醫 療 醫 院 轉 銜 作 業 獎 勵 費 P5124B /12/26 急 性 醫 療 醫 院 醫 事 人 員 訪 視 獎 勵 費 P5125B /12/26 承 作 醫 院 醫 事 人 員 居 家 訪 視 獎 勵 費 P5191B /12/26 腦 中 風 病 患 急 性 後 期 照 護 與 高 強 度 復 健 費 用 (FRG1) 第 4 週 至 第 12 週 ( 每 日 必 需 治 療 3-5 次 ) 加 成 部 分 腦 中 風 病 患 急 性 後 期 照 護 與 高 強 度 復 健 費 P5192B /12/26 用 (FRG1) 第 4 週 至 第 12 週 ( 因 醫 院 或 病 人 偶 發 原 因, 當 日 治 療 <3 次 ) 加 成 部 分 腦 中 風 病 患 急 性 後 期 照 護 與 一 般 強 度 復 健 P5193B /12/26 費 用 (FRG2) 第 4 週 至 第 12 週 ( 每 日 必 需 治 療 1-3 次 ) 加 成 部 分 腦 中 風 病 患 急 性 後 期 照 護 與 高 強 度 日 間 住 P5194B /12/26 院 復 健 費 用 -- 第 4 至 12 週 ( 非 週 日 或 國 定 假 日, 每 日 必 需 治 療 3-5 次 ) 加 成 部 分 腦 中 風 病 患 急 性 後 期 照 護 與 高 強 度 日 間 住 P5195B /12/26 院 復 健 費 用 -- 第 4 至 12 週 ( 非 週 日 或 國 定 假 日, 因 醫 院 或 病 人 偶 發 原 因, 當 日 治 療 <3 次 ) 加 成 部 分 醫 院 以 病 人 為 中 心 門 診 整 合 照 護 試 辦 計 畫 - P5201C /9/1 失 智 症 門 診 照 護 家 庭 諮 詢 費 用 : 每 次 諮 詢 服 務 時 間 15 分 鐘 ( 含 ) 以 上, 未 達 30 分 鐘 醫 院 以 病 人 為 中 心 門 診 整 合 照 護 試 辦 計 畫 - P5202C /9/1 失 智 症 門 診 照 護 家 庭 諮 詢 費 用 : 每 次 諮 詢 服 務 時 間 30 分 鐘 ( 含 ) 以 上 P5301C /10/1 以 家 庭 為 中 心 之 早 期 療 育 整 合 照 護 費 P5401C /2/15 全 民 健 康 保 險 居 家 醫 療 照 護 整 合 計 畫 - 呼 吸 治 療 人 員 訪 視 費 - 非 侵 襲 性 呼 吸 器 依 賴 患 者 - 使 用 鼻 導 管 (nasal prong) 或 面 罩 等 呼 吸 治 療 人 員 訪 視 費 ( 次 ) 全 民 健 康 保 險 居 家 醫 療 照 護 整 合 計 畫 - 呼 吸 P5402C /2/15 治 療 人 員 訪 視 費 - 非 侵 襲 性 呼 吸 器 依 賴 患 者 - 使 用 鼻 導 管 (nasal prong) 或 面 罩 等 山 地 離 島 地 區 呼 吸 治 療 人 員 訪 視 費 ( 次 ) 治 療 項 目 詳 全 民 健 康 保 險 提 升 急 性 後 期 照 護 品 質 試 辦 計 畫 治 療 項 目 詳 全 民 健 康 保 險 提 升 急 性 後 期 照 護 品 質 試 辦 計 畫 治 療 項 目 詳 全 民 健 康 保 險 提 升 急 性 後 期 照 護 品 質 試 辦 計 畫 註 :1. 每 人 每 次 發 病 限 申 報 一 次 2. 須 製 作 個 案 病 況 及 轉 銜 確 認 報 告 書, 並 存 放 於 病 歷 備 查 下 轉 評 估 至 少 需 完 成 前 4 項 核 心 量 表 3. 區 域 醫 院 地 區 醫 院 轉 本 院 PAC 單 位 不 得 申 報, 同 團 隊 醫 院 跨 院 下 轉 成 功 方 得 申 報 註 :1. 本 項 適 用 於 個 案 轉 銜 至 急 性 後 期 照 護 醫 院 後 之 初 次 評 估, 每 人 每 次 發 病 限 申 報 一 次 2. 評 估 內 容 包 括 病 患 情 緒 引 導 及 處 理, 及 與 病 患 或 其 家 屬 說 明 評 估 結 果 整 項 治 療 計 畫 及 溝 通 確 認 雙 方 治 療 目 標, 並 製 作 個 案 初 次 評 估 報 告 書 存 放 於 病 歷 備 查 註 :1. 個 案 經 轉 銜 後 限 每 3 週 申 報 一 次 2. 評 估 內 容 包 括 向 病 患 或 其 家 屬 說 明 評 估 結 果 及 是 否 修 正 治 療 目 標 及 計 畫, 並 製 作 個 案 治 療 成 效 期 中 評 估 報 告 書 存 放 於 病 歷 備 查 3. 適 合 日 間 照 護 病 人, 團 隊 可 提 前 辦 理 第 1 次 複 評, 不 需 第 3 週 方 進 行 評 估 註 :1. 每 人 每 次 發 病 限 申 報 一 次 2. 評 估 內 容 包 括 與 家 屬 討 論 溝 通 及 建 議 出 院 後 之 後 續 照 護 方 式, 並 製 作 結 案 之 出 院 轉 銜 評 估 報 告 書 存 放 於 病 歷 備 查 註 :1. 每 人 每 次 發 病 限 申 報 一 次 2. 評 估 內 容 包 括 與 家 屬 討 論 溝 通 及 建 議 出 院 後 之 後 續 照 護 方 式, 並 製 作 結 案 之 出 院 轉 銜 評 估 報 告 書 存 放 於 病 歷 備 查 註 :1. 每 人 每 次 發 病 限 申 報 一 次 2. 須 製 作 個 案 病 況 及 轉 銜 確 認 報 告 書, 並 存 放 於 病 歷 備 查 下 轉 評 估 至 少 需 完 成 前 4 項 核 心 量 表 3. 區 域 醫 院 地 區 醫 院 轉 本 院 PAC 單 位 不 得 申 報, 不 同 團 隊 但 需 為 獲 選 試 辦 醫 院 下 轉 成 功 方 得 申 報 治 療 項 目 詳 全 民 健 康 保 險 提 升 急 性 後 期 照 護 品 質 試 辦 計 畫 治 療 項 目 詳 全 民 健 康 保 險 提 升 急 性 後 期 照 護 品 質 試 辦 計 畫 治 療 項 目 詳 全 民 健 康 保 險 提 升 急 性 後 期 照 護 品 質 試 辦 計 畫 治 療 項 目 詳 全 民 健 康 保 險 提 升 急 性 後 期 照 護 品 質 試 辦 計 畫 註 :1. 每 人 每 次 發 病 限 申 報 一 次 2. 需 完 成 以 下 規 定 作 業 :(1) 需 提 供 病 人 或 家 屬 PAC 個 案 管 理 及 衛 教 說 明 ( 留 有 完 整 諮 詢 內 容 紀 錄 衛 教 時 間 至 少 30 分 鐘 病 人 或 家 屬 簽 名 ) (2) 準 備 出 院 病 摘 轉 銜 確 認 報 告 書 外, 需 提 供 承 作 醫 院 出 院 前 3 天 病 程 紀 錄 ( 電 子 資 料 亦 可 ) 生 命 徵 象 護 理 紀 錄 藥 歷 紀 錄 重 要 注 意 事 項 等 (3) 提 供 優 質 的 個 案 管 理 轉 銜 作 業, 提 供 跨 院 住 院 轉 診 服 務, 病 人 免 經 掛 號 直 接 入 住 承 作 醫 院 病 房 (4) 針 對 MRS 4 分 病 患, 若 能 拍 攝 活 動 影 片 向 病 人 或 承 作 醫 院 衛 教 說 明 者, 加 計 50% 註 :1. 每 位 病 人 最 多 申 報 3 次 ( 限 前 3 週 每 週 一 次 ) 2. 急 性 醫 療 醫 院 主 治 醫 師 或 PAC 團 隊 成 員 ( 需 含 醫 師 ) 至 承 作 醫 院 探 訪 病 人 且 留 有 紀 錄, 直 接 與 承 作 醫 院 團 隊 成 員 溝 通 病 情, 並 增 加 病 人 信 心 註 :1. 每 位 病 人 最 多 申 報 2 次 ( 出 院 前 後 各 1 次 ) 2. 病 人 結 案 前 後, 承 作 醫 院 PAC 團 隊 成 員 至 病 人 家 訪 視 且 留 有 紀 錄, 提 供 家 屬 居 家 照 護 衛 教 指 導, 及 居 家 環 境 改 造 建 議, 時 間 至 少 30 分 鐘, 促 進 病 人 健 康 返 家 回 歸 社 區 3. 若 團 隊 2 名 ( 含 ) 以 上 成 員 訪 視 者, 加 計 治 療 項 目 詳 全 民 健 康 保 險 提 升 急 性 後 期 照 護 品 質 試 辦 計 畫 治 療 項 目 詳 全 民 健 康 保 險 提 升 急 性 後 期 照 護 品 質 試 辦 計 畫 治 療 項 目 詳 全 民 健 康 保 險 提 升 急 性 後 期 照 護 品 質 試 辦 計 畫 治 療 項 目 詳 全 民 健 康 保 險 提 升 急 性 後 期 照 護 品 質 試 辦 計 畫 治 療 項 目 詳 全 民 健 康 保 險 提 升 急 性 後 期 照 護 品 質 試 辦 計 畫 同 院 每 位 病 人 每 年 最 多 支 給 2 次 費 用 同 院 每 位 病 人 每 年 最 多 支 給 2 次 費 用 註 :1. 每 人 每 季 限 申 報 一 次, 每 次 申 報 費 用 前, 皆 需 於 健 保 資 訊 網 服 務 系 統 (VPN) 登 錄 資 訊 2. 為 獎 勵 偏 遠 地 區 提 供 整 合 性 醫 療, 縮 短 城 鄉 差 距, 本 項 加 成 如 下 : (1) 設 立 於 附 表 山 地 離 島 地 區 之 參 與 院 所 得 加 計 20% (2) 屬 全 民 健 康 保 險 山 地 離 島 地 區 醫 療 給 付 效 益 提 昇 計 畫 中, 以 巡 迴 醫 療 方 式 於 社 區 服 務 據 點 提 供 行 動 早 期 療 育 服 務 之 院 所, 得 加 計 30% 註 :1. 限 呼 吸 器 依 賴 患 者 申 報 2. 呼 吸 治 療 人 員 提 供 侵 襲 性 呼 吸 器 依 賴 患 者 呼 吸 照 護 時, 護 理 人 員 不 得 再 以 提 供 氣 切 護 理 申 報 資 源 耗 用 群 為 第 二 類 之 護 理 訪 視 費 註 :1. 限 呼 吸 器 依 賴 患 者 申 報 2. 呼 吸 治 療 人 員 提 供 侵 襲 性 呼 吸 器 依 賴 患 者 呼 吸 照 護 時, 護 理 人 員 不 得 再 以 提 供 氣 切 護 理 申 報 資 源 耗 用 群 為 第 二 類 之 護 理 訪 視 費

114 P5403C /2/15 全 民 健 康 保 險 居 家 醫 療 照 護 整 合 計 畫 - 呼 吸 治 療 人 員 訪 視 費 - 侵 襲 性 呼 吸 器 依 賴 患 者 - 使 用 氣 切 管 或 氣 管 內 管 插 管 等 呼 吸 治 療 人 員 訪 視 費 ( 次 ) 全 民 健 康 保 險 居 家 醫 療 照 護 整 合 計 畫 - 呼 吸 P5404C /2/15 治 療 人 員 訪 視 費 - 侵 襲 性 呼 吸 器 依 賴 患 者 - 使 用 氣 切 管 或 氣 管 內 管 插 管 等 山 地 離 島 地 區 呼 吸 治 療 人 員 訪 視 費 ( 次 ) 全 民 健 康 保 險 居 家 醫 療 照 護 整 合 計 畫 - 山 地 P5405C /2/15 離 島 地 區 其 他 專 業 人 員 處 置 費 ( 次 ): 限 社 會 工 作 人 員 或 心 理 師 P5406C /2/15 全 民 健 康 保 險 居 家 醫 療 照 護 整 合 計 畫 - 呼 吸 器 使 用 ( 天 ) 全 民 健 康 保 險 居 家 醫 療 照 護 整 合 計 畫 - 緩 和 P5407C /2/15 醫 療 家 庭 諮 詢 費 全 民 健 康 保 險 燒 燙 傷 急 性 後 期 整 合 照 護 計 P5501B /9/9 畫 - 燒 燙 傷 專 業 醫 事 人 員 臨 床 諮 詢 指 導 費 燒 燙 傷 急 性 後 期 日 間 照 護 - 高 強 度 ( 每 天 治 療 P5502B /9/9 3 次 ) 燒 燙 傷 急 性 後 期 日 間 照 護 - 一 般 強 度 ( 每 天 治 P5503B /9/9 療 1-2 次 ) 家 屬 / 照 顧 者 之 支 持 性 心 理 社 會 個 別 諮 詢 衛 P5504B /9/9 教 費 家 屬 / 照 顧 者 之 支 持 性 心 理 社 會 團 體 諮 詢 衛 P5505B /9/9 教 費 P5506B /9/9 燒 燙 傷 急 性 後 期 物 理 治 療 - 中 度 複 雜 治 療 P5507B /9/9 燒 燙 傷 急 性 後 期 物 理 治 療 - 複 雜 治 療 P5508B /9/9 燒 燙 傷 急 性 後 期 職 能 治 療 - 中 度 複 雜 治 療 P5509B /9/9 燒 燙 傷 急 性 後 期 職 能 治 療 - 複 雜 治 療 P5510B /9/9 急 性 後 期 照 護 團 隊 評 估 費 - 初 評 P5511B /9/9 急 性 後 期 照 護 團 隊 評 估 費 - 複 評 註 :1. 限 呼 吸 器 依 賴 患 者 申 報 2. 呼 吸 治 療 人 員 提 供 侵 襲 性 呼 吸 器 依 賴 患 者 呼 吸 照 護 時, 護 理 人 員 不 得 再 以 提 供 氣 切 護 理 申 報 資 源 耗 用 群 為 第 二 類 之 護 理 訪 視 費 註 :1. 限 呼 吸 器 依 賴 患 者 申 報 2. 呼 吸 治 療 人 員 提 供 侵 襲 性 呼 吸 器 依 賴 患 者 呼 吸 照 護 時, 護 理 人 員 不 得 再 以 提 供 氣 切 護 理 申 報 資 源 耗 用 群 為 第 二 類 之 護 理 訪 視 費 註 : 限 呼 吸 器 依 賴 患 者 臨 終 病 患 申 報 註 : 限 呼 吸 器 依 賴 患 者 申 報 註 :1. 限 重 度 居 家 醫 療 階 段 申 報 2. 適 應 症 : 以 進 入 末 期 狀 態 病 患 為 主 3. 相 關 規 範 :(1) 諮 詢 參 與 人 員 : 包 括 主 治 醫 療 團 隊 病 患 或 家 屬 (2) 諮 詢 時 間 : 每 一 個 案 諮 詢 時 間 至 少 1 小 時 (3) 諮 詢 記 錄 : 應 有 完 整 的 諮 詢 溝 通 內 容 紀 錄, 並 應 併 入 病 患 之 病 歷 及 紀 錄 留 存, 紀 錄 並 有 參 與 諮 詢 醫 療 團 隊 及 病 患 或 家 屬 簽 名 (4) 申 報 規 定 :a. 病 患 已 參 與 全 民 健 康 保 險 安 寧 共 同 照 護 試 辦 方 案 住 院 安 寧 療 護 或 居 家 安 寧 照 護, 不 得 再 申 報 此 項 費 用 b. 出 院 病 患 住 院 期 間 已 接 受 緩 和 醫 療 家 庭 諮 詢 服 務 ( 項 目 代 碼 02020B), 不 得 再 申 報 此 項 費 用 c. 同 一 照 護 團 隊 對 同 一 照 護 對 象 限 申 報 二 次 d. 由 主 治 醫 師 執 業 之 醫 事 服 務 機 構 申 報 此 項 費 用 註 :1. 整 形 外 科 醫 師 復 健 科 醫 師 物 理 治 療 師 職 能 治 療 師 語 言 治 療 師 臨 床 心 理 師 之 專 業 人 員, 至 本 計 畫 醫 院 就 個 案 臨 床 諮 詢 指 導 且 留 有 相 關 紀 錄, 每 位 病 人 首 次 急 性 後 期 照 護 住 院 首 次 日 間 照 護 期 間 最 多 各 3 次 2. 以 上 人 員 需 具 有 實 務 燒 燙 傷 臨 床 經 驗 達 2 年 以 上 3. 由 接 受 指 導 醫 院 申 報 本 項 費 用, 需 向 當 地 衛 生 局 報 備 支 援 註 :1. 限 由 團 隊 內 專 科 醫 師 開 立 本 項 處 方 2. 需 符 合 本 計 畫 日 間 照 護 條 件 服 務 內 容 及 標 準 3. 本 項 包 含 本 計 畫 所 定 日 間 照 護 服 務 內 容 所 需 各 項 費 用 另 藥 費 藥 事 服 務 費 治 療 處 置 費 ( 換 藥 處 置 等 ) 手 術 費 檢 驗 檢 查 影 像 費 用 副 木 製 作 費 副 木 材 料 費 精 神 醫 療 費 管 灌 飲 食, 依 病 患 實 際 需 要, 按 支 付 標 準 得 核 實 申 報 4. 本 項 屬 同 一 療 程 項 目, 自 首 次 治 療 日 起 12 週 內 之 治 療 得 計 為 同 一 療 程 同 一 療 程 期 間 不 得 申 報 現 行 復 健 章 節 之 評 估 及 治 療 費 用 註 :1. 限 由 團 隊 內 專 科 醫 師 開 立 本 項 處 方 2. 需 符 合 本 計 畫 日 間 照 護 條 件 服 務 內 容 及 標 準 3. 本 項 包 含 本 計 畫 所 定 日 間 照 護 服 務 內 容 所 需 各 項 費 用 另 藥 費 藥 事 服 務 費 治 療 處 置 費 ( 換 藥 處 置 等 ) 手 術 費 檢 驗 檢 查 影 像 費 用 副 木 製 作 費 副 木 材 料 費 精 神 醫 療 費 管 灌 飲 食, 依 病 患 實 際 需 要, 按 支 付 標 準 得 核 實 申 報 4. 本 項 屬 同 一 療 程 項 目, 自 首 次 治 療 日 起 12 週 內 之 治 療 得 計 為 同 一 療 程 同 一 療 程 期 間 不 得 申 報 現 行 復 健 章 節 之 評 估 及 治 療 費 用 註 :1. 限 由 團 隊 內 專 科 醫 師 開 立 本 項 處 方 2. 限 病 人 急 性 後 期 照 護 住 院 日 間 照 護 期 間, 併 病 人 就 醫 申 報 ( 日 間 照 護 為 包 裹 給 付, 本 項 申 報 為 不 計 價 醫 令 ) 3. 團 體 治 療 一 次 最 多 以 25 人 為 限 註 :1. 限 由 團 隊 內 專 科 醫 師 開 立 本 項 處 方 2. 限 病 人 急 性 後 期 照 護 住 院 日 間 照 護 期 間, 併 病 人 就 醫 申 報 ( 日 間 照 護 為 包 裹 給 付, 本 項 申 報 為 不 計 價 醫 令 ) 3. 團 體 治 療 一 次 最 多 以 25 人 為 限 實 施 中 度 治 療 項 目 (PTM1- PTM14) 合 計 時 間 超 過 60 分 鐘 註 :1. 限 由 團 隊 內 復 健 或 整 形 外 科 專 科 醫 師 開 立 本 項 處 方 2. 限 病 人 急 性 後 期 照 護 住 院 日 間 照 護 期 間, 併 病 人 就 醫 申 報 ( 日 間 照 護 為 包 裹 給 付, 本 項 申 報 為 不 計 價 醫 令 ) 3. 參 與 本 計 畫 之 醫 學 中 心, 於 燒 燙 傷 病 患 急 性 期 住 院 期 間 亦 可 申 報 4. 放 寬 每 日 復 健 治 療 次 數 (42001A-42016C) 最 多 各 2 次, 不 得 與 本 項 併 實 施 複 雜 治 療 項 目 (PTC1- PTC7), 合 計 時 間 超 過 50 分 鐘 註 :1. 限 由 該 院 復 健 專 科 醫 師 開 立 本 項 處 方 2. 限 病 人 急 性 後 期 照 護 住 院 日 間 照 護 期 間, 併 病 人 就 醫 申 報 ( 日 間 照 護 為 包 裹 給 付, 本 項 申 報 為 不 計 價 醫 令 ) 3. 參 與 本 計 畫 之 醫 學 中 心, 於 燒 燙 傷 病 患 急 性 期 住 院 期 間 亦 可 申 報 4. 放 寬 每 日 復 健 治 療 次 數 (42001A-42016C) 最 多 各 2 次, 不 得 與 本 項 併 報 指 治 療 時 間 合 計 60 分 鐘 以 上 之 治 療, 且 治 療 項 目 包 含 下 列 1 項 ( 含 ) 以 上 治 療 項 目 :OT2 OT 5 OT 6 OT 7 OT 8 OT 9 OT 10 OT 11 註 :1. 限 由 團 隊 內 復 健 或 整 形 外 科 專 科 醫 師 開 立 本 項 處 方 2. 限 病 人 急 性 後 期 照 護 住 院 日 間 照 護 期 間, 併 病 人 就 醫 申 報 ( 日 間 照 護 為 包 裹 給 付, 本 項 申 報 為 不 計 價 醫 令 ) 3. 參 與 本 計 畫 之 醫 學 中 心, 於 燒 燙 傷 病 患 急 性 期 住 院 期 間 亦 可 申 報 4. 放 寬 每 日 復 健 治 療 次 數 (43001A-43009C, 43026C-43032C) 最 多 各 2 次, 不 得 與 本 項 併 報 限 手 術 後 3 個 月 內, 指 治 療 時 間 合 計 60 分 鐘 以 上 之 治 療, 且 治 療 項 目 包 含 下 列 2 項 ( 含 ) 以 上 治 療 項 目 : OT2 OT 5 OT 6 OT 7 OT 8 OT 9 OT 10 OT 11 註 :1. 限 由 該 院 復 健 專 科 醫 師 開 立 本 項 處 方 2. 限 病 人 急 性 後 期 照 護 住 院 日 間 照 護 期 間, 併 病 人 就 醫 申 報 ( 日 間 照 護 為 包 裹 給 付, 本 項 申 報 為 不 計 價 醫 令 ) 3. 參 與 本 計 畫 之 醫 學 中 心, 於 燒 燙 傷 病 患 急 性 期 住 院 期 間 亦 可 申 報 4. 放 寬 每 日 復 健 治 療 次 數 (43001A-43009C,43026C C) 最 多 各 2 次, 不 得 與 註 :1. 需 召 開 跨 專 業 團 隊 會 議 評 估 個 案 2. 與 急 性 醫 院 召 開 跨 院 專 業 團 隊 會 議, 加 計 50% 3. 限 病 人 急 性 後 期 照 護 住 院 或 日 間 照 護 期 間 申 報 4. 評 估 內 容 包 括 本 計 畫 評 估 工 具, 病 患 情 緒 引 導 及 處 理, 及 與 病 患 或 其 家 屬 說 明 評 估 結 果 治 療 計 畫 及 溝 通 確 認 雙 方 治 療 目 標, 並 製 作 評 估 報 告 存 放 於 病 歷 備 查 註 :1. 需 召 開 跨 專 業 團 隊 會 議 評 估 個 案, 每 3 週 申 報 一 次 2. 與 急 性 醫 院 召 開 跨 院 專 業 團 隊 會 議, 加 計 50% 3. 限 病 人 急 性 後 期 照 護 住 院 或 日 間 照 護 期 間 申 報 4. 評 估 內 容 包 括 本 計 畫 評 估 工 具, 病 患 情 緒 引 導 及 處 理, 及 與 病 患 或 其 家 屬 說 明 評 估 結 果 及 是 否 修 正 治 療 目 標 及 計 畫, 並 製 作 評 估 報 告 存 放 於 病 歷 備 查

115 P5512B /9/9 急 性 後 期 照 護 團 隊 結 案 評 估 費 急 性 後 期 照 護 團 隊 醫 事 人 員 居 家 訪 視 獎 勵 P5513B /9/9 費 P5514B /9/9 急 性 醫 院 評 估 及 轉 銜 作 業 費 P5515B /9/9 急 性 醫 院 下 轉 獎 勵 費 門 診 個 案 燒 燙 傷 衛 教 及 個 案 管 理 費 - 新 收 P5516B /9/9 案 門 診 個 案 燒 燙 傷 衛 教 及 個 案 管 理 費 - 每 季 P5517B /9/9 追 蹤 P /2/1 乳 癌 肝 癌 門 診 加 強 照 護 費 ( 給 藥 日 數 7 天 以 下 ) P /2/1 乳 癌 肝 癌 門 診 加 強 照 護 費 ( 給 藥 日 數 8-14 天 ) P /2/1 乳 癌 肝 癌 門 診 加 強 照 護 費 ( 給 藥 日 數 天 ) P /2/1 乳 癌 肝 癌 門 診 加 強 照 護 費 ( 給 藥 日 數 天 ) P /2/1 中 醫 門 診 總 額 乳 癌 肝 癌 門 診 加 強 照 護 計 畫 - 癌 症 針 灸 或 傷 科 治 療 處 置 費 P /2/1 中 醫 門 診 總 額 乳 癌 肝 癌 門 診 加 強 照 護 計 畫 - 疾 病 管 理 照 護 費 中 醫 門 診 總 額 乳 癌 肝 癌 門 診 加 強 照 護 計 畫 - 生 理 評 估 費 1. 癌 症 治 療 功 能 性 評 估 : 一 P /2/1 般 性 量 表 (Functional Assessment of Cancer Therapy-General Scale;FACT-G)( 第 四 版 ) 2. 生 活 品 質 評 估 (Eastern Cooperative Oncology Group;ECOG) P /1/1 醫 療 資 源 不 足 地 區 基 層 診 所 門 診 診 察 費 - 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 P /1/1 醫 療 資 源 不 足 地 區 基 層 診 所 門 診 診 察 費 - 處 方 由 診 所 自 行 調 劑 PACOT /1/1 姿 態 訓 練 PACOT /1/1 動 作 再 學 習 技 巧 PACOT /1/1 上 肢 ( 下 肢 ) 功 能 訓 練 PACOT /1/1 日 常 生 活 活 動 功 能 訓 練 PACOT /1/1 休 閒 運 動 治 療 PACOT /1/1 活 動 治 療 PACOT /1/1 輔 具 評 估 及 訓 練 PACOT /1/1 副 木 製 作 PACOT /1/1 失 能 防 治 介 入 PACOT /1/1 上 ( 下 ) 肢 矯 治 性 治 療 PACOT /1/1 感 覺 功 能 再 訓 練 PACOT /1/1 被 動 性 關 節 運 動 PACOT /1/1 居 家 環 境 評 估 與 改 造 PACOT /1/1 坐 站 平 衡 訓 練 PACOT /1/1 移 位 訓 練 PACOT /1/1 移 減 痙 攣 活 動 PACOT /1/1 運 動 知 覺 訓 練 PACOT /1/1 知 覺 認 知 訓 練 PACOT /1/1 肌 力 訓 練 PACOT /1/1 協 調 訓 練 PACPT /1/1 電 療 PACPT /1/1 床 上 運 動 PACPT /1/1 姿 態 訓 練 PACPT /1/1 肌 力 訓 練 PACPT /1/1 耐 力 訓 練 PACPT /1/1 神 經 誘 發 技 術 PACPT /1/1 動 作 學 習 技 術 PACPT /1/1 平 衡 訓 練 PACPT /1/1 協 調 訓 練 PACPT /1/1 行 走 訓 練 PACPT /1/1 心 肺 功 能 訓 練 PACPT /1/1 熱 / 冷 療 PACPT /1/1 呼 吸 排 痰 訓 練 PACPT /1/1 輔 具 評 估 及 訓 練 PACPT /1/1 水 療 PACPT /1/1 被 動 性 關 節 運 動 PACPT /1/1 牽 拉 運 動 PACPT /1/1 按 摩 PACPT /1/1 鬆 動 術 PACPT /1/1 降 張 力 技 術 PACPT /1/1 傾 斜 床 訓 練 PACST /1/1 聽 覺 理 解 訓 練 PACST /1/1 閱 讀 理 解 訓 練 PACST /1/1 書 寫 語 言 訓 練 PACST /1/1 口 腔 功 能 訓 練 PACST /1/1 吞 嚥 反 射 刺 激 及 誘 發 PACST /1/1 吞 嚥 技 巧 訓 練 PACST /1/1 聽 辨 訓 練 PACST /1/1 視 聽 迴 饋 法 PACST /1/1 發 聲 訓 練 註 :1. 協 助 病 人 返 家 居 家 照 護 衛 教, 內 容 包 括 與 家 屬 討 論 溝 通 指 導 及 建 議 出 院 後 之 後 續 照 護 方 式 2. 限 病 人 急 性 後 期 照 護 住 院 或 日 間 急 性 後 期 照 護 期 間, 併 病 人 就 醫 申 報 3. 依 本 計 畫 出 院 準 備 服 務 作 業 辦 理 註 :1. 每 位 病 人 最 多 申 報 2 次 ( 出 院 前 後 各 1 次 ) 2. 病 人 結 案 前 後, 承 作 醫 院 PAC 團 隊 成 員 至 病 人 家 訪 視 且 留 有 紀 錄, 提 供 家 屬 居 家 照 護 衛 教 指 導, 及 居 家 環 境 改 造 建 議, 時 間 至 少 30 分 鐘, 促 進 病 人 健 康 返 家 回 歸 社 區 3. 若 團 隊 2 名 ( 含 ) 以 上 成 員 訪 視 者, 加 計 50% 4. 限 病 人 急 性 後 期 照 護 住 院 或 日 間 急 性 後 期 照 護 期 間, 併 病 人 就 醫 申 報 註 :1. 限 急 性 醫 院 跨 院 轉 至 本 計 畫 急 性 後 期 照 護 醫 院 住 院 或 日 間 照 護 2. 每 人 每 次 住 院 限 申 報 一 次 3. 需 完 成 以 下 規 定 作 業 :(1) 需 提 供 病 人 或 家 屬 PAC 個 案 管 理 及 衛 教 說 明 ( 留 有 完 整 諮 詢 內 容 紀 錄 衛 教 時 間 至 少 30 分 鐘 病 人 或 家 屬 簽 名 ) (2) 依 本 計 畫 出 院 準 備 服 務 作 業, 準 備 出 院 病 摘 轉 銜 確 認 報 告 書 外, 需 提 供 承 作 醫 院 出 院 前 3 天 病 程 紀 錄 ( 電 子 資 料 亦 可 ) 生 命 徵 象 護 理 紀 錄 藥 歷 紀 錄 重 要 注 意 事 項 等 (3) 提 供 優 質 的 個 案 管 理 轉 銜 作 業, 提 供 跨 院 住 院 轉 診 服 務, 病 人 免 經 掛 號 直 接 入 住 承 作 醫 院 病 房 (4) 若 能 拍 攝 活 動 影 片 向 承 作 醫 院 衛 教 說 明 者, 加 計 50% 註 : 限 醫 學 中 心 轉 本 計 畫 區 域 醫 院 醫 學 中 心 轉 本 計 畫 地 區 醫 院 區 域 醫 院 轉 本 計 畫 地 區 醫 院, 轉 急 性 後 期 住 院 轉 日 間 照 護 轉 門 診 收 案 均 可 註 : 提 供 病 人 及 家 屬 個 案 管 理 及 衛 教, 協 助 社 會 心 理 重 建, 包 含 提 供 諮 詢 專 線 電 話 註 :1. 提 供 病 人 及 家 屬 個 案 管 理 及 衛 教, 協 助 社 會 心 理 重 建, 包 含 提 供 諮 詢 專 線 電 話 2. 需 與 新 收 案 或 前 次 追 蹤 間 隔 3 個 月 (90 天 ) 包 含 中 醫 輔 助 醫 療 診 察 費 口 服 藥 包 含 中 醫 輔 助 醫 療 診 察 費 口 服 藥 包 含 中 醫 輔 助 醫 療 診 察 費 口 服 藥 包 含 中 醫 輔 助 醫 療 診 察 費 口 服 藥 本 項 處 置 費 每 月 申 報 上 限 為 12 次, 超 出 部 分 支 付 點 數 以 零 計 1. 包 含 中 醫 護 理 衛 教 及 營 養 飲 食 指 導 2. 限 三 個 月 申 報 一 次, 並 於 病 歷 詳 細 載 明 評 估 結 果 1. 前 測 ( 收 案 三 日 內 ) 及 後 測 ( 收 案 三 個 月 內 ) 量 表 皆 完 成, 方 可 申 請 給 付 2. 限 三 個 月 申 報 一 次, 並 於 病 歷 詳 細 載 明 評 估 結 果 註 : 不 納 入 門 診 合 理 量 計 算 註 : 不 納 入 門 診 合 理 量 計 算

116 PACST /1/1 口 語 表 達 訓 練 PACST /1/1 溝 通 輔 具 評 估 與 訓 練 PACST /1/1 說 話 清 晰 度 訓 練 PACST /1/1 節 律 訓 練 PACST /1/1 語 言 認 知 訓 練 PTC /3/1 促 進 技 術 Facilitation techniques PTC /3/1 平 衡 訓 練 Balance training PTC /3/1 義 肢 訓 練 Prosthesis training PTC /3/1 等 速 肌 力 訓 練 Isokinetic training PTC /3/1 心 肺 功 能 訓 練 Cardiopulmonary training PTC /3/1 行 走 訓 練 Ambulation training PTC /3/1 其 他 經 健 保 署 核 可 者 PTM /3/1 肌 肉 電 刺 激 Muscle stimulation PTM /3/1 耐 力 訓 練 Endurance training PTM /3/1 按 摩 Massage PTM /3/1 鬆 動 術 Mobilization PTM /3/1 姿 態 訓 練 Posture training PTM /3/1 其 他 經 健 保 署 核 可 者 PTM /3/1 上 肢 水 療 Hydrotherapy, U/E PTM /3/1 下 肢 水 療 Hydrotherapy, L/E PTM /3/1 全 身 水 療 Hydrotherapy, General PTM /3/1 被 動 性 關 節 運 動 Passive R.O.M. PTM /3/1 牽 拉 運 動 Stretching Exs. PTM /3/1 運 動 治 療 Therapeutic Exs. PTM /3/1 傾 斜 台 訓 練 Tilting table training PTM /3/1 肌 力 訓 練 Strengthening Tx PTS /3/1 牽 引 Traction (Intermittent) PTS /3/1 超 高 頻 High frequency discharge PTS /3/1 低 能 雷 射 治 療 Low power laser PTS /3/1 紫 外 線 Ultraviolet PTS /3/1 磁 場 治 療 Magnetic field therapy PTS /3/1 循 環 治 療 Circulator PTS /3/1 其 他 經 健 保 署 核 可 者 PTS /3/1 治 療 性 冷 / 熱 敷 Hot\cold pack PTS /3/1 紅 外 線 Infrared PTS /3/1 石 蠟 浴 Paraffin bath PTS /3/1 超 音 波 Ultrasound PTS /3/1 短 波 Shortwave diathermy PTS /3/1 微 波 Microwave diathermy PTS /3/1 向 量 干 擾 Interferential therapy PTS /3/1 經 皮 神 經 電 剌 激 TENS ST /3/1 聽 能 瞭 解 訓 練 Auditory comprehension training ST /3/1 發 音 部 位 法 Phonetic placement ST /3/1 聽 辨 訓 練 Auditory discrimination ST /3/1 節 律 訓 練 Rhythm training ST /3/1 視 聽 迴 饋 法 Audiovisual feedback monitoring ST /3/1 語 言 分 析 Acoustu analysis ST /3/1 其 他 經 健 保 署 核 可 者 ST /3/1 口 語 訓 練 Verbal production ST /3/1 輔 導 溝 通 法 Augmentative cemmunication system ST /3/1 認 讀 訓 練 Readinhg training ST /3/1 書 寫 訓 練 Writing training ST /3/1 視 知 覺 訓 練 Visual perception ST /3/1 高 階 層 認 知 訓 練 High level cognitive function training ST /3/1 觸 覺 肌 動 法 Tactile stimulation ST /3/1 口 腔 動 作 訓 練 Oral Tx. 0