疾病名 重症院内获得性肺炎 英文名 hospital acquired pneumonia 别名 nosocomial pneumonia; 医院内肺炎 ; 医院性肺炎 ICD 号 J18.8 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展 (1) 医院获得性肺炎的病原学特点 : 临床上已有证据表明医院内获得性肺炎 (HAP) 与社区肺炎的致病菌存在明显不同,HAP 的耐药菌株发生率亦显著高于社区肺部感染 了解 HAP 致病菌的特点对早期经验性使用抗生素有一定的帮助 HAP 可由各种菌谱的细菌所致, 也可由罕见微生物所引起, 如病毒或真菌 最常见的微生物是革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌 肺炎克雷白杆菌 埃希杆菌属和不动杆菌属 革兰阳性菌主要是金葡菌, 尤其是耐甲氧西林金葡菌 (MRSA) Leroy 等统计, 在 154 例分离到具体细菌的 HAP 的患者中, 铜绿假单胞菌占 31.2%, 肠杆菌科占 20.8%, 金葡菌占 18.8%( 其中 33% 耐甲氧西林 ), 流感嗜血杆菌占 6.5%, 肺炎链球菌占 5.8%, 不动杆菌属占 5.8%, 及嗜麦芽黄单胞菌占 5.2% 最近来自美国 CDC 的数据, 铜绿假单胞菌和金葡菌是 HAP 最主要的病原菌 不同类型肺炎的常见致病菌常有一些不同, 一般来讲, 机械通气的患者和无机械通气的患者有类似的病原学, 包括多耐药菌属如 MRSA 铜绿假单胞菌 不动杆菌和肺炎克雷白杆菌 实际上 MRS 和肺炎克雷白杆菌更易出现在无机械通气的患者 革兰阴性耐药菌如铜绿假单胞菌 嗜麦芽黄单胞菌和不动杆菌则在呼吸机相关性肺炎中更普遍 HAP 可分为早期和晚期发生的感染 早期 HAP( 入院后 4d 内 ) 的病原体最主要是来自于社区, 其中无多耐药细菌危险因素的 HAP, 其病原菌主要是肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金葡菌及革兰阴性肠杆菌 ; 有高危因素者, 主要是金葡菌 铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌 住院 5d 后的 HAP 的病原体多为革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌 肠杆菌科不动杆菌属及 MRSA 在有抗生素预防治疗的呼吸机相关性肺炎的患者中 65% 的病原体是铜绿假单胞菌和不动杆菌属 重症肺炎的老年患者有不同的细菌分布,El-Solh 等在一项 104 例 75 岁以上的患者研究中发现, 金葡菌最常见, 占 29%, 肠道革兰阴性杆菌占 15%, 肺炎
链球菌占 9%, 假单胞菌属占 4%, 是卫生保健相关性肺炎最常见的病原菌, 也是依靠创伤性诊断标准 ( 支气管镜检查 ) 分离到的最常见病原菌 不同地区微生物流行病学也有不同, 入住 ICU 的重症肺炎的微生物流行病学是医学界研究的焦点 Valles 等曾在两家医院 [the Hospital Sabadell (HS)and the Hospital Universitari Germans Trias I Pujol of Badalona(HGTP)] 就重症 HAP 的病原学做了一项调查分析, 依据 SHAP 的标准, 在有病原学依据的 67 例病例中, 革兰阴性菌占 51%, 革兰阳性菌占 33%, 真菌占 19%, 病毒占 3% 分离到的病原菌中, 最常见的是铜绿假单胞菌 (24%), 接下来是曲霉菌 (17%), 肺炎链球菌 (15%), 金葡菌 (12%) 分析 2004 年 1 月至 2006 年 4 月北京空军总医院 ICU 的 HAP 患者 114 例, 自患者痰液分离致病菌, 并分析药敏实验结果 合并多器官功能衰竭患者 (n= 56) 痰培养分离致病菌依次为嗜麦芽窄食单胞菌 阴沟肠杆菌 粪肠球菌 金黄色葡萄球菌 大肠埃希菌 ; 未合并多器官功能衰竭患者 (n=58) 痰培养分离致病菌依次为铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌 大肠埃希氏菌 表皮葡萄球菌 粪肠球菌 合并多脏器功能衰竭患者致病菌耐药率与未合并多器官衰竭者比较差异显著 (P<0.01) 对革兰阴性杆菌耐药率小的抗生素依次为亚胺培南 (32.8%) 阿米卡星(32.8%) 头孢派酮 + 舒巴坦 (35.4%); 对革兰阳性球菌耐药率依次为万古霉素 (15.4%) 四环素(54.1%) 复方新诺明(61.8%) 结论: 1HAP 合并多器官功能衰竭时多为耐药菌感染, 耐药性比未合并多器官功能衰竭者高 2 多器官功能衰竭时耐药菌导致肺部感染可能是患者死亡率高的原因之一 3 万古霉素 亚胺培南 阿米卡星 头孢哌酮 + 舒巴坦仍是治疗耐药菌感染的强效药物 (2) 院内获得性肺炎的危险因素 :HAP 常发生于有危险因素的患者, 戴丽等 ( 北京大学第四临床医学院北京积水潭医院 ) 报道 :82.9%HAP 患者 >60 岁 ; 89.1% 有一种或多种内源性危险因素, 主要为营养不良 各种恶性肿瘤 糖尿病 心力衰竭 慢性阻塞性肺疾病等 ; 除上述内源性危险因素, 大多数 HAP 患者还存在外源性危险因素,76.7% 患者在发生 HAP 前, 都使用过广谱抗菌药物, 主要为三代产超广谱抗菌药物 HAP 中呼吸机相关肺炎 (VAP) 及术后肺炎的发生率和病死率均很高, 本资料有 20% 的患者因气管插管或气管切开发生 VAP,20% 的患者发生术后肺炎, 其中施行全麻的患者占手术的 81.5% 延长住院时间为
HAP 的又一危险因素, 本研究住院 >5d 的患者占 70.5% 与以往研究不同的是,HAP 主要发生在内科病房 (67.4%), 而不是手术科室, 这可能与内科患者多是住院日长及合并基础疾病有关 2. 发病机制研究进展 (1) 单核细胞 HLA-DR 的表达与预后 : 在 HAP 中免疫功能下降是发病和预后差的重要原因之一 近年来研究表明在一些严重感染患者中存在一种获得性免疫缺陷状态, 又称为 免疫麻痹 状态, 其危害在于诱发继发性医院感染, 使患者预后不良 可见于大手术 烧伤 多发性损伤及脓毒症患者, 主要表现为单核细胞 HLA-DR 表达水平降低, 单核细胞所诱导的抗原特异性 T 淋巴细胞活性降低, 单核细胞释放多种细胞因子能力的改变以及多形核白细胞无反应性 单核细胞 HLA-DR 是单核细胞表面的 HLA-DR 抗原表达 HLA-DR 是参与外来抗原加工 处理和提呈的关键分子 当病原微生物入侵, 单核细胞及其他抗原提呈细胞将有效抗原成分在 HLA-DR 的协助下传递给特异性淋巴细胞 由此可见, 足够的单核细胞 HLA-DR 表达对于严重感染患者的特异性免疫和非特异性免疫系统功能都是十分重要的 Lekkou 等发现严重社区获得性感染患者转入 ICU 时的单核细胞 HLA-DR 与预后有明显的相关性 雷澍等 ( 浙江省中医院 ) 对 ICU 内 68 例 HAP 患者根据预后分为死亡组和存活组, 比较两组单核细胞 HLA-DR APACHEⅡ 评分 皮质醇 T 细胞亚群和 NK 细胞 ; 采用 Logistic 回归模型对单核细胞 HLA-DR APACHEⅡ 评分与 28d 住院病死率相关性进行分析, 探讨 HLA-DR 在转入 ICU 的 HAP 患者中预测预后的价值 结果认为 :HAP 患者的单核细胞 HLA-DR 表达水平与预后相关, 将 APACHEⅡ 评分与单核细胞 HLA-DR 结合分析能提高预后预测的准确性 目前, 关于严重感染患者单核细胞 HLA-DR 表达低下的机制还不清楚 但体内外研究表明单核细胞 HLA-DR 分子的表达水平受多种因素的调节, 糖皮质激素 内毒素 TNF-α 等均可以降低单核细胞 HLA-DR 抗原表达, 有研究表明 IFN-γ 对单核细胞表面 HLA-DR 抗原表达的诱导作用可以被同样水平升高的糖皮质激素所抑制 此外还有其他一些解释, 如机体产生自身抗体导致单核细胞 HLA-DR 抗原表达的降低, 抗原的内化, 单核细胞自身 HLA-DR 抗原合成功能障碍, 表达 HLA-DR 抗原的单核细胞在外周组织中消耗过多等 本资料显示, 转入 ICU 时死亡组皮质醇水平高于存活组, 两组在治疗中糖皮质激素应用情况差异
无统计学意义, 而单核细胞 HLA-DR 与皮质醇水平呈一定程度的负相关, 提示感染应激后升高的皮质醇可能是 HAP 患者单核细胞 HLA-DR 表达下降的重要原因之一 在临床中, 致病菌的种类 感染的数量 患者的并发疾病 营养状况以及年龄等因素都会影响患者对 HAP 的反应, 虽然多种抗菌药物和免疫调节类药物都已用于临床, 但至今还没有一种简便有效的方法来检测 HAP 患者的免疫状况, 这也是其死亡率居高不下的原因之一 因此, 确定 HAP 患者的免疫状态, 才能在治疗中合理应用可能对免疫功能带来不利影响的药物, 或决定是否采用促进机体免疫功能的治疗, 恢复机体免疫状态平衡 单核细胞 HLA-DR 表达水平在一定程度上反应了 HAP 患者的免疫状态并影响了预后, 因而在转入 ICU 后的早期, 对 HAP 患者的单核细胞 HLA-DR 表达水平进行检测, 对于治疗方案的调整及改善预后可能具有积极的意义 (2) 多耐药细菌及其耐药机制 : 广谱抗生素的滥用以及不适当的经验性抗生素治疗导致越来越多的多耐药细菌出现, 对临床治疗带来巨大的挑战 以下是几种重要的多耐药菌属及罕见微生物及其耐药机制 1 铜绿假单胞菌属 : 是 HAP 最常见的革兰阴性菌, 对多种抗生素有内在的耐药性, 这种耐药是由一种细菌内的多排泵 ( 蛋白质 ) 所引起, 然而这种泵蛋白随时被表达, 或者因环境改变导致基因突变 因此, 耐药的铜绿假单胞菌属对多种抗生素耐药, 而且它播散的速度越来越快, 地区也越来越广 目前它仅对多黏菌素 B 敏感 2 肺炎克雷白杆菌属 : 通过产生广谱 β- 内酰胺酶 (extended-spectrum β-lactamases,esbl) 而获得对多种抗生素耐药 目前, 它仍然对碳青霉烯类抗生素敏感, 但它依靠去除外膜孔道蛋白 (outermembrane porin) 也逐渐出现耐药 3 肠道菌属 : 产生一种可以水解 β- 内酰胺酶的 AmpC, 这种酶可诱导, 因基因突变而出现高水平表达, 从而对产氧亚氨基 (oxyimino)-β- 内酰胺酶和甲氧 ( 基 )β- 内酰胺酶的抗生素耐药, 但目前仍对碳青霉烯类敏感 4 柠檬酸菌属和灵杆菌属 : 可产生与肠道菌属相同的羟氨苄青霉素 β- 内酰胺酶, 它的可诱导机制有潜在的耐药趋势
5 不动杆菌属 : 尽管它不比铜绿假单胞菌毒力强, 但对普通抗生素耐药, 成为临床棘手的问题之一 目前分离的细菌中,85% 以上仍对碳青霉烯类敏感, 但其产生的 IMP- 金属酶 (IMP-typemetalloenzymes) 或 OXA- 碳青霉烯酶 (carbapenemases of the OXA type) 使得耐药性越来越高 6 嗜麦芽黄单胞菌和洋葱假单胞菌 : 这两种菌均属于呼吸道寄生菌, 不会造成损伤性疾病 嗜麦芽黄单胞菌对碳青霉烯类耐药, 因其有普遍存在的金属 ( 的 )β- 内酰胺酶 然而, 洋葱假单胞菌仍对头孢他定和碳青霉烯类敏感 但它们均对甲氧苄啶磺胺甲口恶唑, 替卡西林 - 克拉维酸钾及氟喹诺酮易感 7MRSA: 在美国占 ICU 感染的 50% 以上, 它产生一种由 meca 基因编码的能减少 β- 内酰胺酶抗生素吸引力的青霉素结合蛋白 因此, 带有 meca 基因的菌属均对 β- 内酰胺酶抗生素耐药, 但它仍对利奈唑胺 ( 唑烷酮类抗菌药 ) 敏感, 不幸的是, 已逐渐出现利奈唑胺耐药, 但目前仍少见 8 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌 : 主要引起早期 HAP, 在晚期肺炎也不少见 这两种菌主要是由社区获得 目前肺炎链球菌对青霉素耐药是因为它改变了青霉素结合蛋白 据报道, 在美国, 当前所有多耐药菌株对万古霉素或利奈唑胺敏感, 并且大部分仍对广谱喹喏酮类敏感 流感嗜血杆菌耐药不多, 对临床治疗并没带来更多困难 9 军团杆菌属 : 引起 HAP 的证据还不肯定, 但是在有免疫缺陷的患者中逐渐增加, 现在由于医院水源污染, 此类肺炎在医院越来越普遍 目前在临床上发现它主要是通过检测尿抗原, 仅依靠血清学检查很容易漏诊 10 真菌 ( 念珠菌和曲霉菌 ): 很少发生在免疫力正常的人群, 通常出现在器官移植或有免疫缺陷的患者身上 医院内曲霉菌感染可能是其孢子通过空气传播或与环境空气污染有关 相比较而言, 来自呼吸道的白色念珠菌和其它念珠菌则较常见, 但在正常免疫力的患者中通常只是呼吸道寄生, 而不会造成肺炎, 很少需要抗真菌治疗 11 病毒 : 在有正常免疫力的患者中, 因病毒引起的 HAP 很罕见 但因病毒 ( 流感病毒 副流感病毒 腺病毒 麻疹病毒等 ) 引起肺炎的爆发也曾有报道, 发病多为季节性 对其诊断经常是采用快速抗原测定 病毒培养或血清学实验 近年来, 由于采用疫苗和早期抗病毒药物, 极大减少了病毒在医院内漫延
诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : 1 微生物学 : 微生物诊断是采用下呼吸道分泌物 [(endotracheal aspirates(eta),bal or PSB specimens collected with or without abronchoscope)] 的定量培养诊断肺炎以及明确病原微生物 培养结束后, 如果细菌在阈值浓度 (threshold concentration) 以上生长就诊断为 HAP, 如果在槛限浓度以下生长就考虑为细菌的寄生或污染 (ETA 的诊断参考值是 105-6cfu/ml-1 BAL 的诊断参考值是 104 或 105cfu/ml-1 PSB 的诊断参考值是 103cfu/ml-1 或更多 PSB 标本的质量很难去测量, 重复性较差, 其敏感性是 33%~100%(66±19)%, 特异性是 50%~100%(90±15)% 在 HAP 的诊断中, 患者除呼吸道标本外常规作血培养 2 次, 有助于 HAP 的诊断 此外, 呼吸道分泌物培养中分离到的表皮葡萄球菌 除奴卡菌外的其它革兰阳性细菌 除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌 微球菌 肠球菌 念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确 在免疫损害宿主应重视特殊病原体 ( 真菌 肺孢子菌 分枝杆菌 病毒 ) 的检查 为减少上呼吸道菌群污染, 在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术 在 ICU 内 HAP 患者应进行连续性病原学和耐药性监测, 指导临床治疗 微生物诊断是一种比较可靠的诊断方法, 可指导抗生素使用 分辨是哪种细菌感染 对于医院内肺炎, 尤其是下呼吸道感染或临床可疑病例, 定量培养有较高的诊断价值 微生物诊断的缺陷 :A. 假阴性培养可能导致治疗的失败, 造成假阴性定量培养最主要的因素是近期抗生素的使用或更换, 尤其是 24h 内 因此, 所有定量培养均应在抗生素更改或开始使用之前进行 ;B. 微生物诊断的细菌培养需要一定的时间, 不能马上出结果 ;C. 微生物诊断要求专业的实验室和临床技术 2 其它辅助诊断方法 : 临床诊断具有不可靠性, 微生物培养也经常出现假阴性和假阳性 因此,HAP 的诊断仍是公众担忧的一个问题, 常出现误诊或漏诊, 导致 HAP 成为临床主要的死亡原因之一 除了临床症状 检查及培养, 辅助实验能提高诊断的准确性
临床化学参数在诊断中也很重要, 除外 C- 反应蛋白水平和白细胞计数, 降钙素浓度已经成为一个新的临床指标, 逐渐被人们接受, 尤其是在重症细菌感染如脓毒血症的诊断中, 其辅助诊断价值更高 但是, 它的总体诊断价值仍然值得争论 Hausfater 等研究表明, 如果使用正常参考值 0.5ng/ml 为标准, 其有较高的特异性, 但敏感性低, 降低其参考值水平则可提高它的敏感性 尽管如此, 其仍可作为评价预后的一个指标 血培养 尿液肺炎军团菌抗原以及血清曲霉菌抗原的检测也可供临床参考, 如允许, 胸腔穿刺后胸水检查也非常重要 另外, 在进行培养时, 辅助实验如姬姆萨染色 革兰染色及不同细胞分类计数等可提高培养阳性率的可能, 并在培养结果出来以前指导抗生素的治疗 此方法减少了抗生素的滥用, 并有降低病死率的趋势 对于转入 ICU 的 HAP 患者, 其单核细胞 HLA-DR 表达水平与预后相关, 将 APACHEⅡ 评分与单核细胞 HLA-DR 结合分析能提高预后预测的准确性 (2) 特殊检查进展 : 2. 临床诊断进展目前,HAP 的诊断在全世界还没有统一的标准 具体运用哪一种诊断实验是争论的焦点 患者肺部影像学上出现新的或进展的渗出灶时, 伴有新的临床感染症状如发热 浓痰 白细胞增多及血氧饱和度下降, 此时应怀疑 HAP 当患者出现发热 浓痰 白细胞增多及支气管分泌物或痰培养阳性, 但没有新的肺部渗出灶, 只能考虑为医院内气管支气管炎 研究表明 : 影像学的渗出以及至少一个临床表现 ( 发热 浓痰 白细胞增多 ) 的诊断标准有较高的敏感性, 但有较低的特异性, 临床表现和症状相结合可能提高特异性 美国胸科协会在新的指南中指出 : 两个临床症状 ( 发热 浓痰 白细胞增多 ) 胸部放射学渗出表现以及组织学加上肺组织活检培养阳性等三项标准作为 HAP 的诊断标准, 结果其敏感性为 69%, 特异性 75% 如果同时符合三项标准, 其敏感性下降, 仅用一个时特异性下降 在老年患者, 临床表现和症状可能不典型, 表现为神智改变 厌食 乏力或体温不升 如果没有细菌学的依据可能会导致诊断的特异性下降 临床表现 实验室和影像学结果对 HAP 的诊断特异性甚低, 应注意排除肺不张 心力衰竭和肺水肿 基础疾病肺侵犯 药物性肺损伤 肺栓塞和 ARDS
等 粒细胞缺乏 严重脱水患者并发 HAP 时 X 线检查可以阴性, 卡肺孢子虫肺炎有 10%~20% 患者 X 线检查完全正常 HAP 的微生物临床诊断提倡质量培养, 但为了能生长更多的细菌, 目前还依靠气管分泌物的半定量培养 气管分泌物的半定量培养比创伤性定量培养能生长更多的细菌, 而且大部分微生物实验室都能描述细菌生长 ( 轻 中 重 ) 一般来说, 半定量培养均包含 ( 很少出现不能肯定的 ) 创伤性定量培养发现的微生物 结合培养结果, 对白细胞及巨核细胞的革兰染色以及细菌的形态学检查, 可以提高诊断的准确性 另外, 一个可靠的气管分泌物革兰染色能指导早期经验性抗生素治疗, 同时具有较高的准确性 临床诊断方法的缺点在于 : 相比基于创伤性呼吸道分泌物定量培养后的治疗来说, 更易滥用抗生素 为了提高临床诊断的特异性,Pugin 等提出了一种 临床肺部感染计分 (clinical pulmonaryinfection score,cpis), 把临床 放射学 生理学及微生物学结合起来形成一个数字结果, 当计分等于或超过 6 分时, 患者发生肺炎的可能性较大, 但诊断的敏感性和特异性较低 ( 即使是加用革兰染色有所提高 ) 治疗与预防方法研究的进展 1. 初始经验性抗生素的选择对 HAP 的治疗应迅速进行, 不要等待病原学检查结果, 在培养结果出来以前, 早期使用适当的抗生素治疗, 在很大程度上有可能改善患者的预后 当经验性药物治疗 HAP 时, 了解患者以前用过的抗生素也是非常重要的 如选择可能不合适, 常伴有较高的死亡率 与 HAP 经验性治疗方案密切相关的因素是 :1 有或没有相应的医疗条件 ;2 住院期间患者何时感染 HAP( 早发 <4d 晚发 >4d;3 对于特殊的致病菌的危险因素存在 尽可能进行针对性治疗对于减少耐药菌的产生, 降低费用和不必要用药的副反应是非常重要的 HAP 初始经验性抗生素治疗的关键在于患者是否存在 MDR 病原菌感染的危险因素, 后者主要包括延长的住院时间 ( 5 天 ), 曾在健康护理相关机构住院, 以及最近使用过较长时间的抗生素治疗 (1) 对没有 MDR 菌危险因素 早发性的 HAP VAP 和 HCAP 治疗 : 常见病原体为肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金葡菌和对抗生素敏感的肠杆菌科细菌 ( 如大肠埃希菌 肺炎克雷白杆菌 变形杆菌 沙雷菌等 ), 初始经验
性抗生素可选择头孢曲松 左氧氟沙星 莫西沙星 环丙沙星 氨卞西林 / 舒巴坦或厄它培南 (2) 对迟发性 有 MDR 菌危险因素的 HAP VAP 和 HCAP 治疗 : 常见病原体为铜绿假单胞菌 产超广谱 β 内酰胺酶 (ESBL) 的肺炎克雷白杆菌 不动杆菌属等细菌, 初始经验性抗生素应选用抗假单胞菌头孢菌素 ( 头孢吡肟, 头孢他啶 ) 碳青霉烯类 ( 亚胺培南, 美罗培南 ) 或 β 内酰胺类 /β 内酰胺酶抑制剂 ( 哌拉西林 - 他唑巴坦 ), 加用抗假单胞菌喹诺酮类 ( 环丙沙星或左氧氟沙星 ), 或氨基糖苷类 ( 阿米卡星, 庆大霉素或妥布霉素 ) (3) 耐药的金黄色葡萄球菌 : 如怀疑甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌 (MRSA) 可加用利奈唑烷或万古霉素 (4) 嗜肺军团菌 : 如疑为嗜肺军团菌, 可加用大环内酯类, 或氟喹诺酮类 目前强调, 一旦怀疑存在 HAP, 在采集临床标本进行细菌培养后, 应及早 (1 小时后 ) 开始经验性抗生素治疗 对 MDR 病原菌, 初始必须接受联合治疗, 以保证广谱覆盖和减少不适当初始经验性抗生素治疗可能性 但应当注意, 如果患者新近曾使用过 1 种抗生素治疗, 经验性治疗时应避免使用同一种抗生素, 否则易产生对同类抗生素的耐药性 所有治疗都必须根据当地抗生素的耐药情况来选择药物, 建立自己的最佳经验治疗方案, 才能真正做到适当治疗 2. 初始抗生素的使用剂量和疗程严重 HAP 或 VAP 患者必须使用充足剂量的抗生素以保证最大的疗效 ATS 推荐, 肾功能正常的成年患者, 常用头孢吡肟和头孢他啶的充分治疗剂量是 2g,8 小时 1 次 ; 而美罗培南的治疗剂量 (1g, 8 小时 1 次 ) 通常要略大于亚胺培南 (0.5g,6 小时 1 次, 或 1g,8 小时 1 次 ); 哌拉西林 - 他唑巴坦的剂量不仅每次用药至少要 4.5g, 而且每日用药次数为 4 次 ; 在氨基糖苷类药物中, 阿米卡星的每日剂量为 20mg/kg; 而喹诺酮类中环丙沙星为 400mg,8 小时 1 次, 左氧氟沙星为 750mg,1 次 /d 应引起我国临床医师的重视, 提示在临床实践中可能存在治疗剂量不足的情况,ATS 推荐的剂量是否适合我国的具体国情, 尚需要循证医学证据支持 循证医学证据表明, 对 HAP 的治疗如果有效, 通常在前 6 天就有临床表现明显改善 此时延长治疗至 14 天或更长时间, 反而容易导致新的细菌寄殖, 尤其是铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌 如果患者接受了适当的初始抗生素方案, 只要病原菌不是铜绿假单胞菌, 患者有良好的临床反应, 感染的临床表现缓解, 应努力将抗生素的疗程
从传统的 14~21 天缩短为 7~8 天 如果患者采用的联合治疗方案中包括了氨基糖苷类, 只要患者有反应, 可以在 5~7 天后停用氨基糖苷类 3. 特殊病原体感染的抗生素治疗方案临床最常见的 4 种 MDR 病原菌为铜绿假单胞菌 不动杆菌 产 βesbls 肠杆菌科细菌和 MRSA 对铜绿假单胞菌推荐联合治疗, 主要是使用 β 内酰胺类联合氨基糖苷类, 可替代后者的是氟喹诺酮类, 主要为环丙沙星或左氧氟沙星 治疗不动杆菌属最有效的药物是碳青霉烯类 舒巴坦 多粘菌素 E 和多粘菌素 B, 近来报道替加环素也有良好的疗效 而当分离到产 ESBLs 肠杆菌科细菌时应避免使用第三代头孢菌素单药治疗, 尤其肠杆菌属细菌, 最有效的药物是碳青霉烯类 对于 MRSA 已有大规模多中心试验证实利奈唑胺与万古霉素的疗效相当, 因此肾功能不全的患者, 或正在接受其他肾毒性药物, 可以优先考虑利奈唑胺 4. 其他治疗 HAP 患者往往有各种严重基础疾病, 并可能有营养不良, 免疫功能障碍, 水电解质和酸碱紊乱以及多器官衰竭等情况合并存在, 因此应采用综合性治疗措施, 选用高效安全抗生素同时, 抓紧对患者基础疾病和合并症的处理, 以便取得治疗 HAP 的较好疗效 HAP 的免疫治疗研究近年来取得了明显的进展, 如 IgIVC( 抗绿脓杆菌抗体 ), 抗内毒素抗体, 细胞因子抗体及受体拮抗剂, 抗炎性反应物质等正在应用分子生物学技术进行研制或临床试用过程中, 为生物和免疫治疗 HAP 开辟了一条崭新途径 5. 预防 (1) 介理应用抗菌药物在临床治疗当中, 要根据病人的标本培养及药物敏感试验来应用抗菌药物, 尽量避免耐药菌株发生 (2) 做好医用器具的消毒 : 雾化吸入器 氧气湿化瓶 气管插管 吸痰管等管道在使用前必须彻底消毒, 特别是吸痰管要做到 1 次 1 管, 氧气湿化瓶及呼吸机加湿器中必须使用无菌蒸馏水, 需每日更换, 以免细菌滋生, 造成肺部感染 (3) 加强病房管理 : 提高医护人员对呼吸道继发感染的认识, 对病室的桌而 墙而等做到用氯消毒剂定期擦拭 消毒, 定时开窗通风, 保持室内气体新鲜, 并加强传染病人的隔离制度, 避免交叉感染
(4) 促进肺内分泌物排出 : 肺内分泌物是细菌很好的滋生地, 充分排痰是预防医院获得性肺炎的关键 对于有意识障碍的病人要定期翻身 叩背 协助病人排痰, 对于气管切开及气管插管的病人要做好充分的气道湿化及吸痰工作, 小应拘泥于固定的吸痰次数及频率 (5) 做好口腔护理 : 应每天应用生理盐水做好口腔护理 2 次, 保持口腔清洁, 必要时可用过氧化氢擦洗口腔, 以防细菌在口腔内滋生, 并向下移行而引发肺部感染 (6) 加强营养支持 : 对于昏迷 气管切开 气管插管等病人, 其中疾病本身可造成机体处于应激状态, 表现为分解代谢增加, 身体处于消耗状态, 免疫功能低下, 可导致感染率的增加 因此应加强营养支持治疗, 提高病人的抗病能力, 减少院内感染的发生 (7) 中医对该病的预防措施 : 中医学认为, 疾病的发生发展与人体正气的强弱密切相关, 应提高机体免疫力, 尤重扶正固本 目前存在问题和研究热点 1. 微生物流行病学研究的热点医院获得性肺炎的处理在临床工作中比较棘手, 诊断方法的不明确以及逐渐增加的细菌耐药导致医院获得性肺炎的病死率较高 在重症病房, 机械通气以及广谱抗生素的使用, 使患者更易感染多耐药细菌 入住 ICU 的重症肺炎的微生物流行病学是医学界研究的热点 2. 细菌耐药性耐药性是抗生素治疗失败的重要因素, 已成为全球关注的问题, 我国是滥用抗生素最为严重的国家之一 我们的研究结论提示, 医院获得性感染可选择的抗生素已十分有限 3. 加强基础研究加强基础研究, 提高对本病的认识, 以提高对本病的临床早期诊断和治疗的水平 目前, 体内外研究表明单核细胞 HLA-DR 分子的表达水平受多种因素的调节, 但关于严重感染患者单核细胞 HLA-DR 表达低下的机制还不清楚 有作者研究认为 HAP 患者的单核细胞 HLA-DR 表达水平与预后相关, 将 APACHEⅡ 评分与单核细胞 HLA-DR 结合分析能提高预后预测的准确性 在发病机制的研究还有许多问题有待进一步深入 在临床中, 致病菌的种类 感染的数量 患者的并发疾病 营养状况以及年龄等因素都会影响患者对 HAP 的反应, 虽然多种抗菌药物和免疫调节类药物都已用于临床, 但至今还没有一种简便有效的方法来检测 HAP 患者的免疫状况, 这也是其死亡率居高不下的原因之
一 因此, 只有确定 HAP 患者的免疫状态, 我们才能在治疗中合理应用可能对免疫功能带来不利影响的药物, 或决定是否采用促进机体免疫功能的治疗, 恢复机体免疫状态平衡 4. 诊断标准尚不统一目前,HAP 的诊断在全世界还没有统一的标准 HAP 的诊断已经成为许多研究的主题和争论的热点问题 临床诊断具有不可靠性, 微生物培养也经常出现假阴性和假阳性 因此,HAP 的诊断仍是公众担忧的一个问题, 常出现误诊或漏诊, 导致 HAP 成为临床主要的死亡原因之一 具体运用哪一种诊断实验是争论的焦点 诊断中常见问题 :HAP 的临床诊断, 特异性甚低, 尤其应注意排除肺不张 心力衰竭和肺水肿, 基础疾病肺侵犯, 药物性肺损伤 肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等 同时粒细胞缺乏, 严重脱水患者并发 HAP 时 X 线检查可以阴性, 卡肺囊虫肺炎部分患者 X 线检查可完全正常, 等等 加强对本病诊断方法的研究, 为临床提供可靠的诊断信息, 提高早期确诊率和病原学诊断的能力 5. 管镜引导的培养技术管镜引导的培养技术在诊断中的作用还存在争议, 争议的焦点是 : (1) 收集方法的准确性和可重复性 (2) 诊断肺炎的合适的细菌临界值 (3) 每一过程的费用和风险性 (4) 所采用的技术对临床后果所产生的影响 评价各种诊断方法中有一个问题, 即没有一个准确的能与各种诊断技术 ( 如定量气管内分泌物吸引 定量 BA L 或者保护性的刷检标本技术 ) 相比较的金标准存在 6.HAP 的正确处理 HAP 的处理对于临床医师来说是一个严峻的挑战, 诊断方法特异性低以及逐渐增加的细菌多重耐药使得这一问题更加复杂化 在临床工作中, 需要一个较合理的诊断技术来指导临床治疗, 仅凭经验选取抗生素有一定的风险, 了解当地的病原学以及细菌耐药情况是至关重要的 对于临床指导抗生素应用, 尤其是经验性治疗有着非常重要的作用 近年来国外多数 HAP 研究都强调 HAP 抗生素的早期经验性治疗, 只有充分了解院内感染细菌特点及抗生素耐药情况才能做到早期 正确选择有效抗生
素, 也可避免加重细菌的耐药性, 并且建议用抗生素治疗 HAP 同时最好合并使用耐药酶抑制剂 近期期刊发表的部分论文 医院内获得性肺炎危险因素及革兰阴性菌耐药性医院获得性肺炎痰菌培养结果分析医院获得性肺炎的病原学及诊断标准研究进展医院获得性肺炎诊治进展