成人眼部检查

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自浦
7 years ago
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1 眼科临床指南基准的总结前言 : 本文的内容是美国眼科学会编写的眼科临床指南基准的总结系列的眼科临床指南是基于三个原则编写的每册眼科临床指南必须与临床密切相关和高度特异的, 以便向临床医师提供有用的信息提出的每项建议必须具有表明其在临床诊治过程中重要性的明确等级提出的每项建议必须具有表明其证据强度的等级, 它支持了所提出的建议, 反映了可利用的最好证据眼科临床指南为实践的模式提供了指南, 而不是为特殊个人的诊治提供措施一方面它们一般能满足大多数患者的需要, 但是它们又不可能满足所有患者的需要严格地遵守眼科临床指南将不能保证在任何情况下都能获得成功的结果不能认为这些指南包括了所有恰当的眼科医疗方法, 或者排除了能够获得最好效果的合理的医疗方法采用不同的方法来满足不同患者的需要是有必要的医师应当根据一个特殊患者提供的所有情况来最终判断对其的医疗是否合适在解决眼科医疗实践中所产生的伦理方面难题时, 美国眼科学会愿意向会员提供协助眼科临床指南并不是在各种情况下都必须要遵循的医疗标准美国眼科学会特别地指出不会承担在应用临床指南中任何建议或其他信息时由于疏忽大意或其他原因所引起的伤害和损伤的责任对于每种主要的疾病, 对其诊治过程的建议, 包括病史体格检查和辅助检查, 以及诊治的处理随诊和患者的教育, 都进行了总结对于每册 PPP, 都进行了详细的 PubMed 和 Cochrane 图书馆的英文文献的检索这些结果由专家委员会进行审阅, 并用于提出建议, 他们采用了两种方法来进行分级专家委员会首先根据所提的建议在临床诊治过程中的重要性来进行评估这种对临床诊治过程重要性的分级表示专家委员会认为临床诊治应当通过各种有意义的方式来提高诊治患者的质量对于所提建议重要性的等级分为三个水平 A 级, 定义为最重要的 B 级, 定义为中等重要的 C 级, 定义为相关的, 但不是关键的 4

2 专家委员会也对在可利用的文献中用于支持每个建议的证据强度进行了评估证据强度的评估也分为三个等级 I 级包括至少有一个来自于恰当实施很好设计的随机对照试验的证据它也可以包括对随机对照试验进行荟萃分析的证据 II 级包括从以下几个方面所得到的证据 : 很好设计的对照试验, 但不是随机的试验很好设计的队列试验或病例对照研究, 最好是来自于多个中心的有或无干预的多个时间点的系列研究 III 级包括从下列之一所得到的证据 : 描述性研究病例报告专家委员会 / 组织的报告 ( 例如由外部的同行审阅的推荐的临床实践典范专家委员会的共识 ) PPP 旨在为患者的诊治提供服务, 着重强调技术方面在应用这些知识时, 必须认识到只有在应用的技术以患者的需求作为最重要考虑, 才有可能获得真正的卓越的医学表现美国眼科学会会帮助其成员解决临床工作中出现的伦理难题 ( 美国眼科学会伦理法规 ) 5

3 角膜细菌性角膜炎 ( 首诊评估 ) 首诊检查的病史 [A: 眼部症状 Ⅲ] ( 如疼痛眼红分泌物视物模糊畏光的程度, 症状持续时间, 症状开始发生的环境 ) 角膜接触镜史 [A: Ⅱ] ( 如佩戴安排过夜佩戴接触镜的类型接触镜的清洁液接触镜的清洁方案接触镜的自来水淋洗游泳佩戴接触镜时应用热水泡澡或淋浴 ) 复习其他的眼病史, 包括危险因素如单纯疱疹病毒性角膜炎带状疱疹病毒角膜炎以前的细菌性角膜炎外伤干眼以及以前的眼部手术, 包括屈光手术复习其他全身病史和全身用药当前所用的眼部用药药物过敏情况首诊体格检查视力患者的一般情况, 包括皮肤的情况 [B:Ⅲ] 面部检查眼球的位置眼睑和眼睑的闭合结膜 [B: Ⅲ] 鼻泪道角膜知觉裂隙灯活体显微镜检查 - 睑缘 - 结膜 - 巩膜 - 角膜 29

4 - 前房深度, 有无炎症, 包括细胞和房水闪光前房积脓纤维素渗出前房积血 - 前玻璃体 - 对侧眼中寻找病因的线索, 以及可能存在的相似的病变诊断试验可以采取经验治疗和不做细菌涂片和培养, 来处理大多数社区获得性病例细菌涂片和培养的适应证 : - 在首次治疗前怀疑为微生物感染所致的威胁视力或严重角膜炎 - 大面积角膜浸润, 已扩散到中部至深部角膜基质层 - 慢性病程 - 对广谱抗生素治疗没有反应 - 临床特征提示为真菌阿米巴或分支杆菌性角膜炎在细菌性角膜炎的眼中所发生的前房积脓通常是无菌性的, 除非高度 [A: Ⅲ 怀疑微生物所致的眼内炎时, 无需进行房水和玻璃体的穿刺取液为细菌培养所获得角膜刮片应当直接接种到恰当的培养基和载玻片上, 以便获得最好的培养效果如果做不到这一点, 可以将标本放置于转运的培养基上送实验室在这两种情况下, 应当立即接种或直接诊治的处理对于大多数病例, 滴用抗生素滴眼液是最好的治疗方法对于拟诊为细菌性角膜炎的患者在开始时采用经验治疗时应当应用广谱抗生素对于中央部或严重的角膜炎 ( 如累及深部基质层, 或广泛化脓, 其浸润范围大于 2mm 时 ), 应用加强治疗 ( 如在头 30 至 60 分钟内每隔 5 至 15 分钟滴药 1 次 ), 接着频繁滴药 ( 整天每 30 分钟至 1 小时滴药 1 次 ) 对于不太严重的角膜炎, 适当地减少滴药的频次是恰当的 [A:Ⅱ] 对于淋球菌性角膜炎采用全身治疗 30

5 通常, 在治疗后 48 小时内病情没有改善或稳定时, 应当修改初始治疗方案对于正在滴用糖皮质激素滴眼液的患者, 如果就诊时怀疑细菌性角膜炎, 应当减少或停止使用糖皮质激素, 直至感染被控制当角膜浸润累及到视轴时, 可以在滴用抗生素治疗后病情至少持续好转 2~3 天后加用糖皮质激素滴眼液持续滴用大剂量抗生素滴眼液, 并逐渐减量在开始滴用糖皮质激素治疗后 1~2 天内检查患者角膜 31

6 细菌性角膜炎 ( 处理的建议 ) 随诊评估随诊的频次决定于疾病的范围, 但是随诊严重病例时在初始时至少每天 1 次, 直至记录到临床情况的改善和稳定患者的教育告知患者有关易使他们发生细菌性角膜炎的危险因素, 以及他们相关的风险感染的体征和症状, 如果他们体验到这些值得警惕的体征或症状时应当迅速地咨询眼科医师教育患者细菌性角膜炎具有破环性质, 需要严格地依从治疗讨论永久性视力丧失和需要进一步视觉康复治疗的可能性教育佩戴角膜接触镜患者佩戴角膜接触镜过夜佩戴会增加接触镜相关感染的风险, 以及遵循促进接触镜卫生的方法的重要性如果视力明显损伤或盲者不是手术治疗的候选者, 将他们转诊去做视觉康复治疗 ( 见网站细菌性角膜炎的抗生素治疗微生物抗生素滴眼浓度结膜下注射的剂量没有确定微生物或有多种微生物头孢唑林 G+ 球菌头孢唑林联合妥布霉素或庆大霉素 * 或万古霉素杆菌肽 * G- 杆菌妥布霉素或庆大霉素 G- 球菌非结核性分枝杆菌头孢他定头孢曲松头孢他定阿米卡星克拉霉素阿奇霉素 mg/ml 浓度可变化 IU 9-14mg/ml 20-40mg/ml 10mg/ml 10mg/ml 0.5ml 内含 25mg

7 诺卡氏菌磺乙酰胺 100mg/ml 阿米卡星三甲氧苄氨嘧啶 / 磺胺甲噁唑 : 三甲氧苄氨嘧啶磺胺甲噁唑 20-40mg/ml 16mg/ml 80mg/ml * 与其他相比, 少量 G+ 球菌对加替沙星和莫西沙星更为耐药贝西沙星 (Besifloxacin) 6mg/ml; 环丙沙星 3mg/ml; 加替沙星 3mg/ml; 左氧氟沙星 15mg/ml; 莫西沙星 5mg/ml; 氧氟沙星 3mg/ml; 对于这些浓度的药物都有市售的对耐药肠球菌和葡萄球菌以及青霉素过敏者万古霉素和杆菌肽没有 G- 的活性, 在细菌性角膜炎经验性治疗中不能单独地应用对怀疑为淋球菌感染者必须要全身治疗资料来自于 :Chandra NS, Torres MF, Winthrop KL. Cluster of Mycobacterium chelonae keratitis cases following laser in-situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 2001; 132:

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成人眼部检查眼科临床指南基准的总结前言 : 本文的内容是美国眼科学会编写的眼科临床指南基准的总结系列的眼科临床指南是基于三个原则编写的每册眼科临床指南必须与临床密切相关和高度特异的, 以便向临床医师提供有用的信息提出的每项建议必须具有表明其在临床诊治过程中重要性的明确等级提出的每项建议必须具有表明其证据强度的等级, 它支持了所提出的建议, 反映了可利用的最好证据眼科临床指南为实践的模式提供了指南,