多重抗藥結核不合作個案管理 台北醫學大學 市立萬芳醫院 結核病中心 徐克明
大綱 多重抗藥性結核病簡介 服藥遵從性 建立完整進階都治計畫 預防及降低不合作個案的發生 解決個案發生不合作之原因 強制隔離
肺結核 隨著時代的改變, 醫療品質的提升, 肺結核治療已可以在規則服藥 6-9 個月完全治癒 執行結核病的防治工作, 常會遇到許多困難, 例如 : 有些個案居無定所 失業 低收入 特殊行業 或者怕遭受到社會與家人排擠. 等社會層面的問題, 使個案無法規則服藥或者失落, 導致抗藥性的產生
多重抗藥性肺結核介紹 多重抗藥性結核病是一種威脅全球重大公衛問題 多重抗藥性結核病是指對兩種抗結核藥物 (INH 和 RIF) 產生抗藥性 多重抗藥性肺結核病人治療需服用藥效較差的第二線抗結核藥物, 不只副作用較多, 治療時間長 (18-24 個月 ), 相對個案來說是一種長期抗戰
服藥遵從性 多重抗藥性結核病服藥遵從性相較於肺結核, 不遵從的比率仍比較高 影響不遵從服藥常見的因素有很多 : 對疾病認知度不夠 經濟問題 不瞭解進階都治計畫重要性 家庭 社會系統支持度不夠 干擾日常生活 工作地點不固定 治療時間長 藥物副作用大 藥物種類多 合併有慢性疾病..
多重抗藥性結核病醫療照護體系 Government-organized, Hospital-initiated and Patient-centered Treatment Program 藥師 醫師 - 護理師 都治護理師 臨床 醫療 醫檢師 關懷員 個案 個案 感控護理師 呼吸治療師 公共 衛生 醫療保險 營養師 個案管理師 社工師
建立完整進階都治計畫 診斷 MDR-TB 轉入團隊醫院 加入 DOTS-PLUS 收案前 住院收案 執行社區進階都治計畫 完治 1. 與轉介醫院 / 衛生所連絡 2. 蒐集個案的基本資料 3. 協助安排床位並聯絡個案住院時間 4. 準備初次面談的相關資料及問題 5. 住院當天協助個案辦理住院手續 提供全人照護 1. 醫師 : 評估個案造成 MDR-TB 的原因並向個案及家屬解釋病情 2. 病房護理師 : 向個案及家屬說明服藥目的 藥物種類 服用方式 可能產生的副作用 加入都治的重要性並進行住院進階都治 3. 團隊護理師 : 介紹本團隊服務宗旨, 加入團隊之相關規範及福利並在住院期間進行評估規畫適合個案的都治方式及出院準備服務計畫 4. 與地段護理師保持聯絡 : 告知個案住院情形及用藥狀況, 亦了解個案先前都治配合度 5. 安排社工評估個案經濟狀況 6. 個案出院前聯絡地段並安排關懷員至醫院與個案認識, 並建立關係 7. 出院時協助個案辦理出院並將藥物回收包好, 交給衛生所 1. 進階都治關懷方式 : A. 都治護理師 B. 關懷員 C.3G 手機影像進階都治 2. 進階都治關懷計畫 : A. 給予個案都治護理師手機號以利個案在社區有需要協助時, 能立即給予適當的處理 B. 與地段護理師及關懷員保持聯繫 C. 定期訪視 / 電訪關心個案 D. 都治護理師 / 關懷員陪同個案門診就醫 E. 評估個案或家屬有無需要協助之處 在社區若有發生個案不合作情形, 了解不合作之原因, 連絡地段 / 衛生局並協助個案解決問題, 使個案能接受完整治療 衛生局強制隔離治療 第 7 页
預防及降低不合作個案的發生 收案前的準備 : 1. 與轉介醫院 / 衛生所連絡 2. 蒐集個案的基本資料 3. 協助安排床位並聯絡個案住院時間 4. 準備初次面談的相關資料及問題 5. 住院當天團隊護理師會協助個案辦理住院手續
預防及降低不合作個案的發生 住院收案 ( 提供完整全人照護 ): 1. 醫師 : 評估個案造成 MDR-TB 的原因並向個案及家屬解釋病情 2. 病房護理師 : 向個案說明服藥目的 藥物種類 服用方式 可能產生的副作用 加入進階都治的重要性並進行住院進階都治 3. 團隊護理師 : 介紹本團隊服務宗旨, 加入團隊之相關規範及福利並收案, 在住院期間進行評估規畫適合個案的都治方式及出院準備服務計畫, 以利個案出院時能順利銜接社區進階都治
預防及降低不合作個案的發生 住院收案 ( 提供完整全人照護 ) 4. 與地段護理師保持聯絡 : 告知個案住院情形及用藥狀況, 亦了解個案先前都治配合度 5. 安排社工評估個案經濟狀況 : 提供團隊內急難救助營養費及相關補助 6. 出院前聯絡地段並安排關懷員至醫院與個案認識, 並建立關系 7. 出院時協助個案辦理出院手續並將藥物回收包好, 交給衛生所
預防及降低不合作個案的發生 執行社區進階都治計畫 1. 給予個案都治護理師的手機號碼, 以利個案有藥物副作用或有需要協助時, 能立即給予適當的處理 2. 隨時與地段護理師及關懷員保持聯繫, 以利了解個案在社區的情形 3. 定期訪視 / 電訪關心個案 4. 都治護理師及關懷員陪同個案門診就醫 5. 評估個案或家屬在社區時有無需要協助之處
案例一 32 歲 ; ;71kg; 原住民 ;KM+Lfx+TBN+PAS+Cs 1999/07/31 結核病通報 2007/04/25 診斷 MDR-TB 2007/05/01 加入團隊 2007/06/20 出院 2009/04/30 完治 不規則服藥 住院期間 不規則服藥原因 經濟問題 / 工作地點不穩定 家庭支持系統不足 解決方案 1. 住院期間請社工協助評估經濟狀況並給予協助 2. 提供團隊內急難救助營養費及相關補助 3. 地段護理師給予協助 4. 並詢問是否有社會資源可以提供 5. 提前幫助個案預約門診並提醒個案回診時間 1. 團隊護理師定期訪視及電訪關心個案 2. 社區關懷員每日關心個案並給予加油打氣並隨時與地段及護理師保持聯絡 3. 地段也經常拿午餐去關心個案生活
案例二 48 歲 ; ;52kg; DM; 乩童 ;EMB SM Lfx TBN PAS 2001/12/03 結核病通報 2007/06/16 診斷 MDR-TB 2007/10/24 加入團隊 2007/11/22 出院 2009/10/23 完治 不規則服藥 / 失落 住院期間 不規則服藥原因 / 特性 有防禦心 / 經濟問題 / 工作地點不穩定 /( 自稱佛教 ) 乩童常往山上跑 / 吸食強力膠 家庭支持系統不足 解決方案 1. 以宗教的話題與個案建立關係 2. 在住院期間請社工協助評估個案經濟狀況 3. 提供團隊內急難救助營養費及相關補助 4. 經醫療團隊評估與討論個案適用 3G 影像手機執行進階都治, 以解決個案服藥地點不穩定之問題 5. 個案由於吸食強力膠常常會有情緒不穩 身體不適之情形, 故聯繫地段護理師, 地段護理師會協同警務人員至家中訪視關心 1. 都治護理師與地段護理師時常給予關心, 並募款提供個案便當 2. 與家人溝通及討論個案的狀況, 請家人多注意及陪伴個案 3. 定期至個案家中關心及訪視
案例三 45 歲 ; ;45kg;SLE;KM Mfx TBN PAS Cs 2005/12/23 結核病通報 2009/10/07 診斷 MDR-TB 2010/01/18 加入團隊 2010/06/02 出院 2011/10/03 完治 不規則服藥 住院期間 不規則服藥原因 / 特性 防禦心強 情緒敏感 容易感到孤單 / 經濟問題 / 無工作 / 興趣打麻將 / 服藥地點不固定 解決方案 1. 在個案住院期間都治護理師時常去關心及陪伴個案並建立關係 2. 在住院期間請社工協助評估個案經濟狀況 3. 提供團隊內急難救助營養費及相關補助 4. 經醫療團隊評估與討論個案的狀況, 出院後適合由都治護理師執行進階都治, 以讓個案放心並建立信任感 5. 都治護理師給予個案手機號碼, 若個案在社區有藥物副作用之發生或其他需要協助的地方, 隨時與護理師聯絡 6. 由於個案喜歡到處打麻將服藥地點不穩定, 故與個案溝通討論, 目前狀況先在家中調養休息 ; 若服藥時間或地點有更改需提前告知都治護理師 7. 隨時注意病人的情緒, 適時給予關心
解決個案發生不合作之原因 服藥遵從性差 不願意配合都治 失落之個案往往是多重抗藥性肺結核病個案常見之問題, 病人發生不合作之原因, 每個原因背後的都有他的故事及病人能力上所無法解決的問題, 所以我們須去了解病人發生不合作之原因並協助個案解決問題
案例四 46 歲 ; ;51kg; 理髮師 ;Clr Mfx PASER Cs CM 2005/08/17 結核病通報診斷 MDR-TB 2010/02/12 加入團隊 2010/04/06 出院 2011/11/23 完治 負債壓力 / 無法配合進階都治 住院期間 不規則服藥原因 / 特性 防衛心強 / 對人不容易信任 / 情緒不穩 / 不願意配合都治 / 有經濟上及債務上的問題 / 有姑嫂之前的問題 / 需要被關心 解決方案 1. 地段與衛生局經常去個案家訪視及關心, 逐漸取得個案的信任感 2. 由於個案因為經營理髮院加上負債不願意接受都治, 經地段及衛生局努力溝通讓個案願意接受都治並積極協助個案與銀行協調負債問題, 讓個案暫時能夠安心接受治療 3. 轉入團隊之前地段及衛生局與醫療團隊保持聯繫 4. 個案加入團隊後在住院期間請社工協助評估個案經濟狀況並提供團隊內急難救助營養費及相關補助 5. 由於個案不容易相信人, 故團隊派個案信任的都治護理師為主要負責護士及信任的關懷員送藥 6. 都治護理時定期關心及訪視個案
強制隔離 服藥順從性差 不願意配合進階都治個案者, 經努力溝通及解決問題, 個案仍不願意合作 ; 需通知地段 衛生局及分局協助處理, 必要時地方主管機關會依據傳染病防治法第四十四條規定, 將第二類 第三類傳染病病人, 得於指定隔離治療機構施行隔離治療
謝謝聆聽
附件一 社區進階都治以關懷個案為中心 : 服藥的時間 地點採取個案最方便 最舒適的選擇為優先考量進階都治關懷方式 : A. 都治護理師 B. 關懷員 C.3G 影像進階都治
附件二