消渴小便不利病脉证并治 (Diabetes and Dysuria and Urinary Disturbance)
概述 消渴之名, 首见于 内经, 除 消渴 外, 还有 鬲消 消中 消瘅 肺消 脾瘅 肾热病 等名称 五脏皆柔弱者, 善病消瘅 灵枢 五变 肥者令人内热, 甘者令人中满, 其气上溢转为消渴 素问 奇病论
素问 气厥论 : 心热移于肺, 传为肺消 素问 脉要精微论 : 瘅成为消中 素问 刺热论 : 肾热病 苦渴, 数饮身热 内经 渴而多饮为上消 ( 经谓膈消 ); 消谷善饥为中消 ( 经谓消中 ); 渴而便数有膏为下消 ( 经谓肾消 ) 上消主肺, 中消主胃, 下消主肾 证治准绳
小便不利是一个症状, 可见于很多疾病中, 如痰饮, 水肿等 ; 淋病是以小便淋沥涩痛为主症的病证 根据证候和病理变化, 又可分为五淋, 即石淋 血淋 膏淋 气淋 劳淋
消渴的病机 寸口脉浮而迟, 浮即为虚, 迟即为劳 ; 虚则卫气不足, 劳则营气竭 跌阳脉浮而数, 浮即为气, 数即消谷而大坚 ; 气盛而溲数, 溲数即坚, 坚数相搏, 即为消渴 ( 二 ) 浮 ( 虚 ): 卫气不足卫虚气浮不敛寸口脉营卫两虚上消迟 ( 劳 ): 营气亏损营虚燥热内生 趺阳脉 浮 : 胃气亢盛 热盛于内 数 : 胃热有余 气蒸于外 气盛则溲数 消谷而大便坚 坚数相搏 ( 中消 )
跌阳脉数, 胃中有热, 即消谷引食, 大便必坚, 小便即数 ( 八 ) 饮水虽多, 但脾失转输, 肾失制约, 水液直趋于下 小便频数 本条与第 2 条都是胃热气盛所致, 亦即后世所说的中消证 现代医家根据中消胃热盛伤阴机理, 治法以清胃热为主, 兼以养阴 清胃热用大黄 黄芩 黄连 ; 养阴用生地 玄参 麦冬
肾虚下消的证治 男子消渴, 小便反多, 以饮一斗, 小便一斗, 肾气丸主之 ( 方见脚气中 ) ( 三 ) 肾虚阳气衰微, 既不能蒸腾津液以上润, 又不能化气以摄水, 故饮一斗, 小便亦一斗 治宜肾气丸补肾之虚, 温养其阳, 以恢复其蒸津化气之功, 则消渴自可缓解 临床应用此方可以加上五味子和枸杞子, 效果不错 五味子是酸敛的, 可治疗小便多 ; 枸杞子既补肾阴又补肾阳, 且药理研究能够降血糖
热甚伤津的证治 渴欲饮水, 口干舌燥者, 白虎加人参汤主之 方见中暍中 ( 十二 ) 一般而言, 渴欲饮水, 饮后口渴可缓解, 而本条饮后仍然口干舌燥, 是肺胃热盛, 津气两伤之候 ; 方用白虎加人参汤, 清热益气, 生津止渴 古代的人参能够生津止渴 现代研究证明, 石膏与人参 知母同用, 降糖作用明显 久患糖尿病不愈者, 用人参能有效地改善病情 动物实验证明 : 本方对正常动物的血糖有调节作用, 且不致引起低血糖反应 临床应用本方治疗糖尿病还可加入天花粉 麦冬 石斛等生津止渴 降血糖的药
厥阴病消渴 厥阴之为病, 消渴, 气上冲心, 心中疼热, 饥而不欲食, 食即吐, 下之不肯止 ( 一 ) 本条为厥阴病 : 寒热错杂, 上热下寒之证 上热的主要表现有 消渴, 气上冲心, 心中疼热 下寒的主要表现为 饥而不欲食, 食即吐, 下之不肯止 代表方为乌梅丸和干姜黄芩人参汤
渴欲饮水不止的治法 渴欲饮水不止者, 文蛤散主之 ( 六 ) 文蛤五两上一味, 杵为散, 以沸汤五合, 和服方寸匕 热渴饮水, 水入而不能消解其热, 而反为热所消 所以, 渴饮不止 心移热于肺, 传为鬲消, 尤宜以咸味, 切于入心也 素问 气厥论 治疗用文蛤之咸寒, 除热润下, 生津止渴
气不化津的小便不利 脉浮, 小便不利, 微热消渴者, 宜利小便发汗, 五苓散主之 ( 四 ) 渴欲饮水, 水入则吐者, 名曰水逆, 五苓散主之 ( 五 ) 第四条为表邪不解, 故脉浮, 身微热, 太阳之邪循经入腑, 膀胱气化不行, 水道失调, 津液无以输布, 故小便不利, 渴欲饮水 第五条是由于膀胱气化不行, 下焦蓄水, 进而胃中亦停水, 气不布津, 故渴欲饮水, 胃中有停水, 故水入则吐 另外, 第五条未言小便不利, 这是省文法, 小便不利是其主证 以上二条在症状表现上虽略有不同, 但在气不化津的病机上是一致的 所以都用五苓散主之, 化气行水利小便
关于五苓散 有研究发现, 在使用五苓散利尿时, 如按仲景方剂量, 其利尿效果最佳, 若各药等量, 效果明显减弱 若颠倒药量, 作用更差 五苓散对急慢性肾炎 胃肠炎 泌尿系感染 外伤性尿潴留 尿崩症等与膀胱气化不行有关的病症, 均有较好疗效 若因温热病引起的小便不利, 当禁用五苓散化气行水
水热互结, 郁热伤阴的小便不利 脉浮, 发热, 渴欲饮水, 小便不利者, 猪苓汤主之 ( 十三 ) 脉浮, 发热并非病邪在表, 乃因客热内入, 里热郁蒸皮毛所致 渴欲饮水乃邪热伤肺耗津, 水道失于通调, 水津不布所致 若邪热伤及肾阴, 水热互结, 膀胱气化不利, 则会导致小便不利 本条见于 伤寒论 阳明病篇 (223 条 ), 是病在阳明, 水与热结, 热伤阴分之证, 所以用猪苓汤利水滋阴
猪苓汤 猪苓 ( 去皮 ) 茯苓阿胶滑石泽泻各一两上五味, 以水四升, 先煮四味, 取二升, 去滓, 内胶烊消, 温服七合, 日三服 阿胶 滋养阴液滑石 泄热利水猪苓茯苓泽泻 淡渗利水 利水滋阴 猪苓汤中用猪苓 茯苓 泽泻三味药和五苓散是相同的, 都是甘平或者甘寒的, 这些药物利水而不伤阴 滑石甘淡而寒, 而且滑能利窍, 所以能清湿热而利小便 阿胶能够滋阴, 而且也是滑利的, 所以能养阴又助去水, 使淡渗利水药不至于伤阴
猪苓汤 VS 五苓散 猪苓汤证和五苓散证都有 渴欲饮水 小便不利 脉浮发热 的问题, 但是病机不一样 : 五苓散证是水气不化, 但是没有化热伤阴 ; 而猪苓汤证是水热互结, 而且这种热已经伤阴了 五苓散主要是通阳化气利水, 而猪苓汤主要是养阴利水 二方虽然都用了猪苓 茯苓 泽泻, 但五苓散用了桂枝 白术这两味偏温的药来温阳化气利小便 ; 而猪苓汤则用了滑石 阿胶来清热养阴 虽然同样都能利水, 但一方偏寒, 一方偏热, 各不相同
下寒上燥的证治 小便不利者, 有水气, 其人若渴, 栝蒌瞿麦丸主之 ( 十 ) 其病机是肾阳不足, 气化无权, 不能蒸津行水 上燥 : 气不化水, 津不上承 其人若渴下寒 : 肾阳不足, 气化无权 水气内停 ( 有水气 ) 这种下寒上燥的小便不利证, 阳虚下寒是关键, 上燥是由下寒所导致 其特点是小便点滴, 排出无力, 伴有腰部酸痛, 手足不温, 呼吸气短, 脉沉弱等症状 治当温肾化气 利水 润燥, 用栝楼瞿麦丸治疗
栝蒌瞿麦丸 栝蒌根二两茯苓薯蓣各三两附子一枚 ( 炮 ) 瞿麦一两上五味, 末之, 炼蜜丸梧子大, 饮服三丸, 日三服 ; 不知, 增至七八丸, 以小便利 腹中温为知 栝蒌根 生津润燥解渴 ( 上燥 ) 附子 温阳化气利水 ( 下寒 ) 山药 甘淡益脾肾而治水瞿麦茯苓 淡渗利水 全方辛凉滋燥不伤阴, 温阳祛寒不损津, 淡渗伐水不伤气 结合方后 以小便不利, 腹中温为知, 再联系原文 有水气 来看, 可推测本证还可能有腹中冷, 或浮肿等症
栝蒌瞿麦丸 VS 肾气丸 证候病机作用相同点不同点 栝蒌瞿麦丸肾气丸消渴, 小便反多, 以饮小便不利, 其人若渴一斗小便一斗肾阳不足, 气化无权, 肾阳不足, 气化无权, 不能蒸津行水不能蒸津摄水温阳化气, 蒸津利水温阳化气, 蒸津摄水均有口渴及肾阳不足, 气化无权之病机主要在于小便情况不同
湿热夹瘀 脾肾亏虚 小便不利, 蒲灰散主之 ; 滑石白鱼散 茯苓戎盐汤并主之 ( 十一 ) 蒲灰散, 适用于因湿热引起的小便不利, 尿道疼痛, 小腹急痛 滑石白鱼散, 适用于血淋, 热性小便不利兼有少腹胀满之症 茯苓戎盐汤, 适用于中焦脾虚 下焦湿甚之小便不利 三方比较, 蒲灰散与滑石白鱼散化瘀利窍泄热, 通溺作用甚强 ; 但消瘀止血之功, 蒲灰散不如滑石白鱼散 ; 茯苓戎盐汤健脾渗湿益肾, 通中兼补之方
淋病的主证 淋之为病, 小便如粟状, 小腹弦急, 痛引脐中 ( 七 ) 淋病以小便淋沥不爽, 尿道疼痛为主症, 有五淋之分 即石淋 血淋 膏淋 气淋和劳淋 从本条所述来看, 小便如粟状, 多指石淋而言 由于膀胱热盛, 尿液为热所灼, 结成固体物质, 形如粟状, 梗阻于中, 以致热郁气滞, 小便涩而难出, 所以小腹拘急, 痛引脐中 石淋痛较其他淋病为尤甚, 本条是肾虚膀胱有热的石淋病 另外, 本条虽有论无方, 但是本篇治小便不利诸方, 亦可借治淋病
淋病的治疗禁忌 淋家不可发汗, 发汗则必便血 ( 九 ) 淋病多因肾虚而膀胱蓄热, 阴液不足 ; 即使有恶寒发热的外感证候, 也不可轻易发汗, 如用辛温发汗的药发汗, 则必劫营分, 破血妄行, 引起尿血 淋家之膀胱津液先虚, 若发汗更夺其津液, 则膀胱气竭, 胞中并虚, 故必便血 高注金匮要略 ( 清 高学山 )
一 消渴 本篇总结 消渴病以多饮 多食 多尿以及形体消瘦为临床主证 本篇所论, 在病机上强调中焦胃热气盛, 热盛耗津, 热盛迫津偏渗膀胱, 故出现消谷善饥 大便坚 小便数等症 同时也提到营气不足, 燥热内生而成消渴 1. 消渴的病因病机 : 内经 有 五脏皆柔弱 和 数食甘美而多肥 之人易得本病 其病变脏器则关系到肺 胃和肾 燥热在肺, 肺燥津伤, 则口渴多饮 ; 热郁于胃, 消灼胃液, 则消谷善饥 ; 肾虚精亏, 封藏失职, 则小便量多 肺 胃 肾三者虽然各有重点, 但又互为影响
2. 消渴的治疗 : 辨证施治, 根据症状多饮 多食 多尿的主次, 分为上消 中消 下消三类, 作为辨证的主要依据 上消以 渴欲饮水, 口干舌燥 为主证, 治宜益气生津, 清热止渴, 方用白虎加人参汤 ; 中消以便坚, 溲数, 消谷, 渴饮为主证, 篇中未指出治法, 后世医家多主张用调胃承气汤类, 以通腑泻热 下消以 小便多, 饮一斗, 小便一斗 为主证, 治用肾气丸温肾化气 另外, 还有一种热性病过程中的渴饮症, 可用文蛤散生津止渴 两者的区别, 在于小便的变化, 前者小便频, 量多, 后者小便短黄而少
二 小便不利 小便不利指小便短少或排出不畅, 实际上是见于多种疾病中的一个症状, 故涉及的范围也很广泛 小便不利的病位主要在肾和膀胱, 发病原理总属膀胱气化功能失调 膀胱气化功能又属肾所主, 因此, 小便不利病位主要在肾和膀胱, 有虚实之分, 实证因湿热下注, 浊瘀内结 ; 虚证有肾元亏虚, 膀胱气化无权
由于病机各异, 所以治疗方法也不尽一致 五苓散 --- 通阳宣表, 化气利水 治疗寒水互结的太阳蓄水证 ; 猪苓汤 清热育阴利水 治疗水热互结而阴伤之证 ; 栝蒌瞿麦丸 温阳化气, 蒸津利水 治疗肾阳不足, 下寒上燥之证 另外, 有蒲灰散 滑石白鱼散的清热利湿 凉血化瘀, 可用于湿热瘀结, 膀胱气化不利者 ; 前者利湿泄热为主, 后者止血消瘀见优 ; 若中焦脾虚湿盛, 下焦肾虚有热, 用茯苓戎盐汤健脾利湿 益肾清热
三 淋病 淋病以小便淋沥涩痛为主要表现, 本篇所论, 强调溺出如粟状, 痛引脐中, 与今之石淋相似 淋病的治疗虽未出方, 但治疗小便不利的方剂如蒲灰散 滑石白鱼散等皆可采用, 因二者病机上 证侯上均有相同之处
思考题 1. 试述 消渴 的脉症和病因病机 ; 2. 试述五苓散与猪苓汤证的异同 3. 肾气丸与栝蒌瞿麦丸均有温肾阳作用, 为何一方用于小便反多, 另一方用治小便不利?