個人與家庭計畫 個人與家庭 PPO 保險計畫 透過 Health Net 提供如欲取得承保, 今天立即前往 www.healthnet.com 申請!
承保範圍及排除 與限制項目概述 在 Northern California 與 Central California 提供的計畫 1 Health Net Life Insurance Company 個人與家庭健康保險計畫重大醫療開支承保範圍 請仔細閱讀您的保單 本承保範圍概要簡短概述了您 Health Net PPO 保單 ( 以下簡稱為 保單 ) 的重要特色 本文件並非保險合約, 一切將僅以實際的保單條款為準 保單本身詳細規定了您與 Health Net Life Insurance Company 的權利與義務 因此, 請務必仔細閱讀您的保單! 1 Health Net Life Insurance Company PPO 計畫使用 PureCare One 醫療服務提供者網絡 在 Contra Costa Marin Merced Napa Orange San Diego San Francisco San Joaquin San Mateo Santa Clara Santa Cruz Solano Sonoma Stanislaus Tulare 以及 Kern Los Angeles Riverside 和 San Bernardino 等郡的部分地區提供
Health Net Platinum 90 PPO C4Q 福利說明 受保人責任 終身無上限網絡內 1,2 網絡外 1,3 計畫上限 年度自付額 無 無 自費額上限 4 個人 $4,000/ 家庭 $8,000 專業服務 門診 $20 50% 專科醫師諮詢 $40 50% 個人 $8,000/ 家庭 $16,000 預防保健服務 5 $0 不屬於承保範圍 X 光及診斷造影 / 化驗程序 $40 / $20 50% 造影 ( 電腦斷層掃描 (CT)/ 正子掃描 (PET) 磁振造影 (MRI)) 10% 50% 復健與康復治療 $20 不屬於承保範圍 醫院服務 住院機構服務 ( 包括孕婦和接生照護 ) 10% 50% 門診外科手術 ( 僅限醫院或門診外科手術中心費用 ) 10% 50% 特護療養機構 10% 50% 急診服務急診室 ( 如住院則免共付額 ) 機構 $150/ 醫師 10% 機構 $150/ 醫師 10% 緊急醫療 $40 50% 救護服務 ( 地面與空中 ) $150 $150 心理 / 行為健康 / 物質使用障礙服務 心理 / 行為健康 / 物質使用障礙服務 ( 住院 ) 10% 50% 心理 / 行為健康 / 物質使用障礙服務 ( 門診 ) 門診 :$20 門診以外的服務 :0% 50% 居家醫療保健服務 ( 每年限 100 次訪視, 網絡內與網絡外合併計算 ) 10% 50% 其他服務 耐用醫療器材 10% 不屬於承保範圍 針灸 ( 醫療所必需 ) $20 不屬於承保範圍 ( 續 ) 1
Health Net Platinum 90 PPO C4Q( 續 ) 福利說明 受保人責任 脊椎推拿治療服務不屬於承保範圍不屬於承保範圍 處方藥承保處方藥 ( 透過簽約藥房取得最多 30 天藥量 ) 6 層級 I( 大多數普通牌藥品及低價位首選品牌藥品 ) $5 不屬於承保範圍 層級 II( 非首選普通牌藥品及首選品牌藥品 ) $15 不屬於承保範圍 層級 III( 僅限非首選品牌藥品 ) $25 不屬於承保範圍 層級 IV( 專科藥品 ) 10%, 每份處方最多 $250 不屬於承保範圍 7,8 兒童牙科診斷與預防性服務 $0 0% 兒童視力 7,9 例行眼睛檢查 $0 不屬於承保範圍 眼鏡每年 1 副不屬於承保範圍 本文件是福利摘要, 並未包括所有服務 限制或排除項目 請參閱保單以查詢承保條款與條件 1 某些服務需要 Health Net 的預先證明 若無預先證明, 則需額外繳納 $250 請參閱保單以瞭解詳情 2 受保人應支付議定費率, 議定費率是指簽約或首選醫療服務提供者同意接受做為提供承保服務的費率 3 請參閱保單以查詢網絡外的補償方式 4 您為網絡內服務所支付的共付額或共同保險將不會計入網絡外醫療服務提供者的自費額上限, 您為網絡外服務所支付的共同保險亦不會計入首選醫療服務提供者的自費額上限 5 根據美國預防服務工作小組 (USPSTF) 的 A 級與 B 級建議 疾病控制和預防中心主任 (CDC) 所採納的免疫接種諮詢委員會 (ACIP) 建議 健康資源與服務管理局 (HRSA) 所支持的婦女預防保健與篩檢綜合準則, 以及 HRSA 所支持的嬰兒 兒童與青少年綜合準則而提供的承保服務 如需更多有關一般建議的預防性服務資訊, 請前往 www.healthcare.gov 這些服務將需繳納適用的預防保健分攤費用 6 基本處方藥清單是一份由本計畫所承保的處方藥清單 部分藥品需要 Health Net 的事先授權 如欲索取基本處方藥清單, 請前往 Health Net 的網站 請參閱保單以取得有關處方藥的完整資訊 計畫將會承保大部分的女用處方避孕藥, 分攤費用為 $0 某些藥品的承保範圍可能未遵循普通牌藥品與品牌藥品層級系統 請參閱您的保單與 Health Net 的基本處方藥清單, 以瞭解承保範圍 分攤費用與層級方面的資訊 保單是具有約束力的法律文件 若本手冊中的資訊與保單中的資訊有所不同, 將以保單中的資訊為準 透過郵購領取處方藥 ( 最多 90 天藥量 ) 需支付該層級共付額的兩倍金額 如欲瞭解有關特定藥品的詳情, 請前往 www.healthnet.com 7 所有計畫均包含兒童牙科與視力 8 兒童牙科福利是由 Health Net Life Insurance Company 承保, 並由 Dental Benefit Providers, Inc.( 商業名稱為 Dental Benefit Administrative Services, 簡稱 DBP 實體 ) 管理 DBP 實體與 Health Net 沒有關聯 還有其他兒童牙科福利屬於承保範圍 請參閱保單以瞭解詳情 9 兒童視力保健服務福利是由 Health Net Life Insurance Company 承保 Health Net 與視力保健服務提供者團體 EyeMed Vision Care, LLC 簽約, 以管理兒童視力保健服務福利 2
Health Net Gold 80 PPO C4P 福利說明 受保人責任 終身無上限網絡內 1,2 網絡外 1,3 計畫上限 年度自付額 無 無 自費額上限 4 個人 $6,200/ 家庭 $12,400 專業服務 門診 $35 50% 專科醫師諮詢 $55 50% 個人 $12,400/ 家庭 $24,800 預防保健服務 5 $0 不屬於承保範圍 X 光及診斷造影 / 化驗程序 $50 / $35 50% 造影 ( 電腦斷層掃描 (CT)/ 正子掃描 (PET) 磁振造影 (MRI)) 20% 50% 復健與康復治療 $30 不屬於承保範圍 醫院服務 住院機構服務 ( 包括孕婦和接生照護 ) 20% 50% 門診外科手術 ( 僅限醫院或門診外科手術中心費用 ) 20% 50% 特護療養機構 20% 50% 急診服務急診室 ( 如住院則免共付額 ) 機構 $250/ 醫師 20% 機構 $250/ 醫師 20% 緊急醫療 $60 50% 救護服務 ( 地面與空中 ) $250 $250 心理 / 行為健康 / 物質使用障礙服務 心理 / 行為健康 / 物質使用障礙服務 ( 住院 ) 20% 50% 心理 / 行為健康 / 物質使用障礙服務 ( 門診 ) 門診 :$35 門診以外的服務 :0% 50% 居家醫療保健服務 ( 每年限 100 次訪視, 網絡內與網絡外合併計算 ) 20% 50% 其他服務 耐用醫療器材 20% 不屬於承保範圍 針灸 ( 醫療所必需 ) $35 不屬於承保範圍 脊椎推拿治療服務不屬於承保範圍不屬於承保範圍 ( 續 ) 3
Health Net Gold 80 PPO C4P( 續 ) 福利說明 處方藥承保處方藥 ( 透過簽約藥房取得最多 30 天藥量 ) 6 受保人責任 層級 I( 大多數普通牌藥品及低價位首選品牌藥品 ) $15 不屬於承保範圍 層級 II( 非首選普通牌藥品及首選品牌藥品 ) $50 不屬於承保範圍 層級 III( 僅限非首選品牌藥品 ) $70 不屬於承保範圍 層級 IV( 專科藥品 ) 20%, 每份處方最多 $250 不屬於承保範圍 7,8 兒童牙科診斷與預防性服務 ($60 自付額適用 ) $0 0% 兒童視力 7,9 例行眼睛檢查 $0 不屬於承保範圍 眼鏡每年 1 副不屬於承保範圍 本文件是福利摘要, 並未包括所有服務 限制或排除項目 請參閱保單以查詢承保條款與條件 1 某些服務需要 Health Net 的預先證明 若無預先證明, 則需額外繳納 $250 請參閱保單以瞭解詳情 2 受保人應支付議定費率, 議定費率是指簽約或首選醫療服務提供者同意接受做為提供承保服務的費率 3 請參閱保單以查詢網絡外的補償方式 4 您為網絡內服務所支付的共付額或共同保險將不會計入網絡外醫療服務提供者的自費額上限, 您為網絡外服務所支付的共同保險亦不會計入首選醫療服務提供者的自費額上限 5 根據美國預防服務工作小組 (USPSTF) 的 A 級與 B 級建議 疾病控制和預防中心主任 (CDC) 所採納的免疫接種諮詢委員會 (ACIP) 建議 健康資源與服務管理局 (HRSA) 所支持的婦女預防保健與篩檢綜合準則, 以及 HRSA 所支持的嬰兒 兒童與青少年綜合準則而提供的承保服務 如需更多有關一般建議的預防性服務資訊, 請前往 www.healthcare.gov 這些服務將需繳納適用的預防保健分攤費用 6 基本處方藥清單是一份由本計畫所承保的處方藥清單 部分藥品需要 Health Net 的事先授權 如欲索取基本處方藥清單, 請前往 Health Net 的網站 請參閱保單以取得有關處方藥的完整資訊 計畫將會承保大部分的女用處方避孕藥, 分攤費用為 $0 某些藥品的承保範圍可能未遵循普通牌藥品與品牌藥品層級系統 請參閱您的保單與 Health Net 的基本處方藥清單, 以瞭解承保範圍 分攤費用與層級方面的資訊 保單是具有約束力的法律文件 若本手冊中的資訊與保單中的資訊有所不同, 將以保單中的資訊為準 透過郵購領取處方藥 ( 最多 90 天藥量 ) 需支付該層級共付額的兩倍金額 如欲瞭解有關特定藥品的詳情, 請前往 www.healthnet.com 7 所有計畫均包含兒童牙科與視力 8 兒童牙科福利是由 Health Net Life Insurance Company 承保, 並由 Dental Benefit Providers, Inc.( 商業名稱為 Dental Benefit Administrative Services, 簡稱 DBP 實體 ) 管理 DBP 實體與 Health Net 沒有關聯 還有其他兒童牙科福利屬於承保範圍 請參閱保單以瞭解詳情 9 兒童視力保健服務福利是由 Health Net Life Insurance Company 承保 Health Net 與視力保健服務提供者團體 EyeMed Vision Care, LLC 簽約, 以管理兒童視力保健服務福利 4
Health Net Silver 70 PPO C4R 福利說明 終身無上限 除非另有註明, 否則應繳納自付額才能獲得福利 計畫上限年度自付額 4 自費額上限 ( 包括年度自付額 ) 5 受保人責任 網絡內 1,2 網絡外 1,3 個人 $2,250/ 家庭 $4,500 個人 $6,250/ 家庭 $12,500 專業服務 門診 $45( 免自付額 ) 50% 專科醫師諮詢 $70( 免自付額 ) 50% 預防保健服務 6 X 光及診斷造影 / 化驗程序 造影 ( 電腦斷層掃描 (CT)/ 正子掃描 (PET) 磁振造影 (MRI)) 個人 $4,500/ 家庭 $9,000 個人 $12,500/ 家庭 $25,000 $0( 免自付額 ) 不屬於承保範圍 $65( 免自付額 )/ $35( 免自付額 ) 50% $250( 免自付額 ) 50% 復健與康復治療 $45( 免自付額 ) 不屬於承保範圍 醫院服務 住院機構服務 ( 包括孕婦和接生照護 ) 20% 50% 門診外科手術 ( 僅限醫院或門診外科手術中心費用 ) 20%( 免自付額 ) 50% 特護療養機構 20% 50% 急診服務急診室 ( 如住院則免共付額 ) 機構 $250/ 醫師 $50 緊急醫療 $90( 免自付額 ) 50% 救護服務 ( 地面與空中 ) $250 $250 心理 / 行為健康 / 物質使用障礙服務 心理 / 行為健康 / 物質使用障礙服務 ( 住院 ) 20% 50% 機構 $250/ 醫師 $50 心理 / 行為健康 / 物質使用障礙服務 ( 門診 ) 門診 : $45( 免自付額 ) 門診以外的服務 : $0( 免自付額 ) 50% 居家醫療保健服務 ( 每年限 100 次訪視, 網絡內與網絡外合併計算 ) $45( 免自付額 ) 50% ( 續 ) 5
Health Net Silver 70 PPO C4R( 續 ) 福利說明 受保人責任 其他服務 耐用醫療器材 20%( 免自付額 ) 不屬於承保範圍 針灸 ( 醫療所必需 ) $45( 免自付額 ) 不屬於承保範圍 脊椎推拿治療服務不屬於承保範圍不屬於承保範圍 處方藥承保 處方藥年度自付額 個人 $250/ 家庭 $500 不屬於承保範圍 處方藥 ( 透過簽約藥房取得最多 30 天藥量 ) 7 層級 I( 大多數普通牌藥品及低價位首選品牌 藥品 ) $15( 免處方藥自付額 ) 不屬於承保範圍 層級 II( 非首選普通牌藥品及首選品牌藥品 ) $50 不屬於承保範圍 層級 III( 僅限非首選品牌藥品 ) $75 不屬於承保範圍 層級 IV( 專科藥品 ) 20%, 每份處方最多 $250 ( 達到處方藥自付額後 ) 不屬於承保範圍 8,9 兒童牙科 診斷與預防性服務 $0( 免自付額 ) $0( 免自付額 ) 兒童視力 8,10 例行眼睛檢查 $0( 免自付額 ) 不屬於承保範圍 眼鏡每年 1 副不屬於承保範圍 本文件是福利摘要, 並未包括所有服務 限制或排除項目 請參閱保單以查詢承保條款與條件 1 某些服務需要 Health Net 的預先證明 若無預先證明, 則需額外繳納 $250 請參閱保單以瞭解詳情 2 受保人應支付議定費率, 議定費率是指簽約或首選醫療服務提供者同意接受做為提供承保服務的費率 3 請參閱保單以查詢網絡外的補償方式 4 任何計入網絡內醫療服務提供者承保服務和用品年度自付額的金額將不會計入網絡外醫療服務提供者的年度自付額 此外, 任何計入網絡外醫療服務提供者承保服務和用品年度自付額的金額將不會計入網絡內醫療服務提供者的年度自付額 5 您為網絡內服務所支付的共付額或共同保險將不會計入網絡外醫療服務提供者的自費額上限, 您為網絡外服務所支付的共同保險亦不會計入首選醫療服務提供者的自費額上限 6 根據美國預防服務工作小組 (USPSTF) 的 A 級與 B 級建議 疾病控制和預防中心主任 (CDC) 所採納的免疫接種諮詢委員會 (ACIP) 建議 健康資源與服務管理局 (HRSA) 所支持的婦女預防保健與篩檢綜合準則, 以及 HRSA 所支持的嬰兒 兒童與青少年綜合準則而提供的承保服務 如需更多有關一般建議的預防性服務資訊, 請前往 www.healthcare.gov 這些服務將需繳納適用的預防保健分攤費用 7 基本處方藥清單是一份由本計畫所承保的處方藥清單 部分藥品需要 Health Net 的事先授權 如欲索取基本處方藥清單, 請前往 Health Net 的網站 請參閱保單以取得有關處方藥的完整資訊 計畫將會承保大部分的女用處方避孕藥, 分攤費用為 $0 某些藥品的承保範圍可能未遵循普通牌藥品與品牌藥品層級系統 請參閱您的保單與 Health Net 的基本處方藥清單, 以瞭解承保範圍 分攤費用與層級方面的資訊 保單是具有約束力的法律文件 若本手冊中的資訊與保單中的資訊有所不同, 將以保單中的資訊為準 透過郵購領取處方藥 ( 最多 90 天藥量 ) 需支付該層級共付額的兩倍金額 如欲瞭解有關特定藥品的詳情, 請前往 www.healthnet.com 8 所有計畫均包含兒童牙科與視力 9 兒童牙科福利是由 Health Net Life Insurance Company 承保, 並由 Dental Benefit Providers, Inc.( 商業名稱為 Dental Benefit Administrative Services, 簡稱 DBP 實體 ) 管理 DBP 實體與 Health Net 沒有關聯 還有其他兒童牙科福利屬於承保範圍 請參閱保單以瞭解詳情 10 兒童視力保健服務福利是由 Health Net Life Insurance Company 承保 Health Net 與視力保健服務提供者團體 EyeMed Vision Care, LLC 簽約, 以管理兒童視力保健服務福利 6
Health Net Bronze 60 PPO C4M 福利說明 終身無上限 除非另有註明, 否則應繳納自付額才能獲得福利 計畫上限年度自付額 4 自費額上限 ( 包括年度自付額 ) 5 受保人責任 網絡內 1,2 網絡外 1,3 個人 $6,000/ 家庭 $12,000 個人 $6,500/ 家庭 $13,000 專業服務門診第 1 3 次看診 : $70( 免自付額 )/ 從第 4 次看診開始 : $70( 自付額適用 ) 6 專科醫師諮詢第 1 3 次看診 : $90( 免自付額 )/ 從第 4 次看診開始 : $90( 自付額適用 ) 預防保健服務 7 X 光及診斷造影 / 化驗程序 個人 $13,000/ 家庭 $26,000 個人 $13,000/ 家庭 $26,000 50% 50% $0( 免自付額 ) 不屬於承保範圍 100%( 自付額適用 )/ $40( 免自付額 ) 100% 復健與康復治療 70%( 免自付額 ) 不屬於承保範圍 醫院服務 住院機構服務 ( 包括孕婦和接生照護 ) 100% 100% 門診外科手術 ( 僅限醫院或門診外科手術中心費用 ) 100% 100% 特護療養機構 100% 100% 急診服務 急診室 ( 若住院則免共付額 ) 100% 100% 緊急醫療第 1 3 次看診 : $120( 免自付額 )/ 從第 4 次看診開始 : $120( 自付額適用 ) 50% 救護服務 ( 地面與空中 ) 100% 100% 心理 / 行為健康 / 物質使用障礙服務 心理 / 行為健康 / 物質使用障礙服務 ( 住院 ) 100% 100% 心理 / 行為健康 / 物質使用障礙服務 ( 門診 ) 門診 : $70( 免自付額 ) 門診以外的服務 : $0( 免自付額 ) 50% ( 續 ) 7
Health Net Bronze 60 PPO C4M( 續 ) 福利說明 居家醫療保健服務 ( 每年限 100 次訪視, 網絡內與網絡外合併計算 ) 受保人責任 100% 100% 其他服務 耐用醫療器材 100% 不屬於承保範圍 針灸 ( 醫療所必需 ) 第 1 3 次看診 : $70( 免自付額 )/ 從第 4 次看診開始 : $70( 自付額適用 ) 6 不屬於承保範圍 脊椎推拿治療服務不屬於承保範圍不屬於承保範圍 處方藥承保 處方藥年度自付額 個人 $500/ 家庭 $1,000 不屬於承保範圍 處方藥 ( 透過簽約藥房取得最多 30 天藥量 ) 8 層級 I( 大多數普通牌藥品及低價位首選品牌藥品 ) 層級 II( 非首選普通牌藥品及首選品牌藥品 ) 100%, 每份處方最多 $500 ( 達到處方藥自付額後 ) 100%, 每份處方最多 $500 ( 達到處方藥自付額後 ) 層級 III( 僅限非首選品牌藥品 ) 100%, 每份處方最多 $500 ( 達到處方藥自付額後 ) 層級 IV( 專科藥品 ) 100%, 每份處方最多 $500 ( 達到處方藥自付額後 ) 9,10 兒童牙科 診斷與預防性服務 0% 0% 不屬於承保範圍 不屬於承保範圍 不屬於承保範圍 不屬於承保範圍 9,11 兒科視力 例行眼睛檢查 0% 不屬於承保範圍 眼鏡每年 1 副不屬於承保範圍 本文件是福利摘要, 並未包括所有服務 限制或排除項目 請參閱保單以查詢承保條款與條件 1 某些服務需要 Health Net 的預先證明 若無預先證明, 則需額外繳納 $250 請參閱保單以瞭解詳情 2 受保人應支付議定費率, 議定費率是指簽約或首選醫療服務提供者同意接受做為提供承保服務的費率 3 請參閱保單以查詢網絡外的補償方式 4 任何計入網絡內醫療服務提供者承保服務和用品年度自付額的金額將不會計入網絡外醫療服務提供者的年度自付額 此外, 任何計入網絡外醫療服務提供者承保服務和用品年度自付額的金額將不會計入網絡內醫療服務提供者的年度自付額 5 您為網絡內服務所支付的共付額或共同保險將不會計入網絡外醫療服務提供者的自費額上限, 您為網絡外服務所支付的共同保險亦不會計入首選醫療服務提供者的自費額上限 6 第 1-3 次看診 ( 門診 專科醫師門診 緊急醫療 產前與產後看診 針灸 門診心理健康 / 物質濫用服務合併計算 ): 免除年度自付額 第 4 次看診 無限制 : 年度自付額適用 8
7 根據美國預防服務工作小組 (USPSTF) 的 A 級與 B 級建議 疾病控制和預防中心主任 (CDC) 所採納的免疫接種諮詢委員會 (ACIP) 建議 健康資源與服務管理局 (HRSA) 所支持的婦女預防保健與篩檢綜合準則, 以及 HRSA 所支持的嬰兒 兒童與青少年綜合準則而提供的承保服務 如需更多有關一般建議的預防性服務資訊, 請前往 www.healthcare.gov 這些服務將需繳納適用的預防保健分攤費用 8 基本處方藥清單是一份由本計畫所承保的處方藥清單 部分藥品需要 Health Net 的事先授權 如欲索取基本處方藥清單, 請前往 Health Net 的網站 請參閱保單以取得有關處方藥的完整資訊 計畫將會承保大部分的女用處方避孕藥, 分攤費用為 $0 某些藥品的承保範圍可能未遵循普通牌藥品與品牌藥品層級系統 請參閱您的保單與 Health Net 的基本處方藥清單, 以瞭解承保範圍 分攤費用與層級方面的資訊 保單是具有約束力的法律文件 若本手冊中的資訊與保單中的資訊有所不同, 將以保單中的資訊為準 透過郵購領取處方藥 ( 最多 90 天藥量 ) 需支付該層級共付額的兩倍金額 如欲瞭解有關特定藥品的詳情, 請前往 www.healthnet.com 9 所有計畫均包含兒童牙科與視力 10 兒童牙科福利是由 Health Net Life Insurance Company 承保, 並由 Dental Benefit Providers, Inc.( 商業名稱為 Dental Benefit Administrative Services, 簡稱 DBP 實體 ) 管理 DBP 實體與 Health Net 沒有關聯 還有其他兒童牙科福利屬於承保範圍 請參閱保單以瞭解詳情 11 兒童視力保健服務福利是由 Health Net Life Insurance Company 承保 Health Net 與視力保健服務提供者團體 EyeMed Vision Care, LLC 簽約, 以管理兒童視力保健服務福利 9
Health Net Minimum Coverage PPO C4N 福利說明 終身無上限 除非另有註明, 否則應繳納自付額才能獲得福利 計畫上限年度自付額 4 自費額上限 ( 包括年度自付額 ) 5 受保人責任 網絡內 1,2 網絡外 1,3 個人 $6,850/ 家庭 $13,700 個人 $6,850/ 家庭 $13,700 專業服務門診第 1 3 次看診 : 0%( 免自付額 )/ 從第 4 次看診開始 : 0%( 自付額適用 ) 6 專科醫師諮詢 0% 0% 預防保健服務 7 個人 $13,700/ 家庭 $27,400 個人 $13,700/ 家庭 $27,400 0% $0( 免自付額 ) 不屬於承保範圍 X 光及診斷造影 0% 0% 復健與康復治療 0% 不屬於承保範圍 醫院服務住院機構服務 ( 包括孕婦和接生照護 ) 門診外科手術 ( 僅限醫院或門診外科手術中心費用 ) 0% 0% 0% 0% 特護療養機構 0% 0% 急診服務 急診室 ( 若住院則免共付額 ) 0% 0% 緊急醫療第 1 3 次看診 : 0%( 免自付額 )/ 從第 4 次看診開始 : 0%( 自付額適用 ) 救護服務 ( 地面與空中 ) 0% 0% 心理 / 行為健康 / 物質使用障礙服務心理 / 行為健康 / 物質使用障礙服務 ( 住院 ) 0% 0% 50% 心理 / 行為健康 / 物質使用障礙服務 ( 門診 ) 0% 0% 居家醫療保健服務 ( 每年限 100 次訪視, 網絡內與網絡外合併計算 ) 0% 0% 10
福利說明 受保人責任 其他服務 耐用醫療器材 0% 不屬於承保範圍 針灸 ( 醫療所必需 ) 第 1 3 次看診 : 0%( 免自付額 )/ 從第 4 次看診開始 : 0%( 自付額適用 ) 6 不屬於承保範圍 脊椎推拿治療服務不屬於承保範圍不屬於承保範圍 處方藥承保 品牌藥品年度自付額 與醫療自付額合併計算 不屬於承保範圍 處方藥 ( 透過簽約藥房取得最多 30 天藥量 ) 8 層級 I( 大多數普通牌藥品及低價位首選品牌藥品 ) 層級 II( 非首選普通牌藥品及首選品牌藥品 ) 0% 不屬於承保範圍 0% 不屬於承保範圍 層級 III( 僅限非首選品牌藥品 ) 0% 不屬於承保範圍 層級 IV( 專科藥品 ) 0% 不屬於承保範圍 9,10 兒童牙科 診斷與預防性服務 $0( 免自付額 ) $0( 免自付額 ) 9,11 兒童視力 例行眼睛檢查 $0( 免自付額 ) 不屬於承保範圍 眼鏡每年 1 副不屬於承保範圍 本文件是福利摘要, 並未包括所有服務 限制或排除項目 請參閱保單以查詢承保條款與條件 未滿 30 歲的人士可使用重大傷病計畫 若您已年滿 30 歲以上且您不受聯邦最低基本承保規定的限制, 則您也可能符合本計劃的資格 1 某些服務需要 Health Net 的預先證明 若無預先證明, 則需額外繳納 $250 請參閱保單以瞭解詳情 2 受保人應支付議定費率, 議定費率是指簽約或首選醫療服務提供者同意接受做為提供承保服務的費率 3 請參閱保單以查詢網絡外的補償方式 4 任何計入網絡內醫療服務提供者承保服務和用品年度自付額的金額將不會計入網絡外醫療服務提供者的年度自付額 此外, 任何計入網絡外醫療服務提供者承保服務和用品年度自付額的金額將不會計入網絡內醫療服務提供者的年度自付額 5 您為網絡內服務所支付的共付額或共同保險將不會計入網絡外醫療服務提供者的自費額上限, 您為網絡外服務所支付的共同保險亦不會計入首選醫療服務提供者的自費額上限 6 第 1-3 次看診 ( 門診 緊急醫療 產前與產後看診 針灸 門診心理健康 / 物質濫用服務合併計算 ): 免除年度自付額 第 4 次看診 無限制 : 年度自付額適用 7 根據美國預防服務工作小組 (USPSTF) 的 A 級與 B 級建議 疾病控制和預防中心主任 (CDC) 所採納的免疫接種諮詢委員會 (ACIP) 建議 健康資源與服務管理局 (HRSA) 所支持的婦女預防保健與篩檢綜合準則, 以及 HRSA 所支持的嬰兒 兒童與青少年綜合準則而提供的承保服務 如需更多有關一般建議的預防性服務資訊, 請前往 www.healthcare.gov 這些服務將需繳納適用的預防保健分攤費用 ( 續 ) 11
8 基本處方藥清單是一份由本計畫所承保的處方藥清單 部分藥品需要 Health Net 的事先授權 如欲索取基本處方藥清單, 請前往 Health Net 的網站 請參閱保單以取得有關處方藥的完整資訊 計畫將會承保大部分的女用處方避孕藥, 分攤費用為 $0 某些藥品的承保範圍可能未遵循普通牌藥品與品牌藥品層級系統 請參閱您的保單與 Health Net 的基本處方藥清單, 以瞭解承保範圍 分攤費用與層級方面的資訊 保單是具有約束力的法律文件 若本手冊中的資訊與保單中的資訊有所不同, 將以保單中的資訊為準 透過郵購領取處方藥 ( 最多 90 天藥量 ) 需支付該層級共付額的兩倍金額 如欲瞭解有關特定藥品的詳情, 請前往 www.healthnet.com 9 所有計畫均包含兒童牙科與視力 10 兒童牙科福利是由 Health Net Life Insurance Company 承保, 並由 Dental Benefit Providers, Inc.( 商業名稱為 Dental Benefit Administrative Services, 簡稱 DBP 實體 ) 管理 DBP 實體與 Health Net 沒有關聯 還有其他兒童牙科福利屬於承保範圍 請參閱保單以瞭解詳情 11 兒童視力保健服務福利是由 Health Net Life Insurance Company 承保 Health Net 與視力保健服務提供者團體 EyeMed Vision Care, LLC 簽約, 以管理兒童視力保健服務福利 12
重大醫療開支承保範圍 本類承保旨在為受保人提供因屬於承保範圍的事故或疾病而產生的重大醫院 醫療與外科手術費用福利 可能提供的福利範圍包括 : 住院每日食宿 雜項醫院服務 外科手術服務 麻醉服務 醫院內醫療服務 醫院外照護與義肢用具, 需遵守保單中可能規定的任何自付額 共付額條款或其他限制 主要福利和承保範圍 請參閱下表以瞭解各項計畫的承保服務與用品摘要 也請參閱您在投保計畫之後所收到的保單 保單有針對您健康保險計畫的福利與承保範圍提供更詳盡的資訊 過敏血清 過敏檢測與治療 救護服務 地面救護運輸與空中救護運輸 門診外科手術中心 減重 ( 減輕體重 ) 外科手術 ( 網絡外不屬於承保範圍 ) 心理健康照護與藥物依賴福利 門診醫院服務 門診輸液治療 器官 組織和骨髓移植 病患教育 ( 包括糖尿病教育 ) 保單中所列的兒童視力 苯酮尿症 (PKU) 懷孕以及孕婦和接生照護服務 預防保健服務 專業服務 義體 放射治療 化療和洗腎治療 復健治療 ( 包括物理 言語 職能 心臟與肺部治療 ) 租賃或購買耐用醫療器材 自行注射藥品 特護療養機構 男性和女性絕育 牙齒受傷治療 ( 若為醫療所必需 ) 妊娠病況照護 臨床試驗 為預防或治療糖尿病相關併發症的矯正鞋具 糖尿病器材 診斷造影 ( 包括 X 光 ) 和化驗程序 康復治療 居家醫療保健機構服務 安寧照護 住院服務 代替有機鏡片且醫療所必需的植入鏡片 醫療所必需的重建外科手術 醫療所必需的外科植入藥品 13
生育健康服務 部分醫院及其他醫療服務提供者不提供以下一項或多項可能屬於您保單承保範圍且您或您家人可能需要的服務 : 家庭生育計畫 避孕服務 ( 包括緊急避孕 ) 絕育 ( 包括分娩和生產時的輸卵管結紮術 ) 不孕症治療服務或墮胎 您應在投保前取得更多資訊 請致電與您預定的醫師 醫療團體 獨立執業醫療協會或診所聯絡, 或致電 1-888-926-4988 與 Health Net Life 客戶聯絡中心聯絡, 以確保您可獲得您所需的醫療保健服務 分攤費用 需繳納自付額 共同保險與共付額才能獲得承保 請參閱保單以瞭解完整詳情 預先證明 ( 服務的事先授權 ) 某些服務需要預先證明 請參閱保單中的完整服務清單 排除與限制項目 以下是通常不屬於承保範圍的部分服務清單 如需有關任何計畫排除與限制項目的完整詳情, 請參閱保單 非醫療所必需的服務或用品 超出本保單所規定之上限金額的任何金額 整容外科手術, 但本保單明列者除外 適用於年滿 19 歲以上之成人的牙科服務, 但本保單明列者除外 顳顎 ( 下顎 ) 關節障礙 (TMJ) 的治療與服務 ( 醫療所必需的外科手術程序除外 ) 為了矯正上顎骨或下顎骨錯位或不正常發展而進行的外科手術及相關服務, 但醫療所必需的程序除外 食品 膳食或營養補充品, 但用於預防苯酮尿症 (PKU) 併發症的配方與特殊食品除外 適用於 19 歲以上之成人的視力照護, 包括代替眼鏡的某些眼部外科手術, 但本保單明列者除外 適用於 19 歲以上之成人的驗光配鏡服務或護眼操, 但本保單具體註明者除外 適用於 19 歲以上之成人的眼鏡或隱形眼鏡, 但本保單明列者除外 變性 自願性外科手術絕育復原服務 為了讓女性受孕而提供的服務或用品不屬於承保範圍 以下服務與用品不屬於保留生育能力服務的承保範圍 : 配子或胚胎儲存 ; 使用冷凍配子或胚胎來達到日後受孕的目的 ; 植入前基因診斷 ; 捐贈卵子 精子或胚胎 ; 妊娠載體 ( 代理孕母 ) 部分基因檢測 實驗性或研究性服務 例行身體檢查, 但預防保健服務除外 ( 如為了保險 取得執照 就業 就學或參加營隊而進行的身體檢查 ) 與疾病或傷害的診斷或治療無關的任何身體 視力或聽力檢查, 但本保單具體註明者除外 成人或兒童因前往國外旅行或職業原因所需的免疫接種或預防接種 與承保疾病或傷害無關的服務 然而, 針對非承保服務而導致的併發症 ( 例如非承保整容外科手術的併發症 ) 所提供的治療屬於承保範圍 療養照護或家居照護 14
主要為了接受診斷檢測而入住醫院或其他住院治療機構並因此而產生的相關住院食宿費用, 而該診斷檢測可於門診安全進行 主要為了進行環境改造 物理治療或慢性疼痛治療而住院並與此相關的住院食宿費用 由不符合資格的機構所提供的任何服務或用品 不符合資格的機構是指合法經營的醫院或 Medicare 核准的特護療養機構以外的機構, 或是指主要以養老為目的的機構 療養院或任何類似機構, 無論其名稱為何 超出醫院 ( 或其他住院機構 ) 最普遍之雙人病房費率的費用 不孕症治療服務 私人護理 非處方醫療用品與藥物, 但本保單明列者除外 個人舒適用品 矯正裝置, 除非是根據受保人的體型而特別訂製並且是本保單明列者 教育服務或營養諮詢, 但本保單明列者除外 助聽器 在您承保生效日期之前所接受的服務 承保終止之後所接受的服務 在沒有保險承保的情況下不收費即可為受保人提供的服務, 但在非政府機構所經營的慈善研究醫院所接受的服務除外 醫師自我治療 由與受保人同住或與受保人有血緣或姻親關係的人士所提供的服務 因受保人犯重罪 ( 或意圖犯重罪 ) 所造成的病況, 除非該病況是因家庭暴力行為或醫療狀況所造成的傷害 因核能外洩所造成的病況 ( 當政府有提供補助時 ) 由地方 州或聯邦政府機構所提供或給付的任何服務 本限制項目不適用於 Medi-Cal Medicaid 或 Medicare 若代理孕母為 Health Net 的受保人, 則代理孕母妊娠服務屬於承保範圍 然而, 若代理孕母可取得代孕補償, 則計畫為了追償其醫療費用, 應對該補償享有留置權 在任何門診期間所配發或施用的任何門診藥品 藥物或其他物質, 但本保單明列者除外 與肥胖症相關的服務, 但本保單明列者除外 透過 Medicare 福利取得但無需支付額外保費的任何服務 15
在外國取得的服務與用品, 但急診照護除外 居家生產, 除非符合急診照護的條件 針對受保人在沒有保險承保的情況下沒有法律義務向醫療服務提供者付費的服務所提供的補償 由網絡外醫療服務提供者針對承保醫療服務與治療所收取且經 Health Net Life 判定超過承保費用的金額 與下列用品相關的任何費用, 無論是否經醫師授權 :(a) 為了配合受保人身體或醫療狀況而對受保人住宅所進行的改造, 包括安裝電梯 ;(b) 矯具, 但義肢 石膏和夾板除外 ;(c) 空氣淨化器 空調和加濕器 ; 以及 (d) 教育服務或營養諮詢, 但本保單具體註明者除外 拋棄式居家用品, 但本保單明列的糖尿病用品除外 某些服務在接受之前需先獲得 Health Net 的預先證明 請參閱您的保單以瞭解有關哪些服務和程序需要預先證明的詳情 本保單的可續保性 基於保單所述的終止條款規定, 只有在 Health Net Life 收到並接受每個月的保費時, 承保才能維持有效 保費 我們可調整或變更您的保費 如果我們變更您的保費金額, 我們會在保費變更生效日期的至少 60 天前郵寄通知給您 保費將會在您 您的受撫養配偶或登記的同居伴侶年齡變更之時自動調整 我們也可能會在您變更住所地址時調整保費 理賠對保費比率 Health Net Life 的個人與家庭 PPO 和 EPO 保險計畫在 2014 年度的已承付理賠對滿期保費比率在經過風險和再保險調整後的結果是 82.1% 該已承付理賠對滿期保費的比率計算與根據 平價醫療法案 (Affordable Care Act) 所計算出的醫療損失比率有所不同 Health Net Life 並未規定洗腎服務或孕婦和接生照護需要預先證明 不過, 請於開始接受洗腎服務或首次產前就診時致電 1-888-926-4988 與客戶聯絡中心聯絡 自閉症的行為健康治療也無需預先證明 不過, 請向 Health Net Life 提供由持照醫師或持照心理醫師所開具的自閉症診斷文件 此外, 合格的自閉症服務醫療服務提供者必須向 Health Net Life 提交初步治療計畫 請參閱保單以瞭解詳情 16
Health Net 個人與家庭計畫 PO Box 1150 Rancho Cordova, CA 95741-1150 1-877-609-8711( 英語 ) 1-877-891-9050( 粵語 ) 1-877-339-8596( 韓語 ) 1-877-891-9053( 中文 ) 1-800-331-1777( 西班牙語 ) 1-877-891-9051( 塔加拉語 ) 1-877-339-8621( 越南語 ) 聽障及語障人士協助 1-800-995-0852 www.healthnet.com Health Net IFP PPO 保險計畫 ( 保單編號 P30601) 是由 Health Net Life Insurance Company 承保 Health Net Life Insurance Company 是 Health Net, Inc. 的子公司 Health Net 是 Health Net, Inc. 的註冊服務標章 保留所有權利 BKT002976CO00 (1/16)