3 CBB03URX01BA " 巴德 " 艾特凡斯快速更換經皮穿刺血管成形術導管 "BARD"ULTRAVER SE RX PTA DILATATION CATHETER L15-100MM U4-8;15;20-(01Q1HRX;0-1:3- H1HRX;0-2:5-1HRX;01Q-2:10-

1 BBP0456860CA " 康樂保 " 愛特大造口術用袋及其附件 ( 未滅菌 ) _ 含人工皮 + 不織布 " COLOPLAST" ALTERNA OSTOMY POUCH AND ACCESSORIES (NON-STERILE) 5686 片 衛署醫器輸壹字第 009020 號 康樂保 52 52 依 BBP04A1(ONEPIE CE 便袋 含人工皮 不織布 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 BBP0415570CA) E305-1 104/9/1 2 CBB03PTA35Y8 艾維血管擴張氣球導管 EVERCROSS.035 OTW PTA DILATATION CATHETER L 150:200MM AB35W-03:07-150;200-080;135 條 衛署醫器輸字第 020573 號 柯惠 11,140 11,140 依 CBB03A2( 下肢血管治療導管 / 導管球囊長度 12 公分 ( 含 ) 以上 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CBB01BTM02QC) A220-5 104/9/1 1-1

3 CBB03URX01BA " 巴德 " 艾特凡斯快速更換經皮穿刺血管成形術導管 "BARD"ULTRAVER SE RX PTA DILATATION CATHETER L15-100MM U4-8;15;20-(01Q1HRX;0-1:3- H1HRX;0-2:5-1HRX;01Q-2:10- RX;0-1:3-H-2:10-RX;0-2:5-2:10- RX);U4-8;15-0-6;7-4;6-RX 條 027226 號 巴德 8,455 8,455 依 CBB03A1( 下肢血管治療導管 / 導管球囊長度 12 公分 ( 不含 ) 以下 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CBB01PAS35BK) A220-5 104/9/1 4 CBB03URX02BA " 巴德 " 艾特凡斯快速更換經皮穿刺血管成形術導管 "BARD"ULTRAVER SE RX PTA DILATATION CATHETER L120-300MM U4-8;15;20-(01Q-12;15;20-RX;0-1:3-H-12;15;20-RX;0-2:3-H- 25;30-RX;0-2:5-12;15;20;25;30- RX) 條 027226 號 巴德 11,140 11,140 依 CBB03A2( 下肢血管治療導管 / 導管球囊長度 12 公分 ( 含 ) 以上 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CBB01BTM02QC) A220-5 104/9/1 1-2

5 CBC03RL23NGX " 戈爾 " 易時固得腹主動脈瘤支架 "GORE"EXCLUDER AAA ENDOPROSTHESIS RLT(RMT)-(23;26;28-12;14-12:18);(3114-13:17);RLT3514-14:18+PLC(PXC)-12:20-10:14-00;PLC-23;27-10:14-00+PLL(PXL)-16-10:14-07+PLA(PXA)-(23;26;28-03- 00);(320400);PLA360400 組 衛署醫器輸字第 019018 號 戈爾 405,000 405,000 依 CBC03A1( 腹主動脈瘤支架及輸送導引系統 +( 同側 + 對側 ) 髂動脈分支體 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CBC03PX23NGX) A220-3 104/9/1 6 CBP01MTLNCHC " 海斯凱 " 敏追冠狀動脈氣球擴張導管 (NC 系列 ) "HEXACATH"PTCA DILATATION CATHETER MISTRAL MTLN- 2.0;2.25;2.5;2.75;3.0;3.25;3.5;3.75 ;4.0-8;11;15;20 條 027025 號 鏵甡 7,547 7,547 依 CBP01A4(PTCA BALLOON CATHETER FOR CORONARY STENT) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CBP03EPNCRCD) A213-2N 104/9/1 1-3

7 CBP01MTLSCHC " 海斯凱 " 敏追冠狀動脈氣球擴張導管 (SC 系列 ) "HEXACATH"PTCA DILATATION CATHETER MISTRAL MTLS- (1.25;1.50;2.0;2.25;2.5;2.75;3.0;3. 5;4.0-10);(1.50:4.0-20);(2.0:4.0-30) 條 027025 號 鏵甡 6,843 6,843 依 CBP01A1(PTCA BALLOON CATHETER(Rapidexchange)) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CBP0103012UZ) 8 CBP01PKE36BK " 百多力 " 普凱能鈷鉻冠狀動脈支架系統 "BIOTRONIK"PRO- KINETIC ENERGY COBALT 360490:360555 組 CHROMIUM (COCR) CORONARY STENT SYSTEM 027430 號 百多力 16,293 16,293 依 CBP01A2(CORON ARY STENT/WITH BALLOON (DELIVERY SYSTEM)/SET) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CBP010MEGASB) A213-2N 104/9/1 1-4

9 CBP01REBELSB " 波士頓科技 " 瑞柏爾單軌冠狀動脈支架系統 "BOSTON SCIENTIFIC"REBEL MONORAIL PTCR CORONARY STENT SYSTEM H74939273-12;16;20;24;28;32-22;25;27;30;35;40;45-0;H74939273-08- 22;25;27;30;35;40-0 組 027039 號 波士頓 16,293 16,293 依 CBP01A2(CORON ARY STENT/WITH BALLOON (DELIVERY SYSTEM)/SET) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CBP010MEGASB) A213-2N 104/9/1 10 CBP01TREK3AB " 亞培 " 第二代小快克冠狀動脈氣球擴張導管 "ABBOTT"MINI TREK Ⅱ OTW CORONARY DILATATION CATHETER 1012401;1012402;1012403-06A;08A;12A;15A;20A 條 026941 號 亞培 7,809 7,809 依 CBP01A7(PTCA BALLOON CATHETER(OVER -THE-WIRE)) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CBP0318634TM) 1-5

11 CDD05CD000EF BESMED INTRODUCTION 貝斯美德導入 DRAINAGE / 引流導管及其 CATHETER AND 附件 ( 滅菌 ) ACCESSORIES (STERILE) CD-64802;CD-64902;CD- 64904;CD-64502;CD-64512;CD- 64522;CD-64801;CD-64901;CD- 64903;CD-64501;CD-64511;CD- 64521;CD-64052;CD-64252;CD- 64452;CD-64082;CD-64282;CD- 64482;CD-64053;CD-64253;CD- 64453;CD-64083;CD-64283;CD- 64483;CD-64662;CD-64762;CD- 64962;CD-64661;CD-64761;CD- 64961 條 衛署醫器製壹字第 000703 號 貝斯美德 271 271 依 CDD05B2( 傷口引流管 ( 矽質 )/ 單組件 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CDD0500SMAWN) 12 CDD1100014U7 " 普威 " 穿刺導引器 ( 穿刺針 1+ 外管 1( 內含可變式轉接頭 1)+ 袋口結固定器 1) "UNIMAX"SURGICA L TROCAR FHT610100;FHT612100 組 衛署醫器製字第 002216 號 普威 2,233 2,233 依 CDD11A7( 可變式鈍頭安全穿刺套管 RE-OP USE( 穿刺針 1+ 外管 1+ 可變轉接頭 1+ 袋口結固定器 )) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CDD116626P2C) 1-6

13 CDD13DGK00AG " 亞康恩 " 導入及引流導管 ( 滅菌 )( 乳管攝影導管 ) "ARGON" INTRODUCTION/DR DGK002SX;DGK002X;(RTD001 AINAGE CATHETER X 自 1040901 生效 ) (STERILE) 組 衛署醫器輸壹字第 009934 號 春菖 943 943 原特材代碼 CDD13DGK00ZM, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 擴增產品型號 RTD001X 14 CDP0122551SB " 波士頓科技 " 阿德凡斯膽道支架 " BOSTON SCIENTIFIC" ADVANIX BILIARY STENT WITH NAVIFLEX RX DELIVERY SYSTEM M00533560;M00533570;M00533 580 組 衛署醫器輸字第 022551 號 波士頓 4,458 4,458 依 CDP01B3(UNDER ENDOSCOPIC( 整組 )/ 膽道支架套組 : 含導入導引組 ( 或推進導管 )+ 支架 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CDP01GPPS1FG) 1-7

15 CDP0165150AG " 亞康恩 " 史凱特導引系統 "ARGON"SKATER INTRODUCER SETS 651506000;651506300;655506000 ;655506300;651406000;65140630 0;655406000;655406300 組 027232 號 春菖 2,700 2,700 依 CDP02A1(PTCD( 組件 )/ 導入導引組 [( 穿刺 NEEDLE+INTROD UCER+WIRE*2(0.0 18",0.035"or0.038") ]) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CDP0121333BQ) 1-8

16 CDP02PTFRBFG " 福萊克斯 " 膽道引流管 "ENDO-FLEX" PTFE BILIARY STENT 20007005;20007007;20007009;20 007011;20007013;20007015;2000 8005;20008007;20008009;200080 11;20008013;20008015;20010005 ;20010007;20010009;20010011;2 0010013;20010015;20011005;200 11007;20011009;20011011;20011 013;20011015;20207005;2020700 7;20207009;20207011;20207013; 20207015;20208005;20208007;20 208009;20208011;20208013;2020 8015;20210005;20210007;202100 09;20210011;20210013;20210015 ;20211005;20211007;20211009;2 0211011;20211013;20211015;201 07005;20107007;20107009;20107 011;20107013;20107015;2010800 5;20108007;20108009;20108011; 20108013;20108015;20110005;20 110007;20110009;20110011;2011 0013;20110015;20111005;201110 07;20111009;20111011;20111013 ;20111015 組 026996 號 旭勍 2,033 2,033 依 CDP02B3(UNDER ENDOSCOPIC( 組件 )/ 支架 ( 膽道及胰管 )) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CDP02CHB1NCK) 1-9

17 CEE011VA27TZ " 善德 " 輸液套 ( 免針式 ) "SUNDER" I.V. ADMINISTRATION SET SD-IVA027;SD-IVA026 套 衛署醫器製字第 000907 號 善德 43 43 依 CEE01A6( 無針式接頭 + 延長管 ( 含 T 型 )/EA) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CEE01E030NPW) I301-3 104/9/1 18 CEE0135T21TZ " 善德 " 延長管 -T 型延長管 ( 免針式 ) "SUNDER" EXTENSION SETS S-35-T21 個 衛署醫器製字第 001132 號 善德 43 43 依 CEE01A6( 無針式接頭 + 延長管 ( 含 T 型 )/EA) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CEE01NTE10Q4) I301-3 104/9/1 1-10

19 CEE0135Y21TZ " 善德 " 延長管 -Y 型延長管 ( 免針式 ) "SUNDER" EXTENSION SETS S-35-Y21 個 衛署醫器製字第 001132 號 善德 52 52 依 CEE01A7( 無針式接頭 +Y 型延長管 /EA) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CEE01NYE10Q4) I301-3 104/9/1 20 CEE01NFS10M6 " 宇仁 " 免針型輸液加藥器 - 免針輸液延長管 "IMM" NEEDLE FREE SET NFS-HS10;NFS-HT10 個 衛部醫器製字第 004854 號 宇仁 43 43 依 CEE01A6( 無針式接頭 + 延長管 ( 含 T 型 )/EA) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CEE0110656LL) I301-3 104/9/1 21 CEE01NFS20M6 " 宇仁 " 免針型輸液加藥器 -Y 型免針輸液延長管 "IMM" NEEDLE FREE SET NFS-HY10 個 衛部醫器製字第 004854 號 宇仁 52 52 依 CEE01A7( 無針式接頭 +Y 型延長管 /EA) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CEE01NYE10Q4) I301-3 104/9/1 1-11

22 CGPW180233XZ " 斯特勞布 " 導引線 STRAUB"GUIDE WIRE 0.018~0.025" 220~320CM REF- 80233;80234;80235;80281;80265 條 027256 號 興東 2,800 2,800 依 GWBB310(GUIDE WIRE( 周邊血管介入治療 )/ 彈性合金,D=0.014"- 0.052",L=201-300CM, 塗層 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CGPW146860SB) 23 CGPW1JET19AB " 亞培 " 高鐸格捷特導線 "ABBOTT"HI- TORQUE JET GUIDE 2078532;2078534 條 WIRE 027222 號 亞培 2,817 2,817 依 GWBA411(GUIDE WIRE(PTCA)/ 不鏽鋼,D<=0.016",L=10 1-200CM, 有塗層,EXTRASUPPOR T) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CGPW10462HAB) 1-12

24 CGPW1JET30AB " 亞培 " 高鐸格捷特導線 "ABBOTT"HI- 2078533;2078535;2078536;20785 TORQUE JET GUIDE 37 WIRE 條 027222 號 亞培 2,870 2,870 依 GWBA511(GUIDE WIRE(PTCA)/ 不鏽鋼,D<=0.016",L=20 1-300CM, 有塗層,EXTRASUPPOR T) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CGPW11048NAB) 25 CGS01SLE18BK " 百多力 " 勝能特套疊式冠狀竇導線運輸系統 ( 包括配件 )( 引導導管 *2+ 切割工具 *1+ 導線 *1+ 輔助配件 ) "BIOTRONIK"SELEC TRA TELESCOPIC CORONARY SINUS LEAD DELIVERY SYSTEM 375-518:521;523:524;527:537;545:548 ;392289:392292 組 027252 號 百多力 6,528 6,528 依 CGS01A1( 配合心臟整流去顫器結合心房同步雙心室節律器使用左心室傳送系統 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CGS0135023BK) C301-1 104/9/1 26 CHF06EZFACR5 " 索倫 " 動脈導管 "SORIN" EASYFLOW AORTIC CANNULA 103-300 條 衛署醫器輸字第 020648 號 中訊企業 11,572 11,572 原特材代碼 CHF06EZFACE8, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 B201-4 104/9/1 1-13

27 CHF06RAPFVR5 " 索倫 " 雷卜股靜脈導管 "SORIN"RAP FEMORAL VENOUS CANNULA 200-100;200-150 條 衛署醫器輸字第 022069 號 中訊企業 11,572 11,572 原特材代碼 CHF06RAPFVE8, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 B201-4 104/9/1 28 CKD006752L2X " 百合 " 一次性使用無菌血液透析導管及附件 ( 雙腔 ) "BAIHE" DISPOSABLE HEMODIALYSIS CATHETER & ACCESSORIES (2 LUMEN) (FH-21;22;23;25;26;29-11:18)(FH-21;22;23;25;26;29-19- 06;12;15;18;35;40;45;50)(FR- 21;22;23;25;26;29-11:18)( FR- 21;22;23;25;26;29-19- 06;12;15;18;35;40;45;50) 組 衛部醫器陸輸字第 000675 號 互瑞生技 1,388 1,388 依 CKDD1A1 ( 雙迴路透析導管組 (CATH+NEEDLE+ GUIDEWIRE+DIL ATOR 半月型. 同心圓 )) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CKDD1135132C) 29 CKD006753L2X " 百合 " 一次性使用無菌血液透析導管及附件 ( 三腔 ) "BAIHE" DISPOSABLE HEMODIALYSIS CATHETER & ACCESSORIES (3 LUMEN) (FH-32-11:18)(FH-32-19- 06;12;15;18;35;40;45;50)(FR-32-11:18)( FR-32-19- 06;12;15;18;35;40;45;50) 組 衛部醫器陸輸字第 000675 號 互瑞生技 1,738 1,738 依 CKDD3A1 ( 多迴路透析導管組 (CATH+NEEDLE+ GUIDEWIRE+DIL ATOR)) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CKDD3456032C) 1-14

30 CKDD1212132C " 柯惠 " 瑪護卡伊利急性雙腔導管組 "COVIDIEN" MAHURKAR ELITE ACUTE DUAL LUMEN CATHETER 8888221213;8888221216;8888221 220;8888221224;8888221230;888 8222213;8888222216;8888222220 ;8888222224;8888223213;888822 3216;8888223220;8888211213;88 88211216;8888211220;888821122 4;8888211230;8888212213;88882 12216;8888212220;8888212224;8 888213213;8888213216;88882132 20 SET 025603 號 柯惠 1,388 1,388 依 CKDD1A1( 雙迴路透析導管組 (CATH+NEEDLE+ GUIDEWIRE+DIL ATOR 半月型. 同心圓 )) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CKDD1390032C) 31 CKDD3232132C " 柯惠 " 瑪護卡伊利急性三腔導管組 "COVIDIEN" MAHURKAR ELITE ACUTE TRIPLE LUMEN CATHETER 8888231213;8888231216;8888231 220;8888231224;8888231230;888 8233213;8888233216;8888233220 ;8888233224 SET 025603 號 柯惠 1,738 1,738 依 CKDD3A1( 多迴路透析導管組 (CATH+NEEDLE+ GUIDEWIRE+DIL ATOR)) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CKDD3456032C) 32 CLS041VC04TZ " 善德 " 定量型輸液套 ( 免針式 ) "SUNDER" VOLUME CONTROL I.V. ADMINISTRATION SET(NEEDLELESS) SD-IVC004 個 衛署醫器製字第 000903 號 善德 63 63 依 CLS04A4(NEEDLE FREE IV BAG) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CLS04C1BSSLL) E301-4 104/9/1 1-15

33 CMV01951052E " 麥克思 " 遠端導引導管 "MICRUS" ENVOY DISTAL ACCESS GUIDING CATHETER 6712-6095;5895;6005;5805;5695;5605- D;DB 組 027024 號 壯生 12,000 12,000 依 CMV01A0( 顱內導入系統 / 傳送導管 + 選擇導管 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CMV01C44562E) 34 CXE01CRS04ST " 聖猷達 " 史普力米生理電極導管 ( 四極 ) "SJM"SUPREME ELECTROPHYSIOL OGY CATHETERS 4F,5F,6F QUADRIPOLAR 401890:892;401993;401994;4019 96;402012;401434;401436;40143 8;401474;402004;401430;401475; 401441:445;401449;401451;4014 53;401433;401859;401435;40186 0;401466;401448;401450;401468; 401871;401950:952 條 026918 號 聖猷達 7,191 7,191 依 CXE01C1( 電極導管 /4-5 極 / 彎度固定 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CXE01SQUADST) 35 FALSMSL0004H " 漢寧達 ' 視能球面親水性人工水晶體 "HANITA" SEELENS SPHERICAL HYDROPHILIC INTRAOCULAR LENS SeeLens 個 027247 號 佳和美 2,744 2,744 依 FALSMA3(ACRYS OF I.O.L) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FALSMSA30AA1) 1-16

36 FBA01HV040DP " 帝富 " 適髓骨水泥 "DEPUY" SMARTSET HV BONE CEMENT 3092040 盒 衛署醫器輸字第 010927 號 壯生 839 839 依 FBA01A1(BONE CEMENT/40~50G M) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FBA0110001H1) 37 FBA04B07143V 骨立活人工替代骨 ( 滅菌 )1CC VITOS M BONE GRAFT SUBSTITUTE (STERILE)1CC NBP10;BGA10;BGB10;BGC10;B GD10 盒 衛部醫器製字第 004835 號 亞東創新 1,923 1,923 依 FBA04A1( 人工骨 / 塑膠陶磁類 1ML) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FBA0401210XR) 之支付點數暫予支付 D111-1 104/9/1 38 FBA04B08153V 骨立活人工替代骨 ( 滅菌 )2.5CC VITOS M BONE GRAFT SUBSTITUTE (STERILE)2.5CC NBP25;BGA25;BGB25;BGC25;B GD25 盒 衛部醫器製字第 004835 號 亞東創新 3,150 3,150 依 FBA04A3( 人工骨 / 塑膠陶磁類 /2.0-2.99ML 以下 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FBA0401202XR) D111-1 104/9/1 1-17

39 FBA04B09163V 骨立活人工替代骨 ( 滅菌 )5CC VITOS M BONE GRAFT SUBSTITUTE (STERILE)5CC NBP50;BGC50;BGD50 盒 衛部醫器製字第 004835 號 亞東創新 4,197 4,197 依 FBA04A5( 人工骨 / 塑膠陶磁類 /4.01-6ML 以下 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FBA040053NZ0) D111-1 104/9/1 40 FBA04B10173V 骨立活人工替代骨 ( 滅菌 )10CC VITOS M BONE GRAFT SUBSTITUTE (STERILE)10CC NBP100;BGC100;BGD100 盒 衛部醫器製字第 004835 號 亞東創新 8,457 8,457 依 FBA04A8( 人工骨 / 塑膠陶磁類 /9.01-12ML 以下 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FBA0402410XR) D111-1 104/9/1 41 FBA04B11183V 骨立活人工替代骨 ( 滅菌 )20CC VITOS M BONE GRAFT SUBSTITUTE (STERILE)20CC NBP200;BGC200;BGD200 盒 衛部醫器製字第 004835 號 亞東創新 12,062 12,062 依 FBA04AA( 人工骨 / 塑膠陶磁類 /18.01-25ML 以下 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FBA0402420XR) 之支付點數暫予支付 D111-1 104/9/1 1-18

42 FBA04B12193V 骨立活人工替代骨 ( 滅菌 )30CC VITOS M BONE GRAFT SUBSTITUTE (STERILE)30CC NBP300;BGC300;BGD300 盒 衛部醫器製字第 004835 號 亞東創新 16,100 16,100 依 FBA04AC( 人工骨 / 塑膠陶磁類 /30ML 以上 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FBA0413000M4) 之支付點數暫予支付 D111-1 104/9/1 43 FBPN292001Y2 " 亞太醫療 " 骨 "SYNTEC"PIN 針系統 / 史氏骨 SYSTEM/STEINMA 針 ( 無螺紋 ) NN PINS(SHANK) 292000;292020;292040;292060;2 92160 支 衛署醫器製字第 000731 號 亞太 184 184 依 FBPN1A1(Steinman n Pin) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FBPN10579NM1) 44 FBS082870CKL " 卡爾斯特 " 美卡菲士可吸收複合式韌帶螺釘 "KARL STORZ" MEGAFIX-C BIOABSORBABLE COMPOSITE INTERFERENCE SCREW 2870619C;2870623C;2870719C;2 870723C;2870728C;2870819C;28 70823C;2870828C;2870923C;287 0928C 個 衛署醫器輸字第 021024 號 卡爾斯特 4,234 4,234 依 FBS08A2( 可吸收中空十字韌帶固定螺絲 ( 一般長度或加長型 )) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FBS0801768SN) D102-2 104/9/1 1-19

45 FBSFAN0SDSL2 " 阿伐泰克 " 諾 "ALPHATEC"NOVE 歐椎間融合器 : L SD SPINAL 聚醚醚酮 ( 側 SPACER 開型每節椎體 SYSTEM(PEEK 限置放 1 個 ) TLIF) 64813-008-SEU:64813-020- SEU;64815-008-SEU:64815-020- SEU;64817-008-SEU:64817-020- SEU 個 醫部醫器輸字第 026643 號 佳鴻 43,943 43,943 依 FBSFAA3(TLIF PEEK SYSTEM ( 脊椎側開型, 每節椎體置放一個 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FBSFA000021A) D112-4 104/9/1 46 FHFCDQ3367ST " 聖猷達 " 克卓亞速拉植入式心律去顫器 - 四極 "SJM"QUADRA ASSURA IMPLANTABLE CARDIOVERTER DEFIBRILLATOR CD3367-40;CD3367-40C;CD3367-40Q;CD3367-40QC 個 027023 號 聖猷達 609,212 609,212 依 FHFCDA5( 四極心臟整流去顫器結合心房同步雙心室節律器 - 具 ATP(Anti- Tachycardiapacing) 及 Capturemanagement 及減少不恰當電擊辨識功能 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FHFCDQ3267ST) B103-2 104/9/1 1-20

47 FHP01EN1SRM4 " 美敦力 " 安信諾核磁共振植入式心臟節律器 ( 單腔 ) "MEDTRONIC" ENSURA MRI SURESCAN IMPLANTABLE PACEMAKER(SR) EN1SR01 個 衛署醫器輸字第 024382 號 美敦力 81,477 81,477 依 FHP01D2( 單腔心律調節器 /SSIR( 含 VVIR,AAIR), 有 Auto-capture 及核磁共振相容功能 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FHP011NGMRSB) B101-1 104/9/1 48 FHPCDDR359ST " 聖猷達 " 幅地法亞速拉植入式心律去顫器 (( 射頻雙腔型 ) "SJM"FORTIFY ASSURA IMPLANTABLE CARDIOVERTER DEFIBRILLATOR CD2359-40;CD2359-40C;CD2359-40Q;CD2359-40QC 個 027035 號 聖猷達 483,701 483,701 依 FHPCDA7( 雙腔型植入式去纖維顫動器 - 同時具 ATP(Anti- Tachycardiapacing) 及心房自動電擊功能及減少不恰當電擊辨識功能 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FHPCDDR279ST) B103-1 104/9/1 1-21

49 FHPCDVR359ST " 聖猷達 " 幅地法亞速拉植入式心律去顫器 ( 射頻單腔型 ) "SJM"FORTIFY ASSURA IMPLANTABLE CARDIOVERTER DEFIBRILLATOR CD1359-40;CD1359-40C;CD1359-40Q;CD1359-40QC 個 027035 號 聖猷達 342,335 342,335 依 FHPCDA8( 第二代單腔型植入式去纖維顫動器 - 具 ATP(Anti- Tachycardiapacing) 及 Capturemanagement 及減少不恰當電擊辨識功能 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FHPCDVR279ST) B103-1 104/9/1 50 FHPCLLDA22ST " 聖猷達 " 亞提旭心臟導線 ( 主動式固定 ) "SJM"OPTISURE LEADS(FOR ICD) LDA210;LDA220;LDA230;LDA2 10Q;LDA220Q;LDA230Q 條 027041 號 聖猷達 76,664 76,664 依 FHPCLA1( 心臟去顫器用電極導管 (Active Fixation)) 同功能類別品項 ( 如 FHPCLD712QST) B103-1 104/9/1 1-22

51 FHPCLLDP22ST " 聖猷達 " 亞提旭心臟導線 ( 非主動固定 ) "SJM"OPTISURE LEADS(FOR ICD) LDP220;LDP230,LDP220Q;LDP2 30Q 條 027041 號 聖猷達 75,682 75,682 依 FHPCLA2( 心臟去顫器用電極導管 (Passive Fixation)) 同功能類別品項 ( 如 FHPCLD717QST) B103-1 104/9/1 52 FHX0215128TM " 泰爾茂 " 穩定器與定位器 ( 滅菌 )- 亞特萊心臟牽引器 "TERUMO"STABILI ZER AND POSITIONER(STERI LE)-ATLAS POSITIONER T401261 個 衛部醫器輸壹字第 015128 號 泰爾茂 27,721 27,721 依 FHX02A4(OPCAB SYSTEM 之 Positioner) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FHX02AP170CX) 53 FHX02E4031TM " 泰爾茂 " 穩定器與定位器 ( 滅菌 )- 心臟不停跳冠狀動脈繞道手術用穩定器 "TERUMO"STABILI ZER AND POSITIONER(STERI LE)-TITAN STABILIZER T401231 組 衛部醫器輸壹字第 015128 號 泰爾茂 34,805 34,805 依 FHX02A2(OPCAB SYSTEM( 組件為 STABILIZERFEET )) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FHX02E4031E8) 1-23

54 FHX03CPRVPR5 " 索倫 " 離心幫浦 "SORIN"CENTRIFU GAL PUMP REVOLUTION 050300700 REVOLUTION PHISIO 個 026369 號 中訊企業 9,062 9,062 依 FHX02P1( 體外循環用幫浦頭 ( 單組件 ) PUMP HEAD( 配合 INSERT 使用 )) 同功能類別品項 ( 如 FHX030BP80M4) B201-1 104/9/1 55 FPP0626201Y2 " 亞太醫療 " 鈦合金顏面骨釘骨板系統 /H 型迷你骨板 / 厚 1.0MM/3 2 孔 "SYNTEC" TITANIUM FACIAL BONE SCREW/PLATE SYSTEM/MINI H- SHAPE PLATE 420262;420267 個 衛署醫器製字第 000817 號 亞太 4,767 4,767 依 FPP06A2(MINI 3-D PLATE 3X2HOLE) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FPP0606320LE) D201-1 104/9/1 56 FPP0626202Y2 " 亞太醫療 " 鈦合金顏面骨釘骨板系統 /H 型迷你骨板 / 厚 1.0MM/4 2 孔 "SYNTEC" TITANIUM FACIAL BONE SCREW/PLATE SYSTEM/MINI H- SHAPE PLATE 420263;420268 個 衛署醫器製字第 000817 號 亞太 5,211 5,211 依 FPP06A3(MINI 3-D PLATE 4X2HOLE) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FPP0606332LE) D201-1 104/9/1 1-24

57 FPP0626203Y2 " 亞太醫療 " 鈦合金顏面骨釘骨板系統 /H 型迷你骨板 / 厚 1.0MM/2 2 孔 "SYNTEC" TITANIUM FACIAL BONE SCREW/PLATE SYSTEM/MINI H-SHAPE PLATE 420266 個 衛署醫器製字第 000817 號 亞太 3,867 3,867 依 FPP06A1(MINI 3-D PLATE 2X2HOLE) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FPP0606310LE) D201-1 104/9/1 58 FPP0715301Y2 " 亞太醫療 " 鈦合金顏面骨釘骨板系統 /H 微型骨板 / 厚 0.6MM/4 4 孔 "SYNTEC" TITANIUM FACIAL BONE SCREW/PLATE SYSTEM/MICRO H PLATE 420153;420158 個 衛署醫器製字第 000817 號 亞太 10,383 10,383 依 FPP07BD(MICROB ONEPLATE12~22 HOLE) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FPP070633NLE) D201-1 104/9/1 59 FPP0715302Y2 " 亞太醫療 " 鈦合金顏面骨釘骨板系統 /H 微型骨板 / 厚 0.6MM/6 4 孔 "SYNTEC" TITANIUM FACIAL BONE SCREW/PLATE SYSTEM/MICRO H PLATE 420154;420159 個 衛署醫器製字第 000817 號 亞太 11,325 11,325 依 FPP07BE(MICRO BONE PLATE >=23HOLE) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FPP0706467LE) D201-1 104/9/1 1-25

60 HHM01ADVANM 4 " 美敦力 " 先鋒血栓吸除導管 "MEDTRONIC" EXPORT ADVANCE ASPIRATION CATHETER ADVANCE 組 027015 號 美敦力 14,123 14,123 依 HHM01A5( 抽吸方式移除血栓系統組 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 HHM010VX6HQL) B301-3 104/9/1 61 NBS070539J3N " 根本 " 顯影注射筒套組 :50;100;150; 200CC 注射筒 1 支 + 填充管 "NEMOTO"DISPOSA BLE SYRINGE KIT:SYRINGE*1+ J TUBE TM0539J;TM0539O;TM0539S;T M0539U 支 衛部醫器製字第 004916 號 太平洋 222 222 依 NBS07A2( 造影藥劑注射筒 ( 含吸管 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 NBS0700096LF) 62 NBS070539K3N " 根本 " 顯影注 "NEMOTO"DISPOSA 射筒套組 : 注射 BLE SYRINGE 筒 +60" 螺旋管 KIT:SYRINGE+COIL + 填充管 ED LINE+J TUBE TM0539K;TM0539P 組 衛部醫器製字第 004916 號 太平洋 313 313 依 NBS07A3( 造影藥劑注射筒 + 螺旋低壓連接管 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 NBS070539E3N) 1-26

63 NBS070539L3N " 根本 " 顯影注 "NEMOTO"DISPOSA 射筒套組 : 注射 BLE SYRINGE 筒 2 支 +60" 螺 KIT:SYRINGE*2+CO 旋 Y 管 + 填充管 ILED LINE+J TUBE TM0539L;TM0539M;TM0539Q 組 衛部醫器製字第 004916 號 太平洋 435 435 依 NBS07A6( 造影藥劑注射筒 2 支 +Y 型螺旋低壓連接管 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 NBS070539F3N) 64 NBS070539N3N " 根本 " 顯影注射筒套組 : 注射 50;100;150;200CC"N 筒 EMOTO"DISPOSAB 50;100;150;20 LE SYRINGE 0CC KIT:SYRINGE TM0539I;TM0539N;TM0539R;T M0539T 支 衛部醫器製字第 004916 號 太平洋 222 222 依 NBS07A1( 造影藥劑注射筒 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 NBS0700150MH) 65 NBS0780099LF "LF"DISPOSABLE " 理博 " 注射筒 ASSOCIATED 及配件 : 注射筒 W/POWER + 延長管 + 抽藥 INJECTORS:CT 9000 管 ADV-CT MULTIPACK 800099 支 026413 號 集德 313 313 依 NBS07A3( 顯影劑注射筒 + 延長管 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 NBS0700099LF) 1-27

66 NBS0780180LF "LF"DISPOSABLE " 理博 " 注射筒 ASSOCIATED 及配件 : 注射筒 W/POWER 2 支 +Y 型延長 INJECTORS:OPTIST 管 AR-MR SYRINGE MULTIPACK 801800 組 026413 號 集德 435 435 依 NBS07A6( 顯影劑注射筒 2 支 +Y 型延長管 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 NBS0701021N8) 67 NBS0784402LF "LF"DISPOSABLE " 理博 " 注射筒 ASSOCIATED 及配件 : 注射筒 W/POWER 844022 組 2 支 +Y 型延長 INJECTORS:OPTIVA 管 + 抽藥管 NTAGE-SYRINGE- DUAL PACK 200ML 026413 號 集德 435 435 依 NBS07A6( 顯影劑注射筒 2 支 +Y 型延長管 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 NBS0701021N8) 68 NES0115011AG " 亞康恩 " 骨髓活體組織切片針 "ARGON" BONE MARROW BIOPSY NEEDLE-BONE MARROW ASPIRATION NEEDLE DBMN1501;DBMN1504;DBMN1 601 支 衛署醫器輸字第 018485 號 春菖 529 529 原特材代碼 NES0115011ZM, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 69 NES0118015AG " 亞康恩 " 骨髓活體組織切片針 "ARGON"BONE MARROW BIOPSY NEEDLE- PEDIATRIC BONE MARROW NEEDLE ION18015 支 衛署醫器輸字第 018485 號 春菖 598 598 原特材代碼 NES0118015ZM, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 1-28

70 NES01BMHN1AG " 亞康恩 " 骨髓活體組織切片針 "ARGON"BONE MARROW BIOPSY NEEDLE-BONE MARROW HARVEST NEEDLE WITH SIDE HOLE BMHN1104X;BMHN1304X;BM HN1104VX;BMHN1304VX 支 衛署醫器輸字第 018485 號 春菖 529 529 原特材代碼 NES01BMHN1ZM, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 71 NES01BN160AG " 亞康恩 " 骨髓活體組織切片針 "ARGON"BONE MARROW BIOPSY NEEDLE-OSTY CORE BONE BIOPSY NEEDLE OBN16075;OBN16125;OBN1616 5 支 衛署醫器輸字第 018485 號 春菖 598 598 原特材代碼 NES01BN160ZM, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 72 NES0310800AG " 亞康恩 " 拜爾賓全組織切片器 "ARGON"BIOPINCE 360-1080-01;(370-1080-01 自 FULL-CORE BIOPSY 1040901 生效 ) INSTRUMENT 10CM 支 衛署醫器輸字第 010588 號 春菖 633 633 原特材代碼 NES0310800ZM, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 擴增產品型號 370-1080- 01 73 NES0315800AG " 亞康恩 " 拜爾賓全組織切片器 "ARGON"BIOPINCE 360-1580-01;(370-1580-01 自 FULL-CORE BIOPSY 1040901 生效 ) INSTRUMENT 15CM 支 衛署醫器輸字第 010588 號 春菖 633 633 原特材代碼 NES0315800ZM, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 擴增產品型號 370-1580- 01 74 NES0320800AG " 亞康恩 " 拜爾賓全組織切片器 "ARGON"BIOPINCE FULL-CORE BIOPSY 360-2080-01 支 INSTRUMENT 20CM 衛署醫器輸字第 010588 號 春菖 633 633 原特材代碼 NES0320800ZM, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 1-29

75 NES0470121AG " 亞康恩 " 舒普克半自動組織切片器 "ARGON" SUPER CORE SEMI- AUTOMATIC BIOPSY INSTRUMENT 701214090;701214150;701214200 ;701216090;701216150;70121620 0;701218090;701218150;7012182 00;701220090;701220150;701220 200 組 026771 號 春菖 1,380 1,380 依 NES01A5( 同軸庫可取樣針組 ( 同軸導引針 + 自動軟組織切片針 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 NES04CT14NJ6) A215-1 104/9/1 76 WDD0800020SN " 史耐輝 " 索羅特傷口清創修護凝膠 ( 未滅菌 ) "SMITH & NEPHEW" SOLOSITE WOUND 36100614 條 GEL (NON-STERILE) 衛部醫器輸壹字第 014486 號 英商史耐輝 276 140 依 WDD08G2( 人工生物化學覆蓋物 /HYDROGEL/ 約 15GM,20GM) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 WDD08000153M) A217-1 104/9/1 77 WDD0800050SN " 史耐輝 " 索羅特傷口清創修護凝膠 ( 未滅菌 ) "SMITH & NEPHEW" SOLOSITE WOUND 36361338 條 GEL (NON-STERILE) 衛部醫器輸壹字第 014486 號 英商史耐輝 555 345 新增 WDD08GE( 人工生物化學覆蓋物 /HYDROGEL/ 約 50GM) 核價類別, 依類似功能類別品項 ( 如特材代碼 WDD08HDGE12H) 之支付點數之規格量計算暫予支付 A217-1 104/9/1 1-30

78 WDD0800085SN " 史耐輝 " 索羅特傷口清創修護凝膠 ( 未滅菌 ) "SMITH & NEPHEW" SOLOSITE WOUND 449600 條 GEL (NON-STERILE) 衛部醫器輸壹字第 014486 號 英商史耐輝 950 586 新增 WDD08GF( 人工生物化學覆蓋物 /HYDROGEL/ 約 85GM) 核價類別, 依類似功能類別品項 ( 如特材代碼 WDD08HDGE12H) 之支付點數之規格量計算暫予支付 A217-1 104/9/1 79 WDD08010102H 赫麗敷藻酸鈣鹽敷料 ( 滅菌 ) HERADERM ALGINATE WOUND DRESSING (STERILE) HD-AL08 片 衛部醫器製壹字第 005628 號 安美得生醫 112 112 依 WDD08C4( 人工生物化學覆蓋物 ALGINATE DRESSING, 面積約 100cm2) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 WDD08A0202ZW) A217-1 104/9/1 80 WDD0819921HL " 鶴牌 " 超薄型癒合片 ( 滅菌 ) "HOLLISTER" RESTORE EXTRA THIN WOUND CARE 9921 片 DRESSING (STERILE) 衛署醫器輸壹字第 000943 號 佳醫 53 53 依 WDD08T4( 人工生物化學覆蓋物 Hydrocolloid dressing( 薄 ), 面積約 100-124cm2) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 WDD0801010F4) A217-1 104/9/1 1-31

81 WDD0820627F4 " 康威 " 愛康膚 - 銀泡棉敷料 "CONVATEC" AQUACEL AG FOAM DRESSING 420627 片 027127 號 康威特 510 317 依 WDD08D2( 人工生物化學覆蓋物 /FOAM DRESSING( 含銀 ) / 面積約 150cm2-199cm2) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 WDD0897121LN) A217-3 104/9/1 82 WDD0820628F4 " 康威 " 愛康膚 - 銀泡棉敷料 "CONVATEC" AQUACEL AG FOAM DRESSING 420628 片 027127 號 康威特 815 559 依 WDD08D5( 人工生物化學覆蓋物 /FOAM DRESSING( 含銀 ) / 面積約 300cm2-349cm2) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 WDD0897321LN) A217-3 104/9/1 83 WDD0820629F4 " 康威 " 愛康膚 - 銀泡棉敷料 "CONVATEC" AQUACEL AG FOAM DRESSING 420629 片 027127 號 康威特 1,100 633 新增 WDD08D7( 人工生物化學覆蓋物 /FOAMDRESSING( 含銀 )/ 面積約 400cm2-449cm2) 核價類別, 依類似功能類別之支付點數之面積比例計算暫予支付 A217-3 104/9/1 1-32

84 WDD0820639F4 " 康威 " 愛康膚 - 銀泡棉敷料 "CONVATEC" AQUACEL AG FOAM DRESSING 420639 片 027127 號 康威特 130 55.3 依 WDD08DF( 人工生物化學覆蓋物 /FOAM DRESSING( 含銀 ) / 面積 50cm2 以下 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 WDD08G0101ZW) A217-3 104/9/1 85 WDD0820642F4 " 康威 " 愛康膚 - 銀泡棉敷料 "CONVATEC" AQUACEL AG FOAM DRESSING 420642 片 027127 號 康威特 360 184 依 WDD08D1( 人工生物化學覆蓋物 /FOAM DRESSING( 含銀 ) / 面積約 100cm2-149cm2) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 WDD0801044P1) A217-3 104/9/1 86 WDD0820645F4 " 康威 " 愛康膚 - 銀泡棉敷料 "CONVATEC" AQUACEL AG FOAM DRESSING 420645 片 027127 號 康威特 720 368 依 WDD08D3( 人工生物化學覆蓋物 /FOAM DRESSING( 含銀 ) / 面積約 200cm2-249cm2) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 WDD0839580LN) A217-3 104/9/1 1-33

87 WDD0820646F4 " 康威 " 愛康膚 - 銀泡棉敷料 "CONVATEC" AQUACEL AG FOAM DRESSING 420646 片 027127 號 康威特 1,120 633 新增 WDD08D7( 人工生物化學覆蓋物 /FOAMDRESSING( 含銀 )/ 面積約 400cm2-449cm2) 核價類別, 依類似功能類別之支付點數之面積比例計算暫予支付 A217-3 104/9/1 88 WDD0820681F4 " 康威 " 愛康膚 - 銀泡棉敷料 "CONVATEC" AQUACEL AG FOAM DRESSING 420681 片 027127 號 康威特 330 184 依 WDD08D1( 人工生物化學覆蓋物 /FOAM DRESSING( 含銀 ) / 面積約 100cm2-149cm2) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 WDD08G0202ZW) A217-3 104/9/1 1-34

89 WDD0820805F4 " 康威 " 愛康膚 - 銀泡棉敷料 "CONVATEC" AQUACEL AG FOAM DRESSING 420805 片 027127 號 康威特 190 115 新增 WDD08D0( 人工生物化學覆蓋物 /FOAMDRESSING( 含銀 )/ 面積約 50cm2-99cm2) 核價類別, 依類似功能類別之支付點數之面積比例計算暫予支付 A217-3 104/9/1 90 WDD0820806F4 " 康威 " 愛康膚 - 銀泡棉敷料 "CONVATEC" AQUACEL AG FOAM DRESSING 420806 片 027127 號 康威特 840 559 依 WDD08D5( 人工生物化學覆蓋物 /FOAM DRESSING( 含銀 ) / 面積約 300cm2-349cm2) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 WDD0839590LN) A217-3 104/9/1 1-35

91 WDD0820807F4 " 康威 " 愛康膚 - 銀泡棉敷料 "CONVATEC" AQUACEL AG FOAM DRESSING 420807 片 027127 號 康威特 1650 974 新增 WDD08DB( 人工生物化學覆蓋物 /FOAMDRESSING( 含銀 )/ 面積約 700cm2-799cm2) 核價類別, 依類似功能類別之支付點數之面積比例計算暫予支付 A217-3 104/9/1 92 WDD087335CSN 93 WDD087637CSN " 史耐輝 " 愛力膚親水性敷料 ( 滅菌 ) " 史耐輝 " 愛力膚親水性敷料 ( 滅菌 ) "SMITH& NEPHEW"ALLEVYN NON-ADHESIVE DRESSING (STERILE) 66007335 片 "SMITH& NEPHEW"ALLEVYN NON-ADHESIVE DRESSING (STERILE) 66007637 片 衛署醫器陸輸壹字第 001842 號 衛署醫器陸輸壹字第 001842 號 英商史耐輝 英商史耐輝 245 225 119 119 依 WDD08G7( 人工生物化學覆蓋物 FOAM DRESSING, 面積約 151cm2-200cm2) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 WDD0800249SN) 依 WDD08G5( 人工生物化學覆蓋物 FOAM DRESSING, 面積約 51cm2-100cm2) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 WDD0800248SN) A217-1 104/9/1 A217-1 104/9/1 1-36

94 WDD087638CSN " 史耐輝 " 愛力膚親水性敷料 ( 滅菌 ) "SMITH& NEPHEW"ALLEVYN NON-ADHESIVE DRESSING (STERILE) 66007638 片 衛署醫器陸輸壹字第 001842 號 英商史耐輝 395 364 依 WDD08GA( 人工生物化學覆蓋物 FOAM DRESSING, 面積約 301cm2-400cm2) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 WDD0800251SN) A217-1 104/9/1 95 WDD08HC0802H 赫麗敷超薄型親水性敷料 ( 滅菌 ) HERADERM HYDROCOLLOID THIN DRESSING (STERILE) HD-HC08 片 衛部醫器製壹字第 005620 號 安美得生醫 53.2 53.2 依 WDD08T4( 人工生物化學覆蓋物 Hydrocolloid dressing( 薄 ), 面積約 100-124cm2) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 WDD0801010J9) A217-1 104/9/1 96 WDD08HD0802H 赫麗敷親水性敷料 ( 滅菌 ) HERADERM HYDROCOLLOID DRESSING (STERILE) HD-HD08 片 衛部醫器製壹字第 005624 號 安美得生醫 119 119 依 WDD08H4( 人工生物化學覆蓋物 HYDROCOLLOID DRESSING, 面積約 100cm2) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 WDD0801008J9) A217-1 104/9/1 1-37

二 新增既有功能類別特材自付差額品項共 4 項 ( 項次 97~ 項次 100 詳頁次 1-38~1-39) 97 FALSNSLAF04H "HANITA" SEELENS AF " 漢寧達 " 愛視能 ASPHERIC 非球面人工水晶 HYDROPHILIC 體 ( 自付差額 ) INTRAOCULAR LENS SeeLensAF 個 027248 號 佳和美 35,000 2,744 自付差額品項, 依 FALSNA1( 非球面軟式人工水晶體 ) 近似功能類別品項 ( 如特材代碼 FALSNWAVE1A1) 之支付點數暫予支付, 超過部分由病患自付 98 FALSNSLAFE4H "HANITA" SEELENS AF " 漢寧達 " 愛視預 EASY PRELOADED 載式非球面人工 ASPHERIC 水晶體 ( 自付差 HYDROPHILIC 額 ) INTRAOCULAR LENS SeeLensAFeasy 個 027250 號 佳和美 35,000 2,744 自付差額品項, 依 FALSNA1( 非球面軟式人工水晶體 ) 近似功能類別品項 ( 如特材代碼 FALSNWAVE2HY) 之支付點數暫予支付, 超過部分由病患自付 99 FALSNSLHP04H " 漢寧達 " 必視能 "HANITA" SEELENS HP 非球面疏水性人 ASPHERIC 工水晶體 ( 自付 HYDROPHOBIC 差額 ) INTRAOCULAR LENS SeeLensHP 個 027258 號 佳和美 35,000 2,744 自付差額品項, 依 FALSNA1( 非球面軟式人工水晶體 ) 近似功能類別品項 ( 如特材代碼 FALSNWAVE1A1) 之支付點數暫予支付, 超過部分由病患自付 1-38

二 新增既有功能類別特材自付差額品項共 4 項 ( 項次 97~ 項次 100 詳頁次 1-38~1-39) 100 FALSNSLMF04H " 漢寧達 " 全視能 "HANITA" SEELENS MF 非球面多焦點人 ASPHERIC MULTIFOCAL SeeLensMF 個工水晶體 ( 自付 INTRAOCULAR LENS 差額 ) 027251 號 佳和美 65,000 2,744 自付差額品項, 依 FALSNA2( 多焦點軟式人工水晶體 ) 近似功能類別品項 ( 如特材代碼 FALSNMULT2A1) 之支付點數暫予支付, 超過部分由病患自付 1-39

三 新增既有功能類別特材擴增及刪除產品型號共 8 項 ( 項次 101~ 項次 108, 詳頁次 1-40~1-43 ) 101 CBB01PTA35Y8 艾維血管擴張氣球導管 EVERCROSS.035 OTW PTA DILATATION CATHETER AB35W03020135:AB35W1 2040135;(AB35W- 05020040:08060040;030200 80:12060080 自 991001 生效 )(AB35W-03:07-150;200-080;135 自 1040901 刪除 ) 條 衛署醫器輸字第 020573 號 柯惠 5,398 5,398 刪除產品型號 AB35W-03:07-150;200-080;135 102 CBC02C0810CD " 考迪斯 " 史瑪特鎳鈦支架系統 ( 腸骨血管支架 ) "CORDIS"S.M.A.R.T.CONTROL NITINOL STENT SYSTEM(ILIAC) C090;C100-20:40;60- SL;ML;(C080-20:40;60;80- SL;ML;C081-100-SL;ML 自 1011001 刪除 )(C080-20:40;60;80;100-SV;MV;C- 090;100-20:40;60;80- SV;MV;C-120;140-30;40;60;80-SV;MV;C080-20:40;60;80;100-SL;ML 自 1040901 生效 ) 組 衛署醫器輸字第 022375 號 壯生 27,129 27,129 擴增產品型號 C080-20:40;60;80;100- SV;MV;C-090;100-20:40;60;80- SV;MV;C-120;140-30;40;60;80- SV;MV;C080-20:40;60;80;100- SL;ML A220-2 104/9/1 1-40

三 新增既有功能類別特材擴增及刪除產品型號共 8 項 ( 項次 101~ 項次 108, 詳頁次 1-40~1-43 ) 103 CBP02NCSPRM4 " 美敦力 " 史賓特高壓快速交換氣球擴張導管 ( 冠狀動脈 ) "MEDTRONIC"NC SPRINTER RAPID EXCHANGE BALLOON DILATATION CATHETER NCSP- 20;225;25;30;325;35;375;40-06X;12X;21X;NCSP- 20;25;30;325;35;375;40-09X;15X;NCSP-5015X;-45-15X;21X;NCSP-25:40-27X(NCSP275-06;09;12;15;21-X 自 1040901 生效 ) 條 衛署醫器輸字第 018001 號 美敦力 6,843 6,843 擴增產品型號 NCSP275-06;09;12;15;21-X 104 CHR01AR212L5 " 加州 " 動脈根部套管 "CALIFORNIA" AORTIC ROOT CANNULAE 11112:11116;20114;AR- 20112( 刪除型號 20114 及 AR-20112, 修改型號為 AR-11112:11116 自 1040901 生效 ) 支 衛署醫器輸字第 010406 號 興東 616 616 刪除產品型號 20114 及 AR-20112, 依醫療器材許可證仿單, 修正型號為 AR-11112:11116 1-41

三 新增既有功能類別特材擴增及刪除產品型號共 8 項 ( 項次 101~ 項次 108, 詳頁次 1-40~1-43 ) 105 CHT0147015GJ " 吉生 " 體外循環管組 - 塑膠管 "JSM"HEART LUNG PACK-PVC TUBING 47-00015-00:08(32-000901- 02 自 1040901 生效 ) 條 衛署醫器製字第 003920 號 吉生 3,748 3,748 擴增產品型號 32-000901-02 106 CHT0347016GJ " 吉生 " 體外循環管組 -PHISIO 塗層塑膠管 "JSM"HEART LUNG PACK-PVC TUBING WITH PHISIO COATING 47-00016-00:07(32-000901- 03 自 1040901 生效 ) 條 衛署醫器製字第 003920 號 吉生 3,829 3,829 擴增產品型號 32-000901-03 1-42

三 新增既有功能類別特材擴增及刪除產品型號共 8 項 ( 項次 101~ 項次 108, 詳頁次 1-40~1-43 ) 107 FBKP12403NU0 " 聯合 " 聯膝人工膝關節 : 髕骨 "UNITED" UKNEE TOTAL KNEE SYSTEM:PATELL A 2403-1010:1050;(2403-1060;1070 自 991001 生效 )(2401-1010;1020;1030;1040 自 104.09.01 生效 ) 個 衛署醫器製字第 000663 號 聯合 5,961 5,961 擴增產品型號 2401-1010;1020;1030;10 40 D108-1 104/9/1 108 NAN165341NAG 雅客特殊針頭 : 導引穿刺針 ( 三針 ) ARGON SPECIALTY NEEDLE:ARTERI AL CATHETER NEEDLE 195341;42;43(195342 自 104 年 7 月 1 日刪除 ) 支 衛署醫器輸字第 007022 號 實密 203 203 刪除產品型號 195342 無 104/07/01 1-43