微创前路腰椎间融合术的临床选择 邝磊主治医师 湖南省脊柱外科中心 中南大学湘雅二医院脊柱外科
腰椎间融合术的发展史 PLIF TLIF Mini-ALIF XLIF MIS-TLIF Endo-TLIF Cloward Harms Mayer Ozgur Foley Osman 1943 1948 1982 1995 1997 2001 2002 2003 2004 2012 ALIF L-ALIF MIS-PLIF Axial-LIF OLIF Lane & Moore Zucherman Koo Cragg Silvestre 微创
PLIF / TLIF ( 1943 Cloward: PLIF, 1980 Harms: TLIF ) 优势 减压充分 椎弓根钉稳定能力强大 融合率较高 缺点 后方肌肉广泛剥离 -- 术后腰痛及功能障碍 不能避免对神经结构的牵拉 融合器小 腰椎前凸恢复能力弱
MIS PLIF / MIS TLIF 优势 保留传统后路手术优点 减少后方肌肉损伤 缺点 通道下减压操作空间有限 技术要求高, 存在学习曲线 费用昂贵 放射暴露
单纯后路手术的最佳适应症 伴小关节增生 黄韧带肥厚 椎管狭窄等必须从后方减压者 腰椎不稳 滑脱 畸形需行椎弓根钉固定 复位 矫形者 医生可根据自己熟练程度和患者情况决定使用开放 or 微创术式
L4/5 滑脱并椎管狭窄,MIS P/TLIF
ALIF (Anterior Lumbar Interbody Fusion) (1948,Lane 经腹 ;1950,Harmon 腹膜后 ;1997,Mayer 小切口 -ALIF) 优势 直接解除来自神经前方的压迫, 减压彻底 不牵拉神经 不破坏后方肌肉 植骨块大利于融合 椎间高度和前凸恢复好 Lane J, Moore E. Transperitoneal approach to the intervertebral disc in the lumbar area. Ann Surg,1948,127:537-551 Harmon PH. Results from the Treatment of Sciatica Due to Lumbar Disc Protrusion. American Journal of Surgery.1950.80, 829. Mayer HM.A new microsurgical technique for minimally invasive anterior lumbar interbody fusion.spine (Phila Pa 1976). 1997 Mar 15;22(6):691-9; discussion 700.
ALIF (Anterior Lumbar Interbody Fusion) 缺点 不能处理来自后方的压迫和椎管狭窄 腹壁损伤 切口疝 需后路手术或前路钢板 ( 可能损伤血管 ) 交感神经损伤 ( 男性逆行射精 ) 血管损伤
ALIF Anterior Lumbar Interbody Fusion L5/S1多在血管分杈以下--稍向两侧牵拉血管即可--易行 L4/5与血管分杈的位置关系复杂-需牵开方能放入融合器-易损伤
D/XLIF (Direct/Extreme Lateral Interbody Fusion) (2006,Ozgur) 优势 避开腹部大血管 不破坏后方肌肉群 植骨块更宽大 -- 利于融合 椎间高度恢复好 Ozgur BM, Aryan HE, Pimenta L, et al. Extreme lateral interbody fusion (XLIF): a novel surgical technique for anterior lumbar interbody fusion. Spine J 2006; 6 (4) 435-443
D/XLIF 缺点 穿刺导致腰大肌 腰丛神经损伤 L4/5最易 只能间接减压 撑开椎间隙 L5/S1受髂骨阻挡 需附加钢板或后路手术 需专用器械
OLIF (Oblique Lumbar Interbody Fusion) (2012 Silvestre) 优势 不牵拉血管 (L4/5 及以上 ) 腰大肌外操作, 避免血肿及腰丛损伤 不破坏后方肌肉群 Silvestre C, Mac-Thiong JM, Hilmi R, et al.complications and Morbidities of Mini-open Anterior Retroperitoneal Lumbar Interbody Fusion: Oblique Lumbar Interbody Fusion in 179 Patients.Asian Spine J. 2012 Jun;6(2):89-97.
OLIF (Oblique Lumbar Interbody Fusion) 缺点 牵拉交感神经 -- 损伤可能 只能间接减压 ( 撑开椎间隙 ) 受肋弓 (L1/2) 和髂骨 (L5/S1) 阻挡 需特殊操作器械及照明装置 需附加后路手术
ALLIF (Mini-open Anterolateral Lumbar Interbody Fusion,MO-ALLIF) 优势 牵拉血管距离短 腰大肌外操作, 避免血肿及腰丛损伤 直接减压 简单易行不需特殊器械 不破坏后方肌肉群
ALLIF (Mini-open Anterolateral Lumbar Interbody Fusion,MO-ALLIF) 缺点 牵拉交感神经 -- 损伤可能 受肋弓阻挡 (L1/2) 目前可用的融合器偏宽
前路手术在腰椎翻修手术中的意义 1. 创伤少 出血少 术时短 2. 疼痛轻 住院短 恢复快 3. 植骨块大 融合率高 4. 不破坏后方结构 5. 减少神经损伤 CSF 漏 6. 切口美观
存在问题 1. 技术要求高 学习曲线陡峭 2. 入路相关并发症问题 3. 技术本身对减压 融合的限制 4. Cost-effective问题 5. 放射暴露问题
怎样正确选择术式 ALIF ALLIF 选择原则 腹部 大血管 OLIF 入路相关并发症少 充分考虑各技术在具体节段的可行性和便利性 交感神经 交感神经 根据所需的减压效果 ( 直接 / 间接 ) 稳定性 腰大肌 腰丛 椎间盘 腰大肌 腰丛 D/XLIF 矫形能力要求选择入路 脊神经 脊神经 后方肌群 椎板 后方肌群 PLIF TLIF
入路相关并发症 ALIF D/XLIF OLIF ALLIF PLIF TLIF MI-PLIFMI-TLIF 血管 腹腔脏器 交感神经 腰大肌 腰丛 后方肌群 脊神经
可行性和便利性 ALIF D/XLIF 肋弓 L1/2 L5/S1 髂骨 L5/S1 OLIF ALLIF L1/2 L2/3可能 L1/2 L2/3可能 L5/S1
减压能力 ALIF D/XLIF OLIF ALLIF (MI)P/TLIF 直接减压 ( 间盘摘除 ) 间接减压 ( 撑开椎间隙 ) 处理椎管狭窄 ALIF
稳定性 单纯前路融合术无法提供牢靠固定, 仍需后路内固定或前路钢板 近年出现的自锁型融合器使单纯前路手术成为可能
矫形能力 ALIF D/XLIF OLIF ALLIF ACR 冠状面 矢状面 - Akbarnia BA, Mundis GM Jr, Moazzaz P, et al. Anterior column realignment (ACR) for focal kyphotic spinal deformity using a lateral transpsoas approach and ALL release.j Spinal Disord Tech. 2014 Feb;27(1):29-39.
单纯前路手术的最佳适应症 ALIF ALLIF 无须从后方减压者, 腹部 大血管 OLIF 不需后路钉棒进行固定复位矫形, 选用自锁型融合器 交感神经 交感神经 各节段适用技术 腰大肌 腰丛 椎间盘 腰大肌 腰丛 D/XLIF ALIF D/XLIF OLIF ALLIF L1/2 脊神经 脊神经 L2/3 可能 后方肌群 椎板 后方肌群 L3/4 L4/5 L5/S1
病例 1 女,49Y/O, 腰痛并左下肢麻痛 L5/S1 L5/S1 间盘突出 腰椎不稳 需减压 融合 无椎管狭窄 不需后方减压 无严重滑脱 畸形 不需后路复位 矫形 单纯前路椎间融合术
病例 1 L5/S1 MO-ALIF ALLIF D/XLIF OLIF 牵开大血管不需左侧牵开不需左侧牵开 髂骨阻挡无无有有 ALIF 减压效果直接直接间接间接 稳定性 自锁型 Cage 自锁型 Cage 自锁型 Cage 需后路固定
病例 2 女,56Y/O 左大腿前方麻痛 后方无压迫 无椎管狭窄 不需后方减压, 症状源于 L2/3 塌陷 恢复椎间高度 ( 间接减压 ) 即可 合并胶原血管病 手术创伤要尽量少 单纯前路椎间融合术 Youssef JA, McAfee PC, Patty CA, et,al. Minimally invasive surgery: lateral approach interbody fusion: results and review.spine (Phila Pa 1976). 2010 Dec 15;35(26 Suppl):S302-11.
病例 2 L2/3 MO-ALIF ALLIF D/XLIF OLIF 牵开大血管牵过中线不需不需不需 肋弓阻挡无可能无可能 减压效果直接直接间接间接 稳定性 自锁型 Cage 自锁型 Cage 自锁型 Cage 需后路固定 Youssef JA, McAfee PC, Patty CA, et,al. Minimally invasive surgery: lateral approach interbody fusion: results and review.spine (Phila Pa 1976). 2010 Dec 15;35(26 Suppl):S302-11.
病例 3 男,43Y/O, 腰痛伴左下肢麻木疼痛 间盘突出, 机械性腰痛 需减压 融合 无椎管狭窄 不需后方减压 无严重滑脱 畸形 不需后路复位 矫形 单纯前路椎间融合术
病例 3 L3/4 L4/5 MO-ALIF ALLIF D/XLIF OLIF L4/5 牵开大血管 牵过中线 稍牵开, 不过中线 不需 不需 骨性结构阻挡无无无无 减压效果直接直接间接间接 腰丛损伤无无可能无 稳定性自锁型 Cage 自锁型 Cage 自锁型 Cage 需后路固定
病例 4 男,42Y/O, 腰椎内固定术后腰痛 双下肢麻木伴大便失禁 cage 移位压迫神经 需去除 椎间植骨未融合 需重新融合 后方内固定无松动断裂 不需去除或翻修 后方无压迫 不需后路减压 单纯前路椎间融合术
病例 4 L3/4 4/5 MO-ALIF ALLIF D/XLIF OLIF 牵开大血管需要不需不需不需 骨性结构阻挡无无无无 减压效果直接直接间接间接 腰丛损伤无无可能无
联合前 - 后路手术 适合需要前路支撑 ( 矫形 ) 以及后路复位 矫形的病例 优点 前路手术植骨块大利于融合 更好地恢复椎间高度和前凸 后路手术减压彻底, 椎弓根钉固定和矫形能力强 缺点 前 后路手术的缺点不能完全避免
病例 5 Ⅱ 滑脱 需后路复位 椎间隙 椎间孔高度降低 撑开间隙间接减压即可 无骨性椎管狭窄 不需后方减压 前路椎间融合 + 后路经皮内固定
病例 5 L4/5 MO-ALIF ALLIF D/XLIF OLIF 牵开大血管需要不需不需不需 骨性结构阻挡无无无无 减压效果直接直接间接间接 腰丛损伤无无可能无
病例 6 男, 67 岁, 腰腿痛并跛行 SVA=116mm, ODI 50%, VAS back/leg pain 4.7 神经受压 ( 前 ) 后路减压 机械性腰痛 腰椎间融合术 矢状面失衡 ACR 或后路截骨矫形 ACR + 后路内固定
病例 6 T10-S1 ALIF(ACR) D/XLIF OLIF ALLIF 冠状面矫形 矢状面矫形 - 牵拉血管 侧方 不需 不需 不需 骨性结构阻挡 No L5/S1 L1/2 L5/S1 L1/2 减压 直接 间接 间接 直接 腰丛损伤 无 L4/5 可能 无 无 术后2年 SVA=34mm, ODI 2%, VAS 2
总结 微创 LIF 形式各异, 各技术有其最佳适用范围 结合个人经验和患者实际选择合适技术 微创腰椎间融合术还有进一步发展空间 需通过循证医学方法进行科学总结, 理性选择
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